Glandula Thyroidea 1.

Glandula Thyroidea 1.
T3,T4,TSH, Regelkreis,
Hyperthyreose,
Morbus Basedow, EOP
Thyreoiditiden
Topographie
M.sternocleidomastoideus
Cartilago thyroidea
Arteria carotis communis
Lobus dexter
Isthmus
Lobus sinister
Trachea
Glandula thyroidea
Übersicht




Gewicht ca. 20 g (20/25 ml F/M)
Endokrine Drüse
Hormone: Tyroxin,Trijodthronin (Calzitonin)
Einfluss auf Entwicklung, den Stoffwechsel
(und Calcium-Haushalt)



Zahlreiche mit Kolloid gefüllte Follikel aus
einschichtigem Epithel
Kolloid : Thyreoglobulin, an das Trijodthyronin
und Thyroxin gebunden ist
C-Zellen (parafollikulär) bilden Calzitonin
T3 und T4 entstehen aus der Aminosäure Tyrosin
NH2
Thyreoglobulin
HO
CH2
CH
Thyreoglobulin
COOH
Tyrosin
J
J
HO
CH2
CH
NH2
Jodierung
NH2
HO
COOH
CH2
CH
COOH
J Dijodtyrosin (DJT)
Monojodtyrosin (MJT)
Kopplungsreaktion
J
J
J
J
NH2
HO
CH2
O
J
Trijodthyronin (T3)
CH
NH2
COOH
HO
CH2
O
J
J
Thyroxin (T4)
CH
COOH
Absorption von Jod ist schnell und wird verteilt in
ganzen extracellulären Raum
Die Schilddrüse kann etwa 40 % des verzehrten Jods
aus dem Blut aufnehmen und anreichern.
(8-10 mg, zu Thyroglobulin gebundet)
65% des Thyroxinmoleküls ist
Jod
Lösliche Iodverbindungen werden
- während der Verwitterung von Gesteinen durch Regenwasser freigesetzt
- oder zerfallen bei höheren Temperaturen.
So gelangen sie ins Grundwasser und schließlich in die Meere.
Einige Mineralwässer enthalten Iod.
- Meeresferne, gebirgige Regionen sind
allerdings eher von Jodmangel betroffen als das
Flachland
- 750 Millionen bis eine Milliarde Menschen von
Jodmangel betroffen sind
Empfohlene tägliche
Aufnahme an Jod
(DGE)
Bestimmung des Jodverkehrs
Hyperthyreose: Überfunktion der Schilddrüse
mit gesteigerter Produktion und Sekretion der
Hormone.
Aktive Produktion
 Morbus Basedow
(Immunhyperthyreose)
 Toxische Adenome
 Toxische multinoduläre
Knotenstruma
Passive Produktion
(destruction der Zellen)
 Anfang von einer Thyreoiditis
(De Quervain Thyreoiditis,
Silent Thyreoiditis,
Postpartum Thyreoiditis)
Andere formen (rar)
 Gestationshyperthyreose
 Thyreotoxicosis factitia
 Zentrale Hyperthyreose
 Angeborene
Nichtimmunhyperthyreose
(TSH-Rezeptor Mutation)
Hyperthyreose
Symptomatik und Häufigkeit
Feinschlägiger Fingertremor
Tachykardie
95%

Feuchtwarme Haut
Wärmeempfindlichkeit
Gewichtsabnahme
Psychomotorische Unruhe
Glanzauge
Struma


70%


Schlaflosigkeit

Exophthalmus
50%
Haarausfall

Adynamie (Muskelschwäche)

Große Blutdruckamplitude
Fieber
Ovarialfunktionsstörungen

30%
Diagnostik der Hyperthyreose







Klinisches Bild
Untersuchung – Gröβe der Schilddrüse,
Konsistenz, Knoten, Augensymptome
Hormonbestimmung – sTSH, FT4, FT3
(subklinische Hyperthyreose TSH↓, FT4, FT3 ist
normal)
Autoantikörper – TRAK, Anti-TPO, Anti-Tg
US
Schilddrüsenszintigraphie (Tc scan) – nur bei
Knoten!
Jod(Tc)aufnahme – Diff. Diagnose von
Thyreoiditis
MERSEBURG
Diagnostik der Hyperthyreose







Klinisches Bild
Untersuchung – Gröβe der Schilddrüse,
Konsistenz, Knoten, Augensymptome
Hormonbestimmung – sTSH, FT4, FT3
(subklinische Hyperthyreose TSH↓, FT4, FT3 ist
normal)
Autoantikörper – TRAK, Anti-TPO, Anti-Tg
US
Schilddrüsenszintigraphie (Tc scan) – nur bei
Knoten!
Jod(Tc)aufnahme – Diff. Diagnose von
Thyreoiditis
Körperliche Untersuchung: Anhörung
Diagnostik der Hyperthyreose







