„Ich habe Angst vor der Scham und schäme mich meiner Angst“
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44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Dipl.-Psych. O. Bohlen Bad Segeberg „Ich habe Angst vor der Scham und schäme mich meiner Angst“ - Kognitiv-emotional-behaviorale Therapie der sozialen Angststörung - 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Inhalte Vortrag „Soziale Angststörung“ 1. Klassische Methoden und aktueller Stand der KVT bei Sozialer Phobie 2. Bislang erreichte Wirksamkeit der Psychotherapie 3. Gegenwärtige Forschung zum Störungsbild (SOPHO-Net) 4. Schnittstellen kognitiv-behavioraler und psychodynamischer Therapie 5. Integration moderner Methoden der Familie der Verhaltenstherapien i. S. einer differenziellen Binnenindikation 6. Zum Verhältnis von Scham und Angst bei der Sozialen Angststörung (Fallbeispiel) 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 3 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Die Soziale Phobie ist eine häufige, chronisch verlaufende und schwer beeinträchtigende Störung. (Leichsenring et al. 2009, S.117) Social anxiety disorder demands increased recognition, so that sufferers receive the treatment they need, in order to improve their quality of life through better social functioning. (Lépine & Pélissolo, 2000, P.87) 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 3 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Symptomatik, Diagnostik Begrifflichkeiten Soziale Angststörung / Soziale Phobie (Diskrete) Soziale Phobie: Befürchtungen, Angstsymptome und Vermeidungsverhalten in umschriebenen Situationen (z.B. Befürchtung durch Schwitzen im beruflichen Kontext negativ aufzufallen). (Generalisierte) Soziale Angststörung: Befürchtungen, Angstsymptome und Vermeidungsverhalten in vielen sozialen Kontexten mit starker Einengung des Bewegungsspielraumes. In der ICD 10 wird noch der Begriff der „Sozialen Phobien“ verwendet, im DSM V der der „Sozialen Angststörung“ 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 4 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Epidemiologie Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2004) 12-Monats-Prävalenz: ca. 2% (USA ca. 7%) 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 5 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen Epidemiologie 6 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Symptomatik, Diagnostik Die Sozialphobie als blinder Fleck? Pöhlmann¹ et al., 2009 613 Patienten machten u.a. Angaben zur psychischen Symptombelastung, körperlichen Symptomatik und sozialen Beeinträchtigung. Die Diagnose Sozialphobie wurde durch ein standardisiertes diagnostisches Interview (DIA-X,Wittchen u. Pfister 1997) gestellt. Ergebnisse: Eine Sozialphobie lag bei 25% der klinischen Stichprobe vor. Die Komorbidität war bei Sozialphobikern signifikant höher als bei anderen Patienten (4.18 vs. 2.41 Diagnosen). Sozialphobiker wiesen durchschnittlich bei Aufnahme signifikant höhere Symptombelastungen und körperliche, psychische und soziale Beeinträchtigungen auf als andere Patienten. Symptombelastung der Sozialphobiker war auch nach der Therapie und ein Jahr nach der Entlassung noch wesentlich höher als die anderer Patienten. ¹Universitätsklinik für Psychotherapie und Psychosomatik, Technische Universität Dresden. 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 7 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Symptomatik, Diagnostik Diskussion der Studie • In der untersuchten Stichprobe wurde die Sozialphobie unterdiagnostiziert. • Sozialphobiker sind komorbider und sowohl vor als auch nach der Therapie stärker belastet und eingeschränkt als andere Patienten. • Möglicherweise sind (bei generalisierter) sozialer Phobie eine längere Behandlung und/oder störungsspezifische Behandlungselemente notwendig, um diese komplexe Patientengruppe effektiver behandeln zu können. Quelle: Z Psychosom Med Psychother 55/2009, 180–188 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 8 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Videobeispiel Quelle https://www.youtube.com/watch?v=0Lx7rcF2Tys 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 9 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Videobeispiel Es ist bekannt, dass sich schüchterne, sozial ängstliche und sich wenig behauptende Menschen häufig in… (Parallel-) Welten zurückziehen, wo sie