Wie wird aus einer Krise eine lebensbedrohliche Verzw_C. Frey

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Wie wird aus einer Krise eine lebensbedrohliche Verzweiflung und
Einengung
Dr. med. Conrad Frey
IPSILON
Psychiatrie Obwalden/Nidwalden
Fallbeispiel Adoleszentenkrise
Ausweglos !?
Am Übergang in das Erwachsenenleben verlor der
persönlich und familiär belastete Jugendliche seinen Halt
und Tritt. Im Affekt versuchte er sich umzubringen.
Mögliche Ursachen?
Suizidale Entwicklung?
Eine freie Entscheidung?
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Anamnese
Persönliche Anamnese
17j. männlich; IQ normal; Realschule mit Verhaltensproblemen.
Aktuell 2. Jahr handwerkliche Berufslehre. Die Lehrstelle ist wegen Passivität,
fehlender Verbindlichkeit und Unzuverlässigkeit gefährdet.
ADHS mit Konzentration  Impulsivität  (stationäre Therapie in der Kinderpsychiatrie; aktuell Behandlung u.a. mit Stimulanzien)
Regelmässiger Cannabis-Konsum gemeinsam mit Gleichaltrigen  depressive
Stimmungsschwankungen, Schlafprobleme, (passive) Suizidphantasien
Familienanamnese
Eltern geschieden und beide psychisch belastet. Die Mutter hat Depressionen, der
Vater ist IV-Rentner mit Alkoholproblemen.
Die Eltern sind bemüht, kooperativ und affektiv unterstützend. In der Erziehung
jedoch wenig konsequent, rasch überfordert und mit fehlender wachsamen Sorge.
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Fallbeispiel verändert!
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Aktuelle Situation
• Behördliche Massnahme mit Übertritt in eine therapeutische Wohngemeinschaft
• Nach anfänglich positivem Verlauf vermehrte Regelverstösse wegen
Cannabiskonsum  Time-Out in einer Partnerfamilie angeordnet
• Suiziddrohung und Weglaufen, vermutlich in Rauschzustand
 Konnte durch die Polizei bei der «Hohen Brücke» angehalten werden
• Äusserte u.a. bei der Exploration, «da er sowieso allen zur Last falle, wäre sein
Tod wohl kaum gross betrauert worden»
Wie frei war der Jugendliche in seiner Willensentscheidung?
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Fallbeispiel verändert!
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„Hot-Spot“
Die „Hohe Brücke“ über die
Melchaa-Schlucht
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Gliederung
 Einleitung und Fallbeispiel (Jugend)
• Suizid – eine freie Entscheidung?
• Krisen- und Krankheitskonzept
• Risikogruppen
• Fallbeispiel (Alter)
• Suizidale Entwicklung
• Einschätzung der Suizidalität
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Suizid – eine freie Entscheidung?
• Ethisch und philosophisch kontrovers diskutierte Frage
• Persönliches Recht auf Suizid vs. verordneter Schutz bei Gefährdung
• Bedeutsam für die eigene Haltung in der Beziehung zu suizidalen Menschen
(Prävention, Krisenintervention)
• Verschiedene Erklärungsmodelle für suizidales Verhalten stellen die freie
Entscheidung in Frage
– Medizinisches Modell
– Soziologisches Modell
– Kommunikationstheoretisches Modell
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Medizinisches Modell
Suizidale Handlungen werden durch krankhafte psychische u./o. körperliche
Leiden hervorgerufen. Diese setzen bei Belastungen die üblichen Mechanismen
zur Abwehr und Bewältigung sowie zum Selbstschutz ausser Kraft.
 Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung, fehlende Zukunftsperspektiven etc.
Psychische Störungen bei Suizid (Hawton & van Heeringen, 2000)
-
Alle Psychiatrischen Erkrankungen
Affektive Erkrankungen (Depression, Angst)
Abhängigkeit und Sucht (Alkohol, Drogen)
Persönlichkeitsstörungen (emotional instabile PS / Borderline)
> 90%
40-70%
25-50%
30%
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Soziologisches Modell
Suizid ist weniger das Ergebnis
einer persönlichen Entscheidung,
sondern das Resultat von
gesellschaftlichen Kräfte die
einwirken.
 kollektive oder gesellschaftliche
Zwänge zum Suizid
(Emile Durkheim, 1897)
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Nachahmung von Suizid
..."Und dann, so eingeschränkt er [der
Mensch] ist, hält er doch immer im
Herzen das süsse Gefühl der Freiheit,
und dass er diesen Kerker verlassen
kann, wann er will".
