Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression

Wirksamkeit hundegestützter Therapie
bei Depression
Masterarbeit
zur Erlangung des akademischen Grades eines Master of Science
(M.Sc.)
Universität Trier
Fachbereich I
Psychologie
Vorgelegt von
Dorothee Malecki
Am Hötzberg 10a, 54296 Trier
[email protected]
Matrikelnummer: 1006654
Erstgutachter: Privatdozent Dr. Friedemann Gerhards
Zweitgutachter: apl. Prof. Dr. phil. Reinhold Läßle
In Kooperation mit
Trier, den 15.09.2015
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
Für meinen Hund Punky,
von dem wir uns am 20.12.2014 wegen schwerer Krankheit viel zu früh
verabschieden mussten.
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Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
Inhaltsverzeichnis
| Inhaltsverzeichnis ............................................................................................. Seite 3
| Abbildungsverzeichnis .................................................................................... Seite 5
| Tabellenverzeichnis ......................................................................................... Seite 6
| Abstract ............................................................................................................... Seite 7
1 | Einleitung............................................................................................................ Seite 8
2 | Theoretische Einführung ................................................................................ Seite 10
2.1 Depression ..................................................................................................... Seite 10
2.1.1 Symptomatik und Diagnose ....................................................................... Seite 10
2.1.2 Verlauf ....................................................................................................... Seite 12
2.1.3 Ätiopathogenese ......................................................................................... Seite 12
2.1.4 Therapie ..................................................................................................... Seite 14
2.1.5 Medizinische und sozioökonomische Bedeutung der Depression ............. Seite 15
2.2 Tier-, speziell hundegestützte Therapie ................................................. Seite 17
2.2.1 Geschichte und Definition ......................................................................... Seite 17
2.2.2 Eingesetzte Therapietiere ........................................................................... Seite 20
2.2.3 Mögliche Wirkmechanismen tiergestützter Therapie ................................ Seite 21
2.2.4 Hundegestützte Therapie als Behandlungsmöglichkeit bei Depression –
Stand der Forschung ................................................................................... Seite 28
2.2.5 Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c)................................... Seite 35
2.3 Fragestellung und Hypothese.................................................................... Seite 38
3 | Methode .............................................................................................................. Seite 40
3.1 Stichprobe ...................................................................................................... Seite 40
3.2 Material .......................................................................................................... Seite 41
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Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
3.2.1 Fragebogen zu Einstellungen und Erfahrungen mit Haustieren ................ Seite 41
3.2.2 Beck-Depressions-Inventar II .................................................................... Seite 41
3.3 Studienablauf ................................................................................................ Seite 42
3.3.1 Eingesetzte Hunde: Australiana Working Kelpie ...................................... Seite 43
3.3.2 Interventionen ............................................................................................ Seite 46
3.4 Statistische Hypothesen.............................................................................. Seite 48
3.5 Datenanalyse ................................................................................................. Seite 48
4 | Ergebnisse........................................................................................................... Seite 52
4.1 Voraussetzungen für Tests und Vergleichbarkeit der Gruppen ....... Seite 52
4.1.1 Überprüfung der Voraussetzungen für t-Test und Varianzanalyse............ Seite 52
4.1.2 Vergleichbarkeit der Gruppen hinsichtlich der BDI-II-Baselinewerte ...... Seite 53
4.2 Überprüfung der Hypothese ...................................................................... Seite 53
4.2.1 Crossover-Auswertung nach Wellek und Blettner (2012) ......................... Seite 53
4.2.2 Crossover-Auswertung nach Woods et al. (1989) ..................................... Seite 54
4.2.3 Varianzanalyse der ersten Versuchsperiode .............................................. Seite 54
4.2.4 Vergleich der BDI-II-Differenzen der ersten Versuchsperiode ................. Seite 55
4.2.5 Prozentuale Veränderung der BDI-II-Werte .............................................. Seite 56
5 | Diskussion .......................................................................................................... Seite 57
5.1 Hypothesengeleitete Zusammenfassung der Ergebnisse .................. Seite 57
5.2 Inhaltlich theoretische und methodische Reflexion ............................ Seite 60
5.3 Ausblick ......................................................................................................... Seite 65
5.4 Konklusion .................................................................................................... Seite 74
| Literaturverzeichnis ......................................................................................... Seite 75
| Abbildungs-/Bilderquellen ............................................................................. Seite 91
| Erklärung zur Masterarbeit ............................................................................ Seite 92
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Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: „Schema eines Crossover-Versuchs“ (nach Wellek & Blettner,
2012, S. 277) ......................................................................................... Seite 36
Abbildung 2: Schematische Darstellung des Studienablaufs (modifiziert nach
Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011, S. 22) .......................................... Seite 43
Abbildung 3: Australiana Working Kelpie, wie er in der Studie eingesetzt wurde
(Foto mit freundlicher Genehmigung von CuraCane®) ....................... Seite 44
Abbildung 4: Gemeinsames Meistern einer Aufgabe während der AAT mit Hunden (Foto mit freundlicher Genehmigung von CuraCane®). ............... Seite 47
Abbildung 5: Darstellung der Haupteffekte der Faktoren Messzeitpunkt (F(1, 57)
= 50.55, p < .001) und Bedingung (F(1, 57) = 2.27, p = .137) sowie
der Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung (F(1, 57) = 32.05, p <
.001) (Quelle: eigene Abbildung). ........................................................ Seite 55
Abbildung 6: Darstellung der prozentualen Veränderung der BDI-II-Werte in
Versuchsperiode 1 (t1-t2) und Versuchsperiode 2 (t2-t3) getrennt
nach Studienarm 1 und Studienarm 2 mit als Fehlerbalken dargestellten Standardfehlern der Mittelwerte (Quelle: eigene Abbildung). .................................................................................................... Seite 56
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Tabellenverzeichnis
Tabelle 1:
Alter und Geschlecht der beim intention to treat-Prinzip berücksichtigten 59 Patienten ................................................................................ Seite 51
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Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
Abstract
Die Depression ist eine schwerwiegende psychische Erkrankung, die im Jahr 2020 als Ursache weltweiter Krankheitsbelastung den zweiten Platz belegen wird (Murray & Lopez,
1996). Zu ihrer Behandlung kommen auch adjuvante Therapieverfahren wie die animalassisted therapy (AAT) mit Hunden in Frage. Aufgrund einer methodisch oft schwachen
Forschung zu diesem Feld und teilweise uneinheitlichen Ergebnissen, ist die Frage der Wirksamkeit der AAT mit Hunden bei Depression bisher unbeantwortet. Auf Basis der Theoriebildung kann aber eine Wirksamkeit der AAT mit Hunden bei Depression angenommen
werden.
Die vorliegende Arbeit stellt eine Reanalyse der Studie von Sobottka und DollDegenhardt (2014c) dar. In einem achtwöchigen Crossover-Versuch wurde anhand von 59
allgemeinpsychiatrischen Patienten, davon 35 Patientinnen und 24 Patienten, mit einem
durchschnittlichen Altern von 38.7 Jahren untersucht, ob die Intervention der zusätzlich zur
konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der
rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einhergeht. Die Schwere der Depressivität wurde mit dem Beck-Depressions-Inventar II
(BDI-II, Hautzinger, Keller & Kühner, 2006) erfasst. Mittels unterschiedlicher Analysen
konnte ein signifikanter Effekt der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie
eingesetzten AAT mit Hunden auf Depressivität gefunden werden. So ergab sich beispielsweise für den Vergleich der Differenzwerte der beiden Studienarme für Versuchsperiode 1
ein signifikantes Ergebnis, t(49.9) = -5.63, p < .001. Die Ergebnisse lassen vermuten, dass
diese Intervention sich als Behandlungsmöglichkeit bei Depression eignet.
Es bedarf weiterer, methodisch guter Forschung, um die Wirksamkeit sowohl für andere AAT-Verfahren mit Hunden als auch für andere Populationen zu bestätigen und darüber
hinaus Fragestellungen hinsichtlich der Langzeiteffekte und wirksamen Komponenten der
AAT mit Hunden zu untersuchen.
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Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
1. Einleitung
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Thema der Wirksamkeit hundegestützter
Therapie bei Depression.
Im ersten Abschnitt der vorliegenden Arbeit werden unipolare depressive Störungen
beschrieben. Dies sind schwerwiegende psychische Erkrankungen, die die gesamte Lebensqualität der Betroffenen beeinflussen und zudem mit einem hohen Suizidrisiko verbunden
sind (Hegerl, Althaus & Reiners, 2005). Bereits jetzt liegt die Inzidenz von Depressionen bei
ca. 8-20% (Laux, 2011b), im Jahr 2020 werden Depressionen als Ursache weltweiter Krankheitsbelastung den zweiten Platz belegen (Murray & Lopez, 1996). Trotz des häufigen Vorkommens in der Allgemeinbevölkerung ist die Versorgung insbesondere leicht oder mittelgradig depressiv erkrankter Menschen unbefriedigend (Wolfersdorf, 2010). Der Erforschung
und dem Angebot evidenzbasierter Präventions- und Therapiemaßnahmen kommt daher eine
hohe Bedeutung zu.
In diesem Zusammenhang können auch kostengünstigere, leichter verfügbare adjuvante Verfahren wie die animal-assisted therapy (AAT) mit Hunden eine Rolle spielen, die
im zweiten Abschnitt der Arbeit dargestellt werden. Das Interventions- und Forschungsfeld
der AAT ist ein wachsendes Feld, wobei momentan weiterhin ein deutliches Ungleichgewicht zwischen Forschung und Verbreitung der Anwendung dieses Verfahrens besteht (Borrego et al., 2014; Fine & Beck, 2010). Von den bisherigen Studien genügen nur wenige minimalen methodischen Anforderungen (Hoffmann et al., 2009; Nimer & Lundahl, 2007). Die
Fragestellung der Wirksamkeit von AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit von Depression lässt sich vor dem Hintergrund der bisherigen Forschung aufgrund teilweise uneinheitlicher Ergebnisse nicht eindeutig beantworten. Um einen Beitrag zur Forschung bezüglich dieser Fragestellung zu leisten, wurde eine Reanalyse der Studie von Sobottka und DollDegenhardt (2014c) durchgeführt. Dabei wurde folgende Fragestellung untersucht: Geht die
Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im
Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einher?
Der methodische Abschnitt widmet sich der Studiendarstellung, wobei auf die Studienbeschreibungen von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014a, 2014b, 2014c) Bezug genommen wird. Es werden die Patientenstichprobe, die verwendeten Fragebögen, der Studienablauf mit näheren Erklärungen zu den eingesetzten Hunden und Interventionen sowie
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Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
die statistischen Hypothesen dargestellt. Anschließend werden die Vorgehensweisen für die
Datenanalysen erläutert.
Im vierten Abschnitt der Arbeit werden die Ergebnisse präsentiert. Dies geschieht in
der Reihenfolge der unterschiedlichen Analysen.
Abschließend werden die erzielten Ergebnisse vor dem Hintergrund der eingangs
formulierten Fragestellung diskutiert und zum Forschungsstand in Beziehung gesetzt. Darauf
folgt die Darstellung der methodischen Schwachpunkte sowohl für die Studie von Sobottka
und Doll-Degenhardt (2014c) als auch für die vorliegende Arbeit. Der anschließende Ausblick beinhaltet potentielle Entwicklungsmöglichkeiten und Fragestellungen des Forschungsfeldes der AAT mit Hunden bei Depression.
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Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
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2. Theoretische Einführung
In diesem Abschnitt wird der theoretische Hintergrund der Arbeit dargestellt. Der Unterabschnitt 2.1 behandelt die psychische Störung Depression. Im Unterabschnitt 2.2 wird die Interventionsmethode der hundegestützten Therapie im Kontext des Störungsbildes Depression
vorgestellt. Anschließend werden Hypothesen zur Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei
depressiven Störungen aufgestellt (2.3).
2.1
Depression
Unipolare Depressionen gehören ebenso wie die bipolaren Störungen, auf die in dieser Arbeit nicht weiter eingegangen wird, zu den affektiven Störungen. Affektive Störungen zeichnen sich vor allem durch eine krankhafte Veränderung der Stimmungslage aus (Möller, Laux
& Deister, 2009). Die Depression ist eine alte Erkrankung, die die Menschheit schon lange
begleitet (Hammen, 1999). Ihre Einteilung und Begriffsbestimmung hat sich im Laufe der
Zeit immer wieder verändert (Laux, 2011b). Wie kaum eine andere Erkrankung beeinflusst
die Depression die gesamte Lebensqualität der Betroffenen, da sie sich maßgeblich auf Lebensfreude und Antrieb auswirkt und mit einem hohen Suizidrisiko einhergeht (Hegerl et al.,
2005).
2.1.1 Symptomatik und Diagnose
Die Darstellungen dieser Arbeit beziehen sich auf die Diagnosekriterien einer Depression
nach der ICD-10 (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information
[DIMDI], 1995), der im klinischen Alltag eine hohe Relevanz zukommt.
Die Symptomatik einer Depression lässt sich unterteilen in psychische, psychomotorische und physische Aspekte (Laux, 2011b). Die stärksten psychischen Symptome – und
damit Hauptsymptome der Depression – sind depressive Stimmung bzw. Herabgestimmtheit, Interessen- und Freudverlust (Anhedonie) sowie verminderter Antrieb und erhöhte Ermüdbarkeit (Laux, 2011b). Besonders bei Kindern ist zudem oftmals eine starke Reizbarkeit
erkennbar (Ihle, Groen, Walter, Esser & Petermann, 2012). Zusätzlich kommt es oft zu verminderter Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit, vermindertem Selbstwertgefühl
und Selbstvertrauen, Gefühlen von Schuld und Wertlosigkeit, Angstgefühlen und Irritierbarkeit, negativen und pessimistischen Zukunftsperspektiven sowie Suizidfantasien, planungen, -impulsen und -handlungen (Laux, 2011b). Außerdem können als weitere cha-
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rakteristische Symptome Libidoverlust, Grübeln, Einengung der Wahrnehmung, Wahn, fehlende Krankheitseinsicht, Wahrnehmen von Gefühllosigkeit sowie Unruhe und Getriebenheit
auftreten (Laux, 2011b). Als psychomotorische Symptome lassen sich Akinese und Stupor,
aber auch Agitiertheit anführen (Laux, 2011b). Physische Symptome betreffen vor allem die
Vitalfunktionen und äußern sich in Schlafstörungen, vermindertem Appetit, Impotenz/Anorgasmie, Verdauungsbeschwerden, Obstipation, Atemstörungen, Kopfschmerzen,
allgemeinem Krankheitsgefühl, Kraft- und Energielosigkeit sowie Tagesschwankungen, bei
denen meist ein Morgentief mit einer Besserung gegen Abend auftritt (Laux, 2011b).
Die Depression ist zudem häufig mit sozialen Schwierigkeiten verbunden. Angehörige des Erkrankten können sein Verhalten und Empfinden oft nicht nachvollziehen und reagieren ablehnend (Hammen, 1999). Die Erkrankten schämen sich, erleben die Depression als
persönliches Versagen, fürchten negative Reaktionen ihrer Mitmenschen, ziehen sich daher
zurück und meiden soziale Kontakte (Hegerl et al., 2005; Wolfersdorf, 2010).
Die Diagnose der Depression basiert vor allem auf dem psychopathologischen Befund, der auf spontan geschilderten Beschwerden und auf durch gezielte Explorationsfragen
oder Ratingskalen erfassten Informationen beruht, der Anamnese, dem Verlauf und auf möglichen ätiologischen Faktoren (Möller et al., 2009). Es liegen unterschiedliche Screeninginstrumente wie der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden (World Health Organization,
1998), Interviewleitfäden wie das AMDP-Modul zur Depression (Ahrens et al., 2004), standardisierte Beurteilungs-/Ratingskalen wie die Hamilton-Depressionsskala (HAMD, Hamilton, 1960) und Selbstbeurteilungs-Skalen wie der Beck-Depressions-Inventar II (BDI-II;
Hautzinger et al., 2006) vor. Für die diagnostischen Leitlinien sind heute symptomorientierte
Beschreibungen, Schweregrad und Zeitkriterien ausschlaggebend (Laux, 2011b). Aufgrund
interindividuell variierendem Schweregrad und Form der Störung gilt die Depression als
Spektrum von psychischen Störungen. Wichtig ist hier auch die Differenzialdiagnose, nach
der organisch oder pharmakogen-depressiogen bedingte Depressionen ausgeschlossen werden.
Die depressiven Störungen werden im ICD-10 (DIMDI, 1995) im Kapitel V „Psychische und Verhaltensstörungen“ als Affektive Störungen (F30-F39) unter den Kategorien
F32-F34 geführt. Eine depressive Episode (F.32.-) lässt sich in Abhängigkeit von Anzahl
und Schwere der Symptome als eine leichte (F32.0), mittelgradige (F32.1) oder schwere
Episode bezeichnen, wobei bei der schweren depressiven Episode ein Auftreten ohne psy-
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chotische Symptome (F32.2) oder mit psychotischen Symptomen (F32.3) unterschieden
werden muss. Eine rezidivierende depressive Störung (F33.-) zeichnet sich durch wiederholte depressive Episoden (F32.-) ohne manische Episoden aus und lässt sich ebenfalls hinsichtlich der Anzahl und Schwere der Symptome in eine leichte (F33.0), mittelgradige (F33.1)
und eine schwere Form unterteilen, bei der wieder zwischen dem Nichtauftreten (F33.2) und
Auftreten (F33.3) psychotischer Symptome differenziert werden muss. Neben der Dysthymie (F34.1), einer chronischen, in ihrem Schweregrad aber nicht den Kriterien einer rezidivierenden depressiven Störung (F33.-) genügenden depressiven Verstimmung, die durch einen Beginn in der späten Adoleszenz und eine Persistenz von mindestens 2 Jahren gekennzeichnet ist (Laux, 2011b), lassen sich weitere Subkategorien und Formen depressiver Störungen unterscheiden – vor allem auf phänomenologischer Basis – auf die an dieser Stelle
aber nicht näher eingegangen wird.
2.1.2 Verlauf
In der Regel zeichnen sich Depressionen durch einen rezidivierenden, episodischen Verlauf
aus, der interindividuell stark variieren kann (Kennedy, Abbott & Paykel, 2003). Dabei steigt
das Risiko für einen weiteren Rückfall mit jeder neuen Episode (Kennedy et al., 2003).
Durchschnittlich dauert eine unbehandelte depressive Episode drei bis zwölf Monate
(Spijker et al., 2002). Eine Wiederherstellung auf das prämorbide Niveau wird als Remission
angesehen, von einer Genesung wird erst ausgegangen, wenn die Symptomfreiheit der Remission sechs Monate anhält (Furukawa et al., 2008). Wenn vier bis sechs Monate nach Erreichen der Remission, also noch während der gleichen Krankheitsphase, mehrere Symptome als Syndrom auftreten, gilt dies als Rückfall (Laux, 2011b). Kommt es nach längerer
Remission zu einer erneuten depressiven Episode, stellt dies eine Wiedererkrankung dar
(Laux, 2011b). 15-30% der Patienten entwickeln eine Krankheit mit chronischem Verlauf
(Laux, 1986).
2.1.3
Ätiopathogenese
Für die Entstehung des komplexen Erkrankungsbildes der Depression können verschiedene
Faktoren ursächlich sein. Daher wird heute von einer multifaktoriellen Ätiopathogenese ausgegangen, die ein Interagieren genetischer, biologischer und psychosozialer Faktoren im
Sinne des Vulnerabilitäts-Stress-Modells annimmt (Laux, 2011b). Es gibt verschiedene Theorien, die mögliche Erklärungsansätze für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Depres-
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sion liefern. Ob ein Lebensereignis sich depressiogen auswirkt, hängt vor allem von der individuellen Disposition des Menschen ab (Möller et al., 2009). Wenn diese vorhanden ist,
können auslösende Faktoren zur Manifestation der Erkrankung führen, die durch aufrechterhaltende Faktoren dann überdauert (Laux, 2011b). Eine genetische Disposition bzw. Mitdetermination gilt heute als belegt (Laux, 2011b). Es konnte eine familiäre Häufung für depressive Erkrankungen herausgestellt werden, für Angehörige ersten Grades ist daher das familiäre Lebenszeitrisiko auf ca. 20% erhöht (Lieb, Isensee, Höfler & Wittchen, 2002). Zudem
zeigen sich bei depressiven Störungen Veränderungen der Neurotransmission (Möller et al.,
2009), die sich sowohl auf das serotonerge und/oder noradrenerge (Elhwuegi, 2004) als auch
auf das dopaminerge, GABAerge und glutamaterge System (Ebert & Lammers, 1997; Sanacora et al., 2004) beziehen können. Andere Untersuchungen gehen in Richtung der Neurogenesehypothese, der die Annahme zugrunde liegt, eine Verminderung der Neurogenese,
sprich der Bildung von Nervenzellen aus bestimmten Stamm- oder Vorläuferzellen, sei die
Ursache der Depression (Laux, 2011b). Einen weiteren Erklärungsansatz für Depressionen
stellt die Stresshormonhypothese (Holsboer, 2011) dar, die ihr Hauptaugenmerk auf psychoneuroendokrinologische Auffälligkeiten legt, wie insbesondere Störungen der Regulation der
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden- bzw. Schilddrüsen-Achse (Dinan, 2001;
Nemeroff & Vale, 2005) und einem teilweise damit verbundenen Hypercortisolismus. Im
Sinne organisch bedingter affektiver Störungen können auch somatische Erkrankungen,
Pharmaka und in geringerem Ausmaße Ernährung Ursachen, Kofaktoren oder Auslöser von
Depressionen sein (Laux, 2011b). Auch Störungen verschiedener biologischer Rhythmen
wie Temperatur, Herzfrequenz, Cortisolsekretion und Schlaf-Wach-Rhythmus hängen mit
Depression zusammen (Wirz-Justice, 2006). Des Weiteren können bei schwer Depressiven
Blutdruck und Puls erhöht sein (Gupta, 2009)
Psychologische Faktoren, die zur Entstehung einer Depression beitragen können, sind
kritische, belastende und/oder negative Lebensereignisse (Brown & Harris, 1978) sowie vor
einem psychodynamischen-psychoanalytischen Hintergrund Trauerarbeit als Reaktion auf
den Verlust eines geliebten Objektes (Will, Grabenstedt, Völkl & Banck, 1998). Nach kognitions- und lerntheoretischen Modellen können durch die kognitive Triade (negative Wahrnehmung der eigenen Person, der Umwelt und der Zukunft) gekennzeichnete Wahrnehmungs- und Interpretationseinseitigkeit (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1996; Hautzinger,
2003) und eine erlernte Hilflosigkeit (Seligman, 1975) zur Entstehung einer Depression beitragen. Ebenso kann eine Abnahme potentiell positiver Verstärker aus der Umwelt, die durch
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die Entwicklung einer Störung der Selbstwahrnehmung, Selbstbewertung und Selbstverstärkung begleitet wird, eine Rolle spielen (Lewinsohn, 1994). Des Weiteren hängen bestimmte
Persönlichkeitsfaktoren wie Neurotizismus mit Depression zusammen (Kendler, Gatz, Gardner & Pedersen, 2006). Auch Konflikte und Probleme in der Paarbeziehung können ein wesentlicher Auslöser für Depressionen sein (Reich, 2003).
Als Risikofaktoren gelten eine positive Familienanamnese, frühere Erkrankungsphasen, ein alleinstehender Lebensstatus (geschieden, getrennt, verwitwet) (Hasin, Goodwin,
Stinson & Grant, 2006) sowie niedriges Einkommen, Arbeitslosigkeit und Stadtleben (Jacobi
et al., 2004). Auch das Geschlecht fungiert als sozialer Prädiktor, da Frauen doppelt so häufig betroffen sind wie Männer (The Women and Mental Health International Conference
Committee, 1991).
