Pramulex - Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte

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ÖHV
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
Ausgabe: 6/Juli 2015, Jahrgang 4 • € 7,–
IAMEV
Neues Institut für
Allgemeinmedizin
und evidenzbasierte
Versorgungsforschung
Seite 26
Neues aus Urologie &
Andrologie
Pramulex
®
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31
„Wie geht’s,
wie steht’s?“
Escitalopram
P.b.b. ❘ Retouren an PF 555, 1008 Wien ❘ GZ 12Z039194M
Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien
Servus Ö sterre ich!
01/05.2015
Referenzprodukt: Cipralex®
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Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner
Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes
ISSN 2227-698X
derStaud & DIE LÖWEN
Von Ärzten für Ärzte
selektiert.
Alle für Allgemeinmediziner relevanten Informationen aus der internationalen
Welt der Medizin in einem Heft – von Ärzten mit jahrelanger Erfahrung
selektiert und zusammengefasst. In enger Kooperation mit ÖHV und mit
allen aktuellen standespolitischen Informationen.
Im DAM Journal und auf www.universimed.com
ÖHV
ÖHVHV
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAN
EDITORIAL
Kassandra
Dr. Peter
Pölzlbauer
Chefredakteur
G
öttlicher Gnaden bedurfte der Österreichische Hausärzteverband (ÖHV) gleich
gar nicht. Niemand hielt uns für so sympathisch, um uns mit Gottesgaben zu
beschenken. Von Anfang an mussten wir die Ablehnung und das Misstrauen
manch anderer Ärztegruppierung sowie deren Unglauben an das von uns Gesagte
und Geschriebene selbst erwerben. Es war nicht allzu schwierig.
Immer schon haben wir darauf hingewiesen, dass unsere Kammervertreter zunächst einmal alle Vereinbarungen mit den Verhandlungspartnern, gleich wer diese
waren, unterschrieben haben, nur um dann das Gegenteil zumindest zu behaupten.
Das ist heute noch so und führt dazu, dass Ärztinnen und Ärzten ganz allgemein
die Handschlagqualität abgesprochen wird.
Der vorauseilende Gehorsam etwa beim elektronischen Rezept oder bei ELGA ist
legendär. Wenn diese Projekte scheitern, dann nicht etwa am Widerstand der Ärzteschaft, sondern an systemimmanenten Schwächen (also ganz von selbst). Dass die
Vision von den Primärversorgungszentren (PHC) Chimäre ist, will außer dem
ÖHV derzeit auch niemand so sehen. Geradezu liebedienerisch befleißigen sich
kammernahe Gruppierungen der Teilnahme, erhoffen sich Vorteile für die Zukunft
und vermögen die Abgründe der Gegenwart nicht zu erkennen.
Jetzt aber hat sich die Funktion der ungeliebten Seherin materialisiert, und zwar in
der Person von Frau Dr. Eva Raunig. Nach der letzten Kammerwahl wurde sie
Vize­
präsidentin der Wiener Ärztekammer. Das wurde als fraktionspolitischer
Schachzug abgetan. Andererseits hatte dieses Modell, das auch im Ärztegesetz vorgesehen ist, den Sinn, im Falle der Abwesenheit von Präsident Szekeres zu verhindern, dass etwa ein Vize, Dr. Johannes Steinhart, dessen Politik konterkariert.
Die Tochter des
Priamos erhielt
ihre Sehergabe von
Apoll. Als sie sich
trotzdem unwillig
zeigte, belegte dieser
sein Geschenk mit
dem Fluch, dass
niemand Kassandras
Weissagungen
glauben werde.
Heute bedarf es
keines Gottes,
ein einziger
Zeitungsartikel
genügt, die Wahrheit
zurechtzurücken.
Eva Raunig hat aus ihrem Herzen nie eine Mördergrube gemacht und keinen Konflikt gescheut. Außerdem hat sie unermüdlich auf Missstände innerhalb der Kammer, in deren Zentrum nicht selten kammernahe Kolleginnen und Kollegen standen, hingewiesen. Das konnte auf Dauer nicht gut gehen.
Am Dienstag, den 16. Juni 2015 hat die Vollversammlung der Wiener Ärztekammer die Position der dritten Vizepräsidentin in den Kammersatzungen wieder abgeschafft. Wie zum Hohn wurde das auch mit der Einsparung von Funktionsgebühren begründet. Das von einer Kammer, die sich wie keine andere Länderkammer
zahllose, höchstdotierte Referate leistet. Der oben zitierte Einsparungseffekt wird
sich in eher unsichtbaren Grenzen halten.
So viel zum Bordfest auf der Andrea Doria!
R
ND
Dr. Peter Pölzlbauer
Chefredakteur
E-Mail: [email protected]
6/15 Ausgabe
DAM
3
Zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten
mit nicht-valvulärem
Vorhofflimmern2
SIGNIFIKANTE
REDUKTION
von
schweren
Blutungen
vs. einem
VKA*1†
© iStockphoto
SIGNIFIKANTE
REDUKTION
von
Schlaganfällen/
systemischen
Embolien
vs. einem VKA*1
Eisenmangel
Seite 10
News
ELIQUIS®
VERBINDET BEIDES
6
Wissenschaft 7
Medizin
Serie: Antiinfektiva
Makrolide
ELIQUIS® bietet eine signifikante
Reduktion von Schlaganfällen/
systemischen Embolien und schweren
Blutungen vs. Warfarin.1†
8
Eisenmangel bei chronischen
Erkrankungen
10
Review
Stand by me! Reducing the risk of
injurious falls in older adults
12
Interview
Kontrazeption im Wandel der Zeit
Trend zu Langzyklen erkennbar
14
Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.
universimed.com. Jahresabo EUR 55,–, Einzelheft EUR 7,– inkl. MwSt. und Versand
innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 2227-698x. Das
Medium DAM – Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung,
Auflagenkontrolle
wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel
und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung
Druckauflage 10.000
des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des
ÖAK-geprüft (2. Hj. 2014)
Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed.
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Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: ■0620) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der
Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint.
Österreichische
ELIQUIS® (Apixaban): Ein oraler direkter Faktor-Xa-Inhibitor, der zur Prophylaxe
von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten
mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) und einem oder mehreren
Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder TIA (transitorischer ischämischer
Attacke) in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus,
symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II), angezeigt ist.2
* Warfarin
† Primärer Wirksamkeitsendpunkt in ARISTOTLE war Schlaganfall oder
systemische Embolie; das Auftreten einer schweren Blutung war der primäre
Sicherheitsendpunkt, und die Gesamtmortalität war ein wichtiger sekundärer
Endpunkt der Studie. Diese Endpunkte wurden entsprechend einer vorab
festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in
der Studie möglichst niedrig zu halten. Auch die Gesamtmortalität war in der
Apixaban-Gruppe signifikant geringer als in der Warfarin-Gruppe (3,52%/Jahr
vs. 3,94%/Jahr; HR 0,89; p=0,047).
Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.
2. ELIQUIS® (Apixaban) Fachinformation in der aktuellen Version.
Fachkurzinformation siehe S. 31
xx
Politik
ÖAK
432AT14PR07839-08, 01/2015; ELI-062-14/2/12.11.2014
Ausgabe 6/15
okus: Urologie &
F
Andrologie
Funktionen des Urothels und
PDE-5 in Tumorsignalwegen
16
Die Urologie und die
Herausforderungen der Demografie 19
Fokus: Herz-KreislaufErkrankungen
Vorhofflimmern
Adhärenz zu Antikoagulanzien
und Antiarrhythmika
Adhärenz zu Antikoagulanzien
21
ÖHV Aktuell
Präsidentenbrief
24
Aktuell
Evas Vertreibung aus dem Paradies 25
IAMEV
Nach einem Vierteljahrhundert! 26
Hausapotheke
Die Hausapotheken im
Fadenkreuz eines Hofrates
28
Veranstaltung
Umstrittene Praxis: Sponsoring
in der Ärztefortbildung
30
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-RüdigerStraße 6–8, 1150 Wien. [email protected]. Telefon: +43/1/876 79 56-0.
Fax: +43/1/876 79 56-20. Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. E-Mail: thomas.schindl@
universimed.com. Redaktion: Dr. Rita Rom. Projektleitung: Margit Botan. E-Mail:
[email protected]. Grafik: Margit Schmid. Lektorat: DI Gerlinde
Hinterhölzl, Daphne Mark, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand:
Wien. Fotonachweis: iStockphoto, Archiv.
Offenlegung
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der
Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed
Holding GmbH
6/15 Ausgabe
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31
Impressum
2015_07_Pantoprazol_I_DAM_01
Seite 21
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INHALT
NEWS: POLITIK
WGKK und ÄKW
„Armutszeugnis für Regierung“
Durchbruch bei
Honorarverhandlungen
ÖÄK zu Spitzelgesetz
Die Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK)
und die Wiener Ärztekammer (ÄKW) haben sich Anfang Juli auf einen Honorarabschluss bis Ende 2017 geeinigt. Demnach
ist für die nächsten drei Jahre ein Gesamtbudget von 1,58 Mrd. Euro vorgesehen,
wobei Kollegen aus einzelnen Fachrichtungen wie z.B. Allgemeinmediziner, Kinderärzte sowie Gynäkologen besonders
berücksichtigt werden. Zudem wird der
Ärztefunkdienst finanziell besser ausgestattet. Neu aufgesetzt und modernisiert
wurden auch die Leistungskataloge von
Fachärzten für Neurologie und Psychia­
trie, die nun einen eigenen Honorarkatalog
bekommen. Weiters wurden Regelungen
zur flexibleren Verlegung von Arztstellen
vereinbart, um künftig besser auf Bevölkerungsstruktur und Stadtentwicklung reagieren zu können.
„Das Vertrauensverhältnis zwischen
Arzt und Patient ist die Basis für jeden Behandlungserfolg. Diese Basis wird durch
den nun auch vom Parlament mehrheitlich abgesegneten ‚Spitzel-Paragrafen‘
mutwillig und nachhaltig erschüttert“,
erklärte der Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) und Obmann der Bundeskurie niedergelassene
Ärzte, Dr. Johannes Steinhart, zu dem
Anfang Juli im Parlament beschlossenen Sozialbetrugsbekämpfungsgesetz.
Gesetzlich lizenzierte Überwachung im
medizinischen Umfeld sei eine schwere Beeinträchtigung des Anspruchs auf
Schutz der Persönlichkeitsrechte. Es sei
unfassbar, dass die Bundesregierung vor
dem Steuer- und Bankgeheimnis wesentlich mehr Respekt zeige als vor der Privatsphäre von Patienten, so der ÖÄKVizepräsident. Was sich im Vorfeld der
Quelle: Presseaussendung der ÄKW, 6. Juli
Evaluation der Ausbildung
ÖÄK weist RH-Kritik
zurück
Die Österreichische Ärztekammer (ÖÄK)
weist die vom Rechnungshof (RH) erhobene Kritik, sie habe keine Überprüfungen
der Ausbildungsqualität in den Krankenhäusern vorgenommen, zurück. Bis 2010
seien intensive Überprüfungen vorgenommen worden. Wegen einer Ärztegesetznovelle wurde die bis dahin gültige
„Visitations-Richtlinie“ obsolet. Ein neuer
Verordnungsentwurf der ÖÄK scheiterte
am massiven Widerstand der Bundesländer als zuständige Spitalsträger. Damit sei
der ÖÄK die Möglichkeit genommen worden, die jetzt vom RH aufgezeigten Mängel
in der ärztlichen Ausbildung zu verfolgen.
Zuvor war die Zustimmung der Bundesländer nötig gewesen, um eine wirksame
Qualitätskontrolle durchzuführen. Seit der
Novelle des Ärztegesetzes 2014 müssten
nun, durchaus auf Betreiben der ÖÄK, alle
Ausbildungsstellen neu evaluiert werden
und eine Anerkennung erfolge nur noch
befristet auf 7 Jahre.
Quelle: Presseaussendung der ÖÄK, 2. Juli
6 DAM
parlamentarischen Entscheidung an
Politschacherei abgespielt habe, sei „ein
Trauerspiel“, so Steinhart: „Da reklamiert der ÖVP-Wirtschaftsflügel die
Bespitzelung von Patienten und Ärzten
ins Gesetz und der sozialdemokratische
Gesundheitssprecher sagt, seine Partei
hätte das nie gewollt. Dann kommt die
VP zur Vernunft und schlägt vor, die unsägliche Regelung wieder zu streichen,
aber siehe da: Inzwischen wollen die Sozialdemokraten die Streichung des Spitzel-Paragrafen zum Gegenstand eines
politischen Deals machen, wobei wieder
die Volkspartei nicht mitspielt.“ Es sei
jedenfalls ein absoluter Tiefpunkt, ein so
hohes Gut wie die Arzt-Patienten-Beziehung als Spielgeld im politischen Tagesgeschäft zu missbrauchen, so Steinhart
abschließend.
Quelle: Presseaussendung der ÖÄK, 9. Juli
Videodolmetsch-Service
Erstmals in österreichischer Kassenpraxis
S
eit 1. Juni steht erstmals auch für
Patienten einer österreichischen kassenärztlichen Gruppenpraxis ein Video­
dolmetsch-Service zur Verfügung. Im
Medico Chirurgicum in Wien 23 kann
sich der Arzt zur Betreuung eines fremdsprachigen Patienten auf Knopfdruck
einen diplomierten Dolmetsch via Bildschirm zuschalten. Wie ein persönlich
anwesender Dolmetscher übersetzt dieser die genauen Beschwerden des Patienten und erklärt ihm vice versa die
Fragen und Erläuterungen des Arztes in
der Muttersprache des Patienten. Derzeit
stehen diplomierte Dolmetscher für die
20 meistgesprochenen Fremdsprachen
zur Verfügung. Faktum ist, dass Sprachbarrieren in der täglichen Praxis zunehmen. Übersetzungen in die Muttersprache durch eilig herbeigeholte Mitarbeiter
oder mitgebrachte Verwandte sind nur
eine unzureichende und letztendlich eine
für Arzt und Patient riskante Lösung.
Fast ein Fünftel der Patienten der auf Magen- und Darmprobleme spezialisierten
Praxis in Alt-Erlaa hat einen Migrationshintergrund. Diese können nun erstmals
in ihrer Muttersprache genauer, vollstän­
diger und vor allem sicherer mit den
Ärzten kommunizieren. Finanziert werden müssen die Videodolmetsch-Dienste
vorerst durch das Medico Chi­rurgicum,
denn den oft finanzschwachen Patienten
mit Migrationshintergrund will man die
Kosten nicht aufbürden. Unverständlich
sei, dass sich die Kassen bis dato nicht
engagierten. Denn abgesehen vom Leid
der Patienten, würden die durch missverständliche Kommunikation hervorgerufenen Folgekosten ärztlicher Behandlung
österreichweit vermutlich ein Vielfaches
des Videodolmetsch-Services betragen,
so Dr. Weiser, Gründer und Mitinhaber
des Medico Chirurgicum.
Quelle: Pressegespräch und -aussendung,
23. Juni
Ausgabe 6/15
NEWS: WISSENSCHAFT
„Survival of the fittest“
Zusammenhang von Kraftleistungsschwäche und
schwerwiegenden Funktionsdefiziten
M
enschen mit geringer muskulärer
Fitness haben ein erhöhtes Risiko,
früh zu sterben, so das Ergebnis einer
Studie unter Beteiligung der Privaten
Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Informatik und Technik (UMIT) in Hall in Tirol. Konkret
wurde dabei die Kraftleistungsschwäche
als Ursache für schwerwiegende Funktionsdefizite oder Stürze untersucht. Über
einen Zeitraum von drei Jahren wurden Daten der KORA-Plattform von
1.079 Personen ab 65 Jahren analysiert.
Dem Bericht der Projektleiterin Barbara
Prüller-Strasser zufolge zeigten Teilnehmer mit einer geringen maximalen
Greifkraft (weniger als 30kg bei Männern bzw. weniger als 18kg bei Frauen)
im Vergleich zu Personen mit hoher
Greifkraft ein 3,3-fach erhöhtes Risiko,
vorzeitig zu sterben. Selbst die Berücksichtigung verschiedener, potenzieller
Einflussfaktoren änderte nichts an diesem Ergebnis. Die Wahrscheinlichkeit
für Stürze hingegen sank bei kräftigeren
Personen signifikant. Durchschnittlich
nimmt die Muskelmasse bereits ab dem
30. Lebensjahr um 10% pro Dekade
ab, zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr sogar um etwa 30%. Als Präventionsmaßnahme gegen drohende Muskelschwäche bedarf es eines individuell
angepassten Krafttrainings, so PrüllerStrasser.
Quelle: European Congress of Epidemiology 2015, Maastricht, Poster #588
Hochallergene Ambrosia-Pollen
Synergistischer Effekt von Pollenbestandteilen nachgewiesen
W
issenschaftler der TU München
und des Helmholtz-Zentrums
München zeigten in einer Studie, die
kürzlich publiziert wurde, erstmals,
dass das Hauptallergen der AmbrosiaPollen (Ragweed, Beifuß) Amb a1 nur in
Kombination mit dem Stoff Adenosin,
einem weiteren Bestandteil der Pollen,
sehr stark allergen wirkt. Mittels eines
eigens entwickelten experimentellen
Krankheitsmodells testeten die Münchner Wissenschaftler, wie die einzelnen
Bestandteile der Pollen auf das Lungengewebe wirken. Dabei zeigte sich laut
Erstautorin Dr. Maria Wimmer, dass
das Hauptallergen Amb a1 alleine, im
Gegensatz zum Gesamtpollenextrakt,
kaum Entzündungen auslöste. Im Rahmen der Studie wurden den Testpersonen über einen Zeitraum von 11 Tagen unterschiedliche Bestandteile des
Pollens intranasal verabreicht. Danach
wurden ihre Lungen auf Entzündungsmerkmale, wie etwa das Vorhandensein
spezieller Immunzellen im Gewebe, un-
6/15 Ausgabe
tersucht. Wie sich zeigte, löste lediglich
der Gesamtextrakt einen allergischen
Effekt aus. Die Forscher schlossen daraus, dass eine andere Substanz neben
Amb a1 für die hochallergene Wirkung
der Pollen verantwortlich ist. Eine frühere Studie hatte hohe Konzentrationen
des Stoffes Adenosin in Birkenpollen
nachgewiesen, der auch in AmbrosiaPollen in großen Mengen vorkommt.
Das Entfernen von Adenosin aus dem
Gesamtpollenextrakt verringerte die
Entzündungszeichen in der Lunge drastisch, Adenosin alleine löste hingegen
keine deutlichen allergischen Reaktionen aus. Wodurch genau der Synergieeffekt mit Adenosin bei Allergien bewirkt
wird, bleibt allerdings noch offen. In experimentellen Studien konnten bereits
positive Effekte von AdenosinrezeptorAntagonisten bei der Behandlung von
Asthma gezeigt werden.
Quelle: Wimmer H: Allergy 2015; DOI:
10.1111/all.12642
Gewichtskontrolle
Vegetarier im Vorteil?
Sich vegetarisch zu ernähren, kann tatsächlich beim Abnehmen hilfreich sein, so
das Ergebnis einer kürzlich veröffentlichten
Metastudie. Taiwanesische Forscher analysierten dabei zwölf randomisierte Studien
mit insgesamt 1.151 Probanden, die für
eine durchschnittliche Laufzeit von 18 Wochen einer Ernährungsumstellung unterzogen wurden. Vegetarier verloren um 1,5kg,
Veganer sogar um 2,5kg mehr an Gewicht
als Fleischesser. Vegetarische bzw. vegane
Ernährung scheint also einen signifikanten
Vorteil gegenüber nicht vegetarischer Ernährung zu bieten. Dieses Ergebnis könnte
auf den vermehrten Konsum von Lebensmitteln mit niedrigem glykämischem Index
zurückzuführen sein, die weniger Spitzen
bei den Blutzuckerwerten verursachen.
Diesbezügliche Langzeitstudien fehlen allerdings noch.
