Ausbildungsbescheinigung zur Vorlage beim Gutachter
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Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Vorlagen Inhalt Mitteilung zur praktischen Ausbildung ............................................................................................... 2 Anschreiben an den Arzt (zum Konsiliarbericht) ................................................................................. 3 Daten zum Patienten-Erstkontakt ....................................................................................................... 4 Patientenerklärung .............................................................................................................................. 5 Informationen über die Rahmenbedingungen der Psychotherapie ................................................... 6 Schweigepflichtentbindung ................................................................................................................. 7 Rechnung Ausfallhonorar .................................................................................................................... 8 Ausbildungsbescheinigung zur Vorlage beim Gutachter .................................................................... 9 Beispielhafter Aufbau eines Berichts an den Gutachter ................................................................... 10 Verhaltensanalyse nach Kanfer ......................................................................................................... 11 Patienten-Aktendeckblatt ................................................................................................................. 13 Therapieauswertung ......................................................................................................................... 14 Aktendeckblatt ehemaliger Patient................................................................................................... 15 Sitzungsprotokoll ............................................................................................................................... 16 Bericht an den Arzt ............................................................................................................................ 17 Mitteilung über die Beendigung der Verhaltenstherapie ................................................................. 18 Abschlussbericht an den Arzt ............................................................................................................ 19 Leitfaden für die Dokumentation von Ausbildungs- und Prüfungsfällen .......................................... 20 Stand Februar 2016 1 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Mitteilung zur praktischen Ausbildung Ab dem …………………………….……. beginne ich die Fallarbeit unter Supervision in folgender Praxis: Name der Lehrpraxis: …………...………………………………….……………………………………………………………….……………………. Anschrift: …………………………………………………………………………………………………………………………….……….. …………………………………………………………………………………………………………………..…………………. Datum Vor- und Nachname in Druckbuchstaben Unterschrift 2 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Anschreiben an den Arzt (zum Konsiliarbericht) Betreff: Konsiliarbericht für: Nachname, Vorname, Geburtsdatum Sehr geehrte/r …., die oben genannte Patientin möchte bei mir eine ambulante Psychotherapie beginnen. Ich bitte Sie, für die Antragstellung den beiliegenden Konsiliarbericht auszufüllen. Folgende Verdachtsdiagnose wurde gestellt: F XXX. Als Therapieform wird die Verhaltenstherapie angewendet. Bitte denken Sie daran, dass Ihre Unterschrift und Ihr Stempel auf allen vier Durchschreibblättern erforderlich sind. Vielen Dank für Ihre Mühe vorab, mit freundlichen Grüßen, ____________________________ (Unterschrift TherapeutIn) 3 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Daten zum Patienten-Erstkontakt Bitte das Formular möglichst am PC ausfüllen und an folgende E-Mailadresse schicken: [email protected] oder den Ausdruck zufaxen unter: (0221) 258 564 20 Praxis: Therapeut: Patient Vorname - bitte in Druckbuchstaben Nachname - bitte in Druckbuchstaben Anfangsbuchstabe Nachname Geburtsdatum TT MM JJJJ Krankenkasse Anmerkungen Datum 4 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Patientenerklärung