08 Stabile koronare Herzerkrankung

KORONARE
HERZERKRANKUNG
Prof. Dr. Kálmán Tóth – Dr. László Czopf
I. Klinik für Innere Medizin,
Abteilung Kardiologie
Universität Pécs, Medizinische Fakultät
HISTORISCHER ÜBERBLICK
• 21. Juli 1768 - William Heberden
(Royal College of Physicians, London: Beschreibung
von Angina pectoris)
• 1809 - Burns
(Myokardiale Ischämie ist eine Konsequenz einer
Koronararterienstenose. Die Stenose als Ätiologie der
Angina.)
• 1813 – Blackall, 1816 - Kreysig
(Koronarspasmus kann zur Angina pectoris führen.)
• 1960 - Prinzmetal
(vasospastische Angina, Prinzmetal-Angina)
DEFINITION I
Der Fachausdruck Ischämische Herzerkrankung (IHE)
steht für alle Erkrankungen und klinischen Situationen, die als
Ergebnis inadäquater Sauerstoffversorgung der
Myokardzellen entstehen.
Es ist in den meisten Fällen Konsequenz einer
Koronardurchblutungsstörung, verursacht durch eine
koronare Herzerkrankung (KHE, KHK).
IHE = reduzierter myokardialer Sauerstoffpartialdruck
- mangelnde Sauerstoff-Abgabe oder
- erhöhter Sauerstoff-Bedarf
DEFINITION II
Myokardiale Ischämie bedeutet eine Situation, in der die
arterielle Sauerstoffversorgung vom Myokard nicht
ausreichend ist, und die intrazelluläre Energie-Produktion
verschiebt sich deshalb von der aeroben Oxidation zur
anaeroben Glykolyse (Jennings).
Myokardiale Ischämie ist ein metabolisches Ereignis.
Ischämie kann
- global
- segmental
- subendokardial
sein
PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE DER
KORONARDURCHBLUTUNG - I
• Das Herz hat den höchsten Sauerstoffverbrauch pro Gramm
Gewebe unter den Organen.
• Die myokardiale Sauerstoffabgabe passiert in einem „low flow,
hohe O2-Extraktion” System.
• In Situationen, in denen das Herz einen erhöhten Bedarf an
Sauerstoff hat, kann dieser erhöhte Bedarf nur durch erhöhte
Koronardurchblutung erfüllt werden.
• Die Fähigkeit des Koronarsystems die Durchblutung zu erhöhen
nennt man Koronardurchblutungsreserve (coronary flow
reserve). In gesunden Personen bedeutet dies eine > 4-fache
Zunahme und man kann sie fast nie überfordern.
• Deshalb ist in gesunden Personen keine Myokardischämie
möglich.
• Die Koronardurchblutungsreserve wird durch die koronare
Vasodilatation ermöglicht.
PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE DER
KORONARDURCHBLUTUNG - II
•
•
•
Die subendokardialen Arteriolen sind in einer normalen
Ruhesituation chronisch erweitert, da im subendokardialen
Bereich systolisch keine wesentliche Durchblutung stattfindet
(andere Schichten des Myokards erhalten hingegen auch
während der Systole etwas Blut).
In Situationen mit eingeschränkter Koronardurchblutung,
zum Beispiel bei Koronarstenose, wird das Subendokard als
erstes ischämisch, weil es die Kompensationsmechanismen der
arteriolären Vasodilatation nicht besitzt.
Die Fähigkeit der Koronararteriolen zur Dilatation oder
Konstriktion abhängig vom Perfusionsdruck, nennen wir
Autoregulation. Der normale Autoregulationsbereich ohne
Koronarerkrankung reicht von 60 bis zu 150 mmHg. In diesem
Bereich bleibt die Koronardurchblutung konstant.
PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE DER
KORONARDURCHBLUTUNG - III
Die kleinste Kapillargefäße des
Körpers befinden sich im Myokard
(3-5 μm), deshalb spielen
hämorheologische Parameter eine
wichtige Rolle in der Koronardurchblutung.
PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE DER
KORONARDURCHBLUTUNG - IV
Ursachen einer eingeschränkten
Koronardurchblutungsreserve
• Eine mindestens 50%-ige, lokalisierte Diameter-Stenose
•
•
•
•
•
•
in einer sonst normalen Arterie. Ausgedehntere und
multiple serielle Läsionen schränken die
Durchblutungsreserve schon bei weniger ausgeprägter
Durchmesser-Stenose ein.
Art. Hypertonie
Aortenklappenstenose
Aortenklappeninsuffizienz
Mitralstenose mit Vorhofflimmern
Gravierende Pulmonale Hypertonie
Idiopathisch niedrigere arterioläre Vasodilatationskapazität
(koronare Kleingefäßerkrankung – X-Syndrom)
PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE DER
KORONARDURCHBLUTUNG - V
Koronar-Kollateralgefäße
Dünne Interkoronarkanäle (100 µm) sind von Geburt an in
den meisten normalen Herzen vorhanden. Das Herz
kompensiert seine Unfähigkeit neue Myozyten zu bilden
durch die Fähigkeit neue Blutversorgung zu schaffen
wann und wo es nötig ist. Diese Kollateralgefäße sind
aber nicht ausreichend um eine normale
Koronardurchblutungsreserve aufrechtzuerhalten und
schützen nur selten vor Ischämie.
EPIDEMIOLOGIE UND
PATHOGENESE
• Kardiovaskuläre Erkrankungen sind für mehr als 50% der
Todesfälle in der Gesamtbevölkerung verantwortlich.
• 75% aller Todesfälle werden durch KHK verursacht.
• Atherosklerotische Veränderungen sind in ca. 99% der
Fälle Ursache der KHK. Andere mögliche Ursachen:
Arteritis, Koronarembolie, Autoimmunerkrankungen
(z.B. SLE). Koronarspasmus kann auch eine Rolle
spielen, meistens als Komplikation.
Tod durch KHK in Europa
17 Millionen Menschen starben an kardiovaskulären Erkrankungen 2001.
Bis 2020 könnten 25 Millionen Menschen betroffen sein.
Atherogenese
Klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren, Bakterien, Viren, Hyperhomocysteinämie
Endothelschaden
Endotheldysfunktion
Relax- < Kontraktionsfaktoren
Prokoag.> Antikoag. Faktoren
Proox.> antiox. Faktoren
Zytokin-Produktion
Shear
TXA2
Blut Viskosität ↑
vWf
Prolif.> antiprolif. Faktoren
Expression von Adhesionsmolekülen
Faktor VIII
TF
Kollagen
Freie Radikale
Mononukleäre Zellen
,5
Thrombozyten
Adhäsion/Aggregation
NO ↓
oxLDL
Endothelperm. ↑
Wachstumsfaktoren
Schaumzellen
(foam cells)
Atherosklerose
Proliferation glatter
Muskelzellen
Atherosklerose, eine progressive Erkrankung
okklusiver
fettige
normal
Deg.
fibröse
Plaque
atheroscler
Plaque
PlaqueRuptur/
Fissur &
Thrombose
Instabile
Angina P.
AMI
Plötzlicher
Tod (SCD)
Stroke
Stumm
(silent)
BelastungsAngina (effort)
Claudicatio
Gravierende
ExtremitätenIsch. (paVK)
Vasospasmus I
Kann vorkommen:
• Als Konsequenz eines starken vasospastischen Stimulus.
• Als Konsequenz mehrerer kleinerer vasospastischer Stimuli, die
zusammen die klinisch wichtige Schwelle erreichen.
• Unterschwellige (subthreshold) Stimuli in einer Situation, in der
die Sekretion vasodilatativer Stoffe beschädigt wurde (z. B. bei
Atherosklerose).
• Unterschwellige Stimuli bei überempfindlicher, vaskulärer
Muskulatur.
