Depression und Alkoholerkrankung im Fokus

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Depression
und
Alkoholerkrankung im Fokus
Prof. Dr. med. Udo Bonnet
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Evangelisches Krankenhaus Castrop-Rauxel
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen
[email protected]
Der Inhalt des folgenden Vortrages ist Ergebnis des Bemühens um größtmögliche Objektivität
und Unabhängigkeit. Als Referent weise ich darauf hin, dass es persönliche Verbindungen zu
Unternehmen gibt, deren Produkte im Kontext des folgenden Vortrages von Interesse sind.
Dabei handelt es sich um die folgenden Unternehmen und Verbindungen:
Unternehmen
Verbindungen
(Honorar für Vortrags-, Autoren- Gutachter- oder Beratertätigkeiten; Honorar für Vorbereitung
von Fortbildungen; Erstattung von Reise- oder Übernachtungs-kosten; Erstattung von
Teilnahmegebühren an Fortbildungen; Patente; Gelder aus Lizenzen/Tantiemen; Honorar für
Durchführung von Auftragsstudien; Erhalt von Forschungsgeldern; andere)
- Prof. Bonnet erhielt 2012 und 2013 für Vorträge Honorare von
Lundbeck.
- Seine Klinik erhielt Zuwendungen auf ein Drittmittelkonto für
die Organisation von Fortbildungsveranstaltungen von den
Firmen Actelion, Bristol-Myers Squibb, Esparma,
GlaxoSmithKline, Lilly, Lundbeck, Merz, Otsuka und Servier.
- Persönliche Honorare erhielt er für das Verfassen von zwei
CME-Artikeln in der Zeitschrift „Info Neurologie & Psychiatrie“
– einer über das Abhängigkeitspotenzial von Propofol und der
andere über die Diagnostik und Behandlung des
CannabisentzugssyndromsCannabisentzugssyndroms
- Außerordentliches Mitglied der Arzneimittelkommision
Biologie
Epidemiologie
Diagnostik
Behandlung
Biologie
Ketamin
-
-
Ketamin und Alkohol blockieren NMDA-Rezeptoren
Subnarkotische Dosen (0,5mg/kg über 1 h) wirken
subjektiv wie 5 Standard-Drinks, kein Einfluss von
Naltrexon (Krystal et al 2006)
-
Review: schneller Effekt bei behandlungsresistenten
Depressionen, wenig NW (Covvey et al 2011)
-
Nachhaltigkeit: 1 Infusion (0,5 mg/kg) hält im Durchschnitt
14 Tage, 27% hatten keinen depressiven Rückfall innerhalb
der Beobachtungszeit von 28 Tagen (N=21, Ibrahim et al 2012)
- Auslösung von Dissoziationen, Psychosen
Tiefe Hirnstimulation
-
11 kleine Studien bei Abhängigkeitserkrankungen,
Stimulation: NAc and STN (Luigjes et al 2011)
-
Case: Abstinenz-Induktion und Anti-Craving-Effekt durch
Stimulation von NAc, Beobachtung: 1 Jahr (Kühn et al 2011)
-
Anhaltender AD-Effekt durch bilaterale NAC-Stimulation,
Beobachtung: 1 Jahr (N=10, Grubert et al 2011)
- AD-Effekt offenbar unabhängig von der Monoamin-Freisetzung
im NAc (van Dijk et al 2011)
Epidemiologie
Lebenszeitprävalenzen
Europa/USA
Substanzstörung
Alkoholkrankheit
Drogenkrankheit
Affektive Störungen
bipolare Störung
Major Depression
Dysthymia
Angststörungen
Panikstörung
Agoraphobie
Spezifische Phobie
Soziale Phobie
Schizophrenie
Japan*
13,0-26,0%
13,0-23,0%
00,9-05,0%
05,5-19,3%
00,2-01,8%
05,9-17,1%
02,4-06,4%
09,2-24,5%
01,1-03,8%