Praxisstempel Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am: Kassen-Nr.: Status Versicherten-Nr.: Patientenerklärung zur Übermittlung eines Berichts zur psychotherapeutischen Behandlung an den Hausarzt gemäß der EBM-Bestimmung in Abschnitt 2.1.4 Patienteninformation Vertragsarzt-Nr.: VKdürfen gültig bis:Psychotherapiesitzungen Datum Seit dem 01.01.2008 nur abgerechnet werden, wenn dem Hausarzt über die psychotherapeutische Behandlung schriftlich Bericht erstattet wird. Dieser muss zu Beginn und bei Psychotherapien, die länger als ein Jahr dauern, nach Ende der Behandlung und zusätzlich einmal im Jahr erstellt werden. Ihre schriftliche Bestätigung ist notwendig, aber sie kann jederzeit widerrufen werden. Wenn Sie als Patient einen Bericht an den Hausarzt nicht wünschen oder wenn kein Hausarzt angegeben werden kann, entfällt der Bericht. Bitte bestätigen Sie folgendes mit Ihrer Unterschrift: □ □ □ □ Ich bin damit einverstanden, dass mein Hausarzt einen schriftlichen Bericht erhält. Name Hausarzt: ____________________________________________________________ Ich wünsche, dass auch die nachfolgenden Fachärzte eine Durchschrift des Berichtes an den Hausarzt erhalten: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ Ich habe keinen Hausarzt. Ich bin nicht damit einverstanden, dass meinem Hausarzt über die Psychotherapie schriftlich berichtet wird. Sollten jedoch Informationen über die Psychotherapie für meinen Hausarzt wichtig sein, wird sich mein Psychotherapeut mit ihm nach Absprache mit mir in Verbindung setzen. Datum: _________________________ ________________________________ Unterschrift des Patienten/der Patientin 5 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Informationen über die Rahmenbedingungen der Psychotherapie Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, Sie haben sich entschieden, eine Verhaltenstherapie zu machen. Im Folgenden lesen Sie einige Informationen über die Rahmenbedingungen der Behandlung. Grundlage einer erfolgreichen Behandlung ist die ausführliche Analyse der Entstehung Ihrer Probleme, der aktuellen Situation und der Bedingungen, welche die Probleme aufrechterhalten. Nach der Problemanalyse und evtl. dem Einsatz von Testverfahren werden die Ziele für den Veränderungsprozess sowie ein Plan für die Behandlung gemeinsam von Ihnen und Ihrem Therapeuten erarbeitet. Wenn Ihnen etwas nicht verständlich oder nachvollziehbar erscheint, fragen Sie bitte nach und lassen sich eine Erklärung geben. Auch wenn im Laufe der Therapie Fragen oder Einwände auftauchen, sollten Sie diese sobald wie möglich ansprechen, um Missverständnisse, die zu Beziehungsstörungen führen könnten, zu vermeiden. Ihr Therapeut wird auf Ihre Fragen eingehen bzw. wird sich ebenfalls bemühen, Probleme wahrzunehmen und anzusprechen. Eine konstruktive und vertrauensvolle Therapeut-PatientBeziehung ist ein wichtiger Wirkfaktor für die erfolgreiche Behandlung! Verhaltenstherapie ist eine zeitlich begrenzte Maßnahme mit dem Ziel, Ihre Probleme zu reduzieren bzw. Sie in die Lage zu versetzen, Ihre Probleme zukünftig selbst lösen zu können. Die Kosten für eine Verhaltenstherapie werden unter bestimmten Voraussetzungen von der Krankenkasse übernommen. Dazu sind eine vorhergehende Antragsstellung und ggf. eine externe Begutachtung des Antrags notwendig. Beantragt werden jeweils bestimmte Stundenkontingente: 25 Sitzungen Kurzzeittherapie (+ 20 Sitzungen Umwandlung in eine Langzeittherapie) oder 45 Sitzungen Langzeittherapie, jeweils zu verlängern um + 15 und + 20 bis max. 80 Sitzungen. Nach der Kostenzusage der Krankenkasse kann die Therapie beginnen. Bitte halten Sie alle vereinbarten Termine pünktlich ein. Sollten Sie verhindert sein, ist der Termin spätestens 2 Werktage vorher abzusagen. Für einen nicht rechtzeitig abgesagten Termin, der nicht mehr anderweitig vergeben werden kann, fällt ein Ausfallhonorar in Höhe von X Euro an, das von Ihnen selbst zu zahlen ist. 6 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Schweigepflichtentbindung Name der/s Patientin/en: Name des/der Erziehungsberechtigten, falls Pat./in ein Kind ist: Geburtsdatum Patient/in: Straße: PLZ, Ort: Hiermit entbinde ich von der Schweigepflicht gegenüber ○ Die Schweigepflichtentbindung wird für eine einmalige Unterrichtung gewährt. ○ Die