12-09-23 Gonaden + SD für Internet

30.09.2012
Hypophysen-/ Nebennierenerkrankungen und andere
Hormonsysteme:
Männliche Gonaden,
Schilddrüse
TRH
LHRH
CRH
Die Hypophyse
GHRH
Wasserhaushalt
Hypophysenvorderlappen
ADH
Hypophysenhinterlappen
STH (hGH)
TSH
ACTH
Martin Grußendorf
Endokrinologie und Diabetologie im
Zentrum,
Stuttgart
Männliche Gonaden:
Welche Zusammenhänge gibt es mit
Hypophysenerkrankungen?
- Hyperprolaktinämie
- Insuffizienz der gonadotropen Hypophysenfunktion
- bei Hypophysentumoren
- nach Hypophysenoperation
- Kallmann – Syndrom
Nebennierenerkrankungen?
- Adrenogenitales Syndrom
FSH,
Prolaktin
LH
Schilddrüse
Nebennieren
Hoden
Eierstöcke
Brustdrüse
Wachstum
Knochen
Muskel
Kasuistik 1: 63 j. Patient A.F.
Ingenieur beim Daimler
- Keine Vorerkrankungen
- Seit 2 Jahren zunehmende Potenzstörung:
Libidoverlust, Erektionsstörung
daher Vorstellung beim Urologen 12/09:
Labor:
- Testosteron
bei Kontrolle
95 ng/dl (200-810);
86 ng/dl
Therapie: Nebido alle 3 Monate
Darunter Besserung der Potenzstörungen,
jedoch weiterhin Abgeschlagenheit, Leistungsverlust,
daher Vorstellung hier 12/10
Kasuistik 1: 63 j. Patient A.F.
Kasuistik 1: 63 j. Patient A.F.
Ingenieur beim Daimler
Ingenieur beim Daimler
Vorstellung hier 12/10
- 2 Kinder, 30 + 26 Jahre alt
- vermehrt müde, nicht so leistungsfähig
- ab und zu Kopfscherzen
Klinischer Befund
- Hoden bds. ca. 10 ml
- Sekundärbehaarung reduziert
- Leichte Gynäkomastie
- ansonsten o.B.
Labor: (3 Monate nach letzter Nebido - Injektion)
- Testosteron
135 ng/dl (200-810);
- SHBG
22 nmol/l (13-71)
- Freier Androgen Index: 9 (14 – 94)
- LH 1,5 mU/ml (3-9)
- FSH 2,1 mU/ml (4 -10)
1
30.09.2012
Kasuistik 1: 63 j. Patient A.F.
Kasuistik 1: 63 j. Patient A.F.
Ingenieur beim Daimler
Ingenieur beim Daimler
Labor: (3 Monate nach letzter Nebido - Injektion)
- Testosteron
135 ng/dl (200-810);
- SHBG
22 nmol/l (13-71)
- Freier Androgen Index: 9 (14 – 94)
- LH 1,5 mU/ml (3-9)
- FSH 2,1 mU/ml (4 -10)
Diagnose:
- Makroprolaktinom
(26x20x18 mm)
- ausgeprägte
Hyperprolaktinämie
- Insuffizienz der
gonadotropen Achse
- Prolaktin 837 ng/ml (-24)
Weitere Diagnostik?
Kasuistik: 63 j. Patient A.F.
Kasuistik 1: 63 j. Patient A.F.
Ingenieur beim Daimler
Ingenieur beim Daimler
Labor:
Testosteron 135 ng/dl (200-810); SHBG 22 nmol/l (13-71)
Freier Androgen Index: 9 (14 – 94)
Prolaktin 837 ng/ml (-24)
LHRH-Test:
LH basal 2,4 mU/ml (0,8 - 10) 30`nach LHRH 5,7 mU/ml
FSH basal 3,7 mU/ml (0,9 - 8,9) 30`nach LHRH 5,3 mU/ml
Diagnose:
- Makroprolaktinom
(26x20x18 mm)
- ausgeprägte
Hyperprolaktinämie
- Insuffizienz der
gonadotropen Achse
CRH - Test:
ACTH 29 pg/ml, 30` n. CRH:122 ,60` n. CRH: 151 pg/ml
Cortisol 81 ng/ml,30`n. CRH 234 60`n. CRH 259 ng/ml
- keine weitere
hypophysäre Störung
FT4 1,1 ng/dl (0,7 - 1,8) FT3 2,9 pg/ml (2,2 - 4,7)
TSH 1,4 uU/ml (0,4 - 4,0)
STH 1,3 ng/ml;
IGF-1 178 ng/ml (54 - 330)
Therapie?
