Update - Asthmatherapie bei Kindern (Peter Voitl 09.2012)
Werbung
Update - Asthmatherapie Update - Asthmatherapie bei Kindern P. Voitl 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Wichtige Hinweise auf Asthma bronchiale • Asthma bronchiale ist der klinische Ausdruck einer chronischen Entzündung der Bronchialschleimhaut. • Pfeifende oder keuchende Atemgeräusche mit/ohne Husten, Gefühl der Brustenge. • Besonders nachts und/oder bei Anstrengung. • Familienanamnese 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung 8 Update - Asthmatherapie Ist chron. Husten gleich Asthma? • Bronchiale Hyperreagibilität • Kinder mit chronischem Husten ohne Giemen/Wheezing haben später nicht häufiger Asthma als Kinder ohne Husten • Chronischer Husten ist keine Indikation für bronchodilatatorische oder entzündungshemmende Therapie 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Differenzierung von Husten …nach den Leitlinien N7 der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin Husten Akuter Husten (< 2 Wochen) Trockener Husten (nicht produktiv) Subaktuer Husten (2-4 Wochen) Schleimiger Husten (produktiv) Chronischer Husten (>4 Wochen) Trockener Husten (nicht produktiv) Schleimiger Husten (produktiv) 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Diagnostik bei chronischem Husten Röntgenthorax + Spirometrie normal Differentialdiagnosen: • Postinfektiös • Sinubronchiales Syndrom • Reflux • Funtionelle Störungen • Chronische inhalative Noxen • Medikamente (Beta-/ACE-Blocker) Beurteilung von Risikofaktoren für folgende Krankheitsbilder Kardiale Ursachen • Echo • Herz-Katheter Chronische/ seltene Infekte • Serologie • HNO- Untersuchung • Breischluck • pH-Metrie abnormal Interstitielle Lungekrankheiten Reversible Atemwegsobstruktion Asthma • HR-CT • Biospsie Aspiration • Breischluck • Mantoux-Probe • Bronchoskopie/Lavage • Bronchosk. • Videofluorosk. 25.9.2012 • pH-Metrie Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapieoptionen Symptomatische Therapie Bronchodilatation Antiinflammatorisch Kausale Therapie SLIT / SCIT Allergieberatung Zukünftige Strategien Individuelle Therapieformen (Mepolizumab, Lebrikizumab) Anti-IgE-Antikörper Omalizumab (Xolair®) ab 12 Jahren 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapieziele Reduktion der asthmabedingten Letalität Minimale (idealerweise keine) chronischen Symptome Minimale Exazerbationsrate Keine Notfallaufnahmen Minimaler (idealerweise kein) Bedarf an kurzwirksamen ß2Agonisten Keine Einschränkungen im Alltag, auch bei sportlicher Betätigung PEF Variabilität < 20% (Annähernd) Normale PEF Minimale (oder keine) Nebenwirkungen der Medikamente Auszug aus den GINA „Global Initiative for Asthma“ Workshopreport, 2002 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapieoptionen Despite the availability of effective treatment, the current use of medications in children with asthma is suboptimal. Medication Use in Children with Asthma: Not a Child Size Problem. Grover C, J Asthma. 2011 Oct 21. 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Leitliniengerechte Therapie • GINA (Global Initiative for Asthma) Leitlinien – – – – Klassifizierung nach Schweregrad 4 Schweregrade, 5 Therapiestufen Schweregrad erlaubt keinen Rückschluss auf Ansprechen Nach erfolgreicher Kontrolle Reduktion erst nach Stabilisierung 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Schweregrad Symptome Seltenes episodisches Asthma Episoden seltener als alle 6 Wochen Betamimetika bei Bedarf Lungenfunktion episodisch obstruktiv (bei wiederholten Messungen) Anti-inflammatorische Therapie plus Betamimetika bei Bedarf Episoden häufiger als alle 6 Wochen Lungenfunktion normal oder obstruktiv Anti-inflammatorische Therapie plus Betamimetika bei Bedarf Dauernde Beschwerden Lungenfunktion obstruktiv