Prognosefaktoren beim Mammakarzinom - Ruhr

Aus dem Institut für Pathologie
an den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil - Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. K.-M. Müller
Prognosefaktoren beim Mammakarzinom
- Korrelation DNA-zytometrischer, histomorphologischer und
immunhistochemischer „Markerbefunde“-
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Sabine Möllmann
aus Werne a. d. Lippe
1999
Abstract
Möllmann
Sabine
Prognosefaktoren beim Mammakarzinom - Korrelation DNA-zytometrischer,
histomorphologischer und immunhistochemischer „Markerbefunde“
In der vorliegenden Arbeit wurden neben „klassischen“ Prognoseparametern
immunhistochemisch Östrogen- und Progesteronrezeptoren, pS2, MIB-1 und Kathepsin D
sowie DNA-zytometrisch Auer-Index, Stammlinien-Ploidie und DNA-Malignitätsgrad
unter besonderer Berücksichtigung tumorbiologischer Aspekte miteinander korreliert.
Von 123 unselektierten Mammakarzinomen aus dem Operationsgut der Frauenklinik
Ibbenbüren aus den Jahren 1993-1996 wurden am Pathologischen Institut in Osnabrück
DNA-zytometrische Untersuchungen vorgenommen. Weitergehende immunhistochemische
Untersuchungen am Paraffingewebe erfolgten am Pathologischen Institut der BG-Kliniken
Bergmannsheil in Bochum.
Aus den Ergebnissen ließen sich folgende Aussagen ableiten:
1.) Für den Proliferationsmarker MIB-1 zeigte sich eine statistisch signifikante Beziehung
zu Histologie, Grading, pS2 und DNA-Malignitätsgrad. Korrelationen mit DNAzytometrischen Faktoren ließen eine zunehmende Heterogenität auf chromosomaler Ebene
von Tumorzellen bei erhöhter proliferativer Aktivität erkennen.
2.) Der statistisch signifikante Zusammenhang zwischen pS2 und Progesteronrezeptorstatus
sowie die abnehmende pS2-Expression mit steigender Entdifferenzierung, erhöhter
proliferativer Aktivität und zunehmender genomischer Instabilität zeichneten pS2 insgesamt
als Marker erhaltener funktioneller Integrität aus.
pS2 könnte in Ergänzung zum Hormonrezeptorstatus zusätzliche prognostische
Informationen aufzeigen und Einfluß auf die Therapieselektion nehmen.
3.) Für den „Prognosefaktor“ Kathepsin D ließ sich zu keinem der anderen untersuchten
Parameter ein statistisch signifikanter Zusammenhang herstellen.
4.) Der DNA-Malignitätsgrad zeigte eine signifikante Beziehung zu Grading, MIB-1 und
Auer-Histogramm-Klassifikation. Ein erhöhter DNA-Malignitätsgrad war mit histologisch
aggressiveren Phänotypen, einer Lymphknotenmetastasierung, einem Verlust funktioneller
Integrität verschiedener Regulationsmechanismen sowie mit einem heterogenen DNAGehalt assoziiert. Der DNA-Malignitätsgrad ist möglicherweise eine geeignete, objektive
und reproduzierbare Ergänzung zu dem histomorphologischen Grading-System.
5.) Für die Auer-Klassifikation konnte ein signifikanter Zusammenhang zum Östrogenrezeptorstatus und DNA-Malignitätsgrad, für die Stammlinieninterpretation zum
Progesteronrezeptorstatus hergestellt werden. Aneuploidie ging mit histomorphologischer
und zellregulatorischer Entdifferenzierung einher. Die ergänzende Anwendung DNAzytometrischer Faktoren ermöglicht die Beurteilung tumorbiologischen Verhaltens und
die Einschätzung erhöhter Tumoraggressivität und -malignität bestimmter Phänotypen.
6.) Histomorphologisch auffällige Aspekte ergaben sich für pS2, das relativ stark in
Carcinomata in situ sowie in intraduktalen Komponenten exprimiert wurde.
7.) Die enge Beziehung zwischen wachstumsfördernder und proteolytischer Wirkung
des Kathepsin D zur Aggressivität bzw. Metastasierungspotenz des Tumors manifestierte
sich histomorphologisch in einer Verstärkung des Färbemusters an der Invasionsfront des
Tumors.
Die in der Arbeit aufgezeigten Befunde zur Bedeutung sogenannter Prognosefaktoren
sollten bezüglich der Validität und klinischen Relevanz im Rahmen prospektiver Studien
mit langfristigen klinischen Verläufen berücksichtigt werden.
Dekan: Prof. Dr. med. U. Eysel
Referent: Prof. Dr. med. K.-M. Müller
Korreferent: Prof. Dr. med. A. Bosse
Tag der Mündlichen Prüfung: 09.01.2001
In Liebe und Dankbarkeit meinen Eltern gewidmet,
die mich auf meinem Weg mit unermüdlichem Einsatz begleitet haben.
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Seite
1.) Einleitung
12
1.1) Ätiologie des Mammakarzinoms
12
1.2) Formale Pathogenese und Morphologie des Mammakarzinoms
14
1.3) Wachstum und Metastasierung
18
1.4) Stadieneinteilung
20
1.5) Diagnostik
25
1.6) Therapie
26
1.7) Prognose
31
1.8) Fragestellung und Ziele der Untersuchungen
36
2.) Material und Methoden
39
2.1) Herkunft und Gewinnung der Gewebeproben
40
2.2) Makromorphologische Beurteilung
40
2.3) Histologische Untersuchungen
41
2.3.1) Lichtmikroskopie
41
2.3.2) Immunhistochemische Untersuchungen
43
2.3.3) Auswertungen
45
2.3.3.1) MIB-1-Auswertung
45
2.3.3.2) Östrogen-/Progesteronrezeptor-Auswertung
46
2.3.3.3) pS2-Auswertung
49
2.3.3.4) Kathepsin D-Auswertung
50
2.4) DNA-Zytometrie
52
2.4.1) DNA-Stammlinie
55
2.4.2) DNA-Malignitätsgrad
55
2.4.3) Auer-Index
55
3.) Ergebnisse
60
3.1) Makromorphologische Beurteilung
60
1
Inhaltsverzeichnis
Seite
3.2) Histologische Untersuchungen
61
3.2.1) Lichtmikroskopie
61
3.2.2) Statistik
63
3.2.3) Immunhistochemie
66
3.2.3.1) MIB-1-Auswertung
66
3.2.3.2) pS2-Auswertung
77
3.2.3.3) Kathepsin D-Auswertung
92
3.2.3.4) DNA-Malignitätsgrad-Auswertung
108
3.2.3.5) Auer-Index-Auswertung
120
3.2.3.6) Stammlinien-Ploidie-Auswertung
131
4.) Diskussion
143
4.1) Immunhistochemische Untersuchungsergebnisse
144
4.1.1) MIB-1: Beurteilung der Proliferationskinetik
145
4.1.2) pS2 - ein Faktor mit Perspektiven
151
4.1.3) Kathepsin D - ein kontrovers diskutierter Faktor
159
4.2) DNA-zytometrische Untersuchungsergebnisse
169
4.2.1) DNA-Malignitätsgrad - Ergänzung bzw. Alternative zum
histopathologischen Grading?
170
4.2.2) Auer-Histogramm-Klassifikation und Stammlinien-Ploidie
- DNA-zytometrische Indikatoren für Aneuploidie
178
5.) Zusammenfassung
189
6.) Literaturverzeichnis
194
7.) Danksagung
211
8.) Lebenslauf
212
2
Tabellen
Tabellen
Tab. 1:
Stadieneinteilung des Mammakarzinoms (nach UICC, 5. Auflage, 1997)
Tab. 2:
Klinische T-Klassifikation zur Stadieneinteilung des Mammakarzinoms
(nach TNM-Klassifikation der UICC, 5. Auflage, 1997)
Tab. 3:
Klinische NM-Klassifikation zur Stadieneinteilung des Mammakarzinoms (nach TNM-Klassifikation der UICC, 5. Auflage, 1997)
Tab. 4:
Adjuvanter Therapieplan bei nodal-positiven Patientinnen (nach
Possinger und Grosse, 1998)
Tab. 5:
Definition der Risikogruppen bei Patientinnen ohne Tumorbefall der
axillären Lymphknoten (nach Possinger und Grosse, 1998)
Tab. 6:
Adjuvanter Therapieplan bei nodal-negativen Patientinnen (nach
Possinger und Grosse, 1998)
Tab. 7:
pNM-Klassifikation des Mammakarzinoms (nach TNM-Klassifikation
der UICC, 5. Auflage, 1997)
Tab. 8:
Histologische Wachstumsmuster und zytologische Atypiekriterien als
Basis eines histopathologischen Gradings bei Mammakarzinomen (nach
Bloom & Richardson, 1957)
Tab. 9:
Wertung des Gradings bei Mammakarzinomen (nach Bloom &
Richardson, 1957)
Tab. 10:
Kontingenztafel der MIB-1-Häufigkeiten mit histopathologischen und
DNA-zytometrischen Parametern
Tab. 11:
p-Werte des MIB-1 mit Parametern der Histopathologie und der DNAZytometrie mittels χ²-Test
Tab. 12:
Kontingenztafel der pS2-Häufigkeiten mit histopathologischen und
DNA-zytometrischen Parametern
Tab. 13:
p-Werte des pS2 mit Parametern der Histopathologie und der DNAZytometrie mittels χ²-Test
Tab. 14:
Kontingenztafel der Kathepsin D-Häufigkeiten mit histopathologischen
und DNA-zytometrischen Parametern
Tab. 15:
p-Werte des Kathepsin D mit Parametern der Histopathologie und der
DNA-Zytometrie mittels χ²-Test
Tab. 16:
Kontingenztafel der DNA-Malignitätsgrad-Häufigkeiten mit
histopathologischen und DNA-zytometrischen Parametern
3
Tabellen
Tab. 17:
p-Werte der DNA-Malignitätsgradgruppen mit Parametern der
Histopathologie und der DNA-Zytometrie mittels χ²-Test
Tab. 18:
Kontingenztafel der Auer-Histogramm-Häufigkeiten mit
histopathologischen und DNA-zytometrischen Parametern
Tab. 19:
p-Werte der zusammengefaßten Auer-Typen I, II und III, IV mit
Parametern der Histopathologie und der DNA-Zytometrie mittels χ²-Test
Tab. 20:
Kontingenztafel der DNA-Stammlinien-Häufigkeiten mit
histopathologischen und DNA-zytometrischen Parametern
Tab. 21:
p-Werte der zusammengefaßten DNA-Stammlinienbereiche mit
Parametern der Histopathologie und der DNA-Zytometrie mittels χ²-Test
4
Abbildungen
Abbildungen
Abb. 1:
Topographische Level zur Beurteilung der axillären Metastasierung (aus
TNM-Atlas der UICC, 1993)
Abb. 2a / b: Stadieneinteilung des Mammakarzinoms (nach UICC)
Abb. 3:
Darstellung verschiedener immunhistochemisch, DNA-zytometrisch und
molekulargenetisch nachweisbarer „Prognosefaktoren“
Abb. 4:
Verknüpfungsmodell der in dieser Arbeit untersuchten Einzelfaktoren
Abb. 5:
Übersicht zur Herkunft und Gewinnung der Gewebeproben sowie zur
Abfolge der weiteren Untersuchungsschritte
Abb. 6:
Östrogen-kontrollierte, koordinierte Expression verschiedener Gene mit
großer Bedeutung für die Zellproliferation und Gewebedifferenzierung
(nach Rochefort, 1994)
Abb. 7:
DNA-zytometrischer Arbeitsplatz bei Anwendung der Methode der
statischen DNA-Zytometrie
Abb. 8:
DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ I
Abb. 9:
DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ II (1. Variante)
Abb. 10:
DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ II (2. Variante)
Abb. 11:
DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ III
Abb. 12:
DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ IV
Abb. 13:
Häufigkeitsverteilung der Tumorgröße im Untersuchungsgut von 123
Mammakarzinomen unter Berücksichtigung der pTNM-Klassifikation
Abb. 14:
Häufigkeitsverteilung der nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen im
postoperativ-histologisch analysierten Untersuchungsgut bei 99
bekannten Lymphknotenstadien
Abb. 15:
Häufigkeitsverteilung der Differenzierungsgrade von 123
Mammakarzinomen nach den führenden histologischen Merkmalen
Abb. 16:
Häufigkeitsverteilung der histologischen Tumortypen von 123
Mammakarzinomen nach führenden histomorphologischen Aspekten
Abb. 17:
Mikrofotogramm eines invasiv lobulären Mammakarzinoms mit
immunhistochemisch stark positiver Kernreaktion von MIB-1 in Arealen
mit heteromorphen Tumorzellen
Abb. 18:
MIB-1-Medianwerte in Abhängigkeit von der Tumorausdehnung pT bei
123 untersuchten Mammakarzinomen
5
Abbildungen
Abb. 19:
Relative Anteile des Lymphknotenstatus in Abhängigkeit vom cut-offWert des MIB-1 bei 98 untersuchten Mammakarzinomen mit bekanntem
Lymphknotenstatus
Abb. 20:
Relative Anteile des Gradings in Abhängigkeit vom cut-off-Wert des
MIB-1 (n=123)
Abb. 21:
Progesteronrezeptor-Expressionsstärke in Abhängigkeit vom cut-offWert des MIB-1 (n=123)
Abb. 22:
Relative Anteile des DNA-Malignitätsgrades in Abhängigkeit vom cutoff-Wert des MIB-1 (n=123)
Abb. 23:
Relative Anteile der Auer-Histogrammtypen in Abhängigkeit vom cutoff-Wert des MIB-1 (n=123)
Abb. 24:
Relative Anteile der euploiden und aneuploiden DNA-StammlinienGruppen in Abhängigkeit vom cut-off-Wert des MIB-1 (n=123)
Abb. 25a-d: Mikrofotogramme verschiedener histologischer Wachstumstypen von
Mammakarzinomen mit immunhistochemischer Darstellung besonderer
Färbemuster für pS2
Abb. 26:
pS2-Medianwerte in Abhängigkeit vom Grading (n=123)
Abb. 27:
Relative Anteile des Gradings in Abhängigkeit von der pS2Expressionsstärke (n=123)
Abb. 28 a / b: Mikrofotogramme von invasiv duktalen Mammakarzinomen mit
immunhistochemisch stark positiver Kernreaktion für Östrogen- und
Progesteronrezeptoren in histomorphologisch gut differenzierten
Tumorarealen
Abb. 29:
Relative Anteile der MIB-1-Gruppen in Abhängigkeit von der pS2Expressionsstärke (n=123)
Abb. 30:
Relative Anteile des DNA-Malignitätsgrades in Abhängigkeit von der
pS2-Expressionsstärke (n=123)
Abb. 31:
Relative Anteile der Auer-Histogrammtypen in Abhängigkeit von der
pS2-Expressionsstärke (n=123)
Abb. 32 / 33: Kombinationsbefunde des immunhistochemisch dargestellten pS2 mit
einem DNA-Histogramm vom Auer Typ I
6
Abbildungen
Abb. 34a-d: Mikrofotogramme von invasiv duktalen Mammakarzinomen mit
immunhistochemischer Darstellung pS2-positiver Tumorzellen in
intraduktalen Karzinom-Komponenten sowie in intraduktalen
Komponenten mit „Komedo-Nekrosen“
Abb. 35:
Relative Anteile des Lymphknotenstatus in Abhängigkeit von der
Kathepsin D-Expressionsstärke (n=98)
Abb. 36:
Östrogenrezeptor-Ausprägung in Abhängigkeit von der Kathepsin DExpressionsstärke (n=123)
Abb. 37:
Progesteronrezeptor-Ausprägung in Abhängigkeit von der Kathepsin DExpressionsstärke (n=123)
Abb. 38:
pS2-Ausprägung in Abhängigkeit von der Kathepsin DExpressionsstärke (n=123)
Abb. 39:
Relative Anteile der MIB-1-Gruppen in Abhängigkeit von der
Kathepsin D-Expressionsstärke (n=123)
Abb. 40:
Relative Anteile der Auer-Histogrammtypen in Abhängigkeit von der
Kathepsin D-Expressionsstärke (n=123)
Abb. 41 / 42: Kombinationsbefunde des immunhistochemisch dargestellten
Kathepsin D mit einem DNA-Histogramm vom Auer Typ IV
Abb. 43:
Relative Anteile der euploiden und aneuploiden DNA-StammlinienGruppen in Abhängigkeit von der Kathepsin D-Expressionsstärke
(n=123)
Abb. 44a / b: Mikrofotogramme von invasiv duktalen Mammakarzinomen mit
immunhistochemischer Darstellung Kathepsin D-positiver Tumorzellen
und Makrophagen
Abb. 45a / b: Mikrofotogramme eines invasiv duktalen Mammakarzinoms mit
Verstärkung des Färbemusters Kathepsin D-positiver Tumorzellen an der
Invasionsfront des Tumors
Abb. 46:
Häufigkeitsverteilung des DNA-Malignitätsgrades im Untersuchungsgut
von 123 Mammakarzinomen
Abb. 47:
Relative Anteile des Lymphknotenstatus in Abhängigkeit vom DNAMalignitätsgrad (n=98)
Abb. 48:
Malignitätsgrad-Medianwerte in Abhängigkeit vom Grading (n=123)
Abb. 49:
Relative Anteile des Gradings in Abhängigkeit vom DNAMalignitätsgrad (n=123)
7
Abbildungen
Abb. 50:
Östrogenrezeptor-Expressionsstärke in Abhängigkeit vom DNAMalignitätsgrad (n=123)
Abb. 51:
Progesteronrezeptor-Expressionsstärke in Abhängigkeit vom DNAMalignitätsgrad (n=123)
Abb. 52:
Malignitätsgrad-Medianwerte in Abhängigkeit von der pS2Expressionsstärke (n=123)
Abb. 53:
pS2-Expressionsstärke in Abhängigkeit vom DNA-Malignitätsgrad
(n=123)
Abb. 54:
Relative Anteile der MIB-1-Gruppen in Abhängigkeit vom DNAMalignitätsgrad (n=123)
Abb. 55:
Relative Anteile der Auer-Histogrammtypen in Abhängigkeit vom DNAMalignitätsgrad (n=123)
Abb. 56:
Malignitätsgrad-Medianwerte in Abhängigkeit von der DNAStammlinien-Ploidie (n=123)
Abb. 57:
Relative Anteile der euploiden und aneuploiden DNA-StammlinienGruppen in Abhängigkeit vom DNA-Malignitätsgrad (n=123)
Abb. 58:
Häufigkeitsverteilung der Auer-Histogrammtypen I-IV im
Untersuchungsgut von 123 Mammakarzinomen
Abb. 59:
Relative Anteile der einzelnen histologischen Gruppen in Abhängigkeit
von den jeweiligen Auer-Typen (n=123)
Abb. 60:
Tumorgröße in Abhängigkeit von den jeweiligen Auer-Typen (n=123)
Abb. 61:
Relative Anteile des Lymphknotenstatus in Abhängigkeit von den
jeweiligen Auer-Typen (n=98)
Abb. 62:
Relative Anteile des Gradings in Abhängigkeit von den jeweiligen AuerTypen (n=123)
Abb. 63:
Östrogenrezeptor-Expressionsstärke in Abhängigkeit von den jeweiligen
Auer-Typen (n=123)
Abb. 64:
Progesteronrezeptor-Expressionsstärke in Abhängigkeit von den
jeweiligen Auer-Typen (n=123)
Abb. 65:
pS2-Expressionsstärke in Abhängigkeit von den jeweiligen Auer-Typen
(n=123)
Abb. 66:
Kathepsin D-Expressionsstärke in Abhängigkeit von den jeweiligen
Auer-Typen (n=123)
8
Abbildungen
Abb. 67:
Relative Anteile der MIB-1-Gruppen in Abhängigkeit von den
jeweiligen Auer-Typen (n=123)
Abb. 68:
Relative Anteile des DNA-Malignitätsgrades in Abhängigkeit von den
jeweiligen Auer-Typen (n=123)
Abb. 69:
Relative Anteile der euploiden und aneuploiden DNA-StammlinienGruppen in Abhängigkeit von den jeweiligen Auer-Typen (n=123)
Abb. 70:
Häufigkeitsverteilung der DNA-Stammlinien-Bereiche im
Untersuchungsgut von 123 Mammakarzinomen
Abb. 71:
Relative Anteile der einzelnen histologischen Gruppen in Abhängigkeit
von den als euploid/aneuploid zusammengefaßten DNA-StammlinienBereichen (n=123)
Abb. 72:
Tumorgröße in Abhängigkeit von den als euploid/aneuploid
zusammengefaßten DNA-Stammlinien-Bereichen (n=123)
Abb. 73:
Relative Anteile des Lymphknotenstatus in Abhängigkeit von den
einzelnen DNA-Stammlinien-Bereichen (n=98)
Abb. 74:
Relative Anteile des Gradings in Abhängigkeit von den als
euploid/aneuploid zusammengefaßten DNA-Stammlinien-Bereichen
(n=123)
Abb. 75:
Östrogenrezeptor-Expressionsstärke in Abhängigkeit von den als
euploid/aneuploid zusammengefaßten DNA-Stammlinien-Bereichen
(n=123)
Abb. 76:
Progesteronrezeptor-Expressionsstärke in Abhängigkeit von den als
euploid/aneuploid zusammengefaßten DNA-Stammlinien-Bereichen
(n=123)
Abb. 77:
pS2-Expressionsstärke in Abhängigkeit von den jeweiligen DNAStammlinien-Bereichen (n=123)
Abb. 78:
Kathepsin D-Expressionsstärke in Abhängigkeit von den jeweiligen
DNA-Stammlinien-Bereichen (n=123)
Abb. 79:
Relative Anteile der MIB-1-Gruppen in Abhängigkeit von den jeweiligen
DNA-Stammlinien-Bereichen (n=123)
Abb. 80:
Relative Anteile des DNA-Malignitätsgrades in Abhängigkeit von den
jeweiligen DNA-Stammlinien-Bereichen (n=123)
Abb. 81:
Relative Anteile der einzelnen Auer-Histogrammtypen I-IV in
Abhängigkeit von den jeweiligen DNA-Stammlinien-Bereichen (n=123)
9
Abbildungen
Abb. 82:
Darstellung verschiedener „Prognosefaktoren“ beim Mammakarzinom
mit schwerpunktmäßiger Betrachtung der immunhistochemisch
nachweisbaren Parameter MIB-1, Kathepsin D und pS2
Abb. 83:
Darstellung verschiedener „Prognosefaktoren“ beim Mammakarzinom
mit schwerpunktmäßiger Betrachtung DNA-zytometrischer Parameter
wie DNA-Malignitätsgrad, Auer-Index und Stammlinien-Ploidie
10
Abkürzungen
Abkürzungen
DCIS = Duktales Carcinoma in situ
LCIS = Lobuläres Carcinoma in situ
BET = Brusterhaltende Therapie
MRM = Modifiziert radikale Mastektomie
ER bzw. ÖR = Östrogen-Rezeptor
PR = Progesteron-Rezeptor
MIB-1 = Proliferationsmarker benannt nach dem Erstbeschreiber Michael Becker
pS2 = Östrogen-induziertes Glykoprotein pS2
Masiakowski et al. (1982) isolierten vier ds-cDNA-Klone repräsentativ für eine
MCF-7 RNA, deren Level nach Östrogengabe stark anstieg. Bei den für die
Präparation verwandten Plasmiden pS 1-4 wurde insbesondere die Östradiolwirkung auf den RNA-Level mit dem Plasmid pS2 beobachtet.
Kathepsin D = Aspartylprotease D
(DNA-) MG = (DNA-) Malignitätsgrad
11
Einleitung
1.) Einleitung
Das Mammakarzinom steht auch heute noch an der Spitze der am häufigsten
diagnostizierten Krebserkrankungen der Frau in den USA und den westeuropäischen
Ländern und ist darüberhinaus die absolut häufigste Karzinomtodesursache der Frau
in der westlichen Welt (Beckmann et al., 1997).
Jede 8. (bis 10.) Frau (12%) erkrankt an diesem Geschwulstleiden, an dem in der
Bundesrepublik Deutschland jährlich ca. 17 000 Frauen sterben (Harris et al., 1992).
Die derzeit für Gesamtdeutschland geschätzte Mammakarzinom-Inzidenz liegt bei über
45 000 Neuerkrankungen pro Jahr, wobei auch in Zukunft von einer noch steigenden
Tendenz auszugehen ist, insbesondere bei jungen Frauen (Beckmann et al., 1997).
1.1) Ätiologie des Mammakarzinoms
Die Ätiologie des Mammakarzinoms ist nach wie vor ungeklärt. Viele Einzelfaktoren
gehen bei der Bemühung um Klärung der Ursachen für die Entstehung des
Mammakarzinoms
mit
in
die
Betrachtung
ein,
dennoch
muß
von
einem
multifaktoriellen Geschehen ausgegangen werden. Die einzelnen Faktoren werden als
Risikofaktoren mit unterschiedlichem relativen Risiko angesehen.
Zu den Risikofaktoren des Mammakarzinoms gehören:
• Geographische Aspekte:
Epidemiologische Studien haben gezeigt, daß die Inzidenz des Brustkrebses mit
einem Häufungsmaximum in den USA und einem Minimum in Japan eine
unterschiedliche geographische Verteilung aufweist (Mc Pherson et al., 1994).
Ethnische Unterschiede spielen hierbei offenbar eine geringe Rolle, wie
Migrantenstudien gezeigt haben. Frauen, die aus Japan in die USA eingewandert
sind, zeigen hinsichtlich der Erkrankungsrate innerhalb einer oder zwei Generationen
eine Anpassung an das Gastland. Dieser Aspekt unterstützt den Einfluß von
Umweltfaktoren bzw. Faktoren des Lebensstils auf die Erkrankung an einem
Mammakarzinom (Maass, 1994).
• Alter:
Die Mammakarzinominzidenz steigt mit zunehmendem Alter bis zur Menopause
rapide an. Danach läßt sich weiterhin eine Zunahme der Brustkrebserkrankungen
12
Einleitung
verzeichnen, jedoch mit einem weniger steilen Verlauf der Inzidenzkurve (Colditz,
1993).
• Frühe Menarche (< 12 J.) und späte Menopause (> 50 J.):
Frauen mit früher Menarche und spätem Eintritt in die Menopause weisen ein
erhöhtes Risiko auf, an einem Mammakarzinom zu erkranken (Colditz, 1993; Harris
et al., 1992). Demgegenüber tragen Frauen, die sich vor dem 35. Lebensjahr einer
beidseitigen Ovarektomie unterzogen haben, nur ein 40% iges Risiko gegenüber
Frauen, die „natürlich“ in die Menopause eintreten (Mc Pherson et al., 1994).
• Nulliparität und erhöhtes Alter zum Zeitpunkt der ersten Geburt (Mettlin, 1994)
• Frühere benigne Brusterkrankungen:
Bei schwerer atypischer epithelialer Hyperplasie ist das Risiko, an einem
Mammakarzinom zu erkranken, um das vier- bis fünffache erhöht gegenüber Frauen,
die keine proliferativen Brustveränderungen zeigen (Mc Pherson et al., 1994; Harris
et al., 1992).
• Adipositas:
Bei Untersuchungen an 570 000 Frauen in Norwegen ließ sich bei adipösen,
postmenopausalen Frauen eine erhöhte Mammakarzinominzidenz verzeichnen
(Tretli et al., 1990). Der Faktor Adipositas wurde überwiegend in der Weise
interpretiert, daß im peripheren Fettgewebe, insbesondere in der Postmenopause,
eine verstärkte Aromatisierung von androgenen Vorstufen in Östrogene
stattfindet. Die daraus resultierende endokrine Dysbalance wird als einer der
pathogenetischen Faktoren für das Mammakarzinom angenommen. In neuerer Zeit
existieren jedoch Hinweise, daß die Vermehrung von Fettgewebe auch primär eine
Bedeutung im Kanzerogeneseprozeß haben könnte. So ist nachgewiesen, daß
signifikant
erhöhte
Konzentrationen
an
Umweltgiften,
wie
den
Polychlorbiphenylen und Pestiziden, im Fettgewebe der Brust bei Frauen mit
Mammakarzinom auftreten (Maass, 1994).
• Familiäre Disposition:
Das Risiko einer Frau, selbst an einem Mammakarzinom zu erkranken, ist zweifach
erhöht, wenn die Mutter oder eine Schwester vor dem 50. Lebensjahr an
Brustkrebs erkrankt sind (Mc Pherson et al., 1994). Je jünger die nahe Verwandte
zum Zeitpunkt der Entwicklung des Mammakarzinoms war, umso größer ist das
Risiko (Claus et al., 1990).
13
Einleitung
• Genetische Ursachen:
Bei 5-15% der Patientinnen liegt der Erkrankung eine genetische Disposition
zugrunde. Neben der Alteration von Tumorsuppressorgenen werden auch
aktivierte Onkogene für die maligne Transformation von Zellen verantwortlich
gemacht. An dieser Stelle sind v. a. Veränderungen in den prädisponierenden Genen
BRCA 1 (Chromosom 17q21), BRCA 2 (Chromosom 13q12-13), TP 53
(Chromosom 17p13), Ataxia Teleangiectasia-Gen (AT; Chromosom 11q22) und
HRAS 1 zu nennen (Beckmann et al., 1997).
• Exogen zugeführte Hormone:
Trotz des Vorliegens zahlreicher Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien ist es bisher
nicht möglich gewesen, eine verbindliche Aussage über das Risiko einer
längerfristigen Östrogen- bzw. Östrogen/Gestagen-Therapie zu treffen. Vier
Metaanalysen kamen übereinstimmend zu dem Schluß, daß eine zeitlich begrenzte
Hormonsubstitution (bis zu 5 Jahren) das Mammakarzinomrisiko nicht erhöht. Bei
langfristiger Anwendung (länger als 5 Jahre) ist eine Risikoerhöhung jedoch nicht
auszuschließen. Ob eine zusätzliche Gestagengabe das Mammakarzinomrisiko
beeinflußt, läßt sich zur Zeit ebenfalls noch nicht beantworten (Kuhl et al., 1995).
Die gegenwärtige Situation der epidemiologischen Erkenntnisse läßt den Schluß zu,
daß orale Kontrazeptiva das Mammakarzinomrisiko insgesamt nicht erhöhen.
In einigen Untergruppen ist ein solcher Zusammenhang dennoch nicht völlig
auszuschließen (Kuhl, 1994).
• Ionisierende Strahlung:
Untersuchungen der Überlebenden der Atombombenangriffe auf Hiroshima und
Nagasaki haben eine eindeutige Korrelation des Risikos vom Abstand zum
Epizentrum gezeigt. Hierbei entwickelten sich in den späteren Jahren v. a. bei den
Frauen Mammakarzinome, die sich während des Ereignisses in der Phase der
Brustdrüsenentwicklung befanden (Maass, 1994).
1.2) Formale Pathogenese und Morphologie des Mammakarzinoms
In der formalen Pathogenese des Mammakarzinoms besteht kein Zweifel darüber, daß
die Mehrzahl dieser Tumoren dem duktalen Epithel und ein kleinerer Teil dem Terrain
der Drüsenläppchen entstammt (Bässler, 1997).
14
Einleitung
Die derzeit gültige histologische Klassifikation invasiver und nicht-invasiver
Mammakarzinome des AFIP (Rosen und Oberman, 1993), eine Weiterentwicklung der
WHO-Klassifikation von 1981, ist in der folgenden Auflistung wiedergegeben:
• Nicht-invasive Karzinome
- Intraduktale Karzinome (DCIS)
- Morbus Paget
- Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)
• Invasive Karzinome
- Invasives duktales Karzinom
- Invasives duktales Karzinom mit prädominierender intraduktaler Komponente
- Invasives lobuläres Karzinom
- Invasives papilläres Karzinom
- Invasives kribriformes Karzinom
- Medulläres Karzinom
- Muzinöses Karzinom
- Tubuläres Karzinom
- Adenoid-zystisches Karzinom
- Sekretorisches Karzinom
- Zystisch-hypersekretorisches Karzinom
- Apokrines Karzinom
- Plattenepithelkarzinom
- Metaplastisches Karzinom
- Karzinosarkom
- Adenosquamöses Karzinom
- Mukoepidermoides Karzinom
- Siegelringzellkarzinom
- Karzinom mit osteoklastenartigen Riesenzellen
- Karzinom mit endokriner Differenzierung
- Glykogenreiches Klarzellkarzinom
- Lipidreiches (-bildendes) Karzinom
15
Einleitung
Tumorklassifikationen haben das Ziel, eine Neubildung durch wenige wichtige
Eigenschaften zu charakterisieren und diese in ein logisches und verständliches
Ordnungssystem einzufügen. Eine hohe Frequenz von Untersuchungen, die daraus
gewonnenen Erfahrungen und eine weltweite wissenschaftliche Aktivität auf diesem
Gebiet haben zu einer Beschreibung zahlreicher Varianten, neuer Entitäten und zu
Subklassifikationen wie auch zu immunhistochemisch begründeten Differenzierungen
zahlreicher Tumoren geführt. So ist auch beim Mammakarzinom ein gleichförmiger,
isolierter Tumortyp eher die Ausnahme. Vielmehr zeigt gerade dieses Organ in seiner
karzinomatösen
Entartung
eine
Vielfalt
von
nebeneinander
auftretenden,
heterogenen Wachstumsformen.
Die folgenden Ausführungen geben einen kleinen Überblick über die am häufigsten
diagnostizierten histologischen Tumortypen des in dieser Arbeit untersuchten
Patientenkollektivs. Trotz einer hierbei vereinfachten Zusammenfassung sollte das oben
erwähnte, variantenreiche Bild eines Tumors bezüglich seiner Wachstumsform stets
berücksichtigt werden.
• Die Frequenz und histopathologische sowie klinische Beurteilung des intraduktalen
Karzinoms (Synonym: Duktales Carcinoma in situ, DCIS) hat sich im Vergleich
zu früheren Dezennien insofern gewandelt, als die Inzidenz intraduktaler Karzinome
unter dem Einfluß von Mammographie und Screening von früher 2-4% auf 10-20%
angestiegen ist (van Dongen et al., 1989; Schnitt et al., 1988). Dabei stellen die in
dem Hohlraumsystem der Milchgänge lokalisierten Karzinome histopathologisch wie
auch nach dem klinischen und prognostischen Verhalten eine heterogene Gruppe von
Tumoren dar (Böcker et al., 1997). Intraduktale Karzinome sind prognostisch
günstige Tumoren, die mit einer Überlebensrate von 94-96% verbunden sind. Die
Eigenart dieser Karzinome, sich langsam in dem präformierten Gangsystem der
Mamma auszubreiten, führt häufig zu einer Unterschätzung klinischer und
mammographischer Symptome; nach bioptisch gesichertem intraduktalen Karzinom
entstehen invasive Karzinome in ca. 30 % nach 15 Jahren (Page et al., 1982).
• Da das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS) keine klinischen Symptome verursacht
und gewöhnlich als Begleitbefund festgestellt wird, liegen keine genauen Angaben
über die Inzidenz vor. Es macht etwa 3-7% aller Mammakarzinome aus.
16
Einleitung
Das LCIS tritt überwiegend in der Prämenopause mit einem Durchschnittsalter von
51-53 Jahren auf, neigt zu Bilateralität und Multizentrizität und wird als ein
Proliferationsprozeß bewertet, der sich offensichtlich langsam entwickelt, ausdehnt
und viele Jahre unverändert persistieren kann. Bei einer Nachbeobachtung von 15
Jahren sind invasive Karzinome ipsilateral dennoch mit einer Frequenz von 15-23%
zu erwarten (Bässler, 1997).
• Invasiv duktale Karzinome bilden mit bis zu 75% die größte Gruppe der
infiltrierend wachsenden Karzinome (Sloane et al., 1997). Diese ist dadurch
definiert, daß die histopathologischen Eigenschaften keine andere Klassifikation
erlauben (WHO) und daher von Fisher et al. (1975) als „not otherwise specified“
(NOS) klassifiziert worden sind. Dabei handelt es sich sowohl um einheitliche
Texturen als auch um unterschiedlich differenzierte und variable Muster durch
Komponenten intraduktaler, tubulärer, medullärer, muzinöser und lobulärer
Karzinome, die etwa 25-30% ausmachen. Etwa zwei Drittel der invasiven duktalen
Karzinome weisen in ihrer Peripherie gewöhnlich sektorförmige Manifestationen
eines intraduktalen (soliden, kribriformen oder komedoförmigen) Wachstums auf,
das unterschiedlich stark ausgebildet sein kann (Bässler und Schnürch, 1994). Ein
invasives duktales Karzinom mit prädominierender intraduktaler Komponente liegt
dann vor, wenn der intraduktale zum invasiven Anteil im Verhältnis 4:1 steht (WHO,
1981). Pathogenetisch zeigt das Verhältnis von invasiven duktalen Karzinomen zur
intraduktalen Komponente, daß es sich primär um intraduktale Karzinome handelt,
die uni- oder plurifokal infiltrierend in das Stroma einwachsen. Da das intraduktale
Kompartiment auch als Ausgangsort von Tumorrezidiven anzusehen ist, hat diese
Komponente für die brusterhaltende Chirurgie wie für die Prognose große
Bedeutung, weil die peripheren Ausläufer dieser Karzinome klinisch nicht erkennbar
sind (außer aufgrund von Mikrokalzifikationen bei komedoförmigen Nekrosen) und
daher einer sorgfältigen histopathologischen Aufarbeitung bedürfen (Bässler und
Schnürch, 1994).
• Invasiv lobuläre Karzinome gehen von den „Azini“ der Lobuli aus und bestehen
aus kleinen Zellen umgeben von einer deutlichen fibrösen Stromareaktion. Die
histologische Diagnose eines invasiv lobulären Karzinoms beruht auf den
zytologischen
Charakteristika
und
dem
typischen
Infiltrationsmuster
mit
Einzelzellinvasion und Bildung kettenartiger Zellverbände (Sinn et al., 1997 a). Die
im Mittel in den verschiedenen Literaturquellen angegebene Inzidenz liegt bei 1017
Einleitung
14%, und in 50-80% sind invasiv lobuläre Karzinome mit einem Carcinoma lobulare
in situ (CLIS) vergesellschaftet. Neben der klassischen Form gibt es Varianten mit
soliden, tubulolobulären und duktalen Formationen sowie mit Siegelringzellen.
Darüberhinaus werden pleomorphe, seltener alveoläre und histiozytoide Varianten
beobachtet (Sinn et al., 1997 a). Klinisch handelt es sich um Tumoren mit langsamer,
jedoch typenabhängiger Progredienz, wobei sich der klassische Typ im Vergleich zu
allen anderen Varianten und gegenüber dem invasiven duktalen Karzinom
prognostisch günstiger verhält (Silverstein et al., 1994 b).
• Muzinöse Karzinome sind eine durch intensive extrazelluläre Schleimbildung
gekennzeichnete, häufig hormonrezeptorpositive Variante eines invasiven duktalen
Karzinoms und stellen eine bevorzugt im höheren Alter vorkommende Neoplasie mit
relativ günstiger Prognose dar. Die Häufigkeit typischer muzinöser Karzinome wird
mit 2% angegeben, und klinisch stehen Symptome eines palpablen, monate- oder
jahrelang bestehenden, gewöhnlich unilateralen Tumors im Vordergrund (Bässler,
1997).
1.3) Wachstum und Metastasierung
Von der Initiation der Karzinogenese bis zum Tod des Tumorträgers durch
Metastasierung beansprucht das Mammakarzinom einen Zeitraum von 25-30 Jahren
(Oeser, 1980). Dabei nimmt die klinisch-apparente Phase etwa ein Drittel dieser Zeit
ein, die mit einer Tumorgröße von 1 cm als diagnostischem Grenzwert beginnt. Bei
einer Tumorverdoppelungszeit von 100 Tagen benötigt ein Tumor 10 Jahre bis zu
einem Durchmesser von 1 cm mit ca. 109 Tumorzellen.
Der sehr lange Verlauf erklärt aber auch, warum Metastasen häufig erst sehr spät,
gelegentlich nach 10-20 Jahren nachweisbar werden. Schon bei Beginn der
Erstbehandlung des Mammakarzinoms muß man damit rechnen, daß in 60-70% aller
Fälle eine klinisch noch nicht nachweisbare Metastasierung über den lokoregionären
Bereich hinaus besteht.
a) Lymphogene Metastasierung
Das lymphogene Ausbreitungsmuster hängt von der Quadrantenlokalisation des
Primärtumors ab. Karzinome im äußeren oberen Quadranten der Mamma metastasieren
führend in die chirurgisch gut erreichbaren axillären Lymphknoten. Medial gelegene
18
Einleitung
Karzinome breiten sich überwiegend in die Tiefe durch die Thoraxwand (entlang der
Lymphgefäße)
hindurch
aus
und
metastasieren
in
die
retrosternalen
und
supraklavikulären Lymphknoten, so daß schließlich die Pleura, das Mediastinum und
die kontralaterale Mamma mit Tumorzellen besiedelt werden können.
b) Hämatogene Metastasierung
Sie kann gleichzeitig oder nach der lymphogenen Metastasierung erfolgen. Dabei findet
man bevorzugt folgende Tumorabsiedelungsmuster:
- Knochenmetastasen (70%) : v.a. in Becken, Wirbelkörper, langen Röhrenknochen
und Schädelkalotte
- Andere Organmetastasen: meist in Lunge (60%), Leber (50%), Gehirn und Pleura,
sowie in den Ovarien und im Uterus
Zur Beurteilung der axillären Metastasen wird die Axillarregion in drei topographisch
zum M. pectoralis minor gelegene Level eingeteilt (Berg, 1955).
• Level I liegt lateral
• Level II liegt subpectoral
• Level III liegt medial
Abb. 1: Topographische Level zur Beurteilung
der axillären Metastasierung
(aus TNM-Atlas der UICC, 1993)
19
Einleitung
Die Rate der axillären Metastasierung nimmt mit der Größe des Primärtumors rapide
zu; so steigt die axilläre Metastasierungsfrequenz beim pT1a-Karzinom von 3%, über
17% beim pT1b-Karzinom auf 32% beim pT1c-Karzinom, erfährt im Stadium pT2
nochmals eine Steigerung auf 44% und erreicht schließlich beim pT3-Karzinom die
höchste Rate von 60% (Silverstein et al., 1994 a).
1.4) Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung des Mammakarzinoms erfolgt nach der klinischen TNMKlassifikation, entsprechend den Richtlinien der UICC:
Stadium (UICC)
TNM-Klassifikation
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium I
T1
N0
M0
Stadium II A
T0, T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0, T1, T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
T4
jedes N
M0
jedes T
N3
M0
jedes T
jedes N
M1
Stadium II B
Stadium III A
Stadium III B
Stadium IV
Tab. 1: Stadieneinteilung des Mammakarzinoms (nach UICC, 5. Auflage, 1997)
20
Einleitung
TX
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0
Kein Anhalt für Primärtumor
Tis
Carcinoma in situ: intraduktales Karzinom oder lobuläres Carcinoma in
situ oder M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor
Tumor max. Durchmesser ≤ 2 cm
T1
1
mic Mikroinvasion ≤ 0,1 cm in größter Ausdehnung
1a
> 0,1 cm ≤ 0,5 cm
1b
> 0,5 cm ≤ 1 cm
1c
> 1 cm ≤ 2 cm
T2
Tumor max. Durchmesser > 2 cm ≤ 5 cm
T3
Tumor max. Durchmesser > 5 cm
T4
Tumor jeder Größe mit folgenden Kriterien:
4a
Mit Ausdehnung auf die Brustwand
4b
Mit Ödem (inkl. Apfelsinenhaut) oder Hautulzeration oder
Satellitenknötchen der Haut der gleichen Brust
4c
Kombination aus 4a und 4b
4d
entzündliches (inflammatorisches) Karzinom
Tab. 2: Klinische T-Klassifikation zur Stadieneinteilung des Mammakarzinoms
(nach TNM-Klassifikation der UICC, 5. Auflage, 1997)
Anmerkung:
1
Unter Mikroinvasion wird ein Eindringen von Karzinomzellen über die
Basalmembran hinaus in das angrenzende Gewebe verstanden. Kein Invasionsherd
darf
mehr
als
0,1
cm
in
größter
Ausdehnung
messen.
