Vertragsmanagement in Krankenkassen: Versorgung und Vergütung
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Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Vertragsmanagement in Krankenkassen: Versorgung und Vergütung Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1 Verankerung des Vertragsmanagements Zahler (Krankenversicherungen) Versicherungsvertrag Versorgungs- und Vergütungsvertrag Regulierung Versicherte/ Patienten 03. Dezember 2014 Behandlung Arztpraxen IV Krankenhäuser Krankenversicherung und Leistungsanbieter Apotheken/ Pharmahersteller Leistungserbringer 2 Definition von Vertragsmanagement • Gegenstand des Vertragsmanagement ist sowohl der Leistungsumfang als auch die Leistungsvergütung (plus ggf. Mengen, Qualitätsanforderungen etc.). • Das Vertragsmanagement determiniert ex-ante die Leistungs- bzw. Austauschbeziehung zwischen Krankenversicherungsunternehmen und ihren Leistungserbringern. • Die Leistungserbringer stellen eine vertraglich vereinbarte Leistung bereit, die von den Versicherten in Anspruch genommen wird, und erhalten im Gegenzug die vertraglich vereinbarte Vergütung (daher auch Einkaufsmanagement). 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3 Motive des Vertragsmanagements • Nutzung von Preisspielräumen (Senkung der Leistungsausgaben durch Preiswettbewerb) • Beeinflussung der Qualität (höhere Bedarfsentsprechung durch Qualitätswettbewerb) • Autonomie (Differenzierung von anderen Wettbewerbern) 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4 Vertragsprozess Ermittlung des Bedarfs Selektion der Vertragspartner Bedarf vs. Nachfrage kollektiv oder individuell Festlegung des Vertragsdesigns Vertragsverhandlungen Controlling & ggf. VertragsNachabschluss verhandlungen Preis, Menge, Qualität Berücksichtigung von Richtlinien des G-BA, Bundesmantelvertrag und ggf. Rahmenverträgen 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5 Vertragsformen • Versorgungsvertrag: spezifiziert Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden Leistungen • Vergütungsvertrag: legt den zu erstattenden Preis für definierte Leistungen fest • kollektiv vs. individuell: – kollektive Ebene: Verhandlungen der Krankenkassen als Gesamtheit • Landesebene: durch die Landesverbände der Krankenkassen • Bundesebene: durch den GKV-Spitzenverband • Wesentlich geregelt durch Gemeinsamen Bundesausschuss: GKV-Spitzenverband + Leistungserbringer – individuelle Ebene („selektiv“): durch direkte Verhandlungen einzelner Krankenkassen bzw. Kooperationen 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6 Anzahl möglicher Vertragsbeziehungen Krankenhäuser 2.000 Landeskrankenhausgesellschaften Deutsche Krankenhausgesellschaft Hausärzte 60.000 Fachärzte Kassenärztliche Vereinigungen Kassenärztliche Bundesvereinigung 70.000 Heilmittelerbringer 45.000 Apotheken 20.000 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen 1.200 … (z. B. Sanitätshäuser, Zahnärzte, etc.) 03. Dezember 2014 Verbände der Heilmittelerbringer Landesverbände der Apotheken Bundesvereinigung Deutscher Apothekenverbände … Krankenkassen 132 Landesverbände der Krankenkassen, GKVSpitzenverband Bei reinen Einzelverträgen theoretisch fast 30 Mio. Verträge (> 200.000/ Kasse) Lösung: Kollektivverträge Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7 Kollektiv vs. individuell Steuerung Kollektivvertragssystem Vertragswettbewerb • ambulante Regelversorgung • ambulant-zahnärztliche Versorgung • stationäre Regelversorgung • Arzneimittelversorgung ... (I) • Rabattverträge (Pharma) • Ausschreibungen im Hilfsmittelbereich • Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b) • Verträge nach 73c (Fachärzte) ... (II) Faktisch (wg. Vorgaben des G-BA) DMPs Theoretisch DMPs (die oftmals auch nur sektoral sind) (die oftmals auch nur sektoral sind) Versorgung sektoral sektorübergreifend (III) 03. Dezember 2014 Integrierte Versorgung ( 140a) … (IV) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8 Kollektive vs. selektive Verträge Entscheidungsspielräume • Mit wem? • Leistungsumfang? • Weitere Anforderungen (u.a. zur Qualität)? • Vergütung? 