Vorlesung NETZ / Teil 2

Pädiatrie
Infektiologie Teil II
PD Dr. med. habil. Roswitha Bruns
Ernst- Moritz- Arndt Universität
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Klinik und Poliklinik
für Kinder- und Jugendmedizin
zyklische Infektionskrankheiten
Erregerbedingte exanthematische Erkrankungen
Exanthem-Diagnostik
•
•
Anamnese
Morphe des
- Dauer
- Fieber
- Umgebungserkrankungen
- Medikamente
Primäreffloreszenz - fein-, mittel-, grobfleckig Exanthems
- konfluierend
- urtikariell
- papulös
- vesiculär
Verteilung
- Stamm-betont
- Extremitäten-betont
(Beuge- oder Streckseiten)
- generalisiert
- Gesichtsbefall
Geschichte der ExanthemInfektionskrankheiten
1. Masern
1. RHAZES/ Persien (860 – 932)
dennoch im Mittelalter: Masern eine Art Pocken
2. 17. Jhd.: Th. SYDENHAM/ London: Entität
2. Scharlach
1. 1560 INGRASSIUS/ Sizilien („Rossalia“)
2. 1661 – 1675: Th. SYDENHAM/ London: “Scarlet fever”
3. Röteln
1. 1752: de BERGEN/ Deutschland: „Rötheln“
2. 1758: ORLOW/ Deutschland: „Rötheln“
3. 1869/74: L. THOMAS/ Deutschland: Entität
4. Nicht mehr als eigenständige Entität anerkannt.
(früher: FILATOW-DUKE’sche Exanthem-Krankheit)
5. Erythema
infectiosum
1. 1889: A. TSCHAMER/ Graz (“örtliche Röteln”)
2. 1899: G. STICKER/ Gießen (Erythema infectiosum)
6. Exanthema
subitum
1. 1910: J. ZAHORSKY/ St. Louis (Roseola infantum/ Roseola infantilis)
2. 1921: B. S. VEEDER/ T. C. HEMPELMANN/ St. Louis:
exanthem subitum
exanthematische Infektionskrankheiten
1. Masern
Definition:
Sie beinhaltet die Trias „Exanthem, Fieber und
respiratorische Katarrh-Erscheinungen“
(Rhinitis/Schnupfen; Bronchitis/Husten;
Konjunktivitis/ Lichtscheu).
• Sonderformen: - hämorrhagische Masern
- mitigierte Masern
Masern (Morbilli)
Erreger:
IKZ:
Diff.- diagnose:
Paramyxoviren
9- 11 Tage
- andere exanthematische Erkrankungen
- allergische Exantheme
Therapie:
symptomatisch
Prophylaxe:
Meldepflicht
Impfung
Masern
Komplikationen
5-15% Otitis med.
1-10% Pneumonie
1 Enzephalitis auf 1000-5000 EK
1- 3 Todesfälle auf 1000 EK
1 SSPE auf 10.000-100.000 EK
ESPED 2003-2009: 39 Kinder
< 5 Jahre 1:1700
> 5 Jahre 1: 3300
Hospitalisierungsrate
Säuglinge
20%
>1 Jahr - 10 Jahre
5%
Jugendliche
bis 10%
Erwachsene >20 Jahre 20%
Bulletin 32 (2010) 315-322
7 / 08.02.2017
M Weigel, R Bruns, K Weitmann, W Hoffmann
PD R. Bruns
Erkenntnisse zur SSPE
• Die immer tödlich verlaufende Masernkomplikation heißt SSPE =
subakute sklerosierende Panenzephalitis
• Es besteht ein Zusammenhang zwischen Masernerkrankung im 1.
Lebensjahr und einer SSPE nach einer jahrelangen Inkubationszeit;
Häufigkeit 1:10 000- 100 000
• Es gibt nur eine Erfolg versprechende Methode, Säuglingsmasern zu
verhüten, nämlich die Umgebung des Säuglings muss einen Impfschutz
aufweisen
Vortrag:Schneeweiß [ESPED-Daten 2003 – 2005 nach Arenz et al. Kinderärztl Praxis 2006; 77: 29 – 31]
Masern-Eradikation
Wir sind noch lange nicht am Ziel !
