2009_14 - Antibiotika - schlehen

26.05.2011
Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig – 24.01.2011
Antibiotika
“anti bios” – gegen das Leben?
“Überall Bakterien” – von A. Moszkowski
1
26.05.2011
Problem Resistenzerzeugung
Problem Resistenzerzeugung
2
26.05.2011
Neue Gefahren...?
Zahlen
• Letalität in der vor-antibiotischen Ära
• Bakterielle Endokarditis
100%
• Tuberkulöse Meningitis
100%
• Gasbrand
100%
• Pneumokokken-Pneumonie
40-60%
• Typhus abdominalis
20-40%
• Scharlach
? (Kindertotenlieder)
3
26.05.2011
Entwicklung von Antibiotika
• relativ “junge” Arzneimittel-Klasse
Entwicklung von Antibiotika
4
26.05.2011
Bakterien
• Bakterien als Zielorganismen
Bakterien
• Bakterien als Zielorganismen
5
26.05.2011
Lebende Zellen im Vergleich
Bakterien Pilze Pflanzen/Tiere
-Größe (µm):
1
10
-Volumen (µm³):
1
1.000
1000
100
Atmungsrate:
100
>10.000
10
Symbiose Mensch / Bakterien:
eigene Zellen
ca. 1013
Hautbakterien
ca. 1012
Darmbakterien
ca. 1014
Antibiotika
• Antibiotika heute korrekter:
“Antibakterielle Pharmaka”
• der Natur entnommene, partiell veränderte oder
synthetisch gewonnene
Stoffe, die das Wachstum von
Bakterien hemmen oder diese abtöten
6
26.05.2011
Antibiotika
• Antibiotika heute korrekter:
“Antibakterielle Pharmaka”
• der Natur entnommene, partiell veränderte oder
synthetisch gewonnene
Stoffe, die das Wachstum von
Bakterien hemmen oder diese abtöten
Antibiotika beeinflussen
keine Pilze oder Viren, sind
bei Infektionen durch nichtbakterielle Erreger wirkungslos
Antibiotika
• Bakterien als Verdauungstrakt-Bewohner:
• ideale Lebensbedingungen:
genug Nährstoffe, Feuchtigkeit, anaerobes Milieu
• Produzenten von Vitamin K (Blutgerinnung!)
• wehren andere möglicherweise pathogene Keime ab
(nehmen Platz weg – Barrierefunktion)
• bei Geburt Darm noch steril, ohne Kolonisierung
mit Bakterien, wenige Stunden post partum dann
Beginn der Besiedlung
bakterielle Darmflora ab dann ständiger Begleiter
7
26.05.2011
Antibiotika
• Bakterien als Verdauungstrakt-Bewohner:
• körpereigene Bakterienflora daher bei den meisten
antibiotischen Therapien in Mitleidenschaft gezogen
• Rückgang der “guten” Darmbesiedlung
 körperfremde Bakterien die zeitgleich eindringen
können Platz einnehmen und können von leichten
Darminfekten und –irritationen bis hin zum lebens-
gefährlichen Zustand aktiv werden
 alternativ Besiedlung des Verdauungstraktes auch
durch Pilze möglich (Mundschleimhaut- und
Speiseröhren-Candidosen nicht selten)
Antibiotika
• Typische bakterielle Infektionen:
• Kopf:
Meningitis, Sinusitis, Otitis, Tonsillitis, Konjunktivitis
• Haut:
Erysipel, Impetigo, Hautabszesse, Pyomyositis,
Furunkel , diabetischer Fuß, nekrotisierende Fasziitis
• Atemwege:
chronische Bronchitis, Mukoviszidose, Pneumonie
• Herz:
Endokarditis
8
26.05.2011
Antibiotika
• Typische bakterielle Infektionen:
• Verdauungstrakt:
Gastritis, superinfizierte Pankreatitis, Cholangitis,
Divertikulitis, pseudomembranöse Enterokolitis
• Harnwege/Geschlechtsorgane:
Cystitis, Pyelonephritis, Urethritis, Prostatitis,
Vaginitis, Adnexitis, Mastitis
• sonstige:
Peritonitis, Sepsis, Katheterinfektionen (Port)
Bakterielle Erkrankungen
Angina / Tonsillitis
Mundsoor
keine bakterielle
Erkrankung – Pilze!
