Kataraktoperation

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OLG Zweibrücken
Kataraktoperation
30-9-2003, 5 U 18/02
Kommt es nach einer Katarakt-Operation zu einer intraokularen Infektion und
entscheidet sich der Arzt nicht zu einer Vitrektomie sondern für eine konservative (hier: intravenöse bzw. orale) Antibiotikatherapie, ist bei dieser Behandlungsmethode jedenfalls eine Keimbestimmung nach Biopsie und eine darauf abgestimmte intraokulare Antibiotikagabe erforderlich.
(Leitsatz der Herausgeber)
OLG Zweibrücken, Urteil vom 30. September 2003 – 5 U 18/02 –
Rechtsquellen:
BGB §§ 823, 847 (a. F.)
Entscheidungsstichworte:
Intraokulare Infektion – Erblindung – Endopthalmitis – Vitrektomie – klinische Studien – Kausalitätsnachweis – Beweislast – Umkehr der Beweislast –
Behandlungsalternative – grober Behandlungsfehler – Verletzung der Aufklärungspflicht
Tatbestand
Die am (...)1 1922 geborene, jetzt 81 Jahre
alte Kl. nimmt den Bekl. im Zusammenhang mit einer augenärztlichen Behandlung auf Schmerzensgeld und Rentenzahlung in Anspruch.
Die Kl. befand sich seit dem Jahr 1997 in
augenärztlicher Behandlung bei dem Bekl.
wegen beidseitigen grauen und grünen
Stars. Nach operativen Eingriffen in den
Jahren 1998 und 1999 an beiden Augen
wurde am 5. Mai 1999 links eine ambulante Kataraktoperation mit Implantation
einer Kunstlinse vorgenommen. Eine
schriftliche Einverständniserklärung der
Kl. datiert vom 15. Februar 1999.
Bei der zweiten postoperativen Kontrolle
am 8. Mai 1999 stellte der Bekl. eine intraokulare Infektion des operierten Auges
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Datum aus der zugrundeliegenden Kopie des Urteils
nicht ersichtlich.
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fest, die er bei Gabe von Schmerzmitteln
und Corticoiden konservativ mit Antibiotika (anfangs intravenös, später oral) behandelte. Am 10. Mai 1999 war der Kl. mit
dem linken Auge nur noch ein Hell-Dunkel-Sehen möglich. In der Folgezeit erblindete die Kl. auf diesem Auge vollständig.
Es bestand weiterhin eine Schmerzsymptomatik.
Die Kl. hat geltend gemacht, die Erblindung sei auf einen Behandlungsfehler des
Bekl. zurückzuführen. Nach Feststellung
der Augeninfektion hätte umgehend eine
Vitrektomie vorgenommen und/oder intraokulare bzw. intravitriale Antibiotikagaben verabreicht werden müssen. Sie sei vor
der Operation vom 5, Mai 1999 auf das Risiko einer Erblindung nicht hingewiesen
worden. Auf die schriftliche Einverständniserklärung vom 15. Februar 1999 könne
sich der Bekl. schon wegen des zeitlichen
Abstandes nicht mehr berufen. Der Bekl.
habe sie auf die Möglichkeit der Vitrektomie als Behandlungsaltemative nicht hinHuR Urt. 147/Seite 1
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gewiesen. Infolge der Erblindung sei sie
auf fremde Hilfe für die Führung des Haushaltes angewiesen, den sie zuvor in vollem
Umfang habe versorgen können.
Die Kl. hat beantragt, den Bekl. zu verurteilen,
1. an sie ein Schmerzensgeld nebst 4 %
Zinsen hieraus seit Rechtshängigkeit,
dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, mindestens jedoch
80.000,– DM, zu zahlen,
2. an sie eine lebenslängliche, vierteljährlich vorauszahlbare, monatliche Rente
seit 1. Juni 1999 in Höhe eines Betrages
zu zahlen, dessen Festsetzung in das Ermessen des Gerichts gestellt werde,
mindestens jedoch 600,-- DM.
Der Bekl. hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat geltend gemacht, der Krankheitsverlauf bei der Kl. sei schicksalhaft. Die von
ihm gewählte Behandlungsmethode sei jedenfalls vertretbar. Die konservative Behandlung habe die Ausgangssituation für
ein operatives Vorgehen schaffen sollen.
