Pramulex - Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte
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ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Ausgabe: 6/Juli 2015, Jahrgang 4 • € 7,– IAMEV Neues Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung Seite 26 Neues aus Urologie & Andrologie Pramulex ® Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31 „Wie geht’s, wie steht’s?“ Escitalopram P.b.b. ❘ Retouren an PF 555, 1008 Wien ❘ GZ 12Z039194M Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien Servus Ö sterre ich! 01/05.2015 Referenzprodukt: Cipralex® © iStockphoto Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes ISSN 2227-698X derStaud & DIE LÖWEN Von Ärzten für Ärzte selektiert. Alle für Allgemeinmediziner relevanten Informationen aus der internationalen Welt der Medizin in einem Heft – von Ärzten mit jahrelanger Erfahrung selektiert und zusammengefasst. In enger Kooperation mit ÖHV und mit allen aktuellen standespolitischen Informationen. Im DAM Journal und auf www.universimed.com ÖHV ÖHVHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAN EDITORIAL Kassandra Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur G öttlicher Gnaden bedurfte der Österreichische Hausärzteverband (ÖHV) gleich gar nicht. Niemand hielt uns für so sympathisch, um uns mit Gottesgaben zu beschenken. Von Anfang an mussten wir die Ablehnung und das Misstrauen manch anderer Ärztegruppierung sowie deren Unglauben an das von uns Gesagte und Geschriebene selbst erwerben. Es war nicht allzu schwierig. Immer schon haben wir darauf hingewiesen, dass unsere Kammervertreter zunächst einmal alle Vereinbarungen mit den Verhandlungspartnern, gleich wer diese waren, unterschrieben haben, nur um dann das Gegenteil zumindest zu behaupten. Das ist heute noch so und führt dazu, dass Ärztinnen und Ärzten ganz allgemein die Handschlagqualität abgesprochen wird. Der vorauseilende Gehorsam etwa beim elektronischen Rezept oder bei ELGA ist legendär. Wenn diese Projekte scheitern, dann nicht etwa am Widerstand der Ärzteschaft, sondern an systemimmanenten Schwächen (also ganz von selbst). Dass die Vision von den Primärversorgungszentren (PHC) Chimäre ist, will außer dem ÖHV derzeit auch niemand so sehen. Geradezu liebedienerisch befleißigen sich kammernahe Gruppierungen der Teilnahme, erhoffen sich Vorteile für die Zukunft und vermögen die Abgründe der Gegenwart nicht zu erkennen. Jetzt aber hat sich die Funktion der ungeliebten Seherin materialisiert, und zwar in der Person von Frau Dr. Eva Raunig. Nach der letzten Kammerwahl wurde sie Vize­ präsidentin der Wiener Ärztekammer. Das wurde als fraktionspolitischer Schachzug abgetan. Andererseits hatte dieses Modell, das auch im Ärztegesetz vorgesehen ist, den Sinn, im Falle der Abwesenheit von Präsident Szekeres zu verhindern, dass etwa ein Vize, Dr. Johannes Steinhart, dessen Politik konterkariert. Die Tochter des Priamos erhielt ihre Sehergabe von Apoll. Als sie sich trotzdem unwillig zeigte, belegte dieser sein Geschenk mit dem Fluch, dass niemand Kassandras Weissagungen glauben werde. Heute bedarf es keines Gottes, ein einziger Zeitungsartikel genügt, die Wahrheit zurechtzurücken. Eva Raunig hat aus ihrem Herzen nie eine Mördergrube gemacht und keinen Konflikt gescheut. Außerdem hat sie unermüdlich auf Missstände innerhalb der Kammer, in deren Zentrum nicht selten kammernahe Kolleginnen und Kollegen standen, hingewiesen. Das konnte auf Dauer nicht gut gehen. Am Dienstag, den 16. Juni 2015 hat die Vollversammlung der Wiener Ärztekammer die Position der dritten Vizepräsidentin in den Kammersatzungen wieder abgeschafft. Wie zum Hohn wurde das auch mit der Einsparung von Funktionsgebühren begründet. Das von einer Kammer, die sich wie keine andere Länderkammer zahllose, höchstdotierte Referate leistet. Der oben zitierte Einsparungseffekt wird sich in eher unsichtbaren Grenzen halten. So viel zum Bordfest auf der Andrea Doria! R ND Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur E-Mail: [email protected] 6/15 Ausgabe DAM 3 Zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern2 SIGNIFIKANTE REDUKTION von schweren Blutungen vs. einem VKA*1† © iStockphoto SIGNIFIKANTE REDUKTION von Schlaganfällen/ systemischen Embolien vs. einem VKA*1 Eisenmangel Seite 10 News ELIQUIS® VERBINDET BEIDES 6 Wissenschaft 7 Medizin Serie: Antiinfektiva Makrolide ELIQUIS® bietet eine signifikante Reduktion von Schlaganfällen/ systemischen Embolien und schweren Blutungen vs. Warfarin.1† 8 Eisenmangel bei chronischen Erkrankungen 10 Review Stand by me! Reducing the risk of injurious falls in older adults 12 Interview Kontrazeption im Wandel der Zeit Trend zu Langzyklen erkennbar 14 Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www. universimed.com. Jahresabo EUR 55,–, Einzelheft EUR 7,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 2227-698x. Das Medium DAM – Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, Auflagenkontrolle wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung Druckauflage 10.000 des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des ÖAK-geprüft (2. Hj. 2014) Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: ■0620) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint. Österreichische ELIQUIS® (Apixaban): Ein oraler direkter Faktor-Xa-Inhibitor, der zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder TIA (transitorischer ischämischer Attacke) in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II), angezeigt ist.2 * Warfarin † Primärer Wirksamkeitsendpunkt in ARISTOTLE war Schlaganfall oder systemische Embolie; das Auftreten einer schweren Blutung war der primäre Sicherheitsendpunkt, und die Gesamtmortalität war ein wichtiger sekundärer Endpunkt der Studie. Diese Endpunkte wurden entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studie möglichst niedrig zu halten. Auch die Gesamtmortalität war in der Apixaban-Gruppe signifikant geringer als in der Warfarin-Gruppe (3,52%/Jahr vs. 3,94%/Jahr; HR 0,89; p=0,047). Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. 2. ELIQUIS® (Apixaban) Fachinformation in der aktuellen Version. Fachkurzinformation siehe S. 31 xx Politik ÖAK 432AT14PR07839-08, 01/2015; ELI-062-14/2/12.11.2014 Ausgabe 6/15 okus: Urologie & F Andrologie Funktionen des Urothels und PDE-5 in Tumorsignalwegen 16 Die Urologie und die Herausforderungen der Demografie 19 Fokus: Herz-KreislaufErkrankungen Vorhofflimmern Adhärenz zu Antikoagulanzien und Antiarrhythmika Adhärenz zu Antikoagulanzien 21 ÖHV Aktuell Präsidentenbrief 24 Aktuell Evas Vertreibung aus dem Paradies 25 IAMEV Nach einem Vierteljahrhundert! 26 Hausapotheke Die Hausapotheken im Fadenkreuz eines Hofrates 28 Veranstaltung Umstrittene Praxis: Sponsoring in der Ärztefortbildung 30 Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-RüdigerStraße 6–8, 1150 Wien. [email protected]. Telefon: +43/1/876 79 56-0. Fax: +43/1/876 79 56-20. Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. E-Mail: thomas.schindl@ universimed.com. Redaktion: Dr. Rita Rom. Projektleitung: Margit Botan. E-Mail: [email protected]. Grafik: Margit Schmid. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Daphne Mark, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: iStockphoto, Archiv. Offenlegung Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed Holding GmbH 6/15 Ausgabe Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31 Impressum 2015_07_Pantoprazol_I_DAM_01 Seite 21 © iStockphoto INHALT NEWS: POLITIK WGKK und ÄKW „Armutszeugnis für Regierung“ Durchbruch bei Honorarverhandlungen ÖÄK zu Spitzelgesetz Die Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK) und die Wiener Ärztekammer (ÄKW) haben sich Anfang Juli auf einen Honorarabschluss bis Ende 2017 geeinigt. Demnach ist für die nächsten drei Jahre ein Gesamtbudget von 1,58 Mrd. Euro vorgesehen, wobei Kollegen aus einzelnen Fachrichtungen wie z.B. Allgemeinmediziner, Kinderärzte sowie Gynäkologen besonders berücksichtigt werden. Zudem wird der Ärztefunkdienst finanziell besser ausgestattet. Neu aufgesetzt und modernisiert wurden auch die Leistungskataloge von Fachärzten für Neurologie und Psychia­ trie, die nun einen eigenen Honorarkatalog bekommen. Weiters wurden Regelungen zur flexibleren Verlegung von Arztstellen vereinbart, um künftig besser auf Bevölkerungsstruktur und Stadtentwicklung reagieren zu können. „Das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient ist die Basis für jeden Behandlungserfolg. Diese Basis wird durch den nun auch vom Parlament mehrheitlich abgesegneten ‚Spitzel-Paragrafen‘ mutwillig und nachhaltig erschüttert“, erklärte der Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) und Obmann der Bundeskurie niedergelassene Ärzte, Dr. Johannes Steinhart, zu dem Anfang Juli im Parlament beschlossenen Sozialbetrugsbekämpfungsgesetz. Gesetzlich lizenzierte Überwachung im medizinischen Umfeld sei eine schwere Beeinträchtigung des Anspruchs auf Schutz der Persönlichkeitsrechte. Es sei unfassbar, dass die Bundesregierung vor dem Steuer- und Bankgeheimnis wesentlich mehr Respekt zeige als vor der Privatsphäre von Patienten, so der ÖÄKVizepräsident. Was sich im Vorfeld der Quelle: Presseaussendung der ÄKW, 6. Juli Evaluation der Ausbildung ÖÄK weist RH-Kritik zurück Die Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) weist die vom Rechnungshof (RH) erhobene Kritik, sie habe keine Überprüfungen der Ausbildungsqualität in den Krankenhäusern vorgenommen, zurück. Bis 2010 seien intensive Überprüfungen vorgenommen worden. Wegen einer Ärztegesetznovelle wurde die bis dahin gültige „Visitations-Richtlinie“ obsolet. Ein neuer Verordnungsentwurf der ÖÄK scheiterte am massiven Widerstand der Bundesländer als zuständige Spitalsträger. Damit sei der ÖÄK die Möglichkeit genommen worden, die jetzt vom RH aufgezeigten Mängel in der ärztlichen Ausbildung zu verfolgen. Zuvor war die Zustimmung der Bundesländer nötig gewesen, um eine wirksame Qualitätskontrolle durchzuführen. Seit der Novelle des Ärztegesetzes 2014 müssten nun, durchaus auf Betreiben der ÖÄK, alle Ausbildungsstellen neu evaluiert werden und eine Anerkennung erfolge nur noch befristet auf 7 Jahre. Quelle: Presseaussendung der ÖÄK, 2. Juli 6 DAM parlamentarischen Entscheidung an Politschacherei abgespielt habe, sei „ein Trauerspiel“, so Steinhart: „Da reklamiert der ÖVP-Wirtschaftsflügel die Bespitzelung von Patienten und Ärzten ins Gesetz und der sozialdemokratische Gesundheitssprecher sagt, seine Partei hätte das nie gewollt. Dann kommt die VP zur Vernunft und schlägt vor, die unsägliche Regelung wieder zu streichen, aber siehe da: Inzwischen wollen die Sozialdemokraten die Streichung des Spitzel-Paragrafen zum Gegenstand eines politischen Deals machen, wobei wieder die Volkspartei nicht mitspielt.“ Es sei jedenfalls ein absoluter Tiefpunkt, ein so hohes Gut wie die Arzt-Patienten-Beziehung als Spielgeld im politischen Tagesgeschäft zu missbrauchen, so Steinhart abschließend. Quelle: Presseaussendung der ÖÄK, 9. Juli Videodolmetsch-Service Erstmals in österreichischer Kassenpraxis S eit 1. Juni steht erstmals auch für Patienten einer österreichischen kassenärztlichen Gruppenpraxis ein Video­ dolmetsch-Service zur Verfügung. Im Medico Chirurgicum in Wien 23 kann sich der Arzt zur Betreuung eines fremdsprachigen Patienten auf Knopfdruck einen diplomierten Dolmetsch via Bildschirm zuschalten. Wie ein persönlich anwesender Dolmetscher übersetzt dieser die genauen Beschwerden des Patienten und erklärt ihm vice versa die Fragen und Erläuterungen des Arztes in der Muttersprache des Patienten. Derzeit stehen diplomierte Dolmetscher für die 20 meistgesprochenen Fremdsprachen zur Verfügung. Faktum ist, dass Sprachbarrieren in der täglichen Praxis zunehmen. Übersetzungen in die Muttersprache durch eilig herbeigeholte Mitarbeiter oder mitgebrachte Verwandte sind nur eine unzureichende und letztendlich eine für Arzt und Patient riskante Lösung. Fast ein Fünftel der Patienten der auf Magen- und Darmprobleme spezialisierten Praxis in Alt-Erlaa hat einen Migrationshintergrund. Diese können nun erstmals in ihrer Muttersprache genauer, vollstän­ diger und vor allem sicherer mit den Ärzten kommunizieren. Finanziert werden müssen die Videodolmetsch-Dienste vorerst durch das Medico Chi­rurgicum, denn den oft finanzschwachen Patienten mit Migrationshintergrund will man die Kosten nicht aufbürden. Unverständlich sei, dass sich die Kassen bis dato nicht engagierten. Denn abgesehen vom Leid der Patienten, würden die durch missverständliche Kommunikation hervorgerufenen Folgekosten ärztlicher Behandlung österreichweit vermutlich ein Vielfaches des Videodolmetsch-Services betragen, so Dr. Weiser, Gründer und Mitinhaber des Medico Chirurgicum. Quelle: Pressegespräch und -aussendung, 23. Juni Ausgabe 6/15 NEWS: WISSENSCHAFT „Survival of the fittest“ Zusammenhang von Kraftleistungsschwäche und schwerwiegenden Funktionsdefiziten M enschen mit geringer muskulärer Fitness haben ein erhöhtes Risiko, früh zu sterben, so das Ergebnis einer Studie unter Beteiligung der Privaten Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Informatik und Technik (UMIT) in Hall in Tirol. Konkret wurde dabei die Kraftleistungsschwäche als Ursache für schwerwiegende Funktionsdefizite oder Stürze untersucht. Über einen Zeitraum von drei Jahren wurden Daten der KORA-Plattform von 1.079 Personen ab 65 Jahren analysiert. Dem Bericht der Projektleiterin Barbara Prüller-Strasser zufolge zeigten Teilnehmer mit einer geringen maximalen Greifkraft (weniger als 30kg bei Männern bzw. weniger als 18kg bei Frauen) im Vergleich zu Personen mit hoher Greifkraft ein 3,3-fach erhöhtes Risiko, vorzeitig zu sterben. Selbst die Berücksichtigung verschiedener, potenzieller Einflussfaktoren änderte nichts an diesem Ergebnis. Die Wahrscheinlichkeit für Stürze hingegen sank bei kräftigeren Personen signifikant. Durchschnittlich nimmt die Muskelmasse bereits ab dem 30. Lebensjahr um 10% pro Dekade ab, zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr sogar um etwa 30%. Als Präventionsmaßnahme gegen drohende Muskelschwäche bedarf es eines individuell angepassten Krafttrainings, so PrüllerStrasser. Quelle: European Congress of Epidemiology 2015, Maastricht, Poster #588 Hochallergene Ambrosia-Pollen Synergistischer Effekt von Pollenbestandteilen nachgewiesen W issenschaftler der TU München und des Helmholtz-Zentrums München zeigten in einer Studie, die kürzlich publiziert wurde, erstmals, dass das Hauptallergen der AmbrosiaPollen (Ragweed, Beifuß) Amb a1 nur in Kombination mit dem Stoff Adenosin, einem weiteren Bestandteil der Pollen, sehr stark allergen wirkt. Mittels eines eigens entwickelten experimentellen Krankheitsmodells testeten die Münchner Wissenschaftler, wie die einzelnen Bestandteile der Pollen auf das Lungengewebe wirken. Dabei zeigte sich laut Erstautorin Dr. Maria Wimmer, dass das Hauptallergen Amb a1 alleine, im Gegensatz zum Gesamtpollenextrakt, kaum Entzündungen auslöste. Im Rahmen der Studie wurden den Testpersonen über einen Zeitraum von 11 Tagen unterschiedliche Bestandteile des Pollens intranasal verabreicht. Danach wurden ihre Lungen auf Entzündungsmerkmale, wie etwa das Vorhandensein spezieller Immunzellen im Gewebe, un- 6/15 Ausgabe tersucht. Wie sich zeigte, löste lediglich der Gesamtextrakt einen allergischen Effekt aus. Die Forscher schlossen daraus, dass eine andere Substanz neben Amb a1 für die hochallergene Wirkung der Pollen verantwortlich ist. Eine frühere Studie hatte hohe Konzentrationen des Stoffes Adenosin in Birkenpollen nachgewiesen, der auch in AmbrosiaPollen in großen Mengen vorkommt. Das Entfernen von Adenosin aus dem Gesamtpollenextrakt verringerte die Entzündungszeichen in der Lunge drastisch, Adenosin alleine löste hingegen keine deutlichen allergischen Reaktionen aus. Wodurch genau der Synergieeffekt mit Adenosin bei Allergien bewirkt wird, bleibt allerdings noch offen. In experimentellen Studien konnten bereits positive Effekte von AdenosinrezeptorAntagonisten bei der Behandlung von Asthma gezeigt werden. Quelle: Wimmer H: Allergy 2015; DOI: 10.1111/all.12642 Gewichtskontrolle Vegetarier im Vorteil? Sich vegetarisch zu ernähren, kann tatsächlich beim Abnehmen hilfreich sein, so das Ergebnis einer kürzlich veröffentlichten Metastudie. Taiwanesische Forscher analysierten dabei zwölf randomisierte Studien mit insgesamt 1.151 Probanden, die für eine durchschnittliche Laufzeit von 18 Wochen einer Ernährungsumstellung unterzogen wurden. Vegetarier verloren um 1,5kg, Veganer sogar um 2,5kg mehr an Gewicht als Fleischesser. Vegetarische bzw. vegane Ernährung scheint also einen signifikanten Vorteil gegenüber nicht vegetarischer Ernährung zu bieten. Dieses Ergebnis könnte auf den vermehrten Konsum von Lebensmitteln mit niedrigem glykämischem Index zurückzuführen sein, die weniger Spitzen bei den Blutzuckerwerten verursachen. Diesbezügliche Langzeitstudien fehlen allerdings noch. Quelle: Huang RY et al: J Gen Intern Med 2015 [Epub ahead of print] ANTIBIOTIKA BEI KINDERN Zu oft verordnet Forscher aus den USA untersuchten in einem Pilotprojekt an einer pädiatrischen Langzeitversorgungseinrichtung den Einsatz von Antibiotika (lokal und systemisch) bei Kindern. Im Zuge dessen wurden von April bis September 2014 monatlich alle verschriebenen Antibiotika erhoben und die Verabreichung in einem Team bestehend aus Ärzten, Pharmazeuten und Pflegern evaluiert. Primäres Ziel war es, den Einsatz lokaler Antibiotika und die Verordnung von Antibiotika generell zu vermindern. Allein durch die Einführung eines elektronischen Dokumentationssystems konnte die Verschreibung topisch applizierter Antibiotika um mehr als die Hälfte (59%) reduziert werden. Die Verabreichung von Antibiotika ohne ausreichende Begründung konnte sogar um 83% verringert werden. „Viele Kinder leiden an chronischen Erkrankungen, und Mittel, um die Gefahr antibiotischer Resistenzen zu verringern, werden langfristig immer mehr an Bedeutung gewinnen“, so Studienautorin Olivia Jackson. Quelle: APIC 2015, Nashville (TN); oral abstract #005 DAM 7 MEDIZIN Serie: Antiinfektiva im klinischen Alltag, Teil 5 Makrolide Makrolidantibiotika sind aus klinisch-wissenschaftlicher Sicht eine sehr interessante, erstmals 1952 aus Streptomyces erythreus gewonnene Substanzklasse – sowohl von ihrer antimikrobiellen Aktivität als auch von ihren „positiven“ Nebenwirkungen her. M akrolide zeichnen sich durch einen zyklischen LaktonRing mit 14, 15, 16 oder 18 Gliedern aus und weisen eine hohe intrazelluläre Wirksamkeit aufgrund ihrer starken Anreicherung im Gewebe wie auch in Granulozyten oder Makrophagen auf. Allerdings ist die Bioverfügbarkeit der einzelnen Vertreter sehr unterschiedlich und die gesamte Substanzklasse ist für ihre Interaktionsfreudigkeit bekannt. Erythromycin sollte heute der Verfügbarkeit moderner Vertreter wegen weder parenteral noch oral zum Einsatz kommen. Fidaxomicin zählt zwar als 18-gliedriges makrozyklisches Antibiotikum chemisch zu den Makroliden, hat jedoch ein völlig anderes Wirk- und Indikationsspektrum als die übrigen Vertreter. Spiramycin ist lediglich für die Therapie einer Erstinfektion mit Toxoplasma gondii im ersten Trimenon einer Schwangerschaft vorgesehen. Antimikrobielle Aktivität Die klassischen Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin, Josamycin, Roxithromycin) haben eine gute Aktivität gegen Chlamydien, Legionellen, Mykoplasmen sowie Ureaplasmen. Beim Einsatz gegen Pneumokokken sind Resistenzraten zwischen 17,7% (2012) und 10,0% (2013, www.aures.at) beschrieben, eine suffiziente Wirksamkeit gegenüber Haemophi- Bioverfügbarkeit Roxithromycin Josamycin Telithromycin Clarithromycin Azithromycin Erythromycin 70% 60% 57% 55% 38% 20% Quelle: adaptiert nach Vogel W, Chemother J 2000; Zuckerman JM, Infect Dis Clin N Am 2004 Tab. 1 Hauptindikationen Substanz Azithromycin (Zithromax®) Josamycin (Josalid®) Roxithromycin (Rulide®) Erythromycin Clarithromycin (Klacid®) max. TD 1x 1,5g i.v., 1x 0,5g p.o. 3x 0,75g p.o. 2x 0,3g p.o. – 2x 0,5g p.o., 2x 0,5g i.v. Spiramycin (Rovamycin®) – Fidaxomicin (Dificlir®) 2x 0,2g p.o. Tab. 2 8 DAM Indikationen ambulant erw. Pneumonie Legionellose Erysipel akute Otitis media Helicobacter pylori Toxoplasmose in Schwangerschaft C.