MasArbeit 06.10.2015 - in Cranio Facial Kinetic Science

Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsspital Basel
(Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer)
Die Behandlung von fazialisparesebedingten
Schluckbeschwerden durch Akupunktur
MASTERARBEIT
zur Erlangung des akademischen Grades
Master of Advanced Studies (MAS) in Cranio Facial Kinetic Science
vorgelegt der
Medizinischen Fakultät der Universität Basel
von
Janina Galliker
Luzern
unter der Leitung von
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer
betreut von
Dr. med. Dr. med. dent. Britt-Isabelle Berg
02.09.2015
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ................................................................................... II
Abkürzungsverzeichnis ......................................................................... IV
Abbildungsverzeichnis ........................................................................... V
Tabellenverzeichnis ............................................................................... VI
1 Einleitung ............................................................................................ 1
1.1 Behandlungsgrundsätze der traditionellen chinesischen
Medizin (TCM) ............................................................................. 2
1.2 Schluckbeschwerden – eine allgemeine Übersicht........................ 3
1.2.1 Der physiologische Schluckakt ............................................ 3
1.2.2 Der pathologische Schluckakt .............................................. 4
1.3 Die Fazialisparese – eine allgemeine Übersicht ............................ 4
1.3.1 Definition.............................................................................. 4
1.3.2 Anatomische Grundlagen ..................................................... 4
1.3.3 Einteilung der Fazialisparesen .............................................. 7
1.4 Myofunktionelle Therapie ............................................................. 8
1.4.1 Definition.............................................................................. 8
1.4.2 Anwendung .......................................................................... 8
1.4.3 Terminologie der orofazialen Dystonie ................................ 9
1.4.4 Terminologie der orofazialen Dysfunktion ........................ 10
2 Material und Methoden ................................................................... 12
3 Ergebnisse ......................................................................................... 17
3.1 Schluckbeschwerden ................................................................... 17
3.1.1 Schluckbeschwerden in der Schulmedizin ......................... 17
3.1.1.1 Ätiologie und Pathogenese ............................................ 17
3.1.1.2 Klassifikation ................................................................ 18
3.1.1.3 Therapie......................................................................... 21
3.1.2 Schluckbeschwerden in der TCM ...................................... 22
3.1.2.1 Kategorisierung der Schluckbeschwerden nach TCM .. 22
3.1.2.2 Behandlung ................................................................... 22
3.1.3 Vereinbarkeit der Konzepte der TCM und der
Schulmedizin bzgl. der Schluckbeschwerden .................... 27
3.2 Die Fazialisparese ........................................................................ 28
3.2.1 Die Fazialisparese in der Schulmedizin ............................. 28
3.2.1.1 Epidemiologie der Fazialisparese ................................. 28
3.2.1.2 Ätiopathogenese der Fazialisparese .............................. 29
3.2.1.3 Symptomatik der Fazialisparese ................................... 30
3.2.1.4 Schweregradeinteilung der Fazialisparese .................... 31
3.2.1.5 Diagnostik der Fazialisparese ....................................... 33
3.2.1.6 Therapie der Fazialisparese ........................................... 33
3.2.1.7 Prognose der Fazialisparese .......................................... 35
3.2.2 Die Fazialisparese in der TCM ........................................... 36
Masterarbeit Janina Galliker 02.09.2015
II
Inhaltsverzeichnis
3.2.2.1 Ätiologie ........................................................................ 36
3.2.2.2 Pathogenese ................................................................... 37
3.2.2.3 Therapie......................................................................... 38
3.2.2.4 Akupunktur ................................................................... 39
3.3 Fazialisparesebedingte Schluckbeschwerden im Speziellen ....... 42
3.3.1 Fazialisparesebedingte Schluckbeschwerden in der
Schulmedizin ...................................................................... 42
3.3.2 Fazialisparesebedingte Schluckbeschwerden in der TCM . 42
4 Diskussion .......................................................................................... 43
4.1 Entwicklung eigener Behandlungskonzepte................................ 47
4.1.1 Behandlungskonzepte der fazialisbedingten
Schluckbeschwerden nach TCM ........................................ 48
4.1.2 Behandlungskonzepte der fazialisbedingten
Schluckbeschwerden nach schulmedizinischen Aspekten . 48
4.1.3 Behandlungskonzepte der fazialisbedingten
Schluckbeschwerden aus der Synopsis von TCM und
Schulmedizin ...................................................................... 48
4.1.4 Kontrolle der Effizienz der Behandlungskonzepte durch
praktische Testverfahren ..................................................... 49
4.1.5 Einsatz obiger Behandlungskonzepte in der
myofunktionellen Therapie ................................................. 50
5 Fazit ................................................................................................... 51
Literaturverzeichnis .............................................................................. 52
Danksagung.............................................................................................57
Selbständigkeitserklärung.....................................................................58
Masterarbeit Janina Galliker 02.09.2015
III
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
bspw.
beispielsweise
bzw.
beziehungsweise
CCT
Computertomographie des Kopfes
CMV
Zytomegalievirus
DTV Atlas
DTV Atlas Akupunktur
GdCM
Grundlagen der Chinesischen Medizin
GHdA
Großes Handbuch der Akupunktur
M.
Musculus (Muskel)
MFT
Myofunktionelle Therapie
MRT
Magnetresonanztomographie
N.
Nervus (Nerv)
o. g.
oben genannte
p. o.
per os (oral)
sog.
sogenannte
SOP
Standard Operating Procedure
SWAL-QOL Quality of Life in Swallowing Disorders
TCM
Traditionelle Chinesische Medizin
u. a.
unter anderem
z. B.
zum Beispiel
Z. n.
Zustand nach
IV
Abbildungsverzeichnis
V
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1 In Anlehnung an: Micheau (2015), Ursprungskerne der Hirnnerven im
Hirnstamm. e-anatomy, IMAIDS, URL:
https://d3j7fudf8o8iuo.cloudfront.net/var/ezwebin_site/storage/images/
media/images/e-anatomy/brain-human-anatomy-diagram/nucleus-ofcranial-nerves-brainstem-fourth-ventricle-en/2637465-1-eng-GB/
nucleus-of-cranial-nerves-brainstem-fourth-ventricle-en_
medical512.jpg (Zugriffsdatum: 20.06.2015)
5
Abb. 2 In Anlehnung an: Beal (2015), Der N. facialis, Häufige Erkrankungen der
Hirnnerven, 18. Auflage. Harrison Innere Medizin online,
Abbildung 376-2, URL: http://www.eharrison.de/
b2b-web/public/images/chapter/cp_H18_17_376
(Zugriffsdatum: Zugriffsdatum: 20.06.2015) .................................................................... 6
Abb. 3 Häufigkeit der verwendeten Akupunkturpunkte bei
Schluckbeschwerden. ................................................................................................................ 24
Abb. 4 Häufigkeit der verwendeten Akupunkturpunkte bei Dysphagie............................... 25
Abb. 5 Häufigkeit der verwendeten Akupunkturpunkte bei Globusgefühl. ........................ 26
Tabellenverzeichnis
VI
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: In Anlehnung an Berghaus A. Nervus facialis. In: Berghaus A, Rettinger G
(Hrsg.) HNO. Duale Reihe. Verlag Thieme. Stuttgart. 1996, S.213, Darstellung
der von den Endästen des Nervus facialis versorgten Gesichts- und
Halsmuskulatur ........................................................................................................................... 7
Tabelle 2: In Anlehnung an Chaudhary T, Grebenstein. SOP Idiopathische Fazialisparese
(Bell’s palsy). Zentrale Notaufnahme. Universitätsklinikum Jena. 2015. URL:
http://www.zna.uniklinikum-jena.de/zna_media/SOPs/Fazialisparese.pdf
(Zugriffsdatum: 16.05.2015), Gliederung der Fazialisparesen ................................ 7
Tabelle 3: In Anlehnung an Focks C, Hillenbrand N. Leitfaden Chinesische Medizin. 6.
überarb. Auflage. Verlag Urban & Fischer. München. 2010, S.1822, Darstellung
der Organe, die den einzelnen
Akupunkturpunkten zugeschrieben werden ............................................................... 14
Tabelle 4: Unterteilung
der
Schluckbeschwerden
bzw.
Schluckstörungen
aus
schulmedizinischer Sicht (Malagelada et al. 2007) .................................................... 20
Tabelle 5: Unterteilung der Schluckbeschwerden bzw. Schluckstörungen aus
schulmedizinischer Sicht anhand der Subkategorien der Schluckbeschwerden,
Globusgefühl und Dysphagie (Diener et al. 2012; Malagelada et al. 2007) ...... 21
Tabelle 6: Übersicht der Behandlungsansätze in der Traditionellen Chinesischen
Medizin zu den Subkategorien der Schluckstörungen im Leitfaden der
Chinesischen Medizin (Focks et al. 2010). .................................................................... 23
Tabelle 7: Übersicht der Behandlungsansätze in der Traditionellen Chinesischen
Medizin zu den Subkategorien der Schluckstörungen im DTV-Atlas
Akupunktur (Hempen 2011). ............................................................................................. 23
Tabelle 8: Übersicht der Behandlungsansätze in der Traditionellen Chinesischen
Medizin zu den Subkategorien der Schluckstörungen in "Die Grundlagen
der Chinesischen Medizin" (Maciocia 2008). ............................................................... 23
Tabelle 9: Übersicht der Behandlungsansätze in der Traditionellen Chinesischen
Medizin zu den Subkategorien der Schluckstörungen im Grossen
Handbuch der Akupunktur (Deadman et al. 2002).................................................... 24
Tabellenverzeichnis
VII
Tabelle 10: In Anlehnung an In Anlehnung an Chaudhary T, Grebenstein. SOP
Idiopathische
Fazialisparese
Universitätsklinikum
Jena.
(Bell’s
2015.
palsy).
URL:
jena.de/zna_media/SOPs/Fazialisparese.pdf
Zentrale
Notaufnahme.
http://www.zna.uniklinikum-
(Zugriffsdatum:
16.05.2015),
Übersicht der Ätiologien der Fazialisparesen) ..................................................... 30
Tabelle 11:
In Anlehnung an Chaudhary T, Grebenstein. SOP Idiopathische Fazialisparese
(Bell’s palsy). Zentrale Notaufnahme. Universitätsklinikum Jena. 2015. URL:
http://www.zna.uniklinikum-jena.de/zna_media/SOPs/Fazialisparese.pdf
(Zugriffsdatum: 16.05.2015). und Küppers R. Erfahrungen aus fünfzehn Jahren
der Parotischirurgie der Klinikum Dortmund. Med. Dissertation, Münster.
2004, S. 12 ff., Gliederung der Fazialisparesen nach House-Brackmann ... 32
Tabelle 12:
In Anlehnung an Focks C, Hillenbrand N. Leitfaden Chinesische Medizin. 6.
überarb. Auflage. Verlag Urban & Fischer. München. 2010, S.1575f.,
Zusätzliche Akupunkturpunkte je nach Ausprägung der Fazialisparese ... 41
Einleitung
1
1
Einleitung
Sowohl die Schulmedizin, die in der vorliegenden Studie synonym mit dem Begriff der
westlichen Medizin gebraucht wird, als auch die Traditionelle Chinesische Medizin, kurz
TCM, haben eigene Konzepte zur Therapie der Schluckbeschwerden bzw. Schluckstörungen
beschrieben (Focks 2010; Maciocia 2008). Dabei unterscheiden sich die Klassifikationen und
Definitionen der Schluckbeschwerden in beiden Fachrichtungen voneinander. Aus diesen
unterschiedlichen Klassifikationsmodellen ergeben sich auch die verschiedenen spezifischen
Therapiekonzepte. In der Traditionellen Chinesischen Medizin wird hierbei insbesondere der
Ansatz der Akupunktur in der Behandlung von Schluckbeschwerden verfolgt (Focks 2010).
Sowohl in der Schulmedizin als auch in der TCM richtet sich die Behandlung nach der
Genese der Schluckbeschwerden und ist mittlerweile so hochspezifisch, dass ein
verallgemeinerndes Therapiekonzept nicht vorliegt.
Beide Fachrichtungen bilden die Grundlage der hier vorliegenden Masterarbeit, die sich mit
den
Schluckbeschwerden
im
Allgemeinen
und
den
fazialisparesebedingten
Schluckbeschwerden im Spezifischen befassen soll. Aufgrund meiner langjährigen Erfahrung
in der Traditionellen Chinesischen Medizin ist es mir ein besonderes Anliegen, die beiden
medizinischen Richtungen miteinander zu vergleichen und am Ende der Arbeit in
gemeinsame Behandlungskonzepte in der Therapie der Schluckbeschwerden einfliessen zu
lassen.
Dabei soll sich die Arbeit unter anderem mit folgenden Fragen beschäftigen:
-
Gibt es das Symptom der Schluckbeschwerden in der TCM und wenn ja, wie werden
Schluckbeschwerden beschrieben (Ätiologie, Pathogenese, Therapie)?
-
Ist eine komplementäre Beschreibung des Symptoms (Ätiologie, Pathogenese,
Therapie) mithilfe der beiden Konzepte (Schulmedizin, TCM) möglich?
-
Können die Einteilungen der Schluckbeschwerden in Krankheitsbilder durch die
Schulmedizin und die Chinesische Medizin sinnvoll miteinander verknüpft werden?
-
Lassen sich durch eine Kombination/Ergänzung der beiden Krankheits- und
Behandlungskonzepte mögliche Verbesserungsvorschläge für die Patientenversorgung
beschreiben?
Einleitung
2
Zum besseren Verständnis wird nachfolgend der theoretische Hintergrund dieser Masterarbeit
bezüglich der Behandlungsgrundsätze der TCM mit Hauptaugenmerk auf die Akupunktur, der
Schluckbeschwerden im Allgemeinen sowie der Fazialisparese im Allgemeinen dargestellt.
1.1 Behandlungsgrundsätze der traditionellen chinesischen Medizin (TCM)
Die Akupunktur
Die Tradition der Akupunktur in der Chinesischen Medizin reicht bis weit in das 2.
Jahrhundert zurück und findet verschiedene Ausprägungen je nach Art der zugrunde
liegenden Chinesischen Schule. Es handelt sich hierbei um die Applikation von Nadeln an
definierten Punkten an der Hautoberfläche, wobei die Eindringtiefe von der angestrebten
Wirkung abhängig ist (Hempen 2011).
Ziel der Akupunktur liegt nach Hempen in der „Beeinflussung des energetischen Potentials
des Menschen“ (Hempen, 2011, S. 19), welches auch als Lebensenergie (Qi) bezeichnet wird.
Dahinter verbirgt sich eine sog. „individualspezifische aktive Energie“ (Hempen 2011, S. 23).
Neben der Atmung, der Verdauung, der körperlichen und emotionalen Bewegung gehören
alle biologischen Prozesse im menschlichen Körper zur Lebensenergie des Qi. Möglich wird
die Beeinflussung des Qi durch die Abbildung des energetischen Qi-Flusses des Menschen,
der im Inneren des menschlichen Körpers fliesst, auf der Haut, wo er in speziellen Regionen
von der Hautoberfläche aus zugänglich ist (Hempen 2011). Die Beeinflussung des Qi-Flusses
durch das Einführen der Akupunkturnadeln an den jeweiligen Akupunkturpunkten dient:
•
der Ableitung krankhaften Qi aus dem Körper,
•
der Beseitigung von Blockaden im Qi-Fluss und
•
der Kräftigung des Qi und des Qi-Flusses (Hempen 2011).
Grundlage der richtigen Anwendung der Akupunktur bildet das Wissen über die Funktionsbzw. Organkreise, die Leitungsbahnen, das Yin und Yang sowie die fünf Wandlungsphasen
(Hempen 2011). Auf deren Ausführung wird aufgrund des Umfangs verzichtet und auf die
entsprechende Literatur verwiesen. Insgesamt umfasst die Traditionelle Chinesische Medizin
361 klassische Akupunkturpunkte (Hempen 2011).
Einleitung
3
1.2 Schluckbeschwerden – eine allgemeine Übersicht
Um die Ursache, der zahlreichen sich unter dem Begriff der Schluckbeschwerden und
Schluckstörungen summierenden Erkrankungen und deren Behandlungsansätze verstehen zu
können, ist es unabdingbar, sich die Physiologie des Schluckvorganges anzusehen.