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9 Formen des Versorgungsmanagements im Überblick Regelversorgung Mit wem? Leistungsumfang? Hausärztliche Versorgung DMPs Integrierte Versorgung KV oder einzelne Leistungserbringer Einzelne Leistungserbringer … … 73c Zugelassene Ärzte Ausgewählte Hausärzte KV oder einzelne Ärzte … … … … Weitere Anforderungen? Vergütung? 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10 Normalfall Kollektivverträge Steuerung Kollektivvertragssystem Vertragswettbewerb • ambulante Regelversorgung • ambulant-zahnärztliche Versorgung • stationäre Regelversorgung • Arzneimittelversorgung ... (I) • Rabattverträge (Pharma) • Ausschreibungen im Hilfsmittelbereich • Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b) • Verträge nach 73c (Fachärzte) ... (II) Faktisch (wg. Vorgaben des G-BA) DMPs Theoretisch DMPs (die oftmals auch nur sektoral sind) (die oftmals auch nur sektoral sind) Versorgung sektoral sektorübergreifend (III) 03. Dezember 2014 Integrierte Versorgung ( 140a) … (IV) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12 Kollektiv vs. individuell Steuerung Kollektivvertragssystem Vertragswettbewerb • ambulante Regelversorgung • ambulant-zahnärztliche Versorgung • stationäre Regelversorgung ... (I) • Rabattverträge (Pharma) • Ausschreibungen im Hilfsmittelbereich • Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b) • Verträge nach 73c (Fachärzte) ... (II) Faktisch (wg. Vorgaben des G-BA) DMPs Theoretisch DMPs (die oftmals auch nur sektoral sind) (die oftmals auch nur sektoral sind) Versorgung sektoral sektorübergreifend (III) 03. Dezember 2014 Integrierte Versorgung ( 140a) … (IV) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13 Schnittmengen Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b) MVZ DMPs IV „Gesundes Kinzigtal“ 140a (i.d.R.) PROSPER (Bundesknappschaft) Case Management (Einzelfallsteuerung) 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14 Optionen zur Optimierung des Vertragsmanagements • Nutzung der Möglichkeiten direkter vertraglicher Beziehungen ( erlaubt/ möglich? angemessen/ nötig? genug Marktmacht? …) • Schließen überregionaler Verträge • Nationale oder europaweite Ausschreibungen • Vereinbarung ergebnisorientierter Vergütungen • Integration von Zielvereinbarungen in Verträge • Kooperation mit anderen Kassen bzw. privaten Krankenversicherungen 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15 Marktmacht I: Formen der Kooperation I • Fusionen: – reduzierten die Zahl der Krankenkassen seit 1994 von 1152 auf 132 (Stand: 01/2014) – bis 2007 nur innerhalb der einzelner Kassenarten möglich – kassenübergreifend damals nur über Umwege (Bsp. TK und BKK Airbus) – seit 2007 auch „offiziell“ (Bsp. TK und IKK direkt) • Joint Venture: – kein vollständiger Autonomieverlust, keine rechtliche Einheit, jedoch gemeinsame Bündelung von Ressourcen – Versicherte haben Auswahl zwischen den Angeboten beider Versicherungen bzw. Programm wird gemeinsam organisiert – Bsp. BKKen bieten Disease Management Programme gemeinsam im Rahmen der Medical Contact AG an 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16 Marktmacht I: Formen der Kooperation II • Vertrags- bzw. Verhandlungsbezogene Kooperation – Bündelung der Verhandlungsmacht ohne Autonomieverlust (KK bleiben rechtlich selbständig) – im Rahmen der Verhandlungen auf Landes- bzw. Bundesebene • Kooptationen – Zusammenarbeit, evtl. Nutzung gemeinsamer personeller Ressourcen / Sachkenntnis (KK bleiben rechtlich selbständig) – Horizontal: Krankenkasse schlägt nahe