Mamma-Ca Leitlinie Zusammenfassung

Zusammenfassung Leitlinie Mamma-Karzinom
BRCA1-assoziierte Mammakarzinome weisen häufig
einen charakteristischen histopa- thologischen und
immunhistochemischen Phänotyp auf:
– invasives Karzinom (NOS) mit einem
Wachstumsmuster ähnlich dem medullären Karzinom
– G3-Morphologie – Östrogenrezeptor-,
Progesteronrezeptor- und HER-2/neu-Negativität (triplenegativ) LOE 2a (Honrado, E et al. 2006; Lakhani, SR et
al. 1998; Lakhani, SR et al. 2005)
Bei Vorliegen dieser Charakteristika sollte vom
Pathologen auf die Möglichkeit eines familiären
Hintergrunds hingewiesen werden.
Basisdiagnostik
Als notwendige Basisuntersuchungen
gelten:
– Klinische Brustuntersuchung:
Inspektion, Palpation von Brust und
Lymphabflussgebieten
– Mammographie –
Ultraschalldiagnostik
Ergibt die klinische Brustuntersuchung
einen auffälligen Befund, soll die
Diagnostik durch bildgebende Verfahren
und histologischen Nachweis
komplettiert werden.
Empfehlungsgrad A (Calman, K et al.
2002; NBCC 2001; NBCC 2006a;
NBCC 2006b; NCCN 2007; SIGN 2005)
Bei symptomatischen Befunden soll bei
Frauen unter 40 Jahren die Sonographie
als bildgebende Methode der ersten Wahl
durchgeführt werden.
LOE 3b, Empfehlungsgrad A
(Nothacker, M et al. 2007)
Die Wirkungen endogener und exogener
Hormone sind bei Durchführung und
Befundung diagnostischer Maßnahmen
zu berücksichtigen.
Mammographie
Die Mammographie ist zurzeit die
einzige für die Erkennung von
Brustkrebsvorstufen oder frühen
Tumorstadien allgemein als wirksam
anerkannte Methode.
LOE 1a, Empfehlungsgrad A (Calman,
K et al. 2002; NBCC 2006a; NCCN
2006; NCCN 2007; SIGN 2005)
Hohe mammographische Dichte (ACR 3
und 4) ist neben der BRCA1/2-Mutation
höchs- ter individueller Risikofaktor,
sodass die in dieser Situation begrenzte
Sensitivität der Mammographie durch
eine sie ergänzende Sonographie
angehoben werden sollte.
LOE 3b, Empfehlungsgrad B
(Nothacker, M et al. 2007)
Die Sonographie sollte zur Abklärung
klinisch nicht tastbarer,
mammographischer Befun- de BI-RADS
0, III, IV und V eingesetzt werden.
LOE 2b, Empfehlungsgrad B
(Nothacker, M et al. 2007) Das Ziel einer
standardisiert durchgeführten
Mammasonographie ist die
systematische und reproduzierbare
Durchuntersuchung beider Mammae und
der Axilla.
LOE 2b, Empfehlungsgrad B (Madjar,
H et al. 2006; NCCN 2007; Schulz, KD
et al. 2003)
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
sollte auch für die Anwendung der
Mammaso- nographie als Voraussetzung
nachgewiesen werden.
Mamma-Sonographie
Die Sonographie ist eine
Zusatzuntersuchung für die Abklärung
unklarer Befunde.
Empfehlungsgrad A (Calman, K et al.
2002; NBCC 2006a; NBCC 2006b;
NCCN 2007; Schulz, KD et al. 2003;
SIGN 2005)
MR-Mammographie
Eine MRT mit Kontrastmittel (KMMRT) sollte präoperativ empfohlen
werden für das lokale Staging
(Exzisionsgrenzen) beim lobulären
Mammakarzinom.
LOE 3b, Empfehlungsgrad B
(Schwartz, GF et al. 2006) Eine strenge
Kopplung zwischen KM-MRT und der
Möglichkeit für MRT-gestützte
Interventionen soll für die Nutzung der
Empfehlungen gewährleistet sein.