1.2.1 Der physiologische Schluckakt
Der Schluckakt als physiologischer Vorgang vollzieht sich etwa 1.000 Mal pro Tag (Prosiegel
& Weber 2010). Dabei wird Schlucken als „semireflektorischer sensomotorischer Vorgang
mit dem Ziel, unterschiedliches Material vom Mundbereich sicher und rasch in den Magen zu
befördern“
(Prosiegel
&
Weber
2010,
S.
4)
definiert.
Die
Kombination
aus
semireflektorischen und sensomotorischen Prozessen bewirkt, dass der Schluckakt sowohl
bewusst als auch unbewusst (reflektorisch) abläuft.
Insgesamt läuft der physiologische Schluckakt in vier Phasen ab. Diese Phasen werden als:
•
orale Vorbereitungsphase,
•
orale Transportphase,
•
pharyngeale Phase und
•
ösophageale Phase bezeichnet (Prosiegel & Weber 2010).
Die orale Vorbereitungsphase geht mit der Zerkleinerung des Speisebreis einher. In der sich
anschliessenden oralen Transportphase kommt es durch einen intraoralen Unterdruck zum
„Ansaugen“ der Zunge an den harten Gaumen und damit zum Abtransport des Speisebreies.
Dieser Unterdruck wird durch die gleichzeitige Anspannung der Gesichts- und
Kiefermuskulatur zusätzlich verstärkt. Bei einer Störung der Funktion der Zunge sind diese
Muskeln in der Lage, den Unterdruck partiell auch ohne Zunge zu generieren, um den
Schluckvorgang zu ermöglichen (Kittel 2014). Der Transport des Nahrungsbreis durch den
Pharynx erfolgt in der pharyngealen Phase. Während dieser Phase kommt es zum Verschluss
der Atemwege durch den Kehldeckel, um ein Abgleiten des Nahrungsbreis in die Atemwege
zu verhindern. Danach passiert der Nahrungsbrei die Speiseröhre (Ösophagus) und geht in
den Magen über, was als ösophageale Phase bezeichnet wird (Prosiegel & Weber 2010).
Einleitung
4
1.2.2 Der pathologische Schluckakt
Hinter dem pathologischen Schluckakt verbirgt sich ein gestörter Schluckakt unabhängig von
der Art und dem Ausmass der Störung (Prosiegel & Weber 2010). Diese Störung wird auch
als Schluckstörung oder Dysphagie bezeichnet (Prosiegel & Weber 2010). Neben den
medizinischen
Fachbereichen
Innere
Medizin,
Neurologie,
Gastroenterologie,
Viszeralmedizin und Viszeralchirurgie beschäftigt sich auch die Dysphagiologie als
Teilbereich der Logopädie mit dem pathologischen Schluckakt. Die Notwendigkeit der
Behandlung des pathologischen Schluckaktes liegt in den damit einhergehenden Problemen,
zu denen die Aspiration gehört, bei welcher es zum Eindringen z. B. von
Nahrungsbestandteilen in die Atemwege kommt (Prosiegel & Weber 2010). Folgen einer
Aspiration können dann Entzündungen der oberen Atemwege, ein partieller oder kompletter
Verschluss der oberen Atemwege mit einer akuten und lebensgefährlichen Luftnot oder eine
Lungenentzündung (Pneumonie) sein. Ein kompletter Verschluss der Atemwege führt
unbehandelt zum Tod und wird als sog. Bolustod bezeichnet. Neben der Aspiration kann ein
pathologischer Schluckakt auch zu einer Penetration führen. Im Gegensatz zur Aspiration
gelangt hier z. B. der Nahrungsbestandteil in den Kehlkopfeingang, ohne das
Stimmlippenniveau zu durchqueren (Prosiegel & Weber 2010).
1.3 Die Fazialisparese – eine allgemeine Übersicht
1.3.1 Definition
Unter einer Fazialisparese versteht man die Lähmung (Parese) des Nervus facialis, des VII.
Hirnnerven.
1.3.2 Anatomische Grundlagen
Das anatomische Korrelat der Fazialisparese stellt eine Läsion des Nervus facialis dar
(Heckmann et al. 2011).
Als VII. Hirnnerv hat der Nervus facialis (N. facialis) seinen Ursprung im Nucleus nervi
facialis des Hirnstamms im Bereich der Pons (Brücke) (Berghaus 1996). Er gehört zu den rein
motorischen Nerven, was auch seine Funktion bestimmt (Heckmann et al. 2011).
Einleitung
5
Abb.1 In Anlehnung an: Micheau (2015), Ursprungskerne der Hirnnerven im
Hirnstamm. e-anatomy, IMAIDS, URL:
https://d3j7fudf8o8iuo.cloudfront.net/var/ezwebin_site/storage/images/media/image
s/e-anatomy/brain-human-anatomy-diagram/nucleus-of-cranial-nerves-brainstemfourth-ventricle-en/2637465-1-eng-GB/nucleus-of-cranial-nerves-brainstem-fourthventricle-en_medical512.jpg (Zugriffsdatum: 20.06.2015)
Nach seinem Ursprung verläuft der Nervus facialis bogenförmig in Form des sogenannten
inneren Fazialisknies um den Kern des Nervus abducens, bevor er sich mit dem Nervus
intermedius zum Nervis intermediofacialis vereinigt (Berghaus 1996). In Begleitung des
Nervus vestibulocochlearis, des VIII. der 13 Hirnnerven, zieht er sich durch den inneren
Gehörgang (Meatus accusticus internus) zum Felsenbein. Nach Durchtritt des Canalis nervi
facialis (Fazialiskanal) nimmt der Nervus facialis erneut einen bogenförmigen Verlauf
(Fazialisknie) (Berghaus 1996). Durch das Foramen stylomastoideum verlässt der Nervus
facialis den Schädel und zieht in Richtung Gesicht.
Einleitung
6
Abbildung 1: In Anlehnung an: Beal (2015), Der N. facialis, Häufige Erkrankungen der
Hirnnerven, 18.Auflage. Harrison Innere Medizin online, Abbildung 376-2, URL:
http://www.eharrison.de/b2b-web/public/images/chapter/cp_H18_17_376 (Zugriffsdatum:
Zugriffsdatum: 20.06.2015)
In seinem Verlauf gibt der N. facialis zahlreiche Äste ab, die eine jeweils eigene Funktion
haben. Auch der ihn partiell begleitende Nervis intermedius trennt sich am Ganglion geniculi
im Bereich des äusseren Fazialisknies vom Nervus facialis (Berghaus 1996).
Daneben gibt der Nervus facialis noch innerhalb des Schädels den Nervus petrosus major für
die Tränen- und Gaumendrüsen und den Nervus stapedius ab, der den Musculus stapedius
motorisch innerviert (Berghaus 1996). Nach dem Verlassen des knöchernen Schädels
entspringen dem Nervus facialis als Äste der Nervus auricularis und der Ramus digastricus.
Als ebenfalls motorische Nerven versorgen diese Nerven die gleichnamigen Muskeln im
Bereich des Ohres. Letztlich teilt sich der Nervus facialis in seine Endäste auf, die allesamt
motorisch die Muskulatur des Gesichtes versorgen. Hierzu gehören die Rami temporales, die
Rami zygomatici, die rami buccales, der Ramus marginalis mandibulae und der Ramus colli
(Berghaus, 1996). Die nachstehende Tabelle gibt eine Übersicht über die vom Nervus facialis
und seinen Endästen im Gesichtshalsbereich versorgten Muskeln (Berghaus, 1996).
Einleitung
7
Endast des Nervus facialis
versorgte Muskulatur
Rami temporales
präaurikuläre
Muskulatur,
Muskeln
der
Glabella, M. orbicularis occuli
Rami zygomatici
M. orbicularis occuli, M. zygomaticus major,
M. zygomaticus minor
Rami buccales
M. buccinator, M. levator labii superioris,
Muskulatur der Oberlippe, Muskulatur der
seitlichen Nasenwand
Ramus marginals mandibulae
Muskulatur des Mundwinkels
Ramus colli
Platysma
Tabelle 1: In Anlehnung an Berghaus A. Nervus facialis. In: Berghaus A, Rettinger G (Hrsg.)
HNO. Duale Reihe. Verlag Thieme. Stuttgart. 1996, S.211-226, Darstellung der von den
Endästen des Nervus facialis versorgten Gesichts- und Halsmuskulatur.
1.3.3 Einteilung der Fazialisparesen
Fazialisparesen werden in zentrale und periphere Fazialisparesen untergliedert.
Ergänzt wird diese Gliederung durch eine weitere Unterteilung der Fazialisparesen, wie sie in
nachfolgender Tabelle dargestellt wird:
Periphere Fazialisparese
erworbene Fazialisparese idiopathische
(Bellsche
Fazialisparese
Parese/
Bell
Lähmung)
Zentrale Fazialisparese
erworbene Fazialisparese angeborene
durch
eine
Anomalie
Fazialisparese
angeborene
neuronaler
Strukturen
Tabelle 2: In Anlehnung an Chaudhary T, Grebenstein. SOP Idiopathische Fazialisparese
(Bell’s
palsy).
Zentrale
Notaufnahme.
Universitätsklinikum
Jena.
2015.
URL:
Einleitung
http://www.zna.uniklinikum-jena.de/zna_media/SOPs/Fazialisparese.pdf
8
(Zugriffsdatum:
16.05.2015), Gliederung der Fazialisparesen.
Neben der oben aufgezeigten Einteilung gibt es eine weitere Gliederung der Fazialisparesen,
wobei die Paresen anhand ihrer Dauer und ihrer Persistenz eingeteilt werden (Bisdas et al.
2009).
Demnach ergibt sich die Unterteilung der Fazialisparesen in komplette und inkomplette
Paresen sowie in permanente und passagere Paresen (Bisdas et al. 2009). Bei einer
inkompletten Fazialisparese liegt eine unvollständige Lähmung des Nervus facialis vor,
wohingegen der Nerv bei der kompletten Lähmung vollständig und in all seinen Fasern ab
dem Ort der Läsionsstelle gelähmt ist (Bisdas et al. 2009). Unter einer permanenten
Fazialisparese wird eine dauerhafte Lähmung des Nervus facialis verstanden, die sich zwar in
ihrer Intensität verändern, jedoch nicht zu einer vollständigen Heilung (Remission) führen
kann (Bisdas et al. 2009). Daneben beschreibt die passagere Fazialisparese eine Lähmung des
Nervus facialis, die nur über einen bestimmten Zeitraum auftritt und zu einer kompletten
Remission führt (Bisdas et al. 2009).
1.4 Myofunktionelle Therapie
Da es in der vorliegenden Arbeit um Schluckstörungen geht, soll auch die myofunktionelle
Therapie, deren Indikation durch das falsche Schlucken gegeben ist (Kittel 2014), Erwähnung
finden und in die im späteren Kapitel entwickelten Therapiekonzepte mit einfliessen.
1.4.1 Definition
Bei der myofunktionellen Therapie, auch als MFT bezeichnet, handelt es sich um eine
Therapieform, die u. a. in der Logopädie Anwendung findet und der Behebung von
Muskeltonus- und Bewegungsstörungen dient.
1.4.2 Anwendung
Anwendung findet die myofunktionelle Therapie in der Korrektur des sogenannten falschen
Schluckens. Daher kann das inkorrekte Schlucken als eine Indikation zur Anwendung der
Einleitung
9
myofunktionellen Therapie angesehen werden (Kittel 2014), wobei das als falsches Schlucken
bezeichnete Symptom im eigentlichen Sinn eine gestörte Zungenfunktion ist. Diese wird auch
als orofaziale Dysfunktion bzw. Dystonie bezeichnet und führt wiederum zu Problemen beim
Schluckakt (Kittel 2014).
1.4.3 Terminologie der orofazialen Dystonie
Die orofaziale Dystonie ist eine fokale Form der Dystonie. Dabei versteht man unter der
Dystonie eine Störung des Muskeltonus, die mit unwillkürlichen Kontraktionen der
Skelettmuskulatur einhergeht. Auf dem Boden der orofazialen Dystonie sind von diesem
gestörten Muskeltonus die Muskulatur der Zunge, die kaudale Gesichtshälfte und die
Kaumuskulatur betroffen (DDG 2015).
Je nachdem, welche dieser Muskelgruppen betroffen sind, bilden sich verschiedene
Symptome aus, die von unkoordinierten Kaubewegungen bis hin zu unwillkürlichen
Zuckungen im Gesichtsbereich führen können, und neben dem eigentlichen Schluckakt auch
den Sprechakt beeinflussen und behindern (DDG 2015).
Unterteilt
wird
die
orofaziale
Dystonie
in
einen
Kieferöffnungstyp,
einen
Kieferschliessungstyp, einen Kieferseitdeviationstyp sowie einen fazialen Typ (DDG 2015).
Die Ätiologie der orofazialen Dystonie gliedert sich in erworbene und angeborene
(kongenitale)
Ursachen.
Angeborene
Ursachen
sind
dabei
u.
a.
Störungen
des
Zentralnervensystems (ZNS). Zu den erworbenen Ursachen gehören neurodegenerative
Erkrankungen, traumatische Verletzungen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich, traumatische
Verletzungen des Zentralnervensystems und Nebenwirkungen einzelner Medikamente (DDG
2015). Aus pathogenetischer Sicht ist die Informationsweitergabe zwischen motorischen
Hirnarealen und der von ihnen kontrollierten Muskulatur gestört (DDG 2015).
Die Diagnose der orofazialen Dystonie wird durch den Neurologen unter Hinzunahme einer
elektromyografischen Untersuchung (EMG) gestellt, bei welcher die elektrische Aktivität der
Muskulatur als Mass ihrer Funktion bestimmt wird (DDG 2015).
Behandelt wird die orofaziale Dystonie in Zusammenarbeit zwischen Neurologen, Logopäden
und Physiotherapeuten. Als effiziente Therapien haben sich hierbei die Injektion von
Botulinumtoxin in den betroffenen Muskel und die myofunktionelle Therapie erwiesen (DDG
2015).
Einleitung
10
1.4.4 Terminologie der orofazialen Dysfunktion
Daneben handelt es sich bei der orofazialen Dysfunktion um die eigentlich als
myofunktionelle Störung beschriebene funktionelle orofaziale Störung (DBL 2015). Hierbei
ist die Muskulatur im Gesichts- und Mundbereich in ihrer Funktion gestört. „Betroffen sind
die Bewegungs- und Koordinationsabläufe sowie das muskuläre Gleichgewicht aller am
Schlucken beteiligten Strukturen aufgrund einer isolierten Fehlfunktion der Wangen-, Lippenund
Zungenmuskulatur
(auch
als
Myofunktionelle Störung/Orofaziale Dysfunktion
bezeichnet)“ (DBL 2015). Ihre Inzidenz liegt bei ca. 42 % unter den 5- bis 6-Jährigen (DBL
2015).
Zu den Symptomen der orofazialen Dysfunktion gehören u. a.:
•
der inkomplette Mundschluss,
•
das stärkere Auftreten einer Mundatmung,
•
ein vermehrter Speichelfluss,
•
eine aphysiologische Zungenruhelage,
•
eine atypische Vorverlagerung der Zunge beim Sprechen und Schlucken,
•
das Auftreten von sensorischen und motorischen Defiziten der Zunge und
•
eine sog. Dysbalance der Gesichts- und Kiefermuskulatur (DBL 2015).
Klinisch werden die Patienten vor allem durch:
•
eine verwaschene Sprache,
•
Fehlstellungen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich,
•
eine Artikulationsstörung für Zischlaute in Form eines Sigmatismus oder eines
Schetismus sowie
•
durch Entwicklungsstörungen hinsichtlich des Kau-, Beiss- und Schluckvorgangs
auffällig (DBL 2015).
Dies insbesondere dann, wenn die orofaziale Dysfunktion nicht oder nur unzureichend
behandelt wird.