A/ Neurogen
B/ Chemisch-metabolisch-hormonell
• α - Agonist
1. Serotonin
• β2 - Blockierung
2. ADP
• Acetylcholin
3. Thromboxan-A2
• Belastung
4. Alkalose und Hyperventillation
• Coitus
5. Histamin
6. Prämenstruell
7. Nach Ärger
Vasospasmus II
C/ Physisch
• Katheterinduziert
• PTCA (PCI)
• Laser (v. a. NdYAG und Argon)
• Atherektomie
• Atherosklerose
D/ Pharmakologisch
• Ergonovin
• Aspirin (hochdosiert)
• H2-Rezeptoren-Blocker
• Dopamin
• Nikotin (kleine Gefäße)
• Kokain (kleine Gefäße)
Manifestationen der Myokardischämie I
1. Stabile Angina pectoris (Heberden-Angina)
A/ Belastungsangina (effort angina)
B/ Postprandiale Angina
C/ Emotionale Angina
2. Instabile Angina pectoris
A/ Neu aufgetretene Angina
B/ Crescendo-Angina
C/ Angina in Ruhe
D/ Angina mit wechselnden Eigenschaften
(Schmerzcharakteristika, Dauer)
E/ Postinfarkt-Angina
3. Koronarspasmus (Prinzmetal-Angina)
4. Myokardinfarkt
A/ Non-Q-Infarkt
B/ Q-Infarct
Manifestationen der Myokardischämie II
5. Chronische Herzinsuffizienz
A/ Massiver Infarkt
B/ Postinfarkt-Stunning
C/ Hiberniertes Myokard
D/ Papillarmuskel-Infarkt, -Fibrose oder -Ischämie
E/ LV-Aneurysma
6. Ischämie-Äquivalente
A/ Leichte Ermüdbarkeit als Konsequenz eines rezid. Stunning
B/ Dyspnoe durch ischämische LV-Dysfunktion
C/ Präsynkope
7. Stumme (silent) Ischämie
A/ Völlig stumme Ischämie (Diabetes mell.)
B/ Episoden stummer Ischämien bei Patienten mit symptomatischer
Ischämie (Angina pectoris)
Manifestationen der Myokardischämie III
8. Lungenödem
A/ Globale Ischämie
B/ Ischämie des lebensfähig gebliebenen (vitale - viable)
Myokards
C/ Papillarmuskel-Ischämie mit plötzlich auftretender
gravierender Mitralregurgitation
9. Hibernierendes Myokard
Regionale myokardiale kontraktile Dysfunktion
ausgelöst durch eine länger anhaltende Einschränkung
der Koronardurchblutung.
10. „Stunned” Myokard
Myokardiale kontraktile Dysfunktion, die nach einem
vorübergehenden Gefäßverschluss trotz Wiederherstellung
der Koronardurchblutung persistiert.
11. Plötzlicher Herztod (sudden cardiac death - SCD)
Mechanismen der wichtigsten Manifestationen der
ischämischen Herzerkrankung (IHE)
Belastungsangina
Instabile Angina
Myokardinfarkt
Plaque
Spasmus
Thromb
+++
++
++
+
+
?
