Stary_Sexgewerbe - Wiener Akademie für Arbeitsmedizin und
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17. Wiener Forum Arbeitsmedizin: Biologische Risiken in der Arbeitswelt 14.- 15. April 2016 Biologische Risiken im Sexgewerbe Georg Stary Universitätsklinik für Dermatologie Medizinische Universität Wien Inhalt • Einleitung • Rechtliche Hintergründe im Sexgewerbe • Diagnose und Therapie der wichtigsten biologischen Risiken (=STIs) • Strategien für die Zukunft Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Sexgewerbe - Prostitution • Vornahme sexueller Handlungen gegen Entgelt („Schandlohn”, „Dirnenlohn”) • prostituere „nach vorn/zur Schau stellen, preisgeben“ • Schon im Altertum üblich Prostitution in Österreich • Etwa 6.000 – 7.000 registrierte Prostituierte österreichweit • Wien: ca. 3.400 weibliche, <100 männliche Prostituierte • Lange Zeit als “sittenwidriger Vertrag” angesehen und daher ohne rechtliche Möglichkeiten (bis 2012!) • In Österreich nicht strafbar Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Was ist eine sexuell übertragbare Erkrankung? • Synonyme: – Sexually transmitted Diseases (=STD) – Sexually transmitted Infections (=STI) • Ansteckung über sexuellen oder intimen körperlichen Kontakt • Primärmanifestation meist anogenital • Keine schützende Immunität (mit Ausnahme der Hepatitis B) • Geschlechtskrankheiten: speziell vom Gesetz als solche definiert 5 Inhalt • Einleitung • Rechtliche Hintergründe der gesundheitlichen Untersuchung im Sexgewerbe • Diagnose und Therapie der wichtigsten biologischen Risiken (=STIs) • Strategien für die Zukunft Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Situation in Wien • MA 15 – Gesundheitsdienst der Stadt Wien, Ambulatorium zur Diagnose und Behandlung von Geschlechtskrankheiten • Zusammenlegung mit dermatologischer Abteilung in der Rudolfstiftung (vor 1 Jahr) • Hauptaufgaben: – – – – Aufklärung – primäre & sekundäre Prävention Früherkennung von Geschlechtskrankheiten und STIs Diagnose und Therapie von Geschlechtskrankheiten Sanitätspolizeiliche Überwachung der SexarbeiterInnen Diagnostischer Fokus • Geschlechtskrankheiten – – – – Syphilis Gonorrhoe Ulcus molle Lymphogranuloma venereum • Sexuell-übertragbare Erkrankungen (STIs) – HIV – Chlamydia trachomatis • Sonstige – Bakterielle – Virale – Parasitäre Infektionen Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Rechtsvorschrift für Gesundheitliche Überwachung von Prostituierten (bis 2016) • § 1. Personen, die gewerbsmäßig sexuelle Handlungen am eigenen Körper dulden oder solche Handlungen an anderen vornehmen, haben sich vor Beginn dieser Tätigkeit sowie regelmäßig im Abstand von einer Woche einer amtsärztlichen Untersuchung auf das Freisein von Geschlechtskrankheiten zu unterziehen. • Wöchentlich: klinische Untersuchung, MethylenblauFärbung • Alle 6 Wochen: – Gonokokken und Chlamydia trachomatis PCR – HIV, Syphilis Serologie alle 6 Wochen Verpflichtende Untersuchungen für SexarbeiterInnen in Europa 2015 Lettland Österreich Griechenland Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Rechtsvorschrift für Gesundheitliche Überwachung von Prostituierten (seit 2016) • § 1. (1) Personen, die gewerbsmäßig sexuelle Handlungen am eigenen Körper dulden oder solche Handlungen an anderen vornehmen, haben sich vor Beginn dieser Tätigkeit (Eingangsuntersuchung) sowie in regelmäßigen Abständen von sechs Wochen einer amtsärztlichen Untersuchung (Kontrolluntersuchung) auf das Freisein von Geschlechtskrankheiten zu unterziehen. Im Rahmen der Eingangsuntersuchung ist insbesondere auf das Freisein von Tripper und Syphilis zu untersuchen, die Kontrolluntersuchung auf das Freisein von Tripper ist im Abstand von sechs Wochen und auf das Freisein von Syphilis im Abstand von zwölf Wochen zu wiederholen. Gemeldete Zahlen an Syphilis in Österreich 700 585 Cases of syphilis 600 500 400 431 428 420 401 538 450 316 300 553 494 553 540 352 312 237 267 200 184 100 124 