Quelle: Huang RY et al: J Gen Intern
Med 2015 [Epub ahead of print]
ANTIBIOTIKA BEI KINDERN
Zu oft verordnet
Forscher aus den USA untersuchten in einem Pilotprojekt an einer pädiatrischen
Langzeitversorgungseinrichtung den Einsatz von Antibiotika (lokal und systemisch)
bei Kindern. Im Zuge dessen wurden von
April bis September 2014 monatlich alle
verschriebenen Antibiotika erhoben und die
Verabreichung in einem Team bestehend
aus Ärzten, Pharmazeuten und Pflegern
evaluiert. Primäres Ziel war es, den Einsatz
lokaler Antibiotika und die Verordnung von
Antibiotika generell zu vermindern. Allein
durch die Einführung eines elektronischen
Dokumentationssystems konnte die Verschreibung topisch applizierter Antibiotika
um mehr als die Hälfte (59%) reduziert
werden. Die Verabreichung von Antibiotika
ohne ausreichende Begründung konnte sogar um 83% verringert werden. „Viele Kinder leiden an chronischen Erkrankungen,
und Mittel, um die Gefahr antibiotischer
Resistenzen zu verringern, werden langfristig immer mehr an Bedeutung gewinnen“,
so Studienautorin Olivia Jackson.
Quelle: APIC 2015, Nashville (TN); oral
abstract #005
DAM
7
MEDIZIN
Serie: Antiinfektiva im klinischen Alltag, Teil 5
Makrolide
Makrolidantibiotika sind aus klinisch-wissenschaftlicher Sicht
eine sehr interessante, erstmals 1952 aus Streptomyces erythreus
gewonnene Substanzklasse – sowohl von ihrer antimikrobiellen
Aktivität als auch von ihren „positiven“ Nebenwirkungen her.
M
akrolide zeichnen sich durch einen zyklischen LaktonRing mit 14, 15, 16 oder 18 Gliedern aus und weisen eine
hohe intrazelluläre Wirksamkeit aufgrund ihrer starken Anreicherung im Gewebe wie auch in Granulozyten oder Makrophagen auf. Allerdings ist die Bioverfügbarkeit der einzelnen
Vertreter sehr unterschiedlich und die gesamte Substanzklasse
ist für ihre Interaktionsfreudigkeit bekannt. Erythromycin
sollte heute der Verfügbarkeit moderner Vertreter wegen weder
parenteral noch oral zum Einsatz kommen. Fidaxomicin zählt
zwar als 18-gliedriges makrozyklisches Antibiotikum chemisch
zu den Makroliden, hat jedoch ein völlig anderes Wirk- und
Indikationsspektrum als die übrigen Vertreter. Spiramycin ist
lediglich für die Therapie einer Erstinfektion mit Toxoplasma
gondii im ersten Trimenon einer Schwangerschaft vorgesehen.
Antimikrobielle Aktivität
Die klassischen Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin,
Josamycin, Roxithromycin) haben eine gute Aktivität gegen
Chlamydien, Legionellen, Mykoplasmen sowie Ureaplasmen.
Beim Einsatz gegen Pneumokokken sind Resistenzraten zwischen 17,7% (2012) und 10,0% (2013, www.aures.at) beschrieben, eine suffiziente Wirksamkeit gegenüber Haemophi-
Bioverfügbarkeit
Roxithromycin
Josamycin
Telithromycin
Clarithromycin
Azithromycin
Erythromycin
70%
60%
57%
55%
38%
20%
Quelle: adaptiert nach Vogel W, Chemother J 2000; Zuckerman JM, Infect Dis Clin N Am 2004
Tab. 1
Hauptindikationen
Substanz
Azithromycin (Zithromax®)
Josamycin (Josalid®)
Roxithromycin (Rulide®)
Erythromycin
Clarithromycin (Klacid®)
max. TD
1x 1,5g i.v., 1x 0,5g p.o.
3x 0,75g p.o.
2x 0,3g p.o.
–
2x 0,5g p.o., 2x 0,5g i.v.
Spiramycin (Rovamycin®)
–
Fidaxomicin (Dificlir®)
2x 0,2g p.o.
Tab. 2
8 DAM
Indikationen
ambulant erw. Pneumonie
Legionellose
Erysipel
akute Otitis media
Helicobacter pylori
Toxoplasmose in
Schwangerschaft
C.-difficile-Infektion
F. Thalhammer, Wien
lus influenzae ist gemäß EUCAST nicht gegeben (www.eucast.
org). Die Pneumokokkenresistenz erfolgt über zwei unterschiedliche Mechanismen, wobei jene über das erm-Gen alle
Makrolide betrifft, jene über das mef-Gen (Efflux-Pumpen)
nur die 14- und 15-gliedrigen Vertreter; ein Josamycin wäre
dann noch, wenn der Resistenzmechanismus bekannt ist,
wirksam. Jedoch sind Makrolide Mittel der Wahl bei Keuchhusten (Bordetella pertussis), Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit), atypischen Mykobakteriosen sowie aufgrund
der Resistenzsituation gegen Chinolone bei Campylobacter
jejuni. Clarithromycin ist auch gegen Helicobacter pylori
wirksam, Resistenzen sind bekannt. Wie alle Antibiotika sind
auch Makrolide gegenüber den Viren, welche eine akute
Bronchitis verursachen können, wirkungslos. Seit der Landmark-Studie von Seppälä („New England Journal of Me­dicine“
1997) ist auch der Einfluss des Makrolidverbrauchs auf die
Resistenzentwicklung der Streptokokken der Gruppe A bekannt. Bei Bestehen einer Makrolidallergie ist auch die Verordnung von Fidaxomicin kontraindiziert.
Indikationsspektrum
Makrolide sind Mittel der Wahl bei Mykoplasmenpneumo­
nien, eine Alternative zu den Fluorchinolonen bei Legionellen­
infektionen sowie bei Vorliegen einer Betalaktamallergie bei
Pneumokokkenpneumonien. Rezente Studien haben mehrfach
gezeigt, dass bei der nicht intensivpflichtigen ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) die Makrolide keinen Benefit für den
Patienten haben. Aufgrund der unterschiedlichen Bioverfügbarkeiten (Tab. 1) ist auf eine ausreichend hohe Dosierung
(Tab. 2) zu achten. Die Gabe von Clarithromycin 500mg
einmal täglich ist bei normalgewichtigen Patienten nicht zielführend. Für die H.-pylori-Therapie ist nur Clarithromycin
untersucht. Fidaxomicin ist spätestens bei rezidivierenden
Clostridium-difficile-Infektionen Mittel der Wahl, bei schwangeren Frauen sollte es bevorzugt zum Einsatz kommen, da es
ohne Einschränkung über eine FDA-Klassifikation B verfügt.
Nicht antimikrobielle Makrolidwirkungen
Makrolide haben abseits ihrer antimikrobiellen Aktivität und
ihres Einsatzgebietes interessante „positive“ Nebenwirkungen,
Ausgabe 6/15
MEDIZIN
die zunehmend klinisch genutzt werden bzw. zur Entwicklung
von Vertretern ohne antimikrobielle Wirkung führen. Ohne
derzeitiges klinisches Einsatzkorrelat ist die Biofilm-inhibierende Wirkung zu benennen.
Prokinetische Wirkung
In niedriger Konzentration wird von den 14- und 15-gliedrigen Makrolidvertretern durch die Stimulierung des Motilinrezeptors die prokinetische Wirkung hervorgerufen, weshalb
Erythromycin bei Intensivpatienten sowie bei Patienten mit
Gastroparese in dieser Indikation zum Einsatz kommt.
Antiinflammatorische Wirkung
Erstmals wurde diese Wirkung bei der diffusen Panbronchitis
nachgewiesen, da es zu einer beschleunigten Apoptose der
Neutrophilen und einer reduzierten Freisetzung proinflam­
matorischer Zytokine kommt. Weiters verringern die Makrolide die Adhärenz der Erreger an den Wirtszellen. Auch bei
chronisch inflammatorischen Hauterkrankungen wie der
Rosacea zeigten mehrere Studien einen Benefit.
Indirekte Wirkung gegen Pseudomonas aeruginosa
Kein einziges der derzeit am Markt befindlichen Makrolide
zeigt eine antimikrobielle Aktivität gegen Pseudomonas aeru­
ginosa. Jedoch stören die Makrolide das „quorum sensing“
der Bakterien sowie bei mukoiden Pseudomonaden die Alginatbildung, womit gleichzeitig auch die Biofilmbindung inhibiert wird. Die Folge davon ist, dass die eigentlichen Pseudomonas-wirksamen Antibiotika ihre Aktivität entfalten
können. In der Therapie der zystischen Fibrose wie auch der
Panbronchitis macht man sich dieses Konzept durch die
gleichzeitige Gabe mit Azithromycin zunutze.
Immunmodulierende Wirkung
Die Wirksamkeit von Makroliden gegenüber Haemophilus
influenzae hält sich in Grenzen, trotzdem zeigen Patienten mit
akuter Exazerbation der chronischen Bronchitis einen Überlebensvorteil bei langfristiger Gabe eines Makrolidanti­
­bio­tikums. Dieser Benefit ist unter anderem auf die immunmodulierende sowie die antiinflammatorische Wirkung
zurückzuführen. Die Datenlage ist teilweise noch widersprüchlich, sodass rezente Publikationen noch keinen generellen Einsatz empfehlen.
Antineoplastische Wirkung
Inzwischen wird Clarithromycin auch beim therapierefraktären multiplen Myelom (Gosh N et al, Am J Hematol 2014)
bzw. bei bestimmten Lymphomarten (Kiesewetter B et al, J
Clin Oncol 2014) eingesetzt.
Nebenwirkungen und Interaktionen
Bekannt sind gastrointestinale Beschwerden, cholestatische
Hepatitis sowie eine Erhöhung der Transaminasen, Thrombophlebitiden, reversible Hörstörungen sowie das Auftreten
einer QTc-Verlängerung. Erythromycin zu schnell parenteral
verabreicht führt bekanntermaßen zum plötzlichen Herztod,
und obwohl dieses Problem seit Jahrzehnten bekannt ist,
finden sich leider trotzdem regelmäßig entsprechende Fallbe-
6/15 Ausgabe
richte in der Literatur. Rezente Publikationen behandeln
dieses Thema auch für Clarithromycin wie auch für Azithromycin; Letzteres kann bei entsprechender Indikation in einer
Dosierung von 1,5g i.v. als hervorragender Single-Shot („offlabel use“) verabreicht werden, jedoch muss die Infusionsdauer etwa zwei bis vier Stunden in Abhängigkeit vom Blutdruck
des Patienten betragen, um eine hypotone Kreislaufsituation
zu vermeiden. Makrolidantibiotika haben ein hohes Interaktionspotenzial über das Cytochrom P450, da sie sowohl als
Substrat als auch als starker Hemmer von CYP3A agieren.
Bei einer Reihe von Medikamenten wie Statinen, Immunsuppressiva (Cyclosporin A, Tacrolimus), anderen Antiinfektiva
(Rifampicin, HIV-Medikamente, Azole) können bei gleichzeitiger Gabe zum Teil schwerwiegende bis lebensbedrohliche
Wechselwirkungen auftreten. Bekannt sind Myopathien, die
bis zur Rhabdomyolyse führen können, wenn Statine und
Makrolide gleichzeitig verabreicht werden. Die Kombination
Atorvastatin und Clarithromycin sollte vermieden werden,
die Kombination mit Azithromycin ist wesentlich risikoärmer,
Pravastatin sollte aus dem Blickwinkel des Interaktionspotenzials als Statin bevorzugt werden. Digitoxin wird zum Teil
durch Eubacterium lentum im Darm abgebaut, sodass alle
Makrolide durch ihre antimikrobielle Aktivität diesen Abbauweg unterbinden und es in weiterer Folge zu einem Anstieg
des Digitoxin-Spiegels kommen und im Worst-Case-Szenario
zur behandlungsbedürftigen Bradykardie führen kann. Mit
Clarithromycin sind auch Interaktionen mit Kalziumkanal­
blockern rezent beschrieben worden.
n
Autor: Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin
Universitätsklinik für Innere Medizin I, AKH und MedUni Wien
n 2016
1.–8. November 2015
Hotel Sheraton, Soma Bay, Ägypten
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
Sonntag 1.11.
18:15 – 19:00 Welcome Reception
Montag 2.11.
08:30 – 09:15 Antibiotika I F. Thalhammer
09:15 – 10:00 Antibiotika II F. Thalhammer
10:00 – 10:45 Abdominelle Infektionen A. Wechsler-Fördös
17:00 – 17:45 Antibiotika III F. Thalhammer
17:45 – 18:30 Harnwegsinfektionen A. Rosenkranz
18:30 – 19:15 Infektionsdiagnostik C. Lass-Flörl
Dienstag 3.11.
08:30 – 09:15 Perioperative Antibiotikaprophylaxe A. Wechsler-Fördös
09:15 – 10:00 Infektionsbedingte Nephropathien A. Rosenkranz
10:00 – 10:45 Interaktionen von Antiinfektiva A. Wechsler-Fördös
17:00 – 17:45 Pneumonie (CAP bis VAP) F. Thalhammer
17:45 – 18:30 Hygienemaßnahmen bei ESBL, MRSA und VRE C. Lass-Flörl
18:30 – 19:15 Nebenwirkungen von Antiinfektiva F. Thalhammer
Mittwoch 4.11. 08:30 – 09:15 Antimykotika C. Lass-Flörl
09:15 – 10:00 Helicobacter pylori F. Thalhammer
10:00 – 10:45 Interpretationen des Antibiogramms C. Lass-Flörl
17:00 – 17:45 Haut- und Weichteilinfektionen F. Thalhammer
17:45 – 18:30 Katheterinfektionen A. Rosenkranz
18:30 – 19:15 Erkältung und Grippe F. Thalhammer
Donnerstag 5.11. 08:30 – 09:15 Antiparasitäre Medikamente F. Thalhammer
09:15 – 10:00 Clostridium difficile Infektion A. Wechsler-Fördös
10:00 – 10:45 Prophylaxe mit Antiinfektiva F. Thalhammer
17:00 – 17:45 Endokarditis A. Wechsler-Fördös
17:45 – 18:30 Infektionen bei TX-Patienten A. Rosenkranz
18:30 – 19:15 Leberabszesse – bakteriell bis parasitär A. Wechsler-Fördös
Freitag 6.11.
08:30 – 09:15 Meningitis – Therapie & Prophylaxe F. Thalhammer
09:15 – 10:00 Durchfallserkrankungen C. Lass-Flörl
10:00 – 10:45 Biologicals und Infektionsrisiken F. Thalhammer
17:00 – 17:45 Antibiotic Stewardship A. Wechsler-Fördös
17:45 – 18:30 Fieber unbekannter Ursache F. Thalhammer
18:30 – 19:15 Candida-Infektionen C. Lass-Flörl
Samstag 7.11.
18:15 – 19:00 Meet the Experts Faculty
Weitere Informationen online unter: http://www.infektiologie.co.at/infektiologie_gift-tage.htm
MEDIZIN
Eisenmangel bei chronischen
Erkrankungen
Eisenmangel stellt bei der Betreuung chronisch kranker Menschen in der
Hausarzt­praxis ein großes und heterogenes Problemfeld dar. Auch die
Abklärung und die Betreuung von Patienten mit Tumorleiden, Herz- und
Niereninsuffizienz sowie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
spielen in diesem Zusammenhang eine bedeutende Rolle.
W
ährend typische Alarmsymptome („red flags“) einer
malignen Erkrankung, wie Hämoptysen oder Meläna, gut bekannt sind, gibt es eine Vielzahl von unspezifischen Symptomen, wie Müdigkeit oder Gewichtsverlust,
die bereits monatelang vor einer Krebsdiagnose bestehen,
aber zunächst oft nicht zugeordnet werden können. Mit
dem Ziel einer möglichst frühen Diagnose hat das National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2005
Leitlinien mit Symptomen verschiedener Krebsformen herausgegeben. Diese sollen den Allgemeinmediziner in seiner
Entscheidung unterstützen, Patienten mit Krebsverdacht
an einen Spezialisten zu überweisen. Eine kürzlich erschienene Studie zeigte nun, dass seit der Herausgabe der
Guidel­ines tatsächlich viele Krebsformen, beispielsweise
das Kolon- und Pankreaskarzinom, früher erkannt wurden.
Auf die Diagnose einiger Krebsformen, beispielsweise des
Lungen- und Mammakarzinoms, hatte das Vorgehen jedoch
kaum Einfluss. Ob die Verkürzung des Intervalls von den
ersten Symptomen bis zur Diagnose auch zu besseren Heilungschancen führt, untersuchten Torring et al. Die Ergebnisse zeigten, dass eine frühe Diagnose bei „Red flag“Symptomen wichtig ist, um die Prognose zu verbessern. Für
unspezifische Symptome konnte ein solcher Zusammenhang
nicht gezeigt werden. „Noch besser ist es, wenn wir bereits
die Vorstufen einer Krebserkrankung erkennen“, sagt Prof.
Dr. Daniel Betticher, Chefarzt der Medizinischen Klinik
und Onkologe am Freiburger Spital, Fribourg, und weist
auf die Bedeutung von regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen hin. Müdigkeit ist ein Symptom, das häufig im Zusammenhang mit Krebserkrankungen beobachtet wird. Studien zeigen bei mehr als einem Drittel der Karzinompatienten
eine Anämie, ca. 45% haben eine Transferrinsättigung
(TSAT) <20%. „Bei vielen Krebspatienten sind unabhängig
vom Karzinomtyp die Eisenwerte niedrig“, so Betticher. Es
sei daher wichtig, bei Karzinompatienten neben dem Blutbild das Ferritin und die TSAT zu bestimmen. Die Indikation zur Eisensubstitution wird gestellt, wenn die Eisen-
10 DAM
speicher leer sind und der Patient an einem absoluten
Eisenmangel (Ferritin <30μg/l, TSAT <20%) leidet. „In
diesem Fall erfolgt die Substitution am besten intravenös“,
sagt Betticher. Zeigt das Labor hohe Ferritinwerte
(>800μg/l) und ein gesättigtes Transferrin (>50%), handelt
es sich um eine Eisenüberladung. Eine Eisensubstitution ist
nicht indiziert. Dazwischen existiert eine Übergangszone,
die funktionelle Eisenmangelanämie („functional iron deficiency anemia“, FIDA). In diesem Bereich haben die Patienten oft ausreichend hohe Ferritinwerte (bis zu 800μg/l),
die Transferrinsättigung kann aber varriieren. Betroffene
mit einer niedrigen TSAT (<20%) profitieren von einer
Eisensubstitution. „Bei einer hohen TSAT (>20%) kann
man Eisen geben, dann aber in Verbindung mit Erythropoetin“, betont der Spezialist. „Wir verabreichen in diesen
Fällen eher eine Bluttransfusion.“
Der niereninsuffiziente Patient in der Hausarztpraxis
Das Screening auf eine chronische Niereninsuffizienz
(„chronic kidney disease“, CKD) empfiehlt sich insbesondere für Risikogruppen wie Personen mit Diabetes mellitus
(Typ 1 oder 2), Hypertonie und familiären Nierenerkrankungen und umfasst die ein- bis zweijährliche Kontrolle
von Serumkreatinin, Elektrolyten (NaCl, K, Ca, P), Hämogramm sowie einen Urinstatus (Streifentest, Sediment, evtl.
Urinkultur). Die Formel der CKDEPI (Chronic Kidney
Disease Epide­miology Collaboration) hat die bislang gebräuchliche MDRD(„modification of diet in renal
disease“)-Formel zur Berechnung der GFR und des CKDStadiums (1–5) abgelöst. Die CGA-Klassifikation der
chronischen Nierenerkrankungen erfolgt anhand von Ursache (Causa), GFR und Albuminurie. Die Höhe der GFR
und das Ausmaß der Albuminurie sind wichtige prognostische Marker für das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen und für das Mortalitätsrisiko. Das Fortschreiten
der CKD kann mit verschiedenen Maßnahmen, beispiels-
Ausgabe 6/15
weise einer guten Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle, gebremst werden. „Insgesamt sind
diese Maßnahmen aber immer noch ungenügend, um die Progression zu stoppen“, sagt
Prof. Dr. Rudolf Wüthrich, Direktor der
Klinik für Nephrologie, Universitätsspital
Zürich. Abhängig vom CKD-Stadium treten
bei den Betroffenen verschiedene Komplikationen auf. Dazu gehört unter anderem die ab
CKD-Stadium 3 und speziell im Stadium 4
aufgrund eines Eisen- und Erythropoetinmangels auftretende renale Anämie. „Die Komplikationen der CKD müssen mit geeigneten
Labortests gesucht und behandelt werden“,
so der Spezialist. Die Abklärung der renalen
Anämie umfasst ein Blutbild mit Indizes,
Ferritin und TSAT sowie das CRP. Zusätzlich
können auch der Anteil hypochromer Erythrozyten (HCR) und der Hb-Gehalt der Retikulozyten (CHr) bestimmt werden. Aufgrund
der schlechten Eisenresorption wird bei CKDPatienten eine parenterale Eisensubstitution
empfohlen. Ziel der Behandlung sind ein Hb
von 11–12g/dl, aber ≤13g/dl und gefüllte
Eisenspeicher (Ferritin >100μg/l, TSAT
>20%). „Um im Hinblick auf ein Nierenersatzverfahren die Unterarmvenen für eine
Shuntanlage zu schonen, kann es sinnvoll
sein, über mehrere Wochen hinweg kleinere
Eisendosen (100–200mg) zu verabreichen“,
so Wüthrich. Erythropoetin sollte erst dann
zur Anämiebehandlung eingesetzt werden, wenn das Hb
trotz gefüllter Eisenspeicher niedrig (<10g/dl) ist. Wüthrich
weist darauf hin, dass Patienten, die für eine Nierentransplantation vorgesehen sind, aufgrund der Gefahr einer
HLA-Sensibilisierung keine Bluttransfusion erhalten sollten.
