Blutabnahme Workshop
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9 x in Wien Blutabnahme Workshop mit Übungen für ArztassistentInnen Univ. Doz. Georg Endler & Sonja Meyer Die nächsten 60 Minuten • • • • • Rechtliche Grundlagen Präanalytik Welches Röhrchen wofür? Technische Durchführung Häufige Probleme & Herausforderungen 04.03.2014 9 x in Wien Wer darf Blut abnehmen 9 x in Wien • • • • Ärzte Diplomierte KrankenpflegerInnen Medizinstudenten (unter ärztl. Aufsicht) OrdinationsassistentInnen (unter ärztl. Aufsicht, keine Kinder) • BMA´s, LaborassistentInnen, MTF´s 04.03.2014 3 Wer haftet wenn etwas passiert ? 9 x in Wien • Bei Angestellten haftet primär der Arbeitgeber • Ausnahme: Bei Vorsatz/ grober Fahrlässigkeit kann der Arbeitgeber vom Arbeitnehmer Schadenersatz verlangen. • Voraussetzung für Schadenersatz ist ein schuldhaftes Verhalten Bei Komplikationen gibt es keinen Schadenersatz z.B.: blaue Flecken, Schmerzen nach der Blutabnahme, 04.03.2014 4 Sonstiges 9 x in Wien • Rechtlich ist einer Blutabnahme eine leichte Körperverletzung mit Einwilligung des Betroffenen (so wie Haare schneiden) • Keine Blutabnahme wenn der Patient nicht will. • Seit Mai 2013 müssen den Arbeitnehmern Sicherheits-Abnahmesysteme und Handschuhe zur Verfügung gestellt werden (Schutz vor Nadelstichverletzungen und Infektionen) 04.03.2014 5 Was ist Präanalytik ? 9 x in Wien Befunddauer 9 x in Wien Fehler im Labor 9 x in Wien • Präanalytik: 84,5% • Analytik: 4,4% • Postanalytik: 11,1% Von den Präanalytischen Fehlern sind 95% außerhalb des Labors passiert !!!! Clinical Pathology 2001, 1:5 In der Präanalytik passieren die Fehler vor dem Komma Im Labor, die Fehler nach dem Komma ! Häufigste Fehler in der Präanalytik 9 x in Wien 9 x in Wien Informationen für die Befundanforderung • Obligat: Anforderungen, Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Einsender, Abnahmezeitpunkt • Manchmal erforderlich: Indikation, Medikation, Harnmenge, Größe, Gewicht, Zyklustag, Schwangerschaftswoche, Indikation, Einverständniserklärung des Patienten (bei genetischen Untersuchungen), Verrechnungsinformationen usw. Probenverwechslungen entstehen meist bei der Blutabnahme 9 x in Wien • Patienten nach ihrem Namen fragen. (Nicht Sind Sie Herr XY, Sondern: Wie heißen Sie?) • Nur in beschriftete Röhrchen Blut abnehmen • Namen auf den Röhrchen vor der Blutabnahme kontrollieren • Harnbecher immer mit Namen kennzeichnen! Welches Röhrchen wofür? 9 x in Wien Plasma 9 x in Wien = Blut ohne zelluläre Bestandteile Um in vitro die Gerinnung auszuschalten müssen Zusätze beigefügt werden: • Heparin • K-EDTA • NatriumCitrat Serum 9 x in Wien • = Plasma ohne Gerinnungsproteine • Um Serum zu gewinnen, muß vor der Zentrifugation die Gerinnung abgeschlossen sein (Ca. 30´ !!!!) • Anwendung: Routinechemie, Immunologie, Virologie etc. • Wenn möglich, Trenngelröhrchen verwenden! Cave: manche augenscheinlich leeren Serumröhrchen enthalten Clot-Aktivatoren !! (Stören bei Liquoranalysen und Punktaten) EDTA Plasma/Vollblut 9 x in Wien • Vollblut: Hba1c, Immunsuppressiva (z.B.: Cyclosporin, werden im Ery gespeichert) • EDTA Plasma: Homocystein, Katecholamine (Cave: diese Parameter sind Hämolyse-empfindlich) • Standardmaterial für genetische Analysen Cave: Elektrolyte, einige Enzyme (z.B.: AP) sind nicht bestimmbar im EDTA Plasma Citrat-Plasma/Gerinnungsröhrchen 