Anmeldung Klasse 5 - Grafeneckschule Helmstadt

Grafeneck-Gemeinschaftsschule
mit Außenstelle an der
Helmstadt
Epfenbach
Anmeldung Klasse 5 – Schuljahr 2017 / 2018
Schülerdaten
Vorname(n) - Rufname bitte unterstreichen -
Familienname des Schülers / der Schülerin
Straße
PLZ, Wohnort, Teilort
Telefon
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Geburtsort
Geschlecht
männlich
Konfession
evangelisch
weiblich
Teilnahme am Religionsunterricht
katholisch
ohne
sonstige: ________________________
evangelisch
katholisch
keine Teilnahme
Zuletzt besuchte Schule
Klasse
Elterndaten - Erziehungsberechtigte Name und Vorname der Mutter
Name und Vorname des Vaters
Straße
Straße
PLZ , Wohnort
PLZ, Wohnort
Telefon Privat
Telefon Privat
Telefon Geschäft oder Notfallperson
Telefon Geschäft oder Notfallperson
Handy
Handy
E-Mail
E-Mail
Mutter sorgeberechtigt
ja
nein
Vater sorgeberechtigt
ja
nein
Sonstige Hinweise / Mitteilungen:
Seite 1 von 3
Anmeldung Klasse 5 – Schuljahr 2017 / 2018
Zusätzliche Angaben
Wichtige Hinweise zu Allergien / Erkrankungen / Medikamenten des Schülers / der Schülerin
(freiwillige Angabe)
Geschwister an der Grafeneckschule Helmstadt
nein
ja
Name(n):
Daten zur Erhebung des Migrationshintergrundes der Schülerin / des Schülers – Wichtig für die Schulstatistik –
- Zutreffendes bitte ankreuzen Besitzt die Schülerin / der Schüler die deutsche Staatsangehörigkeit?
ja
nein
Hinweis: Wenn die Schülerin / der Schüler die deutsche und eine ausländische Staatsangehörigkeit besitzt, kreuzen Sie bitte
ein „ja“ an.
Ist die Schülerin / der Schüler auf dem heutigen Gebiet der Bundesrepublik Deutschland geboren?
ja
nein
Welche Sprache sprechen sie in Ihrer Familie bzw. im häuslichen Umfeld überwiegend?
deutsch
Maxx-Ticket ?
nicht deutsch, sondern:
nein
ja
Wohnort weiter als 3 km von der Schule entfernt?
ja
nein
Bei einer Entfernung ab 3 km zwischen Wohnung und nächstgelegener zuständiger Schule erhalten die
Schüler/innen einen Zuschuss. Der zum Schuljahr 2017/2018 gültige Preis liegt bei derzeit 42,10 € pro
Monat. Der Zuschuss beträgt 4,00 € im Monat, somit 48,00 € für das gesamte Schuljahr. Bei Anspruch auf
Bildung und Teilhabe wird ebenfalls nur ein Zuschuss von derzeit 4,00 € pro Monat gewährt. Die darüber
hinausgehenden Kosten können bei den entsprechenden Leistungsträgern beantragt werden.
Befreiungsantrag für das Maxx-Ticket
(Nähere Informationen und entsprechende Anträge sind im Sekretariat erhältlich.)
Antrag „3. Kind“
(Schulbescheinigungen der anderen Kinder beigefügt
Antrag „unbillige Härte“
(Unterlagen beigefügt
ja
ja
nein)
nein)
Datenschutzhinweis
Die bei der Anmeldung erhobenen Daten sind für die Schulverwaltung bestimmt und werden elektronisch
verarbeitet.
Ort, Datum
Unterschrift(en) der Erziehungsberechtigten
Bei nur einer Unterschrift erklärt der Unterzeichner, dass die weitere
sorgeberechtigte Person dieser Anmeldung zustimmt.
Wird von der Schule ausgefüllt.
Formblatt 4+5 „Anmeldung bei der weiterf. Schule“ erhalten
Geburtsurkunde wurde vorgelegt
Maxx-Ticket-Bestellschein diesem Antrag beigefügt
ja
nein
ja
nein
ja
nein
zum Ausfüllen mitgegeben
Seite 2 von 3
Grafeneck-Gemeinschaftsschule mit Außenstelle an der
Helmstadt
Epfenbach
Anmeldung Klasse 5 – Schuljahr 2017 / 2018
Einverständniserklärung
Diese Erklärung gilt für die gesamte Schulzeit, wenn sie nicht widerrufen wird.
Name des Schülers / der Schülerin
- Zutreffendes bitte ankreuzen -
Veröffentlichung
von Bildern und Namen:
Ich / wir
erkläre/n mich / uns damit einverstanden, dass Bilder
(Einzelbild oder Gruppenbild) und / oder Name und Vorname
meines / unseres Kindes, die im Rahmen schulischer Veranstaltungen
gemacht werden, auf der Homepage der Grafeneckschule bzw. der
Merianschule, der Homepage der Gemeinde Helmstadt-Bargen bzw.
der Gemeinde Epfenbach oder in der lokalen Presse veröffentlicht
werden dürfen.
ja
Verlassen des
Schulgeländes:
nein
Ich / wir habe/n zur Kenntnis genommen, dass das Schulgelände
während der Unterrichtszeit (einschließlich der Pausen) von den
Schülern / Schülerinnen grundsätzlich nicht verlassen werden darf.
Bei Zuwiderhandlungen besteht keine Haftung der Schule bzw. des
Schulträgers.
Ort, Datum
Hauptstelle (Grundschule + Kl. 8-10):
Asbacher Straße 1
74921 Helmstadt-Bargen
Tel.: 07263/777
Fax: 07263/20035
E-Mail: [email protected]
www.grafeneckschule-helmstadt.de
Unterschrift(en) des/der Erziehungsberechtigten
Außenstelle (Kl. 5-7):
Westliche Ringstraße 2
74925 Epfenbach
Tel: 07263/60 53 59 0
Fax: 07263/60 53 59 25
E-Mail: [email protected]
www.merianschule-epfenbach.de
Seite 3 von 3