Universitätschirurgie Innsbruck
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Nierentransplantation “State of the Art” in der Leberchirurgie Johann Pratschke Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie Medizinische Universität Innsbruck Universitätschirurgie Innsbruck Leberchirurgie Interdisziplinäre Behandlungsstrategien bei ausgedehnten Tumoren Paradigmenwechsel 2003: • was erscheint onkologisch sinnvoll • was ist chirurgisch machbar •Ausgedehnte Resektion +/- Pfortaderembolisation (ein- oder zweizeitig) •Downstaging durch Chemotherapie •Resektion in Kombination mit lokalen Ablationsverfahren Universitätschirurgie Innsbruck Paradigmenwechsel bei der Tumorbehandlung „Neues Problem“ - Metastasierung trotz neoadjuvanter Therapiekonzepte > 30% synchrone Metastasierung ...? Universitätschirurgie Innsbruck Metastasenchirurgie • Therapeutisches Management „Interdisziplinarität“ Multimodales Therapiekonzept „Intradisziplinarität“ Zusammenarbeit zwischen den Chirurgischen Abteilungen ... Resektion von Metastasen ist einzige kurative Therapieoption! ... Resektion von Metastasen gilt deshalb als Standard! Universitätschirurgie Innsbruck Beispiel Lebermetastasen ... Kriterien für die Resektabilität in letzten Jahren stark gewandelt ... „Alte“ Kriterien heute nicht mehr gültig ... Chirurgisch - technische Fortschritte ... Neoadjuvante Therapiekonzepte ... Kriterien „neu“ Allgemeiner Gesundheitszustand des Patienten „Onkologisch-sinnvolle“ Resektabilität „Chirurgisch-technische“ Resektabilität Zunahme der Leberresektionen bei kolorektalen Metastasen Universitätschirurgie Innsbruck Erweiterung der Resektabilität von Lebertumoren Biologische Operabilität Technische Operabilität Resektionsausmaß Universitätschirurgie Innsbruck Funktionelle Operabilität Leberrestgewebe Limitationen der Leberresektion Limitierend • Ausmaß der Leberresektion • Leberfunktion • Lokalisation des Tumors • Allgemeinzustand des Patienten Universitätschirurgie Innsbruck Lebertumor/Metastasen Kontraindikationen für Resektion Nicht resektable extrahepatische TM-Manifestation Extensive Leberbeteiligung > sechs Segmente einbezogen > 75% Leberparenchym betroffen alle drei Lebervenen betroffen Fortgeschrittene Lebererkrankungen Leberzirrhose Child B oder C Schwerwiegende Begleiterkrankungen Poston, J Clin Oncol 2005 Universitätschirurgie Innsbruck Chirurgische Radikalität – Beispiel Lebermetastasen n R0-Resektionen 5-Jahres Überleben Ringe, 1990 157 27% 0% Sugihara, 1993 126 48% 0% Gayowski, 1994 204 37% Scheele, 1996 441 39% 0% 2% Jenkins, 1997 121 30% 0% Beckurts, 1997 126 15% 0% Fong, 1999 1001 37% 20% Choti, 2002 226 40% 0% Jonas, 2007 685 42% 15% Universitätschirurgie Innsbruck R1/2 -Resektionen 5-Jahres Überleben Offene Fragen •Spielt Alter bei der Indikationsstellung eine Rolle? •Wie erhöht man den Anteil von Patienten die für eine kurative Therapie in Frage kommen? •Wie und wann sollte man eine begleitende Chemotherapie durchführen? Universitätschirurgie Innsbruck Risikofaktor Alter Alter • Postoperative Letalität : 4% - 70-75 Jahre 5,1% 71-80 Jahre 8% > 80 Jahre • 3 Jahres ÜLR 54,1 – 57,8% • Postoperative Chemotherapie ein unabhängiger Prädiktor für das 3-Jahres Überleben: 