WHO-Ziel: Elimination (1990, 1995, 2000, 2005, 2015, 2020???)
•1 Erkrankung/100.000 EW/Jahr (Inzidenz>0,1/100.000 EW)
•Impfquote >95% mit zwei Masern-Impfungen
•Laborgestützte Überwachung mit einem Anteil von 80%
bestätigten Fällen bei Erkrankung
BRD: 2013 1775 Fälle
2014 446 Fälle
2015 2465 Fälle 1 Todesfall
17 Fälle in Mecklenburg/Vorpommern
PD R. Bruns
9 / 08.02.2017
STIKO-Empfehlungen
Masern-Mumps-Röteln (Kombinationsimpstoff verwenden)
•
•
•
vor KiTA-Aufnahme
MMR- Impfung kann ab 9.LM erfolgen, dann 2.MMR zu Beginn des 2.LJ
bei Kontakt zu Masern (dann kann die Impfung mit 6-8 Monaten erfolgen, infolge 2 weitere
MMR/V-Dosen)
Postexpositionsprophylaxe innerhalb von 3 Tagen nach Exposition ab 9.LM
alternativ: Immunglobulingabe bis zu 6 Tagen p.e (dann Impfung 5-6 Monate nicht sicher)
Masern-Mumps-Röteln
alle nach 1970 geborenen Personen >18 Jahre
•
ohne Impfung oder
•
unklarer Impfstatus oder
•
nur einer Impfung mit MMR
•
Personal im Gesundheitsdienst, in der Betreuung von Immundefizienten
bzw. –supprimierten oder Gemeinschaftseinrichtungen
10 / 08.02.2017
PD R. Bruns
Epidemiologisches Bulletin, 34/14 Robert-Koch-Institut
exanthematische Infektionskrankheiten
2. Scharlach
Definition:
Sie beinhaltet die Trias „A-Streptokokken-Angina
(Tonsillitis/Tonsillopharyngitis) mit Fieber und
Exanthem“.
Sonderform: Wundscharlach; cave: ohne Angina und
deshalb mit der besonders großen Gefahr einer
Sepsis!
Scharlach
Erreger:
Viruelenzfaktoren:
ß-hämolysierende Streptokokken Gruppe A
nach Lancefield (GAS)
M-Protein (typenspez. Immunität >100)
Streptokokken-pyrogene Exotoxine (SPE-A,-B,C,-D)
Streptolysin S u. O
IKZ:
2-4 Tage
Diff.- diagnose:
- andere exanthematische Erkrankungen
- allergische Exantheme
- Diphtherie
- infektiöse Mononukleose
- Kawasaki Syndrom
Therapie:
Penicillin 10 Tage
Cephalosporin 5 Tage
Sogenannte „pyogene“ Komplikationen
des Scharlachs bzw.
einer Streptokokken-Tonsillo-pharyngitis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eitrige (abszedierende) Lymphadenitis
Otitis media purulenta
Sinusitis (maxillaris, ethmoidalis, frontalis, sphenoidalis)
Pneumonie
Sepsis
Osteomyelitis/Arthritis (Osteoarthritis)
Meningitis purulenta
Sinusthrombose
Myositis/Pyomyositis
nekrotisierende Fasziitis
Puerperal-Sepsis
Streptokokken-Toxin-Schock-Syndrom (STSS) (Hypotension/Schock, Befall
von mind. 2 Organen und Nachweis von GAS)
• Sonderform: Wundscharlach
Post-Streptokokken-Folgekrankheiten
akutes rheumatisches Fieber (3 Wochen nach EK)
Hauptkriterien nach Jones 1992
subcutane Knötchen
Polyarthritis
Erythema anulare o. marginatum
Chorea minor
Karditis
akute Post-Streptokokken-Glomerulonephritis
Nebenkriterien
Fieber
Arthralgie
BSG-Erhöhung
Leukozytose
CrP-Anstieg
EKG-Veränderungen
Proteinurie
Erythrozyturie
C3-Hypokomplementämie
Hypertonus
Polyarthritis/reaktive Arthritis („springend“ 3-14 Tage nach EK)
Chorea minor SYDENHAM oder Tics
PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders with streptococcal
infections) - durch Autoantikörper neuronale Dysfunktion der Basalganglien
exanthematische
Infektionskrankheiten
3. Röteln
Definition:
Sie beinhaltet die Trias „makulöses, nicht konfluierendes
Exanthem mit mäßigem Fieber und tastbar vergrößerten
Lymphknoten“.
