F1.Allgemeine Psychopharmakologie

Vorlesung F1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Allgemeine
Psychopharmakologie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)
Vorlesung F1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erstellung des Inhalts:
Prof. Dr. Martin Lambert
Lehrbeauftragter
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zentrum Psychosoziale Medizin
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
Gebäude W37
Tel.: +49-40-7410-24041
Fax: +49-40-7410-52229
E-Mail: [email protected]
Überblick
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§  Grundlagen
• 
• 
• 
• 
Einteilung der Psychopharmaka
Pharmakokinetik
Pharmakodynamik
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und
Arzneimittelinteraktionen
§  Die wichtigsten Substanzklassen
•  Antidepressiva, Antipsychotika, Phasenprophylaktika,
Benzodiazepine, Amtidementiva, Substanzen zur
Behandlung von Alkohol- und Drogengebrauch
§  Grundlagen der Pharmakotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen:
Einteilung der Psychopharmaka
Einteilung der Psychopharmaka
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Einteilung psychoaktiver Substanzen nach
verschiedenen Kriterien:
Einteilung
1. Chemische Struktur
2. Pharmakodynamik (Wirkmechanismus)
3. Klinische Wirkung
4. Tradition
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Pragmatische Einteilung
der Psychopharmaka
Psychopharmaka
Beispiele
Antidepressiva
(z.B. MAOHemmer, SSRI)
Antipsychotika
(z.B. Haloperidol)
Phasenprophylaktika
(z.B. Lithium)
Anxiolytika, Sedativa & Hypnotika
(z.B. Lorazepam, Diazepam)
Antidementiva
(z.B. Memantine)
Medikamente bei Abhängigkeit
und Entzugssyndromen
(z.B. Clomethiazol)
Medikamente bei sexuellen
Funktionsstörungen
(z.B. Sildenafil)
Andere Medikamente
(z.B. Opipramol)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen:
Pharmakokinetik
Grundlagen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Pharmakokinetik
Pharmakodynamik
Definition: Gesamtheit aller
Definition: Lehre über die Wirkung
Prozesse, denen ein
von Arzneistoffen im Organismus
Arzneistoff im Körper unterliegt.
Dazugehörig:
§  Absorption
§  Verteilung
§  Biotransformation
§  Elimination
Dazugehörig:
§  Wechselwirkung mit Rezeptoren
§  Beeinflussung der Enzymaktivität
§  Beeinflussung
spannungsabhängiger Ionenkanäle
§  Beeinflussung von
Transportsystemen
§  Hemmung von Biosynthesen in
Mikroorganismen
Pharmakokinetik (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Ziele der Pharmakokinetik:
§ 
§ 
§ 
§ 
Informationen zur optimalen Therapiegestaltung
Festlegen, Erreichen und Erhalten therapeutischer Spiegel
Vergleich von Zubereitungsformen gleicher Wirksubstanzen
Beschreibung und Beurteilung pharmakokinetischer Interaktionen
Bereiche
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Absorption
Verteilung
Metabolisierung
Elimination
KompartimentModelle
Klassische Pharmakokinetik
Prozess 1.Ordnung
EinKompartimentModelle
ZweiKompartimentModell
Bioverfügbarkeit
Nichtlineare Pharmakokinetik
Zeitabhängige Übergangsraten
Dosisabhängige Kinetiken
Pharmakokinetik (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Einflussfaktoren
auf die Pharmakokinetik
Einflussfaktoren
Beispiele
Genetik
Alter
Geschlecht
Gewicht
Allgemeinzustand
Physiologische Zustände
Leberfunktion
Dosierung
Administration
Diät, Komedikation
Polymorphismen, CYP450
Renale Elimination
Hormonale Einflüsse
Verteilung/Fett
Temperatur, Proteine
Zirkadiane Rhythmen
Metabolismus
Kumulation
Oral, parenteral
Antazida, diverse
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen:
Pharmadynamik
Pharmakodynamik (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Wirkung von
Psychopharmaka
auf den
Organismus
Pharmakodynamik (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Pharmakodynamik (III)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§  Acetylcholin gehört nach γAminobuttersäure (GABA) und Glycin zu
den Neurotransmittern, die im Gehirn am häufigsten vorkommen.
§  Viele kognitive Prozesse sind an
Acetylcholin als Botenstoff
gebunden
§  So besteht beispielsweise bei
der Alzheimerschen Krankheit
durch Absterben von
hauptsächlich Acetylcholin
produzierenden Nervenzellen
ein Mangel an Acetylcholin.
Pharmakodynamik (IV)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§  Noradrenalin ist ein Neurotransmitter und ein Hormon.
§  Einige kognitive Prozesse sind
an Noradrenalin als Botenstoff
gebunden
§  Im Locus caeruleus wird ein
Großteil des Noradrenalins des
ZNS produziert
§  Benzodiazepine vermindern die
Aktivität des Locus caeruleus
und reduzieren damit den
Transport von Noradrenalin zum
Vorderhirn.
Pharmakodynamik (V)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§  Dopamin (DA) ist ein biogenes Amin aus der Gruppe der
Katecholamine und ein wichtiger Neurotransmitter
§  Die Wirkung hängt vom Dopamin-Rezeptortyp in der Postsynapse ab.
Zur Zeit unterscheidet man fünf Dopamin-Rezeptoren (D1–D5).
§  Bindet Dopamin an D1 oder
D5 wird die nachgeschaltete
Zelle depolarisiert (ein
exzitatorisches
postsynaptisches Potential
entsteht).
§  Eine Bindung an die
Rezeptoren D2–D4 bewirkt
eine Hyperpolarisierung der
Postsynapse (inhibitorisches
postsynaptisches Potential).
Pharmakodynamik (VI)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Im ZNS gibt es im Wesentlichen vier dopaminerge Verarbeitungspfade
Mesostriatales
System
Mesolimbisches
System
Mesokortikales
System
Tubero
infundibuläres
System
Ursprung
Substantia nigra
Ventrales Tegmentum Ventrales Tegmentum Nucleus arcuatus
Endigung
Basalganglien
Limbisches System
Frontallappen des
Hypophysen-
(Hippocampus,
Cortex
vorderlappen
Amygdala, Corpus
mamillare, Fornix etc.)
Physiologische
Bewegungs-
Belohnungssystem
Exekutive Funktionen, Regulierung der
Funktion
steuerung
(Lust, Anhedonie)
Motivation
Prolaktin Sekretion
Hyperaktivität
Spätdyskinesien
Positivsymptomatik
Hypoaktivität:
Prolaktinabfall
Negativsymptomatik
Blockade
Extrapyramidal-
Antipsychotische
Antipsychotische
motorische
Wirkung:
Wirkung:
Störungen (EPS)
Positivsymptomatik
Negativsymptomatik
Prolaktinanstieg
Pharmakodynamik (VII)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§  Serotonin ist ein Gewebshormon und Neurotransmitter. Befindet
sich in den serotoninergen Nervenbahnen in den Raphe-Kernen.