J.W. v. Goethe: Die Leiden des jungen Werthers
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Kommunikationstheoretisches Modell
Suizidales Handeln kann als Kommunikationsstrategie interpretiert werden, als
„Hilferuf“ nach Anerkennung, Aufmerksamkeit oder um damit eine Veränderung
im Umfeld zu bewirken.
(Edwin Shneidman & Norman Farbrow, 1957)
Neue Herausforderungen durch elektronische Medien und virtuelle Welt!
• Beziehungskonflikte finden im halböffentlichen Raum statt
• Cyber-Mobbing
• Suizidankündigungen
• Suizidforen
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Ausgangsbedingungen
 Biopsychosoziale Faktoren
 Lebensgeschichte
 Existentielle Verankerungen
Belastungen
Ressourcen
Krisen- und Krankheitskonzept
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Wichtige existentielle Verankerungen
• Sicherheitsgefühl
– die Gewissheit, in einer rechtlichen Ordnung zu leben, in der die eigene physische und
psychischen Integrität geschützt wird.
• Gerechtigkeitssinn
– ein ideelles Gefühl für Gerechtigkeit und die unantastbare Würde des Menschen.
• Zugehörigkeitsgefühl
– die soziale Integration in ein Netzwerk, das Zugehörigkeiten schafft und durch soziale
Beziehungen gefestigt ist
• Selbstwertgefühl
– die persönliche Verankerung durch soziale Rollen, die ein kohärentes Selbstbild und eine
stabile Identität ermöglichen
• Lebenssinn
– ein Norm- und Wertesystem im Zusammenhang mit existentiellen Fragen, das dem Leben
Bedeutung und Sinnhaftigkeit verleiht.
(Moser & Frey, 2007; Silove et al. 2001)
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Krise
Wendepunkt
Altgriechisches
Verb krínein =
trennen; (unter-)
scheiden.
Lateinisch crisis
Übergänge markieren die Trennung, indem sie verbinden
(Hans Ulrich Bänziger)
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Krise…
Veränderung
Trauma
Kränkung
Krise
 Bedeutsame emotionale / existentielle Ereignisse
oder Veränderungen der Lebensumstände
 Emotionaler Ausnahmezustand in welchen
jede Person geraten kann
 Keine psychiatrische Diagnose oder
Krankheitseinheit
 Wird von den Betroffenen als bedrohlich
angesehen
 Überfordert deren Möglichkeiten zur Bewältigung
 Führt zu einer schwankenden Gemütslage und
beeinträchtigt das Selbstwertgefühl
 Das akute Geschehen kann sich…
chronisch verfestigen  ungünstiges Coping mit
u.a. sozialem Rückzug, Suchtentwicklung oder
sich gefährlich hochschaukeln  Selbst- und
Fremdaggression
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Ausgangsbedingungen
 Biopsychosoziale Faktoren
 Lebensgeschichte
 Existentielle Verankerungen
Belastungen
Ressourcen
Krisen- und Krankheitskonzept
Krise
 «Psychisch gesund»
 Selbstdestruktives Coping
Auslöser
 Situative «Antreiber»
 Verfügbarkeit der Mittel
Krise mit Suizidalität
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Krise
 «Psychisch gesund»
 Selbstdestruktives Coping
Auslöser
 Situative «Antreiber»
 Verfügbarkeit der Mittel
Krise mit Suizidalität
Ausgangsbedingungen
 Biopsychosoziale Faktoren
 Lebensgeschichte
 Existentielle Verankerungen
Belastungen
Ressourcen
Krisen- und Krankheitskonzept
Psychische Krankheit (ICD-10)
 Verlauf und Psychopathologie
begünstigen Suizidalität
Auslöser
 Situative «Antreiber»
 Verfügbarkeit der Mittel
Psychische Krankheit (akut
/ chron.) mit Suizidalität
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Ausgangsbedingungen
 Biopsychosoziale Faktoren
 Lebensgeschichte
 Existentielle Verankerungen
Krise
Psychische Krankheit (ICD-10)
 «Psychisch gesund»
 Selbstdestruktives Coping
Auslöser
 Situative «Antreiber»
 Verfügbarkeit der Mittel
Krise mit Suizidalität
Psychiatrie Obwalden/Nidwalden
Belastungen
Ressourcen
Krisen- und Krankheitskonzept
 Verlauf und Psychopathologie
begünstigen Suizidalität
Einengung
Auslöser
 Denken und Fühlen
 Verhalten
 Situative «Antreiber»
 Verfügbarkeit der Mittel
Psychische Krankheit (akut
/ chron.) mit Suizidalität
Mod. nach Neuner & Schneider, 2012
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Psychopathologie und Suizidgefährdung
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ausgeprägte Hoffnungslosigkeit und Resignation
Schwere Schuld- und Versagungsgefühle
Wertlosigkeitserleben, Selbsthass
Imperative Stimmen
Ängstigende und bedrohlich erlebte Wahninhalte
Zunehmende Einengung auf suizidale Gedanken
Quälende und anhaltende Schlafstörungen, Unruhe, Spannungen
Chronische Leidens- und Schmerzustände (Hoffnungslosigkeit ↑)
Panikzustände
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Gliederung
 Einleitung und Fallbeispiel (Jugend)
 Suizid – eine freie Entscheidung?