0
++
+++
Häufigkeit der IHE-Manifestationen
Myokardinfarkt
Stabile Angina
Instabile Angina
Plötzlicher Tod
Andere
40%
20%
20%
15%
5%
Manifestationen der Myokardischämie
Instabile
Angina
Stabile
Angina
AMI
Koronare
Herzerkrankung
„Stumme”
Ischämie
Herzinsuffizienz
Plötzlicher
Herztod
Klassifikation der Angina pectoris
(Canadian Cardiovascular Society)
0 - Keine Angina
1 - Angina bei aussergewöhnlich starker Belastung
2 - Angina bei mäßiger Belastung
3 - Angina bei leichter Belastung
4 - Angina in Ruhe (Instabile Angina)
4A - Instabile Angina aber Beschwerdefreiheit bei aggressiver
oraler antiischämischer Therapie
4B - Instabile Angina mit Beschwerden trotz aggressiver oraler
Therapie, aber Beschwerdefreiheit bei intavenösem Nitroglycerin
4C - Instabile Angina bei intravenösem Nitroglycerin und/oder bei
intraaortaler Ballonpumpe
Klassische und neue Risikofaktoren
Major
•
•
•
•
•
•
männliches Geschlecht
Lebensalter
hohes Cholesterin
Hypertonie
Rauchen
Diabetes mellitus
Minor
•
•
•
•
•
•
niedriges HDL-Cholesterin
hohes Triglycerid
starke Adipositas
körperliche Inaktivität
Stress
positive kardiovaskuläre
Familiengeschichte
• pathologische hämorheologische
Parameter (Fibrinogen, (CRP), Hkt, Plasma- und
Vollblutviskosität, Leukozytenzahl)
•
•
•
•
•
Hyperurikämie
Hyperhomocysteinämie
Mikroalbuminurie
niedrige GFR (chr. Niereninsuffizienz)
oxidativer Stress, Luftverschmutzung
Nur ca. die Hälfte der vaskulären Erkrankungen kann mit den
klassischen Risikofaktoren begründet werden.
2003 ESH/ESC: Kardiovaskuläre Risikofaktoren
in der Risikostratifikation
•
•
•
•
•
Systolischer und diastolischer Blutdruck
Männer über 55 Jahren
Frauen über 65 Jahren
Rauchen
Dyslipidämie
Gesamtcholesterin > 6,5 mmol/l (> 250 mg/dl),
oder LDL-Cholesterin > 4,0 mmol/l (> 155 mg/dl),
oder HDL-Cholesterin bei Männern <1,0, bei Frauen <1,2 mmol/l
(Männer <40, Frauen <48 mg/dl)
• Früh auftretende kardiovask. Erkrankung in der Familiengeschichte
(Männer <55 Jahren, Frauen <65 Jahren)
• Abdom. Adipositas (Bauchumfang Männer >102 cm, Frauen >88 cm)
• C-reaktives Protein ≥ 1 mg/dl
2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology
Guidelines for the management of arterial hypertension
SCORE
Eur. Heart J.
SCORE Projekt,
2003.
Zehn-Jahres-Risiko einer fatalen kardiovaskulären Erkrankung in einer Population
mit hohem kardiovask. Krankheitsrisiko. Tabelle auf Gesamtcholesterin basiert.
Risikostratifikation
I. Hohe Risiko-Kategorie
I/1 - Koronare Herzerkrankung, oder
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit, oder
- Cerebrovaskuläre Syndrome
I/2 - Diabetes mellitus
– Typ-2, oder
– Typ-1 mit Mikro- oder Makroalbuminurie, oder
- Metabolisches Syndrom (nach den Kriterien von ATP III)
I/3 Asymptomatische, Hochrisiko-Situation
- Risiko eines fatalen kardiovaskulären Ereignisses ≥ 5%/10 Jahre*, oder
- Mindestens 1 gravierender Risikofaktor:
–
–
–
–
Gesamtcholesterin >8,0 mmol/l, oder
LDL-Cholesterin >6,0 mmol/l, oder
Blutdruck >180/110 mmHg, oder
Body mass index (BMI) >40 kg/m2
•Die Framingham-Tabelle kann benutzt werden, um das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses Vorherzusagen (>20%/10 Jahren)
II. Mittlere Risiko-Kategorie*
Hypercholesterinämie und mindestens 2 weiteren Risikofaktoren.
•Risiko eines Koronarereignisses = 10-20%/10 Jahren
III. Niedrige Risiko-Kategorie**
Hypercholesterinämie, oder Hypercholesterinämie und ein weiterer Risikofaktor.
** Risiko eines Koronarereignisses <10%/10 Jahren
Primärprävention - Zielwerte
Lebensstiländerung
Diät, Rauchen, körperliche Aktivität, Körpergewicht (falls BMI>25 kg/m2), Einfluss
von Alkoholkonsum und Verhalten.
