Tumor-assoziierte Fatigue

MEDIZIN
Tumor-assoziierte Fatigue
Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie
Markus Horneber, Irene Fischer, Fernando Dimeo,
Jens Ulrich Rüffer, Joachim Weis
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Tumor-assoziierte Fatigue (Cancer-related Fatigue [CrF]) tritt bei vielen Krebspatienten während und
nach der Behandlung auf. CrF kann zu jedem Zeitpunkt der
Tumorerkrankung auftreten, selbstlimitierend sein oder bis
zu Jahren persistieren. Sie bewirkt einen Teufelskreis aus
abnehmender Leistungsfähigkeit, Vermeidung von Anstrengungen, Inaktivität, fehlender Regeneration, Hilflosigkeit und depressiver Stimmung. CrF ist von Gefühlen der
Müdigkeit, Erschöpfung und mangelnder Energie geprägt,
kann zu erheblichen Leistungseinbußen bis hin zur Berufsunfähigkeit führen. Sie ist mit einer erhöhten Sterblichkeit
verbunden. Beschwerden und Zeichen der CrF werden
kaum systematisch erfragt, Belastungen und Einschränkungen nicht ausreichend wahrgenommen und Behandlungsmöglichkeiten häufig unterschätzt.
Methode: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Leitlinien.
Ergebnisse: Ursachen und Entstehung der CrF sind komplex. Somatische, emotionale, kognitive und psychosoziale
Faktoren bedingen und beeinflussen sich wechselseitig
und führen zu individuell sehr unterschiedlichen Erscheinungsbildern. Die zentrale Rolle in der diagnostischen Vorgehensweise nimmt das anamnestische Gespräch ein.
Wichtige Aufgabe der Differenzialdiagnose ist die Abgrenzung zu depressiven Störungen. Evidenz zu wirksamen
Behandlungsmöglichkeiten gibt es aus zahlreichen randomisierten Studien und Metaanalysen zu nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapien. Um eine Chronifizierung zu vermeiden, sollte CrF frühzeitig behandelt werden.
Schlussfolgerung: Das Tumor-assoziierte Erschöpfungssyndrom ist eine ernst zu nehmende Befindensstörung mit
belastenden körperlichen, psychischen und sozialen Auswirkungen, die von den Ärzten wahrgenommen und behandelt werden sollte.
Schwerpunkt Onkologie/Hämatologie Medizinische Klinik 5
Klinikum Nürnberg: Dr. med. Horneber, Dr. phil. Fischer
Sportmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin: PD Dr. med. Dimeo
Deutsche Fatigue Gesellschaft e.V., Köln: PD Dr. med. Rüffer
Klinik für Tumorbiologie, Abteilung Psychoonkologie, Universitätsklinikum
Freiburg: Prof. Dr. phil. Weis
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ie Fortschritte der modernen Onkologie mit
ihren vielfältigen und komplexen Möglichkeiten der Diagnose und Therapie haben dazu geführt, dass mehr Patientinnen und Patienten geheilt
werden oder ein längeres und besseres Leben mit
der Krebserkrankung führen können. Dafür müssen
viele Betroffene eine beeinträchtigende Therapiephase bewältigen und erleben zum Teil dauerhafte
Folgen und Nachwirkungen der Krankheit und der
Therapie.
Zu den häufigsten Beschwerden bei Krebspatienten zählen dabei Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Erschöpfung und verminderte Leistungsfähigkeit, die enorme
medizinische, psychische und soziale Auswirkungen
haben. Im internationalen Sprachgebrauch hat sich
für ein solches Müdigkeits- und Erschöpfungssyndrom, wenn es bei Krebspatienten auftritt, der Begriff Tumor-assoziierte Fatigue (Cancer-related Fatigue [CrF]) etabliert (1).
D
Lernziele
In diesem Beitrag werden die folgenden Aspekte der
CrF erläutert:
● Erscheinungsbild
● Epidemiologie
● Ätiologie und Pathogenese
● Diagnostik und Differenzialdiagnostik sowie
● medikamentöse und nichtmedikamentöse Interventionsmöglichkeiten der Tumor-assoziierten
Fatigue.
Methodische Vorgehensweise
Die Arbeit basiert auf einer selektiven Literatursuche
(Cochrane Library, Embase, Medline) und bezieht Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network
(NCCN, [2]), der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM, [3]) und
ein Konsensusstatement der European Association for
Palliative Care (EAPC, [4]) ein.
Kennzeichen der Tumor-assoziierten
Fatigue
Die häufigsten Beschwerden sind
Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Erschöpfung und
verminderte Leistungsfähigkeit.
1
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KASTEN 1
Merkmale der Tumor-assoziierten
Fatigue
● Durch CrF kommt ein Teufelskreis aus geringer Leistungsfähigkeit, Inaktivität, Vermeidung von
Anstrengungen, fehlender Regeneration, Hilflosigkeit
und depressiver Stimmung in Gang.
● Je stärker die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass
sie auch nach der Behandlung weiter bestehen.
● Folgende Symptome sind Risikofaktoren für CrF
–
–
–
–
Schmerz
Übelkeit
vorbestehende depressive Störungen
andere psychische Störungen und Belastungen
Übelkeit, werden die der CrF als die am stärksten belastenden empfunden (e2, e3). CrF führt zu verminderter Lebensqualität und schränkt die Leistungsfähigkeit
vieler Betroffener deutlich ein (11, e3, e4).
In zahlreichen prospektiven Studien waren Symptome der CrF mit kürzeren Überlebenszeiten und erhöhter Sterblichkeit verbunden (e5, e6). CrF kann zu jedem
Zeitpunkt der Erkrankung auftreten, als frühes Zeichen
bereits vor der Diagnose, während der Behandlung,
lange nach deren Abschluss oder bei rezidivierender
beziehungsweise progredienter Erkrankung. Die Symptome der CrF können zeitlich begrenzt sein oder längere Zeit persistieren, in einzelnen Fällen noch Jahre nach
Abschluss der Tumortherapie (e7). Je stärker dabei die
Beschwerden bereits während der Behandlung sind
(Chemo-/Strahlentherapie), umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese auch nach der Therapie wieder auftreten oder weiter bestehen (e8).
Auswirkungen
Erscheinungsbild
Die Symptomatik der Tumor-assoziierten Fatigue ist
vielschichtig und reicht von Gefühlen der Abgeschlagenheit und mangelnden Energie über Antriebs- und Interesselosigkeit bis zu Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Die empfundenen Störungen und Einschränkungen werden von den Betroffenen sehr unterschiedlich beschrieben und ausgedrückt. Qualitative
Studien zeigen, wie individuell die Beschwerdebilder
sind und dass kaum eines dem anderen gleicht (5, e1).