9
26.05.2011
Bakterielle Erkrankungen
Scharlach
Bakterielle Erkrankungen
bakterielle Konjunktivitis
10
26.05.2011
Bakterielle Erkrankungen
Otitis media / Mittelohrentzündung
Bakterielle Erkrankungen
Sinusitis / Nasennebenhöhlenentzündung
11
26.05.2011
Bakterielle Erkrankungen
Erysipel
Bakterielle Erkrankungen
Phlegmone
12
26.05.2011
Bakterielle Erkrankungen
Phlegmone
Bakterielle Erkrankungen
Furunkel
13
26.05.2011
Bakterielle Erkrankungen
Divertikulitis
Bakterielle Erkrankungen
Helicobacter pylori - Gastritis
14
26.05.2011
Antibiotika
• Helicobacter-pylori-Infektion
• 90% der Bevölkerung kolonisiert mit HP
• im Regelfall bei Nachweis von HP und vorliegender
gastroduodenaler Symptomatik (v.a. Entzündungen)
Einleitung einer Eradikationstherapie
• derzeitige Therapieempfehlung:
• Metronidazol p.o. +
Clarithromycin p.o +
Omeprazol p.o.
(sog. Italienische Tripeltherapie)
alles 2x täglich für Gesamtdauer von 7 Tagen
Bakterielle Erkrankungen
Pseudomembranöse Kolitis (Clostridium difficile)
15
26.05.2011
Bakterielle Erkrankungen
Antibiotika
• Clostridium-difficile-Infektion
• Einzelunterbringung des Patienten (oder in Kohorte
mit anderen Patienten mit gleichem Erregertyp)
• Schutzkittel, Handschuhe! Händedesinfektion!
(Mundschutz unnötig)
• derzeitige Therapieempfehlung:
• Metronidazol p.o. oder Vancomycin p.o.
für 10 Tage Therapiedauer
(Therapieerfolg klinisch an Durchfall-Sistieren
erkennbar und an Negativ-Nachweis von
Clostridien-Toxinen in Stuhlproben)
16
26.05.2011
Bakterielle Erkrankungen
Erythema migrans – Lyme-Borreliose
Antibiotika
• Pseudomonas aeruginosa-Infektion
• meist typisch blaugrüne Färbung von einsehbaren
infizierten Wunden mit oft charakteristischem Geruch
• sehr widerstandfähiges Bakterium von Haus aus
• populär geworden durch Fähigkeit zur Ernährung aus
Bestandteilen von handelsüblichen Shampoos
• meist nur beschränkte Therapiemöglichkeiten,
geraten wird oft zur Kombinationstherapie um überhaupt Erfolg zu erzielen
• entwickelt rasch Resistenzen unter Therapie
17
26.05.2011
Antibiotika
• Pseudomonas Resistenz
Antibiotika
• Pseudomonas Resistenz
18
26.05.2011
Wirkweise von Antibiotika
• Wirkorte von Antibiotika
Hemmstoffe der Zellwandsynthese
die Zellmembran
beeinflussende Antibiotika
Hemmstoffe der Proteinsynthese
Hemmstoffe der bakteriellen DNA
Wirkweise von Antibiotika
• Hemmung der Synthese von Bakterienzellwand
oder Bakterienzellmembran:
• nur Ausbildung instabiler Schutzschicht der Zelle
nach außen hin, damit oft keine genügende Festigkeit
 Bakterium platzt regelrecht (Bakterizidie)
19
26.05.2011
Wirkweise von Antibiotika
• Hemmung der Synthese von Proteinen:
• ungenügende Bildung von funktionellen und
wichtigen Eiweißen, die für Aufrechterhaltung des
bakterieller Lebensvorgänge nötig sind
 Bakterium schreitet in Entwicklung und/oder
Vermehrung nicht fort (Bakteriostase)
oder
 Bakterium kann lebensnotwendige Stoffwechselvorgänge nicht aufrecht erhalten und verendet
(Bakterizidie)
Wirkweise von Antibiotika
• Hemmung der bakteriellen DNA-Ablesung:
• Ent-Codierung der DNA durch zelleigene Enzyme
zur planmäßigen Übersetzung des Erbgutes scheitert
 Bakterium schreitet in Entwicklung und/oder
Vermehrung nicht fort (Bakteriostase)
oder
 Bakterium kann lebensnotwendige Stoffwechselvorgänge nicht aufrecht erhalten und verendet
(Bakterizidie)
20
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
Wann bekommt ein Patient nun (s?)ein
Antibiotikum verordnet?