Zierlwerte bei
Hypertonie
Zielwerte des
Lipidmetabolismus
Zielwerte des
Körpergewichts
Diabetes mellitus
Metabolisches Syndrom
Asymptomatische,
Hochrisiko-Situation
< 130/80 mmHg
< 140/90 mmHg
Gesamtcholesterin <4,5mmol/l Gesamtcholesterin <5,0 mmol/l
LDL-C <2,5 mmol/l
LDL-C <3,0 mmol/l
BMI < 25 kg/m2
BMI < 27 kg/m2
Bauchumfang < 94 cm/Männer Bauchumfang < 94 cm/Männer
< 80 cm/Frauen
< 80 cm/Frauen
Einfluss unterschiedlicher Strategien auf
die kardiovaskuläre Mortalitätsreduktion
• Klassische Prävention:
> 50%
(„gesunder Lebensstil”)
• Medikamentöse Therapie:
20-25%
• Revaskularisation:
20-25%
(PCI, CABG)
Diagnostik I
1.
Symptome: Eigenschaften der Angina pectoris
Auslöser
Schmerzqualität
Schmerzlokalisation
Schmerzausstrahlung
„Schmerzschwelle”
Begleitsymptomatik und Reaktion auf die Schmerzen
2.
Klinische Zeichen: Untersuchungsbefund häufig völlig normal.
3.
Routine-EKG (Ruhe-EKG): häufig normal.
4.
Stress-Tests:
Körperliche Belastung (Ergometrie)
Pharmakologische Belastung
6.
Echokardiographie: (kombiniert mit pharmakologischem Stress-Test)
Wandbewegungsabnormalitäten
Diagnostik II
6.
•
•
7.
•
•
•
8.
•
24-Std-EKG (Holter-EKG):
Arrhythmien
Ischämie (stumm - silent)
Radiologische Untersuchungen:
Röntgen-Thorax
Digitale Angiographie (DSA)
Computertomographie (CT)
Nuklearmedizinische Untersuchungen:
Myokardiale Bildgebung (Perfusions-Szintigraphie)
- Thallium-201 (perfundierte Bereiche)
- Technetium-Pyrophosphat (Infarktbereiche)
• Radionuklid-Angiographie
- First-Pass-Technik
- „ECG-gated” Äquilibrium Technik
• SPECT („Single Photon Emission Computed Tomography”)
9. Koronarangiographie
Differentialdiagnose der Angina pectoris
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psychologische Reaktionen
„Anterior chest wall syndrome”
Degenerative thorakale oder cervikale Wirbels. Erkr.
Gastrointestinale Störungen
Schulterschmerzen
Spontaner Pneumothorax
Perikarditis
Aortendissektion
Pulmonalembolie
Therapie
Erst genaue Diagnose, dann passende Therapie!
Ziele:
1. Linderung oder Heilung der thorakalen Beschwerden
2. Totale ischämische Belastung limitieren
3. Prevention der Atherosklerose-Progression
4. Erhöhung der Lebensqualität
5. Verlängerung der Lebenserwartungen
Methoden:
1. Medikamentöse Therapie
2. PTCA (PCI)
3. CABG
Medikamente
1860: Nitrate
1960: Beta-Blocker
1970: Calcium-Antagonisten
Tct-Aggregationsinhibitoren
1980: ACE-Hemmer
Lipidsenker
2000: Ivabradin
1990: ARB und
metabolische Med
Therapie
Pharmakologische Behandlung
•
•
•
•
•
•
•
•
Acetylsalicylsäure (ASA)
β-Blocker (senken den O2-Bedarf - negativ chronotrope und inotrope
Wirkung)
ACE-Hemmer
Statine
Ca-Kanal-Blocker (senken den Nachlast /afterload/, dilatieren die
Koronararterien)
Nitrate (senken den Vorlast /preload/, dilatieren die Koronararterien)
Trimetazidin – metabolisch wirkendes antiischämisches Medikament
- erhöht ATP-Spiegel
- limitiert intrazelluläre Azidose
- „scavenger”, zytoprotektive Wirkungen
Ivabradin – negativ chronotrope Wirkung ohne negativ inotrope
Wirkung (direkte Inhibition des Sinusknotens)
Therapie
Acetylsalicylsäure (ASA)
Hemmt die Thrombozytenaggregation (COX-Inhibitor)
Reduziert Mortalität (ISIS-2) nach AMI
Bei Hochrisiko-Patienten sie ist als Primärprävention
empfehlenswert
Tagesdosis: 70-325 mg
ASA-Resistenz ist bei ca. 20-30 % von den Patienten
vorhanden
- höhere Dosierung?