Cave: AUCH die Nackenlymphknoten sind tastbar!
Fakultativ: Splenomegalie, Arthralgie. Keine
respiratorischen Krankheitszeichen!
Röteln
•Rubellavirus zur Familie der Togaviren, Genus Rubiviren
•nur ein Serotyp
•Reservoir nur der Mensch
•IKZ: 14-21 Tage
•Klin. Symptome
bis 50% asymptomatisch
diskretes makulöses oder makulopapulöses
Exanthem, okzipitale und retroaurikuläre LKS
•congenitales Röteln-Syndrom (CRS):
Erstinfektion in den ersten
4 Schwangerschaftsmonaten
exanthematische
Infektionskrankheiten
5. Krankheit
Ringelröteln /Erythmea infectiosum
Parvo-Virus B19 (DNA-Virus)
IKZ:
4- 14 Tage
Komplikationen : Aplastische Krise
Arthalgien
Parvovirus B19-Infektion - Definition
• Exanthem (Typ: Erythema infectiosum/ Ringelröteln)
(Extremitäten und Gesicht bevorzugt!)
• Lymphknotenvergrößerung
• Arthralgien
• akute respiratorische Erkrankungen
• glove and sock syndrome
Humanes Parvovirus B19
Erythema infectiosum (Ringelröteln)
aber auch
–
–
–
–
–
–
–
–
–
uncharakteristische Exantheme/ Rash
Kreislaufalteration
akute respiratorische Erkrankungen (ARE)
Lymphadenitis/ Lymphadenitis mesenterialis
aplastische Anämie
pränatale Infektion: Abort/ Hydrops
chronische Viruspersistenz bei Immundefizienz
ZNS-Symptome: Neuralgien/ Neuritis, Enzephalitis
Arthropathie (Arthralgie/ Arthritis)
exanthematische
Infektionskrankheiten
6. Exanthema subitum
(3-Tage-Fieber-Exanthem der Kleinkinder)
Erreger:
Humanes Herpesvirus 6 (HHV6)
Definition:
Rubeoliformes, nicht konfluierendes,
stammbetontes Exanthem nach 3 (bis 5) Fiebertagen.
Cave: Das Exanthem-Kind ist fieberfrei!
Fakultativ: Respiratorische Katarrh-Symptome, Gastroenteritis,
NAGAYAMA-Papeln am weichen Gaumen.
Labor: Typisches Blutbild
in den ersten Exanthem-Tagen mit Leukozytopenie infolge Granulozytopenie mit konsekutiver
relativer Lymphozytose.
Humanes Herpesvirus Typ 6 (HHV 6)
• typ.: Febrile Episode gefolgt vom Exanthem
Weiterhin möglich:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
inapparente Infektion
fieberhafte Krankheit ohne Exanthem
Exanthem ohne Fieber
Gastroenteritis
„mononucleosis-like“-Syndrom
Hepatitis
Encephalitis/ Krämpfe
chronisches Müdigkeits-Syndrom (?)
Lymphknotenvergrößerungen
latente/ persistierende Infektion!
Humane Herpesvirus Erkrankungen
HHV-Typ
Herpesvirus
Synonym
Häufige Krankheitsbilder
HHV 1
Herpes simplex-Virus Typ1
HSV 1
Stomatitis aphthosa et ulcerosa; Encephalitis;
Herpes labialis,nasalis u.ä., Keratitis
herpetica
HHV 2
Herpes simplex-Virus Typ2
HSV 2
Meningitis; Herpes genitalis;
Cave:Klinische Krankheitsbilder dieser beiden
Typen nicht immer streng getrennt.