„Auch in solchen Fällen sollte lieber Eisen substituiert
werden.“
Der gastroenterologische Patient
in der Hausarztpraxis
Etwa 5–15% der Zuweisungen aus dem ambulanten Setting
an den Gastroenterologen sind auf einen Eisenmangel zurückzuführen. Neben dem Ziel eines Ausschlusses von relevanten chronischen Blutungsquellen, wie Angiodyspla­sien
und Karzinomen, sind die Zöliakie sowie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (IBD) vor allem bei jüngeren
Patienten eine häufige Ursache für einen Eisenmangel. Da
sich bei unbehandeltem M. Crohn die Krankheitsprognose
verschlechtert, ist eine frühzeitige Diagnose wichtig. Wie
Vavricka et al in einer Untersuchung der Schweizer IBDKohorte zeigten, erfolgte die Diagnose „IBD“ in 25% der
Fälle mit einer sehr langen Verzögerung (>24 Monate). Eine
wichtige Rolle in der IBD-Diagnostik spielt die Calprotectin-Bestimmung im Stuhl. Der Calprotectin-Wert verhält
sich proportional zur Migration neutrophiler Granulozyten
durch die Gefäßwand in den Darm und ist Ausdruck der
6/15 Ausgabe
© iStockphoto
MEDIZIN
intestinalen Schrankenstörung. „Der Nachweis von Calprotectin im Stuhl ist zwar nicht spezifisch für eine IBD, er
ist aber ein Alarmsymptom“, so Dr. Luc Biedermann, Klinik
für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital
Zürich. Zudem ist der Test ein verlässliches Screeninginstrument zur Unterscheidung zwischen einer entzündlichen
Darmerkrankung und einem Reizdarmsyndrom. „Studien
mit IBD-Patienten zeigen, dass die Korrektur von Eisenmangel und Anämie auch dann zu einer deutlichen Zu­
nahme der Lebensqualität führt, wenn keine spezifischen
Anä­miesymptome vorliegen“, so Biedermann. Das Vorgehen bei der Eisensubstitution wird in den europäischen
Richtlinien zur Diagnose und Behandlung der Eisenmangelanämie bei IBD (ECCO-Guidelines) beschrieben. Demnach ist grundsätzlich eine orale oder eine parenterale
Substitution möglich. „In der Regel wird bei IBD-Patienten
aber eine i.v. Gabe bevorzugt“, so der Spezialist. Grund sei
die oftmals schlechte Verträglichkeit von peroralem Eisen
bei IBD-Patienten. So wird auch im klinischen Alltag immer
wieder eine vermehrte Krankheitsaktivität, schlimmstenfalls
ein Schub nach peroraler Eisengabe beobachtet. Die Sub­
stitution kann anhand eines einfachen Schemas erfolgen,
das in der FERGIcor-Studie evaluiert wurde.
n
Bericht: Regina Scharf
n 20u
DAM 11
MEDIZIN
Stand by me!
Reducing the risk of injurious
falls in older adults
In meiner Ausbildung für das Zusatzfach Geriatrie als Allgemein­
medizinerin fühle ich mich immer wieder in die Zeit meiner Diplom­
arbeit zurückversetzt, für welche ich Ehepaare über 70 Jahre eineinhalb
Jahre lang visitiert und geriatrische Assessments durchgeführt habe.
D
amals wie heute waren und sind ein Sturz oder Sturzangst oft subjektiv belastende Themen. Heute sehe ich
die Patienten vor allem nach einem Sturzereignis. Doch
was kann ich in meinem Beruf tun, um Stürze mit Verletzungsfolgen zu minimieren? Rezent erschien hierzu ein
guter Übersichtsartikel im „Cleveland Clinic Journal of
Medicine“ (CCJM). Hier ein paar Eckpunkte herausgegriffen:
•C
a. ein Drittel der zu Hause lebenden Menschen über 65
Jahre stürzt jedes Jahr, Frakturen, Schädelhirntrauma
sowie tödliche Verläufe sind Folgen. Nach Schenkelhalsfraktur erreichen nur 22–75% der Betroffenen nach 6
bzw. 12 Monaten ihre vorbestehende Mobilität wieder.
• Hausärzte können die Sturz-assoziierte Verletzungsgefahr
mittels jährlichen Screenings (Balance und Gangsicherheit, gezielte Untersuchung und Anamnese) und Etablierung evidenzbasierter Maßnahmen senken.
• Eine kognitive Einschränkung ist ein unabhängiger Risikofaktor für Stürze.
• Entsprechende Übungsprogramme (Balance-, Kraft- und
Gangtraining), ein Assessment zu Hause und die Evaluation der laufenden Medikation (v.a. im Hinblick auf
Psychopharmaka) sind wichtig.
• Vitamin D3 schützt zwar nicht vor Stürzen selbst, hat
aber positiven Einfluss auf Frakturraten.
Stürze im Alter sind meist multifaktorieller Genese, medizinische Grund- und Begleiterkrankungen (z.B. Mangelernährung/Sarkopenie [v.a. Muskelschwäche der unteren
Extremität], visuelle Beeinträchtigungen, Inkontinenz und
„Schwindel“/Gangunsicherheit [z.B. ausgelöst durch Polyneuropathie, orthostatische Dysregulation etc.]), kognitive
Einschränkungen und unerwünschte medikamentöse Nebenwirkungen sowie extrinsische Faktoren (Teppiche,
schlecht beleuchtete Stiegenhäuser, Verlängerungskabel und
12 DAM
M. Wendler, Linz
Türschwellen) tragen oftmals zu Stürzen bei. Stärkste Prädiktoren für weitere Stürze sind jedoch ein rezenter Sturz
sowie Gang- und Balancestörungen.
„Sind Sie im vergangenen Jahr gestürzt?“ –
eine einfache Frage als erstes Screening
Eine simple Frage, die – ergänzt durch die Fragen „Haben
Sie Schwierigkeiten beim Gehen oder in der Balance, fühlen
Sie sich beim Gehen unsicher?“ – bereits wichtige Hinweise auf ein erhöhtes Sturzrisiko liefert. Fällt hier die Antwort
positiv aus, ist ein einfacher „(Timed) get up and go“-Test
meist ausreichend, um die bestehende Problematik sichtbar
zu machen; dabei lässt man die Person vom Sitzen aufstehen, 3m gehen, sich umdrehen und sich wieder hinsetzen.
Probleme, die dabei zutage treten, umfassen eine Schwäche
beim Aufstehen bzw. die Notwendigkeit der Zuhilfenahme
der Arme, ein auffälliges Gangbild, Unsicherheit bei der
Wendung, unzureichende Sitzbalance und bestehende Fallneigung.
In der Sturzanamnese ist es wichtig, die Umstände des Sturzes zu erfahren, Symptome zu identifizieren (z.B. Schwindel,
Bewusstlosigkeit) und Sturzfolgen herauszufiltern. Eine
körperliche Untersuchung (internistischer Status) sowie eine
gezielte funktionelle Testung (Bewegungsapparat, Reflexe,
Sensibilität, Schulterfunktion [Nacken- und Schürzengriff])
sind anzuschließen. Bei Verdacht auf eine rhythmogene
Synkope oder orthostatische Dysregulation ist eventuell eine
weitere Diagnostik (u.a. LZ-EKG, Echokardiografie, Stehend-liegend-Blutdruckmessung mit >20/10mmgHg Abfall
systolisch/diastolisch und in weiterer Folge vielleicht eine
Kipptischuntersuchung) notwendig.
Eine Evaluation der verordneten Medikamente sollte unbedingt stattfinden, hier sollen v.a. psychotrope und brady­
Ausgabe 6/15
MEDIZIN
kardisierende Substanzen beachtet werden. Hilfsmittel wie
START- und STOP-Algorithmen, MAI („Medication
Appropriateness Index“), „Drug Burden Index“, „Anticholinergic Risk Scale“ u.v.m. können hierbei sehr nütz­
­lich sein.
Evaluation der Aktivitäten des täglichen Lebens
(ADL)
Level A (stark empfohlen)
Körperliches Training von Balance, Gang und Kraft; beinhaltet Tai-Chi;
angepasst an den Patienten
Interventionen, die auf alle Risikofaktoren abzielen
Vitamin D ≥800 Units/Tag bei nachgewiesener Vitamin-D-Defizienz
Begutachtung des häuslichen Umfelds durch medizinisches Betreuungspersonal,
ggf. mit nötiger Adaptierung
Level B (empfohlen)
Stopp oder Minimierung psychoaktiver und antipsychotischer Medikation
Eine uneingeschränkte Autonomie im täglichen Leben
bedarf einer sehr hohen Funktionalität. Auch hier gibt es
mehrere Screening-Tests zur Evaluierung. Ich selbst habe
mir als Eselsbrücke das Akronym MACHE in Anlehnung
an den „Katz Index of Independence in Activities of Daily
Living“ zurechtgelegt.
•M
obilität – sind Sie heute Morgen ohne Hilfe aufgestanden und aus dem Schlafzimmer gegangen?
• Anziehen – haben Sie sich heute Morgen selbst angezogen?
Wobei haben Sie Hilfe benötigt?
• Closet – können Sie selbstständig auf die Toilette gehen?
Kommen Sie rechtzeitig zum WC (Inkontinenz)?
• Hygiene – benötigen Sie Hilfe bei der Körperhygiene
(Kämmen, Rückenwaschen)?
• Essen – haben Sie sich heute das Frühstück selbst zubereitet?
In Anlehnung an Lawton’s und Brody’s „Instrumental
Activities of Daily Living“ erfassen folgende Fragen Tätigkeiten mit komplexeren kognitiven und körperlichen Anforderungen („VerMERK“):
•V
erkehrsmittel – wann sind Sie zuletzt mit dem Auto/Bus
(mit)gefahren? Wie und mit wem kamen Sie hierher?
• Medikamente – nehmen Sie Ihre Medikamente selbst oder
teilt sie Ihnen jemand ein?
• Einkaufen – gehen Sie alleine einkaufen oder benötigen
Sie Hilfe (bei kleinen Einkäufen)?
• Rechnungen – bezahlen Sie Rechnungen selbst?
• Kochen und Hausarbeit – wann haben Sie das letzte Mal
für sich (und andere) gekocht? Waschen Sie Ihre Wäsche
selbst? Wer bedient den Staubsauger? Wer putzt die
Fenster?
Kognitive Testung
Um primär ein kognitives Defizit rasch zu identifizieren,
ist der „Mini-Cog“ eine zeitsparende Methode und niederschwellig einsetzbar. Der Patientw muss sich drei Worte
merken und diese zu einem späteren Zeitpunkt wiedergeben
können; gelingt dies mit allen drei Worten, ist wahrscheinlich keine höhergradige kognitive Einschränkung vorliegend. Gelingt dies nicht, lässt man diese Person eine analoge Uhr mit einer bestimmten Uhrzeit (z.B. 11.10)
zeichnen. Ist die Uhr korrekt, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit kein kognitives Defizit bestehend; ist sie auffällig,
sollte eine weiterführende Abklärung erfolgen.
6/15 Ausgabe
Überprüfung der Medikation und Reduktion der Gesamtzahl
Körperliches Training in der Gruppe oder zu Hause
Umgehende chirurgische Maßnahmen bei älteren Frauen mit Katarakten
Begutachtung und Behandlung posturaler Hypotension
Dualkammer-Herzphasensteuerung bei kardioinhibitorischer KarotissinusHypersensitivität
Vitamin D 800 Units/Tag bei Verdacht auf Vitamin-D-Defizienz oder hohem
Sturzrisiko
Level C (keine Empfehlung pro oder kontra)
Management von Schuhwerk und Fußproblemen
Augenchirurgie (neben Kataraktentfernung)
Wechsel der Brillen von multifokalen zu unifokalen Linsen
Tragen von Schuhen mit flachem Absatz und breiter Fläche
Tab. 1: Interventionen, um Stürze bei älteren Personen zu vermeiden
Evidenzbasierte Interventionen
Eine Evaluierung des häuslichen Umfelds zielt auf eine
erhöhte Sicherheit ab, Gefahren können oftmals leicht
identifiziert werden; der Erfolg ist jedoch höher, wenn eine
Kombination mit anderen Interventionen stattfindet
(Tab. 1). Ein gezieltes Training, z.B. beim Transfer im
Rahmen einer Physio- oder Ergotherapie mit geriatrischer
Spezialisierung, ist durchaus sinnvoll. Die „number needed
to treat“ (NNT), um einen Sturz bei älteren Menschen im
Verlauf von 12 Wochen und länger zu verhindern, ist 16.
Die NNT für Statine in der Sekundärprävention, ein kardiovaskuläres Ereignis in 5 Jahren zu verhindern, beträgt
83. Bekannte Trainings-assoziierte Risiken sind Herzinfarkt, Herzstillstand, Stürze und Frakturen, die Therapie
soll naturgemäß an das Funktionalitätslevel der betroffenen
Person angepasst sein und auch Grunderkrankungen und
laufende Medikation berücksichtigen (z.B. OAK), die
Nutzen-Risiken-Abwägung fällt jedoch leicht zugunsten
des Nutzens aus.
Weitere Details, Interventionen bei einem speziellen Patientenkollektiv sowie sämtliche Literaturquellen und weiterführende Literatur des Artikels finden sich unter dem
Originalartikel des „Cleveland Clinic Journal of Medicine“
(www.ccjm.org, doi: 10.3949/ccjm.82a.14041).
n
Quelle:
Beegan L et al: Cleve Clin J Med 2015; 82(5): 301-307
Dr. Maria Wendler
n 20
DAM 13
MEDIZIN
Interview
Kontrazeption im Wandel der Zeit
Trend zu Langzyklen erkennbar
Bei jungen Frauen ist eine zunehmende Tendenz zur Spirale als Verhütungsmethode
der Wahl erkennbar und der Wunsch nach einer längerfristigen Amenorrhö ist ebenfalls vermehrt zu beobachten. Im Interview befragten wir den im St.-Josef-Krankenhaus, Wien, und als niedergelassener Gynäkologe tätigen Dr. Michael Elnekheli zu
den gegenwärtigen Trends im Bereich der Kontrazeption.
Herr Dr. Elnekheli, wonach richten sich die
Empfehlungen bei der Kontrazeptions-Beratung?
Welchen Stellenwert hat das Erzielen einer
Amenorrhö gegenwärtig für Frauen im gebärfähigen Alter? Ist eine Tendenz in Richtung
Langzyklen zu beobachten?
M. Elnekheli: D
ie grundsätzliche Frage bei der
Suche nach der individuell passenden Verhütungsmethode besteht darin, über welchen ZeitM. Elnekheli: Ja, es ist sogar ein sehr starker
raum eine Frau verhüten möchte. Vor allem
Trend in Richtung Langzyklen zu beobachten,
ganz junge Frauen benötigen eine sehr sichere
da bei vielen Frauen der Wunsch nach einer
Verhütungsmethode. Dazu kommt noch, dass
längerfristigen Amenorrhö zunimmt. Obwohl
M. Elnekheli, Wien
junge Frauen auch besondere Anforderungen an
zu der Zeit, als die Antibabypille entwickelt
die Verhütung stellen. Unabhängig vom Alter sind Lang- worden ist, schon die 3-Monats-Spritze verfügbar war, war
zeitverhütungsmethoden, die sog. LARC („long-acting re- es damals aus kulturellen Gründen undenkbar, dass eine
versible contraceptives“ – Spirale, Verhütungsstäbchen, Frau nicht monatlich blutet. Außerdem wurde das als si3-Monats-Spritze usw.), sehr gefragt. Es besteht eine zuneh- cheres Zeichen dafür gewertet, dass keine Schwangerschaft
mende Tendenz, dass junge Frauen sich für die Spirale ent- vorliegt. Der Aspekt der Amenorrhö ist auch ein relevanter
scheiden, da sie den Anforderungen an eine Langzeitverhü- Punkt, der bei der Entscheidung bezüglich oraler Kontratung am nächsten kommt und Fehlerquellen ausgeschlossen zeptiva mit eine Rolle spielt. Generell kann konstatiert werwerden, die die Pille nicht so sicher machen – der Pearl-In- den, dass sich das Konzept der monatlichen künstlichen
dex gilt ja nur unter Studienbedingungen und ist in der Menstruation sowohl in den Köpfen der Gynäkologen als
„Real life“-Situation um eine 10er-Potenz höher.
auch der Frauen grundlegend gewandelt hat.
Früher galt es als obsolet, Nulliparae die Spirale einzusetzen. Was hat sich diesbezüglich geändert?
M. Elnekheli: J a, dieser Mythos, dass die Spirale bei Nulliparae und insbesondere jungen Mädchen nicht zur Anwendung kommen soll, ist längst gebrochen: Wir können diese
Verhütungsmethode sogar mit hoher verfügbarer Evidenz
jungen Frauen empfehlen. Jaydess® ist eine kleinere Spirale
mit kürzerer Liegedauer – 3 statt 5 Jahre – als die schon
länger am Markt verfügbare Mirena®. Sie wurde speziell
für junge Mädchen, aber auch für jene Frauen, die nicht 5,
sondern nur 3 Jahre verhüten möchten, entwickelt.
Darüber hinaus unterscheidet sie sich von Mirena® insofern, als die Gestagendosis geringer ist. Dadurch wird zu
einem ge­ringeren Prozentsatz eine Amenorrhö induziert als
unter der stärkeren Levonorgestreldosis, die in Mirena®
enthalten ist.
14 DAM
Wie lange kann mit gegenwärtig zuge­lassenen KOK (kombinierte orale Kontrazeptiva) eine durchgehende Amenorrhö realisiert werden?
M. Elnekheli: S eit Kurzem ist in Österreich die in den USA
schon seit Längerem am Markt befindliche Pille Seasonique® zugelassen, deren Einnahme für 3 bzw. 6 Monate
vorgesehen ist. Dabei handelt es sich um 3-Monats-Packungen und die Frau entscheidet dann selbst, ob sie nach
3 Monaten eine Pause machen oder die Pille für weitere 3
Monate durchgehend einnehmen möchte. Offiziell gibt es
noch keine Empfehlungen, die Pille über Jahre durchgehend einzunehmen, wobei sich das Prinzip von jenem der
3-Monats-Spritze nicht unterscheiden würde.
Gibt es Vorteile, die für die Gabe von KOK anstelle von
reinen Gestagenpräparaten sprechen?
Ausgabe 6/15
MEDIZIN
M. Elnekheli: B
ei der reinen Gestagen­pille und bei der 3-Monats-Spritze wird diskutiert, dass die daraus resultierenden
niedrigen Östrogenspiegel zu einer Erhöhung des Osteoporoserisikos führen könnten.
Welche positiven Zusatzeffekte sind bezüglich der KOK erwähnenswert?
M. Elnekheli: Junge Mädchen entscheiden sich häufig deswegen für KOK, weil dadurch eine bestehende Dysmenorrhö
reguliert und typische, mit dieser Lebens­periode assoziierte
Probleme wie Akne vermindert bzw. zum Abklingen gebracht
werden können. Generell sehen es viele Frauen als Vorteil,
dass durch die Pilleneinnahme eine exakte Programmierung
der Menstruation ermöglicht wird. Darüber hinaus wissen
viele Anwenderinnen die positive Beeinflussung der Menstruationsstärke im Sinne des Erzielens einer schwächeren Blutung sowie die Vermeidung prämenstrueller Beschwerden zu
schätzen. Bekannt ist seit Langem, dass die Anwendung der
oralen hormonellen Kontrazeption zu einer Reduktion des
Ovarialkarzinomrisikos führt. Das Mammakarzinomrisiko
wird zwar kontroversiell diskutiert, jedoch haben viele Metaanalysen gezeigt, dass es nicht erhöht ist.