Wenn
multiple
Mikroinvasionsherde vorliegen, wird nur die Ausdehnung des größten Herdes für die
Klassifikation verwendet. (Eine Summe aus der Größe aller Mikroinvasionsherde darf
nicht gebildet werden). Das Vorhandensein multipler Mikroinvasionsherde sollte
ebenso wie bei multiplen größeren Karzinomen festgehalten werden.
21
Einleitung
NX
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (z.B. vor
klinischer Klassifikation bioptisch entfernt)
N0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten
N2
Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander oder
an andere Strukturen fixiert
N3
Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria
interna
MX
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0
Keine Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen
Tab. 3: Klinische NM-Klassifikation zur Stadieneinteilung des Mammakarzinoms
(nach TNM-Klassifikation der UICC, 5. Auflage, 1997)
22
Einleitung
Stadium I
N0
T1
M0
Stadium II A
oder
T0
M0
T1
M0
N1
oder
N1
T2
N0
M0
Stadium II B
T2
oder
M0
T3
N1
N0
M0
a)
23
Einleitung
Stadium III A
T0/T1/T2
T3
oder
M0
M0
N1
N2
N2
Stadium III B
jedes T
T4
oder
jedes N
Satellitenmetastase
T4b = mit Ödem, Infiltration od.
Ulzeration der Haut (inkl.
Apfelsinenhaut) od. mit
Satellitenknoten der
gleichen Brust
M0
T4c = Komb. aus
T4a u. T4b
T4a = mit Ausdehnung auf die
Brustwand
N3
T4d = inflammatorisches
Karzinom
Stadium IV
b)
jedes T, jedes N, M1
Abb. 2a und b: Stadieneinteilung des Mammakarzinoms (nach UICC)
24
Einleitung
1.5) Diagnostik
Neben der Untersuchung der Brust durch den Arzt oder die Patientin bedarf es zur
Früherkennung Zusatzverfahren, wobei die Mammographie in zwei Ebenen die
wichtigste und aussagekräftigste apparative Untersuchungsmethode im Rahmen der
Mammadiagnostik darstellt. Sie sollte bei Frauen im Alter von 30-40 Jahren einmalig
(Basismammographie), bei Frauen unter 50 Jahren jährlich und bei den Älteren in 2Jahres-Intervallen durchgeführt werden.
Die Domäne der Sonographie liegt bei der differentialdiagnostischen Identifizierung
zystischer Befunde und u.U. bei der Untersuchung Mammographie-dichter Mammae.
Die Treffsicherheit der Sonographie scheint deutlich anzusteigen, wenn mit
farbkodierten Doppler-Geräten, die langsame Blutflüsse registrieren, untersucht wird.
Die MR-(Kernspin-) Mammographie ist eine neue Methode, die sich vor allem bei
prämenopausalen Frauen mit mastopathischer, dichter Mamma zu bewähren scheint. Sie
sollte aber z.Zt. nur bei sehr jungen Frauen (keine Strahlenbelastung!) mit schwerer
familiärer Belastung, bei histologisch positiven axillären Lymphknoten und
unbekanntem Primärtumor oder bei bekanntem kontralateralen Mammakarzinom in der
Prämenopause eingesetzt werden.
Die Thermographie hat sich zur Früherkennung des Mammakarzinoms nicht
durchgesetzt.
Weitere diagnostische Möglichkeiten bestehen im Rahmen der zytologischen
Untersuchung und histologischen Diagnostik am Gewebezylinder unter Vermeidung
einer offenen Biopsie:
• Exfoliativ-oder Sekretzytologie
• Feinnadel-(Aspirations-, Punktat-) Zytologie
• Abklatschzytologie
⇒ Einzelzellen oder Zellverbände
• Drillbiopsie
• Stanzbiopsie (Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie)
⇒ Gewebezylinder
25
Einleitung
1.6) Therapie
An dieser Stelle muß unter kritischer Betrachtung hervorgehoben werden, daß es bis
heute kein allgemein gültiges Therapieregime gibt, jedoch zahlreiche Studien mit ganz
unterschiedlichen therapeutischen Modalitäten durchgeführt werden.
• Operative Therapie
An die operativ-histologische Abklärung sollte bei erwiesener Malignität die endgültige
operative Therapie kurzfristig angeschlossen werden. Diese sollte auf den individuellen
Fall abgestimmt sein; das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs wird dabei vom
klinischen und histopathologischen Befund sowie in Grenzen auch vom Wunsch der
Patientin bestimmt.
Die Tendenz zur brusterhaltenden Therapie (BET) nimmt zu. Dies liegt einerseits an
dem größeren Anteil kleiner Karzinome und der inzwischen gesicherten Erkenntnis,
daß, bei richtiger Selektion und Durchführung, die brusterhaltende Therapie gleiche
Resultate erbringt wie die radikale (Dupont-Lampert et al., 1995). Dabei muß aber der
Sicherheit Priorität eingeräumt werden, und diese Abwägung setzt spezielle Erfahrung
und optimale Kooperation mit einem in dieser Frage qualifizierten Pathologen und
Radiologen voraus.
Die brusterhaltende Therapie setzt sich aus der chirurgischen Resektion mit
Axillarevision Level I-II, der obligaten postoperativen Bestrahlung und der Nachsorge
zusammen.
Für die BET müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein (nach Dupont-Lampert et
al., 1995; Bahnsen, 1994):
- „Vernünftige“ Relation der Tumorgröße zur Brustgröße
- Abstand Tumorrand-Mamille > 2 cm
- Restbrustdrüsengewebe unauffällig; keine Multizentrizität, inflammatorische
Komponenten oder Exulzerationen
- Der Tumor muß primär sicher in toto exstirpiert worden sein mit einer mind. 1 cm
breiten, tumorfreien Umgebungsmanschette
- Möglichkeit der effizienten Nachbestrahlung der operierten Brust
- Patientinnen-Compliance hinsichtlich kompetenter und regelmäßiger Nachsorge
26
Einleitung
Bei ca. 30% der Patientinnen ist die modifiziert radikale Mastektomie (MRM) die
Therapie der Wahl, die vor allem bei nicht erfüllten Voraussetzungen zur BET
durchgeführt wird.
Die Therapie umfaßt:
- Mastektomie unter Einschluß der Pektoralisfaszie und Belassung des M. pectoralis
major
- Axilläre Lymphonodektomie (Level I, II; ggf. auch III) möglichst nur bis zum
Unterrand der V. axillaris zur Vermeidung eines späteren Armödems
- meist noch adjuvante medikamentöse Maßnahmen
• Strahlentherapie
Eine postoperative Strahlentherapie im Bereich der Restbrust nach BET ist obligat, in
anderen Fällen bedarf sie einer strengen Indikation.
Die Bestrahlung der Thoraxwand nach Mastektomie sollte elektiv durchgeführt werden,
wenn eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit besteht.
Risikofaktoren, die eine Thoraxwandbestrahlung rechtfertigen, sind ein lokal
fortgeschrittener Tumor, eine Infiltration des M. pectoralis major, der Thoraxwand, der
Kutis und eine sehr exzentrische Tumorlokalisation (z.B. sternumnah, an der unteren
Umschlagsfalte, sehr weit kranial).
Die Bestrahlung der Axilla sollte nur bei unvollständiger Ausräumung sowie
extranodalem Befall angeschlossen werden, da die gefürchteten Komplikationen eines
Lymphödems im Arm und Armplexusschäden bei Kombination von Operation und
Bestrahlung sehr viel häufiger auftreten. Darüberhinaus ist ein Lymphknotenrezidiv bei
ausreichender operativer Radikalität selten (Bahnsen, 1994).
• Adjuvante systemische Therapie
Die Prognose des Mammakarzinoms entscheidet sich vor allem durch die
Fernmetastasen. Ziel der adjuvanten Therapie ist die Vernichtung von Mikrometastasen,
die sich zum Zeitpunkt der Primärtherapie noch der Diagnose entziehen.
Unter Führung des Epidemiologen R. Peto hat die „Early Breast Cancer Trialists’
Collaborative Group“ (EBCTCG) Anfang 1992 eine zusammenfassende Auswertung
(Meta-Analyse) von 133 randomisierten Studien zur systemischen adjuvanten
Behandlung von Patientinnen mit Mammakarzinomerkrankungen vorgelegt.
27
Einleitung
Hierbei wurde insbesondere die Effektivität einer adjuvanten Chemotherapie bei nodalnegativen Patientinnen untersucht. Nach 10-jähriger Beobachtungszeit lag in der
Chemotherapiegruppe sowohl das rückfallfreie Überleben um 7,1% als auch das
Gesamtüberleben um 4% höher als in der Kontrollgruppe. Die jährliche Mortalitätsrate
wurde gegenüber den systemisch unbehandelt gebliebenen Patientinnen um 18 ± 8%
vermindert. Diese Ergebnisse wurden durch eine neuerliche Metaanalyse im September
1995 bestätigt. Verglichen mit nodal-positiven Patientinnen scheinen nodal-negative
Patientinnen sogar einen größeren Vorteil aus einer adjuvanten Behandlung zu ziehen.
Auf der internationalen Konsensus-Konferenz in St. Gallen/Schweiz (1998) wurden
Behandlungsleitlinien für Patientinnen, die nicht innerhalb von Studien behandelt
wurden, erarbeitet. Als wesentlich für das therapeutische Vorgehen wurde eine
Prognose-orientierte
Faktoren
wurden
Behandlungsführung
das
Alter,
die
angesehen.
Tumorgröße,
Als
der
therapieentscheidende
Lymphknotenbefall,
der
Hormonrezeptorstatus und das Grading eingestuft. Die neuesten daraus abgeleiteten
Empfehlungen sind in den folgenden Tabellen zusammengefaßt:
Adjuvante medikamentöse Behandlung bei Patientinnen mit Tumorbefall der axillären
Lymphknoten:
Hohes Risiko
Prämenopause
Rezeptor positiv
Rezeptor negativ
Chemotherapie evtl komb.
Chemotherapie
mit Tamoxifen
(4 × AC oder 6 × CMF)
Ovarektomie
(GnRH-Analoga)
Postmenopause
Senium
Tamoxifen evtl komb. mit
Chemotherapie
Chemotherapie
(4 × AC oder 6 × CMF)
Tamoxifen evtl komb. mit
Chemotherapie
Chemotherapie
(4 × AC oder 6 × CMF)
Tab. 4: Adjuvanter Therapieplan bei nodal-positiven Patientinnen
(A=Adriamycin; C=Cyclophosphamid; M=Methotrexat;
F=5-Fluorouracil) [nach Possinger und Grosse, 1998]
28
Einleitung
Bei Patientinnen ohne Tumorbefall der axillären Lymphknoten werden 3 Risikogruppen
unterschieden:
Faktor
Niedriges Risiko
Mittleres Risiko
Hohes Risiko
(10-Jahres-
(10-Jahres-
(10-Jahres-
Rückfallrate < 10%)
Rückfallrate > 10%
Rückfallrate > 30%)
< 30%)
Tumorgröße
Grading
Hormonrezeptor-
< 1cm
1,1-2 cm
> 2 cm
und
und
oder
G1
G1 oder G2
G3
und
und
oder
ER od. PR +
ER od. PR +
ER − und PR?
status
oder
ER − und PR −
Alter
und
und
oder
> 35 Jahre
> 35 Jahre
≤ 35 Jahre
Tab. 5: Definition der Risikogruppen bei Patientinnen ohne Tumorbefall der
axillären Lymphknoten (nach Possinger und Grosse, 1998)
29
Einleitung
Adjuvante medikamentöse Behandlung bei Patientinnen ohne Tumorbefall der axillären
Lymphknoten:
Geringes
Mittleres
Hohes
Risiko
Risiko
Risiko
Rezeptor positiv Rezeptor negativ
Prämenopause (Tamoxifen) Tamoxifen evtl. Chemotherapie
keine
komb. mit
Chemotherapie
und Tamoxifen
Chemotherapie Ovarektomie
(GnRH-Analoga)
Postmenopause (Tamoxifen) Tamoxifen evtl. Tamoxifen evtl.
keine
komb. mit
Chemotherapie
komb. mit
Chemotherapie Chemotherapie
Senium
(Tamoxifen) Tamoxifen evtl. Tamoxifen evtl.
keine
komb. mit
Chemotherapie
komb. mit
Chemotherapie Chemotherapie
Tab. 6: Adjuvanter Therapieplan bei nodal-negativen Patientinnen
(nach Possinger und Grosse, 1998)
Gegenüber den Konsensus-Empfehlungen von 1995 (publiziert von Goldhirsch et al.,
1995) ist insbesondere die mögliche kombinierte Gabe von Tamoxifen und
Chemotherapie bei mittlerem und die grundsätzliche Kombination bei höherem
Rückfallrisiko neu. Bei nodal-positiven Patientinnen ist die Therapieempfehlung nahezu
unverändert. Der Einsatz von GnRH-Analoga wurde auch weiterhin als experimentell
eingestuft.
30
Einleitung
1.7) Prognose
Die Prognose über den Krankheitsverlauf hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab
und wird im allgemeinen mit klinischen Parametern wie Tumorgröße, axillärem
Lymphknotenstatus, Alter, histologischem Grading und Rezeptorstatus gestellt, wobei
der aussagekräftigste Faktor der Lymphknotenbefall ist (Diel et al., 1997; Jänicke,
1995).
Eine besonders günstige Prognose haben Patientinnen, die eine Tumorgröße von
weniger als 2 cm haben und keinen axillären Lymphknotenbefall aufweisen. In diesem
Fall liegt die rezidivfreie 5-Jahres-Überlebensrate bei mehr als 90% (Carter et al.,
1989).
Die Rezidivrate bei nodal-negativen Patientinnen ohne adjuvante Therapie beträgt 2030%, was bedeutet, daß etwa 70% dieser Patientinnen allein durch chirurgische
Therapie geheilt sind (Göhring et al., 1996).
Mit steigender Tumorgröße und bei positivem Lymphknotenbefall sinkt die 5-JahresÜberlebensrate rapide ab und beträgt bei einer Karzinomgröße von mehr als 5 cm nur
noch ca. 40%.
Die Bestimmung zuverlässiger reproduzierbarer Parameter, die bereits zum Zeitpunkt
der primären Diagnose Aufschluß über die Prognose, den klinischen Verlauf oder auch
das Ansprechen auf eine bestimmte Therapieform geben könnten, würden eine
verbesserte und individuell konzipierte Therapie für den einzelnen Patienten
ermöglichen.
Die vorliegende Arbeit befaßt sich mit der Thematik der in den letzten Jahren immer
lauter werdenden Forderung nach neuen Prognosefaktoren und deren Korrelation zu
bisher etablierten „klassischen“ Prognosefaktoren.
Auch geht es vielmehr darum, aus diesem Mosaik der bisher untersuchten Indikatoren
eine möglichst sinnvolle Kombination von prognostisch aussagekräftigen Parametern zu
finden.
31
Einleitung
Definition von Prognosefaktoren
Prognosefaktoren lassen erkennen, mit welchem Risiko ein Wiederauftreten der
Erkrankung (Rezidiv) oder eine verminderte Überlebensrate verbunden sind. Durch
moderne Prognosefaktoren sollte es zusätzlich möglich werden, Aussagen über das zu
erwartende Ansprechen oder eine Resistenz des Tumors auf die jeweilige adjuvante
Therapieform machen zu können. Der Befund zum Zeitpunkt der Primärbehandlung
kann also sowohl über die Aggressivität des Tumors und damit über die zukünftigen
Risiken des Tumorpatienten informieren als auch die Wirksamkeit bestimmter
adjuvanter
Therapieformen
besser
abschätzbar
werden
lassen.
Moderne
Prognosefaktoren sollten eine tumorbiologische Hypothese zur Grundlage haben.
Hierdurch grenzen sie sich von reinen prognostischen Indikatoren ab, die meist nur
indirekt mit tumorbiologischen Phänomenen verbunden sind, (Menopausenstatus, Alter,
Tumorgröße, Lymphknotenstatus u.a.m.). So ist z.B. das Staging lediglich eine
Momentaufnahme, ein Status quo eines sich dynamisch entwickelnden Tumorprozesses,
ohne einen Einblick in diese vielen ineinandergreifenden Mechanismen der
Tumorentstehung und -progression geben zu können.
In großer Zahl wurden in den letzten Jahren beim Mammakarzinom Befunde als
sogenannte neue Prognosefaktoren zur Diskussion gestellt. Dabei nehmen die laufenden
Studien zur Prüfung ihrer Validität sowie klinischen Handhabung ein fast nicht mehr zu
überschauendes Ausmaß an. Sie werden durch den Einsatz zytophotometrischer,
immunhistochemischer
Bestimmung
der
und
Ploidie,
molekularbiologischer
des
Techniken
DNA-Malignitätsgrades,
oder
ermittelt
Erfassung
(z.B.
des
Hormonrezeptorstatus sowie Untersuchung von Proliferationsmarkern und GenAlterationen z.B in Onko- oder Tumorsuppressorgenen etc.).
32
Einleitung
Wachstumsfaktoren
z.B. EGF, TGF alpha
(Proto-) Onkogene
z.B. erb B2
Tumorsuppressorgene
z.B. p 53
Proliferationskinetik
z.B. MIB-1, S-Phase, PCNA,
Thymidin-Labelling-Index
Aufhebung
Mutation
Familiäre Disposition
z.B. BRCA 1/ 2, HRAS 1
=> angeborene Defekte
in bestimmten Genen
Ploidie
z.B. Auer-Histogrammtypen,
Stammlinien-Ploidie
+
16c
8c
Metastasierung / Invasion
z.B. Kathepsin D, uPA
6c
Hormonrezeptorstatus
Ö
IHC-Nachweis von Tumorzellen im Knochenmark
ÖR
DNA
P
PR
pS2-Gen
Glykoprotein pS2
erb B2 = Erythroblastosis Virus
EGF = Epidermal growth factor
TGF alpha = Transforming growth factor alpha
p53 = (Phospho-) Protein 53 000 Dalton
MIB-1 = Michael Becker (Erstbeschreiber)
S-Phase = Synthese-Phase
PCNA = Proliferating cell nuclear antigen
BRCA 1/2 = Breast cancer susceptibility gen 1/2
HRAS 1 = gehört zur ras-Familie ;
(Murine) "rat sarcoma" ; Virus = MuSV
=> Harvey-MuSV
Kathepsin D = Aspartylprotease D
uPA = Plasminogenaktivator vom Urokinasetyp
IHC = Immunhistochemisch
ÖR / PR = Östrogen - / Progesteronrezeptor
Abb. 3: Darstellung verschiedener immunhistochemisch, DNA-zytometrisch und
molekulargenetisch nachweisbarer „Prognosefaktoren“
33
Einleitung
Klinische Relevanz sogenannter Prognosefaktoren
Der
Nutzen
der
adjuvanten
systemischen
Therapie
beim
nodal-positiven
Mammakarzinom ist unumstritten (Crombach et al., 1994). Für die Gruppe der nodalnegativen Patientinnen steht die Entscheidung hinsichtlich einer adjuvanten
systemischen Therapie jedoch weiterhin im Mittelpunkt kontroverser wissenschaftlicher
Diskussionen.
Obwohl der axilläre Lymphknotenbefall derzeit als das bedeutendste Staging-Kriterium
beim Mammakarzinom und darüberhinaus als stärkster Prädiktor für Rezidiv und
Überlebenszeit gewertet wird (Stache, 1994), kommt es dennoch bei 30% der primär
nodal-negativen Patientinnen in den ersten 10 Jahren nach lokaler chirurgischer
Therapie zu Lokalrezidiven oder Fernmetastasen (Diel et al., 1997). Anders akzentuiert
bedeutet dies aber auch, daß 70% der primär nodal-negativen Frauen durch einen
chirurgischen Eingriff allein geheilt sind (Göhring et al., 1996) und damit der Nutzen
einer zusätzlichen, belastenden systemischen Therapie dem zu erwartenden
Gewinn gegenübergestellt werden muß.
Die Entscheidung ob, und welche Therapie durchgeführt werden soll, wird derzeit
aufgrund klinischer Daten (Alter, Menopausenstatus) und morphologisch/funktioneller
Faktoren (Tumorgröße, Lymphknotenbefall, Hormonrezeptorstatus, Grading) getroffen
[Internationale
Konsensus-Konferenz
zur
adjuvanten
Therapie
des
primären
Mammakarzinoms, St. Gallen/Schweiz, 1998].
Für die Mehrzahl der nodal-negativen Tumoren fehlen allerdings Prognosefaktoren, die
die sichere Einordnung von Patientinnen in eine low-risk- und high-risk-Gruppe
zulassen und damit eine Aussage ermöglichen, welche Patientinnen von einer
adjuvanten systemischen Therapie profitieren können. Eine Erhöhung der Effizienz und
die
Vermeidung
unnötiger
adjuvanter
Therapien
ist
aber
nur
durch
eine
prognoseorientierte Selektion innerhalb der nodal-negativen Patientinnen möglich.
Hierzu werden dringend Prognosefaktoren benötigt, die eine Abschätzung des
individuellen Rezidivrisikos sowie des zu erwartenden Ansprechens auf adjuvante
Chemo- oder Hormontherapie ermöglichen.
34
Einleitung
Zusammenfassung:
In drei Bereichen können durch besseres Verstehen von Prognosekriterien
Entscheidungsprozesse verbessert werden:
1.) - bei der Identifizierung von Mammakarzinom-gefährdeten Patientinnen
2.) - bei der Vorhersage des klinischen Verlaufs von Patientinnen, bei denen ein
Mammakarzinom diagnostiziert wurde, sowie
3.) - bei der individuellen Entscheidung für adjuvante Therapien bei MammakarzinomPatientinnen.
Anforderungen an Prognosefaktoren
Zur Etablierung eines potenten neuen Prognoseindikators müssen, nachdem
Informationen über die biologische Funktion sowohl in-vitro als auch in-vivo vorliegen,
Untersuchungsbedingungen geschaffen werden, die den Einsatz in der täglichen
klinischen Routine ermöglichen. Hohe Anforderungen sind an die grundlagen- und
anwendungsorientierte Erforschung neuer Prognosefaktoren zu stellen, bevor sie
Eingang in die Klinik und damit in Therapieentscheidungen finden können (Jänicke,
1995):
• Tumorbiologische Hypothese als Grundlage
• Entwicklung einer zuverlässigen, reproduzierbaren (und einfachen) Nachweismethode
• geringe Intra- und Interobserver-Variabilität
• Bestimmung des Faktors im Tumorgewebe
• Zusätzliche prognostische Information des neuen Prognosefaktors
• Korrelation des Faktors mit „etablierten“ Prognosefaktoren
• Analyse und Optimierung der „cut-off-“ (= Grenz-) Werte
• univariate und multivariate Analyse des Faktors in Bezug auf den Krankheitsverlauf
• Bestätigung der Ergebnisse durch andere Untersucher bei anderen Patientinnen
• klinisch prospektive Studie („Therapie-Effekt“)
• die Auswertung des neuen Prognosefaktors muß flächenhaft praktikabel sein
• die Kosten müssen im Verhältnis zum klinischen Nutzen stehen
35
Einleitung
Erst wenn diese Schritte vollzogen sind, läßt sich abschätzen, ob der neue Faktor einen
klinisch relevanten Beitrag zur Qualität und Sicherheit der Prognose leisten kann.
Aus dem Gesagten wird deutlich, daß zur Zeit nur ein geringer Teil der vielen
postulierten Faktoren den Anforderungen an Prognosefaktoren gerecht werden kann.
Heute verfügbare klinisch-chemisch, morphologisch und molekularbiologisch technisch
darstellbare, tumorbedingte, phänotypisch oder auch genotypisch im Tumorgewebe
nachweisbare
Parameter
sollten
als
unabhängige
Prognosefaktoren
beim
Mammakarzinom nicht isoliert betrachtet werden. Vielmehr erlangen sie häufig nur
durch gezielte Kombination untereinander oder durch Einfügen in ein Muster mit
bestehenden „klassischen“ Prognosefaktoren Relevanz.
1.8) Fragestellung und Ziele der Untersuchungen
Das Ziel der Arbeit bestand darin, aus dem vielfältigen Mosaik der Prognosefaktoren
ausgewählte, morphologisch faßbare und mittels Immunhistochemie darstellbare
Parameter teilweise untereinander, in erster Linie aber mit dem Verfahren der statischen
DNA-Zytometrie zu korrelieren, um einen Hinweis auf eine mögliche prognostische
Signifikanz dieser Faktoren zu erhalten.
Die Auswertung erfolgte hierbei unter besonderer Berücksichtigung tumorbiologischer
Aspekte.
Für die untersuchten Fragestellungen ist es sinnvoll, sich die einzelnen Parameter als
Knotenpunkte eines Netzes vorzustellen:
36
Einleitung
Tumorheterogenität
Histologie/Zytologie
Tumorausdehnung
Hormonrezeptorenausstattung
ÖR
Grading
Lymphknotenstatus
Tumor
PR
DNA-Malignitätsgrad
Immunhistochemische
Prognosefaktoren
pS2
Kathepsin D
Proliferationskinetik
Auer-Index
Stammlinien-Ploidie
MIB-1
Abb. 4: Verknüpfungsmodell der in dieser Arbeit untersuchten Einzelfaktoren
37
Einleitung
Problem-und Fragestellung
• Gibt es Verbindungen zwischen den jeweiligen Faktoren mit einer tendentiellen
Aussage hinsichtlich ihres tumorbiologischen Verhaltens?
• Besteht die Möglichkeit, ein Kombinationsmuster zu erstellen, welches eine
Hilfestellung bei der Therapieselektion bieten oder eine Vorhersage bezüglich des
Ansprechens auf eine Therapieform leisten könnte?
• Zeigen sich Instabilitäten innerhalb dieser Verknüpfungen, die ein derartiges Schema
ausschließen?
• Welche histomorphologisch faßbaren Zusammenhänge bestehen zwischen den
einzelnen Parametern?
• Können statistisch signifikante Beziehungen der jeweiligen Faktoren zueinander
abgeleitet werden?
• In welchem Ausmaß können statistisch nachweisbare Zusammenhänge der einzelnen
Prognosefaktoren v.a. zum Lymphknotenbefall, dem bislang stärksten Prädiktor für
Rezidiv und Überlebenszeit, beobachtet werden?
• Die Expressionsstärke von Östrogen- und Progesteronrezeptoren im Tumorgewebe
dient
aktuell
der
Entscheidungsfindung
bezüglich
einer
postoperativen
Hormontherapie. Besteht für pS2 eine Abhängigkeit vom Hormonrezeptorstatus, so
daß dieser Faktor ein zusätzliches Selektionskriterium darstellen könnte?
• Welche
statistisch
belegbaren
Zusammenhänge
existieren
zwischen
dem
immunhistochemisch nachweisbaren MIB-1 und DNA-zytometrischen Parametern,
die einander ergänzende Aussagen zur Proliferationskinetik eines Tumors machen
könnten?
• Gibt es histomorphologische Auffälligkeiten, v.a. im Färbungsverhalten des
Kathepsin D, die die tumorbiologischen Eigenschaften dieser Protease mit hoher
Metastasierungspotenz bestätigen können?
38
Material und Methoden
2.) Material und Methoden
Chefarzt PD Dr. Schlotter
Frauenklinik d. St. ElisabethHospitals Ibbenbüren
Prof. Dr. K.-M. Müller
Pathol. Institut BHL Bochum
• Paraffinblöcke d. Mammakarzinome
• DNA-zytometrische Befunde ,
Staging, Histologie
intraoperative
Schnellschnitte
Dr. U. Bosse
Pathol. Institut Osnabrück
Präparate aus dem
Zeitraum 1993-1996
Zusendung folg.
Materialien an
• zytologische Abklatschpräparate
=> DNA-Zytometrie
• histologische Klassifikation
• pTNM-Klassifikation
Sabine Möllmann
Doktorandin
• Anfertigung von IHC-Schnitten
=> Untersuchung von ÖR, PR, MIB-1, Kathepsin D, pS2
• Auswertung DNA-zytometrischer Parameter:
=> DNA-Malignitätsgrad, Auer-Index, Stammlinien-Ploidie
• Korrelation der untersuchten "Prognoseparameter" miteinander
=> Ermittlung statistischer Signifikanzen
• Auswertung und Diskussion der Ergebnisse unter besonderer
Berücksichtigung tumorbiologischer Aspekte und Einbeziehung
histomorphologisch auffälliger Befunde
Abb. 5: Übersicht zur Herkunft und Gewinnung der Gewebeproben sowie zur Abfolge
der weiteren Untersuchungsschritte
39
Material und Methoden
2.1) Herkunft und Gewinnung der Gewebeproben
In einem Zeitraum von vier Jahren (1993-1996) wurden uns 123 Mammakarzinome aus
einem unselektierten Operationsgut der Frauenklinik des St. Elisabeth-Hospitals
Ibbenbüren mit freundlicher Genehmigung von Chefarzt Priv. Doz. Dr. med. Schlotter
zu weiteren Untersuchungen überlassen. Zuvor wurden am Pathologischen Institut in
Osnabrück unter Leitung von Dr. med. U. Bosse im Rahmen der intraoperativen
Schnellschnittuntersuchung
von
repräsentativen
Tumorregionen
zytologische
Abklatschpräparate für eine anschließende statische DNA-Zytometrie angefertigt.
2.2) Makromorphologische Beurteilung
Das
Tumor-Staging
erfolgte
gemäß
der
(p-)TNM-Klassifikation,
wobei
die
Tumorresektate postoperativ nach den Empfehlungen der UICC (International Union
Against Cancer, 1992) klassifiziert wurden. Dabei wurden Tumorgröße und
Tumorausdehnung (pT) sowie Befall der regionären Lymphknoten (pN) berücksichtigt.
Die postoperative Klassifikation erfordert die Untersuchung des Primärtumors ohne
makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern. Ein Fall kann nach pT
klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern Tumor nur histologisch
nachgewiesen wird. Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien der
klinischen TNM-Klassifikation ( ⇒ siehe klinische TNM-Klassifikation zur
Stadieneinteilung des Mammakarzinoms in der Einleitung).
Anmerkung:
Die pN-Klassifikation erfordert die Resektion und Untersuchung zumindest der unteren
axillären Lymphknoten (Level I). Hierbei werden üblicherweise 6 oder mehr
Lymphknoten histologisch untersucht.
40
Material und Methoden
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (zur
pNX
Untersuchung nicht entnommen oder bereits früher entfernt)
pN0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN1
Bewegliche ipsilaterale Axillarlymphknotenmetastasen:
1a
Nur Mikrometastasen, keine > 0,2 cm
1b
Lymphknotenmetastasen, zumindest eine > 0,2 cm
i
Metastasen in 1-3 Lymphknoten, mind. eine > 0,2 cm, aber alle < 2 cm
ii
Metastasen in 4 oder mehr Lymphknoten, mind. eine > 0,2 cm, aber
alle < 2 cm
iii
Ausdehnung der Metastasen über die Lymphknotenkapsel hinaus (alle
< 2 cm)
iv
Metastasen in Lymphknoten ≥ 2 cm
pN2
Fixierte ipsilaterale Axillarlymphknotenmetastasen
pN3
Lymphknotenmetastasen entlang der A. mammaria interna
pMX
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
pM0
Keine Fernmetastasen
pM1
Fernmetastasen
Tab. 7: pNM-Klassifikation des Mammakarzinoms
(nach TNM-Klassifikation der UICC, 5. Auflage, 1997)
2.3) Histologische Untersuchungen
2.3.1) Lichtmikroskopie
Für die histomorphologische Bestimmung des Tumortyps und des Gradings nach
Bloom & Richardson (1957) wurde das Material nach entsprechendem Zuschnitt 24
Stunden in gepuffertem, 4%igem Formalin fixiert und in bekannter Weise in Paraffin
41
Material und Methoden
eingebettet. Es wurden 3µm dicke Schnitte angefertigt und mit Hämatoxylin-Eosin (HE)
gefärbt.
Bei der histomorphologischen Aufarbeitung der Präparate mit einem Lichtmikroskop
(Fa. Zeiss) wurde der Malignitätsgrad der Tumoren mit Hilfe des histopathologischen
Gradings nach Bloom & Richardson erfaßt (Bloom & Richardson, 1957).
Kriterien
Tubuläre
Punktwerte
1
2
3
gut
mäßig
keine
keine
mäßig
stark
(Isomorphie)
(Varianten)
(Riesenkerne)
vereinzelt
mäßig (2-3)
stark
Differenzierung
oder Azinusbildung
Kernpleomorphie
Hyperchromasie
und Mitosen
Tab. 8: Histologische Wachstumsmuster und zytologische Atypiekriterien als
Basis eines histopathologischen Gradings bei Mammakarzinomen
(nach Bloom & Richardson, 1957)
Grading/Differenzierung
Malignitätsgrad
Punkte
G1 (= gut differenziert)
niedrig
3-5
G2 (= mäßig differenziert)
mittel
6-7
G3 (= schlecht differenziert)
hoch
8-9
Tab. 9: Wertung des Gradings bei Mammakarzinomen
(nach Bloom & Richardson, 1957)
42
Material und Methoden
2.3.2) Immunhistochemische Untersuchungen
a) Immunhistochemische Darstellung von MIB-1, Kathepsin D und pS2
Von den in Paraffin eingebetteten Resektaten wurden 3 µm dicke Schnitte angefertigt
und auf einen mit Silan beschichteten Objektträger gegeben. Die Schnitte wurden
entparaffiniert und rehydriert, anschließend erfolgte eine Antigendemaskierung mittels
Mikrowellenbehandlung. Als primäre Antikörper kamen jeweils ein monoklonaler
MIB-1-Antikörper (Fa. Dianova) in der Verdünnung 1:80, weiterhin ein monoklonaler
Cat D-Antikörper (Fa. medac) in der Verdünnung 1:300 sowie ein monoklonaler pS2Antikörper (Fa. CIS Diagnostik) in der Verdünnung 1:2 zur Anwendung. Die Schnitte
wurden nach der APAAP-Methode gefärbt, wobei der sekundäre Antikörper RAM
(Rabbit Anti Mouse; Fa. DAKO) in der Verdünnung 1:30 und der APAAP-Komplex
(Fa. DAKO) in der Verdünnung 1:75 verwandt wurden.
APAAP-Methode (Alkalische-Phosphatase-Anti-Alkalische-Phosphatase)
Primärer Antikörper aus der Maus:
• Inkubation mit primärem Antikörper über Nacht bei 5°C
• Spülen mit Spülpuffer (Tris-HCl-Puffer)
• 30 min sekundärer Antikörper RAM (Rabbit Anti Mouse), Verdünnung 1:30
• Spülen mit Spülpuffer
• 45 min APAAP-Komplex, Verdünnung 1:75
• Spülen mit Spülpuffer
• 10 min sekundärer Antikörper RAM, Verdünnung 1:30
• Spülen mit Spülpuffer
• 10 min APAAP-Komplex, Verdünnung 1:75
• Spülen mit Spülpuffer
• 25 min Neufuchsin-Lösung auf Rüttler
• Spülen mit Spülpuffer
• 2 min Kerngegenfärbung mit Hämatoxylin nach Mayer
• Spülen mit Leitungswasser
• Eindecken mit Aqua tex. (Fa. Merck)
Qualitätskontrolle: Die Negativkontrollen erfolgten jeweils durch Weglassen des
primären Antikörpers.
43
Material und Methoden
b) Immunhistochemische Darstellung von Östrogen- und Progesteronrezeptoren
• Von dem formalinfixierten und in Paraffin eingebetteten Gewebe wurden 3-4 µm
dicke Schnittpräparate auf einen speziellen Kapillarspaltobjektträger der Firma
DAKO aufgezogen. Anschließend Trocknung der Präparate über Nacht bei 40°C im
Wärmeschrank.
• Entparaffinierung der Schnittpräparate in Xylol
• Rehydrierung in einer absteigenden Alkoholreihe
• Spülung in Tris-Puffer (pH 7,6) für 10 min
• Zur Antigendemaskierung wurde eine Mikrowellenbehandlung durchgeführt: Die
Schnitte wurden in Puffer (Antigen Retrievial Buffer, Citratpuffer, pH 6,0, Fa.
DAKO Hamburg) 4 × 5 min in der Mikrowelle bei 600 Watt gekocht und
anschließend weitere 20 min im warmen Puffer stehen gelassen.
Die Bearbeitung der Schnittpräparate erfolgte ab hier automatisch mit Hilfe des Chem
Mate 500, Fa. DAKO.
Als primäre Antikörper kamen jeweils monoklonale Antikörper gegen Östrogen- und
Progesteronrezeptoren ( Fa. medac GmbH, Hamburg) in der Verdünnung 1:200 zur
Anwendung.
• Der Primärantikörper wurde in der jeweiligen Gebrauchsverdünnung für 25 min bei
Raumtemperatur inkubiert. Die Antikörperverdünnung erfolgte mit Hilfe eines
Diluents (=> Tris-Puffer, pH 7,2, Fa. DAKO). Die Präparate wurden in Puffer
(Puffer-Kit K 5006, Fa. DAKO) gespült.
• Die Präparate wurden für 25 min bei Raumtemperatur mit einem Sekundärantikörper
= LINK (APAAP-Kit K 5000, Fa. DAKO, gebrauchsfertig) inkubiert. Beim
Brückenantikörper handelte es sich um Kaninchen-Anti-Maus-Immunglobuline aller
Isotypen.
• Nach Spülung mit Puffer wurde für weitere 25 min bei Raumtemperatur mit einem
APAAP-Komplex (APAAP-Kit K 5000, Fa. DAKO, gebrauchsfertig) inkubiert. Der
APAAP-Komplex bestand aus monoklonalen Maus Ig G1-Antikörpern, welche
spezifisch an die alkalische Phosphatase aus Kälberdarmmukosa gebunden sind.
• Zur Verstärkung der Reaktion wurden nach Spülung mit Puffer wiederholt LINK und
APAAP-Komplex für jeweils 10 min bei Raumtemperatur aufgegeben.
44
Material und Methoden
• Zur Farbentwicklung wurde ebenfalls der APAAP-Kit benutzt. Das Chromogen
wurde max. 10 min vor Gebrauch angesetzt. Der verwendetet Farbstoff war
Neufuchsin. Die endogene alkalische Phosphatase wurde dabei durch Zugabe von
Levamisol (0,2 mM), ebenfalls im APAAP-Kit vorhanden, geblockt. Die
Inkubationszeit betrug 4 × 5 min, wobei zwischendurch immer wieder mit Puffer
gespült wurde.
• Die Gegenfärbung erfolgte in Mayers-Hämatoxylin (Fa. DAKO, Hamburg) für 1
min. Anschließend wurden die Präparate erst in Puffer, dann in Aqua dest. gebläut.
• Die Schnittpräparate wurden in aufsteigender Alkoholreihe dehydriert und über
Xylol mit Eukitt eingedeckt.
Qualitätskontrolle: Die Negativkontrollen erfolgten jeweils durch Weglassen des
primären Antikörpers.
2.3.3) Auswertungen
Alle immunhistochemisch gefärbten Präparate wurden von demselben Untersucher mit
einem Lichtmikroskop (Standard 25, Fa. Zeiss) beurteilt.
Nach
orientierender
Durchsicht
mit
schwacher
Vergrößerung
wurde
zur
semiquantitativen Auswertung eine starke Vergrößerung (HPF = High Power Field) mit
40x Objektiv / 10x Okular eingestellt, womit der Begriff des Gesichtsfeldes
reproduzierbar gewährleistet ist.
2.3.3.1) MIB-1 Auswertung:
MIB-1 ist ein monoklonaler Antikörper gegen das Ki-67 Antigen. Der Klon MIB-1
wurde durch Immunisierung mit bakteriell exprimiertem Ki-67 gewonnen und weist das
nukleäre Antigen Ki-67 nach, das während des Zellzyklus in unterschiedlicher Intensität
während der G1- und S-Phase, ebenso in der G2/M-Phase vorhanden ist. Ruhende G0Zellen werden von diesem Antikörper nicht erkannt. Der Anteil der gefärbten Zellen
zeigt unmittelbar die Proliferationsaktivität an. Das Ki-67 Antigen wurde zuerst von
Gerdes et al. (1983) beschrieben.
Bis vor kurzem war die Anwendung der Ki-67-Antikörper aufgrund der Labilität des
Epitops auf den Einsatz am Gefriermaterial beschränkt. Mit dem MIB-1 steht jedoch
seit 1992 eine neue Generation von Antikörpern zur Verfügung, die nach
45
Material und Methoden
vorhergehender
Mikrowellenbehandlung
zur
Antigendemaskierung
auch
Untersuchungen an formalinfixiertem, in Paraffin eingebettetem Gewebe ermöglicht
(Cattoretti et al., 1992).
Alle Zellen mit positiven Immunreaktionen der Kerne wurden als positiv bewertet.
Nach Durchmusterung des Tumors bei schwacher Vergrößerung wurden die am
intensivsten gefärbten Regionen (sog. hot spots) bei einer 400-fachen Vergrößerung
eingestellt. Die positiv gefärbten Zellkerne wurden im Verhältnis zur Gesamtzellzahl
pro Gesichtsfeld in vier verschiedenen Gesichtsfeldern ermittelt. Die Ergebnisse wurden
arithmetisch gemittelt und in Prozent ausgedrückt. Dieser Wert wird als
Proliferationsindex (P.I.) bezeichnet.
2.3.3.2) Östrogen- / Progesteron-Rezeptor-Auswertung
Das Mammakarzinom zählt zu den hormonabhängigen Tumoren und ist daher
therapeutisch oft durch hormonelle Maßnahmen zu beeinflussen. Die Analyse
spezifischer Hormonbindungsstellen, insbesondere der Östrogen- und ProgesteronRezeptoren, gehört heute zu den wichtigsten Kriterien für Prognose und
Therapiewahl beim Mammakarzinom (Scharl et al., 1989). Die Expression von
Östrogen- und Progesteron-Rezeptoren im primären Mammakarzinom gilt als Marker
einer erhaltenen funktionellen Differenzierung und als günstiges Prognosekriterium
(Ahr et al., 1995). Der Hormonrezeptorstatus ist darüberhinaus ein wichtiges Kriterium
bei der Auswahl der adäquaten adjuvanten oder palliativen systemischen Therapie bzw.
bei der Therapieselektion in der Postmenopause (Therapieentscheidung zwischen
endokriner und Chemotherapie).
Im Tumorgewebe werden Östrogenrezeptoren bei ca. 70% der Patientinnen mit
metastasierendem Karzinom gefunden. Progesteronrezeptoren lassen sich in ca. 75%
der ÖR-positiven und in 10% der ÖR-negativen Fälle nachweisen. Die Anzahl der ÖRund PR-positiven Karzinome steigt mit dem Lebensalter.