endlich jene perfekte Performance erzielen können, die ihnen im realen Leben versagt bleibt. (M. Hilgers, 2012: Scham - Gesichter eines Affekts) 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 10 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Störungsmodell in der klassischen VT Verhalten Soziale Performanz 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen Vermeidung 11 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Überblick klassische Methoden bei sozialer Phobie Behandlungsmodule und Interventionstechniken Darstellung des Störungsmodells (Psychoedukation) und individuelle Validierung Identifikation und Modifikation dysfunktionaler Gedanken Rollenspiele und Verhaltensexperimente (mit Video-feedback) Konfrontationsverfahren in vivo Förderung der Selbstsicherheit über positive Selbstverbalisationen Techniken zur Reduktion der Grundanspannung 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 12 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Klassisches Habituationsmodell Angstausmaß B Exposition führt bei Sozialer Phobie nur begrenzt zur Habituation (vgl. Ginzburg & Stangier, 2012, S.134)) Vermeidung A C Habituation Zeit 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 13 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Klassische Methoden der VT Behandlungserfolge * Kaum Studien zu Langzeiteffekten, so dass keine Effektstärken berechnet werden konnten * 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen Chohen´s d 14 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Klassische Methoden der VT Fazit Die Kognitive Verhaltenstherapie gilt insgesamt als der empirisch am besten abgesicherte psychologische Therapieansatz bei Sozialer Phobie. Dennoch zeigen die Metaanalysen, dass die Wirksamkeit begrenzt ist: • Psychopharmakotherapie ist zumindest als Akutbehandlung der klassischen kognitiven Verhaltenstherapie überlegen. • Der Anteil von Patienten, die von der Behandlung profitieren, liegt nur bei 40 bis 60% (Heimberg et al., 1998). • Eine Kombination von Exposition und kognitiver Umstrukturierung war nicht effektiver als Exposition allein. (-> Aufmerksamkeitsprozesse und Verzerrungen der Informationsverarbeitung fanden keine ausreichende Berücksichtigung.) 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 15 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell von Clark & Wells (1995) Situation Frühere Lernerfahrungen Nachträgliche Verarbeitung Aktivierung kognitiver Schemata Wahrnehmung sozialer Bedrohung Selbstaufmerksamkeit Verarbeitung des Selbst als soziales Objekt Sicherheitsverhalten 26.09.2015 Angstsymptome Dipl.-Psych. O. Bohlen 16 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Aufmerksamkeitslenkung und Sicherheitsverhalten • Durch den selektiven Aufmerksamkeitsfokus nehmen die Betroffenen ihre Umwelt verzerrt wahr. Wichtige Informationen werden nicht berücksichtigt... (Clark & McManus, 2002) und soziale Unsicherheit nimmt zu. • Durch den Einsatz von Sicherheitsverhalten können keine neuen Erfahrungen gemacht werden, die die sozialphobischen Befürchtungen widerlegen könnten (Plasencia, Alden & Taylor, 2011). 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 17 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Implikationen für das Vorgehen in der Praxis 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 18 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Exploration der Aufmerksamkeitslenkung (Selbstfokussierung) D. M. Ginzburg, U. Stangier (2012) Kognitive Verhaltenstherapie bei Sozialer Phobie, S. 131 - S. 142 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 19 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Verbreitendes Training der Aufmerksamkeitslenkung Studien zeigen, dass ein gezieltes Aufmerksamkeitstraining bereits einen Einfluss auf die Reduktion der vegetativen Angstsymptome und ängstliche Erwartungen bzw. Überzeugungen hat (Wells, White & Carter, 1997). 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 20 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Exploration: Sicherheitsverhalten D. M. Ginzburg, U. Stangier (2012) Kognitive Verhaltenstherapie bei Sozialer Phobie, S. 131 - S. 142 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 21 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Um dem Patienten Gelegenheit zu geben, die Auswirkungen von Selbstaufmerksamkeit und Sicherheitsverhalten auf die Angst zu überprüfen, werden diese Prozesse im Anschluss an Rollenspiele/Expositionen mit Hilfe von Videofeedback analysiert. 