- Wechsel zu ADP-Rezeptoren-Blocker
(Clopidogrel oder Ticlopidin)
Wirkung der Thrombozyten-Inhibition
auf die vaskuläre Ereignisse
(Antiplatelet Trialists’ Collaboration)
200 000 Patienten – 287 Studien
• Vaskuläre Mortalität:
• Nicht-fataler Reinfarkt:
• Nicht-fataler Stroke:
15% ⇓ (p<0,05)
34% ⇓ (p<0,05)
25% ⇓ (p<0,05)
Therapie
β –BLOCKER (BB)
1.
•
•
•
•
•
Selektiv
Atenolol (Tenormin)
Metoprolol (Betaloc, Beloc)
Bisoprolol (Concor)
Nebivolol (Nebilet)
Esmolol (Brevibloc)
2.
•
•
•
Nichtselektiv ohne ISA
Propranolol (Inderal)
Carvedilol (Dilatrend, Talliton)
Sotalol (Klasse-III antiarrhythmische Wirkung!)
3. Nichtselektiv mit ISA
•
•
•
Pindolol (Visken)
Bopindolol (Sandonorm)
Oxprenolol (Trasicor)
β -BLOCKER – plötzlicher Herztod (SCD)
Mehr als 50 kontrollierte Studien, 55 000 Patienten
30-50% Risikoreduktion
Anwendung von Beta-Blocker ist
empfehlenswert in alle Situationen mit dem
Risiko des plötzlichen Herztodes:
- Hypertonie
- Herzinsuffizienz
- KHK
- Patienten nach einem Myokardinfarkt
Hjalmarson A. Clin Cardiol 1992
Wirkung der ACE-Hemmer
•
•
•
•
•
•
•
Reduktion des Vorlastes und des Nachlastes
Hemmung der „Remodelling”
Erhöhung der Fibrinolyse
Stabilisierung der Koronararterie-Plaques
Endothelfunktion-Korrektur
Antiproliferative Wirkung
Antiatherogene Wirkung
ACE-Hemmer
• Ramipril senkt die Mortalität signifikant in
Hochrisikopatienten (HOPE).
• Perindopril senkt die Mortalität und die Häufigkeit
einer Hospitalisation bei Herzinsuffizienz unter KHKPatienten (EUROPA).
• ACE-Hemmer (Ramipril oder Perindopril) sind indiziert
bei allen Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko
oder mit gesicherter KHK.
• Gruppenwirkung???
Ergebnisse von ACE-Hemmer-Studien
Prävention der
Ereignissen
Therapie nach dem Ereignis
• CONSENSUS
• SOLVD
Ischämisches Ereignis
• AIRE
• SAVE
•TRACE
• EUROPA
• HOPE
• GISSI 3
• PEACE
• ISIS 4
Zeit vor dem Ereignis • QUIET
• CONSENSUS 2
Zeit nach dem Ereignis
Therapie
STATINE
•
•
•
HMg-CoA-Reduktase-Hemmer
Lipidsenkung und Erhöhung des HDL-Cholesterin Spiegels
Pleiotrope Wirkungen
–
–
–
–
–
•
•
Verlangsamung der Atherosklerose-Progression
Inhibition von Thrombozyten-Aggregation
Stabilisierung des atherosklerotischen Plaques
Antioxidante Wirkung
Antiinflammatorische Wirkung
Benutzung unabhängig von der Lipidwerte!