-difficile-Infektion F. Thalhammer, Wien lus influenzae ist gemäß EUCAST nicht gegeben (www.eucast. org). Die Pneumokokkenresistenz erfolgt über zwei unterschiedliche Mechanismen, wobei jene über das erm-Gen alle Makrolide betrifft, jene über das mef-Gen (Efflux-Pumpen) nur die 14- und 15-gliedrigen Vertreter; ein Josamycin wäre dann noch, wenn der Resistenzmechanismus bekannt ist, wirksam. Jedoch sind Makrolide Mittel der Wahl bei Keuchhusten (Bordetella pertussis), Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit), atypischen Mykobakteriosen sowie aufgrund der Resistenzsituation gegen Chinolone bei Campylobacter jejuni. Clarithromycin ist auch gegen Helicobacter pylori wirksam, Resistenzen sind bekannt. Wie alle Antibiotika sind auch Makrolide gegenüber den Viren, welche eine akute Bronchitis verursachen können, wirkungslos. Seit der Landmark-Studie von Seppälä („New England Journal of Me­dicine“ 1997) ist auch der Einfluss des Makrolidverbrauchs auf die Resistenzentwicklung der Streptokokken der Gruppe A bekannt. Bei Bestehen einer Makrolidallergie ist auch die Verordnung von Fidaxomicin kontraindiziert. Indikationsspektrum Makrolide sind Mittel der Wahl bei Mykoplasmenpneumo­ nien, eine Alternative zu den Fluorchinolonen bei Legionellen­ infektionen sowie bei Vorliegen einer Betalaktamallergie bei Pneumokokkenpneumonien. Rezente Studien haben mehrfach gezeigt, dass bei der nicht intensivpflichtigen ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) die Makrolide keinen Benefit für den Patienten haben. Aufgrund der unterschiedlichen Bioverfügbarkeiten (Tab. 1) ist auf eine ausreichend hohe Dosierung (Tab. 2) zu achten. Die Gabe von Clarithromycin 500mg einmal täglich ist bei normalgewichtigen Patienten nicht zielführend. Für die H.-pylori-Therapie ist nur Clarithromycin untersucht. Fidaxomicin ist spätestens bei rezidivierenden Clostridium-difficile-Infektionen Mittel der Wahl, bei schwangeren Frauen sollte es bevorzugt zum Einsatz kommen, da es ohne Einschränkung über eine FDA-Klassifikation B verfügt. Nicht antimikrobielle Makrolidwirkungen Makrolide haben abseits ihrer antimikrobiellen Aktivität und ihres Einsatzgebietes interessante „positive“ Nebenwirkungen, Ausgabe 6/15 MEDIZIN die zunehmend klinisch genutzt werden bzw. zur Entwicklung von Vertretern ohne antimikrobielle Wirkung führen. Ohne derzeitiges klinisches Einsatzkorrelat ist die Biofilm-inhibierende Wirkung zu benennen. Prokinetische Wirkung In niedriger Konzentration wird von den 14- und 15-gliedrigen Makrolidvertretern durch die Stimulierung des Motilinrezeptors die prokinetische Wirkung hervorgerufen, weshalb Erythromycin bei Intensivpatienten sowie bei Patienten mit Gastroparese in dieser Indikation zum Einsatz kommt. Antiinflammatorische Wirkung Erstmals wurde diese Wirkung bei der diffusen Panbronchitis nachgewiesen, da es zu einer beschleunigten Apoptose der Neutrophilen und einer reduzierten Freisetzung proinflam­ matorischer Zytokine kommt. Weiters verringern die Makrolide die Adhärenz der Erreger an den Wirtszellen. Auch bei chronisch inflammatorischen Hauterkrankungen wie der Rosacea zeigten mehrere Studien einen Benefit. Indirekte Wirkung gegen Pseudomonas aeruginosa Kein einziges der derzeit am Markt befindlichen Makrolide zeigt eine antimikrobielle Aktivität gegen Pseudomonas aeru­ ginosa. Jedoch stören die Makrolide das „quorum sensing“ der Bakterien sowie bei mukoiden Pseudomonaden die Alginatbildung, womit gleichzeitig auch die Biofilmbindung inhibiert wird. Die Folge davon ist, dass die eigentlichen Pseudomonas-wirksamen Antibiotika ihre Aktivität entfalten können. In der Therapie der zystischen Fibrose wie auch der Panbronchitis macht man sich dieses Konzept durch die gleichzeitige Gabe mit Azithromycin zunutze. Immunmodulierende Wirkung Die Wirksamkeit von Makroliden gegenüber Haemophilus influenzae hält sich in Grenzen, trotzdem zeigen Patienten mit akuter Exazerbation der chronischen Bronchitis einen Überlebensvorteil bei langfristiger Gabe eines Makrolidanti­ ­bio­tikums. Dieser Benefit ist unter anderem auf die immunmodulierende sowie die antiinflammatorische Wirkung zurückzuführen. Die Datenlage ist teilweise noch widersprüchlich, sodass rezente Publikationen noch keinen generellen Einsatz empfehlen. Antineoplastische Wirkung Inzwischen wird Clarithromycin auch beim therapierefraktären multiplen Myelom (Gosh N et al, Am J Hematol 2014) bzw. bei bestimmten Lymphomarten (Kiesewetter B et al, J Clin Oncol 2014) eingesetzt. Nebenwirkungen und Interaktionen Bekannt sind gastrointestinale Beschwerden, cholestatische Hepatitis sowie eine Erhöhung der Transaminasen, Thrombophlebitiden, reversible Hörstörungen sowie das Auftreten einer QTc-Verlängerung. Erythromycin zu schnell parenteral verabreicht führt bekanntermaßen zum plötzlichen Herztod, und obwohl dieses Problem seit Jahrzehnten bekannt ist, finden sich leider trotzdem regelmäßig entsprechende Fallbe- 6/15 Ausgabe richte in der Literatur. Rezente Publikationen behandeln dieses Thema auch für Clarithromycin wie auch für Azithromycin; Letzteres kann bei entsprechender Indikation in einer Dosierung von 1,5g i.v. als hervorragender Single-Shot („offlabel use“) verabreicht werden, jedoch muss die Infusionsdauer etwa zwei bis vier Stunden in Abhängigkeit vom Blutdruck des Patienten betragen, um eine hypotone Kreislaufsituation zu vermeiden. Makrolidantibiotika haben ein hohes Interaktionspotenzial über das Cytochrom P450, da sie sowohl als Substrat als auch als starker Hemmer von CYP3A agieren. Bei einer Reihe von Medikamenten wie Statinen, Immunsuppressiva (Cyclosporin A, Tacrolimus), anderen Antiinfektiva (Rifampicin, HIV-Medikamente, Azole) können bei gleichzeitiger Gabe zum Teil schwerwiegende bis lebensbedrohliche Wechselwirkungen auftreten. Bekannt sind Myopathien, die bis zur Rhabdomyolyse führen können, wenn Statine und Makrolide gleichzeitig verabreicht werden. Die Kombination Atorvastatin und Clarithromycin sollte vermieden werden, die Kombination mit Azithromycin ist wesentlich risikoärmer, Pravastatin sollte aus dem Blickwinkel des Interaktionspotenzials als Statin bevorzugt werden. Digitoxin wird zum Teil durch Eubacterium lentum im Darm abgebaut, sodass alle Makrolide durch ihre antimikrobielle Aktivität diesen Abbauweg unterbinden und es in weiterer Folge zu einem Anstieg des Digitoxin-Spiegels kommen und im Worst-Case-Szenario zur behandlungsbedürftigen Bradykardie führen kann. Mit Clarithromycin sind auch Interaktionen mit Kalziumkanal­ blockern rezent beschrieben worden. n Autor: Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin Universitätsklinik für Innere Medizin I, AKH und MedUni Wien n 2016 1.–8. November 2015 Hotel Sheraton, Soma Bay, Ägypten Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer Sonntag 1.11. 18:15 – 19:00 Welcome Reception Montag 2.11. 08:30 – 09:15 Antibiotika I F. Thalhammer 09:15 – 10:00 Antibiotika II F. Thalhammer 10:00 – 10:45 Abdominelle Infektionen A. Wechsler-Fördös 17:00 – 17:45 Antibiotika III F. Thalhammer 17:45 – 18:30 Harnwegsinfektionen A. Rosenkranz 18:30 – 19:15 Infektionsdiagnostik C. Lass-Flörl Dienstag 3.11. 08:30 – 09:15 Perioperative Antibiotikaprophylaxe A. Wechsler-Fördös 09:15 – 10:00 Infektionsbedingte Nephropathien A. Rosenkranz 10:00 – 10:45 Interaktionen von Antiinfektiva A. Wechsler-Fördös 17:00 – 17:45 Pneumonie (CAP bis VAP) F. Thalhammer 17:45 – 18:30 Hygienemaßnahmen bei ESBL, MRSA und VRE C. Lass-Flörl 18:30 – 19:15 Nebenwirkungen von Antiinfektiva F. Thalhammer Mittwoch 4.11. 08:30 – 09:15 Antimykotika C. Lass-Flörl 09:15 – 10:00 Helicobacter pylori F. Thalhammer 10:00 – 10:45 Interpretationen des Antibiogramms C. Lass-Flörl 17:00 – 17:45 Haut- und Weichteilinfektionen F. Thalhammer 17:45 – 18:30 Katheterinfektionen A. Rosenkranz 18:30 – 19:15 Erkältung und Grippe F. Thalhammer Donnerstag 5.11. 08:30 – 09:15 Antiparasitäre Medikamente F. Thalhammer 09:15 – 10:00 Clostridium difficile Infektion A. Wechsler-Fördös 10:00 – 10:45 Prophylaxe mit Antiinfektiva F. Thalhammer 17:00 – 17:45 Endokarditis A. Wechsler-Fördös 17:45 – 18:30 Infektionen bei TX-Patienten A. Rosenkranz 18:30 – 19:15 Leberabszesse – bakteriell bis parasitär A. Wechsler-Fördös Freitag 6.11. 08:30 – 09:15 Meningitis – Therapie & Prophylaxe F. Thalhammer 09:15 – 10:00 Durchfallserkrankungen C. Lass-Flörl 10:00 – 10:45 Biologicals und Infektionsrisiken F. Thalhammer 17:00 – 17:45 Antibiotic Stewardship A. Wechsler-Fördös 17:45 – 18:30 Fieber unbekannter Ursache F. Thalhammer 18:30 – 19:15 Candida-Infektionen C. Lass-Flörl Samstag 7.11. 18:15 – 19:00 Meet the Experts Faculty Weitere Informationen online unter: http://www.infektiologie.co.at/infektiologie_gift-tage.htm MEDIZIN Eisenmangel bei chronischen Erkrankungen Eisenmangel stellt bei der Betreuung chronisch kranker Menschen in der Hausarzt­praxis ein großes und heterogenes Problemfeld dar. Auch die Abklärung und die Betreuung von Patienten mit Tumorleiden, Herz- und Niereninsuffizienz sowie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen spielen in diesem Zusammenhang eine bedeutende Rolle. W ährend typische Alarmsymptome („red flags“) einer malignen Erkrankung, wie Hämoptysen oder Meläna, gut bekannt sind, gibt es eine Vielzahl von unspezifischen Symptomen, wie Müdigkeit oder Gewichtsverlust, die bereits monatelang vor einer Krebsdiagnose bestehen, aber zunächst oft nicht zugeordnet werden können. Mit dem Ziel einer möglichst frühen Diagnose hat das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2005 Leitlinien mit Symptomen verschiedener Krebsformen herausgegeben. Diese sollen den Allgemeinmediziner in seiner Entscheidung unterstützen, Patienten mit Krebsverdacht an einen Spezialisten zu überweisen. Eine kürzlich erschienene Studie zeigte nun, dass seit der Herausgabe der Guidel­ines tatsächlich viele Krebsformen, beispielsweise das Kolon- und Pankreaskarzinom, früher erkannt wurden. Auf die Diagnose einiger Krebsformen, beispielsweise des Lungen- und Mammakarzinoms, hatte das Vorgehen jedoch kaum Einfluss. Ob die Verkürzung des Intervalls von den ersten Symptomen bis zur Diagnose auch zu besseren Heilungschancen führt, untersuchten Torring et al. Die Ergebnisse zeigten, dass eine frühe Diagnose bei „Red flag“Symptomen wichtig ist, um die Prognose zu verbessern. Für unspezifische Symptome konnte ein solcher Zusammenhang nicht gezeigt werden. „Noch besser ist es, wenn wir bereits die Vorstufen einer Krebserkrankung erkennen“, sagt Prof. Dr. Daniel Betticher, Chefarzt der Medizinischen Klinik und Onkologe am Freiburger Spital, Fribourg, und weist auf die Bedeutung von regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen hin. Müdigkeit ist ein Symptom, das häufig im Zusammenhang mit Krebserkrankungen beobachtet wird. Studien zeigen bei mehr als einem Drittel der Karzinompatienten eine Anämie, ca. 45% haben eine Transferrinsättigung (TSAT) <20%. „Bei vielen Krebspatienten sind unabhängig vom Karzinomtyp die Eisenwerte niedrig“, so Betticher. Es sei daher wichtig, bei Karzinompatienten neben dem Blutbild das Ferritin und die TSAT zu bestimmen. Die Indikation zur Eisensubstitution wird gestellt, wenn die Eisen- 10 DAM speicher leer sind und der Patient an einem absoluten Eisenmangel (Ferritin <30μg/l, TSAT <20%) leidet. „In diesem Fall erfolgt die Substitution am besten intravenös“, sagt Betticher. Zeigt das Labor hohe Ferritinwerte (>800μg/l) und ein gesättigtes Transferrin (>50%), handelt es sich um eine Eisenüberladung. Eine Eisensubstitution ist nicht indiziert. Dazwischen existiert eine Übergangszone, die funktionelle Eisenmangelanämie („functional iron deficiency anemia“, FIDA). In diesem Bereich haben die Patienten oft ausreichend hohe Ferritinwerte (bis zu 800μg/l), die Transferrinsättigung kann aber varriieren. Betroffene mit einer niedrigen TSAT (<20%) profitieren von einer Eisensubstitution. „Bei einer hohen TSAT (>20%) kann man Eisen geben, dann aber in Verbindung mit Erythropoetin“, betont der Spezialist. „Wir verabreichen in diesen Fällen eher eine Bluttransfusion.“ Der niereninsuffiziente Patient in der Hausarztpraxis Das Screening auf eine chronische Niereninsuffizienz („chronic kidney disease“, CKD) empfiehlt sich insbesondere für Risikogruppen wie Personen mit Diabetes mellitus (Typ 1 oder 2), Hypertonie und familiären Nierenerkrankungen und umfasst die ein- bis zweijährliche Kontrolle von Serumkreatinin, Elektrolyten (NaCl, K, Ca, P), Hämogramm sowie einen Urinstatus (Streifentest, Sediment, evtl. Urinkultur). Die Formel der CKDEPI (Chronic Kidney Disease Epide­miology Collaboration) hat die bislang gebräuchliche MDRD(„modification of diet in renal disease“)-Formel zur Berechnung der GFR und des CKDStadiums (1–5) abgelöst. Die CGA-Klassifikation der chronischen Nierenerkrankungen erfolgt anhand von Ursache (Causa), GFR und Albuminurie. Die Höhe der GFR und das Ausmaß der Albuminurie sind wichtige prognostische Marker für das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen und für das Mortalitätsrisiko. Das Fortschreiten der CKD kann mit verschiedenen Maßnahmen, beispiels- Ausgabe 6/15 weise einer guten Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle, gebremst werden. „Insgesamt sind diese Maßnahmen aber immer noch ungenügend, um die Progression zu stoppen“, sagt Prof. Dr. Rudolf Wüthrich, Direktor der Klinik für Nephrologie, Universitätsspital Zürich. Abhängig vom CKD-Stadium treten bei den Betroffenen verschiedene Komplikationen auf. Dazu gehört unter anderem die ab CKD-Stadium 3 und speziell im Stadium 4 aufgrund eines Eisen- und Erythropoetinmangels auftretende renale Anämie. „Die Komplikationen der CKD müssen mit geeigneten Labortests gesucht und behandelt werden“, so der Spezialist. Die Abklärung der renalen Anämie umfasst ein Blutbild mit Indizes, Ferritin und TSAT sowie das CRP. Zusätzlich können auch der Anteil hypochromer Erythrozyten (HCR) und der Hb-Gehalt der Retikulozyten (CHr) bestimmt werden. Aufgrund der schlechten Eisenresorption wird bei CKDPatienten eine parenterale Eisensubstitution empfohlen. Ziel der Behandlung sind ein Hb von 11–12g/dl, aber ≤13g/dl und gefüllte Eisenspeicher (Ferritin >100μg/l, TSAT >20%). „Um im Hinblick auf ein Nierenersatzverfahren die Unterarmvenen für eine Shuntanlage zu schonen, kann es sinnvoll sein, über mehrere Wochen hinweg kleinere Eisendosen (100–200mg) zu verabreichen“, so Wüthrich. Erythropoetin sollte erst dann zur Anämiebehandlung eingesetzt werden, wenn das Hb trotz gefüllter Eisenspeicher niedrig (<10g/dl) ist. Wüthrich weist darauf hin, dass Patienten, die für eine Nierentransplantation vorgesehen sind, aufgrund der Gefahr einer HLA-Sensibilisierung keine Bluttransfusion erhalten sollten. „Auch in solchen Fällen sollte lieber Eisen substituiert werden.