stehende Person einer anderen Krankenkasse für Verwaltungsrat vor – Vertikal: Integration einzelner Personen der Leistungserbringerseite • z.B. PKV-Vertreter sitzen in Aufsichtsräten von Krankenhäusern • Mitarbeiter von Krankenkassen nehmen an wöchentlichen Tumorkonferenzen in Krankenhäusern teil 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17 Selektivverträge und Marktmacht II Zahler (Krankenversicherungen) Selektivverträge statt Kollektivverträge? Versicherungsvertrag Versorgungs- und Vergütungsvertrag Regulierung Versicherte/ Patienten 03. Dezember 2014 Mit Lenkung des Zugangs? Behandlung Arztpraxen IV Krankenhäuser Krankenversicherung und Leistungsanbieter Apotheken/ Pharmahersteller Leistungserbringer 18 Motive des Versorgungsmanagement • medizinisch: evidenzbasierte Behandlung • ökonomisch: Reduktion von Kosten (z.B. durch Integration von Versorgungsprozessen) • Signal- und Bekanntmachungsfunktion im Sinne des Tarifmanagements • Identifikation von Patientengruppen, bei denen durch Formen des Versorgungsmanagements – die Versorgung qualitativ verbessert werden kann – eine Reduktion der Leistungsausgaben möglich ist – höhere Kosten-Effektivität realisierbar ist 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19 Monatliche Zu- und Abschläge für Alters- und Geschlechtsgruppen (um Mittelwert von € 186) 300 € 250 € Ist die Versorgung einer Gruppe von Versicherten teurer als der Durchschnitt? 200 € Frauen Männer 150 € Welche Indikationen/Behandlungen treten bei meinen Versicherten am häufigsten/häufig auf (Menge)? 100 € 50 € 0€ -50 € -100 € -150 € Bei welchen Indikationen ist das Optimierungspotential am größten (Ausgabenvolumen)? 612 13 -1 7 18 -2 4 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 85 -8 9 90 -9 4 95 + 15 0 -200 € Quelle: Göpffarth (2008) 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20 21 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter Informationelle Basis für das indikationsbezogene Versorgungsmanagement • Verwendung der Abrechnungsdaten der Leistungserbringer (Routinedaten) • Aber: Individualisierte Auswertung problematisch (z. T. gesetzlich untersagt, auf Gruppenebene jedoch möglich) • Vorsorgungsdefizite und effiziente Nutzung von Ressourcen durch Routinedaten identifizierbar 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22 Datenumfang I Leistungssektor Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Gesetzliche Grundlage Umfang der Daten gemäß SGB V 295 Abs. 1 Nr. 1-3 SGB V 1. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mit Diagnosen 2. Vertragsärztliche Abrechnungsunterlagen mit erbrachten Leistungen incl. Tag der Behandlung, Diagnosen u.a. 3. Arztnummer, bei Überweisungen die Arztnummer des überweisenden Arztes 295 Abs. 2 Nr. 1-8 SGB V 1. Angaben Krankenversicherungskarte ( 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 6 und 7 SGB V) 2. Arzt- oder Zahnarztnummer 3. Art der Inanspruchnahme 4. Art der Behandlung [...] 6. abgerechnete Gebührenpositionen mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden 7. Kosten der Behandlung 301 Abs. 1 Nr. 1-10 SGB V 1. Angaben Krankenversicherungskarte ( 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1-10 SGB V) sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten [...] 2. Institutskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse 3. Tag, Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, bei Veränderung der Diagnosen, die voraussichtlich nachfolgenden Diagnosen [...] 4. bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die Aufnahme veranlassende Stelle 5. die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelten Fachabteilungen 6. Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstiger Prozeduren 7. Entlassungs- und Verlegungsdaten [...] 