Typischerweise stehen die Beschwerden in keinem
rechten Verhältnis zu vorangehenden Aktivitäten und
nach Erholungsphasen oder Schlaf tritt, im Gegensatz
zur normalen Müdigkeit und Erschöpfung, häufig keine
oder nur geringe Besserung ein (6). Viele Betroffene
leiden zusätzlich unter Schmerzen, Schlafstörungen
und psychischer Belastung durch Angst und Depression (7–9) (Kasten 1). Eine Längsschnittuntersuchung,
die bei Patienten mit verschiedenen, kurativ behandelbaren Krebserkrankungen den Zusammenhang von
Symptomen vom Beginn der Therapie bis 18 Monate
danach untersuchte, fand sogar heraus, dass CrF ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Depression, Schlafstörungen und Schmerzen ist (10).
Von allen Symptomen und Beschwerden, unter denen Krebspatientinnen und -patienten leiden, wie
Schmerzen, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit und
Risikofaktoren für
Tumor-assoziierte Fatigue sind
– Schmerz
– Übelkeit
– vorbestehende depressive Störung
– andere psychische Störungen und Belastungen
2
Je nach Verlauf und Ausprägung reichen die Auswirkungen der CrF von vorübergehender Unpässlichkeit über
unzureichende Alltagsbewältigung mit sozialem Rückzug (e9) bis zu Berufs- und Erwerbsunfähigkeit mit persönlichen finanziellen und volkswirtschaftlichen Belastungen (e10, e11). Hiervon sind nicht nur die Patienten
allein, sondern auch ihr soziales Umfeld betroffen (e12).
Viele Untersuchungen zeigen, dass Beschwerden
und Zeichen der CrF kaum systematisch erfragt werden. Dadurch nehmen Behandlungsteams das Ausmaß
der Belastungen und Einschränkungen durch CrF nicht
ausreichend wahr und unterschätzen die Behandlungsbedürftigkeit (12, 13). Gründe für eine unzureichende
Kommunikation über CrF finden sich sowohl auf Seiten der Betroffenen als auch bei den Behandlern. So
sprechen Patienten die Beschwerden nicht an, weil sie
nicht als klagsam erscheinen möchten oder sie diese als
„zur Krankheit und Therapie gehörend“ betrachten.
Auch befürchten sie, dass die Symptome einen Rückfall der Erkrankung bedeuten könnten oder dass die
Therapie verzögert werden könnte (e13, e14). Auf Seiten des Behandlungsteams sind mangelnde Zeit und
fehlende Kenntnisse zur Diagnostik und zu Behandlungsmöglichkeiten wichtige Hinderungsgründe für eine angemessene Kommunikation (12). Nicht zuletzt
führen Vergleiche der Behandler und des sozialen Umfelds mit der (jeweils eigenen) Alltagsmüdigkeit dazu,
dass die Beschwerden der Betroffenen relativiert und
nicht ausreichend ernst genommen werden (e15, e16).
Teufelskreis
Je stärker die Beschwerden bereits während
der Behandlung sind (Chemo-/Strahlentherapie),
umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass
diese auch nach der Behandlung weiter bestehen.
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Prävalenz
Bei der Interpretation epidemiologischer Zahlen zur
Tumor-assoziierten Fatigue (CrF) ist zu bedenken, dass
CrF zwar durch eine charakteristische Gruppe von
Symptomen gekennzeichnet ist, aber keine nosologische Einheit darstellt.
In vielen epidemiologischen Studien wird daher die
Häufigkeit der CrF mit Hilfe von Selbsteinschätzungsfragebögen untersucht. Als Goldstandard gelten dabei
Fragebögen, mit denen die verschiedenen Dimensionen
der CrF (somatisch, affektiv und kognitiv) erfasst werden (zum Beispiel mit dem Multidimensional Fatigue
Inventory [MFI]) (e17). Da allerdings sehr unterschiedliche Fragebögen eingesetzt werden und die Festlegungen, ab welcher Ausprägung die angegebenen Beschwerden als CrF betrachtet werden, nicht einheitlich
sind, schwanken die Ergebnisse zur Prävalenz zum Teil
deutlich. In einer aktuellen Längsschnittuntersuchung
einer repräsentativen Stichprobe in Deutschland zur
CrF wiesen 32 % der Krebspatienten bereits bei stationärer Aufnahme, 40 % bei Entlassung und 36 % ein
halbes Jahr darauf deutlich stärkere Müdigkeits- und
Erschöpfungssymptome auf als eine gesunde Vergleichsgruppe (gemessen mit MFI, Subskala „generelle
Fatigue“) (13).
In einer weiteren Untersuchung fanden Kuhnt et al.
zwei Jahre nach Abschluss der Erstbehandlung noch
bei 48 % der Patienten Zeichen und Beschwerden der
CrF, die bei 12 % sehr stark ausgeprägt waren (e18).
Diese Häufigkeiten sind mit Ergebnissen aus internationalen Studien vergleichbar (e19–e21).
Ätiologie und Pathogenese
Alle Erklärungsmodelle zur Ursache und Entstehung
von Müdigkeits- und Erschöpfungssyndromen gehen
von komplexen und multikausalen Vorgängen aus.
Bei der CrF können diese durch den Tumor bedingt
oder Folge der Therapie sein, aber auch Ausdruck einer genetischen Disposition, begleitender somatischer oder psychischer Erkrankungen, wie auch verhaltens- oder umweltbedingter Faktoren sein (14,
15). Damit ergibt sich eine breite Palette möglicher
Ursachen und Einflussfaktoren somatischer, affektiver, kognitiver und psychosozialer Art, die zu der gemeinsamen Endstrecke Tumor-assoziierte Fatigue
führen und beim einzelnen Patienten häufig nicht
voneinander getrennt werden können. Als zugrundeliegende pathophysiologische Faktoren werden diskutiert:
Mögliche pathophysiologische Faktoren
• Dysregulation inflammatorischer Zytokine
• Störung hypothalamischer Regelkreise
• Veränderungen im serotoninergen System
• Störung der zirkadianen Melatoninsekretion
• Genpolymorphismen für Regulationsproteine
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GRAFIK 1
Arzneimittelwirkungen
psychische Belastung
Depression
Angst
Anpassungsstörung
Belastungsreaktion
Schlafstörungen
Insomnie
Hypersomnie
obstruktive
Schlafapnoe
Restless-legsSyndrom
Narkolepsie
Schmerz
Tumor-assoziierte
Fatigue
Ernährungsstörungen
Malnutrition
Anorexie/Kachexie
Dehydrierung/Elektrolytentgleisungen
Anämie
verminderte körperliche Leistungsfähigkeit
reduzierte Fitness
Bewegungsmangel
Myopathie/Sarkopenie
Begleiterkrankungen
Infektionen
kardio-respiratorische Störungen
renale, hepatische,
endokrine, neurologische Störungen
paraneoplastische
Syndrome
Einflussfaktoren und behandelbare Ursachen der CrF (nach [e81]) (aus: Mortimer JE,
et al.: Studying cancer-related fatigue: Report of the NCCN Scientific Research Committee.
J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: 1331–9; Reprinted with permission from JNCCN—Journal
of the National Comprehensive Cancer Network.).