Gibt es weitere Verhütungsmethoden, die mit positiven Zusatzeffekten einhergehen?
M. Elnekheli: Für die Spirale liegt hohe Evidenz vor, dass sie
einen Schutz vor persistierenden Infektionen mit HPV (humanes Papillomavirus) darstellt. Zwar wurden diesbezüglich
keine prospektiven Studien durchgeführt, aber es ist umfassende Literatur verfügbar, aus der hervorgeht, dass Frauen,
die eine Spirale tragen, ein deutlich reduziertes Risiko für
HPV-Infektionen aufweisen. Dies trifft allerdings nur auf die
Kupferspirale zu. Offenbar können lokale Immunreaktionen
zu einer Eradikation der HP-Viren führen und die Kupferspirale hat gewissermaßen einen immunmodulierenden Effekt.
Was ist im Zusammenhang mit der postkoitalen Kontrazeption erwähnenswert? Sehen Sie die Gefahr einer leichtfertigen
Anwendung?
M. Elnekheli: Die postkoitale Kontrazeption ist sicher vor
allem für Frauen ein Thema, die nur sporadisch Sexualkontakte haben. Allerdings – und das dürfte in der Öffentlichkeit
nicht so bekannt sein – weist die zugelassene hormonelle
Notfallkontrazeption keine sehr hohe Sicherheit auf, diese
liegt bei nur 80–90%. Sie sollte also wirklich nur eine Notfalllösung darstellen! Hingegen liegt für die Notfallkontrazeption mittels Spirale eine sehr gute Datenlage vor, wenn sie
innerhalb von 5 Tagen nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingelegt wird. Die Spirale stellt daher eine viel sicherere Notfallmedikation dar als das dafür zugelassene Medikament für die orale Einnahme.
Diese Daten, wonach die Spirale eine effektivere Maßnahme
als Notfallkontrazeption darstellt, werden offenbar viel zu
wenig kommuniziert.
6/15 Ausgabe
M. Elnekheli: D
iese Information ist zwar in den gängigen
Foldern über Notfallmedikation enthalten, wird aber auch
zugegebenerweise selten kommuniziert. Diese Option wird
auch nur selten in Anspruch genommen, obwohl die Methode gleichzeitig eine dauerhafte Langzeitverhütung bietet. Dies
dürfte damit zusammenhängen, dass der Bedarf nach der
Notfallkontrazeption in den meisten Fällen nach nicht beabsichtigtem, sporadischem Sexualkontakt außerhalb einer Beziehung vorhanden ist. Die „Spirale danach“ ist daher nicht
vordergründig von Vorteil, wenn nicht gleichzeitig eine langfristige Kontrazeption beabsichtigt wird.
Der Wunsch nach einer postkoitalen Kontrazeption könnte
aber auch aufgrund eines gerissenen Kondoms entstehen.
M. Elnekheli: Das gerissene Kondom im Zusammenhang
mit einem überraschend stattgefundenen Sexualkontakt zählt
natürlich auch zu den Situationen, in denen eine postkoitale
Kontrazeption gewünscht wird. Abgesehen davon ist erwiesen, dass bei richtiger Anwendung Kondome als sehr sicher
gelten. Die Praxis zeigt jedoch, dass aufgrund von Anwendungsfehlern keine so hohe Sicherheit durch die Verwendung
von Kondomen als Verhütungsmittel gegeben ist. Als klassischer Anwendungsfehler sei die Anwendung des Kondoms
kurz vor der Ejakulation erwähnt – wir wissen sehr wohl,
dass auch vor der Ejakulation Spermien freigesetzt werden.
Welche Empfehlungen gelten für die Kontrazeption in der
Prämenopause?
M. Elnekheli: Die Verhütung in der Prämenopause ist generell ein sehr heikles Thema, da nicht dingfest gemacht werden
kann, wie lange eine Frau gebärfähig ist. Wir empfehlen in
der täglichen Praxis eine Verhütung zumindest bis zum 50.
Lebensjahr. Allerdings geben sich die meisten Frauen mit dieser Information nicht zufrieden. Gleichzeitig ist es jedoch
nicht möglich, mittels einer Laboruntersuchung festzustellen,
ob noch eine Schwangerschaft eintreten kann, da es sich bei
den Ergebnissen nur um eine Momentaufnahme handelt.
D.h., wenn eine klassische Wechselkonstellation gemäß Laborbefund vorliegt, heißt das noch lange nicht, dass dies wenige Monate später immer noch der Fall ist. Besonders
schwierig hinsichtlich der Beratung gestaltet sich die Situation, wenn eine Frau vorzeitig, also im Alter <45 Jahren, in
den Wechsel kommt und ein Jahr lang keine Menstruation
hat. In solchen Fällen erleben wir es immer wieder, dass Frauen plötzlich von alleine wieder zyklieren.
Vielen Dank für das Gespräch!
n
Das Interview führte Mag. Dr. Anita Schreiberhuber
Unser Gesprächspartner: Dr. Michael Elnekheli
Präsident des BÖG
St.-Josef-Krankenhaus Wien,
niedergelassener Gynäkologe, Wien
E-Mail: [email protected]
n1220u
DAM 15
© iStockphoto
FOKUS: Urologie & Andrologie
Funktionen des Urothels und
PDE-5 in Tumorsignalwegen
Komplexe Interaktion zwischen Urothel und
Nervensystem
Im Umgang mit Erkrankungen und Funktionsstörungen der
Blase werden die komplexen Funktionen des Urothels immer
besser verstanden. Dieses muss zunächst eine ganz besondere Eigenschaft aufweisen: Es muss sehr dehnbar sein, um die
erheblichen Volumsänderungen der Blase mitmachen zu
können. Insofern unterscheidet sich das Urothel als Übergangsepithel deutlich von den Epithelien anderer Organe.
Seine Flexibilität verdankt es einem besonderen Mechanismus, der auf Vesikeln im Inneren der Zelle beruht. Wenn
diese Vesikel an die Zelloberfläche wandern, bewirken sie
eine erhebliche Vergrößerung dieser Oberfläche. Das Urothel
kann sich dehnen. Im Rahmen der Kontraktion wandern die
Vesikel wieder ins Innere der Zelle. Dieser Prozess wird als
„trafficking“ bezeichnet. „Entscheidend ist, dass bei diesem
Prozess das Urothel undurchlässig bleibt“, sagt Prof. Dr. Lori
Birder von der University of Pittsburgh. Allerdings ist der
Vorgang noch um einiges komplexer. Neben den Vesikeln
werden nämlich auch Urothelrezeptoren transportiert und
Mediatoren freigesetzt. Dieser Prozess ist allerdings anfällig
16 DAM
für verschiedene Einflüsse und Pathologien. Das Resultat ist
eine gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber mechanischen
und chemischen Reizen, die unangenehm sein, darüber hinaus jedoch auch zu Störungen der Blasenfunktion führen
kann. In diesem Zusammenhang müsse das Urothel als Teil
eines „sensorischen Netzes“ gesehen werden, das Informationen über die Umwelt empfängt, verstärkt und überträgt.
Veränderungen in der Signalverarbeitung des Urothels können zu überaktiver Blase und Inkontinenz oder zu unteraktiver Blase und Harnretention führen. Diese chronischen
Syndrome sind entsprechend komplex, zumal sie auch Interaktionen zwischen Epithel- und Nervenzellen betreffen.
Das Urothel kann eine Vielzahl von Signalfaktoren ausschütten, die Nervenenden stimulieren. Dies trägt zur Entstehung
von OAB-Symptomatik und/oder Schmerzen bei. Einer
dieser Faktoren ist ATP, das afferente Fasern stimuliert und
zu Beschwerden sowie Detrusorüberaktivität führen kann.
Birder: „Jede Blasenpathologie führt zu Veränderungen der
Reizverstärkung in diesem System.“ Ansätze, hier therapeutisch einzugreifen, gibt es. Botulinumtoxin wirkt ebenso am
Urothel wie Rezeptoragonisten und -antagonisten und sogar
Neuromodulation. Intravesikale Therapie mit Liposomen
Ausgabe 6/15
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31
Funktionelle Urologie und das weite Feld der Andrologie, insbesondere der
Behandlung von sexuellen Funktionsstörungen, spielen in der urologischen
Praxis eine immer wichtigere Rolle.
Wenn ED und BPH
zusammenkommen
2 Indikationen – 1 Tablette
ATCLS00223a, Mai 2014
Cialis® 5 mg für
ED und BPH.
5 mg
Konstanztherapie
FOKUS: Urologie & Andrologie
verbessert die Barrierefunktion des Urothels und auf diesem
Wege letztlich auch Blasensymptome. Hier könnten, so
Birder, Chancen für eine gut verträgliche lokale Therapie der
überaktiven Blase liegen.
PDE-5-Inhibitoren bei benigner Prostatahyperplasie
Die Einführung der PDE-5-Inhibitoren hat vor der Jahrtausendwende die Therapie der erektilen Dysfunktion revolutioniert. Nach wie vor beschäftigt diese Substanzgruppe die
Forschung. Dazu wurden auch rezent zahlreiche Studien
präsentiert, die sich mit eher unkonventionellen Effekten
dieser Medikamentengruppe beschäftigen. So zum Beispiel
zur Wirksamkeit von Sildenafil in Kombination mit Tamsulosin auf die Symptomatik von Männern mit benigner Prostatahyperplasie. In die Studie wurden 150 Männer mit
unbehandelten LUTS/BPH eingeschlossen, die über 24
Wochen einmal täglich 25mg Sildenafil oder Placebo in
Kombination mit Tamsulosin 0,4mg einmal täglich erhielten.
Erhoben wurden International Prostate Symptom Score
(IPSS), IPSS-Quality of Life (QoL), Maximum Urinary Flow
Rate (Qmax) und International Index of Erectile Function-5
questionnaire (IIEF-5) vor Beginn der Behandlung sowie
nach 12 und nach 24 Wochen. Die Studie ergab in der Kombinationsgruppe eine deutlich und signifikant ausgeprägtere
Verbesserung des IPSS (–37% vs. –19,6%, p=0,0432 nach
24 Wochen) sowie einen signifikanten Vorteil hinsichtlich
der Lebensqualität. Qmax verbesserte sich in beiden Gruppen
mit einem numerischen, aber nicht signifikanten Vorteil für
die Kombinationsgruppe. Erwartungsgemäß wurde in der
Sildenafil-Gruppe eine markante Verbesserung des IIEF-5Scores beobachtet (62,4% vs. 12,4%, p<0,0001 nach 24
Wochen). Schwere Nebenwirkungen wie Synkope oder
Hypotonie traten nicht auf.
Therapie der ED: kardiovaskuläre Sicherheit
Bestanden in den frühen Jahren der PDE-5-Inhibitoren noch
gewisse Sorgen hinsichtlich der kardiovaskulären Sicherheit,
so scheint es, als könnten sie sogar einen protektiven Effekt
ausüben. Jedenfalls fand eine britische Studie bei Typ-2-Diabetikern, die ihre erektile Dysfunktion mit PDE-5-Inhibitoren
behandeln, eine reduzierte Gesamtmortalität. In die retro­
spektive Studie wurden die Daten von mehr als 7.000 Patienten aufgenommen, die aus Krankenakten allgemeinmedizinischer Praxen stammten. Dabei ergab sich ein positiver
Effekt auf das Gesamtüberleben bei Diabetikern, die bereits
einen Herzinfarkt hinter sich hatten, wenn diese ihre erektile
Dysfunktion mit einem PDE-5-Inhibitor behandelten. Die
Risikoreduktion in dieser Patientengruppe war signifikant
und relevant (OR: 0,69; p=0,009). Und sie blieb nach Adjustierung hinsichtlich prognostischer Faktoren wie Alter, Bluthochdruck, Statineinnahme, Rauchen, Kreatinin etc. erhalten.
könnten das Risiko erhöhen, an bestimmten Malignomen zu
erkranken. So wurden in malignen Melanomen somatische
Mutationen in BRAF und NRAS identifiziert, die zu einer
Downregulation von PDE-5 führen und mit aggressiverem
Tumorwachstum assoziiert sind. Zudem wurde in einer sehr
kleinen Kohorte aus den USA (14 Männer) ein erhöhtes
Melanomrisiko unter PDE-5-Inhibitoren berichtet. Nun
untersuchte eine schwedische Gruppe den Zusammenhang
von PDE-5-Inhibitor-Einnahme und Melanominzidenz und
konnte basierend auf der sehr großen Patientengruppe des
schwedischen Melanomregisters mit mehr als 4.000 Männern, die in den Jahren 2006 bis 2012 ein Melanom entwickelten, weitgehend Entwarnung geben. Die Daten der Patienten wurden mit dem Register verschreibungspflichtiger
Medikamente abgeglichen und mit gesunden Kontrollen (fünf
pro Fall) verglichen. Die Analyse ergab zwar ein rund 20%
erhöhtes Melanomrisiko bei Männern, die jemals ein Rezept
für einen PDE-5-Inhibitor eingelöst hatten, doch war diese
Assoziation nur bei Männern signifikant, die in ihrem Leben
nur ein einziges Mal solche Medikamente aus der Apotheke
geholt hatten. Regelmäßige Anwender hatten hingegen kein
erhöhtes Melanomrisiko. Bemerkenswerterweise war die
Einnahme von PDE-5-Inhibitoren nur mit früh diagnostizierten Melanomen (vor allem Stage 0) assoziiert. Bei fortgeschrittenen Tumoren (Stage 2–4) war das Risiko sogar numerisch geringer. Die Ergebnisse waren für Sildenafil,
Vardenafil und Tadalafil vergleichbar. Die Autoren unterstreichen, dass die Einnahme von PDE-5-Inhibitoren auch
signifikant mit dem Auftreten von Basalzellkarzinomen assoziiert war. Aus diesem Befund und aus der fehlenden Assoziation mit Häufigkeit und Dauer der Exposition schließen
die Autoren, dass man es hier wohl mit Auswirkungen unterschiedlichen Lebensstils zu tun hat. Mit anderen Worten:
Männer, die PDE-5-Inhibitoren einnehmen, dürften öfter in
die Sonne gehen. Eine Alternative zur Einnahme eines PDE5-Inhibitors bei Bedarf stellt die einmal tägliche Einnahme
eines lang wirksamen PDE-5-Hemmers dar. Im Rahmen der
EDATE-Studie wurde untersucht, wie diese Applikationsform
von den Patienten angenommen wird. EDATE zeigte, dass
86,3% der Männer, die eine Therapie mit Tadalafil 5mg OaD
beginnen (oder darauf umsteigen), diese Therapie für mindestens sechs Monate fortführen. In einer nun präsentierten
Auswertung des Registers wurde untersucht, wie sich Patientencharakteristika und Komorbiditäten auf den Therapieerfolg auswirken. In die Analyse gingen Daten von 646
Patienten ein. Die Auswertung brachte durchaus Überraschungen. So profitierten Männer mit moderater erektiler
Dysfunktion signifikant mehr als Männer mit leichter ED.
Auch war der Vorteil durch die Therapie bei Diabetikern
deutlicher als bei Nichtdiabetikern. Ungünstige Effekte zeigten sich hingegen in Bezug auf eine bestehende benigne
Prostatahyperplasie sowie eine vorhergegangene Therapie
mit einem anderen PDE- 5-Inhibitor.
n
Therapie der ED: Diskussion um das Melanomrisiko
Aufgrund theoretischer Überlegungen wurden in den vergangenen Jahren Befürchtungen geäußert, PDE-5-Inhibitoren
18 DAM
Bericht: Reno Barth
n 0615u
Ausgabe 6/15
FOKUS: Urologie & Andrologie
Therapie älterer Patienten
Die Urologie und die Heraus­
forderungen der Demografie
Der demografische Wandel unserer alternden Gesellschaft bedeutet auch in der urologischen
Versorgung wachsende Herausforderungen. Steigende Zahlen von Tumorerkrankungen,
Harninkontinenz, erektiler Dysfunktion, Steinbildungen und benigner Prostatahyperplasie
werden nicht nur zu mehr Patienten in der Urologie führen, sondern auch zu einem Bedarf
an intelligenteren Strategien, ist Prof. Dr. Jan Fichtner, Düsseldorf, überzeugt.
D
a Urologen zu einem großen Teil altersassoziierte Erkrankungen behandeln, wird in dem Fachgebiet eine allein
demografisch bedingte Steigerung des Versorgungsbedarfs
von rund 20% bis 2025 prognostiziert, bei zu erwartender
sinkender Anzahl der Arztstunden. Prävention und Eigenverantwortung bekommen vor diesem Hintergrund eine wachsende Bedeutung, denn unser Lebensstil hat auch Folgen für
Blase und Nieren, für die Prostata und die Potenz.
ist somit naheliegend. Beim Prostatakarzinom geht man z.B.
dazu über, die Detektion bei älter werdenden Männern mit
individuell niedrigem Risiko bewusst nicht zu forcieren. Auch
bei der Therapie des Prostatakarzinoms scheine es entgegen
vielfach geäußerten Bedenken doch möglich zu sein, Kriterien
für eine sichere aktive Überwachung festzulegen, so Rübben.
Therapie und Versorgung des älteren Patienten
Die Diskussion um die Testosteronsubstitution im Alter wird
kontrovers geführt. Einerseits gilt als bewiesen, dass ältere
Männer mit einem laborchemisch gesicherten Hypogonadismus in Hinsicht auf die Knochendichte, die sexuelle Funktion,
das Bauchfett, das metabolische Syndrom, den Typ-2-Diabetes
und die Psyche von einer Testosteronsubstitution profitieren.
Andererseits sind kardiovaskuläre Risiken und das Risiko für
das Auftreten eines Prostatakarzinoms nicht abschließend
geklärt. Es gilt als gesichert, dass das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen per se, ebenso wie psychische Probleme,
bei hypogonadalen im Vergleich zu eugonadalen Männern
erhöht ist. Nun wurden in einer retrospektiven Untersuchung
des Veteran Administration Hospital zwar vermehrte kardiovaskuläre Ereignisse unter Testosteronsubstitution beschrieben;
die Studie wurde allerdings aufgrund ihres statistischen Designs kritisiert, so Prof. Dr. Wolfang Weidner, Justus-LiebigUniversität Gießen. Bezüglich der Manifestation eines Prostatakarzinoms scheint bewiesen, dass keine Assoziation zwischen
dem Prostatakarzinomrisiko und der Testosteronkonzentration, dem freien Testosteron oder Dihydrotestosteron besteht.
Eine differenzierte Unterscheidung zwischen therapiebedürftigen Krankheits- und versorgungsbedürftigen Alterssymptomen ist weder für den Arzt noch für den Betroffenen einfach
und hat Auswirkungen auf das generelle Gesundheitsempfinden. Was als Krankheit zu definieren ist, wenn physiologische
Prozesse des Alterns Organsysteme verändern, ist ein bisher
konzeptionell nicht gelöstes Problem. Die Frage, ob die Zunahme der Lebenserwartung auch zu einer Zunahme von
Jahren mit deutlich eingeschränkter Lebensqualität führt, lässt
sich nicht abschließend beantworten, erklärte Prof. DDr.
Herbert Rübben, Universitätsklinikum Essen. Es gebe jedoch
ausreichend Grund zu der Annahme, dass eine Einschränkung
der funktionalen Gesundheit erst später und in einem geringeren Maße eintreten werde, als es bislang prognostiziert
werde. Grundsätzlich wird zwischen dem primären Altern in
Abwesenheit von Krankheit und einem sekundären Altern,
z.B. durch eine Erkrankung, unterschieden. Das primäre Altern
ist ein zellbiologisch reglementierter Vorgang, der nicht allein
für die Alterung des gesamten Organismus verantwortlich ist.
Ein zunehmendes Ungleichgewicht zwischen exogenen Schäden
einerseits und der nachlassenden Fähigkeit des Körpers, darauf
zu reagieren, andererseits sowie metabolische Veränderungen
im Organismus sind als weitere Einflussfaktoren zu beachten.