02,0-08,1%
02,3-11,8%
02,0-13,3%
00,8-1,2%
07,6%
00,1%
02,9%
01,4%
00,5%
-
*Kawakami N et al, Psychiatry Res 2004: 121, 293-301
Assoziationen zw. Alkoholerkrankung und
Komorbidität
ECA
NCS
Zürich
EDSP
MD
2,9* (2,8-3,0)
2,1* (1,7-2,6)
3,4* (1,9-6,2)
1,3 (0,8-1,9)
Dysthymie
2,5* (2,4-2,6)
4,4* (3,0-6,4)
4,7* (2,1-10,2)
2,3* (1,2-4,1)
Irgendeine depressive
Störung
2,9* (2,8-3,0)
2,3* (1,9-2,8)
3,8* (2,1-7,0)
1,4 (0,9-2,0)
MD
3,0* (2,8-3,2)
2,3* (1,7-3,0)
4,8* (1,7-13,3)
2,0* (1,1-3,7)
Dysthymie
1,7* (1,5-1,8)
2,4* (1,1-5,1)
4,5* (0,8-24,0)
3,0* (1,6-5,6)
Irgendeine depressive
Störung
2,7* (2,6-2,9)
2,3* (1,7-3,1)
4,5* (1,3-14,6)
2,3* (1,4-3,7)
Lebenszeit
12 Monate
Odds Ratio (Konfidenzintervall)
wenn stat. signifikant OR>1 bei Vorliegen von A ist die Wahrscheinlichkeit für B u. umgekehrt erhöht
ECA (Epidemiologic Catchment Aerier Program, Regier et al 1990)
NCS (National Comorbidity Survey, Kessler et al 1994)
Zürich (Zürich-Studie, Dobler-Mikola et al 1984)
Early Development Stages of Psychopathology Studie (Wittchen et al 1998, Lieb et al 2000)
Review Boden and Fergusson 2011:
-das Vorliegen der einen Erkrankung verdoppelt das Risiko für die andere und vice versa
-Hinweise darauf, dass beide kausal verknüpft sind:
psychosozial (Anpassungsreaktion, Stress)
biologisch (Neurotransmission, genetisch z.B. Ach-Rez M2 oder Metylentetrahydrofolate Dehydrogenase
Primäre Depression
Depressive Phasen schon vor der Alkoholabhängigkeit
und im weiteren Verlauf unabhängig vom Alkoholkonsum
– bei 15% aller Alkoholabhängigen (Berglund et al 1989)
Sekundäre Depression
Depression im zeitlichen Zusammenhang mit Alkoholabhängigkeit - Besserung 2-3 Wochen nach Alkoholstopp
- bei 50% aller Alkoholabhängigen (Schuckit et al 1994,
Brown et al 1995)
40 -60 % aller Bipolaren haben eine
Alkoholkrankheit
(Cerullo 2007)
Sehr häufig rapid-cycler
(Sonne et al 1994)
Die vier häufigsten Komorbiditäten bei Alkoholikern in
stationärer Behandlung (Hesselbrock et al 1985)
Männer % Frauen %
Antisoziale
Persönlichkeitsstörung
Depression
49
20
18
38
Agoraphobie oder
spezifische Phobie
Anderer
Substanzmissbrauch
15
29
8
8
Diagnostik
Wann liegt eine Komorbide Störung vor?
Wenn sie 14-21 Tage nach Beendigung des
Alkoholkonsums noch manifest ist
Hilfsmittel
• ICD 10 oder DSM IV (strukturierte Interviews)
• Anamnese
• Fremdanamnese
• Arztbriefe
Häufige Differentialdiagnosen
Protrahiertes Alkoholentzugssyndrom
Hypnotikaentzugssyndrom
Persönlichkeitsstörungen
Angststörungen
Folgestörungen
Demenzen
Psychosen
ESA-Verlauf während Clomethiazol-gesteuerten
Alkoholentzugsbehandlungen
ESA <= 17
Anzahl
%
ESA > 17
Anzahl
%
%%
8
32,0%
17
68,0%
11
45,8%
13
54,2%
Tag 2
15
65,2%
8
34,8%
FollowUp (14 d)
20
95,2%
1
Baseline
Tag 1
4,8%
Typologie nach Babor (1992)
 ggf. prädiktiver Wert
Behandlung
Psychotherapie
•
ambulante Studie mit depressiven Alkoholabhängigen
•
CBT gg Depression(8 S, N=19) vs Relaxationsstraining
(6S, N=16)
CBT-D signifikant mehr Totalabstinenz im 6 Monate
follow-up als RTC (relaxation training control): 47% vs.