2.1.4 Therapie
Problematisch ist, dass nach wie vor die Hälfte der Depressionen unentdeckt bleibt (Paykel
et al., 1997) und Depressionen zudem selten einer adäquaten Therapie zugeführt werden, da
viele Patienten zunächst über somatische Beschwerden und generelles Unwohlsein klagen
(Laux, 2011a).
Grundlegend für eine Depressionsbehandlung sind das verständnisvolle, stützende
ärztliche Gespräch, die Vermittlung psychoedukativer Elemente und das Erstellen eines Gesamtbehandlungsplanes, wobei die Therapiemaßnahmen am klinischen Bild und den vermuteten Krankheitsursachen ausgerichtet werden (Laux, 2011b). Die Behandlung lässt sich unterteilen in Akutbehandlung, mit Langzeittherapie und Erhaltungstherapie, die 6 bis 18 Monate dauern kann, sowie die Rezidivprophylaxe, die sich jahre- bis lebenslang erstrecken
kann (Laux, 2011b).
Eine Behandlung mittels Psychopharmaka wie Antidepressiva, Phasenprophylaktika
(Lithium) und teilweise auch Neuroleptika spielt bei den meisten, besonders aber bei den
mittelgradigen bis schweren Depressionen eine Rolle (Laux, 2011b). Fast alle Psychopharmaka wirken über einen Eingriff in die chemische Neurotransmission (Müller & Eckert,
2011). Es lassen sich verschiedene Substanzklassen wie Trizyklika, SSRI, SNRI, MAOHemmer und Johanniskrautextrakt unterscheiden (Müller & Eckert, 2011)
Als störungsspezifische Psychotherapieansätze haben sich bei der Behandlung leichter bis mittelgradiger Depression vor allem die Verhaltenstherapie (Ekers, Richards & Gilbody, 2008), die kognitive (Verhaltens-)Therapie (Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Black-
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burn, 1998), die Interpersonelle Psychotherapie (de Mello, de Jesus Mari, Bacaltchuk, Verdeli & Neugebauer, 2005), das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy
(Schramm, Caspar & Berger, 2006), psychodynamische Kurzpsychotherapien (Leichsenring,
2001) und die Paar- und Familientherapie (Leff et al., 2000) hervorgetan.
Im Sinne des Vulnerabilitäts-Stress-Konzeptes werden heute häufig Pharmakotherapie und Psychotherapie kombiniert (Laux, 2011b).
Weitere effektive biologische Therapieverfahren sind der therapeutische Schlafentzug (Wirz-Justice et al., 2005) und die vor allem bei saisonal abhängigen Depressionen und
deren subsyndromalen Formen eingesetzte Lichttherapie (Golden et al., 2005). Insbesondere
bei therapieresistenten Depressionen findet auch die Elektrokonvulsionstherapie (UK ECT
Study Group, 2003) Anwendung. Als Alternative zu dieser werden zudem – momentan noch
experimentelle – Therapieverfahren in Form nichtinvasiver und invasiver Hirnstimulationsverfahren wie die repetitive transkranielle Magnetstimulation (Hajak et al., 2005) und die
Vagusnervstimulation (Daban, Martinez-Aran, Cruz & Vieta, 2008) eingesetzt. Nach Wolfersdorf (2010) haben auch Psychoedukation, Selbsthilfegruppen und Soziotherapie einen
hilfreichen Effekt bei Depression.
Da ein Großteil depressiver Erkrankungen zu Rezidiven neigt, kommt nach der Akuttherapie auch der Fortführung der Therapie über vier bis sechs Monate im Sinne einer Erhaltungstherapie große Bedeutung zu (Kasper & Möller, 2011).
2.1.5 Medizinische und sozioökonomische Bedeutung der Depression
Mit einer Inzidenz von ca. 8-20% gehört das Spektrum unipolarer depressiver Erkrankungen
heute zu den häufigsten psychischen Erkrankungen (Laux, 2011b). Das deutsche Bundesgesundheitssurvey ermittelte für unipolare Depressionen eine 4-Wochen-Punktprävalenz von
5,6%, eine 12-Monats-Prävalenz von 10,7% und eine Lebenszeitprävalenz von 17,1% (Frauen 23,3%, Männer 11,1%; Jacobi et al., 2004). Das Ersterkrankungsalter liegt bei ca. 30 Jahren, am häufigsten ist die Altersgruppe 35-49 Jahre betroffen (Jacobi et al., 2004). Frauen
erkranken dabei doppelt so häufig an einer Depression wie Männer (Jacobi et al., 2004; Seedat et al., 2009).
Laut Murray und Lopez (1996) ist zu erwarten, dass Depressionen als Ursache weltweiter Krankheitsbelastung im Jahre 2020 den zweiten Platz belegen werden. Des Weiteren
gehört die unipolare Depression zu den zehn am stärksten zu Behinderungen führenden Erkrankungen und ist mit einem Anteil von 8,3% bei Männern und 13,4% bei Frauen die
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weltweit führende Ursache für die durch Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre bezogen
auf die gesamte Lebensspanne (Falkai, Fritze & Laux, 2011). Kalkulationen des Statistischen
Bundesamtes (2009) ermittelten 26,7 Mrd. € direkter Krankheitskosten für psychische und
Verhaltensstörungen im Jahre 2006, von denen 4,6 Mrd. € für Depressionen aufgewendet
wurden (Falkai et al., 2011). Zudem belegt die Depression etwa Rang drei der häufigsten
Einzeldiagnosen, die ein Grund für Arbeitsunfähigkeitstage sind (Falkai et al., 2011), und
Rang eins der Ursachen für Frühverrentung (Laux, 2011a). Durch Krankheitstage/Produktionsausfall, Frühverrentungen und die Folgen nicht erkannter Depressionen werden neben den direkten vor allem indirekte Krankheitskosten verursacht (Laux, 2011b). Zudem ist Depression eine lebensgefährliche Erkrankung (Wolfersdorf, 2010), da sie mit einer
hohen Suizidalität einhergeht: bis zu 15% schwer depressiver Patienten, die wegen ihrer depressiven Störung mindestens einmal stationär behandelt wurden, begehen Suizid (Angst,
Angst & Stassen, 1999), weshalb der Beachtung von Suizidalität im Rahmen der Depressionsbehandlung hohe Bedeutung zukommt (Laux, 2011b).
Die Ausführungen zeigen, dass depressive Erkrankungen nicht nur eine hohe Belastung für die Betroffenen und ihre Angehörigen bedeuten, sondern dass sie auch eine immense sozioökonomische Bedeutung haben (Laux, 2011b). Der Sachverständigenrat für die
Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen erklärte die depressiven Störungen 2001 zu einem
gesundheitspolitisch bedeutsamen Thema des nächsten Jahrzehnts (Wolfersdorf, 2010). Diese Relevanz hat nicht nachgelassen, sondern sich vielmehr noch verschärft. Es ist offensichtlich, dass evidenzbasierten Präventions- und Therapiemaßnahmen ein hoher Stellenwert zukommt. Bisherige Therapiemöglichkeiten weisen keine kompletten Response- und Remissionsraten auf, sind nicht allen Menschen zugänglich und zudem geht Psychotherapie häufig
mit langen Wartezeiten und Pharmakotherapie aufgrund der Nebenwirkungen oft mit keiner
ausreichenden Compliance einher (Fava 2003; von Knorring, Akerblad, Bengtsson, Carlsson
& Ekselius, 2006). Im Therapiebereich sollte daher weiter geforscht werden. In diesem Zusammenhang bieten sich auch adjuvante Verfahren an, die den Genesungsprozess unterstützen und zu einer besseren generellen Compliance beitragen können (Palley, O’Rourke &
Niemi, 2010). Auch wenn sie, anders als die meisten in Unterpunkt 2.1.4 genannten Therapiemöglichkeiten, bisher keine Erwähnung in der S3-Leitlinie zu Depression (DGPPN et al.,
2009) erfahren, erfreuen sich adjuvante Verfahren wachsender Beliebtheit. In einem Survey
(Kessler et al., 2001) gaben 53,6% der an einer Depression Erkrankten an, ergänzende oder
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alternative Therapie allein oder parallel zu konventioneller Therapie zur Depressionsbehandlung anzuwenden – mehr als konventionelle Therapie in Anspruch nahmen. Ein Beispiel für
adjuvante, unspezifischere Therapieverfahren ist die tiergestützte Therapie, auf die im Folgenden näher eingegangen wird.
2.2
Tier-, speziell hundegestützte Therapie
Tiergestützte Therapie ist ein adjuvantes Behandlungsverfahren, das ähnlich wie die Depression eine lange Geschichte hat (Nimer & Lundahl, 2007). Die Form, Einsatzhäufigkeit von
und Einstellung gegenüber tiergestützter Therapie war im Verlauf der Zeit vielen Schwankungen unterworfen (Serpell, 2006). Heute findet tiergestützte Therapie großen Anklang und
wird in vielen Bereichen eingesetzt, auch wenn in der Erforschung des Themas noch viele
Fragen offen sind (Nimer & Lundahl, 2007).
2.2.1 Geschichte und Definition
Seit Jahrhunderten haben Menschen erkannt, dass Tiere einen positiven Einfluss auf die
menschliche Funktionsfähigkeit haben können (Nimer & Lundahl, 2007). Daher spielen Tiere, speziell Hunde, für den größten Teil der menschlichen Geschichte eine besondere Rolle
in Verbindung mit Krankheit und Heilung (Serpell, 2006). Die vertraute Gemeinschaft mit
Tieren wurde einst als Schamanenkraft und angehende Heiligkeit angesehen, bevor sie im
15. bis 17. Jahrhundert als Symptom der Teufelsverbundenheit galt (Serpell, 2006). Ende des
17. Jahrhundert änderte sich die Einstellung Tieren gegenüber wieder und sie wurden erneut
zur Krankheitsbehandlung und Sozialisierung eingesetzt (Serpell, 2006). So riet Locke
(1699) dazu, Kindern Tiere anzuvertrauen, um bei ihnen die Entwicklung zärtlicher Gefühle
und des Verantwortungsbewusstseins anderen gegenüber zu fördern (Serpell, 2006). Gegen
Ende des 18. Jahrhunderts wurden Tiere von dem Quäker William Tuke im York Retreat
aufgrund ihres sozialisierenden Einflusses zur Behandlung Geisteskranker eingesetzt (Serpell, 2006; vgl. Tuke, 1813). Florence Nightingale beschrieb 1880 in ihren Notes on Nursing
den Nutzen von Tieren in der Behandlung Kranker (Serpell, 2006). Boris Levinson, ein Kinder- und Jugendtherapeut, vermerkte schließlich den positiven Einfluss, den sein Hund in
den Beratungssitzungen mit Kindern und Jugendlichen hatte (Levinson, 1962, 1969). Er ging
des Weiteren auf den Wert der Mensch-Tier-Verbindung ein, die dem Menschen helfen sollte, mit sich selbst ins Gleichgewicht zu kommen (Serpell, 2006; vgl. Levinson 1972). Levin-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
18
son gilt als Gründer der tier-geförderten Therapie, der pet-facilitated therapy (Serpell, 2006).
Er benennt 1982 den therapeutischen Nutzen der Tiere als einen von vier wichtigen zukünftigen Forschungsbereichen bezüglich der Beziehung zwischen Mensch und Tier. Friedmann,
Katcher, Lynch und Thomas stellten in einer Studie 1980 einen Zusammenhang zwischen
Tierhaltung und einer verringerten Sterblichkeit ein Jahr nach der Entlassung von einer kardiologischen Intensivstation fest. Dieser Studie wird zugeschrieben, ein wissenschaftliches
Interesse an dem möglichen Nutzen von Tiergesellschaft für die menschliche Gesundheit
angestoßen zu haben (Serpell, 2006).
Tiergestützte Interventionen wurden in den frühen 1960er Jahren verstärkt in die klinische Praxis einbezogen (Hoffmann et al., 2009) und kommen immer häufiger zur Anwendung (Souter & Miller, 2007). Heute werden sie bei Menschen aller Altersklassen (Le Roux
& Kemp, 2009) in ganz unterschiedlichen Settings, wie Pflegeheimen, Rehabilitationszentren, Entwicklungszentren, Akutversorgung, psychiatrischen Einrichtungen und Hospizen
eingesetzt (Dimitrijević, 2009; Palley et al., 2010). Es gibt Hinweise, dass tiergestützte Interventionen Einflüsse zeigen können wie Stressreduktion (Aydin et al., 2012; Barker, Knisely, McCain & Best, 2005), Senkung der Herzrate (DeMello, 1999) und des Blutdrucks
(Friedmann, Katcher, Thomas, Lynch & Messent, 1983), positive Veränderungen mit dem
Blutdruck verbundener neurochemischer Prozesse (Odendaal, 2000) sowie mit Bindungsverhalten verbundener Hormone und neurochemischer Prozesse (Odendaal & Meintjes,
2003). Des Weiteren tragen sie zu Schmerzreduktion (Braun, Stangler, Narveson & Pettingell, 2009), Reduzierung der Gefühle von Alleinsein und Einsamkeit (Banks & Banks, 2002,
2005) und Förderung sozialen Verhaltens (Filan & Llewellyn-Jones, 2006; Perkins, Bartlett,
Travers & Rand, 2008) bei.
Einsatzgebiete der tiergestützten Interventionen sind unter anderem die Behandlung
psychiatrischer Patienten mit Depression (Souter & Miller, 2007), Posttraumatischer Belastungsstörung (Allard, 2014; Hamama et al., 2011), Schizophrenie (Barak, Savorai, Mavashew & Beni, 2001) oder Autismus (Berry, Borgi, Francia, Alleva & Cirulli, 2013; O’Haire,
2013) sowie die Behandlung von Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Cole,
Gawlinski, Steers & Kotlerman, 2007), Demenz (Perkins et al., 2008), Krebs (Orlandi et al.,
2007), und anderen Erkrankungen. Darüber hinaus werden tiergestützte Interventionen beispielsweise auch im pädagogischen Bereich angewendet, unter anderem zur Verbesserung
der sozio-emotionalen Schulerfahrung (Beetz, 2013) und zur Leseförderung (Heyer & Beetz,
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
19
2014). Dabei werden tiergestützte Interventionen nicht als eigenständige Behandlungsverfahren angesehen, sondern als ergänzende oder in Verbindung mit anderen Interventionen
angewandte Verfahren (Kruger & Serpell, 2006; Nimer & Lundahl, 2007). Als kostengünstige Verfahren sollen tiergestützte Interventionen mehr Menschen zur Verfügung stehen, die
andere, kostenintensivere Verfahren möglicherweise nicht in Anspruch nehmen könnten.
Zudem sollen sie dabei helfen, die Compliance gegenüber anderen Behandlungsmethoden
generell zu verbessern (Palley et al., 2010).
Auch wenn das alltägliche Verständnis und der Anklang in den Medien den Einsatz
von Tieren zur Förderung des menschlichen Wohlergehens schon lange unterstützen und
AAT seit vielen Jahren in verschiedenen Bereichen angewendet wird, ist erst in den letzten
30 Jahren mit der Erforschung der therapeutischen Effekte von Tieren im Bereich von Menschen mit mentalen und medizinischen Schwierigkeiten begonnen worden (Hoffmann et al.,
2009; Nimer & Lundahl, 2007; Stern & Chur-Hansen, 2013). Nach wie vor ist die Forschung
zu tiergestützten Interventionen nicht gut aufgestellt, da sie zu einem großen Teil auf Pilotstudien, anekdotischen Berichten und Fallberichten beruht und viele der angestellten Studien
wichtige Forschungskriterien nicht erfüllen (Kruger & Serpell, 2006; Nimer & Lundahl,
2007). Darauf wird später noch genauer eingegangen. Dass die Definition der Begrifflichkeit
nicht standardisiert ist, stellt dabei ein weiteres grundlegendes Problem dar (Kruger & Serpell, 2006). Es gibt viele Bezeichnungen wie Tiertherapie, Tierpsychotherapie, tiergestützte
Therapie, tiergestützte Aktivitäten und Vierpfoten-Therapie, was bereits in der Vergangenheit zu Verwirrungen und Uneinheitlichkeit im Gebrauch führte (Kruger & Serpell, 2006).
Sie lassen sich unter dem allgemeineren Begriff tiergestützte Interventionen (AnimalAssisted Interventions, AAI) zusammenfassen, der von Kruger und Serpell (2006) definiert
wird als „any intervention that intentionally includes or incorporates animals as part of a
therapeutic or ameliorative process or milieu“ (S. 25). Die in verschiedensten Publikationen
meist zitierten Definitionen stammen von PetPartners (2015) (Palley et al., 2010; Thodberg,
Berget & Lidfors, 2014), vormals Delta Society, einer der führenden internationalen, gemeinnützigen Organisationen für die Zertifizierung von Therapietieren und die Entwicklung
von Trainingscurricula für Therapietiere in den USA (Kruger & Serpell, 2006). Diese Definitionen sollen auch Grundlage der vorliegenden Arbeit sein. PetPartners unterteilen AAI in
tiergestützte Therapie, die Animal-Assisted Therapy (AAT), und tiergestützte Aktivitäten, die
Animal-Assisted Activities (AAA).
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
20
Sie definieren AAT folgendermaßen:
AAT is a goal-directed intervention in which an animal that meets specific criteria is
an integral part of the treatment process. AAT is directed and/or delivered by a
health/human service professional with specialized expertise, and within the scope of
practice of his/her profession.
AAT is designed to promote improvement in human physical, social, emotional,
and/or cognitive functioning [cognitive functioning refers to thinking and intellectual
skills]. AAT is provided in a variety of settings and may be group or individual in nature. This process is documented and evaluated. (PetPartners, 2015)
Die Definition von AAA hingegen lautet:
AAA provides opportunities for motivational, educational, recreational, and/or therapeutic benefits to enhance quality of life. AAA are delivered in a variety of environments by specially trained professionals, paraprofessionals, and/or volunteers, in association with animals that meet specific criteria. (PetPartners, 2015)
Auch wenn sich die Definitionen gut unterscheiden lassen, ist ihr Gebrauch nicht standardisiert und wird daher in der Literatur stark vermischt (Borrego et al., 2014; Kruger & Serpell,
2006; Marino, 2012; Palley et al., 2010; Souter & Miller, 2007). Die vorliegende Arbeit bezieht sich primär auf AAT, speziell auf hundegestützte Therapie, wobei aufgrund der starken
begrifflichen Unklarheiten und Vermischungen teilweise auch Informationen zu AAA oder
generell AAI berücksichtigt werden, um ein umfassenderes Bild darzustellen.
2.2.2 Eingesetzte Therapietiere
Die geeignetsten Tiere für AAT sind nach Berget und Ihlebæk (2011) Heimtiere, Pferde und
Nutztiere. Nimer und Lundahl stellten in ihrer 2007 durchgeführten Metaanalyse zur Wirksamkeit tiergestützter Therapie fest, dass in den 49 inkludierten Studien am häufigsten Hunde als Therapietiere eingesetzt wurden. Andere Studien stützen diese Ergebnisse (Dimitrijević, 2009; Stern & Chur-Hansen, 2013). Diese Tatsache verwundert nicht, wenn man bedenkt, dass Mensch und Hund schon seit etwa 150.000 Jahren zusammenleben und die Evolution des jeweils anderen maßgeblich geprägt bzw. teilweise in der Art überhaupt ermöglicht haben (Bloch & Radinger, 2012), weshalb auch von einer Ko-Evolution gesprochen
wird (Schleidt, 1998, 1999, 2003). Hunde sind hochsoziale Lebewesen und zeichnen sich
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
21
aufgrund des langen Selektionsprozesses auf ein Leben mit dem Menschen hin durch eine
hohe Fähigkeit zur Interaktion mit dem Menschen aus (Bloch & Radinger, 2012). Da Hunde
zudem leicht verfügbar und einsetzbar sowie gut trainierbar und daher berechenbar sind, bieten sie sich nicht zuletzt wegen ihrer Geselligkeit als Therapietiere an (Dimitrijević, 2009;
Nimer & Lundahl, 2007; Stern & Chur-Hansen, 2013). Der Einsatz von Hunden ging in der
Metaanalyse von Nimer und Lundahl (2007) zudem konsistent mit moderat hohen Effektgrößen bezüglich des Therapieerfolgs einher, was bei allen anderen Tiergruppen wie Pferden
und Wassertieren nicht der Fall war. In Nordrhein-Westfalen geben etwa die Hälfte aller
psychiatrischen Kliniken an, AAT einzusetzen, wobei die am häufigsten eingesetzten Tiere
Hunde und die häufigste Indikation depressive Störungen sind (Becker, 2010).
Auf den Einsatz von AAT mit Hunden im Bereich der Behandlung von Depression
und mögliche Wirkmechanismen wird im nächsten Abschnitt weiter eingegangen.
2.2.3 Mögliche Wirkmechanismen tiergestützter Therapie
Bezüglich der Frage nach den Wirkmechanismen der AAT, wie und warum sich eine Beziehung zwischen Mensch und Tier positiv auf das Wohlergehen des Menschen und die Besserung von Erkrankungen und psychischen Störungen auswirkt, gibt es derzeit noch keine einheitliche theoretische Grundlage, die gemeinhin akzeptiert oder empirisch gestützt ist (Berget & Ihlebæk, 2011; Kruger & Serpell, 2006; Pedersen, Martinsen & Berget, 2011; Thodberg et al., 2014). Da es keine Informationen zu möglichen Wirkmechanismen gibt, die sich
ausschließlich auf die AAT mit Hunden beziehen, beschreiben die folgenden Ausführungen
mögliche Wirkmechanismen der generellen AAT. Insgesamt haben sich zwei Theorien herauskristallisiert, die häufig in der Literatur zitiert werden (Thodberg et al., 2014): die Biophilia-Theorie und die social support-Theorie. Die Biophilia-Theorie geht von einer angeborenen, evolutionsgeprägten Neigung des Menschen aus, sich anderer Tiere anzunehmen und
von ihnen angezogen zu werden (Wilson, 1984). Demnach sollen Tiere alleine durch ihre
Anwesenheit und durch die Tatsache, dass sie die Aufmerksamkeit des Menschen auf sich
ziehen und fesseln, einen unmittelbaren, auf physiologischer Ebene herabsenkenden Zustand
der Entspannung auslösen (Katcher, Friedmann, Beck & Lynch, 1983; Katcher & Beck,
1987). Im Zustand der Entspannung gelingt es besser, seine Aufmerksamkeit zu lenken und
offen für neue Lernerfahrungen zu sein (Wohlfarth, Mutschler & Bitzer, 2013). Gemäß der
zweiten Theorie können (Haus-)Tiere Menschen stressreduzierende oder stresspuffernde soziale Unterstützung liefern (O’Haire, 2010; Serpell, 2006; Siegel, 1990). Tiere fungieren als
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
22
Vermittler sozialer Interaktionen mit andern Menschen (Beck & Katcher, 2003; McNicholas
& Collis, 2006), verringern die Einsamkeit und tragen zu einem generellen Gefühl des
Wohlergehens ihres Besitzers bei (Sable, 1995).
Auch wenn diese Theorien häufig zitiert werden und sich viele der Publikationen zu
AAT auf sie beziehen (Serpell, 2006), erklären diese laut Wohlfarth et al. (2013) streng genommen nicht die möglichen Wirkmechanismen von AAT, sondern beziehen sich auf mögliche Wirkmechanismen, die die offensichtlich heilsamen Effekte von Haustierhaltung bzw.
einer generellen Mensch-Tier-Beziehung erläutern. Wohlfarth et al. (2013) führen verschiedene Theorien an, die sich besser zur Abbildung der spezifischen Situation einer AAT eignen. In diesen Theorien fungieren Tiere beispielsweise als Bezugsobjekte, Motivatoren, soziale Katalysatoren, Kommunikations-Fazilitatoren, Selbstobjekte oder Förderer der Selbstwirksamkeit. Die meisten dieser Theorien finden auch bei Kruger und Serpell (2006) Erwähnung. Einige Theorien werden auch in Artikeln mit Bezug auf AAT mit Farmtieren genannt (Berget & Ihlebæk, 2011; Pedersen, Martinsen et al., 2011; Pedersen, Nordaunet, Martinsen, Berget & Braastad, 2011; Pedersen, Ihlebæk & Kirkevold, 2012; Pedersen, Martinsen, Berget & Braastad, 2012).