Nebenwirkungen:
- Rhabdomyolyse
- Hepatopathie, Leberinsuffizienz
Statin-Studien
Koronarereignisse und LDL-C
30
4S-PI
HPS-Pl
% CHD Ereignisse
25
HPS-Rx
20
15
LIPID-Rx
CARE-Rx
HPS-Pl
10
AFCAPS-Rx
0
70
LIPID-PI
CARE-PI
AFCAPS-PI
HPS-Rx
5
2° Prävention
4S-Rx
1° Prävention
WOSCOPS-PI
WOSCOPS-Rx
90
101
130
150
170
190
Durchschnittliches LDL-C Spiegel während Nachsorge (mg/dl)
210
KHK Revask+Stroke
KHK alleine
PI=Placebo
Rx=Behandelt
HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients.
HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615.
LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med.
1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.
Therapie
Ca-ANTAGONISTEN
Therapeutischer Index = Vaskuläre Wirkung / Myokardiale Wirkung
• Verapamil (Verapamil) – 1,0
• Diltiazem (Dilzem R) – 10,0
• Nifedipine (Corinfar, Adalat GITS) – 20,0
• Amlodipin (Norvasc)
• Nitrendipin (Baypress) – 80,0
• Isradipin (Lomir)
• Lacidipin (Lacipil)
• Felodipin (Plendil) - > 100,0
Verapamil
Diltiazem
Nifedipin
Periph. Vaso++
++
+++
dilatation
Herzmuskel Ca+++
++
+
Kanalwirkung
Sinusknoten-Wirkung++
+
0
AV-Knoten-Wirkung +++
++
0
Therapie
NITRATE
Nitrat-Toleranz: Due to depletion of sulphhydril enzymes; need
for drug free periods (~8-10 hours/day) for repletion.
Indikation der Nitrate:
• Stabile Angina pectoris
• Instabile Angina pectoris
• Akuter Myocardinfarkt
• Akute und chronische Herzinsuffizienz
• Akute Mitralinsuffizienz
• Koronarbypass-Operation
• Portale Hypertension
• Pulmonale Hypertension
NITRATE
•
•
•
•
NITRATE
Nitroglycerine (Nitromint, Nitromint R, Sustac, Nitroderm TTS,
Nitro-Dur, Nitrolingual)
Isosorbid-dinitrat (ISDN, Isoket)
Isosorbid-5-mononitrat (Mono-Mack D, Olicard R, Rangin)
Nitrat-Analog Molsidomine (Corvaton), direkter NO-Donor.
CHARAKTERISTIKA DER NITRATE
Nitroglycerin
ISDN
First-Pass-Effekt
+++
++
Bioavailability (oral)
5%
20-60%
Halbwertszeit
<15 min
30 min
Wirkungszeit
3-6 Std
4-8 Std
IS-5-MN
+
>90%
5 Std
8-12 Std
Algorythmus der medikamentösen Behandlung
der stabilen Angina pectoris
Sekundärprävention
Medikamentenwirkung und kardiovask. Ereignisse
Risikoreduktion
2-Jahres Ereignisrate
…
8%
Aspirin
25%
6%
Beta-Blocker
25%
4,4%
Statine
30%
3,0%
ACE-Hemmer
25%
2,3%
Medikament
Keine
Salim Yusuf, Lancet 2002
Probleme der medikamentösen Therapie
ASA: Gastrointestinale Nebenwirkungen, Blutungen,
Resistenz
β-Blocker: Selektivität
ACE-Hemmer: breiter Indikationsbereich
Statine: Nebenwirkungen in Kombination, Dosis
Nitrate:
Benutzung ohne geeignete Indikation
Nitrat-Toleranz
(Dosierung, Kombinationen)
Ca-Antagonisten:
Benutzung ohne geeignete Indikation
Inadäquate Kenntnisse über die verschiedenen Gruppen
von Ca-Antagonisten
Kombinationen? (bei vasospastischer Angina)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!