Schweigepflichtentbindung bezieht sich auf den gesamten Therapiezeitraum. (Nichtzutreffendes bitte streichen) __________________ ______________________________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift von Patient/in bzw. des/r Erziehungsberechtigten) 7 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Rechnung Ausfallhonorar Betreff: Rechnung Ausfallhonorar Sehr geehrte/r…, den mit mir vereinbarten Termin am XXX um XX Uhr haben Sie leider nicht wie vereinbart 48 Stunden zuvor abgesagt. Entsprechend unserer geschlossenen Therapievereinbarung stelle ich Ihnen daher diesen Termin in Rechnung. Ausfallhonorar für 1 Sitzung am XXX: Satz pro Sitzung: X € Gesamtsumme: X € Bitte überweisen Sie die Rechnungssumme innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt dieser Rechnung unter Angabe der Rechnungsnummer auf folgendes Konto: Kontoinhaber: Konto Nr.: Bankleitzahl: Kreditinstitut: _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ Mit freundlichen Grüßen, ____________________________ (Unterschrift TherapeutIn) 8 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Ausbildungsbescheinigung zur Vorlage beim Gutachter Herr/ Frau Dipl.-Psych. …………………………………………….. befindet sich in der zweiten Hälfte einer staatlich anerkannten Ausbildung zum/zur Psychologischen Psychotherapeuten/in bei der Akademie für Verhaltenstherapie in Köln und erfüllt die Anforderungen nach § 8 Psychotherapie-Vereinbarungen. Die Psychotherapie wird in der Institutsambulanz der Akademie für Verhaltenstherapie (Venloer Str. 47-53) durchgeführt und von einem anerkannten Supervisor entsprechend den Richtlinien der PTV supervidiert. Mit freundlichen Grüßen, _______________________________ ___________________________ (AVT-Stempel) 9 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Beispielhafter Aufbau eines Berichts an den Gutachter 0. Angaben zur Person 1. Anlass und spontan berichtete und erfragte Symptomatik 2. Biographische Anamnese und Krankheitsanamnese a Familienanamnese; b Kindheit und Primärfamilie: Tipp: In Word kannst Du die Geschlechtszeichen ♀ und ♂ (z. B. um Geschwister anzugeben) folgendermaßen erstellen: Tippe 2640 (für ♀) oder 2642 (für ♂) und dann jeweils direkt Alt+C ; c Soziale, schulische und berufliche Entwicklung; d Sexuelle Entwicklung und Partnerschaften; e Gegenwärtiges soziales Beziehungsnetz der Patientin; f Krankheitsanamnese; g Gesundheitsverhalten; h Vorbehandlungen; i Aktuelle Situation 3. Psychischer Befund zum Zeitpunkt der Antragsstellung Psychopathologischen Befund beschreiben Psychometrie: psychometrische Testergebnisse beschreiben 4. Somatischer Befund siehe beigefügter Konsiliarbericht 5. Verhaltensanalytische Problemdefinition 5.a. Mikroanalyse Sextern: O: Remot, Rkogn, Rphys, Rverh: C- kurzfristig, C- kurzfristig, C+ kurzfristig, C+ kurzfristig, C- langfristig, C- langfristig, C+ langfristig, C+ langfristig: 5.b. Makroanalyse 6. Diagnose 7. Therapieziele und Prognose 8. Behandlungsplan Hiermit beantrage ich 45 Sitzungen Einzelverhaltenstherapie (je 50 Minuten), die üblicherweise in wöchentlichem Abstand, gegen Ende in gedehnter Behandlungsfrequenz durchgeführt werden sollen. Datum Ausbildungsteilnehmer Supervisor 10 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Verhaltensanalyse nach Kanfer Patienten-Chiffre Symptomatik Diagnose (auch unter differentialdiagnostischen Aspekten) Lerngeschichte (Psychologische Erklärung der Persönlichkeit und Reaktionsweisen auf dem Hintergrund der biografischen Daten. Modelle? Familienregeln? Verluste? Überlebensstrategien? Lösungsversuche? Mikroanalyse interne und externe Auslöser (SD) Lebenssituation (z. B. welche Veränderungen führten zur Therapieaufnahme?) Organismus –Variable (O) Biologische und genetische Faktoren, Lernerfahrungen Persönlichkeitsstruktur, Schemata, Motive Reaktionen (R) emotional physiologisch kognitiv motorisch Konsequenzen (C) kurzfristig C+ Belohnung/ pos. Folgen C- Bestrafung/ neg. Auswirkungen C+ Verlust positiver Verstärker 11 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org C - negative Verstärkung, Vermeidung von aversiven Konsequenzen Konsequenzen (C) langfristig C+ Belohnung C- Bestrafung C+ Verlust positiver Verstärker C - negative Verstärkung, Vermeidung Makroanalytische Zusammenhänge (Immer-wenndann-Bez.? Typische Reaktionsmuster? Lebensregeln? Zielkonflikte?) Aufrechterhaltende Bedingungen Funktionalität Selbstkontrolle, Ressourcen Verhaltensdefizite Verhaltensexzesse 12 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Patienten-Aktendeckblatt Name: Vorname: Anschrift: Telefon (privat): Telefon (dienstlich): Handy: Geburtsdatum: Überweisender Haus-/Facharzt: Anschrift: Überweisung Telefon: für Quartal _____________ für Quartal _____________ ○ Überweisung ○ Überweisung für Quartal _____________ ○ Überweisung für Quartal _____________ ○ Überweisung für Quartal _____________ ○ Überweisung Datenblatt zum PatientenErstkontakt Patientenerklärung zur Berichtspflicht o wurde an die Verwaltung übermittelt Schweigepflichtentbindung o wurde unterschrieben Ausfallhonorarformular/Praxisinfo o wurde unterschrieben Einverständniserklärung Tonband-/ Videoaufzeichnung o wurde unterschrieben Antrag an die Krankenkasse o wurde von Patient unterschrieben und abgeschickt LZT/ KZT o Kontingent von _____ Stunden wurde am __________ genehmigt o wurde unterschrieben 13 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Therapieauswertung Patientin/Patient: Geburtsdatum: Hausarzt: Facharzt: Behandlungsbeginn: Behandlungsende: Anzahl Sitzungen: Krankenkasse: Eingangsdiagnose: Diagnose am Ende: Symptomatik/Klagen/Beschwerden/Probleme: Kurzbeschreibung des psychologischen Hintergrundes: Therapieverlauf: Einschätzung des Behandlungsergebnisses: Ergebnisse der Veränderungsmessung: Empfehlungen/Hinweise/Besonderheiten/weiteres Procedere: Datum: Unterschrift: 14 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Aktendeckblatt ehemaliger Patient Name:______________________________ Vorname: _____________________________ Geburtsdatum:_______________________________________________________________ Behandlungszeitraum: _________________________________________________________ Behandler: _________________________ Anzahl Therapiestunden: _________________ Diagnose(n): _________________________________________________________________ Therapie beendet Therapie abgebrochen Wechsel zu anderem Therapeuten Sonstige Gründe für das Therapieende: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Therapieverlauf und Zielerreichung, weitere (Behandlungs-) Empfehlungen: 15 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Sitzungsprotokoll Name: Datum: Sitzung: Psychischer Befund - Beziehung Erscheinungsbild / Orientierung / Mimik / Denken / Motorik / Wahrnehmung / Konzentration / Verhalten / Kontakt Nachwirkungen – Erwartungen - Hausaufgaben der letzten Sitzung – Themen der Sitzung – Methoden und deren Ziele – besondere Vorkommnisse/ Sitzungsverlauf: Anamnese / Exploration / Beziehungsaufbau Methoden (z.B.: DBT, CBASP, ACT, IPT, EMDR): Interventionen: Verhaltensanalyse / Situationsanalyse / Kogn. Techniken / operante Methoden (+/- Verstärkung, z. B. Prompting) / Verhaltensproben-,training,-planung (z. B. Selbstbeobachtung) / ACT-Elemente / Exposition / Auswertung der Hausaufgabe / Zielklärung / Selbstwertbearbeitung / Selbstverständnis, akzeptanz / Musterunterbrechung / Metaphern / Disputation / Beziehungsklärung / Konfliktbearbeitung / Rollenspiele / Reizkonfrontation / Biographische Arbeit / Werteklärung / Krisenintervention / Teilearbeit / Motivationsklärung Neue Absprachen/ Anregungen/ Hausaufgaben für die kommende Sitzung: Befinden des Klienten: 1 2 3 4 5 Anamnestisch relevante neue Informationen – Veränderungen der aktuellen Lebenssituation: wenn 5: o kein Verdacht auf Suizidalität o Verdacht auf Suizidalität (wenn ja, in Sitzungsverlauf Bezug darauf nehmen) Ideen/ Planung der nächsten Sitzung: 16 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Bericht an den Arzt Betreff: Ihre Nachricht vom … Sehr geehrte/r …., vielen Dank für die Ausstellung der Überweisung für o. a. Patient/in. Auf unserem Gebiet wurde folgende Diagnose gestellt: XXX Eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung in Einzelsitzungen wurde eingeleitet, bisher wurden XXX Sitzungen durchgeführt. Die Anfangssymptomatik hat sich unter der Behandlung XXX noch nicht wesentlich/bereits in einigen Bereichen/deutlich gebessert. Eine Beendigung der Behandlung kann noch nicht abgeschätzt werden/erfolgt voraussichtlich im XXX Quartal 201X. Mit