§  Serotonin beeinflusst:
§  Stimmungslage
(é=Unruhe, Euphorie,ê=Depression)
§  Schlaf-Wach-Rhythmus
(é=Schlaflosigkeit,ê=Vermehrter Schlaf)
§  Appetit
(é=Steigerung,ê=Reduktion)
§  Schmerz
(é=Aktivator,ê=Reduktion)
§  Temperaturregulation
(é=Hyperthermie,ê=Hypothermie
§  Sexualverhalten
(é=Steigerung,ê=Reduktion)
Pharmakodynamik (VIII)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§ γ-Amino-Buttersäure (GABA)
§  Stärkster und häufigster inhibitorischer Transmitter im ZNS
§  Etwa 30-40% aller zerebralen Rezeptoren sind GABA-Rezeptoren
§  GABA-Interaktion verbessert die Leitfähigkeit für Chloridionen
§  Der verstärkte Cl-Influx hyperpolarisiert die postsynaptische
Membran und somit die Hemmung der Glucagonsekretion
§  Benzodiazepine (Tranquilizer) potenzieren diese Wirkung
§  GABA: u.a. im Kortex, Hippocampus, Kleinhirn und den
Basalganglien
§  Synthese aus Glutamat (Aminösäure). Inaktivierung
durch Reuptake (Neuronen und Glia) und
enzymatischen Abbau
Pharmakodynamik (IX)
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Pharmakodynamik (X)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Neurotransmitter und Funktion
Ach
NA
DA
5-HT
GABA
Kognition
✔
✔
Schmerz
(✔)
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Physiologische Funktion
Bewegung
✔
✔
✔
Sexualität
(✔)
Pathophysiologie
Depressionen
Schizophrenien
?
✔
?
(✔)
✔
Angststörungen
M- Alzheimer
M. Parkinson
✔
✔
✔
✔
(✔)
✔
✔
✔
(✔)
(✔)
(✔)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen:
Unerwünschte
Arzneimittelwirkungen (UAW),
Arzneimittelinteraktionen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Unerwünschte
Arzneimittelwirkungen (UAW)
§  Jährlich sterben etwa 100.000 in den USA an UAW
§  50-80% der UAW sind vermeidbar
§  In der BRD sterben jährlich etwa 10.000 bis 60.000
Menschen an UAW
§  5% der jährlichen Krankenhauseinlieferungen sind auf
UAW zurückzuführen
§  Ursachen:
§  Mangelhaft angepasste Dosis,
vor allem im Alter
§  Niereninsuffizienz
§  Lebermetabolismus
Arzneimittelinteraktionen (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erhöhtes Risiko für Arzneimittelinteraktionen:
(1)  Hohe Proteinbindung
(2)  Cytochrom P450 abhängiger Metabolismus
(3)  Geringe therapeutische Breite
Arzneimittelinteraktionen (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Arzneimittelinteraktionen (III)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Arzneimittelinteraktionen (IV)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Arzneimittelinteraktionen (V)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Arzneimittelinteraktionen (VI)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§  Formel für die Berechnung der Interaktionen:
n2-n/2
§  Beispiel:
6 verschiedene
Medikamente=
36-6/2=
15 Interaktionen!
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Die wichtigsten
Substanzklassen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Hauptindikationen
der Psychopharmaka
Anxiolytika /
Hypnotika
Antidepressiva
Antipsychotika
(Neuroleptika)
Schlafstörungen
+
(+)
(+)
Erregungszustände
+
Angst/Panikstörungen
+
Erkrankung
Andere
+
+
Zwangsstörungen
+
Depressionen
+
(+)
Psychotische Zustände/
Schizophrenien
(+)
Demenzen
(+)
(+)
(+)
Antidementiva
+
(+)
(+)
Clomethiazol
Abhängigkeit/Entzug
Sexuelle Fkt.störungen
(+)
+
Mood
Stabilizer
Bipolare Störungen
+
(+)
Sildefanil
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antidepressivaklassen mit
dazugehörigen Beispielen
Antidepressivaklassen
Substanz (Handelsname, Beispiele)
§  Klassische Antidepressiva
-  Trizyklika
Amitryptilin (Saroten®, Amineurin®), Nortryptilin
(Nortrilen®), Doxepin (Aponal®), Imipramin (Tofranil®)
-  Tretrazyklika
Maprotilin (Ludiomil®)
-  MAO-Hemmer (irreversiblel)
Tranylcypromin (Jatrosom N®)
-  MAO-Hemmer (reversiblel)
Moboclemid (Aurorix®)
§  Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
(SSRI)
§  Selektive Noradrenalin-WiederaufnahmeHemmer (SNRI)
§  Duale selektive Serotonin- und NoradrenalinWiederaufnahme-Hemmer (SSNRI)
§  Präsynaptische Alpha-2-Antagonisten mit
5HT2/5HT3-Antagonismus (NaSSA)
§  Selektive Noradrenalin-DopaminWiederaufnahme-Hemmer (SNDRI)
Fluoxetin (Fluctin®), Fluvoxamin (Fevarin®), Paroxetin
(Seroxat®), Citalopram (Cipramil®), Sertralin (Zoloft®)
Reboxetin (Edronax®)
Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®)
Mirtazapin (Remergil®)
Bupropion (Elontril®)
Anwendungsprinzipien
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Prinzipien
Inhalt
Wirkmechanismen
§  akut substanzabhängig: NA, 5-HT, DA, ...?
§  chronisch: second messenger, ß-down-Regulation
§  wichtig: ausreichende Dosis und ausreichende Dauer
§  langsame Dosisänderungen
§  auf Nebenwirkungsprofil achten
§  Interaktionen beachten, Kontrolluntersuchungen!
§  Fahrtüchtigkeit u.a. abhängig von Substanz
§  Antidepressiva machen nicht abhängig
§  fraglich, 7-28 Tage, auch Sofortwirkungen
§  frühes Ansprechen prädiziert Response
§  mit Psychotherapie, Stimmungsstabilisierer
§  mit BZD oder Antipsychotikum möglich
§  substanzabhängig, v.a. TZA (anticholinerge)
§  substanzabhängiges Risiko für Manien (switch)
Durchführung
Wirklatenz
Kombination
Nebenwirkungen
Trizyklische Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Amitryptilin
Saroten®
+
++
+++
++
Trimipramin
Stangyl®
+
(+)
++
++
Doxepin
Aponal®
++
+
++
++
Nortriptylin
Nortrilen®
++
(+)
+
-
Clomipramin
Anafranil®
+
+++
++
-
Imipramin
Tofranil®
++
++
++
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
§  UAW: Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Müdigkeit, Schwindel,
Orthostatische Dysregulation, Krampfanfälle, Blutbildschädigungen, Arrythmien,
Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen
§  CAVE: Delir, Harnverhalt, Glaukomanfall
§  Kontraindikationen beachten, Kontrolluntersuchungen!