Da an dieser Stelle nicht auf alle Theorien eingegangen werden kann, werden beispielhaft zwei Theorien näher beschrieben, die am ehesten die Wirkweise der AAT in der
später vorgestellten Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) erklären können. So
können Tiere gemäß der ersten Theorie im Therapiekontext als Motivatoren fungieren
(Wohlfarth et al., 2013). Hierbei wird angenommen, dass durch AAT das Erfahrungssystem
(Olbrich, 2012) und das verbal-symbolische System (Schultheiss, 2001) besser und schneller
miteinander verbunden werden (Wohlfarth et al., 2013). Durch die somit ermöglichte Verbindung von Emotionalität und Logik können funktionales Üben und emotionales Begreifen
Eins werden (Olbrich, 2012). Außerdem können Tiere in einem therapeutischen Kontext als
eine Art positive Verstärker dienen (Brickel, 1982). Die Anwesenheit oder der Einbezug von
Tieren steigert die Motivation zur Therapieteilnahme (Beck, Seraydarian & Hunter, 1986;
Hart, 2010; Holcomb & Meacham, 1989) und unterstützte in der Studie von Wesley, Minatrea und Watson (2009) den Aufbau der therapeutischen Beziehung bei einer Patientengruppe. Die beschriebenen Einflüsse lassen einen besseren therapeutischen Erfolg erwarten
(Wohlfarth et al., 2013).
Die Wirksamkeit von AAT kann möglicherweise auch durch die zweite Theorie erklärt werden, in der die Tiere als Förderer der Selbstwirksamkeit verstanden werden (Wohl-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
23
farth et al., 2013). Die Selbstwirksamkeitserwartung (Bandura, 1997) scheint laut Wohlfarth
et al. (2013) eine maßgebliche Rolle für die Lern- und Leistungsprozesse in der AAT zu
spielen. Nach Schwarzer und Jerusalem (2002) kann diese als subjektive Gewissheit verstanden werden, neue und schwierige Anforderungssituationen mittels eigener Kompetenzen
meistern zu können, wofür Anstrengungsbereitschaft und Ausdauer von Nöten sein müssen.
Die AAT ermöglicht Erfolgserfahrungen, die den Aufbau von Selbstwirksamkeitserwartungen unterstützen können (Wohlfarth et al., 2013). Durch die Beziehung zum Tier können
Menschen nicht nur eine neue Perspektive auf sich und ihre Umwelt erlangen sondern auch
ihr Verhaltensrepertoire um neue Fähigkeiten und Reaktionsmöglichkeiten erweitern (Kruger & Serpell, 2006; Nebbe, 2000). Dies gelingt beispielsweise durch Erfahrungen in der sozialen Interaktion mit dem Tier, die Übernahme unbekannter oder ungewohnter Rollen oder
das Lernen am Tiermodell bzw. im Zweier-Team mit dem Tier (Berget, Ekeberg & Braastad,
2008; Katcher & Wilkins, 1998, 2000; Kogan, Granger, Fitchett, Helmer & Young, 1999;
Pedersen, Nordaunet et al., 2011). Gerade das von Mensch und Tier gemeinsame Meistern
eines Parcours ist ein gutes Beispiel, da der Mensch dem Tier hier die nötige Sicherheit vermitteln muss, damit es sich traut, zusammen mit ihm neue Herausforderungen erfolgreich
bewältigen zu können (Katcher & Wilkins, 1998, 2000; Kogan et al., 1999; Rockenbauer,
2010). Selbstwirksamkeitserwartung und Selbstvertrauen werden so gefördert (Rockenbauer,
2010; Wohlfarth et al., 2013).
Vor dem Hintergrund der in Unterpunkt 2.1.3 dargestellten ursächlichen Faktoren der
Depression und den hier beschriebenen möglichen Wirkmechanismen ergeben sich für den
Einsatz der AAT zur Behandlung einer depressiven Störung mehrere Anknüpfungspunkte.
Auf biologischer bzw. physiologischer Ebene lässt sich nennen, dass AAT sich senkend auf stressbezogene Parameter wie Cortisol, Herzrate und Blutdruck auswirkt. Hier ist
vor allem die Stresshormonhypothese (Holsboer, 2011) mit dem häufig mit Depression einhergehenden Hypercortisolismus zu nennen, die einen Ansatzpunkt für AAT darstellt. AAT
geht in vielen Studien mit einem verringerten Cortisolspiegel einher (Aydin et al., 2012;
Barker et al., 2005; Beetz et al., 2011; Berry et al., 2011). Offensichtlich gibt es dabei einen
starken Zusammenhang zwischen körperlichem Kontakt mit dem Hund wie Streicheln und
niedrigeren Cortisolwerten (Beetz et al., 2011). In der Studie von Barker et al. (2005) mit
medizinischem Fachpersonal zeigte sich, dass sich signifikante Veränderungen im Speichelcortisol bereits nach einer nur fünfminütigen Interaktion mit einem Therapiehund einstellen
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
24
können. Zudem können auch die Störungen eines biologischen Rhythmus wie der Herzfrequenz, die mit Depression zusammenhängen (Wirz-Justice, 2006), durch AAT positiv beeinflusst werden. So hängt die Interaktion mit Tieren in einigen Studien mit einer Senkung der
Herzrate (Kaminski, Pellino & Wish, 2002) und des Blutdrucks (Cole et al., 2007) sowie mit
positiven Veränderungen mit dem Blutdruck verbundener neurochemischer Prozesse zusammen (Odendaal, 2000).
Eine weitere Bedeutung kommt dem Bindungshormon Oxytocin zu, dem positive
Einflüsse auf Entspannungszustände, mehr Vertrauen, mehr soziale Interaktion sowie Reduzierung von Stress und Ängstlichkeit zugeschrieben werden (Beetz, Uvnäs-Moberg, Julius &
Kotrschal, 2012). Positive Interaktionen zwischen Mensch und Tier gehen mit einer erhöhten
Oxytocin-Ausschüttung einher (Beetz et al., 2012; Odendaal & Meintjes, 2003). Da das
Streicheln des eigenen Hundes mit einer größeren Oxytocin-Ausschüttung verbunden ist als
das Streicheln eines fremden Hundes, kann davon ausgegangen werden, dass der Anstieg an
Oxytocin mit der Qualität der Mensch-Tier-Beziehung zusammenhängt. Beetz et al. (2012)
gehen davon aus, dass sich viele der positiven Einflüsse von AAT durch die Wirkweise des
Oxytocins erklären lassen.
Auf physiologischer Ebene ist der Einsatz von AAT demnach mit weniger Anspannung und Stress verbunden. Dies kann zum einen als direkte Wirkweise der AAT auf Depression angesehen werden, zum anderen kann aufgrund der entspannteren Atmosphäre auch
von einem indirekten Effekt ausgegangen werden, beispielsweise in Form einer höheren
Compliance, besserer Lernmöglichkeiten oder einer höheren Bereitschaft, sich auf neue Situationen einzulassen.
Auf psychosozialer Ebene stellen vor einem kognitions- und lerntheoretischen Hintergrund die kognitive Triade mit der damit einhergehenden Wahrnehmungs- und Interpretationseinseitigkeit (Beck et al., 1996; Hautzinger, 2003) und die erlernte Hilflosigkeit (Seligman, 1975) Ansatzpunkte für AAT bei der Behandlung von Depression dar. Wie bereits bei
der Darstellung der Theorie hinsichtlich Tieren als Förderern der Selbstwirksamkeit erläutert, bietet die AAT den Klienten vielfältige Möglichkeiten für korrektive Lern- und Erlebenserfahrungen und daraus resultierende überarbeitete Kognitionen über sich selbst.
Zudem kann AAT in Form von sozialer Unterstützung wirken. Soziale Unterstützung
ist nach Cobb (1976) die individuelle Überzeugung einer Person, dass sie umsorgt, geachtet
und geschätzt wird und zu einer Gruppe mit gegenseitigen Verpflichtungen gehört. Soziale
Unterstützung gilt als Puffer gegen Stress und als wichtiger Interventionsbestandteil bei psy-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
25
chischen Störungen (Milne, 1999). Außerdem korreliert soziale Unterstützung negativ mit
Depression (Dalgard et al., 2006). Es kann davon ausgegangen werden, dass sowohl der
Therapeut als auch das Therapietier als soziale Unterstützung wahrgenommen werden können.
Auch die Abnahme potentiell positiver Verstärker aus der Umwelt, die durch die
Entwicklung einer Störung der Selbstwahrnehmung, Selbstbewertung und Selbstverstärkung
begleitet wird (Lewinsohn, 1994), kann als eine Anknüpfungsstelle für AAT angesehen werden. Tiere können in der Therapie als Verstärker, vor allem wie bereits beschrieben im Sinne
eines Motivators, fungieren. Hierbei ist vermutlich vor allen Dingen der als „Aschenputtel“
bezeichnete Effekt von Vorteil, mit dem die bedingungslose Liebe, Akzeptanz und Interaktion gemeint ist, die von Tieren ausgeht bzw. die von den Betroffenen zumeist als eine solche
wahrgenommen wird (Beetz et al., 2012; Hamama et al., 2011). Dies kann auch im Sinne der
drei von Rogers (1973) angeführten notwendigen und hinreichenden Bedingungen für einen
erfolgreichen psychotherapeutischen Prozess verstanden werden: Echtheit, Wertschätzung
und Empathie (Wohlfarth et al., 2013). Auch wenn die Betroffenen sich aufgrund ihrer verschobenen Selbstwahrnehmung und Selbstbewertung unzulänglich fühlen, haben viele vor
Tieren weniger das Bedürfnis, diese Gefühle oder sich selbst verstecken zu müssen. Die Bedeutung von Tieren als nichtwertende Vertraute und Quellen bedingungsloser positiver
Aufmerksamkeit bedarf nach Kruger und Serpell (2006) jedoch weiterer Forschung. Zudem
können Tiere wie bereits beschrieben als Förderer der Selbstwirksamkeit fungieren (Wohlfarth et al., 2013), was die Vermutung nahelegt, dass die positiven Erfahrungen in der AAT
zu einer größeren Selbstwirksamkeitserwartung und damit langfristig zu einem korrigierten
Bild der Selbstwahrnehmung und Selbstbewertung führen.
Darüber hinaus können Tiere auch als soziale Katalysatoren fungieren und zu erhöhter sozialer Interaktion, Kommunikation und gesteigerten Kommunikationsfähigkeiten beitragen (Berget & Ihlebæk, 2011; Kruger & Serpell, 2006). Ausschlaggebend scheint dabei zu
sein, dass Tiere durch ihre Anwesenheit und ihr spontanes Verhalten Konversation anregen
können und ein neutrales externales Subjekt darstellen, auf das sich konzentriert werden
kann (Fine, 2000; Levinson, 1969). Neben vielen anderen Studien, die diese Hinweise stützten (Barak et al., 2001; Villata-Gil et al., 2009) ergab eine Studie von Bernstein, Friedmann
und Malaspina (2000), dass die geriatrischen Personen, die AAT erhielten, eher längere
Konversationen initiierten und an ihnen teilnahmen als geriatrische Personen, die andere
Angebote wie Kunst und Handwerk erhielten. In einer weiteren Studie konnte durch regel-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
26
mäßigen Hundekontakt die Emotionserkennung Erwachsener und Kinder hinsichtlich Wut,
Angst und Ekel verbessert werden (Stetina et al., 2011). Da depressiv Erkrankten der zwischenmenschliche Kontakt häufig schwer fällt, könnte AAT auch hier einen Beitrag leisten,
indem die Kommunikation erleichtert wird und so erneut positive Erfahrungen möglich werden.
AAT kann außerdem dabei helfen, Einsamkeit zu reduzieren (Banks &Banks, 2002).
Da sich der Effekt stärker in Einzelsettings als in Gruppensettings zeigte, kann davon ausgegangen werden, dass es sich um einen direkten Effekt der AAT handelt und nicht um einen
indirekten Effekt, der sich über die Fazilitation der Interaktion der Gruppenmitglieder ergibt
(Banks & Banks, 2005). Vermutlich kann dies insbesondere in der Behandlung älterer Menschen bzw. in ihrer Versorgung eine Rolle spielen, um einer Depression vorzubeugen.
Zudem stellen einige Mensch-Tier-Interaktionen in AAT Pflegeinteraktionen wie
Füttern und Bürsten dar. Dabei werden ähnlich positive Gefühle sowie hormonelle und physiologische Reaktionen ausgelöst wie bei direkten Bindungserfahrungen (Wohlfarth et al.,
2013). Das so genannte Caregiving gibt besonders alten Menschen und stationären Patienten
die Möglichkeit eines Rollentauschs vom Versorgten hin zum Versorgenden. Es ist davon
auszugehen, dass dies ebenfalls positive Gefühle auslösen kann im Sinne eines „Gebrauchtwerdens“ und der positiven Erfahrung der Bedürfnisbefriedigung eines Gegenübers,
wodurch Selbstwirksamkeit und Selbstbewusstsein gesteigert werden können.
Des Weiteren ist AAT ein Verfahren, das auf Risikofaktoren für eine Depression wie
beispielsweise das Stadtleben (Jacobi et al., 2004) Einfluss nehmen kann. Die Deprivation
bezüglich Natur und Umgang mit Tieren, die mit dem modernen Leben und speziell dem
Stadtleben einhergeht, stellt ein Risiko für viele Krankheiten und das generelle Wohlergehen
dar (Fine, Tedeschi & Elvove, 2015; Katcher & Beck, 1987; Wilson, 1984). AAT bietet die
Möglichkeit, in Form des Tieres wieder verstärkt mit der Natur in Berührung zu kommen
und dieses Risiko so zu senken.
Darüber hinaus lassen sich kurz einige Punkte anführen, bei denen sich AAT im Therapieprozess generell als hilfreich erweisen kann. Der Therapeut oder die Therapiesituation
an sich können als stress- oder angstauslösende Reize erlebt werden. Der Einsatz von Tieren
hingegen geht mit mehr Ruhe und Entspannung einher, was Angst und Anspannung senken
und zu einer angenehmeren Atmosphäre beitragen kann (Kruger & Serpell, 2006; Wohlfarth
et al., 2013). Dies erleichtert es Betroffenen auch, vom Therapeuten durchgeführte Interventionen anzunehmen (Nimer & Lundahl, 2007). Zudem können Tiere als sogenannte Eisbre-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
27
cher bzw. soziale Katalysatoren fungieren (Kruger & Serpell, 2006; Wohlfarth et al., 2013).
Vor allem für Kinder können Tiere auch als Bezugs- oder Übergangsobjekte dienen (Kruger
& Serpell, 2006; Wohlfarth et al., 2013). Kinder vertrauen sich häufig zunächst dem Tier an,
bevor sie dann auch mit dem Therapeuten über ihre Probleme sprechen (Julius et al., 2012).
Dies kann auch damit zusammenhängen, dass es anscheinend keine oder wenig Übertragung
von unsicherer oder desorganisierter Bindung auf Tiere gibt (Julius, Beetz & Kotrschal,
2013). Zudem ergab eine Studie an Studenten, dass Therapeuten mit Therapietier als vertrauenswürdiger eingeschätzt werden als Therapeuten ohne Therapietier (Schneider &
Harley, 2006). Nach Wohlfarth et al. (2013) sind Tiere in unterschiedlichen Phasen des Therapieprozesses auf unterschiedliche Art und Weise wirksam. Wohlfarth et al. (2013) betonen
in diesem Zusammenhang, dass Tiere lediglich die vom Therapeuten in seinem grundständigen Berufsfeld gesteuerten Veränderungsprozesse unterstützen und begleiten und keineswegs selbst therapeutische Prozesse gestalten (Frederikson & Howie, 2000; Wohlfarth &
Widder, 2011).
Auch wenn einige der aufgeführten Faktoren vielleicht nicht ursächlich für eine Depression sind, so gehen sie doch mit dieser einher und schränken das Wohlergehen des Betroffenen weiter ein. Eine positive Beeinflussung auch hinsichtlich dieser Faktoren kann somit zu einem höheren generellen Wohlbefinden beitragen und dadurch möglicherweise die
Offenheit für weitere Behandlungsmaßnahmen erhöhen.
Die genannten Theorien sind sehr unterschiedlich, auch hinsichtlich ihrer theoretischen und empirischen Fundierung (Kruger & Serpell, 2006; Thodberg et al., 2014; Wohlfarth et al., 2013). Zudem ist bisher kaum untersucht worden, inwiefern andere Faktoren wie
Bindungstyp und -verhalten, Persönlichkeitsmerkmale und Erfahrungen mit Tieren die
Wirkweise von AAT beeinflussen können. Auch ob mit AAT überdauernde Effekte erzielt
werden können, ist noch unklar (Wohlfarth et al., 2013). Demnach können die Fragen nach
dem Wie und Warum der positiven Effekte von AAT zum jetzigen Zeitpunkt nicht abschließend beantwortet werden. Laut Wohlfarth et al. (2013) ist die empirische Fundierung der
Wirkung von AAT und möglichen Wirkmechanismen daher schwach. Trotz allem scheint es
vor dem Hintergrund des bisherigen Forschungsstands begründet und hilfreich, AAT generell und auch speziell zur Behandlung von Depression einzusetzen und vor allem weiter zu
erforschen. Ein wichtiger Aspekt ist dabei die Entwicklung theoretischer Rahmenkonzepte
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
28
für AAT, die es ermöglichen prüfbare Hypothesen abzuleiten (Berget & Ihlebæk, 2011;
Wohlfarth et al., 2013).
Im Folgenden wird näher auf den Einsatz der AAT mit Hunden im Bereich der Behandlung von Depression und auf die Erforschung dieses Themengebietes eingegangen.
2.2.4 Hundegestützte Therapie als Behandlungsmöglichkeit bei Depression –
Stand der Forschung
Auch wenn sich die vorliegende Arbeit primär auf AAT mit Hunden bezieht, ist vor dem
Hintergrund der erläuterten, vor allem begrifflichen Unklarheiten und Vermischungen nachvollziehbar, dass auch einige wenige Studien zu AAA oder generell AAI berücksichtigt werden, um ein umfassenderes Bild der hundegestützten Interventionen bei depressiven Symptomen darzustellen.
AAT wird seit einiger Zeit verwendet und trifft sowohl bei Experten als auch bei der
Allgemeinbevölkerung auf wachsende Aufmerksamkeit (Fine & Beck, 2010). Inzwischen
wächst auch das Interesse daran, evidenzbasierte Wirksamkeitsnachweise für AAT zu liefern
(Nimer & Lundahl, 2007). Allerdings ist der Stand der Forschung noch nicht sehr ausgereift
und die Entwicklung schreitet auch nur langsam voran (Fine & Beck, 2010; Marino, 2012),
mit jährlich durchschnittlich etwas mehr als zehn Referenzen bei PsycINFO in den letzten
beiden Jahrzehnten (Borrego et al., 2014). Demnach besteht nach wie vor eine Lücke zwischen Forschung und verbreiteter Anwendung (Borrego et al., 2014). Studien hinsichtlich
der Wirksamkeit von AAT und AAA haben gemischte Ergebnisse hervorgebracht, auch
wenn es in der Literatur eine positive Tendenz gibt, die den Einsatz von Tieren zur Unterstützung und Förderung der menschlichen Gesundheit untermauert (Nimer & Lundahl, 2007;
Palley et al., 2010).
Sowohl die teilweise unterschiedlichen Ergebnisse als auch das langsame Voranschreiten der Forschung können neben den Unstimmigkeiten bezüglich der begrifflichen Definition durch weitere Aspekte begründet werden (Nimer & Lundahl, 2007; Palley et al.,
2010). So gibt es keine Standards für die Anwendung von AAT, weshalb diese hinsichtlich
wichtiger Aspekte wie Setting, Patientenpopulation, Tierart, Dauer und Häufigkeit der Tierkontakte, Art der Intervention sowie Anwendung in Einzel- oder Gruppensitzungen sehr unterschiedlich gestaltet sein kann (Nimer & Lundahl, 2007; Palley et al., 2010). Diese Varianz
zeigt, dass ein generelles Verständnis davon, was AAT ist und wie sie eingesetzt wird, nicht
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
29
gegeben ist (Nimer & Lundahl, 2007). Die Studien zu AAT variieren daher stark in Design
und Präzision und damit in wichtigen Fragestellungen wie dieser, ob eine Kontroll- oder
Vergleichsgruppe verwendet wird und wenn ja, welcher Art, wie groß die Gruppen sind, wie
die Outcome-Variablen erfasst werden, zu welchem Zeitpunkt welche Outcomes gemessen
werden, wie die Prä- und Postvergleiche gestaltet sind, u.a.m. (Nimer & Lundahl, 2007; Palley et al., 2010). Neben weiteren Aspekten wie unterschiedlichen Charakteristika der Studienteilnehmer hinsichtlich Demographie, Erfahrungen mit und Verbundenheit zu Tieren
gibt es viele weitere mögliche konfundierende Variablen, die sich auf Ergebnisse, statistische Power und Replizierbarkeit der Studien auswirken können (Palley et al., 2010). Nur
wenige Studien genügen in ihrem Forschungsdesign minimalen Anforderungen und verwenden beispielsweise standardisierte Ergebnisvariablen und physiologische Maße, um die
Auswirkungen von AAT und AAA zu messen (Hoffmann et al., 2009; Nimer & Lundahl,
2007). Auch zu Langzeiteffekten von AAT gibt es bisher nur sehr wenige Ergebnisse (Borrego et al., 2014; Kruger & Serpell, 2006). Eine gesamtgültige Schlussfolgerung lässt sich
aus derart unterschiedlichen Studien schwer ableiten (Nimer & Lundahl, 2007).