●
Dysregulation
inflammatorischer
Zytokine
(e22–e25)
● Störung hypothalamischer Regelkreise (e26–e28),
● Veränderungen im serotoninergen System des
ZNS (e29, e30)
● Störung der zirkadianen Melatoninsekretion und
des Schlaf-Wach-Rhythmus (e31–e33) sowie
● Polymorphismen der Gene für Regulationsproteine der oxidativen Phosphorylierung, der Signaltransduktion in B-Zellen, der Expression proinflammatorischer Zytokine und des Katecholaminstoffwechsels (e34–e37).
Bei der häufig stark verminderten körperlichen Leistungsfähigkeit werden als Ursachen vornehmlich Veränderungen in kortikalen und spinalen Zentren der Sensomotorik (e38) wie auch solche des muskulären Erregungs- und Energiestoffwechsels beschrieben (e39).
Diagnostik
Entsprechend der Leitlinie des NCCN sollte bei allen
Patienten während der Behandlung und in der Nachsorge in regelmäßigen Abständen gezielt nach Müdig-
Diagnostik
Entsprechend der Leitlinie des National Comprehensive Cancer Network sollte bei allen Patienten
während der Behandlung und in der Nachsorge in
regelmäßigen Abständen gezielt nach Müdigkeitsund Erschöpfungssymptomen gefragt werden.
3
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GRAFIK 2
Sceening
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Anamnese
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Untersuchung
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Themen der Anamnese
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Grundlegende und vertiefende Diagnostik
KASTEN 2
2-Fragen-Test zur Anamnese einer
depressiven Erkrankung
Tumor-assoziierte Fatigue kann sowohl Ausdruck einer (vorbestehenden)
Depression sein als auch depressive Störungen nach sich ziehen
2-Fragen-Test zur Anamnese einer depressiven Erkrankung:
● „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt
oder hoffnungslos?“
● „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen,
die Sie sonst gerne tun?“
2-Fragen-Test zur Anamnese einer depressiven Erkrankung
Tumor-assoziierte Fatigue kann Ausdruck einer vorbestehenden
Depression sein. Daher sollte der 2-Fragen-Test Bestandteil der
Diagnostik sein.
4
keits- und Erschöpfungssymptomen gefragt werden
(2). Hierfür wird empfohlen, mit Hilfe einer visuellen
Analogskala die Intensität der Beschwerden in der vorangegangenen Woche zu ermitteln (0 = nicht müde,
10 = stärkste Müdigkeit). Eine Intensität von ≥ 4 wird
dabei als Schwellenwert für weitere Diagnostik betrachtet. Weiterhin wird empfohlen, mithilfe visueller
Analogskalen zu erfragen, wie stark sich die CrF auf
verschiedene Lebensbereiche auswirkt. Hier bedeuten
Werte von ≥ 5 eine starke und ernst zu nehmende Beeinträchtigung sozialer Funktionen der Betroffenen
(e40). Wenn Beschwerden und Zeichen der CrF vorliegen, trifft die weitergehende Diagnostik auf folgende
Schwierigkeiten:
● Die Symptomatik der CrF ist unspezifisch, weil
sie auch Ausdruck für andere Erkrankungen oder
Funktionsstörungen sein kann.
● Die selbsteingeschätzten Beschwerden und Belastungen der Betroffenen definieren das Krankheitsbild.
● Die Betroffenen sehen trotz schwerer Belastung
häufig nicht krank aus.
● Die Art und Ausprägung der Beschwerden
schwanken von Patient zu Patient und können
sich im Laufe der Zeit verändern.
● Es gibt keine verlässlichen Labor- oder Funktionstests für CrF.
Die Komplexität dieser Situation erfordert ein differenziertes Vorgehen, dessen Hauptziel es ist, behandelbare Ursachen und Einflussfaktoren zu identifizieren
(Grafik 1).
Die zentrale Rolle in der diagnostischen Vorgehensweise nimmt das anamnestische Gespräch ein. In diesem sollten genau die Art, Ausprägung und der zeitliche Verlauf der Beschwerden erfragt werden und auf
mögliche Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen
geachtet werden wie:
● Schlafverhalten
● soziale und umweltbedingte Faktoren
● Medikationen einschließlich Selbstmedikationen
● Gebrauch von Genuss- und Rauschmitteln
● Vorgeschichte
● körperliche Aktivität.
Des Weiteren sollte erfragt werden, ob die Symptome als neuartig beziehungsweise ungewohnt erlebt werden. Zusammen mit der körperlichen Untersuchung können hierdurch Hinweise für mögliche Ursachen oder beeinflussende Faktoren identifiziert werden
(3) (Grafik 2). Lassen sich durch Anamnese, körperli-
Anamnestisches Gespräch
Im anamnestischen Gespräch sollten genau
die Art, Ausprägung und der zeitliche Verlauf der
Beschwerden erfragt werden und auf mögliche
Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen
geachtet werden.
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GRAFIK 3
Tumor-assoziierte Fatigue (alle Situationen der Tumorerkrankung)
kausal
symptomatisch
Anämie
ESA, Transfusion
nicht medikamentös
Depression
Antidepressiva
Psychotherapie
Malnutrition/
Exsikkose
Ernährung verbessern,
Anabolika, Hydratation
Hypothyreose
Hypogonadismus
Hormone
substituieren
Imbalance im
Elektrolythaushalt
Substitution
Bisphosphonate
Infektionen/Fieber
Antiinfektiva,
Antipyretika
weitere Komorbiditäten
angemessen behandeln
unerwünschte
Arzneimittelwirkungen
Dosisreduktion/
Umstellung erwägen
Schlafstörungen
Schlafhygiene, Sedativa
Tumorerkrankungen
nach Leitlinien
therapieren
Nebenwirkung der
Tumortherapie
gegebenenfalls ändern
(falls kein Wirkungsverlust)
körperliches Training
Psychoedukation/
Beratung
Aktivitäts- und Energiesparmanagement
Kräfte einteilen,
Entspannung, Genuss
(kognitive)
Verhaltenstherapie
adäquatere Bewertung
und bessere Akzeptanz
der eigenen Situation
medikamentös
Phytopharmaka
Ginseng, Guarana
Kortikosteroide
Dexamethason
2–4 Wochen (vor allem
in fortgeschrittener
Palliativsituation)
„Off-label“
(Stimulanzien/TRH)
Methylphenidat,
Modafinil, TRH
Therapiealgorithmus (modifiziert nach Radbruch et al [4]); TRH, Thyrotropin-releasing hormone; ESA, Erythropoiesis stimulating agent
(aus: Radbruch L, et al.: Fatigue in palliative care patients—an EAPC approach. Palliat Med 2008; 22: 13–32; Mit freundlicher Genehmigung SAGE Publications)
chen Befund und orientierende Basislaboruntersuchung
keine möglicherweise zugrundeliegenden Funktionsstörungen eingrenzen, sind weiterführende Labor- und
apparative Untersuchungen häufig auch wenig ergiebig. Nach den Leitlinien der DEGAM sind diese daher
nur bei eindeutigen Auffälligkeiten in der bis dahin
durchgeführten Diagnostik indiziert (3).