9 x in Wien • NatriumCitrat verhindert die Gerinnung des Blutes • Durch zuführen von Calzium kann das Blut wieder gerinnen. • Standardmaterial für Gerinnungsuntersuchungen • Nach Abnahme 5x Schwenken (bitte nicht schütteln. • WICHTIG: Bei Gerinnungsröhrchen immer auf korrekte Füllung achten (sonst werden Analysen verfälscht) Glykolyseinhibitoren Natriumflourid/-oxalat 9 x in Wien • Zur Bestimmung von Glukose und Laktat • Das Problem: Nach der Blutabnahme metabolisieren die Erythrozyten weiter Glukose (7%/Stunde) => Sollten immer dann verwendet werden, wenn die Proben nicht innerhalb von 1h abzentrifugiert werden kann 9 x in Wien Kassenpatient X Privatpatient Y Klinischer Verdacht auf Diabetes, wird zur Blutzuckermessung ins Kassenlabor geschickt. Nach der Blutabnahme wird die Probe zentrifugiert und analysiert. Klinischer Verdacht auf Diabetes, Blutabnahme direkt in der Ordination des berühmten Professors. Die Blutprobe wird am nächsten Tag in ein Privatlabor gebracht und dort analysiert NBZ 150 Diagnose: NBZ 90 Diagnose: Diabetes Mellitus Gesund 9 x in Wien Die Konsequenzen ... Privatpatienten sind zwar manchmal gesünder, aber Kassenpatienten leben meistens länger ... 9 x in Wien Liquor/Harn • Immer in Nativröhrchen abnehmen (Weißer/bzw. Gelber Stöpsel) • Für Zytologie, Sediment, Harnstreifen: Zeitfenster ca. 2h • Für 24 Sammelharn: nach dem ersten Morgenharn 24h Harn sammeln (Ansäuern bei Katecholaminbestimmung) • Liquor, wenn möglich, in mindestens zwei Gefäße abnehmen Erkennbare Probenverfälschungen 9 x in Wien • Hämolyse • Lipämische Proben • Ikterische Proben 9 x in Wien Hämolyse • Wenn sichtbar, dann nahezu immer artifiziell (nur bei ca. 1% der hämolytischen Proben in vivo Hämolyse) • Ursachen: • • • • • • zu lange Stauung zu starkes Aspirieren, Mischen des Blutes zu langes Stehen des Vollblutes Kontamination (zB Detergentien, Wasser) zu starkes Abkühlen oder Erwärmen zu starkes Zentrifugieren (Empfehlung: 2000 x g / 10 Minuten) 9 x in Wien Auswirkungen •Direkte: •Indirekte Erythrozyten enthalten im Vergleich zu Serum Eisen 550 x LDH 160 x GOT (ASAT) 40 x Kalium 25 x Ammoniak: 3x Ca 25% CKMB !!!!! Durch optische Interferenz bzw. Hemmung enzymatischer Tests z.B.: HDL, gGT, ALAT, ASAT, AP, TNT(!) (methodenabhängig) Schon bei leichter Hämolyse wirksam Meist erst ab mittlerer bis stärkerer Hämolyse wirksam Vorgangsweise bei Hämolyse 9 x in Wien • Leichte Hämolyse: K, LDH, CK, CKMB nicht bestimmen • Mittlere-starke Hämolyse: AP, ALAT, gGT, HDL, nicht bestimmen • Extreme Hämolyse: Neueinsendung anfordern Lipämische Proben 9 x in Wien • Meist ab Triglyzeriden >1000mg/dl bedeutsam. (ev. Ultrazentrifugieren!) • Durch die Trübung Störung vieler optischer Tests. Ursachen: Abnahmefehler (Kontamination mit parenteralen Ernährungslösungen), angeborene Stoffwechseldefekte, fettreiche Mahlzeiten (?) Ikterische Proben 9 x in Wien • Hohe Bilirubinkonzentrationen führen zu intensiver Eigenfarbe • Störung mancher Farbreaktionen (methodenabhängig !) z.B.: Cholesterin, Harnsäure, Krea • Immer krankheitsbedingt und daher meist nicht beeinflussbar! 