MAO-Hemmer
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Tranylcypromin
Parnate®
+++
+++
++
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
§  UAW: Unruhe, Hypotonie, Tremor, Schwindel, Palpitationen
§  Tyraminarme Diät erforderlich
§  CAVE: Hypertensive Krisen, Suizidalität (Antriebssteigerung), zentrales Serotoninsyndrom
§  Lange Wirkdauer, Umstellungszeit
§  Keine Kombination mit SSRI
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Moclobemind
Aurorix®
++
++
+
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
§  UAW: Übelkeit, Schlafstörungen
§  Keine Diät erforderlich, keine hypertensiven Krisen, kurze Umstellungszeit
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
(SSRI)
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Fluoxetin
Fluctin®
-
++
-
-
Fluvoxamin
Fevarin®
-
++
-
-
Paroxetin
Seroxat®
-
++
-
-
Sertralin
Zoloft®
-
+++
(+)
-
Citalopram
Cipramil®
-
+++
-
-
Escitalopram
Cipralex®
-
+++
-
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
§  UAW: Unruhe, Agitiertheit, Schlafstörungen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel,
Kopfschmerzen, sexuelle Funktionsstörungen
§  CAVE: Suizidalität
§  Auf Arzneimittelinteraktionen achten (CYP450)
Neuere Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Venalfaxin
Trevilor®
++
++
Duloxetin
Cymbalta®
++
++
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
§  UAW: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Unruhe
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Mirtazapin
Remergil®
++
++
++
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
§  UAW: Müdigkeit, Benommenheit, Gewichtszunahme
§  CAVE: Leukopenien
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Reboxetin
Edronax®
+++
(+)
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
§  UAW: Mundtrockenheit, Schwitzen, Hypotonie, Übelkeit, Kopfschmerzen
§  CAVE: Harnverhalt
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Buproprion
Elontril®
+++
+++
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
§  UAW: Leberfunktionsstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Krampfanfallsrisiko
Sedierung
-
Sedierung
++
Sedierung
-
Sedierung
-
Nebenwirkungsüberblick (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Generischer
Name
Übelkeit/
AntiSchlaflosigkeit/ Sexuelle
Orthostatische Gewichts- Spezifische unerwünschte
gastroSedation
b
cholinerg
Erregung
Dysfunktion Hypotension
zunahme Nebenwirkungen
intestinal
Agomelatin
–
+
+
+
–
–
–
Amitriptylin
+++
–
+++
–
+
+++
Bupropion
+
+
–
+
–
Citalopram
–
++
–
++
Clomipramin
+++
+
+
Doxepin
+++
–
Duloxetin
–
Escitalopram
Letalität bei
Überdosierung
CYP1A2-Substrat
gering
+++
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
hoch
–
–
kann die Krampfschwelle
herabsetzen
gering
++
–
–
QTC-Verlängerung > 40 mg/d
gering
+
+++
++
++
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
mittel
+++
–
+
+++
+++
++
–
++
+
–
–
–
++
–
++
++
–
–
QTC-Verlängerung > 20 mg/d
gering
Fluoxetin
–
++
–
++
++
–
–
inhibitorische Wirkungen auf
CYP2D6d
gering
Fluvoxamin
–
++
+
++
++
–
–
inhibitorische Wirkungen auf
CYP1A2, CYP2C19d
gering
++
–
+
++
+
++
++
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
hoch
Imipramin
hoch
gering
Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine)
a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und
Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden
b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und
Urinretention
c Reizleitungsverzögerungen
d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000)
e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika
f in Kombination mit serotonergen Medikamenten
Nebenwirkungsüberblick (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Generischer
Name
Übelkeit/
AntiSchlaflosigkeit/ Sexuelle
Orthostatische Gewichts- Spezifische unerwünschte
gastroSedation
b
cholinerg
Erregung
Dysfunktion Hypotension
zunahme Nebenwirkungen
intestinal
Letalität bei
Überdosierung
Maprotilin
++
–
++
–
+
++
++
erhöhtes Anfallsrisiko/
Krampfrisiko
hoch
Mianserin
+
–
++
–
–
+
+
Blutdyskrasie (selten)
gering
Mirtazapin
–
–
++
–
–
+
+++
Restless Legs
gering
Moclobemid
+
+
–
+
–
–
–
Nortriptylin
+
+
+
+
+
+
Paroxetin
+
++
–
++
++
–
+
Reboxetin
–
+
–
++
+
++
–
Sertralin
–
++
–
++
++
–
–
gering
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
inhibitorische Wirkungen auf
CYP2D6d
hoch
gering
gering
gering
Tranylcypromin
+
+
+
++
+
++
+
Hypertensive
Gefahr
eines Serotonin-Syndromsf
hoch
Trazodon
–
+
++
–
++
+
+
Priapismus (selten)
gering
Trimipramin
Venlafaxin
++
–
+++
–
+
++
++
–
++
–
++
++
–
–
Krisee;
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
Hypertension
hoch
gering
Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine)
a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und
Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden
b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und
Urinretention
c Reizleitungsverzögerungen
d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000)
e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika
f in Kombination mit serotonergen Medikamenten
Ansprechraten von Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Strategie
Pharmakologische Augmentation
Lithium
Quetiapin
Aripiprazol
Olanzapin
Risperidon
Carbamazepin
Valproat
Lamotrigin
Pindolol
Buspiron
Stimulanzien
Bromocriptin
Pergolid
Reserpin
Hormonelle Augmentation
Triiodthyronin (T3)
L-Thyroxin (L-T4)
Östrogen (nur Frauen)
Dehydroepiandrosteron (DHEA)
Sonstige
Ketoconazol, Metyrapon
L-Tryptophan
Nicht-pharmakologisch
Elektrokrampftherapie (EKT)
Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Vagusnervstimulation (VNS)
Pharmakologische Strategien bei
therapieresistenter Depression
Mechanismus/Klassifizierung
Evidenzlevel
Stimmungsstabilisierer
Atypisches Antipsychotikum
Atypisches Antipsychotikum
Atypisches Antipsychotikum
Atypisches Antipsychotikum
Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer
Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer
Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer
5-HT1A-Autorezeptor-Antagonist, Beta-Rezeptor-Blocker
5-HT1A- und D2-Rezeptor-Agonist
Dopamin- und Noradrenalin-Ausschüttungs- und Wiederaufnahmehemmung
Dopamin(D2)-Agonist
Dopamin(D1/D2)-Agonist
Wiederaufnahmehemmung der biogenen Amine
A
A
A
B
B
C
C
D
C
C
C
C
C
C
Schilddrüsenhormon
Schilddrüsenhormon
Ovariales Steroidhormon
Adrenales androgenes Hormon
B
C
C
C
Periphere Cortisolsuppression
Essenzielle Aminosäure, 5-HT-Vorläufer
C
C
Elektrische Stimulation um einen generalisierten Krampfanfall auszulösen
Nicht-invasive Stimulation des zerebralen Kortex
Autonome Signale zu limbischen und kortikalen Arealen
A
B
C
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antipsychotika
Definition
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Definition:
Als Neuroleptikum (etwa „Nervendämpfungsmittel“)
oder Antipsychotikum wird ein Medikament
bezeichnet, das als psychotrope Substanz eine
antipsychotische, sedierende und psychomotorische
Wirkung besitzt und vor allem zur Behandlung von
Psychosen eingesetzt wird.
Wirkort (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Wirkort (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Im ZNS gibt es im Wesentlichen vier dopaminerge Verarbeitungspfade
Mesostriatales
System
Mesolimbisches
System
Mesokortikales
System
Tubero
infundibuläres
System
Ursprung
Substantia nigra
Ventrales Tegmentum Ventrales Tegmentum Nucleus arcuatus
Endigung
Basalganglien
Limbisches System
Frontallappen des
Hypophysen-
(Hippocampus,
Cortex
vorderlappen
Amygdala, Corpus
mamillare, Fornix etc.)
Physiologische
Bewegungs-
Belohnungssystem
Exekutive Funktionen, Regulierung der
Funktion
steuerung
(Lust, Anhedonie)
Motivation
Prolaktin Sekretion
Hyperaktivität
Spätdyskinesien
Positivsymptomatik
Hypoaktivität:
Prolaktinabfall
Negativsymptomatik
Blockade
Extrapyramidal-
Antipsychotische
Antipsychotische
motorische
Wirkung:
Wirkung:
Störungen (EPS)
Positivsymptomatik
Negativsymptomatik
Prolaktinanstieg
Wirkmechanismus (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Wirkmechanismus (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Stoffklassen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antipsychotikastoffklassen
Einteilung:
Beispiele
§  Trizyklische Neuroleptika:
§  Phenothiazine und
§  Thioxanthene
Phenothiazine: Chlorpromazin,
Fluphenazin, Levopromazin, Perain,
Promazin, Triflupromazin
Thioxanthene: Chlorprothixen,
Flupentixol
§  Dibenzepine
Clozapin, Olanzapin, Quetiapin,
Zotepin
§  Butyrophenone und Diphenylbutylpiperidine
Haloperidol, Melperon, Bromperidol,
Pipamperon, Fluspirilen, Pimozid
§  Benzamide
Sulpirid, Amisulprid
§  Benzisoxazol-Derivate, andere Stoffe
Risperidon, Ziprasidon, Aripiprazol
Neuroleptische Potenz
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§  Definition: Neuroleptika wirken umso stärker antipsychotisch, je
größer ihre extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen sind. Man
führte daher den Begriff der neuroleptischen Potenz ein, der ein Maß
für diese Nebenwirkungen ist. Die neuroleptische Potenz wird im
Chlorpromazin-Index (CPZi) angegeben.
