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Schicken Sie uns a) ein aktuelles Rezept im Rahmen Ihrer Therapie oder b) einen Nachweis Ihres Arztes. s. Packung) n zurücksenden. ung ist nicht möglich. Die Kombinatio Barauszahl enden Freiumschlag . Schreibens. Eine zum 31.12.2016 ung im beilieg theke Einreichung dieses Kunde. Gültig bis dass die Versandapo nächsten Bestell . Voraussetz ung ist die postalische Teilnahme nur einmal pro einverstanden, zogene Absender: möglich. en und mit Ihrer HIV. Ich bin damit ftlichen Auswertung personenbe betrag abgezogen Aktionen ist nicht n für Menschen mit Einfach ausfüll automatisch von Ihrem Rechnungs Codes anderer ische Daten, Einzelheite HIV und ihrer wissenscha der Europa Apotheek Kombination mit dann s smart Daten, demograph freiwillige Einwilligung ist möglich.Die Therapie-Begleitung Durchführung des Programme 1) Der Betrag wird ntschädigungen die persönliche insbesondere persönliche ei zurück. Meine EAV), zur Meine g: smart HIV ist mit anderen Aufwandse Die EAV verwendet e (nachfolgend: nschutzgesetz. aus meiner Kundendat Einwilligungserklärun bleiben unberührt. LV Venlo, Niederland bzw. greift auf Daten Sinne von § 3 Abs. 9 Bundesdate ndungsbefugnisse Datenschutzrechtliche B.V., Dirk Hartogweg 14, 5928 im durch Umfragen Venlo zogenen Daten gesetzlichen Datenverwedlung. Sie erhebt die Daten Europa Apotheek von personenbe nutzen darf. Die . der HIV-Behan verarbeiten und besondere Arten Gründen widerrufen Daten erheben, HIV sowie zur Medikation sdaten und somit ohne Angabe von Geschichte des g von Gesundheit Behandlung und zu Diagnose und für eine weitere h auch die Verwendun umfasst ausdrücklic g kann ich jederzeit ohne Nachteile niserklärun Einverständ Service-Tel.: 0800 – 300 33 45 (Kostenlos aus dem deutschen Fest-/Mobilnetz. Mo. - Sa. 8.00 - 20.00 Uhr) Europa Apotheek -Experten-Beratung 41259 Mönchengladbach Das Porto zahlen wir für Sie! ✗ Unterschrift Datum Sitz der Apotheke: Venlo, Niederlande Europa Apotheek -Experten-Beratung 41259 Mönchengladbach Wenn Sie aktuell keine Medikamente benötigen, schicken Sie uns nur den vollständig ausgefüllten Umfragebogen zusammen mit Ihrem Arztnachweis im kostenlosen Freiumschlag zu. Die Aufwandsentschädigung für das Ausfüllen der Umfrage wird Ihrem Kundenkonto gutgeschrieben. Ihr Guthaben wird dann mit Ihrer nächsten Bestellung verrechnet. Keine Barauszahlung. Sitz der Apotheke: Europa Apotheek Venlo B.V. · Dirk Hartogweg 14 · NL-5928 LV Venlo Deutsche Postanschrift: Europa Apotheek · D-41259 Mönchengladbach Geschäftsführer: Dr. Robert Hess, Patrick Heck · K.v.K. Venlo 12044283 · BTW-Nr.: NL8095.37.497.B01 Bankverbindung: Europa Apotheek Service Venlo B.V. · Deutsche Bank AG · IBAN DE09 5007 0010 0175 1858 00 · BIC DEUTDEFFXXX Das Porto zahlen wir für Sie! NOCH SCHNELLER BESTELLEN? BESTELLSCHEIN 0800 – 300 33 45 (Kostenlos aus dem dt. Fest-/Mobilnetz, Mo.