Dostinex (Cabergolin)
2 Tbl. (0,5 mg) / Woche
12/10
6/11
Kasuistik 2: 42 j. Patient A.B.
Bankkaufmann
- Keine Vorerkrankungen
- Seit 2 Jahren zunehmende Müdigjeit.
- Abgeschlagenheit,
- Potenzstörung: Libidoverlust,
mäßige Erektionsstörung
andernorts:
- Testosteron erniedrigt,
Labor (nach 6 Mon. Dostinex):
- Prolaktin 13 ng/ml (-24)
- Testosteron
405 ng/dl (200-810);
- SHBG
33 nmol/l (13-71)
- Freier Androgen Index: 42 (14 – 94)
- LH 4,5 mU/ml (3-9)
- FSH 6,1 mU/ml (4 -10)
- Substitution empfohlen
2
30.09.2012
Männliche Gonaden:
Testosteron Substitution
Welche Zusammenhänge gibt es mit
Hypophysenerkrankungen?
- Hyperprolaktinämie
- Insuffizienz der gonadotropen Hypophysenfunktion
- bei Hypophysentumoren
- nach Hypophysenoperation
- Kallmann – Syndrom
Nebennierenerkrankungen?
- Adrenogenitales Syndrom
Oral
Testosteron – Undecanoat
Testosteron Gel
Transskrotales Testosteron
Testosteronenanthat
Nebennierenerkrankungen?
- Adrenogenitales Syndrom
Testoviron 250 mg/3 Wo
Testosteron-Depot
Nebido
1000 mg/3 Mon.
Kasuistik 5: S.W. *1968
Welche Zusammenhänge gibt es mit
- Kallmann – Syndrom
Testogel
25-100 mg
Androtop
Testim
Testopatch 1,2 – 2,4 mg
Intramuskulär
Männliche Gonaden:
- Hyperprolaktinämie
- Insuffizienz der gonadotropen Hypophysenfunktion
- bei Hypophysentumoren
- nach Hypophysenoperation
2x2 Kps
Transdermal
Testosteronundecanoat
Hypophysenerkrankungen?
Andriol
Anamnese
1979 Riechstörung
1987 hypogonadotroper Hypogonadismus
Diagnose: Kallmann Syndrom
Mutationen (Chromosom 8 oder X-Chromosom), die die
Entwicklung des Bulbus olfactorius und bestimmter
Kerngebiete im Hypothalamus behindert
1986 – 1989 LHRH – Pumpe
Seit 1989 Testoviron alle 3 – 4 Wo
4/ 96 Erstvorstellung hier: jetzt
Kinderwunsch
Kasuistik 5: S.W. *1968
Kasuistik 5: S.W. *1968
Therapie: 3 Injektionen/Woche von HMG/ HCG 9/97 bis 1/01:
Befund 4/97:
75 kg / 190 cm
Sekundärbehaarung o.B., Hoden bds. 4 ml
kein hypogonader Aspekt
Labor
(10 Tage nach Testoviron i.m.)
LH 0,2 mU/ml
FSH 0,3 mU/ml
Gesamttestost. 365 ng/dl (200-810); SHBG 37 nmol/l (13-71)
Freier Androgen Index: 37 (14 – 94)
Befunde 1/99:
Hoden bds. 8 ml
Labor:
LH 4,9 mU/ml
FSH 2,7 mU/ml
Gesamttestost. 305 ng/dl (200-810); SHBG 29 nmol/l (13-71)
Freier Androgen Index: 27 (14 – 94)
1/99
Ehefrau nach ICSI schwanger, Entbindung 10/99
5/00
Ehefrau nach ICSI erneut schwanger (Gemini)
Entbindung 2/01
seitdem Testoviron, später Nebido
1/99
3
30.09.2012
Männliche Gonaden:
Männliche Gonaden:
Welche Zusammenhänge gibt es mit
Welche Zusammenhänge gibt es mit
Hypophysenerkrankungen?
- Hyperprolaktinämie
- Insuffizienz der gonadotropen Hypophysenfunktion
- bei Hypophysentumoren
- nach Hypophysenoperation
- Kallmann – Syndrom
Nebennierenerkrankungen?
- Adrenogenitales Syndrom
Nebennierenerkrankungen?