“ Der gastroenterologische Patient in der Hausarztpraxis Etwa 5–15% der Zuweisungen aus dem ambulanten Setting an den Gastroenterologen sind auf einen Eisenmangel zurückzuführen. Neben dem Ziel eines Ausschlusses von relevanten chronischen Blutungsquellen, wie Angiodyspla­sien und Karzinomen, sind die Zöliakie sowie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (IBD) vor allem bei jüngeren Patienten eine häufige Ursache für einen Eisenmangel. Da sich bei unbehandeltem M. Crohn die Krankheitsprognose verschlechtert, ist eine frühzeitige Diagnose wichtig. Wie Vavricka et al in einer Untersuchung der Schweizer IBDKohorte zeigten, erfolgte die Diagnose „IBD“ in 25% der Fälle mit einer sehr langen Verzögerung (>24 Monate). Eine wichtige Rolle in der IBD-Diagnostik spielt die Calprotectin-Bestimmung im Stuhl. Der Calprotectin-Wert verhält sich proportional zur Migration neutrophiler Granulozyten durch die Gefäßwand in den Darm und ist Ausdruck der 6/15 Ausgabe © iStockphoto MEDIZIN intestinalen Schrankenstörung. „Der Nachweis von Calprotectin im Stuhl ist zwar nicht spezifisch für eine IBD, er ist aber ein Alarmsymptom“, so Dr. Luc Biedermann, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Zürich. Zudem ist der Test ein verlässliches Screeninginstrument zur Unterscheidung zwischen einer entzündlichen Darmerkrankung und einem Reizdarmsyndrom. „Studien mit IBD-Patienten zeigen, dass die Korrektur von Eisenmangel und Anämie auch dann zu einer deutlichen Zu­ nahme der Lebensqualität führt, wenn keine spezifischen Anä­miesymptome vorliegen“, so Biedermann. Das Vorgehen bei der Eisensubstitution wird in den europäischen Richtlinien zur Diagnose und Behandlung der Eisenmangelanämie bei IBD (ECCO-Guidelines) beschrieben. Demnach ist grundsätzlich eine orale oder eine parenterale Substitution möglich. „In der Regel wird bei IBD-Patienten aber eine i.v. Gabe bevorzugt“, so der Spezialist. Grund sei die oftmals schlechte Verträglichkeit von peroralem Eisen bei IBD-Patienten. So wird auch im klinischen Alltag immer wieder eine vermehrte Krankheitsaktivität, schlimmstenfalls ein Schub nach peroraler Eisengabe beobachtet. Die Sub­ stitution kann anhand eines einfachen Schemas erfolgen, das in der FERGIcor-Studie evaluiert wurde. n Bericht: Regina Scharf n 20u DAM 11 MEDIZIN Stand by me! Reducing the risk of injurious falls in older adults In meiner Ausbildung für das Zusatzfach Geriatrie als Allgemein­ medizinerin fühle ich mich immer wieder in die Zeit meiner Diplom­ arbeit zurückversetzt, für welche ich Ehepaare über 70 Jahre eineinhalb Jahre lang visitiert und geriatrische Assessments durchgeführt habe. D amals wie heute waren und sind ein Sturz oder Sturzangst oft subjektiv belastende Themen. Heute sehe ich die Patienten vor allem nach einem Sturzereignis. Doch was kann ich in meinem Beruf tun, um Stürze mit Verletzungsfolgen zu minimieren? Rezent erschien hierzu ein guter Übersichtsartikel im „Cleveland Clinic Journal of Medicine“ (CCJM). Hier ein paar Eckpunkte herausgegriffen: •C a. ein Drittel der zu Hause lebenden Menschen über 65 Jahre stürzt jedes Jahr, Frakturen, Schädelhirntrauma sowie tödliche Verläufe sind Folgen. Nach Schenkelhalsfraktur erreichen nur 22–75% der Betroffenen nach 6 bzw. 12 Monaten ihre vorbestehende Mobilität wieder. • Hausärzte können die Sturz-assoziierte Verletzungsgefahr mittels jährlichen Screenings (Balance und Gangsicherheit, gezielte Untersuchung und Anamnese) und Etablierung evidenzbasierter Maßnahmen senken. • Eine kognitive Einschränkung ist ein unabhängiger Risikofaktor für Stürze. • Entsprechende Übungsprogramme (Balance-, Kraft- und Gangtraining), ein Assessment zu Hause und die Evaluation der laufenden Medikation (v.a. im Hinblick auf Psychopharmaka) sind wichtig. • Vitamin D3 schützt zwar nicht vor Stürzen selbst, hat aber positiven Einfluss auf Frakturraten. Stürze im Alter sind meist multifaktorieller Genese, medizinische Grund- und Begleiterkrankungen (z.B. Mangelernährung/Sarkopenie [v.a. Muskelschwäche der unteren Extremität], visuelle Beeinträchtigungen, Inkontinenz und „Schwindel“/Gangunsicherheit [z.B. ausgelöst durch Polyneuropathie, orthostatische Dysregulation etc.]), kognitive Einschränkungen und unerwünschte medikamentöse Nebenwirkungen sowie extrinsische Faktoren (Teppiche, schlecht beleuchtete Stiegenhäuser, Verlängerungskabel und 12 DAM M. Wendler, Linz Türschwellen) tragen oftmals zu Stürzen bei. Stärkste Prädiktoren für weitere Stürze sind jedoch ein rezenter Sturz sowie Gang- und Balancestörungen. „Sind Sie im vergangenen Jahr gestürzt?“ – eine einfache Frage als erstes Screening Eine simple Frage, die – ergänzt durch die Fragen „Haben Sie Schwierigkeiten beim Gehen oder in der Balance, fühlen Sie sich beim Gehen unsicher?“ – bereits wichtige Hinweise auf ein erhöhtes Sturzrisiko liefert. Fällt hier die Antwort positiv aus, ist ein einfacher „(Timed) get up and go“-Test meist ausreichend, um die bestehende Problematik sichtbar zu machen; dabei lässt man die Person vom Sitzen aufstehen, 3m gehen, sich umdrehen und sich wieder hinsetzen. Probleme, die dabei zutage treten, umfassen eine Schwäche beim Aufstehen bzw. die Notwendigkeit der Zuhilfenahme der Arme, ein auffälliges Gangbild, Unsicherheit bei der Wendung, unzureichende Sitzbalance und bestehende Fallneigung. In der Sturzanamnese ist es wichtig, die Umstände des Sturzes zu erfahren, Symptome zu identifizieren (z.B. Schwindel, Bewusstlosigkeit) und Sturzfolgen herauszufiltern. Eine körperliche Untersuchung (internistischer Status) sowie eine gezielte funktionelle Testung (Bewegungsapparat, Reflexe, Sensibilität, Schulterfunktion [Nacken- und Schürzengriff]) sind anzuschließen. Bei Verdacht auf eine rhythmogene Synkope oder orthostatische Dysregulation ist eventuell eine weitere Diagnostik (u.a. LZ-EKG, Echokardiografie, Stehend-liegend-Blutdruckmessung mit >20/10mmgHg Abfall systolisch/diastolisch und in weiterer Folge vielleicht eine Kipptischuntersuchung) notwendig. Eine Evaluation der verordneten Medikamente sollte unbedingt stattfinden, hier sollen v.a. psychotrope und brady­ Ausgabe 6/15 MEDIZIN kardisierende Substanzen beachtet werden. Hilfsmittel wie START- und STOP-Algorithmen, MAI („Medication Appropriateness Index“), „Drug Burden Index“, „Anticholinergic Risk Scale“ u.v.m. können hierbei sehr nütz­ ­lich sein. Evaluation der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) Level A (stark empfohlen) Körperliches Training von Balance, Gang und Kraft; beinhaltet Tai-Chi; angepasst an den Patienten Interventionen, die auf alle Risikofaktoren abzielen Vitamin D ≥800 Units/Tag bei nachgewiesener Vitamin-D-Defizienz Begutachtung des häuslichen Umfelds durch medizinisches Betreuungspersonal, ggf. mit nötiger Adaptierung Level B (empfohlen) Stopp oder Minimierung psychoaktiver und antipsychotischer Medikation Eine uneingeschränkte Autonomie im täglichen Leben bedarf einer sehr hohen Funktionalität. Auch hier gibt es mehrere Screening-Tests zur Evaluierung. Ich selbst habe mir als Eselsbrücke das Akronym MACHE in Anlehnung an den „Katz Index of Independence in Activities of Daily Living“ zurechtgelegt. •M obilität – sind Sie heute Morgen ohne Hilfe aufgestanden und aus dem Schlafzimmer gegangen? • Anziehen – haben Sie sich heute Morgen selbst angezogen? Wobei haben Sie Hilfe benötigt? • Closet – können Sie selbstständig auf die Toilette gehen? Kommen Sie rechtzeitig zum WC (Inkontinenz)? • Hygiene – benötigen Sie Hilfe bei der Körperhygiene (Kämmen, Rückenwaschen)? • Essen – haben Sie sich heute das Frühstück selbst zubereitet? In Anlehnung an Lawton’s und Brody’s „Instrumental Activities of Daily Living“ erfassen folgende Fragen Tätigkeiten mit komplexeren kognitiven und körperlichen Anforderungen („VerMERK“): •V erkehrsmittel – wann sind Sie zuletzt mit dem Auto/Bus (mit)gefahren? Wie und mit wem kamen Sie hierher? • Medikamente – nehmen Sie Ihre Medikamente selbst oder teilt sie Ihnen jemand ein? • Einkaufen – gehen Sie alleine einkaufen oder benötigen Sie Hilfe (bei kleinen Einkäufen)? • Rechnungen – bezahlen Sie Rechnungen selbst? • Kochen und Hausarbeit – wann haben Sie das letzte Mal für sich (und andere) gekocht? Waschen Sie Ihre Wäsche selbst? Wer bedient den Staubsauger? Wer putzt die Fenster? Kognitive Testung Um primär ein kognitives Defizit rasch zu identifizieren, ist der „Mini-Cog“ eine zeitsparende Methode und niederschwellig einsetzbar. Der Patientw muss sich drei Worte merken und diese zu einem späteren Zeitpunkt wiedergeben können; gelingt dies mit allen drei Worten, ist wahrscheinlich keine höhergradige kognitive Einschränkung vorliegend. Gelingt dies nicht, lässt man diese Person eine analoge Uhr mit einer bestimmten Uhrzeit (z.B. 11.10) zeichnen. Ist die Uhr korrekt, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit kein kognitives Defizit bestehend; ist sie auffällig, sollte eine weiterführende Abklärung erfolgen. 6/15 Ausgabe Überprüfung der Medikation und Reduktion der Gesamtzahl Körperliches Training in der Gruppe oder zu Hause Umgehende chirurgische Maßnahmen bei älteren Frauen mit Katarakten Begutachtung und Behandlung posturaler Hypotension Dualkammer-Herzphasensteuerung bei kardioinhibitorischer KarotissinusHypersensitivität Vitamin D 800 Units/Tag bei Verdacht auf Vitamin-D-Defizienz oder hohem Sturzrisiko Level C (keine Empfehlung pro oder kontra) Management von Schuhwerk und Fußproblemen Augenchirurgie (neben Kataraktentfernung) Wechsel der Brillen von multifokalen zu unifokalen Linsen Tragen von Schuhen mit flachem Absatz und breiter Fläche Tab. 1: Interventionen, um Stürze bei älteren Personen zu vermeiden Evidenzbasierte Interventionen Eine Evaluierung des häuslichen Umfelds zielt auf eine erhöhte Sicherheit ab, Gefahren können oftmals leicht identifiziert werden; der Erfolg ist jedoch höher, wenn eine Kombination mit anderen Interventionen stattfindet (Tab. 1). Ein gezieltes Training, z.B. beim Transfer im Rahmen einer Physio- oder Ergotherapie mit geriatrischer Spezialisierung, ist durchaus sinnvoll. Die „number needed to treat“ (NNT), um einen Sturz bei älteren Menschen im Verlauf von 12 Wochen und länger zu verhindern, ist 16. Die NNT für Statine in der Sekundärprävention, ein kardiovaskuläres Ereignis in 5 Jahren zu verhindern, beträgt 83. Bekannte Trainings-assoziierte Risiken sind Herzinfarkt, Herzstillstand, Stürze und Frakturen, die Therapie soll naturgemäß an das Funktionalitätslevel der betroffenen Person angepasst sein und auch Grunderkrankungen und laufende Medikation berücksichtigen (z.B. OAK), die Nutzen-Risiken-Abwägung fällt jedoch leicht zugunsten des Nutzens aus. Weitere Details, Interventionen bei einem speziellen Patientenkollektiv sowie sämtliche Literaturquellen und weiterführende Literatur des Artikels finden sich unter dem Originalartikel des „Cleveland Clinic Journal of Medicine“ (www.ccjm.org, doi: 10.3949/ccjm.82a.14041). n Quelle: Beegan L et al: Cleve Clin J Med 2015; 82(5): 301-307 Dr. Maria Wendler n 20 DAM 13 MEDIZIN Interview Kontrazeption im Wandel der Zeit Trend zu Langzyklen erkennbar Bei jungen Frauen ist eine zunehmende Tendenz zur Spirale als Verhütungsmethode der Wahl erkennbar und der Wunsch nach einer längerfristigen Amenorrhö ist ebenfalls vermehrt zu beobachten. Im Interview befragten wir den im St.-Josef-Krankenhaus, Wien, und als niedergelassener Gynäkologe tätigen Dr. Michael Elnekheli zu den gegenwärtigen Trends im Bereich der Kontrazeption. Herr Dr. Elnekheli, wonach richten sich die Empfehlungen bei der Kontrazeptions-Beratung? Welchen Stellenwert hat das Erzielen einer Amenorrhö gegenwärtig für Frauen im gebärfähigen Alter? Ist eine Tendenz in Richtung Langzyklen zu beobachten? M. Elnekheli: D ie grundsätzliche Frage bei der Suche nach der individuell passenden Verhütungsmethode besteht darin, über welchen ZeitM. Elnekheli: Ja, es ist sogar ein sehr starker raum eine Frau verhüten möchte. Vor allem Trend in Richtung Langzyklen zu beobachten, ganz junge Frauen benötigen eine sehr sichere da bei vielen Frauen der Wunsch nach einer Verhütungsmethode. Dazu kommt noch, dass längerfristigen Amenorrhö zunimmt. Obwohl M. Elnekheli, Wien junge Frauen auch besondere Anforderungen an zu der Zeit, als die Antibabypille entwickelt die Verhütung stellen. Unabhängig vom Alter sind Lang- worden ist, schon die 3-Monats-Spritze verfügbar war, war zeitverhütungsmethoden, die sog. LARC („long-acting re- es damals aus kulturellen Gründen undenkbar, dass eine versible contraceptives“ – Spirale, Verhütungsstäbchen, Frau nicht monatlich blutet. Außerdem wurde das als si3-Monats-Spritze usw.), sehr gefragt. Es besteht eine zuneh- cheres Zeichen dafür gewertet, dass keine Schwangerschaft mende Tendenz, dass junge Frauen sich für die Spirale ent- vorliegt. Der Aspekt der Amenorrhö ist auch ein relevanter scheiden, da sie den Anforderungen an eine Langzeitverhü- Punkt, der bei der Entscheidung bezüglich oraler Kontratung am nächsten kommt und Fehlerquellen ausgeschlossen zeptiva mit eine Rolle spielt. Generell kann konstatiert werwerden, die die Pille nicht so sicher machen – der Pearl-In- den, dass sich das Konzept der monatlichen künstlichen dex gilt ja nur unter Studienbedingungen und ist in der Menstruation sowohl in den Köpfen der Gynäkologen als „Real life“-Situation um eine 10er-Potenz höher. auch der Frauen grundlegend gewandelt hat. Früher galt es als obsolet, Nulliparae die Spirale einzusetzen. Was hat sich diesbezüglich geändert? M. Elnekheli: J a, dieser Mythos, dass die Spirale bei Nulliparae und insbesondere jungen Mädchen nicht zur Anwendung kommen soll, ist längst gebrochen: Wir können diese Verhütungsmethode sogar mit hoher verfügbarer Evidenz jungen Frauen empfehlen. Jaydess® ist eine kleinere Spirale mit kürzerer Liegedauer – 3 statt 5 Jahre – als die schon länger am Markt verfügbare Mirena®. Sie wurde speziell für junge Mädchen, aber auch für jene Frauen, die nicht 5, sondern nur 3 Jahre verhüten möchten, entwickelt. Darüber hinaus unterscheidet sie sich von Mirena® insofern, als die Gestagendosis geringer ist. Dadurch wird zu einem ge­ringeren Prozentsatz eine Amenorrhö induziert als unter der stärkeren Levonorgestreldosis, die in Mirena® enthalten ist. 14 DAM Wie lange kann mit gegenwärtig zuge­lassenen KOK (kombinierte orale Kontrazeptiva) eine durchgehende Amenorrhö realisiert werden? M. Elnekheli: S eit Kurzem ist in Österreich die in den USA schon seit Längerem am Markt befindliche Pille Seasonique® zugelassen, deren Einnahme für 3 bzw. 6 Monate vorgesehen ist. Dabei handelt es sich um 3-Monats-Packungen und die Frau entscheidet dann selbst, ob sie nach 3 Monaten eine Pause machen oder die Pille für weitere 3 Monate durchgehend einnehmen möchte. Offiziell gibt es noch keine Empfehlungen, die Pille über Jahre durchgehend einzunehmen, wobei sich das Prinzip von jenem der 3-Monats-Spritze nicht unterscheiden würde. Gibt es Vorteile, die für die Gabe von KOK anstelle von reinen Gestagenpräparaten sprechen? Ausgabe 6/15 MEDIZIN M. Elnekheli: B ei der reinen Gestagen­pille und bei der 3-Monats-Spritze wird diskutiert, dass die daraus resultierenden niedrigen Östrogenspiegel zu einer Erhöhung des Osteoporoserisikos führen könnten. Welche positiven Zusatzeffekte sind bezüglich der KOK erwähnenswert? M. Elnekheli: Junge Mädchen entscheiden sich häufig deswegen für KOK, weil dadurch eine bestehende Dysmenorrhö reguliert und typische, mit dieser Lebens­periode assoziierte Probleme wie Akne vermindert bzw. zum Abklingen gebracht werden können. Generell sehen es viele Frauen als Vorteil, dass durch die Pilleneinnahme eine exakte Programmierung der Menstruation ermöglicht wird. Darüber hinaus wissen viele Anwenderinnen die positive Beeinflussung der Menstruationsstärke im Sinne des Erzielens einer schwächeren Blutung sowie die Vermeidung prämenstrueller Beschwerden zu schätzen. Bekannt ist seit Langem, dass die Anwendung der oralen hormonellen Kontrazeption zu einer Reduktion des Ovarialkarzinomrisikos führt. Das Mammakarzinomrisiko wird zwar kontroversiell diskutiert, jedoch haben viele Metaanalysen gezeigt, dass es nicht erhöht ist. Gibt es weitere Verhütungsmethoden, die mit positiven Zusatzeffekten einhergehen? M. Elnekheli: Für die Spirale liegt hohe Evidenz vor, dass sie einen Schutz vor persistierenden Infektionen mit HPV (humanes Papillomavirus) darstellt. Zwar wurden diesbezüglich keine prospektiven Studien durchgeführt, aber es ist umfassende Literatur verfügbar, aus der hervorgeht, dass Frauen, die eine Spirale tragen, ein deutlich reduziertes Risiko für HPV-Infektionen aufweisen. Dies trifft allerdings nur auf die Kupferspirale zu. Offenbar können lokale Immunreaktionen zu einer Eradikation der HP-Viren führen und die Kupferspirale hat gewissermaßen einen immunmodulierenden Effekt. Was ist im Zusammenhang mit der postkoitalen Kontrazeption erwähnenswert? Sehen Sie die Gefahr einer leichtfertigen Anwendung? M. Elnekheli: Die postkoitale Kontrazeption ist sicher vor allem für Frauen ein Thema, die nur sporadisch Sexualkontakte haben. Allerdings – und das dürfte in der Öffentlichkeit nicht so bekannt sein – weist die zugelassene hormonelle Notfallkontrazeption keine sehr hohe Sicherheit auf, diese liegt bei nur 80–90%. Sie sollte also wirklich nur eine Notfalllösung darstellen! Hingegen liegt für die Notfallkontrazeption mittels Spirale eine sehr gute Datenlage vor, wenn sie innerhalb von 5 Tagen nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingelegt wird. Die Spirale stellt daher eine viel sicherere Notfallmedikation dar als das dafür zugelassene Medikament für die orale Einnahme. Diese Daten, wonach die Spirale eine effektivere Maßnahme als Notfallkontrazeption darstellt, werden offenbar viel zu wenig kommuniziert. 