Die unterschiedliche Therapie jüngerer und älterer Patienten
6/15 Ausgabe
Risiken einer Testosteronsubstitution
Populationsbasierte Langzeitstudie zur
Anticholinergika-Compliance
Obwohl Antimuskarinika seit über 20 Jahren auf dem Markt
sind und die etablierte Erstlinientherapie für Patienten mit
DAM 19
überaktiver Harnblase (OAB) darstellen, ist diese Sub­
stanzgruppe mit einer geringen Compliance assoziiert.
Dr. Clemens Wehrberger, Abteilung für Urologie am
Donauspital, Wien, und Kollegen untersuchten diese
Fragestellung anhand der Datenbank der Wiener Gebietskrankenkasse. In den Jahren 2006/2007 erhielten 24.319
Patienten erstmals ein Anticholinergikum. Das Durchschnittsalter betrug 56,3 Jahre und die Patienten waren
zu drei Vierteln weiblich und zu einem Viertel männlich.
Trospiumchlorid wurde 78,4% der Patienten verordnet,
Oxybutynin p.o. 14,5% und Tolterodin 2,7% der Patienten. Die Compliance betrug nach zwei Jahren 20,2%,
21,3% bzw. 34,9%. In dieser Zeit wurden 3,5%, 8,8%
bzw. 9,8% der Patienten in der jeweiligen Therapiegruppe auf ein anderes Anticholinergikum umgestellt. Nach
sechs Jahren betrug die Compliance noch 10,3%, 4,7%
bzw. 13,6% unter den oben genannten Therapien. Eine
verbesserte Diagnostik und Patientenaufklärung seien
dringend erforderlich, um die medikamentöse Therapie
der überaktiven Blase zu verbessern, folgerte Wehrberger.
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31
Lebensqualitätseinschränkungen bei
Retroperitonealfibrose
20 DAM
Bei seltenen Erkrankungen, wie der Retroperitonealfi­brose
(RPF), gibt es oftmals keine standardisierten Messgeräte
zur Analyse der Lebensqualität. Dabei ist die Lebensqualität ein wichtiger Faktor in der Beurteilung und Gestaltung der Therapie, so Elisabeth Müller vom HELIOS
Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke, Wuppertal. Eine Untersuchung der Lebensqualität von RPFPatienten im Else-Kröner-Fresenius-Register wurde mittels
des SF-36-Fragebogens durchgeführt, den 317 Patienten
bei Aufnahme in das Register ausfüllten. In regelmäßigen
Abständen wurde die Lebensqualität unter Therapie und
danach erneut abgefragt. Insgesamt konnten 702 Fragebögen von 224 Patienten zu unterschiedlichen Therapiezeitpunkten ausgewertet werden. Im Vergleich von acht
Dimensionen der subjektiven Gesundheit zeigten sich in
allen Kategorien deutlich erniedrigte Werte gegenüber
einer deutschen Normstichprobe. Im Vergleich verschiedener Subgruppen wurde beobachtet, dass die Betroffenen
unter medikamentöser Therapie die schlechteste Lebensqualität aufwiesen. Nach Therapieende war die Lebensqualität allerdings gegenüber der bei Diagnosestellung in
fast allen Fällen verbessert. Lediglich Patienten, die nach
abgeschlossener Therapie weiter mit einem Doppel-JHarnleiterstent versorgt wurden, blieben in ihrer Lebensqualität vermehrt eingeschränkt. Im Vergleich mit anderen
Erkrankungen wurde die Lebensqualität von RPF-Patienten als schlechter angegeben als die von Krebspatienten
und ähnlich schlecht wie bei anderen chronischen Erkrankungen. Die niedrige Lebensqualität von Patienten mit
RPF zeige die deutliche Einschränkung dieser Menschen
durch ihre Erkrankung. n
Bericht: Dr. Ine Schmale
n 0620u
Ausgabe 6/15
FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Vorhofflimmern
Adhärenz zu Antikoagulanzien
und Antiarrhythmika
In reichen Ländern mit Krankenversicherung beträgt die Therapieadhärenz bei vielen chronischen Erkrankungen gerade einmal 50%, in ärmeren Ländern liegt sie aus ökonomischen Gründen noch deutlich niedriger. Nonadhärenz stellt bei Infektionserkrankungen wie Tuberkulose
oder HIV eine globale Bedrohung dar, weil sie die Krankheitsausbreitung und die Behandelbarkeit in erheblichem Maße negativ beeinflusst.
Aber auch bei vielen nicht übertragbaren Erkrankungen wie Diabetes,
Hypertonie oder Asthma wird eine schlechte Therapieadhärenz als ein
wesentlicher Faktor für Morbidität, Mortalität und Kosten angesehen.
Ein Medikament kann eben nur dann wirken, wenn es auch fachgerecht eingenommen wird.
J. Schuler, Salzburg
U
nter Adhärenz wird das Maß der Übereinstimmung ein unbedachter Satz in der Apotheke, der wiederholte
zwischen den vereinbarten und akzeptierten Empfeh- Wechsel des Arzneimittelherstellers, der Packung oder der
lungen eines Arztes oder anderen „health care providers“ Pillenfarbe u.v.m. den Effekt eines ausführlichen Aufklähinsichtlich einer Arzneimitteltherapie, einer Diät oder rungsgesprächs komplett konterkarieren. Dem alten und
einer Lebensstilveränderung verstanden. Während die Ad- immer noch häufig verwendeten Begriff der „Compliance“
härenz auch Abweichungen von Uhrzeiten und anderen haftet zu sehr die Vorstellung von einem unkooperativen
Einnahmevorschriften beinhaltet, versteht man unter Per- Patienten an, er wird dem Gesamtproblem nicht gerecht.
sistenz den Anteil der
Patienten, die überDie Messung von Adhaupt (noch) einer verhärenz ist schwierig
„Eine Erhöhung der Effektivität von
ordneten Therapie folund es gibt verschieadhärenzsteigernden Interventionen
gen. Die Persistenz ist
dene Herangehensweialso eine Teilmenge der
sen. Am einfachsten
hat wahrscheinlich einen sehr vielen
Adhärenz (Abb.1).
sind Patientenbefragrößeren Einfluss auf die Gesundheit der
gungen, mit oder ohne
In einem Bericht der
Fragebögen
Bevölkerung als jede andere Verbesserung validierten
WHO aus dem Jahre
(z.B. Morisky Scale
bei spezifischen medizinischen Therapien.“ und MARS). Weiters
2003 werden die vielen
Ursachen einer mangebräuchlich sind maE. Sabate, WHO-Bericht zu Therapieadhärenz 2003
gelnden Therapieadhänuelle oder elektro­
renz genannt (Abb. 2).
nische VerbrauchserEs wird klar, dass Adhärenz ein komplexes Geschehen ist, mittlungen („pill counts“), Labortests (Messung von
welches von einer Vielzahl von Rahmenbedingungen, Medikamentenspiegeln oder indirekten Parametern wie INR)
Handlungen und den beteiligten Personen abhängt. So oder ein Abgleichen von Verschreibungs- und Ausgabedakönnen beispielsweise der Arzneimittelpreis, ein kompli- tenbanken. Letztere setzen eine elektronische Pa­tientenakte
ziertes Dosierungsregime, der Blick in den Beipackzettel, voraus. In vielen epidemiologischen Erhebungen kommen
6/15 Ausgabe
DAM 21
FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Anteil adhärenter Patienten
solche Datenbankabgleiche zur Anwendung. Das Verhältnis
von erwarteten bzw. verordneten zu den tatsächlich in der
Apotheke abgeholten Tagesdosen ergibt einen Wert, der
meist als „proportion of days covered“ (PDC) bezeichnet
wird. Eine PDC von mindestens 80% wird als ausreichende
Adhärenz angesehen. Alle genannten Methoden sind mit
einem mehr oder weniger großen Bias verbunden. So beweist
das Einlösen eines Rezepts oder das Öffnen einer Pillendose
nicht die tatsächliche und richtige Einnahme des Arzneimittels. Die Art und Weise der Messung muss also stets kritisch
berücksichtigt werden, wenn über die Adhärenz zu Arzneimitteln gesprochen wird.
Besonders gut untersucht sind die Adhärenz und Persistenz
in Bezug auf Antihypertensiva. Patel und Kollegen ermittelten
in einer Untersuchung an über 250.000 US-Hypertonikern
eine 1-Jahres-Persistenz von 29,9 bis
51,9%, je nach verwendetem AntihypertenBeziehung zwischen Persistenz und Adhärenz
sivum (in absteigender Reihenfolge: AT2Blocker, ACE-Hem­mer, Betablocker, Kal­
ziumkanalblocker, Diuretika). Die Art des
Ideale Adhärenz
Persistenz
Arzneimittels spielt also eine wichtige RolAdhärenz („Compliance“)
le, aber auch sein Aussehen, Geschmack,
die Verträglichkeit und ganz sicher auch
sein durch die Werbung geschaffenes
100%
„Image“ bei den Patienten und den Ärzten.
90%
Abfall in Adhärenz
durch Absetzen des
Medikamentes
80%
Therapie des Vorhofflimmerns
Diese basiert auf lebensstilmodifizierenden
Maßnahmen und der Kontrolle von auslösenden Er­krankungen. Darüber hin­aus
werden orale Antikoagulanzien zur
Schlaganfall­prophylaxe und Antiarrhythmika zur Rhythmus- bzw. Frequenzkontrolle eingesetzt.
70%
60%
50%
Abfall in Adhärenz durch
schlechte Umsetzung der
Einnahmevorschriften
50
100
150
200
250
300
350
Tage nach Therapiebeginn
Abb. 1 (nach B. Vrijens et al, 2008)
Gründe für unzureichende Therapieadhärenz
Abb. 2
22 DAM
(modifiziert nach WHO 2003)
Adhärenz zu oralen Antikoagulanzien
Die Adhärenz zu oralen Antikoagulan­zien
scheint höher zu sein als zu Antihypertensiva. Nach einer schwedischen Untersuchung an über 160.000 Patienten mit
Vorhofflimmern beträgt die 1-Jahres-Persistenz nach Ersteinstellung mit VitaminK-Antagonisten (VKA) 80%. Danach beträgt die Absetzrate 8–9% pro Jahr. Die
Gründe für das Absetzen der VKA wurden
in dieser Datenbankre­cherche nicht ermittelt. Sicherlich spielen Nebenwirkungen
bzw. die Angst davor eine gewichtige
Rolle. Darüber hinaus wurden in dieser
Analyse auch erhebliche Abweichungen
beim erwarteten VKA-Verbrauch festgestellt, sodass die Adhärenz zu VKA letztlich mit 55% angegeben wurde. Die Unregelmäßigkeiten bei der Einnahme von
VKA sind neben den Interaktionen mit
Nahrungsmitteln und anderen Arzneimitteln ein wichtiger Grund für die vielen
Schwankungen bei der INR.
Die direkten oralen Antikoagulanzien
(DOAK) bieten hinsichtlich der Adhärenz
einige theoretische Vorteile (z.B. niedrigere Zugangsschwelle, unkomplizierte Ein-
Ausgabe 6/15
FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Maßnahmen zur Adhärenzsteigerung
Patientenschulung
Valide und patientengerechte Information über Vorhofflimmern (Ursachen, natürlicher Verlauf), Triggermechanismen,
Therapieansätze (Lebensstil, Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle, Ablationsverfahren), Dosierungen von AA und OAK,
Verhalten bei Nebenwirkungen und Einnahmefehler
Strukturiertes Follow-up
Wiedereinbestellung in fixen Zeitintervallen (z.B. 1, 3, 6 Monate nach Therapiebeginn durch Hausarzt), Überwachung
von Verträglichkeit, Einnahmeproblemen, Nebenwirkungen, Zuweisung von Problempatienten an Spezialambulanzen,
Ausstellen und Besprechen von Gerinnungs-/Notfallausweis
Managed Care, Verhaltensinterventionen
Insbesondere bei Problempatienten sinnvoll; durch speziell geschultes Pflegepersonal, Apotheker oder Angehörige
Elektronisches Feedback, ggf. auch
Telemonitoring
Mittels Pillenzählsystemen Erstellung einer persönlichen „electronic dosing history“, Abgleich/Überwachung in einem
Monitoringzentrum erforderlich (daher derzeit eher theoretische Option)
Abgleich von Verordnung und Ausgabe in
Technisch denkbar, praktisch aus verschiedenen Gründen kaum umsetzbar (v.a. wegen Datenschutz)
der EHR (ELGA)
AA: Antiarrhythmika; OAK: orale Antikoagulanzien; EHR: Electronic Health Record
Tab. 1: Maßnahmen zur Adhärenzsteigerung bei oralen Antikoagulanzien – die Hausärzte spielen eine zentrale Rolle
nahme, positives Image bei den Ärzten), aber auch einige
denkbare Nachteile (z.B. hoher Preis, viele Medienberichte über Nebenwirkungen, nicht mess- und darstellbarer
Therapieeffekt, unstrukturierte Nachsorge). Inwieweit sich
das auf die Adhärenzquote auswirkt, ist noch nicht klar.
In den großen randomisierten Vergleichsstudien zur Indikation Vorhofflimmern war kein relevanter Unterschied
zwischen DOAK und VKA hinsichtlich der Absetzrate
feststellbar (16,6–34,3%). Einige Registerdaten deuten auf
eine höhere Adhärenz zu DOAK im „real life setting“ hin,
diese Befunde sollten aber aus verschiedenen Gründen nicht
überinterpretiert werden. Prospektive Studien zu diesem
Thema laufen und sollten abgewartet werden. Bis dahin
kann man davon ausgehen, dass die Adhärenz zu DOAK
zumindest nicht schlechter ist als die zu VKA.
Viel wichtiger für die Adhärenz als das Molekül und dessen
Verträglichkeit scheint bei den oralen Antikoagulanzien
das Patientenmanagement zu sein. Darauf deuten Daten
aus dem „Veterans Health Affairs“(VHA)-System der USA
hin. Nach einer retrospektiven Analyse der Einnahmedaten
von über 5.000 Patienten mit Vorhofflimmern liegt die
Persistenz in Bezug auf Dabigatran bei 72%. Interessanterweise schwankt dieser Wert jedoch erheblich zwischen den
analysierten Zentren (42–92%). Bei der Ursachensuche für
diese großen Unterschiede stellte sich heraus, dass die Adhärenz in erster Linie von Art und Umfang der Patientenschulung und der Nachsorge abzuhängen scheint. Gerade
die regelmäßigen Nachkontrollen, die im Falle des VHAService überwiegend von Pharmazeuten durchgeführt werden, scheinen von zentraler Bedeutung für die Adhärenz zu
sein. Ein nachlässiger Umgang mit Gerinnungshemmern
ohne Kontroll­visiten und -untersuchungen stellt für die
Adhärenz und damit für den Nutzen und das Risiko der
Behandlung eine große Gefahr dar (Tab. 1).
Adhärenz zu Antiarrhythmika
Zur Adhärenz zu Antiarrhythmika gibt es nur wenige Daten. Von 74 randomisierten kontrollierten Studien, welche
6/15 Ausgabe
die Wirksamkeit von verschiedenen spezifischen Antiarrhythmika (AA) bei Vorhofflimmern überprüften, wurde
die Adhärenz gerade einmal in 2 kleineren Studien abgefragt. Demnach lag die Persistenz bei Propafenon und
Flecainid nach maximal 6 Monaten zwischen 80 und 91%.
In einer retrospektiven Analyse aus den USA mit Verordnungsdaten von über 115.000 Patienten mit Vorhofflimmern lag die 1-Jahres-Persistenz bei verschiedenen AA
zwischen 59 und 70%. AA, die zur Frequenzkontrolle
gegeben werden, schnitten etwas günstiger ab als solche,
die primär den Sinusrhythmus erhalten sollen: Metoprolol
69%, Digoxin 70%, Sotalol 70%, Diltiazem, 63%, Propafenon 59% und Amiodaron 48%. Bei der Adhärenz zu AA
spielen wahrscheinlich deren Verträglichkeit und eine gute
Aufklärung über ihre (begrenzten) Möglichkeiten eine
große Rolle. Nach einer großen britischen Analyse aus der
Allgemeinmedizin, in der die Persistenz zu Betablockern
(verschiedene Indikationen) nach einem Jahr bei 73% und
nach drei Jahren bei 50% lag, waren die häufigsten Gründe für das Absetzen Bronchospasmen (13,9%), Schlafstörungen (13,2%) und Müdigkeit bzw. Leistungsknick
(11,5%). Neben dem aufklärenden ärztlichen Gespräch
kann sich auch ein Präparatewechsel lohnen, um das verträglichste und für den Patienten akzeptabelste Medikament zu finden. Ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen
Patienten und ihren Hausärzten sowie Konsultationen ohne
Zeitdruck sind daher zweifelsfrei die Grundlage für eine
gute Adhärenz, nicht nur bei der Therapie von Vorhofflimmern.
n
Literatur beim Verfasser
Autor:
Dr. Jochen Schuler
Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin
der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg
n 2001
DAM 23
AKTUELL
Präsidentenbrief
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖHV
Dr. Christian
Euler
ÖHV-Präsident
Gesundheitspolitik
nach selbstgerechten
Kriterien bleibt nicht
ohne Folgen. Die
Arbeitszeitregelung
für Spitalsärzte,
die im ersten
Halbjahr 2015
zu beträchtlichen
Belastungen
schließlich auch für
Patientinnen und
Patienten geführt hat,
kann als aktuelles
Beispiel dienen.
Geschätzte Kolleginnen,
geschätzte Kollegen!
D
ie Arbeits- und Ruhezeitregelung für Spitalsärzte wurde von der österreichischen
Regierung 1992 auf europäischer Ebene unterschrieben und damit die Verpflichtung
eingegangen, dieses Gesetz bis 1996 umzusetzen. Der Rechtsstaat Österreich hat sich um
dieses gültige Gesetz dennoch bis 2014 nicht gekümmert. Erst als Sanktionen drohten,
wurde man mit 23 Jahren Verspätung aktiv, tat so, als wäre jetzt erst der Zeitpunkt der
zwingenden Umsetzung da und begab sich neuerlich in den gesetzesfreien Raum der
Selbstgerechtigkeit. Kolleginnen und Kollegen wurde ein „opt out“ aus der zwingend
europaweit gesetzlich vorgegebenen Regelung angeboten. Ohne jede rechtliche Basis,
ohne jede rechtliche Konsequenz, ein Unikum in Europa, eine österreichische Schlamperei, ein Weiterwurschteln auf Zeitgewinn. Über das alles referierte der Europa- und Arbeitsrechtsexperte Prof. Klaus Firlei bei einer Spitalsärzteenquete in Eisenstadt.
Wer in Österreich auf das Recht pocht, wer Rechtssicherheit anstrebt, stört. Er stört die
atmosphärisch so gute Gesprächsbasis, er stört die traditionelle partnerschaftliche Zusammenarbeit, er stört die Visionäre bei ihren Zukunftsplänen, die sich durch kleinliche
Gesetze nicht einschränken lassen wollen. Es mag schon sein, dass die österreichische
Tradition der Sozialpartnerschaft ihre Berechtigung in der Nachkriegszeit hatte und am
sozialen Frieden und Wiederaufbau einen beträchtlichen Anteil hatte, aber in ihrem
Schatten ging dem Land die Konfliktkultur verloren. Sie verkümmerte regelrecht, rechtliche Vorgaben werden nicht als Sicherheit, sondern als Beschränkung empfunden.
Ob es altgediente Funktionäre sind, die im freien Interessenabtausch ungestört sein wollen, oder ganz junge Kolleginnen und Kollegen, die sich mit ihren Ideen einbringen und
Veränderungen herbeiführen wollen, die Forderung nach Gesetzeskonformität stößt beide ab. Rechtssicherheit einzufordern empfinden sie als Provokation und vergessen dabei,
dass Gesetzeskonformität zu fordern auch bedeutet, sich jedenfalls dem richterlichen
Spruch zu beugen. Nur in den übelsten Diktaturen bestimmt ein und dieselbe Macht das
Gesetz und exekutiert es auch. Wer den Mächtigen zuwider ist, hat deren Gesetz gegen
sich. Der gleiche Größenwahn, nur mit viel Gemütlichkeit übertüncht, leitet auch die
politisch Ermächtigten dieses Landes. Sie überschreiten großzügig die gesetzlichen Grenzen und sind sicher, dass da, wo kein Kläger ist, auch kein Richter sein wird.
