Coups d`oeil aus der Infektiologie (Falldiskussionen)

Coup d‘oeil
Huldrych Günthard
Klinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich
[email protected]
61 jähriger Schweizer wird von HA im
August 2016 auf USZ Notfall zugewiesen
• Seit 2.5 Wochen Fieber bis 39.8°C. War 4
Wochen in Thailand mit Familie. Da er schon
in Thailand eine Woche Fieber hatte ging er
dort zum Arzt: Injektion gluteal und Tabletten
(Substanzen unbekannt).
• 2 Tage nach Rückkehr aus Thailand sucht er
Notfall KSW auf, dort wurde ein viraler Infekt
vermutet. (Fieber, keine Dyspnoe, kein
Husten,, etwas Dysurie, Kopschmerzen und
intermittierend etwas Bauchschmerzen)
61 jähriger Schweizer wird von HA im
August 2016 auf USZ Notfall zugewiesen
• Untersuchungen KSW:
Malaria-Schnelltest, dicker Tropfen, HIVTest, Abdomen Sono und Rö Thorax: alles
negativ.
BB: Leukozytose 13.2 mit erhöhter
Neutrophilenzahl, Ferritin erhöht (CRP
nicht durchgeführt)
U-Status: 25 Leuk, Bakt Mischflora < 104
61 jähriger Schweizer wird von HA auf
USZ Notfall zugewiesen
Wird im KSW entlassen. Geht 2 Tage später zu
HA, der ihn auf USZ Notfall einweist:
• Status USZ: reduzierter AZ, wach, orientiert, 39.5°C,
Puls 140/min, BD 113/70mmHg, 02-Sättigung 97% ohne
O2. (ansonsten völlig bland)
• SA: schwitzt massiv, leichte Dysurie, sonst völlig bland,
Noxen: Nikotin 1 Packung/d, keinen Alkohol
• PA:
• D. mellitus Typ II, Psoriasis, St.n. mehreren
Motorradunfällen, (Plattenosteosynthese re Klavikula
und Schulterprothese rechts)
61 jähriger Schweizer wird von HA auf
USZ Notfall zugewiesen
Medikamente:
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Metformin
Atorvastatin
Methotrexat und Folsäure
Sulfasalazin
4 Paracetamol / d in den letzten Tagen
• keine Malariaprophylaxe eingenommen
Sozialanamnese
• Verheiratet, 2 Kinder
– Ehefrau stammt aus Thailand (Roi Et)
– keine ausserehelichen sexuellen Kontakte
– Umgebungsanamnese blande
• kein bekannter Kontakt mit offener Tuberkulose
• keine Haustiere
• Beruf: Arbeitet als selbstständiger Handwerker
Laborwerte Notfall USZ
• Malaria:
dicker Tropen und
Schnelltest negativ
Laborwerte Notfall USZ
Telefon an Infektiologie
Dienstarzt, nachts:
- DD?
- Welche weiteren Abklärungen?
- Soll eine antibiotische Therapie
begonnen werden?
Ihre DD?
A) Viral
B) Bakteriell
C) Parasiten
D) Pilzinfektion
Welche weiteren Abklärungen?
A) Dengue Serologie
B) Blutkulturen
C) CT-Thorax-Abdomen
D) Alle drei
Empirische antibiotische Therapie?
A) Ja
B) Nein
C) Vorerst abwarten der weiteren Befunde
Meine damalige Beurteilung
Hochgradiger Vd. auf bakterielle Infektion mit
unklarem Fokus bei partiell immunsupprimierten
Patienten (Methothrexat, DM Typ II):
wahrscheinlicher
• Orienta Tsutsugamushi
• Typhus
• Leberabszess mit z.B. Gram-Neg Keimen
• Leptospirose
• Andere bakterielle Infektion (z.B. Endokarditis,
Osteomyelitis, intraabdominelle Abszesse)
Weniger wahrscheinlich:
• Dengue Fieber
• Chikungunya Fieber
• Andere virale, fungale, parasitäre Erkrankungen,
Malignom
Weitere Abklärung
CT-Thorax Abdomen:
• Grund: hochfebriler Patient seit 2.5 Wochen,
bisher negative BK in Winterthur
• Stark reduzierter AZ
• Immunsupprimierter Patient
• Hoher Vd. auf bakterielle Infektion (DD. Abszesse,
v.a. intraabdominal, z.B. Leber, Knochen)
Empirische Therapie
1) Doxcyclin 2x100mg p.o.
CT Thorax-Abdomen
CT Thorax-Abdomen
Verlauf
Doxycyclin
positive BK vom 23.8.16:
2x aerobe Flaschen
BK: Burkholderia pseudomallei!