 Krisen- und Krankheitskonzept
• Risikogruppen
• Fallbeispiel (Alter)
• Suizidale Entwicklung
• Einschätzung der Suizidalität
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Risikogruppen für Suizid
- Psychische kranke Menschen
- Depression (LZP 3%-4%)1 / Sucht / Alkohol (LZP 7%)2 / Schizophrenie (LZP 5%)2
- Persönlichkeitsstörung (Borderline-Störung LZP 5-10%)3
- Ältere Menschen
- Alleinstehend, einsam, mit gesundheitlichen Einschränkungen
-
Nach Verlusterfahrung
- Verwitwete 1./Jahr (m / w): Suizidrate 189 / 42 auf 100’000 (allg. 28 / 11 / auf 100’000)4
- Männliches Geschlecht (Jugendliche und junge Erwachsene)
- Sozial benachteiligte Gruppen
- mit Hoffnungslosigkeit und eingeschränkten Lebensperspektiven
- Arbeitslose, Gefängnisinsassen, Migranten
- chronische, schmerzhafte, behindernde u./o. terminale Krankheiten
- Beihilfe zum Suizid (Assistierter Suizid)
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¹ Wittchen et. al. 2011
² Nat. Suizid Präventionsprogramm BRD 2015
³ Jerschke
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et al. 1998
Ajdacic-Gross et al. 2008
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Suizidbeihilfe (Art. 15 StGB)
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Fallbeispiel Alterspatient
• 75 j. vorgealterter Mann; verheiratet und kinderlos
• Zuweisung durch Notfallstation nach 1. Suizidversuch bei depressiver Störung
– Medikamente (Benzodiazepine), Badewanne, Pulsadern
• Aktuelle Situation
– Schleichende depressive Entwicklung (Wochen)
– Multiple körperliche Beschwerden
• Gastrointestinal (Bauchschmerzen, Obstipation)
• Neurologisch (Gangunsicherheit, Schwindel, Tremor  DD Parkinson?, Medikation?)
– Angst vor Autonomieverlust (Autofahren) und Abhängigkeit (der Frau zur Last fallen)
– Gefühl der Wertlosigkeit
– Äussert Wunsch nach Suizidbeihilfe bzw. Kontakt mit Exit (keine Patientenverfügung)
Fallbeispiel verändert!
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Anamnese
• Persönliche Anamnese
– ängstlich-hypochondrische und «unbewegliche» Persönlichkeit
– Psychiatrische Vorgeschichte unauffällig, keine Substanzabhängigkeit
– St. nach Myokardinfarkt
• Familienanamnese
– Durch verschiedene und ähnlich durchgeführte Suizide belastet
– Ehefrau wurde dadurch vermehrt ängstlich und kontrollierend
– Durch Suizidversuch und Wunsch nach Suizidbeihilfe nun zusätzlich verunsichert
Fallbeispiel verändert!
