Ungewöhnliche Manifestation eines Lymphoms in der Harnblase

Wiener Tierärztliche Monatsschrift – Veterinary Medicine Austria
101 (2014)
Aus der Klinischen Abteilung für Bildgebende Diagnostik, Department für Kleintiere und Pferde, der Veterinärmedizinischen Universität Wien
Ungewöhnliche Manifestation eines Lymphoms in der
Harnblase einer Katze
H. HECHINGER
eingelangt 10. August 2013
angenommen 23. Jänner 2014
Schlüsselwörter: Blase, Sonografie, feline, Lymphom.
Zusammenfassung
Ein 12,5-jähriger kastrierter Kater wurde mit Gewichtsverlust und Dysurie vorgestellt. Bei der sonografischen Untersuchung des Abdomens wurden Veränderungen im Jejunum, in einem Gekröselymphknoten
und in beiden Nieren gefunden sowie zwei runde, strukturierte, wandständige Raumforderungen in der Harnblase. Diese waren echoarm, umgeben von einem
schmalen, gleichmäßigen, echoreichen Saum, das
Zentrum war echoreich verwaschen. Die darunter liegende Harnblasenwand zeigte einen partiellen Verlust
der Wandschichtung. Das sonografische Erscheinungsbild entsprach nicht dem eines Übergangs- oder Plattenepithelkarzinoms. Eine zytologische Untersuchung
einer Feinnadelbiopsie des Jejunums und eines Lymphknotens sprach für ein Lymphom. Auf Besitzerwunsch
wurde der Patient euthanasiert und eine Sektion veranlasst. Diese brachte die endgültige Diagnose eines
Lymphoms, sowohl im Jejunum, in beiden Nieren, in
einem Gekröselymphknoten als auch in der Harnblase.
Keywords: Urinary bladder, sonography, feline, lymphoma.
Summary
Unusual manifestation of a lymphoma in the urinary
bladder of a cat
A 12.5-year-old castrated male cat was presented
with weight loss and dysuria. During sonographic
examination, changes in the jejunum, in one mesenteric lymph node and in both kidneys were found as
well as two round, structured, intraluminal masses in
the urinary bladder. These changes were hypoechoic
with an echogenic centre surrounded by a narrow
echogenic rim. The sonographic image did not correspond to transitional or squamous cell carcinoma.
A cytological examination from a fine needle biopsy
of the jejunum and one lymph node gave rise to the
suspicion of a lymphoma. The cat was euthanized on
the owner’s request. Pathological examination revealed a final diagnosis of lymphoma of the jejunum,
both kidneys, a mesenteric lymph node and in the
urinary bladder.
Einleitung
Tumoren der Harnblasenwand machen weniger als
1 % aller Tumoren bei Hunden und Katzen aus. Hunde
erkranken häufiger als Katzen, bei denen das Durchschnittsalter, je nach Tumorart, zwischen sechs und
13 Jahren liegt. Von Katzen existieren nur einzelne
Fallberichte. Zu den häufigsten Harnblasenneoplasien zählen dabei Übergangsepithelkarzinome,
gefolgt von Plattenepithelkarzinomen, undifferenzierten Karzinomen und Adenokarzinomen (NEIGER,
2005).
Etwa 33 % aller felinen Neoplasien gehen von
hämatopoetischen Zellen aus, davon gehören etwa
90 % zu der Gruppe der malignen Lymphome (TESKE,
2005). Es gibt nur wenige Fallberichte über Lymphome in der Harnblase der Katze. In diesen werden
häufig große, solitäre Massen, der Harnblasenwand
anhaftend, beschrieben, mit wechselnder Echogenität
von homogen echoarm bis zu heterogen echoreich.
Die Beschreibung der Oberfläche reicht von unregelmäßig bis zu gut definiert glatt begrenzt (BENNNETT
et al., 2003; BENIGNI et al., 2006; HOUSE et al., 2010).
Lymphome in der Harnblase des Hundes werden
ebenfalls häufig als solitäre Masse beschrieben
(MAIOLINO u. DEVICO, 2000; BENNETT et al., 2003;
BENIGNI et al., 2006; KESSLER et al., 2008). In einem
Fallbericht von GEIGY et al. (2010) zeigte die sonografische Untersuchung keine solitäre Masse, sondern
eine diffuse Verdickung der Harnblasenwand bis zu
15 mm Breite mit Verlust der Wandschichtung und
mehreren runden 5-10 mm großen Herden.