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) 20 13 20 11 20 09 20 07 20 05 20 03 20 01 19 99 19 97 19 95 19 93 19 91 19 89 19 87 19 85 0 Gemeldete Zahlen an Gonorrhoe 1990 - 2014 Cases of gonorrhoea 1800 1750 1582 Austria 1661 Vienna 1497 1500 1341 1200 900 1160 1157 1085 1133 896 1032 846 836 600 300 661 985 595 539 440 434 414 379 448 902 1184 1015 848 846 777 737 736 658 573 633 615 511 1148 1151 945 960 825 707 542 451 413 291 311 293 179 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 0 1138 Gesundheitsbericht der Stadt Wien (1997): Registrierte Prostituierte gehörten zur „gesündesten“ Personengruppe Scheitz et al, submitted 2016 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) © Universitätsklinik für Dermatologie, Wien generalisiertes makulopapulöses Exanthem 23 palmare Plaques 24 © Universitätsklinik für Dermatologie, Wien Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) © Universitätsklinik für Dermatologie, Wien plantare Papeln 25 Syphilisdiagnostik - Syphilisserologie 1) Treponemen-spezifische Tests Titerstufen korrelieren nicht mit Krankheitsaktivität („Seronarbe“) – – – – – TPPA (Treponema pallidum Partikelagglutinationstest) FTA-Abs (Fluoreszenz Treponema Antikörper Absorptionstest) 19S-IgM-FTA-ABS IgM-SPHA (IgM Solid-Phase-Häm-Adsorptionstest) IgM und IgG ELISA 2) Nicht-treponemale Tests Titerstufen zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und des Therapieanspreches geeignet – – VDRL (Venereal Disease Research Laboratory Test) RPR (Rapid Plasma Reagin Test) 26 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Nicht-treponemale Tests: “Biologisch falsch reaktiv” ” • Schwangerschaft • Antiphospholipid-Syndrom • Autoimmunerkrankungen • i.v. Drogenabusus • Viruserkrankungen (z.B. Mononukleose) 27 Therapie der Syphilis • Frühsyphilis (Infektionszeitpunkt < 1 Jahr) – Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio IE i.m. als Einzeldosis – Alternativtherapie bei Penicillinallergie: Doxycyclin 2 x 100mg p.o. tgl. über 14 Tage • Spätsyphilis (Infektionszeitpunkt > 1 Jahr) – Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio IE i.m. 3 x in wöchentlichem Abstand – Alternativtherapie bei Penicillinallergie: Doxycyclin 2 x 100mg p.o. tgl. über 28 Tage 28 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Ulcus molle im Überblick • Erreger: Hämophilus ducreyi • Inkubationszeit: 3 - 7 Tage • Epidemiologie: – vorwiegend tropische und subtropische Regionen • Klinik: – Schmerzhaftes Ulcus, in 50% einseitige Lymphadenopathie • Diagnostik – Gram-Färbung (gram-negative Bakterien) • Therapie – Azithromycin, Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Erythromycin 29 Epidemiologie des Ulcus molle 30 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Ulcus molle: Diagnostik • Ein oder mehrere schmerzhafte genitale Ulzera • Ausschluss einer Syphilis sowie HSV Infektion • Typisch angeordnete Bakterien in der Gramfärbung Typische Fischzugformationen der gramnegativen Bakterien 31 Therapie des Ulcus molle • Azithromycin 1 g p.o. als Einzeldosis oder • Ceftriaxon 250 mg i.m. als Einzeldosis (in Lidocain auflösen) oder • Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2xtgl. über 3 Tage oder • Erythromycin 500 mg p.o. 3xtgl. über 7 Tage 32 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Lymphogranuloma venereum im Überblick • Erreger: Chlamydia trachomatis, Serotyp L1-L3 • Klinik: Infektion der regionalen Lymphknoten – Inguinales vs. anorektales Syndrom • Diagnostik – Amplifizierungsverfahren (z.B. PCR) für C. trachomatis • Therapie – Doxycyclin p.o. über 3 Wochen 33 Epidemiologie • Europa, USA: – Endemisch in der Pre-Antibiotika Ära – Sporadische Erkrankung in vergangenen Jahrzehnten “Urlaubsmitbringsel” aus tropischen Ländern • Afrika, Indien, Südostasien, Südamerika: – Endemiegebiete – Ca. 20% der STI • Dezember 2003: Ausbruch von LGV in 12 HIV+ homosexuellen Männern in Rotterdam • Weitere Fälle werden in mehreren westeuropäischen Staaten berichtet (z.B. Frankreich, Deutschland, England, Schweiz) 34 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) LGV: klinische Stadien • Primärstadium: – Unauffällige Läsion (Bläschen, Ulcus) bei etwa 1/3 der Fälle • Sekundärstadium (regionale Lymphadenitis): – Inguinales Syndrom (Bubonenbildung) – Anorektales Syndrom (Proktitis) • Tertiärstadium (Spätkomplikationen nach Jahren): – Lymphödeme, Stenosen, Fisteln 35 In der HIV-Ambulanz klagt ein seit Jahren unter antiretroviraler Therapie gut eingestellter 36-jähriger MSM (men having sex with men) über schwere Unterbauchkrämpfe, Durchfall, eitrig-schleimigen Ausfluss, Fieber und Abgeschlagenheit. Die Beschwerden würden seit zwei Wochen bestehen. Grosse Ulzerationen mit gelblich-weisslichem Exsudat / Belege schwere ulzeröse Proktitis Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Therapie des LGV • Doxycyclin 100 mg p.o. 2xtgl. über 21 Tage • Alternativtherapie Erythromycin 500 mg p.o. 4xtgl über 21 Tage • Azithromycin 1 g p.o. 3x in wöchentlichem Abstand: Wirkung wird angenommen, klinische Daten fehlen derzeit 39 Genitaler Ausfluss (Fluor) 1) Urethraler Fluor: – Gonokokken-Urethritis – Nicht-Gonokokken Urethitis (NGU) 2) Zervikaler Fluor – Chlamydien-Zervizitis – Gonokokken-Zervizitis 3) Vaginaler Fluor – (Bakterielle Vaginose) – (Candidose) – Trichomoniasis 40 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Färbeschritte der Gram-Färbung gramnegativ grampositiv Kristallviolett Lugolsche Lösung 1) Färben • Kristallviolett (5 sek) • Waschen • Lugolsche Lösung (5 sek) • Waschen 96% Äthanol 2) Entfärben • 96% Äthanol Safranin 3) Gegenfärben • Safranin • Waschen Gramfärbung bei GonokokkenUrethritis: • massenhaft Leukozyten (> 5 per high power field) • gram-negative, intrazelluläre Diplokokken 42 © Dr. Georg Stary, Universitätsklinik für Dermatologie, Wien Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Leitsymptom Urethraler Fluor • Gonokokken Urethritis – Erreger: Neisseria gonorrhoeae • Nicht-Gonokokken Urethritis (NGU) – Erreger: • • • • • • Chlamydia trachomatis (Setotypen D-K) - 30% Mykoplasmen - 20% Trichomonas vaginalis - 2% Candida species Anaerobe/ aerobe Bakterien Herpes-simplex Virus 43 Gonokokken-Infektion • Krankheitsverlauf: • – Inkubationszeit 1-10 Tage – Akute Phase (Frauen oftmals asymptomatisch) – Chronische Phase (subepitheliale Fibrose, Befall von Anhangsgebilden und Drüsen) • – – – – – Frauen (cave: in bis zu 50% asymptomatisch!) •Ausfluss •Dysurie •Dysurie •Pollakisurie •Eitriger Ausfluss + Hämaturie Urethritis Zervizitis Bartholinitis, Littritis, Cowperitis Seltener: • Oropharyngeale Gonorrhö (Pharyngitis) • Anorektale Gonorrhoe (Proktitis) • Blepharokonjunktivitis • Epididymitis, Prostatitis • Zystitis • Salpingitis, Peritonitis, Tuboovarialabszeß Symptome: – Männer Klinik: • Diagnostik: – Gramfärbung – Amplifizierungsverfahren (z.B. PCR) – Gonokokkenkultur (Resistenzbestimmung!) 44 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Therapie der Gonorrhoe • Unkomplizierte Infektion – Einzeltherapie: Ceftriaxon (Rocephin) 500 mg i.m. als Einzeldosis – Kombinationstherapie: • Cefixim (Tricef) 400 mg p.o. plus Azithromycin 1,5 g p.o. • Disseminierte Infektion – Ceftriaxon 1 g i.v. oder i.m. tgl. über 7 Tage 45 Genitale Chlamydien-Infektionen • • Erreger: Chlamydia trachomatis, Serotyp D-K Krankheitsverlauf: – Inkubationszeit 7-14 Tage – Akute Phase (Frauen oftmals asymptomatisch) – Chronische Phase (subepitheliale Fibrose, Befall von Anhangsgebilden und Drüsen) • Klinik: – – – – – • Urethritis / Zervizitis Chlamydienproktitis Einschlusskörperchenkonjunktivitis Prostatitis / Epididymitis Salingitis / Endometritis Diagnostik: – Gramfärbung (bei asymptomatischen Verlaufsformen bei 30% falsch negativ!) – Amplifizierungsverfahren (z.B. PCR) 46 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Therapie einer Chlamydien-Urethitis / -Zervizitis Empfohlene Therapie: • Doxycyclin 100 mg 2x tgl. über 7 Tage oder • Azithromycin 