• Fieber
(jedoch auch häufigster Grund unnötiger Antibiose!)
• Leukozytose (Indiz für Abwehrreaktion des Körpers)
• CRP-Erhöhung (unspezifisch)
• äußerliche Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung)
 erst Kombination dieser Faktoren macht einen
bakteriellen Infekt oder eine Infektion wahrscheinlich!
Antibiotische Therapieprinzipien
Kombination der genannten
Indizien für Infektion
Entscheidung zur Antibiose
bakterieller
Erreger, aber
nicht bekannt
welcher
gar kein Erreger
oder Pilz- oder
Virusinfekt
bakterieller
Erreger und
bekannt welcher
21
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
gar kein Erreger
oder Pilz- oder
Virusinfekt
Antibiose läuft bis zum St.-Nimmerleinstag
Absetzen nach Tag X da keine Besserung
eintritt, Patient verstirbt oder
Spontanheilung stattfindet (und jeder glaubt
die Therapie wäre erfolgreich verlaufen…)
Antibiotische Therapieprinzipien
bakterieller
Erreger und
bekannt welcher
Antibiogramm genau analysieren, Keim
checken und scheinbar (!) geeignetes
Antibiotikum auswählen (S = sensibel)
Beurteilung nach Schweregrad der Infektion
leichte Infektion:
orale Therapie von
Beginn an meist
möglich
schwere Infektion:
Beginn einer intravenösen Therapie
22
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
klinischer
Zustand bessert
sich nicht
klinischer
Zustand bessert
sich zunehmend
Umstellen der
Antibiose auf
weiteres
sensibles
Antibiotikum
wenn vorhanden
Antibiose kann
fortgeführt
werden unter
ständiger
Beobachtung
Weiterverschlech
terung oder
keine Besserung
Beendigung der
Antibiose nach
(hoffentlich)
genügend langer
Therapiedauer
Antibiotische Therapieprinzipien
Erweiterung der Antibiose
um Antimykose, da evtl.
Pilze Infektionsursache sind
(v.a. auf ITS)
Weiterverschlech
terung oder
keine Besserung
klinischer
Zustand bessert
sich zunehmends
Patient verstirbt evtl.
(Therapiebeginn zu spät,
Keime sehr resistent,
keine Infektion als
ursächliches Problem, …)
Beendigung der
Antibiose und
Antimykose nach
(hoffentlich)
genügend langer
Therapiedauer
23
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
bakterieller
Erreger und nicht
bekannt welcher
kein Antibiogramm, kein Resistogramm
vorhanden – Wahl des Antibiotikums erfolgt
daher nach den wahrscheinlichsten
Erregern, denen man bei entsprechendem
Infektionsbild und –herd erwartet
Beurteilung nach Schweregrad der Infektion
leichte Infektion:
orale Therapie von
Beginn an meist
möglich
schwere Infektion:
Beginn einer intravenösen Therapie
Antibiotische Therapieprinzipien
klinischer
Zustand bessert
sich nicht
Umstellen der
Antibiose unter
Einschließung weiterer
zu erwartender Keime
und deren benötigtes
Antibiotikum
Weiterverschlech
terung oder
keine Besserung
klinischer
Zustand bessert
sich zunehmends
Antibiose kann
fortgeführt
werden unter
ständiger
Beobachtung
Beendigung der
Antibiose nach
(hoffentlich)
genügend langer
Therapiedauer
24
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
Nachmeldung
eines
mikrobiellen
Befundes vom
Labor unter
laufender
Therapie?