Die Diagnosestellung von Tumoren der Harnblasenwand bei Hund und Katze ist mitunter nicht einfach, da
diese Tumore zur iatrogenen Tumorzellaussaat
bei Biopsieentnahmen neigen. Die Rezidivrate nach
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chirurgischer Resektion von Tumoren der Harnblase ist bei Hund und
Katze sehr hoch. Meist kommt es
schon nach wenigen Monaten zu
einem Rezidiv. Die mediane Überlebensrate liegt auch bei Therapien
mit Zytostatika und/oder Bestrahlungsbehandlungen unter 260 Tagen
(NYLAND et al., 2002; NEIGER,
2005; VIGNOLI et al., 2007).
Fallbericht
Ein 12,5 Jahre alter, kastrierter,
nicht geimpfter Kater (europäische
Hauskatze)
wurde
wegen
Gewichtsverlust vorgestellt. Es
handelte sich um ein reines Wohnungstier, welches innerhalb kurzer
Abb. 1: Ultraschallbild der Harnblase einer Katze mit Lymphom: Sagittalschnitt der Harnblase mit zwei intraluminalen runden Raumforderungen. Die echoarme Wand ist zur OberZeit die Hälfte an Körpermasse
fläche mit einer dünnen, echoreichen Linie begrenzt. Das flüssige Zentrum (Kavität Pfeile)
verloren hatte und bei Vorstellung
ist echoreich.
an der Veterinärmedizinischen Universität Wien 3,9 kg wog.
Bei der Palpation im Rahmen
der klinischen Untersuchung wies
der Patient eine Überempfindlichkeit der Harnblase und eine ca.
2x3 cm große Umfangsvermehrung im kaudalen Abdomen auf.
Das Blutbild war unauffällig. Die
chemische Analyse ergab eine
mittelgradig erhöhte Kreatininkonzentration von 2,2 mg/dl (Referenzintervall (RI): bis 1,6 mg/dl) sowie
eine Hypoproteinämie von 4,65 g/dl
(RI: 6,0-7,5 g/dl). Der Thyroxinwert
lag im Referenzbereich.
In der Ultraschalluntersuchung
(Gerät Philips HDI 5000, Sonde Microkonvex 5-8 MHz) waren beide
Nieren normal groß (Länge links
3,8 cm, rechts 4,2 cm), zeigten eine
grobhöckrige Oberfläche und ein
Abb. 2: Ultraschallbild der Harnblase einer Katze mit Lymphom: Parasagittalschnitt der
Harnblase mit einer der beiden Raumforderungen aus Abb. 1 im Detail
echoreiches Nierenrindenparenchym auf. In der Harnblase waren
Gekröselymphknoten war vergrößert, ca. 0,9x2,3 cm,
zwei kugelige, wandständige Gebilde an der dorsalen
mit unregelmäßiger Oberfläche, und zeigte ca. 4 mm
Wand und im Scheitelbereich abgrenzbar. Diese saßen
große echoarme Knoten im Parenchym.
breitbasig der Wand auf, Durchmesser 1,1 cm, mit
Es wurde eine Feinnadelbiospie (FNAB) von dem
einem partiellen Verlust der darunter liegenden Wandveränderten Jejunumabschnitt und dem Lymphknoschichtung. Beide Gebilde waren echoarm, umgeben
ten genommen. Das zytologische Bild in beiden Lokavon einem schmalen, gleichmäßigen, echoreichen
lisationen war hochverdächtig für ein Lymphom. Ein
Saum, das Zentrum war echoreich verwaschen (Abb. 1
Test auf Felines Leukämievirus-Antigen war negativ.
u. 2). Die Oberfläche war glatt begrenzt. Zwischen
Der Patient wurde auf Besitzerwunsch euthanasiert.
diesen beiden Gebilden war die Harnblasenwand auf
Die pathologische Untersuchung ergab mehrere
3–4 mm verdickt und lumenwärts unregelmäßig. Ein
Jejunumabschnitt zeigte über eine Länge von ca. 8 cm
stecknadelkopf- bis erbsengroße weiße Knoten in der
Nierenrinde. Von der Harnblasenwand aus erstreckten
eine Wandverdickung auf insgesamt 2,5 cm und
sich zwei haselnussgroße Umfangsvermehrungen in
einen kompletten Verlust der Schichtung. Ein
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1x2 cm groß, festgestellt. Der
betroffene Jejunumabschnitt war
über eine Länge von ca. 7 cm
deutlich dilatiert.