Eine häufige und wichtige Aufgabe bei der Differenzialdiagnose der CrF ist es, den Zusammenhang mit de-
pressiven Störungen zu klären. In nahezu allen Untersuchungen sind Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome mit solchen der Depressivität korreliert (8), was
nicht verwundert, weil Ermüdbarkeit und Antriebsmangel zu den Hauptsymptomen depressiver Störungen
zählen. Nach den Ergebnissen zweier Studien liegt allerdings nur bei etwa einem Drittel der Betroffenen mit
ausgeprägter CrF gleichzeitig eine depressive Störung
im Sinne einer „Major Depression“ (DSM-IV) vor
Differenzialdiagnose
Es muss geklärt werden, ob ein Zusammenhang
mit einer depressiven Störung besteht.
Korrelation
In nahezu allen Untersuchungen sind Müdigkeitsund Erschöpfungssymptome mit solchen der Depressivität korreliert.
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TABELLE 1
Nichtmedikamentöse Behandlungen der CrF mit Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten (SR),
Metaanalysen (MA) oder randomisierten kontrollierten Studien (RCT)
Intervention
inhaltliche Gestaltung
Evidenz
Sport/Bewegung
mehrmals wöchentliches Ausdauer- und Krafttraining bei moderater
Belastungsintensität, je 30–45 min., langsame Steigerung der Intensität,
individuelle Anpassung der Übungen, fachkundige Anleitung wünschenswert
(bei Krafttraining erforderlich)
SR/MA: (e70–e72)
Psychoedukation, kognitive Verhaltenstherapie
gezielte Beratung/Information über CrF, Entlastung der Patienten, Identifikation adaptiver und maladaptiver Einstellungen, Abbau von Ängsten, Hilfen
beim Umgang mit Stress und erlebten Belastungen, Förderung aktiver problemzentrierter Verarbeitungsstrategien, Erlernen von Kontrollmöglichkeiten
SR/MA: (e71, e75, e76)
Aktivitäts- und Energiemanagement
Einteilen von Kräften, Aufgabenplanung, Einlegen von Pausen und
Ruhephasen, Maßnahmen zur Gesundheitsförderung
SR/MA: (e76)
Entspannungstechniken,
Achtsamkeit
progressive Muskelrelaxation, achtsamkeitbasierte Stressreduktion (MBSR)
RCT: (e78, e79)
(e41, e42). Für die rasche und sensitive Erkennung einer depressiven Störung als mögliche Ursache einer
CrF empfiehlt sich in der Praxis der „2-Fragen-Test“
(e43). Wenn beide Fragen mit „Ja“ beantwortet werden,
liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine depressive Störung vor, die weitergehender Fachdiagnostik bedarf
(Kasten 2).
Die Erfahrung im Umgang mit CrF-Patienten zeigt,
dass bei vielen keine eindeutige psychosoziale oder somatische Ursache identifiziert werden kann. Dies darf
aber nicht dazu führen, dass die Beschwerden von Behandlerseite als nicht „legitim“ abgetan werden. Vielmehr ist es gerade in diesen Situationen wichtig, die
Symptome und Belastungen ernst zu nehmen und Gesprächs- und Handlungsbereitschaft zu signalisieren.
Oft können Folgekontakte noch nach einigen Wochen
oder Monaten zur diagnostischen Klärung beitragen (3).
Gegenüber der beschriebenen, symptombasierten
Diagnosestellung, hat eine multidisziplinäre Expertengruppe (Fatigue Coalition [e20]) vorgeschlagen, CrF
als Syndrom zu betrachten und mit Hilfe eines strukturierten Interviews zu diagnostizieren, bei dem der
Schweregrad, die funktionellen Einschränkungen und
die Dauer verschiedener Symptome als Kriterien berücksichtigt werden (Kasten 3). Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit zu Studien, die diese Kriterien
zur Diagnose der CrF angewendet haben, hat die Reliabilität und Validität der Kriterien nachgewiesen (16).
Keine eindeutige Identifikation
Die Erfahrung im Umgang mit CrF-Patienten zeigt,
dass bei vielen keine eindeutige psychosoziale
oder somatische Ursache identifiziert werden
kann.
6
RCT: (e73, e74)
RCT: (e47, e77)
RCT: (e48, e49)
Therapie
Die Behandlung der CrF muss in den meisten Fällen
ohne eindeutig diagnostizierte Ursache, aber in der
Kenntnis möglicher Einflussfaktoren geplant werden
(Grafik 3). Sie sollte frühzeitig beginnen, um einer
möglichen Chronifizierung entgegenzuwirken (e8). Die
Behandlung verknüpft verschiedene Behandlungsansätze miteinander und orientiert sich dabei an der individuellen Ausprägung der körperlichen, psychischen
und kognitiven Beschwerden, dem Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung, den Vorstellungen der Betroffenen und bezieht das soziale Umfeld der Betroffenen in die Planung der Behandlung ein (e44). Nach den
Empfehlungen aktueller Leitlinien bilden nichtmedikamentöse Therapieansätze das Zentrum der Behandlung
der CrF und können in begründeten Einzelfällen durch
Medikamente ergänzt werden (17).
Die zentralen Ziele der Behandlung sind:
● verstärkende Faktoren der CrF zu mindern
● individuelle Hilfen für den Umgang mit den Beschwerden und Belastungen zu geben
● vorhandene Kräfte und Ressourcen zu aktivieren
und
● sich gemeinsam um eine, der Vielschichtigkeit der
Situation angemessene, biopsychosoziale Sicht zu
bemühen.
Als erster Schritt sollten die Betroffenen eingehend
über CrF informiert und beraten werden. Viele Patien-
Therapiestrategien
Die Therapie sollte frühzeitig beginnen, um einer
möglichen Chronifizierung entgegenzuwirken.
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ten wissen nicht, dass es CrF gibt und verstehen – gerade wenn sie von ihrer Krebserkrankung geheilt sind –
nicht, warum sie so erschöpft sind. Zudem erleben sie
vielfach Unverständnis für ihre Situation aus ihrem sozialen Umfeld. Bereits das Wissen, dass die Beschwerden „einen Namen haben“ und dass es Möglichkeiten
der Behandlung gibt, kann sehr entlastend wirken
(e45). Es ist in diesem Zusammenhang auch von Bedeutung, die Patienten darauf hinzuweisen, dass CrF
nicht gleichbedeutend mit einer schlechten Prognose
sein muss (e46). Ängste können auf diese Weise abgebaut beziehungsweise verhindert werden, wenn die
Aufklärung bereits präventiv vor Beginn der Tumortherapie erfolgt (e8).
Ein weiterer Schritt ist das gezielte Erfragen von
Symptomen, die häufig mit CrF verbunden sind, wie
zum Beispiel Depressivität, Schlafstörungen und
Schmerzen (18) und deren Behandlung. Das systematische Erfassen und die erfolgreiche Behandlung gleichzeitig bestehender Symptom führte zu einer signifikanten Minderung der CrF, wie de Raaf et al. in einer randomisierten Studie herausfanden (19).
Alle nachfolgenden Anregungen zu medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungen der CrF
stammen aus randomisierten kontrollierten Studien, deren Zusammenfassungen in Übersichtsarbeiten oder
aus Metaanalysen (entsprechend einem Evidenzlevel
1–2 nach Oxford Center Evidence Based Medicine).
Nichtmedikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
Nicht-pharmakologische Interventionen bieten viele
Möglichkeiten, Beschwerden und Belastungen der CrF
zu mindern.
Die Ergebnisse zweier aktueller Metaanalysen und
zahlreicher randomisierter kontrollierter Studien erlauben hierfür die Empfehlung spezifischer psychosozialer Interventionen und spezieller Formen körperlichen
Trainings (20, 21).
Psychosoziale Interventionen – Zur Verringerung
der CrF können vor allem kognitiv-verhaltensbezogene
Therapieansätze (20, 21, e47), Psychoedukation beziehungsweise gezielte, themenbezogene Beratung (20,
21) sowie Energiespar- und Aktivitätsmanagement und
Methoden zur Stärkung und Förderung der Regeneration (20, e48, e49) eingesetzt werden (Tabelle 1).
Während die Durchführung von (kognitiven) Verhaltenstherapien und achtsamkeitbasierter Stressreduktion
(MBSR) in die Hand speziell dafür ausgebildeter Fachkräfte gehört, können die übrigen Interventionen – vor-
Die zentralen Ziele der Behandlung sind:
• verstärkende Faktoren der CrF mindern
• Hilfen für den Umgang mit den Beschwerden
und Belastungen geben
• vorhandene Kräfte und Ressourcen aktivieren
• sich um biopsychosoziale Sicht bemühen
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KASTEN 3
Konsensusbasierte Kriterien der Fatigue Coalition
zur Diagnose einer CrF*
● Kriterium A
Sechs oder mehr der folgenden Symptome bestanden täglich während einer
2-Wochenperiode im vergangenen Monat. Mindestens eines dieser Symptome
ist dabei deutliche Müdigkeit (A1):
A1: Deutliche Müdigkeit, Energieverlust oder verstärktes Ruhebedürfnis, welches
in keinem Verhältnis zu aktuellen Veränderungen des Aktivitätsniveaus steht
A2: Beschwerden allgemeiner Schwäche oder schwerer Glieder
A3: Verminderte Fähigkeit zu Konzentration und Aufmerksamkeit
A4: Verringerte Motivation oder verringertes Interesse an Alltagsaktivitäten
A5: Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf
A6: Schlaf wird nicht als erholsam und regenerierend erlebt
A7: Notwendigkeit starker Anstrengung, um Inaktivität zu überwinden
A8: Deutliche emotionale Reaktion auf Fatigue-Problematik (z.B. Traurigkeit,
Frustration oder Reizbarkeit)
A9: Durch Müdigkeit bedingte Schwierigkeiten, alltägliche Aufgaben zu erledigen
A10: Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis
A11: Mehrere Stunden anhaltendes Unwohlsein nach Anstrengung
● Kriterium B
Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen
● Kriterium C
Aus Anamnese, körperlichen Untersuchungen oder Laborbefunden geht hervor,
dass die Symptome Konsequenzen einer Tumorerkrankung oder ihrer Behandlungen sind.
● Kriterium D
Die Symptome sind nicht unmittelbare Folgen einer komorbiden psychischen
Störung wie einer Depression, einer Somatisierungs- oder somatoformen Störung oder eines Delirs.
*übersetzt nach Cella 1998 [e20]
behaltlich der räumlichen und personellen Voraussetzungen – in den Praxisalltag integriert werden.
Bei der Anleitung zum Aktivitäts- und Energiesparmanagement sollen die Betroffenen lernen, mit ihren
Kräften hauszuhalten, beispielsweise nur wichtige Aufgaben selber zu erledigen, rechtzeitig Ruhepausen einzulegen und Zeiten für angenehme Aktivitäten (wie Ki-
Arzt-Patienten-Beziehung
Psychoedukative Interventionen und themenzentrierte Beratung sind wichtige Elemente eines
supportiven Behandlungskonzeptes.
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KASTEN 4
Kontraindikationen für Sport bei
Tumorpatienten*1
● Absolute Kontraindikationen
– akute Erkrankungen
– akute Schübe beziehungsweise Dekompensation bei
chronischen Erkrankungen
– Fieber > 38 °C
– Schmerzen
– unzureichend eingestellter Blutdruck bei Hypertonie
● Relative Kontraindikationen
– Anämie < 8 g/dL
– Thrombopenie und Gerinnungsstörungen
– Knochenmetastasen
– Komorbiditäten wie koronare Herzkrankheit, pAVK,
arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Arthrose
– Gabe von Zytostatika am Tag des Sports
– mediastinale/kardiale Bestrahlung
– grippeähnliche Beschwerden bei Immuntherapien
– Epilepsie
*1 modifiziert nach (22, e80); pAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit
KASTEN 5
Berechnung der maximalen Herzfrequenz nach Lagerstrøm (nach [15])
● in der Akutklinik: 180 minus Lebensalter
● in der Rehabilitationsphase bei kraftorientierten
Ausdauersportarten wie Radfahren, Rudern:
220 minus Lebensalter
● in der Rehabilitationsphase bei nicht kraftorientierten
Ausdauersportarten wie Schwimmen, Joggen:
220 minus 2/3 des Lebensalters
Diese Formeln sind als Richtlinien zu verstehen.
Die Betroffenen dürfen nicht überfordert werden!
Körperliches Training
Ausdauer- und Krafttrainingsprogramme beugen
dem Teufelskreis aus Bewegungsmangel, Verlust
an Kondition und rascher Erschöpfung vor und
können allen Patienten mit CrF empfohlen werden.
8
nobesuche, sich mit Freunden treffen, Musikhören etc.)
einzuplanen.
Psychoedukative Interventionen und themenzentrierte
Beratung sind wichtige Elemente eines supportiven
Behandlungskonzeptes. Als besonders geeignet haben
sich gezielte kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze
erwiesen (21, e47). Bei diesen ist das Ziel, die Zusammenhänge zwischen körperlichen Beschwerden, ihrer
Bewertung (beispielsweise „unangenehm“ versus
„katastrophal“), daraus resultierender emotionaler
Befindlichkeit (beispielsweise „Sorge“ versus „Verzweiflung“) und Verhaltensweisen deutlich zu machen.
Die Betroffenen sollen erkennen, dass durch eine angemessene Bewertung der Situation die Lebensqualität
positiv beeinflusst werden kann. Mit kognitiven Verhaltenstherapien und MBSR lassen sich auch die mit
CrF häufig einhergehenden Hyper- und Insomnien
beeinflussen (2). Darüber hinaus werden auch Hilfestellungen für die Verarbeitung der Krankheit und
deren Behandlungsfolgen sowie für den Umgang mit
psychischem Dysstress durch Angst, Stimmungsschwankungen etc. vermittelt.
Körperliches Training – Ausdauer- und Krafttrainingsprogramme beugen dem Teufelskreis aus Bewegungsmangel, Verlust an Kondition und rascher
Erschöpfung vor und können allen Patienten mit CrF
empfohlen werden (22, e50), solange keine Kontraindikationen bestehen (Kasten 4). Die Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention und die Deutsche Krebsgesellschaft haben Richtlinien für die Gestaltung von Trainings- und Sportprogrammen für Tumorpatienten veröffentlicht (23).
