Rheuma – welche Abklärungen sind sinnvoll?
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Rheuma – welche Laborabklärungen sind sinnvoll? Engadiner Fortbildungstage 10. September 2016 Pius Brühlmann, RheumaClinic Bethanien Beat A. Michel, RheumaClinic Bethanien und Medizinisches Zentrum Bad Ragaz Diagnostik von Arthritiden Klinische Untersuchung • • • Synovitis Gelenkbefallsmuster Extraartikuläre Manifestationen Labor • • • Entzündungsparameter Analyse Gelenkpunktat Antikörper Bildgebung • Ultraschall, Röntgen Fall Anamnese •Akute Schmerzen und Schwellung Vorfuss links über Nacht Labor •BSR 43 mm/h •Lc 12’500 •Harnsäure 240 mol/l F, 66 Ultraschall Erguss Metatarso-phalangeal-Gelenk III Untersuchung Gelenkpunktat zentral bei Arthritisabklärung Gelenkpunktat Zellzahl normal nicht entzündlich entzündlich Infekt, Kristallarthritis < 200 < 1‘000 > 2‘000 > 50‘000 Harnsäurekristalle Diagnose: Arthritis urica Natriumurat-Kristalle Kalziumpyrophosphat-Kristalle Kalzium-Pyrophosphat-Erkrankung Monarthritis beim älteren Patienten Knie Handgelenk Schulter MCP Dig. II und III Hydroxylapatit-Kristalle Alizarinrot Hydroxylapatit-Erkrankung Rasch progrediente Arthrose bei älterem Patient 3 Monate später Infektarthritis Risikofaktoren • • • • • • Rheumatoide Arthritis Immunsuppression Biologika /Steroide Diabetes mellitus Infektion Haut Drogen i.v. Gelenkprothese Gelenkeingriff Arthroskopie 1 : 100 – 200 Injektion 1 : 30‘000 Polymerase Kettenreaktion PCR Amplfizierung von Erreger DNA Fragmenten Indikation: Erreger schwer kultivierbar Persistierende Arthritis nach Antibiotikatherapie • Mykobakterien • Gonokokken • Tropheryma whipplei • Borrelien • Chlamydien Lyme Arthritis Anamnese • Zeckenbiss 10 – 25% • Erythema migrans 20 – 30% Lyme Arthritis Labor • Kein mikroskopischer / kultureller Nachweis • Serologie ELISA Immunoblot, IgM, IgG positiv min. 5 Banden • PCR Punktat Sensitivität 80% Synovialisbiopsie Gelenkpunktat Zellzahl normal nicht entzündlich entzündlich Infekt, Kristallarthritis < 200 < 1‘000 > 2‘000 > 50‘000 Kristalle Urat Kalziumpyrophosphat Hydroxylapatit Erreger Mikroskopie Kultur PCR – bakteriell Breitspektrum – Mykobakterien – Tropheryma whipplei Borrelia burgdorferi Fall M, 27 Schmerz tieflumbal nachts und tags HLA-B27 sinnvoll? Reaktive Arthritis Extraartikuläre Manifestationen Konjunktivitis, Uveitis Aphthose Enthesitis Reaktive Arthritis: Häufige Erreger Gastrointestinal Salmonellen Shigellen Campylobacter Yersinien Urogenital Chlamydien Reaktive Arthritis Labor Urin Chlamydien PCR Stuhl Kulturen, falls Diarrhoe Serologie nie Gelenk Chlamydien PCR Psoriasis Arthritis Labor CRP/BSR oft normal Harnsäure -20% HLA-B27 – bei Achsenskelettbefall 25 -50% – bei peripherer Arthritis normal Fall Anamnese F, 32 Schmerzen symmetrisch Handgelenke und PIP III bds. Morgensteifigkeit 2 Stunden Kraftlosigkeit Müdigkeit Rheumatoide Arthritis Labor BSR / CRP Hb Fe RF Vorkommen bei Gesunden bis 15% Bei RA Sensitivität 70% Spezifität 85% prognostische Bedeutung für erosiven Verlauf gering Krankheiten mit erhöhtem Rheumafaktor Chronische bakterielle Infektionen Bakterielle Endokarditis Lepra Tuberkulose Syphilis Virale Infektionen Röteln Zytomegalie Infektiöse Mononukleose Grippaler Infekt Parasitosen Chronische entzündliche Krankheiten Sarkoidose Paradontitis Interstitielle Lungenkrankheit Hepatitis Kryoglobulinämie RA: Anti - CCP Anti-citrulline containing peptide (CCP) antibodies CCP RF CCP + RF Sensitivität % 60 70 50 Spezifität % 90 80 95 Arthritis bei Virusinfektionen Begleitsymptomatik Fieber, Exanthem, Myalgien Selten chronischer Verlauf, keine Gelenkdestruktion Erreger Parvovirus B 19 Rubella HBV, HCV, HIV Labor Serologie, IgM, IgG PCR Punktat / Synovialis Fall 1 F, 29 Weisse Finger an Kälte Arthralgien Welche Untersuchungen sind sinnvoll? Screening Kollagenose • ANA • Kapillar-Mikroskopie Antinukleäre Antikörper Kollagenosen SLE Mischkollagenose Systemische Sklerose PM / DM RA Sjögren Syndrom medikamentöser LE diskoider LE ANA Sensitivität 93% 93% 85% 61% 41% 48% 100% 15% Organ-spezifische Autoimmunerkrankungen Autoimmune Hepatitis Thyreoiditis Hashimoto Primär biliäre Zirrhose 70% 50% 40% DD Kollagenosen Antikörper ANA + Lupus erythematosus ds-DNA, Anti-Sm, C3, C4 Poly- / Dermatomyositis PM-1, Jo-1 Systemische Sklerose Anticentromer, Scl-70 Sjögren-Syndrom SSA, SSB, RF Mischkollagenosen U1-RNP Anti-Phospholipid Syndrom Cardiolipin, 2-Glykopotein SLE ANA-negativ (5%) Haut Photosensitivität Raynaud Serositis SS-A (Ro)! Kapillarmikroskopie normal Antinukleäre Antikörper ANA Kollagenose (SSc) BSR oder CRP? BSR oder CRP? BSR und CRP äquivalent, ausser: BSR hoch CRP normal SLE, Sjögren Lupus Hohes CRP: Infekt Serositis sehr starke Arthritis Verdacht auf Vaskulitis Exanthem Neuropathie Chronische Sinusitis/Otitis Unklare systemische Erkrankung Nephritisches Sediment Purpura Livedo reticularis Vaskulitis Labor Anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper ANCA cytoplasmatische Proteinase 3 c-ANCA PR 3 perinukleäre Myeloperoxidase p-ANCA MPO Krankheiten mit erhöhten ANCA Sensitivität ANCA Wegener Granulomatose (GPA) systemisch limitiert c-ANCA (PR3) 90% 60% Mikroskopische Polyangiitis 70% p-ANCA (MPO) Churg-Strauss 50% p- und c-ANCA Medikamentös induzierte Vaskulitis 100% meist p-ANCA Thyreostatika, Hydralazine, Allopurinol, Procainamid, Rifampicin, Isoniazid Colitis ulcerosa 70% meist p-ANCA Morbus Crohn 20% meist p-ANCA Zystische Fibrose 80% meist p-ANCA Zusammenfassung • Diagnostik der Arthritis: Gelenkspunktat, Laborabklärung gezielt • Diagnostik der Kollagenosen: ANA, Kapillarmikroskopie, spezifische Ak gezielt • Diagnostik der Vaskulitis: ANCA, spezifisch PR3 und MPO Besten Dank