Bei anderen Indikationen
(Multizentrizität, okkultes
Mammakarzinom u.a.m.) sollte eine
KM-MRT nur dann erfolgen, wenn auch
die Möglichkeiten für MRT-gestützte
Interventionen vorhanden sind.
Perry, N et al. 2006; Schulz, KD et al.
2003)
Bei histopathologisch benignem Befund
sollte eine bildgebende Kontrolle mit der
ent- sprechenden Untersuchungsmethode
nach 6 Monaten erfolgen.
Empfehlungsgrad B (NCCN 2007;
Biopsie
Die histologische Diagnostik
abklärungsbedürftiger Befunde soll durch
Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie oder offene
Biopsie erfolgen. Perkutane
Interventionen sollen nach den
Qualitätsempfehlungen durchgeführt
werden.
LOE 3a, Empfehlungsgrad A (NCCN
2007; NICE 2006a; Perry N, et al. 2006;
Schulz, KD et al. 2003)
Die Feinnadelbiopsie soll nicht als
Standardmethode angewandt werden.
LOE 2b, Empfehlungsgrad A (NCCN
2007; NICE 2006a; Schulz, KD et al.
2003)
Die interventionell gesteuerte
Gewebeprobengewinnung zur
histopathologischen Diag- nosesicherung
und Therapieplanung soll erfolgen bei:
mammographischen Befunden BI- RADS
IV und V und/oder sonographischen
Befunden US-BI-RADS IV oder V und/
oder magnetresonanztomographischen
Befunden MRT-BI-RADS IV oder V.
LOE 3a, Empfehlungsgrad A (NCCN
2007; Schulz, KD et al. 2003) Bei der
interventionellen, vorzugsweise
sonographisch gesteuerten Stanzbiopsie
sollten
≥ 3 repräsentative Proben bei ≤ 16G
entnommen werden. LOE 3b–2b,
Empfehlungsgrad B (Crystal, P et al.
2004; Fishman, JE et al. 2003)
Bei Vorliegen von Mikrokalk soll
vorzugsweise die stereotaktisch
DCIS
DCIS >90% unizentrisch aber häufig multifokal /
diskontinuierliches Wachstum
(multizentrisch: Abstand zwischen zwei Foci >4cm nur in
1/60 d. Fälle)
low-grade DCIS in 70% multifokal, davon ca. 90% mit max.
Abstand der Foci bis 1cm
high-grade DCIS in 90% kontinuierliches Wachstum
intermediate-grade DCIS ohne Präferenz des
Wachstumsmusters.
--> Resektionsrand bei DCIS mind. 5mm (besser 1cm), bei
invasivem Ca nur 1mm gefordert.
Therapie DCIS
In der Regel BET + Radiotherapie. Sentinel-LK in der Regel
nicht indiziert.
gesteuerte Vakuum- biopsie eingesetzt
werden.
LOE 3b–2b, Empfehlungsgrad A
(Nothacker, M et al. 2007) Die
Vakuumbiopsie sollte auch bei MRTgesteuerter Gewebegewinnung eingesetzt
werden.
GCP
Nach minimalinvasiver
bildgebungsgesteuerten Gewebsentnahme
soll die Ergebniskon- trolle durch
Korrelation der bildgebenden Diagnostik
mit dem histopathologischen Befund
erfolgen.
Empfehlungsgrad A (NBCC 2006a;
NCCN 2007; NICE 2006b;
Weiterführende Therapie (Nachresektion, Mastektomie und
Sentinel-LK) bei Risikofaktoren: Alter <45y, befallene oder
ungeüngende Resektionsränder, höhergradige Läsionen.
Tamoxifen nach OP u. Radiatio kann Zusatznutzen bringen,
muss aber individuell diskutiert werden (Benefit vorhanden
aber auch UAW mit v.a. Risiken Thrombose u.
Endometrium-Ca).
