Behandlung von Kopf – Hals – Tumoren

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Praxis für Strahlentherapie
Dr. med. Alexander Voigt
Dr. med. Stefan Dietzsch
Tel. 03447 52-1015
im MEDICUM, Am Waldessaum 8, 04600 Altenburg
Behandlung von Kopf – Hals – Tumoren
Hintergrund
Unter dem Begriff Kopf-Halstumoren fasst man Tumorerkrankungen im Bereich der
Mundhöhle, der Nasennebenhöhlen, des Rachens, des Kehlkopfes sowie der
Speicheldrüsen im Kopfbereich zusammen. Hauptauslöser sind weiterhin Tabak und
Alkohol. Allerdings können auch andere chemische Substanzen oder Virusinfektionen (EBV
= Eppstein-Barr-Virus oder HPV = Humanes Papillomavirus) Verursacher sein. Je nach Lage
und Ausdehnung treten unterschiedliche Symptome auf, die zur Diagnosestellung führen.
Dies können z.B. Schmerzen, Schluckbeschwerden oder Heiserkeit sein. Vor Einleitung
einer Therapie muss zunächst genau Art und Ausdehnung der Erkrankung ermittelt werden.
Dazu gehört eine operative Spiegelung des gesamten oberen Verdauungs- und
Atmungstraktes (sog. Panendoskopie) mit einer Gewinnung von Tumorgewebe zur
Bestimmung des Tumortyps durch den Pathologen. Außerdem muss durch Computerund/oder Magnetresonanztomographien die Ausdehnung des Tumors selbst, eventuelle
Absiedlungen in den Lymphdrüsen im Halsbereich und Metastasen in anderen Organen, wie
z.B. der Lunge, bestimmt werden. Die Therapie richtet sich nach Lage und Ausdehnung des
Tumors aber auch funktionellen Gesichtspunkten, d.h. möglichst geringe Einschränkungen
der normalen Lebensführung und Lebensqualität durch die Therapie. Welche Therapie sich
empfiehlt, wird in Tumorkonferenzen von Hals-Nasen-Ohrenärzten, Mund-KieferGesichtschirurgen, Onkologen, Radiologen und Strahlentherapeuten gemeinsam diskutiert.
Da teilweise verschiedene Optionen mit vergleichbaren Heilungschancen aber
unterschiedlichen Aufwänden und Risiken bestehen, kann der Patient auch mit entscheiden.
Wann kommt die Bestrahlung zum Einsatz?
Die Bestrahlung kann sowohl in der kurativen Therapie (Ziel Heilung) als auch bei weit
fortgeschrittenen oder metastasierten Stadien in der palliativen Therapie (Ziel
Symptomlinderung) angewandt werden.
Bei kleinen Tumoren ohne Befall von Lymphdrüsen kann die Bestrahlung eine Alternative zur
Operation darstellen. Dies gilt z.B. für Patienten mit erhöhtem Narkoserisiko. Im speziellen
Fall der kleinen Kehlkopfkarzinome sind die Heilungschancen vergleichbar. Die
laserchirurgische Operation hat insbesondere einen Vorteil durch die kürzere
Behandlungszeit. Außerdem kann bei dem seltenen Wiederauftreten des Tumors (sog.
Rezidiv) die Operation eventuell wiederholt oder alternativ eine Bestrahlung erfolgen.
Demgegenüber ist die Stimmqualität insbesondere bei größeren oder ungünstig gelegenen
Tumoren nach Bestrahlung besser.
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In Deutschland wird bei größeren Tumoren und Lymphknotenbefall meist eine Operation
angestrebt. Da trotz Entfernung aller sichtbaren Tumorherde ein erhöhtes Risiko für
verbliebene mikroskopisch kleine Tumorzellnester besteht, muss in der Regel anschließend
eine Bestrahlung erfolgen. Bei sehr hohem Risiko, z.B. wenn der Tumor nur sehr knapp
entfernt werden konnte oder die Tumorzellen die Kapsel der befallenen Lymphdrüsen
durchbrochen haben, sollte gleichzeitig eine Chemotherapie erfolgen.