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Therapeutisches Vorgehen
• Sorgfältige medizinische Abklärung, Information und Behandlung (z.B. Obstipation)
• Stationäre integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung
– Einzel- und Systemgespräche, Antidepressiva, Spezialtherapien (Ergotherapie,
Gestaltung)
• Körperliche und soziale Aktivierung
– Förderung Autonomie und Eigenverantwortung, Stärkung Selbstwert
• Einbezug der Ehefrau
– Psychoedukation und Information (betr. Psychiatrischer Patientenverfügung und
Suizidbeihilfe)
• Termin bei Pro Senectute vor der Entlassung (u.a. Patientenverfügung)
• Weitere ambulante Begleitung durch Hausarzt und psychiat. Ambulatorium
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Ausgangsbedingungen
 Biopsychosoziale Faktoren
 Lebensgeschichte
 Existentielle Verankerungen
Krise
Psychische Krankheit (ICD-10)
 «Psychisch gesund»
 Selbstdestruktives Coping
Auslöser
 Situative «Antreiber»
 Verfügbarkeit der Mittel
Belastungen
Ressourcen
Krisen- und Krankheitskonzept
 Verlauf und Psychopathologie
begünstigen Suizidalität
Einengung
Auslöser
 Denken und Fühlen
 Verhalten
 Situative «Antreiber»
 Verfügbarkeit der Mittel
Psychische Krankheit (akut
/ chron.) mit Suizidalität
Krise mit Suizidalität
Suizidale Entwicklung
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Mod. nach Neuner & Schneider, 2012
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Das Eisberg-Paradigma bei suizidalen Krisen
Suizide
Suizidversuche
Selbstschädigung (Affektregulation)
Suizidversuche (unerkannt)
Suiziddrohungen
Suizidvorbereitungen
Suizidpläne
Suizidgedanken (aktiv, passiv)
Todes- und Ruhewünsche
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Suizidale Entwicklung (Kontinuitätsmodell nach Wolfersdorf, 1997)
Passive Suizidalität
Pause, Unterbruch
im Leben, Weglaufen
Todeswunsch
«lieber tot sein als so
weiterleben»
Suizidgedanke
Suizidabsicht
mit / ohne Plan
mit / ohne Ankündigung
Suizidhandlung
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vorbereitet  durchgeführt
geplant  impulshaft
Aktive Suizidalität
Suizid als Erwägung
Impuls (spontan  Zwang
Handlungsdruck
Wunsch nach Ruhe
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Gefühlswelt der suizidalen Menschen
• Unabhängig vom Grundproblem ist die Gefühlslage geprägt von der Trias
– Hilflosigkeit
– Hoffnungslosigkeit
– Verzweiflung
• Auf der Ebene von Denken, Fühlen und Handeln besteht häufig eine erhöhte
– Ambivalenz
– Impulsivität
– Rigidität
 Wunsch zu leben vs. Wunsch zu sterben
 kurzschlüssiges Handeln
 Einengung, Schwarz-Weiss-Denken
P. Eich, 2011; WHO (Preventing Suicide, 2000)
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Einschätzung der Basissuizidalität
Aufgrund der Vorgeschichte  keine Hinweise auf aktuelle Gefährdung
• Frühere Suizidversuche (10% Rezidiv)
– während einer stationären psychiatrischen Behandlung?
•
•
•
•
•
•
•
•
Schwerwiegendes selbstschädigendes Verhalten
Suizide / Suizidversuche bei nahen Angehörigen (Bezugspersonen)
Kritische Jahrestage (Ereignis, Datum)
Traumata, Verluste
Störung der Impuls- und Aggressionskontrolle
Abhängigkeitserkrankung
Männliches Geschlecht
Zugehörigkeit zu einer Risiko- und Randgruppe
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Einschätzung der aktuellen Suizidalität
 Dynamische, prozesshafte Analyse der aktuellen Gefährdung
• Vorliegen einer akzentuierten Krise
- Veränderungskrisen: Beziehungsprobleme, Trennung und Partnerverlust
- Traumatische Krisen
- Existenzbedrohende Situation
• Kritische Phasen bei psychischen Erkrankungen (Rezidiv, Urlaub, Entlassung)
• Vorliegen von passiven bzw. aktiven Suizidtendenzen
– Gedankliche Beschäftigung mit Ruhewünschen, Sterben, Tod, Suizid
– Rollenvorbilder in prägenden sozialen Gruppen
• Zugang zu Suizidmitteln (mit Bezug auf die Suizidphantasien)
• Suizidversuche in der unmittelbaren Vorgeschichte
• Erhöhte Suizidalität durch spezifische Psychopathologie
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Kontakt:
Dr.med. Conrad Frey
Psychiatrie OW/NW
Kantonsspital
6060 Sarnen
041 666 43 11
[email protected]
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