§  Beispiel: CPZ-Äquivalent: 1 mg der Substanz entspricht x mg
Chlorpromazin. Chlorpromazin als Standardwirkstoff hat einen CPZi
= 1, Haloperidol CPZi = 50, dies heißt, dass 1 mg Haloperidol eine
neuroleptische Potenz vergleichbar mit 50 mg Chlorpromazin hat.
§  Einteilung:
§  Niederpotente Neuroleptika (CPZi ≤ 1,0)
§  Mittelpotente Neuroleptika (CPZi = 1,0-10,0)
§  Hochpotente Neuroleptika (CPZi > 10,0)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Einteilung nach
neuroleptischer Potenz
Neuroleptikum (Beispiele)
Hochpotente Neuroleptika
§  Benperidol
§  Haloperidol, Bromperidol, Flupentixol, Fluspirilen, Olanzapin,
Pimozid, Risperidon
§  Fluphenazin
§  Trifluoperazin
§  Perphenazin
Mittelpotente Neuroleptika
§  Zuclopenthixol
§  Clopenthixol
§  Chlorpromazin, Clozapin, Melperon, Perazin, Quetiapin
Niederpotente Neuroleptika
§ 
§ 
§ 
§ 
Pipamperon, Triflupromazin, Chlorprothixen
Prothipendy
Levomepromazin, Promazin, Promethazin
Amisulprid, Sulpirid
CPZ-Äquivalent X
§  75
§  Alle 50
§  40
§  25
§  15
§  5
§  2,5
§  Alle 1
§ 
§ 
§ 
§ 
Alle 0.8
0.7
Alle 0.5
Alle 0.2
Rezeptorprofile (Beispiele)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antipsychotikum
D1
D2
D3
5-HT2
M1
α1
H2
++
+++
+
+
+++
++++
+
+++
+++
++
++
+++
++
++
+
+
+
+
+
++
0
++
++
+++
+++
+++
+
+++
+++
+++
0
0
0
+++
+++
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
+
+
++
++
+
0
+
+
+++
+++
+
++
+
0
++
+++
+++
+
+++
+++
+++
+++
+
+
++
+++
+++
+
+
+++
++
++
+
+++
+++
++
+
+
+
++
+++
+++
+
+++
++
++
0
++
++
++
+
0
+
++
++
++
++
++
0
0
0
0
+
0
0
0
0
++
0
+
0
0
0
0
+++
+
+
+
+
++
0
++
++
+
++
++
0
+
0
+++
0
0
+++
+
++
0
0
++
+
+++
++
0
0
0
+++
Antipsychotika der 2. Generation
Amisulprid
Aripiprazol
Asenapin
Clozapinb
Olanzapinb
Paliperidonc
Quetiapin
Risperidon
Sertindol
Ziprasidonb
0
0
+
++
++
0
+
0
++
+
Antipsychotika der 1. Generation
Benperidol
Bromperidol
Chlorprothixen
Flupentixol
Fluphenazin
Fluspirilen
Haloperidol
Levomepromazin
Melperonb
Perazin
Perphenazin
Pimozidb
Pipamperon
Sulpirid
Zuclopenthixol
0
+
++
++
++
+
+
0
0
0
0
0
0
0
++
+++ sehr stark, ++ stark, + schwach, +/-sehr schwach, 0 nicht wirksam
Zulassung und Darreichungsformen
(Beispiele)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antipsychotika
Zugelassen für1
Tabletten/Kapseln/
Dragée(in
Dosierungen)
Schmelztablette
(Wafer) (in
Dosierungen)
Liquid/
Tropfen(verfügbar)
Kurz wirksames
Depot(in
Dosierungen)
Lang wirksames
Depot(in
Dosierungen)
Antipsychotika der 2. Generation
Amisulprid
S
50, 200, 400
–
–
–
–
Aripiprazol
S, ABE, MTBD
5, 10, 15, 20, 30
10, 15, 20, 30
ja
in Erprobung
in Zulassung (FDA)
Asenapin
ABE
–
5, 10
–
–
–
Clozapin
S
25, 50, 100, 200
–
–
–
–
Olanzapin
S, ABE, ABD, MTBD 5, 7,5, 10, 15, 20
5, 10, 15, 20
–
10, 20
150, 210, 300, 405
Paliperidon
S
3, 6, 9 (ER)
–
–
–
25, 50, 75, 100, 150
Quetiapin IR
S, ABE, ABD
25, 50, 100, 200,
300, 400
–
–
–
–
Quetapin XR
S, ABE, ABD
50, 200, 300, 400
–
–
–
–
Risperidon
S, ABE
0,5, 1, 2, 4
0,5, 1, 2, 3, 4
ja
–
25, 37,5, 50
Sertindol
S
4, 12, 16, 20
–
–
–
–
Ziprasidon
S, ABE
20, 40, 60, 80
–
ja
20, 40
–
Zotepin
S
25, 50, 100
–
–
–
–
Ausgewählte Antipsychotika der 1. Generation
Benperidol
S
2, 4, 10
–
ja
2
–
Chlorpromazin
S, ABE
25, 50, 100
–
ja
–
25, 50
Flupenthixol
S
0,5, 5
–
ja
–
10 (2 %), 20 (2 %),
100 (10 %)
Fluphenazin
S
1, 3, 4, 5, 6
–
ja
5
12,5, 25, 50, 100,
250
Haloperidol
S, ABE
1, 2, 5, 10, 20
–
ja
5
50, 100
Perphenazin
S
2, 4, 9, 16
–
ja
Ja
100
Zuclopenthixol
S
2, 10, 25
–
ja
50, 100
200
1
Schizophrenie = S, Akute Bipolare Manisch/Gemischte Episode = ABE, Akute Bipolare Depression = ABD, Maintenance Treatment of Bipolar I Disorder = MTBD
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zulassung und Darreichungsformen
(Depotantipsychotika)
Antipsychotikum
Verfügbare
DosierungsDosierungen(i intervall
n mg)
(DI, in Tagen)
Dosierungsmultiplikationsfaktor1
Startdosis
(in mg)
DI2, Tmax3 und andere
Behandlungshinweise
Paliperidon
Palmitat
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
25
50
75
100
150
§  28
§  150 mg monatlich = 12 mg/ §  150
Tag (Paliperidon oral)
§  75 mg monatlich = 6 mg/
Tag (Paliperidon oral)
§  Monatliche Gabe
§  empfohlene
§  150 an Tag 1 und 100 an Tag 8 deltoidal
Dosierung 75
§  empfohlene monatliche Erhaltungsdosis
monatlich
75mg deltoidal oder gluteal
§  Tmax: Tag 13
§  gluteale oder deltoidale Applikationen
Risperidon
Microspheres
§  25
§  37,5
§  50
§  14
§  25 mg alle 2 Wochen = 2/ §  nach Dosis
Tag Risperidon oral
oral
§  37,5 mg alle 2 Wochen =
3–4mg/Tag Risperidon oral
§  50 mg alle 2 Wochen = 5–
6mg/Tag Risperidon oral
§ 
§ 
§ 
§ 
Olanzapin
Depot
§  210
§  300
§  405
§  14
§  28
§  150 mg = 10 oral
§  nach Dosis §  alle 2–4 Wochen
§  210 mg/2 Wochen = 15 mg
oral
§  therapeutische Plasmaspiegel mit der
oral
ersten Injektion (= kein verzögerter
§  405 mg/4 Wochen = 15 mg
Wirkungseintritt)
oral
§  gluteale Applikationen
§  300 mg = 20 mg oral
§  210–300
Flupenthixol
Decanoat
§  (2 %)–10 (0,5 §  14
ml)
§  (2 %)–20 (1 ml)
§  (10 %)–100
(1 ml)
§  3–5
§  20
§ 
§ 
§ 
§ 
§  20–60
Haloperidol
Decanoat
§  50 (1 ml)
§  150 (3 ml)
§  28
§  10–15
§  50
§  alle 4 Wochen
§  Tmax: 3–9 Tage
§  gluteale Applikationen
§  50–150
Zuclopenthixol
Decanoat
§  200 (1 ml)
§  14
§  5–10
§  100
§  alle 2–4 Wochen
§  Tmax: 4–7 Tage
§  gluteale Applikationen
§  100–300
alle 2 Wochen
Wirkungseintritt nach 3 Wochen
Tmax: 4–6 Wochen
gluteale oder deltoidale Applikationen
alle 2–3 Wochen
initiale Dosierung: 20
Tmax: 4–7 Tage
gluteale Applikationen
Dosierung des Depotantipsychotikums im Verhältnis zur oralen Form = vorhergehende orale Dosierung × Multiplikationsfaktor.
