CRF "neu" für Patienten der 2. Interventionsphase

Study-Subject-ID: ME ─ 0 0 _
Medusa-Studie
Case Report Form Seite 1
Krankenhausaufnahme
○ männlich
Monat
─ ─ ─
○ unbekannt
Gewicht (kg)
─ ─ ─
○ unbekannt
Jahr
─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
Tag
Art der ITS-Aufnahme
○ weiblich
Größe (cm)
─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
Tag
ITS-Aufnahme
Patientennummer
Name des Erstellers
1.1 Allgemeine Patientendaten
Alter (Jahre) ─ ─
Geschlecht
_─_ _ _ _
Zentrums-ID
Monat
─ ─ : ─ ─
Jahr
Stunde
○ chirurgisch geplant
○ medizinisch
Minute
○ chirurgisch ungeplant (Notfall)
○ andere
○ Trauma
1.2 Sepsis
Beginn schwere Sepsis/ sept. Schock
(Zeitpunkt der ersten dokumentierten
sepsisbedingten ODF)
Ort der ersten sepsisbedingten ODF
Ursprung der Infektion
Fokus der Infektion
(Mehrfachauswahl möglich)
─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
─ ─ : ─ ─
Tag
Stunde
○
○
○
○
○
○
○
Monat
Jahr
Minute
Notaufnahme ○ ITS ○ OP ○ Normalstation
○ Notarzt ○ IMC
ambulant erworben
○ nosokomial (ITS/IMC)
nosokomial (Normalstation) ○ nosokomial (Pflegeheim)
Pneumonie ○ Atemwege, sonstige ○ gastrointestinal ○ kardiovaskulär
intraabdominell
○ Knochen/Weichteile ○ urogenital
○ ZNS
primäre Bakteriämie ○ Katheterinfektion
○ thorakal
Wundinfektion
○ andere
○ unbekannt
1.3 Neue sepsisbedingte ODF innerhalb der ersten 12 h
zuerst aufgetretene sepsisbedingte ODF
(Mehrfachauswahl möglich)
Vigilanzstörung
Oxygenierungsstörung
Hypotonie
Vasopressor
Inotropika
Oligurie
Akutes Nierenversagen
Thrombozytopenie
Metabolische Azidose
○
○
○
○
○
○
○
○
○
ja
○ nein
ja
○ nein
ja
○ nein
ja
○ nein
ja
○ nein
ja
○ nein
ja (ohne Dialyse)
ja
○ nein
ja
○ nein
○ ja (mit Dialyse)
○ nein
1.4 Ausschlusskriterien zum Zeitpunkt der ersten sepsisbedingten Organdysfunktion
Wurde die Sepsistherapie in einem anderen Krankenhaus begonnen?
Vorenthaltung notwendiger Behandlung aufgrund Therapielimitierung?
Beginn der Therapie, ohne dass der Patient auf ITS/IMC verlegt wurde?
○
○
○
○
○
○
○
○
○
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
○ ja
○ ja
○ ja
○
○
○
○
○
○
○
○
○
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
○ nein
○ nein
○ nein
1.5 Klinische Daten innerhalb der ersten 24 h (am weitesten von der Norm abweichend – siehe WI`s)
SAPS-II- Score
─ ─
○ unbekannt
Glasgow Coma Scale (ohne Sedierung)
─ ─
○ unbekannt
Oxygenierungsindex (paO2/FiO2) min.
─ ─ ─
.
.
─
Temperatur (°C)
Herzfrequenz (1/min)
Atmung
Kreislauf
(schlechtester Wert - Einfachauswahl)
Diurese (ml/24h)
Version 3.0
─ ─
─ ─ ─
─
○ mmHg
○ kPa
○ unbekannt
○ unbekannt
○ unbekannt
normal
○ Tachypnoe
○ Beatmung/ CPAP
○ unbekannt
MAP ≥ 70 mmHg (ohne Katecholamine)
MAP < 70 mmHg (ohne Katecholamine)
Dopamin [≤ 5 µg/kg/min] oder Dobutamin
Dopamin [> 5 µg/kg/min] oder Epinephrin [≤ 0,1 µg/kg/min]
oder Norepinephrin [≤ 0,1 µg/kg/min]
○ Dopamin [> 15 µg/kg/min] oder Epinephrin [> 0,1 µg/kg/min]
oder Norepinephrin [> 0,1 µg/kg/min]
○
○
○
○
○
─ ─ ─ ─
○ unbekannt
01.09.2013
Study-Subject-ID: ME ─ 0 0 _
Medusa-Studie
_─_ _ _ _
Zentrums-ID
Case Report Form Seite 2
Patientennummer
Name des Erstellers
2.1 Laborwerte innerhalb der ersten 24 h (am weitesten von der Norm abweichend)
Kreatinin
Bilirubin (gesamt) max.