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 22 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Beispiel Exposition: Eine Unterhaltung mit einer der Patientin / dem Patienten unbekannten Person führen* • Erste Gesprächssituation: Instruktion, die individuellen Sicherheitsverhaltensweisen (z.B. Vermeiden von Blickkontakt, schnelles Sprechen) so einzusetzen wie sonst auch (SV+). Gleichzeitige Konzentration auf eigene Gefühle und Vorstellungsbilder (Aufmerksamkeitsfokus nach innen). • Zweite Gesprächssituation: Instruktion, das Sicherheitsverhalten so weit wie möglich zu unterlassen (SV–). Die Aufmerksamkeit nach außen, auf den Interaktionspartner, richten. *Aus: Ginzburg D (2015). Der Umgang mit Sicherheitsverhalten bei der Kognitiven Therapie der Sozialen Phobie. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin, 36 (2), 163-176 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 23 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Beispiel: Auswertung zum Rollenspiel mit Sicherheitsverhalten und Selbstaufmerksamkeit (Nachträgliche Einschätzung des Patienten auf einer Skala von 0-10) 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 24 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT In der Regel kommen Patienten zu dem Schluss, dass das Sicherheitsverhalten und die Ausrichtung der Aufmerksamkeit nach innen nicht helfen, die Angst zu reduzieren. • Analog zum Experiment, bei dem eine Gesprächssituation im Therapiezimmer hergestellt wird, sucht der Patient In-vivoSituationen auf, um angstbesetzte Hypothesen zu hinterfragen. 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 25 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Ergebnisse • Die kognitive Therapie nach dem Modell von Clark und Wells wurde in den letzten Jahren in sieben* randomisierten, kontrollierten Therapiestudien evaluiert. (Effektstärken bis zu d= 2.14 nach Behandlung und d= 2.53 im Follow-up.) *(Borge et al., 2008; Clark et al., 2003; Clark et al., 2006; Hoffart, Borge, Sexton & Clark, 2009; Stangier, Schramm, Heidenreich, Berger & Clark, 2011; Mörtberg, Clark, Sundin & Aberg, 2007; Stangier, Heidenreich, Peitz, Lauterbach & Clark, 2003). • 26.09.2015 Dabei wies der Therapieansatz signifikant günstigere Ergebnisse auf als ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Fluoxetin) plus Selbstexposition (Clark et al., 2003) und auch als traditionelle habituationsorientierte Exposition (Clark et al., 2006). Dipl.-Psych. O. Bohlen 26 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Das erweiterte Modell der KVT Fazit • Berücksichtigt man die Störung der Informationsverarbeitung von Patienten mit Sozialer Phobie, so lassen sich mit der kognitivbehavioralen Therapie deutliche weitere Verbesserungen der sozialphobischen Symptomatik erreichen. • Das klassische Konfrontationsrational (Habituationsmodell der Angst) wird im Rahmen von Verhaltensexperimenten und Expositionen um den Aspekt der Überprüfung und Neubewertung von Erwartungen und Überzeugungen ergänzt. • Das psychotherapeutische Vorgehen steht dabei im Einklang mit neurobiologischen Modellen zum Einfluss kognitiver Prozesse auf die Emotionsverarbeitung. 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 27 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Aktuelle Forschung zur Sozialen Phobie: VT und TP im Vergleich – Forschungsprojekt SOPHO-Net Eine MulticenterStudie 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 28 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Gegenwärtige Forschung zum Störungsbild Teilprojekte Vergleich Kognitivbehaviorale Therapie (CBT) und Psychodynamische Kurzeittherapie (STPP) CBT (n=209), PDT (n=207), WL (n=79) 30 individual 50-min sessions ( Leichsenring et al., 2009) 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 29 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Gegenwärtige Forschung zum Störungsbild Ausgewählte Merkmale Teilprojekt A (Therapievergleich) und A1-1 (2-Jahres-Follow-Up) • Fünf Zentren mit jeweils beiden Therapierichtungen (Bochum, Dresden, Frankfurt, Göttingen, Mainz) • Große Stichprobe: 495 SKID-diagnostizierte Patienten • Unabhängiges Datenmanagement und – monitoring (KKS Heidelberg) • Umfangreiche Trainings in den Therapieverfahren • Kontrolle der Adhärenz (Therapietreue) 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 30 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Gegenwärtige Forschung zum Störungsbild Manualisierte Behandlungsprogramme für Kognitive Verhaltenstherapie und Psychodynamische Therapie • Die eingesetzte CBT-Methode basiert auf Clarks kognitiver Therapie welche sich (wie oben gezeigt) in mehreren Studien bereits als wirksam erwiesen hat. • Im Rahmen des SOPHO-Net Projektes wurde ein Behandlungsmanual für die STPP (Short Term Psychodynamic Psychotherapy) der Sozialen Phobie entwickelt, das auf Luborskys Supportiv-Expressiver Therapie basiert. 