Zu einer Vitrektomie sei es dann jedoch
wegen einer nicht vorhersehbaren, mit der
Entzündung nicht in Zusammenhang stehenden Komplikation nicht mehr gekommen. Die Kl. sei vor einer gleichartigen
Operation am rechten Auge im Februar
1999 aufgeklärt worden. Die Möglichkeit
einer Vitrektomie sei nach Auftreten der
Infektion mit der Kl. wiederholt besprochen worden.
Das Landgericht hat nach Einholung eines
schriftlichen Sachverständigengutachtens
sowie eines mündlich erstatteten Zusatzgutachtens die Haftung des Bekl. durch das
angefochtene Grundurteil festgestellt. Ein
Behandlungsfehler liege jedenfalls in dem
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weiteren Zuwarten des Bekl. mit einem operativen Eingriff über den 10. 5. 1999 hinaus.
Die Erblindung der Kl. sei hierdurch kausal
verursacht worden. Der Bekl. hafte darüber
hinaus auch wegen unzureichender Aufklärung über Behandlungsalternativen nach
Auftreten der Entzündung. Der Bekl. habe
eine entsprechende Aufklärung nicht dokumentiert und sei als beweisfällig anzusehen.
Der Bekl. hat gegen das Urteil des Landgerichts Berufung eingelegt. Er trägt noch
vor, die Kammer sei zu Unrecht von einem
Kausalitätsnachweis des Behandlungsfehlers für eine Erblindung der Kl. ausgegangen. Der Sachverständige Prof. V. habe in
seinem schriftlichen Gutachten eine Erblindung des linken Auges auch bei einer
regelrecht durchgeführten Operation nicht
ausschließen können. Das mündliche Gutachten von Prof. K. habe nichts anderes ergeben. Die von Letzterem zitierte Studie
sei auf den vorliegenden Fall nicht zu übertragen, da hierfür von vorne herein Patienten ohne weitergehende Risiken ausgewählt worden seien.
Die Prüfung eines anderweitigen Kausalverlaufs, die das Landgericht im Urteil angestellt habe, beruhe auf einer krassen
Fehlbewertung der Kausalitätsfrage.
Das Landgericht habe die Beweislast der
Kl. betreffend die Aufklärungsrüge verkannt. Im Übrigen gelte hinsichtlich der
Kausalität eines Aufklärungsmangels das
Vorstehende entsprechend.
Der Bekl. beantragt,
das Urteil des Landgerichts aufzuheben
und die Klage abzuweisen.
Die Kl. beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
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Sie trägt noch vor, die Erklärung des Sachverständigen Prof. K, eine Vitrektomie sei
unabdingbar, wenn der Patient nur noch
hell-dunkel sehe, deute auf einen groben
Fehler des Bekl. hin. Der Bekl. habe in erster Instanz ausreichend Gelegenheit gehabt, Ausführungen zur Frage der Kausalität des Behandlungsfehlers zu machen,
ohne hiervon Gebrauch zu machen. Zwischenzeitlich habe ihr linkes Auge entfernt
werden müssen (Enukleation), was ebenfalls auf die Fehlbehandlung durch den
Bekl. zurückzuführen sei.
Der Senat hat Beweis erhoben gemäß dem
Beweisbeschluss vom 26. November 2002
durch Einholung eines weiteren schriftlichen Sachverständigengutachtens des
Prof. Dr. C. O. Auf das schriftliche Gutachten vom 3. April 2003 wird verwiesen.
Der Privatdozent Dr. L. O. H. hat im Senatstermin vom 9. September 2003 ein erläuterndes Zusatzgutachten erstattet.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf
das erstinstanzliche Urteil sowie die im Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung des Bekl. ist zulässig.
Die mit dem Rechtsmittel vorgetragenen
Einwendungen betreffend die Kausalität
eines möglichen Behandlungsfehlers für
den eingetretenen Gesundheitsschaden bezeichnen im Rahmen der Berufungsbegründung in nicht zu beanstandender
Weise diejenigen Anhaltspunkte, welche
nach Auffassung des Bekl. Zweifel an der
Richtigkeit des landgerichtlichen Urteils
rechtfertigen (vgl. § 520 Abs. 3 ZPO). Der
Bekl. wendet sich damit nicht etwa verspä14. Lfg. HuR, 3/2008 © mhp-Verlag GmbH Wiesbaden
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tet gegen die Ausführungen der erstinstanzlich zugezogenen Sachverständigen,
sondern gegen die rechtliche Würdigung
der Kammer in der angefochtenen Entscheidung.
Das Rechtsmittel hat auch in der Sache
Erfolg.