Als Abschlussdiagnose wurde
ein malignes Lymphom gestellt
mit Manifestation in beiden Nieren,
der Darm- und Harnblasenwand.
Diskussion
In den wenigen Arbeiten, die von
Lymphomen in der Harnblase bei
Katzen berichten, handelte es sich
meist um größere Raumforderungen mit wechselnder Echogenität
und Oberflächenbeschaffenheit.
Es gibt keine typische Lokalisation
in der Harnblase; diese können
sowohl dorsal, ventral, im Trigonum vesicae oder im Scheitel
Abb. 3: Sektionsbild der aufgeschnittenen Harnblase mit den beiden kugeligen Raumforliegen, sogar multiple Lokalisatioderungen aus Abb. 1 (Pfeile)
nen sind beschrieben. Häufiger
waren männliche Tiere betroffen
(SCHWARZ et al., 1985; PATNAIK
et al., 1986; MAIOLINO u. DEVICO,
2000; BENNETT et al., 2003;
SUTHERLAND-SMITH et al., 2004;
BENIGNI et al., 2006; WILSON
et al., 2007; KESSLER et al., 2008;
PFEIL u. ZIMMERMANN, 2008;
HOUSE et al., 2010; TSUBOI et al.,
2010). Meist betraf das Lymphom
mehrere Organe, es gibt nur
wenige Fallberichte bei Hund und
Katze, bei denen es sich um
ein primäres (extranodales) Lymphom in der Harnblase handelte
(MAIOLINO u. DEVICO, 2000;
BENNETT et al., 2003; BENIGNI
et al., 2006; KESSLER et al., 2008;
GEIGY et al., 2010).
Beim hier beschriebenen PatienAbb. 4: Sektionsbild der Harnblase, eine der beiden Raumforderungen wurde in der Medianen durchgeschnitten, die Pfeile markieren die Kavität
ten waren die Raumforderungen in
der Harnblase ungewöhnlich ausgeformt, im Scheitelbereich und der dorsalen Wand andas Lumen. Die Umfangsvermehrungen zeigten zenhaftend und zeigten einen Abstand von ca. 2 cm zueintral eine Kavität und eine breite Wand (Abb. 3 u. 4). Die
ander. Beide Gebilde waren echoarm, umgeben von
Wand war bei beiden Umfangsvermehrungen von
lymphoiden Rundzellen durchsetzt. Im Inneren befaneinem schmalen, gleichmäßigen, echoreichen Saum,
den sich geringgradige Mengen blutig-seröser Flüsdas Zentrum war echoreich verwaschen. Die Oberfläsigkeit, genauer wurde diese nicht untersucht.
che war glatt begrenzt (Abb. 1 u. 2). Damit unterscheiHistologisch waren eine hochgradige Population an
det sich dieses Lymphom in der Harnblase von den
unreifen Zellen der lymphatischen Reihe sowie unterbisherigen Berichten. Aufgrund dieses ungewöhnlischiedlich große basophile Tumorzellen sowohl in der
chen Erscheinungsbildes wurde zunächst kein ZuLamina propria als auch in der Submukosa zu finden,
sammenhang mit den sonografischen Veränderungen
die darunter liegende glatte Muskulatur war unauffälim Jejunum und den Nieren gesehen, welche durch
lig (Abb. 5-7). Im Jejunum wurden zwei ins Lumen
die FNAB sehr verdächtig für ein Lymphom waren. Im
reichende Umfangsvermehrungen, ca. 2x3 und
Inneren wiesen diese Raumforderungen eine Kavität
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auf. Eine mögliche Erklärung wäre,
dass es zu Nekrosen und Einschmelzung von Gewebe gekommen war. Über den flüssigen Inhalt
liegen keine näheren Untersuchungsergebnisse vor. Sonografisch war das Zentrum sehr echoreich, was bedeuten würde, dass
die Flüssigkeit sehr zell- und/oder
proteinreich war.