Diese österreichische Großzügigkeit nährt nicht zuletzt das herrschaftliche Gehabe der
großzügigen Duldung selbstgerechter Gesetzesauslegung. Nur: Diese „Großzügigkeit“
macht abhängig, nicht frei. Der Österreichische Hausärzteverband hat sich nie gescheut, den Rechtsweg zu beschreiten. Dies stets transparent und in unmissverständlicher Verantwortlichkeit. Die lichtscheue Annäherung an das Rechtssystem über eine
anonyme Anzeige, wie sie gerüchtehalber gegen das PHC-Projekt in Wien/Mariahilf erfolgt sein soll, eröffnet unseres Erachtens keinen geradlinigen Weg in die Zukunft, auf
dem sich Österreichs Ärztinnen und Ärzte als selbstbewusste Angehörige eines freien
Berufes sehen lassen sollten.
ÖHV
24 DAM
ÖHV
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
Ihr Dr. Christian Euler
Präsident des ÖHV
E-Mail: [email protected]
n 05
Ausgabe 6/15
AKTUELL
Angeblich wurde Dr. Eva Raunigs Posten als Vizepräsidentin
der Wiener Ärztekammer aus Sparsamkeitsgründen abgeschafft.
D
er folgende Text soll ein Versuch sein, die Verbannung
oder besser die Vertreibung Evas aus dem Präsidium und
zugleich aus dem Vorstand der Wiener Kammer möglichst
neutral darzustellen. Für Außenstehende völlig überraschend,
beschloss die Vollversammlung der Wiener Ärztekammer am
16. Juni 2015, die Zahl der Vizepräsidenten von drei auf zwei
zu reduzieren. Der Posten eines dritten Vizepräsidenten oder
einer Vizepräsidentin war nach der Kammerwahl im Jahr
2012 per Satzungsänderung eingeführt worden. Nun wurde
eben diese Änderung wieder rückgängig gemacht. Offizielle
Begründung: Die Funktion sei nicht mehr zeitgemäß, auch
von notwendigen Einsparungen war die Rede. Hinter dieser
offiziellen Version verbirgt sich, meiner persönlichen Ansicht
nach, ein anderer Beweggrund der Kammerführung: die
kämpferische Kollegin möglichst schnell loszuwerden. Was
bleibt, ist die Funktion als gewählte Mandatarin der Kurienund der Kammervollversammlung, die ihr niemand abspenstig machen kann.
Voller Einsatz für die Wiener Hausärzte
Was ist die Ursache dieses ungewöhnlichen Vorgehens? In
ihrer Rolle als erste Vizepräsidentin hat sich Eva mit voller
Kraft für zahlreiche Anliegen eingesetzt, die primär das Berufsleben des „klassischen“ Wiener Hausarztes betreffen. Die
Palette reicht von „Mystery Shopping“ bis zum Parkpickerl
für Ärzte. Dazu sei mir eine kritische Bemerkung erlaubt: Die
Bundessekretärin unseres Berufsverbandes taktiert nicht, sie
geht den direkten Weg. Das führt in der Ärztekammer dazu,
die Zahl der Unterstützer in einem überschaubaren Rahmen
zu halten. In der Errichtung von Primärversorgungszentren
(PHCs) sah sie von Anfang an eine Bedrohung der Einzelpraxen. Eine Ansicht, welche sie mit dem kompletten Vorstand
des Österreichischen Hausärzteverbandes (ÖHV) teilt. Die
Kritik an den PHCs verschaffte der Kammerfunktionärin
Raunig eine beträchtliche Gegnerschaft quer durch alle Fraktionen. Mittels Gutachten eines anerkannten Medizinrechtsexperten zeigte die engagierte Hausärztevertreterin alle
Schwachstellen der neuen Zentren auf: das Agieren im
gesetzes­freien Raum, die hohen Förderungen durch die Stadt
Wien und die vertragswidrigen Honorarzuschläge durch die
Wiener Gebietskrankenkasse. Es darf nicht unerwähnt bleiben, dass Kammermandatar Dr. Wolfgang Mückstein, leitender Arzt im PHC Medizin Mariahilf, in genau der Wahlgemeinschaft um Präsidenten Dr. Thomas Szekeres aktiv ist,
6/15 Ausgabe
der auch Eva Raunig angehört. Stoff für zahlreiche kammer­
interne Auseinandersetzungen war gegeben. Unmittelbar nach
ihrer Verbannung legte die Betroffene bei der Aufsichtsbehörde MA40 Berufung ein. Mit Schreiben dieser Behörde
vom 26. Juni 2015 wird Dr. Eva Raunig darüber in Kenntnis
gesetzt, ihr Mandat als gewählte Vizepräsidentin bleibe für
die komplette Kammerperiode aufrecht. Die Kammerführung
sieht sich vorerst nicht veranlasst, die folgenschwere Entscheidung rückgängig zu machen. Bei Redaktionsschluss war
nicht bekannt, ob und wie die Kammer gegen die Rechtsansicht der MA40 vorgehen wird. Wir werden Sie in diesem
Medium auf dem Laufenden halten.
Der Mohr hat seine Schuldigkeit getan ...
Auch Außenstehenden wird nicht verborgen geblieben sein,
dass die Stimme Evas bei der Präsidentenwahl 2012 ausschlaggebend war. Sie hat Dr. Szekeres zu dem gemacht, was er jetzt
in der Wiener Kammer ist, zum Präsidenten. Als Beobachter
finde ich es eigenartig, dass er Eva jetzt sang- und klanglos
fallen lässt. Seine Position scheint gesichert, die Stimme der
früher entscheidenden Unterstützerin ist nicht mehr vonnöten.
Nicht nur in der großen Politik, sondern auch in der Standespolitik der Ärzte hat Fairness nur mehr geringe Bedeutung.
Was die Haltung gegenüber den neuen Zentren betrifft, so
wird Evas Ablehnung von der Wirklichkeit eingeholt. Trotz
permanenter Bewerbung in den Medien kommen die PHCPlaner nicht von der Stelle. Noch bevor sie gesundheitspolitische Bedeutung bekommen, beginnen die künstlich geschaffenen Zentren zu floppen. Weder Kollegen noch Patienten
zeigen Interesse, auf den neuen Zug aufzuspringen. Das erste
Primärversorgungszentrum Österreichs ist eine Gruppenpraxis in neuen, modernen Räumlichkeiten. Am Eingang prangt
eine Tafel mit der Aufschrift „PHC Medizin Mariahilf“. Die
zweite Einrichtung dieser Art sollte in der Donaustadt schon
den Betrieb aufnehmen. Davon ist keine Rede mehr. Bei der
Eröffnung des PHC Medizin Mariahilf sprachen die Verantwortlichen im Zusammenhang mit der Donaustadt-Einheit
vom ersten „richtigen PHC“. Bereits ein paar Wochen später
zeichnet sich in Sachen PHC ein gesundheitspolitischer Bauchfleck ab. Ob die Vertreibung der kritischen Eva jetzt wohl den
Aufschwung bringt? Lassen wir uns überraschen.
n
Dr. Wolfgang Geppert
E-Mail: [email protected]
n 05
DAM 25
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
Evas Vertreibung aus dem Paradies
ÖHV
AKTUELL
Nach einem
Vierteljahrhundert!
Med Uni Graz erhält Institut für Allgemeinmedizin.
A
nfang der 1980er-Jahre hat Michael Hasiba die Idee
und die Initiative von OMR Gottfried Heller übernommen und eine Vorlesung für Allgemeinmedizin an der damaligen Medizinischen Fakultät in Graz eingerichtet. Er
trommelte einige engagierte Hausärztinnen und Hausärzte
zusammen und allwöchentlich gab es im kleinen Seminarraum am Physiologie-Institut zwei Stunden Patientenvorstellungen, Fallbesprechungen und auch schon praktische
Übungen. Die alljährlichen Zusammenkünfte zwecks Planung in einer Wohnung mit den Kollegen entwickelten sich
oft zu Selbsterfahrungsgruppen zum eigenen beruflichen
Selbstverständnis. Von den klinischen Professoren waren
wir ungeliebt und unverstanden, da diese damals noch der
Überzeugung waren, Allgemeinmedizin sei nur die An­
einanderreihung von im Spital gelernten Teilen ihrer Fachgebiete.
Im jedes Mal heillos überfüllten Seminarraum an der Vorklinik fühlten wir uns oft wie bei einer Untergrundveranstaltung. Doch viele engagierte Hausärzte, die uns heute in
der Lehre unterstützen und auch die
Steirische Akademie für Allgemeinmedizin tragen, wurden damals motiviert
und rekrutiert.
Dann kam die Gründung der eigenständigen Medizinischen Universität
Graz und mit der Universitätsreform
ein neues Curriculum. Und plötzlich
war auch Allgemeinmedizin ein Thema. Schließlich kontaktierte uns der
damalige designierte Rektor Prof.
Josef Smolle und erläuterte seine Intentionen, die Allgemeinmedizin im
zukünftigen Curriculum fix zu eta­
blieren und eine Pflichtfamulatur im
letzten Studienjahr einzurichten. Michael Hasiba konnte gerade noch die
entscheidenden Weichen stellen, bevor
er allzu früh verstarb.
Unser Rektor zeigte sich hartnäckig
und die Hausärzte erschienen erstmals
26 DAM
M. Wendler, Graz
in einigen Hauptvorlesungen und bekamen auch ein freiwilliges Studienmodul Allgemeinmedizin, das die Tradition
unserer „Untergrundvorlesung“ offiziell weiterführte. Ein
Team, bestehend aus Martin Sprenger, Ilse HellemannGeschwinder und mir, baute dann das Pflichtpraktikum
Allgemeinmedizin auf. Die externen Lehrer vereinigten sich
schließlich in einer Arbeitsgemeinschaft, die die Inhalte
ständig weiterentwickelte und den Vorlesungsbetrieb koordinierte. Schließlich mahnten die ausländischen Fachleute bei der Zertifizierung des neuen Curriculums für eine
positive Bewertung die Institutionalisierung der Allgemeinmedizin ein. Das bisher von uns Geleistete war wesentliche
Motivation dazu.
Und nun ist es so weit: Nach einem zweiten Anlauf der
Ausschreibung wurde mit 1. Jänner 2015 Univ.-Prof.
Dr. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch zur Leiterin des neuen
Institutes für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung (IAMEV) an der Medizinischen Universität Graz berufen. Eigentlich eine Rückberufung an das
Eröffnung: U
niv.-Prof. Dr. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch und
Rektor Univ.-Prof. Dr. Josef Smolle nach der Eröffnungsansprache
Ausgabe 6/15
© M. Wendler
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖHV
AKTUELL
Haus. Prof. Siebenhofer-Kroitzsch war inzwischen mehrere Jahre am Institut für Allgemeinmedizin in Frankfurt,
dem größten dieser Art in Deutschland, bei Prof. Ferdinand
Gerlach, dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für
Allgemeinmedizin (DEGAM), tätig gewesen.
vorlesung, Betreuung von allgemeinmedizinischen Diplom­
arbeiten, Rekrutierung von neuen jungen Lehrern aus der
Praxis und ganz besonders die Etablierung eines Netzwerkes von Forschungspraxen, basierend auf den bisher schon
kooperierenden Lehrpraxen.
Das Institut residiert nun in eigenen Räumen im Dachgeschoß der alten HNO-Klinik im Klinikum Graz und ist mit
einem sehr engagierten jungen Team besetzt. Am 11. Juni
erfolgte die Eröffnung im Rahmen einer fröhlichen Feier
mit vielen Kolleginnen und Kollegen. Für die immer noch
aktiven hausärztlichen Lehrer der allerersten Stunde war
dies ein sehr emotionaler Augenblick – gerade noch rechtzeitig vor dem baldigen Ende unserer beruflichen Karriere.
Die Begeisterung, die Michael Hasiba in uns geweckt hat,
die Fahne der Hausarzt- und Familienmedizin all die Jahrzehnte hindurch hochzuhalten, hat sich endlich gelohnt.
Ihn würde es sicher sehr freuen.
Wer neugierig geworden ist, hier ist die Homepage des
Instituts zu finden: https://allgemeinmedizin.medunigraz.at.
n
Mit großem Schwung geht das Team um SiebenhoferKroitzsch daran, neue Aufgaben zu erfüllen, die zuletzt
unsere personellen und zeitlichen Reserven neben der Ordinationsarbeit nicht erlaubten. Die bisher erreichten
Leistungen werden weiterhin von uns Hausärzten angeboten. Die Liste der neuen Projekte ist bereits lang und in
Arbeit: Etablierung der Allgemeinmedizin in der Haupt-
Dr. Michael Wendler
n 2005
Pramulex® (Referenzprodukt Cipralex®)
Pram® hat jetzt eine Schwester
Promotion
Fachkurzinformation siehe Seite 31
Das Markengenerikum Pramulex® reiht sich neben Pram® –
Österreichs Citalopram Nr. 11 – in das breite Antidepressiva-Portfolio von Gerot Lannach ein.2
Wussten Sie, dass Arzneimittel mit Markennamen von
Patienten als wirksamer eingestuft werden als markenlose
Generika?3 Besonders Patienten mit depressiven Erkrankungen zeigen eine schlechtere Compliance, wodurch die
Rückfallswahrscheinlichkeit erhöht wird. Ausschlaggebend
für die Therapietreue ist vor allem das Vertrauen in die
Behandlung.4, 5
Neue Therapieoptionen
Mit 4 Wirkstärken (5, 10, 15 und 20mg) in der grünen Box
bietet Pramulex® vielfältige Behandlungsmöglichkeiten:2
Die übliche Dosis beträgt 10mg Escitalopram für alle Anwendungsgebiete (Depression, Panikstörung, soziale Angststörung, GAD, Zwangsstörung). Abhängig vom individuellen Ansprechen kann eine Erhöhung der Dosis notwendig
sein: Mit Pramulex® 15mg- und 20mg-Tabletten stehen 2
neue Wirkstärken (beide auch teilbar) für die 1x tgl. Einnahme in der grünen Box zur Verfügung.6 Die Teilbarkeit
6/15 Ausgabe
der Pramulex® 15mg-Tablette ergibt eine weitere Wirkstärke von 7,5mg. Diese Dosierung ermöglicht das Auftitrieren
in kleinen Dosisschritten und bietet eine weitere Option in
der Erhaltungstherapie.6
Mehr Behandlungen mit Pramulex®7
Der Preisvorteil von bis zu 26 Euro/Monat7 ermöglicht
mehr als 3 Pramulex®-Behandlungen zum Preis von 1
Cipralex®-Behandlung.
n
Literatur:
1
IMS DPMÖ Citalopram, meistverkauftes Citalopram MAT 05/15 (in EI)
2
WVZ 07/2015
3
Hoefert HW: Psychologie in der Arztpraxis. Göttingen: Hogrefe Verlag, 2012. ISBN 978-3-8017-2191-6
4
Kasper S et al: Depression – medikamentöse Therapie. CliniCum Neuropsy 2012; Sonderausgabe
No­vember 2012
5
Höflich A et al: DFP-Literatur. Unipolare Depression, Diagnose & Therapie. Neuropsy 2013; 4: 14-20
6
Fachinformation Pramulex®, 6/14
7
WVZ 07/15, Preisvergleich (KP), Tablettenbasis: Cipralex® 20mg (28 Stk., NB) vs. Pramulex® 20mg (30 Stk.)
Weitere Informationen:
Mag. (FH) Birgit Diestler, G.L. Pharma GmbH
DAM 27
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ÖHV
HAUSAPOTHEKE
ÖSTERREICHISCHER
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ÖHV
Die Hausapotheken im
Fadenkreuz eines Hofrates
In einer ORF-Live-Diskussion forderte HR Dr. Gerald Bachinger die
Abschaffung aller ärztlichen Apotheken. ÖHV-Präsident Dr. Christian
Euler stand dem streitbaren Patientenanwalt im Studio gegenüber.
W
ann und wo immer der Begriff „ärztliche Hausapotheke“ fällt, gehen die Emotionen hoch. In den
vergangenen Jahren konnte ich zahlreiche Publikumsveranstaltungen miterleben, welche die Medikamentenversorgung auf dem Land thematisierten. Für heiße Diskussionen war immer gesorgt. Schon bei der Angabe der
Anzahl österreichischer „Arzt-Apotheken“ beginnen die
Differenzen. Apothekerkammer-Funktionäre agieren im
Rahmen ihrer Wortmeldungen oft bewusst mit altem
Zahlenmaterial. Diese geschönten Angaben sollen den
Eindruck vermitteln, das Hausapothekensterben sei nicht
so arg und nur eine Erfindung der um Mitleid heischenden
Landärzte. Der Kahlschlag schreitet so schnell voran, dass
es für Hausapothekengegner Sinn macht, ein paar Jahre
zurückzudenken. Im Februar 2015 behauptete Mag. Werner Luks, der frühere Präsident der NÖ Apothekerkammer, in einem Interview mit einer Melker Lokalzeitung,
es gäbe in Österreich 920 Hausapotheken. Ein paar
Wochen später, im Mai, nannte ein „Kurier“-Redakteur
die Zahl 871. Beim näheren Studium des Artikels wurde
klar, es handelt sich um eine Angabe aus dem Jahr 2013.
Im Juni 2013 ergaben meine eigenen Recherchen einen
Bestand von genau 876. 14 Monate später waren es nur
mehr 854. Derzeit stehen wir bei 850 ärztlichen Apotheken. Um den Kahlschlag plakativ und zugleich exakt zu
beschreiben, gibt es eine Merkhilfe: Seit dem Jahr 2000
ist es zur Ausschaltung von 100 Hausapothekenstandorten gekommen. Die verunglückte Novelle des Apothekengesetzes aus dem Jahre 2006 hat den Apothekern reichlich
Möglichkeit gegeben, ärztliche Apotheken gezielt auszulöschen. Hat bisher das Argument ins Treffen geführt
werden können, dass Landärztestellen auch nach Verlust
der Haus­apotheke locker nachbesetzt werden können, ist
es jetzt damit vorbei. Die aktuelle Situation in zahlreichen
Gemeinden wie etwa in Wildschönau oder Ruprechts­hofen
führt zu einer späten Erkenntnis: Das Hausapotheken­
sterben ist für den Mangel an Landärzten mitverantwortlich. Nur eine rasche Novellierung des Apothekengesetzes
kann die landmedizinische Gesundheitsversorgung langfristig retten.
28 DAM
W. Geppert, Wien
Politiker beider Regierungsparteien rufen nach
Gesetzesänderung
In den vergangenen Jahren waren einzelne Verantwortungsträger redlich bemüht, den hausapothekenführenden
Landärzten in ihrer Bedrängnis zu Hilfe zu kommen.
Immer wieder versprachen Politiker, auch aus den Reihen
der Regierungsparteien, dem schrittweisen Auslöschen der
ärztlichen Apotheken durch eine Gesetzesinitiative ein
Ende zu bereiten. Die Hausapothekenbefürworter reichen
in ÖVP-Kreisen von Ingrid Korosec bis Dr. Andreas Khol,
in der SPÖ von Dr. Elisabeth Pittermann bis Karl Blecha.
Die Landtagsabgeordnete Korosec rief in ihrer „Krone“Kolumne zur raschen Rettung der noch bestehenden
ärztlichen Apotheken auf. Beachtlich war auch die APAMeldung des Pensionistenverbandes, PVÖ, vom 1. Juli
2014 mit der Überschrift „Erhalt von Hausapotheken
sichern“. Die Aussendung der Gesundheitssprecherin des
Verbandes, Dr. Elisabeth Pittermann, endete wortwörtlich
mit einer klaren Forderung: „Der PVÖ fordert daher, den
Erhalt von Hausapotheken – auch bei Ordinationsnachfolge – zu sichern.“
Patientenanwalt mit Sendungsbewusstsein
Doch es gibt auch deklarierte Gegner der anerkannt patientenfreundlichsten Medikamentenversorgung. Dazu
zählt der NÖ Patientenanwalt Hofrat Dr. Gerald Bachinger. Als Sprecher der österreichischen Patientenanwälte
haben seine Aussagen bundesweite Bedeutung. Getrieben
von gesteigertem Sendungsbewusstsein, gibt er zu fast
jedem aktuellen Themenbereich der Gesundheitsversorgung seine Meinung zur Kenntnis. Sein Ruf nach
kompletter Abschaffung der ärztlichen Apotheken war
für ORF-Moderatorin Claudia Reiterer Anlass, den streitbaren Juristen als Gast in die Sendung „Heute konkret“
vom 15. Juni zu laden. Ihm wurde im Live-Studio der
Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes
(ÖHV), Dr. Christian Euler, gegenübergestellt. Der meisterte die schwere Aufgabe bravourös. Eulers Hinweis,
Ausgabe 6/15
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selbst kein Hausapotheken-führender Arzt zu sein, verschaffte seiner Argumentationslinie besondere Seriosität.