auch ohne weitere
mikrobiologische Meldung
Weiterführung der
Blindtherapie mit
bekannten
Ausgangsmöglichkeiten
einer Heilung oder eines
Therapieversagens
bei folgendem
Antibiogramm und
Resistogramm
Umstellen der
Therapie auf sensibles
Antibiotikum
Antibiotische Therapieprinzipien
• kalkulierte Therapie
• Beginn einer antibiotischen Therapie ohne genauen
Erreger zu kennen unter Einkalkulierung der
wichtigsten zu erwartenden Keime bei dieser
Infektion
(statistisch bei allen “Krankheiten” bekannt)
• zu Therapiebeginn oft nötiger Einsatz von
Antibiotikum, das gegen sehr viele Erreger wirkt
• Hoffnung, dass während laufender Therapie
irgendwann noch positive Nachmeldung eines
mikrobiologischen Befundes folgt, der Therapie dann
einfacher macht (“know your enemy”)
25
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
• gezielte Therapie
• Beginn einer antibiotischen Therapie unter Kenntnis
des verursachenden Erregers/der verursachenden
Erreger in Form eines Antibiogramms
• schon von Therapiebeginn an Einsatz eines
Antibiotikums möglich, das gezielt gegen
betreffenden bekannten Erreger wirkt
• weitaus einfachere Therapieform im Gegensatz zu
kalkulierter (ungezielter) Therapie
Antibiotische Therapieprinzipien
• gezielte Therapie
26
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
• Breitbandantibiotikum
• antibiotischer Wirkstoff der sehr viele potentielle
Bakterien bakteriostatisch oder bakterizid hemmt
• meist nötig bei Infekten mit mehreren Erregern
oder unbekanntem Erreger
• Schmalspektrumantibiotikum
• antibiotischer Wirkstoff der eher wenige bis ganz
gezielt einzelne potentielle Bakterien hemmt
• nützlich bei Infekten, die fast immer durch bestimmte
Erreger ausgelöst werden und bei bekanntem Erreger
Antibiotische Therapieprinzipien
• Sequenztherapie
• Beginn einer intravenösen antibiotischen Therapie
• bei klinischer Besserung des Patienten
(= wahrscheinliches ! Zeichen eines Ansprechens auf
Antibiose) ggf. Weiter führung der Therapie mit
gleichem oder ähnlichen Antibiotikum peroral
• möglich bei Wirkstoffen, die oral gut und in
ausreichendem Ausmaß absorbiert werden
(“hohe orale Bioverfügbarkeit”)
• Therapie oral fast immer preiswerter als intravenös
27
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
• Dauer einer antibiotischen Therapie:
• so lange als nötig, so kurz als möglich!
zu kurz:
Aufflammen des Infektes durch überlebende
Bakterien, im schlechtesten Fall noch mit erworbener
Resistenz unter vorheriger Therapie
zu lang:
Nebenwirkungen ausgeprägter, Wahrscheinlichkeit
der Ausprägung von Resistenzen wächst,
Kostenaspekt...
Antibiotische Therapieprinzipien
• Dauer einer antibiotischen Therapie:
• möglich:
• Einmaltherapie (“Single-Shot”) bei unkomplizierten
Erkrankungen die erfahrungsgemäß gut ansprechen
(unkomplizierte Blasenentzündung einer Frau, Tripper)
• monatelange Therapie bei komplizierten Erkrankungen
(Lungentuberkulose)
• lebenslange Therapie bei einzelnen Erkrankungen
(chronischen Infekten zur Dauerunterdrückung)
28
26.05.2011
Problem Resistenzentwicklung
Problem Resistenzentwicklung – Enschede 2008
Mobiele intensieve zorg Enschede in
gebruik
Bij het Medisch Spectrum Twente (MST) is maandagmorgen de mobiele afdeling intensieve
zorg geopend.