DI = Dosierungsintervall.
3T
max = Zeit bis zum Erreichen der maximalen Plasmakonzentration.
1
2
Zieldosis
(in mg/pro DI)
§  25–50
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antipsychotikum
International Consensus Study zu
antipsychotischen Dosierungen
Äquivalenzdosis
(Median zu
20mg Olanzapin)
DI
Vorgeschlagene Dosierungen
(in mg pro Tag im Median)
1
Startdosis
Zieldosis
Maximaldosis
(1)–2
1
2
2–(4)
1
1
IR:2, XR:1
1-2
1
2
2-(4)
100
(5) 10
10-20
(12.5) 25
5
3
100
2
4
40
50
400-800
5-30
10-20
200-500
10-20
6-9
400-800
4-6
12-20
120-160
100-300
1000
30
20
800
30
12 2
1000 2
8.5
22
200 2
400
1-2
2
1
2–3
(1)–2
1
1–3
1-2
1-2
1-3
0.5
100
3
3
3
50
8
2
100
20
1-3
300-600
5-12
5-15
5-10
150-400
12-24
4-6
300-600
20-60
3.5
800
18
20
20
500
42
10
1000
80
Antipsychotika der zweiten Generation
Amisulprid
Aripiprazol
Asenapin 5
Clozapin
Olanzapin 4
Paliperidon
Quetiapin IR / XR 3
Risperidon
Sertindol
Ziprasidon
Zotepin
700
30
10
400
20 (Referenz)
9
750
6
20
160
300
Antipsychotika der ersten Generation
Benperidol
Chlorpromazin
Flupenthixol
Fluphenazin
Haloperidol
Levopromazin
Perphenazin
Pimozid
Sulpirid
Zuclopenthixol
5
600
10
12
10
400
30
8
800
50
Gardner et al. Am J Psychiatry 2010; 167: 686–693.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antipsychotika: Einteilung nach
typisch / atypisch
Definition: Als „atypisch“ werden Neuroleptika bezeichnet, die die typischen
Nebenwirkungen der Neuroleptika seltener hervorrufen, insbesondere
extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) und Spätdyskinesien.
Typische Neuroleptika (Beispiele)
§  Benperidol
§  Haloperidol
§  Bromperidol
§  Flupentixol
§  Fluphenazin
§  Fluspirilen
§  Perphenazin
§  Pimozid
§  Trifluoperazin
Atypische Neuroleptika (alle)
§  Amisulprid
§  Aripiprazol
§  Clozapin
§  Olanzapin
§  Paliperidon
§  Quetiapin
§  Risperidon
§  Sulpirid
§  Ziprasidon
§  Zotepin
Indikationen im Überblick
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassische Indikationen:
§  Akute psychotische Zustandbilder
§  Chronisch-verlaufende schizophrene Psychosen und psychotische
Residualzustände
§  Rezidivprophylaxe bei chronisch-rezidivierenden, zumeist
schizophrenen Psychosen
§  Psychomotorische Erregtheit
Neuere Indikationen (Beispiele):
§  Akute Bipolare Manisch/Gemischte Episode
§  Akute Bipolare Depression
§  Rezidivprophylaxe bei Bipolar-I-Störungen
Nebenwirkungen (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kategorie
Dazugehörig
Akute extrapyramidal-motorische
Störungen (EPMS)
Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien)
Gewichtszunahme mit Risiko für
kardiovaskuläre Folgeerkrankungen
§  Parkinsonoid (Rigor, Tremor, Akinese)
§  Akathisie
Endokrinologische Störungen und
sexuelle Funktionsstörungen
Kardiologische Nebenwirkungen
Andere Nebenwirkungen
§  Adipositas
§  Dyslipidämie
§  Mezabolisches Syndrom
§  Diabetes mellitus (Typ II)
§  Prolaktinanstieg
§  Galaktorrhoe
§  Gynäkomastie
§  Dys-/ Amenorrhoe
§  QT-Verlängerung
§  Orthostatische Hypotonie
§  Sedation
§  Malignes Neuroleptisches Syndrom
§  Agranulozytose
Nebenwirkungen (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Nebenwirkung
Haloperidol
Amisulprid
Aripiprazol
Asenapin
Clozapin
Olanzapin
Quetiapin
IR/XR
Paliperidon
Risperidon
Sertindol
Ziprasidon
EPMS
+++
0–+
+
0–+
0
0–+
0–+
0–++
0–++
0–++
0–+
Tardive Dyskinesie
+++
(+)
?
?
0
(+)
?
(+)
(+)
(+)
?
Senkung der Krampfschwelle
+
0
(+)
0
++
0
0
0
0
0
0
Gewichtszunahme3
+
+
+
++
+++
+++
++
++
++
+
0–+
Dyslipidämie
(+)
(+)
0
++
+++
+++
++
++
++
+
0
Glukose-Abnormalitäten
(+)
(+)
0
++
+++
+++
++
++
++
+
0
QTc-Verlängerung
(+)
(+)
0 (?)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
++
+
Orthostatische Hypotonie
+
0
+
++
+++
(+)
++
(+)
(+)
0
+
Verstopfung
+
++
0
+
+++
++
+
++
++
0
0
Prolaktinerhöhung
+++
+++
0
(+)
0
(+)
(+)
++
++
(+)
(+)
Galaktorrhö
++
++
0
0
0
0
0
++
++
0
0
Dys-/Amenorrhö
++
++
0
(+)
0
0
(+)
++
++
0
0
Sedierung
+++
0–+
0
++
+++
+–++
++
+
+
0–(+)
0–(+)
Malignes neuroleptisches Syndrom
(MNS)
(+)
?
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
?
?
0
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
Agranulozytose
Erklärungen:
1 Häufigkeit und Schwere der Nebenwirkungen stammen von Informationen der pharmazeutischen Industrie, der FDA, entsprechender Literatur und
verschiedenen Behandlungsrichtlinien (z. B. APA, CPA etc.).
2 0 = Kein Risiko, (+) gelegentlich, vielleicht keine Differenz zu Placebo, + = mild (weniger als 1 %), ++ = manchmal (weniger als 10 %), +++ = häufig (> 10 %), ? = keine Beurteilung möglich wegen fehlender Daten.