1 g p.o. als Einmaldosis Alternativtherapie • Minocyclin 100 mg 2x tgl. über 7 Tage oder • Josamycin 750 mg 2x tgl. über 7 Tage oder • Erythromycin 500 mg 4x tgl. über 7 Tage oder • Ofloxacin 300 mg 2x tgl. über 7 Tage 47 Inhalt • Einleitung • Rechtliche Hintergründe der gesundheitlichen Untersuchung im Sexgewerbe • Diagnose und Therapie der wichtigsten biologischen Risiken (=STIs) • Strategien für die Zukunft Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Prophylaxe • Kondome - Aufklärung • Impfungen: Hepatitis B, ... ? Chlamydia trachomatis • Causes mucosal infections, particularly in the eye and uro-genital tract most common cause of infertility and ectopic pregnancy most common cause of preventable blindness in developing countries • Clinical Course: – Acute phase (> 50% asymptomatic) – Chronic phase (fibrosis due to ongoing inflammation) • No vaccine currently available • 1960s/’70s: Attenuated or inactivated C. trachomatis in humans and nonhuman primates: o incomplete/short-lived protection o worse inflammation post-vaccination • Subunit and DNA vaccines (in preclinical development): poor inducers of cell-mediated immunity, incomplete protection Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) ACS Nano. 2012 May 22;6(5):4279-87. cSAP - surface charge switching synthetic adjuvant particles + + + – PLA-R848 Self-assembly pH6.5 – PLGA-PLH-PEG + + – – pH7.4 – + + + – cSAP + + –+ – +– + – – + Killed –+ Pathogen – – +– – – –+ + pH 7.4 FACS 2.2 100 UV-Ct BacLight 8.64 71. 3 6.3 13. 7 + + 80 60 40 40 30 cSAPs 20 UVCt Volume % pH 6.5 Bound UV-Ct (%) 70. + UV-Ct-cSAPs 5.16 3 + TEM Dynamic Light Scattering 22.3 6 + + 20 0 cSAP cSAP SAP 7.4 6.5 7.4 cSAP A488 SAP 6.5 UV-Ct-cSAPs 10 0 -10 10 1000 Size (nm) 100nm Stary et al., Science. 2015 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Killed CT–c-SAP conjugates generate long-lived protection in mice Immunization: 4 wk – 6 mo (intrauterine) 6d UV-Ct Ct UV-Ct-cSAP 6 months ** UV-Cm UV-CmcSAP Naive Hydrosalpinx score UV-Ct-cSAP UV-Ct Ct No *** *** Chlamydia load *** *** Analysis: Chlamydia load Challenge (intrauterine): Cm Ct Hypothetical paradigm for mucosal protective vaccination Memory T cell Pool A i.u. i.n. MALT Mucosa-homing CD4+ memory cells: Pool A Recirculating ‘conventional’ memory cells: Pool B s.c. Memory T cell Pool B Skin-draining LN Circulating memory cells Spleen /blood and other organs Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Tissue-resident memory cells: Steady-state homing to uterus and other mucosal surfaces 2 waves of T cells Mucosal memory T cells Circulating memory T cells Wave 2 (recall response): Rapid mucosal recruitment from the circulating memory pool Wave 1 (vaccine response): Early mucosal recruitment of MALT-derived mucosa-tropic Teff day 0 day ~7 Time Vaccination Re-challenge T cell response to mucosal vaccine T cell response to non-mucosal vaccine Does this vaccine approach work in humans? Summary Distant mucosal vaccination protects against Mucosa-draining lymph node UV-Ct-cSAP vaccine genital Ct infection CD4+ tissue-resident and circulatory memory T cells are induced by mucosal (genital and Mucosal vaccination C. trachomatis antigen-presenting dendritic cell Mucosal Submucosal epithelium dendritic cells intranasal) UV-Ct-cSAP immunization Mucosal imprinting Antigen-specific naive CD4 T cell Peripheral blood 1st wave Protection upon UV-Ct-cSAP vaccination fully reproducible in humanized mice Steady state Seeding of uterine mucosa by tissue-resident T cells Chlamydia-specific effector T cells Recall response Immune surveillance 2nd wave cSAP platform works also in other mucosal pathogens (e.g. Francisella tularensis) Recruitment of circulating memory T cells C. trachomatis infection Circulating long-lived memory T cells Pathogen clearance Stary et al., Science. 2015 Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) Fragen? [email protected] Biologische Risiken im Sexgewerbe (Stary) 57