6/15 Ausgabe M. Elnekheli: D iese Information ist zwar in den gängigen Foldern über Notfallmedikation enthalten, wird aber auch zugegebenerweise selten kommuniziert. Diese Option wird auch nur selten in Anspruch genommen, obwohl die Methode gleichzeitig eine dauerhafte Langzeitverhütung bietet. Dies dürfte damit zusammenhängen, dass der Bedarf nach der Notfallkontrazeption in den meisten Fällen nach nicht beabsichtigtem, sporadischem Sexualkontakt außerhalb einer Beziehung vorhanden ist. Die „Spirale danach“ ist daher nicht vordergründig von Vorteil, wenn nicht gleichzeitig eine langfristige Kontrazeption beabsichtigt wird. Der Wunsch nach einer postkoitalen Kontrazeption könnte aber auch aufgrund eines gerissenen Kondoms entstehen. M. Elnekheli: Das gerissene Kondom im Zusammenhang mit einem überraschend stattgefundenen Sexualkontakt zählt natürlich auch zu den Situationen, in denen eine postkoitale Kontrazeption gewünscht wird. Abgesehen davon ist erwiesen, dass bei richtiger Anwendung Kondome als sehr sicher gelten. Die Praxis zeigt jedoch, dass aufgrund von Anwendungsfehlern keine so hohe Sicherheit durch die Verwendung von Kondomen als Verhütungsmittel gegeben ist. Als klassischer Anwendungsfehler sei die Anwendung des Kondoms kurz vor der Ejakulation erwähnt – wir wissen sehr wohl, dass auch vor der Ejakulation Spermien freigesetzt werden. Welche Empfehlungen gelten für die Kontrazeption in der Prämenopause? M. Elnekheli: Die Verhütung in der Prämenopause ist generell ein sehr heikles Thema, da nicht dingfest gemacht werden kann, wie lange eine Frau gebärfähig ist. Wir empfehlen in der täglichen Praxis eine Verhütung zumindest bis zum 50. Lebensjahr. Allerdings geben sich die meisten Frauen mit dieser Information nicht zufrieden. Gleichzeitig ist es jedoch nicht möglich, mittels einer Laboruntersuchung festzustellen, ob noch eine Schwangerschaft eintreten kann, da es sich bei den Ergebnissen nur um eine Momentaufnahme handelt. D.h., wenn eine klassische Wechselkonstellation gemäß Laborbefund vorliegt, heißt das noch lange nicht, dass dies wenige Monate später immer noch der Fall ist. Besonders schwierig hinsichtlich der Beratung gestaltet sich die Situation, wenn eine Frau vorzeitig, also im Alter <45 Jahren, in den Wechsel kommt und ein Jahr lang keine Menstruation hat. In solchen Fällen erleben wir es immer wieder, dass Frauen plötzlich von alleine wieder zyklieren. Vielen Dank für das Gespräch! n Das Interview führte Mag. Dr. Anita Schreiberhuber Unser Gesprächspartner: Dr. Michael Elnekheli Präsident des BÖG St.-Josef-Krankenhaus Wien, niedergelassener Gynäkologe, Wien E-Mail: [email protected] n1220u DAM 15 © iStockphoto FOKUS: Urologie & Andrologie Funktionen des Urothels und PDE-5 in Tumorsignalwegen Komplexe Interaktion zwischen Urothel und Nervensystem Im Umgang mit Erkrankungen und Funktionsstörungen der Blase werden die komplexen Funktionen des Urothels immer besser verstanden. Dieses muss zunächst eine ganz besondere Eigenschaft aufweisen: Es muss sehr dehnbar sein, um die erheblichen Volumsänderungen der Blase mitmachen zu können. Insofern unterscheidet sich das Urothel als Übergangsepithel deutlich von den Epithelien anderer Organe. Seine Flexibilität verdankt es einem besonderen Mechanismus, der auf Vesikeln im Inneren der Zelle beruht. Wenn diese Vesikel an die Zelloberfläche wandern, bewirken sie eine erhebliche Vergrößerung dieser Oberfläche. Das Urothel kann sich dehnen. Im Rahmen der Kontraktion wandern die Vesikel wieder ins Innere der Zelle. Dieser Prozess wird als „trafficking“ bezeichnet. „Entscheidend ist, dass bei diesem Prozess das Urothel undurchlässig bleibt“, sagt Prof. Dr. Lori Birder von der University of Pittsburgh. Allerdings ist der Vorgang noch um einiges komplexer. Neben den Vesikeln werden nämlich auch Urothelrezeptoren transportiert und Mediatoren freigesetzt. Dieser Prozess ist allerdings anfällig 16 DAM für verschiedene Einflüsse und Pathologien. Das Resultat ist eine gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber mechanischen und chemischen Reizen, die unangenehm sein, darüber hinaus jedoch auch zu Störungen der Blasenfunktion führen kann. In diesem Zusammenhang müsse das Urothel als Teil eines „sensorischen Netzes“ gesehen werden, das Informationen über die Umwelt empfängt, verstärkt und überträgt. Veränderungen in der Signalverarbeitung des Urothels können zu überaktiver Blase und Inkontinenz oder zu unteraktiver Blase und Harnretention führen. Diese chronischen Syndrome sind entsprechend komplex, zumal sie auch Interaktionen zwischen Epithel- und Nervenzellen betreffen. Das Urothel kann eine Vielzahl von Signalfaktoren ausschütten, die Nervenenden stimulieren. Dies trägt zur Entstehung von OAB-Symptomatik und/oder Schmerzen bei. Einer dieser Faktoren ist ATP, das afferente Fasern stimuliert und zu Beschwerden sowie Detrusorüberaktivität führen kann. Birder: „Jede Blasenpathologie führt zu Veränderungen der Reizverstärkung in diesem System.“ Ansätze, hier therapeutisch einzugreifen, gibt es. Botulinumtoxin wirkt ebenso am Urothel wie Rezeptoragonisten und -antagonisten und sogar Neuromodulation. Intravesikale Therapie mit Liposomen Ausgabe 6/15 Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31 Funktionelle Urologie und das weite Feld der Andrologie, insbesondere der Behandlung von sexuellen Funktionsstörungen, spielen in der urologischen Praxis eine immer wichtigere Rolle. Wenn ED und BPH zusammenkommen 2 Indikationen – 1 Tablette ATCLS00223a, Mai 2014 Cialis® 5 mg für ED und BPH. 5 mg Konstanztherapie FOKUS: Urologie & Andrologie verbessert die Barrierefunktion des Urothels und auf diesem Wege letztlich auch Blasensymptome. Hier könnten, so Birder, Chancen für eine gut verträgliche lokale Therapie der überaktiven Blase liegen. PDE-5-Inhibitoren bei benigner Prostatahyperplasie Die Einführung der PDE-5-Inhibitoren hat vor der Jahrtausendwende die Therapie der erektilen Dysfunktion revolutioniert. Nach wie vor beschäftigt diese Substanzgruppe die Forschung. Dazu wurden auch rezent zahlreiche Studien präsentiert, die sich mit eher unkonventionellen Effekten dieser Medikamentengruppe beschäftigen. So zum Beispiel zur Wirksamkeit von Sildenafil in Kombination mit Tamsulosin auf die Symptomatik von Männern mit benigner Prostatahyperplasie. In die Studie wurden 150 Männer mit unbehandelten LUTS/BPH eingeschlossen, die über 24 Wochen einmal täglich 25mg Sildenafil oder Placebo in Kombination mit Tamsulosin 0,4mg einmal täglich erhielten. Erhoben wurden International Prostate Symptom Score (IPSS), IPSS-Quality of Life (QoL), Maximum Urinary Flow Rate (Qmax) und International Index of Erectile Function-5 questionnaire (IIEF-5) vor Beginn der Behandlung sowie nach 12 und nach 24 Wochen. Die Studie ergab in der Kombinationsgruppe eine deutlich und signifikant ausgeprägtere Verbesserung des IPSS (–37% vs. –19,6%, p=0,0432 nach 24 Wochen) sowie einen signifikanten Vorteil hinsichtlich der Lebensqualität. Qmax verbesserte sich in beiden Gruppen mit einem numerischen, aber nicht signifikanten Vorteil für die Kombinationsgruppe. Erwartungsgemäß wurde in der Sildenafil-Gruppe eine markante Verbesserung des IIEF-5Scores beobachtet (62,4% vs. 12,4%, p<0,0001 nach 24 Wochen). Schwere Nebenwirkungen wie Synkope oder Hypotonie traten nicht auf. Therapie der ED: kardiovaskuläre Sicherheit Bestanden in den frühen Jahren der PDE-5-Inhibitoren noch gewisse Sorgen hinsichtlich der kardiovaskulären Sicherheit, so scheint es, als könnten sie sogar einen protektiven Effekt ausüben. Jedenfalls fand eine britische Studie bei Typ-2-Diabetikern, die ihre erektile Dysfunktion mit PDE-5-Inhibitoren behandeln, eine reduzierte Gesamtmortalität. In die retro­ spektive Studie wurden die Daten von mehr als 7.000 Patienten aufgenommen, die aus Krankenakten allgemeinmedizinischer Praxen stammten. Dabei ergab sich ein positiver Effekt auf das Gesamtüberleben bei Diabetikern, die bereits einen Herzinfarkt hinter sich hatten, wenn diese ihre erektile Dysfunktion mit einem PDE-5-Inhibitor behandelten. Die Risikoreduktion in dieser Patientengruppe war signifikant und relevant (OR: 0,69; p=0,009). Und sie blieb nach Adjustierung hinsichtlich prognostischer Faktoren wie Alter, Bluthochdruck, Statineinnahme, Rauchen, Kreatinin etc. erhalten. könnten das Risiko erhöhen, an bestimmten Malignomen zu erkranken. So wurden in malignen Melanomen somatische Mutationen in BRAF und NRAS identifiziert, die zu einer Downregulation von PDE-5 führen und mit aggressiverem Tumorwachstum assoziiert sind. Zudem wurde in einer sehr kleinen Kohorte aus den USA (14 Männer) ein erhöhtes Melanomrisiko unter PDE-5-Inhibitoren berichtet. Nun untersuchte eine schwedische Gruppe den Zusammenhang von PDE-5-Inhibitor-Einnahme und Melanominzidenz und konnte basierend auf der sehr großen Patientengruppe des schwedischen Melanomregisters mit mehr als 4.000 Männern, die in den Jahren 2006 bis 2012 ein Melanom entwickelten, weitgehend Entwarnung geben. Die Daten der Patienten wurden mit dem Register verschreibungspflichtiger Medikamente abgeglichen und mit gesunden Kontrollen (fünf pro Fall) verglichen. Die Analyse ergab zwar ein rund 20% erhöhtes Melanomrisiko bei Männern, die jemals ein Rezept für einen PDE-5-Inhibitor eingelöst hatten, doch war diese Assoziation nur bei Männern signifikant, die in ihrem Leben nur ein einziges Mal solche Medikamente aus der Apotheke geholt hatten. Regelmäßige Anwender hatten hingegen kein erhöhtes Melanomrisiko. Bemerkenswerterweise war die Einnahme von PDE-5-Inhibitoren nur mit früh diagnostizierten Melanomen (vor allem Stage 0) assoziiert. Bei fortgeschrittenen Tumoren (Stage 2–4) war das Risiko sogar numerisch geringer. Die Ergebnisse waren für Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil vergleichbar. Die Autoren unterstreichen, dass die Einnahme von PDE-5-Inhibitoren auch signifikant mit dem Auftreten von Basalzellkarzinomen assoziiert war. Aus diesem Befund und aus der fehlenden Assoziation mit Häufigkeit und Dauer der Exposition schließen die Autoren, dass man es hier wohl mit Auswirkungen unterschiedlichen Lebensstils zu tun hat. Mit anderen Worten: Männer, die PDE-5-Inhibitoren einnehmen, dürften öfter in die Sonne gehen. Eine Alternative zur Einnahme eines PDE5-Inhibitors bei Bedarf stellt die einmal tägliche Einnahme eines lang wirksamen PDE-5-Hemmers dar. Im Rahmen der EDATE-Studie wurde untersucht, wie diese Applikationsform von den Patienten angenommen wird. EDATE zeigte, dass 86,3% der Männer, die eine Therapie mit Tadalafil 5mg OaD beginnen (oder darauf umsteigen), diese Therapie für mindestens sechs Monate fortführen. In einer nun präsentierten Auswertung des Registers wurde untersucht, wie sich Patientencharakteristika und Komorbiditäten auf den Therapieerfolg auswirken. In die Analyse gingen Daten von 646 Patienten ein. Die Auswertung brachte durchaus Überraschungen. So profitierten Männer mit moderater erektiler Dysfunktion signifikant mehr als Männer mit leichter ED. Auch war der Vorteil durch die Therapie bei Diabetikern deutlicher als bei Nichtdiabetikern. Ungünstige Effekte zeigten sich hingegen in Bezug auf eine bestehende benigne Prostatahyperplasie sowie eine vorhergegangene Therapie mit einem anderen PDE- 5-Inhibitor. n Therapie der ED: Diskussion um das Melanomrisiko Aufgrund theoretischer Überlegungen wurden in den vergangenen Jahren Befürchtungen geäußert, PDE-5-Inhibitoren 18 DAM Bericht: Reno Barth n 0615u Ausgabe 6/15 FOKUS: Urologie & Andrologie Therapie älterer Patienten Die Urologie und die Heraus­ forderungen der Demografie Der demografische Wandel unserer alternden Gesellschaft bedeutet auch in der urologischen Versorgung wachsende Herausforderungen. Steigende Zahlen von Tumorerkrankungen, Harninkontinenz, erektiler Dysfunktion, Steinbildungen und benigner Prostatahyperplasie werden nicht nur zu mehr Patienten in der Urologie führen, sondern auch zu einem Bedarf an intelligenteren Strategien, ist Prof. Dr. Jan Fichtner, Düsseldorf, überzeugt. D a Urologen zu einem großen Teil altersassoziierte Erkrankungen behandeln, wird in dem Fachgebiet eine allein demografisch bedingte Steigerung des Versorgungsbedarfs von rund 20% bis 2025 prognostiziert, bei zu erwartender sinkender Anzahl der Arztstunden. Prävention und Eigenverantwortung bekommen vor diesem Hintergrund eine wachsende Bedeutung, denn unser Lebensstil hat auch Folgen für Blase und Nieren, für die Prostata und die Potenz. ist somit naheliegend. Beim Prostatakarzinom geht man z.B. dazu über, die Detektion bei älter werdenden Männern mit individuell niedrigem Risiko bewusst nicht zu forcieren. Auch bei der Therapie des Prostatakarzinoms scheine es entgegen vielfach geäußerten Bedenken doch möglich zu sein, Kriterien für eine sichere aktive Überwachung festzulegen, so Rübben. Therapie und Versorgung des älteren Patienten Die Diskussion um die Testosteronsubstitution im Alter wird kontrovers geführt. Einerseits gilt als bewiesen, dass ältere Männer mit einem laborchemisch gesicherten Hypogonadismus in Hinsicht auf die Knochendichte, die sexuelle Funktion, das Bauchfett, das metabolische Syndrom, den Typ-2-Diabetes und die Psyche von einer Testosteronsubstitution profitieren. Andererseits sind kardiovaskuläre Risiken und das Risiko für das Auftreten eines Prostatakarzinoms nicht abschließend geklärt. Es gilt als gesichert, dass das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen per se, ebenso wie psychische Probleme, bei hypogonadalen im Vergleich zu eugonadalen Männern erhöht ist. Nun wurden in einer retrospektiven Untersuchung des Veteran Administration Hospital zwar vermehrte kardiovaskuläre Ereignisse unter Testosteronsubstitution beschrieben; die Studie wurde allerdings aufgrund ihres statistischen Designs kritisiert, so Prof. Dr. Wolfang Weidner, Justus-LiebigUniversität Gießen. Bezüglich der Manifestation eines Prostatakarzinoms scheint bewiesen, dass keine Assoziation zwischen dem Prostatakarzinomrisiko und der Testosteronkonzentration, dem freien Testosteron oder Dihydrotestosteron besteht. Eine differenzierte Unterscheidung zwischen therapiebedürftigen Krankheits- und versorgungsbedürftigen Alterssymptomen ist weder für den Arzt noch für den Betroffenen einfach und hat Auswirkungen auf das generelle Gesundheitsempfinden. Was als Krankheit zu definieren ist, wenn physiologische Prozesse des Alterns Organsysteme verändern, ist ein bisher konzeptionell nicht gelöstes Problem. Die Frage, ob die Zunahme der Lebenserwartung auch zu einer Zunahme von Jahren mit deutlich eingeschränkter Lebensqualität führt, lässt sich nicht abschließend beantworten, erklärte Prof. DDr. Herbert Rübben, Universitätsklinikum Essen. Es gebe jedoch ausreichend Grund zu der Annahme, dass eine Einschränkung der funktionalen Gesundheit erst später und in einem geringeren Maße eintreten werde, als es bislang prognostiziert werde. Grundsätzlich wird zwischen dem primären Altern in Abwesenheit von Krankheit und einem sekundären Altern, z.B. durch eine Erkrankung, unterschieden. Das primäre Altern ist ein zellbiologisch reglementierter Vorgang, der nicht allein für die Alterung des gesamten Organismus verantwortlich ist. Ein zunehmendes Ungleichgewicht zwischen exogenen Schäden einerseits und der nachlassenden Fähigkeit des Körpers, darauf zu reagieren, andererseits sowie metabolische Veränderungen im Organismus sind als weitere Einflussfaktoren zu beachten. Die unterschiedliche Therapie jüngerer und älterer Patienten 6/15 Ausgabe Risiken einer Testosteronsubstitution Populationsbasierte Langzeitstudie zur Anticholinergika-Compliance Obwohl Antimuskarinika seit über 20 Jahren auf dem Markt sind und die etablierte Erstlinientherapie für Patienten mit DAM 19 überaktiver Harnblase (OAB) darstellen, ist diese Sub­ stanzgruppe mit einer geringen Compliance assoziiert. Dr. Clemens Wehrberger, Abteilung für Urologie am Donauspital, Wien, und Kollegen untersuchten diese Fragestellung anhand der Datenbank der Wiener Gebietskrankenkasse. In den Jahren 2006/2007 erhielten 24.319 Patienten erstmals ein Anticholinergikum. Das Durchschnittsalter betrug 56,3 Jahre und die Patienten waren zu drei Vierteln weiblich und zu einem Viertel männlich. Trospiumchlorid wurde 78,4% der Patienten verordnet, Oxybutynin p.o. 14,5% und Tolterodin 2,7% der Patienten. Die Compliance betrug nach zwei Jahren 20,2%, 21,3% bzw. 34,9%. In dieser Zeit wurden 3,5%, 8,8% bzw. 9,8% der Patienten in der jeweiligen Therapiegruppe auf ein anderes Anticholinergikum umgestellt. Nach sechs Jahren betrug die Compliance noch 10,3%, 4,7% bzw. 13,6% unter den oben genannten Therapien. Eine verbesserte Diagnostik und Patientenaufklärung seien dringend erforderlich, um die medikamentöse Therapie der überaktiven Blase zu verbessern, folgerte Wehrberger. Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31 Lebensqualitätseinschränkungen bei Retroperitonealfibrose 20 DAM Bei seltenen Erkrankungen, wie der Retroperitonealfi­brose (RPF), gibt es oftmals keine standardisierten Messgeräte zur Analyse der Lebensqualität. Dabei ist die Lebensqualität ein wichtiger Faktor in der Beurteilung und Gestaltung der Therapie, so Elisabeth Müller vom HELIOS Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke, Wuppertal. Eine Untersuchung der Lebensqualität von RPFPatienten im Else-Kröner-Fresenius-Register wurde mittels des SF-36-Fragebogens durchgeführt, den 317 Patienten bei Aufnahme in das Register ausfüllten. In regelmäßigen Abständen wurde die Lebensqualität unter Therapie und danach erneut abgefragt. Insgesamt konnten 702 Fragebögen von 224 Patienten zu unterschiedlichen Therapiezeitpunkten ausgewertet werden. Im Vergleich von acht Dimensionen der subjektiven Gesundheit zeigten sich in allen Kategorien deutlich erniedrigte Werte gegenüber einer deutschen Normstichprobe. Im Vergleich verschiedener Subgruppen wurde beobachtet, dass die Betroffenen unter medikamentöser Therapie die schlechteste Lebensqualität aufwiesen. Nach Therapieende war die Lebensqualität allerdings gegenüber der bei Diagnosestellung in fast allen Fällen verbessert. Lediglich Patienten, die nach abgeschlossener Therapie weiter mit einem Doppel-JHarnleiterstent versorgt wurden, blieben in ihrer Lebensqualität vermehrt eingeschränkt. Im Vergleich mit anderen Erkrankungen wurde die Lebensqualität von RPF-Patienten als schlechter angegeben als die von Krebspatienten und ähnlich schlecht wie bei anderen chronischen Erkrankungen. Die niedrige Lebensqualität von Patienten mit RPF zeige die deutliche Einschränkung dieser Menschen durch ihre Erkrankung. n Bericht: Dr. Ine Schmale n 0620u Ausgabe 6/15 FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen Vorhofflimmern Adhärenz zu Antikoagulanzien und Antiarrhythmika In reichen Ländern mit Krankenversicherung beträgt die Therapieadhärenz bei vielen chronischen Erkrankungen gerade einmal 50%, in ärmeren Ländern liegt sie aus ökonomischen Gründen noch deutlich niedriger. Nonadhärenz stellt bei Infektionserkrankungen wie Tuberkulose oder HIV eine globale Bedrohung dar, weil sie die Krankheitsausbreitung und die Behandelbarkeit in erheblichem Maße negativ beeinflusst. Aber auch bei vielen nicht übertragbaren Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie oder Asthma wird eine schlechte Therapieadhärenz als ein wesentlicher Faktor für Morbidität, Mortalität und Kosten angesehen. Ein Medikament kann eben nur dann wirken, wenn es auch fachgerecht eingenommen wird. J. Schuler, Salzburg U nter Adhärenz wird das Maß der Übereinstimmung ein unbedachter Satz in der Apotheke, der wiederholte zwischen den vereinbarten und akzeptierten Empfeh- Wechsel des Arzneimittelherstellers, der Packung oder der lungen eines Arztes oder anderen „health care providers“ Pillenfarbe u.v.m. den Effekt eines ausführlichen Aufklähinsichtlich einer Arzneimitteltherapie, einer Diät oder rungsgesprächs komplett konterkarieren. Dem alten und einer Lebensstilveränderung verstanden. Während die Ad- immer noch häufig verwendeten Begriff der „Compliance“ härenz auch Abweichungen von Uhrzeiten und anderen haftet zu sehr die Vorstellung von einem unkooperativen Einnahmevorschriften beinhaltet, versteht man unter Per- Patienten an, er wird dem Gesamtproblem nicht gerecht. sistenz den Anteil der Patienten, die überDie Messung von Adhaupt (noch) einer verhärenz ist schwierig „Eine Erhöhung der Effektivität von ordneten Therapie folund es gibt verschieadhärenzsteigernden Interventionen gen. Die Persistenz ist dene Herangehensweialso eine Teilmenge der sen. Am einfachsten hat wahrscheinlich einen sehr vielen Adhärenz (Abb.1). sind Patientenbefragrößeren Einfluss auf die Gesundheit der gungen, mit oder ohne In einem Bericht der Fragebögen Bevölkerung als jede andere Verbesserung validierten WHO aus dem Jahre (z.B. Morisky Scale bei spezifischen medizinischen Therapien.