freundlichen Grüßen, ____________________________ (Unterschrift TherapeutIn) 17 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Mitteilung über die Beendigung der Verhaltenstherapie Patientin/Patient: ……………………………………………. Sehr geehrte Damen und Herren, oben genannte Patientin/oben genannter Patient hat ihre/seine Behandlung nach ………............................... Sitzungen Verhaltenstherapie am ……………….. beendet. Mit freundlichen Grüßen, ____________________________ (Unterschrift TherapeutIn) 18 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 47-53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Abschlussbericht an den Arzt Betreff: Abschlussbericht Verhaltenstherapie Patientin/Patient: ……………………………... Sehr geehrte/r…, die Verhaltenstherapie Ihrer oben genannten Patientin / Ihres oben genannten Patienten wurde am ……………….. beendet. Nähere Informationen über den Verlauf der Therapie entnehmen Sie bitte der Therapieauswertung in der Anlage. Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne persönlich zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen, ____________________________ (Unterschrift TherapeutIn) 19 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org Leitfaden für die Dokumentation von Ausbildungs- und Prüfungsfällen (Stand: März 2015) Allgemeine Anmerkungen Bis zur Prüfungsanmeldung sind nach PsychTH-APrV insgesamt 6 Therapien zu dokumentieren. Fünf der Falldokumentationen müssen Langzeittherapien (mind. 26 bewilligte Sitzungen) sein; eine der Dokumentationen kann eine Kurzzeittherapie mit mind. 15 bewilligten Sitzungen sein. Der Ausbildungsteilnehmer wählt zur Prüfungsanmeldung zwei Falldokumentationen aus, die er beim Landesprüfungsamt als Prüfungsfälle einreicht. Mindestens eine der beiden Prüfungsdokumentationen ist dann die Grundlage für die mündliche Einzelprüfung. Das Deckblatt zur Prüfungsfalldokumentation muss im Original persönlich vom Ausbildungsteilnehmer, seinem Supervisor und der Ausbildungsleitung unterzeichnet werden. Die Prüfungsfalldokumentation wird von der Ausbildungsleitung angenommen, wenn sie den formalen Richtlinien entspricht und vom Supervisor abgezeichnet ist. Alle dokumentierten Fälle werden in der Lehrpraxis auch der Patientenakte hinzugefügt. Gesamtumfang der Dokumentation: Die Falldokumentationen sollten keinesfalls mehr als 15 Seiten in einer moderaten Schriftgröße (mind. Arial 11 pt, einzeilig) umfassen. Bitte Seitenzahlen einfügen und ausreichend Seitenrand (rechts, links jeweils 2,5 cm) für Vermerke lassen! Datenschutz: Die Dokumentation muss aus Datenschutzgründen anonymisiert werden. Es dürfen keine Patientennamen angegeben werden. Der folgende Leitfaden soll als Strukturierungshilfe für die Erstellung der Falldokumentationen dienen. Die Gliederung in der linken Spalte der Tabelle enthält alle notwendigen Punkte, die in der Dokumentation zu berücksichtigen sind. Die in der rechten Spalte eingefügten Leitfragen und ergänzenden Fragen können bei der Fallkonzeptualisierung hilfreich bzw. fallspezifisch relevant sein. Sie dienen als zusätzliche Anregungen für die Dokumentation und die Prüfungsvorbereitung und sollten in der Supervision individuell besprochen werden. Leitfaden AVT Köln © Wälte & von der Laage 20 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org I. THERAPIEANTRAG1 1. Angaben zur spontan berichteten und erfragten Symptomatik Beschreibung der aktuellen Symptomatik auf den relevanten Ebenen: Verhalten, Emotion, Kognition, Physiologie, Interaktion LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN 2. Lebensgeschichtliche Entwicklung, Störungsanamnese Herkunftsfamilie Sozialverhalten Leistungsverhalten/Schule/ Beruf Beziehungsverhalten (Partnerschaft/Ehe/soziale Beziehungen) Kritische Lebensereignisse Aktuelle Lebenssituation Aktuelles Gesundheitsverhalten (z. B. Konsum von Medikamenten, Psychopharmaka, Suchtmitteln) Störungsanamnese Welche Symptome schildert der Patient? Einordnung der Symptome: Was sind die Hauptsymptome, welche Symptome sind Folgesymptome? Wie schätzen Sie den Schweregrad der Symptome ein? Wie lange dauern die Symptome schon? Welchen Leidensdruck vermittelt der Patient? Was war der Anlass für die Therapie? Wie war Ihr erster Eindruck? Welches Beziehungsangebot vermittelte der Patient im Erstgespräch (z. B. Hilfe suchend)? Sind andere Helfer und Helfersysteme an dem Fall beteiligt? Berichtet der Patient über frühere Behandlungsversuche/ambulante oder stationäre Therapien (mit welchem Ergebnis)? Welche Lebensbedingungen liegen bei dem Patienten vor (familiärer Rahmen, wirtschaftliche Situation, Schul-, Ausbildungs- oder Berufssituation, soziale Bezüge, Netzwerke, Beziehung zu den Eltern, Persönlichkeit der Eltern)? Gib es relevante Informationen zum Lebenslauf (z. B. in Bezug auf Geburt, Schuleintritt und -wechsel, Ausbildung, Berufslaufbahn, langfristige Partnerschaften, Ehen, Geburt von Geschwistern und Kindern)? Welche kritischen Lebensereignisse hat der Patient erlebt (z. B. Trennungen, Todesfälle in der Familie oder im engen Freundeskreis, Schulabbrüche, Ausbildungsabbrüche, Arbeitslosigkeit)? Problementwicklung: Wann tauchte die Störung erstmals auf? Gab es Phasen der Problemfreiheit? Haben sich Symptome/Auffälligkeiten im Laufe der Zeit verändert? In welchen makroanalytischen Zusammenhängen (Kontexten) ist das Problem entstanden bzw. zu beobachten? Bewältigungsversuche: Was wurde bislang unternommen, um das Problem zu lösen? In welcher Weise kann das Problem/Symptom als Bewältigungsversuch betrachtet werden? Ist das Problem in einem Zusammenhang mit somatischen Besonderheiten (z. B. Krankheiten, Behinderungen, Unfall) zu sehen? 1 Der in dem Prüfungsfall dokumentierte Therapieantrag ist nicht lediglich eine Kopie des Antrages vor der Therapie, sondern eine Überarbeitung, die sich aus dem Verlauf der Therapie ergibt. Nur so lässt sich ein Prüfungsfall „aus einem Guss“ herstellen. Leitfaden AVT Köln © Wälte & von der Laage 21 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN 3. Psychischer Befund zum Zeitpunkt der Antragsstellung Kontakt, Motivation, Intelligenz Bewusstsein, Orientierung, Verdacht auf Psychose, Suizidalität Testbefunde 4. Somatischer Befund Konsilbericht Ergänzende somatische Befunde, die nicht im Konsilbericht erfasst sind Haben Sie die Suizidalität abgeklärt? Liegen bereits Testbefunde vor? Welche Tests haben Sie zur Diagnostik und zur Evaluation des Verlaufes eingesetzt? Welche Beziehung besteht zwischen dem aktuellen psychischen Befund und der Störungsanamnese? Wurde für die Symptome des Patienten eine somatische Ausschlussdiagnostik vorgenommen? Liegt ein (ergänzender) somatischer Befund vor, der bei den therapeutischen Interventionen zu berücksichtigen ist (z. B. Belastungsmöglichkeiten des Patienten)? 5. Verhaltensanalyse Makroanalyse: Prädisponierende Faktoren, Sozialisation, Schemata, Verletzung psychologischer Grundbedürfnisse, Erziehungsstil der Eltern, Persönlichkeitsstil des Klienten Mikroanalyse: SORKC o kognitiv o emotional o physiologisch o behavioral Verhaltensexzesse, Verhaltensdefizite, Ressourcen Makroanalyse (die wichtigsten Ergebnisse fließen als Ätiologisches Gesamtmodell bzw. O-Variablen in die Mikroanalyse ein): funktionales Bedingungsmo Welche prädisponierenden Faktoren sind bedeutdellthese sam für die Entstehung der Symptomatik: Lernerfahrungen in der Familie, Sozialisation, dysfunktionale Schemata? Welche kritischen Lebensereignisse haben die Vulnerabilität des Patienten negativ beeinflusst? Können protektive Faktoren benannt werden? Besteht ein Zusammenhang zwischen der Symptomatik und Veränderungen in der Lebenssituation (z. B. Berufswechsel, Auszug aus dem Elternhaus etc.)? Was sind die überdauernden aufrechterhaltenden Mechanismen der Störung? Mit welchen Modellen/theoretischen Konzepten erklären Sie sich die Aufrechterhaltung der Störung? Leitfaden AVT Köln © Wälte & von der Laage 22 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN Welche psychologischen Grundbedürfnisse (Bindung, Autonomie, Selbstwerterhöhung, Lust) sind im Lebenslauf verletzt worden? Wie lassen sich aus systemischer Perspektive das Problem/Symptom und seine Funktion (Dienlichkeit) in relevanten Kontexten beschreiben? Mikroanalyse: Darstellung mindestens einer Mikroanalyse nach dem SORKC-Schema anhand typischer Situationen, in denen der Patient die Symptomatik schildert. Welche Verhaltensexzesse und Verhaltensdefizite können Sie beim Patienten identifizieren? Welche Ressourcen und positiven Bewältigungsfähigkeiten hat der Patient bereits? Welche