Souter und Miller fanden die oben genannten Kritikpunkte an der Forschung zu AAT
in ihrer 2007 durchgeführten Metaanalyse zur therapeutischen Wirkung von AAT und AAA
auf depressive Patienten bestätigt. In ihrer Metaanalyse waren 105 von den 165 Artikeln zu
diesem Thema Zusammenfassungen oder Reviews, theoretische, methodologische oder
anekdotische Artikel sowie Leitartikel, die keine Daten enthielten. Die Hälfte der verbleibenden Artikel beinhaltete kein Depressionsmaß und nur fünf wurden den Auswahlkriterien
der Metaanalyse gerecht. Die Inklusionskriterien umfassten eine randomisierte Gruppenzuteilung, den Einbezug einer Kontrollgruppe, den Einsatz von AAT oder AAA, einen Selbstbeurteilungsfragebogen hinsichtlich depressiver Symptome und die Darstellung ausreichender Informationen zur Berechnung von Effektgrößen (Souter & Miller, 2007). In vier der
fünf Studien kamen AAA zum Einsatz, in einer AAT. Obwohl sich die Metaanalyse damit
vor allem auf Studien mit AAA stützt, wird sie in der vorliegenden Arbeit trotzdem aufgeführt, da sie die einzige Metaanalyse zu AAI mit Hunden bei Depression ist, die bei der Literatursuche überhaupt gefunden werden konnte. In allen Studien wurden Hunde eingesetzt, in
einer AAA-Studie allerdings zusätzlich auch Katzen. Vier der fünf Studien berichteten eine
signifikante Reduktion der Depression in der AAI-Gruppe im Pre-Post-Vergleich. In der
fünften Studie stellte sich eine Reduktion der depressiven Symptome bei der Kontrollgruppe
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
30
ein, wobei dieser Unterschied nicht signifikant war. Das 95%-Konfidenzintervall für die
durchschnittliche Effektstärke war 0.03 bis 1.19. Die durchschnittliche Effektstärke war gemäß eines z-Tests signifikant (z = 2.05, p
0.05) und liegt zwischen den von Cohen (1988)
als mittel (0.50) und groß (0.80) definierten Effektgrößen, näher an der mittleren. AAA und
AAT gehen in der Metaanalyse also mit niedrigeren depressiven Symptomen einher. Dieses
Ergebnis unterstützt die Hypothese, dass AAA und AAT wirksam in der Linderung von Depression sind. Die Ergebnisse der Metaanalyse liefern eine gewisse empirische Unterstützung für die therapeutische Wirksamkeit von AAA und AAT mit Hunden in der Behandlung
von Depression. Die Autoren weisen darauf hin, dass die gefundenen Ergebnisse nicht nur
statistisch signifikant sind, sondern aufgrund ihrer Größe auch eine praktische Relevanz haben. Dies interpretieren sie so, dass die Patienten durch die Behandlung mit AAA oder AAT
zwar keinen drastischen Rückgang der Depression, aber einen merklichen Grad an Entlastung wahrnehmen. Da sich die Metaanalyse auf nur wenige Studien mit zudem kleinen Probandengruppen stützt, sollten ihre Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet werden. Als Schlussfolgerung ihrer Literatursichtung nennen Souter und Miller (2007), dass die Mehrzahl der
Forschungsergebnisse zwar vielversprechend ist hinsichtlich eines förderlichen Einsatzes
von AAA und AAT, dass es aber vielen der Untersuchungen an methodologischer Güte für
eindeutige Rückschlüsse über die Effekte von AAT und AAA fehlt. Daher bedarf es ihrer
Ansicht nach weiterer gut designter Studien, die vor allem physiologische Maße wie Blutdruck und Herzrate als Outcome-Variablen berücksichtigen, aber auch andere Aspekte untersuchen wie die möglicherweise unterschiedliche Wirksamkeit von AAA und AAT, Langzeiteffekte, Vergleiche von Einzel- und Gruppensettings und die Tatsache, dass der Therapiehundeführer Teil der wirksamen Komponenten sein könnte und damit nicht die gesamte
Wirksamkeit der Intervention auf den Therapiehund zurückzuführen sein könnte.
Im Folgenden werden die in der Literatursuche für die vorliegende Arbeit gefundenen Studien zur Wirksamkeit von AAI mit Hunden bei Depression vorgestellt, die nach der
Metaanalyse von Souter und Miller (2007) publiziert wurden und daher nicht in dieser berücksichtigt werden konnten. Für jede Studie wird angegeben, ob sie den Inklusionskriterien
von Souter und Miller (2007) gerecht geworden wäre. Die Inklusionskriterien können in diesem Zusammenhang als eine Art Qualitätsmaß der Forschung angesehen werden. Da es nur
sehr wenig Literatur zu AAT mit Hunden bei Depression gibt, werden, wie bereits erwähnt,
auch AAA und AAI mit Hunden bei Depression berücksichtigt, um einen umfassenderen
Überblick über den Stand der Forschung zu diesen Themen zu ermöglichen. Vor dem Hin-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
31
tergrund der bereits erwähnten starken Vermischung und uneinheitlichen Nutzung der Begrifflichkeiten AAT, AAA und AAI ist dies gerechtfertigt. Die Studien werden nach Interventionsart sortiert dargestellt, beginnend mit AAT, darauffolgend AAA und abschließend
AAI.
Die 2013 von Majić, Gutzmann, Heinz, Lang und Rapp durchgeführte Studie zum
Zusammenhang von AAT mit Agitation bzw. Aggression und Depression bei Altenpflegeheimbewohnern mit Demenz wurde den meisten der Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) gerecht. Da zu dieser Studie für die vorliegende Arbeit nur das Abstract zur Verfügung stand, können hinsichtlich der Einhaltung einiger Inklusionskriterien von Souter und
Miller (2007) nur sehr eingeschränkt Aussagen getroffen werden. Sicher ist, dass kein
Selbstbeurteilungsfragebogen hinsichtlich depressiver Symptome eingesetzt wurde. Ob die
dargestellten Informationen zur Berechnung der Effektgrößen ausreichen, kann an dieser
Stelle jedoch nicht beantwortet werden. Von 65 Altenpflegeheimbewohnern mit Demenz
und einem durchschnittlichen Alter von 81.8 Jahren (SD = 9.2 Jahre) sowie einem durchschnittlichen Mini-Mental State Examination-Wert von 7.1 (SD = 0.7) wurden insgesamt 54
zu 27 angepassten Paaren zusammengefasst und jeweils randomisiert entweder der Bedingung mit der üblichen Behandlung (treatment as usual [TAU]) oder der Bedingung mit TAU
und AAT zugeteilt. Die AAT bestand aus zehn wöchentlichen Sitzungen. Für die Bedingungen blinde Rater erfassten mittels der Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein &
McHugh, 1975) die kognitive Beeinträchtigung, mittels des Cohen-Mansfield Agitation Inventory (Cohen-Mansfield, 1991) das Vorhandensein von Agitation bzw. Aggression und
mittels der Dementia Mood Assessment Scale (Hill, Tariot, Newhouse, Mueller & Cohen,
1988) die Depression. Dies geschah sowohl für einen Baseline-Wert als auch in einer vierwöchigen Periode nach der AAT-Intervention. Während die Symptome von Agitation bzw.
Aggression und Depression in der Kontrollgruppe über die zehn Wochen signifikant anstiegen, zeigten die Probanden der Experimentalgruppe eine konstante Frequenz und Schwere
dieser Symptome. Eine Verbesserung der neuropsychiatrischen Symptome trat in keiner
Gruppe auf, offensichtlich war der Einsatz von AAT aber mit einer Stagnation der ansonsten
voranschreitenden Symptome verbunden.
Auch Le Roux und Kemp (2009) fanden in ihrer Studie zum Effekt von AAA mit
Hunden auf die Depression und Ängstlichkeit von Bewohnern eines Langzeitpflegeheims
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
32
ähnlich vielversprechende Ergebnisse für die Wirksamkeit hinsichtlich Depression. Die Studie erfüllt alle Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007). Eine zweckbestimmte
Stichprobe von 16 Bewohnern, 8 Männer und 8 Frauen, die allesamt 65 Jahre oder älter waren, wurden randomisiert entweder der Kontrollgruppe (n = 8) oder der Experimentalgruppe
(n = 8) zugeteilt. Letztere traf sich sechs Wochen lang einmal wöchentlich zu einer 30minütigen AAA-Sitzung mit einem qualifizierten Therapiehund und Hundeführer. Sowohl
vor als auch nach der Intervention wurde mit dem Beck-Depression-Inventory (BDI; Beck,
Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) die Depression und mit dem Beck-AnxietyInventory (Beck & Steer, 1990) die Ängstlichkeit der Probanden erfasst. Die Baselinemessungen der beiden Gruppen wiesen keine signifikanten Unterschiede auf. Für die Gesamtgruppe und die Kontrollgruppe ließen sich keine signifikanten Veränderungen im Vergleich
der Prä- und Postmessung finden. Für die Experimentalgruppe hingegen wurden signifikante
Veränderungen im Vergleich der Prä- und Postmessung hinsichtlich der durchschnittlichen
Depressionswerte gefunden, wenngleich die durchschnittlichen Differenzen hinsichtlich
Ängstlichkeit nicht signifikant wurden. AAA mit Hunden ging in dieser Studie also mit verringerten Depressionswerten einher (Le Roux & Kemp, 2009).
Orlandi et al. untersuchten in ihrer Studie 2007 den Einfluss von AAA mit Hunden
auf onkologische Patienten, die Chemotherapie erhielten. Bis auf die randomisierte Gruppenzuteilung wurden in dieser Studie alle Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007)
erfüllt. Die Patienten konnten wählen, ob sie der Experimentalbedingung Chemotherapie mit
AAA mit Hunden zugeteilt wurden. Einmal wöchentlich fand für acht Patienten während der
Chemotherapie eine einstündige AAA mit Hunden statt, die den Patienten die Möglichkeit
bot, den Hund in Interaktion mit seinem Trainer zu beobachten, mit dem Hund zu spielen
und ihn zu umarmen und zu füttern. Die Kontrollgruppe bestand aus Patienten, die am
nächsten Tag im gleichen Raum aber ohne AAA Chemotherapie erhielten. Über einen Zeitraum von 25 Wochen nahmen insgesamt 89 Patienten an der Experimentalbedingung (Alter:
64.5; Range: 25-83 Jahre) und 89 Patienten an der Kontrollbedingung (Alter: 63.8; Range:
25-77.5) teil. Mittels des A.De.Ss.O-Tests (Anxiety, Depression, Somatic Symptoms, hOstility), einer gekürzten Version des Symptom Questionnaire (Kellner, 1987), wurden Angst,
Depression, einige somatische Symptome und Aggressivität erfasst, die eng mit Krebserkrankungen zusammenhängen. Der Test wurde vor und nach der Chemotherapie durchgeführt. Zusätzlich wurden die Herzrate, arterielle Sauerstoffsättigung und Blutdruck zu Be-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
33
ginn der Therapie, nach einer und nach zwei Stunden erfasst. Für die Experimentalgruppe
zeigte sich eine signifikante Reduktion von Depression vor und nach der Therapie, während
die Werte der Kontrollgruppe unverändert blieben. Zudem ging die Therapie bei der Experimentalgruppe mit einem signifikanten Anstieg der arteriellen Sauerstoffsättigung einher,
während sich in der Kontrollgruppe eher abnehmende Tendenzen zeigten. Dies kann durch
die höhere körperliche Aktivität während der AAA begründet werden. Für die anderen Parameter konnten keine signifikanten Gruppenunterschiede gefunden werden (Orlandi et al.,
2007). Auch in dieser Studie ging der Einsatz von AAA mit Hunden mit verringerten Depressionswerten einher.
Shin und Lee (2010) untersuchten in ihrer Studie die Effekte von AAA mit Hunden
auf Selbstwertgefühl, Depression und kognitive Funktionsfähigkeit bei älteren Menschen.
Da auch zu dieser Studie nur das Abstract vorlag, müssen die Aussagen bezüglich der Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) vorsichtig getroffen werden. Es erfolgte keine
randomisierte Gruppenzuteilung, aber es gab eine Kontrollgruppe und Einsatz von AAA.
Die Fragen zur Verwendung eines Selbstbeurteilungsfragebogens und zur Darstellung ausreichender Informationen zur Berechnung von Effektgrößen können an dieser Stelle nicht
beantwortet werden. Die Experimentalgruppe der Studie, die die hundegestützten Aktivitäten
erhielt, bestand aus 22 von 90 älteren Menschen aus einem Altersheim, alle über 65 Jahre alt,
während die Kontrollgruppe aus 22 von 90 älteren Menschen aus einem anderen Altersheim
bestand, die AAA mit Hunden erhielten. Die beiden Gruppen waren zu Beginn der Studie
hinsichtlich relevanter Aspekte vergleichbar. Aus der Experimentalgruppe gingen die 19
Probanden, die an 10 der 12 Sitzungen teilgenommen hatten, in die Analyse ein, während
aus der Kontrollgruppe die 20 Probanden in die Analyse eingingen, die auf alle drei Testungen geantwortet hatten. Die Tests wurden vor dem Experiment, eine Woche danach sowie
vier Wochen danach durchgeführt. Die Unterschiede in den durchschnittlichen Differenzen,
die sich zwischen den Messungen vor und eine Woche nach dem Experiment und zwischen
den Messungen vor und vier Wochen nach dem Experiment im Vergleich der Experimentalund Kontrollgruppe zeigten, waren alle statistisch signifikant (Shin & Lee, 2010). Der Einsatz von AAA ging in dieser Studie also ebenfalls mit verringerten Depressionswerten einher.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
34
Berry et al. untersuchten in ihrer Studie 2011 die Wirksamkeit von AAI mit Hunden
zur Verbesserung von depressiven Symptomen und alltäglichen apathischen Zuständen bei
Bewohnern eines Altenheims. Es erfolgte keine randomisierte Gruppenzuteilung und der
Einsatz von AAT oder AAA ist fraglich, da als verwendete Intervention AAI angegeben
wurde. Es kann sich dabei um AAT oder AAA handeln, so wie sie oben definiert wurden
(PetPartners, 2015). Es könnte aber auch eine andere Intervention sein, die gemäß der Definition von AAI (Kruger & Serpell, 2006) bewusst Tiere als Teil eines therapeutischen oder
verbessernden Prozesses oder Milieus einbauen. Die anderen Inklusionskriterien von Souter
und Miller (2007) wurden erfüllt. An der Studie nahmen 19 ältere Patienten (weiblich: n =
13; männlich: n = 6) mit einem Durchschnittsalter von 85 Jahren (Range: 70-96 Jahre) teil,
von denen 47% einen Wert größer als 20, 53% einen Wert kleiner als 20 im Mini-Mental
State Examination hatten. Über fünf Monate wurden zweimal die Woche zwei unterschiedliche AAI-Bedingungen durchgeführt, Sozialisierungs-Sitzungen und PhysiotherapieSitzungen. Vier Patienten nahmen an den 60-minüten Physiotherapien teil, bei denen neben
zwei Besuchshunden und zwei Hundeführern auch zwei Physiotherapeuten anwesend waren.
Jeder Patient war 30 Minuten selbst an der Reihe und konnte die anderen 30 Minuten den
anderen Patienten zuschauen. Bei den ebenfalls 60-minütigen Sozialisierungs-Sitzungen waren ebenfalls zwei Besuchshunde, zwei Hundeführer sowie zwei Pfleger anwesend. Neun
Patienten nahmen an den Sozialisierungs-Sitzungen teil, während denen sie in einem Kreis
saßen und mit dem herumgeführten Hund in regelmäßigen Abständen interagieren konnten.
Die anderen sechs Patienten stellten in zwei Dreiergruppen jeweils die Kontrollgruppen für
die beiden AAI-Bedingungen dar, indem sie die gleichen Interventionen nur ohne AAI erhielten. Da die Studie ein Crossover-Design verwendete, fungierten die Patienten als ihre eigenen Kontrollen. Auf die Messungen und die Ergebnisse hinsichtlich der sozialen und
kommunikativen Verhaltensweisen und die Veränderungen im Speichelcortisol wird an dieser Stelle nicht weiter eingegangen.
Um psychologische Effekte von AAI untersuchen zu können, wurden vor Beginn und
nach Ende der Studie depressive Symptome mittels einer Kurzform (Sheikh & Yesavage,
1986) der Geriatric Depression Scale (GDS; Yesavage et al., 1983) erfasst. Es zeigte sich ein
Haupteffekt der AAI auf die Depressionswerte, da alle Patienten, die AAI erhielten, einen
signifikant niedrigeren Depressionswert aufwiesen als die Kontrollen. Einen Effekt der Zeit
gab es jedoch nicht, weshalb laut Berry et al. (2011) generell festgehalten werden muss, dass
AAI nicht mit Unterschieden in den GDS-Werten verbunden war.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
35
Die Autoren schlussfolgern, dass AAI das Symptom des alltäglichen apathischen Zustands,
den die meisten Altenheimbewohner zeigten, durch spielerisch-erholsame Aktivitäten lindern kann, während es zur Linderung von Depression als komplexem Syndrom anderweitiger Interventionen bedarf (Berry et al., 2011).
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die vorgestellten Studien zu AAT,
AAA und AAI mit Hunden zur Reduktion von Depression generell für die therapeutische
Wirksamkeit dieser hundegestützten Interventionsformen sprechen. Allerdings lassen die
Darstellungen zum Stand der Forschung erkennen, dass nur wenig Literatur speziell zu AAT
mit Hunden bei Depression verfügbar ist. Auch bei Einbezug der Interventionsformen AAA
und AAI ergaben sich nur wenige Studien, die hier dargestellt werden konnten. Zudem wurden mit Ausnahme einer Studie die anderen Studien nicht allen Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) gerecht, teilweise sogar nur drei der fünf Inklusionskriterien. Darüber
hinaus waren die Probanden in den meisten der Studien Alten- oder Pflegeheimbewohner.
Die Untersuchung der Effekte von AAT mit Hunden bei Depression auf andere Populationen
erscheint vor diesem Hintergrund angezeigt. Es ist evident, dass weitere und vor allem gute
Forschung zu diesem Feld sinnvoll und notwendig ist.
2.2.5 Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c)
Eine Studie, die allen Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) gerecht wird und zudem nach der Definition von PetPartners (2015) den Effekt von AAT mit Hunden, und nicht
AAA oder AAI mit Hunden, zur Linderung depressiver Symptome untersucht, wurde von
Sobottka und Doll-Degenhardt (2014a) durchgeführt. In einer Crossover-Untersuchung wurden 60 stationäre Patienten mit depressiver Störung nach ICD-10-Kriterien randomisiert
zwei Gruppen zugewiesen. Über einen Zeitraum von acht Wochen erhielten die Patienten
konsekutiv vier Wochen lang nur die konventionelle stationäre Behandlung oder vier Wochen lang zusätzlich zu der konventionellen Behandlung zweimal wöchentlich AATEinheiten mit Hunden. Dabei variierte die Reihenfolge der Intervention für die beiden Gruppen. Vor Beginn der Studie wurde ein selbstentwickelter Fragebogen zu vorhergehenden Erfahrungen mit Haustieren und zu der Einstellung gegenüber Tieren und AAT durchgeführt.
Zusätzlich wurde zu Beginn der Studie, nach Ablauf der ersten vier Wochen und am Ende
der Studie mit dem BDI-II (Hautzinger et al., 2006) die Schwere der depressiven Symptomatik erfasst.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
36
Die Auswertung ergab einen höchst signifikanten Mittelwertsunterschied sowohl für
die BDI-II-Gesamtscores als auch für das BDI-II-Suizidalitätsitem hinsichtlich der Wirksamkeit von AAT mit Hunden auf Depression. Es zeigte sich also, dass der zusätzliche Einsatz von AAT mit Hunden mit einer deutlichen Reduktion in der depressiven Gesamtsymptomatik und der Suizidalität einhergeht, die eines der schwerwiegendsten Symptome der Depression darstellt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014a, 2014b).
Aber auch bei dieser Studie kommen einige Fragen vor allem hinsichtlich der Angemessenheit des Crossover-Designs und der statistischen Auswertung der Daten auf.
Das Crossover-Design wird meistens verwendet, um zwei Behandlungen zu vergleichen, die
den Probanden zeitlich konsekutiv, mit variierender Reihenfolge verabreicht werden (Wellek
& Blettner, 2012). Häufiges Einsatzgebiet sind Medikamentenstudien. Das CrossoverDesign dient vor allen Dingen dazu, Behandlungs- und Periodeneffekte gut trennen zu können. Da die Probanden als ihre eigenen Kontrollen fungieren, stellt sich die Frage der Vergleichbarkeit der Experimental- und Kontrollgruppe hinsichtlich konfundierender Variablen
nicht (Wellek & Blettner, 2012). Zudem zeichnet sich das Crossover-Design durch Vorteile
hinsichtlich der Power des Signifikanztests aus, weshalb bei gleich strikten Anforderungen
an das Risiko eines Fehlers erster und zweiter Art weniger Versuchspersonen als in einem
Parallelgruppendesign benötigt werden (Wellek & Blettner, 2012). Der Ablauf eines Crossover-Versuchs, in dem die beiden Interventionen A und B getestet werden, ist in Abbildung 1
schematisch dargestellt.
Abbildung 1: „Schema eines Crossover-Versuchs“ (nach Wellek & Blettner, 2012, S. 277).
Pt.: Patient; Random.: Randomisation.
Für die Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) stellt das CrossoverDesign kein geeignetes Studiendesign dar, da die Untersuchung einige wichtige Aspekte eines Crossover-Designs nicht erfüllt. Ein Crossover-Design sollte nur für Interventionen ver-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
37
wendet werden, bei denen zu erwarten ist, dass nach einer angemessen langen WashoutPhase zwischen der ersten und zweiten Versuchsperiode die Wirkung der Interventionen
wieder gelöscht ist und die Probanden auf das Ausgangsniveau zurückgebracht werden können, also keine Carryover-Effekte vorliegen (Woods, Williams & Tavel, 1989). Ansonsten
sollte auf ein Parallelgruppen-Design (am besten mit vorhergehender Baselinemessung) zurückgegriffen werden (Wellek & Blettner, 2012; Woods et al., 1989). In der Studie von
Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) wurden die Bedingungen Intervention der konventionellen Therapie und Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten
AAT mit Hunden untersucht. Die Analogie zu beispielsweise einer Medikamentenstudie ist
fraglich, denn es ist zu erwarten bzw. eigentlich erwünscht, dass die Effekte der AAT mit
Hunden, ähnlich den Effekten einer Psychotherapie, anhalten und so in Versuchsperiode 2
immer noch wirken. Nach Woods et al. (1989) sollte, besonders wenn psychologische Carryover-Effekte zu erwarten sind, das Crossover-Design vermieden werden, da normalerweise
nicht bekannt ist, wie lang eine Washout-Phase für psychologische Effekte dauern müsste.
Die Vernachlässigbarkeit von Carryover-Effekten kann mittels eines Vorschalttests überprüfen werden (Wellek & Blettner, 2012), der für die Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt
(2014c) jedoch nicht angewendet wurde. Es ist also davon auszugehen, dass CarryoverEffekte vorliegen.
Zudem wurde keine Washout-Phase berücksichtigt, da sich die vierwöchige Versuchsperiode 2 unmittelbar an die vierwöchige Versuchsperiode 1 anschloss. Aufgrund der
fehlenden Washout-Phase und der zu erwartenden länger anhaltenden Effekte der AAT mit
Hunden können Carryover-Effekte nicht sicher ausgeschlossen werden. Wenn dies der Fall
ist, muss sich eine Auswertung von Therapieeffekten in einem Crossover-Design laut Wellek
und Blettner (2012; vgl. auch Woods et al., 1989) auf die erste Versuchsperiode beschränken.
In ihrer Auswertung beziehen sich Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) jedoch auf
die Daten beider Versuchsperioden. Für den BDI-II berechneten Sobottka und DollDegenhardt (2014c) drei t-Tests für unabhängige Stichproben getrennt für die drei Messzeitpunkte, um die Mittelwertsunterschiede zwischen den BDI-II-Gesamtscores beider Gruppen
zu überprüfen. Zur Analyse der Therapieeffekte wurde eine 2x3 Varianzanalyse mit der Variable „Therapiearm“ als Gruppenfaktor und den drei Untersuchungszeitpunkten als Messwiederholungsfaktor angewendet (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Diese Vorgehens-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
38
weise entspricht nach Wellek und Blettner (2012) keiner statistisch sachgerechten Auswertung der Ergebnisse.
Vor dem Hintergrund der genannten Punkte erscheint eine Reanalyse der Studiendaten sinnvoll.
2.3
Fragestellung und Hypothese
Die Darstellungen des momentanen Forschungsstandes zum Thema AAT mit Hunden als
Behandlungsmöglichkeit bei Depression lassen erkennen, dass noch keine eindeutige Aussage bezüglich der Wirksamkeit von AAT mit Hunden zur Reduktion von Depression getroffen werden kann. Es kann höchstens von einer Tendenz in Richtung eines positiven Einflusses gesprochen werden. Während der Einsatz von AAA mit Hunden konstant mit niedrigeren
Depressionswerten einherging (Le Roux & Kemp, 2007; Orlandi et al., 2007; Shin & Lee,
2010), fand sich dieser Effekt weder für AAI (Berry et al., 2011) noch für AAT mit Hunden
(Majić et al., 2013). Allerdings fand sich in der Studie von Majić et al. (2013) insofern ein
positiver Einfluss, als dass der Einsatz von AAT mit Hunden mit einer Stagnation der neuropsychiatrischen Symptome wie Depression einherging, die sich in der Kontrollgruppe verschlechterten. Eine eindeutige Schlussfolgerung lässt dies trotzdem nicht zu.