8. Angaben über die jeweiligen im Krankenhaus durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen sowie Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen 9. die nach den 115a [vor- und nachstationäre Versorgung] und 115b [ambulantes Operieren] sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23 Datenumfang II Leistungssektor Gesetzliche Grundlage Umfang der Daten gemäß SGB V Rehabilitation 301 Abs. 4 Nr. 1-7 SGB V 1. Angaben Krankenversicherungskarte ( 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1-10) sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten, [...] 3. Tag der Aufnahme, Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnose und voraussichtliche Dauer der Behandlung, [...] 4. bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes 5. Entlassungsdaten und Entlassungs- und Verlegungsdiagnose 6. Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, 7. berechnete Entgelte. Arzneimittelversorgung 300 Abs. 1 SGB V i.V.m. 31 SGB V Die verordneten Arznei- und Verbandsmittel für Versicherte, das Datum der Verschreibung bzw. der Abgabe in der Apotheke und der Rezept-ausstellende Arzt Disease Management Programme (DMP) Sonstige Leistungsdaten (z.B. Heil- und Hilfsmittel) 03. Dezember 2014 137f ff. SGB V 302 Abs. 1 S. 1 SGB V Umfang der Daten ist in der Risikoausgleichsverordnung und in den Änderungsverordnungen geregelt Heil- und Hilfsmittel nach Art, Menge und Preis und Tag der Leistungserbringung sowie die Arztnummer des verordnenden Arztes, die Verordnungen des Arztes mit der Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund und die Angaben der Krankenversicherungskarte ( 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1-10 SGB V) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24 Nutzung von Routinedaten für Versorgungsmanagement • Vorteile: – Geringer Erhebungsaufwand / geringe Kosten – Vollständigkeit der Daten / Hohe Validität der Daten – Individueller Bezug und Langzeitbeobachtung möglich – Keine Non-Response Problematik • Nachteile: – Keine klinischen Daten – Validität wird durch Erfassungslücken eingeschränkt – Lost to follow-up bei Kassenwechsel – Berücksichtigt keine besonderen Versorgungsformen außer DMPs – Elektronische Verfügbarkeit variiert noch sehr stark zwischen Kassen 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25 Vorgehen bei der Planung von Versorgungsprogrammen I • Tätigkeitsgebiet der betreffenden Kasse wird in geographische Regionen eingeteilt • Prüfung der Mitgliederzahl in den betreffenden Regionen • Diagnosedaten einzelner Sektoren werden über Versichertennummer bzw. den Wohnort der Versicherten den jeweiligen Regionen zugeordnet • „League tables“ werden mit Diagnosegruppen oder Krankheitsbildern nach relativer und absoluter Häufigkeit gebildet Schätzung Bedarf und Einschreibequote 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26 Vorgehen bei der Planung von Versorgungsprogrammen II • Leistungsausgaben werden den identifizierten Versichertengruppen in den jeweiligen Regionen zugeordnet • Bildung von Durchschnittsausgaben und erneute Anwendung von League tables, um Unterschiede zwischen Regionen zu identifizieren • Nachteil: – divergierende Kostenstrukturen / Verteilung von Krankheitsschweregraden werden bei dieser Methodik nicht sichtbar Identifikation der Regionen mit hohen Leistungsausgaben 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27 Vorgehen bei der Planung von Versorgungsprogrammen III • Vorhersage von zukünftigem Bedarf (Predictive Modelling): – Umfangreicherer Ansatz, der auf weitere Daten (z. B. aus klinischen Studien) zurückgreift – Entwicklung von Algorithmen um zukünftige Krankheitsverläufe abzubilden – Schätzung der Entwicklung der Leistungsausgaben von bestimmten Versichertengruppen Überwinden der Vergangenheitsbezogenheit von Routinedaten 03. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28