HHV 3
Varizella-Zoster-Virus
VZV
Varizellen; Zoster;
pränatale und perinatale Infektionen
HHV 4
Epstein-Barr-Virus
EBV
infekt. Mononukleose (Pfeiffer´sches
Drüsenfieber); Assoziation: Nasopharynx-Ca
/Burkitt-Lymphom
HHV 5
Cytomegalie-Virus
CMV
Pränatale Erkrankungen mit ZNS-Defekten;
Hepatitis; bei AIDS general. Infektionen
HHV 6
Humanes Herpes-Virus Typ6
HHV 6
Exanthema subitum;
Mononukleosis-like- Syndrom;
andere HHV 6-assoziierte Syndrome (?)
HHV 7
Humanes Herpes-Virus Typ7
HHV 7
Exanthema subitum-like-Syndrom;
Mononukleosis-like-Syndrom;
andere HHV 7-assoziierte Syndrome (?)
HHV 8
Humanes Herpes-Virus Typ8
HHV 8
KAPOSI-Sarkom
Varizellen
Varizellen in Deutschland vor
vor Einführung der Impfung
1998-2001 737.000-778.000
dabei 5,7% Komplikationen
6-20 Todesfälle/Jahr 50% >5Lj.
ESPED: 2003/04: 529 Komplikationen
2003 4 Todesfälle (3 Immunkompetente)
1999 1 Mill. Arbeitstage
Kosten 33,5 Mill. Euro
Herpes zoster
15 % bei zellulärem Immundefekt
30% nach Knochenmarktransplantation
Kinder <10 Jahren 75/100 000/Jahr
ESPED: 2003/04 147 Kinder in stat. Behandlung
ältere Menschen 1000/100 000/Jahr
>8000 stat. Behandlungen/Jahr
Varizellen (Windpocken)
Erreger: humanes Herpesvirus 3 (HHV 3) = Varizella-Zoster-Virus
(VZV)
vesikuläres Exanthem,
„Sternhimmelphänomen“
IKZ: 14-21 Tage
verschiedene Stadien auf der Haut (makulo-papulo- vesikulär)
verläuft in Schüben
Komplikatione:
Zerebellitis, Enzephalitis, Pneumonie
Varizellenfetopathie
Varizellenfetopathie betrifft ca. 2% der Kinder von erkrankten Müttern
Klinisches Bild:
Augen (Chorioretinitis, Mikrophthalmus, Katarakt
ZNS: kortikale Atrophie
Skelett-und Muskelatrophie
Hautdefekte
Prophylaxe-Impfung
• Varizellen-Impfung ab voll. 11.LM als
MMR-V
• Wiederholung nach 4-6 Wochen
• Alle Kinder-und Jugendlichen die
keine Varizellen durchgemacht haben
Infektiöse Mononukleose
HHV 4 -Infektion (Epstein-Barr-Virus)
Herpesvirus (DNA) (EBV1 Und EBV 2)
Ausscheidung: über Speichel (kissing disease)
IKZ:
10-50 Tage
Komplikationen: Infektion unter Immunsuppression
lymphoproliferative Erkrankungsbilder
virustatische Therapie
bei Herpesvirus- Erkrankungen
Aciclovir
Valiciclovir
Famiciclovir
Brivudin
HHV1 und 2, VZV bevorzugt i.v.
HHV1 und 2, VZV
HHV1 und 2, VZV Erwachsene
HHV1 und VZV oral Jungendliche und Erwachsene
Ganciclovir
Valganciclovir
CMV
CMV
Sonstige exanthematische Erkrankungen im Kindesalter
Kawasaki- oder
mukokutanes Lymphknoten-Syndrom
Epidemiologie
Inzidenz 90-120/ 100.000 Kinder (Japan)
8- 10/ 100 000 Kinder (Eurasien)
BRD
350 Fälle/ Jahr
85% sind < 5 Jahre
Knaben 1,5X häufiger erkrankt
Ursachen ?