13%
•
•
Brown et al 1997, J Consult Clin Psychol 65: 715-26
Psychotherapie
Review: Motivational Interview und kognitive VT
verbessern Craving und Depression/Angst (Baker et
al 2011)
Medikation
unipolar u. alkoholabhängig
Passagere Trinkmengenreduktion bei Alkoholkranken durch SSRI
– instabiler Effekt (auch nicht besser bei zusätzlicher psychosozialer
Behandlung - 5 RCT)
Stabiler positiver Effekt von Imipramin, Desipramin, Fluoxetin,
Sertralin, Tianeptin und Nefazodon auf die Depression, oft auch auf den
Alkoholkonsum, unabhängig ob primäre oder sekundäre Depression – 8 RCT
Trazodon und Gabapentin wirksam bei alkohol-assoziierten Schlafstörungen
(2 RCT)
Limitationen: N < 90*, 1-3 Monate
* Ausnahme: Naranjo et al 1987, N=216, grössere Zahl abstinenter Tage
Meta-Analyse*
Antidepressiva sind wirksam in der Behandlung der
Depression Alkoholkranker – Effektstärke 0,5
Wenn sie die Depression verbessern, kommt es auch
zur Trinkmengenreduktion
*Nunes and Levin 2004, JAMA 291, 1887-96
Medikation
nur alkoholabhängig
RCT: N=134 (80.6% männlich, 34.3% Typ B-Alkoholiker), 12 Wochen,
Sertalin - 200 mg/d (Kranzler et al 2011)
Typ A-Alkoholiker: Sertalin reduziert Trinkmenge > Placebo signifikant
Typ B-Alkoholiker: Placebo reduziert Trinkmenge > Sertralin signifikant
Der positive Sertralin-Effekt persistiert 3 aber nicht 6 Monate
nach der Behandlung (Kranzler et al 2012)
Follow up/Nachaltigkeit: nur alkoholabhängig
Nach einer 3 monatigen Therapie mit Sertralin 200mg bzw. Placebo (Pettinati et 2000,
Alcohol Clin Exp Res 24: 1041-9) bleibt der postive Effekt bei Typ A-Alkoholikern und der
fehlende Effekt bei Typ B-Alkoholikern im follow up stabil (N=90, Dundon et al 2004,
Alcohol Clin Exp Res 28: 1065-1073).
Medikation
unipolar u. alkoholabhängig
Negativ-Studie *
Eine grosse RCT (N=328, 12 Wochen) findet keinen Vorteil von
50-150 mg Sertralin vs. Placebo bez. Abstinenzinduktion, Trinkmengenreduktion oder Depression
– z.B. HAMD-Response: 53% (Sertaline) vs. 46% (Placebo) p=0.14
Limitation: - hohe Placebo-Response, mässige Depressions-Schwere
*Kranzler et al 2006, J Clin Psychopharmacol 26: 13-20
Medikation
unipolar u. alkoholabhängig
Typ A-Alkoholiker in A gezeigt, Typ-B-Alkoholiker in B gezeigt
Limitation: HAMD-Score zu Studienbeginn bei Typ-B-Alkoholikern signifikant niedriger
als bei Typ A-Alkoholikern
Kranzler et al 2006, J Clin Psychopharmacol 26: 13-20.
Medikation
unipolar und alkoholabhängig
Positiv-Studie*
RCT: N=170, 14 Wochen, während CBT, 62.4% männlich, HAMD 23.1(SD 6.4)
Sertralin (200 mg/d) vs. Naltrexon (100 mg/d) vs.