Weitere Therapie
1) Initialtherapie: Ceftazidim 3x2g i.v. (für 2 Wochen)
2) Erhaltungstherapie: Bactrim 2x2 F und
Doxycyclin (für weitere 6 Monate)
Burkholderia pseudomallei
• Krankheit: Melioidose
– Erstbeschreibung: 1912 durch Whitmore und
Krishnaswami in Rangoon (Myanmar)
• Erreger: Burkholderia pseudomallei
–
–
–
–
–
Bipolares, gram negatives Stäbchen
fakultativ intrazellulär
aerob
beweglich
Umweltkeim im Boden sowie Süsswasser in
endemischen Regionen
Inkubationszeit
1 – 21 Tage (Mittel: 9 Tage)
• abhängig von
• der Inokulationsdosis
• Übertragungsweg
• Risikofaktoren des Wirts
Übertragung
• Perkutan
• Inhalation/Aspiration
• Ingestion
• Andere: sehr selten
– Übertragung Mensch zu Mensch (sexuell, vertikal, via
Muttermilch):
– zoonotisch
• Tritt auch bei Vielzahl von Tieren auf
Klinische Präsentation
• extrem variabel (,The Great Mimicker‘)
– asymptomatische Serokonversion
– isolierte Hautläsion mit oder ohne spontane Heilung
– Pneumonie
• akut mit schneller Progression zu einer tödlichen Sepsis
• chronisch (Präsentation ähnlich wie Tuberkulose)
– Abszessbildung in Leber, Milz, Nieren, Prostata, Knochen...
– Latente Formen mit Reaktivierungen
– Fall einer Reaktivierung nach 62 Jahren
J. Clin. Microbiol. February 2005 vol. 43 no. 2 970-972.
Rückfallquote
• Relapserate ca. 6%
meist innerhalb des ersten
Jahres
¼ Reinfektion, ¾ Relapse
Wiersinga WJ et al. N Engl J Med 2012;367:1035-1044.
Epidemiologie der Melioidose
Limmathurotsakul, et al, NATURE MICROBIOLOGY | VOL 1 | JANUARY 2016,
Vorausgesagtes mögliches Vorkommen von B.
pseudomallei aufgrund Bodenbeschaffenheit.
Limmathurotsakul, et al, NATURE MICROBIOLOGY | VOL 1 | JANUARY 2016,
Geschätze «Belastung» durch
Melioidose
Limmathurotsakul, et al, NATURE MICROBIOLOGY | VOL 1 | JANUARY 2016,
Sterblichkeit Melioidose in N/O Thailand
(1995-2006)
Limmathurotsakul D, et al, The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene.
2010;82(6):1113-1117.
Klinische Präsentation und outcome von 540
Pat. in Nordaustralien.
Manifestation
Anzahl (%)
Sterblichkeit
Septischer Schock
116 (21%)
50%
Pneumonie
278 (51%)
20%
540 (100%)
14%
Weitere….
Total
Currie, PLoS Neg Trop Dis, 2010, e900
Melioidose in Nord-Australien
• Prospektive Studie über 20 Jahre (Beginn
1989)
– Inzidenz:
• Mit Diabetes:
19.6/100‘000 ;
260/100‘000
– Sterblichkeit:
• in ersten 5 Jahren der Studie: 30%
• in letzten 5 Jahren: 9%
Currie, PLoS Neg Trop Dis, 2010, e900
Risikofaktoren Melioidose
Currie, PLoS Neg Trop Dis, 2010, e900
Innere Organmanifestationen der Melioidose in 540
PatientInnen
Currie, PLoS Neg Trop Dis, 2010, e900
25-jähriger
Mann,
Reiserückkehrer aus
Thailand, 40°
Fieber,
etwas Husten
B.
Pseudomallei
in BAL
Antibiotikaresistenz Burkholderia
pseudomallei
• Intrinsische Resistenz gegenüber:
•
•
•
•
•
•
Penicillin
Aminopenicillin
Makrolid
1. und 2. Generation Cephalosporin
Gentamicin, Tobramycin, Streptomycin
Polymyxin
• Intermediär gegenüber Fluorochinolone, Cefotaxim und Ceftriaxon
• Normalerweise empfindlich gegenüber:
•
•
•
•
•
•
•
Ceftazidim
Ureidopenicilline (Piperacillin)
Carbapenem (in Time-kill Experimenten wirksamste Medikamente)
Chloramphenicol,
Trimethoprim-sulfamethoxazol
Tetracyclines
Co-Amoxicillin
Wiersinga WJ et al. N Engl J Med 2012;367:1035-1044
http://www.antimicrobe.org
Therapie
Empfohlene initiale intensive Therapie über 10-14 Tage:
Ceftazidim (50mg/kg bis zu 2g alle 6-8h)
oder:
Imipenem (25mg/kg bis zu 1g alle 6h)
oder:
Meropenem (25mg/kg bis zu 1g alle 8h)
Wiersinga WJ et al. N Engl J Med 2012;367:1035-1044.
Quelle: http://www.antimicrobe.org/b89tabrev.htm#tab4
Fazit:
- Melioidose bei Reiserückkehrern
- Gefährlich besonders bei immunsupprimierten und
älteren Personen
- Verschiedenste klinische Präsentationen
- Whs. generell unterdiagnostiziert, eventuell auf
dem Vormarsch (Tierhandel etc.)
- Hohes Rückfallrisiko: Lange Therapiezeit!
Dank
Dr. med. Adrian Schmid
für einen Teil der Folien