Idealerweise findet ein medizinisches Aufbautraining mehrmals pro Woche statt, mit täglichen Übungen
zur Ausdauer und zweimal wöchentlichen Krafttrainingseinheiten. Die Übungen sollten sich jeweils
über 30–45 Minuten pro Trainingseinheit erstrecken
(24). Der Umsetzung eines solchen Idealplans für ein
(lebenslanges) körperliches Training stehen aus Patientensicht zahlreiche Hinderungsgründe wie körperliche
Einschränkungen, fehlendes Interesse oder vermeintlicher Mangel an Gelegenheiten entgegen (e51). Diese
Hinderungsgründe gilt es, durch das fachkundige
Gespräch aufzuspüren und durch gezielte Beratung
oder kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze zu
überwinden, so dass das körperliche Training regelmäßiger Teil der Alltagsaktivitäten wird. Dabei hilft es, die
Neigungen der Patienten bezüglich der verschiedenen
Sportarten zu berücksichtigen sowie Intensität und
Effektives Training
Für ein effektives Training sollte die Intensität bei
einem Puls von 70–80 % der maximalen Herzfrequenz liegen. Ein Leitsatz hierfür ist: „laufen ohne
zu schnaufen“ (26).
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | 1 | 26. Mai 2014
MEDIZIN
TABELLE 2a
Randomisierte, plazebokontrollierte Studien mit Methylphenidat oder Modafinil und CrF als primärem Endpunkt
Studie
Design
Patienten
Intervention
Wirkung auf CrF
(Hauptzielparameter)
Roth 2010 (e58)
zweiarmig, parallel,
verblindet
68, fortgeschrittenes
Prostatakarzinom
Methylphenidat, Beginn mit
Besserung nach 6 Wochen
1 × 5 mg/d oral, Dosissteige- Behandlung (BFI)
rung alle 2–3 Tage um 5
mg/d möglich, Höchstdosis
2 × 15 mg/d
Lower 2009 (e59)
zweiarmig, parallel,
verblindet
152, vorwiegend
Mamma- und Ovarialkarzinom, alle Stadien
Dextromethylphenidat,
Beginn mit 2 × 5 mg/d oral,
Dosissteigerung wöchentlich
möglich, Höchstdosis
50 mg/d
Besserung nach 8 Wochen
Behandlung (FACIT-F)
Bruera 2013 (31)
vierarmig, parallel,
verblindet
141, verschiedene TumorMethylphenidat, 5 mg/d oral,
erkrankungen, fortgeschritte- Dosissteigerung alle 2 h,
ne Stadien
max. 20 mg/d für 2 Wochen
Kein signifikanter
Unterschied zwischen den
Gruppen (FACIT-F)
Richard 2014 (32)
zweiarmig, parallel,
verblindet
24, Prostatakarzinom
während Therapie
mit GnRH-Analoga,
alle Stadien
Methylphenidat, 5 mg/d für 2 Besserung der CrF und
Wochen, dann 2 x 5 mg/d für der Lebensqualität nach
8 Wochen, dann 5 mg/d für
10 Wochen Behandlung
2 Wochen
Jean-Pierre 2010
(e61)
zweiarmig, parallel,
verblindet
867, verschiedene
Tumorerkrankungen,
alle Stadien, während
Chemotherapie
Modafinil, 1 × 100 mg/d oral,
nach 3 Tagen 200 mg/d,
Höchstdosis 400 mg/d
Besserung nach 8–12
Wochen Behandlung nur in
der Gruppe mit schwerer
CrF (BFI)
Boele 2013 (35)
zweiarmig,
cross-over,
verblindet
37, Meningeome, Gliome
(Grad I–IV)
Modafinil, 2 × 100 mg/d oral,
nach 1 Woche 2 × 200 mg/d
für 6 Wochen
kein signifikanter
Unterschied zwischen den
Gruppen (CIS)
Hovey 2013 (36)
zweiarmig, parallel,
verblindet
83, metastasierte Prostataoder Mammakarzinome,
während Chemotherapie mit
Docetaxel
Modafinil, 1 × 200 mg/d oral
für jeweils 15 Tage (während
der 21-tägigen Chemotherapiezyklen)
kein signifikanter
Unterschied zwischen den
Gruppen (MDASI), aber
Trend für Modafinil
Spathis 2014 (34)
zweiarmig, parallel,
verblindet
160, fortgeschrittene NSCLC Modafinil, 1 × 100 mg
(Performance Status 0–2),
täglich, Tag 1-14, dann
keine Chemo-/Strahlen1 × 200 mg, Tag 15-28
therapie
kein signifikanter
Unterschied zwischen den
Gruppen (FACIT-F)
BFI, brief fatigue inventory; CIS, Checklist Individual Strength; FACIT-F, functional assessment of chronic illness therapy-fatigue;
MDASI, MD Anderson Symptom Inventory; VAS, visuelle Analogskala;
Dauer der Trainingseinheiten an die Möglichkeiten der
Patienten und die jeweilige Krankheitssituation anzupassen und über vier bis sechs Wochen langsam zu steigern (25). Die Belastungsintensität in der Endstufe sollte 70–80 % der maximalen Belastbarkeit (maximaler
Puls beziehungsweise maximale Kraft) nicht überschreiten (Kasten 5). Während Krafttraining möglichst
in Einrichtungen mit physiotherapeutischer oder ärztlicher Betreuung stattfinden sollte, kann die Durchführung eines moderaten Ausdauertrainings auch im
Praxisalltag angeleitet werden. Für ein effektives Training sollte die Intensität bei einem Puls von 70–80 %
der maximalen Herzfrequenz liegen. Ein Leitsatz hierfür ist: „laufen ohne zu schnaufen“ (26).
Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
Zur Behandlung der CrF werden Medikamente mit
sehr unterschiedlichen Wirkprinzipien, zum
Beispiel psychostimulierende Medikamente,
Phytotherapeutika, Wachstumsfaktoren und
Kortikosteroide eingesetzt.