psychischen, physischen, beziehungsmäßigen, sozialen, systemischen, ökonomischen und ökologischen Ressourcen können Ansatzpunkte für Veränderungen bieten? Funktionales Bedingungsmodell: Welche kurzfristigen Konsequenzen hat das Verhalten? Welche langfristigen Konsequenzen hat das Verhalten? Welche exzessiven/defizitären Verhaltensanteile werden festgestellt? Sind alle Modalitäten der Reaktion erfasst? S (Situation bzw. Stimulus): In welcher Situation tritt das Verhalten auf? Außerhalb der Person (situativ): -Umweltreize -Räumliche, zeitliche, materielle Bedingungen -Anforderungen von außen -Verhalten anderer Personen Innerhalb der Person (situativ): -Stimmung -Bedürfnislage -körperliches Befinden (aktuell) -Gedanken (aktuelle Erwartungen und Vorstellungen) O (Überdauernde Merkmale des Organismus/überdauernde Kognitionen): Mit welchen Ausgangsbedingungen reagiert der Patient auf den Stimulus? Leitfaden AVT Köln © Wälte & von der Laage 23 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN Biologische Merkmale (überdauernd): -Körperliche Merkmale, Erkrankung -Medikamente, Drogen Kognitionen (überdauernd): -im Wesentlichen überdauernde Kognitionen (Erwartungen, Schemata) R (Reaktion, Symptomverhalten): Wie reagiert der Patient auf den Stimulus nach Verarbeitung durch den Organismus? R mo: Motorische Modalität -Verhaltensdefizit: Vermeidungsverhalten -Verhaltensexzess: z. B. Essanfall -Fehlregulation: Konfliktverhalten R emot: Emotionale Modalität -situatives subjektiv-emotionales Erleben R kogn: Kognitive Modalität - situative Erwartungen, Attributionen, automatische Gedanken, Bewertungen R phys: Physiologische Modalität -situative physiologische Reaktionen K (Kontingenz): Wie regelmäßig tritt die Konsequenz nach der Reaktion auf? C (Konsequenz): Was folgt auf das Verhalten? Zeitpunkt: Ck = kurzfristige Konsequenzen Cl = langfristige Konsequenzen Entstehungsort: Ce = externe Konsequenzen Ci = interne Konsequenzen Qualität: C+ = positive Konsequenz (Belohnung) C / - = Wegfall einer negativen Konsequenz (negative Verstärkung) C- = Eintreten einer negativen Konsequenz (Bestrafung) C / + = Wegfall einer positiven Konsequenz (Löschung) Weitere Fragen: Wie lässt sich das Problemverhalten funktional (z. B. nach dem SORKC-Modell) interpretieren? Wie erklärt sich der Patient das Problem? Gibt es Divergenzen in der Erklärung zwischen Patient und Therapeut? Leitfaden AVT Köln © Wälte & von der Laage 24 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN 6. Diagnose(n) nach ICD-10 Komorbidität, Ausschluss von Diagnosen 7. Therapieziele und Prognose kurzfristige und langfristige Ziele übergeordnete Therapieziele und Teilziele symptombezogene und symptomübergreifende Ziele Angaben zur Prognose 8. Behandlungsplan Angabe der spezifischen Methoden und Techniken mit Bezug zur Diagnose und zu den Therapiezielen Begründung für die Dauer der Behandlung Frequenz der Behandlung Welche differentialdiagnostischen Überlegungen erscheinen Ihnen wichtig zum Ausschluss von Diagnosen? Bestehen Komorbiditäten? Gibt es eine Diagnose (bei Komorbidität), die im Mittelpunkt steht? In welcher Beziehung stehen die Diagnosen untereinander (welche Diagnose in welcher Reihenfolge)? Welche kurzfristigen und langfristigen Zielvorstellungen konnten Sie mit dem Patienten erarbeiten? Konnte der Patient realistische Ziele formulieren? Waren Ihnen als Therapeut andere oder weitere Ziele für die Behandlung wichtig? Wie wurden die Ziele operationalisiert und welche Methoden zur Evaluation der Zielerreichung wurden festgelegt? Mittels welcher Techniken soll das Erreichen von Zielen und Teilzielen für Patient und Therapeut sichtbar gemacht werden? Beziehungs- und Motivationsanalyse: Wie kann die Therapeut-Patient-Beziehung beschrieben werden? Was kann bzgl. der Änderungsmotivation des Klienten beschrieben werden? Mit welchen Interventionen sollen die vereinbarten Ziele vor dem Hintergrund der Erkenntnisse aus Störungs-, Ressourcen-, Beziehungs- und Motivationsanalyse erreicht werden? Leitfaden AVT Köln © Wälte & von der Laage Sind die ausgewählten Methoden und Techniken evidenzbasiert? Manualisiertes vs. adaptiertes Vorgehen: Wie begründen Sie die angewendeten Techniken und Methoden? Begründung der zeitlichen Abfolge der Therapieschritte: Gab es akute Problembereiche, die Sie vorrangig bearbeitet haben? Welche Überlegungen haben Sie sich bzgl. weiterer Behandlungsalternativen (z. B. stationär) oder Kooperationen (z. B. mit Ärzten) gemacht? Welche Überlegungen zur therapeutischen Beziehungsgestaltung können in den Behandlungsplan mit integriert werden? Sollten bei Interaktionsproblemen des Patienten seine signifikanten Bezugspersonen einbezogen werden? 