Differentialdiagnostisch kann
neben den häufigeren malignen
Neoplasien (Übergangs- oder Plattenepithelkarzinomen) auch ein benignes Leiomyom in der Harnblase
vorkommen, wie von PFEIL (2004)
bei einem weiblichen Schneeleoparden beschrieben, oder ein Lipom,
wie es KHODAKARAM-TAFTI et al.
(2011) bei einem sieben Jahre alten
Abb. 5: Histologischer Schnitt durch eine der Raumforderungen aus der Harnblase der
Perserkater in der Größe von 3x6x4
Katze, Hämatoxilin-Eosin (HE)-Färbung. Der Stern befindet sich in der Schleimhaut, welcm gefunden hatten. In diesen Arche vollkommen von Tumorzellen durchsetzt ist, wobei die Tumorzellen bis in die Submubeiten liegen allerdings nur pathokosa reichen (Balken 1 mm)
histologische Untersuchungsergebnisse vor und keine sonografischen Untersuchungen. Als
weitere Differentialdiagnosen sind
Polypen und der Harnblasenwand
anhaftende Blutkoagula zu erwähnen. Blutkoagula können mittels
Farbdopplersonografie ausgeschlossen werden, da keine Gefäße bzw. Blutfluss darstellbar
sind. Der Power Doppler zeigt hier
eine noch höhere Sensitivität, da
wesentlich kleinere Gefäße mit einem langsameren Blutfluss dargestellt werden können (BABCOCK
et al., 1996), was aufgrund der Patientengröße nicht unwesentlich
erscheint.
Zu den häufigsten Komplikationen bei Neoplasien in der Harnblase zählen eine Hydronephrose
und Hydroureteren (LEVEILLE et
Abb. 6: Histologischer Schnitt durch die Neoplasie aus der Harnblase, HE-Färbung. Der weial., 1992; BENIGNI et al., 2006). In
ße Pfeil markiert die Lamina propria, der schwarze Pfeil die Submukosa, beide Schichten
einem Fallbericht mit einem Überhochgradig mit Tumorzellen infiltriert. Am unteren Bildrand die unauffällige glatte Muskulatur
markiert mit dem kurzen schwarzen Pfeil (Balken 400 µm)
gangsepithelkarzinom in der
Harnblase (BARRAND, 1999) kam
bekannt war, um welche Art von Neoplasie es sich
es sekundär zu einem Rektumprolaps. BENIGNI et al.
hierbei handelte. NYLAND et al. (2002) beschrieben
(2006) berichten über eine Katze mit einer Ruptur der
drei Hunde, bei denen es zu Stichkanalimplantationen
Harnblase im Bereich der Raumforderung mit Austritt
von neoplastischen Zellen bei Karzinomen von Harnvon Urin in die freie Bauchhöhle. Diese Komplikationen waren im beschriebenen Fall nicht gegeben.
blase, Urethra und Prostata nach zwei, fünf bzw.
Es wurden in diesem Fall nur je eine FNAB vom versieben Monaten gekommen war. Wenn eine FNAB
änderten Jejunum und Lymphknoten genommen und
nötig ist, sollte bei einer chirurgischen Resektion daher
nicht von der Harnblase, um etwaige Metastasen im
der Stichkanal entfernt werden. Durch eine ZystozenteStichkanal zu verhindern, da ja zunächst nicht
se bei einer Katze kam es ebenfalls zu einer Streuung
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die gewonnenen Gewebeteile
groß genug für eine histologische
Untersuchung. Diese Art der Probengewinnung sollte immer unter
sonografischer Kontrolle erfolgen,
denn sonst erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer falsch negativen Probe, wie bei TAKAGI et al.
(2005) beschrieben. Eine Saugbiopsie wurde im vorliegenden
Fall nicht durchgeführt, da aus der
FNAB von Jejunum und Lymphknoten schon der Verdacht eines
Lymphomes bestand, und vom
Besitzer keine weitere Abklärung
der Harnblasenwandveränderungen gewünscht war.