Der Kl. steht ein Anspruch auf Schadensersatz und Schmerzensgeld gegen den
Bekl. weder auf deliktischer noch auf
vertraglicher Grundlage zu.
Nicht zu beanstanden ist allerdings im Ergebnis die vom Landgericht vertretene
Auffassung, wonach die vom Bekl. angewandte Methode zur Behandlung der im
linken Auge der Kl. aufgetretenen intraokularen Infektion nicht ärztlichem
Standard entsprach.
Die Kammer ist auf der Grundlage der erstinstanzlichen Sachverständigengutachten
davon ausgegangen, dass spätestens am 10.
Mai 1999, als auf dem linken Auge nur
noch ein Hell-Dunkel-Sehen für die Kl.
möglich war, eine operative Intervention
durch Vitrektomie erforderlich gewesen
wäre. Dies steht in Einklang mit dem vom
Senat eingeholten schriftlichen Sachverständigengutachten des Prof. Dr. med. O.
Die gerichtlichen Gutachter legen ebenso
wie die Sachverständige der Schlichtungsstelle der Landesärztekammer RheinlandPfalz, Prof. Dr. med. O., in ihrem Gutachten vom 10. Januar 2000 dieser insoweit
übereinstimmenden Beurteilung die im
Jahr 1995 veröffentlichten Ergebnisse einer umfangreichen Studie aus den USA
zur Behandlung intraokularer Entzündungen nach Katarakt-Operationen, die
„Endophthalmitis Vitrectomy Study”, zu
Grunde. Danach ergab sich eine statistisch
signifikante Verbesserung der Prognose
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durch frühzeitige Vitrektomie bei Patienten mit einem anfänglichen Sehvermögen
von hell/dunkel („Lichtschein").
Der Bekl. zieht nicht in Zweifel, dass das
Ergebnis der Studie den Standard der therapeutischen Vorgehensweise bei Endophthalmitis seither maßgebend beeinflusst
hat. Er ist allerdings der Auffassung, dass
dieses auf den vorliegenden Fall nicht ohne
Weiteres übertragen werden könne, da in
die Studie keine Patienten mit weitergehenden Komplikationen (über die Endophthalmitis hinaus) einbezogen worden seien,
während bei der Kl. erhebliche weitergehende Vorschädigungen, insbesondere
beim Sehnerv, vorgelegen hätten.
Der vom Senat dazu gehörte Sachverständige Privatdozent Dr. H. hat ausgeführt,
dass im praktischen Alltag oftmals eine generalisierende Betrachtungsweise der
Ergebnisse solcher Studien erforderlich
sei. da naturgemäß klinische Studien
nicht zu jeder Einzelfallkonstellation
vorlägen. Gleichwohl hat er es – insoweit
in Übereinstimmung mit dem vom Landgericht gehörten Sachverständigen Prof. K.
– als plausibel bezeichnet, dass der Bekl.
angesichts der Vorschäden von einem
operativen Eingriff hat absehen wollen.
Der Senat kann es letztlich offen lassen, ob
es behandlungsfehlerhaft war von einer
Vitrektomie im vorliegenden Fall abzusehen. Denn jedenfalls war die konservative Therapie in der angewandten
Form keine ausreichende Versorgung
der intraokularen Entzündung. Der
Sachverständige Privatdozent Dr. H. hat
überzeugend dargelegt dass die über
eine Infusion bzw. oral verabreichten
Antibiotika regelmäßig nicht zu einem
ausreichenden Wirkstoffspiegel am Ort
der Entzündung führen und daher bei
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Wahl einer konservativen Behandlungsmethode jedenfalls eine Keimbestimmung nach Biopsie und eine darauf abgestimmte intraokulare Antibiotikagabe erforderlich gewesen wäre. Insoweit ist nach der Überzeugung des Senats
ein Behandlungsfehler gegeben.
Zutreffend ist das Landgericht auch davon
ausgegangen, dass die Kl. die Beweislast
für die haftungsbegründende Kausalität, d. h. Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden, trifft. Nicht gefolgt werden
kann dem Landgericht aber darin, dass
dieser Nachweis als erbracht anzusehen
ist.
Die bei der Kl. aufgetretene Endophthalmitis war zwar geeignet, den Krankheitsverlauf wie eingetreten hervorzurufen.
