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Erhebungsbogen für Tuberkulose Erhebung in Ergänzung zum Meldeformular für meldepflichtige Krankheiten gemäß §§ 6, 8, 9 IfSG (Arztmeldebogen) und dem Labor-Meldeformular zum Nachweis von Krankheitserregern gemäß §§ 7, 8, 9 IfSG. Dieser Bogen ist nur von Mitarbeitern des Gesundheitsamtes auszufüllen. Patient/in: Geburtsdatum: // Tag Monat Jahr Name: .................................... Vorname: .......................... Männlich Weiblich Geburtsland: .................................................................... Staatsangehörigkeit: .................................................................... Behandlungsbeginn: / Monat Jahr Anlass der Diagnosestellung: Abklärung tuberkulosebedingter Symptome Umgebungsuntersuchung Fälle, deren Behandlung im laufenden Jahr beginnt, sind bis spätestens zum Ende des ersten Quartals des folgenden Jahres zu übermitteln. Aufnahme in Obdachlosenheim Aufnahme in Justizvollzugsanstalt Überwachung gesunder Befundträger Aufenthaltsberechtigung für nach früherer Tuberkulose ausländische Staatsbürger/innen Aufnahme in Alten- oder Pflegeheim Asylbewerber, Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft Aussiedler, Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft Flüchtling, Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft Obduktion oder andere postmortale Untersuchung sonstiger Anlass unbekannt Vorerkrankung an Tuberkulose: Nein (Ersterkrankung) Jahr der Diagnose der Vorerkrankung an Tuberkulose Ja (bereits vorerkrankt) unbekannt Antituberkulöse Vorbehandlung Nein (nicht erfolgt) Ja (erfolgt) unbekannt Unter antituberkulöser Vorbehandlung wird nicht Chemoprävention, sondern eine länger als 1 Monat dauernde Behandlung einer Erkrankung an Tuberkulose mit einer Kombination von Antituberkulotika verstanden. Erfolg der Vorbehandlung: Vollständige Behandlung mit Unterbrechung der Behandlung 1) Nachweis einer negativen Kultur Vollständige Behandlung ohne Versagen der Behandlung 2) Nachweis einer negativen Kultur 1) und 2) siehe unter Behandlungsergebnis sonstiges Behandlungsergebnis Behandlungsergebnis unbekannt Organbeteiligung Hauptsächlich an Tuberkulose erkranktes Organ Lunge (Parenchym, Bronchialbaum) Wirbelsäule Pleura sonstige Knochen u. Gelenke Lymphknoten, intrathorakal Hirnhaut Lymphknoten, extrathorakal sonstige ZNS sonstiges Organ kein oder unbekanntes Organ Urogenitaltrakt Peritoneum, Verdauungstrakt Disseminierte Tuberkulose (3 oder mehr Organsysteme betroffen, oder Miliar-Tb oder Nachweis von M. tuberculosis –Komplex im Blut Zusätzlich an Tuberkulose erkranktes Organ (Lunge ist immer als hauptsächlich erkranktes Organ anzugeben.) Wirbelsäule Urogenitaltrakt Pleura sonstige Knochen u. Gelenke Peritoneum, Verdauungstrakt Lymphknoten, intrathorakal Hirnhaut Disseminierte Tuberkulose (3 oder Lymphknoten, extrathorakal sonstige ZNS mehr Organsysteme betroffen, oder sonstiges Organ kein oder unbekanntes Organ Miliar-Tb oder Nachweis von M tuberculosis –Komplex im Blut 841127699 1 Mikroskopie Mikroskopie Sputum (Mikroskopischer Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum-Direktpräparat) Mikroskopischer Nachweis positiv Ergebnis unbekannt (Mikroskopie durchgeführt) Mikroskopischer Nachweis negativ keine Mikroskopie durchgeführt unbekannt Mikroskopie in anderen respiratorischen Sekreten (Mikroskopischer Nachweis säurefester Stäbchen im Bronchialsekret, anderen respiratorischen Sekreten oder im Magensaft) Ergebnis unbekannt (Mikroskopie durchgeführt) keine Mikroskopie durchgeführt unbekannt Mikroskopischer Nachweis positiv Mikroskopischer Nachweis negativ Kultur M. tuberculosis - Komplex in Kultur positiv (ohne BCG) M. tuberculosis - Komplex in Kultur negativ Ergebnis unbekannt (Kultur durchgeführt) keine Kultur unbekannt Direkter Nukleinsäurenachweis durch Amplifikationsmethode (NA) M. tuberculosis - Komplex Nachweis durch NA positiv M. tuberculosis - Komplex Nachweis durch NA negativ Probenmaterial für NA Nachweis Sputum Bronchialsekret Magensaft Ergebnis unbekannt (NA durchgeführt) keine NA durchgeführt unbekannt Exsudat Pleura oder Peritoneum Liquor Gewebe Sonstiges Material unbekannt Empfindlichkeitsprüfung Empfindlich Isoniazid (INH) Rifampicin (RMP) Pyrazinamid (PZA) Ethambutol (EMB) Streptomycin (SM) Resistent Empfindlichkeit un-bekannt, Empfindlichkeitsprüfung durchgeführt Keine Unbekannt Empfind-lichkeitsp rüfung durchgeführt Behandlungsergebnis (Eintragung und Übermittlung, sobald bekannt; ansonsten Ermittlung 12 – 15 Monate nach Behandlungsbeginn) Vollständige Behandlung mit Nachweis einer negativen Kultur Vollständige Behandlung ohne Nachweis einer negativen Kultur Unterbrechung der Behandlung 1 Versagen 2 Fortführung der Behandlung nach sonstiges 12 Monaten, Endergebnis folgt noch ! Tod an TB vor Beginn oder während der Tuberkulose-Behandlung Tod an anderer Erkrankung vor Be-ginn oder während der Tb-Behandlg. unbekannt Unterbrechung der Behandlung: Über mindestens 2 Monate dauernde Unterbrechung der Behandlung oder Unterbrechungen, die in ihrer Summe 3 Monate oder mehr betragen und das Ende der Behandlung um 3 Monate oder mehr hinauszögern oder Einnahme von weniger als 80% der vorgesehenen Dosis. Die Zuordnung zu diesem Behandlungsergebnisses erfolgt ungeachtet der individuellen Ursache der Unterbrechung (z.B. Nebenwirkungen, Non-Compliance). Nach Zuordnung eines Falles zu diesem Behandlungsergebnis ist der Datensatz abzulegen und ein neuer Datensatz anzulegen. In diesem Fall ist bei Ergebnis der Vorbehandlung “Unterbrechung” einzutragen. 1 Versagen: 5 Monate nach Behandlungsbeginn andauernde - oder nach kultureller Konversion erneute - kulturell nachweisbare Ausscheidung von Bakterien des M.-tuberculosis-Komplexes. Nach Zuordnung eines Falles zu diesem Behandlungsergebnis ist der Datensatz abzulegen und ein neuer Datensatz anzulegen. In diesem Fall ist bei Ergebnis der Vorbehandlung “Versagen” einzutragen. 2 841127699 2