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 31 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Schnittstellen und trennende Merkmale KVT/PDT Schnittstellen kognitiv-behavioraler und psychodynamischer Therapie Annäherung der PDT an die KVT in der Sopho Net-Studie: • Anwendung als Kurzzeittherapie (max. 30 Sitzungen) • Manualisierung des Therapieablaufs • Explizite Zielorientierung der supportiv-expressiven Therapie (SET) • Expliziter Einbezug von Psychoedukation und (Selbst-) Exposition 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 32 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Schnittstellen und trennende Merkmale KVT/PDT Spezifikation psychodynamischer Psychotherapie für die Behandlung der sozialen Phobie (Leichsenring et al., 2008*) 5 Phasen (Prinzipien) der Therapie 1 Psychoedukation: Information über Erkrankung und Symptome 2 Zentrales Beziehungskonfliktthema (ZBKT): Fokussierung auf den Affekt der Scham und dessen Rolle für die soziale Phobie 3 Erwartungen an sich selbst: Konfrontation mit den überhöhten Ansprüchen 4 Selbstexposition: Ermutigung, sich der angstauslösenden Situationen aktiv auszusetzen, anstatt sie zu vermeiden 5 Selbstabwertung und soziale Defizite: Präskriptionen/positive Selbstansprache und Berücksichtigung realer Einschränkungen sozialer Fähigkeiten *In Anlehnung an Hoffmann, 2002 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 33 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Schnittstellen und trennende Merkmale KVT/PDT Trennende (?) Merkmale KVT und PDT Zentrales Element der STPP (Short Term Psychodynamic Psychotherapy) der Sozialen Phobie ist die Bearbeitung der Scham, welcher eine wesentliche Rolle bei Entwicklung und Aufrechterhaltung der Symptomatik zugesprochen wird: • Der Wunsch nach Aufmerksamkeit und Bestätigung geht mit biografisch bedingter Scham und der Antizipation von Demütigung einher (ZBKT) • Die Scham kann bewusst (offen) oder unbewusst (verdeckt) sein • Es wird erwartet, dass sich die Angst vor Demütigung in der therapeutischen Übertragungs-Gegenübertragungs-Konstellation wiederholen kann 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 34 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Schnittstellen und trennende Merkmale KVT/PDT Zentrale Elemente der Kognitiv-behavioralen Therapie der Sozialen Phobie: • Identifikation und Modifikation dysfunktionaler sozialer Befürchtungen • Exposition (Reduktion von Vermeidung) unter Berücksichtigung von Selbstfokussierung und Sicherheitsverhalten • Erweiterung des sozialen Handlungsspielraumes außerhalb der Therapie 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 35 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Gegenwärtige Forschung zum Störungsbild Ergebnisse Leichsenring et al., (2014) 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 36 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Fazit • Es existieren sowohl verhaltenstherapeutische als auch psychodynamische Methoden, für die sich gute Erfolge bei der Behandlung Sozialer Angststörungen nachweisen lassen • Unterschiedliche zentrale Behandlungselemente können an der Wirkung der Therapie beteiligt sein • In Hinblick auf die Remissionsraten sind weitere Verbesserungen bzw. Erweiterungen bestehender Behandlungsmöglichkeiten wünschenswert 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 37 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Kognitiv-emotional-behaviorale Therapie Integration transdiagnostischer und emotionsfokussierter Konzepte in die Verhaltenstherapie der Sozialen Angststörung In transdiagnostischen Behandlungsansätzen der „3. Welle der VT" geht es weniger um störungsspezifische Intervention im Sinne von Manualen, sondern um die