ENSCHEDE (ANP) - Bij het Medisch Spectrum Twente
(MST) is maandagmorgen de mobiele afdeling intensieve
zorg geopend. De noodvoorziening was noodzakelijk
omdat in het gebouw op de afdeling intensieve zorg drie
mensen waren besmet geraakt met de resistente
ziekenhuisbacterie Acinetobacter Baumanni.
29
26.05.2011
Problem Resistenzentwicklung – “The Iraqibacter”
Maryland hospital now mum on extent of bacterial infection
from Iraq war
On the hospital ship, Comfort, in the
Persian Gulf, evacuated Iraqi civilians die from
bacterial infections resistant to antibiotics.
Soon, the bacteria appears in injured U.S.
soldiers all along the evacuation route from
field hospitals in Iraq and Kuwait to the
Landstahl Regional Medical Center in
Germany.
Fast forward a year-and-a-half. It’s November
of 2004, and the Centers for Disease Control
and Protection (CDC) releases a report that
102 patients at military medical facilities have
the bacteria growing in their blood. Walter
Reed Medical Center, District of Columbia,
now has 45 of these cases; 35% are resistant
to all but one antibiotic tested and 4% resistant
to all drugs tested. The name of the bacteria is
Acinetobacter baumannii.
American soldiers at field hospitals, and now in the U.S.,
are falling victim to a mysterious bacterial infection —
the Iraqi genus of Acinetobacter baumannii.
Preise
• Preisvorstellungen für Antibiotika
• Unacid 3x 3g intravenös
5,5€ / Tag
• Unacid PD oral 2x 750mg peroral:
2,2€ / Tag
• Avalox 1x 400mg intravenös:
• Avalox 1x 400mg peroral:
30€ / Tag
3€ / Tag
• Tygacil 2x 50mg intravenös:
98€ / Tag
• Tygacil peroral:
gibt es nicht 
30
26.05.2011
Preise
• Preisvorstellungen für Antibiotika
• derzeit billigste Tagestherapie stationär:
Cotrim forte 960mg 2x1 p.o.
0,10€ / Tag
• derzeit teuerste Tagestherapie stationär:
Zyvoxid 600mg 2x1 i.v.
120€ / Tag
Preise
• Preisvorstellungen für Antibiotika
• derzeit billigste Tagestherapie ambulant:
Cotrim forte 960mg 2x1 p.o.
2,10€ / Tag
• derzeit teuerste Tagestherapie ambulant:
Zyvoxid 600mg 2x1 p.o.
181€ / Tag
31
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
• Sequenztherapie
• oft, jedoch nicht immer, verbunden mit
Dosisreduktion, bspw:
Patient mit (ambulant erworbener) Pneumonie
erhält bei stationärer Aufnahme ab Tag 1
Unacid 3g 3x tgl. i.v.
(1-1-1)
bei sichtlich besserer Atemsituation, Fieberfreiheit
und Pulssituation ab Tag 4 bis Tag 7
Unacid PD 750mg 2x tgl. p.o.
(2-0-2)
Antibiotische Therapieprinzipien
• Sequenztherapie
• oft, jedoch nicht immer, verbunden mit
Dosisreduktion, bspw:
Patient mit leichtem-mäßigem Weichteilinfekt nach
unfallchirurgischer Behandlung erhält ab Tag 1
Cefuroxim 1,5g 3x tgl. i.v.
(1-1-1)
bei sichtlich besserer Wundsituation und Abklingen
der Entzündungsparameter im Laborbefund ab Tag 5
Cefuroxim 500mg 2x tgl. p.o.
(1-0-1)
32
26.05.2011
Antibiotische Therapieprinzipien
• Sequenztherapie
• Weiterführung mit geringerer Gesamtdosis / Tag
möglich, wenn akute Hauptphase der Infektion
ausgestanden ist
• weitergehende Therapie nötig, um verbliebene
Bakterien weiterhin wirksam zu bekämpfen
• orale Zufuhr unzuverlässiger als intravenöse Therapie
 immer schauen, ob Patient tatsächlich gestellte
Medikation eingenommen hat - bei Antibiotika
Einnahme unter Aufsicht sogar wünschenswert
Antibiotika
• Perioperative Prophylaxe
• Abschirmung des Organismus gegenüber bakterieller
Infektion während Operationen oder Eingriffen
 Zerstörung der Hautbarriere (Hautschnitte), Eröffnung
sonst geschlossener Körperhöhlen (Abszesse)
 Keimeintrag durch Eingriffe, die Bakterien über
Gerätschaften in sonst sterile oder minder
kontaminierte Körperabschnitte einführen
• antibiotischer Effekt nur gewünscht solange OP läuft
 Standard daher Einmalgabe eines Antibiotikums!