- Sa. 8 - 20 Uhr) 0800 – 130 07 00 [email protected] (Kostenlos aus dem dt. Fest-/Mobilnetz) BITTE IN SCHWARZEN ODER BLAUEN GROSSBUCHSTABEN AUSFÜLLEN. Frau Herr Kundennummer Vorname, Name Geburtsdatum Straße, Hausnummer Telefon (tagsüber) E-Mail PLZOrt Ihr Vorteil: Sie erhalten E-Mails über den Lieferstatus Ihrer Bestellung! JA, ich möchte den kostenlosen Newsletter abonnieren! BITTE SENDEN SIE MIR FOLGENDE REZEPTFREIE ARTIKEL: Bestellung rezeptfreier Produkte für PZN (falls zur Hand, s. Packung) ZAHLART Personen (max. 3) Ich habe MEDIKAMENT / ARTIKEL Rechnung SEPA-Lastschrift Rezept/e beigefügt. INHALT (z. B. 100 ml) ANZAHL IBAN Bank Kontoinhaber SEPA-Lastschriftmandat Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Europa Apotheek Service Venlo B.V. die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/unser Kreditinstitut an, die von der Europa Apotheek Service Venlo B.V. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-Identifikationsnummer DE04ZZZ00000158298 ✗ Datum Unterschrift PAKETDIENST WÄHLEN LIEFERADRESSE (falls abweichend von Rechnungsadresse) Hermes, Nachbarschaftsabgabe erlaubt (bis auf Widerruf) Hermes PaketShop, Shopnummer: Hermes, Nachbarschaftsabgabe nicht erlaubt andere Adresse DHL, Nachbarschaftsabgabe erlaubt DHL Packstation dauerhaft DHL Postfiliale Vorname, Name Adresszusatz / Postnummer IHR GUTSCHEINCODE Straße, Hausnummer / Packstation-Nummer / Post-Filialnummer PLZOrt Es gelten unsere AGB und Datenschutzbestimmungen, die Sie auf unseren Internetseiten nachlesen können. Ich bestätige die Richtigkeit aller Angaben dieses Bestellscheins. Bestellungen mit Rezept immer versandkostenfrei. Versandkosten von 3,95 € entfallen bei Bestellungen ausschließlich rezeptfreier Produkte ab 29 € Gesamtwert. Irrtum vorbehalten. Sitz der Apotheke: Europa Apotheek Venlo B.V., Dirk Hartogweg 14, NL-5928 LV Venlo. ✗ Datum Unterschrift Postanschrift: Europa Apotheek • 41259 Mönchengladbach IHRE AUFWANDSENTSCHÄDIGUNG2 UMFRAGE SMART HIV 10 € 2 für Sie! BITTE IN SCHWARZER ODER BLAUER BLOCKSCHRIFT AUSFÜLLEN. IHR MEDIKATIONSPLAN Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig in welcher Dosierung ein? (Weitere Angaben bitte auf der Rückseite vermerken.) PZN (falls zur Hand, s. Packung) UNSERE FRAGEN AN SIE: NAME DES MEDIKAMENTS Bitte Zutreffendes einfach ankreuzen. 1. Welche Angebote aus dem Internet nutzen Sie, um sich zu Ihrer HIVInfektion zu informieren bzw. auszutauschen? www.aidshilfe.de www.welt-aids-tag.de www.jungundpositiv.de www.hetero.aidshilfe.de www.projektinfo.de andere Angebote aus dem Internet keine Angebote aus Sonstiges: dem Internet 2. Fast zwei Drittel aller Menschen mit HIV in Deutschland arbeiten. Welchen Einfluss hat die HIV-Infektion auf Ihren Arbeitsalltag? Die Infektion beeinflusst meinen Arbeitsalltag kaum oder gar nicht. Ich fühle mich regelmäßig schlapp und bin häufiger krank. Aufgrund der Infektion arbeite ich in Teilzeit. Ich bin kaum oder nicht mehr in der Lage, regelmäßig zu arbeiten. Unabhängig von meiner Infektion arbeite ich derzeit nicht. 