Methylphenidat
Methylphenidat kann insbesondere bei Patienten
mit schwerer CrF, bei denen andere Behandlungen
nicht zu befriedigendem Erfolg führen, hilfreich
sein.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | 1 | 26. Mai 2014
Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
Zur Behandlung der CrF werden Medikamente mit sehr
unterschiedlichen Wirkprinzipien, zum Beispiel psychostimulierende Medikamente, Phytotherapeutika,
Wachstumsfaktoren, Kortikosteroide und Antidepressi-
9
MEDIZIN
TABELLE 2b
Randomisierte, plazebokontrollierte Studien mit Phytopharmaka und CrF als primärem Endpunkt
Studie
Design
Patienten
Intervention
Wirkung auf CrF
(Hauptzielparameter)
Barton 2013 (39)
zweiarmig, parallel,
verblindet
346, verschiedene
Tumorerkrankungen,
während oder nach kurativer
Behandlung
Panax quinquefolius 2 g/d
für 8 Wochen
Besserung der allgemeinen
und körperlichen CrF nach
8 Wochen Behandlung
(MFSI, POMS)
Chen 2012 (38)
zweiarmig, parallel,
verblindet
90, verschiedene
Tumorerkrankungen,
alle Stadien
Extrakt von Astragalus mem- Besserung der CrF nach
branaceus (PG2) 500 mg/d
4 Wochen (BFI)
i.v. dreimal pro Woche für 4
Wochen
Younus 2003 (e66) zweiarmig, parallel,
verblindet
20, verschiedene Tumorerkrankungen, verschiedene
Stadien, während Chemotherapie
Panax ginseng, oral, Dosierung nicht angegeben, tägliche Einnahme
Besserung nach 9–12
Wochen Behandlung (BFI)
Barton 2010 (e65)
vierarmig, parallel,
verblindet
290, verschiedene Tumorerkrankungen, alle Stadien,
während Chemotherapie
Panax quinquefolius,
750–2000 mg/d oral
Besserung nach 4 und 8
Wochen in den Gruppen mit
1000 und 2000 mg/d (BFI)
Campos 2011
(e68)
zweiarmig, parallel,
verblindet
75, Mammakarzinom,
alle Stadien, während
Chemotherapie
Guarana, 2 × 50 mg/d, oral
Besserung nach 3 und
7 Wochen Behandlung
(FACIT-F)
BFI, Brief Fatigue Inventory; FACIT-F, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue; MFSI, Multidimensional Fatigue Symptom Inventory;
POMS, Profile of Mood States
10
va eingesetzt. Interventionsstudien mit Antidepressiva
haben bislang keine Verbesserung der CrF gezeigt
(e52). Daher stellen Antidepressiva nur bei klarer Abgrenzung beziehungsweise Diagnose einer depressiven
Störung eine Behandlungsmöglichkeit dar.
Im Folgenden wird nur auf Therapien Bezug genommen, die in randomisierten kontrollierten Studien auf
Wirksamkeit und Sicherheit untersucht wurden (entsprechend Evidenzlevel 1–2 nach Oxford Center Evidence Based Medicine) (Tabelle 2).
Hämatopoetische Wachstumsfaktoren – Mit der
Gabe hämatopoetischer Wachstumsfaktoren (Erythropoiesis Stimulating Agents [ESA]) kann CrF bei anämischen Patienten während der Chemotherapie gemindert
werden (e53). Der zu erwartende Behandlungseffekt ist
auf nur wenige Patienten begrenzt, weil die Mehrzahl
der Betroffenen mit CrF keine Anämie hat (e52, e54,
e55). Da die Ergebnisse einer Metaanalyse individueller Patientendaten eine Zunahme der Sterblichkeit nahelegen, wenn ESA während der Chemotherapie gegeben werden, und ESA die Häufigkeit thrombotischer
und thromboembolischer Ereignisse erhöhen (e56), ist
eine kritische Abwägung des Nutzens und der Risiken
einer Therapie der CrF mit ESA unbedingt erforderlich
(e57).
Psychostimulierende Medikamente – Die Psychostimulanzien Methylphenidat (MP) und Modafinil
(MF) können CrF verringern (27–29) (Tabelle 2a). Als
möglicher Wirkmechanismus von Methylphenidat gegen CrF werden die Hemmung der Wiederaufnahme
von Noradrenalin und Dopamin aus dem synaptischen
Spalt (NDRI) und der damit verbundene erhöhte Sympathikotonus diskutiert sowie die Wirkung von MP als
Serotoninrezeptoragonist (27). Eine aktuelle Metaanalyse von fünf randomisierten und placebokontrollierten
Studien zeigt eine Wirksamkeit von Methylphenidat
gegen CrF (30). Da die eingeschlossenen Studien jedoch nur geringe Fallzahlen hatten und zwei kürzlich
veröffentlichte Studien gegensätzliche Ergebnisse zeigten – keine positiven Effekte auf die CrF von Patienten
mit unterschiedlichen, fortgeschrittenen Karzinomen
(31), jedoch positive Effekte auf CrF bei Patienten mit
Prostatakarzinomen unter Therapie mit GnRH-Analoga
(32) – sollte Methylphenidat zurzeit nur in begründeten
Thyreoliberin
Ergebnisse einer ersten randomisierten Studie legen nahe, dass die intravenöse Gabe von Thyreoliberin (Thyrotropin-releasing Hormon [TRH]) eine
sichere und wirksame Behandlungsmöglichkeit
der CrF sein könnte.
Ginseng
Studienergebnisse lassen die vorläufige Schlussfolgerung zu, dass sowohl Panax quinquefolius als
auch P. ginseng CrF wirksam mindern können.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | 1 | 26. Mai 2014
MEDIZIN
Einzelfällen zur Behandlung der CrF angewendet werden (33). Als Gegenanzeigen einer Behandlung mit
Methylphenidat müssen schlecht eingestellte arterielle
Hypertonie, symptomatische koronare Herzerkrankungen, Arrhythmien oder Krampfleiden beachtet werden.
Häufig auftretende unerwünschte Wirkungen von
Methylphenidat sind Nervosität, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit und Übelkeit. Methylphenidat sollte einschleichend dosiert und die D-(+)Form eingesetzt werden (e60). Nach den Ergebnissen
dreier aktueller klinischer Studien überwiegt die Evidenz, dass Modafinil bei CrF nicht ausreichend wirksam ist (34–36), auch wenn ältere Studien von einer
Wirksamkeit bei schweren Formen der CrF berichteten
(29, e61). Die European Medicine Agency (EMA) hat
jedoch im vergangenen Jahr den Einsatz von Modafinil
wegen des Auftretens schwerer psychiatrischer Symptome und kutaner Reaktionen (Erythema multiforme/
Steven-Johnson Syndrom) auf die Therapie von Erwachsenen mit exzessiver Schläfrigkeit begrenzt.
Kortikosteroide – Kortikosteroide können in palliativmedizinischen Behandlungssituationen kurzfristige
CrF-mindernde und aktivitätssteigernde Wirkungen haben (e62). Eine randomisierte Studie fand eine deutliche Verbesserung der CrF und der Lebensqualität bei
einer 2-wöchigen Behandlung mit 4 mg Dexamethason
täglich im Vergleich zu einer Placebobehandlung (37).
Das National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) und die European Association for Palliative
Care (EAPC) empfehlen, in diesen Behandlungssituationen Kortikosteroide in Erwägung zu ziehen, allerdings nur für eine begrenzte Zeit, da ein längerdauernder Einsatz durch steroidinduzierte Myopathien CrF
verschlechtern kann (2, 4).
Thyreoliberin – Ergebnisse einer ersten randomisierten Studie legen nahe, dass die intravenöse Gabe von
Thyreoliberin (Thyrotropin-releasing Hormon, [TRH])
eine sichere und wirksame Behandlungsmöglichkeit der
CrF sein könnte (e63). TRH führte in dieser Studie zu
einer wenige Stunden nach der Behandlung einsetzenden und mehrere Tage anhaltenden Besserung der Erschöpfungssymptomatik (Tabelle 2a, b). In Deutschland
sind TRH-Präparate allerdings nicht für therapeutische,
sondern nur für diagnostische Zwecke zugelassen.