Die Genese der orofazialen Dysfunktion ist mannigfaltig und gliedert sich in kongenitale
(angeborene) und erworbene Ursachen. Zu den kongenitalen Ursachen einer orofazialen
Dysfunktion zählen Störungen, die während der Embryonalentwicklung oder während der
Einleitung
Geburt
11
auftreten.
Zu
solchen
gehören
beispielsweise
angeborene
zerebrale
Bewegungsstörungen, angeborene Syndromerkrankungen wie beim Pierre-Robin-Syndrom
oder das Auftreten einer Frühgeburt (DBL 2015). Demgegenüber gibt es die erworbenen
Störungen zu denen u. a. unphysiologische Zahnfehlstellungen, rezidivierende Hals-NasenOhren-Erkrankungen (HNO-Erkrankungen), eine unphysiologische Kopfhaltung und ein
falsch erlerntes Schluckmuster gehören (DBL 2015).
Die einzelnen Therapiekonzepte im Rahmen der myofunktionellen Therapie beziehen sich auf
die verschiedenen Massnahmen, die dem dysfunktionalen Schluckvorgang entgegenwirken
sollen (Kittel 2014; DBL 2015). Dabei richtet sich die Therapie nach der Ursache der
Schluckstörung, zumal nicht nur die Zunge am korrekten Schluckvorgang beteiligt ist (Kittel
2014). Damit folgen die einzelnen Therapiekonzepte den Zielen:
•
die orale Wahrnehmung zu verbessern,
•
die orale Sensibilität zu stimulieren,
•
das Muskelfunktionsgleichgewicht wieder herzustellen,
•
physiologische Bewegungsmuster anzubahnen,
•
pathologische und aphysiologische Verhaltensmuster im Schluck-, Kau- und
Sprechvorgang zu beheben und
•
die Nasenatmung zu trainieren (DBL 2015).
Aufgrund der übergreifenden Störungen, die sich aus einem dysfunktionalen Schluckvorgang
ergeben, müssen auch die einzelnen Therapiekonzepte entsprechend ergänzt werden. So muss
laut Kittel neben der Behandlung der orofazialen Dysfunktion und Dystonie auch die sich
sekundär
ausbildende
Tonusstörung
im
sog.
Ganzköperbereich,
die
auch
als
„gesamtkörperliche Muskeldysharmonie“ (Kittel 2014, S. 13) bezeichnet wird, behandelt
werden (Kittel 2014). Parallel dazu müssen Fehlstellungen im Zahn-Kiefer- und
Gesichtsbereich chirurgisch und kieferorthopädisch saniert werden (DBL 2015).
Nur durch eine effiziente interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Logopäden, MundKiefer-Gesichtschirurgen, HNO-Ärzten, Physiotherapeuten, Pädiatern und Kieferorthopäden
können die einzelnen Therapiekonzepte optimal angewandt werden.
Material und Methoden
2
12
Material und Methoden
In der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine Literaturstudie, die einen Vergleich
zwischen der Schulmedizin und der Traditionellen Chinesischen Medizin zieht.
Zur
Darstellung
der
aktuellen
klinischen
Forschungslage
und
der
aktuellen
Behandlungsrichtlinien zur Therapie der Schluckstörungen und ihrer Subkategorien sowie der
Fazialisparese aus schulmedizinischer Sicht wurden neben entsprechenden medizinischen
Standardwerken auch die aktuellen Leitlinien der einzelnen Fachgesellschaften und aktuelle
Studien aus der PubMed-Datenbank herangezogen.
Die Daten zur Traditionellen Chinesischen Medizin entstammen zum einen den vom
Berufsverband TCM empfohlenen Standardwerken:
-
Leitfaden der Chinesischen Medizin (Focks et al. 2010)
-
DTV Atlas Akupunktur (Hempen 2014)
-
Grosses Handbuch der Akupunktur (Deadman et al. 2002)
-
Die Grundlagen der Chinesischen Medizin (Maciocia 2008)
Zum anderen wurden aktuelle Studien aus der PubMed-Datenbank herangezogen. Dabei
wurde die PubMed-Datenbank im Zeitraum März bis Juni 2015 entsprechend der Schlagworte
facial nerve paralysis, facial paralysis, peripheral facial paralysis, idiopathic facial palsy,
acupunture, swallowing and dysphagia durchsucht.
Der Vergleich der einzelnen, hier Verwendung findenden Akupunkturpunkte in den
Subkategorien der Schluckbeschwerden beschränkt sich dabei auf die Angabe der
Akupunkturpunkte und Behandlungsansätze in den o. g. Standardwerken.
Der Ergebnisteil der vorliegenden Arbeit (siehe Kapitel 3) gliedert sich dabei in vier
Abschnitte.
Im ersten Abschnitt werden die Schluckbeschwerden aus schulmedizinischer Sicht dargestellt
und durch die aktuelle Studienlage und die derzeit gültigen Leitlinien der Schulmedizin
ergänzt. Hierbei geht es vor allem um die Darstellung der Ätiologie, der Pathogenese und der
Behandlungsoptionen, die sich aus den einzelnen Ätiopathogenesen ergeben. Die Einteilung
der Schluckbeschwerden aus schulmedizinischer Sicht soll sich dabei anhand zweier
Klassifikationskonzepte orientieren. Das erste Konzept gliedert die Schluckbeschwerden aus
schulmedizinischer Sicht anhand der Kriterien der einzelnen Fachbereiche. Das zweite
Material und Methoden
13
Konzept ordnet die Schluckbeschwerden zum besseren Vergleich mit den Klassifikationen
der Traditionellen Chinesischen Medizin den drei Subkategorien Schluckbeschwerden,
Dysphagie und Globusgefühl zu.
Da den einzelnen Schluckbeschwerden aufgrund der verschiedenen Krankheitsbilder
unterschiedliche Ätiologien zugrunde liegen, sollen, um den Rahmen der vorliegenden
Masterarbeit nicht zu sprengen, ausgewählte Krankheitsbilder und deren Ätiopathogenese
erörtert werden. Es wird auf Erkrankungen, die primär einen operativen Eingriff benötigen (z.
B. traumatische Verletzungen des Gesichtsschädels oder kongenitale Anomalien des
Ösophagus), verzichtet. Vielmehr soll die Ätiologie von Schluckbeschwerden dargestellt
werden, welche konservativ behandelt werden können und sich im Rahmen dieser Arbeit auch
für eine Kombinationsbehandlung aus Schulmedizin und Traditioneller Chinesischer Medizin
eignen.
Im sich anschliessenden Abschnitt erfolgen die Darstellung der Schluckbeschwerden aus
Sicht der Traditionellen Chinesischen Medizin sowie deren Behandlungsansätze. Auch hier
werden die Schluckbeschwerden kategorisiert und in einem zweiten Schritt den
Subkategorien Schluckbeschwerden, Dysphagie und Globusgefühl zugeordnet. Dabei geht es
darum, die Unterschiede der einzelnen Beschwerdebilder zu analysieren und entsprechend
ihrer TCM-Ätiologie, Pathogenese und der TCM-Muster zu klassifizieren. Danach erfolgt die
Darlegung der Behandlungsempfehlungen aus Sicht der Akupunktur bezogen auf die
Subkategorien.
Hierbei werden folgende Akupunkturpunkte in die Untersuchung einbezogen:
Ma9, Ma12, Ma18, Ma23, Ma40, Ma45, Mi20, Ni1, Ni4, Ni6, Ni17, Ni21, Ni23, Ni25, Bl11,
Bl19, Bl49, Di18, Dü11, Dü16, Gb12, Gb44, Gb24, He8, R15, R16, R17, R18, R19, R20,
R21, R22, R23, Pe5.
Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die den einzelnen untersuchten
Akupunkturpunkten zugeordneten Organe (Focks 2010).
Akupunkturpunkt
zugehöriges
Funktionskreis)
Ma
Magen (Wei)
Mi
Milz (Pi)
Organ
(Zang-Fu-
Material und Methoden
14
Ni
Niere (Shen)
Bl
Blase (pang Guang)
Di
Dickdarm (Da Chang)
Dü
Dünndarm (xiao Chang)
Gb
Gallenblase (Dan)
He
Herz (Xin)
R
Konzeptionsgefässe/Drei
Wärmebereiche
(Ren Mai)
Pe
Perikardium/Kreislauf (Xin Bao)
Tabelle 3: In Anlehnung an Focks C, Hillenbrand N. Leitfaden Chinesische Medizin. 6.
überarb. Auflage. Verlag Urban & Fischer. München. 2010, S.1822, Darstellung der Organe,
die den einzelnen Akupunkturpunkten zugeschrieben werden
Der Funktionskreis Magen hinter den Akupunkturpunkten Ma9, Ma12, Ma18, Ma23, Ma40
und Ma45 steht aufgrund seiner Stellung im Verdauungstrakt für die Verteilung der
Körpersäfte und ein Absinken und Ausscheiden trüber Körpersäfte (Hempen 2011). Die
Grundlage der Anwendung dieses Funktionskreises in der Behandlung der Fazialisparese liegt
vor allem in den zugehörigen Muskelleitbahnen, die sich klinisch durch eine Unfähigkeit des
Lidschlusses bzw. der Augenöffnung zeigen, was gerade auch ein klinisches Merkmal der
Fazialisparese ist (Hempen 2011).
Ähnlich sieht die Funktion des Funktionskreises Milz mit dem Akupunkturpunkt Mi20 aus.
Hier stehen der Klärungsprozess, die Ausscheidung und die Bereitsstellung frischer Qi-Kräfte
im Vordergrund (Hempen 2011).
Die Akupunkturpunkte Ni1, Ni4, Ni6, Ni17, Ni21, Ni23, Ni25 und der zugehörige
Funktionskreis Niere beeinflussen die angeborene Konstitution des Menschen (Hempen
2011). Der Zusammenhang zur Fazialisparese wird durch die Auswirkung dieses
Funktionskreises auf die Ohren und das Gehör hergestellt (Hempen 2011).
Material und Methoden
15
Auch der Funktionskreis Blase mit den Akupunkturpunkten Bl11, Bl19 und Bl49 wirkt im
Kopf- und Halsbereich. Die Hauptfunktion dieses Funktionskreises liegt in der Regulation des
Flüssigkeitshaushaltes durch eine Sammlung der struktiven Säfte und die Ausscheidung eines
Flüssigkeitsüberschusses (Hempen 2011).
Ausdrücke einer Störung in dem Funktionskreis Dickdarm, dargestellt durch den
Akupunkturpunkt Di18, sind u. a. eine Schwellung im Halsbereich und ein Spannungsgefühl
im Mediastinum (Hempen 2011), die mit Schluckbeschwerden einhergehen können.
Der Funktionskreis Gallenblase mit den zugehörigen Akupunkturpunkten Gb12, Gb44 und
Gb24 gilt als Hauptleitbahn des kleinen Yang am Fuss und führt bei einer Störung u. a. zu
einem schmerzhaften Augendruck und Geschmacksveränderungen, was sich sowohl in
Zusammenhang mit einer Fazialisparese als auch mit einer Dysphagie findet (Hempen 2011).
Eine Störung im Funktionskreis Dünndarm mit den Akupunkturpunkten Dü11 und Dü16 führt
zu einer Beeinträchtigung der Hauptleitungsbahn des Grossen Yang der Hand mit den
Symptomen Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Halsschmerzen, Schiefhals, Schwerhörigkeit
und Visusstörungen (Hempen 2011), die sowohl im Symptomkomplex der Fazialisparese als
auch der Dysphagie auftreten.
Hinter dem Funktionskreis Herz und dem Akupunkturpunkt He8 verbirgt sich die Kraft der
Persönlichkeit. Ihre Störung führt zu thorakalen Beschwerden (Hempen 2011).
Pe5 als Akupunkturpunkt des Funktionskreises Perikard (Herzbeutel) beeinflusst die
Hauptleitbahn des Weichen Yin der Hand. Eine Störung dieses Funktionskreises äussert sich
u. a. in Sensibilitätsstörungen und durch die enge Verbindung zum Funktionskreis Drei
Wärmebereiche als Bereich der Hauptleitbahn des Kleinen Yang der Hand mit den
Akupunkturpunkten R15, R16, R17, R18, R19, R20, R21, R22 und R23 auch in Störungen
der Motorik, Taubheit, Ohrenschmerzen und Schwellungen im Wangenbereich (Hempen
2011).
Die vor allem in den herangezogenen Studien auftauchenden Akupunkturpunkte mit der
Bezeichnung EX-HN stellen Extrapunkte des Kopf-Halsbereiches dar (Focks 2010).
Der dritte Abschnitt dient dem Vergleich von westlicher Schulmedizin und Traditioneller
Chinesischer Medizin bezüglich ihrer Kategorisierung der Schluckbeschwerden und deren
verschiedener Behandlungsansätze.
Material und Methoden
16
Letztlich liegt im vierten Abschnitt das Augenmerk auf der Fazialisparese und den hierdurch
hervorgerufenen Schluckbeschwerden, die eines der Zentralthemen dieser Arbeit darstellen.
Auch hier sollen nach Darlegung der Fazialisparese aus schulmedizinischer Sicht und aus
Sicht der Traditionellen Chinesischen Medizin die Behandlungsansätze miteinander
verglichen werden.
Die Häufigkeitsverteilungen und die damit verbundenen Grafiken wurden mit Hilfe des
Programmes Microsoft Office 2013 for MAC erstellt.
Der anschliessende Diskussionsteil (siehe Kapitel 4) gliedert sich in zwei Hauptteile:
Im ersten Teil werden die einzelnen Behandlungsansätze der Schluckbeschwerden in der
Traditionellen Chinesischen Medizin miteinander verglichen.
Der
zweite
Teil
beschäftigt
sich
mit
dem
Vergleich
von
schulmedizinischen
Therapiekonzepten und den Behandlungsansätzen der Traditionellen Chinesischen Medizin,
aus denen letztlich eigene Behandlungskonzepte abgeleitet und aufgestellt werden sollen, die
eine Verzahnung beider Therapierichtungen beinhalten.
Der Vergleich der verschiedenen Behandlungsansätze widmet sich dabei der Darstellung der
Effizienz der einzelnen Ansätze und deren Objektivierbarkeit. Zudem soll dargestellt werden,
welche spezifischer Testverfahren zur Erfolgskontrolle der Therapieansätze herangezogen
werden können. Darüber hinaus wird verglichen, welcher Behandlungsansatz bei welchem
Störungsbild am sinnvollsten erscheint und ob es sowohl für die westliche Schulmedizin als
auch
für die
Traditionelle Chinesische Medizin
Kritikpunkte in
den
einzelnen
Behandlungsansätzen gibt.
Der am Ende der Studie eigens konzipierte Behandlungsansatz, der sich in drei
Behandlungsalgorithmen bezüglich der drei Subkategorien der Schluckstörungen gliedert, soll
neben einer Zukunftsperspektive auch als Grundlage weiterer Studien herausgestellt werden.
Dabei fließen in die drei Behandlungsalgorithmen die Ergebnisse der eingangs dargestellten
Forschungsfragen ein.
Ergebnisse
3
17
Ergebnisse
Die in PubMed durchgeführte Literaturrecherche zu den eingangs aufgeführten
Schlagwörtern ergab unterschiedliche Trefferquoten. So erscheinen unter den Begriffen
facial nerve paralysis, facial paralysis und peripheral facial paralysis pro Begriff jeweils
13104 Studien. Der Begriff idiopathic facial palsy ergab 649, der Begriff acupuncture
22883 Treffer. Für den Begriff swallowing waren in PubMed 30663 Studien zu finden.
Für den Begriff dysphagia waren es 53495 Studien.
3.1 Schluckbeschwerden
Schluckbeschwerden sind ein Oberbegriff einer Vielzahl von Problemen, die im
Zusammenhang mit dem Schluckakt stehen. Diese haben unterschiedliche Ausprägungen und
können vom Gefühl des „Nichtschluckenkönnens“ oder des erschwerten Schluckens bis hin
zu Passagestörungen reichen, die mit einer objektivierbaren Schluckstörung einhergehen. Je
nach Art der Ursache der Schluckbeschwerden können Schmerzen auftreten oder ganz fehlen.