9 x in Wien Nicht erkennbare präanalytische Fehlerquellen • Verdünnungseffekte durch Infusionen • Interaktionen mit Medikamenten • Keine Nüchternblutabnahme • Körperliche Aktivität • Autoantikörper, Rheumafaktoren etc. ...... Zirkadiane Schwankungen (S=Serum, U=Urin) 9 x in Wien 9 x in Wien Prozentualer Anstieg der Konzentration verschiedener Analyte Bei Änderung der Körperlage vom Liegen zum Sitzen 9 x in Wien Faustregel für die Haltbarkeit von Proben9 x in Wien • Antikörper, Strukturproteine, Drogen: im Allgemeinen relativ stabil • Metabolite, Elektrolyte: im Vollblut variabel im Serum stabil • Enzyme, Tumormarker: im Vollblut variabel im Serum über 1 Tag meistens stabil • Zellen, Bakterien, Harn, Liquor, Punktate: sollen innerhalb von 2 Stunden weiter-bearbeitet werden. Ablauf der Blutabnahme 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9 x in Wien Vorbereitung Begrüßung & Identifikation des Patienten Stauen/ Identifikation der optimalen Punktionsstelle Desinfektion Venenpunktion Blutabnahme Versorgung der Punktionsstelle Entsorgung der Nadeln Versorgung der Röhrchen 04.03.2014 32 1) Vorbereitung 9 x in Wien • Entsorgen der Überreste vom Vorpatienten • Auswahl und Beschriften der Röhrchen • Vorbereiten der benötigten Utensilien TIPP: Wichtig ist, dass Sie bequem sitzen! Niemals in unbeschriftete Röhrchen Blut abnehmen! Öffnen sie die Verpackungen der Nadeln erst vor dem Patienten! 04.03.2014 33 2) Begrüßung & Identifikation des Patienten 9 x in Wien • Z.B. Patienten nach dem Namen fragen • Besser offene Fragen (Wie heißen Sie? Wann sind sie geboren? Statt Ja/Nein Fragen) • Kontrollieren Sie ob die Beschriftung der Röhrchen korrekt ist • Erklären Sie, was sie als nächstes tun • Patienten mit Kollapsneigung lieber hinlegen TIPP: Die meisten Patientenverwechslungen passieren bei der Abnahme. Wenn sie erklären, was Sie als nächstes tun, wirken sie automatisch kompetenter. 04.03.2014 34 3a) Stauen 9 x in Wien • Idealerweise eher kurz <2 Minuten • Am Oberarm oder am Unterarm (wenn bereits in der Ellenbeuge gestochen wurde) • Keine Punktion • auf der Seite nach Mastektomien • Nicht in den Dialyseshunt • Bei Hautveränderungen/ TIPP: Vorsicht auf die Haut des Patienten beim Stauen 04.03.2014 35 3b) Auswahl einer geeigneten Vene 9 x in Wien • Ellenbeuge • Daumenseitiger Unterarm • Handrücken (Vorsicht Rollvenen oft dünne Venen) Tipps bei der Venenauswahl 9 x in Wien • Verlassen Sie sich vor allem auf Ihr Tastgefühl und nicht zu sehr auf die Venenzeichnung! • Die Vene sollte möglichst großkalibrig und prallelastisch gefüllt sein. • Beginnen Sie in der Ellenbeuge und inspizieren Sie ggf. Unterarm und Hand • bei unklaren Verhältnissen zusätzlich andere Extremitäten inspizieren, dann erst Auswahl treffen . • Haut bei der Punktion immer leicht spannen • Bei sehr oberfächlichen Venen: indirekte Punktion Aderlass als wirksames Mittel gegen Überbevölkerung 9x • An der Vena Cephalica wurde vor allem bei Kopfschmerzen, Migräne und Schlaganfällen zur Ader gelassen. • An der Vena Basilica vor allem bei Leber und Drüsenbeschwerden in Wien 4) Desinfektion 9 x in Wien • Punktionsstelle mit einem alkoholgetränktem (unsterilem) Tupfer reinigen. • Desinfektionsmittel 15 Sekunden einwirken lassen !! TIPP: Wenn sie nach der Desinfektion noch einmal die Vene tasten wollen bitte Tastfinger desinfizieren. 