Anti-inflammatorische Therapie plus Betamimetika bei Bedarf II Persistierendes Asthma Therapie Lungenfunktion normal I Häufiges episodisches Asthma Lungenfunktion III F. Eitelberger, Aktuelle Therapie des Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter 2006 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Programm für nationale Versorgungsleitlinien 2009 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Leitliniengerechte Therapie Bei Patienten mit schwerem Asthma bronchiale, die bereits mit relativ hohen Dosen inhalativer Kortikosteroide und Beta-2-Mimetika, z.T. auch mit oralen Kortikosteroiden behandelt werden, hat eine Zusatztherapie mit Montelukast keinen signifikanten zusätzlichen therapeutischen Effekt. D. S. Robinson et al. Lancet 2001 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Leitliniengerechte Therapie Wenn Leitlinien zur Behandlung des Asthma bronchiale im Kindesalter die langfristige regelmäßige Inhalation von LABA empfehlen, übernehmen sie die (umstrittene) Evidenz bei Erwachsenen und übertragen sie ungeprüft auf Kinder. Bisgaard, H., und Szefler, S.: Lancet 2006, 367, 286 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Inhalationstechnik MDI mit Spacer Vernebler Trockeninhalation 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Inhalationsmodi nach Lebensalter bis 2 MDI Spacer Maske +++ MDI Spacer + MDI meiden Düsenvernebler + Trockeninhal ‐ Jahre 2 bis 5 ab 6 ++ + +++ ++ meiden meiden + ‐ gelegentlich +++ 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Inhalationstechnik • Patienten sollen eine Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik erhalten. • Die korrekte Arzneimittelanwendung sowie Inhalationstechnik sollen regelmäßig überprüft werden. • Für Kinder bis zu fünf Jahren sollten für die Inhalation von Beta-2Sympathomimetika oder Corticosteroiden Aerosole mit Spacer bevorzugt werden. • Eine Gesichtsmaske (cave: Leck) soll nur so lange angewendet werden, bis ein Kind nachweislich durch das Mundstück eines Spacers atmen kann. 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapie allergisches Asthma • SCIT – subcutane Immuntherapie • SLIT – sublinguale Immuntherapie • Allergenkarenz 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie SLIT WAO Leitlinien • Es wurde eine Vielzahl von gut angelegten, randomisierten, klinischen Versuchen zur sublingualen Immuntherapie veröffentlicht. • Die hoch dosierte sublinguale Allergen-Immuntherapie ist bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit Rhinitis, Konjunktivitis und/oder Asthma, die entweder durch Pollen-oder Hausstaubmilben-Allergie verursacht wurde, wirksam. • Randomisierte klinische Versuche haben bestätigt, dass die sublinguale Allergen-Immuntherapie sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern ab 5 Jahren sicher ist. 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Sicherheitsprofil Häufigste Nebenwirkungen, die während der Behandlung auftraten (Auftreten 5%) % 100 Placebo n=156 90 80 Patienten 70 100 IR n=157 300 IR n=155 500 IR n=160 60 50 40 30 20 10 0 Juckreiz im Ohr Mundödem Juckreiz im Mund Zungenödem Reiz in der Kehle SLIT wurde allgemein gut vertragen Die meisten Nebenwirkungen waren mild bis mäßig und brauchten keine medizinische Intervention Es wurden keine ernsthaften systemischen Ereignisse beobachtet 25.9.2012 Referenz Didier A et al. JACI 2007 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapieprobleme Compliance 30% In klinischen Studien 50% Adäquate Therapie Leichtes Asthma oft übertherapiert Schweres Asthma oft untertherapiert “Verniedlichungs-Diagnosen“ Viele Patienten NICHT ausreichend kontrolliert 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapieprobleme Von den 6–8-Jährigen Kindern gaben 9,9 % an, pfeifende oder keuchende Atemgeräusche in den vergangenen 12 Monaten gehabt zu haben, von den 12–15-Jährigen Jugendlichen waren es 11,9%.