Ebenso muss dabei unterschieden werden, ob die Schluckbeschwerden nur bei der Aufnahme
von fester oder flüssiger Nahrung oder bei Aufnahme jeglicher Nahrung auftreten. Diese
verschiedenen Nuancen der Schluckbeschwerden verbunden mit weiteren Symptomen und
anamnestischen Angaben sind in der Regel wegweisend für die zugrunde liegende Störung.
Aufgrund der zahlreichen Ursachen und den sich hieraus ergebenden unterschiedlichen
Bildern der einzelnen Schluckbeschwerden bzw. Schluckstörungen gibt es keine einheitliche
Definition zum Begriff der Schluckbeschwerden.
Letztlich hat sich vor allem die Einteilung der Dysphagie in eine oropharyngeale und eine
ösophageale Dysphagie bewährt. Dahinter verbirgt sich die Unterteilung der Dysphagie
anhand der Lokalisation ihrer Ursache. Bei den oropharyngealen Dysphagien liegt die
Ursache der Schluckbeschwerden im Rachenabschnitt, der als Oropharynx bezeichnet wird.
Demgegenüber sind die Ursachen der ösophagealen Dysphagie in Problemen der Speiseröhre,
auch Ösophagus genannt, zu suchen.
3.1.1 Schluckbeschwerden in der Schulmedizin
3.1.1.1 Ätiologie und Pathogenese
Ergebnisse
18
In der Schulmedizin sind Schluckbeschwerden ein Symptom zahlreicher Krankheitsbilder aus
unterschiedlichen Fachbereichen (Diener et al. 2012; Malagelada 2007). Eine Übersicht
einzelner Krankheiten, die zur Entwicklung von Schluckbeschwerden führen, ist im
nachfolgenden Abschnitt dargestellt.
Schluckbeschwerden, die sich auf dem Boden einer Motilitätsstörung des Ösophagus
entwickeln, zählen zu den funktionellen Beschwerden. Dabei werden die Motilitätsstörungen
unterteilt in eine Achalasie des Ösophagus, in hypermotile Motilitätsstörungen im Form eines
diffusen Ösophagusspasmus und Motilitätsstörungen aufgrund von Systemerkrankungen
(Malagelada et al. 2007).
Wegweisend für das Vorliegen einer Motilitätsstörung des Ösophagus ist die Tatsache, dass
die Patienten von Anfang an eine Schluckstörung für jedwede Form von Nahrungskonsistenz
zeigen bzw. beklagen. Die oft mit Schmerzen begleiteten Schluckbeschwerden werden als
Dysphagie bezeichnet (Malagelada et al. 2007).
Die Ätiopathogenese der Achalasie als Form der Motilitätsstörung ist nur unzureichend
geklärt (Malagelada et al. 2007). Bei etwa 2 % der Patienten ist eine familiäre Häufung
nachweisbar (Wehrmann et al. 2005). Eine Vielzahl der Patienten hat eine infektiologische
Genese, weswegen die achalasiebedingten Schluckbeschwerden auf eine stattgehabte
Infektion mit dem Masernvirus zurückgeführt werden (Diener et al. 2012; Malagelada et al.
2007). Pathogenetisch zeigt sich die Achalasie durch einen „Verlust der Ganglienzellen im
Auerbach-Plexus, Degeneration im N.vagus bzw. im dorsalen Vaguskern, Abnahme der
intramuskulären Nervenfasern (und einen) Mangel an hemmenden Neurotransmittern im UÖS
mit nachfolgend gestörter Sphinkterrelaxation“ (Wehrmann et al. 2005, S. 40).
3.1.1.2 Klassifikation
Aus schulmedizinischer Sicht können Schluckbeschwerden zahlreiche o. g. Ursachen
zugrunde liegen, die sich aus den einzelnen medizinischen Fachdisziplinen ergeben. Die
folgende Tabelle gibt eine Übersicht einiger der nach Fachgebieten sortierten Ursachen von
Schluckbeschwerden.
Gastroenterologie
Motilitätsstörungen des Ösophagus
Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes
Ergebnisse
19
Ösophagusvarizen
Ösophagusstrikturen und -stenosen
Ösophagusfisteln
Neurologie
Multiple Sklerose
Hydrozephalus
Erkrankungen des Hirnstamms und des Rückenmarks
Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
Psychiatrie
Angsterkrankungen
Persönlichkeitsstörungen
Essstörungen
Depressionen
HNO
Fazialisparese
Kehlkopftumoren
Schilddrüsenerkrankungen
Erkrankungen der Speicheldrüsen
Onkologie
Strahlen- und Chemotherapie-induzierte Ösophagitis
Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes
Tumoren des ZNS
Pädiatrie
Achalasie des Ösophagus
kongenitale Ösophagusstenose
blindendender Ösophagus
kongenitale Ösophagushernie
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
Hydrozephalus
Ergebnisse
20
Anomalien des oberen Gastrointestinaltraktes
Apoplex
Traumatologie
Hirnblutung
Schädel-Hirn-Traumata
Frakturen des Gesichtsschädels
Querschnittslähmung
Apoplex
Geriatrie
Morbus Parkinson
Morbus Alzheimer
immunologische Erkrankungen
Sonstiges
rheumatologische Erkrankungen wie z. B. Kollagenosen.
Sklerodermie und M. Behcet
kardiale Erkrankungen wie z. B. Kardiomegalie
pulmonale Erkrankungen wie z. B. COPD
postoperativ bedingte Schluckbeschwerden
Tabelle
4:
Unterteilung
der
Schluckbeschwerden
bzw.
Schluckstörungen
aus
schulmedizinischer Sicht (Malagelada et al. 2007)
Um einen Vergleich der Therapieansätze zu ermöglichen, wurden die einzelnen Ursachen der
Schluckbeschwerden
den
drei
Subkategorien
Schluckbeschwerden,
Dysphagie
und
Globusgefühl zugeordnet. Auf Schluckbeschwerden bzw. Schluckstörungen, die sich keiner
der drei Subkategorien zuordnen ließen, wurde verzichtet.
Schluckbeschwerden
Globusgefühl
Dysphagie
neurologische Erkrankungen
pulmonale Erkrankungen
Erkrankungen
kardiale Erkrankungen
Erkrankungen des Mediastinums
Gastrointestinaltraktes
des
Ergebnisse
21
Erkrankungen
des
Gastrointestinaltraktes
HNO-Erkrankungen
Erkrankungen der Schilddrüse
HNO-Erkrankungen
HNO-Erkrankungen
neurologische Erkrankungen
Psychiatrische Erkrankungen
Autoimmunerkrankungen
geriatrische Erkrankungen
Tabelle
5:
Unterteilung
geriatrische Erkrankungen
der
Schluckbeschwerden
bzw.
Schluckstörungen
aus
schulmedizinischer Sicht anhand der Subkategorien der Schluckbeschwerden, Globusgefühl
und Dysphagie (Diener et al. 2012; Malagelada et al. 2007)
3.1.1.3 Therapie
Die Therapie der Schluckbeschwerden in der Schulmedizin richtet sich nach der zugrunde
liegenden Erkrankung.
Mithilfe der Anamnese, der körperlichen und der klinischen Untersuchung kann die Ursache
der Schluckbeschwerden weiter eingegrenzt werden. Insbesondere zum Ausschluss tumoröser
und stenosierender Veränderungen um Bereich des Ösophagus und des ösophagogastralen
Überganges wird die Ösophagogastroskopie herangezogen (Malagelada et al. 2007).
Zusätzlich dient die Computertomographie als radiologisches Verfahren, tumoröse und
stenosierende Prozesse, die von aussen zur Einschnürung bzw. Einengung des Ösophagus
führen können, abzuklären (Malagelada et al. 2007). Bei einem negativen Befund auch
hinsichtlich der entnommenen Histologie zum Ausschluss einer infektiösen Genese kann eine
Funktionsdiagnostik angeschlossen werden, mithilfe derer neuronale und funktionale
Erkrankungen des Ösophagus verifiziert werden können (Diener et al. 2012; Malagelada et al.
2007).
Je nach Art der Erkrankung, die zur Ausprägung des Symptoms der Schluckbeschwerden
führt, schliesst sich eine konservative bzw. nicht invasive oder eine operative bzw. invasive
Therapie an.
Die invasiven bzw. operativen Therapieoptionen umfassen u. a. die Bougierung des
Ösophagus bei vorliegender Ösophagusstenose, die Herniotomie bei Vorliegen einer
Ösophagus- oder Hiatushernie, die Radiochemotherapie und die Operation bei Vorliegen
eines Tumors im oberen Gastrointestinaltrakt (Malagelada et al. 2007). Die verschiedenen
konservativen Therapieoptionen werden im Folgenden anhand der bereits im Kapitel
Ätiologie und Pathogenese vorgenommenen Unterteilung der Krankheitsbilder aufgezeigt.
Ergebnisse
22
Aufgrund der unklaren Ätiologie der Achalasie als Form der ösophagealen Motilitätsstörung
wird diese in aller Regel symptomatisch behandelt (Wehrmann et al. 2005). Vor allem die
Gabe von Nitraten hat sich als wirksam erwiesen (Wehrmann et al. 2005). Über die
nitratbedingte Relaxation der glatten Muskulatur des Ösophagus reduziert sich der Druck im
unteren Ösophagus, was konsekutiv zu einer Minderung der aperistaltischen Kontraktionen
des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) führt und damit die Beschwerden der Achalasie
reduziert.
Langfristig
kann
die
konservative
Schulmedizin
hier
jedoch
keine
Beschwerdebesserung bzw. die Minderung einer Progression gewährleisten (Malagelada et al.
2007).
3.1.2 Schluckbeschwerden in der TCM
3.1.2.1 Kategorisierung der Schluckbeschwerden nach TCM
Eine gesonderte Darstellung der Schluckbeschwerden in der Traditionellen Chinesischen
Medizin liegt nicht vor. Vielmehr werden Schluckbeschwerden in den einzelnen
Krankheitsbildern und Syndromen beschrieben. Hieraus leitet sich auch ihre Zuordnung zu
entsprechenden Funktionskreisen ab. Ähnlich den Schluckbeschwerden in der westlichen
Schulmedizin werden die Schluckbeschwerden in der Traditionellen Chinesischen Medizin
auch anhand der zugrunde liegenden Erkrankungen und der entsprechenden Störungen der
Funktionskreise klassifiziert. Unter Verwendung der im Methodenteil dargestellten
Standardwerke hat sich die Einteilung der Schluckbeschwerden nach Dysphagie,
Globusgefühl und sonstigen Schluckbeschwerden in der TCM als sinnvoll erwiesen.
3.1.2.2 Behandlung
Nicht in allen vier Standardwerken der TCM wurden Behandlungsansätze der Kategorien
Schluckbeschwerden, Dysphagie und Globusgefühl aufgezeigt. Lediglich im Leitfaden der
Chinesischen Medizin, kurz LTCM, wurden Behandlungsansätze aller Subkategorien
dargestellt. Behandlungsansätze zum Globusgefühl wurden nur im LTCM, im DTV-Atlas und
im GHdA dargestellt. Demgegenüber wiesen der DTV-Atlas, die GHdA und das GdCM keine
Behandlungsansätze zur Dysphagie auf.
Nachfolgend sind die einzelnen Behandlungsansätze aufgeschlüsselt nach den einzelnen
Standardwerken dargestellt.
Ergebnisse
23
LTCM
Schluckbeschwerden
Ma12, Bl49, R18, R19, R21, R23
Dysphagie
Bl49
Globusgefühl
Ma45, Dü11, Gb24, R22
Tabelle 6: Übersicht der Behandlungsansätze in der Traditionellen Chinesischen Medizin zu
den Subkategorien der Schluckstörungen im Leitfaden der Chinesischen Medizin (Focks et al.
2010).
DTV Atlas
Schluckbeschwerden
Ma9, Ma23, Mi20, Dü16, Bl11, G12, Gb44, R15, R16, R17, R18,
R19, R20, R21, R23
Dysphagie
keine Angaben
Globusgefühl
Ma45
Tabelle 7: Übersicht der Behandlungsansätze in der Traditionellen Chinesischen Medizin zu
den Subkategorien der Schluckstörungen im DTV-Atlas Akupunktur (Hempen 2011).
GdCM
Schluckbeschwerden
Di18, Ma18, Bl11, Bl19, Ni17, Ni21, Ni23, Ni25, R13, R14
Dysphagie
keine Angaben
Globusgefühl
keine Angaben
Tabelle 8: Übersicht der Behandlungsansätze in der Traditionellen Chinesischen Medizin zu
den Subkategorien der Schluckstörungen in "Die Grundlagen der Chinesischen Medizin"
(Maciocia 2008).
Ergebnisse
24
GHdA
Schluckbeschwerden
Di18, Ma9, Ni1, Ni4
Dysphagie
keine Angaben
Globusgefühl
Ma40, He8, Ni6, Pe5, Gb44, R22
Tabelle 9: Übersicht der Behandlungsansätze in der Traditionellen Chinesischen Medizin zu
den Subkategorien der Schluckstörungen im Grossen Handbuch der Akupunktur (Deadman et
al. 2002).
Häufigkeit der verwendeten Akupunkturpunkte bei Schluckbeschwerden
In der Behandlung der Subkategorie Schluckbeschwerden werden in den vier Standardwerken
die meisten Akupunkturpunkte angegeben (Focks et al. 2010; Hempen 2011; Deadman et al.
2002; Maciocia 2008). Insbesondere die Akupunkturpunkte Ma9, Bl11, R18, R19, R21, R23
und
Di18
finden
hier
Anwendung.
Ein
Trend
hinsichtlich
eines
spezifischen
Akupunkturpunktes in der Subkategorie Schluckbeschwerden liess sich nicht darstellen, wie
aus den Tabellen sechs bis neun ersichtlich ist und in Abbildung 3 zur Darstellung kommt.
Häufigkeit der Akupunkturpunkte bei
Schluckbeschwerden
2.5
2
1.5
1
Verteilung der
Akupunkturpunkte
0.5
0
Abbildung 2: Häufigkeit der verwendeten Akupunkturpunkte bei Schluckbeschwerden.
Ergebnisse
25
Häufigkeit der verwendeten Akupunkturpunkte bei Dysphagie
Da lediglich im LTCM die Behandlung der Dysphagie angegeben wurde (Focks et al. 2010),
erscheint nur der hierbei empfohlene Akupunkturpunkt Bi49 in der Grafik (Abb. 4).
Häufigkeit der Akupunkturpunkte bei
Dysphagie
1.2
1
0.8
0.6
Verteilung der
Akupunkturpunkte
0.4
0.2
0
Bl49
Abbildung 3: Häufigkeit der verwendeten Akupunkturpunkte bei Dysphagie.
Häufigkeit der verwendeten Akupunkturpunkte bei Globusgefühl
Zur Behandlung des Globusgefühls als Subkategorie der Schluckstörungen zeigte sich eine
Präferenz der Akupunkturpunkte Ma45 und R22, auch wenn sich aufgrund der sehr
unterschiedlichen Behandlungsansätze und der nicht in allen Standardwerken aufgezeigten
spezifischen Behandlung des Globusgefühls als Subkategorie der Schluckstörungen auch hier
kein Trend abzeichnete wie es die unterstehende Abbildung (Abb. 7) aufzeigt.
Ergebnisse
26
Häufigkeit der Akupunkturpunkte bei
Globusgefühl
2.5
2
1.5
Verteilung der
Akupunkturpunkte
1
0.5
0
Ma45 Ma40 Dü11 Gb24 Gb44
He8
Ni
Pe5
R22
Abbildung 4: Häufigkeit der verwendeten Akupunkturpunkte bei Globusgefühl.
Vergleich der Therapieansätze
Aufgrund der fehlenden Angaben bezüglich spezifischer Akupunkturpunkte in der
Behandlung von Dysphagie und Globusgefühl in den einzelnen Standardwerken (Focks et al.
2010; Hempen 2011; Deadman et al. 2002; Maciocia 2008) kann ein Vergleich der Effizienz
der Verwendung einzelner Akupunkturpunkte nicht vorgenommen werden.