Für niedergelassenen Bereich nicht zuständig
Für mich persönlich agiert der Hofrat aus St. Pölten in
Sachen Gesundheitspolitik wie ein zorniges Kind in einer
Sandkiste, das um jeden Preis auffallen will. Er hat eine
Vorliebe für krasse Forderungen und spitze Formulierungen. Besonders gern bemängelt er die „Sandburgen“ der
anderen. Vom Gesetz her ist der Landesbeamte Bachinger
nur für den Spitalssektor zuständig. Mit den 27 NÖ Landeskliniken hätte er ein ausreichendes Betätigungsfeld. Die
Medikamentenversorgung bei Entlassung aus dem Spital
liegt noch immer im Argen. Die komplexe Lage harrt seit
vielen Jahren einer Entwirrung. Die frisch Entlassenen
stehen oft mit leeren Händen vor der Krankenhaustür. In
manchen Häusern wird ihnen nicht einmal ein Privatrezept,
geschweige denn ein Kassenrezept mitgegeben. Mit dem
vorläufigen Entlassungsbrief werden sie in die nächste
Apotheke geschickt. Dort werde man ihnen, so die verschwommene Aussage, die empfohlenen Arzneimittel nach
Vorlage des Briefes aushändigen. Der Hausarzt soll dann
am nächsten Tag die Sache kassentechnisch zurechtbiegen.
Dazu gehören das Bewilligen chefarztpflichtiger Spezialitäten im Nachhinein und die Erkenntnis, dass die ausgegebenen Medikamente im Haus des Entlassenen oftmals noch
vorhanden sind. Statt sich mit derartigen Schwachstellen
zu beschäftigen, ackert der NÖ Patientenanwalt lieber im
Nachbarfeld und zieht in schöner Regelmäßigkeit über
angebliche Unzulänglichkeiten der Niedergelassenen her.
Damit kommt er den mächtigen nö. Landespolitikern nicht
in die Quere, welche in einer permanenten Werbekampagne die Leistungen der Landesspitäler hochjubeln.
Überschreitung der Kompetenzen
Immer wieder zieht Bachinger die fachliche Kompetenz des
klassischen Hausarztes in Zweifel. Geht es nach der einseitigen Meinung des Patientenanwaltes, haben wir Allgemein-
6/15 Ausgabe
mediziner bei der Auswahl der richtigen Arzneimittel
große Schwierigkeiten. Nach Bachingers Einschätzung ist
der Pharmazeut der wahre Experte in Sachen Medikamentenkunde. Der große Unterschied zwischen Pharmakologie
und Pharmazie wird dem selbst ernannten Experten immer
ein Rätsel bleiben. Mit Hartnäckigkeit verschweigt er die
klare Rechtslage. Der Apotheker hat die Pflicht, genau das
Medikament auszugeben, welches der verschreibende Arzt
verordnet hat. Es gibt keinen Spielraum. Bachingers Äußerungen werden das Vertrauen der Patienten in die Hausarztbetreuung erschüttern. Betreibt der Kassen-Allgemeinmediziner zusätzlich eine Hausapotheke, ist er in den
Augen des Patientenanwaltes überhaupt untendurch.
Hoffen auf Gesetzesänderung
Zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses dieser Ausgabe
(Ende Juni) stand eine Broschüre der Österreichischen Ärztekammer vor der Drucklegung. Titel des Schriftwerkes:
„Sterben der ärztlichen Hausapotheken gefährdet Gesundheitsversorgung auf dem Land“. Die Faktensammlung soll
eine Grundlage für die politischen Entscheidungsträger
bilden. Eine Novellierung des Apothekengesetzes bis Ende
2015 wird angestrebt. Was die vergangenen Jahre hindurch
nicht gelungen ist, soll jetzt Wirklichkeit werden. Künftig
wird angestrebt, keinen einzigen Hausapothekenstandort
mehr verlieren zu müssen. Es bleibt nur die Hoffnung, Bachingers Vorstoß findet bei den Parlamentariern keine
Anhängerschaft. Es ist zu befürchten, dass die Apothekerkammer alles unternehmen wird, eine Gesetzesänderung zu
ihren Ungunsten hintanzuhalten. Unsere derzeitige Regierung zeigt wenig Lösungskompetenz. Von Durchschlagskraft
kann keine Rede sein. Die Regierungsparteien ersticken in
einer Fülle ungelöster Probleme. Es käme einem Wunder
gleich, gerade in diesem konfliktträchtigen Bereich eine
klare Entscheidung zugunsten der Landarztmedizin fallen
zu sehen. Die Hoffnung stirbt aber bekanntlich zuletzt. n
Dr. Wolfgang Geppert
E-Mail: [email protected]
n 05
DAM 29
VERANSTALTUNG
Umstrittene Praxis: Sponsoring
in der Ärztefortbildung
Eine Veranstaltung von Transparency International und dem Alumni Club
der Medizinischen Universität Wien am 11. Juni in Wien.
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HAUSÄRZTEVERBAND
ÖHV
D
ie beiden Impulsreferate von Dozentin Claudia Wild,
Leiterin des Ludwig Boltzmann Institutes für Health
Technology Assessment, und dem Präsidenten der Berliner
Ärztekammer Dr. Günther Jonitz rissen die Zuhörerschaft
gleichsam in das Thema hinein. Ein Feld möglicher Interessenkonflikte wurde wissenschaftlich bearbeitet, erschreckende Beispiele aus der Vergangenheit beleuchteten die Bedeutung des Themas für unseren Alltag.
Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der nachfolgenden
Podiumsdiskussion, Dr.in Christiane Druml, Vizerektorin der
MedUni Wien, Dr. Peter Niedermoser, Präsident der Akademie der Ärzte, Dr.in Sigrid Pilz, Wiener Patientenanwältin,
Dr. Franz Piribauer, Transparency International, Mag.a
Helga Tieben, Pharmig, blieben mit ihren Statements an der
Oberfläche, als wollten sie ein Wespennest höchstens tangential anstechen. Dr. Piribauer beanstandete die Resistenz
der Ärztekammer gegen die international übliche Deklaration möglicher Interessenkonflikte durch alle Vortragenden
einer Fortbildungsveranstaltung. Eine Wortmeldung aus dem
Publikum formulierte die offensichtlich vorherrschende
schlampige Ansicht, dass „mit allen verbandelt sein schon
wieder die beste Voraussetzung für Objektivität sei“. Die
Repräsentanten von Pharmig und Ärztekammer zitierten in
extenso ihre selbstauferlegten qualitätsfördernden Richtlinien und kamen sich in ihrer Realitätsferne immer näher.
30 DAM
Meine persönliche Sicht auf das sicher beachtenswerte Problem kam nicht zur Sprache. Wer auch immer in Österreich
Dozent wird, kommt der, Habilitationsschriften fördernden,
Industrie nahe. Diese Nähe verliert er nie mehr. Somit sind
alle Lehrenden mehr oder minder im Dienste der Industrie
unterwegs, um das ärztliche Fußvolk in eben diese pharmagesponserte Fortbildungskultur einzuführen. Das Feld ist
frei, die öffentliche Hand hat sich nicht ungern und schon
lange zurückgezogen. Wer immer gegen dieses Fortbildungsmonopol antreten will, darf nicht auf Unterstützung hoffen.
Es sind vor allem Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner,
die sich den Luxus des kritischen Hinterfragens leisten, doch
immer noch tut sich die Evidenz gegen die Eminenz schwer.
Michael Balint machte sich schon Mitte des vorigen Jahrhunderts Gedanken über dieses „ewige Lehrer-SchülerVerhältnis“.
„Der Arzneimittelbrief“, Jg. 49, Nr. 5, vom Mai 2015 greift
dieses Thema auf. Unter dem Titel: „Die Allgemeinmediziner:
Lotsen oder Sektierer?“ wird kritisch festgehalten, dass es in
Österreich nur zwei besetzte Lehrstühle für Allgemeinmedizin gibt und die Forderung nach flächendeckenden Lehrpraxen nach wie vor nicht erfüllt ist. Auch fehle es an Vertrauen
in die Lotsen. Vor allem Fachärzte, Kliniker und Gesundheitspolitiker müssten der Allgemeinmedizin viel mehr Vertrauen und Respekt entgegenbringen. Es genüge nicht, Medikamente in dubiose Leitlinien hineinzudrücken. So viel wie
nötig, so wenig wie möglich – das sei eine der größten Herausforderungen der heutigen Medizin. Eine kompetente und
kritische Allgemeinmedizin stehe für dieses Ziel und müsse
daher auch kritisch mit den Botschaften der Fachärzte umgehen. Es wären nicht nur die Allgemeinmediziner, die aufpassen müssten, nicht zu Sektierern zu werden, sondern auch
die Fachärzte (den vollständigen Artikel finden Sie auf unserer Homepage www.hausaerzteverband.at => DAM).
DAM wollte und will ein Forum für „hinterfragende Schüler“ und „respektvolle Lehrer“ sein und bleiben.
n
Dr. Christian Euler
n 05
Ausgabe 6/15
FACHKURZINFORMATIONEN
Fachkurzinformation zu Inserat auf der Coverflappe
Xarelto 2,5 mg Filmtabletten (Vor Verschreibung bitte die Fachinformation beachten). ▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat;
Filmüberzug: Macrogol (3350), Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-oxid (E 172) Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Filmtablette enthält 33,92 mg Lactose (als Monohydrat). Anwendungsgebiete: Xarelto, zusätzlich eingenommen zu Acetylsalicylsäure (ASS) allein oder zu ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin,
ist bei erwachsenen Patienten indiziert zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) mit erhöhten kardialen Biomarkern. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Akute, klinisch relevante Blutungen.
Läsionen oder klinische Situationen mit einem signifikanten Risiko einer schweren Blutung, Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien, z.B. unfraktionierte Heparine (UFH), niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulanzien (Warfarin, Apixaban,
Dabigatran etc.), außer in der speziellen Situation der Umstellung der Antikoagulationstherapie (siehe Abschnitt 4.2) oder wenn UFH in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten. Gleichzeitige Behandlung nach ACS mit einer plättchenhemmenden
Behandlung bei Patienten mit anamnestischen Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA). Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind. Schwangerschaft und Stillzeit. Warnhinweise
und Vorsichtsmaßnahmen: Eine Behandlung in Kombination mit anderen Plättchenhemmern als ASS und Clopidogrel/Ticlopidin wurde nicht untersucht und wird nicht empfohlen. Eine klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis wird während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die
Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutung unterbrochen werden. Mit zunehmendem Alter kann sich das Blutungsrisiko erhöhen. Nicht empfohlen: bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min); bei Patienten, die zeitgleich eine systemische Behandlung mit
Wirkstoffen, die gleichzeitig stark CYP3A4 und P-gp inhibieren, z.B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, erhalten; bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko; bei Patienten, die gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten, es sei denn der Patient wird engmaschig auf Anzeichen oder Symptome einer Thrombose
überwacht. Nicht empfohlen aufgrund des Fehlens von Daten: Behandlung in Kombination anderen Plättchenhemmern als Aspirin und Clopidogrel/Ticlopidin; bei Patienten unter 18 Jahren; bei Patienten, die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden. Mit Vorsicht empfohlen: Bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko, bei
Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance von 15 - 29 ml/min) oder bei Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung, die gleichzeitig andere Arzneimittel erhalten, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen; bei Patienten, die gleichzeitig mit auf die Gerinnung wirkenden Arzneimitteln; bei
Patienten, die älter als 75 Jahre sind oder ein niedriges Körpergewicht (< 60 kg) aufweisen; bei Anwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralanästhesie. Patienten, die mit Xarelto und ASS oder Xarelto und ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin behandelt werden, sollten nur eine gleichzeitige Behandlung mit NSAIDs
erhalten, wenn der Nutzen das Blutungsrisiko überwiegt; bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine angemessene prophylaktische Behandlung in Erwägung gezogen werden; Obwohl die Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die
mit einem kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutung,
gastrointestinale und abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutung im Urogenitaltrakt, Einschränkung der Nierenfunktion, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, Blutung nach einem Eingriff, Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope, Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthros, sich unwohl fühlen, Anstieg von: Bilirubin, alkalischer
Phosphatase, LDH, Lipase, Amylase, GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme, Anstieg von konjugiertem Bilirubin (mit oder ohne gleichzeitigem ALT Anstieg), vaskuläres Pseudoaneurysma. Nicht bekannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung, Erfahrungen seit der
Marktzulassung (Häufigkeit nicht abschätzbar): Angioödem und allergisches Ödem, Cholestase und Hepatitis (einschließlich hepatozelluläre Schädigung), Thrombozytopenie. Inhaber der Zulassung: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Deutschland. Verschreibungs-/ Apothekenpflicht: Rezeptpflichtig (NR), apothekenpflichtig. Weitere
Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: Mai 2015. Falls
Sie weitere Informationen über das Arzneimittel wünschen, setzen Sie sich bitte mit dem örtlichen Vertreter des pharmazeutischen Unternehmers in Verbindung:
Xarelto 10 mg/15 mg/20 mg Filmtabletten (Vor Verschreibung bitte die Fachinformation beachten). ▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer
Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Wirkstoff: 10 mg/15 mg/20 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat; Filmüberzug: Macrogol 3350, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-oxid (E 172). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 10 mg/15 mg/20 mg Filmtablette enthält 26,51 mg/24,13 mg/ 21,76 mg Lactose (als Monohydrat). Pharmakotherapeutische Gruppe: Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren,
ATC-Code: B01AF01. Anwendungsgebiete: 10 mg: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen. 15 mg/20 mg: Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und
einem oder mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ab 75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke in der Anamnese. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Besondere Patientengruppen: Patienten, die kardiovertiert werden sollen: Bei Patienten, bei denen eine Kardioversion erforderlich sein kann, kann die Behandlung mit Xarelto 15 mg / 20 mg begonnen oder fortgesetzt werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile;
akute, klinisch relevante Blutungen; Läsionen oder klinische Situationen mit einem signifikanten Risiko einer schweren Blutung; die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien, außer in der speziellen Situation der Umstellung der Antikoagulationstherapie (siehe Abschnitt 4.2) oder wenn UFH in Dosen gegeben wird,
die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind; Schwangerschaft u. Stillzeit. Warnhinweise und
Vorsichtsmaßnahmen: Eine klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis wird während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutung unterbrochen werden. Mit zunehmendem Alter kann sich das Blutungsrisiko erhöhen. Nicht
empfohlen: bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min); bei Patienten, die zeitgleich eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen, die gleichzeitig stark CYP3A4 und P-gp inhibieren, z.B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, erhalten; bei Patienten mit erhöhtem
Blutungsrisiko; bei Patienten, die gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten, es sei denn der Patient wird engmaschig auf Anzeichen oder Symptome einer Thrombose überwacht; 15 mg / 20 mg zusätzlich: - bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko; da keine Daten vorliegen. Nicht empfohlen aufgrund des Fehlens von Daten:
bei Patienten unter 18 Jahren; bei Patienten, die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden; 15 mg/20 mg: bei Patienten mit künstlichen Herzklappen; bei Patienten mit einer LE, die hämodynamisch instabil sind oder eine Thrombolyse oder pulmonale Embolektomie benötigen. Mit Vorsicht empfohlen: bei Patienten mit einer
schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 - 29 ml/min) oder mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen; bei Patienten, die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten, bei Erkrankungen, die
mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen; bei der Anwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralanästhesie; 10 mg zusätzlich: mit Vorsicht anzuwenden – bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko. 15 mg/20 mg: es gelten spezielle Dosisempfehlungen für Patienten mit einer mittelschweren oder schweren
Nierenfunktionsstörung und im Fall von Patienten mit einer TVT/LE nur dann, deren abgeschätztes Blutungsrisiko das Risiko für eine rezidivierende TVT/LE überwiegt. Bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine prophylaktische Behandlung erwogen werden. Obwohl die Behandlung
mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die mit einem kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie,
Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutung, gastrointestinale und abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutung im Urogenitaltrakt (einschließlich
Hämaturie und Menorrhagie), Einschränkung der Nierenfunktion, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, Blutung nach einem Eingriff (einschl. postoperativer Anämie und Wundblutung), Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis,
zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope, Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthros, sich unwohl fühlen, kutane und subkutane Blutung, Anstieg von Bilirubin, alkalischer Phosphatase, LDH, Lipase, Amylase und der GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme, Anstieg
von konjugiertem Bilirubin, vaskuläres Pseudoaneurysma. Nicht bekannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung, Erfahrungen seit der Marktzulassung (Häufigkeit nicht abschätzbar): Angioödem und allergisches Ödem, Cholestase und Hepatitis (einschließlich hepatozelluläre Schädigung),
Thrombozytopenie. Inhaber der Zulassung: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Deutschland. Verschreibungs-/ Apothekenpflicht: Rezeptpflichtig (NR), apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: 10 mg: Mai 2015. 15, 20 mg: Juli 2015. Falls Sie weitere Informationen über das Arzneimittel wünschen, setzen Sie sich bitte mit dem örtlichen Vertreter des
pharmazeutischen Unternehmers in Verbindung: Österreich, Bayer Austria Ges.m.b.H., Tel: +43-(0)1-711 460
Fachkurzinformation zu Inserat auf dem Cover und Bericht auf Seite 27
Pram 10 mg-Filmtabletten, Pram 20 mg-Filmtabletten, Pram 40 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 12,495/24,990/49,980 mg Citalopramhydrobromid entsprechend 10/20/40 mg Citalopram. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol, mikrokristalline Zellulose, hochdisperses Siliziumdioxid,
Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid E 171, Macrogol 6000. Anwendungsgebiete: Depressive Störungen und Zustände verschiedenen Schweregrades, verschiedener Ätiologie und Symptomatologie auch im höheren Lebensalter (Altersdepression) sowie die Vermeidung von Rückfällen/Rezidiven; depressive
Verstimmungen bei dementiellen Störungen; Angst- und Panikstörungen, Phobien, Panikattacken mit oder ohne Agoraphobie; Zwangsstörungen (OCD = Obsessive Compulsive Disorder). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Kombination mit MAO-Hemmern
(Monoaminoxidase-Hemmer): In einigen Fällen ähnelten die Symptome einem Serotonin-Syndrom. Citalopram darf Patienten, die gleichzeitig Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) erhalten, einschließlich des selektiven MAO-B-Hemmers Selegilin in täglichen Dosen, die 10 mg überschreiten, nicht gegeben werden. Eine Behandlung
mit Citalopram darf erst 14 Tage nach Absetzen eines irreversiblen MAO-Hemmers begonnen werden. Nach Absetzen eines reversiblen MAO-Hemmers (RIMA), z.B. Moclobemid, muss die in der entsprechenden Fachinformation des RIMA vorgeschriebene Zeit eingehalten werden. Eine Behandlung mit MAO-Hemmern darf erst 7
Tage nach dem Absetzen von Citalopram begonnen werden. Kombination mit Linezolid, es sei denn es besteht die Möglichkeit für eine genaue Beobachtung und Überwachung des Blutdrucks. Citalopram ist bei Patienten mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung oder angeborenem „Long-QT-Syndrom“ kontraindiziert. Kombination
mit Arzneimitteln, die bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern, wie z.B. Pimozid. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva, selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer, ATC-Code: N06AB04. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezept- und apothekenpflichtig. Wiederholte
Abgabe verboten. Packungsgrößen: 14 und 28 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte
der veröffentlichten Fachinformation!
Pramulex 5/10/15/20 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 5/10/15/20 mg Escitalopram (als Oxalat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat; Tablettenfilm: Hypromellose, Titandioxid, Macrogol 400.