Sind der Tumor oder die Lymphknotenmetastasen zu ausgedehnt für eine Operation kann
eine Bestrahlung mit gleichzeitiger Chemotherapie oder Immuntherapie auch eine Heilung
erreichen.
Ausgehend von den vielversprechenden Ergebnissen bei nicht operablen Erkrankungen
kann in bestimmten Fällen die Chemostrahlentherapie auch bei operablen Tumoren als
Alternative zur Operation angeboten werden. Dies gilt insbesondere wenn durch die
Operation eine einschneidende Beeinträchtigung der Lebensqualität zu befürchten ist, wie
zum Beispiel bei notwendiger kompletter Entfernung des Kehlkopfes. Bestimmte Tumoren
z.B. im Bereich der Rachenmandel (sog. Tonsille) haben auch nach alleiniger
Chemostrahlentherapie eine gute Prognose, so dass hier auch mit Chirurg und
Strahlentherapeut individuell über Vor- und Nachteile eines operativen oder nicht-operativen
Vorgehens diskutiert werden kann.
Bei sehr ausgedehnten Befunden oder wenn Fernmetastasen in anderen Organen vorliegen,
kann die Strahlentherapie zur Linderung von Symptomen wie Schmerzen oder
Blutungsneigung eingesetzt werden (Siehe auch Informationsmaterial „Palliative Therapie).
Was muss zur Vorbereitung auf eine Bestrahlung gemacht werden?
In der Regel liegt zumindest der Unterkiefer mit den Zähnen im Bestrahlungsgebiet. Es ist
wichtig, dass die Zähne auf Entzündungsherde untersucht werden, da sonst
schwerwiegende Schäden auch des Kieferknochens drohen. Es muss daher vor der
Bestrahlung eine gründliche zahnärztliche Untersuchung mit einer zusätzlichen
Röntgenaufnahme erfolgen. Liegen Entzündungsherde oder schwerwiegend geschädigte
Zähne vor, müssen diese saniert bzw. entfernt werden.
Entsprechend des Zielgebietes der Bestrahlung und der geplanten Dosis kann abgeschätzt
werden, ob im Behandlungszeitraum bestrahlungsbedingte Schluckbeschwerden drohen. Ist
dies zu erwarten, sollte durch die Bauchdecke eine Magensonde angelegt werden (sog. PEG
= perkutane endoskopische Gastrostomie). Dies erfolgt im Rahmen eines kleinen operativen
Eingriffes. Nach der Anlage kann normal weiter gegessen werden.
Wie wird ein Bestrahlungsplan erstellt?
Für die Halsbestrahlung wird zunächst eine individuelle Bestrahlungsmaske angefertigt. Sie
dient der Fixierung des Patienten während der Bestrahlung, damit nicht durch unwillkürliche
Bewegungen das Zielgebiet verfehlt werden kann. Dafür wird eine spezielle Plaste auf ca. 70
Grad erwärmt und damit erweicht. Die Maske wird an Kopf, Hals und Schulter anmodelliert
und härtet beim Auskühlen rasch aus. Patienten mit Platzangst kann vorher ein spezielles
Medikament verabreicht werden.
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Computertomograph für die Bestrahlungsplanung und Bestrahlungsmaske
Die Bestrahlungsplanung erfolgt computergestützt und 3d-konformal. Das bedeutet, dass im
nächsten Schritt eine Planungs-Computertomographie erfolgt. Dieses Computertomogramm
(CT) wird als individuelles dreidimensionales Patientenmodell genutzt. Der Arzt markiert in
diesem Modell den zu bestrahlenden Tumor. Zur Verbesserung der Genauigkeit können
andere Bildgebungen, wie die Positronenemissionstomographie (PET), auf das
Computertomogramm fusioniert werden. Für die Bestrahlung muss das Volumen je nach
Lageunsicherheit und der Möglichkeit mikroskopischer, im CT und MRT nicht sichtbare
Tumorausläufer um einen Sicherheitssaum erweitert werden. Außerdem werden alle
Strukturen in der Umgebung, die bestmöglich geschont werden sollen, eingezeichnet (z.B.