(Dorner, österr. Allergiebericht 2006). • • • Diagnose Asthma 1,7% (Wiener Gesundheitssurvey 2006) Diagnose Schularzt 2,3 – 4 % (2000) Diagnose Stellungspflichtige 2,7% (2008) 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie AIRE Umfrage Asthma Insight and Reality in Europe In den letzten 12 Monaten • 63% der Befragten fühlen sich in ihren täglichen Aktivitäten eingeschränkt • 17% der Erwachsenen haben Fehlzeiten am Arbeitsplatz • 43% Versäumnisse der Schule bei den befragten Kind Nur 5,1% der Befragten erfüllen alle Kriterien einer optimalen Asthma-Kontrolle In den letzten 4 Wochen • 63% verwendeten kurzwirksame ß2-Agonisten • 23% verwendeten inhalative Glukokortikoide Auszug aus Rabe et al, Eur Respir J 1999 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Prevalence of asthma control in Europe Asthma control in Europe has not significantly improved and control of the disease is still low in view of disease guidelines Demoly P, Prevalence of asthma control among adults in France, Germany, Italy, Spain and the UK; Eur Respir Rev 2009 18:105-112 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapieprobleme - Compliance • Monotherapien kaum möglich • Komplizierte Dosierregime - verschiedene Inhalatoren • Geringe COMPLIANCE der Patienten - speziell bei inhalativen Glukokortikoiden • Keine spürbare Wirkung • Steroidangst - Verwechslung von Medikamenten • Komplementärmedizinische Therapieversuche • Zeitaufwändige Beratung! 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapiekosten Quelle: WGKK 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapiekosten Quelle: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Juni 2011 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapiekosten Quelle: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Juni 2011 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Therapiekosten Pädiatrische Allergologie · 13 · 2/2010 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Überlegungen aus extramuraler Sicht • Nachschulung – Firmenunabhängig – Kooperation intra- extramural möglich? • Zeitintensive Betreuung – Dzt. keine Honorierung seitens der SV – Einschulung fremdsprachiger Patienten 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Physiologische Infektanfälligkeit daher werden als normal erachtet: – bis zu 10 fieberhafte Infekte pro Jahr beim Kindergartenkind – verschiedene Lokalisationen und unkomplizierter Verlauf von Infekten – meist virale HNO- oder Atemwegsinfekte ohne Antibiotikabedarf – rasches Ansprechen auf eventuell nötige Antibiotikatherapie. 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung Update - Asthmatherapie Pathologische Infektanfälligkeit: 12 Warnhinweise für einen Immundefekt 1. 2. 3. 4. 5. Positive Familienanamnese für angeborene Immundefekte acht oder mehr eitrige Mittelohrentzündungen pro Jahr zwei oder mehr schwere Nebenhöhlenentzündungen pro Jahr zwei oder mehr Lungenentzündungen innerhalb eines Jahres Infektionen mit „normalen“ Keimen aber besonders schwerem Verlauf; Antibiotikatherapie über zwei Monate pro Jahr ohne Effekt. 6. schwere Impfkomplikationen 7. Gedeihstörung im Säuglingsalter, ev. mit chronischen Durchfällen 8. Eiteransammlungen tief unter der Haut oder in inneren Organen 9. zwei oder mehr systemische oder schwere bakterielle Infektionen (zB. Sepsis, Osteomyelitis, Meningitis) im Leben, 10. Hartnäckige Pilzinfektionen an Haut und Schleimhäuten (Candida) nach dem ersten Lebensjahr 11. bei kleinen Säuglingen: chronische Hautrötung am ganzen Körper, insbes. an Handflächen und Fußsohlen (V.a. Graft-versus-Host-Erkrankung) 12. Wiederkehrende Infektionen mit sogenannten „atypischen Mykobakterien“ 25.9.2012 Schulärzte-Fortbildung