Sertralin + Naltrexon vs. Placebo + Placebo*
Zum Studenendpunkt zeigt sich in der Sertralin + Naltrexon-Gruppe i.Vgl.
zu den anderen Gruppen eine signifikant
-höhere Abstinenzrate (53.7%)
-längere Zeit bis zum ersten schweren Rückfall (Median: 98 Tage)
-höhere Anzahl nicht mehr Depressiver (83.3%)
-weniger ACE (11.9%)
* Pettinati et al (2010), Am J Psychiatry 167: 668-675
Medikation
unipolar u. alkoholabhängig
Pettinati et al (2010), Am J Psychiatry 167: 668-675
Medikation
unipolar u. alkoholabhängig
Pettinati et al (2010), Am J Psychiatry 167: 668-675
Medikation
unipolar u. alkoholabhängig
Case: Depression eines Alkoholkranken verschlechtert sich
reversibel unter Naltrexon (Schürks et al 2005)
Medikation
bipolar und alkoholabhängig
Valproat wirksam in der Trinkmengenreduktion, weniger wirksam auf die
affektive Komponente bei komorbiden bipolaren Störungen (1 RCT)
Lithium nicht wirksam in der Rückfallsprävention (1 RCT), bei
depressiven Alkoholikern (2 RCT) – effektiv auf Affekt u. Trinkverhalten
bei bipolaren Alkoholikern (1 RCT)
Naltrexon wirksam bei affektiven Symptomen und Trinkmengenreduktion
bipolarer Alkoholiker (open label)
Limitationen: N < 60, 1-3 Monate
Medikation
bipolar und alkoholabhängig
kein Effekt auf Alkoholkonsum von bipolaren Patienten
durch Acamprosat, Beobachtung 8 Wochen, aber bessere
Werte im CGI nach 8 Wochen verglichen mit Placebo, RDCT
(N=33, Tolliver et al 2012)
Schlafentzug
stärkere Sympathikus-Aktivierung bei 36 abstinenten
Alkoholkranken (Irwin et al 2005)
-
Wirksamkeit:
bipol. Depression (100%)>unipol. Depression>sek. Depression
(N=56, Zorumski et al 1986)
-
Suizidalität bei depressiven Alkoholikern und zwei
Vergleichsgruppen, nach Cornelius et al 1995
Schweregrad
Suzidalität, %
Alkoholiker mit
Depression
(N=107)
Nicht
vorhanden
24
Alkoholiker
ohne
Depression
(N=497)
52
Nichtalkoholiker
mit Depression
(N=5625)
Mild
19
25
34
Moderat
28
16
20
Schwer
29
7
10
37
Die Suizidrate von Alkoholabhängigen ist 60-120 mal höher
als bei psychisch Gesunden (Murphy 1990)
Der Alkoholismus ist für ca. 25% aller Suizide verantwortlich
(Duffy 1993, Soyka 1997)
TCA-Komplikationen
erfolgreiche Suizidversuche
• neg. Interaktionen mit Alkohol
• anticholinerg
• hepatologisch (Nefazodon!)
• kardial (cQT-Zeit, Torsade de
Pointes-Tachykardie)
•
Fazit
Typ A-Alkoholiker (Barbor): SSRI
Typ B-Alkoholiker (Barbor): kein SSRI, Soziotherapie
Primäre Depression: Depressionsbehandlung (AD, PT)
Naltrexon plus SSRI
Sekundäre Depression: Behandlung der Alkoholerkrankung
SSRI bei Typ A-Alkoholiker (Barbor)
Bipolare Störung: Valproat, Lithium, Naltrexon
Suizidprophylaxe, Cave: TCA
Rolle der Psychoedukation und der Selbsthilfegruppen
AUSBLICK
Abnehmende Ressourcen – mehr Stress
-mehr psychische Erkrankungen als
ein biologisches Regulativ?
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