“ und MARS). Weiters 2003 werden die vielen Ursachen einer mangebräuchlich sind maE. Sabate, WHO-Bericht zu Therapieadhärenz 2003 gelnden Therapieadhänuelle oder elektro­ renz genannt (Abb. 2). nische VerbrauchserEs wird klar, dass Adhärenz ein komplexes Geschehen ist, mittlungen („pill counts“), Labortests (Messung von welches von einer Vielzahl von Rahmenbedingungen, Medikamentenspiegeln oder indirekten Parametern wie INR) Handlungen und den beteiligten Personen abhängt. So oder ein Abgleichen von Verschreibungs- und Ausgabedakönnen beispielsweise der Arzneimittelpreis, ein kompli- tenbanken. Letztere setzen eine elektronische Pa­tientenakte ziertes Dosierungsregime, der Blick in den Beipackzettel, voraus. In vielen epidemiologischen Erhebungen kommen 6/15 Ausgabe DAM 21 FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen Anteil adhärenter Patienten solche Datenbankabgleiche zur Anwendung. Das Verhältnis von erwarteten bzw. verordneten zu den tatsächlich in der Apotheke abgeholten Tagesdosen ergibt einen Wert, der meist als „proportion of days covered“ (PDC) bezeichnet wird. Eine PDC von mindestens 80% wird als ausreichende Adhärenz angesehen. Alle genannten Methoden sind mit einem mehr oder weniger großen Bias verbunden. So beweist das Einlösen eines Rezepts oder das Öffnen einer Pillendose nicht die tatsächliche und richtige Einnahme des Arzneimittels. Die Art und Weise der Messung muss also stets kritisch berücksichtigt werden, wenn über die Adhärenz zu Arzneimitteln gesprochen wird. Besonders gut untersucht sind die Adhärenz und Persistenz in Bezug auf Antihypertensiva. Patel und Kollegen ermittelten in einer Untersuchung an über 250.000 US-Hypertonikern eine 1-Jahres-Persistenz von 29,9 bis 51,9%, je nach verwendetem AntihypertenBeziehung zwischen Persistenz und Adhärenz sivum (in absteigender Reihenfolge: AT2Blocker, ACE-Hem­mer, Betablocker, Kal­ ziumkanalblocker, Diuretika). Die Art des Ideale Adhärenz Persistenz Arzneimittels spielt also eine wichtige RolAdhärenz („Compliance“) le, aber auch sein Aussehen, Geschmack, die Verträglichkeit und ganz sicher auch sein durch die Werbung geschaffenes 100% „Image“ bei den Patienten und den Ärzten. 90% Abfall in Adhärenz durch Absetzen des Medikamentes 80% Therapie des Vorhofflimmerns Diese basiert auf lebensstilmodifizierenden Maßnahmen und der Kontrolle von auslösenden Er­krankungen. Darüber hin­aus werden orale Antikoagulanzien zur Schlaganfall­prophylaxe und Antiarrhythmika zur Rhythmus- bzw. Frequenzkontrolle eingesetzt. 70% 60% 50% Abfall in Adhärenz durch schlechte Umsetzung der Einnahmevorschriften 50 100 150 200 250 300 350 Tage nach Therapiebeginn Abb. 1 (nach B. Vrijens et al, 2008) Gründe für unzureichende Therapieadhärenz Abb. 2 22 DAM (modifiziert nach WHO 2003) Adhärenz zu oralen Antikoagulanzien Die Adhärenz zu oralen Antikoagulan­zien scheint höher zu sein als zu Antihypertensiva. Nach einer schwedischen Untersuchung an über 160.000 Patienten mit Vorhofflimmern beträgt die 1-Jahres-Persistenz nach Ersteinstellung mit VitaminK-Antagonisten (VKA) 80%. Danach beträgt die Absetzrate 8–9% pro Jahr. Die Gründe für das Absetzen der VKA wurden in dieser Datenbankre­cherche nicht ermittelt. Sicherlich spielen Nebenwirkungen bzw. die Angst davor eine gewichtige Rolle. Darüber hinaus wurden in dieser Analyse auch erhebliche Abweichungen beim erwarteten VKA-Verbrauch festgestellt, sodass die Adhärenz zu VKA letztlich mit 55% angegeben wurde. Die Unregelmäßigkeiten bei der Einnahme von VKA sind neben den Interaktionen mit Nahrungsmitteln und anderen Arzneimitteln ein wichtiger Grund für die vielen Schwankungen bei der INR. Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) bieten hinsichtlich der Adhärenz einige theoretische Vorteile (z.B. niedrigere Zugangsschwelle, unkomplizierte Ein- Ausgabe 6/15 FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen Maßnahmen zur Adhärenzsteigerung Patientenschulung Valide und patientengerechte Information über Vorhofflimmern (Ursachen, natürlicher Verlauf), Triggermechanismen, Therapieansätze (Lebensstil, Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle, Ablationsverfahren), Dosierungen von AA und OAK, Verhalten bei Nebenwirkungen und Einnahmefehler Strukturiertes Follow-up Wiedereinbestellung in fixen Zeitintervallen (z.B. 1, 3, 6 Monate nach Therapiebeginn durch Hausarzt), Überwachung von Verträglichkeit, Einnahmeproblemen, Nebenwirkungen, Zuweisung von Problempatienten an Spezialambulanzen, Ausstellen und Besprechen von Gerinnungs-/Notfallausweis Managed Care, Verhaltensinterventionen Insbesondere bei Problempatienten sinnvoll; durch speziell geschultes Pflegepersonal, Apotheker oder Angehörige Elektronisches Feedback, ggf. auch Telemonitoring Mittels Pillenzählsystemen Erstellung einer persönlichen „electronic dosing history“, Abgleich/Überwachung in einem Monitoringzentrum erforderlich (daher derzeit eher theoretische Option) Abgleich von Verordnung und Ausgabe in Technisch denkbar, praktisch aus verschiedenen Gründen kaum umsetzbar (v.a. wegen Datenschutz) der EHR (ELGA) AA: Antiarrhythmika; OAK: orale Antikoagulanzien; EHR: Electronic Health Record Tab. 1: Maßnahmen zur Adhärenzsteigerung bei oralen Antikoagulanzien – die Hausärzte spielen eine zentrale Rolle nahme, positives Image bei den Ärzten), aber auch einige denkbare Nachteile (z.B. hoher Preis, viele Medienberichte über Nebenwirkungen, nicht mess- und darstellbarer Therapieeffekt, unstrukturierte Nachsorge). Inwieweit sich das auf die Adhärenzquote auswirkt, ist noch nicht klar. In den großen randomisierten Vergleichsstudien zur Indikation Vorhofflimmern war kein relevanter Unterschied zwischen DOAK und VKA hinsichtlich der Absetzrate feststellbar (16,6–34,3%). Einige Registerdaten deuten auf eine höhere Adhärenz zu DOAK im „real life setting“ hin, diese Befunde sollten aber aus verschiedenen Gründen nicht überinterpretiert werden. Prospektive Studien zu diesem Thema laufen und sollten abgewartet werden. Bis dahin kann man davon ausgehen, dass die Adhärenz zu DOAK zumindest nicht schlechter ist als die zu VKA. Viel wichtiger für die Adhärenz als das Molekül und dessen Verträglichkeit scheint bei den oralen Antikoagulanzien das Patientenmanagement zu sein. Darauf deuten Daten aus dem „Veterans Health Affairs“(VHA)-System der USA hin. Nach einer retrospektiven Analyse der Einnahmedaten von über 5.000 Patienten mit Vorhofflimmern liegt die Persistenz in Bezug auf Dabigatran bei 72%. Interessanterweise schwankt dieser Wert jedoch erheblich zwischen den analysierten Zentren (42–92%). Bei der Ursachensuche für diese großen Unterschiede stellte sich heraus, dass die Adhärenz in erster Linie von Art und Umfang der Patientenschulung und der Nachsorge abzuhängen scheint. Gerade die regelmäßigen Nachkontrollen, die im Falle des VHAService überwiegend von Pharmazeuten durchgeführt werden, scheinen von zentraler Bedeutung für die Adhärenz zu sein. Ein nachlässiger Umgang mit Gerinnungshemmern ohne Kontroll­visiten und -untersuchungen stellt für die Adhärenz und damit für den Nutzen und das Risiko der Behandlung eine große Gefahr dar (Tab. 1). Adhärenz zu Antiarrhythmika Zur Adhärenz zu Antiarrhythmika gibt es nur wenige Daten. Von 74 randomisierten kontrollierten Studien, welche 6/15 Ausgabe die Wirksamkeit von verschiedenen spezifischen Antiarrhythmika (AA) bei Vorhofflimmern überprüften, wurde die Adhärenz gerade einmal in 2 kleineren Studien abgefragt. Demnach lag die Persistenz bei Propafenon und Flecainid nach maximal 6 Monaten zwischen 80 und 91%. In einer retrospektiven Analyse aus den USA mit Verordnungsdaten von über 115.000 Patienten mit Vorhofflimmern lag die 1-Jahres-Persistenz bei verschiedenen AA zwischen 59 und 70%. AA, die zur Frequenzkontrolle gegeben werden, schnitten etwas günstiger ab als solche, die primär den Sinusrhythmus erhalten sollen: Metoprolol 69%, Digoxin 70%, Sotalol 70%, Diltiazem, 63%, Propafenon 59% und Amiodaron 48%. Bei der Adhärenz zu AA spielen wahrscheinlich deren Verträglichkeit und eine gute Aufklärung über ihre (begrenzten) Möglichkeiten eine große Rolle. Nach einer großen britischen Analyse aus der Allgemeinmedizin, in der die Persistenz zu Betablockern (verschiedene Indikationen) nach einem Jahr bei 73% und nach drei Jahren bei 50% lag, waren die häufigsten Gründe für das Absetzen Bronchospasmen (13,9%), Schlafstörungen (13,2%) und Müdigkeit bzw. Leistungsknick (11,5%). Neben dem aufklärenden ärztlichen Gespräch kann sich auch ein Präparatewechsel lohnen, um das verträglichste und für den Patienten akzeptabelste Medikament zu finden. Ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Patienten und ihren Hausärzten sowie Konsultationen ohne Zeitdruck sind daher zweifelsfrei die Grundlage für eine gute Adhärenz, nicht nur bei der Therapie von Vorhofflimmern. n Literatur beim Verfasser Autor: Dr. Jochen Schuler Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg n 2001 DAM 23 AKTUELL Präsidentenbrief ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV Dr. Christian Euler ÖHV-Präsident Gesundheitspolitik nach selbstgerechten Kriterien bleibt nicht ohne Folgen. Die Arbeitszeitregelung für Spitalsärzte, die im ersten Halbjahr 2015 zu beträchtlichen Belastungen schließlich auch für Patientinnen und Patienten geführt hat, kann als aktuelles Beispiel dienen. Geschätzte Kolleginnen, geschätzte Kollegen! D ie Arbeits- und Ruhezeitregelung für Spitalsärzte wurde von der österreichischen Regierung 1992 auf europäischer Ebene unterschrieben und damit die Verpflichtung eingegangen, dieses Gesetz bis 1996 umzusetzen. Der Rechtsstaat Österreich hat sich um dieses gültige Gesetz dennoch bis 2014 nicht gekümmert. Erst als Sanktionen drohten, wurde man mit 23 Jahren Verspätung aktiv, tat so, als wäre jetzt erst der Zeitpunkt der zwingenden Umsetzung da und begab sich neuerlich in den gesetzesfreien Raum der Selbstgerechtigkeit. Kolleginnen und Kollegen wurde ein „opt out“ aus der zwingend europaweit gesetzlich vorgegebenen Regelung angeboten. Ohne jede rechtliche Basis, ohne jede rechtliche Konsequenz, ein Unikum in Europa, eine österreichische Schlamperei, ein Weiterwurschteln auf Zeitgewinn. Über das alles referierte der Europa- und Arbeitsrechtsexperte Prof. Klaus Firlei bei einer Spitalsärzteenquete in Eisenstadt. Wer in Österreich auf das Recht pocht, wer Rechtssicherheit anstrebt, stört. Er stört die atmosphärisch so gute Gesprächsbasis, er stört die traditionelle partnerschaftliche Zusammenarbeit, er stört die Visionäre bei ihren Zukunftsplänen, die sich durch kleinliche Gesetze nicht einschränken lassen wollen. Es mag schon sein, dass die österreichische Tradition der Sozialpartnerschaft ihre Berechtigung in der Nachkriegszeit hatte und am sozialen Frieden und Wiederaufbau einen beträchtlichen Anteil hatte, aber in ihrem Schatten ging dem Land die Konfliktkultur verloren. Sie verkümmerte regelrecht, rechtliche Vorgaben werden nicht als Sicherheit, sondern als Beschränkung empfunden. Ob es altgediente Funktionäre sind, die im freien Interessenabtausch ungestört sein wollen, oder ganz junge Kolleginnen und Kollegen, die sich mit ihren Ideen einbringen und Veränderungen herbeiführen wollen, die Forderung nach Gesetzeskonformität stößt beide ab. Rechtssicherheit einzufordern empfinden sie als Provokation und vergessen dabei, dass Gesetzeskonformität zu fordern auch bedeutet, sich jedenfalls dem richterlichen Spruch zu beugen. Nur in den übelsten Diktaturen bestimmt ein und dieselbe Macht das Gesetz und exekutiert es auch. Wer den Mächtigen zuwider ist, hat deren Gesetz gegen sich. Der gleiche Größenwahn, nur mit viel Gemütlichkeit übertüncht, leitet auch die politisch Ermächtigten dieses Landes. Sie überschreiten großzügig die gesetzlichen Grenzen und sind sicher, dass da, wo kein Kläger ist, auch kein Richter sein wird. Diese österreichische Großzügigkeit nährt nicht zuletzt das herrschaftliche Gehabe der großzügigen Duldung selbstgerechter Gesetzesauslegung. Nur: Diese „Großzügigkeit“ macht abhängig, nicht frei. Der Österreichische Hausärzteverband hat sich nie gescheut, den Rechtsweg zu beschreiten. Dies stets transparent und in unmissverständlicher Verantwortlichkeit. Die lichtscheue Annäherung an das Rechtssystem über eine anonyme Anzeige, wie sie gerüchtehalber gegen das PHC-Projekt in Wien/Mariahilf erfolgt sein soll, eröffnet unseres Erachtens keinen geradlinigen Weg in die Zukunft, auf dem sich Österreichs Ärztinnen und Ärzte als selbstbewusste Angehörige eines freien Berufes sehen lassen sollten. ÖHV 24 DAM ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Ihr Dr. Christian Euler Präsident des ÖHV E-Mail: [email protected] n 05 Ausgabe 6/15 AKTUELL Angeblich wurde Dr. Eva Raunigs Posten als Vizepräsidentin der Wiener Ärztekammer aus Sparsamkeitsgründen abgeschafft. D er folgende Text soll ein Versuch sein, die Verbannung oder besser die Vertreibung Evas aus dem Präsidium und zugleich aus dem Vorstand der Wiener Kammer möglichst neutral darzustellen. Für Außenstehende völlig überraschend, beschloss die Vollversammlung der Wiener Ärztekammer am 16. Juni 2015, die Zahl der Vizepräsidenten von drei auf zwei zu reduzieren. Der Posten eines dritten Vizepräsidenten oder einer Vizepräsidentin war nach der Kammerwahl im Jahr 2012 per Satzungsänderung eingeführt worden. Nun wurde eben diese Änderung wieder rückgängig gemacht. Offizielle Begründung: Die Funktion sei nicht mehr zeitgemäß, auch von notwendigen Einsparungen war die Rede. Hinter dieser offiziellen Version verbirgt sich, meiner persönlichen Ansicht nach, ein anderer Beweggrund der Kammerführung: die kämpferische Kollegin möglichst schnell loszuwerden. Was bleibt, ist die Funktion als gewählte Mandatarin der Kurienund der Kammervollversammlung, die ihr niemand abspenstig machen kann. Voller Einsatz für die Wiener Hausärzte Was ist die Ursache dieses ungewöhnlichen Vorgehens? In ihrer Rolle als erste Vizepräsidentin hat sich Eva mit voller Kraft für zahlreiche Anliegen eingesetzt, die primär das Berufsleben des „klassischen“ Wiener Hausarztes betreffen. Die Palette reicht von „Mystery Shopping“ bis zum Parkpickerl für Ärzte. Dazu sei mir eine kritische Bemerkung erlaubt: Die Bundessekretärin unseres Berufsverbandes taktiert nicht, sie geht den direkten Weg. Das führt in der Ärztekammer dazu, die Zahl der Unterstützer in einem überschaubaren Rahmen zu halten. In der Errichtung von Primärversorgungszentren (PHCs) sah sie von Anfang an eine Bedrohung der Einzelpraxen. Eine Ansicht, welche sie mit dem kompletten Vorstand des Österreichischen Hausärzteverbandes (ÖHV) teilt. Die Kritik an den PHCs verschaffte der Kammerfunktionärin Raunig eine beträchtliche Gegnerschaft quer durch alle Fraktionen. Mittels Gutachten eines anerkannten Medizinrechtsexperten zeigte die engagierte Hausärztevertreterin alle Schwachstellen der neuen Zentren auf: das Agieren im gesetzes­freien Raum, die hohen Förderungen durch die Stadt Wien und die vertragswidrigen Honorarzuschläge durch die Wiener Gebietskrankenkasse. Es darf nicht unerwähnt bleiben, dass Kammermandatar Dr. Wolfgang Mückstein, leitender Arzt im PHC Medizin Mariahilf, in genau der Wahlgemeinschaft um Präsidenten Dr. Thomas Szekeres aktiv ist, 6/15 Ausgabe der auch Eva Raunig angehört. Stoff für zahlreiche kammer­ interne Auseinandersetzungen war gegeben. Unmittelbar nach ihrer Verbannung legte die Betroffene bei der Aufsichtsbehörde MA40 Berufung ein. Mit Schreiben dieser Behörde vom 26. Juni 2015 wird Dr. Eva Raunig darüber in Kenntnis gesetzt, ihr Mandat als gewählte Vizepräsidentin bleibe für die komplette Kammerperiode aufrecht. Die Kammerführung sieht sich vorerst nicht veranlasst, die folgenschwere Entscheidung rückgängig zu machen. Bei Redaktionsschluss war nicht bekannt, ob und wie die Kammer gegen die Rechtsansicht der MA40 vorgehen wird. Wir werden Sie in diesem Medium auf dem Laufenden halten. Der Mohr hat seine Schuldigkeit getan ... Auch Außenstehenden wird nicht verborgen geblieben sein, dass die Stimme Evas bei der Präsidentenwahl 2012 ausschlaggebend war. Sie hat Dr. Szekeres zu dem gemacht, was er jetzt in der Wiener Kammer ist, zum Präsidenten. Als Beobachter finde ich es eigenartig, dass er Eva jetzt sang- und klanglos fallen lässt. Seine Position scheint gesichert, die Stimme der früher entscheidenden Unterstützerin ist nicht mehr vonnöten. Nicht nur in der großen Politik, sondern