─ ─ ─ ─
.
.
─
─ ─ ─
─
Thrombozyten min
─ ─ ─ ─ ─ ─
Leukozyten
─ ─ ─ ─ ─ ─
CRP max.
─ ─ ─
Procalcitonin (ng/ml) max
─ ─ ─
Laktat max.
.
.
─ ─ ─ ─
pH-Wert
─
Basendefizit (mmol/l)
.
─ ─
.
─
─ ─
○ µmol/l
○ mg/dl
○ unbekannt
○ µmol/l
○ mg/dl
○ unbekannt
○ G/l; 1/nl; 1000/µl
○ 1/µl
○ unbekannt
○ G/l; 1/nl; 1000/µl
○ 1/µl
○ unbekannt
○ mg/l
○ µmol/l
○ unbekannt
○ mg/dl
○ unbekannt
─ ─
.
─
○ mmol/l
○ mg/dl
○ unbekannt
─ ─ ─
○ unbekannt
.
○ unbekannt
─
2.2 Antimikrobielle Therapie
Neue sepsisbedingte antimikrobielle Therapie
Bei "ja" bitte Substanzen angeben
(Einfachauswahl)
○ ja ─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
Tag
Monat
Jahr
─ ─ : ─ ─
Stunde
Minute
○ vorbestehende AB fortgesetzt (und keine neue AB)
○ nein
2.3 Vorbestehende Antibiotikatherapie
Bereits vorbestehende Antibiotikatherapie?
(keine perioperative Einmalgabe)
Schlüssel (siehe Übersicht) ─ ─ ─ / ─ ─ ─ / ─ ─ ─
Dauer (Tage) der Gabe vor Diagnosestellung
Schlüssel
─ ─ ─ / ─ ─ ─/ ─ ─ ─ / ─ ─ ─
(siehe Übersicht)
○ ja (infektionsbezogen)
○ ja (prophylaktisch)
○ nein
○ unbekannt
○ unbekannt
─ ─
○ nicht zutreffend
2.4 Blutkulturen und Fokussanierung
Wurden Blutkulturen abgenommen?
Anzahl der Sets
Art der Fokussanierung
Zeitpunkt der Fokussanierung
Fokussanierung erfolgreich
Version 3.0
○ ja vor AB-Gabe (mind. ein Set vor AB-Gabe)
○ ja nach AB-Gabe (alle Sets nach AB-Gabe)
○ nein
○ nicht zutreffend
─
○ chirurgisch
○ Fremdkörperentfernung
○ interventionell
○ keine
─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
─ ─ : ─ ─
Tag
Stunde
○ ja
Monat
Jahr
○ nein
Minute
○ nicht zutreffend
01.09.2013
Study-Subject-ID: ME ─ 0 0 _
Medusa-Studie
Case Report Form Seite 3
Patientennummer
Name des Erstellers
3.1 Tag 5 - Allgemeines (oder ITS-Entlassung wenn früher)
Wurde Diagnoseverdacht Sepsis bestätigt?
○
○
Andere Ursache für Organdysfunktion
○
(Einfachauswahl)
○
○
Grad der Sicherung der Infektion
○
Laktat am Tag 2 max.
_─_ _ _ _
Zentrums-ID
ja
○ nein
nicht zutreffend, da ODF sepsisbedingt
kardiogener Schock
○ hämorrhagischer Schock
sonstiger Volumenmangel
○ sonstige Ursache
mikrobiologisch gesichert
○ klinisch gesichert
nur V.a. Infektion
─ ─ ─ ─
Procalcitonin (ng/ml) am Tag 3 max.
─ ─ ─
Procalcitonin (ng/ml) am Tag 4 max.
─ ─ ─
Procalcitonin (ng/ml) am Tag 5 max.
─ ─ ─
.
.
.
.
