Infektiologische Notfälle
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Assistentenfortbildung DIM Nov 07 Prof. Dr. Christian Ruef; Infektiologie USZ Infektiologische Notfälle Definition des infektiologischen Notfalls Infektiologische Notfälle | Aus Sicht des Patienten: z | Mikrobiologische und weitere Diagnostik in Notfällen Aus Sicht des Kliniker: infektiologischer Notfall, falls z z z Wichtige infektiologische Notfälle | | | | | Bakterielle Meningitis Nekrotisierende Fasziitis Sepsis bei Splenektomie Malaria ...viele weitere akute Infektionen z z z z Harnwegsinfektion Otitis media Tonsillopharyngitis ... Jede neu auftretende symptomatische Infektion ein ‚Notfall‘ Akute Lebensbedrohung Risiko für residuelle Schäden, falls Diagnose und Therapie verzögert Epidemiologisches Potential, falls Kontrollmassnahmen verzögert ‚Einfache‘ infektiologische Notfälle Akute Harnwegsinfektion | Typische Symptome Dysurie Pollakisurie z Suprapubische Druckdolenz z z | Diagnostik z z Urinstatus, -sediment Urinkultur • Keimidentifikation, Resistenzprüfung ‚Einfache‘ infektiologische Notfälle - Tonsillopharyngitis | Diagnose durch klinische Inspektion, Palpation z z z z | Gerötete, zerklüftete, evt. belegte Tonsillen Geröteter Pharynx Lymphadenopathie zervikal, submandibulär Unterscheidung bakteriell versus viral nicht möglich! Mikrobiologische Diagnostik z z Schnelltest Gruppe A Streptokokken (Rachenabstrich) Kultur Infektiologischer Notfall Blickdiagnosen | Beispiele z z Erysipel Meningokokkensepsis Assistentenfortbildung DIM Nov 07 Prof. Dr. Christian Ruef; Infektiologie USZ Infektiologische Notfälle Erysipel | | | Meningokokkensepsis Erreger: Gruppe A Streptokokken Eintrittspforte: Hautläsion Klinik z z z | | Beispiel der Purpura fulminans z z Typischer Erreger: Neisseria meningitidis In der Regel Sepsis + Meningitis Rasch fortschreitende Rötung mit klarer Demarkation Lokale Ueberwärmung Fieber, evt. Schüttelfrost Mikrobiologische Diagnostik z Blutkulturen Purpura fulminans Purpura fulminans Purpura fulminans Purpura fulminans Haut DeLaMaza LM. NEJM 1996; 334: 1709 Blutkultur Assistentenfortbildung DIM Nov 07 Prof. Dr. Christian Ruef; Infektiologie USZ Infektiologische Notfälle Bakterielle Meningitis Diagnostik bei Purpura fulminans | Blutkulturen Evt. Punktion einer Läsion | Lumbalpunktion: Liquordiagnostik | z Rasche Einleitung der Therapie Max. 30 Min. Gramfärbung, Kultur Verdachtsdiagnose Epidemiologische Notfallaspekte: Neisseria meningitidis-Chemoprophylaxe Liquordiagnostik bei Verdacht auf Meningitis: Interpretation Test Viral Bakteriell Tuberkulose Protein Glukose Erste Antibiotikadosis Normal Altersgruppe Kinder Prophylaxe Rifampicin 2x10mg/kg po x 2 Tage Erwachsene Rifampicin 2 x 600 mg po x 2 Tage oder Ciprofloxacin 500-750 mg po einmalig Ceftriaxon 250 mg i/m einmalig Schwangere Zellzahl Differenzierung mononukleär polynukleär mononukleär Gramfärbg. pos. - 60% - Ziehl-Neelson - - 40-60% pos. Indiziert bei: Indexpatient, Familienangehörige, im gleichen Haushalt lebende Kontaktpersonen, direkte Kontaktpersonen in Heimen, Kinderkrippen, Ferienlagern, militärischen Institutionen, Personen mit intensivem