Studien zur Wertigkeit des Rezeptorstatus belegen, daß sich die Prognose sowohl
hinsichtlich der Überlebenszeit als auch der Ansprechbarkeit auf eine hormonelle
adjuvante Therapie am günstigsten erweist, wenn der ÖR- und der PR-Nachweis positiv
sind (Jonat et al., 1994). Allerdings sprechen 20-30% der rezeptorpositiven
Brustkrebspatientinnen nicht auf eine Hormontherapie an.
46
Material und Methoden
Die Östrogen- und Progesteronrezeptoren sind Steroidrezeptorproteine im Zellkern. Der
ÖR hat ein Molekulargewicht von 65 000 Dalton und besteht aus 595 Aminosäuren.
Über die Genaktivität reguliert der ÖR seine eigene Synthese und die des PR, dessen
Synthese stets von der intakten funktionellen Aktivität des ÖR abhängig ist. Der ÖR
steuert außerdem die Zellproliferation durch die Synthese einiger Proteine und
Wachstumsfaktoren und deren Rezeptoren.
Zur
Verdeutlichung
der
Östrogen-kontrollierten,
koordinierten
Expression
verschiedener Gene, deren Expression von großer Bedeutung für die Zellproliferation
und die Gewebedifferenzierung sind (wie z.B. Wachstumsfaktoren, Proteasen,
Proteasen-Inhibitoren, Transkriptionsfaktoren und Membranrezeptoren), sei hier die
folgende Skizze angeführt:
47
Material und Methoden
Anti-Proteasen
Wachstumsfaktoren
• alpha 1- Antichymotrypsin
• alpha-Antitrypsin
•TGF alpha, MDGF,
IGF II, u.a. cerb BLiganden
Proteasen
• cerb B2
• TRPM-2
• TGF ß
•Kathepsin D
•PlasminogenAktivatoren
HSP 27
PR
-
ER
160 K
• c-myc
• c-fos
pS 2
+
Östrogene
Abb. 6: Östrogen-kontrollierte, koordinierte Expression verschiedener Gene mit
großer Bedeutung für die Zellproliferation und Gewebedifferenzierung
(nach Rochefort, 1994)
Abkürzungen:
• TGF α: Transforming growth factor α
• TGF β: Transforming growth factor β
• MDGF: Mammary-derived growth factor
• IGF II: Insulin-like growth factor II
• TRPM-2: Testosterone-repressed prostate-message 2
• HSP 27: Heat shock protein mit einem Molekulargewicht von 27 kDa
• 160 K: noch nicht identifiziertes sezerniertes Protein
48
Material und Methoden
Auswertung:
Alle Zellen mit einer sichtbaren Farbreaktion der Kerne wurden als positiv bewertet.
Die Beurteilung der Farbreaktion erfolgte in bezug auf das gesamte Präparat zunächst
unter Durchmusterung bei 100-facher Vergrößerung, dann 200-facher Vergrößerung.
Die Auswertung erfolgte semiquantitativ in Anlehnung an Luqmani et al. (1993), wobei
folgende Kriterien aufgestellt wurden:
• 0%
⇒ negativ
⇒0
• ≤ 50%
⇒ schwach positiv
⇒+
• > 50%
⇒ mäßig/stark positiv
⇒ ++
2.3.3.3) pS2-Auswertung
pS2 ist ein cysteinreiches Protein mit einem Molekulargewicht von 6450 Dalton und
besteht aus 84 Aminosäuren, wobei die Abspaltung eines Signalpeptids von 26
Aminosäuren Länge zum „reifen“ pS2-Protein führt, welches sich dann aus 58
Aminosäuren zusammensetzt (Masiakowski et al., 1982; Nunez et al., 1987).
Masiakowski et al. (1982) entdeckten als erste dieses Protein bei der Suche nach
Östrogen-regulierten Genen in MCF-7-Kulturmedien aus Mammakarzinomen.
Das pS2-Protein ähnelt strukturell dem „insulin-like-growth-factor“ (IGF 1) und einer
Gruppe pankreatischer Polypeptide, welche die Motilität des Gastrointestinaltrakts und
die Sekretion des Magensaftes steuern. Es weist zudem immunologische Ähnlichkeiten
zum „epidermal growth factor“ (EGF) auf.
Die Expression von pS2 wurde in Mammakarzinomen, aber auch in normalem oder
mastopathisch verändertem Brustdrüsengewebe (Koerner et al., 1992) sowie in
normaler
Magenschleimhaut
und
bei
ulzerativen
Erkrankungen
des
Gastrointestinaltrakts gefunden (Rio und Chambon, 1990). Die biologische Funktion
des pS2-Proteins ist noch unbekannt (Ahr et al., 1995).
Die Synthese des pS2-Proteins wird durch die Östrogen-abhängige Transkription des
pS2-Gens induziert und gilt somit als Ausdruck eines funktionell aktiven
Östrogenrezeptors (Roberts et al., 1988).
Viele Studien belegen eine gute Korrelation zwischen dem Protein pS2 und dem
Östrogenrezeptorstatus (Foekens et al., 1990; Henry et al., 1991) und darüberhinaus
eine günstige prognostische Aussagekraft bzgl. des klinischen Verlaufs der
49
Material und Methoden
Mammakarzinomerkrankung sowie eine Voraussagekraft hinsichtlich des Ansprechens
auf eine hormonelle Therapie (Rio und Chambon, 1990; Foekens et al., 1990; Predine et
al., 1992), wohingegen andere Autoren die prognostische Relevanz dieses Proteins nicht
bestätigen konnten (Henry et al., 1991; Thor et al., 1992; Capelletti et al., 1992).
Auswertung:
In Anlehnung an Johnston et al. (1995) und Detre et al. (1994) erfolgte die Auswertung
für pS2 semiquantitativ, indem zunächst nach orientierender Durchsicht des Präparates
mit schwacher Vergrößerung, dann jeweils zwei repräsentative Tumorregionen mit 400facher Vergrößerung eingestellt und die Anzahl der positiv gefärbten Zellen in bezug
zur Gesamtzahl der in diesem Gesichtsfeld zu erkennenden Tumorzellen gezählt wurde,
wobei jede spezifische Farbreaktion einer Tumorzelle als ein positiver Befund gewertet
wurde. Die Ergebnisse aus den zwei verschiedenen Gesichtsfeldern wurden arithmetisch
gemittelt und in Prozent ausgedrückt.
Dabei kamen folgende Einstufungen zur Anwendung:
• negativ (0)
, wenn keine positiven Zellen im Tumorpräparat
aufzufinden waren
• schwach positiv (+)
, wenn < 25% der Tumorzellen positiv waren
• mittelstark (++)
, wenn 25-75% der Tumorzellen positiv waren
• stark (+++)
, wenn > 75% der Tumorzellen positiv waren
2.3.3.4) Kathepsin D-Auswertung
Kathepsin D ist eine lysosomale Protease und wurde erstmals von Westley und
Rochefort im Jahre 1979 beschrieben. Das Proenzym des Kathepsin D, das
Glykoprotein Prokathepsin D (MG=52 kDa), wird von hormonabhängigen und
unabhängigen Mammakarzinomzellinien produziert und sezerniert. Intrazellulär wird es
vom Golgi-Apparat zu den Lysosomen transportiert, wo es in ein intermediäres 48 kDaund ein reifes, stabiles 34 kDa- + 14 kDa-Enzym (Kathepsin D) umgewandelt wird
(Morisset et al., 1986; Rochefort et al., 1988; Rochefort, 1992).
Der Nachweis einer erhöhten Kathepsin D-Expression ist nicht allein auf das
Mammakarzinom beschränkt. Auch beim Zervix-, Endometrium- und Ovarialkarzinom
sowie in malignen Tumoren der Hals-Kopf-Region fanden sich signifikant höhere
50
Material und Methoden
Kathepsin D-Werte als in den korrespondierenden Normalgeweben bzw. als in benignen
Tumoren gleicher Lokalisation (Crombach et al., 1992; Nazeer et al., 1992; Zeillinger et
al., 1992). Darüberhinaus wird Kathepsin D auch in benignen Mammaveränderungen
sowie in normalem Brustdrüsengewebe gefunden, allerdings in sehr viel geringerer
Ausprägung als im Mammakarzinom (Capony et al., 1989; Lah et al., 1992).
In vitro konnte eine mitogene Aktivität von Kathepsin D auf Östrogen-abhängige
Tumorzellen (Vignon et al., 1986) und eine proteolytische Aktivität auf extrazelluläre
Proteoglykane (Capony et al., 1987; Briozzo et al., 1988) nachgewiesen werden.
Sowohl die wachstumsfördernde als auch die proteolytische Wirkung lassen eine
Beziehung zur Aggressivität bzw. Metastasierungspotenz des Tumors vermuten,
wobei diese beiden Aspekte die biologische Basis für eine mögliche prognostische
Rolle des Kathepsin D bilden.
Auswertung:
Die Auswertung des Kathepsin D erfolgte semiquantitativ in Anlehnung an Alo’ et al.,
1996. Nach Durchmusterung des Präparates in schwacher Vergrößerung wurden jeweils
zwei repräsentative Tumorareale bei 400-facher Vergrößerung eingestellt, die Anzahl
der positiv gefärbten Zellen im Vergleich zur Gesamtzellzahl dieses Gesichtsfeldes
gezählt und nach arithmetischer Mittelung der Ergebnisse in Prozent ausgedrückt. Dabei
wurde jede spezifische Farbreaktion als ein positiver Befund gewertet. Positiv gefärbte
Makrophagen wurden nicht mitgezählt, ihre Anwesenheit jedoch im einzelnen Fall
vermerkt.
Die Ergebnisse wurden in folgende Abstufungen unterteilt:
• negativ (0)
, wenn keine positiven Zellen im Tumorpräparat
aufzufinden waren
• schwach positiv (+)
, wenn < 25% der Tumorzellen positiv waren
• mittelstark (++)
, wenn 25-75% der Tumorzellen positiv waren
• stark (+++)
, wenn > 75% der Tumorzellen positiv waren
51
Material und Methoden
2.4) DNA-Zytometrie
Bei den meisten bösartigen Neubildungen lassen sich numerische chromosomale
Aberrationen
(Aneuploidie)
nachweisen,
so
auch
bei
Mammakarzinomen.
Zytogenetische Untersuchungen haben gezeigt, daß Aneuploidie sowohl bei
aggressiveren fortgeschrittenen Mammakarzinomen gefunden wird als auch bei den
Karzinomen, die nach den klassischen konventionellen Parametern eigentlich eine gute
Prognose
haben
müßten.
Derartige
Tumoren
stellen
somit
offenbar
eine
Hochrisikogruppe dar, so daß dem zytogenetischen Nachweis von Aneuploidie eine
prognostische Bedeutung zukommt (Harada et al., 1994).
Zytogenetische Untersuchungen sind jedoch aufwendig und teuer, so daß sie zur Zeit
für die Routinediagnostik keine praktische Bedeutung besitzen. Aussagen über den
Netto-DNA-Gehalt einer Tumorzellpopulation und damit über die chromosomale
Situation des Mammakarzinoms sind auch durch DNA-Zytometrie möglich, da eine
strenge Korrelation zwischen DNA-zytometrisch gemessenen DNA-Werten und
zytogenetisch ermittelter Situation besteht (Dutrillaux et al., 1991; Silverstein et al.,
1994 a). DNA-Aneuploidie ist dabei das zytometrische Äquivalent chromosomaler
Aneuploidie. DNA-zytometrische Untersuchungen haben sich in der letzten Zeit als
wichtige Zusatzmethode in der Onkologie bewährt und ergänzen die klassischen
Prognosefaktoren (Böcking et al., 1993, 1995).
Zur DNA-zytometrischen Auswertung gelangten von verschiedenen Tumorregionen
gewonnene, luftgetrocknete zytologische Abklatschpräparate der frischen Schnittfläche
der Tumoren, die anschließend mit dem Schiff-Reagenz nach Feulgen gefärbt wurden.
Der DNA-Gehalt der Zellen in den Abklatschpräparaten wurde mit Hilfe der
interaktiven TV-Bildanalyse bestimmt, wobei für die Messungen das neu entwickelte
CYDOK (Fa. Hilgers, Königswinter) benutzt wurde.
Das Meßprinzip beruht auf der digitalen Verarbeitung eines Fernsehbildes von
mikroskopischen Präparaten mit Hilfe der mathematischen Morphologie. Es wird die
integrierte optische Dichte von Feulgen-gefärbten internen Eichzellen mit einem DNA-
52
Material und Methoden
Gehalt von 2c (z.B. Lymphozyten oder Granulozyten) auf die der zu messenden Zellen
bezogen und so der relative DNA-Gehalt bestimmt.
Interne Eichzellen sind solche, die neben den Tumorzellen in den zu messenden
Ausstrichen enthalten sind. Sie stammen also vom Patienten selbst und haben die
gleichen Färbeschritte durchlaufen.
Vermessen wurden mindestens 20 Referenzzellen (autologe diploide Lymphozyten oder
Granulozyten) und nach dem Zufallsprinzip 200-250 Tumorzellen. Pyknotische Kerne
wurden bei der Messung nicht berücksichtigt.
53
Material und Methoden
Abb. 7: DNA-zytometrischer Arbeitsplatz bei Anwendung der Methode der
statischen DNA-Zytometrie
54
Material und Methoden
Bei der DNA-zytometrischen Auswertung wurden folgende Parameter bestimmt:
2.4.1) DNA-Stammlinie
Die DNA-Stammlinie, die den Modalwert einer Zellpopulation, d.h. den am häufigsten
vorkommenden Wert (= peak) darstellt, ist die Grundlage für die Interpretation der
Aneuploidie eines Tumors. Aneuploidie liegt vor, wenn der Modalwert außerhalb von
2c +/− 2 × CV (CV= Variationskoeffizient der Referenzzellpopulation) liegt (Böcking,
1990).
2.4.2) DNA-Malignitätsgrad
Da für den Kliniker die Varianz der DNA-Werte um den Normalwert von 2c (2cDeviationsindex = 2cDI) als prognostischer Index zu abstrakt ist, führten Böcking et al.
1984 eine logarithmische Umrechnung des 2c-Deviationsindex in die Skala eines DNAMalignitätsgrades (DNA-MG) ein, die von 0 bis 3 reicht. Bei dieser Umrechnung wird
die niedrigst denkbare Varianz von 0 als DNA-Malignitätsgrad 0 gesetzt und der
höchste beobachtete Wert (eines Osteosarkoms) von 51 als DNA-Malignitätsgrad 3,0.
Dabei kommt folgende Formel zur Anwendung:
DNA-MG = 3 × lg (2cDI + 1) / lg 51 = 1,757 × lg (2cDI + 1)
Die prognostische Relevanz dieses DNA-Malignitätsgrades wurde bisher von Böcking
et
al.
für
maligne
Lymphome,
das
Kehlkopf-,
Prostata-,
Mamma-
und
Harnblasenkarzinom in follow-up-Studien statistisch belegt. Darüberhinaus zeigte der
DNA-Malignitätsgrad ein hohes Maß an Reproduzierbarkeit und Repräsentativität und
erwies sich als guter, von anderen Parametern unabhängiger Prädiktor für einen
Lymphknotenbefall beim Mammakarzinom (Böcking et al., 1989 a).
2.4.3) Auer-Index
Der Ploidie-Wert jeder gemessenen Zelle wird in einem Koordinatensystem eingetragen
und als DNA-Histogramm bezeichnet. Auer und Mitarbeiter stellten eine quantitative
Histogrammauswertung in 4 Typen (Typ I-IV) vor, die sich als prognostisch signifikant
erwies (Auer et al., 1980).
55
Material und Methoden
Die folgenden Abbildungen, die der Veranschaulichung der einzelnen AuerHistogrammtypen dienen sollen, entstammen dem in dieser Arbeit untersuchten
Patientinnenkollektiv.
Die
DNA-zytometrischen
Untersuchungen
wurden
am
Pathologischen Institut Osnabrück unter Leitung von Herrn Dr. med. U. Bosse
durchgeführt.
• Nach dieser Klassifikation ist der Typ I durch eine einzelne Säule von modalen
DNA-Werten nahe um den diploiden Chromosomensatz von normalen Zellen
charakterisiert.
Abb. 8: DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ I
(DNA-Histogramm einer 53-jährigen Patientin mit
rechtsseitigem duktalen Carcinoma in situ, G2)
56
Material und Methoden
• Der Typ II zeigt entweder eine einzelne Säule im tetraploiden Bereich (4c) von
normalen Zellen (1.Variante) oder zwei klar abgrenzbare Säulen bei 2c und 4c,
wobei nur wenige der gemessenen Zellen (≤ 5%) zwischen den beiden Säulen zu
finden sind, entsprechend den DNA-Werten von normalen Zellen in der DNASynthesephase (2.Variante).
Abb. 9: DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ II (1. Variante)
(DNA-Histogramm einer 57-jährigen Patientin mit einem invasiv
lobulären/partiell tubulären Mammakarzinom; pT1c, G2/3)
Abb. 10: DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ II (2. Variante)
(DNA-Histogramm einer 32-jährigen Patientin mit rechtsseitigem
Rezidiv eines gering differenzierten Mammakarzinoms; rpT1c, G3)
57
Material und Methoden
• Der Typ III ist charakterisiert durch zwei Säulen von Werten im Bereich von 2c und
4c, unterscheidet sich jedoch von Typ II dadurch, daß mehr Zellen (> 5%) mit einem
DNA-Gehalt ähnlich dem von normalen Zellen während der DNA-Synthesephase
zwischen 2c und 4c angesiedelt sind.
Abb. 11: DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ III
(DNA-Histogramm einer 79-jährigen Patientin mit
linksseitigem invasiv lobulären Karzinom; pT1c, G3, N0)
58
Material und Methoden
• Der Typ IV ist durch ein Nebeneinander von Zellen unterschiedlichster Ploidie
gekennzeichnet. Dabei treten oft DNA-Modalwerte jenseits des tetraploiden
Chromosomensatzes auf, und das Histogramm zeigt ein irreguläres Bild, das auch als
„skyline“ bezeichnet wird.
Abb. 12: DNA-zytometrisches Histogramm vom Auer Typ IV
(DNA-Histogramm einer 64-jährigen Patientin mit
rechtsseitigem invasiv lobulären Karzinom; pT1c, G2/3, N0)
Typ I und II entsprechen einer Verteilung der DNA-Werte im diploiden/tetraploiden
Bereich und werden daher auch als euploid zusammengefaßt, wohingegen Typ III und
IV als aneuploide Tumoren klassifiziert werden.
59
Ergebnisse
3.) Ergebnisse
3.1) Makromorphologische Beurteilung
An den Tumorresektaten wurde postoperativ die Beurteilung der Tumorausdehnung
(pT) und der Befall der regionären Lymphknoten (pN) gemäß der pTNM-Klassifikation
nach den Richtlinien der UICC (1992) vorgenommen.
In 6 Fällen von insgesamt 123 Tumoren (4,9%) wurde ein Carcinoma in situ
diagnostiziert. Bei 65 Patientinnen (52,8%) lag ein pT1-Tumor vor, wobei kein Tumor
mit pT1a, 15 Tumoren mit pT1b und 49 Tumoren mit pT1c bezeichnet wurden. Bei 44
Karzinomen wurde eine Tumorausdehnung pT2 festgestellt, entsprechend einer
relativen Häufigkeit von 35,8%. Zwei Tumoren wurden als pT3 (1,6%) und 6
Karzinome als pT4 (4,9%) diagnostiziert.
pT3
1,6%
pT4
4,9%
pTis
4,9%
pTis
pT1
pT2
pT2
35,8%
pT3
pT4
pT1
52,8%
Abb. 13: Häufigkeitsverteilung der Tumorgröße im Untersuchungsgut von 123
Mammakarzinomen unter Berücksichtigung der pTNM-Klassifikation
60
Ergebnisse
Bei 99 bekannten Lymphknotenstadien waren in 66 Fällen (66,7%) pN0-Tumoren
nachweisbar. Bei einem Karzinom war die Lymphknotenbeurteilung nicht möglich
(pNX), und in 32 Fällen fand man einen pN1-Tumor, entsprechend einer relativen
Häufigkeit von 32,3%.
pN1
32,3%
pNX
1,0%
pN0
pN1
pNX
pN0
66,7%
Abb. 14: Häufigkeitsverteilung der nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen im
postoperativ-histologisch
analysierten
Untersuchungsgut
bei
99
bekannten
Lymphknotenstadien
3.2) Histologische Untersuchungen
3.2.1) Lichtmikroskopie
Die Beurteilung der Differenzierung (Grading) erfolgte an den HE-Schnitten nach den
von Bloom & Richardson (1957) aufgestellten Kriterien.
Dabei waren 28 Tumoren (22,8%) mäßig differenziert (G2); eine mäßig bis niedrige
Differenzierung (G2/3) zeigten 38 Karzinome (30,9%), und in 57 Fällen wiesen die
Tumoren eine niedrige Differenzierung (G3) auf (46,3%).
61
Ergebnisse
G2
22,8%
G3
46,3%
G2
G2/3
G3
G2/3
30,9%
Abb. 15: Häufigkeitsverteilung der Differenzierungsgrade von 123 Mammakarzinomen
nach den führenden histologischen Merkmalen
Die histologische Typisierung der Tumoren am HE-Schnitt wurde nach der WHOKlassifikation (1981) vorgenommen.
Hierbei wurde in 6 Fällen (4,9%) ein duktales Carcinoma in situ diagnostiziert. 68
Tumoren zeigten Merkmale eines invasiv duktalen Karzinoms (auch als not otherwise
specified, NOS, bezeichnet), mit einer relativen Häufigkeit von 55,3%. Ein invasiv
lobuläres Karzinom wurde in 32 Fällen (26,0%) festgestellt, und bei 10 Patientinnen
konnte ein gemischter Wachstumstyp mit duktalen sowie lobulären Komponenten
diagnostiziert werden, entsprechend einer relativen Häufigkeit von 8,1%. Die
verbleibenden 7 Tumoren stellten seltenere Wachstumsformen dar, teilweise mit
besonderer Differenzierung wie muzinöse, karzinosarkomatöse, invasiv apokrine und
invasive, partiell riesenzellige Karzinome mit einer relativen Häufigkeit von insgesamt
5,7%. Diese Gruppe wurde in den folgenden Auswertungen und Beschreibungen unter
dem Begriff „Sonderformen“ zusammengefaßt.
62
Ergebnisse
DCIS
Sonderformen
5,7%
Inv.gem.lob./dukt.
DCIS
Ca
4,9%
8,1%
Inv.dukt.Ca
Inv.lob.Ca
Inv.dukt.Ca
55,3%
Inv.lob.Ca
26,0%
Abb.
16:
Häufigkeitsverteilung
Inv.gem.lob./dukt.Ca
Sonderformen
der
histologischen
Tumortypen
von
123
Mammakarzinomen nach führenden histomorphologischen Aspekten
3.2.2) Statistik
Zur Beurteilung der nachfolgenden Ergebnisse der Immunhistochemie sowie der DNAzytometrischen Auswertungen wurden die Rohdaten durch die Bestimmung des
arithmetischen Mittelwertes und der Standardabweichung σ charakterisiert, die die
Streuung der Einzelwerte um den arithmetischen Mittelwert angibt.
Da keine Angaben über den klinischen Verlauf des Patientinnenkollektivs vorhanden
waren, und bis zum Zeitpunkt der Fertigstellung dieser Studie kein follow up
durchgeführt wurde, wurden die einzelnen prognostischen Parameter mittels χ²-Test auf
signifikante Beziehung zueinander untersucht. Dabei wurde in allen Beziehungen p =
0,05 als Signifikanzniveau definiert, d.h. bei p < 0,05 kann eine Signifikanz
angenommen werden.
Zum besseren Verständnis der folgenden Auswertungen werden vorab die
Einteilungskriterien der einzelnen untersuchten Parameter dargestellt:
63
Ergebnisse
1.) Histologie
Die histologischen Tumortypen wurden in 5 Gruppen unterteilt:
• Duktales Carcinoma in situ
• Invasiv duktales Karzinom
• Invasiv lobuläres Karzinom
• Invasives gemischt lobuläres/duktales Karzinom
• Sonderformen
2.) Tumorausdehnung (pT)
• pTis
• pT1 (mit pT1a,b,c)
• pT2
• pT3
• pT4
3.) Lymphknotenstatus (pN)
• pN0
• pN1 (mit pN1a,b,bii)
4.) Grading
• G2
• G2/3
• G3
5.) Östrogen-/Progesteronrezeptorstatus
• 0
(negativ)
• +
(schwach positiv)
• ++
(mäßig/stark positiv)
64
Ergebnisse
6.) Kathepsin D / pS2
• 0
⇒ negativ
• +
(< 25%)
⇒ schwach positiv
• ++
(25-75%)
⇒ mittelstark positiv
• +++
(> 75%)
⇒ stark positiv
7.) MIB-1
In Anlehnung an bisher in der Literatur eingesetzte cut-off-Werte, die meist im Bereich
von 20% lagen (Molino et al., 1997; Dettmar et al., 1997), kam auch hier für einige
Auswertungen bezüglich MIB-1 ein cut-off-Wert von 20% zur Anwendung, d.h. es
wurden zwei Gruppen gebildet mit
• MIB-1 ≤ 20% (Anzahl der gefärbten Kerne pro Tumor ≤ 20%)
• MIB-1 > 20% ( Anzahl der gefärbten Kerne pro Tumor > 20%)
8.) DNA-Malignitätsgrad
Nach Böcking et al. (1984) reicht die Skala des Malignitätsgrades von 0-3. Für die
nachfolgenden Auswertungen wurden drei Gruppen gebildet mit
• Malignitätsgrad 0-1
(hier gilt: alle Werte < 1,00)
• Malignitätsgrad 1-2
(hier gilt: alle Werte 1,00-1,99)
• Malignitätsgrad 2-3
(hier gilt: alle Werte 2,00-3,00)
9.) Auer-Index
Nach Auer et al. (1980) erfolgt die Klassifikation eines DNA-Histogramms gemäß vier
verschiedener Typen:
• Auer Typ I
• Auer Typ II
• Auer Typ III
• Auer Typ IV
65
Ergebnisse
Typ I und II entsprechen einer Verteilung der DNA-Werte im diploiden/tetraploiden
Bereich und werden daher auch als euploid bezeichnet, wohingegen Typ III und IV als
aneuploide
Tumoren
klassifiziert
werden.
In
einigen
der
nachfolgenden
Untersuchungen kam diese zusammenfassende Wertung zur Anwendung.
10.) DNA-Stammlinieninterpretation
Die DNA-Stammlinie, die den Modalwert einer Zellpopulation darstellt, ist die
Grundlage für die Interpretation der Ploidie eines Tumors.
Zur Beurteilung der Ploidie wurde das Spektrum der DNA-Stammlinien in Anlehnung
an Falkmer et al. (1990) in Bereiche eingeteilt, die Aussagen über die
Proliferationstendenzen von Tumorgewebe zulassen:
• < 1,93c
⇒ hypodiploid
• 1,93c-2,10c⇒ diploid
• 2,11c-3,80c⇒ hyperdiploid
• 3,81c-4,20c⇒ tetraploid
• > 4,20c
⇒ hypertetraploid
Dabei wurden DNA-Stammlinien im diploiden und tetraploiden Bereich als euploid
und alle anderen Bereiche als aneuploid zusammengefaßt.
3.2.3) Immunhistochemie
3.2.3.1) MIB-1-Auswertung
Bei der immunhistochemischen Anfärbung der Tumoren mit dem monoklonalen
Antikörper MIB-1 (Fa. Dianova) zeigte das Färbeverhalten eine meist stark positive,
selten schwächere Kernreaktion der Tumorzellen ohne zytoplasmatische Mitreaktion
oder „Hintergrundfärbung“ des gesamten histologischen Schnittes.
91,9% der Tumoren waren MIB-1-positiv. Der Prozentrang an positiv gefärbten
Kernen pro Tumor reichte von 0% bis 50% mit einem arithmetischen Mittelwert von
15,7% bei einer Standardabweichung σ von ± 12,3%.
66
Ergebnisse
25 µm
Abb. 17: Mikrofotogramm eines invasiv lobulären Mammakarzinoms einer 67-jährigen
Patientin (Wi 545/96; E-Nr. 19100/96), TNM-Klassifikation: pT1, G3, (Angaben über
Lymphknotenbefall nicht vorliegend)
Immunhistochemische Darstellung MIB-1-positiver Tumorzellen mittels monoklonalem
Antikörper:
stark
positive
Kernreaktion
in
Arealen
mit
heteromorphen
Tumorzellen; Vergr. 400-fach
67
Ergebnisse
• Histologie
Bei der Histologie zeigte sich ein signifikant höheres MIB-1 bei den invasiv duktalen
Karzinomen mit einem medianen Wert von 15% gegenüber den duktalen
Carcinomata in situ mit 3,5%. Im Vergleich zum invasiv duktalen Karzinom zeigten
die invasiv lobulären Karzinome eine geringere Proliferationskinetik mit einem MIB-1Median von 10%. Die invasiven gemischt lob./dukt. Karzinome wiesen einen medianen
Wert von 17% auf, die als „Sonderformen“ zusammengefaßte Gruppe der selteneren
Wachstumsformen einen Median von 5%.
• Tumorausdehnung
Bei der Tumorausdehnung (pT) zeigte sich ein signifikant ansteigendes MIB-1 mit
zunehmender Tumorgröße von den in-situ-Karzinomen mit einem Median von 3,5%
über die pT1-Karzinome mit 10%, weiter ansteigend auf 15% bei den pT2-Tumoren bis
zum höchsten Medianwert von 36,5% bei den pT3-Karzinomen. Die bezüglich der
Tumorgröße heterogene Gruppe der pT4-Karzinome wies einen MIB-1-Median von
MIB-1-Medianwerte [%]
13,5% auf.
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
pTis
36,5%
MIB-1-Medianwerte
15,0%
13,5%
10,0%
3,5%
pT1
pT2
pT3
pT4
Tumorausdehnung
Abb. 18: MIB-1-Medianwerte in Abhängigkeit von der Tumorausdehnung pT bei 123
untersuchten Mammakarzinomen
68
Ergebnisse
• Lymphknotenbefall
In Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus fand sich ein wesentlich niedrigerer MIB-1Medianwert von 10% in der Gruppe der nodal-negativen Karzinome (pN0).
Demgegenüber zeigten die nodal-positiven Tumoren (pN1) einen Median von 22%.
Bei Anwendung des cut-off-Wertes von 20% für MIB-1 konnte ein signifikant
Anz.d.Fälle[%] n=98
häufigerer N0-Status bei niedrigem MIB-1 (≤ 20%) beobachtet werden.
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
76,12%
48,39%
51,61%
MIB-1 < / = 20%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
23,88%
pN0
MIB-1 > 20%
pN1
Lymphknotenbefall
Abb. 19: Relative Anteile des Lymphknotenstatus pN0 und pN1 in Abhängigkeit vom
cut-off-Wert des MIB-1 von 20% bei 98 untersuchten Mammakarzinomen mit
bekanntem Lymphknotenstatus
• Grading
Beim Grading ergab sich ein deutlicher Anstieg der MIB-1-Werte von der Gruppe der
mäßig differenzierten G2-Karzinome mit einem Medianwert von 6% über die mittel-bis
niedrig differenzierten G2/3-Karzinome mit einem medianen Wert von 10%. Den
höchsten MIB-1-Medianwert mit 20% erreichte die Gruppe der niedrig
differenzierten G3-Karzinome.
Auch bei der Bestimmung der relativen Anteile der G2, G2/3, G3-Fälle in Abhängigkeit
von den MIB-1-Gruppen unter Anwendung des cut-off von 20% konnte ein
signifikantes Überwiegen der G3-Fälle bei MIB-1 > 20% festgestellt werden.
69
Anz.d.Fälle[%] n=123
Ergebnisse
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
72,73%
37,78%
36,67%
25,56%
MIB-1 > 20%
15,15%
20,00%
10,00%
0,00%
MIB-1 < / = 20%
G2
12,12%
G2/3
G3
Grading
Abb. 20: Relative Anteile des Grading G2, G2/3, und G3 in Abhängigkeit vom cut-off
des MIB-1 von 20% bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Östrogenrezeptorstatus
Den
höchsten
MIB-1-Medianwert von 18% erreichte die Gruppe von
Östrogenrezeptor-negativen (0) Karzinomen. Der MIB-1-Medianwert sank in der
Gruppe der schwach ÖR-positiven (+) Karzinome auf 10% und erzielte bei den stark
ÖR-positiven (++) Tumoren seinen niedrigsten Wert von 8%.
• Progesteronrezeptorstatus
Auch hier konnte ein abfallendes MIB-1 mit zunehmender Rezeptor-Positivität
festgestellt werden:
Bei den PR-negativen (0) Karzinomen fand sich ein MIB-1-Medianwert von 13%. In
der Gruppe der schwach PR-positiven (+) Tumoren sank der Median auf 12% und lag
bei den stark PR-positiven (++) Karzinomen bei 10%.
Unter Anwendung des cut-off von 20% für MIB-1 stellte sich bei der Untersuchung der
relativen Anteile der PR 0, +, ++ -Gruppen in Abhängigkeit von den beiden MIB-1Gruppen ein deutliches Absinken der Fälle mit MIB-1 > 20% bei steigendem
Rezeptorgehalt heraus.
70
Ergebnisse
66,67%
Anz.d.Fälle[%] n=123
70,00%
60,00%
57,78%
50,00%
40,00%
MIB-1 < / = 20%
33,33%
30,00%
MIB-1 > 20%
21,21%
20,00%
8,89% 12,12%
10,00%
0,00%
PR 0
PR +
PR ++
Progesteronrezeptorstatus
Abb. 21: Relative Anteile der PR 0, +, ++ -Gruppen in Abhängigkeit vom cut-off des
MIB-1 von 20% bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Kathepsin D
Es ergab sich ein deutlicher Anstieg des MIB-1-Medianwertes von 4,5% in der Gruppe
der Kathepsin D-negativen (0) Tumoren auf 15% bei den für Kathepsin D schwach
positiven (+) Karzinomen. Der mediane MIB-1-Wert lag bei den für Kathepsin D
mittelstark positiven (++) Tumoren bei 10% und in der Gruppe der Kathepsin D-stark
positiven (+++) Karzinome bei 15%.
• pS2
In der Gruppe der pS2-negativen (0) Tumoren erreichte der MIB-1-Medianwert im
Vergleich zu den anderen Einheiten seinen höchsten Wert von 25%. Mit zunehmender
pS2-Positivität sank der MIB-1-Medianwert ab und lag bei den für pS2 schwach (+)
und mittelstark (++) positiven Karzinomen jeweils bei 10%. Der mediane MIB-1-Wert
erzielte allerdings auch in der Gruppe der stark pS2-positiven (+++) Karzinome einen
hohen Wert von 21%.
71
Ergebnisse
• Malignitätsgrad
Der DNA-Malignitätsgrad ist eine logarithmische Umrechnung des 2c-Deviationsindex,
also der Varianz der DNA-Werte um den Normalwert von 2c, in eine Skala von 0 bis 3.
Bei dieser Umrechnung wird die niedrigst denkbare Varianz von 0 als DNAMalignitätsgrad 0 gesetzt und der höchste beobachtete Wert (eines Osteosarkoms) von
51 als DNA-Malignitätsgrad 3.
Beim Malignitätsgrad ließ sich ein deutlicher Anstieg des MIB-1-Medianwertes von 8%
in der Gruppe 0-1 auf 20% bei den Karzinomen mit einem Malignitätsgrad von 1-2
verzeichnen. Auch die Tumoren mit einem Malignitätsgrad 2-3 zeigten einen relativ
hohen MIB-1-Median von 17,5%.
Die Bestimmung der relativen Anteile der einzelnen Malignitätsgrad-Gruppen in
Abhängigkeit von den MIB-1-Gruppen unter Anwendung des cut-off-Wertes von 20%
stellte eine signifikante Abnahme der Fälle mit niedrigeren MIB-1-Werten (≤ 20%)
bei zunehmendem Malignitätsgrad dar.
Anz.d.Fälle[%] n=123
70,00%
60,00%
50,00%
37,78%
40,00%
30,00%
60,61%
55,56%
MIB-1 < / = 20%
27,27%
MIB-1 > 20%
20,00%
6,67% 12,12%
10,00%
0,00%
Mal.grad 0-1
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
DNA-Malignitätsgrad
Abb. 22: Relative Anteile des Malignitätsgrades 0-1, 1-2, 2-3 in Abhängigkeit vom cutoff des MIB-1 von 20% bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Auer-Index
Der MIB-1-Medianwert lag bei den Karzinomen mit dem Auer-Typ I am niedrigsten bei
7%. In der Gruppe der mit Auer-Typ II bezeichneten Tumoren ergab sich ein medianer
MIB-1-Wert von 18%, bei den Auer-Typ III Karzinomen fand sich ein Wert von 11%.
72
Ergebnisse
Die von der Ploidie her am heterogensten strukturierte Gruppe der Auer-Typ IV
Tumoren erzielte den höchsten MIB-1-Medianwert von 20%.
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der zusammengefaßten Gruppen Auer I und
II (euploid) sowie Auer III und IV (aneuploid) in Abhängigkeit von den beiden MIB-1Gruppen unter Anwendung des cut-off von 20% ließ sich eine deutliche Abnahme der
Fälle mit niedrigerem MIB-1 (≤ 20%) von den euploiden zu den aneuploiden
Anz.d.Fälle[%] n=123
Tumoren beobachten.
80,00%
70,00%
76,67%
69,70%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
MIB-1 < / = 20%
23,33%
30,30%
MIB-1 > 20%
20,00%
10,00%
0,00%
Auer I, II
Auer III, IV
Auer-Index
Abb. 23: Relative Anteile des Auer-Index I,II und III,IV in Abhängigkeit vom cut-off
des MIB-1 von 20% bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Stammlinien-Ploidie
Bei der Stammlinien-Ploidie zeigte der Bezug zum MIB-1-Medianwert ein irreguläres
Bild. Die hypodiploiden Karzinome erreichten einen medianen MIB-1-Wert von 15%.
Für die diploiden und hyperdiploiden Tumoren lag der Wert jeweils bei 10%. Die
Gruppe der tetraploiden Karzinome erzielte einen Wert von 20%, und bei den
hypertetraploiden Tumoren lag der Median bei 15%.
Es konnte darüberhinaus eine deutliche Zunahme der Fälle mit hohem MIB-1 (>
20%) von der Gruppe der euploiden Karzinome (= diploid, tetraploid) zu den
aneuploiden Tumoren (= hypodiploid, hyperdiploid, hypertetraploid) verzeichnet
werden.
73
Anz.d.Fälle[%] n=123
Ergebnisse
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
81,82%
77,78%
MIB-1 < / = 20%
MIB-1 > 20%
22,22%
18,18%
euploid
aneuploid
Stammlinien-Ploidie
Abb. 24: Relative Anteile der euploiden und aneuploiden Gruppe in Abhängigkeit vom
cut-off des MIB-1 von 20% bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
74
Ergebnisse
Dukt. Ca in situ
Inv. dukt. Ca
Inv. lob. Ca
Inv. gem. lob./dukt. Ca
Sonderformen
gesamt
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
gesamt
pN0
pN1
gesamt
G2
G2/3
G3
gesamt
ÖR 0
ÖR +
ÖR ++
gesamt
PR 0
PR +
PR ++
gesamt
Kat D 0
Kat D +
Kat D ++
Kat D +++
gesamt
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
gesamt
Mal.grad 0-1
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
gesamt
Auer I, II
Auer III, IV
gesamt
euploid
aneuploid
gesamt
MIB-1 ≤ 20%
MIB-1 > 20%
gesamt
6
44
29
6
5
90
6
48
31
0
5
90
51
16
67
23
34
33
90
50
23
17
90
52
30
8
90
3
54
32
1
90
10
55
24
1
90
50
34
6
90
69
21
90
20
70
90
0
24
3
4
2
33
0
17
13
2
1
33
15
16
31
5
4
24
33
23
4
6
33
22
7
4
33
1
24
8
0
33
11
16
5
1
33
9
20
4
33
23
10
33
6
27
33
6
68
32
10
7
123
6
65
44
2
6
123
66
32
98
28
38
57
123
73
27
23
123
74
37
12
123
4
78
40
1
123
21
71
29
2
123
59
54
10
123
92
31
123
26
97
123
Tab. 10: Kontingenztafel der MIB-1-Häufigkeiten mit histopathologischen und DNAzytometrischen Parametern
75
Ergebnisse
MIB-1 ( ≤ 20% / > 20%)
x²-Werte
p-Werte
Histologie (alle Formen) x² = 10,542
p < 0,032
Tumorgröße (pT)
x² = 8,151
n. s.
Lymphknotenstatus
x² = 7,412
p < 0,006
Grading
x² = 13,069
p < 0,001
ÖR (0,+,++)
x² = 2,805
n. s.
PR (0,+,++)
x² = 1,755
n. s.
Kat D (0,+,++,+++)
x² = 1,941
n. s.
pS2 (0,+,++,+++)
x² = 9,556
p < 0,023
Malignitätsgrad
x² = 7,777
p < 0,020
Auer-Index
x² = 0,622
n. s.
x² = 0,236
n. s.
(pN)
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Stammlinien-Ploidie
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Tab. 11: p-Werte des MIB-1 mit Parametern der Histopathologie und der DNAZytometrie mittels χ²-Test ( p< 0,05 wurde als signifikant definiert)
76
Ergebnisse
3.2.3.2) pS2-Auswertung
Bei dem immunhistochemischen Nachweis von pS2 mittels eines monoklonalen
Antikörpers (Fa. CIS Diagnostik) zeigten die pS2-positiven Tumoren eine
feingranuläre Anfärbung des Zytoplasmas von Tumorzellen. Zusätzlich fand sich
auch eine Reaktion mit intraluminalen Substanzen (Mukus, Detritus) in den von
Tumorzellen ausgekleideten Drüsenlumina. Insgesamt war die Verteilung des pS2Proteins im Tumor heterogen. Die Zusammensetzung eines Karzinoms aus pS2positiven und pS2-negativen Zellen variierte erheblich und zeigte auch innerhalb eines
Tumors regionale Unterschiede. Das Tumorstroma war stets negativ.
In
einigen
Fällen
wiesen
die
Tumorzellen
eine
schwache,
homogene
„Hintergrundfärbung“ auf, die jedoch nicht als eigentliche selektive Anfärbung einer
Tumorzelle zu werten war und sich deutlich von den meist starken, zytoplasmatischen,
feingranulären Reaktionen bei pS2-positiven Zellen unterschied.
82,9% der Karzinome waren pS2-positiv. Der Prozentsatz der positiv gefärbten
Zellen pro Tumor reichte von 0 bis 80% mit einem arithmetischen Mittelwert von
16,9% und einer Standardabweichung σ von ± 18,1%.
Bei der Anwendung des vierstufigen Musters zur pS2-Expressionsstärke (0,+,++,+++)
zeigte sich folgende Häufigkeitsverteilung: ⇒ von 123 Tumoren waren 21 (17,1%)
negativ für pS2. 71 Fälle (57,7%) wiesen eine schwach positive (+) und 29 Karzinome
(23,6%) eine mittelstark (++) positive pS2-Ausprägung auf. Nur zwei Tumoren (1,6%)
ließen eine für pS2 starke (+++) Anfärbung erkennen.