LN
LN in Biopsie ist oft Zufallsbefund. Weitere Therapie nur
indiziert, wenn eine Läsion in der Bildgebung nicht durch
einen anderen Befund erklärt werden kann. Ohne anderen
Befund könnte bei LN auch ein LCIS vorliegen, daher dann
ev. Tumorektomie.
Bei LN in OP-Präparat ist keine weitere Therapie nötig
ausser bei zusätzlichen histologischen Risiko-Kriterien oder
zu kleinem Resektionsrand.
Bei ADH und LN ist keine Radiotherapie indiziert.
Operative Therapie des invasiven Karzinoms
Basistherapie für alle nicht-fortgeschrittenen Mamma-Ca ist Tumorektomie mit ausreichendem Resektionsrand: mind. 1mm für
invasives Ca, mind. 5mm für DCIS, bei invasivem Ca mit intratumoralem DCIS ebenfalls mind. 5mm.
Indikationen zur brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms sind im Regelfall:
– lokal begrenzte nichtinvasive Karzinome der Brust (DCIS, LCIS)
– invasive Karzinome mit günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen
– invasive Karzinome mit intraduktaler Begleitkomponente, solange die Resektionsränder im Gesunden verlaufen
Mastektomie bei:
Multizentrizität, inflammatorisches Ca, ungünstiges Tumor-Brustvolumen-Verhältnis. Bei ungenügender Nachresektion. Bei
Kontraindikation der Ablehnung der Nachbestrahlung. Wunsch der Patientin. Bei Frauen <40y höheres Lokalrezidiv-Risiko bei
BET!
Axilla
Sentinel ist hinsichtlich der lokalen Kontrolle der Axilladissektion gleichwertig. Wenn Sentinel positiv oder nicht durchführbar,
dann müssen mind. 10 LK Level I u. II entfernt werden.
Sentinel-LNE indiziert:T1 u. T2-Tumoren, bei Erfahrung auch bei grösseren Tumoren. Auch bei multizentrischen Ca möglich.
Sentinel-LNE nicht indiziert: bei grösseren Exzision (Quadrantektomie) sind Ergebnisse mit SLNE nicht reproduizerbar.
Stadium M1.
Bei Patientinnen mit positivem Nodalstatus ist die operative Ausräumung der axillären Lymph- knoten indiziert. Grund dafür ist
die Bedeutung des quantitativen Nodalstatus für die syste- mische Therapieentscheidung sowie die etwas bessere lokale
Kontrolle der Axilladissektion im Vergleich zur Radiotherapie.
Mikrometastasen: falls <1mm ist in 20% der Fälle mit weiterem LK-Befall zu rechnen, bei Grösse >1mm in 30% d. Fälle.
Isolierte Tumorzellen bis 0.2mm (i+) gelten als nodal negativ = pTN0(i+).
Radiotherapie
Ziel: Beginn 4-6 Wochen nach OP.
Radiotherapie nach BET
Bei invasivem Karzinom ist eine Bestrahlung der
betroffenen Brust nach brusterhalten- der Operation
indiziert.
Standard: 50Gy, 5x2Gy pro Woche. Lokaler Boost mit
10-16Gy, ebenfalls 5x2Gy pro Woche. Boost senkt Risiko
eines Lokalrezidivs, verbessert aber nicht das
Gesamtüberleben.
Radiotherapie nach Mastektomie
Die postoperative Radiotherapie der Brustwand nach
Mastektomie senkt das Risiko eines lokoregionalen
Rezidivs.Bei Patientinnen mit hohem Lokalrezidivrisiko wird
auch das Gesamtüberleben verbessert.
Bei folgenden Situationen ist daher die postoperative
Strahlentherapie der Brustwand nach Mastektomie indiziert:
T3 / T4, R1/R2-Resektion, pN+ (>3).
Radiotherapie des regionalen Lympabflusses
Datenlage unklar, keine prosp. rand. Studien. Bei
negativem Sentinel ist axilläre Radiotherapie nicht indiziert.