Lediglich in der Zusammenschau der im Leitfaden Chinesische Medizin verwendeten
Akupunkturpunkte unter dem Aspekt der Schluckstörungen allgemein zeigte sich, dass der
Akupunkturpunkt Bl49 sowohl für die Subkategorie der Schluckbeschwerden als auch für die
Subkategorie der Dysphagie Verwendung findet (Focks et al. 2010). Daneben gibt es
Überschneidungen in der Therapie der Schluckbeschwerden im Leitfaden der Chinesischen
Medizin (LTCM) und im DTV-Atlas Akupunktur (DTV Atlas) sowie im Grossen Handbuch
für Akupunktur (GHdA) und den Grundlagen der Chinesischen Medizin (GdCM). LTCM und
DTV Atlas präferieren zur Behandlung der Subkategorie der Schluckbeschwerden die
Akupunkturpunkte R19, R21 und R23. In den Standardwerken GdCM und GHdA wird der
Akupunkturpunkt Di18 zur Behandlung der Subkategorie Schluckbeschwerden empfohlen.
Weitere
Schnittstellen
liessen
sich
zwischen
den
vier
Behandlungsansätzen der einzelnen Subkategorien nicht finden.
Standardwerken
in
den
Ergebnisse
27
3.1.3 Vereinbarkeit der Konzepte der TCM und der Schulmedizin bzgl. der
Schluckbeschwerden
Eine Reihe von Studien widmet sich der Kombinationstherapie aus Akupunktur und
Medikation also der Kombination aus Traditioneller Chinesischer Medizin und westlicher
Medizin bezüglich der Schluckbeschwerden (Wong et al. 2012). Dabei werden in der Regel
spezifische Erkrankungen untersucht, die mit Schluckbeschwerden im Sinn einer Dysphagie
einhergehen. Jedoch wird nicht in allen Studien die Besserung der Schluckbeschwerden im
Speziellen aufgeführt, sondern lediglich in einer allgemeinen Besserung der Beschwerden
subsumiert. Dennoch kann davon ausgegangen werden, dass die Kombinationstherapie in der
Behandlung der Schluckbeschwerden eine effiziente Therapiemethode ist, auch wenn sich die
Mehrzahl der Studien auf asiatische Patientenkollektive beziehen. Hier bedarf es weiterer
Studien.
Eine Studie, die sich gezielt mit der Wirksamkeit einer Kombinationstherapie aus
Traditioneller Chinesischer Medizin und Schulmedizin bei Vorliegen einer Dysphagie
beschäftigte, war die Studie von Wong et al. aus dem Jahr 2012. Hier wurden in einem
Review neun randomisierte und kontrollierte klinische Studien aus den Jahren 1966 bis 2011
ausgewertet, die die Kombination aus Akupunktur und konventioneller Schulmedizin bei
schlaganfallbedingter Dysphagie untersuchten (Wong et al. 2012). Trotz der unterschiedlichen
Studiendesigns und der grossen Heterogenität zwischen den einzelnen Studien führte die
Anwendung der Akupunktur in Kombination mit schulmedizinischen Behandlungsregimen zu
einer signifikanten Verbesserung der Dysphagie bis hin zur Vollremission, die durch die
jeweiligen Therapien allein nicht erzielt werden konnten (Wong et al. 2012). Leider verfolgte
keine der von Wong et al. untersuchten Studien den Langzeiteffekt der Kombinationstherapie
auf die schlaganfallbedingte Dysphagie (Wong et al. 2012).
Auch Chanubol et al. untersuchten die Wirksamkeit einer Akupunkturanwendung in der
Behandlung einer schlaganfallbedingten Dysphagie. Dafür untersuchten sie die Akupunktur
bei einer 72-jährigen deutschen Schlaganfallpatientin. Ziele der Akupunktur waren hier die
Verbesserung des Schluckreflexes und die Stimulation der oralen Motorik (Chanubol et al.
2011). Akupunktiert wurde an den Punkten LI 4 (Hegu), GV 20 (Baihui), CV 23 (Lianquan)
und ST 9 (Renying) (Chanubol et al. 2011). Die Behandlungsfrequenz umfasste einen
Zeitraum von vier Wochen, in denen die Patientin täglich akupunktiert wurde (Chanubol et al.
2011). Die Nadeln wurden dabei für jeweils 20 min belassen. Parallel dazu erhielt die
Patientin eine Rehabilitation entsprechend dem Standard der westlichen Schulmedizin. Am
Ergebnisse
28
Ende der Behandlung hatte sich der Schluckakt signifikant verbessert. Die oralen Phasen
liefen zügiger ab als zu Beginn der Akupunktur. Gleichzeitig wies die Patientin eine
gesteigerte Frequenz reflektorischer Schluckakte auf. Zudem war die Patientin in der Lage,
Wasser zu sich zu nehmen, ohne sich dabei zu verschlucken (Chanubol et al. 2011). Inwieweit
diese Erfolge auf die Akupunktur zurückzuführen waren, ist durch eine fehlende
Vergleichsgruppe nicht einzuschätzen, vor allem, da auch keine Aussagen über die Spezifität
der schulmedizinischen Behandlung getroffen wurden. Diese umfasst in aktuellen
Behandlungsregimen auch die Einbeziehung einer logopädischen Behandlung von
Schlaganfallpatienten, die zu denselben Resultaten führt wie die von Chanubol et al.
beschriebenen Ergebnissen unter der Akupunktur.
3.2 Die Fazialisparese
3.2.1 Die Fazialisparese in der Schulmedizin
Auf die Definition der Fazialisparese, ihre anatomische Grundlage sowie die Einteilung der
Fazialisparese in der Schulmedizin wurde bereits im ersten Kapitel kurz eingegangen,
weswegen sie hier nicht nochmals ausgeführt werden sollen. Der folgende Abschnitt stellt die
Fazialisparese aus schulmedizinischer Sicht dar und gliedert sich in die Aspekte
Epidemiologie, Ätiopathogenese, Symptome, Schweregradeinteilung, Therapie, Prognose und
Komplikationen.
3.2.1.1 Epidemiologie der Fazialisparese
Die Datenlage hinsichtlich der epidemiologischen Daten der einzelnen Fazialisparesen ist sehr
unterschiedlich, da die verschiedenen Ursachen der Fazialisparese zu unterschiedlichen
Inzidenzen führen. Dabei ist die Epidemiologie der idiopathischen Fazialisparese, die auch als
Bell’s palsy bezeichnet wird, eine der am besten untersuchten Epidemiologien (Watson et al.
2015).
Die idiopathische Fazialisparese ist mit 60-75 % die Hauptform der erworbenen peripheren
Fazialisparesen und auch eine der häufigsten Hirnnervenläsionen insgesamt (Chaudhary et al.
2015). Sie tritt mit einer Inzidenz von 7 bis 40 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr auf,
wobei sie zwar keine Geschlechtspräferenz aufweist, jedoch mit einer erhöhten Inzidenz in
der Schwangerschaft und bei einer bestehenden Präeklampsie vergesellschaftet ist (Chaudhary
Ergebnisse
29
et al. 2015). Die Inzidenz dieser Parese zeigt eine signifikante Altersabhängigkeit mit einer
Zunahme der Inzidenz mit steigendem Lebensalter (Chaudhary et al. 2015).
Neben der idiopathischen Fazialisparese sind 25 bis 40 % der erworbenen peripheren
Fazialisparesen traumatisch, entzündlich, neoplastisch und metabolisch bedingt (Heckmann et
al. 2011). Seltene Fälle beschreiben die erworbene periphere Fazialisparese auf dem Boden
einer akuten lymphatischen Leukämie (ALL), einer Meningeosis carcinomatosa oder einer
Autoimmunerkrankung (z. B. Sjögren-Syndrom) (Chaudhary et al. 2015).
3.2.1.2 Ätiopathogenese der Fazialisparese
Die einzelnen Fazialisparesen weisen verschiedene Ätiologien und Pathogenesen auf.
Aufgrund der Übersichtlichkeit sollen sie hier nicht in ihrem gesamten Umfang, jedoch
überblicksartig dargestellt werden.
Die idiopathische Fazialisparese wird hauptsächlich durch eine Infektion mit dem Herpes
simplex Virus verursacht, was über eine Entzündung zu einer Läsion des Nervus facialis führt
(Chaudhary et al. 2015). Sie kann jedoch auch im Rahmen einer Neuroborreliose als Z. n.
Borrelieninfektion auftreten.
Eine weitere häufige Form der Fazialisparese ist jene, die infolge eines Tumors der Glandula
parotis (Ohrspeicheldrüse) sowie in der Parotischirurgie auftritt. Bei der operativen
Behandlung eines Parotistumors liegt die Inzidenz der Fazialisparese zwischen 9,3 und 64,6%
bezogen auf eine vorübergehende Lähmung des Nervus facialis (Linke et al. 2012).
Dauerhafte Lähmungen sind mit bis zu 8 % dagegen von relativ geringer Inzidenz (Koch et al.
2010; Linke et al. 2012). Orientierend an den führenden Studienzentren um Baumann und
Guntinas-Lichius (Baumann et al. 2009; Guntinas-Lichius et al. 2006), die sich mit der
Thematik der postoperativen iatrogenen Fazialisparese, welche zu den erworbenen peripheren
Fazialisparesen
gehört,
beschäftigten,
liegt
die
durchschnittliche
Inzidenz
der
vorübergehenden (passageren) Fazialisparesen bei 18 %, die der dauerhaften (permanenten)
Fazialisparesen bei 4 % (Baumann et al. 2009; Guntinas-Lichius et al. 2006).
In der folgenden Tabelle sind die verschiedenen Ätiologien noch einmal zusammenfassend
dargestellt (Chaudhary et al. 2015):
Periphere Fazialisparese
entzündlich
Herpes-Virus-Infektionen,
Neuroborreliose,
CMV-
Infektionen, Diphtherie
Ergebnisse
30
metabolisch
Schwangerschaft,
Diabetes
mellitus, Sarkoidose
neoplastisch
Schwannom,
Meningeom,
Cholesteatom, Leukämie
traumatisch
Felsenbeinfraktur, Dissektion
der Arterie carotis interna
Zentrale Fazialisparese
entzündlich
Multiple Sklerose
angiologisch
Apoplex
neoplastisch
ZNS-Tumoren
Tabelle 10: In Anlehnung an Chaudhary T, Grebenstein. SOP Idiopathische Fazialisparese
(Bell’s palsy). Zentrale Notaufnahme. Universitätsklinikum Jena. 2015. URL:
http://www.zna.uniklinikum-jena.de/zna_media/SOPs/Fazialisparese.pdf (Zugriffsdatum:
16.05.2015), Übersicht der Ätiologien der Fazialisparesen
3.2.1.3 Symptomatik der Fazialisparese
Die Fazialisparese ist durch klassische Symptome definiert, welche auch zu ihrer
differenzialdiagnostischen
Einteilung in
die periphere und
zentrale Fazialisparese
herangezogen werden.
Differenzialdiagnostisch unterscheiden sich die periphere und die zentrale Fazialisparese
darin, dass lediglich bei der zentralen Fazialisparese ein Runzeln der Stirn möglich ist
(Chaudhary et al. 2015). Die Ursache hierfür ist die beidseitige sich überlappende Innervation
der Stirnmuskulatur durch den rechten und den linken Fazialisnerv, die jedoch beide
demselben Fazialiskern im Hirnstamm entspringen (Poeck 2013).
Zu den Symptomen der Fazialisparese gehören damit folgende Symptome, die sich auf der
betroffenen Gesichtshälfte zeigen:
•
ein hängender Mundwinkel,
•
Geschmacksstörungen,
•
die Unfähigkeit des Lidschlusses,
Ergebnisse
31
•
retroaurikuläre Schmerzen,
•
Dysästhesien (Sensibilitätsstörungen) im Wangenbereich
•
bei der peripheren Parese die Unfähigkeit, die Stirn zu runzeln und
•
ggf. die Hyperakusis, wenn der die Fazialisparese zur Parese des M. stapedius führt
(Chaudhary et al. 2015).
Es ist zu beobachten, dass die einzelnen o. g. Symptome bei den verschiedenen Ätiologien der
Fazialisparese unterschiedlich stark in Erscheinung treten. So zeigen selbst die iatrogenen
Fazialisparesen im Rahmen der Parotischirurgie unterschiedlich stark ausgeprägte Symptome
mit einer unterschiedlich stark ausgebildeten Beeinträchtigung (Albergotti et al. 2012; Witt
2005; McGurk et al. 2003). Und die Inzidenz der iatrogenen postoperativen Fazialisparesen
unterscheidet sich signifikant zwischen den einzelnen Operationsmethoden und zeigt
beispielsweise bei der extrakapsulären Dissektion mit 11 % die niedrigste Inzidenz (McGurk
et al. 2003; Witt 2005). Demgegenüber liegt die Inzidenz der Fazialisparese infolge einer
partiellen superfiziellen Parotidektomie bei über 20 % (Albergotti et al. 2012).
3.2.1.4 Schweregradeinteilung der Fazialisparese
Unter Beurteilung des Auftretens der einzelnen o. g. Symptome und deren Schwere erfolgt
eine Schweregradeinteilung der Fazialisparese anhand der House-Brackmann-Skala aus dem
Jahr 1985 (Chaudhary et al. 2015; Küppers 2004). Dabei wird diese Skala vor allem zur
Einteilung der postoperativen Fazialisparesen herangezogen (House 1983; Martin 2009).
Demnach wird die Fazialisparese in sechs Schweregrade unterteilt. Unter Grad I wird eine
normale Fazialisfunktion verstanden. Grad II und III definieren eine leichte sowie nicht
entstellende Parese. Bei einer Fazialisparese IV. Grades zeigen die Patienten einen
inkompletten Lidschluss, der in der Parese V. Grades durch eine deutliche Reduktion der
Mundwinkelbewegung bis hin zur völligen Mundwinkellähmung ergänzt wird. Der schwerste
Grad ist Grad VI der Fazialisparesen, bei welchem eine komplette Lähmung vorliegt
(Chaudhary et al. 2015; Küppers 2004).
Ergebnisse
Grad
32
Grad
der Symptomatik
Funktionseinbusse des N.
facialis
I
Normalfunktion
Normale Funktion aller Fazialisäste
II
Leichte Dysfunktion
Normale
Gesichtssymmetrie,
normaler
Muskeltonus in Ruhe, Stirnrunzeln möglich,
intakter Lidschluss jedoch mit leichter
Asymmetrie
beim
Lidschluss,
intakte
Mundwinkelbewegungen ebenfalls mit leichter
Asymmetrie
III
Mittelgradige Dysfunktion
Normale Gesichtssymmetrie in Ruhe, wenig bis
keine
Bewegung
der
Stirn
möglich,
Augenschluss unter Anstrengung vollständig
möglich,
deutliche
Asymmetrie,
Mundwinkelbewegung
unter
Anstrengung
uneingeschränkt, deutliche Asymmetrie
IV
Mittelgradige
bis
Dysfunktion
schwere Normale
Gesichtssymmetrie
in
Ruhe,
Unfähigkeit zum Stirnrunzeln, inkompletter
Lidschluss,
deutlich
eingeschränkte
Mundwinkelbewegung bis hin zur kompletten
Lähmung
V
Schwere Dysfunktion
teilweise Gesichtsasymmetrie mit hängendem
Mundwinkel und verstrichener Nasolabialfalte,
Unfähigkeit zum Stirnrunzeln, kompletter
Lidschluss unmöglich bei Fähigkeit zur leichten
Bewegung im Oberlid, Fähigkeit zur minimalen
Mundwinkelbewegung
VI
Vollständige Paralyse
komplette Gesichtsasymmetrie und Lähmung
aller vom N. facialis innervierter Muskeln
Tabelle 11: In Anlehnung an Chaudhary T, Grebenstein. SOP Idiopathische Fazialisparese
(Bell’s
palsy).
Zentrale
Notaufnahme.
Universitätsklinikum
Jena.
http://www.zna.uniklinikum-jena.de/zna_media/SOPs/Fazialisparese.pdf
2015.