Adrenogenitales Syndrom
Ursache:
- Defekt des 21 – Hydroxylase Gen
- Produktion von Cortisol + (evtl. Aldosteron) gestört
- Hypophyse schüttet vermehrt ACTH aus
- Vorstufen von Cortisol (Androgene) werden
vermehrt gebildet:
Mädchen: Vermännlichung
Jungen: frühe Pubertät und evtl. Ausbildung von
testikuläre adrenalen Resttumoren (TART)
Testikul. Adrenale Resttumore (TART)
Therapie:
TRH
LHRH
CRH
Die Hypophyse
GHRH
keine Operation!!!
gute Einstellung der Hydrocortisonsubstitution!
Wasserhaushalt
Hypophysenvorderlappen
ADH
Hypophysenhinterlappen
STH (hGH)
TSH
ACTH
FSH,
Prolaktin
LH
Schilddrüse
Nebennieren
Schilddrüse
Welche Zusammenhänge gibt es mit
Hypophysenerkrankungen?
- Hypothyreose durch die Insuffizienz der
thyreotropen Hypophysenfunktion
- bei Hypophysentumoren
- nach Hypophysenoperation
- Struma bei Akromegalie
- (TSH –om, Schilddrüsenhormonresistenz)
Nebennierenerkrankungen?
- Autoimmunes polyendokrines Syndrom
- Multiple Endokrine Neoplasie Typ 2
Hoden
Eierstöcke
Brustdrüse
Wachstum
Knochen
Muskel
„primäre“
Hypothyreose
SD arbeitet zu wenig
Hirnanhangsdrüse (Vorstand)
schüttet TSH aus
(Thyroidea Stimul. Hormon)
SD arbeitet wieder normal
- wenn sie es nicht kann,
(Unterfunktion)
bleibt TSH hoch
- wenn sie zu viel arbeitet
(Überfunktion) ist TSH erniedrigt
TSH Normbereich 0,4 – 4 mU/l
>4,0 : SD-Unterfunktion
<0,4 : SD-Überfunktion
Ein TSH – Wert im mittleren
Normalbereich schließt eine
Funktionsstörung zu 99% aus!
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30.09.2012
„sekundäre“
Hypothyreose
Hirnanhangsdrüse schüttet
zu wenigTSH aus
SD arbeitet zu wenig
- weil sie nicht durch TSH
stimuliert wird
- T4 und T3 sind erniedrigt
-TSH kann erniedrigt oder
noch normal sein
(0,3 – 2 mU/l)
Ein TSH – Wert im
Normalbereich schließt in
diesem Fall eine Funktionsstörung nicht aus!
Schilddrüse
Welche Zusammenhänge gibt es mit
Hypophysenerkrankungen?
- Hypothyreose durch die Insuffizienz der
thyreotropen Hypophysenfunktion
- bei Hypophysentumoren
- nach Hypophysenoperation
- Struma bei Akromegalie
- (TSH –om, Schilddrüsenhormonresistenz)
Nebennierenerkrankungen?
- Autoimmunes polyendokrines Syndrom
- Multiple Endokrine Neoplasie Typ 2
Kasuistik: 27 j. Patientin S.J.
Schilddrüsensonographie: sehr echoarme , kleine SD
Volumen bds. je 1 ml (normal 4-9 ml)
Schilddrüse
Welche Zusammenhänge gibt es mit
Hypophysenerkrankungen?
- Hypothyreose durch die Insuffizienz der
thyreotropen Hypophysenfunktion
- bei Hypophysentumoren
- nach Hypophysenoperation
Therapie : täglich Thyroxin (T4) lebenslang
- Struma bei Akromegalie
Therapie: wie bei normaler Struma (T4 + Jodid etc.)
(TSH –om, Schilddrüsenhormonresistenz)
Kasuistik: 27 j. Patientin S.J.
Anamnese
seit 6 Monaten zunehmend müde, abgeschlagen
Gewichtszunahme 8 kg
Befund:
RR 90/60, internistisch o.B.
Sehr braune Haut, insbes. Handlinien
Labor:
FT4 0,5 ng/dl (0,7 - 1,8) FT3 1,9 pg/ml (2,2 - 4,7)
TSH 35 uU/ml (0,4 - 4,0)
TPO – Antikörper >1000 (-35)
ACTH 229 pg/ml, Cortisol 16 ng/ml (50 – 250)
Autoimmunes Polyendokrines
Syndrom (APS)
- Autoimmunthyreoiditis
- Vitiligo
- Nebenniereninsuffizienz
- Diabetes mellitus Typ 1
- Atrophische Gastritis
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30.09.2012
Hashimoto oder Ord?