Klinisches Bild
Untersuchung – Gröβe der Schilddrüse,
Konsistenz, Knoten, Augensymptome
Hormonbestimmung – sTSH, FT4, FT3
(subklinische Hyperthyreose TSH↓, FT4, FT3 ist
normal)
Autoantikörper – TRAK, Anti-TPO, Anti-Tg
US
Schilddrüsenszintigraphie (Tc scan) – nur bei
Knoten!
Jod(Tc)aufnahme – Diff. Diagnose von
Thyreoiditis
52 jähriger Mann. Vergröβerte Schilddrüse, diffuse
Echoarmut, Inhomogenität, Hypervascularisation
= M. Basedow
Diagnostik der Hyperthyreose







Klinisches Bild
Untersuchung – Gröβe der Schilddrüse,
Konsistenz, Knoten, Augensymptome
Hormonbestimmung – sTSH, FT4, FT3
(subklinische Hyperthyreose TSH↓, FT4, FT3 ist
normal)
Autoantikörper – TRAK, Anti-TPO, Anti-Tg
US
Schilddrüsenszintigraphie (Tc scan) – nur bei
Knoten!
Jod(Tc)aufnahme – Diff. Diagnose von
Thyreoiditis
Diagnostik der Hyperthyreose







Klinisches Bild
Untersuchung – Gröβe der Schilddrüse, Konsistenz,
Knoten, Augensymptome
Hormonbestimmung – sTSH, FT4, FT3 (subklinische
Hyperthyreose TSH↓, FT4, FT3 ist normal)
Autoantikörper – TRAK, Anti-TPO, Anti-Tg
US
Schilddrüsenszintigraphie (Tc scan) – nur bei
Knoten!
Jod(Tc)aufnahme – Diff. Diagnose von
Thyreoiditis, Cc. Verlaufsuntersuchung
M. Basedow



TRAK ↑↑


T4/T3 Sekretion wird
moduliert durch die Aktivität des Immunsystems
Ständige Stimulation der
Schilddrüsenzellen zur Freisetzung
von T3 und T4 durch
stimmulierende TSH-Rezeptoren
Autoantikörper.
Es wird oft von der autoimmunen
Entzündung des orbitalen Gewebe
und der Augenmuskeln begleitet,
genannt als endokrine Orbitopathie
(EOP)
Selten erscheint auch prätibiales
Myxödem.
1% der Bevölkerung betroffen
Merseburg-Trias (Struma,
Tachykardie, Exophtalmus)
56 jährige Frau, assymmetrische Exophthalmus, ohne
Infilatration
53 jährige Frau, symmetrische Exophthalmus,
schwere Infilatration
M. Basedow, schwere EOP
Patomechanismus
o
MHC II. + pathologische autoantigene
(zB TSH Rezeptor) Expresion an der
Thyrozyten, Fibroblasten
(64 és 72 kD AAG )
Cloning and sequencing of a novel 64-kDa
autoantigen recognized by patients with autoimmune
thyroid disease.
Dong Q, Ludgate M, Vassart G.
J Clin Endocrinol Metab. 1991 Jun;72(6):1375-81.
MTM and PTU inhibit the oxygen free radical-induced
expression of a 72 kilodalton heat shock protein in
Graves' retroocular fibroblasts.
Heufelder AE, Wenzel BE, Bahn RS.
J Clin Endocrinol Metab. 1992 Apr;74(4):720-3.
o
CD4+ Antigenpresentation
o
CD4, CD8+ Aktivierte Lymphozyten
o
NK, ct T Lymphozyten: Bindung durch
ICAM, HSP-s
Patomechanismus
Infiltration der
retrookulären und
perimisealen Gewebe
o
o
o
Ödem
Incongruentz in der
Orbiten
Funkzionsverlust
o
o
o
Venen
Extraoculäre Musceln
N. opticus
Die Klassifikation der EOP






I. Sympatische Übergewicht (Lidretraktion, seltener Lidschlag)
II. Gewebeinfiltration
III. Exophthalmus
IV. Augenmuskelveränderungen
V. Hornhautläsionen
VI. N. Opticus Neuropathie - Sehverlust
Behandlung von M. Basedow
Thyreostatika
 Radiojodtherapie
 Thyreoidectomie
Bestimmt von dem klinischen Bild, Erscheinen von
EOP, der Gröβe der Schilddrüse, den Knoten, der
substernale Struma, der vorher verwendeten
Therapie, der Patientencompliance, der geplanten
Schwangerschaft oder von den Rezidiven.