Eine weitere Möglichkeit für eine
Gewebeuntersuchung ist die Urethrozystoskopie mit einer Biopsie,
Abb. 7: Histologischer Schnitt durch die Neoplasie aus der Harnblase, höhere Vergrößejedoch ist ein dafür geeignetes Inrung. Nahaufnahme der lymphoiden Rundzellen, unreife Zellen der lymphatischen Reistrument oft nicht vorhanden und
he, unterschiedlich große basophile Tumorzellen (Balken 150 µm)
die Größe der Urethra limitierend.
Weiter sei auch noch die Exfoliaeines Übergangsepithelkarzinoms im Stichkanal an
tivzytologie erwähnt, dabei wird das Harnsediment
der ventralen Bauchwand (WILSON et al., 2007). Bei
auf mögliche abgeschilferte Tumorzellen untersucht.
VIGNOLI et al. (2007) kam es bei zwei ÜbergangszellSchlussfolgerung
karzinomen in der Harnblase von Hunden und bei
einem Lungenadenokarzinom bei einer Katze ebenfalls
Wie auch schon bei anderen Neoplasien in der Harnzu einem Wachstum des Tumors entlang des Stichkablase, ist es auch beim Lymphom nicht möglich, dieses
nales. Im Fall der Katze mit dem Lungenadenokarzimittels sonografischer Untersuchung von anderen
nom lagen nur zwei Wochen zwischen Aspiration und
raumfordernden Prozessen zu unterscheiden, auch
der Entstehung von Thoraxwandmassen. In der
nicht aufgrund der Lokalisation. Das sonografische ErHumanmedizin werden Werte von zwei bis 16 Monascheinungsbild kann von einer diffusen Verdickung der
ten für eine Aussaat angegeben. Bei AutotransplantaHarnblasenwand bis hin zu einer großen heterogenen
tionsstudien in der Humanmedizin sind mindestens
Raumforderung reichen (BENNETT et al., 2003;
eine Million Zellen für ein Tumorwachstum notwendig,
BENIGNI et al., 2006; GEIGY et al., 2010). Für eine weida nur einige wenige Zellen die körpereigenen
tere Diagnostik ist eine Saugbiopsie einer FNAB vorzuAbwehrmechanismen überleben (SOUTHAM u.
ziehen, um mögliche Komplikationen durch eine MetaBRUNSCHWIG, 1961; SMITH, 1981). Es wurde festgestasenaussaat im Stichkanal zu vermeiden. Auch kann
stellt, dass bei einer FNAB die Anzahl an disseminiereine Untersuchung des Harnsediments bei exfoliierenten Tumorzellen in der Regel geringer ist, als für eine
den Tumoren sehr gute Hinweise auf die Natur des
erfolgreiche Implantation notwendig sind (GLASGOW
Tumors geben. Obwohl das Lymphom sehr selten in
et al., 1988). Das Risiko einer Tumoraussaat ist umso
der Harnblase vorkommt, sollte es in der Liste mögligrößer, je größer das Lumen der Nadel ist. Um das
cher Differentialdiagnosen bei wandassoziierten
Risiko für diese Komplikation zu verringern, wird ein
Raumforderungen der Harnblase nicht fehlen.
Lumen von 22G oder kleiner empfohlen.
In der Veterinärmedizin scheint das ÜbergangsDanksagung
epithelzellkarzinom der Harnblase und Urethra anfälDer Klinischen Abteilung für Interne Medizin Kleinlig für eine Streuung zu sein (NYLAND et al., 2002;
tiere, der Plattform Labordiagnostik und dem Institut
VIGNOLI et al., 2007). Daher wird die Entnahme von
für Pathologie und Gerichtliche Veterinärmedizin der
Saugbiopsien über einen Katheter empfohlen (LAMB
Veterinärmedizinischen Universität Wien für die
et al., 1996). Hierbei wird das Katheterende unter
Bereitstellung der Untersuchungsergebnisse.
Ultraschallkontrolle bis zur Läsion vorgeführt, mit
einer 20 ml-Spritze wird durch Aspiration ein partieller
Unterdruck aufgebaut. Gelingt dies, ohne Urin zu aspirieren, wird der Katheter ruckartig 4–6 cm zurückgezogen und die Aspiration gestoppt. Oft sind dabei
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*Adresse des Autors:
Harald Hechinger,
Veterinärmedizinische Universität Wien,
Veterinärplatz 1, 1210 Wien
E-Mail: [email protected]