auch in der Standespolitik der Ärzte hat Fairness nur mehr geringe Bedeutung. Was die Haltung gegenüber den neuen Zentren betrifft, so wird Evas Ablehnung von der Wirklichkeit eingeholt. Trotz permanenter Bewerbung in den Medien kommen die PHCPlaner nicht von der Stelle. Noch bevor sie gesundheitspolitische Bedeutung bekommen, beginnen die künstlich geschaffenen Zentren zu floppen. Weder Kollegen noch Patienten zeigen Interesse, auf den neuen Zug aufzuspringen. Das erste Primärversorgungszentrum Österreichs ist eine Gruppenpraxis in neuen, modernen Räumlichkeiten. Am Eingang prangt eine Tafel mit der Aufschrift „PHC Medizin Mariahilf“. Die zweite Einrichtung dieser Art sollte in der Donaustadt schon den Betrieb aufnehmen. Davon ist keine Rede mehr. Bei der Eröffnung des PHC Medizin Mariahilf sprachen die Verantwortlichen im Zusammenhang mit der Donaustadt-Einheit vom ersten „richtigen PHC“. Bereits ein paar Wochen später zeichnet sich in Sachen PHC ein gesundheitspolitischer Bauchfleck ab. Ob die Vertreibung der kritischen Eva jetzt wohl den Aufschwung bringt? Lassen wir uns überraschen. n Dr. Wolfgang Geppert E-Mail: [email protected] n 05 DAM 25 ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Evas Vertreibung aus dem Paradies ÖHV AKTUELL Nach einem Vierteljahrhundert! Med Uni Graz erhält Institut für Allgemeinmedizin. A nfang der 1980er-Jahre hat Michael Hasiba die Idee und die Initiative von OMR Gottfried Heller übernommen und eine Vorlesung für Allgemeinmedizin an der damaligen Medizinischen Fakultät in Graz eingerichtet. Er trommelte einige engagierte Hausärztinnen und Hausärzte zusammen und allwöchentlich gab es im kleinen Seminarraum am Physiologie-Institut zwei Stunden Patientenvorstellungen, Fallbesprechungen und auch schon praktische Übungen. Die alljährlichen Zusammenkünfte zwecks Planung in einer Wohnung mit den Kollegen entwickelten sich oft zu Selbsterfahrungsgruppen zum eigenen beruflichen Selbstverständnis. Von den klinischen Professoren waren wir ungeliebt und unverstanden, da diese damals noch der Überzeugung waren, Allgemeinmedizin sei nur die An­ einanderreihung von im Spital gelernten Teilen ihrer Fachgebiete. Im jedes Mal heillos überfüllten Seminarraum an der Vorklinik fühlten wir uns oft wie bei einer Untergrundveranstaltung. Doch viele engagierte Hausärzte, die uns heute in der Lehre unterstützen und auch die Steirische Akademie für Allgemeinmedizin tragen, wurden damals motiviert und rekrutiert. Dann kam die Gründung der eigenständigen Medizinischen Universität Graz und mit der Universitätsreform ein neues Curriculum. Und plötzlich war auch Allgemeinmedizin ein Thema. Schließlich kontaktierte uns der damalige designierte Rektor Prof. Josef Smolle und erläuterte seine Intentionen, die Allgemeinmedizin im zukünftigen Curriculum fix zu eta­ blieren und eine Pflichtfamulatur im letzten Studienjahr einzurichten. Michael Hasiba konnte gerade noch die entscheidenden Weichen stellen, bevor er allzu früh verstarb. Unser Rektor zeigte sich hartnäckig und die Hausärzte erschienen erstmals 26 DAM M. Wendler, Graz in einigen Hauptvorlesungen und bekamen auch ein freiwilliges Studienmodul Allgemeinmedizin, das die Tradition unserer „Untergrundvorlesung“ offiziell weiterführte. Ein Team, bestehend aus Martin Sprenger, Ilse HellemannGeschwinder und mir, baute dann das Pflichtpraktikum Allgemeinmedizin auf. Die externen Lehrer vereinigten sich schließlich in einer Arbeitsgemeinschaft, die die Inhalte ständig weiterentwickelte und den Vorlesungsbetrieb koordinierte. Schließlich mahnten die ausländischen Fachleute bei der Zertifizierung des neuen Curriculums für eine positive Bewertung die Institutionalisierung der Allgemeinmedizin ein. Das bisher von uns Geleistete war wesentliche Motivation dazu. Und nun ist es so weit: Nach einem zweiten Anlauf der Ausschreibung wurde mit 1. Jänner 2015 Univ.-Prof. Dr. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch zur Leiterin des neuen Institutes für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung (IAMEV) an der Medizinischen Universität Graz berufen. Eigentlich eine Rückberufung an das Eröffnung: U niv.-Prof. Dr. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch und Rektor Univ.-Prof. Dr. Josef Smolle nach der Eröffnungsansprache Ausgabe 6/15 © M. Wendler ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV AKTUELL Haus. Prof. Siebenhofer-Kroitzsch war inzwischen mehrere Jahre am Institut für Allgemeinmedizin in Frankfurt, dem größten dieser Art in Deutschland, bei Prof. Ferdinand Gerlach, dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM), tätig gewesen. vorlesung, Betreuung von allgemeinmedizinischen Diplom­ arbeiten, Rekrutierung von neuen jungen Lehrern aus der Praxis und ganz besonders die Etablierung eines Netzwerkes von Forschungspraxen, basierend auf den bisher schon kooperierenden Lehrpraxen. Das Institut residiert nun in eigenen Räumen im Dachgeschoß der alten HNO-Klinik im Klinikum Graz und ist mit einem sehr engagierten jungen Team besetzt. Am 11. Juni erfolgte die Eröffnung im Rahmen einer fröhlichen Feier mit vielen Kolleginnen und Kollegen. Für die immer noch aktiven hausärztlichen Lehrer der allerersten Stunde war dies ein sehr emotionaler Augenblick – gerade noch rechtzeitig vor dem baldigen Ende unserer beruflichen Karriere. Die Begeisterung, die Michael Hasiba in uns geweckt hat, die Fahne der Hausarzt- und Familienmedizin all die Jahrzehnte hindurch hochzuhalten, hat sich endlich gelohnt. Ihn würde es sicher sehr freuen. Wer neugierig geworden ist, hier ist die Homepage des Instituts zu finden: https://allgemeinmedizin.medunigraz.at. n Mit großem Schwung geht das Team um SiebenhoferKroitzsch daran, neue Aufgaben zu erfüllen, die zuletzt unsere personellen und zeitlichen Reserven neben der Ordinationsarbeit nicht erlaubten. Die bisher erreichten Leistungen werden weiterhin von uns Hausärzten angeboten. Die Liste der neuen Projekte ist bereits lang und in Arbeit: Etablierung der Allgemeinmedizin in der Haupt- Dr. Michael Wendler n 2005 Pramulex® (Referenzprodukt Cipralex®) Pram® hat jetzt eine Schwester Promotion Fachkurzinformation siehe Seite 31 Das Markengenerikum Pramulex® reiht sich neben Pram® – Österreichs Citalopram Nr. 11 – in das breite Antidepressiva-Portfolio von Gerot Lannach ein.2 Wussten Sie, dass Arzneimittel mit Markennamen von Patienten als wirksamer eingestuft werden als markenlose Generika?3 Besonders Patienten mit depressiven Erkrankungen zeigen eine schlechtere Compliance, wodurch die Rückfallswahrscheinlichkeit erhöht wird. Ausschlaggebend für die Therapietreue ist vor allem das Vertrauen in die Behandlung.4, 5 Neue Therapieoptionen Mit 4 Wirkstärken (5, 10, 15 und 20mg) in der grünen Box bietet Pramulex® vielfältige Behandlungsmöglichkeiten:2 Die übliche Dosis beträgt 10mg Escitalopram für alle Anwendungsgebiete (Depression, Panikstörung, soziale Angststörung, GAD, Zwangsstörung). Abhängig vom individuellen Ansprechen kann eine Erhöhung der Dosis notwendig sein: Mit Pramulex® 15mg- und 20mg-Tabletten stehen 2 neue Wirkstärken (beide auch teilbar) für die 1x tgl. Einnahme in der grünen Box zur Verfügung.6 Die Teilbarkeit 6/15 Ausgabe der Pramulex® 15mg-Tablette ergibt eine weitere Wirkstärke von 7,5mg. Diese Dosierung ermöglicht das Auftitrieren in kleinen Dosisschritten und bietet eine weitere Option in der Erhaltungstherapie.6 Mehr Behandlungen mit Pramulex®7 Der Preisvorteil von bis zu 26 Euro/Monat7 ermöglicht mehr als 3 Pramulex®-Behandlungen zum Preis von 1 Cipralex®-Behandlung. n Literatur: 1 IMS DPMÖ Citalopram, meistverkauftes Citalopram MAT 05/15 (in EI) 2 WVZ 07/2015 3 Hoefert HW: Psychologie in der Arztpraxis. Göttingen: Hogrefe Verlag, 2012. ISBN 978-3-8017-2191-6 4 Kasper S et al: Depression – medikamentöse Therapie. CliniCum Neuropsy 2012; Sonderausgabe No­vember 2012 5 Höflich A et al: DFP-Literatur. Unipolare Depression, Diagnose & Therapie. Neuropsy 2013; 4: 14-20 6 Fachinformation Pramulex®, 6/14 7 WVZ 07/15, Preisvergleich (KP), Tablettenbasis: Cipralex® 20mg (28 Stk., NB) vs. Pramulex® 20mg (30 Stk.) Weitere Informationen: Mag. (FH) Birgit Diestler, G.L. Pharma GmbH DAM 27 ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV HAUSAPOTHEKE ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV Die Hausapotheken im Fadenkreuz eines Hofrates In einer ORF-Live-Diskussion forderte HR Dr. Gerald Bachinger die Abschaffung aller ärztlichen Apotheken. ÖHV-Präsident Dr. Christian Euler stand dem streitbaren Patientenanwalt im Studio gegenüber. W ann und wo immer der Begriff „ärztliche Hausapotheke“ fällt, gehen die Emotionen hoch. In den vergangenen Jahren konnte ich zahlreiche Publikumsveranstaltungen miterleben, welche die Medikamentenversorgung auf dem Land thematisierten. Für heiße Diskussionen war immer gesorgt. Schon bei der Angabe der Anzahl österreichischer „Arzt-Apotheken“ beginnen die Differenzen. Apothekerkammer-Funktionäre agieren im Rahmen ihrer Wortmeldungen oft bewusst mit altem Zahlenmaterial. Diese geschönten Angaben sollen den Eindruck vermitteln, das Hausapothekensterben sei nicht so arg und nur eine Erfindung der um Mitleid heischenden Landärzte. Der Kahlschlag schreitet so schnell voran, dass es für Hausapothekengegner Sinn macht, ein paar Jahre zurückzudenken. Im Februar 2015 behauptete Mag. Werner Luks, der frühere Präsident der NÖ Apothekerkammer, in einem Interview mit einer Melker Lokalzeitung, es gäbe in Österreich 920 Hausapotheken. Ein paar Wochen später, im Mai, nannte ein „Kurier“-Redakteur die Zahl 871. Beim näheren Studium des Artikels wurde klar, es handelt sich um eine Angabe aus dem Jahr 2013. Im Juni 2013 ergaben meine eigenen Recherchen einen Bestand von genau 876. 14 Monate später waren es nur mehr 854. Derzeit stehen wir bei 850 ärztlichen Apotheken. Um den Kahlschlag plakativ und zugleich exakt zu beschreiben, gibt es eine Merkhilfe: Seit dem Jahr 2000 ist es zur Ausschaltung von 100 Hausapothekenstandorten gekommen. Die verunglückte Novelle des Apothekengesetzes aus dem Jahre 2006 hat den Apothekern reichlich Möglichkeit gegeben, ärztliche Apotheken gezielt auszulöschen. Hat bisher das Argument ins Treffen geführt werden können, dass Landärztestellen auch nach Verlust der Haus­apotheke locker nachbesetzt werden können, ist es jetzt damit vorbei. Die aktuelle Situation in zahlreichen Gemeinden wie etwa in Wildschönau oder Ruprechts­hofen führt zu einer späten Erkenntnis: Das Hausapotheken­ sterben ist für den Mangel an Landärzten mitverantwortlich. Nur eine rasche Novellierung des Apothekengesetzes kann die landmedizinische Gesundheitsversorgung langfristig retten. 28 DAM W. Geppert, Wien Politiker beider Regierungsparteien rufen nach Gesetzesänderung In den vergangenen Jahren waren einzelne Verantwortungsträger redlich bemüht, den hausapothekenführenden Landärzten in ihrer Bedrängnis zu Hilfe zu kommen. Immer wieder versprachen Politiker, auch aus den Reihen der Regierungsparteien, dem schrittweisen Auslöschen der ärztlichen Apotheken durch eine Gesetzesinitiative ein Ende zu bereiten. Die Hausapothekenbefürworter reichen in ÖVP-Kreisen von Ingrid Korosec bis Dr. Andreas Khol, in der SPÖ von Dr. Elisabeth Pittermann bis Karl Blecha. Die Landtagsabgeordnete Korosec rief in ihrer „Krone“Kolumne zur raschen Rettung der noch bestehenden ärztlichen Apotheken auf. Beachtlich war auch die APAMeldung des Pensionistenverbandes, PVÖ, vom 1. Juli 2014 mit der Überschrift „Erhalt von Hausapotheken sichern“. Die Aussendung der Gesundheitssprecherin des Verbandes, Dr. Elisabeth Pittermann, endete wortwörtlich mit einer klaren Forderung: „Der PVÖ fordert daher, den Erhalt von Hausapotheken – auch bei Ordinationsnachfolge – zu sichern.“ Patientenanwalt mit Sendungsbewusstsein Doch es gibt auch deklarierte Gegner der anerkannt patientenfreundlichsten Medikamentenversorgung. Dazu zählt der NÖ Patientenanwalt Hofrat Dr. Gerald Bachinger. Als Sprecher der österreichischen Patientenanwälte haben seine Aussagen bundesweite Bedeutung. Getrieben von gesteigertem Sendungsbewusstsein, gibt er zu fast jedem aktuellen Themenbereich der Gesundheitsversorgung seine Meinung zur Kenntnis. Sein Ruf nach kompletter Abschaffung der ärztlichen Apotheken war für ORF-Moderatorin Claudia Reiterer Anlass, den streitbaren Juristen als Gast in die Sendung „Heute konkret“ vom 15. Juni zu laden. Ihm wurde im Live-Studio der Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes (ÖHV), Dr. Christian Euler, gegenübergestellt. Der meisterte die schwere Aufgabe bravourös. Eulers Hinweis, Ausgabe 6/15 © iStockphoto ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV selbst kein Hausapotheken-führender Arzt zu sein, verschaffte seiner Argumentationslinie besondere Seriosität. Für niedergelassenen Bereich nicht zuständig Für mich persönlich agiert der Hofrat aus St. Pölten in Sachen Gesundheitspolitik wie ein zorniges Kind in einer Sandkiste, das um jeden Preis auffallen will. Er hat eine Vorliebe für krasse Forderungen und spitze Formulierungen. Besonders gern bemängelt er die „Sandburgen“ der anderen. Vom Gesetz her ist der Landesbeamte Bachinger nur für den Spitalssektor zuständig. Mit den 27 NÖ Landeskliniken hätte er ein ausreichendes Betätigungsfeld. Die Medikamentenversorgung bei Entlassung aus dem Spital liegt noch immer im Argen. Die komplexe Lage harrt seit vielen Jahren einer Entwirrung. Die frisch Entlassenen stehen oft mit leeren Händen vor der Krankenhaustür. In manchen Häusern wird ihnen nicht einmal ein Privatrezept, geschweige denn ein Kassenrezept mitgegeben. Mit dem vorläufigen Entlassungsbrief werden sie in die nächste Apotheke geschickt. Dort werde man ihnen, so die verschwommene Aussage, die empfohlenen Arzneimittel nach Vorlage des Briefes aushändigen. Der Hausarzt soll dann am nächsten Tag die Sache kassentechnisch zurechtbiegen. Dazu gehören das Bewilligen chefarztpflichtiger Spezialitäten im Nachhinein und die Erkenntnis, dass die ausgegebenen Medikamente im Haus des Entlassenen oftmals noch vorhanden sind. Statt sich mit derartigen Schwachstellen zu beschäftigen, ackert der NÖ Patientenanwalt lieber im Nachbarfeld und zieht in schöner Regelmäßigkeit über angebliche Unzulänglichkeiten der Niedergelassenen her. Damit kommt er den mächtigen nö. Landespolitikern nicht in die Quere, welche in einer permanenten Werbekampagne die Leistungen der Landesspitäler hochjubeln. Überschreitung der Kompetenzen Immer wieder zieht Bachinger die fachliche Kompetenz des klassischen Hausarztes in Zweifel. Geht es nach der einseitigen Meinung des Patientenanwaltes, haben wir Allgemein- 6/15 Ausgabe mediziner bei der Auswahl der richtigen Arzneimittel große Schwierigkeiten. Nach Bachingers Einschätzung ist der Pharmazeut der wahre Experte in Sachen Medikamentenkunde. Der große Unterschied zwischen Pharmakologie und Pharmazie wird dem selbst ernannten Experten immer ein Rätsel bleiben. Mit Hartnäckigkeit verschweigt er die klare Rechtslage. Der Apotheker hat die Pflicht, genau das Medikament auszugeben, welches der verschreibende Arzt verordnet hat. Es gibt keinen Spielraum. Bachingers Äußerungen werden das Vertrauen der Patienten in die Hausarztbetreuung erschüttern. Betreibt der Kassen-Allgemeinmediziner zusätzlich eine Hausapotheke, ist er in den Augen des Patientenanwaltes überhaupt untendurch. Hoffen auf Gesetzesänderung Zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses dieser Ausgabe (Ende Juni) stand eine Broschüre der Österreichischen Ärztekammer vor der Drucklegung. Titel des Schriftwerkes: „Sterben der ärztlichen Hausapotheken gefährdet Gesundheitsversorgung auf dem Land“. Die Faktensammlung soll eine Grundlage für die politischen Entscheidungsträger bilden. Eine Novellierung des Apothekengesetzes bis Ende 2015 wird angestrebt. Was die vergangenen Jahre hindurch nicht gelungen ist, soll jetzt Wirklichkeit werden. Künftig wird angestrebt, keinen einzigen Hausapothekenstandort mehr verlieren zu müssen. Es bleibt nur die Hoffnung, Bachingers Vorstoß findet bei den Parlamentariern keine Anhängerschaft. Es ist zu befürchten, dass die Apothekerkammer alles unternehmen wird, eine Gesetzesänderung zu ihren Ungunsten hintanzuhalten. Unsere derzeitige Regierung zeigt wenig Lösungskompetenz. Von Durchschlagskraft kann keine Rede sein. Die Regierungsparteien ersticken in einer Fülle ungelöster Probleme. Es käme einem Wunder gleich, gerade in diesem konfliktträchtigen Bereich eine klare Entscheidung zugunsten der Landarztmedizin fallen zu sehen. Die Hoffnung stirbt aber bekanntlich zuletzt. n Dr. Wolfgang Geppert E-Mail: [email protected] n 05 DAM 29 VERANSTALTUNG Umstrittene Praxis: Sponsoring in der Ärztefortbildung Eine Veranstaltung von Transparency International und dem Alumni Club der Medizinischen Universität Wien am 11. Juni in Wien. © iStockphoto ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV D ie beiden Impulsreferate von Dozentin Claudia Wild, Leiterin des Ludwig Boltzmann Institutes für Health Technology Assessment, und dem Präsidenten der Berliner Ärztekammer Dr. Günther Jonitz rissen die Zuhörerschaft gleichsam in das Thema hinein. Ein Feld möglicher Interessenkonflikte wurde wissenschaftlich bearbeitet, erschreckende Beispiele aus der Vergangenheit beleuchteten die Bedeutung des Themas für unseren Alltag. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der nachfolgenden Podiumsdiskussion, Dr.in Christiane Druml, Vizerektorin der MedUni Wien, Dr. Peter Niedermoser, Präsident der Akademie der Ärzte, Dr.in Sigrid Pilz, Wiener Patientenanwältin, Dr. Franz Piribauer, Transparency International, Mag.a Helga Tieben, Pharmig, blieben mit ihren Statements an der Oberfläche, als wollten sie ein Wespennest höchstens tangential anstechen. Dr. Piribauer beanstandete die Resistenz der Ärztekammer gegen die international übliche Deklaration möglicher Interessenkonflikte durch alle Vortragenden einer Fortbildungsveranstaltung. Eine Wortmeldung aus dem Publikum formulierte die offensichtlich vorherrschende schlampige Ansicht, dass „mit allen verbandelt sein schon wieder die beste Voraussetzung für Objektivität sei“. Die Repräsentanten von Pharmig und Ärztekammer zitierten in extenso ihre selbstauferlegten qualitätsfördernden Richtlinien und kamen sich in ihrer Realitätsferne immer näher. 