Rückenmark, Speicheldrüsen, Schluckmuskulatur und Kehlkopf). Im nächsten Schritt erstellt
ein Medizinphysikexperte den Bestrahlungsplan. Es kommt in der Regel eine
intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) zum Einsatz. Dabei werden 7-9
Bestrahlungsfelder angewandt, die um den Körper verteilt sind.
Feldanordnung um den Körper bei IMRT
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Die Felder sind in ihrer Intensität individuell moduliert, d.h. inhomogen. Dadurch kann die
Dosis optimal an das Zielvolumen angepasst und die Risikoorgane bestmöglich geschont
werden. Der Arzt kann sich in jedem CT-Schnitt die Dosisverteilung anschauen und mit Hilfe
sog. Dosis-Volumen-Histogramme die Strahlenbelastung in jeder eingezeichneten Struktur
beurteilen. Organbezogene Dosisgrenzwerte helfen dabei, dass Risiko für bleibende
Spätkomplikationen zu minimieren.
Dosisverteilung der Bestrahlung, rot = hohe Dosis im Bereich des Tumors; gelb =
niedrigere Dosis im Bereich möglicher mikroskopisch kleiner Tumorzellnester
Wie läuft eine Bestrahlung ab?
Bereits nach dem Planungs-Computertomogramm werden durch die MTRA (Medizinisch
technische Röntgen Assistenten) auf der Bestrahlungsmaske Markierungen angebracht. Zur
Bestrahlung werden Sie mit der Maske auf dem Bestrahlungstisch gelagert und mit Hilfe
eines Lasersystems entsprechend der Markierungen ausgerichtet. Zur ersten Bestrahlung
werden Sie in der Regel gemäß der Bestrahlungsplanung nochmals verschoben und die
endgültigen Markierungen angebracht. Zur Bestrahlung verlassen alle anderen Personen
den Bestrahlungsraum. Sie werden aber durch ein Kamera- und Mikrofonsystem überwacht.
Es können zunächst Röntgenaufnahmen erfolgen, die mit dem Bestrahlungsplan verglichen
werden, um die Lagegenauigkeit zu kontrollieren. Gegebenenfalls wird die Lage korrigiert
und neu markiert. Zur Bestrahlung bewegt sich das Gerät um Sie herum. Eventuell wird auch
der Tisch gedreht. Aus verschiedenen Richtungen werden die Bestrahlungsfelder appliziert.
Die Bestrahlung selbst dauert jeweils nur wenige Sekunden und ist nicht zu spüren. Eine
Bestrahlungssitzung mit Lagerung, Einstellen der Felder und Applikation dauert ca. 10-15
Minuten.
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Bestrahlungsgerät
Wann beginnt die Bestrahlung und wie viele Sitzungen sind notwendig?
Nach operativer Entfernung des Tumors beginnt die Bestrahlung nach Abschluss der
Wundheilung ca. 4 -6 Wochen nach der Operation.
Außerdem muss sowohl bei der postoperativen als auch bei der alleinigen Bestrahlung die
eventuell notwendige Zahnsanierung abgeschlossen sein. Mussten Zähne gezogen werden,
müssen für die Wundheilung ca. 10 Tage abgewartet werden.
Die Behandlungen erfolgen 5x in der Woche, d.h. von Montag bis Freitag. Es sind in der
Regel 30 bis 33 Sitzungen erforderlich, d.h. eine Behandlungsserie dauert ca. 6-7 Wochen.
Bei palliativen Bestrahlungen mit dem Ziel der Symptomkontrolle werden kürzere
Bestrahlungskonzepte angewandt. Die Dauer richtet sich nach Ausdehnung der Erkrankung
und Allgemeinzustand des Patienten und liegt zwischen 2 und 4 Wochen.
Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Durch moderne Bestrahlungstechniken (IMRT) kann das Risiko für schwerwiegende
Nebenwirkungen reduziert werden. Allerdings treten während der Therapie häufig
Bestrahlungsreaktionen der Haut und Schleimhäute auf. Die Hautreaktion zeigt sich
zunächst durch eine Rötung, die teilweise mit Brennen einhergeht. Bei schwereren Verläufen
kann sich die Haut auch trocken oder blasenähnlich ablösen. Schleimhautreaktionen im
Mund und Schlund zeigen sich auch zunächst durch eine Rötung. Später können Schmerzen
und weißliche Beläge auftreten. Häufig ist das Schlucken erschwert und zum Teil nicht mehr
ausreichend möglich. Außerdem können Geschmacksstörungen und eine Mundtrockenheit
auftreten. Die akuten Bestrahlungsreaktionen sind ca. 2-3 Wochen nach
Behandlungsabschluss abgeheilt. Die Geschmacksstörungen können längerfristig bleiben,
klingen aber in aller Regel wieder vollständig ab.
Mögliche Spätfolgen der Bestrahlung sind insbesondere eine bleibende Mundtrockenheit und
Schluckstörungen. Ziel der modernen Bestrahlung ist es deshalb die Speicheldrüsen und
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Schluckstrukturen bestmöglich zu schonen, um das Risiko zu minimieren. Durch
verminderten Speichelfluss und Speichelzusammensetzung sowie durch direkte
Strahleneinwirkung kann es außerdem zu Zahnschäden kommen. Eine sorgfältige
Mundpflege und engmaschige zahnärztliche Kontrollen sind deshalb auch nach
Bestrahlungsabschluss sehr wichtig. Außerdem kann durch die Bestrahlung der Hals
insgesamt etwas straffer und der Abfluss der Lymphflüssigkeit gestört werden. Dies gilt
insbesondere wenn bereits durch vorherige operative Eingriffe Vernarbungen vorliegen.
Was muss der Patient im Bestrahlungszeitraum beachten?
Ein besonderes Augenmerk liegt auf der Haut- und Schleimhautpflege im
Bestrahlungsgebiet. Im Behandlungszeitraum sollten keine Vollbäder erfolgen. Allerdings
dürfen Sie sich duschen und waschen. Verwenden Sie dazu warmes Wasser und verzichten
Sie im Bestrahlungsfeld auf reizende Stoffe wie zum Beispiel Seife oder Rasierwasser.
Männer sollten sich nicht nass rasieren. Trockenrasuren sind möglich. Außerdem sollte
während und auch nach der Bestrahlung direkte Sonnenstrahlung im Bestrahlungsgebiet
vermieden werden. Achten Sie darauf, dass die Bekleidung im Kragenbereich nicht reibt.
Vorbeugendes Pudern o.ä. ist nicht erforderlich. Sollte eine Hautreaktion auftreten, so zeigen
Sie es Ihrem betreuenden Arzt. Es werden ggf. spezielle Salben mitgegeben oder
verschrieben. Bitte verwenden Sie eigene Salben nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt.
Zur Minderung der Schleimhautreaktion im Mund- und Rachenbereich sollten zusätzliche
Reizungen vermieden werden. Vermeiden Sie deshalb sehr heiße oder stark gewürzte
Speisen und Getränke. Verzichten Sie auf Zitrusfrüchte und Fruchtsäfte. Zur
Schleimhautpflege ist Salbeitee am besten geeignet. Außerdem erhalten Sie vorbeugende
Mundspüllösungen, die Sie mehrmals täglich und insbesondere nach dem Essen anwenden
sollten.
Sollte wegen der Schleimhautreaktion das Schlucken erschwert sein, kann die Ernährung
über eine Magensonde (sog. PEG) erfolgen. Trotzdem sollte immer versucht werden,
zumindest kleine Mengen zu schlucken, da sonst das Risiko für bleibende Schluckstörungen
steigt.
Stand: 01-2016
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