Die Metaanalyse von Souter und Miller (2007) fand für die Anwendung von AAT
und AAA mit Hunden statistisch signifikante Ergebnisse von praktischer Relevanz. Da nur
in einer der fünf berücksichtigten Studien AAT mit Hunden zum Einsatz kam, ist die Aussagekraft der Metaanalyse bezüglich der Effekte von AAT mit Hunden eher fraglich.
Die Fragestellung, ob das adjuvante Verfahren der AAT mit Hunden zu einer Reduktion der depressiven Symptomatik führen kann, bleibt zum aktuellen Zeitpunkt unbeantwortet.
Auf der Basis der Theoriebildung ist aber von einem positiven Einfluss der AAT mit
Hunden auszugehen. Vor allem die in Unterabschnitt 2.2.3 dargestellten vielfältigen möglichen Ansatzpunkte für AAT bei Depression lassen eine Wirksamkeit von AAT bei Depression erwarten.
Vor diesem Hintergrund wird für die Reanalyse der Studie von Sobottka und DollDegenhardt (2014c) folgende gerichtete Hypothese abgeleitet, die anschließend untersucht
wird:
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
39
Die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit
Hunden geht im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einher.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
40
3. Methode
Dieser Abschnitt widmet sich der Methodendarstellung der vorliegenden Arbeit. Dabei wird
teilweise Bezug genommen auf die bereits vorliegenden Beschreibungen der Studie von
Sobottka und Doll-Degenhardt (2014a, 2014b, 2014c). In den Unterabschnitten 3.1, 3.2 und
3.3 wird auf die Stichprobe, die Fragebögen und den Studienablauf mit Erklärungen zu den
eingesetzten Hunden und den therapeutischen Interventionen eingegangen. Abschließend
werden in Unterabschnitt 3.4 die statischen Hypothesen und in Unterabschnitt 3.5 die Analysen der Daten erläutert.
3.1
Stichprobe
Nach Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) wurden unter der Berücksichtigung der Deklaration von Helsinki nur Patienten in die Studie aufgenommen, die zu Beginn der Teilnahme
in stationärer allgemeinpsychiatrischer Behandlung waren. Wichtigstes Inklusionskriterium
war das Vorhandensein einer mäßigen bis schweren Depression nach ICD-10-Kriterien
(DIMDI, 1995), die vom behandelnden Psychiater diagnostiziert wurde. Teilweise wiesen
die Patienten komorbide Störungen wie Posttraumatische Belastungsstörungen oder Persönlichkeitsstörungen auf, die kein Ausschlusskriterium waren. Angegebene Hundeallergien
und Hundephobie hingegen führten zum Ausschluss aus der Studie. Ebenso der Besitz eines
Haustieres, das mit in die stationäre Behandlung gebracht wurde, und die Teilnahme an anderen AATs (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014b), da dies die Zuordnung möglicher Effekte unmöglich machen würde. Außerdem wurden Patienten, die nicht an wenigstens 75% der
AAT-Einheiten mit Hund teilnahmen, aus der Auswertung ausgeschlossen.
Über den Zeitraum von März bis November 2011 nahmen ursprünglich 60 Patienten
an der Studie teil, von denen 46 die Studie abschlossen. Die Begründung für das Ausscheiden aus der Studie lag bei den meisten Patienten darin, dass sie nicht für die weiteren Erhebungen zur Verfügung standen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014b). Das Durchschnittsalter der 46 teilnehmenden Patienten, 28 Frauen und 18 Männer, betrug 39.2 Jahre (SD = 11.2)
bei einem Range von 19-60 Jahren (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c).
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
3.2
41
Material
Als Messinstrumente wurden ein von Sobottka und Doll-Degenhart (2011) eigens konzipierter Fragebogen zu vorhergehenden Erfahrungen mit Haustieren und zu der Einstellung gegenüber Tieren und AAT sowie der BDI-II (Hautzinger, et al., 2006) eingesetzt. Der selbsterstellte Fragebogen wurde verwendet, um mögliche Einflüsse auf die Einstellung der Patienten gegenüber der Studie und damit möglicherweise auch auf die Ergebnisse der Studie
einschätzen zu können. Mittels des BDI-II (Hautzinger et al., 2006) wurde die Schwere der
depressiven Symptomatik erfasst.
3.2.1 Fragebogen zu Einstellungen und Erfahrungen mit Haustieren
Da laut Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) keine geeigneten Instrumente vorliegen, um
vorhergehende Erfahrungen mit Haustieren und die Einstellung gegenüber Tieren und AAT
zu erfassen, wurde ein selbsterstellter Fragebogen zu Einstellungen und Erfahrungen mit
Haustieren verwendet. Die Items konnten laut Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) aufgrund fehlender entsprechender Publikationen nicht wissenschaftlich abgeleitet werden und
entsprangen daher dem Versuch, Variablen mit möglicher Relevanz für das Ergebnis der
Studie einzuschätzen. Der Fragebogen besteht aus schriftlichen Instruktionen und 25 Items,
von denen die ersten sechs mittels Ankreuzen von „Ja“ oder „Nein“ zu beantworten sind.
Die restlichen 19 Items können durch Ankreuzen einer fünfstufigen Likertskala von 1 (absolute Zustimmung) bis 5 (absolute Ablehnung) bearbeitet werden. Zur Bearbeitungszeit,
Auswertung und Interpretation des Fragebogens liegen keine Informationen vor. Der Fragebogen stellt kein validiertes Instrument dar (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011).
3.2.2 Beck-Depressions-Inventar II
Der BDI ist ein Selbstbeurteilungsinstrument und dient der Erfassung der Schwere einer depressiven Symptomatik (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961). Zur Diagnose
einer Depression eignet er sich nicht. In der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt
(2014c) wurde er in der revidierten, deutschen Version eingesetzt (Hautzinger et al., 2006).
Der BDI-II besteht aus 21 Items, die keiner ätiologischen Depressionstheorie verpflichtet,
aber an den DSM-IV-Kriterien (American Psychiatric Association, 1994) für Depression
ausgerichtet sind. Inhalt der Items sind typische depressive Symptome wie traurige Stimmung, Schuldgefühle, Selbsttötungsimpulse und Schlafstörungen. Jedes Item ist auf einer
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
42
vierstufigen Skala hinsichtlich des Auftretens während der letzten zwei Wochen und des aktuellen Tages sowie dessen Intensität zu beurteilen. Dafür stehen für jedes Item Gruppen von
Aussagen mit aufsteigender Schwere und zunehmender Beeinträchtigung zur Verfügung. Jeder Aussage ist ein Skalenwert zwischen 0 (nicht vorhanden) bis 3 (starke Ausprägung) zugeordnet. Die Testinstruktion des BDI-II kann zwar vorgelesen werden, meist wird sie aber
vom Probanden selbst gelesen. Die anschließende Bearbeitungszeit beträgt zwischen 5 und
10 Minuten. Dabei kann der BDI-II sowohl im Einzel- als auch Gruppensetting bei Personen
ab 13 Jahren durchgeführt werden. Die Auswertung des Fragebogens besteht aus der Addition der markierten Aussagen. Es können sich Summenwerte zwischen 0 und 63 ergeben, wobei höhere Werte eine stärkere Ausprägung einer vorliegenden Depression widerspiegeln.
Als minimale Depression gelten Werte unter 13 Punkten. Auf eine leichte Ausprägung depressiver Symptome deuten Werte zwischen 14 und 19 Punkten hin. Werte zwischen 20 und
28 Punkten entsprechen einer mittelschweren und Werte zwischen 29 und 63 Punkten einer
schweren Depression.
Für den BDI-II werden eine hohe Reliabilität und Validität und sehr zufriedenstellende innere Konsistenzwerte mit einem Cronbach’s Alpha von .92 über alle Probanden hinweg
berichtet. Zudem liegt die konkurrente Validität im mittleren bis hohen Bereich und die Retest-Reliabilität für eine Woche bei .93 (Hautzinger et al., 2006).
3.3
Studienablauf
Im Sinne der Testung einer neuen Therapie, in Form der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden, gegen eine definierte Standardtherapie, in Form der
rein konventionellen stationären Behandlung, wurde als Studiendesign das Crossover-Design
gewählt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Die Patienten stellen demnach ihre eigenen
Kontrollen dar. Die Patienten wurden randomisiert zwei Studienarmen zugeordnet. Der erste
Studienarm erhielt über einen Zeitraum von vier Wochen zusätzlich zu der üblichen Behandlung zweimal wöchentlich insgesamt acht dreißigminütige AAT-Einheiten mit Hunden, während der zweite Studienarm als Kontrollgruppe fungierte und lediglich die übliche Behandlung erhielt. Nach Ablauf der vier Wochen wurde getauscht, wonach der erste Studienarm
nun als Kontrollgruppe mit rein konventioneller Behandlung ohne AAT mit Hunden fungierte und der zweite Studienarm zusätzlich zur konventionellen Behandlung AAT mit Hunden
erhielt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Die Patienten füllten vor Studienbeginn den
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
43
selbstentwickelten Fragebogen zu Einstellungen und Erfahrungen mit Haustiere aus (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Um die Schwere der depressiven Symptomatik zu erfassen,
wurde vor Studienbeginn, nach Ablauf der vier Wochen und nach Studienende der BDI-II
(Hautzinger et al., 2006) durchgeführt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Der Studienablauf ist in Abbildung 2 schematisch dargestellt.
Abbildung 2: Schematische Darstellung des Studienablaufs (modifiziert nach Sobottka & DollDegenhardt, 2011, S. 22).
Da laut Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) sowohl Standards und Definitionen zu
AAT als auch staatlich anerkannte Ausbildungen für Therapietierführer und Therapietier
fehlen, entwickelten sie für ihre Studie einen eigenen Standard mit entsprechendem Protokoll, das sogenannte CuraCane®-Verfahren (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2015). Zudem
wurden in der Studie nur Hunde der Rasse Australiana Working Kelpie eingesetzt (Sobottka
& Doll-Degenhardt, 2014c). Die Hunde und Interventionen werden in den folgenden beiden
Unterabschnitten näher beschrieben.
3.3.1 Eingesetzte Hunde: Australiana Working Kelpie
Der Einsatz von Hunden in einem AAT-Setting stellt für diese eine Belastung dar und kann
je nach Gestaltung der Therapiesituation und Erfahrung des Therapiehundes mit Stress und
messbaren Cortisolveränderungen im Speichel einhergehen (Glenk et al., 2013, 2014; Haubenhofer & Kirchengast, 2006, 2007; King, Watters & Mungre, 2011). Auch wenn es rassebedingt deutliche Unterschiede hinsichtlich der Gefährlichkeit eines Hundes gibt, stellt nach
Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) jeder gestresste und überforderte Hund unabhängig
von seiner Rasse eine potentielle Gefahr für den Menschen dar, da er versuchen könnte, sich
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
44
Distanz zu schaffen. Dies kann er nur auf Hundeart tun, durch Weglaufen oder eben durch
Knurren, Fletschen der Zähne oder sogar durch Beißen. Als generelle Anforderungen an einen Therapiehund sind nicht nur vor diesem Hintergrund Zuverlässigkeit, Berechenbarkeit,
Steuerbarkeit und Eignung zu nennen (Fredrickson-MacNamara & Butler, 2006). Um diesen
Punkten Rechnung zu tragen, entschieden Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) sich in ihrer
Studie für die Rasse der Working Kelpies. Der Working Kelpie ist genau wie der Australian
Kelpie eine der beiden Zuchtrichtungen des Kelpie. Er ist eine mittelgroße, schlanke Hütehundrasse aus Australien von 45-60cm Widerristhöhe und einem Gewicht von 14-22kg
(Reichenbach, 2013). Es sind viele verschiedene Fellfarben wie Schwarz, Blau, Rot, Fawn
und Creme möglich, die mit oder ohne Tan vorkommen können (Reichenbach, 2013). Abbildung 3 zeigt einen Working Kelpie in Black-and-Tan, der häufigsten Fellfarbe (Reichenbach, 2013), wie er in der Studie eingesetzt wurde.
Abbildung 3: Australiana Working Kelpie, wie er in der Studie
eingesetzt wurde (Foto mit freundlicher Genehmigung von
CuraCane®).
Als generelle Wesensmerkmale des Working Kelpie lassen sich große Aufmerksamkeit, Arbeitseifer, hohe Intelligenz sowie ein offenes, freundliches, aktives, aber gelassenes
Gemüt anführen (Cooper, 2015; Reichenbach, 2013). Dabei ist es wichtig, dass neben der
Arbeitseifrigkeit auch die Fähigkeit zur Entspannung gut ausgeprägt ist. Ausschlaggebendes
Zuchtmerkmal ist jedoch die Arbeitsfähigkeit, vor allem hinsichtlich der Arbeit an Schafen
(Cooper, 2015; Reichenbach, 2013).
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
45
Die in der Studie verwendeten Hunde entstammen direkt oder in Nachzucht dem Wyreema Stud in Australien, der ältesten registrierten Working Kelpie-Zucht der Welt (Mc
Master, 2015; Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011, 2014c). Seit 1882 wird bei der Züchtung
der Hunde Wert auf die ursprünglichen Arbeitsmerkmale gelegt (Sobottka & DollDegenhardt, 2014c). Die Ko-Autorin und Hundetrainerin Doll-Degenhardt und ihr Mann
züchten diese Hunde im eigenen Stud unter dem Prefix Australiana (Mc Master, 2015). Der
Australiana Working Kelpie zeichnet sich durch ein freundliches, dem Menschen zugetanes
Wesen aus, ist lenk- und trainierbar, aber auch selbstständig (Sobottka & Doll-Degenhardt,
2014c). Wie viele andere Arbeitshunde weist er zudem einen ausgeprägten „Will to please“
auf, den Wunsch, es dem Menschen recht zu machen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011).
Laut Sobottka & Doll-Degenhardt (2011, 2014c) eignen sich die Australiana Working Kelpies vor allen Dingen deshalb als Therapiehunde, da sie ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen und die Sensibilität und Fähigkeit besitzen, die Atmosphäre einer Situation zu erkennen und adäquat darauf zu reagieren. Dies stellt eine nicht trainierbare, gezielt selektierte
Rasseeigenschaft der Hunde dar.
Auf die AAT vorbereitet wurden die elf in der Studie eingesetzten Australiana Working Kelpies durch das besondere Aufzucht- und Ausbildungskonzept von Doll-Degenhardt,
einer seit 1997 tätigen, nach §11 des Deutschen Tierschutzgesetztes geprüften Hundetrainerin (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Das Konzept erstreckt sich über die gesamte Lebensspanne der Tiere, beginnend noch vor der Geburt der Welpen durch eine besondere Behandlung des trächtigen Muttertieres (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Auch die vulnerable Perinatalphase findet Berücksichtigung. Nach der Geburt werden die Welpen von ihrem ersten Lebenstag an gezielt geprägt, sozialisiert und ausgebildet. Dazu zählen altersgerechte Anregungen zur Erweiterung ihres Handlungsspielraums, ihrer Problemlösefähigkeit
und Selbstsicherheit, das Heranführen an die anderen Mitglieder des Hunderudels, die Sozialisierung mit Menschen jeden Alters und das Bekanntmachen mit Abweichungen von ihrem
bisherigen Menschenbild wie Menschen mit Gehhilfen oder in Rollstühlen (Sobottka &
Doll-Degenhardt, 2011). Auf diese Weise werden die Hunde gezielt auf ihre spätere Tätigkeit als Therapiehunde vorbereitet. Zudem werden Hunde, die nicht die nötigen Voraussetzungen als Therapiehund vorweisen, für andere Bereiche wie die Schafarbeit oder das Leben
als normaler Familienhund bestimmt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2015).
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
46
3.3.2 Interventionen
Die in der Studie eingesetzten Interventionen lassen sich unterteilen in die übliche, leitliniengerechte, stationäre Krankenhausbehandlung, fortan bezeichnet als Intervention der rein
konventionellen Therapie, und die AAT mit Hunden, genauer gesagt die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden.
Die rein konventionelle stationäre Behandlung depressiver Störungen setzt sich aus
ärztlichen, psychologischen und pflegerischen Einzel- und Gruppengesprächen zusammen
(Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Dazu kommen neben Einzel- und Gruppenpsychotherapie auch Psychoedukation und adjuvante Therapieformen. Als Beispiel für letztere führen
Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) Entspannungstherapie, Ergo- oder Arbeitstherapie,
Musiktherapie, körperbezogene Therapien, Aromatherapie sowie kinesiologische Therapieformen an. Neben der psychotherapeutischen Behandlung erhalten die meisten Patienten mit
einer stationär behandlungsbedürftigen Depression auch Pharmakotherapie (Sobottka &
Doll-Degenhardt, 2011).
Die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit
Hunden in Form des CuraCane®-Verfahrens fand wie bereits erwähnt in insgesamt acht
dreißigminütigen Einheiten statt, die über einen Zeitraum von vier Wochen zweimal wöchentlich angeboten wurden. Dabei kam ein Therapeut mit zwei Patienten und den ihnen zugeteilten Hunden zusammen (2014b). Die Zuteilung der insgesamt elf an der Studie beteiligten Hunde geschah zu Beginn der Studie randomisiert und wurde danach beibehalten, sodass
jeder Patienten an den Therapieeinheiten stets mit „seinem“ Hund teilnahm (Sobottka &
Doll-Degenhardt, 2014b). Das Therapiesetting mit der gleichzeitigen Behandlung von zwei
Patienten wurde gewählt, um durch die dadurch entstehende Wettbewerbssituation – sowohl
zwischen den beiden Patienten als auch zwischen den beiden Patient-Hund-Teams – die
Entwicklung einer Bindung zwischen Patient und jeweiligem Hund in der kurzen Therapiezeit zu unterstützen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014b). In der AAT wurden von der stets
anwesenden Tiertrainerin Aufgaben gestellt, die sowohl für den Patienten als auch für den
Hund eine neue Herausforderung darstellten (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Beispielsweise sollten dem Hund neue Verhaltensweisen beigebracht werden, wie auf neue körpersprachliche Signale zu gehorchen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014b). Dies sollte
ebenfalls zum Aufbau der Beziehung beitragen, da Patient und Hund die „Abenteuer“ ge-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
47
meinsam meistern mussten (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Eine solche Situation ist in
Abbildung 4 dargestellt.
Die beobachtete Interaktion zwischen Patient und Hund wurde dokumentiert, Eigenheiten gedeutet und verstanden und anschließend den Patienten derart rückgemeldet, dass sie
die Informationen selbst aufnehmen und mit ihnen arbeiten konnten (Sobottka & DollDegenhardt, 2014b; Sobottka & Doll-Degenhardt, 2015). Die Hunde dienen dabei zunächst
als diagnostisches Instrument der Therapeuten und im weiteren Therapieverlauf dann als
heilsamer Gegenstand der Auseinandersetzung zwischen Patient und Therapeut (Sobottka &
Doll-Degenhardt, 2015). Dies kann durch Erfahrungen bezüglich der eigenen Selbstwirksamkeit oder durch das Auseinandersetzen mit eigenen Anteilen, die wie ausgelagert oder
ihm Hund deponiert werden, geschehen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2015).
Abbildung 4: Gemeinsames Meistern einer Aufgabe während der AAT mit Hunden (Foto mit
freundlicher Genehmigung von CuraCane®).
Der hygienisch einwandfreie Umgang von Patienten mit Tieren, der Aufenthalt von
Tieren auf dem Gelände und in den Räumen des Krankenhauses und somit auch der Einsatz
der Hunde in den AAT-Einheiten waren durch einen im Zentrum für Seelische Gesundheit –
Klinik Marienheide schriftlich vorliegenden Hygieneplan geregelt (Sobottka & Doll-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
48
Degenhardt, 2011). Die Hunde mussten unter anderem speziellen veterinämedizinischen Behandlungen unterzogen werden (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). So sollte Zoonosen
vorgebeugt werden (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c).
3.4
Statistische Hypothesen
Die inhaltliche Hypothese aus Unterabschnitt 2.3, dass die Intervention der zusätzlich zur
konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der
rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einhergeht, wird durch verschiedene Aspekte operationalisierbar gemacht. Die Studie von
Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) wurde mit allgemeinpsychiatrischen, stationären Patienten einer Klinik durchgeführt, die eine konventionelle Behandlung erhielten. Das Vorliegen einer Depression wurde durch die Diagnose des behandelnden Psychiaters sichergestellt.
Die Schwere der depressiven Symptomatik wurde durch die Messung mittels des BDI-II
(Hautzinger et al., 2006) zu den Messzeitpunkten t1, t2 und t3 erfasst.
Demnach lässt sich die Hypothese folgendermaßen formulieren: Die Intervention der
zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden geht im Vergleich
zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit niedrigeren BDI-II-Werten einher.
Wenn µ1 der Populationsmittelwert des BDI-II nach der Intervention der zusätzlich
zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden und µ2 der Populationsmittelwert des BDI-II nach der Intervention der rein konventionellen Therapie ohne AAT mit
Hunden ist, lassen sich folgende statistische Hypothesen ableiten:
H0: µ1 ≤ µ2
H1: µ1 < µ2
3.5
Datenanalyse
Die Datenanalyse bezieht sich auf die BDI-II-Werte. Begonnen wird mit der Überprüfung
der Vorrausetzungen für einen t-Test für unabhängige Stichproben und eine Varianzanalyse.
Dazu wird auf intervallskalierte Daten, Normalverteilung und Varianzhomogenität der
Stichproben geprüft. Wenn diese erfüllt sind, wird anschließend mit t-Tests weitergerechnet,
andernfalls wird mit dem nicht parametrischen Mann-Whitney-U-Test fortgefahren.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
49
Zunächst wird mittels eines t-Tests für unabhängige Stichproben mit einem Signifikanzniveau von 10% bzw. mit einem Mann-Whitney-U-Test die Vergleichbarkeit der beiden
Gruppen hinsichtlich ihrer BDI-II-Werte zum Messzeitpunkt t1 überprüft.
Anschließend wird auf verschiedene Weise die Hypothese überprüft, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung
der depressiven Symptomatik einhergeht.
Begonnen wird mit einer Crossover-Auswertung, wie sie Wellek und Blettner (2012)
beschreiben. Demnach wird zunächst ein Vorschalttest durchgeführt, um die Vernachlässigbarkeit der Carryover-Effekte zu überprüfen. Dies geschieht mittels eines t-Tests für unabhängige Stichproben oder eines Mann-Whitney-U-Tests bei einem Signifikanzniveau von
α = .1 mit den intraindividuellen Summen der Outcome-Werte, d.h. der BDI-II-Werte für die
Messzeitpunkte t2 und t3. Wenn der Vorschalttest nicht signifikant wird, die CarryoverEffekte demnach vernachlässigbar sind, wird ein Test auf Unterschiedlichkeit der Behandlungseffekte berechnet. Hierfür wird ein t-Test für unabhängige Stichproben oder ein MannWhitney-U-Test bei einem Signifikanzniveau von α = .05 mit den intraindividuellen Differenzen zwischen den Outcome-Werten durchgeführt.
Außerdem werden die Daten nach der Vorgehensweise für ein Crossover-Design
ausgewertet, wie sie Woods et al. (1989) vorschlagen. Dieses Vorgehen orientiert sich an
Grizzle (1965). In Phase 1 der Auswertung wird der Sequenzeffekt errechnet, der sich aus
dem Vergleich der Outcome-Summen der beiden Sequenzgruppen bzw. Studienarme ergibt.