30 DAM Meine persönliche Sicht auf das sicher beachtenswerte Problem kam nicht zur Sprache. Wer auch immer in Österreich Dozent wird, kommt der, Habilitationsschriften fördernden, Industrie nahe. Diese Nähe verliert er nie mehr. Somit sind alle Lehrenden mehr oder minder im Dienste der Industrie unterwegs, um das ärztliche Fußvolk in eben diese pharmagesponserte Fortbildungskultur einzuführen. Das Feld ist frei, die öffentliche Hand hat sich nicht ungern und schon lange zurückgezogen. Wer immer gegen dieses Fortbildungsmonopol antreten will, darf nicht auf Unterstützung hoffen. Es sind vor allem Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner, die sich den Luxus des kritischen Hinterfragens leisten, doch immer noch tut sich die Evidenz gegen die Eminenz schwer. Michael Balint machte sich schon Mitte des vorigen Jahrhunderts Gedanken über dieses „ewige Lehrer-SchülerVerhältnis“. „Der Arzneimittelbrief“, Jg. 49, Nr. 5, vom Mai 2015 greift dieses Thema auf. Unter dem Titel: „Die Allgemeinmediziner: Lotsen oder Sektierer?“ wird kritisch festgehalten, dass es in Österreich nur zwei besetzte Lehrstühle für Allgemeinmedizin gibt und die Forderung nach flächendeckenden Lehrpraxen nach wie vor nicht erfüllt ist. Auch fehle es an Vertrauen in die Lotsen. Vor allem Fachärzte, Kliniker und Gesundheitspolitiker müssten der Allgemeinmedizin viel mehr Vertrauen und Respekt entgegenbringen. Es genüge nicht, Medikamente in dubiose Leitlinien hineinzudrücken. So viel wie nötig, so wenig wie möglich – das sei eine der größten Herausforderungen der heutigen Medizin. Eine kompetente und kritische Allgemeinmedizin stehe für dieses Ziel und müsse daher auch kritisch mit den Botschaften der Fachärzte umgehen. Es wären nicht nur die Allgemeinmediziner, die aufpassen müssten, nicht zu Sektierern zu werden, sondern auch die Fachärzte (den vollständigen Artikel finden Sie auf unserer Homepage www.hausaerzteverband.at => DAM). DAM wollte und will ein Forum für „hinterfragende Schüler“ und „respektvolle Lehrer“ sein und bleiben. n Dr. Christian Euler n 05 Ausgabe 6/15 FACHKURZINFORMATIONEN Fachkurzinformation zu Inserat auf der Coverflappe Xarelto 2,5 mg Filmtabletten (Vor Verschreibung bitte die Fachinformation beachten). ▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat; Filmüberzug: Macrogol (3350), Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-oxid (E 172) Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Filmtablette enthält 33,92 mg Lactose (als Monohydrat). Anwendungsgebiete: Xarelto, zusätzlich eingenommen zu Acetylsalicylsäure (ASS) allein oder zu ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin, ist bei erwachsenen Patienten indiziert zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) mit erhöhten kardialen Biomarkern. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Akute, klinisch relevante Blutungen. Läsionen oder klinische Situationen mit einem signifikanten Risiko einer schweren Blutung, Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien, z.B. unfraktionierte Heparine (UFH), niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulanzien (Warfarin, Apixaban, Dabigatran etc.), außer in der speziellen Situation der Umstellung der Antikoagulationstherapie (siehe Abschnitt 4.2) oder wenn UFH in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten. Gleichzeitige Behandlung nach ACS mit einer plättchenhemmenden Behandlung bei Patienten mit anamnestischen Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA). Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind. Schwangerschaft und Stillzeit. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Eine Behandlung in Kombination mit anderen Plättchenhemmern als ASS und Clopidogrel/Ticlopidin wurde nicht untersucht und wird nicht empfohlen. Eine klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis wird während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutung unterbrochen werden. Mit zunehmendem Alter kann sich das Blutungsrisiko erhöhen. Nicht empfohlen: bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min); bei Patienten, die zeitgleich eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen, die gleichzeitig stark CYP3A4 und P-gp inhibieren, z.B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, erhalten; bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko; bei Patienten, die gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten, es sei denn der Patient wird engmaschig auf Anzeichen oder Symptome einer Thrombose überwacht. Nicht empfohlen aufgrund des Fehlens von Daten: Behandlung in Kombination anderen Plättchenhemmern als Aspirin und Clopidogrel/Ticlopidin; bei Patienten unter 18 Jahren; bei Patienten, die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden. Mit Vorsicht empfohlen: Bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko, bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance von 15 - 29 ml/min) oder bei Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung, die gleichzeitig andere Arzneimittel erhalten, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen; bei Patienten, die gleichzeitig mit auf die Gerinnung wirkenden Arzneimitteln; bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind oder ein niedriges Körpergewicht (< 60 kg) aufweisen; bei Anwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralanästhesie. Patienten, die mit Xarelto und ASS oder Xarelto und ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin behandelt werden, sollten nur eine gleichzeitige Behandlung mit NSAIDs erhalten, wenn der Nutzen das Blutungsrisiko überwiegt; bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine angemessene prophylaktische Behandlung in Erwägung gezogen werden; Obwohl die Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die mit einem kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutung, gastrointestinale und abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutung im Urogenitaltrakt, Einschränkung der Nierenfunktion, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, Blutung nach einem Eingriff, Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope, Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthros, sich unwohl fühlen, Anstieg von: Bilirubin, alkalischer Phosphatase, LDH, Lipase, Amylase, GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme, Anstieg von konjugiertem Bilirubin (mit oder ohne gleichzeitigem ALT Anstieg), vaskuläres Pseudoaneurysma. Nicht bekannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung, Erfahrungen seit der Marktzulassung (Häufigkeit nicht abschätzbar): Angioödem und allergisches Ödem, Cholestase und Hepatitis (einschließlich hepatozelluläre Schädigung), Thrombozytopenie. Inhaber der Zulassung: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Deutschland. Verschreibungs-/ Apothekenpflicht: Rezeptpflichtig (NR), apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: Mai 2015. Falls Sie weitere Informationen über das Arzneimittel wünschen, setzen Sie sich bitte mit dem örtlichen Vertreter des pharmazeutischen Unternehmers in Verbindung: Xarelto 10 mg/15 mg/20 mg Filmtabletten (Vor Verschreibung bitte die Fachinformation beachten). ▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Wirkstoff: 10 mg/15 mg/20 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat; Filmüberzug: Macrogol 3350, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-oxid (E 172). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 10 mg/15 mg/20 mg Filmtablette enthält 26,51 mg/24,13 mg/ 21,76 mg Lactose (als Monohydrat). Pharmakotherapeutische Gruppe: Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren, ATC-Code: B01AF01. Anwendungsgebiete: 10 mg: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen. 15 mg/20 mg: Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ab 75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke in der Anamnese. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Besondere Patientengruppen: Patienten, die kardiovertiert werden sollen: Bei Patienten, bei denen eine Kardioversion erforderlich sein kann, kann die Behandlung mit Xarelto 15 mg / 20 mg begonnen oder fortgesetzt werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; akute, klinisch relevante Blutungen; Läsionen oder klinische Situationen mit einem signifikanten Risiko einer schweren Blutung; die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien, außer in der speziellen Situation der Umstellung der Antikoagulationstherapie (siehe Abschnitt 4.2) oder wenn UFH in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind; Schwangerschaft u. Stillzeit. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Eine klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis wird während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutung unterbrochen werden. Mit zunehmendem Alter kann sich das Blutungsrisiko erhöhen. Nicht empfohlen: bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min); bei Patienten, die zeitgleich eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen, die gleichzeitig stark CYP3A4 und P-gp inhibieren, z.B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, erhalten; bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko; bei Patienten, die gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten, es sei denn der Patient wird engmaschig auf Anzeichen oder Symptome einer Thrombose überwacht; 15 mg / 20 mg zusätzlich: - bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko; da keine Daten vorliegen. Nicht empfohlen aufgrund des Fehlens von Daten: bei Patienten unter 18 Jahren; bei Patienten, die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden; 15 mg/20 mg: bei Patienten mit künstlichen Herzklappen; bei Patienten mit einer LE, die hämodynamisch instabil sind oder eine Thrombolyse oder pulmonale Embolektomie benötigen. Mit Vorsicht empfohlen: bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 - 29 ml/min) oder mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen; bei Patienten, die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten, bei Erkrankungen, die mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen; bei der Anwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralanästhesie; 10 mg zusätzlich: mit Vorsicht anzuwenden – bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko. 15 mg/20 mg: es gelten spezielle Dosisempfehlungen für Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Nierenfunktionsstörung und im Fall von Patienten mit einer TVT/LE nur dann, deren abgeschätztes Blutungsrisiko das Risiko für eine rezidivierende TVT/LE überwiegt. Bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine prophylaktische Behandlung erwogen werden. Obwohl die Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die mit einem kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutung, gastrointestinale und abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutung im Urogenitaltrakt (einschließlich Hämaturie und Menorrhagie), Einschränkung der Nierenfunktion, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, Blutung nach einem Eingriff (einschl. postoperativer Anämie und Wundblutung), Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope, Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthros, sich unwohl fühlen, kutane und subkutane Blutung, Anstieg von Bilirubin, alkalischer Phosphatase, LDH, Lipase, Amylase und der GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme, Anstieg von konjugiertem Bilirubin, vaskuläres Pseudoaneurysma. Nicht bekannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung, Erfahrungen seit der Marktzulassung (Häufigkeit nicht abschätzbar): Angioödem und allergisches Ödem, Cholestase und Hepatitis (einschließlich hepatozelluläre Schädigung), Thrombozytopenie. Inhaber der Zulassung: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Deutschland. Verschreibungs-/ Apothekenpflicht: Rezeptpflichtig (NR), apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: 10 mg: Mai 2015. 15, 20 mg: Juli 2015. Falls Sie weitere Informationen über das Arzneimittel wünschen, setzen Sie sich bitte mit dem örtlichen Vertreter des pharmazeutischen Unternehmers in Verbindung: Österreich, Bayer Austria Ges.m.b.H., Tel: +43-(0)1-711 460 Fachkurzinformation zu Inserat auf dem Cover und Bericht auf Seite 27 Pram 10 mg-Filmtabletten, Pram 20 mg-Filmtabletten, Pram 40 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 12,495/24,990/49,980 mg Citalopramhydrobromid entsprechend 10/20/40 mg Citalopram. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol, mikrokristalline Zellulose, hochdisperses Siliziumdioxid, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid E 171, Macrogol 6000. Anwendungsgebiete: Depressive Störungen und Zustände verschiedenen Schweregrades, verschiedener Ätiologie und Symptomatologie auch im höheren Lebensalter (Altersdepression) sowie die Vermeidung von Rückfällen/Rezidiven; depressive Verstimmungen bei dementiellen Störungen; Angst- und Panikstörungen, Phobien, Panikattacken mit oder ohne Agoraphobie; Zwangsstörungen (OCD = Obsessive Compulsive Disorder). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Kombination mit MAO-Hemmern (Monoaminoxidase-Hemmer): In einigen Fällen ähnelten die Symptome einem Serotonin-Syndrom. Citalopram darf Patienten, die gleichzeitig Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) erhalten, einschließlich des selektiven MAO-B-Hemmers Selegilin in täglichen Dosen, die 10 mg überschreiten, nicht gegeben werden. Eine Behandlung mit Citalopram darf erst 14 Tage nach Absetzen eines irreversiblen MAO-Hemmers begonnen werden. Nach Absetzen eines reversiblen MAO-Hemmers (RIMA), z.B. Moclobemid, muss die in der entsprechenden Fachinformation des RIMA vorgeschriebene Zeit eingehalten werden. Eine Behandlung mit MAO-Hemmern darf erst 7 Tage nach dem Absetzen von Citalopram begonnen werden. Kombination mit Linezolid, es sei denn es besteht die Möglichkeit für eine genaue Beobachtung und Überwachung des Blutdrucks. Citalopram ist bei Patienten mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung oder angeborenem „Long-QT-Syndrom“ kontraindiziert. Kombination mit Arzneimitteln, die bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern, wie z.B. Pimozid. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva, selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer, ATC-Code: N06AB04. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezept- und apothekenpflichtig. Wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 14 und 28 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation! Pramulex 5/10/15/20 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 5/10/15/20 mg Escitalopram (als Oxalat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat; Tablettenfilm: Hypromellose, Titandioxid, Macrogol 400. Anwendungsgebiete: Behandlung von Episoden einer Major Depression, Behandlung von Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, Behandlung von sozialer Angststörung (Sozialphobie), Behandlung von generalisierter Angststörung, Behandlung von Zwangsstörung. Pramulex wird angewendet bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Behandlung mit nicht selektiven, irreversiblen Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) ist kontraindiziert aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms mit Agitation, Tremor, Hyperthermie etc. Eine Kombination von Escitalopram mit reversiblen MAO-A-Hemmern (z.B. Moclobemid) oder dem reversiblen nicht selektiven MAO-Hemmer Linezolid ist kontraindiziert aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms. Escitalopram ist bei Patienten mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung oder vererbtem langem QT-Syndrom kontraindiziert. Die Kombination von Escitalopram mit Arzneimitteln, die bekannterweise das QT-Intervall verlängern, ist kontraindiziert. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. ATC-Code: N06AB10. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezept- und apothekenpflichtig. Wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 14 und 30 Filmtabletten. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 4 Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8. der Fachinformation. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Eliquis 2,5 mg Filmtabletten, Eliquis 5 mg Filmtabletten. Pharmakotherapeutische Gruppe: direkte Faktor Xa Inhibitoren, ATC-Code: B01AF02. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Filmtablette enthält 2,5 bzw. 5 mg Apixaban. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 2,5 mg Filmtablette enthält 51,43 mg Lactose. Jede 5 mg Filmtablette enthält 102,86 mg Lactose. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose, Mikrokristalline Cellulose (E460), Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat (E470b), Filmüberzug: Lactose-Monohydrat, Hypromellose (E464), Titandioxid (E171), Triacetin (E1518); Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172); Eliquis 5 mg Filmtabletten: Eisen(III)-oxid (E172). ANWENDUNGSGEBIET: Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen. Eliquis 2,5 mg und Eliquis 5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder TIA (transitorischer ischämischer Attacke) in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II). Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. (Bei hämodynamisch instabilen LE Patienten siehe Abschnitt 4.4. der Fachinformation). GEGENANZEIGEN: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. - akute, klinisch relevante Blutung. - Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. - Läsionen oder klinische Situationen , falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden. Dies umfasst akute oder kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich aufgetretene Hirn- oder Rückenmarksverletzungen, kürzlich erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark oder Augen, kürzlich aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte oder vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen oder größere intraspinale oder intrazerebrale vaskuläre Anomalien. - Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulanzien (Warfarin, Rivaroxaban, Dabigatran etc.) außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie oder wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten. PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Vereinigtes Königreich. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien, Tel. +43 1 60143 -0. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/ APOTHEKENPFLICHT: NR, apothekenpflichtig. Stand: 02/2015. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 5 Pantoprazol +pharma 40 mg magensaftresistente Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Tablette enthält 40 mg Pantoprazol (als Pantoprazol-Natrium-Sesquihydrat). Sonstige Bestandteile: Eine magensaftresistente Tablette enthält 76,85 mg Maltitol und 0,69 mg Sojalecithin (siehe Abschnitt 4.4). Tablettenkern: Maltitol (E 965); Crospovidon Typ B; Carmellose Natrium; Wasserfreies Natriumcarbonat; Calciumstearat. Tablettenfilm: Poly(vinylalkohol); Talkum; Titandioxid (E 171); Macrogol 3350; Sojalecithin (E322); Gelbes Eisenoxid (E 172); Wasserfreies Natriumcarbonat; Methacrylsäure-EthylacrylatCopolymer-(1:1); Triethylcitrat. Anwendungsgebiete: Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren: Refluxösophagitis. Erwachsene: Eradikation von Helicobacter pylori (H. pylori) in Kombinationstherapie mit geeigneten Antibiotika bei Patienten mit durch H. pylori verursachten Ulcera. Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür; Zollinger-Ellison-Syndrom und andere Erkrankungen, die mit einer pathologischen Hypersekretion von Magensäure einhergehen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, substituierte Benzimidazole, Sojaöl, Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Protonenpumpenhemmer, Pantoprazol, ATC Code: A02BC02. Pantoprazol + pharma 40 mg magensaftresistente Tabletten, OP zu 7, 14 und 30 Stück. Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: [email protected]. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 17 1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: CIALIS 2,5 (5) [10] {20} mg Filmtabletten. 2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Tablette enthält 2,5 (5) [10] {20} mg Tadalafil. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Filmtablette enthält 87 (121) [170] {233} mg Lactose (als Monohydrat). Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. 4.1 Anwendungsgebiete: Cialis 2,5 [10] {20} mg: Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern. Tadalafil kann nur wirken, wenn eine sexuelle Stimulation vorliegt. Cialis (5) mg: Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern. Tadalafil zur Be-handlung einer erektilen Dysfunktion kann nur wirken, wenn eine sexuelle Stimulation vorliegt. Zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei erwachsenen Männern. CIALIS ist nicht angezeigt zur Anwendung bei Frauen. 4.3 Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der der in Abschnitt 6.1 genann-ten sonstigen Bestandteile. In klinischen Studien wurde gezeigt, dass Tadalafil die blutdrucksenkende Wirkung von Nitraten verstärkt. Dies wird auf eine gemeinsame Wirkung von Nitraten und Tadalafil auf den Stickstoff¬monoxid / cGMP-Stoffwechsel zurückgeführt. Daher ist die Anwendung von CIALIS bei Patienten kontraindiziert, die organische Nitrate in jegli-cher Form einnehmen (siehe Abschnitt 4.5). Männer mit kardialen Erkrankungen, denen von sexueller Aktivität abgeraten wird, dürfen CIALIS nicht verwenden. Ärzte müssen das potentielle kardiale Risiko einer se-xuellen Aktivität bei Patienten mit einer vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankung berücksichtigen. Die folgenden Patientengruppen mit Herz-Kreislauf-Erkrankung waren in klinische Studien nicht eingeschlossen und daher ist die Anwendung von Tadalafil kontraindi-ziert: - Patienten mit Herzinfarkt während der vorangegangenen 90 Tage, - Patienten mit instabiler Angina pectoris oder einer Angina pectoris, die während einer sexuellen Aktivität auftrat, - Patienten mit Herzinsuffizienz Schweregrad II oder höher nach New York Heart Association (NYHA) während der letzten 6 Monate, - Patienten mit unkontrollierten Arrhythmien, Hypotonie (< 90/50 mm Hg) oder unkontrollierter Hypertonie, - Patienten mit einem Schlaganfall während der vorangegangenen 6 Monate. Bei Patienten, die aufgrund einer nicht arteriitischen anterioren ischämischen Opti-kusneuropathie (NAION) ihre Sehkraft auf einem Auge verloren haben, ist CIALIS kon-traindiziert, unabhängig davon, ob der Sehverlust mit einer vorherigen Einnahme ei-nes PDE5Hemmers in Zusammenhang stand oder nicht (siehe Abschnitt 4.4). Pharmakotherapeutische Gruppe: Urologika, Arzneimittel zur Behandlung der erekti-len Dysfunktion, ATC-Code G04BE08. 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, Hyprolose, mikrokri-stalline Cellulose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Triacetin, Titandioxid (E171), Tal-kum. Filmüberzug 2,5 mg: Eisen (III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Eisen (III)-oxid (E172). Filmüberzug 5, 10 & 20 mg: Eisen (III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). 7. INHABER DER ZULASSUNG: Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Niederlande. NR, Apothekenpflichtig. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Kurzfachinformation: Oktober 2012. Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 20 Spasmolyt 20 mg - Dragées. Zusammensetzung: 1 überzogene Tablette enthält 20 mg Trospiumchlorid. Wirkstoffgruppe: Urologisches Spasmolytikum, ATC Code G04BD09. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung einer Detrusor-Instabilität oder Detrusor-Hyperreflexie mit den Symptomen Pollakisurie, Harndrang und Dranginkontinenz. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile Harnretention. - gastrointestinale Dysfunktionen (inklusive Colitis ulcerosa, toxischem Megacolon). - Engwinkelglaukom. - Tachyarrhythmien. - Myasthenia gravis. - dialysepflichtige Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <10 ml/min/1,73 m²). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Weizenstärke, mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Povidon K 29-32, Croscarmellose-Natrium, Stearinsäure, hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum. Tablettenüberzug: Saccharose, Carmellose-Natrium, Talkum, hochdisperses Siliciumdioxid, Calciumcarbonat (E 170), Macrogol 8000, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid (E 172), gebleichtes Wachs, Carnaubawachs. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Zulassungsinhaber: Madaus Ges.m.b.H., Lienfeldergasse 91-93, 1170 Wien. Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sowie zur Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: November 2011. Urivesc 60 mg Retardkapseln. Zusammensetzung: Jede retardierte Hartkapsel enthält 60 mg Trospiumchlorid. Wirkstoffgruppe: Urologisches Spasmolytikum; ATC-Code: G04BD09. Anwendungsgebiete: Zur symptomatischen Behandlung der Dranginkontinenz und/oder häufigem Wasserlassen und Harndrang bei Patienten mit dem Syndrom der überaktiven Blase. Gegenanzeigen: Trospiumchlorid ist kontraindiziert bei Patienten mit Harnretention, schweren gastro-intestinalen Störungen (einschließlich toxischem Megacolon), Myasthenia gravis, Engwinkelglaukom und Tachyarrhythmien. Trospiumchlorid ist ebenfalls kontraindiziert bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Sonstige Bestandteile: Kapselinhalt: Saccharose, Maisstärke, Methylacrylat-Methylmethacrylat-Methacrylsäure-Copolymer, Natriumdodecylsulfat, Ammoniumhydroxid, mittelkettige Triglyceride, Ölsäure, Ethylcellulose, Titandioxid (E 171), Hypromellose, Macrogol 400, Polysorbat 80, Triethylcitrat, Talkum; Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E 171), Eisenoxid gelb (E 172), Eisenoxid rot (E 172); Druckertinte: Schellack (20% verestert), Eisenoxid schwarz (E 172), Propylenglycol. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Zulassungsinhaber: MADAUS GmbH 51101 Köln, Deutschland. Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sowie zur Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: Januar 2012 Fachkurzinformation zu Bericht auf Seite 32 Jentadueto 2,5 mg/850 mg Filmtabletten, Jentadueto 2,5 mg/1.000 mg Filmtabletten. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jentadueto 2,5 mg/850 mg Filmtabletten. Jede Tablette enthält 2,5 mg Linagliptin und 850 mg Metforminhydrochlorid. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Arginin, Copovidon, Magnesiumstearat, Maisstärke, hochdisperses Siliciumdioxid. Tablettenüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Eisen(III)-oxid (E172), Propylenglycol. Jentadueto 2,5 mg/1.000 mg Filmtabletten. Jede Tablette enthält 2,5 mg Linagliptin und 1.000 mg Metforminhydrochlorid. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Arginin, Copovidon, Magnesiumstearat, Maisstärke, hochdisperses Siliciumdioxid. Tablettenüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172), Propylenglycol. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika, Kombinationen mit oralen Antidiabetika, ATC-Code: A10BD11. Anwendungsgebiete: Behandlung erwachsener Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus: Jentadueto ist zusätzlich zu Diät und Bewegung zur verbesserten Einstellung der Blutzuckerwerte bei erwachsenen Patienten indiziert, bei denen eine Monotherapie mit Metformin in der höchsten vertragenen Dosis den Blutzucker nicht ausreichend senkt oder die bereits mit der Kombination von Linagliptin und Metformin behandelt werden. Jentadueto ist in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff (d. h. als Dreifachtherapie) zusätzlich zu Diät und Bewegung bei erwachsenen Patienten indiziert, bei denen eine Kombination aus der jeweils höchsten vertragenen Dosis von Metformin und eines Sulfonylharnstoffs den Blutzucker nicht ausreichend senkt. Jentadueto ist in Kombination mit Insulin (d. h. als Dreifachtherapie) als Ergänzung zu Diät und Bewegung indiziert, um die Blutzuckerkontrolle bei erwachsenen Patienten zu verbessern, wenn Insulin und Metformin allein den Blutzucker nicht ausreichend kontrollieren. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. • Diabetische Ketoazidose, diabetisches Präkoma. • Niereninsuffizienz oder Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min). • Akute Erkrankungen mit einer möglichen Veränderung der Nierenfunktion wie: Dehydratation, schwere Infektion, Schock. • Akute oder chronische Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können, wie Herz- oder respiratorische Insuffizienz, kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt, Schock. • Leberfunktionsstörung, akute Alkoholvergiftung, Alkoholismus. INHABER DER ZULASSUNG: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Fachkurzinformation: September 2014 Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 34 Kurzfassung der Fachinformation von Spedra®. Bezeichnung des Arzneimittels: Spedra 50 mg Tabletten, 100 mg Tabletten, 200 mg Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 50 mg, 100 mg bzw. 200 mg Avanafil. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Fumarsäure, Hyprolose, Niedrigsubstituierte Hyprolose, Calciumcarbonat, Magnesiumstearat, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern. Für die Wirksamkeit von Spedra ist eine sexuelle Stimulation erforderlich. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten, die irgendeine Form organischer Nitrate oder Stickstoffmonoxid-Donatoren (wie z. B. Amylnitrit) einnehmen. Ärzte sollten bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Vorerkrankungen vor der Verschreibung von Spedra das mögliche kardiale Risiko bei der sexuellen Aktivität berücksichtigen. Die Anwendung von Avanafil ist kontraindiziert bei - Patienten, die innerhalb der letzten 6 Monate einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder eine lebensbedrohliche Arrhythmie erlitten haben, - Patienten mit anhaltender Hypotonie (Blutdruck < 90/50 mmHg) oder Hypertonie (Blutdruck > 170/100 mmHg), - Patienten mit instabiler Angina, Angina während des Geschlechtsverkehrs oder mit kongestivem Herzversagen (Stauungsinsuffizienz) im Stadium 2 oder höher, klassifiziert nach der New York Heart Association (NYHA), - Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Stadium C), - Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min), - Patienten, die aufgrund einer nicht arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION) unter dem Verlust des Sehvermögens auf einem Auge leiden, unabhängig davon, ob diese Episode in Zusammenhang mit einer vorherigen Exposition gegenüber eines Phosphodiesterase 5(PDE5)-Inhibitors steht oder nicht (siehe Abschnitt 4.4). - Patienten mit bekannten erblichen degenerativen Netzhauterkrankungen, - Patienten, die starke CYP3A4-Inhibitoren anwenden (u. a. Ketoconazol, Ritonavir, Atazanavir, Clarithromycin, Indinavir, Itraconazol, Nefazodon, Nelfinavir, Saquinavir und Telithromycin). Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel bei erektiler Dysfunktion, ATC-Code: G04BE10. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg, Luxemburg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung und Art der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekte, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Jänner 2015. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der veröffentlichten Fachinformation. 6/15 Ausgabe DAM 31 PHARMA-NEWS Neu: Mirvaso® 3mg/g Gel (Brimonidin) Effektive Behandlung der Gesichtsrötung bei Rosacea Mit Mirvaso® steht erstmals ein Präparat zur gezielten Behandlung des Gesichtserythems bei Rosacea zur Verfügung.1 Überlegenheit. Bei Anwendung über vier Wochen wurden keine klinisch relevanten Trends in Bezug auf Tachyphylaxie oder Rebound-Effekte beobachtet. In einer Langzeitstudie3 mit 449 Teilnehmern wurde bestätigt, dass auch die langfristige Anwendung sicher und wirksam ist. Die am häufigsten berichteten unerwünschten Reaktionen, die alle bei 1,2–3,3% der Patienten in klinischen Studien auftraten, sind Erythem, Juckreiz, Rötungen und Brennen der Haut. Sie sind meist mild bis mäßig ausgeprägt und erfordern in der Regel kein Absetzen der Behandlung.4 n Literatur: 1 Hoch selektiver alpha-2-adrenerger Rezeptoragonist 2 Fowler J et al: J Drugs Dermatol 2013; 12: 650-656 3 Moore A et al: J Drugs Dermatol 2014; 13: 56-61 4 Fachinformation Mirvaso® Promotion Brimonidin ist ein Alpha-2-Adrenozeptor-Agonist, der schnell und bis zu 12 Stunden wirkt.2 Die Wirksamkeit wurde in zwei randomisierten, Vehikel-kontrollierten, doppelblinden, multizentrischen Studien mit identischem Design (gesamt 553 Teilnehmer) untersucht.2 Primärer Endpunkt war die Verbesserung um 2 Grad auf der CEA(„Clinician’s Erythema Assessment“)- und der PSA(„Patient Self-Assessment“)-Skala an den Tagen 1, 15, 29 anhand der Beurteilung nach 3, 6, 9 und 12 Stunden. In beiden Studien war Mirvaso® über 29 Tage signifikant wirksamer (p<0,001) als das Vehikel. Auch hinsichtlich der sekundären Endpunkte (30-Minuten-Effekt und Verbesserung um 1 Grad bei CEA und PSA an Tag 29 nach 3, 6, 9 und 12 Stunden) zeigte Mirvaso® eine signifikante Jentadueto® Die synergistischen Effekte von Metformin und Linagliptin in einer Tablette nutzen 32 DAM auch für Patienten mit Typ-2-Diabetes und normaler Nierenfunktion (eGFR ≥90ml/min); dies waren 50% des Pa­ tientenkollektivs. Etwa zwei Drittel der Patienten in beiden Gruppen hatten unter anderem Metformin als Hintergrundtherapie.3 Für Patienten, die von einer Fixkombination mit Metformin profitieren könnten, stellt Jenta­dueto® aufgrund der hohen Wirksamkeit und des beobachteten renalen Sicherheitsprofils von Linagliptin eine gut untersuchte Therapieoption dar. n Fachkurzinformation siehe Seite 31 Bei vielen Patienten reicht eine Metformin-Monotherapie nicht aus, um den HbA1c-Wert in den Zielbereich zu senken. Für sie steht mit Jentadueto® eine Fixkombination zur Verfügung, mit der die synergistischen Effekte von Metformin und Linagliptin genutzt werden können. Mit Jenta­dueto® konnte bei Patienten mit einem HbA1c-Ausgangswert von 8,7% eine placebokorrigierte HbA1c-Senkung von durchschnittlich 1,7 Prozentpunkten erreicht werden.2 Die Analyse der Daten von 5.466 Patienten ergab, dass die Inzidenz renaler Ereignisse unter Therapie mit Linagliptin signifikant um 16% niedriger war als im Vergleichsarm (HR: 0,84; 95% CI: 0,72–0,97).3 Die Reduktion der Inzidenz war unabhängig von der Nierenfunktion zu Studienbeginn und gilt somit Literatur: 1 Holman RR et al: N Eng J Med 2008; 359: 1577-89 2 Jentadueto® Fachinformation 3 Cooper M et al: Am J Kidney Dis 2015; http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.03.024 (article in press) Promotion AT/JEN/00027b 19.05.2015 Patienten mit Typ-2-Diabetes profitieren noch nach zehn Jahren von einer intensiven antidiabetischen Therapie zu Erkrankungsbeginn.1 Ausgabe 6/15 2. fachtag sporternährung Freitag, 18. September 2015, 9.00 – 17.30 Uhr Registrierung ab 8.00 Uhr Raiffeisensaal der Raiffeisen Zentralbank, Wien Sport, Ernährung und Psyche Veranstalter/Kongressbüro BE Perfect Eagle GmbH, Bonygasse 42, A-1120 Wien, T +43 1 532 27 58, F +43 1 533 25 87, [email protected], www. be-perfect-eagle.com Begrenzte Teilnehmerzahl! | Anmeldung erforderlich! www.fachtag-sporternährung.at Spontan steht ihm gut. DER N E U E PDE-5-HE MMER BEI EREKTILER DYSFUNKTION: LANGE WIRKDAUER 1 SPE-02-04-2014 GUTE VERTRÄGLICHKEIT 1 1 Goldstein I et al. J Sex Med. 2012, 4: 1122–33. Unter Lizenz von Vivus Inc. und Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation. Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31 SCHNELLER WIRKEINTRITT 1