Betonung lerngeschichtlich entwickelter Muster des Denkens und der Beziehungsgestaltung sowie um eine förderliche therapeutische Haltung. Hierzu gehören z.B.: Acceptance & Commitment Therapie nach HAYES) Achtsamkeitsbasierte Therapieansätze nach KABAT-ZINN Emotionsfokussierte Therapie nach GREENBERG Schematherapie nach YOUNG 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 38 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Kognitiv-emotional-behaviorale Therapie Definition „emotionales Schema“ (Emotionsfokussierte Therapie) Ein emotionales Schema besteht in: einem schemarelevanten Stimulus (z. B. Kritik), einem Grundbedürfnis (z. B. Bindung, Selbstwert), impliziten Erinnerungen an frühere Situationen hieraus entspringenden Bewertungen des Stimulus in Form einer Emotion Kognitionen, Körperempfindungen und Handlungsimpulsen. Aus: Lammers, 2006 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 39 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Schematherapie Die Schematherapie (1990, 1999) nach J. YOUNG (Schüler von A. BECK) wurde aus der Kognitiven Therapie heraus für Patienten mit tiefer in der Persönlichkeit verankerten emotionalen Problemen entwickelt Jeffrey Young 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 40 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Schematherapeutische Behandlungselemente Das Modus-Konzept in der Schematherapie • Neben der Arbeit mit den Schemata , entwickelte YOUNG (2005) den Schemamodusansatz insbesondere für Persönlichkeitsstörungen. • Ein Schemamodus ist definiert als der in der jeweiligen Situation in einer Person aktuell vorherrschende Gesamtzustand, mit allen aktivierten Schemata (einschließlich erlebter Emotionen) und Bewältigungsstrategien. 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 41 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT • Schematherapeutische Behandlungselemente Die Individuellen Schemata bzw. Schemamodi werden im Rahmen einer schematherapeutischen Fallkonzeption identifiziert, aus der Forschung ergeben sich zusätzliche Hinweise für typische Konstellationen (vgl. Arntz, 2011) Beispiel: Schema-Modi bei vermeidender Persönlichkeit und Sozialer Angststörung Kind-Modi Unterlegenes Kind Zustand, in dem die Person die Unterlegenheit der Kindheit wieder erlebt. Verlassenes Kind Zustand, in dem die Person die Verlassenheit fühlt oder Angst hat, dass sich diese wiederholen könnte. Internalisierte Eltern-Modi Strafender Elternmodus Verinnerlichte bestrafende Aussagen (der Eltern/Bezugspersonen) bezüglich Bedürfnissen, Emotionen, Fähigkeiten. Führt zu Schuldgefühlen. Fordernder Elternmodus Verinnerlichte überhöhte Erwartungen bezüglich Leistungsfähigkeit, sozialem Status und moralischer Werte. Nichterfüllung dieser Standards führt zu Schamgefühlen. 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 42 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT • Schematherapeutische Behandlungselemente Dysfunktionale Bewältigungsstrategien dienen dazu, die Auseinandersetzung mit negativen Gefühlen (wie z.B. Angst, Scham, Minderwertigkeit) umgehen, bzw. sich vor den gefürchteten Emotionen schützen zu können, begünstigen aber gleichzeitig die klinische Symptomatik. Beispiel: Die drei Formen der Schemabewältigungsreaktion Erduldung/Unterwerfung Vermeidung Sich in ein Schema fügen, als Wahrheit akzeptieren und sich so verhalten Das Leben so arrangieren, Das Schema bekämpfen dem dass ein Schema oder die man sich so verhält, sei das damit verbundenen Gegenteil der Fall Emotionen nicht aktiviert werden Unterordnung als Überlebensstrategie Vermeidung als Überlebensstrategie Anstrengung als Überlebensstrategie Soziales Rückzugsverhalten Überhöhte Ansprüche Ertragen von unberechtigter Kritik 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen Überkompensation 43 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT • Schematherapeutische Behandlungselemente Die Schematherapie bezieht immer die gesunden Anteile ein und nutzt sie für die Entwicklung und Veränderung in der Behandlung. Beispiel: Schema-Modi bei vermeidender Persönlichkeit und Sozialer Angststörung Gesunde Modi Gesunder Erwachsener Zustand in dem die Person sich und andere in einer ausbalancierten und reifen Weise sorgt (kommt zum Beispiel in die Therapie). Glückliches kind Zustand in dem die Person spielerisch und froh sein kann. (Dieser Zustand ist bei Cluster C Patienten schwach ausgebildet). 