URL:
(Zugriffsdatum:
16.05.2015). und Küppers R. Erfahrungen aus fünfzehn Jahren der Parotischirurgie der
Klinikum Dortmund. Med. Dissertation, Münster. 2004, S. 12ff., Gliederung der
Fazialisparesen nach House-Brackmann
Ergebnisse
33
3.2.1.5 Diagnostik der Fazialisparese
Die klinische Untersuchung der Fazialisparese beruht vor allem auf einer neurologischen
Untersuchung, bei der u. a. die Geschmacksfähigkeit, das Schlucken, die Tränen- und
Speichelsekretion, der Lidschluss und die Funktion der Mund- und Stirnmuskulatur
untersucht werden (Chaudhary et al. 2015).
Neben der klinischen Untersuchung gehören auch eine Mikrobiologie zum Nachweis etwaiger
Infektionserreger und eine Otoskopie zur Diagnostik der Fazialisparese (Chaudhary et al.
2015; Heckmann et al. 2011). Zudem sollte die Diagnostik durch eine Computertomographie
des Gehirns (CCT) ergänzt werden, um Neoplasien (Tumoren) und angiologische
Erkrankungen (Schlaganfall, Dissektion der Arteria carotis) als Ursache der Fazialisparese
ausschliessen zu können.
3.2.1.6 Therapie der Fazialisparese
Die Therapie der Fazialisparese richtet sich in der Schulmedizin nach den Leitlinien der
Fachgesellschaften, allen voran der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.
Fachdisziplinär werden die Diagnostik und die Behandlung der Fazialisparese insbesondere
durch die Neurologie als Fachdisziplin der Lehre von den Nervenkrankheiten und der HalsNasen-Ohrenheilkunde getragen.
Es wird zwischen der medikamentösen, der nicht medikamentösen und der symptomatischen
Therapie unterschieden (Chaudhary et al. 2015; Heckmann et al. 2011), wobei sich die
einzelnen Therapieregime und Therapieempfehlungen je nach Art der Parese unterscheiden
können. Zudem muss stets die zugrunde liegende Ursache therapiert werden.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie basiert auf verschiedenen Säulen. Inhalte dieser Säulen sind:
•
die Analgetikatherapie,
•
die Kortikosteroidgabe und je nach Genese
•
die Gabe von Virostatika (Chaudhary et al. 2015; Heckmann et al. 2011).
Ergebnisse
34
Die Gabe der Kortikosteroide sollte innerhalb von 72 Stunden mit einer Dosis von 2 x 25 mg
Prednisolon p. o. über zehn Tage oder mit einer Dosis von 60 mg Prednisolon über fünf Tage
erfolgen, was den aktuellen Evidenzgraden entspricht (Chaudhary et al. 2015; Heckmann et
al. 2011). Die Wahl des Analgetikums (Schmerzmittels) richtet sich nach etwaigen
Vorerkrankungen des Patienten. Gerade unter Gabe eines nicht steroidalen Antirheumatikums
(NSAR), wie Ibuprofen sollte der Patient parallel dazu einen Protonenpumpenhemmer zur
Vermeidung von Magenulzerationen erhalten. Zu den evidenzbasierten Analgetika in der
Therapie der Fazialisparese gehören Ibuprofen mit einer Dosis von 3 x 600 mg p. o. und
Paracetamol mit einer Dosis von 500 bis 1.000 mg viermal täglich (Chaudhary et al. 2015;
Heckmann et al. 2011).
Eine virusstatische Therapie, d. h. die Gabe eines antiviralen Medikamentes erfolgt nur nach
Nachweis einer Viruslast bzw. der entsprechenden Antikörper im Blut oder wenn es sich um
eine idiopathische Fazialisparese handelt, bei der eine virologische Genese durch das Herpessimplex-Virus wahrscheinlich ist. Der Evidenzgrad der antiviralen Therapie ist dabei gering
und ein signifikanter Benefit konnte in allgemeinen Metaanalysen nicht nachgewiesen werden
(Chaudhary et al. 2015; Heckmann et al. 2011). Einige Studien konnten jedoch einen Benefit
der antiviralen Therapie in der Behandlung einer durch Varizella zoster verursachten
Fazialisparese nachweisen (Grosheva et al. 2010). Aus diesem Grund wird bei einer durch das
Varizella-zoster-Virus verursachten Fazialisparese eine Therapie mit Valciclovir mit einer
Dosis von 1000 mg dreimal täglich p. o. über 7 Tage oder eine Therapie mit Aciclovir 5 x 800
mg p. o. bzw. intravenös mit einer Dosis von 5 bis 10 mg pro Kilogramm Körpergewicht über
sieben Tage empfohlen (Chaudhary et al. 2015; Heckmann et al. 2011).
Die oben dargestellte medikamentöse Therapie entspricht der Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Neurologie zur Behandlung der idiopathischen Fazialisparese, auch wenn
diese unbehandelt mit einer hohen Komplettremissionsrate einhergeht (Chaudhary et al. 2015;
Heckmann et al. 2011).
Nicht medikamentöse Therapie
In der Schulmedizin wird die nicht medikamentöse Therapie insbesondere durch chirurgische
Interventionen und die verschiedenen Arten der physikalischen Therapie dargestellt
(Chaudhary et al. 2015; Heckmann et al. 2011, Roos 2010). Vor allem die
Biofeedbacktherapie, die Elektrotherapie, krankengymnastische und mimische Übungen, die
Ergebnisse
35
Lichttherapie, die elektrische neurale Muskelstimulation sowie die Kälte- und Wärmetherapie
haben sich als physikalische Anwendungen bewährt (Chaudhary et al. 2015; Heckmann et al.
2011, Roos 2010). Als chirurgische Intervention hat sich die Anlage einer Nervennaht oder
die Verpflanzung eines Nerven als geeignet erwiesen, auch wenn es nicht zur primären
Option in der Therapie der Fazialisparesen gehört (Roos 2010).
Symptomatische Therapie
In der symptomatischen Therapie geht es vor allem um die Vermeidung von Komplikationen,
die sich aufgrund des fehlenden Lidschlusses ergeben. Zuerst wird das betroffene Auge
mittels eines sogenannten Uhrglasverbandes abgedeckt. Gleichzeitig werden dem Patienten
künstliche Tränen und eine Dexpanthenol-Augensalbe zur Vermeidung von Hornhautläsionen
verabreicht (Chaudhary et al. 2015; Heckmann et al. 2011). Um bei einer bleibenden
Fazialisparese einen Lidschluss zu ermöglichen, wird ein genau abgemessenes Goldplättchen
in das betroffene Augenlid eingenäht.
Fazialisparesen, die aufgrund eines neoplastischen, d. h. tumorbedingten Prozesses entstanden
sind, profitieren von der Tumortherapie. Periphere erworbene Fazialisparesen, die aufgrund
eines Parotistumors entstehen, können eine vollständige Remission der Fazialisparese und
damit eine vollständige Regeneration des Nervus facialis zeigen, wenn der Tumor vollständig
entfernt wird. Dabei sind die Ergebnisse nach einer operativen Tumorentfernung hinsichtlich
der Prognose der Fazialisparese besser, wenn der Tumor lediglich strahlen- und
chemotherapeutisch behandelt wird (Bacciu et al. 2014).
Ist die Fazialisparese durch einen Gehirntumor verursacht, so ergänzt sich die Therapie der
Fazialisparese durch die Anwendung einer Strahlen- und Chemotherapie, welche die
Komplikationen der Gehirntumoren, zu denen u. a. die Fazialisparese zählt, minimieren bzw.
vollständig beheben können (Catalano et al. 1996; Ganz 2013).
3.2.1.7 Prognose der Fazialisparese
Ebenso wie die Ätiopathogenese unterscheidet sich auch die Prognose der Fazialisparese in
Abhängigkeit ihrer Form.
So stellt beispielsweise die idiopathische Fazialisparese eine Pareseform mit sehr guter
Prognose dar, bei welcher es auch ohne Therapie zu einer vollständigen Remission
Ergebnisse
36
(Rückbildung) innerhalb von drei Wochen kommen kann (Chaudhary et al. 2015). Bei
weiteren 10 % dieser Pareseform kommt es zu einer teilweisen Remission innerhalb von neun
Monaten. Insgesamt ist die Prognose bei dieser Form bei einer inkompletten Parese
signifikant besser als bei einer kompletten Parese (Chaudhary et al. 2015). Selbst die im
Rahmen einer Neuroborreliose auftretende idiopathische Fazialisparese ist mit einer guten
Prognose assoziiert (Chaudhary et al. 2015).
Schwieriger ist die Prognose einer durch eine Neoplasie bedingten Fazialisparese. Zwar
bessert sich diese bei Entfernung und Behandlung des Tumors mithilfe der Strahlen- oder
Chemotherapie, aber oftmals kann hierbei keine komplette Regeneration des Nervus facialis
und damit auch keine komplette Remission der Fazialisparese erzielt werden. Unter den
Fazialisparesen, die durch einen Parotistumor hervorgerufen werden, entscheidet zudem die
Art der Tumorentfernung über die Schwere der Fazialisparese, gerade wenn aufgrund der
Tumorgrösse auch ein Teil des Nervus facialis entfernt werden muss (Catalano et al. 1996).
Komplikationen durch eine Fazialisparese können sich sowohl aus dem Akutstadium als auch
aus einer inkompletten Remission ergeben. So ist die nach einer Herpes-zoster-Infektion
auftretende idiopathische Fazialisparese aufgrund der sich hier ausbildenden Defektheilung
mit einer höheren Komplikationsrate assoziiert (Chaudhary et al. 2015).
3.2.2 Die Fazialisparese in der TCM
3.2.2.1 Ätiologie
In der Traditionellen Chinesischen Medizin gilt die Fazialisparese, die als Kou Wai Xe
bezeichnet wird, als Leitsymptom verschiedener Erkrankungen, die als Syndrome bezeichnet
werden. Zu diesen gehören:
•
die sog. Äussere Windinvasion,
•
der Leber-Wind,
•
die Leber-Qi-Stauung,
•
eine Obstruktion der Netzgefässe durch Windschleim,
•
ein Milz-Qi-Mangel und
•
ein Qi- und Blutmangel (Focks et al. 2010).
Ergebnisse
37
Neben weiteren Symptomen ausser der Fazialisparese unterscheiden sich die o. g. Syndrome
auch im Puls und dem Zustand der Zunge.
Die Obstruktion der Netzgefässe durch Windschleim geht mit einem schleimig-klebrigen und
weissen Belag und einem sog. schlüpfrig und saitenförmigen Puls einher. Weitere klinische
Merkmale dieses Syndroms sind nach Focks „Taubheitsgefühle im Gesicht, verschwommenes
Sprechen, Schleim im Rachen, Zungendeviation, Schwindel und Vertigo“ (Focks et al. 2010,
S. 577).
Demgegenüber ist die Zunge beim Syndrom Leberwind dunkelrot mit gelbem Belag und
einem schnellen, vollen und saitenförmigen Puls. Zusätzlich treten hier u. a. eine
Gesichtsrötung, Schmerzen und Parästhesien, d. h. Missempfindungen, in Armen und Beinen
auf (Focks et al. 2010). Die Leber-Qi-Stauung zeigt eine von Emotionen abhängige
Fazialisparese in Kombination mit einem thorakalen Engegefühl und einem dünn-weissen
Zungenbelag sowie einem saitenförmigen Puls (Focks et al. 2010). Sowohl der Qi- und
Blutmangel als auch der Milz-Qi-Mangel als Ursache der Fazialisparese gehen einher mit
einer blassen Zunge, einem dünnen schwachen Puls, einer Schwäche der Arme und Beine,
einer Kurzatmigkeit sowie mit einer fazialen Muskelschwäche, die vor allem die Augenlider
betrifft (Focks et al. 2010).
Differenzialdiagnostisch wird in der Traditionellen Chinesischen Medizin die Fazialisparese
vom sog. Fazialis-Tic unterschieden, wobei die beiden auch gemeinsam auftreten können
(Focks et al. 2010).
3.2.2.2 Pathogenese
In der Traditionellen Chinesischen Medizin werden den einzelnen Formen der Fazialisparese
unterschiedliche Pathogenesen zugrunde gelegt.
So sieht die TCM die Ursache der peripheren Fazialisparese, die auch als Bell’s Parese
bezeichnet wird, in einem sich in die Tiefe und damit in die Muskulatur ausbreitenden
pathogenen Wind und in einer sich ausbreitenden Kälte, die unbehandelt zu einer
Beeinflussung der zugehörigen Meridiane und damit zu einer chronischen peripheren
Lähmung des Nervus facialis führt (Xie et al. 2015). So wird in der TCM die periphere
Fazialisparese auch als „schiefer Mund und schiefes Auge“ (Xie et al. 2015, S. 185)
bezeichnet. Forciert wird die Symptomatik durch eine mangelnde oder falsche Behandlung
und die Annahme eines zunehmenden Verbrauchs des Qi und des Blutes (Xie et al. 2015).
Ergebnisse
38
Die Fazialisparese im Allgemeinen wird in der TCM durch:
•
„eine Insuffizienz des gesunden Qi,
•
leere Kollateralen,
•
ein schwaches Abwehr-Qi,
•
einen Angriff pathogener Winde und Kälte,
•
eine gehemmte Qi-Aktivität in Yangming und Taiyang und
•
eine gestörte Qi-Blutzirkulation in Meridianen und Kollateralen“ (Xie et al. 2015, S.
187) hervorgerufen.
Eine eindeutige Definition zur Verifizierung der Chronizität einer Fazialisparese existiert in
der TCM nach Xie jedoch nicht und variiert zwischen einer Chronizität auf dem Boden von
einer Dauer von einem Monat bis hin zu einem Jahr (Xie et al. 2015).
3.2.2.3 Therapie
Die Therapie der Fazialisparese in der Traditionellen Chinesischen Medizin sieht vor allem
eine Verbesserung der Durchblutung und der Versorgung des Nervs vor, die zu einem
Rückgang der Nervenschädigung und damit zu einem Rückgang der Fazialisparese führen
soll, was u. a. durch die Anwendung von Akupunktur oder Moxibustion erzielt werden soll
(Xie et al. 2015). Darüber hinaus gilt es, in Analogie zur westlichen Schulmedizin, die
zugrunde liegende Erkrankung zu therapieren (Focks et al. 2010).
Gerade die Unterstützung des Abwehr-Qi und die Regulation des Ying-nährenden Qi und des
Wei-abwehrenden Qi über die Stimulation der Hautzonen unter Einbeziehung der Meridiane,
der Kollateralen und der Zang-fu-Organe sollen nach Xie zu einer Remission der Parese
führen (Xie et al. 2015). Die Anwendung von Moxibustion kann hierbei die Wirkung der
Akupunktur verstärken (Xie et al. 2015).
Neben der Moxibustion und der unten näher beschriebenen Akupunktur zur Behandlung der
Fazialisparese stehen in der Traditionellen Chinesischen Medizin weitere Verfahren zur
Verfügung. Hierzu gehört auch die Elektrostimulation, die mit einer Frequenz von 2-7 Hz und
einer Dauer von etwa 20 min angewandt wird. Beachtet werden müssen hierbei das Risiko
eines Bruchs im Bereich des Gesichtsschädels und eine Anwendung frühestens zwei Wochen
nach Auftreten der ersten Symptome der Fazialisparese (Focks et al. 2010). Daneben bietet
sich das Pflaumenblütenhämmerchen an, dass an positiven Reaktionszonen im Kieferwinkel,
Ergebnisse
39
im Gesicht, parallel der Wirbelsäule sowie an den Akupunkturpunkten D 26, SJ 17 und Di 4
angewandt wird (Focks et al. 2010).