Medikamentöse Therapie




Thyreostatika:
 Tiamazol/methimazol (Metothyrin) 3x20-1x10 mg/tag
 Propylthiouracil (Propycil) 4x100-2x25 mg/Tag (Schwangerschaft, Laktation)
 Litium karbonat (Liticarb)3x500-1x250 mg (spezielle Indikation)
Die Thyreostatische Behandlung wird nach der euthyreoid Phase noch
mindestens 1 Jahr land fortgesezt.
Neben der Thyreostatika wird oft auch Thyroxin gegeben, um die Euthyreose zu
erreichen.
Kontrolle:4-12 wöchentlich, in den ersten 3 Monaten ist WBZ Kontrolle
zweiwöchentlich erforderlich. Bei Liticarb muss die Litium-Blutspiegel kontrolliert
werden.
Supportive Therapie
 Beta-blokker



Propranolol 4x40-2x20 mg/Tag
Bisoprolol, metoprolol, atenolol, usw.
Sedativen
Alprazolam, medazepam, meprobamat
Die supportive Therpie wird in der Euthyreose stuffenweisse
abgesetzt.

Radiojod Therapie







Schilddrüsengewebe wird durch die Strahlung des Radiojods
zerstört
Fix oder vorher bestimmte Dose
Nicht bei schweren Hyperthyreose (Krisengefahr!) oder bei
groβen Strumen.
Wirkung tritt aber erst nach 6 bis 12 Wochen, vollständig
nach 2-6 Monaten. (Thyreostatika können verwendet
werden).
Kontrolle nach im 1., 3., 6. und 12. Monat.
Die Behandlung kann in 6 Monaten wiederholt werden.
Für die Prevention von EOP bei Frauen zwischen 35-55
Glukokortikoide sind empholen (Mit 32 mg/Tag anfangen und
stuffenweisse in einem Monat abbauen.)
Operative Therapie



Wenn die Therapie mit Thyrestatika erfolglos
war.
Erfolg schnell und sicher.
Gefahr der Schädigung der Stimmbänder und
der Hypoparathyreose
Behandlung von EOP




Prävention
Nikotinkarenz
Stabile euthyreoten Stoffwechsel erreichen (TSH normal)
Immunsuppressive Therapie






Glukokortikoide iv. (10 Wochen, wöchentlich
1x500mg, oder 1x250 mg methylprednisolon)
Per os Glukokortikoide – nicht empfehlbar
Retrobulbärbestrahlung (20 Gy in 10 Fraktionen,
beidseitig)
Symptomatische Therapie (Lindschutzgläser,
Tränenersatzmittel)
Operative Dekompression bei inaktiver EOP (ossäre
Dekompression, Augenmuskelkorrektur)
Liedchirurgie, Fettgeweberesektion
Thyreotosische Kriese


Akute, lebensbedrohliche Exazerbation einer
Hyperthyreose
Ausgelöst von Jodexposition, Infektion,
Stress, Operationen, Traumen bei
unbekannter/unbehandelter Hyperthyreose
Thyreotoxische Kriese















Bedeutende Hypermetabolismus
Adrenerg Hyperreaktivität
Schwere Hyperthyreosensymptome
Erbrechen
Durchfall
Hyperthermie
Hypertonie
Agitiertheit
Tachycardie, Herzrythmusstörungen
Tachypnoe
Polyurie, später Oligurie
Dehydration
Icterus
Verwirrtheit, Stupor
Somnolenz, Koma
Behandlung







Sofortige intensivmedizinische Versorgung
Thiamazol 40-80 mg alle 8 Stunden im 1. Tag.
Beta-Blocker
Hohe Flüssigkeitszufuhr
Kühlung
Sauerstoffgabe
Plasmapherese


Acute Thyreoiditis
Subacute Thyreoiditis




Chronische Thyreoiditis



De Qervain Thyreoiditis
Silent Thyreoiditis (subacut Thyreoiditis)
Postpartum Thyreoiditis
Hashimoto’s (autoimmun) Thyreoiditis
Riedel Thyreoiditis
Andere Thyreoiditisformen




Thyreoiditis nach Strahlentherapie
Thyreoiditis wegen Schilddrüsenkarzinom
Palpationsthyreoiditis
Thyreoiditis nach Traumen
Akute Thyreoiditis



Sehr selten
Ätiologie: eitrig (Bakterien:
Streptococcus, Staphylococcus, E. coli.)
Symptome (Wirchow):






Halsschmerzen
Fieber
Rötung
Pralle Schwellung
Schluckbeschwerden
Lymphknotenschwellung
De Qervain Thyroiditis





Prävalenz: selten, sezonal
Alter zwischen 40-60 Jahren
Geschlecht: Frau/Mann: 4-6/1
Ätiologie: virale Infektion (Ebstein-Barr, Coxsackie,
Adenoviren)
Symptome:
 2 Wochen nach der Infektion
 Fieber
 Halsschmerzen (ausstrahlend in Ohr)
 Schluckbeschwerden
 Subfebrilität
 Abgeschlagenheit
 Symptome der Schilddrüsenüberfunktion – oft fehlen
 Asymmetrisch vergrösserte Schilddrüse
De Qervain Thyroiditis