3 Gewichtszunahme während der ersten 6–10 Wochen: + = niedrig (0–1,5 kg), ++ = mittel (1,5–3 kg), +++ = hoch (> 3 kg).
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Phasenprophylaktika
(Stimmungsstabilisierer
(‚Mood stabilizer‘)
Definition und Einteilung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Definition: Medikamente, die geeignet sind, zukünftige
Krankheitsphasen (Manie oder Depression) zu verhindern
oder deren Ausmaß und Dauer zu reduzieren
Einteilung
Substanzklasse
Medikamente
Lithium
Einige Antiepileptika
Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigen
Einige Antipsychotika
Olanzapin, Quetiapin, Risperidon,
Quetiapin, Ziprasidon
Hauptindikation
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10
Indikation
F2
§  Schizoaffektive Störungen
F3 – F31
§  Bipolar-I-Störung
§  Bipolar-II-Störung
F3 – F33
§  Rezidivierende depressive Störung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zulassung
Lithium
Valproinsäure
Carbamazepin
Lamotrigen
Aripiprazol
Olanzapin
Quetiapin
Risperidon
Ziprasidon
Zulassungsstatus der Medikamente
bei Bipolaren Störungen in der BRD
Akute
Depression
Akute
Manie
Phasenprophylaxe
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Gruppe
Lithium
(Quilonum Retard®, Lithiumsalze
Hypnorex®)
Carbamazepin
Antiepileptikum
(Tegretal®, Timonil®)
Valproinsäure
(Ergenyl®, Orfiril®)
Antiepileptikum
Medikamente zur Rezidivprophylaxe
bipolarer Störungen
DosierungProphylaxe
Wichtige unerwünschte
Arzneimittelwirkungen
Wesentliche Nachteile
Zielserumspiegel 0,6–0,8 mmol/l
Tremor, Polyurie, Polydipsie,
Geringe therapeutische Breite; bei unsachgemäßer
Gewichtszunahme, Diarrhö,
Anwendung Gefahr der Intoxikation mit bleibenden
Schilddrüsenfunktionsstörung
neurologischen und renalen Schäden
en
Serumspiegel 4–7 mg/dl
Müdigkeit, Schwindel,
Doppelbilder, Erhöhung der
Leberwerte, allergische
Hautreaktionen
Pharmakokinetische Interaktionen
(Leberenzyminduktion) mit anderen Psychopharmaka
beachten (Blutspiegelkontrollen!); mäßig ausgeprägte
Wirksamkeit nur in Lithium-Vergleichsstudien belegt
Serumspiegel 50–100 mg/dl
Übelkeit, Tremor, Müdigkeit,
Gewichtszunahme,
allergische Hautreaktionen
Pharmakokinetische Interaktionen mit Lamotrigin und
Carbamazepin (Cave: Serumspiegelanpassung);
Risiken für Embryo bei Einnahme in Schwangerschaft
und für Entwicklung polyzystischer Ovarien bei Frauen
200–300 mg/Tag
Lebensbedrohliche Hautreaktionen bei zu schneller
Kopfschmerzen,
Aufdosierung; Interaktionen mit Valproat
Gelenkschmerzen, allergische undCarbamazepin; rezidivprophylaktische Wirkungen
Hautreaktionen
nur für depressive, aber nicht manische Episoden
nachgewiesen
Lamotrigin
(Lamictal®)
Antiepileptikum
Olanzapin
(Zyprexa®)
Atypisches
Antipsychotikum
10–20 mg/Tag
Metabolische Folgen der Gewichtszunahme;
Gewichtszunahme, Müdigkeit, eingeschränkte Zulassung (bei Patienten, die auf
Hyperglykämie
Olanzapin in der Akutbehandlung der Manie
angesprochen haben)
Quetiapin
(Seroquel®)
Atypisches
Antipsychotikum
300–600 mg/Tag
Sedierung, orthostatische
Fraglich metabolische Folgen der Gewichtszunahme
Hypotonie, Gewichtszunahme
Aripiprazol
(Abilify®)
Atypisches
Antipsychotikum
10–20 mg/Tag
Akathisie, Unruhe
Rezidivprophylaktische Wirkungen nur für manische,
aber nicht depressive Episoden nachgewiesen
Lithium (Quilonum®, Hypnorex®)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Eigenschaften
Inhalt
Pharmakologische
Eigenschaften
§  Wirkungsweise: Weitgehend unbekannt, da es auf zahllose
Prozesse im menschlichen Körper einwirkt. Es wird vermutet, dass
Lithium bei manischen Episoden einen Noradrenalinüberschuss senkt
und bei depressiven Episoden die Serotoninproduktion aktiviert.
Nebenwirkungen
§  Tremor, Polyurie/Polydipsie, Übelkeit, Diarrhoe, Müdigkeit,
Muskelschwäche, Ödeme, Gewichtszunahme Hypothyrose,
Euthyreote Struma (Schilddrüsenhormone !)
Nierenfunktionsstörungen (cave: Diuretika, Natriumarme Diät)
Dosierung
§  Dosierung nach Plasmaspiegel
§  Rezidivprophylaxe: 0.5 - 0.8 mmol/l (antimanisch: 1.0 - 1.2 mmol/l)
Intoxikation
§  Lebensbedrohlich (> 1.5 - 1.8 mmol/l) -> ggf. Hämodialyse Tremor,
Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie, Bewusstseinstrübung - Koma
Carbamazepin (Tegretal®, Timonil®)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Eigenschaften
Inhalt
Pharmakologische
Eigenschaften
§  Wirkungsweise: Noch nicht vollständig geklärt.
§  Blockade von Natriumkanälen in den Axonen der Nervenzellen.
Nebenwirkungen
§  Sedierung, Benommenheit, Schwindel, Doppelbilder, Nystagmus,
Ataxie, Appetitverlust, Unruhe, aggressives Verhalten, Übelkeit,
Erbrechen, Sprachstörungen, allergische Hautreaktionen (LyellSyndrom), Transaminaseerhöhungen, Hyponatriämie, Leukopenien
Dosierung
§  Erwachsene zu Beginn 2x 200 mg Carbamazepin retard pro Tag, eine
Erhöhung um 200 mg findet jeden 2. bis 3. Tag statt. Zieldosis
zwischen 400 und 1600 mg pro Tag.
Wechselwirkungen
§  Durch Aktivierung von Cytochrom-P450-Isoenzymen beschleunigter
Abbau von anderen Medikamenten (z.B. Antibabypille, Antidepressiva,
Neuroleptika)
§  Der Plasmaspiegel wird durch andere Substanzen erhöht (z.B.
Fluoxetin oder Fluoxamin) oder gesenkt (z.B. Valproinsäure oder
Theophyllin)
§  Überprüfung der Serumspiegel und Dosisanpassung notwendig
Valproinsäure (Ergenyl®, Orfiril®)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Eigenschaften
Inhalt
Pharmakologische
Eigenschaften
§  Wirkungsweise: Noch nicht vollständig geklärt.
§  Antiepileptische Wirkung u.a. durch Blockade von erregenden
Ionenkanälen (Natrium-Kanäle und Calcium-Kanäle) und Verstärkung
der Wirkung des hemmenden Neurotransmitters GABA (Hemmung
des Abbaus und Aktivierung der Synthese) erklärt
Nebenwirkungen
§  Schläfrigkeit, Zittern (Tremor), Ernährungsproblemen (geringer oder
übermäßiger Appetit), Durchfall, übermäßiger Speichelbildung und
vorübergehendem Haarausfall.
Dosierung
§  Wirkung setzt etwa 1-4 Tage nach erreichen des Plasmaspiegels von
50-100g/ml ein.
§  In der Regel Behandlung mit 500-1000mg/Tag
Wechselwirkungen /
§  Geringe Gefahr
Intoxikationen
Lamotrigen (Lamictal®)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Eigenschaften
Inhalt
Pharmakologische
Eigenschaften
§  Wirkungsweise: Lamotrigin blockiert Natrium- und
spannungsabhängige Calciumkanäle der Nervenzellen und verhindert
die Freisetzung der erregenden Neurotransmitter Aspartat und
Glutamat. So können sich Reize nur noch vermindert von einer
Nervenzelle zu einer anderen ausbreiten.