Empfohlen bei: Resttumor in der Axilla, bei eindeutigem /
verifziertem LK-Befall und inkompletter Axilladissektion. Bei
Befall von >3 LK, bei Befall von Level III.
Keine Radiatio bei extrakapsulärem Wachstum. Keine
Radiatio Mammaria-interna-Bereich. Nutzen der Radiatio ist
nicht belegt bei St. n. Axilladissektion mit Entfernung von
mindestens 10 Lymphknoten aus den Levels I und II.
Chemo-, Antikörper- u. endokrine Therapie
Chemotherapie grundsätzlich gleichzeitig mit Radiotherapie möglich, sogar Radiosensibilisierung des Tumors möglich, jedoch
deultich höhere Chemo-Toxizität (insbesondere Anthrazyklin), daher Chemo erst nach Radiotherapie.
Endokrine Therapie: Beginn sofort postoperativ da keine zusätzlichen UAW zusammen mit Radiotherapie.
Trastuzumab (Herceptin): gleichzeitiger Beginn mit Radiotherapie ausser wenn Mammaria-Inerna-Bestrahlung
(Kardiotoxizität).
Durch die systemische Therapie lassen sich die Rezidivrate und die Mortalität reduzieren. Dies gilt für die Polychemotherapie,
insbesondere bei Gabe von Anthrazyklinen und Taxanen, die medikamentöse Ausschaltung der Ovarialfunktion, Tamoxifen,
Aromatasehemmer und Trastuzumab.
Endokrine Therapie
Bei PR u./o. ER positiv ist endokrine Therapie indiziert, diese sollte nach Abschluss Chemotherapie begonnen werden. Bei
prämenopausalen Frauen zusätzlich für mind. 2 Jahre Ausschaltung d. Ovarial-Funktion (GnRH-Analoga, Adnexektomie).
Aromatasehemmer sind Tamoxifen überlegen. Bei Risiko Gabe von AH für 5 Jahre („AH upfront“), sonst für 2-3 Jahre nach
Anwendung von 2-3 Jahren Tamoxifon (Sequenz- bzw. „switch“-Studien) oder für 5 Jahre nach 5 Jahren Tamoxifen.
Adjuvante / sekundäre Chemotherapie
Eine Chemotherapie ist in den empfohlenen Dosierungen zu verabreichen.Bei Unterdosierung oder Reduktion der Zyklen
droht ein Effektivitätsverlust. Eine Dosissteigerung von Cyclophosphamid oder Doxorubicin führt zu keiner Verbesse- rung der
Effektivität.
Eine adjuvante Kombinations-Chemotherapie (Dreierkombination) soll ein Anthrazyklin enthalten. Die Indikationsstellung ist
vom Nodalstatus und Rezeptorstatus unabhängig. Patientinnen mit befallenen axillären Lymphknoten sollten eine adjuvante
Kombinations- therapie mit Taxanen erhalten.
Neoadjuvante / primäre Chemotherapie
Indiziert bei lokal fortgeschrittenen, primär inoperablen oder inflammatorischen Mammakarzinomen. Am effektivsten bei
Hormonrezeptor-negativen Ca.Eine Resektion in den neuen Tumorgrenzen ist möglich, wenn dadurch eine R0-Resekti- on mit
ausreichendem Sicherheitsabstand erreicht werden kann.
Trastuzumab / Herceptin
Patientinnen mit HER-2-positiven Tumoren (immunhistochemisch Score 3+ und/oder FISH-positiv) sollen eine Behandlung mit
Trastuzumab über 1 Jahr erhalten. Dies kann simultan zu einem Taxan oder sequenziell zu einer Anthrayzklin-(Taxan)-haltigen
Chemotherapie verabreicht werden.
Kriterium
niedriges Risiko
--> alle Kriterien müssen
erfüllt sein!