3. Teile der Gesellschaft begegnen HIV-positiven Menschen nach wie vor mit Vorurteilen. Wie reagieren Sie, wenn Sie solche Erfahrungen machen? Ich ziehe mich zunehmend zurück. Vorurteilen begegne ich selbstbewusst und ich gehe offen mit meiner Erkrankung um. Solche Vorurteile machen mich immer wieder wütend. Es ist mir egal, was andere sagen oder denken 4. Ein positiver HIV-Test bedeutet einen tiefen Einschnitt und dauerhafte Veränderungen für das eigene Leben. Wo finden Sie vor allem Rat und Unterstützung? Ich komme gut alleine klar. Bei den Beratungen meiner örtlichen AIDS-Hilfe oder einer ähnlichen Beratung. Ich tausche mich regelmäßig in speziellen Internetforen aus. Im Kreis meiner Familie. Bei Freunden und Bekannten. Stand: 08.11.2016 DOSIERUNG (z. B. 2 x tgl. 1 Tablette) 5. Zeugung, Schwangerschaft und Geburt sind trotz einer HIV-Infektion möglich. Beeinflusst Ihre HIV-Infektion dennoch Ihren Kinderwunsch? Ja, ich habe mich wegen meiner HIV-Infektion gegen Kinder entschieden. Ich möchte ein Kind/Kinder und werde mich daher informieren, welche Möglichkeiten es gibt. Ich habe bereits ein Kind/Kinder, und meine Familienplanung ist abgeschlossen. Nein, Kinder waren nie Teil meiner Lebensplanung 6. Die modernen Kombinationstherapien haben eine HIV-Infektion zu einer gut behandelbaren Erkrankung mit Aussicht auf eine normale Lebenserwartung gemacht. Wie häufig machen Sie sich dennoch Sorgen, Ihr Gesundheitszustand könne sich verschlechtern? gar nicht selten häufig fast nie 7. Auf welchem Weg tauschen Sie sich mit anderen Menschen aus, die ebenfalls HIV-positiv sind? Ich fahre zu den bundesweiten Positiven-Treffen. Ich besuche regelmäßig die Positiven-Gruppe der örtlichen AIDS-Hilfe. Ich nutze Selbsthilfe-Netzwerke im Internet. Ich tausche mich mit Freunden und Freundinnen aus, die ebenfalls HIV-positiv sind. Ich tausche mich nicht mit anderen Betroffenen aus. 8. Reisen innerhalb Europas ist für Menschen mit HIV in der Regel unproblematisch. Bei Fernreisen stellen sich hingegen oft Fragen nach der Mitnahme der HIV-Medikamente oder der medizinische Versorgung vor Ort. Es gibt einige Länder auf der Welt, die HIVpositiven Menschen sogar die Einreise verweigern. Beeinflussen solche Probleme Ihre Reisepläne? Ich reise nach wie vor gerne in fremde Länder, informiere mich aber vorher gründlich, was in Bezug auf meine HIV-Infektion zu beachten ist. Ich verreise seit meiner Diagnose gar nicht mehr. Ich bin noch nie gerne gereist und fühle mich zu Hause am wohlsten. Meine HIV-Infektion spielt für meine Reisepläne keine Rolle. Einfach ausfüllen und mit Ihrer nächsten Bestellung im beiliegenden Freiumschlag zurücksenden. Der Betrag wird dann automatisch von Ihrem Rechnungsbetrag abgezogen. Voraussetzung ist die postalische Einreichung dieses Schreibens. Eine Barauszahlung ist nicht möglich. Die Kombination mit anderen Aufwandsentschädigungen ist möglich.Die Kombination mit Codes anderer Aktionen ist nicht möglich. Teilnahme nur einmal pro Kunde. Gültig bis zum 31.12.2017. Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: smart HIV ist die persönliche Therapie-Begleitung der Europa Apotheek für Menschen mit HIV. Ich bin damit einverstanden, dass die Versandapotheke Europa Apotheek Venlo B.V., Dirk Hartogweg 14, 5928 LV Venlo, Niederlande (nachfolgend: EAV), zur Durchführung des Programmes smart HIV und ihrer wissenschaftlichen Auswertung personenbezogene Daten erheben, verarbeiten und nutzen darf. Die gesetzlichen Datenverwendungsbefugnisse bleiben unberührt. 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