Nebenwirkungen
§  Lamotrigin ist in der Regel gut verträglich. Bei zu schneller
Aufdosierung kann es aber zu gefährlichen Haut- und
Schleimhautreaktionen (Exanthem, exfoliative Dermatitis, StevensJohnson-Syndrom) kommen.
Dosierung
§  1. und 2.Woche: 25 mg/Tag, 3. und 4. Woche: 50 mg/Tag
§  Übliche Erhaltungsdosis: 100 – 200 mg/Tag, auf einmal oder in 2
Teilen.
§  Die Dosissteigerung bis hin zum bestmöglichen therapeutischen Effekt
soll maximal 50 – 100 mg Lamotrigin alle 1 bis 2 Wochen betragen.
Wechselwirkungen /
§  Geringe Gefahr
Intoxikationen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Anxiolytika,
Sedativa und Hypnotika
Anxiolytika und Hypnotika
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Definition: Medikamente, die zur Behandlung von Angstund Spannungszuständen bzw. Schlafstörungen verwendet
werden
Klinische Effekte
Anxiolytika
Hypnotika
Angstlösung
Schlafförderung
Beruhigung
Schlafinduktion
Emotionale Entspannung
Schlafverlängerung
Indikationsspektrum
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§  Psychogene und psychoreaktive Störungen mit
Angst und/oder Erregungszuständen (breite
Anwendung!)
§  Symptomatisch bei psychiatrischen Störungen
§  Notfallmedikation (z.B. Myokardinfarkt)
§  15% der Bevölkerung leidet unter
Schlafstörungen (fragliche Indikation!)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Überblick
Wirkung der Benzodiazepine
1.  Beruhigend (sedativ)
2.  Schlaffördernd (hypnotisch)
3.  Krampflösend (antikonvulsiv)
4.  Angstlösend (anxiolytisch)
5.  Zentral muskelrelaxierend
Pharmadynamik (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Pharmadynamik (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Name
Wirkdauer
Überblick Benzodiazepine
mit Wirkdauer
Häufigster
Handelsname
Sedativa/Hypnotika
Brotizolam
Kurz
Lendormin®
Estazolam
Mittel
Pro-Som®
Flunitrazepam
Kurz/Mittel
Rohypnol®
Flurazepam
Lang
Dalmadorm®
Haloxazolam
Lang
Somelin®
Loprazolam
Mittel
Dormonoct®
Lormetazepam
Kurz
Noctamid®
Midazolam
Kurz
Dormicum®
Nimetazepam
Lang
Erinin®
Nitrazepam
Mittel
Mogadan®
Temazepam
Kurz
Planum®
Triazolam
Kurz
Halcion®
Wirkdauer
Häufigster
Handelsname
Alprazolam
Kurz
Tafil®
Bromazepam
Lang
Lexotanil®
Chlordiazepoxid
Lang
Librium®
Clobazam
Lang
Frisium®
Clonazepam
Mittel
Rivotril®
Clorazepat
Lang
Tranxene®
Clotiazepam
Kurz
Trecalmo®
Cloxazolam
Lang
Sepazon®
Delorazepam
Lang
En®
Diazepam
Lang
Valium®
Ethyl loflazepat
Lang
Meilax®
Fludiazepam
Kurz
Erispan®
Halazepam
Lang
Pacinone®
Ketazolam
Lang
Anseren®
Lorazepam
Kurz/Mittel
Tavor®
Medazepam
Lang
Rudotel®
Nordazepam
Lang
Stilny®
Oxazepam
Kurz
Adumbran®
Oxazolam
Lang
Tranquit®
Pinazepam
Lang
Domar®
Prazepam
Lang
Demetrin®
Tetrazepam
Kurz
Musaril®
Name
Anxiolytika
Behandlung von Insomnien
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Dosierungsbereich
(mg/d)
Initiale Dosis
(mg)
Halbwertszeit
Bes. zu beachtende Nebenwirkungen
(Auswahl)
Kurzzeitbehandlung (Tage, 1–2 Wochen)
Zolpidem
5–10
5
1–3,5 h
Toleranz und Abhängigkeit, Sturzgefahr,
Rebound-Insomnie, gelegentlich Amnesie
Zopiclon
3,75–7,5
3,75
ca. 5 h
Toleranz und Abhängigkeit, Sturzgefahr,
Rebound-Insomnie, gelegentlich Amnesie
Schlaffördernde Substanzen, besonders bei chronischen Insomnien, kein Abhängigkeits- und Toleranzrisiko (Auswahl)
Trazodon
25–100
25
ca. 4–11 h
Trimipramin*
12,5–50
12,5–25
23–24 h
selten Priapismus
Tagessedierung, gastrointestinale,
kardiovaskuläre und urogenitale NW
15–20 h
Tagessedierung, gastrointestinale,
(Metabolit
kardiovaskuläre und urogenitale NW;
deutlich länger) Gewichtszunahme
Doxepin*
10–50
10–25
Mirtazapin#
7,5–15
7,5
20–40 h
Melperon
25–100
25
4–6 h
Blutdruckabfall
Pipamperon
20–80
20
17–22 h
Blutdruckabfall
Prothipendyl
40–80
40
2–3 h
Blutdruckabfall
Quetiapin+
25–100
25
ca. 7 h
Blutdruckabfall, Tagessedierung,
Leberwerterhöhungen
Tagessedierung, Gewichtszunahme, Restless
Legs-Syndrom
* in der Depressionsbehandlung und bei schweren Insomnien auch höhere Dosierungen bis 150 mg
# in der Depressionsbehandlung auch höhere Dosierungen bis 60 mg
+ bei anderen Indikationen wie Psychosen oder bipolaren Störungen deutlich höhere Dosierungen; auch bei Insomnien ggf. höhere Dosierungen
Klinischer Umgang
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antidementiva
Demenzen: klinische Phasen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Überblick Antidementiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Substanzklasse
Donepezil
Acetylcholinesteraseinhibitor
Galantamin
Acetylcholinesteraseinhibitor
Nikotinrezeptoragonist
Memantin
Rivastigmin
Standarddosis
(pro Tag)
5–10 mg
8–24 mg
NMDA-Antagonist 10–20 mg
Acetylcholinesteraseinhibitor
Max. Dosis
(pro Tag)
10 mg
24 mg
20 mg
9,5 mg
(transdermal) 6– 12 mg
12 mg (oral)
Mittlere
Empfohlene
Einige besonders relevante
Zugelassen für
Halbwertszeit Plasmaspiegel
Interaktionen
50–70 h
8–10 h
30–75 ng/ml
leichte bis
mittelschwere
AlzheimerDemenz
keine Kombination mit Cholinergika oder
Betablockern; bei Kombination mit
CYP2D6-Inhibitoren (z. B. Paroxetin)
Anstieg der Plasmaspiegel
30–100 ng/ml
leichte bis
mittelschwere
AlzheimerDemenz
keine Kombination mit Cholinergika oder
Betablockern, Hemmung des Abbaus
von Galantamin durch Kombination mit
Inhibitoren von CYP2D6 (z. B. Chinidin,
Paroxetin oder Fluoxetin) oder CYP3A4
(z. B. Ketoconazol oder Ritonavir)
Vorsicht bei Kombination mit
Anticholinergika oder Dopaminagonisten
wegen möglicher Wirkverstärkung; bei
Antipsychotika Abschwächung der
Wirkung möglich; Risiko von Intoxikation
bei Kombination mit Cimetidin, Ranitidin,
Procainamid, Chinidin, Chinin oder
Nicotin; Dosisanpassung bei
Niereninsuffizienz
keine Kombination mit
Cholinergika oder Betablockern
70–160 h
90–150 ng/ml
mittlere bis
schwere
AlzheimerDemenz
1–2 h
8–20 ng/ml 1–2
h nach oraler
Einnahme, 5–
13 ng/ml 1 h vor
Verabreichung
eines neuen