Anwendungsgebiete: Behandlung von Episoden einer Major Depression, Behandlung von Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, Behandlung von sozialer Angststörung (Sozialphobie), Behandlung von generalisierter Angststörung, Behandlung von Zwangsstörung. Pramulex wird angewendet bei Erwachsenen. Gegenanzeigen:
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Behandlung mit nicht selektiven, irreversiblen Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) ist kontraindiziert aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms mit Agitation, Tremor, Hyperthermie etc. Eine Kombination von Escitalopram mit reversiblen MAO-A-Hemmern (z.B. Moclobemid) oder dem reversiblen nicht selektiven MAO-Hemmer Linezolid ist kontraindiziert aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms. Escitalopram ist bei Patienten mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung oder vererbtem langem QT-Syndrom kontraindiziert. Die Kombination
von Escitalopram mit Arzneimitteln, die bekannterweise das QT-Intervall verlängern, ist kontraindiziert. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. ATC-Code: N06AB10. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezept- und apothekenpflichtig.
Wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 14 und 30 Filmtabletten. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte
entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen!
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 4
Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8. der
Fachinformation. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Eliquis 2,5 mg Filmtabletten, Eliquis 5 mg Filmtabletten. Pharmakotherapeutische Gruppe: direkte Faktor Xa Inhibitoren, ATC-Code: B01AF02. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Filmtablette enthält 2,5 bzw. 5 mg Apixaban. Sonstige Bestandteile
mit bekannter Wirkung: Jede 2,5 mg Filmtablette enthält 51,43 mg Lactose. Jede 5 mg Filmtablette enthält 102,86 mg Lactose. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose, Mikrokristalline Cellulose (E460), Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat (E470b), Filmüberzug: Lactose-Monohydrat,
Hypromellose (E464), Titandioxid (E171), Triacetin (E1518); Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172); Eliquis 5 mg Filmtabletten: Eisen(III)-oxid (E172). ANWENDUNGSGEBIET: Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder
Kniegelenksersatzoperationen. Eliquis 2,5 mg und Eliquis 5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder TIA (transitorischer ischämischer Attacke) in der
Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II). Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. (Bei hämodynamisch instabilen LE Patienten siehe Abschnitt 4.4. der
Fachinformation). GEGENANZEIGEN: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. - akute, klinisch relevante Blutung. - Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. - Läsionen oder klinische Situationen , falls sie als signifikanter
Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden. Dies umfasst akute oder kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich aufgetretene Hirn- oder Rückenmarksverletzungen, kürzlich erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark oder Augen, kürzlich
aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte oder vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen oder größere intraspinale oder intrazerebrale vaskuläre Anomalien. - Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine
(Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulanzien (Warfarin, Rivaroxaban, Dabigatran etc.) außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie oder wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen
Katheters zu erhalten. PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Vereinigtes Königreich. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien, Tel. +43 1 60143 -0. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/
APOTHEKENPFLICHT: NR, apothekenpflichtig. Stand: 02/2015. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten
Fachinformation zu entnehmen.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 5
Pantoprazol +pharma 40 mg magensaftresistente Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Tablette enthält 40 mg Pantoprazol (als Pantoprazol-Natrium-Sesquihydrat). Sonstige Bestandteile: Eine magensaftresistente Tablette enthält 76,85 mg Maltitol und 0,69 mg Sojalecithin
(siehe Abschnitt 4.4). Tablettenkern: Maltitol (E 965); Crospovidon Typ B; Carmellose Natrium; Wasserfreies Natriumcarbonat; Calciumstearat. Tablettenfilm: Poly(vinylalkohol); Talkum; Titandioxid (E 171); Macrogol 3350; Sojalecithin (E322); Gelbes Eisenoxid (E 172); Wasserfreies Natriumcarbonat; Methacrylsäure-EthylacrylatCopolymer-(1:1); Triethylcitrat. Anwendungsgebiete: Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren: Refluxösophagitis. Erwachsene: Eradikation von Helicobacter pylori (H. pylori) in Kombinationstherapie mit geeigneten Antibiotika bei Patienten mit durch H. pylori verursachten Ulcera. Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür;
Zollinger-Ellison-Syndrom und andere Erkrankungen, die mit einer pathologischen Hypersekretion von Magensäure einhergehen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, substituierte Benzimidazole, Sojaöl, Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Protonenpumpenhemmer,
Pantoprazol, ATC Code: A02BC02. Pantoprazol + pharma 40 mg magensaftresistente Tabletten, OP zu 7, 14 und 30 Stück. Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: [email protected]. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen
mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 17
1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: CIALIS 2,5 (5) [10] {20} mg Filmtabletten. 2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Tablette enthält 2,5 (5) [10] {20} mg Tadalafil. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Filmtablette enthält 87 (121) [170] {233} mg Lactose (als Monohydrat). Vollständige
Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. 4.1 Anwendungsgebiete: Cialis 2,5 [10] {20} mg: Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern. Tadalafil kann nur wirken, wenn eine sexuelle Stimulation vorliegt. Cialis (5) mg: Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern.
Tadalafil zur Be-handlung einer erektilen Dysfunktion kann nur wirken, wenn eine sexuelle Stimulation vorliegt. Zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei erwachsenen Männern. CIALIS ist nicht angezeigt zur Anwendung bei Frauen. 4.3 Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der der in
Abschnitt 6.1 genann-ten sonstigen Bestandteile. In klinischen Studien wurde gezeigt, dass Tadalafil die blutdrucksenkende Wirkung von Nitraten verstärkt. Dies wird auf eine gemeinsame Wirkung von Nitraten und Tadalafil auf den Stickstoff¬monoxid / cGMP-Stoffwechsel zurückgeführt. Daher ist die Anwendung von CIALIS
bei Patienten kontraindiziert, die organische Nitrate in jegli-cher Form einnehmen (siehe Abschnitt 4.5). Männer mit kardialen Erkrankungen, denen von sexueller Aktivität abgeraten wird, dürfen CIALIS nicht verwenden. Ärzte müssen das potentielle kardiale Risiko einer se-xuellen Aktivität bei Patienten mit einer vorbestehenden
kardiovaskulären Erkrankung berücksichtigen. Die folgenden Patientengruppen mit Herz-Kreislauf-Erkrankung waren in klinische Studien nicht eingeschlossen und daher ist die Anwendung von Tadalafil kontraindi-ziert: - Patienten mit Herzinfarkt während der vorangegangenen 90 Tage, - Patienten mit instabiler Angina pectoris
oder einer Angina pectoris, die während einer sexuellen Aktivität auftrat, - Patienten mit Herzinsuffizienz Schweregrad II oder höher nach New York Heart Association (NYHA) während der letzten 6 Monate, - Patienten mit unkontrollierten Arrhythmien, Hypotonie (< 90/50 mm Hg) oder unkontrollierter Hypertonie, - Patienten mit
einem Schlaganfall während der vorangegangenen 6 Monate. Bei Patienten, die aufgrund einer nicht arteriitischen anterioren ischämischen Opti-kusneuropathie (NAION) ihre Sehkraft auf einem Auge verloren haben, ist CIALIS kon-traindiziert, unabhängig davon, ob der Sehverlust mit einer vorherigen Einnahme ei-nes PDE5Hemmers in Zusammenhang stand oder nicht (siehe Abschnitt 4.4). Pharmakotherapeutische Gruppe: Urologika, Arzneimittel zur Behandlung der erekti-len Dysfunktion, ATC-Code G04BE08. 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, Hyprolose, mikrokri-stalline Cellulose,
Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Triacetin, Titandioxid (E171), Tal-kum. Filmüberzug 2,5 mg: Eisen (III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Eisen (III)-oxid (E172). Filmüberzug 5, 10 & 20 mg: Eisen (III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). 7. INHABER DER ZULASSUNG: Eli Lilly Nederland
B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Niederlande. NR, Apothekenpflichtig. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Kurzfachinformation: Oktober 2012.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 20
Spasmolyt 20 mg - Dragées. Zusammensetzung: 1 überzogene Tablette enthält 20 mg Trospiumchlorid. Wirkstoffgruppe: Urologisches Spasmolytikum, ATC Code G04BD09. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung einer Detrusor-Instabilität oder Detrusor-Hyperreflexie mit den Symptomen Pollakisurie, Harndrang und Dranginkontinenz. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile Harnretention. - gastrointestinale Dysfunktionen (inklusive Colitis ulcerosa, toxischem Megacolon). - Engwinkelglaukom. - Tachyarrhythmien. - Myasthenia gravis. - dialysepflichtige Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <10
ml/min/1,73 m²). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Weizenstärke, mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Povidon K 29-32, Croscarmellose-Natrium, Stearinsäure, hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum. Tablettenüberzug: Saccharose, Carmellose-Natrium, Talkum, hochdisperses Siliciumdioxid, Calciumcarbonat (E 170),
Macrogol 8000, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid (E 172), gebleichtes Wachs, Carnaubawachs. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Zulassungsinhaber: Madaus Ges.m.b.H., Lienfeldergasse 91-93, 1170 Wien. Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sowie zur
Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: November 2011.
Urivesc 60 mg Retardkapseln. Zusammensetzung: Jede retardierte Hartkapsel enthält 60 mg Trospiumchlorid. Wirkstoffgruppe: Urologisches Spasmolytikum; ATC-Code: G04BD09. Anwendungsgebiete: Zur symptomatischen Behandlung der Dranginkontinenz und/oder häufigem Wasserlassen und Harndrang bei Patienten mit dem
Syndrom der überaktiven Blase. Gegenanzeigen: Trospiumchlorid ist kontraindiziert bei Patienten mit Harnretention, schweren gastro-intestinalen Störungen (einschließlich toxischem Megacolon), Myasthenia gravis, Engwinkelglaukom und Tachyarrhythmien. Trospiumchlorid ist ebenfalls kontraindiziert bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Sonstige Bestandteile: Kapselinhalt: Saccharose, Maisstärke, Methylacrylat-Methylmethacrylat-Methacrylsäure-Copolymer, Natriumdodecylsulfat, Ammoniumhydroxid, mittelkettige Triglyceride, Ölsäure, Ethylcellulose, Titandioxid (E 171), Hypromellose,
Macrogol 400, Polysorbat 80, Triethylcitrat, Talkum; Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E 171), Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxid rot (E 172); Druckertinte: Schellack (20% verestert), Eisenoxid schwarz (E 172), Propylenglycol. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Zulassungsinhaber: MADAUS GmbH 51101 Köln, Deutschland.
Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sowie zur Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: Januar 2012
Fachkurzinformation zu Bericht auf Seite 32
Jentadueto 2,5 mg/850 mg Filmtabletten, Jentadueto 2,5 mg/1.000 mg Filmtabletten. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jentadueto 2,5 mg/850 mg Filmtabletten. Jede Tablette enthält 2,5 mg Linagliptin und 850 mg Metforminhydrochlorid. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Arginin, Copovidon, Magnesiumstearat, Maisstärke, hochdisperses Siliciumdioxid. Tablettenüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Eisen(III)-oxid (E172), Propylenglycol. Jentadueto 2,5 mg/1.000 mg Filmtabletten. Jede Tablette enthält 2,5 mg Linagliptin und 1.000 mg Metforminhydrochlorid.
Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Arginin, Copovidon, Magnesiumstearat, Maisstärke, hochdisperses Siliciumdioxid. Tablettenüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172), Propylenglycol. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika, Kombinationen mit oralen Antidiabetika, ATC-Code:
A10BD11. Anwendungsgebiete: Behandlung erwachsener Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus: Jentadueto ist zusätzlich zu Diät und Bewegung zur verbesserten Einstellung der Blutzuckerwerte bei erwachsenen Patienten indiziert, bei denen eine Monotherapie mit Metformin in der höchsten vertragenen Dosis den Blutzucker
nicht ausreichend senkt oder die bereits mit der Kombination von Linagliptin und Metformin behandelt werden. Jentadueto ist in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff (d. h. als Dreifachtherapie) zusätzlich zu Diät und Bewegung bei erwachsenen Patienten indiziert, bei denen eine Kombination aus der jeweils höchsten
vertragenen Dosis von Metformin und eines Sulfonylharnstoffs den Blutzucker nicht ausreichend senkt. Jentadueto ist in Kombination mit Insulin (d. h. als Dreifachtherapie) als Ergänzung zu Diät und Bewegung indiziert, um die Blutzuckerkontrolle bei erwachsenen Patienten zu verbessern, wenn Insulin und Metformin allein den
Blutzucker nicht ausreichend kontrollieren. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. • Diabetische Ketoazidose, diabetisches Präkoma. • Niereninsuffizienz oder Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min). • Akute Erkrankungen mit einer möglichen Veränderung der Nierenfunktion wie: Dehydratation, schwere Infektion, Schock. • Akute oder chronische Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können, wie Herz- oder respiratorische Insuffizienz, kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt, Schock. • Leberfunktionsstörung, akute Alkoholvergiftung, Alkoholismus.
INHABER DER ZULASSUNG: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und
Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Fachkurzinformation: September 2014
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 34
Kurzfassung der Fachinformation von Spedra®. Bezeichnung des Arzneimittels: Spedra 50 mg Tabletten, 100 mg Tabletten, 200 mg Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 50 mg, 100 mg bzw. 200 mg Avanafil. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Fumarsäure, Hyprolose, Niedrigsubstituierte Hyprolose, Calciumcarbonat, Magnesiumstearat, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern. Für die Wirksamkeit von Spedra ist eine sexuelle Stimulation erforderlich. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder
einen der sonstigen Bestandteile. Patienten, die irgendeine Form organischer Nitrate oder Stickstoffmonoxid-Donatoren (wie z. B. Amylnitrit) einnehmen. Ärzte sollten bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Vorerkrankungen vor der Verschreibung von Spedra das mögliche kardiale Risiko bei der sexuellen Aktivität berücksichtigen. Die
Anwendung von Avanafil ist kontraindiziert bei - Patienten, die innerhalb der letzten 6 Monate einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder eine lebensbedrohliche Arrhythmie erlitten haben, - Patienten mit anhaltender Hypotonie (Blutdruck < 90/50 mmHg) oder Hypertonie (Blutdruck > 170/100 mmHg), - Patienten mit instabiler Angina,
Angina während des Geschlechtsverkehrs oder mit kongestivem Herzversagen (Stauungsinsuffizienz) im Stadium 2 oder höher, klassifiziert nach der New York Heart Association (NYHA), - Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Stadium C), - Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <
30 ml/min), - Patienten, die aufgrund einer nicht arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION) unter dem Verlust des Sehvermögens auf einem Auge leiden, unabhängig davon, ob diese Episode in Zusammenhang mit einer vorherigen Exposition gegenüber eines Phosphodiesterase 5(PDE5)-Inhibitors steht
oder nicht (siehe Abschnitt 4.4). - Patienten mit bekannten erblichen degenerativen Netzhauterkrankungen, - Patienten, die starke CYP3A4-Inhibitoren anwenden (u. a. Ketoconazol, Ritonavir, Atazanavir, Clarithromycin, Indinavir, Itraconazol, Nefazodon, Nelfinavir, Saquinavir und Telithromycin). Pharmakotherapeutische Gruppe:
Mittel bei erektiler Dysfunktion, ATC-Code: G04BE10. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg, Luxemburg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung und Art der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekte, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information:
Jänner 2015. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt
4.8 der veröffentlichten Fachinformation.
6/15 Ausgabe
DAM 31
PHARMA-NEWS
Neu: Mirvaso® 3mg/g Gel (Brimonidin)
Effektive Behandlung der Gesichtsrötung
bei Rosacea
Mit Mirvaso® steht erstmals ein Präparat zur gezielten
Behandlung des Gesichtserythems bei Rosacea zur Verfügung.1
Überlegenheit. Bei Anwendung über vier Wochen wurden
keine klinisch relevanten Trends in Bezug auf Tachyphylaxie oder Rebound-Effekte beobachtet. In einer Langzeitstudie3 mit 449 Teilnehmern wurde bestätigt, dass auch
die langfristige Anwendung sicher und wirksam ist. Die
am häufigsten berichteten unerwünschten Reaktionen, die
alle bei 1,2–3,3% der Patienten in klinischen Studien
auftraten, sind Erythem, Juckreiz, Rötungen und Brennen
der Haut. Sie sind meist mild bis mäßig ausgeprägt und
erfordern in der Regel kein Absetzen der Behandlung.4 n
Literatur:
1
Hoch selektiver alpha-2-adrenerger Rezeptoragonist
2
Fowler J et al: J Drugs Dermatol 2013; 12: 650-656
3
Moore A et al: J Drugs Dermatol 2014; 13: 56-61
4
Fachinformation Mirvaso®
Promotion
Brimonidin ist ein Alpha-2-Adrenozeptor-Agonist, der
schnell und bis zu 12 Stunden wirkt.2 Die Wirksamkeit
wurde in zwei randomisierten, Vehikel-kontrollierten,
doppelblinden, multizentrischen Studien mit identischem
Design (gesamt 553 Teilnehmer) untersucht.2 Primärer
Endpunkt war die Verbesserung um 2 Grad auf der
CEA(„Clinician’s Erythema Assessment“)- und der
PSA(„Patient Self-Assessment“)-Skala an den Tagen 1, 15,
29 anhand der Beurteilung nach 3, 6, 9 und 12 Stunden.
In beiden Studien war Mirvaso® über 29 Tage signifikant
wirksamer (p<0,001) als das Vehikel. Auch hinsichtlich
der sekundären Endpunkte (30-Minuten-Effekt und Verbesserung um 1 Grad bei CEA und PSA an Tag 29 nach
3, 6, 9 und 12 Stunden) zeigte Mirvaso® eine signifikante
Jentadueto®
Die synergistischen Effekte von Metformin
und Linagliptin in einer Tablette nutzen
32 DAM
auch für Patienten mit Typ-2-Diabetes und normaler Nierenfunktion (eGFR ≥90ml/min); dies waren 50% des Pa­
tientenkollektivs. Etwa zwei Drittel der Patienten in beiden
Gruppen hatten unter anderem Metformin als Hintergrundtherapie.3 Für Patienten, die von einer Fixkombination mit
Metformin profitieren könnten, stellt Jenta­dueto® aufgrund
der hohen Wirksamkeit und des beobachteten renalen
Sicherheitsprofils von Linagliptin eine gut untersuchte Therapieoption
dar.
n
Fachkurzinformation siehe Seite 31
Bei vielen Patienten reicht eine Metformin-Monotherapie
nicht aus, um den HbA1c-Wert in den Zielbereich zu senken.
Für sie steht mit Jentadueto® eine Fixkombination zur Verfügung, mit der die synergistischen Effekte von Metformin
und Linagliptin genutzt werden können. Mit Jenta­dueto®
konnte bei Patienten mit einem HbA1c-Ausgangswert von
8,7% eine placebokorrigierte HbA1c-Senkung von durchschnittlich 1,7 Prozentpunkten erreicht werden.2 Die Analyse der Daten von 5.466 Patienten ergab, dass die Inzidenz
renaler Ereignisse unter Therapie mit Linagliptin signifikant
um 16% niedriger war als im Vergleichsarm (HR: 0,84; 95%
CI: 0,72–0,97).3 Die Reduktion der Inzidenz war unabhängig von der Nierenfunktion zu Studienbeginn und gilt somit
Literatur:
1
Holman RR et al: N Eng J Med 2008; 359: 1577-89
2
Jentadueto® Fachinformation
3
Cooper M et al: Am J Kidney Dis 2015; http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.03.024 (article
in press)
Promotion
AT/JEN/00027b 19.05.2015
Patienten mit Typ-2-Diabetes profitieren noch nach zehn Jahren von einer
intensiven antidiabetischen Therapie zu Erkrankungsbeginn.1
Ausgabe 6/15
2. fachtag
sporternährung
Freitag, 18. September 2015, 9.00 – 17.30 Uhr
Registrierung ab 8.00 Uhr
Raiffeisensaal der Raiffeisen Zentralbank, Wien
Sport, Ernährung
und Psyche
Veranstalter/Kongressbüro
BE Perfect Eagle GmbH, Bonygasse 42, A-1120 Wien, T +43 1 532 27 58,
F +43 1 533 25 87, [email protected], www. be-perfect-eagle.com
Begrenzte Teilnehmerzahl! | Anmeldung erforderlich!
www.fachtag-sporternährung.at
Spontan
steht ihm gut.
DER N E U E
PDE-5-HE
MMER
BEI EREKTILER DYSFUNKTION:
LANGE WIRKDAUER 1
SPE-02-04-2014
GUTE VERTRÄGLICHKEIT 1
1 Goldstein I et al. J Sex Med. 2012, 4: 1122–33.
Unter Lizenz von Vivus Inc. und Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31
SCHNELLER WIRKEINTRITT 1
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