(Ausnahme: länger dauernde Operationen)
33
26.05.2011
Antibiotika
Antibiotika
• Sepsis (besser: Septikämie!)
• bedeutsamste Form eines Infektes (=Blutvergiftung)
• Erreger dringen in Blutkreislauf eines Patienten ein
 unbehandelter Infekt (Bsp. Nierenbeckenentzündung)
 anbehandelter, aber ungenügend behandelter Infekt
 auch bei kurzzeitigen kleineren Verletzungen
(Bsp. Zähneputzen)
• gefürchtet: Folgeerscheinungen in Form von
Reaktionen des Organismus oder Schädigung dessen
(Blutung, Schock, Organversagen...)
34
26.05.2011
Antibiotika
• Bedeutung des schnellstmöglichen Beginns und
auch des Ausführens der Antibiotika-Anordnung
Antibiotika in der Therapie
• Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln:
• wie bei fast allen anderen Arzneimitteln auch
Wechselwirkungen möglich
(Wirkungsverstärkung und auch –abschwächung)
• Beipackzettel/Fachinformation klärt auf
• wichtigste:
• Antibiotika und Mineralien (Eisen, Calcium, Magnesium)
• Antibiotika und Milch / Milchprodukte
• Antibiotika und “Pille”
35
26.05.2011
Antibiotika in der Therapie
• Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln:
• Antibiotika und Mineralien oder Milchprodukte
• Wirkungsverlust einiger, nicht aller!, Antibiotika durch
enthaltene Mineralien in Nahrungsergänzungsstoffen,
Arzneimitteln oder Lebensmitteln (Calcium in Milch)
• kann behoben werden durch zeitversetzte Einnahme!
(mind. 2h Abstand beseitigen Problem zu 95%)
• da leider zu wenig Aufmerksamkeit welche Antibiotika
davon betroffen sind, einfacher Merksatz:
Besser alle Antibiotika mit gleichzeitiger Einnahme von
Mineralien und Milchprodukten vermeiden.
Antibiotika in der Therapie
• Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln:
• Antibiotika und “die Pille”:
• Antibiotika können enterohepatischen Kreislauf
von in der Pille enthaltenen Hormonen unterbrechen
 Hormone werden eher und vermehrt ausgeschieden
 evtl. keine ausreichende verhütende Wirkung mehr
• bis heute keine wissenschaftlich belegten Beweise
für eine statistisch höhere Schwangerenrate unter
koitus-zeitgleicher Antibiotikatherapie
• Vermutungen sind wegen der Konsequenz ernst zu
nehmen, aber nicht überzubewerten!!
36
26.05.2011
Notfallverhütung
• Im Zweifelsfall… „Pille danach“:
Notfallverhütung
• „Pille danach“:
 sehr kontroverse Aussagen über Erfolgswahrscheinlichkeit
 wikipedia.de:
 Gebrauchsinformation Schweizer Präparat:
37
26.05.2011
Pharmazeutische Zeitung (01.10.09)
• ellaOne® ist da:
 Einsatz der „neuen Pille danach“ bis zu 120h
nach erfolgtem Geschlechtsverkehr
 angeblich gleichbleibende Erfolgswahrscheinlichkeit auch
mit später erfolgender Einnahme
 Quote verhinderte ungewollter Schwangerschaften bei
Einsatz dafür wohl „nur“ bei 60%
 Kosten: 35,30€
(Vergleich „alte“ Pille danach Unofem®: 17,49€)
...
sicherste Verhütung…
38