5) Venenpunktion 9 x in Wien • Haut vorspannen • Nadel mit der Spitzen Seite nach unten verwenden • Haut eher in steilem Winkel durchstechen • Durchdringen der Venenwand. • Nadel einige Millimeter weiter in die Vene hineinschieben. • Wenn sich der Schlauch mit Blut füllt ist die Vene getroffen! Der Punktionsschmerz 9 x in Wien hängt ab von: • Der Erwartungshaltung des Patienten. • Der subjektiven Schmerzempfindlichkeit. • Vorsicht bei: Body-Buildern, Ärzten und Machos • Ob zufällig ein Hautnerv getroffen wurde. Es liegt (fast) nie am Blutabnehmer ob die Venenpunktion schmerzhaft ist oder nicht. 6) Die Blutabnahme • Nadel mit einer Hand fixieren. • (Stauung lösen) • Richtige Reihenfolge: rot - blau violett Rest • Auf richtige Füllung achten (speziell bei Gerinnungsröhrchen) 9 x in Wien 7) Versorgung der Punktionsstelle • Stauung lösen • Mit (unsterilem) Tupfer Punktionsstelle abdecken • Nadel entfernen • Erst danach Druck ausüben. • Mit Pflaster fixieren. 9 x in Wien Proben-Nachbehandlung: • • • • 9 x in Wien SERUM keinesfalls schütteln EDTA 3 x schwenken (NICHT schütteln!) CITRAT 3 x schwenken (NICHT schütteln!) NATRIUMFLUORID 3 x schwenken (NICHT schütteln!) 8) Entsorgung der Nadeln • Sicherheitsysteme sollen Nadelstichverletzungen minimieren • Entsorgung in Stichfesten Sharps. 9 x in Wien Schwierigkeiten bei der Blutabnahme 9 x in Wien Ansaugen der Kanülenspitze an die Venenwand • leichte Drehung der Kanüle. • Vakuumröhren abnehmen und neu aufsetzen Schwierigkeiten bei der Blutabnahme 9 x in Wien • Vene durchstochen (es bildet sich ein Hämatom) • • • • Blutabnahme beenden Ev. Druckverband mit PEHA Haft Patienten aufklären Neue Blutabnahme am zweiten Arm Schwierigkeiten bei der Blutabnahme 9 x in Wien • Rollvenen • Meist am Handrücken • Haut vorsichtig spannen • Ev. In Venengabel stechen Komplikationen bei der Blutabnahme 9 x in Wien • Vene durchstochen (geplatzt) • Hämatom • Versehentlich Arterie punktiert • Hämatom • • Kurzer Schmerzensschrei (des Patienten !) • Kollaps • Patient hinlegen, Beine hochlagern • Vorsicht bei IV Injektionen: immer vorher aspirieren! Praktisch alle Komplikationen bei Blutabnahmen sind harmlos!!! Kollaps bei Blutabnahme-Was tun? 9 x in Wien 1. Gefährdete Patienten nur liegend Blut abnehmen (Patienten mit Vorgeschichte!) 2. Patient festhalten 3. Stauschlauch lockern 4. Nadel entfernen 5. Nadel entsorgen !!! 6. Patient hinlegen; Beine hochlagern etc. 7. Blutabnahme beenden Vermeiden von Nadelstichverletzungen 9 x in Wien • 9 x in Wien Blutabnahme Verhalten bei Nadelstichverletzungen: http://www.wien.gv.at/gesundheit/strukturen/hygiene/pdf/hygiene-nr3.pdf 1. Wunde versorgen: • Ausbluten mind. 2-3 Minuten • Desinfektion mit alkoholhältiges Hautantiseptikum mindestens 30 sec einwirken lassen 2. Kontakt mit zuständigem Arzt/Ärztin aufnehmen • weitere Maßnahmen (z.B. HBV-Prophylaxe, postexpositionelle Prophylaxe zum Schutz vor HIV) erforderlich 52 9 x in Wien Blutabnahme 3. Recherchieren und notwendige Maßnahmen: • Indexperson bekannt, bei der die Nadel verwendet wurde? wenn ja, Sero-Status (HBs-Ag, HCV-Ak , HIV-Ak, evtl. HIV-PCR) erheben, jedoch nur mit deren Einverständnis. • Exponierten Person: Impf-Anamnese (Hepatitis-B) sowie Sero-Status mittels sofortiger Blutabnahme erheben (HBs-Ak quantitativ, HCV-Ak, HIV-Ak) 4. Dokumentation: Unfallbericht an AUVA senden http://www.auva.at/mediaDB/798434_Unfallmeldung%20f%C3%BCr%20Erwerbst%C3%A4tige.pdf 53 Danke! Warum gibt´s im Himmel keine Labormediziner ?! 9 x in Wien Weil´s dann ja die Hölle wäre !! 9 x in Wien Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