Wenn bei einem liberalen Signifikanzniveau von α = .10 kein signifikanter Sequenzeffekt
vorliegt, kann mit Phase 2 der Auswertung fortgefahren werden. Hierbei werden der Treatmenteffekt (AAT vs. konventionelle Therapie) und der Periodeneffekt (Versuchsperiode 1
vs. Versuchsperiode 2) auf Signifikanz überprüft, um eine dezidierte Aussage treffen zu
können. Berechnet werden diese Vergleiche mit dem Wilcoxon-Test mit einem Signifikanzniveau von α = .05.
Laut Wellek und Blettner (2012) lässt sich nicht klar beantworten, wie verfahren
werden soll, wenn der Vorschalttest ein signifikantes Ergebnis liefert oder – wie in Unterabschnitt 2.2.5 bereits erläutert – wie in diesem Fall aus anderen Gründen stark von vorhandenen Carryover-Effekten auszugehen ist. Auch wenn es dadurch zu antikonservativen Schätzungen kommen könnte (Wellek & Blettner, 2012), wurde für die vorliegende Arbeit entschieden, in diesem Schritt nur die Daten von Versuchsperiode 1 auszuwerten – ähnlich ei-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
50
nem normalen Parallelgruppen-Versuch. Da ein Parallelgruppen-Versuch nach Woods et al.
(1989) am besten mit vorhergehender Baselinemessung durchgeführt werden soll, werden
die BDI-II-Daten des ersten Messzeitpunktes ebenfalls berücksichtigt. Dazu wird eine zweifaktorielle Varianzanalyse mit der Variable Bedingung (Treatmentgruppe vs. Kontrollgruppe) als Zwischensubjektfaktor und der Variable Zeit (t1 und t2) als Innersubjektfaktor mit einem Signifikanzniveau von 5% verwendet.
Anschließend wird der Vergleich der BDI-II-Differenzwerte von t2-t1 und t3-t2 berechnet. Dies repräsentiert den Vergleich der Veränderungswerte. Hierzu werden die Differenzwerte des Studienarms 1 für die erste Versuchsperiode (t2-t1) mit den Differenzwerten
des Studienarms 2 für die erste Versuchsperiode (t2-t1) mittels eines t-Tests für unabhängige
Stichproben mit einem Signifikanzniveau von 5% bzw. mittels eines Mann-Whitney-U-Tests
verglichen. Für die Differenzwerte der zweiten Versuchsperiode wird äquivalent verfahren.
Abschließend wird mit einem t-Test für unabhängige Stichproben die individuelle
prozentuale Veränderung der BDI-II-Werte für Versuchsperiode 1 und Versuchsperiode 2
getrennt für Studienarm 1 und Studienarm 2 berechnet.
Alle Schritte werden sowohl im Sinne des Completer-Prinzips als auch im Sinne des
intention to treat (ITT)-Prinzips (Fergusson, Shawn, Gordon & Hébert, 2002; Hollis &
Campbell, 1999) berechnet. Die Effektivität einer Behandlung kann überschätzt werden,
wenn kein ITT-Prinzip eingesetzt wird (Hollis & Campbell, 1999; Montori & Guyatt, 2001).
Die Stichprobe von 60 Patienten ist nicht groß und mit 46 von ursprünglich 60 Patienten haben nur 77% die Studie abgeschlossen, es liegt also ein Dropout von über 20% vor. Daher
wird die Methode last observation carried forward (LOCF) eingesetzt (Hamer & Simpson,
2009). Hierbei werden fehlende Werte durch die letzte Messung ersetzt. Für den Messzeitpunkt t3 können von 14 fehlenden Werten so 13 ersetzt werden, für den Messzeitpunkt t2 von
15 fehlenden Werten 14. Für eine Versuchsperson liegen selbst bei Messzeitpunkt t1 keine
Werte vor, weshalb sie komplett aus der Analyse ausgeschlossen wird. Mit der LOCFMethode können somit 59 der 60 Patienten in die Analyse eingeschlossen werden. Diese 59
Patienten setzen sich aus 35 Frauen und 24 Männern zusammen und haben ein Durchschnittsalter von 38.7 Jahren (SD = 11.3; Range: 18-60 Jahre). Unter Berücksichtigung der
jeweiligen Zuteilung zu den beiden Studienarmen ergibt sich für Studienarm 1 eine Patientenanzahl von 29, die aus 17 Frauen und 12 Männern besteht. Das Durchschnittsalter beträgt
40 Jahre (SD = 11; Range: 18-60 Jahre). Studienarm 2 besteht mit 18 Frauen und 12 Männern aus insgesamt 30 Patienten, die ein Durchschnittsalter von 37.4 Jahren (SD = 11.7;
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
51
Range: 20-57 Jahre) haben. Der Übersichtlichkeit halber sind diese Daten noch einmal zusammenfassend in Tabelle 1 dargestellt.
Tabelle 1
Alter und Geschlecht der beim intention to treat-Prinzip berücksichtigten 59 Patienten.
Gesamt
(N=59)
Alter
Studienarm 1
(N=29)
Studienarm 2
(N=30)
M (SD)
Range
M (SD)
Range
M (SD)
Range
38.7 (11.3)
18-60
40.0 (11)
18-60
37.4 (11.7)
20-57
Geschlecht
N
%
n
%
n
%
weiblich
männlich
35
24
59.3
40.7
17
12
58.6
41.4
18
12
60.0
40.0
(Jahre)
Anmerkungen: N = Stichprobenumfang; % = prozentualer Anteil an der jeweiligen Gruppe; M = arithmetisches Mittel; SD = Standardabweichung.
Da die Completer-Analyse als eher anti-konservativ eingeschätzt werden kann, werden diese Ergebnisse nur erwähnt und vorrangig die Ergebnisse der eher konservativeren
ITT-Analyse (Hollis & Campbell, 1999) dargestellt, die eine bessere Generalisierbarkeit und
damit bessere Rückschlüsse auf die Wirksamkeit einer Intervention in der Gesellschaft zulässt (Montori & Guyatt, 2001).
Um die Daten zu analysieren, wurde mit dem Statistikprogramm IBM Statistical
Package for Social Sciences (SPSS) Version 22 gearbeitet.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
52
4. Ergebnisse
Im folgenden Abschnitt werden die Ergebnisse der Analysen präsentiert. Unterabschnitt 4.1
stellt die Ergebnisse der Überprüfung der Voraussetzungen hinsichtlich eines t-Tests und einer Varianzanalyse sowie die Ergebnisse hinsichtlich der Vergleichbarkeit der Gruppen zum
Messzeitpunkt t1 dar. Die Ergebnisse der Überprüfung der Hypothese 1 werden in Unterabschnitt 4.2 behandelt, aufgeteilt nach den unterschiedlichen Vorgehensweisen der CrossoverAuswertung nach Wellek und Blettner (2012) bzw. nach Woods et al. (1989), der 2x2 Varianzanalyse der ersten Versuchsperiode, dem Vergleich der BDI-II-Differenzen und der Berechnung der prozentualen Veränderung der BDI-II-Werte für die beiden Versuchsperioden.
4.1
Voraussetzungen für Tests und Vergleichbarkeit der Gruppen
Die Voraussetzungen für die Anwendung eines t-Tests und einer Varianzanalyse wurden von
den vorliegenden Daten erfüllt, sodass die weiteren Analysen mittels dieser Verfahren berechnet werden konnten. Zudem waren die BDI-II-Werte der beiden Gruppen zu Messzeitpunkt t1 vergleichbar. Die Ergebnisse werden in den folgenden beiden Unterabschnitten ausführlicher dargestellt.
4.1.1 Überprüfung der Voraussetzungen für t-Test und Varianzanalyse
Die Voraussetzungen für die Anwendung eines t-Tests für unabhängige Stichproben und einer Varianzanalyse sind Intervallskaliertheit und Normalverteilung des untersuchten Merkmals sowie Varianzhomogenität der Stichproben (Rasch, Friese, Hofmann & Naumann,
2006). Der t-Test gilt gegenüber Verletzungen dieser Voraussetzungen als robust (Rasch et
al., 2006), trotzdem wurden sie, soweit möglich, untersucht.
Intervallskaliertheit kann für die BDI-II-Daten vorausgesetzt werden, da Aussagen
über Gleichheit bzw. Verschiedenheit, Größer-Kleiner-Relationen und Gleichheit von Differenzen möglich sind (Rasch et al., 2006).
Die Normalverteilung der BDI-II-Daten zu allen Messzeitpunkten wurde mittels des
Kolmogorov-Smirnov-Tests untersucht. Die nach Lilliefors (1967) korrigierten Signifikanzwerte betrugen für alle drei Messzeitpunkte p = .2, die eine Untergrenze der tatsächlichen
Signifikanz darstellen. Der Wert ist größer als das Signifikanzniveau von 5%, womit der
Test für alle drei Messzeitpunkte nicht signifikant wurde. Daher ist die Annahme der Nor-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
53
malverteilung nicht verletzt. Dieses Ergebnis ließ sich auch bei der Completer-Analyse finden.
Der Levene-Test wurde bei einem Signifikanzniveau von α = .1 weder für Messzeitpunkt t1 (F(1, 57) = .00, p = .99), noch für die Messzeitpunkte t2 (F(1, 57) = .70, p = .41) oder t3 (F(1, 57) = .152, p = .69) signifikant, weshalb Varianzhomogenität angenommen werden kann. Auch hier konnte das gleiche Ergebnis für die Completer-Analyse gefunden werden.
4.1.2 Vergleichbarkeit der Gruppen hinsichtlich der BDI-II-Baselinewerte
Der t-Test für unabhängige Stichproben zur Überprüfung der Vergleichbarkeit der Gruppen
hinsichtlich der BDI-II-Werte zum ersten Messzeitpunkt wurde bei einem Signifikanzniveau
von α = .1 nicht signifikant, t(57) = 0.94, p = .18. Folglich sind die beiden Studienarme hinsichtlich ihrer BDI-II-Ausgangswerte vergleichbar. Da sich diese Berechnung nur auf den
ersten Messzeitpunkt bezieht und nur die 59 Patienten berücksichtigt wurden, für welche Daten zum ersten Messzeitpunkt vorliegen, sind die zugrundeliegenden Daten und somit das
Ergebnis beim Completer- und ITT-Prinzip gleich.
4.2
Überprüfung der Hypothese
Die Annahme, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit
niedrigeren BDI-II-Werten einhergeht, wurde auf unterschiedliche Weise untersucht. Dabei
zeigten sich meist signifikante Ergebnisse für die zusätzlich zur konventionellen Therapie
eingesetzte AAT mit Hunden bezüglich der BDI-II-Werte. In den folgenden Unterabschnitten werden die Ergebnisse ausführlicher dargestellt.
4.2.1 Crossover-Auswertung nach Wellek und Blettner (2012)
Als erster Schritt der Crossover-Auswertung nach Wellek und Blettner (2012) wurde zunächst ein Vorschalttest durchgeführt. Die Analyse bezieht sich auf die Outcome-Werte der
beiden Versuchsperioden, was den BDI-II-Daten zu Messzeitpunkt t2 und t3 entspricht. Der
Vergleich der intraindividuellen Summen der Outcome-Werte mittels eines unabhängigen tTests führte bei einem Signifikanzniveau von α = .10 zu einem signifikanten Ergebnis, t(57)
= -2.45, p = .009. Für die Completer-Analyse zeigte sich sogar ein hoch signifikantes Ergeb-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
54
nis, t(37.2) = -4.62, p < .001. Wenn der Test auf Carryover-Effekte signifikant wird, besitzt
der Test auf Unterschiedlichkeit der Behandlung, der normalerweise als zweiter Schritt
durchgeführt würde, keine Aussagekraft (Wellek & Blettner, 2012). Eine Vermengung von
Behandlungs- und Periodeneffekt kann nicht ausgeschlossen werden. Daher wurde dieser
Analyseschritt nicht mehr durchgeführt.
Wie bereits geschrieben, geben Wellek und Blettner (2012) nicht genau an, wie in
diesem Fall mit den Daten weiter verfahren werden soll. Die Möglichkeit, die Daten wie die
eines Parallelgruppen-Versuchs auszuwerten, ist in den Unterabschnitten 4.2.3 und 4.2.4 beschrieben.
4.2.2 Crossover-Auswertung nach Woods et al. (1989)
Die Analyse der BDI-II-Werte mittels des Wilcoxon-Tests, wie sie Woods et al. (1989) Bezug nehmend auf Grizzle (1965) vorschlagen, zeigte bei einem Signifikanzniveau von
α = .10 mit p = .006 ein signifikantes Ergebnis für den Sequenzeffekt. Auch bei der Completer-Analyse zeigte sich ein signifikanter Sequenzeffekt. Unter diesen Voraussetzungen würden die Berechnungen der Auswertungsphase 2 zu Treatment- und Periodeneffekt verzerrte
Ergebnisse hervorbringen, weshalb die Analyse an dieser Stelle abgebrochen wurde.
Die Ergebnisse einer dem Parallelgruppen-Versuch entsprechenden Auswertung der
Daten für Versuchsperiode 1, wie sie in diesem Falle vorgeschlagen wird (Grizzle, 1965;
Woods et al., 1989), sind in den Unterabschnitten 4.2.3 und 4.2.4 dargestellt.
4.2.3 Varianzanalyse der ersten Versuchsperiode
Die Analyse der BDI-II-Daten der Messzeitpunkte t1 und t2 mittels einer zweifaktoriellen
Varianzanalyse mit dem Gruppenfaktor Bedingung (Experimentalgruppe [Studienarm 1] vs.
Kontrollgruppe [Studienarm 2]), dem Messwiederholungsfaktor Messzeitpunkt (t1 vs. t2) und
dem BDI-II-Gesamtwert als abhängiger Variable ergab bei einem Signifikanzniveau von
α = .05 ein hoch signifikantes Ergebnis für den Haupteffekt des Faktors Messzeitpunkt (F(1,
57) = 50.55, p < .001). Für den Haupteffekt des nicht messwiederholten Faktors Bedingung
zeigte sich kein signifikantes Ergebnis (F(1, 57) = 2.27, p = .137). Des Weiteren zeigte sich
ein hoch signifikanter Effekt für die Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung (F(1, 57) =
32.05, p < .001). Die Ergebnisse sind in Abbildung 5 graphisch dargestellt.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
55
Abbildung 5: Darstellung der Haupteffekte der Faktoren Messzeitpunkt (F(1, 57) = 50.55,
p < .001) und Bedingung (F(1, 57) = 2.27, p = .137) sowie der Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung (F(1, 57) = 32.05, p < .001) (Quelle: eigene Abbildung).
Auch die Completer-Analyse ergab ein hoch signifikantes Ergebnis für den Haupteffekt des
Faktors Messzeitpunkt und für die Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung. Für den Haupteffekt des nicht messwiederholten Faktors Bedingung zeigte sich ein marginal signifikantes
Ergebnis.
4.2.4 Vergleich der BDI-II-Differenzen der ersten Versuchsperiode
Der Vergleich der BDI-II-Differenzwerte von Studienarm 1 und 2 für die Versuchsperiode 1
(t2-t1) wurde mittels eines t-Tests für unabhängige Stichproben berechnet. Da der LeveneTest der Varianzgleichheit signifikant wurde, werden die Ergebnisse angegeben, für die keine Varianzgleichheit angenommen wird. Für den Vergleich der BDI-II-Differenzwerte von
Studienarm 1 und 2 für die Versuchsperiode 1 ergab sich bei einem Signifikanzniveau von
α = .05 ein hoch signifikantes Ergebnis für die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden, t(49.9) = -5.63, p < .001. Die gewählte Vorgehensweise entspricht für die Differenzwerte der zweiten Versuchsperiode (t3-t2) dem Test auf
Unterschiedlichkeit der Behandlung nach Wellek und Blettner (2012), der bei einem signifikanten Vorschalttest nicht durchgeführt werden darf. Daher wurden die Differenzwerte der
zweiten Versuchsperiode nicht verglichen und die Analyse an dieser Stelle abgebrochen.
Die Completer-Analyse zeigte die gleichen Ergebnisse für Versuchsperiode 1.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
56
4.2.5 Prozentuale Veränderung der BDI-II-Werte
Es wurden die prozentualen Veränderungen der BDI-II-Werte für Versuchsperiode 1 und
Versuchsperiode 2 getrennt für Studienarm 1 und Studienarm 2 berechnet. Studienarm 1 war
in der ersten Versuchsperiode die Experimentalgruppe und erhielt demnach die Intervention
der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden, M = 40,38, SD =
28,12. In Versuchsperiode 2 fungierte Studienarm 1 als Kontrollgruppe und erhielt die Intervention der rein konventionellen Therapie, M = 3,23, SD = 24,60. Für Studienarm 2 gilt dies
genau umgekehrt: in Versuchsperiode 1 stellte er die Kontrollgruppe mit der Intervention der
rein konventionellen Therapie (M = 3,22, SD = 40,53) und in Versuchsperiode 2 die Experimentalgruppe mit der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten
AAT mit Hunden dar, M = 29,28, SD = 27,93.
Da die BDI-II-Werte im Verlauf der Studie stetig abnahmen, sind die errechneten
Prozentwerte negativ. In Abbildung 6 werden sie der Anschaulichkeit halber als positive
Werte dargestellt.
Auch wenn in der Completer-Analyse die Mittelwerte etwas höher und die Standardabweichungen etwas niedriger ausfielen, ließen sich deutlich die gleichen Tendenzen
erkennen.
Abbildung 6: Darstellung der prozentualen Veränderung der BDI-II-Werte in Versuchsperiode 1 (t1-t2) und Versuchsperiode 2 (t2-t3) getrennt nach Studienarm 1 und Studienarm 2 mit als
Fehlerbalken dargestellten Standardfehlern der Mittelwerte (Quelle: eigene Abbildung).
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
57
5. Diskussion
Im folgenden Abschnitt wird die Studie mit ihrer Fragestellung und ihren Ergebnissen zusammenfassend dargestellt (5.1) und sowohl inhaltlich als auch methodisch reflektiert (5.2).
Anschließend folgen ein Ausblick (5.3), in dem Fragestellungen und Entwicklungsmöglichkeiten des Forschungsfeldes aufgezeigt werden, und eine Konklusion (5.4).
5.1
Hypothesengeleitete Zusammenfassung der Ergebnisse
Die vorliegende Arbeit widmet sich dem wachsenden Interventionsfeld der AAT, in dem es
eine deutliche Lücke zwischen Forschung und Verbreitung der Anwendung dieses Verfahrens gibt (Borrego et al., 2014; Fine & Beck, 2010). Wenige der bisherigen Studien genügen
auch nur minimalen methodischen Anforderungen (Hoffmann et al., 2009; Nimer &
Lundahl, 2007). Da sich viele mögliche Wirkmechanismen für AAT anführen lassen, ist auf
Basis der Theoriebildung von einem positiven Effekt von AAT auf das Wohlergehen und die
psychische Gesundheit von Menschen auszugehen (Wohlfarth et al., 2013). Die vorliegende
Arbeit bezieht sich in diesem Zusammenhang speziell auf AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression, zu der es momentan wenig Forschung mit teilweise uneinheitlichen Ergebnissen gibt (Majić et al., 2013; Souter & Miller, 2007). In der vorliegenden
Arbeit wurde die Hypothese untersucht, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einhergeht. Die Schwere der depressiven Symptomatik wurde mit dem BDI-II erfasst, wobei eine Verringerung der Werte eine Verbesserung der Symptomatik darstellt. Basierend auf der
Crossover-Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c), einer Studie, die viele der
sonst üblichen methodischen Mängel nicht aufweist, wurde mit den Daten von 59 allgemeinpsychiatrischen Patienten mit depressiven Störungen eine Reanalyse durchgeführt.
Ausgewertet wurden die Daten mithilfe unterschiedlicher Herangehensweisen sowohl nach
dem ITT- als auch nach dem Completer-Prinzip. Eine Überprüfung zeigte, dass Intervallskaliertheit und Normalverteilung des untersuchten Merkmals sowie Varianzhomogenität der
Stichproben für die Daten gegeben waren. Somit erfüllten die Daten die nötigen Voraussetzungen für t-Tests für unabhängige Stichproben und Varianzanalysen. Zudem waren die
Gruppen hinsichtlich ihrer Baseline-BDI-II-Werte zum Messzeitpunkt t1 vergleichbar. Wie
bereits vor der Auswertung vermutet, zeigte sich, dass das von Sobottka und Doll-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
58
Degenhardt (2014c) gewählte Crossover-Design für die Untersuchung der Fragestellung
nicht geeignet war. Sowohl der Vorschalttest der Crossover-Auswertung nach Wellek und
Blettner (2012) als auch die Überprüfung des Sequenzeffekts der Crossover-Auswertung
nach Woods et al. (1989) zeigten signifikante Ergebnisse. Dass beide Methoden signifikant
wurden, verwundert nicht, da sie auf der gleichen Vorgehensweise beruhen. Die signifikanten Ergebnisse deuten auf Carryover-Effekte hin (Wellek & Blettner, 2012), weshalb beide
Analysen an dieser Stelle abgebrochen wurden. Ein Weiterführen der Analysen hätte zu verzerrten bzw. vermengten Treatment- und Periodeneffekten geführt (Wellek & Blettner, 2012;
Woods et al., 1989). Für die Completer-Analyse zeigte sich bei der Vorgehensweise nach
Wellek und Blettner (2012) sogar ein hochsignifikantes Ergebnis, was sich dadurch erklären
lässt, dass das ITT-Prinzip mit der LOCF-Methode zu eher konservativen Schätzungen führt,
weshalb sich die Carryover-Effekte für die Completer-Analyse noch deutlicher zeigten.
Da eine Auswertung der Daten im Sinne einer Crossover-Studie nicht möglich war,
wurden die Daten der Versuchsperiode 1 wie die Daten eines Parallelgruppen-Versuchs ausgewertet (Grizzle, 1965; Woods et al., 1989). Die zweifaktorielle Varianzanalyse zeigte ein
signifikantes Ergebnis für den Haupteffekt des Faktors Messzeitpunkt. Somit lässt sich die
Nullhypothese an dieser Stelle ablehnen. Die BDI-II-Werte unterschieden sich zu den beiden
Messzeitpunkten t1 und t2 signifikant voneinander. Die Variable Messzeitpunkt hat also alleine einen senkenden Einfluss auf die BDI-II-Werte und damit einen positiven Einfluss auf
die durch den BDI-II erfasste Depressivität. Für den Haupteffekt des nicht messwiederholten
Faktors Bedingung lag kein signifikantes Ergebnis vor, weshalb die Nullhypothese angenommen wird. Es kann also davon ausgegangen werden, dass die Variable Bedingung alleine keinen Einfluss auf das Ergebnis der BDI-II-Werte und damit auf die Depressivität hat.
Ein hoch signifikantes Ergebnis zeigte sich hingegen für die Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung, weshalb die Nullhypothese in diesem Fall abgelehnt wird. Dies deutet darauf hin, dass die Interaktion der beiden Variablen einen Einfluss auf das Ergebnis der BDIII-Werte und die dadurch dargestellte Depressivität hat. Das Mittelwertsdiagramm in Abbildung 5 lässt erkennen, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden von Messzeitpunkt t1 zu t2 einen deutlich stärkeren Einfluss auf
die BDI-II-Werte bzw. die Depressivität nimmt als die Intervention der rein konventionellen
Therapie. Die Ergebnisse der Completer-Analyse zeigten für den Faktor Messzeitpunkt und
die Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung wie die ITT-Analyse ebenfalls signifikante Ergebnisse, während sich für den nicht messwiederholten Faktor Bedingung bei der Comple-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
59
ter-Analyse jedoch anders als bei der ITT-Analyse ein marginal signifikantes Ergebnis finden ließ. Dies lässt sich dadurch begründen, dass die ITT-Analyse mit der LOCF-Methode
eine konservativere Schätzung darstellt. Durch die fehlenden Werte, die für das ITT-Prinzip
ersetzt wurden, werden die Ergebnisse der Completer-Analyse in diesem Fall leichter signifikant. Daher ließ sich ein leichter Einfluss des Faktors Bedingung auf die BDI-II-Werte und
damit auf die Depressivität erkennen.
