Einverständniserklärung

Einverständniserklärung
PFLICHTLEKTÜRE, BITTE UNBEDINGT LESEN !!!
(Keine Haftung bei unerwünschten Operationsfolgen ! )
Sie haben den Wunsch geäußert, Ihre Augenfarbe durch eine kosmetische Operation verändern zu lassen.
Diesem Wunsch entsprechend schlägt Ihr Augenarzt Ihnen vor, im Bereich der Hornhaut einen Laser unterstützten Eingriff mit Farbeinspritzung vorzunehmen.
Dabei wird er einen Farbring im Randbereich der Hornhaut modellieren.
Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass diese Technik unumkehrbar ist, vergleichbar einer dauerhaften
Tätowierung.
Es handelt sich um einen kosmetischen Eingriff. Der verwendete Farbstoff entspricht den europäischen
Normen und ist für die Verwendung am und im Auge zugelassen (Biochromaderm BioticPhocea, Marseille,
Frankreich).
Dieser Eingriff wird nicht die gesamte Fläche der Hornhaut färben. Es entsteht nur ein Ring nahe am
Augenweiß. Das kann den Eindruck einer großen Pupille erwecken. Es können vielleicht sogar zwei Pupillen zu
erkennen sein: die natürliche und die künstliche (mit Laser hergestellte) Pupille.
Diese Methode ist neu und wir machen Sie ausdrücklich darauf aufmerksam, dass bis zum heutigen Tage noch
keine ausreichende Erfahrung vorliegt sämtliche medizinischen Begleiterscheinungen und Operationsfolgen zu
kennen.
Mangels längerer Erfahrung kann ein dauerhafter Tätowierungseffekt nicht mit Sicherheit vorausgesagt
werden.
Denkbar wäre ein allmähliches Verblassen im Laufe der Zeit. Auch könnte die Farbe sich verändern.
Der kosmetische Effekt könnte sich mit der Zeit auch durch das Wandern der Farbe im Hornhautgewebe
ändern; vielleicht sogar mit einer Beeinträchtigung der Sehkraft.
Ihr Augenarzt möchte Sie besonders auf die möglichen Konsequenzen aufmerksam machen und darauf, dass er
keine Haftung übernehmen kann. Sie als der Patient müssen sich der Risiken vollkommen bewusst sein, die Sie
mit dieser kosmetischen Operation auf sich nehmen.
OPERATIONSTECHNIK :
Im ersten Schritt wird im Randbereich der Hornhaut ein ringförmiger Tunnel mit dem Femtosekunden-Laser
geschnitten. Mit einem Mikromanipulator wird dann dieser Hohlraum erweitert. Zuletzt wird die Farbe in
diesen so geschaffenen Tunnel eingespritzt.
NICHT REVERSIBEL :
Es handelt sich um eine Tätowierung der Augen-Hornhaut. Diese Technik ist nicht umkehrbar: Das Auge kann
also niemals seinen Originalzustand wiedererlangen.
KOMPLIKATIONEN BEI DER OPERATIVEN AUGENFÄRBUNG:
Es muss besonders darauf hingewiesen werden, dass verschiedene Komplikationen nach der Operation
auftreten könnten:
-
Sicca Syndrom (trockene Augen)
Sehstörung
Entzündung/Infektion der Hornhaut
Gesichtsfeldeinschränkung
Endotheldekompensation mit notwendig werdender Hornhauttransplantation
Chronische Keratitis
Blendungsempfindlichkeit
Hornhautperforation
Dezentrierung des Farbring
Kontaktlinsenunverträglichkeit
Es kann unmöglich sein eine spätere refractive Chirurgie durchzuführen
Es kann schwierig bzw. unmöglich sein einige Stellen des Auges zu untersuchen/behandeln
(z.B.: Untersuchung der Regebogenhaut oder der Netzhaut, Behandlung eines akuten Glaukoms oder
einer abgelösten Netzhaut)
Verlust des Augenlichts/Erblindung
Ihr Augenarzt steht Ihnen für alle weiteren Fragen zur Verfügung, die Sie ihm noch vor der Operation stellen
möchten.
Der Arzt ist gesetzlich verpflichtet, nachzuweisen, dass er seinen Patienten/seine Patientin erschöpfend
informiert hat.
Daher werden Sie gebeten, dieses Dokument zu unterschreiben, dessen Original beim Arzt verbleibt.
VERSICHERUNG :
Abschließend wird darauf hingewiesen, dass die Operation auf eigenes Risiko und Gefahr durchgeführt wird.
Auch besteht kein Versicherungsschutz, da Ihr Arzt bis heute keine Versicherung gefunden hat, die bereit
wäre, mögliche Risiken dieser Operation abzudecken.
FARBE :
Hiermit bestätige ich, folgende Farbe ausgewählt zu haben:
Hiermit erkläre ich,.......................................................................................................................,
daß mir der geplante Eingriff verständlich und die damit einhergehenden möglichen Risiken verständlich erklärt
wurden, und dass alle meine Fragen erschöpfend beantwortet wurden.
Ich habe vom Arzt einen Kostenvoranschlag für die Operation bekommen. Ich hatte ausreichend Bedenkzeit
und
( ) gebe mein Einverständnis
( ) gebe mein Einverständnis nicht
zu dem vorgeschlagenen Eingriff sowie zur Dokumentation des Eingriffs durch anonymisierte / nicht
anonymisierte Operationsfotos.
DATUM : UNTERSCHRIFT :