Pflasters mit 9,5 mg/d
leichte bis
mittelschwere
AlzheimerDemenz,
Demenz bei
idiopathischem
ParkinsonSyndrom
Medikamente
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Dosierung (mg/d)
Verordnungshäufigkeit/Tag
Cholinesterasehemmung
Donepezil
5–10
1×
+
Galantamin
8–24
2×
+
Rivastigmin
6–12
2×
+
Wirksamkeit
Butyrylcholinesterasehemmung
Bindung am
nikotinischen
Acetylcholinrezeptor
+
+
wurde in klinischen Studien und darauf basierenden Metaanalysen belegt, zeitlich
begrenzte Verzögerung der Symptomprogression
Nebenwirkungen ähnlich bei allen Substanzen: Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Diarrhö, Bradykardie
Neue Applikationsformen
Substanz
Applikationsform
Initiale Dosis
(mg/Tag)
Durchschnittliche Dosis
(mg/Tag)
Verordnungshäufigkeit/Tag
Donepezil
Schmelztabletten
5
5–10
1×
Kps. retardiert
8
8–24
1×
orale Lösung
2×4
12–24
verteilt auf 2 Einzeldosen
transdermales Pflaster 4,6 mg
9,5
1×
orale Lösung
6–12
verteilt auf 2 Einzeldosen
Galantamin
Rivastigmin
2 × 1,5
Die Aufdosierung erfolgt langsam (siehe Fachinformationen)
Evidenz Medikamente
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Dosierung (mg/d)
Wissenschaftliche
Evidenz
Therapieempfehlung
Donepezil
5–10
Ia
✓
Galantamin
8–24
Ia
✓
Rivastigmin
3–12
Ia
✓
Memantin
10–30
Ia
✓
120–240
Ib
inkonsistente
Datenlage
60–90
inkonsistente Befunde
eingeschränkt
4–8
*
keine überzeugend
belegte Wirksamkeit
Piracetam*
2,4–4,8 g
*
keine überzeugend
belegte Wirksamkeit
Acetylsalicylsäure
100–300
Ginkgo-bilobaTrockenextrakt
Nimodipin
Dihydroergotoxin*
hämodynamisch
wirksam
Evidenz Therapiekontrolle
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Beurteilungsebenen
Vor Beginn der Therapie
Im Behandlungsverlauf
alle 3 Monate
Kognitive Funktionen
(z. B. MMST)
✓
✓
Alltagskompetenz und
klinischer Gesamteindruck
(z. B. klinischer Befund)
✓
✓
Verfahren
Informationsquellen
MMST
NPI
Strukturierte Interviews, psychometrische Testverfahren
Patient, Betreuer
Mini-Mental-Status-Test
Neuropsychiatrisches Inventar
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanzen zur
Behandlung von Alkoholund Drogengebrauch
Überblick Alkoholerkrankungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Eingesetzte Medikamente/Stoffklassen in den verschiedenen
Indikationsbreichen bei Alkohol-bezogenen Störungen
Entzug
Entwöhnung
Intoxikation
Delir
§ Clomethiazol
§ Acamprosat
§ Haloperidol
§ Clomethiazol
§ Alternativ: BZD
§ Benzodiazepine § Naltrexon
§ Carbamazepin
§ Clonidin
§ Tiaprid
§ Antipsychotika
§ Disulfiram
§ Haloperidol
Alkoholentzug
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Medikamente
Dosierung und Schemata
§  Clomethiazol
(Distraneurin®)
§  Beginn mit 2-4 Kps
§  In den ersten 2h 6-8 Kps. Möglich
§  Dann alle alle 2h nach Symptomatik 2 Kps.
§  Höchstdosis 24 Kps. täglich
§  CAVE: Atemdepression
§  Oxazepam
(Adumbran®)
§  Tag 1: Beginn mit 25-50mg, Tageshöchstdosis 300mg
§  Tag 2: Verteilung der (hochgerechneten) Tagesdosis auf 4
Einzeldosen
§  Ab Tag 3: Reduktion um 25mg täglich
§  25mg Oxazepam = ca. 2 Kps. Clomethiazol
§  Clonidin
§  Bei sehr hohen RR-Werten zusätzlich
§  Carbamazepin
oder Valproat
§  Bei vorherigen Krampfanfällen im Entzug oder
entsprechenden EEG-Veränderungen
Alkoholdelir
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Medikamente
Dosierung und Schemata
§  Clomethiazol
(Distraneurin®)
§  Beginn mit 2-4 Kps
§  In den ersten 2h 6-8 Kps. Möglich
§  Dann alle alle 2h nach Symptomatik 2 Kps.
§  Höchstdosis 24 Kps. Täglich
§  CAVE: Atemdepression
§  Haloperidol
(Haldol®)
§  Üblich sind Dosierungen von 1–2 mg
schweregradabhängig alle 2–4 h (entsprechend
Tagesdosen im Bereich von 1–25mg)
§  Bei älteren Patienten deutlich niedrigere Dosen, z.B. 0,25–
0,5 mg schweregradabhängig alle 4 h
§  Bei starker psychomotorischer Erregung werden auch
deutlich höhere Dosen eingesetzt
§  Achten auf EPMS und auf Verlängerung der QTc-Zeit mit
Gefahr Herzrhythmusstörungen
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Überblick andere
Suchterkrankungen
Substanz
Entzug
Entwöhnung
Intoxikation
§ Opiate
§ Methadon
§ Clonidin
§ Naltrexon
§ Buprenorphin
§ Naloxon
§ Kokain, Crack
§ Benzodiazepine
§ Antidepressiva
§ Haloperidol
§ Benzodiazepine
§ Benzodiazepine
-
§ BZD
§ Antipsychotika
§ LSD, Meskalin
-
-
§ BZD
§ Antipsychotika
§ Cannabis
-
-
§ BZD
§ Antipsychotika
§ Nikotin
§ Pflaster
§ Buproprion
-
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen der
Pharmakotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Prinzipien der
Psychopharmakotherapie
§  Dosis in der Regel nie abrupt ändern
§  Psychopharmakologische Monotherapie anstreben
§  Notwendige Komedikation beachten
§  Nebenwirkungen beachten: häufiges Risiko
§  Metabolisches Syndrom, QTc-Verlängerung (EKG, K+)
§  Plasmabindung beachten bei Komedikationen
§  Bei Substanzen mit hepatischem Metabolismus:
§  Abbau-Induktion v.a. durch Rauchen, Carbamazepin
§  Cave: Inhibitoren von v.a. CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4
§  Dosisanpassung bei Leber- und/oder Niereninsuffizienz
§  Interaktionspotential beachten
§  Einfluß auf Compliance beachten
Non-Adhärenz
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
§  Etwa 50% der Patienten sind innerhalb eines Jahres nonadhärent mit der Therapie!
§  Non-Adhärenz erhöht die Rückfallwahrscheinlichkeit um das
etwa 5fache!
§  Mit zunehmender Komplexität des Medikamentenregimes
erhöht sich die Non-Adhärenz
§  Verordnung 4mal täglich: 70% Non-Compliance
§  Verordnung 3mal täglich: 60% Non-Compliance
§  Verordnung 2mal täglich: 30% Non-Compliance
§  Verordnung 1mal täglich: 7% Non-Compliance
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Herzlichen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Bei Fragen bitte unter:
http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_2512.php