Beim Vergleich der BDI-II-Differenzwerte von Studienarm 1 und 2 für die Versuchsperiode 1 stellte sich ein hoch signifikantes Ergebnis für die Intervention der zusätzlich
zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden heraus. Damit kann die Nullhypothese abgelehnt werden, es liegt ein systematischer Unterschied vor. Studienarm 1 stellt in
Versuchsperiode 1 die Experimentalgruppe dar, während Studienarm 2 als Kontrollgruppe
fungiert. Die BDI-II-Differenzwerte stellen die Veränderungswerte von Messzeitpunkt t1 zu
Messzeitpunkt t2 dar, wobei die intraindividuelle Varianz der Personen durch die individuelle Differenzbildung rausgerechnet wird. Das hochsignifikante Ergebnis lässt demnach den
Schluss zu, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten
AAT mit Hunden mit größeren Reduktionen in den BDI-II-Werten einhergeht als die Intervention der rein konventionellen Therapie. Die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden trägt somit zu einer stärkeren Verbesserung der
Depressivität bei als die Intervention der rein konventionellen Therapie.
Die Berechnung der prozentualen Veränderungen der BDI-II-Werte für Versuchsperiode 1 und Versuchsperiode 2 getrennt für Studienarm 1 und Studienarm 2 unterstützt diese
Ergebnisse. Die Mittelwerte der prozentualen Veränderung liegen für beide Studienarme in
der Versuchsperiode mit der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden deutlich höher als in der Versuchsperiode mit der Intervention der
rein konventionellen Therapie. Auch hier zeigt sich also ein deutlicher Vorteil der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden gegenüber
der Intervention der rein konventionellen Therapie hinsichtlich der Reduktion der BDI-IIWerte bzw. der Depressivität der untersuchten Patienten.
Über die unterschiedlichen Herangehensweisen der Auswertung hinweg ließ sich
insgesamt ein deutlich stärkerer Einfluss der Intervention der zusätzlich zur konventionellen
Therapie eingesetzten AAT mit Hunden verglichen mit der Intervention der rein konventionellen Therapie hinsichtlich der Reduktion der Depressivität erkennen. Die eingangs formulierte Fragestellung konnte demnach bestätigt werden. Die vorliegenden Ergebnisse lassen
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
60
vermuten, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten
AAT mit Hunden ein wirksames Verfahren zur Behandlung von Depression darstellt.
5.2
Inhaltlich theoretische und methodische Reflexion
Die in der vorliegenden Arbeit gefundenen Ergebnisse unterstützen die auf Basis der Theoriebildung angenommene Wirksamkeit von AAT mit Hunden zur Behandlung von Depression. Damit konnte das Ergebnis der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) bestätigt werden. Ebenso konnte in der vorliegenden Arbeit der positive Einfluss von AAT mit
Hunden auf Depressivität gefunden werden, der auch in der Studie von Majić et al. (2013)
erkennbar war. Zwar zeigte sich in der Studie von Majić et al. (2013) keine Reduktion der
Depressivität durch AAT mit Hunden, jedoch ging der Einsatz von AAT mit Hunden mit einer Stagnation der neuropsychiatrischen Symptome wie Depression einher, die sich in der
Kontrollgruppe verschlechterten. Dies kann ebenfalls als ein positiver Einfluss von AAT mit
Hunden gewertet werden. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit stehen ebenfalls in Einklang mit den Ergebnissen der Metaanalyse von Souter und Miller (2007), die für die Anwendung von AAT und AAA mit Hunden statistisch signifikante Ergebnisse von praktischer
Relevanz herausstellte. Wie bereits erwähnt, bezieht sich diese Metaanalyse allerdings vorwiegend auf AAA mit Hunden, weshalb ihre Aussagekraft bezüglich der Wirksamkeit von
AAT mit Hunden fraglich ist.
Die vorliegende Arbeit trägt vor diesem Hintergrund dazu bei, mehr Klarheit bezüglich der Wirksamkeit von AAT mit Hunden zu erlangen, die in diesem Falle zusätzlich zur
konventionellen Therapie eingesetzt wurde. Während die bisherigen Studien teilweise uneinheitliche (Majić et al., 2013; Souter und Miller, 2007) oder nicht eindeutig zuzuordnende
Einflüsse (Souter & Miller, 2007) der AAT mit Hunden fanden, konnte in der vorliegenden
Arbeit herausgestellt werden, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden mit einer deutlichen Verbesserung der Depressivität bei
den untersuchten allgemeinpsychiatrischen Patienten einherging. Es konnte somit ein eindeutiger Hinweis auf die Wirksamkeit der Intervention der zusätzlich zur konventionellen
Therapie eingesetzten AAT mit Hunden erbracht werden. Die auf Basis der Theoriebildung
angestellte Annahme der Wirksamkeit von AAT zur Behandlung von Depression wurde damit bestätigt. Vor diesem Hintergrund können die Theorien bezüglich der Wirksamkeit von
AAT mit Hunden bei Depression weiter ausgebaut und differenziert werden.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
61
Das Verständnis und die Durchführung von AAT mit Hunden können, wie in der
theoretischen Einführung bereits erläutert, sehr unterschiedlich sein. Daher muss darauf hingewiesen werden, dass sich die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit nicht oder nur schwer
auf andere AAT-Verfahren mit Hunden übertragen lassen. Streng genommen wurde nur die
Wirksamkeit der Intervention des zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten
CuraCane®-Verfahrens zur Behandlung der Depressivität von allgemeinpsychiatrischen Patienten aufgezeigt. Hierbei waren acht dreißigminütige Einheiten, die über einen Zeitraum
von vier Wochen zweimal wöchentlich stattfanden, ausreichend, um einen deutlich erkennbaren Unterschied zwischen Experimental- und Kontrollgruppe zu erzeugen. Demnach eignet sich das CuraCane®-Verfahren in einem allgemeinpsychiatrischen, klinischen Setting
zur Reduktion von Depression. Inwieweit sich dies auf andere AAT-Verfahren mit Hunden
und andere Stichproben übertragen lässt, bedarf weiterer Forschung.
Allerdings ergeben sich sowohl für die Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt
(2014c) als auch für die vorliegende Arbeit einige Kritikpunkte bzw. methodische Schwachpunkte.
Die Stichprobe von 59 allgemeinpsychiatrischen Patienten (Sobottka & DollDegenhardt, 2014c) könnte in zukünftigen Untersuchungen etwas größer gewählt werden,
damit möglicherweise stärkere und aussagekräftigere Ergebnisse gefunden werden können.
Als positiv lässt sich in diesem Zusammenhang jedoch erwähnen, dass die Stichprobe in etwa das Geschlechterverhältnis repräsentiert, das sich für depressive Störungen finden lässt.
Die vorliegende Stichprobe besteht zu 59% aus Frauen und 41% aus Männern, was sich in
etwa damit deckt, dass Frauen doppelt so häufig von Depression betroffen sind wie Männer
(Jacobi et al., 2004; Seedat et al., 2009).
Ein weiterer Schwachpunkt ist, dass es nur eine abhängige Variable gab: die Werte
des Selbstbeurteilungsfragebogens BDI-II. Selbstbeurteilungen können durch die fehlende
Blindheit der Probanden für den untersuchten Outcome und den Effekt sozialer Erwünschtheit beeinflusst werden. Zudem scheinen die Reliabilität und Validität der Selbstbeurteilungen psychisch schwer kranker Patienten fraglich. Jedoch konnte für den BDI gezeigt werden,
dass er das Krankheitsbild der schweren Depression medizinischer Patienten valide erfasst
(Furlanetto, Mendlowicz & Bueno, 2005; Schotte, Maes, Cluydts, De Doncker & Cosyns,
1997) und sowohl zwischen Depressiven und nicht-Depressiven als auch zwischen verschiedenen Kategorien von Depression unterscheiden kann (Martinsen, Friis & Hoffart, 1995).
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
62
Möglicherweise wäre es trotzdem hilfreich und aufschlussreich, auch eine objektive Messmethode als abhängige Variable aufzunehmen und diese beiden Outcomes auch miteinander
in Beziehung zu setzen.
Darüber hinaus wurde auch die von Souter und Miller (2007) proklamierte Berücksichtigung der Effekte von AAT auf physiologische Maße wie Herzrate, Blutdruck und Cortisolwerte in der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) nicht umgesetzt. Daher
ist eine Beurteilung des Einflusses der AAT mit Hunden über die Selbstbeurteilung der Depressivität der Patienten hinaus nicht möglich.
Verschiedentlich wurde außerdem das Untersuchen von Langzeiteffekten als wichtiger Punkt der Forschung zu AAT angeführt (Kruger & Serpell, 2006; Souter & Miller,
2007). Dieser Aspekt wurde auch in der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c)
nicht umgesetzt. Daher lässt sich nicht beurteilen, ob die AAT mit Hunden nur während der
Interventionsphase oder auch darüber hinaus wirkt.
Zudem bezogen sich Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) bei der Auswertung auf
46 der ursprünglich 60 allgemeinpsychiatrischen Patienten. In diesem Zusammenhang wäre
es wichtig gewesen, genauere Angaben zu den Gründen des Ausscheidens der einzelnen Patienten aus der Studie zu machen.
Als stärkster Kritikpunkt an der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c)
lässt sich die Verwendung des Crossover-Designs anführen. Ein Crossover-Design sollte
nicht verwendet werden, wenn psychologische Carryover-Effekte zu erwarten sind (Woods
et al., 1989). Dies war bei der Studie der Fall. Dass das Carryover-Design für die durchgeführte Untersuchung ungeeignet war, zeigt sich im signifikanten Vorschalttest (Wellek &
Blettner, 2012) und im signifikanten Sequenzeffekt (Woods et al., 1989). Die Daten der
zweiten Versuchsperiode konnten nicht ausgewertet werden, wodurch viele der Vorteile des
Crossover-Designs, wie bessere Power und Vergleichbarkeit der Experimental- und Kontrollgruppe hinfällig sind.
Auch das Vorgehen in der vorliegenden Arbeit weist Schwächen auf.
Um die Effektivität der Behandlung nicht zu überschätzen (Hollis & Campbell, 1999;
Montori & Guyatt, 2001), wurde ein ITT-Prinzip angewandt. Hierbei wurde die LOCFMethode verwendet. LOCF ist eine verbreitete Methode, zu der es einige Kritikpunkte, inzwischen allerdings auch Alternativen wie mixed models gibt (Hamer & Simpson, 2009).
Diese Alternativen eignen sich jedoch nur bei großen Stichproben und wenn die Dropoutrate
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
63
unter ca. 20% liegt (Hamer & Simpson, 2009). Daher wurde für die vorliegende Stichprobe
von 60 Patienten mit einer Dropoutrate von über 20% die Methode LOCF gewählt. Die Annahmen, die bezüglich der fehlenden Werte gemacht werden, stellen allerdings eher konservative Schätzungen der fehlenden Werte dar (Hamer & Simpson, 2009), was bei der Auswertung ebenfalls zu – in diesem Falle eher konservativ – verzerrten Daten führen kann. In
der vorliegenden Arbeit wurden zu Messzeitpunkt t2 in Studienarm 1 sechs fehlende Werte
und in Studienarm 2 acht fehlende Werte durch die BDI-II-Werte von Messzeitpunkt t1 ersetzt. Hier war die Anzahl der ersetzten Daten verglichen zwischen den beiden Studienarmen
relativ ausgeglichen. Zu Messzeitpunkt t3 wurden in Studienarm 1 fünf und in Studienarm 2
acht fehlende Werte durch die BDI-II-Werte von Messzeitpunkt t2 ersetzt. Das Verhältnis
der ersetzten Daten wurde also etwas ungleichmäßiger. Dabei entsprachen alle für Messzeitpunkt t3 ersetzten Daten den BDI-II-Werten von Messzeitpunkt t1, da die betreffenden Patienten sowohl für Messzeitpunkt t2 als auch für Messzeitpunkt t3 keine Werte aufwiesen. Besonders für Messzeitpunkt t3 kann demnach davon ausgegangen werden, dass die Analysen
eine eher konservative Schätzung darstellen, da die Depressivität über die Patienten hinweg
ansonsten eine sinkende Tendenz zeigte. Dies schlägt sich allerdings nur in der Darstellung
der prozentualen Veränderung der BDI-II-Werte für die beiden Versuchsperioden nieder, da
die Werte von Messzeitpunkt t3 aus bereits erläuterten Gründen in den übrigen Analysen
nicht berücksichtigt wurden. Insbesondere für die prozentuale Veränderung der BDI-IIWerte könnten somit konservativ verzerrte Ergebnisse vorliegen.
Diese konservative Verzerrung ließ sich auch in der zweifaktoriellen Varianzanalyse
beim Ergebnis des messwiederholten Faktors Bedingung erkennen, dem einzigen Ergebnis,
das sich zwischen Completer- und ITT-Analyse leicht unterschied. Für die ITT-Analyse
zeigte sich hier kein signifikantes Ergebnis, das Ergebnis der Completer-Analyse wurde
marginal signifikant.
Zudem ist nach Wellek und Blettner (2012) nicht klar zu beantworten, wie bei einem
signifikanten Vorschalttest weiter mit den Daten verfahren werden soll. Für die vorliegende
Arbeit wurde daher das Vorgehen nach Woods et al. (1989) angewendet, bei dem bei vorhandenen Carryover-Effekten nur die Daten der ersten Versuchsperiode gemäß einer Parallelgruppen-Untersuchung ausgewertet werden. Dies war besonders gut möglich, da Sobottka
und Doll-Degenhardt (2014c) neben den BDI-II-Outcome-Werten zu Messzeitpunkt t2 und t3
auch Baseline-Werte zu Messzeitpunkt t1 erhoben haben, wie Woods et al. (1989) es für ein
Parallelgruppen-Design vorschlagen. Wellek und Blettner (2012) weisen allerdings darauf-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
64
hin, dass es im Falle einer solchen Auswertung zu antikonservativen Schätzungen kommen
kann. Demnach können die Ergebnisse der zweifaktoriellen Varianzanalyse und des Vergleichs der BDI-II-Differenzwerte für die erste Versuchsperiode den vorhandenen positiven
Einfluss der AAT mit Hunden auf Depression möglicherweise überschätzen. Da die Ergebnisse für die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit
Hunden allerdings zumeist hoch signifikant waren, kann trotz der möglichen Überschätzung
wahrscheinlich von einem zumindest signifikanten Effekt der AAT mit Hunden ausgegangen
werden. Möglicherweise wird die von Wellek und Blettner (2012) angegebene Gefahr der
Überschätzung auch durch die eher konservativen Schätzungen der LOCF-Methode ausgeglichen. Das kann an dieser Stelle jedoch nicht klar beantwortet werden.
Fraglich bleibt allerdings, welcher Komponente der AAT mit Hunden die Wirksamkeit zuzuschreiben ist. Es lässt sich nicht klar sagen, ob es der Einsatz der Hunde, die allgemeine Aktivierung, die Zuwendung durch Hundetrainer, Therapeut und Hund, zwei weitere
therapeutische Termine pro Woche oder der Reiz des Neuen ist, der bei der Intervention der
zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden wirksam ist. Es
bleibt also unklar, auf welchen der aufgeführten Faktoren die Reduktion der Depressivität
zurückzuführen ist. Das CuraCane®-Verfahren geht beispielsweise mit körperlicher Aktivierung einher, für die gezeigt werden konnte, dass sie in der Behandlung von Depression förderlich ist (Martinsen, 2008; Mead et al., 2009). Möglicherweise liegt also ein unspezifischer
Aktivierungseffekt vor, der zur Reduktion der Depression beiträgt. Außerdem sollten von
Patient und Hund unterschiedliche Herausforderungen bewältigt werden. Laut Bandura
(1997) geht das Meistern von Aufgaben mit einer Linderung von Depression einher. Daher
könnten auch die Aufgaben, die gemeinsam mit dem Hund gemeistert werden mussten, ein
mögliches wirksames Agens darstellen, das durch eine stärkere Selbstwirksamkeitserwartung oder ein stärkeres Selbstwertgefühl zu einer Linderung der Depression beiträgt. Auch
für soziale Unterstützung konnte gezeigt werden, dass sie negativ mit Depression zusammenhängt (Dalgard et al., 2006). Somit könnte auch die soziale Unterstützung, die sowohl
vom Hundetrainer als auch vom Therapiehund ausgehen kann, ein wirksamer Aspekt der
AAT mit Hunden sein. In diesem Zusammenhang sind auch die zwei weiteren therapeutischen Termine pro Woche zu erwähnen, die allein auf dieser Grundlage ebenfalls ein wirksames Agens darstellen könnten. Allerdings ist dies laut Sobottka und Doll-Degenhardt
(2014c) eher unwahrscheinlich, da die Patienten der Studie einen sehr ausgefüllten Wochenplan mit vielen unterschiedlichen Behandlungsformen haben. Zudem fanden die Einheiten
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
65
gezielt nur zweimal wöchentlich in einem halbstündigen Zeitrahmen statt, um zu gewährleisten, dass ihnen zumindest formal neben den anderen Therapien keine zu große Bedeutung
beikommt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Darüber hinaus stellt die Intervention der
zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden etwas Neues dar, das
mit gewissen Reizen und Effekten verbunden sein kann (Marino, 2012). Möglicherweise
dient dies als Ablenkung von der eigenen Krankheit. Eine weitere Überlegung ist, ob gerade
beim CuraCane®-Verfahren der Hund nicht eher als Objekt fungiert, an dem das Verhalten
des Patienten sichtbar wird, und das eigentlich wirksame Agens die Rückmeldung des Verhaltens durch den Therapeuten und die anschließende Bearbeitung des Verhaltens ist. Dies
könnte man untersuchen, indem die Kontrollgruppe ein ähnliches Verfahren erhält, bei der
sie neue Aufgaben lösen muss, eine Wettbewerbssituation besteht und die Probanden Rückmeldungen bezüglich ihres Verhaltens bekommen, allerdings alles ohne Einbindung eines
Hundes.
Die Fragen, welche Aspekte der AAT wirksam sind und welche Rolle und Relevanz
der Therapiehund in der AAT hat, kann vor diesem Hintergrund nicht beantwortet werden.
Allerdings war dies auch weder das primäre Anliegen von Sobottka und Doll-Degenhardt
(2014c) noch von der vorliegenden Arbeit. Zunächst ging es lediglich um die Frage, ob die
Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden
überhaupt wirksam ist.
Auch, wenn es sowohl an der Vorgehensweise von Sobottka und Doll-Degenhardt
(2014c) als auch an der Vorgehensweise der vorliegenden Arbeit Kritikpunkte gibt, stellen
die gefundenen Ergebnisse doch einen deutlichen Hinweis auf die Wirksamkeit der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden zur Behandlung von Depression dar.
5.3
Ausblick
Der aktuelle Forschungsstand zum Einsatz von AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression lässt eine gewisse Divergenz erkennen, auch wenn es, vor allem vor dem
Hintergrund der Metaanalyse von Souter und Miller (2007), eine eher positive Tendenz für
die angenommene Wirksamkeit der AAT mit Hunden gibt. Momentan bestehen sowohl für
das Forschungsfeld der AAT als auch speziell für das Forschungsfeld der AAT mit Hunden
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
66
mehr offene als beantwortete Fragestellungen, aus denen sich vielfältige Forschungsmöglichkeiten und -dringlichkeiten ergeben. Im Folgenden wird ein Überblick über zukünftige
Forschungsmöglichkeiten dargestellt, wobei darüber hinaus sicherlich noch weitere Forschungsfragen abgeleitet werden könnten.
Wie an der Metaanalyse von Souter und Miller (2007) leicht erkennbar ist, lassen
sich für das Forschungsfeld der AAT mit Hunden bei Depression ähnliche Kritikpunkte anführen wie für das generellere Forschungsfeld der AAT. Als notwendige Grundlage für eine
weitere Beforschung und Anwendung der AAT mit Hunden bei Depression müsste es Standards für die Anwendung dieses Verfahrens geben. Dafür ist es zunächst nötig, sich auf eine
allgemeingültige Definition für AAT zu einigen, die anschließend in der Anwendung von allen berücksichtigt wird. Dabei könnte sich entweder auf die oben angeführte Definition der
AAT nach PetPartners (2015) bezogen werden, oder auf die Definition der International
Association of Human-Animal Interaction Organizations (IAHAIO), die sich in dem Buch
Handbook on animal-assisted therapy von Fine (2015) finden lässt. Die zweite Definition
entspricht im Allgemeinen der Definition von PetPartners (2015). Standards bzw. Protokolle
für die Anwendung von AAT mit Hunden bei Depression sind notwendig, um die Durchführung einheitlicher zu gestalten. Diese Standards können sich auf Setting, Patientenpopulation, Dauer und Häufigkeit der Tierkontakte, Art der Intervention sowie Anwendung in Einzel- oder Gruppensitzungen beziehen. Teil der Standards sollte auch eine fachspezifische,
staatlich anerkannte Ausbildung aller bei der AAT Beteiligten sein (Palley et al., 2010), wobei die fachlich hochwertigen Angebote diesbezüglich noch dünn gesät bzw. kaum vorhanden sind. Palley et al. (2010) schlagen für das Erstellen der Standards bzw. Richtlinien die
Einberufung eines Konsensus-Gremiums vor, um standardisierte AAT-Interventionen zu
gewährleisten. Die Berücksichtigung einer allgemeingültigen Definition und gewisser Standards verbessert auch die Vergleichbarkeit unterschiedlicher Studien und ihrer Ergebnisse.
Dies ist notwendig, um allgemeingültige Aussagen über AAT und die Wirksamkeit von
AAT treffen zu können.
Zudem lässt die Metaanalyse von Souter und Miller (2007) auch viele methodische
Schwachpunkte der Forschung zu AAT mit Hunden bei Depression erkennen. Diese entsprechen im Allgemeinen den Kritikpunkten, die in der Literatur auch generell für das Forschungsfeld der AAT gefunden werden können (Nimer & Lundahl, 2007; Palley et al.,
2010). Viele der Artikel zu AAT mit Hunden bei Depression genügen kaum den niedrigsten
methodischen Anforderungen, was an der Tatsache evident wird, dass nur 5 der 165 Artikel
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
67
zu AAT bei Depression in die Metaanalyse von Souter und Miller (2007) inkludiert wurden.
Auch wenn die Intervention der AAT mit Hunden relativ komplex ist und daher sicher nicht
alle Schwachpunkte beseitigt werden können, sollte das erste Forschungsziel sein, dass stärker auf die Einhaltung methodisch wichtiger Aspekte geachtet wird. Beispielsweise sollten
als grundlegende Anforderungen möglichst die Verwendung einer Kontroll- oder Vergleichsgruppe, eine randomisierte Gruppenzuteilung, eine ausreichende Stichproben- und
Gruppengröße sowie eine standardisierte Erfassung der Outcome-Variablen berücksichtigt
werden. Dieses Vorgehen dient nicht nur einem höheren Erkenntnisgewinn, sondern stellt
darüber hinaus auch eine notwendige Grundlage dar, um AAT mit Hunden als ernstzunehmendes Verfahren etablieren zu können.