Kontakt zu Speichel oder Nasensekret eines Indexpatienten. BAG Bulletin 25.12.95 Handout Weitere infektiologische Blickdiagnosen | Ohne Bedarf für mikrobiologische Diagnostik z Varizella-Zoster-Infektion • Primärinfektion (Varizellen) • Reaktivierung (Herpes zoster) z Erythema chronicum migrans Diagnose des infektiologischen Notfalls durch ‚klinisches Sensorium‘ | Beispiel: nekrotisierende Fasziitis Assistentenfortbildung DIM Nov 07 Prof. Dr. Christian Ruef; Infektiologie USZ Infektiologische Notfälle Jetziges Leiden 35jährige Patientin mit Beinschwellung und Sepsis Synkope ausgesprochen müde | Schmerzen im linken Bein | massiver iv-Drogenkonsum seit 2 Wochen | | Persönliche Anamnese Status bei Eintritt | | IVDA seit 1990 z z Persönlichkeitsstörung (PUK) seit 2 Wochen Heroinprogramm + Beikonsum HCV-Screening positiv, St.n. Hepatitis B | MRSA-Trägertum | | | | | | | Abszesslokalisation inguinal links stark reduzierter AZ, afebril soporös, GCS 10 enge Pupillen, steifer Nacken dehydriert, Puls 104/´, 3/6 Systolikum SO2 spontan 89%, Af 18/´ Einstichstellen an allen Extremitäten, Abszess linke Leiste linker Unterschenkel gerötet, geschwollen, induriert, überwärmt, stark druckdolent Verlauf somnolent, schmerzleidend respiratorische Insuffizienz | Transfusions-bedürftige Anämie | spontane eitrige Abszessperforation | verkrustete und eitrige Hautläsionen | zunehmende Beinschwellung links mit starker Druckdolenz und Krepitation | | Assistentenfortbildung DIM Nov 07 Prof. Dr. Christian Ruef; Infektiologie USZ Infektiologische Notfälle Klinische Inspektion Chirurgische Intervention Progression der Nekrosen trotz wiederholter chirurgischer Intervention Häufigste Erreger der nekrotisierenden Fasziitis | | Streptokokken Gruppe A Mischinfektionen mit z Aeroben und anaeroben Gramnegativen • Fusobacterium necrophorum Nekrotisierende Fasziitis als Notfall | Rolle der mikrobiologischen Diagnostik bei nekrotisierender Fasziitis Lokalbefund täuscht oft | Intakte Haut Lokale Schwellung | Blutkulturen – oft negativ Abstriche aus oberflächlichen Wunden | Intraoperativ entnommene Proben z z z • Krepitation erst im fortgeschrittenen Stadium | Hinweise z z z Reduzierter AZ bei relativ ‚blandem‘ Lokalbefund Evt. CK, Aldolase-Erhöhung Evt. Sensibilitätsstörung der Haut lokal z Häufig nicht repräsentativ In der Regel positiv • Wertvoll für die Steuerung/Anpassung der antibiotischen Therapie Assistentenfortbildung DIM Nov 07 Prof. Dr. Christian Ruef; Infektiologie USZ Infektiologische Notfälle Sepsis – ein Kontinuum klinischer Zustände Sepsis: Stadieneinteilung Asymptomatische Bakteriämie SIRS | Sepsis | Septischer Schock | | | I. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) z 2 oder mehr der folgenden: • • • • | T > 380 oder <360 C Herzfrequenz > 90/min Atemfrequenz > 20/min Leukozyten > 12 x 109/L oder < 4 x 109/L oder 10% stabkernige II. Sepsis z SIRS plus kulturell nachgewiesene Infektion Handout Sepsis: Stadieneinteilung | III. Schwere Sepsis z Sepsis mit Organdysfunktion, Hypotonie oder Hypoperfusion mit beispielsweise: • Laktatazidose • Oligurie • akuter Veränderung der Bewusstseinslage z IV. Septischer