Phytotherapeutika – Ginseng gilt als traditionelles
Mittel gegen Erschöpfungszustände aller Art (e64). Untersucht wurden amerikanischer Ginseng, Panax quinquefolius (e65) und asiatischer Ginseng, Panax ginseng
C.A. Meyer (e66). Die Ergebnisse der Studien lassen
die vorläufige Schlussfolgerung zu, dass sowohl P.
quinquefolius als auch P. ginseng CrF wirksam mindern können (Tabelle 2 a, b). In Deutschland sind Präparate aus Panax ginseng als Medikamente gegen Erschöpfungszustände zugelassen (e67).
Für die Wirksamkeit von Guarana (Paullinia cupana)
gibt es erste Hinweise aus einer randomisierten Studie,
in der Guarana bei Brustkrebspatientinnen CrF während der Chemotherapie verbesserte (e68). Der Hauptwirkstoff von Guarana ist Koffein allerdings enthält die
in der genannten Studie eingesetzte Menge Guarana
nur etwa ein Zehntel der Menge an Koffein, die in einer
Tasse starken Kaffees enthalten ist (e69).
Auch für Extrakte aus der Wurzel des mongolischen
Tragant (Astragalus membranaceus), einem Schmetterlingsblütler, der zu den häufig eingesetzen pflanzlichen Heilmitteln der Traditionellen Chinesischen Medizin gehört, gibt es Ergebnisse aus einer randomisierten Studie, die darauf hinweisen, dass die Extrakte eine Wirksamkeit auf CrF haben können (Tabelle 2b)
(38).
Interessenkonflikt
Prof. Weis erhielt Honorare für Vorträge bei pharmagesponserten Symposien
von Novartis, Roche, Astra Zeneca und Ipsen.
PD Rüffer hat Aktien von Sanofi-Aventis und nimmt Beratertätigkeiten
für Hexal war.
PD Dimeo erhielt Erstattung für Reise- und Übernachtungskosten von
Chugai und Amgen. Des Weiteren erhielt er Honorare für Vorträge von Pfizer,
Amgen und Chugai. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt
er Gelder von Pfizer.
Dr. Horneber erhielt Vortragshonorare von Novartis.
Dr. Fischer erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 9. 2011, revidierte Fassung angenommen: 5. 12. 2011
Von den Autoren aktualisiert: 15. 5. 2014
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Guarana
Für die Wirksamkeit von Guarana (Paullinia
cupana) gibt es erste Hinweise aus einer
randomisierten Studie, in der Guarana
bei Brustkrebspatientinnen CrF während
der Chemotherapie verbesserte.
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Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Markus Horneber
Medizinische Klinik 5
Schwerpunkt Onkologie/Hämatologie
Klinikum Nürnberg
Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1
90419 Nürnberg
[email protected]
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12
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie
für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der
Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik
„Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das
entsprechende Feld eingegeben werden und durch
Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung
ist ausschließlich über das Internet möglich:
cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 22. 6. 2014.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können
nicht berücksichtigt werden.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | 1 | 26. Mai 2014
MEDIZIN
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Frage Nr. 6
Was zählt zu den häufigsten Beschwerden bei
Krebspatienten?
a) Herzklopfen
b) klopfende Kopfschmerzen
c) restless-legs-Syndrom
d) erhöhter Bewegungsdrang
e) verminderte Leistungsfähigkeit
Was ist ein verlässlicher Laborwert für den
Nachweis einer tumor-assoziierten Fatigue?
a) CRP
b) Blutsenkungsgeschwindigkeit
c) Hämatokrit-Wert
d) Erythrozyten-Wert
e) es gibt keinen
Frage Nr. 2
Frage Nr. 7
Was ist ein Merkmal der tumor-assoziierten Fatigue?
a) Je stärker die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso
größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch nach der Behandlung
weiter bestehen.
b) Je geringer die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso
größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch nach der Behandlung
weiter bestehen.
c) Je stärker die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso
größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie nach der Behandlung nie
mehr auftreten.
d) Je geringer die Beschwerden während der ersten Tumortherapie sind,
umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch bei Behandlung
eines Rezidivs auftreten.
e) Je stärker die Beschwerden bei vererbtem Brustkrebs bei der Mutter
waren, desto geringer sind diese bei der Tochter, wenn sie erkrankt.
Aus welchem Grund sollte die Behandlung einer
tumorassoziierten Fatigue möglichst früh beginnen?
a) um den Patienten rechtzeitig in einer Studie
aufnehmen zu können
b) um die Chemotherapeutika richtig einstellen zu können
c) um einer möglichen Chronifizierung entgegenzuwirken
d) weil es im Behandlungsablauf am einfachsten ist
e) weil Medikamente dann am besten wirken
Frage Nr. 3
Warum sprechen Patienten ihre Beschwerden des tumor-assoziierten Fatigue häufig nicht an?
a) weil sie fürchten, nicht ernst genommen zu werden.
b) weil sie sich vor ihren Angehörigen schämen
c) weil sie nicht wissen, wie sie ihre Symptome nennen sollen
d) weil sie nicht als klagsam erscheinen möchten und sie diese als zur
Krankheit und Therapie gehörend betrachten
e) weil die anderen Patienten den Arzt genügend in Anspruch nehmen
Frage Nr. 4
Wie hoch ist der Schwellenwert der visuellen Analogskala, der bei
der Ermittlung von Müdigkeitssymptomen zu Einsatz kommt, ab
dem eine weitere Diagnostik veranlasst werden sollte?
a) < 1
b) < 2
c) < 3
d) < 4
e) ≥ 4
Frage Nr. 5
Welcher Test kann wichtige Hinweise auf eine depressiven Erkrankung geben?
a) der 2-Fragen-Test
b) der 3-Fragen-Test
c) der 4-Fragen-Test
d) der 5-Fragen-Test
e) der 6-Fragen-Test
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | 1 | 26. Mai 2014
Frage Nr. 8
Wie hoch sollte der Puls (Berechnung der
maximalen Herzfrequenz nach LagerstrØm) in der
Rehabilitationsphase bei nicht kraftorientierten
Ausdauersportarten sein?
a) 160 minus Lebensalter
b) 180 minus Lebensalter
c) 200 minus Lebensalter
d) 220 minus 2/3 des Lebensalters
e) 220 minus Lebensalter
Frage Nr. 9
Welches psychostimulierende Medikament
kann das CRF verringern?
a) Vasopressin
b) Methamphetamin
c) Donepezil hydrochloridum
d) Dextroamphetamin
e) Methylphenidat
Frage Nr. 10
Für den Extrakt aus welcher Pflanze gibt es
erste Hinweise aus einer randomisierten Studie, das er
die Beschwerden des tumorassoziierten Fatigue bei
Brustkrebspatienten während der Chemotherapie
verringert?
a) Crategus
b) Knoblauch
c) Guarana
d) Kava-Kava
e) Arnika
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MEDIZIN
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