Liver transplantation in substance users. Indications and pitfalls
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16.09.2011 Diagnostisch Therapeutisches Seminar: Chronische Hepatitis B Lernziele Die Wichtigkeit der Virämie (in Zusammenhang mit Transaminasen und Fibrosegrad) Langfristige Effekte der Therapie (Ziele der Behandlung mit PegInterferon oder mit Nukleot(s)id-Analoga) Andrea De Gottardi UVCM, Hepatologie, Inselspital [email protected] Natürliche Evolution der chronischen HBVInfektion Natürliche Evolution der chronischen HBVInfektion 1. Phase der Immuntoleranz - Besonders lang in Patienten mit einer perinatalen Infektion - HBe-Ag POS - Hohe virale Replikation (HBV-DNA) - Normale Transaminasen - Tiefe nekroinflammatorische Aktivität 3. Phase der inaktiven Trägerschaft - Resultat einer Immunkontrolle - HBe-Ag Serokonversion zu anti-HBe-Ak - Sehr tiefe virale Replikation - Normale Transaminasen - Tiefe nekroinflammatorische Aktivität - HBs-Ag Serokonversion zu anti-HBs-Ak (1-3%/Jahr) 2. Phase der Immunreaktion - Besonders in Patienten mit einer Infektion im Erwachsenalter - HBe-Ag POS - Tiefe virale Replikation - Erhohte Transaminasen - Hohe nekroinflammatorische Aktivität: Progression der Fibrose 4. Phase der HBe-Ag negativen chronischen HBV - Resultat einer Virusvariante (precore Mutation) - Periodische Reaktivationsepisoden: fluktuierende Transaminasen, HBVDNA und nekroinflammatorische Aktivität - Hohes Risiko einer Progression (Fibrose, HCC) Natürliche Evolution der chronischen HBVInfektion Ziele der HBV Behandlung 5. Phase der HBs-Ag Negativität - Sehr tiefe virale Replikation - Normale Transaminasen - Tiefe nekroinflammatorische Aktivität - Tiefes Risiko einer Progression (Fibrose, HCC) Progression der Fibrose Dekompensation der Zirrhose Hepatozelluläres Karzinom HBV-Replikation entzündliche Aktivität 1 16.09.2011 Endpoints der HBV Behandlung Indikationen zur Behandlung HBs-Ag Verlust und HBs-Serokonversion (ideale Situation) Eine Behandlung der HBV soll Patienten mit folgenden Kriterien angeboten werden: In HBe-Ag-POS Patienten: HBe-Serokonversion (zufriedenstellend) HBV DNA > 2000 IE/ml Erhöhte Transaminasen In HBe-Ag-NEG Patienten: HBV-DNA nicht detektabel Fibrose und Nekroinflammation (Leberbiopsie) Behandlungsstrategien Behandlungsstrategien Peg-Interferon alpha Nukleot(s)id-Analoga (NUC) - begrenzte Therapiedauer (48 Wochen) - Ideale Patienten: - ALT > 3xN - tiefe Virämie (<2x106 IE/ml) - hohe nekroinflammatorische Aktivität - Genotyp A - Nebenwirkungen - unbegrenzte Therapiedauer - ideale Patienten: - tiefe Virämie (<107 IE/ml) - hohe nekroinflammatorische Aktivität - Genotyp-unabhängig - Möglichkeit zu stoppen bei HBe Serokonversion - selten Nebenwirkungen Behandlungsstrategien Orale antivirale Medikamente Kurzfristige „kurative“ Strategie PegIFN Nukleoside Nukleotide Follow-up HBV DNA < 2000 IE/ml HBe Ag Serokonversion HBV DNA < 2000 IE/ml HBe Ag Serokonversion HBs Ag Verlust Langfristige „suppressive“ Strategie NUC HBV DNA nicht detektabel HBs Ag Serokonversion 2 16.09.2011 Wirkungsmechanismus Sicherheitsprofil - Kein Monitoring notwendig - Anwendung möglich in (dekompensierten) Zirrhose - Selten - mitochondriale Toxizität (Entecavir) - Niereninsuffizienz (Tenofovir/Adefovir) - Periphere neuropathie (Telbivudin) - Myopathie, Erhöhung der CPK (Telbivudin) Effekte der Therapie: HBVDNA in HBe-Ag POS Effekte der Therapie: HBe Serokonversion EASL CPG, J Hepatol, 2009 Effekte der Therapie: HBVDNA in HBe-Ag NEG EASL CPG, J Hepatol, 2009 EASL CPG, J Hepatol, 2009 Resistenzentwicklung EASL CPG, J Hepatol, 2009 3 16.09.2011 Die Therapie wirkt Peg-IFN vs NUC Progression der Fibrose Hepatozelluläres Karzinom Vorteile Child-Pugh Erhöhung Nachteile Peg IFN NUC Dauer: 48 Wochen Antiviraler Effekt ++++ Keine Resistenzen Nebenwirkungen (+) HBe und HBs Konversion ++ Orale Verabreichung Antiviraler Effekt + Dauer: unbegrenzt Nebenwirkungen +++ Resistenzrisiko Injektionen HBe und HBs Konversion (+) Liaw, NEJM, 2004 Zusammenfassung Die Wichtigkeit der Virämie Sie bestimmt, mit Transaminasen und Fibrosegrad, die Indikation zur Behandlung. Langfristige Effekte der Therapie Mit PegIFN oder NUC Suppression der viralen Replikation und somit weniger Fibrose und HCC. 4