Der momentane Forschungsstand zu AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit
bei Depression ist nicht ganz einheitlich und lässt noch keine eindeutigen Schlüsse zu. Souter und Miller (2007) berichten in ihrer Metaanalyse einen positiven Einfluss von AAA und
AAT auf Depression. Allerdings bezieht sich die Metaanalyse vorrangig auf AAA mit Hunden. In der Studie von Majić et al. (2013) zeigte sich zwar keine Reduktion der Depressivität, aber durch die Stagnation der ansonsten voranschreitenden neuropsychiatrischen Symptome dennoch ein positiver Einfluss der AAT mit Hunden. In der Studie von Sobottka und
Doll-Degenhardt (2014c) hingegen zeigte sich ein deutlich positiver Einfluss der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden auf Depression. Diese zum Teil uneinheitlichen Ergebnisse und die Tatsache, dass auf Basis der Theoriebildung von einem positiven Einfluss auszugehen ist, zeigen die Berechtigung, aber auch die
Notwendigkeit weiterer Forschung auf. Dabei sollten drei Aspekte verstärkt Berücksichtigung finden: die Langzeiteffekte von AAT mit Hunden, die Erfassung der Einflüsse von
AAT mit Hunden mittels objektiver Maße über Selbstbeurteilungsmaße hinaus und die Frage, welchen Faktoren der AAT mit Hunden die Wirksamkeit zuzuschreiben ist.
Die Relevanz der Untersuchung von Langzeiteffekten ist evident, um abschätzen zu
können, ob AAT nur während der Interventionsphase wirkt oder auch über diese hinaus.
Souter und Miller (2007) fordern ebenfalls die Untersuchung von Langzeiteffekten. Für
AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit von Depression könnte beispielsweise untersucht werden, inwieweit oder wie lange ein erneuter Rückfall damit verhindert bzw. hinausgezögert werden kann; oder ob zumindest die Schwere der Depressivität einer neuen Episode
verringert wäre. Da depressive Phasen jedoch häufig erst in längeren Abständen wiederkehren (Kasper & Möller, 2011), sollte als minimale Zeitdauer dieser Studien der Zeitraum von
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
68
2 Jahren gelten. Ob eine Erhaltungstherapie bzw. Rückfallprophylaxe durch AAT mit Hunden überhaupt möglich ist und wie viele Kontakte dafür benötigt werden, müsste in diesem
Rahmen untersucht werden. In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage, ob AAT
mit Hunden als präventives Verfahren für Depression eingesetzt werden kann. Dies scheint
vor allem vor dem Hintergrund der wachsenden Zahl an Betroffenen relevant, wenn bedacht
wird, dass Depression laut Murray und Lopez (1996) als Ursache weltweiter Krankheitsbelastung im Jahre 2020 den zweiten Platz belegen soll.
Um die Auswirkungen von AAT mit Hunden bei Depression zu messen, sollten standardisierte Ergebnisvariablen und physiologische Maße verwendet werden. Dies findet auch
bei Hoffmann et al. (2009) und Nimer und Lundahl (2007) Erwähnung. Neben Selbstbeurteilungsmaßen der Depression wie dem in der vorliegenden Studie verwendeten BDI-II könnte
auch die Ängstlichkeit und/oder die Selbstwirksamkeit erfasst werden, wie Pedersen, Martinsen et al. (2012) dies in ihrer Studie handhabten. Dies würde eine bessere Einschätzung
der Wirkweise von AAT mit Hunden ermöglichen. Zudem sollten auch andere objektive
Maße Einsatz finden, um über die Selbstbeurteilung der Probanden hinaus Aussagen bezüglich der Wirksamkeit treffen zu können. Dies können physiologische Parameter wie Veränderungen der Herzrate und des Blutdrucks und hormonelle Veränderungen des Cortisol- und
Oxytocinspiegels sein. Auch dies würde weitere Rückschlüsse darüber erlauben, wie AAT
wirkt. Dies könnte sich wiederum auf die Theoriebildung auswirken und daraus resultierend
neue Forschungsfragen aufwerfen. Darüber hinaus bieten physiologische und hormonelle
Maße laut Thodberg et al. (2014) die Möglichkeit, die Auswirkungen von AAT mit Hunden
nicht nur vor oder nach, sondern während der Intervention erfassen zu können. Daher kann
nicht nur die Wirksamkeit der AAT als Gesamtes bewertet werden, sondern es können durch
die unmittelbare Reaktion eines Probanden Elemente herausgearbeitet und fortlaufend optimiert werden, die während der Intervention eine besondere Wirksamkeit gezeigt haben.
Thodberg et al. (2014) schlagen die Kombination von traditionellen Instrumenten und physiologischen sowie hormonellen Maßen vor. Außerdem können unmittelbare Reaktionen auch
mittels Verhaltensbeobachtung erfasst werden (Thodberg et al., 2014). Hierbei eignet sich
besonders die Videoanalyse. Vor allem die Kombination von physiologischen und verhaltensbezogenen Variablen spiegelt die Reaktionen von Probanden laut Thodberg et al. (2014)
besonders gut wider. Dadurch eröffnet sich auch die Möglichkeit, Reaktionen der Probanden
auf bestimmte Verhaltensweisen des Therapietieres festzustellen und so besonders wirksame
Interaktionsformen herauszuarbeiten und zu optimieren.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
69
Zur weiteren Erforschung könnte ein multidisziplinärer Ansatz hilfreich sein, wie
Thodberg et al. (2014) ihn vorschlagen. Der Einbezug von Psychiatern, Psychologen, Ärzten
und Pädagogen ermöglicht es, mit unterschiedlichen Ansatzpunkten und Sichtweisen an die
Forschung heranzutreten. Da eine größere Bandbreite an Variablen berücksichtigt werden
kann, sind auch ein ganzheitlicheres Vorgehen und beispielsweise die Berücksichtigung
physiologischer Maße besser möglich.
Wie in der Kritik zur vorliegenden Arbeit bereits angedeutet wurde, lässt sich nicht
genau sagen, was das wirksame Agens bei AAT mit Hunden ist.
Laut Marino (2012) liegen häufig unspezifische Effekte vor, wobei die beiden häufigsten unspezifischen Effekte der Placebo-Effekt und der Reiz des Neuen sind. Der Placebo-Effekt kann beispielsweise auftreten, wenn in einem Pflegeheim für Demenz-Kranke
nicht die Bewohner selbst, sondern die Pflegepersonen die Veränderung der depressiven
Symptomatik einschätzen. Es wird häufig von einer Verbesserung der Symptomatik ausgegangen, weshalb diese dann auch wahrgenommen wird. Der Reiz des Neuen ist etwas, das
jede neue Intervention auslösen kann. Am besten lässt sich dies kontrollieren, indem nicht
nur eine Experimentalgruppe gegen eine Kontrollgruppe getestet wird, sondern zusätzlich
eine zweite Kontrollgruppe im Sinne einer Vergleichsgruppe mit einbezogen wird. Als Vergleichsgruppe zu AAT mit Hunden könnte in der dritten Gruppe beispielsweise mit gleicher
Länge und Frequenz eine andere neue Intervention stattfinden, die der Intervention der Experimentalbedingung ähnelt. Je nach Intervention der Experimentalbedingung kann dies ein
Gespräch mit einer Person, sportliche Betätigung oder die Teilnahme an einer anderen Therapie sein. Diese Vorgehensweise eignet sich auch, um zu untersuchen, ob der Hund das
wirksame Agens der AAT ist bzw. um zu untersuchen, ob eine AAT mit einem lebendigen
Hund therapeutisch wirksamere Effekte hervorrufen kann als irgendein anderes neues Objekt
in Kombination mit dem Menschen (Marino, 2012). Hierzu könnte man eine Experimentalgruppe mit AAT mit Hunden, eine Vergleichsgruppe mit einer sehr ähnlichen Intervention,
nur ohne Hund bzw. ohne Einbezug der anwesenden Hunde in die Intervention, und eine
Kontrollgruppe ohne zusätzliche Intervention vergleichen. Wenn der Hund ausschlaggebend
für die AAT ist, müsste sich ein deutlicher Unterschied zwischen Experimentalgruppe und
Vergleichsgruppe zeigen. Banks, Willoughby und Banks (2008) setzten dies in ihrer Studie
um und konnten zeigen, dass die Bewohner eines Langzeitpflegeheims sowohl durch AAT
mit einem lebendigen Hund als auch durch AAT mit einem Roboterhund (AIBO) weniger
Einsamkeit empfanden als eine Kontrollgruppe, die keine Intervention erhielt. Die Bindung
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
70
zum Roboterhund AIBO entsprach jedoch nicht ganz der Bindung zum lebendigen Hund.
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass Roboterhunde als Ersatz für lebendige Hunde eingesetzt werden können. Eine Studie mit Vorschulkindern zeigte, dass ein Stoffhund nicht als
Alternative für einen lebendigen Hund dienen kann (Gee, Church & Altobelli, 2010). Laut
Marino (2012) kann vor dem Hintergrund dieser beiden Studien davon ausgegangen werden,
dass eine oder mehrere der Charakteristiken eines Hundes wie Bewegung, Vokalisierung,
Wärme, Herzschlag und soziale Interaktion wichtige Aspekte für die AAT sind. Während ein
Stoffhund keine Effekte hervorrufen kann, die den Effekten der AAT mit einem lebendigen
Hund ähneln, kann ein sich bewegender, vokalisierender Roboterhund dies für einige Patienten sehr wohl. Daher eignen sich Interventionen mit Roboterhunden für eine Kontroll- oder
Vergleichsgruppe. Sie erlauben es, viele mögliche konfundierende Komponenten der AAT
wie Placeboeffekte, soziale Erwünschtheit und den Reiz des Neuen zu minimieren (Marino,
2012). Außerdem könnte AAT mit Roboterhunden in Settings eingesetzt werden, in denen
lebendige Hunde verboten sind (Bsp.: Intensivstationen) oder die Bedürfnisse eines lebendigen Hundes nicht erfüllt werden könnten. Allerdings bedarf es weiterer Forschung zu diesem
Aspekt, insbesondere im Bereich der AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression.
Neben den bereits genannten unspezifischen Effekten, dem Placebo-Effekt und dem
Reiz des Neuen, könnte AAT des Weiteren mit einem unspezifischen Aktivierungseffekt
verbunden sein, wie bereits in der Kritik zur vorliegenden Arbeit angeführt wurde. Es konnte
gezeigt werden, dass körperliche Aktivierung förderlich ist bei der Behandlung von Depression (Martinsen, 2008; Mead et al., 2009). Bewegung stellt somit ebenfalls einen möglichen
wirksamen Faktor dar. In diesem Zusammenhang ist anzunehmen, dass der Hund, wie in Unterpunkt 2.2.3 bereits beschrieben, als Motivator fungiert und die Patienten daher eine höhere Compliance zeigen und bereitwilliger an der Therapie teilnehmen. Allerdings sollte dieser
Effekt ggf. auch anders erreicht werden können.
Aber auch wenn klar wäre, dass der Hund die wichtigste Komponente der AAT darstellt, ließe sich momentan nicht beantworten, wodurch er zum wirksamen Agens wird. Liegt
es an der angeborenen, evolutionsgeprägten Zugewandtheit des Menschen anderen Lebewesen gegenüber, wie sie Wilson (1984) postuliert? An der sozialen Unterstützung und der
Zuwendung, die die Patienten durch die Hunde erfahren (Dalgard et al., 2006)? Am Körperkontakt und dem dadurch ausgeschütteten Oxytocin (Beetz et al., 2012; Odendaal & Meintjes, 2003)?
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
71
Wie bereits Souter und Miller (2007) schreiben, bedarf es darüber hinaus weiterer
Forschung, um die Anteile positiver Effekte zu unterscheiden, die auf den Kontakt mit dem
Hund und mit dem Therapiehundeführer zurückgehen. Dies gestaltet sich allerdings schwierig, da der Therapiehund nicht ohne den Therapiehundeführer eingesetzt und damit sein alleiniger Einfluss nicht untersucht werden kann. Dem gegenüber lässt sich der Einfluss des
Therapiehundeführers sehr gut untersuchen. Im Prinzip entspricht die Vorgehensweise der
mit den Roboterhunden: Für die Kontrollgruppe wird eine Intervention eingesetzt, die der
der Experimentalgruppe möglichst ähnlich ist. Dabei besteht die Experimentalbedingung aus
der AAT mit Hunden, während die Kontrollbedingung aus dem Therapeuten bzw. dem Therapiehundeführer besteht (Perkins et al., 2008; Stern & Chur-Hansen, 2013). So kann überprüft werden, inwieweit der gefundene Effekt der AAT mit Hunden auf dem alleinigen Effekt der Zuwendung eines anderen Menschen beruht.
Soziale Beziehungen und Ressourcen sind eine Grundvoraussetzung für Gesundheit
(Möller-Leimkühler, 2011). Soziale Isolation kann als Risikofaktor für eine Vielzahl von Erkrankungen und Suizidalität angesehen werden (Möller-Leimkühler, 2011). Daher ist es
möglich, dass die Linderung der Depression durch die erfahrene soziale Unterstützung erreicht wird. Hierbei muss zwischen der sozialen Unterstützung durch den Hund und durch
den Therapiehundeführer unterschieden werden.
Auch das Thema der Kontrolle kann eine Rolle spielen. Depressive sind oft sehr
hoffnungslos und glauben nicht mehr daran, Dinge beeinflussen zu können (Hammen, 1999).
In der AAT mit Hunden können sie die gegenteilige Erfahrung machen, indem sie beispielsweise den Hund dazu bringen, etwas zu tun. Es kann angenommen werden, dass sich dies
positiv auf ihre Selbstwirksamkeitserwartung auswirkt und die Depressivität dadurch gemildert wird.
Zusammenfassend muss gesagt werden, dass sich momentan nicht beantworten lässt,
welche Faktoren der AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression wirksam
sind. Diese Schlussfolgerung ziehen Wohlfarth et al. (2013) auch für die generelle AAT.
Möglicherweise sind auch nicht die einzelnen Komponenten, sondern die Kombination dieser wirksam. Zudem ist unklar, welche Rolle der Hund spielt und wie wichtig er für die AAT
ist (Marino, 2012). Bezüglich der Wirkweise von AAT mit Hunden gibt es derzeit viele offene Fragen, weshalb weitere Forschung von Nöten ist.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
72
Neben den drei Hauptaspekten wie der Frage nach den Langzeiteffekten von AAT
mit Hunden, der objektiven Erfassung der Einflüsse von AAT mit Hunden und der Frage,
welchen Faktoren der AAT mit Hunden die Wirksamkeit zuzuschreiben ist, gibt es viele
weitere Fragestellungen, Forschungsmöglichkeiten und beeinflussende Faktoren, die in der
weiteren Forschung zum Feld der AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit von Depression berücksichtigt werden sollten.
AAT ist als zusätzliches Verfahren gedacht (Nimer & Lundahl, 2007), so wie es bei
Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) angewendet wurde. Daher ist es möglich, dass die
Wirksamkeit der AAT je nach grundlegender Intervention variiert. Es sollte untersucht werden, in Kombination mit welcher grundlegenden Intervention die AAT mit Hunden die größte Wirksamkeit als Behandlungsmöglichkeit für Depression erreichen kann. Aber auch während der AAT-Einheiten selbst kommen therapeutische Techniken zum Einsatz. In der vorliegenden Studie waren es Techniken aus tiefenpsychologisch fundierten Verfahren und der
kognitiven Verhaltenstherapie (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Welche Techniken
sich für AAT mit Hunden besser eignen, sollte ebenfalls untersucht werden.
Darüber hinaus ist bisher unklar, welche Dauer, Anzahl und Frequenz der Interventionseinheiten für eine deutliche Reduktion der Depression am besten geeignet sind und welche Zeitspanne der Behandlungszeitraum einnehmen sollte. Darüber hinaus sollten, auch
wenn in der Studie von Banks und Banks (2005) das Einzelsetting besser abschnitt als das
Gruppensetting, Einzel- und Gruppensettings weiter verglichen werden (Souter & Miller,
2007).
Auch hinsichtlich der eingesetzten Hunde bedarf es weiterer Forschung, um herauszufinden, welchen Einfluss Rasse, Größe, Fellfarbe, Geschlecht, Kastration oder Sterilisation, Alter und Charaktereigenschaften der Therapietiere auf die Wirksamkeit der AAT haben.
Hieran schließen sich Untersuchungen an, bei denen überprüft wird, wie die Interventionseinheiten sich auf die Hunde auswirken. Da anzunehmen ist, dass die Patienten sich aufgrund ihrer Erkrankungen teilweise abweichend von dem Verhalten zeigen, das die Hunde
als normales menschliches Verhalten kennen (Thodberg et al., 2014), sollte untersucht werden, welche Hunde beispielsweise mit den Belastungen, die mit einer AAT-Einheit einhergehen, besonders gut umgehen können.
Bezüglich der letzten drei Aspekte kann davon ausgegangen werden, dass sich für
unterschiedliche Patientengruppen unterschiedliche Kombinationen von grundlegender Intervention, Dauer, Frequenz und Anzahl der AAT-Einheiten, Setting und Hundetypen als be-
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
73
sonders wirksam herausstellen werden. Daher erfordert dieser Punkt weiterführende, detaillierte Forschung.
Zudem sollten einige möglicherweise beeinflussende Variablen weiter untersucht
werden. Es ist denkbar, dass das Geschlecht der Probanden in Zusammenhang mit einer unterschiedlichen Wirksamkeit der AAT mit Hunden steht. Das Geschlecht gilt als sozialer
Prädiktor psychischer Erkrankungen (Möller-Leimkühler, 2011). Eine Depression kommt
bei Frauen und Männern aus teilweise unterschiedlichen Gründen zustande. So zeigen sich
Frauen vulnerabler für Netzwerkereignisse, während für Männer vor allem finanzielle und
berufsbezogene Ereignisse eine Rolle spielen können (Möller-Leimkühler, 2011). Zudem
haben Frauen schlechtere Copingressourcen und ineffektivere Copingstrategien (MöllerLeimkühler, 2011). Sie zeigen eher vermeidende, emotionszentrierte Strategien als aktive
Problemlöseversuche (Hammen, 1999). Möglicherweise profitieren Frauen daher eher von
bindungsbezogenen Interventionen, während Männer eher von leistungsorientierten Interventionen profitieren. Daher könnten sich für Frauen und Männer unterschiedliche AATInterventionen als wirksam erweisen. Es sollte untersucht werden, welches Geschlecht von
welchen Interventionsschwerpunkten besonders profitiert, um die Interventionen anschließend besser abstimmen zu können.
Außerdem ist bisher ungeklärt, ob ehemalige Tierbesitzer stärker von AAT mit Hunden profitieren als Probanden, die keine Tiere besaßen. Darüber hinaus könnten auch gute
oder schlechte Vorerfahrungen, die Einstellung und Bindung zu Tieren und die Erwartungen
an die AAT die Wirksamkeit beeinflussen. In diesem Zusammenhang sind möglicherweise
auch kulturelle Hintergründe von Bedeutung.
Des Weiteren können auch das Bindungsmuster (Colby & Sherman, 2002) und die
Persönlichkeit des jeweiligen Probanden einen Einfluss auf die Wirksamkeit von AAT haben. Möglicherweise ist es auch für diese Fragestellung angezeigt, zu untersuchen, welche
Probanden von welcher Intervention am stärksten profitieren. Vielleicht lässt sich sogar finden, dass bestimmte Persönlichkeitsüberschneidungen von Mensch und Hund günstig sind?
Zudem ist die Metaanalyse von Souter und Miller (2007) bereits zum jetzigen Zeitpunkt acht Jahre alt und bezieht sich darüber hinaus vorrangig auf AAA mit Hunden. Daher
ist zu gegebenem Zeitpunkt eine erneute Metaanalyse zur Wirksamkeit der AAT bei Depression wünschenswert, bei der nur Studien zu AAT mit Hunden eingeschlossen werden.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
5.4
74
Konklusion
AAT ist nicht als eigenständige Behandlung zu verstehen, sondern sollte ergänzend zu oder
in Verbindung mit anderen Interventionen eingesetzt werden (Nimer & Lundahl, 2007). In
der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass die AAT mit Hunden – hier in Form
des CuraCane®-Verfahrens – eine wirksame Ergänzung der üblichen, leitliniengerechten,
stationären Krankenhausbehandlung darstellt. Die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden ging mit einer signifikant stärkeren Reduktion der Depressivität einher als die Intervention der rein konventionellen Therapie. AAT mit
Hunden ist also – zumindest in der Kombination mit konventioneller Therapie – zur Behandlung der Depression allgemeinpsychiatrischer Patienten geeignet.
Allerdings müsste die Wirksamkeit der AAT mit Hunden sowohl für andere AATVerfahren mit Hunden als auch für andere Populationen durch weitere Forschung bestätigt
werden. Um eine bessere Vergleichbarkeit zwischen unterschiedlichen Studien zu ermöglichen, sind für die weitere Forschung zunächst die standardisierte Nutzung einer allgemeingültigen AAT-Definition und eine stärkere Vereinheitlichung der Durchführung von AAT
durch das Aufstellen von Standards notwendig. Zudem müssen wichtige methodische Aspekte wie die Verwendung einer oder mehrerer Kontrollgruppen, eine randomisierte Gruppenzuteilung, eine ausreichende Stichprobengröße sowie eine standardisierte Erfassung der
Outcome-Variablen, beispielsweise auch mittels physiologischer Maße, berücksichtigt werden. Neben der weiteren Untersuchung der Wirksamkeit von AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression stehen auch die Untersuchung der Langzeiteffekte und der
wirksamen Komponenten von AAT als nächste Forschungsfragen an. Diese Schritte sind unabdingbar, um die Wirksamkeit von AAT mit Hunden aufzuzeigen und sie zu einem anerkannten Verfahren zu machen, das sinnvoll in die Behandlung von Depressiven mit eingebaut werden kann. Die Untersuchung der weiteren dargestellten Forschungsfragen hilft dabei, die Wirkweise der AAT mit Hunden besser zu verstehen und das Angebot auf dieser
Grundlage individueller auf die Bedürfnisse und Voraussetzungen bestimmter Gruppen und
Settings anpassen zu können. Wie bereits Palley et al. (2010) schrieben, sollte das Ziel der
Forschung sein, dass die AAT mit Hunden als wirksames, sicheres und kosteneffektives
Verfahren die medizinische Versorgung depressiver Patienten verbessert.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
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Abbildung 2: Schematische
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Studienablaufs
(modifiziert).
Sobottka, A. & Doll-Degenhardt, M. (2011). Der Einfluss hundegestützter
Therapie auf depressive Symptome und Aspekte emotionalen Erlebens bei allgemeinpsychiatrischen Patienten mit depressiven Störungen. Unveröffentlichte Projektskizze, Köln. Zugriff am 01. März 2015, von
http://www.curacane.de/Archiv_files/Projektskizze_Depression_2011.pdf; S.
22.
Abbildung 3: Australiana Working Kelpie, wie er in der Studie verwendet wurde.
Foto aus dem Bestand von CuraCane®. Verwendung mit freundlicher Genehmigung von CuraCane®.
Abbildung 4: Gemeinsames Meistern einer Aufgabe während der AAT mit Hunden.
Foto aus dem Bestand von CuraCane®. Verwendung mit freundlicher Genehmigung von CuraCane®.
Abbildung 5: Darstellung der Haupteffekte der Faktoren Messzeitpunkt (F(1, 57) = 50.55, p
< .001) und Bedingung (F(1, 57) = 2.27, p = .137) sowie der Interaktion
Messzeitpunkt*Bedingung (F(1, 57) = 32.05, p < .001)
Quelle: eigene Abbildung.
Abbildung 6: Darstellung der prozentualen Veränderung der BDI-II-Werte in Versuchsperiode 1 (t1-t2) und Versuchsperiode 2 (t2-t3) getrennt nach Studienarm 1 und
Studienarm 2 mit als Fehlerbalken dargestellten Standardfehlern der Mittelwerte.
Quelle: eigene Abbildung.
Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression
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Erklärung zur Masterarbeit
Hiermit erkläre ich, dass ich die Masterarbeit selbstständig verfasst und keine anderen als die
angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt und die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken als solche kenntlich gemacht habe.
Die Arbeit habe ich bisher keinem anderen Prüfungsamt in gleicher oder vergleichbarer
Form vorgelegt. Sie wurde bisher nicht veröffentlicht.
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Datum
Unterschrift