Grundlage der Haftung des Bekl. ist jedoch nicht die Verursachung dieser Infektion, etwa durch unzureichende Hygiene bei Durchführung der KataraktOperation. Ihm liegt vielmehr ein Behandlungsfehler durch Untertassen der
gebotenen therapeutischen Maßnahmen
zur Last. Die Kl. trifft in diesem Falle die
Beweislast dahin, dass bei richtiger Behandlung entsprechend dem medizinischen Standard die Entzündung hätte
beherrscht und das linke Auge hätte erhalten werden können (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 4. Aufl., Teil B
Rdnr, 218 mit Rechtsprechungsnachweisen). Wenn vorliegend der Bekl. bestreitet, dass der Gesundheitsschaden durch
eine andere Behandlung, insbesondere
eine Vitrektomie, vermieden worden
wäre, behauptet er nicht – wie vom
Landgericht erwogen – einen anderen hypothetischen Kausalverlauf. Er bestreitet damit schlicht die Ursächlichkeit des
ihm zur Last liegenden ärztlichen Fehl© mhp-Verlag GmbH Wiesbaden 14. Lfg. HuR, 3/2008
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verhaltens. Nach den bereits im ersten
Rechtszug eingeholten Sachverständigengutachten kann eine Erblindung des
betreffenden Auges weder für den Fall
einer rechtzeitig durchgeführten Vitrektomie noch bei einer konservativen
Behandlung entsprechend dem dargelegten ärztlichen Standard ausgeschlossen werden.
Eine Haftung des Bekl. aufgrund eines
Behandlungsfehlers erfordert daher,
dass der Kl. hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität Beweiserleichterungen zugute kommen, die in Fällen
sog. grober Behandlungsfehler bis zur
Beweislastumkehr führen können (BGH
NJW 2000, 2741; NJW 1999, 862). Generell ist ein Behandlungsfehler als grob in
diesem Sinne zu bewerten, wenn ein medizinisches Fehlverhalten vorliegt, das aus
objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein Verstoß gegen
elementare medizinische Behandlungsstandards oder elementare medizinische
Erkenntnisse vorliegt.
Einen elementaren Behandlungsfehler in
diesem Sinne hat bereits das Landgericht
auf der Grundlage des Zusatzgutachtens
des Prof. Dr. K. verneint. Auch der Senat
kann einen groben Behandlungsfehler
vorliegend nicht feststellen. Maßgebend
hierfür ist, dass die Wahl der konservativen
Behandlungsmethode nicht als schlechterdings unvertretbar im oben dargestellten
Sinn angesehen werden kann. Der Bekl.
wollte zunächst mit plausibler Begründung
einen weiteren Eingriff in das mehrfach
operierte Auge vermeiden. Die Auffassung
des Bekl. in der Folgezeit, die angewandte
Therapie spreche an und sei erfolgreich,
kann ebenfalls nicht als elementar fehlerhaft angesehen werden. Dabei hat sich der
Bekl. auf den Krankheitsverlauf in der Au14. Lfg. HuR, 3/2008 © mhp-Verlag GmbH Wiesbaden
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genvorderkammer, wo eine Besserung des
Reizzustandes und vollständige Rückbildung des Hypopyons eintraten, verlassen.
Allerdings war ab der Diagnose der Infektion ein Einblick in den hinteren Augenabschnitt nicht mehr möglich, so
dass der Infektionsverlauf dort nicht sicher beurteilt werden konnte. Andere
Diagnosemethoden standen hierfür aber
nicht zur Verfügung.
Eine Haftung des Bekl. wegen Verletzung
einer Aufklärungspflicht scheidet im
Ergebnis ebenfalls aus. Es ist schon zweifelhaft, ob vorliegend eine echte Behandlungsalternative – Vitrektomie oder konservative Behandlung – bestand, über die
aufzuklären gewesen wäre (vgl. zur Aufklärungspflicht in diesem Fall etwa
Geiß/Greiner aaO, Teil C Rdnr. 29). Dies
kann schon deshalb dahingestellt bleiben,
weil die gewählte Behandlungsmethode
nicht ärztlichem Standard entsprach
und insoweit nicht eine Aufklärung der
Patientin sondern eine regelgerechte
Therapiewahl geboten war. Da die Vermeidbarkeit des eingetretenen Gesundheitsschadens für jede der in Betracht
kommenden, nicht fehlerhaften Therapien aber nicht feststeht, scheitert jedenfalls auch deshalb eine Haftung des
Bekl. wegen unzureichender Aufklärung über Behandlungsalternativen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91
Abs. 1 ZPO. Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§
708 Nr.10, 711 ZPO.
Gründe für eine Zulassung der Revision
nach § 543 Abs. 2 ZPO sind nicht gegeben.
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