77
Ergebnisse
a
b
50 µm
50 µm
c
d
100 µm
50 µm
Abb. 25: a) Mikrofotogramm eines invasiv duktalen Mammakarzinoms einer 71jährigen Patientin (Wi 3241/95; E-Nr. 15474/95); TNM-Klassifikation: pT2, N1b, G2
Immunhistochemische Darstellung pS2-positiver Tumorzellen mittels monoklonalem
Antikörper mit feingranulärem, zytoplasmatischem Färbemuster; Tumorstroma
deutlich negativ; Vergr. 200-fach
b) Mikrofotogramm eines invasiv duktalen/partiell tubulären Mammakarzinoms einer
65-jährigen Patientin (Wi 2892/95; E-Nr. 23520/93); TNM-Klassifikation: pT1c, N0,
G2/3
Immunhistochemische Darstellung pS2-positiver Tumorzellen mittels monoklonalem
Antikörper mit perinukleär betonter Färbung; Vergr. 200-fach
c) und d) Mikrofotogramme eines invasiv lobulären Mammakarzinoms einer 46jährigen Patientin (Wi 560/95; E-Nr. 14225/94) TNM-Klassifikation: pT2, G3,
(Angaben über Lymphknotenbefall nicht vorliegend)
Immunhistochemische Darstellung pS2-positiver Tumorzellen mittels monoklonalem
Antikörper: positive Reaktion in kleinherdigen Tumorzellnestern und negative,
originäre Drüsenschläuche; Vergr. c) 100-fach, Vergr. d) 200-fach
78
Ergebnisse
• Histologie
Der pS2-Medianwert war in der Gruppe der Sonderformen mit 20% am höchsten.
Hierbei muß auf die auffallend stärkere pS2-Expression in muzinösen Karzinomen
hingewiesen werden. Bei den als „Sonderformen“ klassifizierten Wachstumstypen
waren außer den muzinösen Karzinomen alle anderen Formen pS2-negativ. Auch die
duktalen Carcinomata in situ zeigten einen hohen pS2-Medianwert von 15%, der
bei den invasiv duktalen Formen auf 12% absank und in der Gruppe der invasiv
lobulären Karzinome mit 9,5% seinen niedrigsten Wert erreichte. Die invasiven
gemischt lob./dukt. Wachstumsformen wiesen einen pS2-Median von 12,5% auf.
• Tumorausdehnung
Die pS2-Medianwertbestimmung in bezug zur Tumorausdehnung zeigte ein sehr
heterogenes Bild. In der Gruppe der pT4-Tumoren lag der pS2-Medianwert mit 20% am
höchsten, gefolgt von den Carcinomata in situ mit 15%. Die pT1-Tumoren erreichten
einen pS2-Median von 12%, die pT2-Karzinome einen Wert von 14,5%, und wohl eher
zufälligerweise wiesen die pT3-Tumoren einen pS2-Medianwert von 0% auf.
• Lymphknotenbefall
Der pS2-Medianwert lag bei den nodal-positiven Fällen mit 15% etwas höher als bei
den nodal-negativen Tumoren mit 12%.
• Grading
Beim Grading ergab sich eine signifikante Abnahme der pS2-Medianwerte mit
zunehmender Entdifferenzierung der Tumoren. In der Gruppe der mäßig
differenzierten Karzinome (G2) lag der mediane pS2-Wert bei 19%. Er sank auf 12,5%
bei den mäßig bis niedrig differenzierten Tumoren (G2/3) und erreichte bei den niedrig
differenzierten Karzinomen (G3) mit 8% seinen niedrigsten Wert.
79
pS2-Medianwerte [%]
Ergebnisse
20,00%
19,00%
15,00%
pS2-Medianwerte
12,50%
10,00%
8,00%
5,00%
0,00%
G2
G2/3
G3
Grading
Abb. 26: pS2-Medianwerte in Abhängigkeit vom Grading bei 123 untersuchten
Mammakarzinomen
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der G2, G2/3, G3-Fälle in Abhängigkeit von
den jeweiligen pS2-Ausprägungsgraden (0,+,++,+++) stellte sich eine deutliche
Zunahme der pS2-negativen (0) Fälle sowie eine Abnahme der stark pS2-positiven
(+++) Fälle mit steigendem Malignitätsgrad heraus.
80,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
71,43%
70,00%
60,00%
50,00%
50,00%
50,00%
31,03%
22,54%
20,00%
10,00%
pS2 +
37,93%
40,00%
30,00%
pS2 0
46,48%
30,99%
31,03%
pS2 ++
pS2 +++
19,05%
9,52%
0,00%
0,00%
G2
G2/3
Grading
G3
Abb. 27: Relative Anteile des Grading G2, G2/3, G3 in Abhängigkeit von der pS2Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
80
Ergebnisse
• Östrogenrezeptorstatus
Der pS2-Medianwert lag in der Gruppe der stark ÖR-positiven (++) Fälle mit 15%
am höchsten. Bei den für ÖR schwach positiven (+) sowie negativen (0) Tumoren
erreichte der pS2-Medianwert jeweils 12%.
Der Prozentsatz der ÖR-positiven Tumoren, die auch gleichzeitig pS2-positiv
waren, lag bei 88%. Von den pS2-negativen Karzinomen waren gleichzeitig 71,4%
ÖR-negativ.
• Progesteronrezeptorstatus
Der pS2-Medianwert erreichte in der Gruppe der PR-negativen (0) Fälle mit 8%
seinen niedrigsten Wert und stieg signifikant auf 20% bei den PR schwach positiven
(+) Karzinomen. Die stark PR-positiven (++) Tumoren erzielten ebenfalls einen hohen
pS2-Medianwert von 17,5%.
Von den PR-positiven Tumoren waren gleichzeitig 91,8% pS2-positiv. Der
Prozentsatz der pS2-negativen Karzinome, die auch gleichzeitig PR-negativ waren, lag
bei 81%.
In der Gruppe der pS2-negativen Tumoren waren 66,6% der Fälle gleichzeitig für ÖR
und PR negativ. Diese Zahlen lassen einen Zusammenhang zwischen dem
Prognosefaktor pS2 und dem Hormonrezeptorstatus vermuten.
81
Ergebnisse
a
b
50 µm
Abb.
28:
a)
Mikrofotogramm
eines
100 µm
invasiv
duktalen/partiell
tubulären
Mammakarzinoms einer 69-jährigen Patientin (Wi 2892/95; E-Nr. 20155/93), TNMKlassifikation: pT1c, G2/3, (Angaben über Lymphknotenbefall nicht vorliegend)
Immunhistochemische Darstellung ÖR-positiver Tumorzellen mittels monoklonalem
Antikörper: stark positive Kernreaktion bei einem morphologisch insgesamt
gleichmäßigen Zellbild; Vergr. 200-fach
⇒ pS2 7% (+)
b) Mikrofotogramm eines invasiv duktalen Mammakarzinoms einer 59-jährigen
Patientin (Wi 4663/95; E-Nr. 19608/95), TNM-Klassifikation: pT1c, N0, G3
Immunhistochemische Darstellung PR-positiver Tumorzellen mittels monoklonalem
Antikörper: stark positive Kernreaktion bei insgesamt strukturell erhaltener
Differenzierung der Drüsenschläuche; Vergr. 100-fach
⇒ pS2 20% (+)
82
Ergebnisse
• Kathepsin D
Beim Kathepsin D zeigte sich in der Gruppe der für diesen Faktor negativen (0) Fälle
der niedrigste pS2-Medianwert von 7%. Die Kathepsin D schwach positiven Karzinome
erreichten einen pS2-Median von 10%, und die mittelstark (++) bis stark (+++)
Kathepsin D positiven Tumoren wiesen einen medianen pS2-Wert von jeweils 18% auf.
• MIB-1
Der pS2-Medianwert lag in der Gruppe der Karzinome mit niedrigerem MIB1 (≤ 20%)
mit 12,5% etwas höher als bei den Tumoren mit höherem MIB-1 (> 20%), bei denen er
10% betrug.
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der beiden MIB-1-Gruppen (≤ 20% / >20%)
in Abhängigkeit von den jeweiligen pS2-Ausprägungsgraden ließ sich ein leichter
Anstieg der pS2-negativen Fälle mit zunehmendem MIB-1 sowie eine signifikante
Abnahme der für pS2 schwachen/mittelstarken (+/++) Tumoren mit zunehmendem
MIB-1 feststellen.
90,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
77,46%
82,76%
70,00%
pS2 0
60,00%
50,00%
47,62%
50,00%
52,38%
50,00%
pS2 +
pS2 ++
40,00%
22,54%
17,24%
30,00%
pS2 +++
20,00%
10,00%
0,00%
MIB-1 < / = 20%
MIB-1 > 20%
MIB-1-Gruppen
Abb. 29: Relative Anteile der MIB-1-Gruppen (≤ 20% / > 20%) in Abhängigkeit von
der pS2-Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
83
Ergebnisse
• Malignitätsgrad
Beim Malignitätsgrad konnte eine deutliche Abnahme des pS2-Medianwertes mit
steigendem Malignitätsgrad verzeichnet werden.
In der Gruppe der Tumoren mit einem Malignitätsgrad 0-1 lag der mediane pS2-Wert
bei 15%, sank bei den Karzinomen mit einem Malignitätsgrad 1-2 auf 12% und
erreichte in der Gruppe der Tumoren mit einem Malignitätsgrad 2-3 mit 7,5% den
niedrigsten Wert.
Die Bestimmung der relativen Anteile der einzelnen Malignitätsgradgruppen in
Abhängigkeit von den jeweiligen pS2-Ausprägungsgraden zeigte ein deutliches
Überwiegen der pS2-positiven Tumoren, v.a. der für pS2 stark positiven (+++)
Karzinome, in der Gruppe der niedrigen Malignitätsgrade.
100,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
pS2 0
51,72%
49,30%
33,33%
57,14%
pS2 +
40,85%
44,83%
pS2 ++
9,86%
9,52%
3,45%
20,00%
pS2 +++
0,00%
Mal.grad 0-1
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
DNA-Malignitätsgrad
Abb. 30: Relative Anteile des Malignitätsgrades 0-1, 1-2, 2-3 in Abhängigkeit von der
pS2-Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Auer-Index
Die Bestimmung des pS2-Medianwertes in den jeweiligen mit Typ I-IV klassifizierten
Auer-Gruppen zeigte ein eher heterogenes Bild. In der euploiden Gruppe lag der pS2Median bei den Typ I-Karzinomen bei 15% und bei den Typ II-Tumoren bei 10%. Die
aneuploiden Karzinome erreichten bei den mit Typ III eingestuften Tumoren einen
medianen pS2-Wert von 16,5%, und die Typ IV-Karzinome wiesen einen Wert von
12% auf.
84
Ergebnisse
Dagegen ließ sich bei der Bestimmung der relativen Anteile der euploiden (Auer I, II)
und aneuploiden (Auer III, IV) Gruppe in Abhängigkeit von den jeweiligen pS2Ausprägungsgraden ein deutliches Absinken der pS2 schwach/mittelstark (+ / ++)
Anz.d.Fälle[%] n=123
positiven Fälle von den euploiden zu den aneuploiden Karzinomen feststellen.
90,00%
80,00%
70,00%
80,95% 71,83% 79,31%
pS2 0
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
50,00%
50,00%
pS2 +
pS2 ++
28,17% 20,69%
19,05%
20,00%
10,00%
0,00%
Auer I, II
pS2 +++
Auer III, IV
Auer-Index
Abb. 31: Relative Anteile des Auer-Index I, II und III, IV in Abhängigkeit von der pS2Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
Die Kombination histomorphologischer bzw. immunhistochemischer Befunde mit
DNA-zytometrischen Parametern führte zu folgender Beobachtung:
In einigen Fällen konnten den uniformen c-peaks im DNA-Histogramm, die sich
vorwiegend im diploiden 2c-Bereich befanden und somit als Auer I klassifiziert
wurden,
auch
histologisch
eine
gute
Differenzierung
und
isomorphe
Tumorstrukturen zugeordnet werden. Darüberhinaus zeigten sich im Rahmen dieser
als prognostisch günstig zu bewertenden Kriterien passende Befunde wie ein stark
positiver Hormonrezeptorstatus, eine geringe Proliferationskinetik sowie ein niedriger
DNA-Malignitätsgrad.
85
Ergebnisse
Abb. 32: Kombinationsbefunde des immunhistochemisch dargestellten pS2 in
morphologisch gut differenzierten Tumorstrukturen mit einem als Auer I klassifizierten
DNA-Histogramm
Weitere Angaben:
• Invasiv lobuläres/partiell tubuläres Mammakarzinom einer 64-jährigen Patientin (Wi
4663/95; E-Nr. 19743/95
• TNM-Klassifikation: pT2, N1b, G2/3
• pS2-Expressionsstärke: 78% (+++), stark positiv
• Hormonrezeptorstatus: ÖR (++), PR (++) ⇒ stark positiv
• Kathepsin D-Expressionsstärke: 30% (++), mittelstark positiv
• Proliferationsaktivität: MIB-1 10%
• DNA-Malignitätsgrad: 0,14
• DNA-Stammlinie: 1,89c
86
Ergebnisse
Abb. 33: Kombinationsbefunde des immunhistochemisch dargestellten pS2 in
morphologisch gut differenzierten Tumorstrukturen mit einem als Auer I klassifizierten
DNA-Histogramm
Weitere Angaben:
• Invasiv duktales Mammakarzinom einer 67-jährigen Patientin (Wi 4663/95; E-Nr.
20124/95)
• TNM-Klassifikation: pT1c, N0, G2
• pS2-Expressionsstärke: 35% (++), mittelstark positiv
• Hormonrezeptorstatus: ÖR (++), stark positiv; PR (+), schwach positiv
• Kathepsin D-Expressionsstärke: 5% (+), schwach positiv
• Proliferationsaktivität: MIB-1 25%
• DNA-Malignitätsgrad: 0,23
• DNA-Stammlinie: 2,24c
87
Ergebnisse
• Stammlinien-Ploidie
Die pS2-Medianwert-Bestimmung in bezug zur Stammlinien-Ploidie zeigte die
höchsten Werte in der euploiden Gruppe mit 16% bei den diploiden und 18% bei den
tetraploiden Karzinomen. In der Gruppe der aneuploiden Tumoren lag der pS2-Median
im hypodiploiden Bereich mit 4% am niedrigsten, stieg bei den hyperdiploiden
Karzinomen auf 10% und erreichte bei den hypertetraploiden Tumoren 12%.
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der euploiden und aneuploiden Gruppe in
Abhängigkeit von den jeweiligen pS2-Ausprägungsgraden konnten alle pS2-negativen
Fälle dem aneuploiden Bereich zugeordnet werden.
Besondere histomorphologische Aspekte:
pS2 - stark exprimiert in intraduktalen Komponenten
Bei der histomorphologischen Beurteilung des Färbeverhaltens von pS2 im
Tumorgewebe
konnte
eine
intensive
pS2-Expression
in
Karzinomen
mit
intraduktalen Komponenten beobachtet werden. Auch in Karzinomen mit „KomedoNekrosen“
der
intraduktalen
Komponenten
zeigte
sich
eine
z.T.
starke
immunhistochemische Reaktion.
88
Ergebnisse
b
a
100 µm
200 µm
c
d
200 µm
100 µm
Abb. 34: a) und b) Mikrofotogramme eines invasiv duktalen Mammakarzinoms einer
71-jährigen Patientin (Wi 3241/95; E-Nr. 15474/95), TNM-Klassifikation: pT2, N1b,
G2;
Immunhistochemische
Darstellung
pS2-positiver
Tumorzellen
mittels
monoklonalem Antikörper in intraduktalen Karzinom-Komponenten; Vergr. a) 50fach, Vergr. b) 100-fach
c) und d) Mikrofotogramme eines invasiv duktalen Mammakarzinoms einer 52jährigen Patientin (Wi 4663/95; E-Nr. 16039/95), TNM-Klassifikation: pT1c, N0, G2
Immunhistochemische Darstellung pS2-positiver Tumorzellen mittels monoklonalem
Antikörper: verstärkte pS2-Expression in intraduktalen Komponenten mit „KomedoNekrosen“; Vergr. c) 100-fach, Vergr. d) 50-fach
89
Ergebnisse
Dukt. Ca in situ
Inv. dukt. Ca
Inv. lob. Ca
Inv. gem. lob./dukt. Ca
Sonderformen
gesamt
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
gesamt
pN0
pN1
gesamt
G2
G2/3
G3
gesamt
ÖR 0
ÖR +
ÖR ++
gesamt
PR 0
PR +
PR ++
gesamt
Kat D 0
Kat D +
Kat D ++
Kat D +++
gesamt
MIB-1 ≤ 20%
MIB-1 > 20%
gesamt
Mal.grad 0-1
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
gesamt
Auer I, II
Auer III, IV
gesamt
euploid
aneuploid
gesamt
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++ gesamt
0
15
2
1
3
21
0
10
8
2
1
21
14
6
20
2
4
15
21
15
5
1
21
17
3
1
21
1
16
4
0
21
10
11
21
7
12
2
21
17
4
21
0
21
21
5
36
23
6
1
71
5
41
23
0
2
71
40
16
56
16
22
33
71
40
14
17
71
44
18
9
71
3
42
25
1
71
55
16
71
35
29
7
71
51
20
71
18
53
71
1
16
6
3
3
29
1
14
11
0
3
29
12
8
20
9
11
9
29
17
8
4
29
12
16
1
29
0
19
10
0
29
24
5
29
15
13
1
29
23
6
29
7
22
29
0
1
1
0
0
2
0
0
2
0
0
2
0
2
2
1
1
0
2
1
0
1
2
1
0
1
2
0
1
1
0
2
1
1
2
2
0
0
2
1
1
2
1
1
2
6
68
32
10
7
123
6
65
44
2
6
123
66
32
98
28
38
57
123
73
27
23
123
74
37
12
123
4
78
40
1
123
90
33
123
59
54
10
123
92
31
123
26
97
123
Tab. 12: Kontingenztafel der pS2-Häufigkeiten mit histopathologischen und DNAzytometrischen Parametern
90
Ergebnisse
pS2 (0, +, ++, +++)
x²-Werte
p-Werte
Histologie (alle Formen)
x² = 14,130
n. s.
Tumorgröße (pT)
x² = 18,338
n. s.
Lymphknotenstatus (pN)
x² = 5,104
n. s.
Grading
x² = 10,043
n. s.
ÖR (0,+,++)
x² = 6,357
n. s.
PR (0,+,++)
x² = 17,883
p < 0,007
Kat D (0,+,++,+++)
x² = 4,468
n. s.
MIB-1 ( ≤ 20% / > 20%)
x² = 9,556
p < 0,023
Malignitätsgrad
x² = 5,307
n. s.
Auer-Index
x² = 1,719
n. s.
x² = 7,541
n. s.
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Stammlinien-Ploidie
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Tab. 13: p-Werte des pS2 mit Parametern der Histopathologie und der DNAZytometrie mittels χ²-Test ( p < 0,05 wurde als signifikant definiert)
91
Ergebnisse
3.2.3.3) Kathepsin D-Auswertung
Die immunhistochemische Darstellung von Kathepsin D mittels eines monoklonalen
Antikörpers (Fa. medac) zeigte bei Kathepsin D-positiven Tumoren eine granuläre,
teils schollige bis vakuolige Anfärbung v.a. in der Peripherie des Zytoplasmas von
Tumorzellen, passend zur lysosomalen Lokalisation dieser Protease. Vereinzelt fand
sich auch eine Reaktion mit intraluminalem Material (Detritus, abgestoßene Zellen) in
von Tumorzellen ausgekleideten Drüsenlumina. In fast allen Fällen war eine
Anfärbung von Makrophagen zu beobachten, so daß das Tumorstroma eine positive
Reaktion zeigte. Insgesamt war die Verteilung des Kathepsin D im Tumor heterogen.
Während häufig fokal eine starke Reaktion festgestellt werden konnte, waren große
Teile desselben Tumors negativ für Kathepsin D. Besonders auffällig bezüglich des
Färbeverhaltens war jedoch die topographische Bevorzugung der Tumorperipherie. In
fast allen Fällen konnte eine eindeutige Verstärkung des Färbemusters an der
Invasionsfront des Karzinoms beobachtet werden, passend auch zu der dem Kathepsin
D zugesprochenen metastatischen und proteolytischen Potenz.
96,7% der Tumoren waren Kathepsin D-positiv. Die in der Literatur beschriebene
immunhistochemische Nachweisrate von Kathepsin D in Mammakarzinomen schwankt
erheblich zwischen 37 und 90% (Nakopoulou et al., 1995; Rajakariar und Walker,
1995). Der Prozentsatz der positiv gefärbten Zellen pro Tumor reichte von 0 bis 80%
mit einem arithmetischen Mittelwert von 19,5% und einer Standardabweichung σ von ±
16,2%.
Bei der Einteilung der Kathepsin D-Expressionsstärke in vier Grade (0,+,++,+++) ergab
sich folgende Häufigkeitsverteilung: ⇒ von 123 Tumoren waren 4 (3,3%) negativ für
Kathepsin D. In 78 Fällen (63,4%) konnte eine schwach (+) positive, und bei 40
Karzinomen (32,5%) eine mittelstark (++) positive Kathepsin D-Ausprägung festgestellt
werden. Nur ein Tumor (0,8%) zeigte eine für Kathepsin D starke (+++) Anfärbung.
92
Ergebnisse
• Histologie
Der Kathepsin D-Medianwert war in der Gruppe der duktalen Carcinomata in situ
mit 26,5% am höchsten. Die invasiv lobulären Karzinome mit 18% sowie die
invasiven gemischt lob./dukt. Karzinome mit 17,5% zeigten ebenfalls hohe Kathepsin
D-Medianwerte. In der Gruppe der invasiv duktalen Karzinome lag der Kathepsin DMedian bei 15%, und bei den histologischen „Sonderformen“ ließ sich ein medianer
Wert von 12% verzeichnen.
• Tumorausdehnung
Die Bestimmung des Kathepsin D-Medianwertes in bezug zur Tumorausdehnung zeigte
ein heterogenes Bild. Den höchsten Wert von 26,5% erreichten die mit pTis
eingestuften Tumoren. In der Gruppe der pT4-Tumoren lag der mediane Kathepsin DWert bei 17,5%, und auch die pT2-Karzinome zeigten einen relativ hohen Wert von
17%. Bei den pT1-Tumoren lag der Kathepsin D-Medianwert bei 15%, und der
niedrigste Wert von 8,5% konnte bei den pT3-Karzinomen festgestellt werden.
• Lymphknotenbefall
Der Kathepsin D-Medianwert lag bei den nodal-positiven Karzinomen mit 18%
etwas höher als bei den nodal-negativen Tumoren mit 15%.
Die Bestimmung der relativen Anteile der nodal-negativen und -positiven Fälle in
Abhängigkeit von der Kathepsin D-Expressionsstärke (0, +, ++, +++) zeigte jedoch eine
größere Anzahl von Kathepsin D-positiven Tumoren in der nodal-negativen
Gruppe.
93
Ergebnisse
100,00%
Anz.d.Fälle[%] n=98
100,00%
70,97%
80,00%
Kat D 0
63,64%
60,00%
50,00%
50,00%
36,36%
29,03%
40,00%
Kat D +
Kat D ++
Kat D +++
20,00%
0,00%
0,00%
pN0
pN1
Lymphknotenbefall
Abb. 35: Relative Anteile des Lymphknotenstatus pN0 und pN1 in Abhängigkeit von
der Kathepsin D-Expressionsstärke bei 98 untersuchten Mammakarzinomen mit
bekanntem Lymphknotenstatus
• Grading
In der Gruppe der mäßig differenzierten (G2) Karzinome ließ sich ein medianer
Kathepsin D-Wert von 17,5% verzeichnen. Die mäßig bis niedrig differenzierten
Tumoren (G2/3) zeigten einen Kathepsin D-Medianwert von 16%, und bei den niedrig
differenzierten (G3) Karzinomen lag der Wert bei 17%.
• Östrogenrezeptorstatus
Die ÖR-negativen (0) Karzinome zeigten mit 16% den niedrigsten Kathepsin DMedianwert. In der Gruppe der ÖR schwach (+) positiven Tumoren fand sich ein
medianer Kathepsin D-Wert von 20% und bei den für ÖR mäßig bis stark (++) positiven
Karzinomen ein Wert von 18%.
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der ÖR-negativen sowie ÖR-positiven Fälle
in Abhängigkeit von den jeweiligen Kathepsin D-Ausprägungsgraden (0,+,++,+++)
konnte eine deutliche Abnahme der Kathepsin D-positiven Tumoren mit
zunehmendem Östrogenrezeptorgehalt beobachtet werden. Darüberhinaus waren alle
Kathepsin D-negativen Fälle gleichzeitig ÖR-negativ.
94
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
100,00%
100,00%
62,82%
80,00%
Kat D 0
47,50%
Kat D +
60,00%
Kat D ++
40,00%
30,00%
19,23%
20,00%
17,95% 22,50%
Kat D +++
0,00%
ÖR 0
ÖR +
ÖR ++
Östrogenrezeptorstatus
Abb. 36: Relative Anteile der ÖR 0,+,++ Gruppen in Abhängigkeit von der Kathepsin
D-Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Progesteronrezeptorstatus
Den niedrigsten Kathepsin D-Medianwert erreichte die Gruppe der PR-negativen (0)
Karzinome mit 13%. Demgegenüber lag der mediane Kathepsin D-Wert sowohl bei den
PR schwach (+) positiven Tumoren mit 25%, als auch bei den für PR mäßig bis stark
(++) positiven Karzinomen mit 20,5% relativ hoch.
Die Berechnung der relativen Anteile der PR-negativen und PR-positiven Karzinome in
Abhängigkeit von der Kathepsin D-Expressionsstärke ließ auch hier eine Abnahme der
Kathepsin D-positiven Tumoren mit zunehmendem Progesteronrezeptorgehalt
verzeichnen. Alle Kathepsin D-negativen Karzinome waren gleichzeitig PR-negativ.
95
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
100,00%
100,00%
80,00%
Kat D 0
67,95%
Kat D +
60,00%
42,50%
45,00%
Kat D ++
40,00%
23,08%
20,00%
12,50%
8,97%
Kat D +++
0,00%
PR 0
PR +
PR ++
Progesteronrezeptorstatus
Abb. 37: Relative Anteile der PR 0,+,++ Gruppen in Abhängigkeit von der Kathepsin
D-Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• pS2
Die Kathepsin D-Medianwerte in bezug zu pS2 zeigten auch bei diesem Faktor ein
inhomogenes Muster.
Die Gruppe der pS2-negativen (0) Karzinome erreichte mit 8% den niedrigsten Median.
Sowohl die pS2 schwach (+) positiven Fälle mit 18% als auch die für pS2 mittelstark
(++) positiven Tumoren mit 17% zeigten deutlich höhere Werte. In der Gruppe der pS2
stark (+++) positiven Karzinome lag der mediane Kathepsin D-Wert mit 22,5% am
höchsten.
Die Bestimmung der relativen Anteile der pS2-negativen und pS2-positiven Fälle in
Abhängigkeit von den einzelnen Kathepsin D-Ausprägungsgraden zeigte eine
Abnahme der Kathepsin D-Positivität mit zunehmender pS2-Expression der
Tumoren.
96
Ergebnisse
100,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
75,00%
62,50%
80,00%
Kat D 0
53,85%
60,00%
40,00%
20,00%
Kat D +
Kat D ++
25,00%
20,51%
24,36% 25,00%
10,00%
Kat D +++
2,50%
1,28%
0,00%
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
pS2-Gruppen
Abb. 38: Relative Anteile der pS2-Gruppen (0,+,++,+++) in Abhängigkeit von der
Kathepsin D-Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• MIB-1
Der Kathepsin D-Medianwert lag in der Gruppe der Karzinome mit niedrigerem MIB-1
(≤ 20%) bei 17,5% und damit deutlich höher als bei den Tumoren mit höherem MIB-1
(> 20%), die einen medianen Wert von 10% zeigten.
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der beiden MIB-1-Gruppen (≤ 20% / > 20%)
in Abhängigkeit von den einzelnen Kathepsin D-Ausprägungsgraden waren deutlich
mehr Kathepsin D-positive Tumoren in der Gruppe mit niedrigerem MIB-1 zu
verzeichnen.
97
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
100,00%
75,00%
80,00%
80,00%
69,23%
Kat D 0
Kat D +
60,00%
30,77%
40,00%
25,00%
20,00%
Kat D ++
20,00%
Kat D +++
0,00%
0,00%
MIB-1 < / = 20%
MIB-1 > 20%
MIB-1-Gruppen
Abb. 39: Relative Anteile der MIB-1-Gruppen (≤ 20% / > 20%) in Abhängigkeit von
der Kathepsin D-Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Malignitätsgrad
Der Kathepsin D-Medianwert sank mit steigendem Malignitätsgrad ab. In der
Gruppe der Karzinome mit einem Malignitätsgrad 0-1 lag der mediane Kathepsin DWert mit 17% am höchsten. Die mit einem Malignitätsgrad 1-2 eingestuften Tumoren
erreichten einen Wert von 16,5%, und die Fälle mit einem Malignitätsgrad von 2-3
zeigten einen Kathepsin D-Median von 14,5%.
• Auer-Index
Wie bei fast allen anderen aufgestellten Beziehungen zeigte sich auch hier, bei der
Kathepsin D-Medianwertverteilung hinsichtlich der Auer-Histogrammtypen, ein
irreguläres Bild.
Die mit Auer I klassifizierten Karzinome erreichten mit 18% den höchsten medianen
Kathepsin D-Wert. In der Gruppe der Auer II-Tumoren lag der Median bei 15%, bei den
Auer III-Karzinomen bei 17%, und die mit Auer IV eingestuften Fälle wiesen mit 11%
den niedrigsten medianen Kathepsin D-Wert auf.
Bei der Berechnung der relativen Anteile der zusammengefaßten Gruppen Auer I und II
(euploid) sowie Auer III und IV (aneuploid) in Abhängigkeit von der Kathepsin DExpressionsstärke waren deutlich mehr Kathepsin D-positive Karzinome in der als
euploid klassifizierten Gruppe zu beobachten.
98
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
80,00%
100,00%
75,00%
75,00%
74,36%
Kat D 0
60,00%
Kat D +
40,00%
25,00% 25,64% 25,00%
20,00%
Kat D ++
Kat D +++
0,00%
0,00%
Auer I, II
Auer III, IV
Auer-Index
Abb. 40: Relative Anteile des Auer-Index I, II und III, IV in Abhängigkeit von der
Kathepsin D-Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
Bei der Kombination histomorphologischer bzw. immunhistochemischer Befunde mit
DNA-zytometrischen Parametern konnte folgender Zusammenhang hergestellt werden:
In einigen Fällen konnten den irregulären und multiplen c-peaks in DNAHistogrammen, die als Ausdruck der Aneuploidie mit Auer IV klassifiziert wurden,
auch histologisch entdifferenzierte und heteromorphe Tumorareale zugeordnet
werden. Die durch DNA-zytometrische Parameter aufgedeckte chromosomale
Instabilität fand demnach auch auf histomorphologischer Ebene ihr entsprechendes
Korrelat. Zudem zeigten sich im Rahmen dieser als prognostisch ungünstig zu
bewertenden Kriterien passende Befunde wie ein negativer Hormonrezeptorstatus, eine
geringe pS2-Expressionsstärke sowie ein höherer DNA-Malignitätsgrad. Diese
Beobachtung sollte jedoch kritisch beurteilt werden; eine Übertragung der
geschilderten Zusammenhänge auf das gesamte Patientinnenkollektiv scheint nicht
möglich zu sein, wenn man die bisher dargestellten Korrelationen zwischen Kathepsin
D und anderen „Prognosefaktoren“ berücksichtigt. Die daraus resultierenden Ergebnisse
waren größtenteils kontrovers bezüglich des vom tumorbiologischen Standpunkt
anzunehmenden Verhaltens von Kathepsin D und den tatsächlich erhobenen Befunden.
99
Ergebnisse
Abb. 41: Kombinationsbefunde des immunhistochemisch dargestellten Kathepsin D in
entdifferenzierten und heteromorphen Tumorstrukturen mit einem als Auer IV
klassifizierten DNA-Histogramm
Weitere Angaben:
• Invasiv duktales Mammakarzinom einer 44-jährigen Patientin (Wi 2892/95; E-Nr.
24841/93)
• TNM-Klassifikation: pT1c, G3 (Angaben über Lymphknotenbefall nicht vorliegend)
• Kathepsin D-Expressionsstärke: 28% (++), mittelstark positiv
• pS2-Expressionsstärke: 1% (+), schwach positiv
• Hormonrezeptorstatus: ÖR (0), PR (0), ⇒ negativ
• Proliferationsaktivität: MIB-1 7%
• DNA-Malignitätsgrad: 2,56
• DNA-Stammlinie: 4,43c
100
Ergebnisse
Abb. 42: Kombinationsbefunde des immunhistochemisch dargestellten Kathepsin D in
mäßig differenzierten und heteromorphen Tumorstrukturen mit einem als Auer IV
klassifizierten DNA-Histogramm
Weitere Angaben:
• Intraduktales Carcinoma in situ einer 51-jährigen Patientin (Wi 3241/95; E-Nr.
12025/95)
• TNM-Klassifikation: pTis, G2
• Kathepsin D-Expressionsstärke: 35% (++), mittelstark positiv
• pS2-Expressionsstärke: 12% (+), schwach positiv
• Hormonrezeptorstatus: ÖR (0), PR (0) ⇒ negativ
• Proliferationsaktivität: MIB-1 20%
• DNA-Malignitätsgrad: 1,57
• DNA-Stammlinie: 3,48c
101
Ergebnisse
• Stammlinien-Ploidie
Der Kathepsin D-Medianwert lag in der Gruppe der als euploid zusammengefaßten
Tumoren mit 16% bei den diploiden und 15% bei den tetraploiden Karzinomen nur
geringfügig niedriger als bei den aneuploid eingestuften Tumoren. Hier zeigten die
hypodiploiden Fälle einen Wert von 15%, die hyperdiploiden einen Median von 17%,
und die hypertetraploiden Karzinome erreichten schließlich mit 20% den höchsten
Kathepsin D-Medianwert. Die Bestimmung der relativen Anteile der euploiden und
aneuploiden Fälle in Anhängigkeit von den Kathepsin D-Ausprägungsgraden zeigte
einen signifikanten Anstieg der Kathepsin D-positiven Tumoren von der euploiden
zur aneuploiden Gruppe.
100,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
100,00%
82,50%
75,64%
80,00%
Kat D 0
Kat D +
60,00%
Kat D ++
40,00%
24,36%
20,00%
0,00%
Kat D +++
17,50%
0,00%
0,00%
euploid
aneuploid
Stammlinien-Ploidie
Abb. 43: Relative Anteile der euploiden und aneuploiden Gruppe in Abhängigkeit von
der Kathepsin D-Expressionsstärke bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
Besondere histomorphologische Aspekte
Kathepsin D - Expression in Tumorzellen und Makrophagen
In fast allen Fällen konnte eine gleichzeitige positive Immunreaktion sowohl von
Tumorzellen als auch von Makrophagen mit Kathepsin D beobachtet werden.
Die
Bedeutung
Kathepsin
D-positiver
Makrophagen
bezüglich
aggressiveren
Tumorverhaltens und einer möglichen Korrelation zu anderen prognostisch ungünstigen
Faktoren ist Gegenstand der Untersuchung vieler Studien. Weitere Aspekte sollen
jedoch im Diskussionsteil erörtert werden.
102
Ergebnisse
a
b
50 µm
Abb.
44:
a)
Mikrofotogramm
eines
50 µm
invasiv
duktalen/partiell
tubulären
Mammakarzinoms einer 65-jährigen Patientin (Wi 2892/95; E-Nr. 23520/93), TNMKlassifikation: pT1c, N0, G2/3
Immunhistochemische
Darstellung
Kathepsin
D-positiver
Tumorzellen
mittels
monoklonalem Antikörper; Vergr. 200-fach
b) Mikrofotogramm eines invasiv duktalen Mammakarzinoms einer 35-jährigen
Patientin (Wi 545/96; E-Nr. 10329/96), TNM-Klassifikation: pT2, N1b, G3
Immunhistochemische Darstellung Kathepsin D-positiver Makrophagen mittels
monoklonalem Antikörper; Vergr. 200-fach
103
Ergebnisse
Kathepsin D - eine lysosomale Protease mit Metastasierungspotenz
Bei nahezu allen Karzinomen ließ sich eine deutliche Verstärkung des Färbemusters
an der Invasionsfront des Tumors verzeichnen. Dieser histomorphologisch sehr
interessante Befund ist durchaus passend zu den biologischen Eigenschaften des
Kathepsin D, dessen wachstumsfördernde und proteolytische Wirkung eine enge
Beziehung zur Aggressivität bzw. Metastasierungspotenz des Tumors vermuten lassen
(Bussen et al., 1995). Eine weitere Beobachtung erhärtete diesen Aspekt: in mehreren
Fällen konnte in Tumorgeweben mit strukturell noch erhaltenen Drüsenschläuchen eine
basale Akkumulation von Kathepsin D in Richtung Basalmembran festgestellt
werden. Kathepsin D erleichtert in seiner Funktion als lysosomale Protease die
Andauung von Basalmembranen und begünstigt damit die Tumorausbreitung
(Crombach et al., 1994).
104
Ergebnisse
a
b
50 µm
200 µm
Abb. 45: a) und b) Mikrofotogramme eines invasiv duktalen Mammakarzinoms einer
84-jährigen Patientin (Wi 2318/95; E-Nr. 16656/93), TNM-Klassifikation: pT4, N0, G3
Immunhistochemische
Darstellung
Kathepsin
D-positiver
Tumorzellen
mittels
monoklonalem Antikörper: Verstärkung des Färbemusters an der Invasionsfront
des Tumors; Vergr. a) 50-fach, Vergr. b) 200-fach
105
Ergebnisse
Dukt. Ca in situ
Inv. dukt. Ca
Inv. lob. Ca
Inv. gem. lob./dukt. Ca
Sonderformen
gesamt
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
gesamt
pN0
pN1
gesamt
G2
G2/3
G3
gesamt
ÖR 0
ÖR +
ÖR ++
gesamt
PR 0
PR +
PR ++
gesamt
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
gesamt
MIB-1 ≤ 20%
MIB-1 > 20%
gesamt
Mal.grad 0-1
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
gesamt
Auer I, II
Auer III, IV
gesamt
euploid
aneuploid
gesamt
Kat D 0 Kat D +
Kat D ++ Kat D +++ gesamt
0
3
1
0
0
4
0
1
3
0
0
4
1
1
2
0
1
3
4
4
0
0
4
4
0
0
4
1
3
0
0
4
3
1
4
2
1
1
4
3
1
4
0
4
4
3
20
12
3
2
40
3
20
14
0
3
40
21
12
33
9
11
20
40
19
12
9
40
17
18
5
40
4
25
10
1
40
32
8
40
20
18
2
40
30
10
40
7
33
40
3
44
19
7
5
78
3
43
27
2
3
78
44
18
62
19
26
33
78
49
15
14
78
53
18
7
78
16
42
19
1
78
54
24
78
37
34
7
78
58
20
78
19
59
78
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0
0
1
1
1
0
0
1
0
1
0
1
0
1
0
0
1
1
0
1
0
1
0
1
1
0
1
0
1
1
6
68
32
10
7
123
6
65
44
2
6
123
66
32
98
28
38
57
123
73
27
23
123
74
37
12
123
21
71
29
2
123
90
33
123
59
54
10
123
92
31
123
26
97
123
Tab. 14: Kontingenztafel der Kathepsin D-Häufigkeiten mit histopathologischen und
DNA-zytometrischen Parametern
106
Ergebnisse
Kathepsin D (0, +, ++, +++)
x²-Werte
p-Werte
Histologie (alle Formen) x² = 3,312
n. s.
Tumorgröße (pT)
x² = 6,370
n. s.
Lymphknotenstatus (pN) x² = 2,912
n. s.
Grading
x² = 3,600
n. s.
ÖR (0,+,++)
x² = 6,305
n. s.
PR (0,+,++)
x² = 12,422
n. s.
pS2 (0,+,++,+++)
x² = 4,468
n. s.
MIB-1 ( ≤ 20% / > 20%) x² = 1,941
n. s.
Malignitätsgrad
x² = 3,609
n. s.
Auer-Index
x² = 0,346
n. s.
x² = 2,143
n. s.
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Stammlinien-Ploidie
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Tab. 15: p-Werte des Kathepsin D mit Parametern der Histopathologie und der DNAZytometrie mittels χ²-Test ( p < 0,05 wurde als signifikant definiert)
107
Ergebnisse
3.2.3.4) DNA-Malignitätsgrad-Auswertung
In Anlehnung an Böcking et al. (1989 a), die in ihren Untersuchungen bezüglich des
DNA-Malignitätsgrades drei Gruppen mit signifikant unterschiedlichem Überleben
herausstellen konnten, erfolgte auch hier eine Einteilung des Wertespektrums in drei
Bereiche.
Die mit einem Malignitätsgrad 0-1 eingestufte Einheit bestand aus 59 Tumoren (48%).
54 Karzinome (43,9%) zeigten einen Malignitätsgrad von 1-2, und 10 Tumoren wurden
mit einem Malignitätsgrad von 2-3 klassifiziert, entsprechend einer relativen Häufigkeit
von 8,1%.
Die Spannbreite der einzelnen Malignitätsgrad-Werte reichte von 0,03 als niedrigstem
Wert bis 2,73 als maximalem Malignitätsgrad. Der arithmetische Mittelwert lag bei 1,05
mit einer Standardabweichung σ von ± 0,69.
Mal.grad 2-3
8,1%
Mal.grad 0-1
48,0%
Mal.grad 0-1
Mal.grad 1-2
43,9%
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
Abb. 46: Häufigkeitsverteilung des DNA-Malignitätsgrades im Untersuchungsgut von
123 Mammakarzinomen
• Histologie
Bei der MG-Medianwertbestimmung bezüglich der histologischen Wachstumsformen
zeigten sich niedrige Werte in der Gruppe der duktalen Carcinomata in situ mit 0,52
sowie bei den invasiv lobulären Karzinomen mit 0,64 als auch bei den „Sonderformen“
mit einem MG-Medianwert von 0,79. Demgegenüber lagen die MG-Mediane bei den
invasiven gemischt lob./dukt. Karzinomen mit 1,32 sowie bei den invasiv duktalen
Karzinomen mit 1,37 deutlich höher.
108
Ergebnisse
• Tumorausdehnung
Der niedrigste MG-Medianwert konnte bei den Carcinomata in situ mit 0,52
beobachtet werden. Auch in der Gruppe der pT4-Tumoren war der Wert mit 0,83
vergleichsweise niedrig. Dagegen lagen die medianen MG-Werte bei den pT1Karzinomen mit 1,17, bei den pT2-Tumoren mit 1,85 und auch in der Gruppe der pT3Karzinome mit 1,68 wesentlich höher.
• Lymphknotenbefall
Bei den nodal-negativen Fällen lag der mediane MG-Wert mit 0,9 niedriger als bei den
nodal-positiven Tumoren mit einem Wert von 1,31.