3.2.2.4 Akupunktur
Xie und Kollegen untersuchten die Wirksamkeit einer Kombinationstherapie aus Akupunktur
und Moxibustion, dem sogenannten Brennen in der Traditionellen Chinesischen Medizin, in
der Behandlung der peripheren Fazialisparese (Xie et al. 2015). Im Zeitraum September 2010
bis März 2014 wurden 60 Patienten im Alter zwischen 20 und 76 Jahren mit einer
vorliegenden peripheren Fazialisparese untersucht (Xie et al. 2015). Die Dauer der Parese
schwankte bei den Patienten zwischen 3 und 16 Monaten. Dabei wurden zwei Studienarme
gebildet. Während die Kontrollgruppe ausschliesslich mit Akupunktur behandelt wurde,
erhielten die Patienten der Untersuchungsgruppe eine Kombination aus Akupunktur und
Moxibustion. Die Einschlusskriterien definierten sich aus der Clinical Diagnostic Basis and
Criteria for cure and Improvement of Disease (Sun 1999, zit. in Xie et al. 2015) und den
klinischen Symptomen, zu denen auch eine Pharyngitis und die damit einhergehenden
Schluckbeschwerden gehörten. Als Ausschlusskriterien galten traumatisch bedingte
Fazialisparesen und das Vorliegen anderer Erkrankungen, das Vorhandensein eines
Herzschrittmachers oder das Vorliegen einer Schwangerschaft. Die Dauer der Behandlung
betrug in beiden Studienarmen drei Monate. Die zur Akupunktur verwendeten Nadeln hatten
einen Durchmesser von 0,3 mm und eine Länge von 40 mm. Akupunktiert wurden in beiden
Gruppen unterschiedliche Punkte. In der Untersuchungsgruppe erfolgte die Akupunktur an
den Punkten BL 2 (Cuanzhu), EX-HN 4 (Yuyao), TE 23 (Sizhukong), ST 2 (Sibai) und EXHN 5 (Taiyang) (Xie et al. 2015). Zudem wurden Patienten, denen ein Lidschluss unmöglich
war, am Ober- und Unterlid punktiert. Die Dauer der Akupunktur betrug 30 min und wurde
zehn Mal angewandt. In der Kontrollgruppe wurden die Punkte ST 4 (Dicang), ST 6 (Jiache),
ST 2 (Sibai), Quianzheng, LI 20 (Yingxiang), Gb 14 (Yangbai), EX-HN 4 (Yuyao), TE 17
(Yifeng), GB 20 (Fengchi) und LI 4 (Hegu) akupunktiert (Xie et al. 2015). Eine Besserung
der Parese wurde anhand einer Verbesserung in den Kriterien der House-Brackmann-Skala
definiert. Die Untersuchungsgruppe, welche sowohl Akupunktur als auch Moxibustion
erhielt, zeigte eine signifikante Verbesserung der Parese gegenüber der Kontrollgruppe (93,3
% in der Untersuchungsgruppe versus 86,7 % in der Kontrollgruppe) (Xie et al. 2015). Somit
konnte auch die angenommene Verstärkung der Wirkung der Akupunktur durch die
Ergebnisse
40
gleichzeitige Anwendung von Moxibustion zur Behandlung der peripheren Fazialisparese
bestätigt werden (Xie et al. 2015).
Hinsichtlich des Geschlechts, des Alters und der Dauer der Fazialisparese konnte die
Forschergruppe um Xie keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Studienarmen
feststellen (Xie et al. 2015).
Wong und Wong beschrieben in einem Fallreport aus dem Jahr 2008 die Wirkung der
Akupunktur bei einem 15-jährigen Mädchen mit einer sieben Jahre bestehenden peripheren
Fazialisparese (Wong & Wong 2008). Vorausgegangen war der Akupunktur eine Behandlung
nach westlicher Schulmedizin, die aus einer Steroidgabe im Akutstadium der Parese bestand
und keine Wirkung erzielte (Wong & Wong 2008). Entsprechend der House-BrackmannSkala lag bei dem Kind eine periphere Fazialisparese 4. Grades vor. Akupunktiert wurden in
25 Sitzungen in einem Zeitraum von zwei Wochen die Akupunkturpunkte LI 20, ST 2, ST 3,
ST 4, ST 6, ST 7, SI 18, BL 2, TE 23, GB 14, GV 26, CV 24, EX-HN 5, EX-HN 16, LI 11,
ST 36, ST 40, SP 6, SP 10, HAT 8, SI 3, BL 67, PC 8, TE 5 und LR 3 (Wong & Wong 2008).
Die Effektivität der Behandlung wurde anhand der Angaben der Patientin und der klinischen
Ausprägung bewertet. Am Ende der Akupunktur zeigte sich eine Verbesserung der
Fazialisparese von 60-70 %, die sich neben einer Verbesserung der Gesichtssymmetrie auch
in einer Verbesserung des Lidschlusses und der Augenbrauenbewegung zeigte (Wong &
Wong 2008). Auch wenn die Akupunktur allein keine Vollremission der peripheren
Fazialisparese erzielen konnte, so zeigte sich dennoch eine signifikante Verbesserung der
Funktionalität und des kosmetischen Ergebnisses, was in erheblichem Mass die
Lebensqualität der Patientin beeinflusst (Wong & Wong 2008).
Der Leitfaden der Chinesischen Therapie differenziert die wirksamen Akupunkturpunkte
entsprechend den dem Symptom der Fazialisparese zugrunde liegenden Erkrankungen (Focks
et al. 2010). Die Akupunktur wird hierbei bereits im Akutstadium empfohlen und sollte
täglich bis zweitägig angewandt werden (Focks et al. et al. 2010). Dabei sollen nach Focks
jeweils sechs bis acht Akupunkturpunkte stimuliert werden. Der Hauptakupunkturpunkt in der
Behandlung der Fazialisparese ist der Punkt Di 4 (Hegu), der in den in dieser Arbeit
vorgestellten Studien nicht zu den gängigen Akupunkturpunkten gehörte. Die weiteren
Akupunkturpunkte richten sich nach den mit der Fazialisparese einhergehenden klinischen
Problemen und sind in der nachfolgenden Tabelle zusammenfassend dargestellt:
klinische Ausprägung
Akupunkturpunkt
Ergebnisse
Lidschlussunfähigkeit
41
Bl 2 (Zanzhu), Bl 1 (Jingming), Ma 2 (Sibai),
EX-HN 5 (Taiyang), SJ 23 (Sizhukong), Gb
14 (Yangbai)
Munddeviation
Ma 4 (Dicang), Ma 6 (Jiache), Du 26
(Renzhong), Ren 24 (Chengijang)
Kauschwierigkeit
Ma 6 (Jiache)
Wangendeviation
Dü 3 (Houx), Dü 18 (Quanliao), Ma 7
(Xiaguan)
Unfähigkeit, die Zähne zu zeigen
Dü 3 (Houx), Dü 18 (Quanliao), Ma 7
(Xiaguan)
Hyperakusis
Di 20 (Yingxiang), Dü 19 (Tinggong), SJ 21
(Ermen)
Mastoiddruckgefühl
Gb 12 (Wangu)
Hyperakusis und Mastoiddruckgefühl
Dü 18 (Quanliao)
Wangenlähmung
EX-HN
Tabelle 12: In Anlehnung an Focks C, Hillenbrand N. Leitfaden Chinesische Medizin. 6.
überarb. Auflage. Verlag Urban & Fischer. München. 2010, S.1575f., Zusätzliche
Akupunkturpunkte je nach Ausprägung der Fazialisparese
Zusätzlich kommt nach Focks neben der klassischen o. g. Akupunktur auch die Akupunktur
des Ohres und des Schädels zur Anwendung. Dabei erfolgt die Ohrakupunktur anders als
beispielsweise die Elektrostimulation ausschliesslich auf der erkrankten Seite und ist bereits
im Akutstadium möglich (Focks et al. 2010). Optimiert wird die Wirksamkeit der
Ohrakupunktur durch eine Samenkörperapplikation (Focks et al. 2010). Die in der
Ohrakupunktur genutzten Akupunkturpunkte sind die Punkte OP 8 (Auge), OP 11 (Wange),
OP 98 (Leber), OP 84 (Mund), OP 29 (Polster-Okziput), OP 51 (Vegetativum), OP 97 (Milz)
und OP 95 (Niere) (Focks et al. 2010). Anders als die Ohrakupunktur erfolgt die
Ergebnisse
42
Schädelakupunktur auf beiden Seiten unabhängig der von der Fazialisparese betroffenen
Gesichtshälfte (Focks et al. 2010).
3.3 Fazialisparesebedingte Schluckbeschwerden im Speziellen
Fazialisbedingte Schluckbeschwerden werden nur bedingt gesondert in der Literatur
aufgeführt. Vor allem Studien widmen sich entweder Dysphagien anderer Genese oder der
Fazialisparese ohne differenzierte Untersuchung der dort vorliegenden Schluckstörung.
3.3.1 Fazialisparesebedingte Schluckbeschwerden in der Schulmedizin
Schluckstörungen auf dem Boden einer Fazialisparese werden in der westlichen Schulmedizin
vor allem durch logopädische Rehabilitationsmassnahmen angegangen. Darüber hinaus haben
einige Studien die Effizienz einer neuromuskulären Elektrostimulation, kurz NMES, in der
Behandlung von Nervenschäden, wie sie bei der Fazialisparese vorliegen, nachgewiesen
(Miller et al. 2014). Eine Implementierung dieses Verfahrens in die Therapie der
Fazialisparese und damit in die Behandlung einer damit einhergehenden Schluckstörung in
den Klinikalltag hat jedoch noch nicht stattgefunden.
3.3.2 Fazialisparesebedingte Schluckbeschwerden in der TCM
In der Traditionellen Chinesischen Medizin weist die Datenlage ähnliche Ergebnisse auf wie
für die westliche Schulmedizin. Auch hier gibt es keine Studien, die sich speziell mit der
Anwendung der TCM und der Akupunktur bei fazialisparesebedingten Schluckbeschwerden
befassen. Es kann jedoch aus den vorangehend bereits dargestellten Studien davon
ausgegangen werden, dass die Akupunktur auch in der Therapie der fazialisparesebedingten
Schluckbeschwerden ihre Berechtigung hat (Xie et al. 2015, Wong & Wong 2008; Focks et
al. 2010).
Diskussion
4
43
Diskussion
Ausgehend von den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung sollen im Folgenden die
Fragen beantwortet werden, ob bzw. inwieweit die Akupunktur als Methode der
Traditionellen Chinesischen Medizin die konventionellen Behandlungen der westlichen
Schulmedizin ergänzen kann und ob sich Syndrome bzw. Erkrankungen aus beiden
Richtungen miteinander verknüpfen lassen, um Behandlungsansätze daraus ableiten zu
können.
Wie kann Akupunktur die konventionelle Behandlung ergänzen?
Die Traditionelle Chinesische Medizin stellt eine geeignete und effektive Ergänzung der
westlichen Schulmedizin dar. Gerade die Kombination von Akupunktur und Schulmedizin
kann bei verschiedenen Krankheitsbildern zu einer Verbesserung des therapeutischen
Outcomes führen. Was in der westlichen Welt nur durch wenige Studien belegt ist, ist im
asiatischen Raum weit verbreitet (Dymáčková & Sláma 2014). Hier gibt es sowohl eine
Kombination zwischen Traditioneller Chinesischer Medizin und dortiger Schulmedizin als
auch zwischen den einzelnen Verfahren der Traditionellen Chinesischen Medizin. Ein
Vergleich zu westlichen Ländern wird dadurch erschwert, dass eine Vielzahl chinesischer
Medikamente, die der dortigen Schulmedizin zugerechnet werden, aus westlicher Sicht eher
der Traditionellen Chinesischen Medizin zugeordnet werden und nicht den klassisch
westlichen Pharmaka entsprechen. Nichtsdestotrotz ist die Effizienzsteigerung der Therapie
durch die Anwendung von Akupunktur unumstritten.
In der Studie von Zhang und Kollegen wurde der Nutzen einer Kombinationstherapie aus
Akupunktur und dem chinesischen Medikament Xiang Sha Liu Jun Zi, welches aus Radix
Auklandiae, Fructus Amomi und Liu Junzi Tang (Sechs Gentlemen Dekokt) besteht und
durch die Regulation des Qi-Flusses magenstärkend wirkt, untersucht. Zhang et al.
untersuchten insgesamt 176 Patienten mit histologisch nachgewiesener, chronisch
atrophischer Gastritis (Zhang et al. 2014). In einer doppelblinden randomisierten klinischen
Studie erhielten 91 Patienten sowohl das o. g. Medikament als auch Akupunktur, während 85
Patienten lediglich das Medikament erhielten. Das Alter der Patienten lag zwischen 35 und 65
Jahren. Die Einschlusskriterien wurden durch die Guiding Principles for Clinical Study of
New Chinese Medicines (Ministry of Health of the People’s Republic of China 2002, zit. in
Zhang et al. 2014) und die Shanghai Diagnostic and Therapeutic Guidelines of Traditional
Chinese Medicine (Shanghai Municipal Health Bureau 2003, zit. in Zhang et al. 2014)
Diskussion
44
definiert und beinhalten neben der histologischen und endoskopischen Sicherung der
chronisch atrophischen Gastritis vor allem auch das Vorliegen klinischer Symptome, die sich
unter anderem durch Übelkeit, Erbrechen, gastroösophageale Schmerzen und Dysphagie
zeigten (Zhang et al. 2014). Ausgeschlossen wurden Patienten mit peptischen Magenulzera,
Malignitätsverdacht in der histologischen Probe der Magen- und Ösophagusschleimhaut und
zusätzlichen Erkrankungen der Leber, der Niere oder des Herzens. Die Patienten des
Studienarms, der lediglich das Medikament vorsah (Kontrollgruppe), erhielten das oben
genannte Medikament zweimal täglich in einer Dosis von 6 mg über zwei Monate. Im
anderen Studienarm erhielten die Patienten neben derselben Medikation eine Akupunktur an
den Akupunkturpunkten CV 12 (Zhongwan) und ST 36 (bilateral Zusanli), die im gesamten
Untersuchungszeitraum alle zwei Tage (30 Mal) verabreicht wurde. Der Therapieeffekt wurde
mithilfe der Gastroskopie, der Magenspiegelung, der Histologie, der Untersuchung der bei der
Magenspiegelung gewonnenen Schleimhautproben, und der Ausprägung der klinischen
Symptome bestimmt. Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Resultaten
der beiden Studienarme. Unter Bewertung der Befunde der Gastroskopie und Histologie
zeigte die Kombinationstherapie aus Medikation und Akupunktur eine Heilungsrate von
85,7% gegenüber einer Heilungsrate von 74,1 % in der Kontrollgruppe (Zhang et al. 2014).
Zu einem ähnlichen Ergebnis kam die Bewertung des Therapieerfolges mittels klinischer
Symptome. Hier zeigte sich ein Abklingen bzw. Verschwinden der Symptome bei 75,3 % der
Patienten in der Kontrollgruppe und bei 87,9 % der Patienten, die eine Kombinationstherapie
erhielten (Zhang et al. 2014). Zhang et al. definierten folglich die chronisch atrophische
Gastritis als Ausdruck einer Disharmonie im Leber-Magen-Bereich und eines Defizits im
Milz-Magen-Bereich und in dem Magen-Yin, woraus sie letztlich die chronisch atrophische
Gastritis zum Leitsymptom des Milz-Magen-Defizienz-Typs machten (Zhang et al. 2014).
Da vergleichbare Medikamente in der Schulmedizin keine standardmässige Anwendung
finden, können die Daten der o. g. Studie nicht 1:1 auf die westlichen, der klassischen
Schulmedizin (auch westliche Medizin genannt) unterworfenen Länder übertragen werden.
Jedoch kann die Wirksamkeit der Akupunktur für gastroösophageale Erkrankungen, die u. a.
mit einer Dysphagie einhergehen können, als gesichert angesehen werden. Studien, inwieweit
im schulmedizinischen Setting eine Behandlung der chronisch atrophischen Gastritis mittels
einer Kombination aus Akupunktur und Protonenpumpenhemmer, kurz PPI, effizienter ist als
die alleinige medikamentöse Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer, stehen aus.
Zudem muss bei solchen Studien die unterschiedliche Herkunft der Patienten, die wie in
Diskussion
45
anderen Studien nachgewiesen zu einem unterschiedlichen Ansprechen auf Behandlungen
führt, berücksichtigt werden (Dobos 2009). Es kann also nicht direkt von der Wirksamkeit der
Akupunktur bei spezifischen Erkrankungen bei asiatischen Patienten auf die Wirksamkeit der
Akupunktur bei derselben Erkrankung bei Europäern und Angloamerikanern geschlossen
werden.
