MRE-Überleitungsbogen

MRE-Netzwerk Steinburg
Überleitungsbogen MultiResistente-Erreger
MRE-Überleitungsbogen
Patientendaten
Einrichtung / Arztpraxis:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Adresse:
Tel.Nr. für Rückfragen:
Trägerstatus:
o
Kolonisation
o Infektion
Nachweis eines Krankheitserregers mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen
nach § 23 Abs. 8 Satz 10 lfSG (in der gültigen Fassung von 2011):
oMethicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
oVancomycin-resistenter Enterococcus (VRE)
oExtended Spektrum Betalaktamase (ESBL)-Bildner
oCarbapenemresistente E.coli oder Klebsiellen
omultiresistente grammegative Erreger (3 MRGN)
omultiresistente grammegative Erreger (4 MRGN)
osonstiger Nachweis eines multiresistenten Erregers:
Lokalisation:
o
o
o
o
Nase, Rachen
Wunde
Stuhl
Blutkultur
MRSA-Dekolonisation(Sanierung) begonnen?
oja
Datum:
onein
o Sputum/Trachealsekret
o Urin
o Haut, Bereich:
(z.B. Leiste, Achsel,….)
Letzter Nachweis lt. Befund vom (Datum):
Lokalisation:
Unterschrift:
Letzter Nachweis lt. Befund vom (Datum):
Lokalisation:
Unterschrift:
Letzter Nachweis lt. Befund vom (Datum):
Lokalisation:
Unterschrift:
Letzter Nachweis lt. Befund vom (Datum):
Lokalisation:
Unterschrift:
Letzter Nachweis lt. Befund vom (Datum):
Lokalisation:
Unterschrift:
Bemerkung (z.B. Sanierungen in der Vorgeschichte mit/ohne Erfolg):
Die Weitergabe von infektionsschutzrelevanten Informationen, wie z.B. die MRSA-Besiedlung, ist nach
Hygiene Verordnung Schleswig-Holstein gesetzlich verpflichtend.