William Miller Ord (1879):
Autoimmunthyreoiditis mit Atrophie
„atrophische Thyreoiditis“ bei uns
ca. 100 Pat./ Jahr
Hakaru Hashimoto (1912):
Autoimmunthyreoiditis mit Hypertrophie
„Hashimoto Thyreoiditis“ bei uns
ca. 10 Pat./ Jahr
Schilddrüsenantikörper und
Hypothyreose
Positive TPO – und Tg – Ak:
- Bei Frauen 4 – 19 %
- bei Männern 2 – 5 %
-  TG – Ak 3x seltener als TPO – Ak
Hypothyreose:
- Latente Hypothyreose bei 5-8% (F) bzw. 2-3 % (M)
- Manifeste Hypothyreose : 1 % (F) bzw. 0,1% (M)
- Prävalenz im Alter deutlich ansteigend
- Wenn AK und TSH erhöht , Risiko der manifest.
Hypoth. 8 x höher
Befunde bei der
Autoimmunthyreoiditis
Anamnese :
-  Keine lokalen Beschwerden!!!
-  Bei Hypothyreose typische Befunde
Klinik:
-  evtl. Struma
-  Kein Druckschmerz
Sonographie:
-  Echoarme Struktur
-  Volumen: zu groß (Hashim.), normal, zu klein (atroph. T.)
-  Farbdoppler: alle Typen der Vaskularisation
Szintigraphie:
-  Normaler oder erniedrigter Tc – uptake
Therapie der chronischen
Thyreoiditis
•  Kein Glucocorticoid!
•  Kein Jodid!
•  Bei normal großer Schilddrüse und
Euthyreose: keine Therapie!
•  Bei Struma und /oder Hypothyreose:
Thyroxin!
•  Eventuell Selen geben
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30.09.2012
Selen und
Autoimmunthyreoiditis
-  Prospektive Studie bei 70 Frauen mit AIT
-  Alle Patientinnen bekamen T4, TSH war normal
-  Randomisierung:
200 ug Na – Selenit oder Placebo
Gärtner et al. JCEM 2002
Ergebnisse
Selen: - TPO Ak fielen auf 64 % ab (p < 0,013)
(n.s. in der Placebogruppe)
- 9/36 Pat. Normalisierung der Ak – Titer
(vs. 2/34 Placebogruppe)
- Befindlichkeit deutlich besser
(SF 12 Fragebogen p <0,001 vs. Placebo)
Schilddrüse
Welche Zusammenhänge gibt es mit
Hypophysenerkrankungen?
- Hypothyreose durch die Insuffizienz der
thyreotropen Hypophysenfunktion
- bei Hypophysentumoren
- nach Hypophysenoperation
- Struma bei Akromegalie
- (TSH –om, Schilddrüsenhormonresistenz)
Autoimmunes Polyendokrines
Syndrom (APS)
- Autoimmunthyreoiditis
- Vitiligo
- Nebenniereninsuffizienz
- Diabetes mellitus Typ 1
- Atrophische Gastritis
Multiple Endokrine Neoplasie
Typ 2
Genetischer Defekt:
Mutation des RET – Protoonkogens
(daher Familienscreening sehr wichtig)
verursacht
C – Zell Carcinom der Schilddrüse:
meist bösartig
(daher evtl. prophylaktische SD – Operation)
Nebennierenerkrankungen?
- Autoimmunes polyendokrines Syndrom
- Multiple Endokrine Neoplasie Typ 2
Phäochromozytom
meist gutartiger Tumor des Nebennierenmarks,
der anfallsartig zu Hochdruckkrisen führen kann.
Zusammenfassung: Welche
Zusammenhänge gibt es zwischen…
Männlichen Gonaden
Schilddrüse
und
und
Hypophysenerkrankungen? Hypophysenerkrankungen?
- Hyperprolaktinämie
- Hypothyreose durch die Insuffizienz d.
- Insuffizienz der gonadotropen
thyreotropen Hypophysenfunktion
Hypophysenfunktion
- bei Hypophysentumoren
- bei Hypophysentumoren
- nach Hypophysenoperation
- nach Hypophysenoperation - Struma bei Akromegalie
- Kallmann – Syndrom
- (TSH –om, Schilddrüsenhormonresist.)
Nebennierenerkrankungen? Nebennierenerkrankungen?
- Adrenogenitales Syndrom
- Autoimmunes polyendokrines Syndrom
- Multiple Endokrine Neoplasie Typ 2
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