─
○ mmol/l
○ mg/dl
○ unbekannt
─ ─
○ unbekannt
─ ─
○ unbekannt
─ ─
○ unbekannt
3.2 Ergebnis der Blutkultur (Blutkulturen, die unter 2.4 aufgeführt sind)
○ positiv (Pathogennachweis) ○ positiv (Verunreinigung)
Ergebnis der Blutkultur
○ negativ
○ keine Blutkultur
Erregernachweis Blutkultur
nur bei positivem Pathogennachweis in der Blutkultur
(siehe Übersicht Schlüssel)
○ unbekannt
○ unbekannt
○ unbekannt
─ ─ ─ / ─ ─ ─/ ─ ─ ─ / ─ ─ ─
Ist der Erreger sensibel auf erste sepsisbedingte antimikrobielle Therapie ?
○ ja
○ nein
○ unbekannt
3.3 Ergebnis der Mikrobiologie vom primären Infektionsort
○ positiv (Pathogennachweis) ○ negativ
○ nicht abgenommen
Ergebnis der Mikrobiologie vom primären
○ positiv (Verunreinigung, Standortflora, Kolonisation)
○ unbekannt
Infektionsort
Erregernachweis vom primären Infektionsort
nur bei positivem Pathogennachweis am primären
Infektionsort (siehe Übersicht Schlüssel)
○ unbekannt
─ ─ ─ / ─ ─ ─/ ─ ─ ─ / ─ ─ ─
Ist der Erreger sensibel auf erste sepsisbedingte antimikrobielle Therapie ?
○ ja
○ nein
○ unbekannt
3.4 Therapieänderungen innerhalb der ersten 5 Tage
Therapieänderung innerhalb der ersten 5 Tage
○ ja
○ nein
○ erste Erweiterung
─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
Tag
Schlüssel
Monat
─ ─ : ─ ─
Jahr
Stunde
Minute
─ ─ ─ / ─ ─ ─/ ─ ─ ─ / ─ ─ ─
(Bitte gesamte weiterlaufende AB verschlüsseln, bei Ergänzung also bitte vorherige AB plus
Ergänzung)
Art der Therapieänderung
(nur wenn Therapieänderung mit ja angegeben Mehrfachauswahl möglich)
Grund: ○ klinische Verschlechterung
○ kalkulierte Erweiterung ohne klinische Verschlechterung
○ resistenzgerechte Erweiterung
○ erste Deeskalation
─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
Tag
Monat
─ ─ : ─ ─
Jahr
Stunde
Minute
Grund: ○ klinische Verbesserung
○ resistenzgerechte Deeskalation
3.5 Verlauf (nur ITS Aufenthalt)
Dialysepflicht in den ersten 14 Tagen
Beendigung der Antibiotikatherapie
○ ja
○ nein
○ vorbestehende Dialysepflicht
─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
Tag
Monat
Jahr
3.6 Tag 28
○ überlebt
Status Tag 28
○ verstorben am:
─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
Tag
Monat
Jahr
3.7 ITS - Entlassung
Entlassungsdatum ITS ─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
Tag
Monat
○ überlebt
○ verstorben
○ überlebt
○ verstorben
Jahr
3.8 Krankenhaus - Entlassung
Entlassungsdatum Krankenhaus ─ ─ / ─ ─ / ─ ─ ─ ─
Tag
Version 3.0
Monat
Jahr
01.09.2013
Medusa-Studie
Case Report Form Seite 4
Study-Subject-ID: ME ─ 0 0 _
_─_ _ _ _
Zentrums-ID
Patientennummer
Name des Erstellers
Bitte nur ausfüllen, wenn SAPS II- Score nicht auf Seite 1 angegeben wurde.
(Wert mit höchster Punktzahl - Anleitung WI`s beachten)
Chronische Erkrankungen
○
○
○
○
metastasierendes Karzinom
Hämatologisches Malignom
AIDS
keine
Systolischer Blutdruck
○
○
○
○
<70 mmHg
70 – 99 mmHg
100 – 199 mmHg
≥ 200 mmHg
─ ─ ─ ─ ─ ─
Harnstoff max.
Kalium (mmol/l)
Natrium (mmol/l)
-
Bikarbonat / SBC / HCO3 (mmol/l) min.
Version 3.0
○ mg/dl
○ mmol/l
○ mmol/l
.
─
○ unbekannt
○ < 3,0
○ 3 – 4,9
○ ≥ 5,0
○ < 125
○ 125 – 144
○ ≥ 145
○ < 15
○ 15 – 19
○ ≥ 20
01.09.2013