60,1 vs. 54.2% Adam, Br J Surg 2010 Universitätschirurgie Innsbruck Lokalisation Lebertumoren Universitätschirurgie Innsbruck Interdisziplinäre Strategien für ausgedehnte Lebermetastasen Entscheidung abhängig von: •Verbleibendem Lebergewebe •Qualität des Lebergewebes •Anatomische Betrachtungen Patientensicherheit •Ausgedehnte Resektion +/- Pfortaderembolisation •Downstaging durch Chemotherapie •Resektion in Kombination mit lokalen Ablationsverfahren Universitätschirurgie Innsbruck Operationsstrategien Universitätschirurgie Innsbruck Ergebnisse der zweizeitigen Resektion Anzahl 1-Jahresüberleben 3-Jahresüberleben Autor Jahr Berlin 2007 16 100% 64% Tanaka 2007 22 77% 33% Chun 2007 21 95% 86% Togo 2005 11 90% 45% Jaeck 2004 25 70% 54% Adam 2000 13 60% 35% Universitätschirurgie Innsbruck Prometheus – das Feuer – und der Adler Theodoor Rombouts 1597-1637 Inoperabel Universitätschirurgie Innsbruck Operabel Wie wird der Befund operationsfähig? • Embolisation der Gefäßversorgung tumortragenden Seite • Alternativ: V. porta oder A.hepatica Universitätschirurgie Innsbruck Portalvenenembolisation zur Hypertrophie des postoperativ verbleibenden Lebergewebes Universitätschirurgie Innsbruck Partieller Erhalt Segment II/III Universitätschirurgie Innsbruck Ergebnisse der Resektion nach Portalvenenembolisation Resektion > 3 Seg. with PVE (n = 19) Resektion > 3 Seg. w/o PVE (n = 88) Azoulay, Ann Surg 2000 Universitätschirurgie Innsbruck Bilobäre kolorektale Leberfiliae - Verlauf unter Chemotherapie Anhaltende partielle Response: Schrumpfung und regressive Veränderung Universitätschirurgie Innsbruck Bilobäre kolorektale Leberfiliae - zweizeitige Leberteilresektion Universitätschirurgie Innsbruck Resektionsraten nach Downstaging durch Chemotherapie Autor Jahr n Substanz Resektionsrate 5-Jahresüberleben Leber und extrahepatischer Tumor Bismuth Adam Masi 1996 2001 2006 53 701 74 FOLFOX FOLFOX FOLFIRIFOX 16% 14% 26% 40% 34% ------ 38% 33% 43% 54% 33% 10% 38% 30% 58% -------------------------- Auf die Leber beschränkte Tumore Giacchetti Pozzo De la Camara Quenet Alberts HO Folprecht 1999 2004 2004 2004 2005 2005 2009 151 40 212 26 42 40 114 FOLFOX FOLFIRI FOLFIRIFOX FOLFIRIFOX FOLFOX4 FOLFIRI FOLFOX+Cet FOLFIRI+ Cet Universitätschirurgie Innsbruck ------ Offene Fragen •Spielt Alter bei der Indikationsstellung eine Rolle •Wie erhöht man den Anteil von Patienten die für eine kurative Therapie in Frage kommen •Wie und wann sollte man eine begleitende Chemotherapie durchführen Universitätschirurgie Innsbruck Stellenwert der Chemotherapie Adjuvante Therapie nach R0-Resektion kolorektaler Lebermetastasen (5-FU) 33,5% vs. 26,7% p=0,026 Universitätschirurgie Innsbruck Portier, Clin Oncol 2006 Stellenwert der Chemotherapie Timing of multimodality therapy for resectable synchronous colorectal liver metastases: a retrospective multiinstitutional analysis. Reddy SK, Zorzi D, Lum YW, Barbas AS, Pawlik TM, Ribero D, Abdalla EK, Choti MA, Kemp C, Vauthey JN, Morse MA, White RR, Clary BM. Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC 27710, USA. [email protected] Comment in: Ann Surg Oncol. 