25 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org II. SITZUNGSPROTOKOLLE 1. Probatorische Sitzungen Datensammlung Aufbau der therapeutischen Beziehung gemeinsam erarbeitete Therapieziele günstige und ungünstige Bedingungen LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN 2. Verlauf der Behandlung Darstellung des therapeutischen Vorgehens, geordnet nach den jeweiligen Problembereichen bzw. Therapiezielen, z. B.: Aufbau eines therapeutischen Bündnisses Abbau von phobischen Ängsten Aufbau sozialer Kompetenz Abbau der Depression, Aufbau von Selbstwirksamkeit Abbau der Essstörung Es soll dargestellt werden, über welche Sitzungen sich die Bearbeitung der einzelnen Problembereiche erstreckte, z. B.“5. 19. Sitzung und 32.- 36. Sitzung“; Überschneidungen sind möglich, da in einer Sitzung auch an mehreren Themen gearbeitet werden kann. welche Interventionen im jeweiligen Bereich zur Anwendung kamen, wie der Patient darauf reagierte welche Aspekte der therapeutischen Beziehung von Bedeutung waren welche therapeutische Veränderungen eintraten und wie diese erfasst wurden, z. B. Bericht des Patienten, Angaben von Angehörigen, ggf. begleitende Messinstrumente wie Fragebögen, Zielannäherungsskalen ein möglicher Antrag auf Verlängerung der Therapie (Behandlung der Restsymptomatik, Prophylaxe) Leitfaden AVT Köln © Wälte & von der Laage Wie haben Sie in der probatorischen Phase die Daten erhoben? Wie gestaltete sich der Aufbau der therapeutischen Beziehung in der Therapieeingangsphase? Mittels welcher Methoden haben Sie gemeinsam mit dem Patienten die Therapieziele entwickelt? Welche Probleme im Therapieverlauf können benannt werden und führten zu Modifikationen im therapeutischen Vorgehen? Kam es zu Änderungen oder Erweiterungen der Ziele? Wann und mit welchen Methoden haben Sie mit dem Patienten die Zielannäherung während der Behandlung überprüft? Wie gestaltete sich die Therapeut-PatientBeziehung im Behandlungsverlauf? Gab es kritische Situationen oder Phasen im Interaktionsprozess (z. B. fehlende Mitarbeit)? Wie sind Sie damit umgegangen? Welche präventiven Methoden zum Selbstmanagement und zur Rückfallprophylaxe haben Sie eingesetzt? Wie wurde das Ende der Therapie gestaltet? Haben Sie dem Patienten z. B. weitere stabilisierende Maßnahmen nach Abschluss der Therapie empfohlen? 26 Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße 53 50672 Köln Tel.: 0221 - 25 85 64 0 Fax 0221- 25 85 64 20 E-Mail: [email protected] www.avt-koeln.org LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN Zum Ende der Darstellung des jeweiligen Themenblocks ist das Ergebnis der Supervision zu berichten: Welche Fragen wurden mit dem Supervisor besprochen? Was waren die Ergebnisse der Supervision? Wie wurden diese in die Therapie eingebracht/umgesetzt? III. ABSCHLIEßENDE REFLEXION UND BEWERTUNG DER THERAPIE Die abschließende Reflexion und Bewertung sollte folgende Aspekte enthalten: Zielerreichung (belegen: möglichst mit Testergebnissen und/oder subjektiver Einschätzung des Patienten, diese möglichst mit wörtlichen Zitaten) Erklärung der Fortschritte Kritische Situationen oder Phasen Weitere Prognose Persönlicher Lerneffekt des Therapeuten Leitfaden AVT Köln © Wälte & von der Laage Inwieweit konnten die Therapieziele erreicht werden? Auf welchen Belegen beruht die Zieleinschätzung (subjektive Angaben des Patienten, Fragebögen, Testbefunde, fremdanamnestische Angaben)? Welche Hypothesen haben Sie zur Erklärung der Fortschritte? Welche Behandlungsmaßnahmen waren wirksam bzw. wie können Sie sich Grenzen der Zielerreichung erklären? Gab es positive oder negative Veränderungen in nicht behandelten Bereichen? Welche Aussagen können Sie im Hinblick auf die weitere Prognose treffen? (z .B. Katamnesen) Was war im Rahmen der Therapie Ihr persönlicher Lerneffekt? Was würden Sie aus heutiger Sicht in Zukunft anders machen? 27