Die Bestimmung der relativen Anteile des Lymphknotenstatus pN0 und pN1 in
Abhängigkeit von den einzelnen Malignitätsgradgruppen ergab ein deutliches
Überwiegen der niedrigeren MG-Gruppen bei den nodal-negativen Fällen sowie
Anz.d.Fälle[%] n=98
ein Ansteigen der höheren MG-Gruppen bei den nodal-positiven Tumoren.
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
73,91%
63,64%
50,00%
50,00%
Mal.grad 0-1
36,36%
Mal.grad 1-2
26,09%
Mal.grad 2-3
pN0
pN1
Lymphknotenbefall
Abb. 47: Relative Anteile des Lymphknotenstatus pN0 und pN1 in Abhängigkeit vom
Malignitätsgrad 0-1, 1-2, 2-3 bei 98 untersuchten Mammakarzinomen mit bekanntem
Lymphknotenstatus
• Grading
Beim Grading fiel ein deutlicher Anstieg der medianen MG-Werte mit
zunehmender Entdifferenzierung der Tumoren auf.
109
Ergebnisse
In der Gruppe der mäßig differenzierten Karzinome (G2) lag der MG-Medianwert bei
0,55 und stieg bei den mäßig bis niedrig differenzierten (G2/3) Karzinomen auf 0,73.
Den höchsten medianen MG-Wert von 1,41 erreichten die niedrig differenzierten (G3)
Mal.grad-Medianwerte
Tumoren.
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,41
0,55
0,73
G2
MG-Medianwerte
G2/3
G3
Grading
Abb. 48: MG-Medianwerte in Abhängigkeit vom Grading bei 123 untersuchten
Mammakarzinomen
Die Berechnung der relativen Anteile der G2, G2/3, G3-Fälle in Abhängigkeit von den
einzelnen Malignitätsgradgruppen ließ eine Zunahme der Fälle mit höherem
Malignitätsgrad bei steigendem Grading erkennen.
80,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
70,00%
62,96%
60,00%
Mal.grad 0-1
50,00%
40,00%
40,68%
33,90%
24,07%
30,00%
20,00%
Mal.grad 1-2
25,42%
Mal.grad 2-3
12,96%
10,00%
10,00%
10,00%
0,00%
G2
G2/3
G3
Grading
Abb. 49: Relative Anteile der G2, G2/3, G3-Fälle in Abhängigkeit vom Malignitätsgrad
0-1, 1-2, 2-3 bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
110
Ergebnisse
• Östrogenrezeptorstatus
Die MG-Medianwertbestimmung bezüglich des Östrogenrezeptorstatus zeigte eine
signifikante Abnahme der Werte mit steigendem ÖR-Gehalt der Tumoren.
In der Gruppe der ÖR-negativen (0) Fälle lag der mediane MG-Wert mit 1,33 am
höchsten. Er sank auf 0,88 bei den schwach (+) ÖR positiven Karzinomen und erreichte
bei den ÖR mäßig bis stark (++) positiven Tumoren mit 0,27 seinen niedrigsten Wert.
Bei der Beurteilung der relativen Anteile der ÖR-negativen sowie ÖR-positiven
Tumoren in Abhängigkeit von den einzelnen Malignitätsgradgruppen ließ sich ein
signifikantes Überwiegen der Fälle mit höheren Malignitätsgraden in der ÖRnegativen (0) Gruppe beobachten.
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
70,00%
70,37% 70,00%
60,00%
50,00%
47,46%
Mal.grad 0-1
40,00%
Mal.grad 1-2
23,73%
20,37%
30,00%
20,00%
28,81%
Mal.grad 2-3
20,00%
9,26% 10,00%
10,00%
0,00%
ÖR 0
ÖR +
ÖR ++
Östrogenrezeptorstatus
Abb. 50: Relative Anteile der ÖR 0,+,++ Gruppen in Abhängigkeit vom
Malignitätsgrad 0-1, 1-2, 2-3 bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Progesteronrezeptorstatus
Auch hier zeigte die MG-Medianbestimmung niedrigere Werte bei höherem PRGehalt der Tumoren.
Die PR-negativen (0) Karzinome erreichten einen medianen MG-Wert von 1,19, der in
der Gruppe der schwach (+) PR-positiven Fälle nur geringfügig auf 1,17 abfiel. Zu den
mäßig bis stark (++) PR-positiven Tumoren ließ sich dann jedoch eine signifikante
Abnahme auf 0,58 feststellen.
111
Ergebnisse
Die Berechnung der relativen Anteile der PR-negativen sowie PR-positiven Fälle in
Abhängigkeit von den jeweiligen Malignitätsgradgruppen zeigte sowohl ein
Überwiegen der Fälle mit höheren Malignitätsgraden in der PR-negativen (0)
Gruppe als auch ein Absinken der MG-Werte mit steigendem Rezeptorgehalt.
Anz.d.Fälle[%] n=123
70,00%
60,00%
61,11%
59,32%
60,00%
50,00%
Mal.grad 0-1
40,00%
40,00%
Mal.grad 1-2
31,48%
27,12%
30,00%
Mal.grad 2-3
20,00%
13,56%
7,41%
10,00%
0,00%
0,00%
PR 0
PR +
PR ++
Progesteronrezeptorstatus
Abb. 51: Relative Anteile der PR 0,+,++ Gruppen in Abhängigkeit vom Malignitätsgrad
bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• pS2
Bei der MG-Medianwertbestimmung hinsichtlich des pS2 konnte eine kontinuierliche
Abnahme der Werte mit zunehmender pS2-Expressionsstärke der Tumoren
verzeichnet werden.
Die für pS2 negativen (0) Fälle zeigten mit 1,36 den höchsten medianen MG-Wert.
Dieser sank bei den schwach (+) pS2 positiven Karzinomen auf 1,17 und bei den
mittelstark (++) pS2 positiven Tumoren auf 0,91. Den niedrigsten MG-Median
erreichten die pS2 stark (+++) positiven Fälle mit 0,36.
112
Mal.grad-Medianwerte
Ergebnisse
1,4
1,36
1,17
1,2
1
0,91
MG-Medianwerte
0,8
0,6
0,4
0,2
0,36
0
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
pS2-Expressionsstärke
Abb. 52: MG-Medianwerte in Abhängigkeit von der pS2-Expressionsstärke bei 123
untersuchten Mammakarzinomen
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der einzelnen pS2-Ausprägungsgrade in
Abhängigkeit von den jeweiligen Malignitätsgradgruppen zeigte sich eine signifikante
Abnahme der Fälle mit höherem Malignitätsgrad bei zunehmender pS2Expressionsstärke.
70,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
70,00%
59,32%
53,70%
60,00%
50,00%
Mal.grad 0-1
40,00%
30,00%
Mal.grad 1-2
22,22%
11,86%
25,42%
24,07%
20,00%
Mal.grad 2-3
20,00%
10,00%
10,00%
3,39%
0,00%
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
pS2-Gruppen
Abb. 53: Relative Anteile der pS2-Gruppen (0,+,++,+++) in Abhängigkeit vom
Malignitätsgrad 0-1, 1-2, 2-3 bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
113
Ergebnisse
• Kathepsin D
Demgegenüber ergab sich bei der MG-Medianwertbestimmung bezüglich des
Kathepsin
D
ein
gegenläufiges
Bild.
Mit
zunehmender
Kathepsin
D-
Expressionsstärke stiegen auch die medianen MG-Werte.
Die Gruppe der Kathepsin D-negativen (0) Fälle zeigte mit 0,96 den niedrigsten MGMedian. Dieser stieg bei den schwach (+) Kathepsin D positiven Tumoren auf 1,19 und
lag bei den mittelstark (++) Kathepsin D positiven Karzinomen bei 0,99. Die für
Kathepsin D stark (+++) positiven Tumoren erreichten mit 1,99 den höchsten medianen
MG-Wert.
• MIB-1
Der MG-Medianwert lag bei den Karzinomen mit höheren MIB-1-Werten (> 20%) mit
1,47 deutlich höher als bei den Fällen mit niedrigerem MIB-1 (≤ 20%), bei denen er
0,82 betrug.
Darüberhinaus ließ sich bei der Berechnung der relativen Anteile der beiden MIB-1Gruppen (≤ 20% / > 20%) in Abhängigkeit von den einzelnen Malignitätsgradgruppen
ein signifikantes Überwiegen der Fälle mit niedrigeren MG-Werten in der Gruppe
Anz.d.Fälle[%] n=123
mit den niedrigeren MIB-1 Werten (≤ 20%) feststellen.
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
84,75%
62,96%
60,00%
Mal.grad 0-1
50,00%
37,04% 40,00%
40,00%
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
30,00%
15,25%
20,00%
10,00%
0,00%
MIB-1 < / = 20%
MIB-1 > 20%
MIB-1-Gruppen
Abb. 54: Relative Anteile der MIB-1-Gruppen (≤ 20% / > 20%) in Abhängigkeit vom
Malignitätsgrad 0-1, 1-2, 2-3 bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
114
Ergebnisse
• Auer-Index
In der Gruppe der als euploid zusammengefaßten Auer-Histogrammtypen (Typ I, II) lag
der mediane MG-Wert niedriger als bei den aneuploiden Tumoren (Typ III, IV).
Die Gruppe der mit Auer I bezeichneten Karzinome zeigte einen MG-Median von 0,23,
der bei den Auer II-Tumoren auf 1,45 anstieg. Die als Auer III eingestuften Fälle
erreichten einen medianen MG-Wert von 0,82, und der höchste Wert konnte bei den
Auer IV-Tumoren mit 1,8 gefunden werden.
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der zusammengefaßten Gruppen Auer I und
II (euploid) sowie Auer III und IV (aneuploid) in Abhängigkeit von den jeweiligen
Malignitätsgradgruppen ließ sich ein signifikantes Überwiegen der Fälle mit
niedrigeren MG-Werten in der euploiden Gruppe feststellen. Demgegenüber nahm
die Zahl der Fälle mit höherem Malignitätsgrad von der euploiden zur
aneuploiden Gruppe zu.
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
79,66% 75,93%
70,00%
60,00%
60,00%
Mal.grad 0-1
50,00%
40,00%
40,00%
Mal.grad 1-2
24,07%
30,00%
Mal.grad 2-3
20,34%
20,00%
10,00%
0,00%
Auer I, II
Auer III, IV
Auer-Index
Abb. 55: Relative Anteile des Auer-Index I, II und III, IV in Abhängigkeit vom
Malignitätsgrad 0-1, 1-2, 2-3 bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Stammlinien-Ploidie
Die MG-Medianbestimmung hinsichtlich der Stammlinien-Ploidie zeigte eine stetige
Zunahme der Werte mit steigender Ploidie. Die als hypodiploid eingestuften
Karzinome erreichten einen MG-Median von 0,38, der bei den diploiden Tumoren auf
115
Ergebnisse
0,44 anstieg. Die hyperdiploiden Karzinome zeigten einen medianen MG-Wert von
0,83; dieser stieg in der Gruppe der tetraploiden Tumoren auf 1,57 und erzielte
schließlich bei den hypertetraploiden Karzinomen mit 1,99 seinen höchsten Wert.
MG-Medianwerte
Mal.grad-Medianwerte
1,99
2
1,57
1,5
0,83
1
0,44
0,5
0,38
0
hypodiploid
diploid
hyperdiploid
tetraploid
hypertetraploid
Stammlinien-Ploidie
Abb. 56: MG-Medianwerte in Abhängigkeit von der Stammlinien-Ploidie bei 123
untersuchten Mammakarzinomen
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der euploiden und aneuploiden Gruppe in
Abhängigkeit von den jeweiligen Malignitätsgradgruppen ließ sich feststellen, daß alle
Fälle mit einem Malignitätsgrad 2-3 aneuploid waren.
116
Ergebnisse
100,00%
100,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
90,00%
79,66% 74,07%
80,00%
70,00%
Mal.grad 0-1
60,00%
Mal.grad 1-2
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
Mal.grad 2-3
25,93%
20,34%
10,00%
0,00%
0,00%
euploid
aneuploid
Stammlinien-Ploidie
Abb. 57: Relative Anteile der euploiden und aneuploiden Gruppe in Abhängigkeit vom
Malignitätsgrad 0-1, 1-2, 2-3 bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
117
Ergebnisse
Dukt. Ca in situ
Inv. dukt. Ca
Inv. lob. Ca
Inv. gem. lob./dukt. Ca
Sonderformen
gesamt
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
gesamt
pN0
pN1
gesamt
G2
G2/3
G3
gesamt
ÖR 0
ÖR +
ÖR ++
gesamt
PR 0
PR +
PR ++
gesamt
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
gesamt
Kat D 0
Kat D +
Kat D ++
Kat D +++
gesamt
MIB-1 ≤ 20%
MIB-1 > 20%
gesamt
Auer I, II
Auer III, IV
gesamt
euploid
aneuploid
gesamt
Tab.
16:
Mal.gr. 0-1
Mal.gr. 1-2 Mal.gr. 2-3 Gesamt
4
25
22
4
4
59
4
30
21
0
4
59
34
12
46
20
24
15
59
28
14
17
59
35
16
8
59
7
35
15
2
59
2
37
20
0
59
50
9
59
47
12
59
12
47
59
2
35
10
5
2
54
2
29
19
2
2
54
28
16
44
7
13
34
54
38
11
5
54
33
17
4
54
12
29
13
0
54
1
34
18
1
54
34
20
54
41
13
54
14
40
54
Kontingenztafel
der
0
8
0
1
1
10
0
6
4
0
0
10
4
4
8
1
1
8
10
7
2
1
10
6
4
0
10
2
7
1
0
10
1
7
2
0
10
6
4
10
4
6
10
0
10
10
6
68
32
10
7
123
6
65
44
2
6
123
66
32
98
28
38
57
123
73
27
23
123
74
37
12
123
21
71
29
2
123
4
78
40
1
123
90
33
123
92
31
123
26
97
123
DNA-Malignitätsgrad-Häufigkeiten
mit
histopathologischen und DNA-zytometrischen Parametern
118
Ergebnisse
DNA-Malignitätsgrad (0-1, 1-2, 2-3)
x²-Werte
p-Werte
Histologie (alle Formen)
x² = 12,583
n. s.
Tumorgröße (pT)
x² = 4,916
n. s.
Lymphknotenstatus (pN)
x² = 2,272
n. s.
Grading
x² = 21,496
p < 0,001
ÖR (0,+,++)
x² = 9,072
n. s.
PR (0,+,++)
x² = 2,705
n. s.
pS2 (0,+,++,+++)
x² = 5,307
n. s.
Kat D (0,+,++,+++)
x² = 3,609
n. s.
MIB-1 ( ≤ 20% / > 20%)
x² = 7,777
p < 0,020
Auer-Index
x² = 7,200
p < 0,027
x² = 3,446
n. s.
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Stammlinien-Ploidie
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Tab.
17:
p-Werte
der
DNA-Malignitätsgradgruppen
mit
Parametern
der
Histopathologie und der DNA-Zytometrie mittels χ²-Test ( p < 0,05 wurde als
signifikant definiert)
119
Ergebnisse
3.2.3.5) Auer-Index-Auswertung
Die DNA-Histogramme der 123 Patientinnen wurden nach Auer et al. (1980) in vier
Typen (Typ I-IV) unterteilt.
In 41 Fällen (33,3%) lag ein Typ I-Histogramm und bei 51 Patientinnen (41,5%) ein
Typ II-Histogramm vor. Da die Auer-Typen I und II als euploid zusammengefaßt
wurden, waren somit nach der Auer-Klassifikation 92 Karzinome (74,8%) euploid. 16
Tumoren (13,0%) wurden als Auer Typ III eingestuft und 15 Karzinome (12,2%) als
Auer Typ IV. Demnach waren 31 Tumoren (25,2%) aneuploid.
Auer III
13,0%
Auer IV
12,2%
Auer I
33,3%
Auer I
Auer II
Auer III
Auer IV
Auer II
41,5%
Abb. 58: Häufigkeitsverteilung der Auer-Histogrammtypen I-IV im Untersuchungsgut
von 123 Mammakarzinomen
• Histologie
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der einzelnen histologischen Gruppen in
Abhängigkeit von den jeweiligen Auer-Typen zeigte sich folgendes Bild:
1.) In der Gruppe der invasiv duktalen Karzinome fanden sich im Vergleich zu den
anderen histologischen Einheiten die meisten mit Auer I und II klassifizierten Fälle.
Allerdings war hier auch prozentual die Anzahl der mit III und IV beschriebenen
Histogrammtypen vergleichsweise hoch. Darüberhinaus muß berücksichtigt werden,
daß die Mehrzahl (55,3%) der 123 Karzinome invasiv duktale Karzinome darstellten.
2.) Beim duktalen Carcinoma in situ zeigte sich in Relation zu den anderen
histologischen Gruppen eine größere Zahl von Typ I-Fällen, wobei allerdings die als
Typ IV eingestuften Karzinome ebenfalls recht stark vertreten waren.
120
Ergebnisse
3.) In der Gruppe der invasiven gemischt lob./dukt. Karzinome konnte dagegen ein
fast spiegelbildliches Muster beobachtet werden. Hier war die Anzahl der euploiden
(Typ I/II) Fälle eher gering, während eine Zunahme der aneuploiden (Typ III/IV)
Tumoren festgestellt werden konnte.
4.) Beim invasiv lobulären Karzinom fand sich eine gleichstarke Ausprägung von Typ
I und Typ III-Fällen; demgegenüber ließ sich z.B. im Vergleich zum invasiv duktalen
Karzinom eine signifikante Abnahme der mit Typ II/IV klassifizierten Tumoren
verzeichnen
5.) Die heterogene Gruppe der histologischen Sonderformen zeigte ein gleichmäßig
flaches Zahlenniveau der einzelnen Auer-Typen.
Auer I
Auer II
Dukt.Ca in situ
Inv.lob.Ca
Auer III
Auer IV
70,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Inv.dukt.Ca
Inv.gem.lob./
dukt.Ca
Sonderformen
Histologie
Abb. 59: Relative Anteile der einzelnen histologischen Gruppen in Abhängigkeit von
den jeweiligen Auer-Typen (I-IV) bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Tumorausdehnung
Die Auswertung der relativen Anteile der pT-Gruppen in Abhängigkeit von den
jeweiligen Auer-Gruppen ergab eine deutliche Abnahme der euploiden Fälle mit
zunehmender Tumorgröße.
121
Ergebnisse
Beim Vergleich der Carcinomata in situ mit den in ihrer Ausdehnung fortgeschrittenen
Tumoren (pT3, pT4) fiel auf, daß der Typ IV in der pTis- sowie in der pT3-Gruppe
gleichermaßen stark vertreten war, in der pT4-Gruppe hingegen nicht.
Anz.d.Fälle[%] n=123
60,00%
50,00%
40,00%
Auer I
30,00%
Auer II
Auer III
20,00%
Auer IV
10,00%
0,00%
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
Tumorausdehnung
Abb. 60: Relative Anteile der pT-Gruppen in Abhängigkeit von den jeweiligen AuerTypen (I-IV) bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Lymphknotenbefall
Die Berechnung der relativen Anteile des Lymphknotenstatus pN0 und pN1 in
Abhängigkeit von den jeweiligen Auer-Typen zeigte eine signifikante Abnahme der
euploiden Fälle (v.a. Typ I) von der nodal-negativen zur nodal-positiven Gruppe.
122
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=98
80,00%
78,79%
64,10%
70,00%
61,54%
53,85%
60,00%
Auer I
46,15%
50,00%
35,90%
40,00%
30,00%
Auer II
38,46%
Auer III
Auer IV
21,21%
20,00%
10,00%
0,00%
pN0
Lymphknotenbefall
pN1
Abb. 61: Relative Anteile des Lymphknotenstatus pN0 und pN1 in Abhängigkeit von
den jeweiligen Auer-Typen (I-IV) bei 98 untersuchten Mammakarzinomen mit
bekanntem Lymphknotenstatus
• Grading
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der G2, G2/3, G3-Fälle in Abhängigkeit von
den einzelnen Auer-Gruppen konnte eine Abnahme der mit Typ I klassifizierten
Karzinome, sowie ein signifikanter Anstieg der Fälle mit Typ IV-Histogrammen mit
zunehmender Entdifferenzierung der Tumoren festgestellt werden.
80,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
58,82%
70,00%
37,50%
60,00%
50,00%
40,00%
Auer I
43,90%
34,15%
31,25%
15,69%
Auer II
31,25%
25,49%
30,00%
Auer III
21,95%
20,00%
10,00%
Auer IV
13,33%
6,67%
0,00%
G2
G2/3
Grading
G3
Abb. 62: Relative Anteile der G2, G2/3, G3-Fälle in Abhängigkeit von den jeweiligen
Auer-Typen (I-IV) bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
123
Ergebnisse
• Östrogenrezeptorstatus
Die Auswertung der relativen Anteile der ÖR-negativen sowie ÖR-positiven Fälle in
Abhängigkeit von den einzelnen Auer-Typen wies eine deutliche Abnahme der
aneuploiden Karzinome (Typ III, IV) mit zunehmendem Östrogenrezeptorgehalt
der Tumoren auf.
93,33%
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
Auer I
80,00%
60,00%
62,50%
58,82%
46,34%
Auer II
40,00%
19,51%
25,00%
20,00%
13,73%
12,50%
6,67%
ÖR +
Auer IV
0,00%
0,00%
ÖR 0
Auer III
34,15%
27,45%
ÖR ++
Östrogenrezeptorstatus
Abb. 63: Relative Anteile der ÖR 0,+,++ -Gruppen in Abhängigkeit von den jeweiligen
Auer-Typen (I-IV) bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Progesteronrezeptorstatus
Auch hier zeigte sich ein signifikantes Absinken der aneuploiden Karzinome (Typ
III, IV) mit steigender Progesteronrezeptorexpression.
124
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
70,00%
60,00%
80,00%
58,54% 62,50%
54,90%
Auer I
50,00%
Auer II
39,22%
40,00%
26,83%
30,00%
18,75%
14,63%
20,00%
20,00%
18,75%
5,88%
Auer III
Auer IV
10,00%
0,00%
0,00%
PR 0
PR +
PR ++
Progesteronrezeptorstatus
Abb. 64: Relative Anteile der PR 0,+,++ -Gruppen in Abhängigkeit von den einzelnen
Auer-Typen I-IV bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• pS2
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der einzelnen pS2-Ausprägungsgrade in
Abhängigkeit von den jeweiligen Auer-Histogrammtypen konnte eine deutliche
Abnahme der aneuploiden Fälle (Typ III, IV) mit zunehmender pS2Expressionsstärke verzeichnet werden.
Allerdings fand sich gleichzeitig eine kontinuierliche Abnahme der als euploid (Typ I,
II) eingestuften Karzinome.
125
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=123
70,00%
60,00%
50,00%
Auer I
40,00%
Auer II
30,00%
Auer III
20,00%
Auer IV
10,00%
0,00%
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
pS2-Gruppen
Abb. 65: Relative Anteile der pS2-Gruppen (0,+,++,+++) in Abhängigkeit von den
jeweiligen Auer-Typen (I-IV) bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Kathepsin D
Die Auswertung der relativen Anteile der Kathepsin D-Ausprägungsgrade in
Abhängigkeit von den einzelnen Auer-Typen (I-IV) zeigte sowohl eine deutliche
Abnahme der euploiden (Typ I, II) als auch der aneuploiden (Typ III, IV) Fälle
mit zunehmender Kathepsin D-Expressionsstärke.
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
70,00%
60,00%
Auer I
50,00%
Auer II
40,00%
Auer III
30,00%
Auer IV
20,00%
10,00%
0,00%
Kat D 0
Kat D +
Kat D ++
Kat D +++
Kathepsin D-Gruppen
Abb. 66: Relative Anteile der Kathepsin D-Gruppen (0,+,++,+++) in Abhängigkeit von
den jeweiligen Auer-Typen (I-IV) bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
126
Ergebnisse
• MIB-1
In der Gruppe mit niedrigeren MIB-1-Werten ( ≤ 20%) konnte ein signifikantes
Überwiegen der euploiden Fälle (v.a. des Typ I) beobachtet werden.
Anz.d.Fälle[%] n=123
90,00%
87,80%
80,00%
70,00%
68,75%
64,71%
66,67%
Auer I
60,00%
Auer II
50,00%
35,29%
33,33%
31,25%
40,00%
30,00%
Auer III
Auer IV
20,00%
12,20%
10,00%
0,00%
MIB-1 < / = 20%
MIB-1 > 20%
MIB-1-Gruppen
Abb. 67: Relative Anteile der MIB-1-Gruppen ( ≤ 20% / > 20%) in Abhängigkeit von
den jeweiligen Auer-Typen (I-IV) bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Malignitätsgrad
Bei der Berechnung der relativen Anteile der Malignitätsgrad-Gruppen in Abhängigkeit
von den Auer-Histogramm-Typen ergab sich folgendes Bild:
Alle mit Auer I klassifizierten Tumoren lagen in der Gruppe mit dem niedrigsten
Malignitätsgrad (0-1). Darüberhinaus konnte eine deutliche Zunahme der Typ IVFälle mit steigendem Malignitätsgrad festgestellt werden.
127
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
100,00%
80,39%
68,75%
80,00%
11,76%
Auer I
53,33%
31,25%
60,00%
Auer II
40,00%
40,00%
7,84%
20,00%
6,67%
0,00%
0,00%
Mal.grad 0-1
0,00%
Mal.grad 1-2
Auer III
Auer IV
0,00%
Mal.grad 2-3
DNA-Malignitätsgrad
Abb. 68: Relative Anteile des Malignitätsgrades 0-1, 1-2, 2-3 in Abhängigkeit von den
jeweiligen Auer-Typen (I-IV) bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Stammlinien-Ploidie
Die Bestimmung der relativen Anteile der euploiden und aneuploiden Gruppe bezüglich
der Auer-Typen zeigte sowohl einen signifikanten Anstieg der Typ III und IVKarzinome vom euploiden zum aneuploiden Bereich als auch eine gleichzeitige
Zunahme der Typ I und II-Tumoren von der euploiden zur aneuploiden Gruppe.
93,33%
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
78,43%
80,49%
62,50%
80,00%
Auer I
60,00%
40,00%
20,00%
Auer II
37,50%
Auer III
21,57%
19,51%
Auer IV
6,67%
0,00%
euploid
aneuploid
Stammlinien-Ploidie
Abb.
69: Relative Anteile der euploiden und aneuploiden Gruppe (nach
Stammlinieninterpretation) in Abhängigkeit von den jeweiligen Auer-Typen (I-IV) bei
123 untersuchten Mammakarzinomen
128
Ergebnisse
Auer I Auer II Auer III Auer IV gesamt
Dukt. Ca in situ
Inv. dukt. Ca
Inv. lob. Ca
Inv. gem. lob./dukt. Ca
Sonderformen
gesamt
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
gesamt
pN0
pN1
gesamt
G2
G2/3
G3
gesamt
ÖR 0
ÖR +
ÖR ++
gesamt
PR 0
PR +
PR ++
gesamt
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
gesamt
Kat D 0
Kat D +
Kat D ++
Kat D +++
gesamt
MIB-1 ≤ 20%
MIB-1 > 20%
gesamt
Mal.grad 0-1
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
gesamt
euploid
aneuploid
gesamt
4
18
15
2
2
41
4
22
13
0
2
41
26
7
33
14
18
9
41
19
8
14
41
24
11
6
41
4
25
11
1
41
1
26
14
0
41
36
5
41
41
0
0
41
8
33
41
1
35
9
3
3
51
1
30
18
1
1
51
25
14
39
8
13
30
51
30
14
7
51
28
20
3
51
13
26
12
0
51
2
32
16
1
51
33
18
51
6
41
4
51
11
40
51
0
7
6
2
1
16
0
6
7
0
3
16
7
6
13
5
5
6
16
10
4
2
16
10
3
3
16
1
10
4
1
16
0
9
7
0
16
11
5
16
11
5
0
16
6
10
16
1
8
2
3
1
15
1
7
6
1
0
15
8
5
13
1
2
12
15
14
1
0
15
12
3
0
15
3
10
2
0
15
1
11
3
0
15
10
5
15
1
8
6
15
1
14
15
6
68
32
10
7
123
6
65
44
2
6
123
66
32
98
28
38
57
123
73
27
23
123
74
37
12
123
21
71
29
2
123
4
78
40
1
123
90
33
123
59
54
10
123
26
97
123
Tab. 18: Kontingenztafel der Auer-Histogramm-Häufigkeiten mit histopathologischen
und DNA-zytometrischen Parametern
129
Ergebnisse
Auer-Gruppen (zusammengefaßt: I,II / III, IV)
x²-Werte
p-Werte
Histologie (alle Formen)
x² = 3,893
n. s.
Tumorgröße (pT)
x² = 4,215
n. s.
Lymphknotenstatus (pN)
x² = 1,500
n. s.
Grading
x² = 2,368
n. s.
ÖR (0,+,++)
x² = 6,245
p < 0,044
PR (0,+,++)
x² = 2,390
n. s.
pS2 (0,+,++,+++)
x² = 1,719
n. s.
Kat D (0,+,++,+++)
x² = 0,346
n. s.
MIB-1 ( ≤ 20% / > 20%)
x² = 0,622
n. s.
Malignitätsgrad
x² = 7,200
p < 0,027
Stammlinien-Ploidie
x² = 0,052
n. s.
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Tab. 19: p-Werte der zusammengefaßten Auer-Typen I, II und III, IV mit Parametern
der Histopathologie und der DNA-Zytometrie mittels χ²-Test ( p < 0,05 wurde als
signifikant definiert)
130
Ergebnisse
3.2.3.6) Stammlinien-Ploidie-Auswertung
Das Spektrum der DNA-Stammlinien wurde in folgende fünf Bereiche eingeteilt:
• < 1,93 c
⇒ hypodiploid
• 1,93 c - 2,10 c
⇒ diploid
• 2,11 c - 3,80 c
⇒ hyperdiploid
• 3,81 c - 4,20 c
⇒ tetraploid
• > 4,20 c
⇒ hypertetraploid
DNA-Stammlinien im diploiden und tetraploiden Bereich wurden als euploid, alle
anderen als aneuploid zusammengefaßt.
Von insgesamt 123 DNA-zytometrisch untersuchten Karzinomen zeigten 5 (4,1%) eine
DNA-Stammlinie im hypodiploiden Bereich. Jeweils 13 Tumoren (2 × 10,6%) lagen im
diploiden und tetraploiden Bereich und konnten damit als euploid eingestuft werden.
Die Mehrzahl bildeten die hyperdiploiden Karzinome mit 75 Fällen (61,0%).
17 Tumoren (13,8%) zeigten eine DNA-Stammlinie im hypertetraploiden Bereich. Als
euploid konnten insgesamt 26 Tumoren (21,1%) bezeichnet werden, während 97
Karzinome (78,9%) als aneuploid bewertet wurden.
hypertetraploid
13,8%
hypodiploid
4,1%
diploid
10,6%
hypodiploid
diploid
tetraploid
10,6%
hyperdiploid
tetraploid
hypertetraploid
hyperdiploid
61,0%
Abb. 70: Häufigkeitsverteilung der DNA-Stammlinien-Bereiche im Untersuchungsgut
von 123 Mammakarzinomen
131
Ergebnisse
• Histologie
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der einzelnen histologischen Gruppen in
Abhängigkeit von den als euploid/aneuploid zusammengefaßten StammlinienBereichen ergab sich folgendes Bild:
Die meisten euploiden, aber auch aneuploiden Fälle konnten in der Gruppe der invasiv
duktalen Karzinome verzeichnet werden. Auch bei den invasiv lobulären Karzinomen
waren die euploiden Tumoren im Vergleich zu den anderen histologischen Einheiten
relativ stark vertreten.
Demgegenüber fand sich weder beim duktalen Carcinoma in situ noch bei den
„Sonderformen“ ein als euploid eingestufter Tumor.
Anz.d.Fälle[%] n=123
70,00%
60,00%
61,54%
53,61%
50,00%
40,00%
26,92%
30,00%
20,00%
11,54%
6,19%
10,00%
euploid
25,77%
0,00%
0,00%
Inv.duct. Ca
Duct. Ca in
situ
aneuploid
7,22%
7,22%
0,00%
Inv.lob. Ca Inv.gem.lob./ Sonderformen
duct. Ca
Histologie
Abb. 71: Relative Anteile der einzelnen histologischen Gruppen in Abhängigkeit von
den als euploid/aneuploid zusammengefaßten Stammlinien-Bereichen bei 123
untersuchten Mammakarzinomen
• Tumorausdehnung
Die Berechnung der relativen Anteile der pT-Gruppen in bezug zu den StammlinienBereichen zeigte eine deutliche Abnahme der euploiden Fälle mit zunehmender
Tumorgröße. Bemerkenswert war auch das anteilsmäßig fast gleiche Bild der
Carcinomata in situ zu den pT3- und pT4-Karzinomen.
132
Ergebnisse
57,69%
Anz.d.Fälle[%] n=123
60,00%
51,55%
50,00%
38,46%
40,00%
35,05%
euploid
30,00%
aneuploid
20,00%
6,19%
10,00%
0,00%
0,00%
pTis
0,00%
pT1
pT2
2,06%
pT3
5,15%
3,85%
pT4
Tumorausdehnung
Abb. 72: Relative Anteile der pT-Gruppen in Abhängigkeit von den als
euploid/aneuploid zusammengefaßten Stammlinien-Bereichen bei 123 untersuchten
Mammakarzinomen
• Lymphknotenbefall
Bei der Auswertung der relativen Anteile des Lymphknotenstatus pN0 und pN1 in den
jeweiligen Stammlinien-Bereichen konnte ein signifikantes Absinken der diploiden
und tetraploiden (⇒ euploiden) Fälle von der nodal-negativen zur nodal-positiven
Gruppe beobachtet werden. Allerdings konnte auch eine Abnahme der hypodiploiden
und hyperdiploiden Karzinome von der pN0- zur pN1-Gruppe festgestellt werden,
wohingegen die Anzahl der hypertetraploiden Tumoren mit jeweils 50% konstant blieb.
133
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=98
80,00%
70,00%
72,73%
69,84%
66,67%
66,67%
hypodiploid
60,00%
50,00%
50,00%
50,00%
33,33%
40,00%
30,16%
27,27% 33,33%
30,00%
diploid
hyperdiploid
tetraploid
20,00%
hypertetraploid
10,00%
0,00%
pN0
pN1
Lymphknotenbefall
Abb. 73: Relative Anteile des Lymphknotenstatus pN0 und pN1 in Abhängigkeit von
den einzelnen Stammlinien-Bereichen bei 98 untersuchten Mammakarzinomen mit
bekanntem Lymphknotenstatus
• Grading
Die Bestimmung der relativen Anteile der G2, G2/3, G3-Fälle bezüglich der
euploiden/aneuploiden Stammlinienbereiche zeigte einen kontinuierlichen Anstieg der
aneuploiden
Fälle
mit
zunehmender
Entdifferenzierung
der
Tumoren.
Darüberhinaus ergab sich von der Gruppe der mäßig bis niedrig differenzierten (G2/3)
Karzinome zu den niedrig differenzierten (G3) Tumoren ein deutliches Absinken der
euploiden Fälle.
134
Ergebnisse
48,45%
Anz.d.Fälle[%] n=123
50,00%
42,31%
38,46%
40,00%
27,84%
30,00%
20,00%
euploid
23,71%
19,23%
aneuploid
10,00%
0,00%
G2
G2/3
G3
Grading
Abb. 74: Relative Anteile der G2, G2/3, G3-Fälle in Abhängigkeit von den als
euploid/aneuploid zusammengefaßten Stammlinien-Bereichen bei 123 untersuchten
Mammakarzinomen
• Östrogenrezeptorstatus
Mit zunehmendem Östrogenrezeptorgehalt der Tumoren ergab sich eine
signifikante Abnahme der Fälle im aneuploiden Stammlinien-Bereich. Allerdings
nahm auch gleichzeitig die Anzahl der als euploid eingestuften Tumoren mit
zunehmendem Rezeptorgehalt ab.
Anz.d.Fälle[%] n=123
60,00%
57,69% 59,79%
50,00%
40,00%
euploid
30,00%
23,08% 21,65%
20,00%
19,23% 18,56%
aneuploid
10,00%
0,00%
ÖR 0
ÖR +
ÖR ++
Östrogenrezeptorstatus
Abb. 75: Relative Anteile der ÖR 0,+,++ -Gruppen in Abhängigkeit von den als
euploid/aneuploid zusammengefaßten Stammlinien-Bereichen bei 123 untersuchten
Mammakarzinomen
135
Ergebnisse
• Progesteronrezeptorstatus
Die Auswertung der relativen Anteile der PR-positiven und PR-negativen Karzinome in
Abhängigkeit von den euploiden/aneuploiden Tumoren zeigte eine deutliche Abnahme
der aneuploiden Fälle mit steigendem Progesteronrezeptorgehalt der Karzinome.
Die Zahl der euploiden Tumoren nahm zwar von der PR-negativen (0) zur PR schwach
positiven (+) Gruppe stark ab, blieb dann jedoch zur PR mäßig/stark positiven (++)
Gruppe konstant.
Anz.d.Fälle[%] n=123
70,00%
60,00%
61,86%
53,85%
50,00%
40,00%
31,96%
30,00%
23,08%
euploid
23,08%
20,00%
aneuploid
6,19%
10,00%
0,00%
PR 0
PR +
PR ++
Progesteronrezeptorstatus
Abb. 76: Relative Anteile der PR 0,+,++ -Gruppen in Abhängigkeit von den als
euploid/aneuploid zusammengefaßten Stammlinien-Bereichen bei 123 untersuchten
Mammakarzinomen
• pS2
Die Berechnung der relativen Anteile der pS2 0,+,++,+++ -Gruppen in bezug zu den
jeweiligen Stammlinien-Bereichen zeigte folgendes Bild:
Bemerkenswerterweise war in der pS2-negativen (0) Gruppe kein einziger euploider
Fall zu beobachten. Demgegenüber waren die diploiden und tetraploiden (⇒ euploiden)
Tumoren in der für pS2 schwach positiven (+) Einheit überaus stark vertreten.
Allerdings war auch hier gleichzeitig ein Anstieg der aneuploiden Fälle festzustellen. In
der für pS2 stark positiven (+++) Gruppe waren nur noch die beiden StammlinienBereiche „hypodiploid“ und „diploid“ zu verzeichnen.
136
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
70,00%
60,00%
hypodiploid
50,00%
diploid
40,00%
hyperdiploid
30,00%
tetraploid
20,00%
hypertetraploid
10,00%
0,00%
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
pS2-Gruppen
Abb. 77: Relative Anteile der pS2-Gruppen (0,+,++,+++) in Abhängigkeit von den
jeweiligen Stammlinien-Bereichen bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Kathepsin D
In der Gruppe der Kathepsin D-negativen (0) Karzinome zeigte sich eine nur geringe
Anzahl von Tumoren jeweils im hyperdiploiden und hypertetraploiden StammlinienBereich. Die Zahl der aneuploiden, allerdings auch die der euploiden Karzinome stieg
zu der Gruppe der schwach Kathepsin D positiven (+) Tumoren signifikant an. Mit
zunehmender Kathepsin D-Expressionsstärke konnte sowohl ein Absinken der
euploiden als auch der aneuploiden Stammlinien-Bereiche beobachtet werden.
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
70,00%
60,00%
hypodiploid
50,00%
diploid
40,00%
hyperdiploid
30,00%
tetraploid
20,00%
10,00%
hypertetraploid
0,00%
Kat D 0
Kat D +
Kat D ++
Kat D +++
Kathepsin D-Gruppen
Abb. 78: Relative Anteile der Kathepsin D-Gruppen (0,+,++,+++) in Abhängigkeit von
den jeweiligen Stammlinien-Bereichen bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
137
Ergebnisse
• MIB-1
Bei der Bestimmung der relativen Anteile der beiden MIB-1-Gruppen ( ≤ 20% / > 20%)
in Abhängigkeit von den einzelnen Stammlinien-Bereichen konnte eine signifikante
Abnahme bevorzugt der niedrigeren Stammlinien-Werte (hypodiploid, diploid)
von der Gruppe mit MIB-1 ≤ 20% zu der Gruppe mit höheren MIB-1-Werten ( >
20%) verzeichnet werden.
84,62%
90,00%
Anz.d.Fälle[%] n=123
80,00%
80,00%
70,67%
76,47%
69,23%
70,00%
hypodiploid
60,00%
diploid
50,00%
hyperdiploid
40,00%
29,33% 30,77%
23,53%
15,38%
20,00%
30,00%
20,00%
tetraploid
hypertetraploid
10,00%
0,00%
MIB-1 < / = 20%
MIB-1 > 20%
MIB-1-Gruppen
Abb. 79: Relative Anteile der MIB-1-Gruppen ( ≤ 20% / > 20%) in Abhängigkeit von
den einzelnen Stammlinien-Bereichen bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Malignitätsgrad
Beim Malignitätsgrad zeigte sich ein deutliches Überwiegen der niedrigeren
Stammlinienbereiche
(hypodiploid,
diploid)
in
der
Gruppe
mit
einem
Malignitätsgrad 0-1. Alle tetraploiden Karzinome (⇒ euploid) hatten einen
Malignitätsgrad von 1-2. Demgegenüber fanden sich in der Gruppe mit dem höchsten
Malignitätsgrad
von
2-3
keine
euploiden
Tumoren,
wohingegen
die
hypertetraploiden Karzinome recht stark vertreten waren.
138
Ergebnisse
Anz.d.Fälle[%] n=123
100,00%
100,00%
92,31%
100,00%
hypodiploid
80,00%
diploid
52,94%
56,00%
60,00%
47,06%
41,33%
40,00%
hyperdiploid
tetraploid
20,00%
7,69%
hypertetraploid
2,67%
0,00%
Mal.grad 0-1
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
DNA-Malignitätsgrad
Abb. 80: Relative Anteile des Malignitätsgrades 0-1, 1-2, 2-3 in Abhängigkeit von den
jeweiligen Stammlinien-Bereichen bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
• Auer-Index
Die Auswertung der relativen Anteile der einzelnen Auer-Histogrammtypen (I-IV)
bezüglich der jeweiligen Stammlinien-Bereiche ergab in der Gruppe Auer I ein
Überwiegen der Karzinome im hypodiploiden/diploiden Bereich. Die mit Auer II
klassifizierten
Tumoren
zeigten
in
der
Mehrzahl
tetraploide/hypertetraploide
Stammlinien-Werte.
Die Gruppe der Auer IV-Karzinome stellte ein eher irreguläres Bild, die StammlinienVerteilung betreffend, dar. Hier waren v.a. aneuploide Bereiche (hyperdiploid,
hypertetraploid) repräsentiert.