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 44 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Schematherapeutische Behandlungselemente Ziele der Schematherapie 20.10.2015 • Aufspüren der Kindmodi und emotionales Durcharbeiten von (traumatischen) Kindheitserinnerungen • Strafende und fordernde Elternmodi durch gesunde Einstellungen gegenüber Gefühlen und Bedürfnissen sowie gesunde Standards und moralische Einstellung ersetzen • Stärkung und Weiterentwicklung der gesunden erwachsenen Seite, so dass dysfunktionale Bewältigung nicht notwendig ist Dipl.-Psych. O. Bohlen 45 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Fallvignette: • 41-jährige Patientin, Frau L., z.Z. arbeitsunfähig • Erster stationärer Aufenthalt in SK (2009): TP-Behandlung • Zweiter stationärer Aufenthalt in SK (2015): VT-Behandlung • Diagnosen: (Generalisierte) Soziale Angststörung; Rezidivierende depressive Störung; Persönlichkeitsstörung mit ängstlich-vermeidenden und dependenten Zügen • Keine stabilen partnerschaftlichen Beziehungen, defizitäres Assertionsverhalten, Selbstwertproblematik • 2 Kinder (heute erwachsen) • Vereinnahmende, teils kritisierende, teils überprotektive, psychisch erkrankte und suizidale Mutter (2014 verstorben). Beziehung zum Vater in der Kindheit eng, war aber keine Hilfe, phasenweise Alkoholabusus 26.09.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 46 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Elternmodi Modus-Modell Frau L. Strafend Schematherapeutische Behandlungselemente Kindmodi Verletzlich • Alles, was ich tue, ist falsch! (Mutter, die stets unzufrieden, nachtragend, pessimistisch war.) • Ängstlich (Suizidalität der Mutter) • Einsam (Abwesenheit des Vaters) • Beschämt (Eigenes „Versagen“, Alkoholkonsum des Vaters) Fordernd • Ich muss eine gute Tochter, Mutter, Partnerin sein! (Mutter, die zugleich kritisierte und Unterstützung einforderte.) Bewältigungsmodi Vermeidung/Unterwerfung • Umgehen sozialer Situation, die mit Bewertung einhergehen könnten • Nichtwahrnehmung eigener Bedürfnisse Gesunder Erwachsenenmodus • Gymnasium besucht • 2 Kinder großgezogen • Erfolgreiche Bankkauffrau Erduldung Selbstabwertung Überkompensation Überhöhte Ansprüche an sich selbst 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 47 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Angst und Scham bei sozialer Angststörung Angst vor der Scham Angst Scham Scham wegen empfundener Minderwertigkeit (Selbstwertdefizit) Angst vor Verlust von Bezugspersonen (Unsichere/Verstrickte Bindung) Befürchtung, den eignen Ansprüchen nicht gerecht werden zu können Scham in Bezug auf die eigenen Wünsche und Bedürfnisse (die nicht zugestanden werden) Scham hinsichtlich der Verhaltensweisen primärer Bezugspersonen („Familienscham“) Angst, negativ bewertet zu werden Schämen wegen der Angst 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 48 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Schematherapeutische Behandlungselemente Fallbeispiel: Ausgewählte erlebnisorientierte Interventionen • Diagnostische Imagination: Identifikation von lerngeschichtlich relevanten Szenen mit Bezug auf das relevante Thema oder Gefühl (Nutzung von „Affektbrücken“) Die junge Nicole wird kritisiert, weil sie mit einem Freund unterwegs ist, während die Mutter krank im Bett liegt… sie schämt sich und fühlt sich schuldig. • Imaginatives Überschreiben: Nachträgliche Bewältigung belastender Situationen durch Imagination von Alternativ-Verhalten, initial unter Einbezug einer Hilfsperson (Therapeut) Die Hilfsperson relativiert die Kritik der Mutter und setzt sich für die Bedürfnisse des Kindes ein. • Stuhldialog: Verlegung der “inneren Bühne“ nach außen, Bekämpfung des strafenden Elternmodus Der dysfunktionale Elternmodus wird widerlegt, begrenzt, notfalls „vom Platz gewiesen“. 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 49 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Abschlussbemerkung „Es könnte sein, dass die „soziale oder Leistungssituation“… eigentlich von den meisten Menschen gefürchtet wird, auch wenn der größere Teil von ihnen ausreichend gut damit zurecht kommt.“ Zitiert nach Hoffmann, 2002 20.10.2015 Dipl.-Psych. O. Bohlen 50 44. LÜBECKER PSYCHOTHERAPIETAGE 2015 UNVERSCHÄMT Ich wünsche uns eine angeregte Diskussion... Vielen Dank ! Dipl.-Psych. O. Bohlen Bad Segeberg