Schock • Hypotonie (trotz Flüssigkeitsersatz) plus Störungen als Folge der Hypoperfusion Handout Sepsis – verschiedene Quellen Mikroorganismen bei verschiedenen Formen der schweren Sepsis Mikroorganismen Bakteriämie, % (n=436) Dokumentierte Infektion, ohne Bakteriämie, % (n=430) Total Fälle, % Gramnegative Bakteriena 35 44 40 Grampositive Bakterienb 40 24 31 Pilze 7 (n = 866) | Quellen z Obere Harnwegsinfektion z Untere Atemwegsinfektion z Weichteilinfektion z Osteomyelitis mit Bakteriämie Gastroenteritis mit Bakteriämie Cholangitis mit Bakteriämie (Cholangiosepsis) Katheterinfektion mit Bakteriämie (Katheter-assoziierte Bakteriämie) • Pyelonephritis mit Bakteriämie (Urosepsis) 5 • Pneumonie mit Bakteriämie 6 Polymikrobiell 11 21 16 Klassische Pathogenec <5 <5 <5 • Abszess oder Phlegmone mit Bakteriämie z z aEnterobacteriaceae, Pseudomonas, Haemophilus spp., andere Gram-negative Bakterien; bS. Aureus, Koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, S. pneumoniae, andere Streptokokken; cNeisseria Meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes Handout z Handout Assistentenfortbildung DIM Nov 07 Prof. Dr. Christian Ruef; Infektiologie USZ Infektiologische Notfälle Mikrobiologische Diagnose Grundkrankheiten und Risikofaktoren als Prädisposition für Bakteriämie Gram-negative Bakteriämie Gram-positive Bakteriämie Diabetes mellitus Intravaskuläre Katheter Lymphoproliferative Krankheiten Fremdkörper, Prothesen Leberzirrhose Verbrennung Verbrennung Neutropenie Invasive Eingriffe Intravenöser Drogenkonsum Neutropenie Infektion durch Super-Antigen produzierende S. pyogenes Blasendauerkatheter Divertikulitis, perforierter Darm Rascher zum Ergebnis Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Adjust 2-3 days Blood Culture Gram Species Resistance Culture Adjust 6h PCR Gram, Species, Resistance (VRE and MRSA) PCR Pilze: Neutropenie, Breitspektrum-Antibiotika Realität in der Praxis Prinzipien der Antibiotikatherapie | Diagnose nicht gesichert Klinische Verdachtsdiagnose Erreger zum Zeitpunkt der therapeutischen Entscheidung nicht bekannt z Informationen zur Resistenz (im Einzelfall) nicht bekannt z Klinischer Verlauf im Einzelfall nicht bekannt z z Einige Fragen gehen durch den Kopf Lebensgefährliche Situation? Bakterielle Infektion wahrscheinlich? | Wahrscheinlichste Erreger? | Perorale Therapie…. | | z z Sinnvoll? Möglich? Risiken für eingeschränkte Compliance? | Allergien? | Interaktionen? | Einfaches Szenario Keine lebensgefährliche Situation, keine Allergien oder Interaktionen, gute Compliance, bakterielle Infektion der unteren Atemwege wahrscheinlich | Welches Antibiotikum? | z Weitere Ueberlegungen: • • • • Wirkspektrum Pharmakokinetik Nebenwirkungsprofil Preis Assistentenfortbildung DIM Nov 07 Prof. Dr. Christian Ruef; Infektiologie USZ Infektiologische Notfälle Sollen Antibiotika kombiniert werden? | | Für meiste Infektionen: nicht notwendig Kombination von bakteriziden mit bakteriostatischen Antibiotika Oft ein theoretisches Problem In der Praxis kein Thema z Schwere Infektionen: Entscheidung des Spezialisten unter Abwägen der Vor- und Nachteile der (oft limitierten) Optionen z z