139
Anz.d.Fälle[%] n=123
Ergebnisse
90,00%
80,00%
70,00%
hypodiploid
60,00%
50,00%
diploid
hyperdiploid
40,00%
tetraploid
30,00%
20,00%
hypertetraploid
10,00%
0,00%
Auer I
Auer II
Auer III
Auer IV
Auer-Index
Abb. 81: Relative Anteile der einzelnen Auer-Histogrammtypen I-IV in Abhängigkeit
von den jeweiligen Stammlinien-Bereichen bei 123 untersuchten Mammakarzinomen
140
Ergebnisse
DNA-Stammlinien-Bereiche
Dukt. Ca in situ
Inv. dukt. Ca
Inv. lob. Ca
Inv. gem. lob./dukt. Ca
Sonderformen
gesamt
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
gesamt
pN0
pN1
gesamt
G2
G2/3
G3
gesamt
ÖR 0
ÖR +
ÖR ++
gesamt
PR 0
PR +
PR ++
gesamt
pS2 0
pS2 +
pS2 ++
pS2 +++
gesamt
Kat D 0
Kat D +
Kat D ++
Kat D +++
gesamt
MIB-1 ≤ 20%
MIB-1 > 20%
gesamt
Mal.grad 0-1
Mal.grad 1-2
Mal.grad 2-3
gesamt
Auer I
Auer II
Auer III
Auer IV
gesamt
hypodi- diploid
ploid
hyperdiploid
tetraploid
hypertetraploid
gesamt
1
1
2
0
1
5
1
1
2
0
1
5
2
1
3
1
2
2
5
2
2
1
5
3
1
1
5
2
2
0
1
5
0
3
2
0
5
4
1
5
5
0
0
5
3
1
1
0
5
5
38
21
5
6
75
5
37
27
2
4
75
44
19
63
20
22
33
75
46
13
16
75
46
24
5
75
18
39
18
0
75
3
47
25
0
75
53
22
75
42
31
2
75
30
26
9
10
75
0
10
3
0
0
13
0
7
6
0
0
13
6
3
9
2
4
7
13
11
1
1
13
6
5
2
13
0
9
4
0
13
0
10
3
0
13
9
4
13
0
13
0
13
0
11
1
1
13
0
13
2
2
0
17
0
12
5
0
0
17
6
6
12
2
3
12
17
10
6
1
17
11
6
0
17
1
12
4
0
17
1
9
6
1
17
13
4
17
0
9
8
17
0
13
0
4
17
6
68
32
10
7
123
6
65
44
2
6
123
66
32
98
28
38
57
123
73
27
23
123
74
37
12
123
21
71
29
2
123
4
78
40
1
123
90
33
123
59
54
10
123
41
51
16
15
123
0
6
4
3
0
13
0
8
4
0
1
13
8
3
11
3
7
3
13
4
5
4
13
8
1
4
13
0
9
3
1
13
0
9
4
0
13
11
2
13
12
1
0
13
8
0
5
0
13
141
Ergebnisse
Tab. 20: Kontingenztafel der DNA-Stammlinien-Häufigkeiten mit histopathologischen
und DNA-zytometrischen Parametern
DNA-Stammlinien-Bereiche
(zusammengefaßt als euploid/aneuploid)
x²-Werte
p-Werte
Histologie (alle Formen) x² = 4,199
n. s.
Tumorgröße (pT)
x² = 2,430
n. s.
Lymphknotenstatus (pN) x² = 0,080
n. s.
Grading
x² = 2,013
n. s.
ÖR (0,+,++)
x² = 0,039
n. s.
PR (0,+,++)
x² = 6,753
p < 0,034
pS2 (0,+,++,+++)
x² = 7,541
n. s.
Kat D (0,+,++,+++)
x² = 2,143
n. s.
MIB-1 ( ≤ 20% / > 20%) x² = 0,236
n. s.
Malignitätsgrad
x² = 3,446
n. s.
Auer-Index
x² = 0,052
n. s.
(zusammengefaßt als
euploid/aneuploid)
Tab. 21: p-Werte der zusammengefaßten DNA-Stammlinien-Bereiche mit Parametern
der Histopathologie und der DNA-Zytometrie mittels χ²-Test ( p < 0,05 wurde als
signifikant definiert)
142
Diskussion
4.) Diskussion
Im vorangehenden Ergebnisteil wurden aus einem unselektierten Operationsgut von 123
Mammakarzinomen neben „klassischen“ Prognoseparametern wie Tumorgröße,
Histologie, Lymphknotenbefall und Grading immunhistochemisch nachweisbare
„Markerbefunde“ wie Östrogen- und Progesteronrezeptoren, pS2, MIB-1 und Kathepsin
D erhoben. Unter Anwendung der statischen DNA-Zytometrie wurde darüberhinaus
von allen Karzinomen der Auer-Histogramm-Typ, die Stammlinien-Ploidie sowie der
DNA-Malignitätsgrad ermittelt.
Die einzelnen prognostischen Parameter wurden mittels χ²-Test auf signifikante
Beziehung zueinander untersucht. Die Auswertung und Diskussion der Ergebnisse
erfolgte unter besonderer Berücksichtigung tumorbiologischer Aspekte sowie unter
Einbeziehung histomorphologisch auffälliger Befunde.
143
Diskussion
4.1) Immunhistochemische Untersuchungsergebnisse
Wachstumsfaktoren
z.B. EGF, TGF alpha
(Proto-) Onkogene
z.B. erb B2
Tumorsuppressorgene
z.B. p 53
Proliferationskinetik
z.B. MIB-1, S-Phase, PCNA,
Thymidin-Labelling-Index
Aufhebung
Mutation
Familiäre Disposition
z.B. BRCA 1/ 2, HRAS 1
=> angeborene Defekte
in bestimmten Genen
Ploidie
z.B. Auer-Histogrammtypen,
Stammlinien-Ploidie
+
16c
8c
Metastasierung / Invasion
z.B. Kathepsin D, uPA
6c
Hormonrezeptorstatus
P
Ö
IHC-Nachweis von Tumorzellen im Knochenmark
ÖR
DNA
PR
pS2-Gen
Glykoprotein pS2
Abb. 82: Darstellung verschiedener „Prognosefaktoren“ beim Mammakarzinom mit
schwerpunktmäßiger
Betrachtung
der
immunhistochemisch
nachweisbaren
Parameter MIB-1, Kathepsin D und pS2
144
Diskussion
4.1.1) MIB-1: Beurteilung der Proliferationskinetik
Eine der wesentlichen Anforderungen an Prognosefaktoren besteht darin, daß
prognostische Parameter eine tumorbiologische Hypothese als Grundlage aufweisen
sollten (Jänicke, 1995). Die Proliferationskinetik stellt einen wichtigen Teilaspekt bei
der Charakterisierung des biologischen Verhaltens von Neoplasien dar.
Verschiedene Nachweisverfahren zur Erfassung proliferationskinetischer Phänomene
beim Mammakarzinom stehen im Mittelpunkt wissenschaftlichen Interesses.
Neben immunhistochemischen Methoden, die Proliferationsantigene oder Enzyme bzw.
Kofaktoren des Zellzyklus identifizieren, wie z.B. Antikörper gegen DNA-Polymerase
α, Topoisomerase II a, PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen), Ki-67/MIB-1 oder
AgNOR (Argyrophilic Nucleolus Organizing Regions), werden heutzutage auch DNAzytometrische
Messungen
am
Tumorgewebe
durchgeführt.
Durch
spezifische
Anfärbung der DNA mit Hilfe von markierten Metaboliten wie 3H-Thymidin oder 5Bromo-desoxy-Uridin (BrdU) kann das Verhalten der DNA abgeleitet und daraus der
proliferative Zustand photometrisch ermittelt werden.
Nicht alle diese Verfahren erfüllen hierbei die geforderten Standards, um
routinemäßigen Eingang in die Laboratorien der Pathologie zu finden bzw. klinische
Einsetzbarkeit zu erlangen. Hohe Spezifität und Sensivität hinsichtlich der Erkennung
proliferierender Zellen, einfache und schnelle Durchführbarkeit der Nachweismethoden
sowie niedrige Kosten, Reproduzierbarkeit und nachweisliche prognostische Validität
sind einige der grundlegenden Standards, die derartige Nachweisverfahren erfüllen
sollten (Mac Grogan et al., 1997).
MIB-1 ist ein monoklonaler Antikörper und weist das nukleäre Antigen Ki-67 nach, das
während des Zellzyklus in unterschiedlicher Intensität während der G1- und S-Phase,
ebenso in der G2/M-Phase vorhanden ist. Der Anteil der gefärbten Zellen zeigt
unmittelbar
die
Proliferationsaktivität
immunhistochemischen
Nachweisverfahrens
an.
Der
gegenüber
große
einigen
Vorteil
der
dieses
genannten
Methoden besteht in seiner einfachen Durchführbarkeit, der Möglichkeit,
Untersuchungen an kleinen, formalinfixierten und in Paraffin eingebetteten
Gewebeproben vorzunehmen sowie seiner prognostischen Aussagekraft bezüglich
des klinischen Verlaufs bei bösartigen Tumoren der Mamma (Veronese et al., 1993;
Ellis et al., 1996).
Durch Vergleiche mit S-Phase-Fraktionen mittels Durchflußzytometrie, AgNOR und
3
H-Thymidin-Labelling-Index (Mac Grogan et al., 1997; Dettmar et al., 1997) wurden
145
Diskussion
die Ergebnisse der immunhistochemischen Färbung ausreichend validiert und
objektiviert. Im Einzelfall finden sich jedoch z.T. erhebliche Diskrepanzen zwischen der
durchflußzytometrisch
bestimmten
S-Phase-Fraktion
und
dem
Ki-67-
Proliferationsindex. Diese beruhen auf einer intratumoralen Heterogenität, dem Problem
der Stromakontamination in der DNA-Zytometrie, der Fixation und vor allem darauf,
daß diese Antikörper auch Zellen der G1- und G2-Phase markieren (Sinn et al., 1997 b).
Bei der Beurteilung der proliferativen Aktivität mittels immunhistochemischem
Nachweis von MIB-1 zeigte sich eine auch statistisch gesicherte signifikante
Korrelation zu den führenden histologischen Wachstumsformen. Im Vergleich zu den
duktalen Carcinomata in situ sowie den invasiv lobulären Karzinomen ließ sich bei den
invasiv duktalen Tumoren eine deutlich stärkere Proliferationskinetik verzeichnen.
Dieser Befund steht im Einklang mit in der Literatur beschriebenen Ergebnissen
(Markiewski und Domagala, 1996). Darüberhinaus paßt diese Beobachtung zu dem eher
ruhigen histologischen Bild des invasiv lobulären Karzinoms mit überwiegend
isomorphen Zellen und langsamerer Tumorprogression, was sich auch an der längeren
präklinischen Phase des Tumorwachstums zeigt (Sinn et al., 1997 a).
Der signifikante Zuwachs der MIB-1-Medianwerte mit der Tumorgröße von den pTisbis zu den pT3-Karzinomen wird durch einige Untersucher bestätigt (Molino et al.,
1997; Veronese et al., 1995), wohingegen andere Autoren einen derartigen
Zusammenhang nicht feststellen konnten (Leonardi et al., 1992; Locker et al., 1992).
Auffällig ist der Befund, daß der MIB-1-Medianwert für die pT4-Karzinome mit 13,5%
deutlich unter dem der pT3-Tumoren mit 36,5% lag. In den Untersuchungen von
Veronese et al. (1995) fand sich demgegenüber bei den pT3-Karzinomen noch eine
Steigerung des MIB-1 zu den pT4-Karzinomen. Nach der TNM-Klassifikation ist ein
pT4-Karzinom definiert als ein Tumor jeder Größe mit zusätzlichen Kriterien wie z.B.
Brustwandinfiltration, Hautulzeration usw. Als mögliche Erklärung könnte an dieser
Stelle angeführt werden, daß demzufolge keine korrelierende einheitliche Größe in
dieser heterogen strukturierten Gruppe vorausgesetzt werden kann.
Die Korrelation zwischen MIB-1 und dem Lymphknotenbefall ergab eine auch
statistisch gesicherte Signifikanz. In der Gruppe der nodal-negativen Karzinome
146
Diskussion
konnten
deutlich
niedrigere
MIB-1-Medianwerte
verzeichnet
werden.
Die
veröffentlichten Ergebnisse bezüglich dieses Zusammenhangs werden kontrovers
diskutiert. Die oben genannte Beobachtung stimmt mit den Untersuchungen einiger
Autoren überein (Molino et al., 1997; Leonardi et al., 1992), während andere dazu im
Widerspruch stehen (Mac Grogan et al., 1997; Railo et al., 1993). MIB-1 konnte in
keiner Studie die prognostische Aussagekraft des Lymphknotenbefalls ersetzen; ein
Konsens hinsichtlich seiner Beziehung zur Lymphknotenmetastasierung läßt sich nicht
realisieren, was durch die gegensätzlichen Studienergebnisse deutlich wird. Dennoch
steht die in dieser Arbeit beschriebene Korrelation zum Lymphknotenstatus im
Einklang mit folgendem tumorbiologischen Phänomen: die Rate der axillären
Metastasierung nimmt mit der Größe des Primärtumors rapide zu (Silverstein et al.,
1994 a). MIB-1 steigt ebenfalls mit zunehmender Tumorgröße an. Diese beiden
Befunde könnten möglicherweise die biologische Grundlage für die statistisch
erwiesene Korrelation erhärten.
Ein
signifikanter
Zusammenhang
histopathologischen
Grading
konnte
zwischen
festgestellt
werden.
MIB-1
Mit
und
dem
zunehmender
Entdifferenzierung der Tumoren stiegen auch die MIB-1-Werte an. Diese Korrelation
wurde in der Literatur mehrheitlich bestätigt (Dettmar et al., 1997; Mac Grogan et al.,
1997;
Rajakariar
und
Walker,
1995).
Der
Differenzierungsgrad
ist
ein
morphologisches, phänotypisches Kriterium, welches als Summe eines komplexen
Regulationsmechanismus auf zellulärer und molekularbiologischer Ebene zu
verstehen ist. Aus diesem Grund läßt sich unschwer nachvollziehen, daß eine
unkontrolliert gesteigerte Proliferation die reguläre Erscheinungsform der einzelnen
Zelle und konsekutiv das histologische Gefüge zerstört. Dieser Differenzierungsverlust
des
Tumorgewebes
findet
Ausdruck
im
ansteigenden
nukleären
und
histopathologischen Grading.
Hinsichtlich des Hormonrezeptorstatus konnte bei der immunhistochemischen
Untersuchung sowohl der Östrogen- als auch der Progesteronrezeptorexpression ein
abfallendes MIB-1 mit zunehmender Rezeptor-Positivität beobachtet werden. Die
Ergebnisse anderer Untersucher bezüglich dieses Zusammenhangs sind sehr
unterschiedlich. Der in dieser Studie erhobene Befund steht im Einklang mit vielen
weiteren Arbeitsgruppen (Pinder et al., 1995; Molino et al., 1997; Wintzer et al., 1991),
147
Diskussion
während andere eine derartige Korrelation nicht bestätigen konnten (Dettmar et al.,
1997; Railo et al., 1993). Diese Diskrepanz findet möglicherweise ihre Erklärung in
unterschiedlichen
abweichenden
Nachweisverfahren
cut-off-Werten
für
MIB-1
(biochemisch/immunhistochemisch),
sowie
verschieden
bemessenen
Auswertungskriterien. Andererseits ist die Beobachtung einer inversen Korrelation
zwischen MIB-1 und der Hormonrezeptorexpression vom tumorbiologischen
Standpunkt betrachtet ein durchaus schlüssiger Befund. Die Expression von
Östrogen- und Progesteronrezeptoren im primären Mammakarzinom gilt als Marker
einer erhaltenen funktionellen Differenzierung und als günstiges Prognosekriterium
(Ahr et al., 1995). Dahingegen weisen erhöhte MIB-1-Werte als Ausdruck gesteigerter
proliferativer Aktivität auf eine zunehmende Entdifferenzierung des Tumorgewebes
hin. An dieser Stelle sei nochmals auf die signifikante Korrelation zum
histopathologischen Grading hingewiesen, die diesen Zusammenhang zusätzlich
unterstützt.
Die Auswertung der MIB-1-Werte bezüglich der pS2-Expressionsstärke ergab eine
statistisch signifikante Beziehung dieser beiden Faktoren zueinander. Mit zunehmender
pS2-Positivität sank der MIB-1-Medianwert ab. In der Gruppe der stark pS2-positiven
(+++) Karzinome konnte zwar ein relativ hoher MIB-1-Wert verzeichnet werden, doch
möglicherweise ist dies aufgrund der sehr kleinen Fallzahl der stark pS2-positiven
(+++) Karzinome (⇒ 2 Tumoren) ein zufälliges Phänomen. Bisher existieren kaum
Untersuchungen über eine mögliche Korrelation zwischen MIB-1 und pS2. Dennoch ist
die in dieser Arbeit aufgestellte Beobachtung unter Berücksichtigung tumorbiologischer
Aspekte nachvollziehbar. Die hochsignifikante Beziehung zwischen pS2-Expression
und dem Hormonrezeptorstatus gilt als gesichert (Ahr et al., 1995; Correale et al., 1993;
Gion et al., 1993). Die Synthese des pS2-Proteins wird durch die Östrogen-abhängige
Transkription des pS2-Gens induziert und gilt somit als Ausdruck eines funktionell
aktiven Östrogenrezeptors (Roberts et al., 1988). Bereits im Zusammenhang mit dem
Hormonrezeptorstatus wurde auf einen zunehmenden Differenzierungsverlust
verschiedener
Synthese-
und
Regulationsmechanismen
bei
gesteigerter
proliferativer Aktivität hingewiesen, was sich möglicherweise auch in einer
verminderten pS2-Expression manifestiert.
148
Diskussion
Bei der Korrelation zwischen MIB-1 und Kathepsin D ließ sich ein sprunghafter
Anstieg der MIB-1-Medianwerte von den Kathepsin D-negativen zu den Kathepsin Dpositiven Karzinomen verzeichnen. Für Kathepsin D konnte eine mitogene Aktivität auf
Östrogen-abhängige Tumorzellen (Vignon et al., 1986) sowie eine proteolytische
Aktivität auf extrazelluläre Proteoglykane nachgewiesen werden (Capony et al., 1987;
Briozzo et al., 1988). Sowohl die wachstumsfördernde als auch die proteolytische
Wirkung lassen eine Beziehung zur Aggressivität bzw. Metastasierungspotenz des
Tumors vermuten.
Die Fähigkeit zu Proliferation und Wachstum einerseits, sowie zur Invasion,
hämatogenen
Streuung
und
Metastasierung
andererseits,
können
unabhängig
voneinander reguliert sein. Während Proliferation DNA-Synthese voraussetzt, scheinen
Invasion und Metastasierung hauptsächlich gesteigerte Proteinsynthese, v.a. von
Proteasen, zur Voraussetzung zu haben (Jänicke, 1995). Trotz einer möglicherweise
voneinander unabhängigen Regulation dieser beiden Faktoren muß ein Zusammenhang
dennoch nicht ausgeschlossen sein, denn beide Parameter führen schließlich zu einer
gemeinsamen Wirkung. Sowohl das MIB-1 als Marker einer gesteigerten Proliferation
als auch Kathepsin D als immunhistochemisches Korrelat einer wachstumsfördernden
und proteolytischen Potenz des Tumors bedingen eine unkontrollierte Ausbreitung
der maligne entarteten Brustdrüsenzellen.
Die Korrelation des MIB-1 mit dem DNA-Malignitätsgrad, der HistogrammKlassifikation nach Auer und der DNA-Stammlinien-Ploidie weist darauf hin, daß
eine erhöhte proliferative Aktivität mit einer zunehmenden Heterogenität auf
chromosomaler Ebene von Tumorzellen einhergeht (Clark et al., 1989; Devilee et al.,
1988). Diese Dissoziation genetischer Stabilität äußert sich in dem Verlust eines
euploiden
DNA-Gehalts
und
der
Prädominanz
heterogener,
aneuploider
Chromosomensätze. Vom tumorbiologischen Standpunkt resultiert daraus eine
gesteigerte Aggressivität des Tumors.
Bei der in dieser Arbeit aufgestellten Beziehungen zwischen MIB-1 und den oben
genannten DNA-zytometrischen Parametern erreichte nur der DNA-Malignitätsgrad
eine auch statistisch gesicherte Signifikanz. Die meisten bisher veröffentlichten
Untersuchungen hinsichtlich der Korrelation von MIB-1 und DNA-zytometrischen
Faktoren stützen sich auf das Verfahren der Durchflußzytometrie, und nicht, wie in
dieser Studie, auf die statische DNA-Zytometrie. Dabei wurde vorwiegend die S-Phase149
Diskussion
Fraktion dem MIB-1 gegenübergestellt. Ein signifikanter Zusammenhang dieser beiden
Faktoren konnte in der überwiegenden Mehrheit der Fälle bestätigt werden (Mac
Grogan et al., 1997; Ellis et al., 1996; Keshgegian und Cnaan, 1995). Einige
Untersucher stellten jedoch Diskrepanzen zwischen MIB-1 und der S-Phase-Fraktion
bezüglich diploider und aneuploider Tumoren fest (Dettmar et al., 1997; Isola et al.,
1990). Diese beruhen v.a. darauf, daß der monoklonale Antikörper neben den Zellen,
die sich in der S-Phase befinden, auch Zellen der G1- und G2/M-Phase markiert.
Darüberhinaus besteht die Tendenz zur Unterschätzung der S-Phase-Fraktion bei der
Durchflußzytometrie, so daß aufgrund systemischer Fehler häufig zu niedrige SPFWerte errechnet werden (Sinn et al., 1997 b). Ob dem MIB-1-Proliferationsindex oder
der
DNA-zytometrischen
Zellzyklusanalyse
bei
der
Beurteilung
der
Proliferationskinetik in der Diagnostik des Mammakarzinoms der Vorzug zu geben ist,
müssen weitere prospektive Untersuchungen zeigen.
150
Diskussion
4.1.2) pS2 - ein Faktor mit Perspektiven
Das Mammakarzinom zählt zu den hormonabhängigen Tumoren. Hormonale
therapeutische Maßnahmen, wie die Tamoxifen-Therapie, sind seit längerer Zeit mit
gutem klinischen Erfolg in der Behandlung von Brustkrebs-Patientinnen etabliert. Die
Bestimmung des Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus gehört heute zu den
wichtigsten Kriterien für Prognose und Therapiewahl beim Mammakarzinom (Scharl et
al., 1989). Die Nebenwirkungen sowie der lange Zeitraum einer Tamoxifen-Therapie
sollten nicht unterschätzt werden. Daher muß eine hinreichende Selektion
hormonrezeptor-positiver Patientinnen stattfinden, um die Belastung durch diese
Therapieform zugunsten des Benefits der Patientin im individuellen Fall zu reduzieren.
Ein positiver Hormonrezeptorstatus ist mit einer günstigen Prognose sowohl
hinsichtlich der Überlebenszeit als auch des Ansprechens auf eine hormonelle adjuvante
Therapie assoziiert (Jonat et al., 1994). Es bestehen jedoch Diskrepanzen bezüglich der
Therapieversager, die ursprünglich als Östrogen- bzw. Progesteronrezeptor-positiv
eingestuft wurden. 20-30% der rezeptor-positiven Brustkrebspatientinnen sprechen
nicht auf eine Hormontherapie an, was darauf hinweisen könnte, daß einige der vom
Tumorgewebe exprimierten Hormonrezeptoren möglicherweise funktionell inaktiv
sind. Aus diesem Grund richten sich die wissenschaftlichen Bemühungen auf die Suche
nach Faktoren, die eine präzisere Aussage im Hinblick auf das Ansprechen auf eine
endokrine Therapie treffen könnten.
Einer dieser Faktoren ist das pS2, ein Glykoprotein, dessen Synthese durch die
östrogenabhängige Transkription des pS2-Gens induziert wird und somit als
Ausdruck eines funktionell aktiven Östrogenrezeptors gilt (Ahr et al., 1995). Eine
signifikante Korrelation zwischen pS2 und dem Hormonrezeptorstatus konnte in vielen
Studien bestätigt werden (Gion et al., 1993; Henry et al., 1991; Schwartz et al., 1991).
Darüberhinaus wird dem pS2-Protein eine prognostische Wertigkeit bezüglich des
klinischen Verlaufs bösartiger Tumoren der Mamma zugesprochen. Niedrige pS2Konzentrationen im Tumor sollen mit einem kürzeren krankheitsfreien Intervall und
einer niedrigeren Gesamtüberlebensrate einhergehen (Schmidt et al., 1996; Foekens et
al., 1990; Thompson et al., 1993). Dieser Zusammenhang wird dennoch von anderen
Arbeitsgruppen kontrovers diskutiert (Crombach et al., 1993; Thor et al., 1992). Das
pS2-Protein
kann
immunoradiometrisch
im
Tumorzytosol
(IRMA)
und
immunhistochemisch im Tumorgewebe, seine mRNA durch Northern-blot-Analyse
nachgewiesen werden. Im Vergleich zu den anderen Verfahren werden der
151
Diskussion
immunhistochemischen Darstellung mehr Vorteile zugesprochen. Diese ist rasch
und einfach auch an kleinen Tumorproben durchführbar, und für retrospektive
Analysen steht ausreichend Gewebe von fixierten und in Paraffin eingebetteten
Tumoren
zur
Verfügung.
Darüberhinaus
kann
das
Färbemuster
unter
Berücksichtigung tumortopographischer Aspekte beurteilt werden. Die Validität
des immunhistochemischen pS2-Nachweises wurde durch die enge Übereinstimmung
zwischen dem immunhistochemischen Färbeindex und der quantitativen Messung der
pS2-mRNA belegt (Piggott et al., 1991). Eine hohe Konkordanz der Ergebnisse
zwischen immunhistochemischer und biochemischer Methode konnte in weiteren
Studien bestätigt werden (Ahr et al., 1995; Detre et al., 1994).
Das in dieser Arbeit insgesamt sehr heterogene Färbemuster mit einem Anteil positiv
gefärbter Zellen pro Tumor von 0 bis 80% und einem arithmetischen Mittelwert von
16,9% wurde auch von anderen Untersuchern beobachtet. So lag die Rate
immunhistochemisch positiver Tumorzellen nach Untersuchungen von Henry et al.
(1991) und Piggott et al. (1991) bei 0 bis 81%.
In dieser Studie waren 82,9% der Karzinome pS2-positiv. Dieses Ergebnis liegt damit
im Rahmen der in der Literatur beschriebenen immunhistochemischen Nachweisrate
von pS2 in Mammakarzinomen, die erheblich zwischen 29 und 82% schwankt (Ahr et
al., 1995).
Die Korrelation von pS2 mit den einzelnen histologischen Wachstumsformen zeigte
eine starke pS2-Expression in muzinösen Karzinomen. Dieser Zusammenhang konnte
auch von anderen Untersuchern festgestellt werden (Horiguchi et al., 1996; Nakopoulou
et al., 1995; Henry et al., 1991). Zudem konnte pS2 auch in von Tumorzellen
ausgekleideten Drüsenlumina dargestellt werden. Diese Beobachtung wurde durch
einige Arbeitsgruppen bestätigt (Ahr et al., 1995). Das pS2-Protein ähnelt strukturell
dem „insulin-like growth factor“ (IGF) sowie einer Gruppe pankreatischer Polypeptide
und weist ferner immunologische Ähnlichkeiten zum „epidermal growth factor“ (EGF)
auf. Die oben erwähnte Sekretion des Proteins würde übereinstimmen mit der aufgrund
der strukturellen Ähnlichkeit zum IGF-1 aufgestellten Hypothese, daß pS2 die Funktion
eines Wachstumsfaktors hat (Rio und Chambon, 1990; Wright et al., 1990). Die starke
pS2-Expression in muzinösen Karzinomen sowie in glandulär differenzierten
Geweben mit sekretorischer Aktivität, wie z.B die Magenschleimhaut (Luqmani et al.,
152
Diskussion
1989), erhärten die für pS2 vermutete Funktion eines erleichterten Transports von
hohen Muzinkonzentrationen vor der Sekretion (Nakopoulou et al., 1995; Luqmani et
al., 1989).
Gegenüber den invasiv duktalen Formen zeigten die duktalen Carcinomata in situ einen
höheren pS2-Medianwert, während dieser bei den invasiv lobulären Tumoren seinen
niedrigsten Wert erreichte. Histomorphologisch konnte zudem eine starke
Anfärbung für pS2 in intraduktalen Komponenten festgestellt werden (siehe Fotos
im Ergebnisteil). Zu diesem Ergebnis kamen auch andere Studien (Nakopoulou et al.,
1995). Luqmani et al. (1993) fanden eine starke, häufig fokal betonte pS2-Reaktion in
duktalen Carcinomata in situ, wohingegen invasive Wachstumsformen eine schwächere
Färbeintensität sowie ein heterogenes Verteilungsmuster pS2-positiver Zellen
aufwiesen. Als Erklärungsansatz wird an dieser Stelle angeführt, daß pS2 bereits stark
in maligne entarteten Zellen exprimiert wird, bevor sie die Fähigkeit zur Invasion
erwerben. Die Hypothese eines stärkeren pS2-Ausprägungsgrades in Frühstadien
der karzinomatösen Entartung bzw. proliferativ-invasiver Progression steht
ebenfalls im Einklang mit der in dieser Arbeit beobachteten intensiven pS2-Expression
in intraduktalen Komponenten invasiver Tumoren. Da das intraduktale Kompartiment
als Ausgangsort von Tumorrezidiven anzusehen ist, hat diese Komponente für die
brusterhaltende Chirurgie wie für die Prognose große Bedeutung. Die sorgfältige
histopathologische Aufarbeitung eines solchen Tumorpräparates ist hierbei von großer
Wichtigkeit, da die peripheren Ausläufer dieser Karzinome klinisch nicht erkennbar
sind. Das Komedo-Karzinom z.B, als eine Variante des DCIS, scheint mit einem
histologisch aggressiveren Phänotyp sowie erhöhtem Risiko zu invasivem Übergang
assoziiert zu sein. Es bestehen jedoch Diskrepanzen bezüglich diagnostischer Kriterien
und ein Mangel an prognostischen Markern, die einen Hinweis auf ein erhöhtes
invasives Risiko geben könnten (Luqmani et al., 1993). Möglicherweise könnte pS2 im
Rahmen der Frühdiagnostik derartiger Neoplasien sowie im Hinblick auf eine
erleichterte histopathologische Beurteilung Bedeutung erlangen. Hierzu bedarf es aber
weiterer, groß angelegter Studien mit ausreichenden follow-up-Daten.
Zwischen pS2 und der Tumorausdehnung sowie dem Lymphknotenbefall konnte
keine Korrelation eruiert werden. Auch in anderen Studien ließ sich keine Beziehung
zwischen den genannten Faktoren herstellen (Horiguchi et al., 1996; Ahr et al., 1995;
Henry et al., 1991). Die Wertigkeit des pS2 als unabhängiger Prognosefaktor könnte
153
Diskussion
durch dieses Ergebnis erhärtet werden. Der auffallend hohe pS2-Medianwert in der
Gruppe der Carcinomata in situ steht im Einklang mit den oben genannten
Untersuchungen anderer Forschungsgruppen. Auf die stärkere pS2-Expression in
präinvasiven Formen, wie z.B auch in intraduktalen Kompartimenten, wurde bereits
hingewiesen.
Beim histopathologischen Grading zeigte sich eine signifikante Abnahme der pS2Medianwerte mit zunehmender Entdifferenzierung der Tumoren. Mit steigendem
Malignitätsgrad ließ sich eine deutliche Zunahme der pS2-negativen Fälle sowie eine
Abnahme der pS2-positiven Fälle verzeichnen. Dieser Zusammenhang konnte in der
Literatur mehrfach bestätigt werden (Ioakim-Liossi et al., 1997 a; Foekens et al., 1993;
Thor et al., 1992).
Ein ansteigendes Grading ist das histomorphologische Korrelat eines zunehmenden
Differenzierungsverlustes auf zellulärer bzw. molekulargenetischer Ebene. Die
Beobachtung einer stärkeren pS2-Expression in muzinösen Karzinomen sowie in
Geweben mit sekretorischer Funktion erhärten den Aspekt noch hinreichender
Differenzierung bei ausgeprägter pS2-Positivität. In der Regel sind es v.a. gut
differenzierte Tumoren, die ihre funktionelle Integrität von biochemischen
Transport- und Synthesemechanismen erhalten haben, die wesentlich an der pS2Expression beteiligt sind (Nakopoulou et al., 1995). Darüberhinaus unterstützt die
Beobachtung von Luqmani et al. (1993) einer intensiveren pS2-Immunreaktion in
präinvasiven gegenüber invasiven Neoplasien die Verknüpfung von Entdifferenzierung
der Zellen und damit einhergehender verminderter pS2-Expression. Bei zunehmender
Größe und einem Differenzierungsverlust der Zellen wird ein Tumor häufig unabhängig
von hormonellen Stimuli (Tinnemas et al., 1990). Wenn man von der Hypothese einer
Östrogen-induzierten pS2-Synthese ausgeht, ist hiermit ein weiterer Erklärungsansatz
für den Zusammenhang zwischen ansteigendem Grading und abnehmender pS2Expression gegeben.
Die Korrelation zwischen pS2 und dem Hormonrezeptorstatus ergab ansteigende pS2Medianwerte
mit
zunehmender
Hormonrezeptorpositivität.
Zudem
ließen
die
Prozentzahlen der Tumoren, die entweder gleichzeitig ÖR/PR-positiv und pS2-positiv
oder ÖR/PR-negativ und pS2-negativ waren, einen Zusammenhang zwischen dem
154
Diskussion
Faktor pS2 und dem Hormonrezeptorstatus vermuten. Für pS2 und PR konnte eine
statistisch signifikante Korrelation hergestellt werden.
In der Literatur wird in der überwiegenden Mehrheit die Beziehung zwischen pS2 und
dem Hormonrezeptorstatus bestätigt (Gion et al., 1993; Pallud et al., 1993; Henry et al.,
1991). Einige Untersucher sprachen dem pS2 eine prognostische Wertigkeit bezüglich
des klinischen Verlaufs bösartiger Tumoren der Mamma sowie eine Voraussagekraft
hinsichtlich eines hormonellen Therapieerfolges zu (Foekens et al., 1993; Predine et al.,
1992), während andere Autoren diese Ergebnisse nicht unterstützen konnten (Thor et
al.,
1992;
Cappelletti
et
al.,
1992).
Da
20-30%
der
rezeptorpositiven
Brustkrebspatientinnen nicht auf eine Hormontherapie ansprechen, besteht ein großes
wissenschaftliches, v.a. aber klinisch-praktisches Interesse an zuverlässigen Faktoren,
die eine präzisere Aussage über das Ansprechen auf eine hormonelle Therapie
zulassen als die bisher routinemäßig bestimmten Östrogen- und Progesteronrezeptoren.
Einige
Arbeitsgruppen
belegten
für
den
Nachweis
des
pS2-Proteins
in
Mammakarzinomen eine gleichwertige (Skilton et al., 1989) oder sogar höhere
Voraussagekraft (Henry et al., 1991; Schwartz et al., 1991) hinsichtlich des
Ansprechens auf eine hormonelle Therapie als für den ÖR-Status.
Die enge Verknüpfung zwischen pS2 und dem Hormonrezeptorstatus wird
gemeinhin als Ausdruck eines funktionell aktiven Östrogenrezeptors interpretiert
(Ahr et al., 1995; Nakopoulou et al., 1995; Rochefort, 1994). Als biologische Hypothese
liegt diesem Phänomen zugrunde, daß die Synthese des pS2-Proteins durch die
östrogenabhängige Transkription des pS2-Gens induziert wird. Wie in anderen Studien
(Ahr et al., 1995) konnte auch in dieser Arbeit eine höhere Korrelation des pS2 zum PRals zum ÖR-Status festgestellt werden. Dies stimmt mit der Annahme überein, daß die
Produktion sowohl von pS2 als auch von PR durch Östrogene vermittelt wird, was
auf die Präsenz eines Östrogenrezeptors mit intakter funktioneller Aktivität
hindeutet.
Bei aller Euphorie dieser mehrfach belegten Beziehungen und ihrer sehr logisch
erscheinenden Erklärungsansätze dürfen dennoch gewisse Diskrepanzen nicht
vernachlässigt werden. In einigen Arbeitsgruppen konnte eine geringe Anzahl von
Tumoren mit der Kombination ÖR-negativ und pS2-positiv verzeichnet werden
(Ioakim-Liossi et al., 1997 b; Detre et al., 1994; Foekens et al., 1993). Auf der
Hypothese basierend, daß die Expression von pS2 und PR von einem funktionell
aktiven ÖR abhängig ist und Östrogen-induziert stattfindet, sind die oben genannten
155
Diskussion
Ergebnisse ungewöhnlich. Demnach würde man eine Expression von pS2 und PR in
ÖR-negativen Karzinomen nicht erwarten. Es existieren verschiedene Hypothesen, die
zur Klärung dieses Sachverhalts beitragen sollen. Eine mögliche Begründung für das
Eintreten einer östrogenunabhängigen pS2-Expression wurde durch Versuche
veranschaulicht, in denen EGF (epidermal growth factor) und bestimmte Moleküle, die
in den Prozeß der Signaltransduktion von Wachstumsfaktoren eingebunden waren,
die Produktion von pS2-mRNA in MCF-7-Zellen stimulierten (Nunez et al., 1989).
Darüberhinaus gibt es Hinweise darauf, daß das pS2-Gen zwei Startpunkte für die
Transkription besitzt: den pSB1 -Lokus, der normalerweise genutzt wird, und den
pSB2 -Lokus. Der ungewöhnliche Phänotyp ÖR-negativ/pS2-positiv ist wahrscheinlich
auf die Nutzung des pSB2 -Lokus als Transkriptionsstartpunkt zurückzuführen. Für die
Konstellation ÖR-negativ/PR-positiv/pS2-positiv ist möglicherweise eine variable
Aktivität aufgrund einer geringfügig veränderten strukturellen Beschaffenheit des
Östrogenrezeptors verantwortlich, die mit den herkömmlichen Nachweismethoden nicht
aufgedeckt
werden
kann
und
so
zu
einem
phänotypisch
negativen
Östrogenrezeptorergebnis führt (Ioakim-Liossi et al., 1997 b). Diese vielfältigen
Erklärungsansätze verdeutlichen, wie differenziert und komplex Interaktionen
zwischen Faktoren wie pS2 und den Hormonrezeptoren ablaufen können. Viele
Fragen hinsichtlich dieser Wechselbeziehungen bleiben ungeklärt und müssen durch
weitere Studien eruiert werden.
Eine signifikante Korrelation zwischen Kathepsin D und pS2 konnte in dieser Studie
nicht hergestellt werden. Diese Beobachtung steht im Einklang mit den Ergebnissen
anderer Arbeitsgruppen (Stonelake et al., 1994; Rochefort, 1994; Goussard et al., 1991),
während einige Studien eine schwache, jedoch statistisch nicht signifikante Assoziation
von Kathepsin D zu pS2 aufzeigen konnten (Gion et al., 1995; Nakopoulou et al., 1995).
Ein nicht ersichtlicher Zusammenhang zwischen Kathepsin D und pS2 ist insofern
bemerkenswert,
als
beiden
Faktoren
eine
Östrogen-stimulierte
Synthese
in
Östrogenrezeptor-positiven Mammakarzinomzellen zugesprochen wird (Rochefort,
1994). Eine derartige Diskrepanz wurde bereits für das Auftreten von Tumoren mit der
Konstellation ÖR-negativ/pS2-positiv erörtert. Auch für Kathepsin D muß ein
komplexer Regulationsmechanismus bezüglich seiner Synthese und Sekretion
angenommen werden. Neben einer direkten transkriptionalen Regulation durch
aktivierte Östrogenrezeptoren sind zudem Wachstumsfaktoren (EGF und insulin-like
156
Diskussion
growth factor II) über eine indirekte, autokrine Stimulation an der Kathepsin DProduktion beteiligt (Nakopoulou et al., 1995; Rochefort et al., 1988). Eine lückenlose
Aufklärung dieser verschiedenen Interaktionsmechanismen ist bis heute nicht gelungen.
Dementsprechend werden Ergebnisse, wie die in dieser Arbeit bezüglich des Kathepsin
D und pS2 aufgezeigten Befunde, weiterhin kontrovers diskutiert und ihre Wertigkeit
im Rahmen prognostischer Relevanz kritisch beurteilt.
Zwischen dem Proliferationsmarker MIB-1 und pS2 zeigte sich in dieser Studie eine
statistisch signifikante Korrelation. Mit steigenden MIB-1-Werten konnte eine deutliche
Abnahme der für pS2 schwach/mittelstark positiven Tumoren festgestellt werden. Auf
eine Beziehung der beiden Faktoren zueinander wurde bereits im Rahmen der
Diskussion des MIB-1 hingewiesen.
Ein erhöhter MIB-1-Wert ist richtungsweisend für eine gesteigerte proliferative
Aktivität und einem damit einhergehenden Differenzierungsverlust des Tumorgewebes,
während die Expression von pS2 wesentlich von einem funktionell intakten
Östrogenrezeptor beeinflußt wird. Die Beobachtung, daß ein Tumor mit zunehmender
Größe und Entdifferenzierung häufiger eine Unabhängigkeit von hormonellen
Stimuli aufweist (Tinnemas et al., 1990), manifestiert sich möglicherweise in dem
gegenläufigen Verhalten von MIB-1 und pS2. Darüberhinaus steht die Tendenz zu
höheren pS2-Werten in Tumoren mit geringerer MIB-1-Expression durchaus im
Einklang mit den Ergebnissen von Luqmani et al. (1993), die einen stärkeren pS2Ausprägungsgrad in duktalen Carcinomata in situ, also in Frühstadien der
karzinomatösen Entartung bzw. proliferativ-invasiver Progression aufzeigen konnten.
Die Korrelation zwischen pS2 und dem DNA-Malignitätsgrad zeigte eine deutliche
Abnahme des pS2-Medianwertes mit steigendem Malignitätsgrad sowie ein
signifikantes Überwiegen der pS2-positiven Tumoren in der Gruppe der niedrigen
Malignitätsgrade.
Unter Berücksichtigung der bisher dargestellten Zusammenhänge zwischen einer
abnehmenden pS2-Expression bei steigender Entdifferenzierung und Aggressivität des
Tumors (⇒ siehe z.B histopathologisches Grading, Histologie, MIB-1) findet diese
tumorbiologische Hypothese nun auch auf chromosomaler Ebene ihre Bestätigung.
157
Diskussion
Durch eine weitergehende Untersuchung bezüglich pS2 und anderer DNAzytometrischer Parameter wie Auer-Klassifikation und Stammlinien-Ploidie wurde
der oben genannte Aspekt zusätzlich unterstützt. Hierbei zeigte sich unter Anwendung
der Auer-Histogrammklassifikation ein deutliches Überwiegen der pS2-positiven
Tumoren in der Gruppe der als euploid eingestuften Karzinome. In bezug zur
Stammlinien-Ploidie ließen sich die höchsten pS2-Medianwerte in der euploiden
Gruppe verzeichnen; alle pS2-negativen Fälle konnten dem aneuploiden Bereich
zugeordnet werden. Eine äquivalente Beobachtung fand sich in den Ergebnissen von
Ioakim-Liossi et al. (1997 a), die einen größeren Anteil pS2-positiver Fälle in euploiden
Tumoren (klassifiziert nach Auer) und umgekehrt ein Ansteigen aneuploider Fälle in
pS2-negativen Karzinomen aufzeigen konnten.
Ein vom euploiden Chromosomensatz abweichender DNA-Gehalt und eine niedrige
Tumordifferenzierung stehen in engem Zusammenhang (Furlong, 1994; Susnik et al.,
1995). Offensichtlich besteht eine häufigere pS2-Expression in gut differenzierten
Tumoren (Pallud et al., 1993; Thor et al., 1992). Die erhobenen Befunde im Rahmen der
oben genannten Untersuchungen führen aus tumorbiologischer Sicht zu der Annahme,
daß genomische Alterationen die Aggressivität eines Tumors zu steigern vermögen
(Ioakim-Liossi et al., 1997 a) und in enger Beziehung zum Verlust funktioneller
Integrität bestimmter Regulationsmechanismen stehen.