Alter
>35y
Tumorgrösse
<2cm
ER / PR
pos / pos od. neg
HER2
neg
LK-Status
neg
Grading
G1
Therapie lokal / regional fortgeschrittener Tumor (=T3/T4 od. Axilla-Befall ohne Metastasierung)
primäre Chemotherapie, Ansprechrate ca. 60%, Ziel: Erreichen der Operabilität
Inflammatorisches Mamma-Ca: 5-JUR nur mit Chemo: 50% --> daher: Chemo, OP, Radiatio
Inoperable Pat: pall. endokrine Therapie, ggf. Radiatio bei Gefahr Ulceration
Loko-regionäres Rezidiv
Def: Wiederauftreten ipsilaterale Brust / Thoraxwand /
Axilla / supra-infraklavikulär / Mammaria-interna-Bereich
Die Früherkennung des isolierten lokalen bzw.
lokoregionalen Rezidivs hat einen positiven Einfluss auf
das Überleben.
Nach BET + Radiotherapie --> 5-10% Rezidive mit 5-JUR
65%
Diagnostik: bei Verdacht MR-Mammographie und bei
bestätigtem Rezidiv Re-Staging mit Sono, Szinti, Rx-Th.
Fernmetastasen
Langzeitheilung kaum möglich. Günstige
Prognosefaktoren: solitäre Fernmetastase, nur Haut und
Knochen betreffend, ER/PR positiv, HER2 negativ, G1
(G2),
Anthrachinone, Taxane, Vinorelbin, Fluorpyrimidine. Bei
einer Polychemotherapie können diese Zytostatika
untereinander bzw. mit weiteren Substanzen kombiniert
werden. Die höchsten Remissionsraten werden mit einem
Taxan in Kombination mit einem Anthrazyklin oder
Antimetaboliten erreicht. Hochdosis bringt keinen
Zusatznutzen.
Vor Einsatz einer pall. Chemotherapie zu beachten:
ER/PR, HER2, bei Knochenmetastasen Einsatz von
Bisphosphonaten erwägen, Wirkung früherer ChemoTherapien, Performance-Status für Effektivität einer
erneuten Chemo.
Bei positivem ER/PR ist endokrine Therapie (AH upfront)
Mittel der Wahl vor Chemo. Keine endokrine Therapie bei
Bedarf an schneller Remission, ZNS-Metastasen, ER/PR
negativ. Kombination Chemo-endorkin nicht empfohlen weil
v.a. höher Toxizität.
Eine Polichemo ist minimal besser hat aber deutlich höhere
Toxizität, daher in der Regel nicht empfehlenswert.Bei
stärkeren Beschwerden und raschem Wachstum bzw.
aggressivem Tumorverhalten, d.h. bei hohem
Remissionsdruck, sollte eine Polychemotherapie
durchgeführt werden. Als Monotherapie können z. B.
folgende Substanzen zum Einsatz kommen: Anthrazykline,
Therapie: OP mit Entfernung möglichst gesamter Tumor,
bei Inoperabilität Radiotherapie möglich, systemische
Chemo ohne gute Daten.
Beim intramammären Rezidiv (DCIS/invasives Karzinom)
wird durch die sekundäre Mastektomie die beste lokale
Tumorkontrolle erzielt. In günstigen Ausgangssituationen
kann in vertretbaren Situationen brusterhaltend operiert
Spezialfall Skelett-Metastasen
Die Strahlentherapie ist bei symptomatischen oder
frakturgefährdeten Knochenmetastasen die lokale Therapie
der Wahl.
Indikationen zur Bisphosphonat-Therapie sind:
Hyperkalzämie, metastasenbedingter Knochenschmerz,
osteolytische Metastasen und die tumortherapieinduzierte
manifeste Osteoporose.
Spezialfall ZNS-Metastasen
Isolierte ZNS-Metastasen: OP oder stereotakt.
Radiotherapie
Multiple ZNS-Metastasen: Ganzhirnbestrahlung, SteroidTherapie,
Maligner Pleuraerguss: ev. Pleurodese.
Granisetron = Kytril ®
Ondansetron = Zofran ®
Tropisetron = Navoban ®
Dolasetron = Anzemet ®
Palonosetron = Aloxi ®
Aprepitant = Emdend ®