Neben der Ergänzung in Form der Kombinationstherapie kann und sollte die Akupunktur
auch als Alternativtherapie in Betracht gezogen werden, vor allem, wenn, wie im Fallbeispiel
von Wong und Wong, die westliche Schulmedizin keine Verbesserung der Fazialisparese und
der damit einhergehenden Beschwerden erzielen konnte (Wong & Wong 2008). Hier konnte,
wie bereits geschildert, die Akupunktur allein eine 60-70%ige Remission der peripheren
Fazialisparese erreichen, die unter Steroidgabe keine Verbesserung zeigte (Wong & Wong
2008).
Lassen sich die Syndrome mit den westlich-medizinischen Symptomen verknüpfen?
Ausgehend von der Studie von Zhang et al., die im vorangehenden Abschnitt näher erläutert
wurde, zeigte sich ein Zusammenhang westlich-medizinischer Symptome und den Syndromen
der Traditionellen Chinesischen Medizin. Gerade die von Zhang et al. zum Leitsymptom des
Magen-Milz-Defizienz-Typs gemachte chronisch atrophische Gastritis (Zhang et al. 2014)
kann als Beispiel der Verknüpfung der Syndrome der Traditionellen Chinesischen Medizin
und den Symptomen bzw. Erkrankungen der westlichen Medizin, wie man sie u. a. in Europa
und dem angloamerikanischen Raum findet, angesehen werden, zumal die chronisch
atrophische Gastritis sowohl histologisch und durch die Gastroskopie als auch durch die
klinische Symptomatik des Patienten nachgewiesen wurde und den Kriterien der
internationalen Fachgesellschaften im Fachbereich Gastroenterologie entspricht. Somit stellt
die chronisch atrophische Gastritis als Erkrankung eine Schnittstelle dar, die sich in der
Dysphagie klinisch ausprägt und die sowohl in der Traditionellen Chinesischen Medizin als
auch in der westlichen Medizin einem entsprechenden Syndrom zugeordnet werden kann.
Lediglich die sich daraus in den einzelnen Medizinrichtungen ableitenden Erkrankungen
unterscheiden sich hinsichtlich ihres Namens und auch hinsichtlich des Stellenwertes, den
hier beispielsweise die chronisch atrophische Gastritis hat. Denn während sie in der
Traditionellen Chinesischen Medizin ein Leitsymptom darstellt, wird sie in der westlichen
Medizin als eigenständige Erkrankung definiert. Gleiches gilt auch für die Fazialisparese, die
es in beiden Medizinrichtungen gibt und die sich ähnlich der chronisch atrophischen Gastritis
Diskussion
46
hinsichtlich ihrer Bewertung in der Traditionellen Chinesischen Medizin und der westlichen
Medizin unterscheidet. Jedoch ist die Studienlage zur Fazialisparese und hier vor allem für die
periphere Fazialisparese eine bessere als für die klassische Dysphagie. Hier konnte die
Effizienz der Kombinationstherapie aus Traditioneller Chinesischer Medizin und westlicher
Medizin mehrfach nachgewiesen werden, wie es beispielsweise in der Studie von Xie et al.
erfolgte, die für die periphere Fazialisparese eine Optimierung der Therapie unter
Kombination von Akupunktur und Medikation nachgewiesen hat (Xie et al. 2015). Somit ist
hier die Verknüpfung der Syndrome bzw. Erkrankungen bereits gelungen, wenn man sich auf
den gemeinsamen Nenner einigt und das Symptom als solches klar definiert, unabhängig
davon, ob es dann in der Traditionellen Chinesischen Medizin als Syndrom oder in der
westlichen Medizin als eigenständige Erkrankung gewertet wird. Hieraus lässt sich ableiten,
dass eine derartige Verknüpfung auch für weitere Symptome und Erkrankungen möglich zu
sein scheint, die dann von einer Kombinationstherapie aus Traditioneller Chinesischer
Medizin und westlicher Medizin profitieren, was gerade auch bei Erkrankungen sinnvoll
scheint, die mit einer hohen Prävalenz und einer hohen Chronizität einhergehen, wie es eben
bei der Dysphagie auf dem Boden einer Fazialisparese oder der oben beschriebenen chronisch
atrophischen Gastritis der Fall ist.
Auch die Studien, die zur Therapie der Dysphagie auf dem Boden eines Schlaganfalls
durchgeführt wurden, lassen eine Verknüpfung von Syndromen und die daraus folgende
Kombinationstherapie aus Methoden der Traditionellen Chinesischen Medizin und der
westlichen Schulmedizin sinnvoll erscheinen (Zeise-Süss 2011). So konnten Wong et al. eine
signifikante Besserung der Dysphagie bei Schlaganfallpatienten nachweisen, die sowohl
konservativ als auch durch Akupunktur behandelt wurden (Wong et al. 2012). Geht man
neben der Lebensqualität davon aus, dass die Dysphagie vor allem auf dem Boden von
Fazialisparesen,
gastroösophagealen
Erkrankungen
und
Schlaganfällen
mit
hohen
volkswirtschaftlichen Kosten aufgrund des pflegerischen Aufwandes einhergeht (Wong et al.
2012; Smithard et al. 1996, zit. in Wong et al. 2012), da es sich zumeist um alte Patienten
handelt, kann und sollte die Verknüpfung beider Therapieregime in künftigen Studien auch
aus volkswirtschaftlicher und betriebswirtschaftlicher Sicht untersucht werden, um über den
Nachweis einer kosteneffizienteren Therapie und einer Senkung der langfristigen Kosten eine
Etablierung der Kombinationstherapie aus Akupunktur bzw. TCM-Methoden und westlicher
Medizin voranzutreiben.
Diskussion
47
4.1 Entwicklung eigener Behandlungskonzepte
Um geeignete Behandlungskonzepte zu entwickeln, galt es im Zuge dieser Arbeit zu
evaluieren, ob es spezielle Akupunkturpunkte gibt, die sich in der Behandlung der Dysphagie
im Allgemeinen und der Dysphagie aufgrund einer Fazialisparese als effektiv erwiesen haben.
Allein der Vergleich der Studien von Zhang et al. (2014) und Xie et al. (2015) sowie der
Fallbeschreibung von Wong und Wong (2008) hat bereits Akupunkturpunkte hervorgebracht,
die überlappend verwendet wurden. Dabei bestanden die Ähnlichkeiten jeweils zwischen der
Studie von Zhang et al. und dem Fallbericht von Wong und Wong sowie zwischen letzterem
und der Studie von Xie et al. Vor allem zwischen der Studie von Xie und Kollegen und dem
Fallbericht von Wong und Wong gab es zahlreiche Akupunkturpunkte, die von beiden
Gruppen verwendet wurden, was in Anbetracht der signifikanten Ergebnisse der beiden
Veröffentlichungen zur Definition effektiver Akupunkturpunkte in der Behandlung der
Fazialisparese und der damit verbundenen Symptome wie der Dysphagie herangezogen
werden kann, zumal die Studie um Xie auch die fazialisbedingte Dysphagie u. a. durch eine
bestehende Pharyngitis analysierte. Zu den entscheidenden Akupunkturpunkten gehören
demnach die Akupunkturpunkte ST 2, ST 4, BL 2, TE 23, TE 17, LI 20, ST 7 und EX-HN 5
(Xie et al. 2015; Wong & Wong 2008).
Im Vergleich der Studie von Zhang et al. und dem Fallbericht von Wong und Wong wurde
von beiden der Akupunkturpunkt ST 36 angewandt, der jedoch nicht in der Studie von Xie et
al. Verwendung findet (Zhang et al. 2014; Wong & Wong 2008). Diese Akupunkturpunkte
sollten in künftigen Studien gezielt untersucht und auch in Studien analysiert werden, die die
Methoden der Traditionellen Chinesischen Medizin mit den Methoden der westlichen
Medizin zur Therapie der fazialisbedingten Dysphagie im Speziellen und der Fazialisparese
im Allgemeinen untersuchen.
Jedoch zeigen die einzelnen Studien abweichende Behandlungszeiträume und -intervalle, die
von 30 Anwendungen à 5 Minuten bis zu 10 Anwendungen à 30 Minuten reichen (Xie et al.
2015; Zhang et al. 2014).
Die im Leitfaden der Chinesischen Medizin Anwendung findenden Akupunkturpunkte
differieren deutlich von den in den obigen Studien angewandten Akupunkturpunkten. Eine
Überschneidung gibt es hier lediglich in den Punkten EX-HN (Jiachengkiang), EX-HN 5
(Taiyang) und BL 2 (Zanzhu) (Focks 2010).
Diskussion
48
4.1.1 Behandlungskonzepte der fazialisbedingten Schluckbeschwerden nach TCM
Nach ausführlicher Diagnostik auf der Basis der TCM-Grundlagen erfolgt die Akupunktur des
Patienten in einem dreiwöchigen Setting. Der Patient erhält dabei alle zwei Tage eine
Akupunktur, bei welcher die Nadeln für 30 min verbleiben. Akupunktiert werden dabei die
Punkte Bl 2, ST 2, ST 4, ST 7, LI 20, EX-HN 5, TE 17, TE 23, Dü 3, Dü 18, Ma 7, Ma 4 und
ST 36.
4.1.2 Behandlungskonzepte der fazialisbedingten Schluckbeschwerden nach
schulmedizinischen Aspekten
Die fazialisbedingten Schluckbeschwerden werden in einem logopädischen Setting über einen
Zeitraum von vier Wochen behandelt. Hierbei erhält der Patient zweimal täglich eine
Behandlungseinheit durch den Logopäden. Darüber hinaus wird der Patient angehalten, die
einzelnen Übungen zwischen den Therapiezeiten selbstständig durchzuführen. Anwendung
finden im Wechsel Übungen zur Kräftigung der Muskulatur und Ausgleichsübungen. Mit
dem Patienten wird morgens ein Zungentraining durch die Masako-Übung und abends eine
Kopfhebeübung durch die Shaker-Übung durchgeführt. Die Masako-Übung, die auch als
Masako-Manöver bezeichnet wird, beruht darauf, die Zungenspitze während des Schluckens
zwischen den Zähnen zu halten. Ziel dieser Übung ist die Optimierung der
Retraktionsfähigkeit der Zungenbasis verbunden mit einem besseren Abschluss der
Pharynxhinterwand beim Schluckakt (Mehnert 2015). Demgegenüber werden bei der auch als
Shakermanöver bezeichneten Shaker-Übung die suprahyoidale Muskulatur und die Funktion
des oberen Ösophagussphinkters gestärkt.
Die Übung wird beim liegenden Patienten
durchgeführt, der angehalten wird, unter Anspannung der Zehen den Kopf für jeweils 30
Sekunden anzuheben und in dieser Position zu halten (Mehnert 2015). Beides wird jeweils
durch eine Übung zur Besserung der Körperhaltung und eine Übung zur Optimierung der
Atmung ergänzt. Insgesamt erstreckt sich eine Behandlungseinheit über 20 Minuten.
4.1.3 Behandlungskonzepte der fazialisbedingten Schluckbeschwerden aus der
Synopsis von TCM und Schulmedizin
Wie bereits in den vorangegangenen Kapiteln müssen auch der Kombination beider
Behandlungsansätze die klinische Untersuchung des Patienten und die Diagnostik der
Diskussion
49
Dysphagie sowie der Fazialisparese vorausgehen. Vor allem die Diagnostik der Zunge und
des Pulses sind hier von entscheidender Bedeutung.
Das Behandlungssetting umfasst einerseits eine logopädische Rehabilitation als Bestandteil
der westlichen Schulmedizin, andererseits ein Akupunkturregime als Element der
Traditionellen Chinesischen Medizin.
Die Behandlung erfolgt über einen Zeitraum von 4 Wochen, sodass die Behandlung im
Rahmen einer stationären oder ambulanten Rehabilitation durchgeführt werden kann. Die
logopädische Behandlung, die sich an der Ausprägung der Dysphagie orientiert, sieht ein
zweimal tägliches Training vor. Dazu wird der Patient angehalten, auch zwischen den
Trainingszeiten selbstständig Übungen durchzuführen, die ihm zuvor von dem Logopäden
beigebracht wurden. Die Akupunktur erhält der Patient einmal täglich, wobei die Nadeln für
25 Minuten in der Haut verbleiben. Akupunktiert werden die Punkte Bl 2, ST 2, ST 4, TE 23,
TE 17, LI 20, Ma 4, Ma 7, Dü 18, Dü 3 und EX-HN 5.
4.1.4 Kontrolle der Effizienz der Behandlungskonzepte durch praktische
Testverfahren
Sowohl in der Traditionellen Chinesischen Medizin als auch in der westlichen Schulmedizin
gibt es praktische klinische Tests, die zur Beurteilung der Dysphagie herangezogen werden
und welche letztlich über die Bewertung der Dysphagie zur Kontrolle der Effizienz der
Behandlungskonzepte genutzt werden können. Zu den gängigen Testverfahren gehören:
•
der Standard Dysphagie Score,
•
das TCM Swallowing Assessment,
•
der Test auf Schluckstörungen und
•
die Messung der Swallowing related-quality of life, kurz SWAL-QOL.
Die Effizienz dieser Tests wurde u. a. in den neun Studien zur Evaluierung der
schlaganfallbedingten Dysphagie beschrieben, die von Wong et al. untersucht wurden (Wong
et al. 2012). Hier waren vor allem Jia zum Standard Dysphagie Score (Jia et al. 2006), die
Gruppe um Huang zum Test auf Schluckstörungen (Huang et al. 2010), die Forscher um Wu
zum TCM Swallowing Assessment (Wu et al. 2011) und die Gruppe um Xia zur Messung des
SWAL-QOL (Xia et al. 2010) aktiv.
Diskussion
50
4.1.5 Einsatz obiger Behandlungskonzepte in der myofunktionellen Therapie
Die vorangehend beschriebenen Therapiekonzepte können auch in die Behandlungskonzepte
der myofunktionellen Therapie integriert werden. Sowohl die Akupunktur als Element der
Traditionellen Chinesischen Medizin als auch die logopädischen Therapieübungen können, da
sie gezielt den Mund- und Gesichtsbereich behandeln, auch für die in der myofunktionellen
Therapie behandelten Muskeltonus- und Bewegungsstörungen herangezogen werden. Die
Effektivität und die entsprechend vorstellbaren Behandlungskonzepte sollten in künftigen
Studien untersucht werden.
Diskussion
51
5 Fazit
Insgesamt zeigte sich im Rahmen dieser Arbeit, dass fazialisbedingte Schluckstörungen gleich
welcher Genese sowohl von den Elementen der Traditionellen Chinesischen Medizin als auch
von den Therapieregimen der westlichen Schulmedizin profitieren. Die im Rahmen der Arbeit
herangezogenen Studien lassen auch einen Benefit hinsichtlich einer Kombinationstherapie
aus westlicher Schulmedizin und Traditioneller Chinesischer Medizin profitieren bei
bestehenden fazialisbedingten Schluckbeschwerden annehmen.
Künftige Studien müssen zeigen inwieweit eine Kombinationstherapie sowohl die Kurz- als
auch die Langzeiteffekte auf die fazialisbedingten Schluckbeschwerden signifikant verbessern
kann und ob aus dem oben dargestellten Behandlungsansatz in der Praxis zu einer
signifikanten Besserung der Beschwerden resultiert.
Literaturverzeichnis
52
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Danksagung
57
Danksagung
Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. Hans-Florian Zeilhofer
und Frau Dr. h.c. Susanne Codoni für die beiden Gespräche zum Einstieg in die Masterarbeit
Mein weiterer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Alain Di Gallo für die methodische Hilfe und
Motivation für den Start.
Ein besonderer Dank gilt Frau Dr. med. Dr. med. dent. Britt-Isabelle Berg für die konstruktive
und sehr präzise Begleitung meines Arbeitsprozesses.
Selbständigkeitserklärung
58
Selbständigkeitserklärung
Hiermit erkläre ich, Galliker Janina Maria, Matr.-Nr. 13-080-817,
dass ich die vorliegende Masterarbeit mit dem Titel
Die Behandlung von fazialisparesebedingten Schluckbeschwerden durch Akupunktur
selbständig verfasst habe und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel
benutzt wurden. Alle Stellen, die wörtlich oder sinngemäss aus Quellen entnommen wurden,
habe ich als solche gekennzeichnet.
Ort, Datum
Unterschrift