158
Diskussion
4.1.3) Kathepsin D - ein kontrovers diskutierter Faktor
Der
wichtigste
Parameter
bezüglich
Prognose
und
Krankheitsverlauf
beim
Mammakarzinom ist heutzutage immer noch der Lymphknotenbefall. Darüberhinaus
wird auch dem Hormonrezeptorstatus im Hinblick auf die Vorhersage des Ansprechens
auf Hormontherapien sowie zur Prognose große Bedeutung beigemessen. Der
Lymphknotenbefall beim Mammakarzinom ist Ausdruck einer aggressiven Invasivität
des Tumorgewebes. Daher scheint Kathepsin D in seiner Funktion als lysosomale
Protease und der ihm zugesprochenen Metastasierungspotenz eng mit der
Wachstums- und Ausbreitungstendenz von Tumorzellen verknüpft zu sein. Zudem
haben die bekannte biologische und klinische Wichtigkeit von Östrogenrezeptoren in
maligne entartetem Brustdrüsengewebe zu einem wachsenden Interesse an Östrogenregulierten Proteinen geführt, zu denen u. a. Kathepsin D gehört (Lazaris et al., 1997).
Dennoch besteht gerade bei diesem Faktor eine große Uneinigkeit hinsichtlich seiner
prognostischen Aussagekraft und prädiktiven Funktion als Indikator für einen
Therapieerfolg, so daß seine klinische Relevanz weiterhin kontrovers diskutiert
wird.
Eine erhöhte zytosolische Kathepsin D-Konzentration wird überwiegend mit einer
schlechten Prognose assoziiert (Pujol et al., 1993; Thorpe et al., 1989).
Immunhistochemische Untersuchungen von Kathepsin D haben jedoch zu ganz
unterschiedlichen Ergebnissen geführt. Während einige Arbeitsgruppen eine Korrelation
zwischen erhöhter Kathepsin D-Immunreaktivität und kürzeren Überlebenszeiten oder
krankheitsfreien Intervallen nachweisen konnten (Isola et al., 1993; Göhring et al.,
1996), stellten andere Untersucher Kathepsin D als günstigen Prognosefaktor bezüglich
der Überlebenszeit dar (Henry et al., 1990). Darüberhinaus konnte in einigen Fällen
kein Zusammenhang zwischen Kathepsin D und der Gesamtüberlebenszeit oder
rezidivfreien Intervallen eruiert werden (Domagala et al., 1992; Kandalaft et al., 1993).
In bezug zur prädiktiven Potenz des Kathepsin D hinsichtlich des Ansprechens auf eine
Hormontherapie sind die in der Literatur veröffentlichten Ergebnisse ebenfalls
gegensätzlich.
Auch in dieser Arbeit zeigten sich Diskrepanzen bezüglich der vom tumorbiologischen
Aspekt eigentlich zu erwartenden Beziehungen des Kathepsin D zu anderen Faktoren.
Die Korrelation von Kathepsin D mit den in dieser Studie untersuchten
histopathologischen, immunhistochemischen und DNA-zytometrischen Parametern
159
Diskussion
erreichte in keinem Fall statistische Signifikanz. Ungeachtet dessen ließen sich dennoch
einige interessante Aspekte und Zusammenhänge herstellen.
Bei der Untersuchung einer möglichen Korrelation zwischen Kathepsin D und den
führenden histologischen Wachstumstypen der Mammakarzinome zeigten sich die
höchsten Kathepsin D-Medianwerte in der Gruppe der duktalen Carcinomata in situ
sowie bei den in der Regel als prognostisch günstig eingestuften invasiv lobulären
Karzinomen. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Rajakariar und Walker (1995), die
eine verstärkte Kathepsin D-Expression in Frühstadien der Brustkrebserkrankung
beobachten konnten. Lazaris et al. (1997) fanden eine intensivere Kathepsin D-Färbung
in intraduktalen als in infiltrativen Komponenten bei Komedokarzinomen, während
Nakopoulou et al. (1995) eine erhöhte Kathepsin D-Expression in invasiven Regionen
gegenüber in situ-Komponenten feststellen konnten. In anderen Untersuchungen
wiederum (Gion et al., 1995; Bussen et al., 1995) ließ sich keine Korrelation zwischen
Kathepsin D und dem histologischen Tumortyp herstellen.
Die Beobachtung einer stärkeren Kathepsin D-Immunreaktivität im duktalen Carcinoma
in situ scheint zunächst mit den dem Kathepsin D zugeschriebenen aggressiven
Eigenschaften bezüglich Wachstums- und Metastasierungspotenz im Widerspruch zu
stehen. Auf tumorbiologischer Ebene geht man vorwiegend davon aus, daß sich diese
Zellen am Beginn ihres Differenzierungsverlustes befinden. Dennoch ist die maligne
Entartung von Tumorzellen und ihre Entwicklung zu invasiven Formen ein
komplexes Phänomen, in das viele, sich gegenseitig beeinflussende Faktoren
eingehen. Gerade dieser Prozeß der Ausbildung metastatischer bzw. invasiver Potenz
von Tumorzellen mit der auf molekularer Ebene einhergehenden Veränderungen kann
durch eine ausgeprägte Dynamik gekennzeichnet sein. Möglicherweise ist die
verstärkte Kathepsin D-Expression im Carcinoma in situ Ausdruck dieser erhöhten
zellulären Aktivität in der stufenweise verlaufenden Karzinogenese.
Darüberhinaus ist dieser Befund durchaus passend zu den Ergebnissen bezüglich
Kathepsin D und Tumorausdehnung. Neben den als pTis eingestuften Tumoren mit
dem höchsten Kathepsin D-Medianwert erzielten auch die pT1- und pT2-Karzinome
hohe Medianwerte, während der niedrigste Kathepsin D-Median bei den pT3-Tumoren
verzeichnet wurde. In der Literatur konnte jedoch in den meisten Studien keine
160
Diskussion
Korrelation zwischen Kathepsin D und Tumorgröße eruiert werden (Schmidt et al.,
1996; Stonelake et al., 1994; Crombach et al., 1994).
Kathepsin D erleichtert in seiner Funktion als lysosomale Protease die Andauung von
Basalmembranen und begünstigt damit die Tumorausbreitung (Crombach et al., 1994).
Zudem vermag Kathepsin D an insulin-like growth factor II (IGF-II)-Rezeptoren zu
binden und über diesen Mechanismus eine autokrine mitogene Aktivität auszuüben und
das Tumorwachstum zu fördern (Joensuu et al., 1995). In dieser Arbeit konnte jedoch
eine
vom
tumorbiologischen
Verhalten
her
eigentlich
zu
erwartende
Gleichläufigkeit zwischen erhöhter Kathepsin D-Expression und Tumorwachstum
bzw. Tumorgröße nicht festgestellt werden.
Auch in bezug zum Lymphknotenbefall fanden sich erhebliche Diskrepanzen
hinsichtlich der dem Kathepsin D zugeordneten invasiven Potenz, wenn man davon
ausginge, daß eine erhöhte Kathepsin D-Expression in nodal-positiven Tumoren das
histomorphologische Korrelat der Invasionskapazität dieses Faktors sei. Zwar ließ sich
in der nodal-positiven Gruppe ein geringfügig höherer Kathepsin D-Medianwert
verzeichnen; jedoch zeigten sich bei der Untersuchung der Kathepsin DExpressionsstärke in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus deutlich mehr Kathepsin
D-positive Fälle in der nodal-negativen Gruppe.
Der Untersuchung eines möglichen Zusammenhangs zwischen Kathepsin D und
dem Lymphknotenbefall beim Mammakarzinom wurde bislang die größte
Bedeutung beigemessen, in der Hoffnung, einen zusätzlichen, aussagekräftigen
Parameter zu dem klassischen Prognosefaktor Lymphknotenmetastasierung etablieren
zu können. Obwohl der axilläre Lymphknotenbefall derzeit als das bedeutendste
Staging-Kriterium beim Mammakarzinom und darüberhinaus als stärkster Prädiktor für
Rezidiv und Überlebenszeit gilt (Stache, 1994), kommt es dennoch bei 30% der primär
nodal-negativen Patientinnen in den ersten 10 Jahren nach lokaler chirurgischer
Therapie zu Lokalrezidiven oder Fernmetastasen (Diel et al., 1997). Andererseits
können 70% der primär nodal-negativen Frauen durch alleinige chirurgische
Intervention als geheilt angesehen werden (Göhring et al., 1996), wodurch der Nutzen
einer adjuvanten systemischen Therapie dem zu erwartenden Gewinn gegenübergestellt
werden muß. Aus diesem Grund besteht ein großes Interesse an der Erforschung von
Prognosefaktoren, die die sichere Einordnung von Patientinnen in eine low-risk- und
high-risk-Gruppe zulassen und eine Entscheidungsfindung ermöglichen, welche
161
Diskussion
Patientinnen von einer zusätzlichen systemischen Therapie profitieren können. Ob
Kathepsin D diesen Anforderungen gerecht werden kann, wird derzeit jedoch
kontrovers diskutiert.
Während einige Arbeitsgruppen eine positive Korrelation zwischen Kathepsin D und
dem Lymphknotenbefall beobachten konnten (Lazaris et al., 1997; Crombach et al.,
1994; Kandalaft et al., 1993), zeigten Ergebnisse anderer Studien keinen
Zusammenhang dieser beiden Faktoren (Schmidt et al., 1996; Bussen et al., 1995;
Domagala et al., 1992). Henry et al. (1990) konnten demgegenüber sogar einen
prognostischen Vorteil bezüglich des rezidivfreien Intervalls und der Überlebenszeit bei
nodal-positiven Patientinnen mit verstärkter Kathepsin D-Expression feststellen.
Angesichts des fehlenden Konsens hinsichtlich der prognostischen Aussagekraft
des Kathepsin D bleibt dessen klinische Relevanz weiterhin kritisch zu beurteilen.
Die Untersuchung der Beziehung zwischen Kathepsin D und dem histopathologischen
Grading stellte sich als wenig aufschlußreich heraus. Der Kathepsin D-Medianwert war
in den G2, G2/3, G3-Gruppen annähernd gleich. Während einige Autoren eine fehlende
Korrelation dieser beiden Faktoren bestätigen konnten (Crombach et al., 1994; Foekens
et al., 1993; Pujol et al., 1993), fanden andere Arbeitsgruppen eine Tendenz zu höheren
Kathepsin D-Werten in gering differenzierten Tumoren (Schmidt et al., 1996; Gion et
al., 1995; Stonelake et al., 1994). Möglicherweise ist die Beobachtung einer stärkeren
Kathepsin D-Expression in niedrig differenzierten Karzinomen mit nekrotischen
Arealen mit einer erhöhten makrophagozytären Infiltration verknüpft. Da Makrophagen
ebenfalls Kathepsin D sythetisieren, könnten gerade zytosolische Kathepsin DMessungen, die keine histomorphologische Unterscheidung von Tumorzellen und
Makrophagen erlauben, zu falsch-positiven Ergebnissen führen.
Lazaris et al. (1997) stellten demgegenüber fest, daß Kathepsin D-positive Karzinome
überwiegend gut differenziert waren, ein Befund, der im Einklang mit den Ergebnissen
anderer Autoren steht (Nadji et al., 1996; Armas et al., 1994). In gut differenzierten
Tumoren ist die funktionelle Integrität biochemischer Kaskaden und SyntheseSysteme, die für die Kathepsin D-Produktion (z.B. spezifische Zell-Rezeptoren,
Östrogen-regulierte
Mechanismen,
Glykosylierung
und
Phosphorylierung)
verantwortlich sind, weitgehend erhalten. In Tumoren mit hohem Grading scheint die
Fähigkeit zur Phosphorylierung stark eingeschränkt bzw. aufgehoben zu sein, so daß
162
Diskussion
Kathepsin D möglicherweise nur in Zellen exprimiert wird, die die notwendigen
biologischen Eigenschaften aufweisen (Lazaris et al., 1997).
Hinsichtlich der Beziehung zwischen Kathepsin D und dem Hormonrezeptorstatus
ließen sich höhere Kathepsin D-Medianwerte in ÖR/PR-positiven Karzinomen als in
hormonrezeptornegativen Tumoren verzeichnen. Die Bestimmung der relativen Anteile
der ÖR/PR-positiven sowie -negativen Fälle in Abhängigkeit von den jeweiligen
Kathepsin D-Ausprägungsgraden zeigte jedoch eine deutliche Abnahme der Kathepsin
D-positiven Tumoren mit zunehmendem Hormonrezeptorgehalt. Allerdings waren alle
Kathepsin D-negativen Fälle gleichzeitig ÖR/PR-negativ. Diese Diskrepanzen werden
auch in der Literatur beschrieben. Einige Studien konnten keine Korrelation zwischen
Kathepsin D und dem Hormonrezeptorstatus herstellen (Schmidt et al., 1996; Crombach
et al., 1994; Stonelake et al., 1994), wohingegen andere Autoren eine positive
Assoziation dieser beiden Faktoren aufzeigten (Lazaris et al., 1997; Gion et al., 1995;
Henry et al., 1990).
Der Befund höherer Kathepsin D-Medianwerte in hormonrezeptorpositiven Karzinomen
sowie die Beobachtung, daß alle Kathepsin D-negativen Tumoren gleichzeitig ÖR/PRnegativ waren, könnte mit folgender tumorbiologischer Hypothese verknüpft sein:
Kathepsin D gilt als Östrogen-reguliertes Protein auf transkriptionaler Ebene, und
eine erhöhte Kathepsin D-Expression in ÖR/PR-positiven Karzinomen könnte
möglicherweise Ausdruck der funktionellen Integrität dieser Östrogen-vermittelten
Synthesewege sein (Lazaris et al., 1997). Andererseits könnte die Abnahme der
Kathepsin D-positiven Tumoren mit zunehmendem Hormonrezeptorgehalt ein Hinweis
dafür
sein,
daß
Kathepsin
D
alternativen,
Östrogen-unabhängigen
Regulationsmechanismen unterliegt. An dieser Stelle ist die Stimulation der
Kathepsinbildung durch autokrine Wachstumsfaktoren (EGF, IGF-II) zu nennen
(Nakopoulou et al., 1995; Bussen et al., 1995; Lazaris et al., 1997).
Bei der Untersuchung einer möglichen Korrelation zwischen Kathepsin D und pS2
zeigten sich ähnlich inkongruente Ergebnisse. Die Kathepsin D-Medianwerte stiegen
mit zunehmender pS2-Expression an. Dagegen konnte bei der Bestimmung der relativen
Anteile der pS2-negativen und -positiven Fälle in Abhängigkeit vom Kathepsin DAusprägungsgrad eine Abnahme der Kathepsin D-positiven Fälle mit zunehmender
pS2-Expression verzeichnet werden. Diese Beobachtung steht durchaus im Einklang
163
Diskussion
mit den oben dargestellten Erklärungsansätzen bezüglich Kathepsin D und
Hormonrezeptorstatus, wenn man berücksichtigt, daß auch pS2 als ein Östrogenreguliertes Protein gilt, dessen Expression auf die Präsenz eines Östrogenrezeptors mit
intakter funktioneller Aktivität hindeutet (Ahr et al., 1995). Darüberhinaus werden für
pS2
ebenfalls
zusätzliche,
Östrogen-unabhängige
Synthesewege
(z.B.
durch
Wachstumsfaktoren wie EGF) aufgezeigt, wodurch die bereits oben erwähnten,
unterschiedlichen
Regulationsmechanismen
der
Kathepsin
D-Expression
unterstützt werden. Folglich kann einerseits ein Zusammenhang zwischen Kathepsin D
und pS2 über eine gemeinsame Östrogen-Induktion angenommen werden,
andererseits bleibt unter der Vorstellung alternativ eingeschlagener Synthesewege
eine gewisse Unabhängigkeit dieser beiden Faktoren bestehen. In prognostischer
Hinsicht ist der Befund einer abnehmenden Kathepsin D-Positivität mit zunehmendem
Hormonrezeptorgehalt sowie erhöhter pS2-Expression durchaus passend zu der dem
Kathepsin D zugesprochenen Assoziation mit einer ungünstigen Prognose (Göhring et
al., 1996; Pujol et al., 1993). Demgegenüber werden eine intensive pS2Immunreaktivität sowie hormonrezeptorpositive Tumoren überwiegend als prognostisch
vorteilhaft beurteilt (Jonat et al., 1994; Foekens et al., 1990).
Zusammenfassend läßt sich herausstellen, daß die Regulation der Kathepsin DExpression als ein komplexes Phänomen zu betrachten ist, dessen vollständige
Aufklärung auf tumorbiologischer Ebene bis heute noch nicht gelungen ist. Demnach
werden Diskrepanzen, wie sie ebenfalls in dieser Arbeit aufgezeigt werden konnten,
weiterhin spekulativ erörtert.
Die Korrelation zwischen Kathepsin D und dem als Proliferationsmarker beurteilten
MIB-1 zeigte höhere Kathepsin D-Medianwerte bei den Karzinomen mit niedrigem
MIB-1 (≤ 20%) als in der Gruppe mit höherem MIB-1 (> 20%). Bei der Bestimmung
der relativen Anteile der beiden MIB-1-Gruppen (≤ 20% / > 20%) in Abhängigkeit von
den jeweiligen Kathepsin D-Ausprägungsgraden waren zudem deutlich mehr Kathepsin
D-positive Tumoren in der Gruppe mit niedrigerem MIB-1 (≤ 20%) zu verzeichnen.
Bisher existieren kaum Untersuchungen über eine mögliche Beziehung dieser beiden
Faktoren zueinander. Vom tumorbiologischen Verhalten wird Kathepsin D in seiner
Funktion als lysosomale Protease mit wachstumsfördernder Wirkung und metastatischer
Potenz vorwiegend mit phänotypisch aggressiveren Tumoren in Verbindung gebracht
(Alo’ et al., 1996; Bussen et al., 1995; Stonelake et al., 1994). Darüberhinaus scheint die
164
Diskussion
Expression von Kathepsin D als Indikator der Zellproliferation mit der malignen
Zelltransformation assoziiert zu sein (Schmidt et al., 1996; Crombach et al., 1994).
Dementsprechend müßte ein genau umgekehrtes Ergebnis als der hier erhobene Befund
zu erwarten sein, nämlich eine stärkere Kathepsin D-Expression in Tumoren mit
höheren MIB-1-Werten als Ausdruck gesteigerter proliferativer Aktivität.
Die Fähigkeit einerseits zu Proliferation und Wachstum sowie andererseits zu Invasion,
hämatogener Streuung und Metastasierung können jedoch auch unabhängig
voneinander reguliert sein. Während Proliferation DNA-Synthese voraussetzt, scheint
Invasion und Metastasierung hauptsächlich gesteigerte Proteinsynthese, v.a. von
Proteasen, zur Voraussetzung zu haben (Jänicke, 1995).
Eine gegenläufige bzw. unabhängige Expression der beiden Faktoren, wie es in dieser
Arbeit beobachtet werden konnte, ist möglicherweise durch unterschiedliche
Regulationsmechanismen bedingt.
Bei der Auswertung eines Zusammenhangs zwischen Kathepsin D und dem DNAMalignitätsgrad konnte ein abnehmender Kathepsin D-Medianwert mit steigendem
Malignitätsgrad festgestellt werden. Dieser Befund ist zunächst nicht mit der für
Kathepsin D aufgezeigten Assoziation zu erhöhter Tumoraggressivität in Einklang zu
bringen.
Andererseits
histopathologischen
fanden
Gradings
einige
eine
Arbeitsgruppen
stärkere
Kathepsin
z.B.
bezüglich
D-Expression
in
des
gut
differenzierten Tumoren mit niedrigem Malignitätsgrad (Lazaris et al., 1997; Nadji et
al., 1996; Armas et al., 1994). Diese Beobachtung wird vorwiegend mit der in gut
differenzierten
Tumoren
erhaltenen
funktionellen
Integrität
verschiedener
biochemischer Kaskaden und Synthese-Systeme, die für die Kathepsin D-Produktion
verantwortlich sind, erklärt. Möglicherweise ist eine abnehmende Kathepsin DExpression in Karzinomen mit höherem Malignitätsgrad Ausdruck eines Verlustes
biologischer Regulationsmechanismen, die für die Kathepsin D-Synthese von
Bedeutung sind.
Die
Korrelation
zwischen
Kathepsin
D
und
den
durch
Auer-Index
als
euploid/aneuploid klassifizierten Karzinomen auf der einen Seite und den durch die
DNA-Stammlinien-Ploidie als euploid/aneuploid eingestuften Tumoren auf der
anderen Seite, zeigte ein inverses Verhalten. Bei der Anwendung der AuerHistogrammtypen ließen sich deutlich mehr Kathepsin D-positive Fälle in der euploiden
165
Diskussion
Gruppe (Auer I, II) verzeichnen, während bei der DNA-Stammlinien-Ploidie mehr
Kathepsin D-positive Tumoren im aneuploiden Bereich zu beobachten waren. Tandon
et al. (1990) konnten in ihren Untersuchungen eine positive Korrelation zwischen
Kathepsin D und aneuploiden Tumoren feststellen, wohingegen andere Studien einen
Zusammenhang zwischen Kathepsin D und DNA-zytometrischen Parametern nicht
bestätigten (Kristen et al., 1991). Demgegenüber konnten Fernö et al. (1994) eine
signifikant positive Korrelation zwischen Kathepsin D-Expression und DNAStammlinien-Ploidie sowie S-Phase-Fraktion herstellen.
Aneuploide Karzinome werden vorwiegend mit einem biologisch aggressiveren TumorPhänotyp, einer schlechteren Differenzierung und einer ungünstigen Prognose assoziiert
(Peiró et al. 1997; Fallenius et al., 1988 a). Unter Berücksichtigung der dem
Kathepsin D zugeschriebenen wachstumsfördernden und metastatischen Potenz
sowie seine angenommene Indikatorfunktion bezüglich Zellproliferation und
maligner Zelltransformation (Crombach et al., 1994), ist eine erhöhte Kathepsin
D-Expression in aneuploiden Tumoren durchaus in Einklang zu bringen. Da
Kathepsin D häufig mit einer ungünstigen Prognose im Hinblick auf rezidivfreies
Intervall und Gesamtüberlebenszeit in Verbindung gebracht wird (Göhring et al., 1996;
Isola et al., 1993), scheint auch in dieser Hinsicht eine Parallele zwischen erhöhter
Kathepsin D-Expression und aneuploiden Tumoren zu existieren. Diskrepanzen, die
den biologischen Eigenschaften dieser Protease widersprechen, wurden jedoch schon an
anderer Stelle dieser Arbeit aufgedeckt und diskutiert. Hier sei nochmals auf die
Beobachtung höherer Kathepsin D-Werte in gut differenzierten Tumoren (Lazaris
et al., 1997), auf eine verstärkte Kathepsin D-Expression in Frühstadien der
Brustkrebserkrankung
(Rajakariar
und
Walker,
1995)
sowie
auf
positive
Korrelationen zwischen Kathepsin D und dem Hormonrezeptorstatus als
Ausdruck erhaltener funktioneller Integrität der Tumorzellen (Lazaris et al., 1997)
hingewiesen. Diese Befunde lassen sich eher mit der größeren Anzahl Kathepsin Dpositiver Fälle in euploiden (Auer I, II) Tumoren vereinbaren, wenn man von der engen
Verknüpfung zwischen Euploidie und genetischer Stabilität bzw. daraus
resultierender höherer Differenzierung auf zellulärer und biochemischer Ebene
ausgeht. Eine weitere Erklärung für die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen AuerKlassifikation und Stammlinien-Ploidie bezüglich Kathepsin D liegt möglicherweise in
einer Inkongruenz dieser beiden Methoden. Eine Beurteilung der Kompatibilität dieser
verschiedenen DNA-zytometrischen Auswertungskriterien soll jedoch an späterer
166
Diskussion
Stelle, im Rahmen der Diskussion der einzelnen DNA-zytometrischen Parameter,
erfolgen.
Kathepsin D und die Rolle der Makrophagen
Die in dieser Studie in fast allen Fällen beobachtete Anfärbung von Makrophagen für
Kathepsin D steht im Einklang mit den immunhistochemischen Befunden anderer
Untersucher (Lazaris et al., 1997; Nakopoulou et al., 1995; Stonelake et al., 1994;
Henry et al., 1990).
Während in den meisten Studien die Untersuchung eines möglichen Zusammenhangs
zwischen Kathepsin D-Expression in Tumorzellen und prognostischen Aussagen
bezüglich
des
Krankheitsverlaufs
Arbeitsgruppen
eine
im
Korrelation
Mittelpunkt
zwischen
steht,
Kathepsin
konnten
einige
D-Expression
in
Makrophagen bzw. Stromazellen und ungünstiger Prognose herstellen (Joensuu et
al., 1995; Visscher et al., 1995; Nadji et al., 1996). Joensuu et al. (1995) fanden zudem
eine Assoziation zwischen Kathepsin D in Stromazellen und einer gesteigerten
zellulären
Proliferationsrate,
schlechter
Tumor-Differenzierung
und
positivem
Lymphknotenstatus. Die immunhistochemische Nachweismethode von Kathepsin D
bietet in bezug auf dieses histomorphologische Phänomen gegenüber dem zytosolischen
Nachweisverfahren einen großen Vorteil. Die Kathepsin D-Expression in Tumorzellen
und in Makrophagen kann durch immunhistochemische Untersuchungen getrennt erfaßt
werden.
Zusätzlich
wird
die
Beurteilung
morphologischer
Kriterien
der
Tumorzellen im Gefüge ihres umgebenden Gewebes ermöglicht, während
zytosolische Messungen diese wichtigen Aspekte zwangsläufig vernachlässigen
(Nakopoulou et al., 1995).
Die
funktionelle
Bedeutung
einer
makrophagozytären
Infiltration
in
Mammakarzinomen ist ein komplexes Phänomen. Einerseits besitzen Makrophagen u.a.
durch ihre phagozytotischen Eigenschaften die Fähigkeit zu immunmodulatorischen
Interaktionen mit Tumorzellen. In-vitro-Studien konnten eine tumorizide Aktivität
von infiltrierenden Makrophagen aufzeigen (van Ravenswaay-Claasen et al., 1992).
Andererseits stimulieren Makrophagen die Produktion von Angiogenese- und
Wachstumsfaktoren sowie von Proteasen, wodurch sie möglicherweise die
Tumorausbreitung wesentlich begünstigen (Lazaris et al., 1997; Visscher et al.,
167
Diskussion
1995). Die auch in dieser Arbeit beobachtete Expression von Kathepsin D in
Makrophagen vermag gerade durch die proteolytische Wirkung und Andauung von
Basalmembranen eine weitere Invasion neoplastischer Zellen zu fördern. Demnach kann
vom tumorbiologischen Standpunkt eher eine kooperative Aktivität zwischen
Tumorzellen und Makrophagen als eine kontraproduktive Wirkung beider
Komponenten angenommen werden (Visscher et al., 1995).
Kathepsin D - eine lysosomale Protease mit Wachstums- und
Metastasierungspotenz
Bei der histomorphologischen Beurteilung der Tumorpräparate konnte in fast allen
Fällen eine Verstärkung des Färbemusters für Kathepsin D an der Invasionsfront
der Karzinome beobachtet werden. Dieser histomorphologisch sehr interessante Aspekt
wurde bislang in der Literatur kaum aufgegriffen, bis auf wenige Untersucher, die eine
topographische Bevorzugung der Tumorperipherie im Färbeverhalten von Kathepsin D
bestätigen konnten (Nakopoulou et al., 1995). Unter Berücksichtigung der biologischen
Eigenschaften von Kathepsin D könnte dieser Befund als morphologisch sichtbare
Manifestation der proteolytischen und wachstumsfördernden Wirkung verstanden
werden. Durch die Andauung von Basalmembranen begünstigt Kathepsin D die
Tumorausbreitung. Zudem vermag diese lysosomale Protease durch Bindung an insulinlike-growth factor II (IGF-II) -Rezeptoren eine autokrine mitogene Aktivität auszuüben
und das Tumorwachstum zu fördern (Joensuu et al., 1995). An der Invasionsfront der
Karzinome ließ sich darüberhinaus eine meist intensive Makrophagen-Infiltration des
Tumorgewebes verzeichnen, eine Beobachtung, die von anderen Untersuchern bestätigt
wurde (Visscher et al., 1995). Die „Wachstumsfront“ eines Tumors kann als die Region
mit der stärksten proteolytischen Aktivität angesehen werden (Visscher et al., 1995).
Der Befund einer erhöhten Kathepsin D-Expression sowohl in Makrophagen als
auch in Tumorzellen an der Invasionsfront der Tumoren unterstützt folglich die
tumorbiologischen Eigenschaften dieses Faktors und die Annahme einer engen
Beziehung zur Aggressivität und Metastasierungspotenz des Tumors.
168
Diskussion
4.2) DNA-zytometrische Untersuchungsergebnisse
Wachstumsfaktoren
z.B. EGF, TGF alpha
(Proto-) Onkogene
z.B. erb B2
Tumorsuppressorgene
z.B. p 53
Proliferationskinetik
z.B. MIB-1, S-Phase, PCNA,
Thymidin-Labelling-Index
Aufhebung
Mutation
Familiäre Disposition
z.B. BRCA 1/ 2, HRAS 1
=> angeborene Defekte
in bestimmten Genen
Ploidie
z.B. DNA-Mal.grad, AuerIndex, Stammlinien-Ploidie
+
16c
8c
Metastasierung / Invasion
z.B. Kathepsin D, uPA
6c
Hormonrezeptorstatus
Ö
IHC-Nachweis von Tumorzellen im Knochenmark
ÖR
DNA
P
PR
pS2-Gen
Glykoprotein pS2
Abb. 83: Darstellung verschiedener „Prognosefaktoren“ beim Mammakarzinom mit
schwerpunktmäßiger Betrachtung DNA-zytometrischer Parameter wie DNAMalignitätsgrad, Auer-Index und Stammlinien-Ploidie
169
Diskussion
4.2.1) DNA-Malignitätsgrad - Ergänzung bzw. Alternative zum
histopathologischen Grading?
Die Suche nach neuen Prognosekriterien zur immer besseren Einschätzung der
Bösartigkeit eines Malignoms ist eine der zentralen Fragen der Onkologie. Hierbei steht
neben der Erleichterung therapeutischer Entscheidungen im Rahmen verschiedener
Risikogruppen auch ein besseres Verständnis des biologischen Verhaltens von
Tumoren im Vordergrund. Demnach erlangen Untersuchungen zum genetischen
Material der malignen Zelle zunehmend auch klinische Bedeutung (Kristen et al., 1991).
1924 beschrieb Feulgen erstmals eine histochemische Färbemethode, deren Produkt
stöchiometrisch an die Zell-DNA gebunden war. Seit dieser Zeit ist die quantitative
DNA-Bestimmung mit Hilfe mikrospektrophotometrischer Messungen immer wieder
Gegenstand wissenschaftlichen Interesses. Die DNA-Zytometrie, als ein technisch
relativ einfaches, wenig aufwendiges automatisiertes Verfahren, wird in Instituten
für Pathologie heute weltweit routinemäßig eingesetzt. Ihre Aufgabe besteht v.a.
darin, histopathologische Diagnosen durch quantitative Daten zur Proliferation und
Ploidie zu ergänzen (Sinn et al., 1997 b).
Die Beurteilung des DNA-Gehaltes der Zellen, d.h. deren Ploidie und proliferativer
Anteil spielen schon in der morphologischen Beurteilung indirekt eine wesentliche
Rolle. So wird beim histopathologischen Grading nach Bloom & Richardson die
Hyperchromasie und Pleomorphie des Zellkerns und die Anzahl von Mitosen pro
Gesichtsfeld zur Klassifikation mit herangezogen (Jonat et al., 1994). Gradingsysteme,
die vorwiegend auf morphologischen Kriterien basieren, sind jedoch durch den
subjektiven Charakter der Interpretation des jeweiligen Präparates belastet. Die
Repräsentativität derartiger Grading-Systeme wurde zudem durch die ausgeprägte
morphologische Heterogenität vieler Tumoren in Frage gestellt (Böcking et al., 1989
b). Ein weiterer Kritikpunkt von Böcking et al. (1989 b) bestand in der Einteilung
maligner Tumoren in nur 2-4 Malignitätsgruppen, in Orientierung an morphologische
Grading-Kriterien. Ein kontinuierliches System könnte demgegenüber dem
Phänomen heteromorpher Vielfalt sowie dem individuellen Fall besser gerecht
werden. In früheren Studien erreichte das Bloom & Richardson-Grading für
Mammakarzinome eine Interobserver-Reproduzierbarkeit von nur 65 bis 72% für zwei
Untersucher und von 14,5% zwischen sechs erfahrenen Pathologen (Böcking et al.,
1989 a). Diese Diskrepanzen veranlaßten Böcking et al. (1984) den sog. DNAMalignitätsgrad einzuführen, eine logarithmische Umrechnung des 2c-Deviationsindex
170
Diskussion
in die Skala eines DNA-Malignitätsgrades, die von 0 bis 3 reicht. Bei dieser
Umrechnung wird die niedrigst denkbare Varianz um den diploiden Chromosomensatz
von 0 als DNA-MG 0 gesetzt und der höchste beobachtete Wert (eines Osteosarkoms)
von 51 als DNA-MG 3. Die prognostische Relevanz dieses DNA-Malignitätsgrades
wurde bisher von Böcking et al. für maligne Lymphome, das Kehlkopf-, Prostata-,
Mamma-,
und
Harnblasenkarzinom
in
follow-up-Studien
statistisch
belegt.
Darüberhinaus zeigte der DNA-Malignitätsgrad ein hohes Maß an Reproduzierbarkeit
und Repräsentativität und erwies sich als guter Prädiktor für einen Lymphknotenbefall
beim Mammakarzinom (Böcking et al., 1989 a). Mit Hilfe des DNA-Malignitätsgrades
konnten Böcking et al. (1989 a) drei Patientinnengruppen mit signifikant
unterschiedlichen Überlebenszeiten differenzieren.
Die Mehrzahl der Studien, die die Beziehung zwischen DNA-zytometrischen
Parametern und tumorbiologischen Eigenschaften untersucht haben, kommen
übereinstimmend zu dem Schluß, daß ein abnormer DNA-Gehalt mit einer erhöhten
Tumoraggressivität assoziiert ist (Peiró et al., 1997; Ghali et al., 1992). Dieser
Zusammenhang konnte fast durchgehend bei der Korrelation des DNAMalignitätsgrades mit anderen histomorphologischen, immunhistochemischen und
DNA-zytometrischen Faktoren in dieser Arbeit bestätigt werden.
Die
Medianwertbestimmung
des
Malignitätsgrades
bezüglich
der
führenden
histologischen Wachstumsformen zeigte niedrige Werte in der Gruppe der duktalen
Carcinomata in situ sowie bei den invasiv lobulären Karzinomen. Demgegenüber waren
die Medianwerte bei den invasiv duktalen Tumoren deutlich höher. Diese Beobachtung
konnte durch ähnliche Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen bestätigt werden, die deutlich
mehr Fälle mit abnormem DNA-Gehalt in der Gruppe der invasiv duktalen Karzinome
verzeichneten als bei den invasiv lobulären Tumoren (Falkmer et al., 1990; Fallenius et
al., 1988 a). Dieser Zusammenhang wird vorwiegend mit der niedrigeren Malignität,
der klinisch eher langsamen Progredienz und dem prognostisch günstigeren
Verhalten des invasiv lobulären Karzinoms gegenüber invasiv duktalen Karzinomen
erklärt (Silverstein et al., 1994 b; Fallenius et al., 1988 a).
Die Auswertung der Malignitätsgrad-Medianwerte in bezug zur Tumorausdehnung
zeigte zwar deutlich geringere Werte bei den Carcinomata in situ gegenüber weiter
171
Diskussion
fortgeschrittenen Tumoren, es ließ sich jedoch kein kontinuierlicher Anstieg der
Medianwerte über die einzelnen Gruppen pT1-pT4 feststellen. Einige Studien konnten
dennoch eine signifikante Korrelation zwischen Tumoren mit abweichendem DNAGehalt und Tumorgröße herstellen (Falkmer et al., 1990; von Rosen et al., 1989;
Fallenius et al., 1988 a). Möglicherweise induziert die hohe genomische Instabilität
aneuploider Tumoren die schnelle Entwicklung neuer Phänotypen, die ihrerseits
wiederum Voraussetzung für die Progression der Tumorerkrankung sind (Fallenius
et al., 1988 b). Andererseits existieren Hinweise, daß eine genetische Dissoziation in
Form aneuploider Chromosomensätze in Frühstadien der malignen Entartung
stattfindet. Neben anderen Malignomen konnte auch für das Mammakarzinom gezeigt
werden, daß Alterationen des DNA-Gehalts zu einem raschen Fortschreiten des
invasiven Krankheitsverlaufes geführt haben (Erhardt und Auer, 1987). Auer et al.
(1984 a) beobachteten bei einigen Mammakarzinom-Typen (v.a. beim Adenokarzinom)
eine hohe Stabilität des DNA-Gehalts über einen langen Zeitraum der Erkrankung.
Darüberhinaus
sprechen
Ergebnisse,
die
aus
der
Berechnung
von
Tumorverdoppelungszeiten gewonnen wurden und darauf hinweisen, daß die klinischapparente Phase als die kürzeste Zeitspanne im Rahmen der Tumorentstehung und progression zu werten ist, gegen eine Beziehung zwischen Ploidie und Tumorgröße
(Fallenius et al., 1988 a).
Bei der Untersuchung einer möglichen Korrelation zwischen DNA-Malignitätsgrad und
Lymphknotenbefall
zeigte
sich
ein
deutliches
Überwiegen
der
niedrigeren
Malignitätsgradgruppen bei den nodal-negativen Fällen sowie ein Ansteigen der
höheren Malignitätsgradgruppen bei den nodal-positiven Tumoren.
Böcking et al. (1989 a) konnten in ihren Studien zum DNA-Malignitätsgrad eine
hochsignifikante Korrelation zwischen diesem DNA-zytometrisch ermittelten Parameter
und dem Lymphknotenbefall aufzeigen und leiteten daraus eine mögliche prädiktive
Funktion des DNA-Malignitätsgrades bezüglich einer Lymphknotenmetastasierung ab.
Darüberhinaus stellten Böcking et al. (1989 a) eine hohe Übereinstimmung des DNAMalignitätsgrades zwischen dem Primärtumor und den Lymphknotenmetastasen fest.
Dies könnte sich als Hilfestellung zur Voraussage des malignen Potentials primär nicht
palpabler
Tumoren
aus
aspirationstechnisch
gewonnenem
Material
aus
Lymphknotenmetastasen erweisen.
172
Diskussion
Eine auch statistisch gesicherte signifikante Beziehung ergab sich zwischen DNAMalignitätsgrad und histopathologischem Grading. Die nach dem Bloom &
Richardson-System als niedrig differenziert eingestuften Tumoren gingen ebenfalls mit
höheren DNA-Malignitätsgraden einher. Diese Beobachtung ist vom tumorbiologischen
Standpunkt durchaus nachvollziehbar, da beide Grading-Systeme eine gemeinsame
biologische Basis bezüglich ihrer letztlich resultierenden Aussagen über die Malignität
eines Tumors besitzen. Zwar stützt sich das histopathologische Grading mehr auf
morphologische Beurteilungskriterien, während der DNA-Malignitätsgrad vorwiegend
Ausdruck genetischer Instabilität ist; dennoch ist in beiden Fällen die schrittweise
Entdifferenzierung des Tumorgewebes Zeichen erhöhter Aggressivität und
Malignität des Tumors.
Bei der Untersuchung einer möglichen Korrelation zwischen DNA-Malignitätsgrad und
dem Hormonrezeptorstatus ließ sich sowohl in bezug zum Östrogen- als auch zum
Progesteronrezeptorstatus
eine
deutliche
Abnahme
der
DNA-Malignitätsgrad-
Medianwerte mit steigender Rezeptorpositivität verzeichnen. In Abhängigkeit von den
einzelnen Malignitätsgradgruppen konnte ein Überwiegen der Fälle mit höheren
Malignitätsgraden in der rezeptor-negativen Gruppe beobachtet werden. Ähnliche
Ergebnisse fanden sich in Studien, die signifikant häufiger einen negativen
Östrogenrezeptorstatus in aneuploiden als in diploiden Karzinomen aufzeigen konnten
(Sinn et al., 1997 b; von Rosen et al., 1989; Raber et al., 1982).
Die
Expression
von
Östrogen-
und
Progesteronrezeptoren
im
primären
Mammakarzinom gilt als Marker einer erhaltenen funktionellen Differenzierung und als
günstiges Prognosekriterium (Ahr et al., 1995). Über die Genaktivität reguliert der ÖR
seine eigene Synthese und die des PR, dessen Synthese stets von der intakten
funktionellen Aktivität des ÖR abhängig ist. Demgegenüber geht ein abnormer DNAGehalt als Zeichen genetischer Instabilität mit einer ausgeprägten Beeinträchtigung
zellbiologischer Funktionen einher (Uyterlinde et al., 1988). Darüberhinaus kann ein
ansteigender
DNA-Malignitätsgrad
Differenzierungsverlustes
auf
als
zellulärer
Korrelat
bzw.
eines
zunehmenden
molekulargenetischer
Ebene
verstanden werden.
Der Befund eines abnehmenden DNA-Malignitätsgrades mit zunehmender pS2Expressionsstärke steht im Einklang mit den oben aufgeführten Ergebnissen
173
Diskussion
hinsichtlich
der
Tendenz
zu
niedrigeren
Malignitätsgradwerten
bei
erhöhter
Rezeptorpositivität. Dieser Zusammenhang konnte in einer Studie von Ioakim-Liossi et
al. (1997 a) bestätigt werden, die deutlich mehr pS2-negative Fälle in aneuploiden und
niedrig differenzierten Tumoren verzeichneten.
Die Synthese des pS2-Proteins wird durch die Östrogen-abhängige Transkription des
pS2-Gens induziert und gilt als Ausdruck eines funktionell aktiven Östrogenrezeptors
(Roberts et al., 1988). Der Erhalt funktioneller Integrität von biochemischen Transportund Synthesemechanismen, die wesentlich an der pS2-Expression beteiligt sind, scheint
in hohem Ausmaß mit einer guten Differenzierung des Tumorgewebes assoziiert zu sein
(Nakopoulou et al., 1995). Es ist anzunehmen, daß genomische Alterationen, die sich
u.a. in höheren DNA-Malignitätsgraden manifestieren und mit einer zunehmenden
Entdifferenzierung der Zellen einhergehen, zu einem wesentlichen Verlust
biologischer
Regulations-
Malignitätsgradwerte
bei
und
Synthesemechanismen
gleichzeitig
abnehmender
führen.
Ansteigende
pS2-Expression
sind
möglicherweise Ausdruck solcher Differenzierungsverluste und der Einschränkung
zellbiologischer Funktionen.