•Genetische Disposition
•Infektiöse Ätiologie (Häufung: Frühjahr/Winter)
•Stimulation des Immunsystems durch ein Agens (?) führt zur überschießenden Aktivität
von :
Monozyten
Makrophagen
T-Lymphozyten
und zur proinflamatorische Zytokinproduktion
an die Endothelzellen binden zytotoxische Antikörper
Kawasaki- oder
mukokutanes Lymphknoten-Syndrom
Diagnose (4 von 5 Hauptsymptomen)
Hauptsymptome
•Fieber >5 Tage (unbekannter Ursache, kein ansprechen auf Antibiotika) (96%)
•bulbäre, konjunktivale Injektionen (88%)
•orale Mukosa mit hochroten, rissigen Lippen (80%), Enanthem, Pharyngitis, Erdbeerzunge
(73%)
•Palmar- u./o. Plantar-Erythem (72%), induratives Ödem (Schuppung ab 2. KW) (89%)
•polymorphes stammbetontes Exanthem (94%)
•zervikale Lymphadeopathie (>1,5cm) (83%)
Begleitsymptome
•kardial (Myo/Pericarditis, Koronaraneurismen)
•gastrointestinal (Erbrechen, Durchfall, Gallenblasenhydrops)
•zentral (Irritabilität, Meningitis m. monozytärer Liquorpleozytose, Enzephalopathie,
Hirnnervenparesen
•okulär (Fotophobie, Uveitis)
•skletal (Athraligien, schmerzhafte Gelenkschwellung)
•urogenital (Urethritis, Orchitis)
•kutan (Wachstumsfurchen bes. der Fingernägel)
Therapie : ASS, Immunglobuline, Steroide, TNFα-Antikörper)
Komplikationen (Kawasaki-Syndrom)
Akutes Stadium:
• Myokarditis
Subakutes Stadium:
• Koronar-Arterien Aneurysmen (15 – 25 % der unbehandelten Kinder, 5 % der
behandelten Kinder), Myokardinfarkt
Todesfälle
meist zwischen 2. und 12. Krankheitswoche
durch Thrombosen in Koronaraneurysmen
Inkomplettes KS:
• Fieber und < 4 der anderen Hauptsymptome
Kriterien für Diagnosestellung nicht erfüllt
aber: bis zu 15 – 20 % dieser Kinder entwickeln
koronararterielle Aneurysmen
Komplikationen (Kawasaki-Syndrom)
Mögliche Risikofaktoren für Entwicklung von Koronar-Aneurysmen:
•
Männliches Geschlecht
•
Alter < 12 Monaten oder > 8 Jahre
•
CrP > 200 mg/dl
•
Hypalbuminämie < 35 g/l
•
Verminderte Dosis oder verspäteter Beginn der IVIG-Therapie
•
Persistierendes Fieber nach Gabe von IVIG
•
Rezidiv
Quelle: Galeotti et al.; Kawasaki Disease: Aetiopathogenesis and therapeutic utility of intravenous immunoglobulin; J.autrev; 2009
Therapie
(Kawasaki-Syndrom)
Therapiebeginn möglichst innerhalb von 5 – 10 Tagen nach Krankheitsbeginn
IVIG
Einmalig Immunglobuline
2 g/kg KG i.v. (über 10 – 12 Stunden
ASS
80 – 100 mg/kg KG/d bis zur
Entfieberung
Nach Entfieberung: 3 -5 mg/ kg
KG/d über 6 – 8 Wochen
wenn keine Aneurysmen
bestehen, kann ASS dann abgesetzt
werden
Akrodermatitis papulosa eruptiva infantilis
(GIANOTTI-CROSTI)
benannt nach Erstbeschreibern : F. Gianotti und A.Crosti (1955/64)
•anfänglich mit Hepatitis-B-Infektion assoziiert beschrieben
•später mit vielen anderen Virus- und bakteriellen Infektionen
•Wahrscheinlich T-zelluläre Hypersensitivitätsreaktion
selbstlimitierende, benigne Erkrankung
Klinik
6-8 Tage nach vorausgegangener Infektion Entwicklung des typischen
Exanthems
Exanthem persistiert 2-4 Wochen selten bis zu 4 Monaten
.