2009 Aug;16(8):2086-8. Abstract The optimal timing of chemotherapy relative to resection of synchronous colorectal liver metastases (SCRLM) is not known. The objective of this retrospective multi-institutional study was to assess the influence of chemotherapy administered before and after hepatic resection on long-term outcomes among patients with initially resectable SCRLM treated from 1995 to 2005. Clinicopathologic data, treatments, and long-term outcomes from patients with initially resectable SCRLM who underwent partial hepatectomy at three hepatobiliary centers were reviewed. Four hundred ninety-nine consecutive patients underwent resection; 297 (59.5%) and 264 (52.9%) were treated with chemotherapy before and after resection. Chemotherapy strategies included pre-hepatectomy alone (n = 148, 24.7%), post-hepatectomy alone (n = 115, 23.0%), perioperative (n = 149, 29.0%), and no chemotherapy (n = 87, 17.4%). Male gender (p = 0.0029, HR = 1.41 [1.12-1.77]), node-positive primary tumor (p = 0.0046, HR = 1.40 [1.11-1.77]), four or more SCRLM (p = 0.0005, HR = 1.65 [1.24-2.18]), and post-hepatectomy chemotherapy treatment for 6 months or longer (p = 0.039, HR = 0.75 [0.57-0.99]) were associated with recurrence-free survival after discovery of SCRLM. Carcinoembryonic antigen >200 ng/ml (p = 0.0003, HR = 2.33 [1.48-3.69]), extrahepatic metastatic disease (p = 0.0025, HR = 2.34 [1.35-4.05]), four or more SCRLM (p = 0.033, HR = 1.43 [1.03-2.00]), and post-hepatectomy chemotherapy treatment for 2 months or longer (p < 0.0001, HR = 0.59 [0.450.76]) were associated with overall survival. Pre-hepatectomy chemotherapy was not associated with recurrence-free or overall survival. Patients treated with perioperative chemotherapy had similar outcomes as patients treated with post- We conclude that chemotherapy administered after but not before resection of SCRLM was associated with improved recurrence-free and overall survival. However, prospective randomized trials are needed to determine the optimal timing of chemotherapy. hepatectomy chemotherapy only. Universitätschirurgie Innsbruck TOXIZITÄT !!! Universitätschirurgie Innsbruck Durch präoperative Chemotherapie bedingte Leberzellschäden Oxaliplatin Irinotecan Mortalität 1,6% vs. 14,6% Vauthey, J Clin Oncol 2006 Universitätschirurgie Innsbruck LEBERVERSAGEN IST LIMITIEREND Universitätschirurgie Innsbruck Neoadjuvante Chemotherapie und postoperative Komplikationen Konopke, Int J Colorectal Dis 2009 Universitätschirurgie Innsbruck Evaluierung und Messung nach Leberlebendspende – Korrelation mit dem Volumen Verbleibendes Lebervolumen (%) LiMAx - Test DOB [delta °/°°] 30 25 anhepatische Phase 20 Reperfusion 15 13 10 C-Methacetin 5 0 20 -5 Methode: 40 60 80 100 120 140 120 120 LiMAx r = 0.931 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 Zeit [min] 20 40 60 ICG r = 0.434 80 100 120 LiMAx (%) 0 0 20 40 60 ICG (%) Methacetin i.v. – demethylierung über P 450 1A2 Pulmonale Exkretion von 13CO2 Ratio 13CO2/12CO2 mittels real time Spektroskopie 13C-labeled Universitätschirurgie Innsbruck 80 Stockmann et al Ann Surg 100 120 Das Team entscheidet über den Erfolg Neben der chirurgisch onkologischen Kompetenz ist interdisziplinäre und intradisziplinäre Zusammenarbeit essentiell Universitätschirurgie Innsbruck