Diagnose:







Anamnese!!! (Saisonalität, Medikamente)
Schmerzhafte Schilddrüse
Hohe BSR / CRP, keine Leukozytose
Szintigraphie: niedrige Tc/
Jodaufnahme
US: Inhomogene, irreguläre Echoarmut
Hyperthyreose in der Labortesten /
Klinikum fählt
(Typisches zytologisches Bild (giant cells))
De Qervain Thyreoiditis

Therapie:






Glukokortikoide (Methylprednisolon 32 mg /Tage;
stufenweise abbauen)
Oder NSAID
Auf keinen Fall Thyreostatika!
Beta-blokker
Hormonsubstitution bei Hypothyreose
Course:




Initiale Hyperthyreose
Transiente Hypothyreose
Permanente Hypothyreose in 10%
Restitutio ad Integrum in 3-6 Monate.
Silent Thyreoiditis





Prävalenz: selten
Alter: Geschlecht: v. a. Frau
Ätiologie: autoimmun, assoziiert mit HLA-DR3 Haplotyp
Symptome:




Transiente Hyperthyreose (2-4 Monate)
Keine Halsschmerzen (=silent)
Normale Schilddrüse oder diffuse Struma
Diagnose:







Hyper-, eu-, und hypothyreose, spontane Besserung, Normalizierung
des Hormonspiegels
Niedrige Jodaufnahme
Inhomogene Echostruktur
Autoantikörper sind selten da
BSR normal
Keine Leukozytose
Zytologie: lymphozyteninfiltration, Destruction der Folliculuszellen
Silent Thyreoiditis

Therapie:




Symptomatisch (beta-blokker)
Glukokortikoide (selten)
Thyroxin in Hypothyreose
Prognose:


10-25% permanente Hypothyreose
Relapsrate 10-20%
Postpartum Thyreoiditis (PPT)




Prävalenz: selten
 in 5-9% der Fällen
 50% bei früher Anti-TPO-Positiv Frauen
 3x erhöhte Rate in Diabetes mellitus
Alter: 20-35 Jahre
Ätiologie: autoimmun, assoziiert mit HLA-DR3, DR5 Haplotyp
Symptome:
 In den ersten 6 Monaten nach dem Geburt (3-6)
 Typisch in drei Phasen:

Hyperthyreose um die 14. Woche

Hypothyreose um die 19. Woche – postpartum Depression
 Keine Halzschmerzen
 Keine bedeutende Struma
Postpartum Thyreoiditis (PPT)

Diagnose:









Therapie:



Klinische Symptome
Schilddrüsendysfunction
Autoantikörper (a-TPO)
Inhomogene Echostruktur
Niedrige Jodaufnahme
BSR normal
Keine Leukozytose
Zytologie: lymphozyteninfiltration, Destruction der Folliculuszellen
Symptomatisch (beta-blokker)
Thyroxin in Hypothyreose
Prognose:



Permanente Hypothyreose: 20-30%
Nach 9 Jahren 50%
Relapsrate bei Schwangerschaft: 70 %
Hashimoto Thyreoiditis

Prävalenz: hoch
Alter: 30-60 Jahre
Geschlecht: Frau/Mann: 4-20/1
Ätiologie: autoimmun

Symptome:




entwickelt sich langsam
Hypothyreose (atrophisches Form)
Diffuse Struma (eu/hypo)
Noduläres Struma (eu/hypo)
(Hashitoxicose (transiente Thyreotoxicose))

EOP selten




Hashimoto Thyreoiditis

Diagnose:

Klinische Symptome – Hypothyreose

Autoantikörper (TPO, Tg)

Inhomogene Echostruktur

Szintigraphie ist nicht nötig

BSR / CRP nicht erhöht, keine Leukozytose

Zytologie: Lymphozyteninfiltration,
Plasmazellen, Hürtle-Zellen
Hashimoto Thyreoiditis

Therapie:



Chirurgische Intervention:



Thyroxinsusbtitution
Immunesuppression ist nicht nötig
bei Trachea- und Ösophagus-Kompression
Malignomenverdacht
Prognose: lebenslange Therapie und
Kontrolle
Riedel Thyreoiditis





Prävalenz: selten
Ätiologie: autoimmun
Symptome:
 entwickeln sich langsam
 Fixed Struma, ähnlich wie eine Malignome
 Halsschmerzen
 Retroperitoneale Fibrose
Diagnose:
 Eu- oder Hypothyreose
 Keine Autoantikörper
 Inhomogene Echostruktur
 BSR / CRP normal, keine Leukozytose
Therapie:
 Operation