Dias Vortrag Dr. Brust - Mannheimer Onkologie Praxis
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HIV Infektion 2011 Was muss der Hausarzt wissen Dr.phil.nat.J.Brust FA für Innere Med., Hämatol. und Internist. Onkologie Mannheimer Onkologie Praxis Q5, 14 68161 Mannheim [email protected] Die HIV Infektion ist durch die moderne HAART eine behandelbare, chronische Erkrankung geworden. HAART reduziert Mortalität Palella FJ et al. NEJM 1998; 13:853-860 Gestern und heute • Praxisgründung 1992, Beginn mit 200 HIV-Patienten. Anfangs pro Jahr ca.40 Patienten verstorben, 50-80 neue Pat. • Jetzt: über 800 betreute HIV Patienten, 3-5 Todesfälle/Jahr, weiterhin ca. 60 neue Patienten, davon 30-40 Erstdiagnose Die Therapie ist einfacher, nebenwirkungsärmer und effektiver geworden. Neue Substanzen mit neuen Angriffspunkten bieten auch stark vorbehandelten Patienten neue Therapieoptionen. Entry inhibitors ENF MRV Protease inhibitors NFV IDV SQV FPV LPV ATV TPV DRV RTV Reverse transcriptase inhibitors ZDV ddI d4T DLV TDF 3TC FTC ABC EFV NVP Integrase inhibitors Raltegravir Maturation Inhibitor? HAART effektive Therapie - aber keine Heilung! HAART X Jahre Modifiziert nach Rowland-Jones, NatRevImmun 2003 Hartnäckige Meinungen über den Verlauf der HIV-Infektion • Wenn ich noch 20 Jahre habe ist das doch ganz gut. • Ich habs jetzt schon mehr als 10 Jahre und denke immer jetzt bricht es irgendwann aus. • Irgendwann stirbt jeder an AIDS, die Medikamente schieben das nur eine Zeitlang raus. • Die Medikamente gehen ja auf die Leber und die Niere, das halten die Organe ja nur eine Zeitlang aus. Problem gelöst? Alles easy? Wer stirbt noch an der HIV-Infektion? • Menschen mit lange bestehender Infektion und multiresistenten Viren • Shift zu benachteiligten Gruppen und schwer erreichbaren Menschen: Menschen die sich aus unterschiedlichen Gründen nicht in ärztliche Behandlung begeben oder schlecht mitarbeiten können: Ablehnung der naturwiss. Medizin (Aids-Rebellen), Vertrauen auf Naturheilkunde, den Glauben an Gott, aber auch psychiatr. Begleiterkrankungen wie Depression, Persönlichkeitsstörungen und soziale Gründe (Armut) Risiko Späte Diagnose „late presenters“ CD4 bei Diagnose <200/ul oder bereits initial AIDS definierende Erkrankung) Ca. ein Drittel der HIV-Infektionen werden zu spät diagnostiziert Insbesondere bei Migranten aus HPR, bei heterosexuellemTransmissionsrisiken oder bei Menschen, die ihr Risiko verdrängen Mögliche Verbesserungen • Allgemeines screening ist bei der geringen Prävalenz (0,12%) nicht sinnvoll • Zielgruppenspezifische Testermutigung bei gleichzeitig niedrigschwelligen Testangeboten • Testermutigung bei Migranten/innen aus HPR bei gleichzeitiger Sicherstellung des Zugangs zu med. Versorgung auch bei nicht gesichertem Aufenthaltsstatus und fehlendem Krankenversicherungsschutz • Weiterer Abbau von Diskriminierung und sozialer Ausgrenzung von HIV-Infizierten Verstärkung der ärztlich initiierten Testung • Regelmäßig Angebot eines HIV Tests anlässlich Untersuchung auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen • Verbesserung des Wissens nicht HIV spezialisierter Ärzte über HIV Indikatorerkrankungen • Verbesserung der Kompetenz und Kommunikationsfähigkeit der Ärzte zur Testberatung und Testmitteilung • Aber: es gibt ein Recht auf Nichtwissen! An HIV Test denken bei klinischen oder laborchemischen Zeichen • Orale Haarleukoplakie • Seborrhoische Dermatitis • Rezidivierender Mundsoor An HIV Test denken bei klinischen oder laborchemischen Zeichen • Herpes zoster bei jungen Patienten • Mollusca contagiosa • STDs, unklare Proktitis, rez. Herpes genitalis, Condylomata acc. An HIV Test denken bei klinischen oder laborchemischen Zeichen • B Symptome: Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust • Lymphadenopathie • Kaposisarkome, Anale Dysplasien/Karzinome, Maligne Lymphome An HIV Test denken bei klinischen oder laborchemischen Zeichen • Thrombopenie, Leuko-, Lymphopenie • polyklonale IgG Vermehrung Akute HIV Infektion • • • • • • • Fieber (80-90%) Lymphknotenschwellungen (40-70%) Makulopapulöses Exanthem (50-70%) Pharyngitis (40-50%) Myalgien/Arthralgien (50-60%) Diarrhoe (30-50%) Nachtschweiss (40-50%) Wann beginnen mit der Therapie? • Bisher: Vorteile eines früheren Therapiebeginns müssen gegen die Nachteile abgewogen werden • Aktuell: Die Vorteile überwiegen, zumal die Verträglichkeit der ART immer besser geworden ist Indikationen für Therapiebeginn • Akutes antiretrovirales Syndrom mit prolongierter und schwerer Symptomatik • HIV assoziierte Symptome und Erkrankungen • Asymptomatisch, CD 4 unter 350/ul • Asymptomatisch, CD 4 über 350/ul aber Zusatzkriterien Relevante Zusatzkriterien für Therapiebeginn • • • • • • Schwangerschaft Chron. Hepatitis B oder Hepatitis C Alter >50J. Hohes kardiovaskuläres Risiko Rasches Absinken der Helferzellen Viruslast über 100 000 cop/ml Medikamenteninteraktionen Interaktionen v.a. mit Medikamenten die über Cytochrom P 450 verstoffwechselt werden oder die den ph Wert im Magen erhöhen – PPI – Makrolidantibiotika – Diazepamderivate – Antiallergika – Cholesterinsynthesehemmer – Ergotaminhaltige Migrändemittel – Viagra, Hyperizin, Ecstacy Zusammenfassung • An HIV denken und Test anbieten v.a. bei klinischen Zeichen einer Immunschwäche • Angebot eines HIV Tests anlässlich jeder Untersuchung auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen Zusammenfassung • Testergebnis im persönlichen Gespräch mitteilen und die gute Prognose und Therapiemöglichkeiten betonen • Rechtzeitig an HIV Spezialisten überweisen • Bei Patienten unter ART an Medikamentenwechselwirkungen denken