Bei der Malignitätsgradmedianbestimmung bezüglich des Kathepsin D zeigte sich im
Vergleich zum pS2 ein genau gegenläufiges Bild. Mit zunehmender Kathepsin DExpressionsstärke stiegen auch die medianen DNA-Malignitätsgradwerte. Vom
tumorbiologischen Verhalten wird Kathepsin D in seiner Funktion als lysosomale
Protease mit wachstumsfördernder Wirkung und metastatischer Potenz vorwiegend mit
phänotypisch aggressiveren Tumoren assoziiert (Alo’ et al., 1996; Bussen et al.,
1995; Stonelake et al., 1994). Darüberhinaus scheint eine enge Beziehung zwischen der
Kathepsin D-Expression als Indikator der Zellproliferation und der malignen
Zelltransformation zu bestehen (Schmidt et al., 1996; Crombach et al., 1994). In
einzelnen Untersuchungen wurde auf eine mögliche Korrelation zwischen Kathepsin DExpression und Aneuploidie hingewiesen (Tandon et al., 1990). Der in dieser Arbeit
erhobene Befund steigender DNA-Malignitätsgrade mit zunehmender Kathepsin DExpressionsstärke sollte jedoch, auch im Rahmen bisher aufgezeigter Diskrepanzen
hinsichtlich des Kathepsin D, kritisch beurteilt werden. An dieser Stelle sind v.a.
Ergebnisse mehrerer Arbeitsgruppen zu nennen, die eine stärkere Kathepsin DExpression in gut differenzierten Tumoren mit niedrigem histopathologischen
Malignitätsgrad aufzeigen konnten (Lazaris et al., 1997; Nadji et al., 1996; Armas et al.,
174
Diskussion
1994). Diese Beobachtung wird vorwiegend mit der in gut differenzierten Tumoren
erhaltenen funktionellen Intaktheit verschiedener biochemischer Kaskaden- und
Synthese-Systeme, die für die Kathepsin D-Produktion verantwortlich sind, erklärt. In
Tumoren mit hohem Grading scheinen jedoch einige der für die Kathepsin DExpression wichtigen Regulationsmechanismen, z.B. die Phosphorylierung,
eingeschränkt bzw. aufgehoben zu sein, so daß Kathepsin D möglicherweise nur in
Zellen exprimiert wird, die die notwendigen biologischen Eigenschaften aufweisen
(Lazaris et al., 1997). Ein erhöhter DNA-Malignitätsgrad als Ausdruck genetischer
Instabilität
und
damit
einhergehendem
Differenzierungsverlust
auch
auf
molekularbiologischer Ebene führt demnach eher zu der Annahme, daß eine derartige
Einschränkung funktioneller Integrität in einer verminderten Kathepsin D-Expression
resultieren würde. Folglich ist eine kritische Bewertung des in dieser Arbeit erhobenen
Befundes bezüglich Kathepsin D und dem DNA-Malignitätsgrad vorzunehmen.
Zwischen dem Proliferationsmarker MIB-1 und dem DNA-Malignitätsgrad ließ sich
ein statistisch signifikanter Zusammenhang verzeichnen. Der Malignitätsgrad-Median
lag bei den Karzinomen mit höheren MIB-1-Werten ( > 20%) deutlich höher als bei den
Fällen mit niedrigerem MIB-1 ( ≤ 20%).
Es existieren kaum Untersuchungen, die diese beiden Faktoren zueinander in Beziehung
setzen. Demgegenüber konnte in mehreren Studien beim Vergleich des MIB-1 mit dem
histopathologischen Grading ein deutlicher Anstieg der MIB-1-Werte mit
zunehmender Entdifferenzierung festgestellt werden (Dettmar et al., 1997; Mac
Grogan et al., 1997; Rajakariar und Walker, 1995). Während sich das Bloom &
Richardson-Gradingsystem vorwiegend auf histomorphologische Beurteilungskriterien,
z.B. Anzahl der Mitosen, Kernpleomorphien usw. stützt, ist ein ansteigender DNAMalignitätsgrad Ausdruck zunehmender Instabilität auf molekulargenetischer Ebene.
Beide Grading-Systeme basieren jedoch auf einem gemeinsamen biologischen Prozeß:
einer genetischen Dissoziation mit daraus folgender erhöhter Tumormalignität.
Demnach ist ein Zusammenhang zwischen DNA-Malignitätsgrad und MIB-1 durchaus
nachvollziehbar. Darüberhinaus fanden Auer et al. (1983) in Untersuchungen zur
Ploidie und Wachstumsaktivität, daß Tumoren, die bezüglich ihres DNA-Gehalts als
niedrig maligne klassifiziert wurden, eine niedrige Proliferationsaktivität zeigten,
wohingegen hochmaligne Tumoren eine stark gesteigerte Proliferation aufwiesen.
175
Diskussion
Studien zum Phänomen der „Mehrschritt-Kanzerogenese“ betonten die Assoziation von
Tumorzellen in der Phase der unkontrollierten Proliferation mit irreversiblen
Alterationen des Zellgenoms und daraus resultierender karyotypischer Instabilität
(Pitot, 1989).
Fortschreitende Beeinträchtigungen genetischer Stabilität äußern sich in dem Verlust
eines euploiden Chromosomensatzes und der Prädominanz von Zellen mit irregulärem,
abnormem DNA-Gehalt. Eine erhöhte proliferative Aktivität scheint mit einer
zunehmenden Heterogenität auf chromosomaler Ebene einherzugehen (Clark et al.,
1989; Devilee et al., 1988). Ein ansteigender DNA-Malignitätsgrad kann demnach als
Manifestation dieser genetischen Dissoziationen im Rahmen erhöhter proliferativer
Aktivität interpretiert werden.
Bei
der
Untersuchung
eines
möglichen
Zusammenhangs
zwischen
DNA-
Malignitätsgrad und Ploidie konnte eine statistisch signifikante Beziehung von DNAMalignitätsgrad
und
Auer-Histogrammklassifikation
festgestellt
werden.
Der
Malignitätsgrad-Median lag in der nach Auer als euploid eingestuften Gruppe niedriger
als in der aneuploiden. Die Zahl der Fälle mit höherem Malignitätsgrad nahm von den
euploiden zu den aneuploiden Tumoren zu. In bezug zur Stammlinien-Ploidie ließ sich
eine stetige Zunahme der Malignitätsgradmedianwerte mit steigendem DNA-Gehalt
verzeichnen. Alle Karzinome mit einem Malignitätsgrad von 2-3 konnten dem
aneuploiden Stammlinien-Bereich zugeordnet werden.
Es herrscht weitgehender Konsens bezüglich der Verknüpfung zwischen
Aneuploidie und erhöhter Tumoraggressivität (Peiró et al., 1997). Mehrere
Arbeitsgruppen kamen übereinstimmend zu dem Befund, daß aneuploide Karzinome
vorwiegend mit einer niedrigen Differenzierung, einer gesteigerten Malignität und
Aggressivität des Tumorgewebes und mit einer ungünstigen Prognose assoziiert
sind (Peiró et al., 1997; Ioakim-Liossi et al., 1997 a; Cook und Weaver, 1995; Auer et
al., 1980). Fallenius et al. (1988 b) konnten in ihrer Studie beobachten, daß das
Rezidivrisiko für Mammakarzinome mit steigender Ploidie zunahm. Diese stufenweise
Risikoerhöhung parallel zu dem schrittweisen Anstieg der Ploidie weist vom
tumorbiologischen Standpunkt darauf hin, daß die Tumormalignität möglicherweise
vom Grad der Abweichung vom normalen DNA-Gehalt der Zelle abhängt (Fallenius
et al., 1988 b). Auch andere Arbeitsgruppen kamen, gestützt durch ihre Ergebnisse, zu
der Annahme, daß genomische Alterationen, deren Manifestation letztlich eine
176
Diskussion
Aneuploidie ist, die Tumoraggressivität zu steigern vermögen (Ioakim-Liossi et al.,
1997 a).
Zusammenfassend läßt sich für den DNA-Malignitätsgrad herausstellen, daß eine gute
Übereinstimmung zwischen den vom tumorbiologischen Verhalten zu erwartenden
Beziehungen zu den anderen Parametern und den tatsächlich erhobenen Befunden
besteht. Der DNA-Malignitätsgrad stellt möglicherweise eine geeignete, objektive
und reproduzierbare Ergänzung zu dem klassischen histomorphologischen
Grading-System dar. Zur Beurteilung seiner prognostischen Relevanz und klinischen
Einsetzbarkeit sollten jedoch größere, prospektive Studien durchgeführt werden, die
eine Verlaufskontrolle der Erkrankung ermöglichen und mehrere Prognosefaktoren
zueinander in Beziehung setzen.
177
Diskussion
4.2.2) Auer-Histogramm-Klassifikation und Stammlinien-Ploidie
- DNA-zytometrische Indikatoren für Aneuploidie
Der axilläre Lymphknotenbefall gilt derzeit als stärkster Prädiktor für Rezidiv und
Überlebenszeit (Stache, 1994). Dennoch erleiden 30% der primär nodal-negativen
Patientinnen und demnach als prognostisch günstig bewertete Gruppe in den ersten 10
Jahren nach lokaler chirurgischer Therapie ein Rezidiv (Diel et al., 1997). Eine
Erhöhung der Effizienz und die Vermeidung unnötiger adjuvanter Therapien ist nur
durch
eine
prognoseorientierte
Selektion
möglich.
Neben
konventionellen
Prognosefaktoren steht daher die Suche nach weiteren, alternativen bzw.
ergänzenden Parametern im Mittelpunkt wissenschaftlichen Interesses, die eine
Einordnung von Patientinnen in eine low-risk- und high-risk-Gruppe zulassen.
Klassische
Staging-
und
Grading-Systeme
sind
als
„Momentaufnahme“
der
Tumorausdehnung bzw. der histomorphologischen Entdifferenzierung zu einem
gegebenen Zeitpunkt zu verstehen (Fallenius et al., 1988 b). Demgegenüber besteht ein
wachsendes Interesse an objektiven, reproduzierbaren Prognosefaktoren, die eine
Aussage über das tumorbiologische Verhalten, die Proliferationsaktivität und eine
erhöhte Aggressivität des Tumors, z.B. aufgrund genomischer Instabilität,
zulassen. Zahlreiche Arbeiten haben speziell für das Mammakarzinom eine deutliche
prognostische Wertigkeit des quantitativen DNA-Gehalts für den klinischen Verlauf
dargestellt (Balslev et al., 1994; Norden et al., 1994; Fallenius et al., 1988 a). Die DNAZytometrie bietet sich als ein technisch relativ einfaches, wenig aufwendiges
automatisiertes Verfahren zur Messung des Ploidiegrades von Tumoren auch im
klinischen Alltag an (Kristen et al., 1991).
Der Ursprung dieser Methode geht auf die Idee von Caspersson (1936) zurück, der
bereits damals den DNA-Gehalt von Zellkernen bestimmen konnte. Zu den Techniken,
die für die Bestimmung der Ploidie des Mammakarzinoms angewandt werden, gehören
die statische (Mikroskop-) Zytometrie und die DNA-Durchflußzytometrie. Bei der
statischen DNA-Zytometrie werden zytologische Abklatsch-(„Imprint“-) Präparate
DNA-spezifisch angefärbt, in der Regel nach der Feulgen-Methode. Mittels einer
rechnergestützten Bildanalyse wird der DNA-Gehalt des einzeln erfaßten Zellkerns
gemessen. Durch die gleichzeitige zytologische Beurteilung können zusätzlich
morphologische Kriterien einbezogen werden. Eine Beeinflussung der Ergebnisse
durch Hintergrundartefakte und Zellüberlagerungen kann durch die interaktive
Methodik während der Messung ausgeschlossen werden. Da nur etwa 1% der
178
Diskussion
üblicherweise bei der Flowzytometrie beurteilten Zellzahl gemessen wird, besteht bei
der statischen DNA-Zytometrie auch die Möglichkeit zur Messung sehr kleiner
Gewebeproben sowie aspirationstechnisch gewonnenen Tumormaterials. Bei der
Durchflußzytometrie wird zunächst eine Einzelzellsuspension aus Tumorgewebe
hergestellt, die dann mit einem Fluoreszenzfarbstoff gefärbt wird. Dabei reagiert dieser
Farbstoff stöchiometrisch mit der DNA. Die Meßgeräte erfassen im laminaren Strom
die Fluoreszenzsignale, wobei sich ein direkter Zusammenhang zwischen der
gemessenen Lichtintensität und dem DNA-Gehalt der Einzelzelle ergibt. Der Vorteil
dieser Methode liegt v.a. in der Möglichkeit, einige zigtausend Einzelzellen in relativ
kurzer Zeit zu messen. Nur so ist auch eine statistisch zuverlässige Aussage über den
Anteil der Zellen in der Synthesephase (S-Phase) möglich. Nachteilig ist, daß eine
direkte morphologische Begutachtung der Zellen nicht möglich ist, so daß immer ein
gewisser Anteil von Tumorstromazellen und Detritus mitgemessen wird. Bei
aneuploiden, insbesondere multiploiden Tumoren, ist zudem die Abschätzung der SPhase erschwert bzw. unmöglich, wenn es zu einer Überlagerung der verschiedenen
Zellpopulationen kommt. Bei stromareichen, diploiden Tumoren wird die S-Phase zu
niedrig errechnet, da neoplastische und nicht-neoplastische Zellen gleichermaßen in die
Berechnung eingehen (Sinn et al., 1997 b; Jonat et al., 1994; Kristen et al., 1991).
Trotz methodischer Unterschiede und z.T. unterschiedlicher Beurteilungskriterien in der
Auswertung konnte beiden Verfahren eine gute Konkordanz (ca. 90%) zugesprochen
werden (Peiró et al., 1997; Ghali et al., 1992).
In der statischen DNA-Zytometrie werden häufig andere Deskriptoren als für die
Durchflußzytometrie herangezogen. Weit verbreitet ist die Klassifikation der DNAZytophotogramme nach Auer et al. (1980). Ferner besteht die Möglichkeit der
Ploidie-Beurteilung eines Tumors durch die Stammlinien-Interpretation. Die
Stammlinie bezieht sich auf den modalen, d.h. am häufigsten vorkommenden DNAGehalt einer Zellpopulation. Liegt dieser Modalwert in einem aneuploiden Bereich,
wird Aneuploidie der gesamten Population angenommen (Böcking et al., 1990). Die
Stammlinien-Interpretation ist vergleichbar mit dem bei der Durchflußzytometrie häufig
angewandten DNA-Index. Der DNA-Index ist der Quotient aus dem modalen DNAWert der gemessenen Tumorzellpopulation und dem modalen DNA-Wert der
Referenzzellen und definiert somit die Lage der sog. Stammlinie.
Die prognostische Relevanz der Auer-Klassifikation konnte in mehreren Studien
bestätigt werden (Auer et al., 1980; 1984 b; Fallenius et al., 1988 a; Aubele et al., 1995).
179
Diskussion
Auch für die Beurteilung der Ploidie mittels Stammlinien-Interpretation wurde
mehrfach eine signifikante Beziehung zur Prognose hergestellt (Aubele et al., 1995;
Fallenius et al., 1988 b).
Ein wesentlicher Unterschied hinsichtlich der Bewertung eines DNA-Histogramms
mittels Auer-Klassifikation einerseits und der Stammlinien-Interpretation andererseits
ist zugleich auch ein Kritikpunkt der zuletzt genannten Methode. Die einfache
Abschätzung
der
Stammlinien-Position
als
modaler
DNA-Wert
einer
Zellpopulation gibt wenig Auskunft über die Anzahl der Zellen, die außerhalb
dieses peaks liegen. Demgegenüber werden in der Auer-Klassifikation durch die
einzelnen Typen auch DNA-Modalwerte im euploiden (diploiden oder tetraploiden)
Bereich sowie das Auftreten von Stammlinien zwischen dem 2c- und 4c-Bereich
berücksichtigt. Die Auer-Klassifikation schließt demnach Variationen des DNAGehalts mit ein, weshalb dieser Methode eine stärkere prädiktive Potenz beigemessen
wird (Fallenius et al., 1988 b).
Bei der Untersuchung eines möglichen Zusammenhangs zwischen Ploidie und
führenden histologischen Wachstumsformen konnte eine statistisch signifikante
Beziehung nicht hergestellt werden. Die invasiv duktalen Karzinome zeigten sowohl bei
Anwendung der Auer-Klassifikation als auch der Stammlinien-Interpretation eine
auffällig hohe Anzahl von euploiden Tumoren. Demgegenüber waren in der Gruppe der
invasiv lobulären Karzinome eine höhere Anzahl euploider und auch aneuploider Fälle
zu verzeichnen. Bemerkenswerterweise waren bei Anwendung der StammlinienInterpretation in der Gruppe der duktalen Carcinomata in situ keine euploiden Tumoren
festzustellen, und nach der Auer-Klassifikation konnte ein fast gleich starker Anteil von
Auer-Typ I sowie Auer-Typ IV-Karzinomen beobachtet werden. Diese Befunde stehen
nicht im Einklang mit Ergebnissen anderer Arbeitsgruppen, die eine signifikante
Korrelation zwischen Ploidie und Tumorhistologie aufzeigen konnten (Falkmer et al.,
1990; Fallenius et al., 1988 a). In der Studie von Falkmer et al. (1990) fanden sich für
invasiv duktale Karzinome deutlich häufiger aneuploide DNA-Histogramme als für
invasiv lobuläre Tumoren. Cook und Weaver (1995) kamen zu dem Ergebnis, daß 80%
der untersuchten invasiv duktalen Karzinome mindestens eine aneuploide Stammlinie
aufwiesen. Sinn et al. (1997 b) konnten häufiger einen diploiden DNA-Gehalt in
lobulär-invasiven Wachstumsformen feststellen. Auf die in dieser Arbeit beobachtete
180
Diskussion
Assoziation zwischen Aneuploidie und Frühstadien maligner Entartung (⇒ duktales
Carcinoma in situ) wurde auch schon an anderer Stelle hingewiesen. Zwar ist das
Auftreten eines aneuploiden DNA-Gehalts in präinvasiven Tumoren deutlich seltener
als in weiter fortgeschrittenen Tumoren, jedoch scheint Aneuploidie durchaus ein
Phänomen verschiedener Entwicklungsstadien maligner Tumoren zu sein, ohne
eine verifizierbare direkte Beziehung zur Invasivität (Mellin, 1990). Auch andere
Studien kamen zu der Beobachtung, daß Aneuploidie sich in einem frühen Stadium der
Tumorentwicklung des Mammakarzinoms manifestieren kann (Erhardt und Auer,
1987). Genomische Alterationen des DNA-Gehalts scheinen die Invasivität der
Tumorerkrankung voranzutreiben.
Hinsichtlich einer möglichen Korrelation zwischen Ploidie und Tumorgröße konnte
keine statistische Signifikanz bzw. eine richtungsweisende Aussage formuliert werden.
Zwar ließ sich eine deutliche Abnahme der euploiden Fälle mit zunehmender
Tumorgröße verzeichnen, jedoch war ein hoher Anteil aneuploider Fälle ebenfalls bei
kleineren Karzinomen zu beobachten. Während einige Studien eine positive Korrelation
zwischen Aneuploidie und Tumorgröße aufzeigen konnten (von Rosen et al., 1989;
Falkmer et al., 1990; Fallenius et al., 1988 a), zeigten Ergebnisse anderer
Arbeitsgruppen keinen Zusammenhang dieser beiden Variablen (Cook und Weaver,
1995; Kristen et al., 1991; Coulson et al., 1984).
Aneuploide Tumoren sind gekennzeichnet durch eine hohe genomische
Instabilität, was einerseits zu einer schnelleren Entwicklung neuer Phänotypen
und darüber zu einem raschen Fortschreiten der Tumorerkrankung führen kann
(Fallenius et al., 1988 b). Andererseits muß Aneuploidie nicht konsekutiv mit einer
höheren Tumorgröße assoziiert sein, was sich auch in dieser Arbeit an dem hohen
Anteil aneuploider Histogramme in der Gruppe kleinerer Tumoren widerspiegelt.
Untersuchungen von Auer et al. (1984 b) an Adenokarzinomen der Brustdrüse zeigten
einen hohen Stabilitätsgrad des DNA-Gehalts während des Krankheitsverlaufs.
Darüberhinaus sprechen Ergebnisse aus Berechnungen von Tumorverdoppelungszeiten,
die darauf hinweisen, daß die klinisch-apparente Phase als die kürzeste Zeitspanne im
Rahmen der Tumorentstehung und -progression zu werten ist, gegen eine Beziehung
zwischen Ploidie und Tumorgröße (Fallenius et al., 1988 a).
181
Diskussion
Die Gegenüberstellung von Ploidie und Lymphknotenbefall zeigte sowohl bei
Anwendung der Auer-Klassifikation als auch bei der Stammlinien-Interpretation eine
deutliche Abnahme der euploiden Fälle von der nodal-negativen zur nodal-positiven
Gruppe. Gleichzeitig ließ sich jedoch auch eine Reduktion der aneuploiden Tumoren
verzeichnen, so daß eine statistisch signifikante Korrelation nicht hergestellt werden
konnte. Der Zusammenhang zwischen Ploidie und Lymphknotenbefall wird in der
Literatur kontrovers diskutiert. Während einige Studien eine positive Assoziation
zwischen Aneuploidie und Lymphknotenmetastasierung eruieren konnten (Sinn et al.,
1997 b; Feichter, 1991; Dressler et al., 1988), zeigten Ergebnisse anderer
Arbeitsgruppen keine signifikante Korrelation dieser beiden Variablen (Kristen et al.,
1991; von Rosen et al., 1989; Fallenius et al., 1988 a). Obwohl allgemeiner Konsens
darüber besteht, daß ein aneuploider DNA-Gehalt häufiger bei aggressiveren
Phänotypen und schnell metastasierenden Tumoren festzustellen ist (Peiró et al., 1997;
Aubele et al., 1995; Fallenius et al., 1988 b), scheint die DNA an sich vom
tumorbiologischen Verhalten nicht der determinierende Faktor für lokale
Metastasierung zu sein (von Rosen et al., 1989). Fallenius et al. (1988 a)
interpretierten die fehlende Korrelation zwischen Ploidie und Lymphknotenbefall in der
Art, daß diese beiden Parameter möglicherweise zwei voneinander unabhängige
Prognosefaktoren darstellen.
Bei der Untersuchung eines möglichen Zusammenhangs zwischen Ploidie und
histopathologischem Grading ließ sich eine Abnahme der als euploid eingestuften
Karzinome sowie ein kontinuierlicher Anstieg der aneuploiden Fälle mit zunehmender
Entdifferenzierung der Tumoren beobachten. In der Literatur wurde mit überwiegender
Mehrheit der Befund erhoben, daß mit fortschreitender Entdifferenzierung die Anzahl
der aneuploiden Tumoren zunahm (Ioakim-Liossi et al., 1997 a; Sinn et al., 1997 b;
Cook und Weaver, 1995; Fallenius et al., 1988 a). Diese Beobachtung ist vom
tumorbiologischen Standpunkt durchaus nachvollziehbar. Während Aneuploidie als
Dissoziation auf genomischer Ebene zu verstehen ist, kann das Bloom &
Richardson-Grading als die histomorphologische Manifestation dieser genetischen
Instabilität betrachtet werden, die konsekutiv mit einer Gefügestörung des
histologischen Musters einhergeht. Ein aneuploider DNA-Gehalt scheint mit einer
schweren Beeinträchtigung zellbiologischer Funktionen und Regulationsmechanismen
assoziiert zu sein (Uyterlinde et al., 1988). Darüberhinaus induzieren genomische
182
Diskussion
Alterationen möglicherweise eine gesteigerte Aggressivität und Malignität des Tumors,
die sich letztlich in einem steigenden Grading als Ausdruck eines progredienten
Differenzierungsverlustes widerspiegelt (Ioakim-Liossi et al., 1997 a).
Hinsichtlich des Hormonrezeptorstatus konnte sowohl bei Anwendung der AuerKlassifikation als auch bei der Stammlinien-Interpretation eine Abnahme der
aneuploiden Fälle mit zunehmender Hormonrezeptorexpression verzeichnet werden.
Die Korrelationen zwischen Auer-Klassifikation und Östrogenrezeptorstatus sowie
zwischen Stammlinien-Interpretation und Progesteronrezeptorstatus erwiesen sich als
statistisch signifikant. Die Formulierung einer eindeutig richtungsweisenden Aussage
wurde jedoch durch den Befund erschwert, daß auch die Anzahl der euploiden Tumoren
mit steigender Hormonrezeptorpositivität absank. Ergebnisse zahlreicher Studien
bestätigten
einen
signifikanten
Zusammenhang
zwischen
Ploidie
und
Rezeptorexpressionsstärke. ÖR-positive Tumoren waren häufiger diploid, wohingegen
Aneuploidie überwiegend mit einem negativen Hormonrezeptorstatus verbunden war
(Dettmar et al., 1997; von Rosen et al., 1989; Hedley et al., 1987).
Die
Expression
von
Östrogen-
und
Progesteronrezeptoren
im
primären
Mammakarzinom gilt als Marker einer erhaltenen funktionellen Differenzierung
und als günstiges Prognosekriterium (Ahr et al., 1995). Über die Genaktivität reguliert
der ÖR nicht nur seine eigene Synthese, sondern auch die des PR. Für den
Synthesemechanismus des PR ist eine intakte funktionelle Aktivität des ÖR
unabdingbar. Demgegenüber geht ein abnormer DNA-Gehalt als Zeichen
genetischer Instabilität mit einer ausgeprägten Beeinträchtigung zellbiologischer
Funktionen einher (Uyterlinde et al., 1988). Wenn man die HormonrezeptorRegulationsmechanismen sowie die Synthesewege als eine Art biochemischen
Gradings betrachtet, deren ungestörte Funktion nur durch ausreichende Differenzierung
gewährleistet
werden
kann,
erscheint
eine
Beziehung
zwischen
der
Rezeptorexpressionsstärke und der Ausprägung nukleärer Malignitätskriterien logisch.
Der Befund einer deutlichen Abnahme der aneuploiden Fälle mit zunehmender pS2Expressionsstärke unterstützt die oben genannten Ausführungen zur Abhängigkeit
funktionell integrer Regulationsmechanismen von der erhaltenen Differenzierung
auch auf genetischer Ebene. Sowohl bei der Auer-Klassifikation als auch im Rahmen
der Stammlinien-Interpretation konnte jedoch gleichzeitig ebenfalls eine Abnahme der
183
Diskussion
als euploid bewerteten Karzinome mit zunehmender pS2-Expressionsstärke beobachtet
werden. Dadurch wird die Interpretation der erhobenen Befunde beträchtlich erschwert.
Bemerkenswerterweise fand sich bei Anwendung des DNA-Stammlinien-Spektrums in
der pS2-negativen Gruppe kein einziger euploider Fall. Es existieren kaum
Untersuchungen über eine Kombination dieser beiden Variablen, so daß die Diskussion
der Ergebnisse dieser Arbeit vor dem Hintergrund anderer Studienergebnisse
zwangsläufig unzureichend ausfallen muß. Ioakim-Liossi et al. (1997 a) konnten in ihrer
Arbeit einen deutlichen Anstieg aneuploider Fälle in der Gruppe pS2-negativer
Tumoren mit schlechter Differenzierung feststellen. Die pS2-Expression nahm mit
steigender Entdifferenzierung der Tumoren ab; eine Beobachtung, die durch andere
Autoren bestätigt werden konnte (Pallud et al., 1993; Crombach et al., 1993). Die
Synthese des pS2-Proteins wird durch die Östrogen-abhängige Transkription des pS2Gens induziert und gilt somit als Ausdruck eines funktionell aktiven Östrogenrezeptors
(Roberts et al., 1988). Auch für diese Regulations- und Synthesemechanismen scheint
eine ausreichende Differenzierung und die Integrität zellbiologischer Funktionen
Voraussetzung zu sein. Ein abnormer DNA-Gehalt als Ausdruck genetischer
Instabilität führt jedoch möglicherweise zu einer entscheidenden Beeinträchtigung
der über Genaktivität gesteuerten Prozesse.
Bei der Untersuchung einer Korrelation zwischen Kathepsin D und DNA-zytometrisch
ermittelter Ploidie ließ sich sowohl eine Abnahme der euploiden als auch der
aneuploiden Tumoren mit zunehmender Kathepsin D-Expressionsstärke feststellen.
Eine signifikante Beziehung dieser beiden Variablen ließ sich, in Übereinstimmung mit
den Beobachtungen anderer Arbeitsgruppen (Kristen et al., 1991), demnach nicht
eruieren. In einzelnen Studien konnte zwar eine positive Korrelation zwischen
Kathepsin D und Aneuploidie hergestellt werden (Fernö et al., 1994; Tandon et al.,
1990), jedoch sollte ein solcher Befund wie auch das in dieser Arbeit beschriebene
Ergebnis im Rahmen bisher aufgezeigter Diskrepanzen hinsichtlich des Kathepsin D
kritisch beurteilt werden. Vom tumorbiologischen Verhalten wird Kathepsin D in seiner
Funktion als lysosomale Protease mit wachstumsfördernder Wirkung und metastatischer
Potenz überwiegend mit phänotypisch aggressiveren Tumoren assoziiert (Alo’ et al.,
1996; Bussen et al., 1995; Stonelake et al., 1994). Zudem ist die Expression von
Kathepsin D als Indikator der Zellproliferation mit der malignen Zelltransformation eng
verbunden (Crombach et al., 1994). Es besteht allgemeiner Konsens über die
184
Diskussion
Assoziation eines aneuploiden DNA-Gehalts mit aggressiveren Phänotypen sowie
schnell metastasierenden Tumoren (Peiró et al., 1997; Aubele et al., 1995; Fallenius et
al.,
1988
b).
Demnach
scheinen
Kathepsin
D
und
Aneuploidie
vom
tumorbiologischen Standpunkt mit den gleichen prognostisch ungünstigen
Attributen belegt zu sein.
Andererseits weisen Ergebnisse einiger Studien, die eine stärkere Kathepsin DExpression in Tumoren mit niedrigem histopathologischen Grading feststellten, auf den
möglicherweise notwendigen Differenzierungserhalt für die Kathepsin D-Synthese
hin (Lazaris et al., 1997; Nadji et al., 1996; Armas et al., 1994). Es ist anzunehmen, daß
die
funktionelle
Integrität
verschiedener
biochemischer
Regulations-
und
Synthesemechanismen, die für die Kathepsin D-Produktion verantwortlich sind, in
aneuploiden Tumoren mit schlechter Differenzierung erheblich beeinträchtigt
sind. Dieser Zusammenhang erklärt möglicherweise das in dieser Arbeit beobachtete
Absinken aneuploider Fälle mit zunehmender Kathepsin D-Expressionsstärke als
Ausdruck erhaltener Differenzierung auch auf molekulargenetischer Ebene.
Die Gegenüberstellung von Ploidie und MIB-1 als Marker proliferativer Aktivität
zeigte eine deutliche Abnahme der als euploid eingestuften Tumoren von der Gruppe
mit niedrigeren MIB-1-Werten zu der Gruppe mit gesteigerter Proliferation. Ein höherer
Anteil aneuploider Tumoren in der Gruppe mit verstärkter proliferativer Aktivität
konnte jedoch, im Gegensatz zu Ergebnissen anderer Studien, nicht beobachtet werden.
Hierbei
wurden
überwiegend
andere
Parameter
zur
Beurteilung
des
Proliferationsverhaltens herangezogen. Mehrere Arbeitsgruppen konnten eine niedrigere
S-Phase-Fraktion in diploiden als in aneuploiden Karzinomen verzeichnen (Sinn et al.,
1997 b; Feichter, 1991). Auer et al. (1983) fanden durch Messungen an spezifisch
angefärbten nukleären Proteinen eine eindeutige Beziehung zwischen Ploidie und
Proliferation. Tumoren, die nach der Auer-Klassifikation als niedrig maligne bewertet
wurden, zeigten eine geringe Wachstumsaktivität, während als hochmaligne eingestufte
Karzinome durch eine verstärkte proliferative Aktivität gekennzeichnet waren. Dagegen
konnten Ergebnisse anderer Studien keine Beziehung zwischen Ploidie und
Proliferation herstellen (Cook und Weaver, 1995; Raber et al., 1982).
Eine erhöhte proliferative Aktivität scheint mit einer zunehmenden Heterogenität
auf chromosomaler Ebene von Tumorzellen einherzugehen (Clark et al., 1989;
Devilee et al., 1988). Die daraus resultierende genetische Instabilität manifestiert sich in
185
Diskussion
dem Verlust eines euploiden DNA-Gehalts und der Prädominanz heterogener,
aneuploider Chromosomensätze mit einer konsekutiv gesteigerten Aggressivität des
Tumors. Dieser Zusammenhang könnte möglicherweise eine Erkärung für die in dieser
Arbeit beobachtete signifikante Abnahme euploider Tumoren mit steigender
proliferativer Aktivität sein.
Andererseits steht der gleichzeitig erhobene Befund einer nicht erhöhten Anzahl
aneuploider Karzinome in der Gruppe mit höheren MIB-1-Werten nicht im Einklang
mit der oben aufgestellten Hypothese. Demnach stellt sich die Frage, ob ein
aneuploider Tumor gleichzeitig hochproliferativ sein muß bzw. ein Tumor mit
gesteigerter proliferativer Tendenz konsekutiv aneuploid sein muß? Der Zweifel an
einer derartigen, hypothetisch aufgezeigten „Kausalbeziehung“ hat durchaus seine
Berechtigung, wenn man bedenkt, daß das Wachstumsverhalten eines Tumors durch
viele Faktoren und Mechanismen beeinflußt wird (z.B. Wachstumsfaktoren wie
EGF; Onkogene, Tumorsuppressorgene usw.).
Bei der Untersuchung einer möglichen Beziehung zwischen Ploidie und DNAMalignitätsgrad erwies sich die Korrelation zwischen Auer-Klassifikation und
Malignitätsgrad als statistisch signifikant. Die mit Auer I und II bewerteten Tumoren
(euploid) zeigten überwiegend niedrigere Malignitätsgrade, wohingegen mit steigendem
Malignitätsgrad eine Zunahme der vom DNA-Gehalt sehr heterogenen Typ IVKarzinome festgestellt werden konnte.
Aneuploide Tumoren sind v.a. durch ihre genomische Instabilität gekennzeichnet
(Fallenius et al., 1988 b), die sich in einem Verlust euploider Chromosomensätze und
dem
Auftreten
heterogener
Zellen
mit
variablem
DNA-Gehalt
manifestiert.
Darüberhinaus werden aneuploide Karzinome vorwiegend mit einer niedrigeren
Differenzierung,
einer
gesteigerten
Malignität
und
Aggressivität
des
Tumorgewebes und mit einer ungünstigen Prognose assoziiert (Peiró et al., 1997;
Ioakim-Liossi et al., 1997 a; Cook und Weaver, 1995; Auer et al., 1980). Der
Malignitätsgrad, als Parameter für die Varianz um den normalen 2c-Gehalt der Zellen,
ist folglich eng mit dem heterogenen und variablen DNA-Gehalt von aneuploiden
Tumoren verknüpft.
In bezug zur Stammlinien-Ploidie konnte ein deutliches Überwiegen der niedrigeren
Stammlinienbereiche (hypodiploid, diploid) in der Gruppe mit einem Malignitätsgrad 01 beobachtet werden. Demgegenüber fanden sich in der Gruppe mit dem höchsten
186
Diskussion
Malignitätsgrad von 2-3 keine euploiden Tumoren, wohingegen die hypertetraploiden
Karzinome in dieser Einheit dominierten. Die Ergebnisse von Fallenius et al. (1988 b)
zeigten einen ähnlichen Befund. Hier stellte sich für die diploiden Tumoren das
geringste Rezidivrisiko heraus. Die Rezidivwahrscheinlichkeit stieg bei triploiden und
hypertetraploiden Karzinomen und ließ im tetraploiden Stammlinienbereich wiederum
einen leichten Rückgang des relativen Risikos erkennen. Diese Ergebnisse führten
Fallenius et al. (1988 b) zu der Annahme, daß das maligne Potential der DNA
möglicherweise vom Grad der Abweichung vom normalen diploiden und
tetraploiden DNA-Gehalt abhängt. Auch andere Studien kamen zu dem Schluß, daß
genomische Alterationen eine gesteigerte Tumoraggressivität zu induzieren vermögen
(Ioakim-Liossi et al., 1997 a). Vom tumorbiologischen Standpunkt läßt sich durchaus
nachvollziehen, daß genomische Instabilität, die als Aneuploidie mit einer erhöhten
Aggressivität des Tumorgewebes einhergeht, in einem steigenden Malignitätsgrad
Ausdruck findet.
Der Vergleich der beiden DNA-zytometrischen Bewertungsverfahren bezüglich der
Ploidie von Tumoren, d.h. Auer-Klassifikation versus Stammlinien-Ploidie, weist auf
eine unzureichende Kompatibilität dieser beiden Methoden hin. In der nach der
Stammlinien-Ploidie als aneuploid bewerteten Tumorgruppe zeigte sich ein hoher
Prozentsatz an Auer I und II-Karzinomen, die definitionsgemäß als euploid bezeichnet
werden. Demgegenüber ließ sich bei der Zuordnung der einzelnen Stammlinienbereiche
zu den jeweiligen Auer-Typen eine größere Übereinstimmung eruieren. Die mit Auer I
klassifizierten Tumoren wiesen v.a. hypodiploide und diploide Stammlinienbereiche
auf, während der Anteil tetraploider Stammlinienbereiche vorwiegend in den mit Auer
II bezeichneten Karzinomen zu verzeichnen war. Eine äquivalente Beziehung
zwischen beiden Beurteilungsparametern ließ sich in letzter Konsequenz jedoch
nicht herstellen. Auf eine derartige Diskrepanz weist auch der sehr unterschiedlich
eingeschätzte
Anteil
aneuploider
Tumoren
mit
den
jeweils
angewandten
Bewertungskriterien hin. Nach der Auer-Klasifikation waren 25,2% der Tumoren
aneuploid, während nach der Stammlinien-Interpretation 78,9% der Karzinome als
aneuploid eingestuft wurden. Dieser erheblichen Differenz von aneuploid bewerteten
Tumoren liegen methodisch unterschiedliche Beurteilungskriterien zugrunde. Auf
diese Divergenz wurde auch an anderer Stelle in der Literatur mehrfach hingewiesen
(Aubele et al., 1995; von Rosen et al., 1989; Fallenius et al., 1988 b). Die einfache
187
Diskussion
Abschätzung
der
Stammlinienposition
als
modaler
DNA-Wert
einer
Zellpopulation gibt wenig Aufschluß über die Anzahl der Zellen, die außerhalb
dieses peaks liegen. Demgegenüber werden in der Auer-Klassifikation durch die
einzelnen Typen auch DNA-Modalwerte im euploiden (diploiden oder tetraploiden)
Bereich sowie das Auftreten von Stammlinien zwischen dem 2c- und 4c-Bereich
berücksichtigt. Ein Tumor könnte folglich durch einen DNA-Modalwert im
hyperdiploiden Bereich nach der Stammlinien-Interpretation als aneuploid bewertet
werden,
ungeachtet
eines
evtl.
großen
Anteils
von
Zellen
im
euploiden
(diploiden/tetraploiden) Stammlinienbereich. Bei der Auer-Klassifikation werden
dahingegen ebenfalls diploide und tetraploide Anteile in die Beurteilung miteinbezogen.
Erst die Interpretation des Gesamtbildes führt zu der Einstufung in einzelne AuerTypen und zu dem Ergebnis euploid bzw. aneuploid. Die Auer-Klassifikation schließt
demnach Variationen des DNA-Gehalts mit ein, weshalb dieser Methode eine
stärkere prädiktive Potenz beigemessen wird (Fallenius et al., 1988 b).
Zusammenfassend scheint die Messung des DNA-Gehalts zur Bestimmung der Ploidie
zusätzlich zu den klinischen, histomorphologischen und biochemischen Parametern
sinnvoll zu sein. Trotz großer technischer Fortschritte und einer Erleichterung der
Durchführung DNA-zytometrischer Messungen durch Automatisation ist das geschulte
Auge des Pathologen für die Diagnosefindung nach wie vor Grundvoraussetzung.
DNA-zytometrische Befunde sollen den diagnostischen Entscheidungsfindungsprozeß
zu objektivieren versuchen und prognostische Hinweise für den individuellen
Patienten geben. Weiterentwicklungen auf dem Gebiet der DNA-Zytometrie können zu
einem besseren Verständnis tumorbiologischer Prozesse führen sowie Hilfestellung
im Rahmen der Selektion therapeutischer Modalitäten (chirurgische Intervention
bzw. adjuvante systemische Therapie) leisten.
188
Zusammenfassung
5.) Zusammenfassung:
In der vorliegenden Arbeit wurden neben „klassischen“ Prognoseparametern wie
Tumorgröße, Histologie, Lymphknotenbefall und Grading immunhistochemisch
Östrogen- und Progesteronrezeptoren, pS2, MIB-1 und Kathepsin D sowie DNAzytometrisch
Auer-Index,
Stammlinien-Ploidie
und
DNA-Malignitätsgrad
auf
statistische Signifikanz zueinander untersucht. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte
unter
besonderer
Berücksichtigung
tumorbiologischer
Aspekte
sowie
unter
Einbeziehung histomorphologisch auffälliger Befunde.
Von 123 unselektierten Mammakarzinomen aus dem Operationsgut der Frauenklinik
Ibbenbüren aus den Jahren 1993-1996 wurden am Pathologischen Institut in Osnabrück
im
Rahmen
der
intraoperativen
Schnellschnittuntersuchung
zytologische
Abklatschpräparate für eine anschließende statische DNA-Zytometrie angefertigt. Die
weitergehenden immunhistochemischen Untersuchungen am Paraffingewebe erfolgten
am Pathologischen Institut der BG-Kliniken Bergmannsheil in Bochum.
In Orientierung an den Ergebnissen dieser Arbeit lassen sich zusammenfassend
folgende Aussagen ableiten:
1. Die Untersuchung des Proliferationsmarkers MIB-1 zeigte statistisch signifikante
Beziehungen zu den führenden histologischen Wachstumsformen (höhere Werte in
invasiv duktalen Karzinomen), zum histopathologischen Grading (stärkere MIB-1Expression in entdifferenzierten Tumoren), zum pS2 (höhere MIB-1-Werte in
Tumoren mit schwacher pS2-Expression als Zeichen des Differenzierungsverlustes
der für pS2 notwendigen Regulationsmechanismen) und zum DNA-Malignitätsgrad
(zunehmende Heterogenität auf chromosomaler Ebene bei erhöhter proliferativer
Aktivität).
2. Die Korrelation des Proliferationsmarkers MIB-1 mit dem DNA-Malignitätsgrad,
der Histogramm-Klassifikation nach Auer und der DNA-Stammlinien-Ploidie weist
darauf hin, daß eine erhöhte proliferative Aktivität mit einer zunehmenden
Heterogenität auf chromosomaler Ebene von Tumorzellen einhergeht. Demnach
lassen sich aus dem Nachweis von MIB-1 und von DNA-zytometrischen Parametern
einander ergänzende Aussagen ableiten.
189
Zusammenfassung
3. Ein statistisch gesicherter Zusammenhang ergab sich zwischen pS2 und dem
Progesteronrezeptorstatus sowie dem Proliferationsmarker MIB-1. Die pS2Expression nahm mit steigender Entdifferenzierung, erhöhter proliferativer
Aktivität und zunehmender genomischer Instabilität ab. Die enge Beziehung
zum Hormonrezeptorstatus zeigt, daß pS2 insgesamt als Marker erhaltener
funktioneller Integrität bewertet werden kann.
pS2 könnte folglich in Ergänzung zum Hormonrezeptorstatus zusätzliche
prognostische Informationen aufzeigen und Einfluß auf die Therapieselektion
nehmen.
4. Für den „Prognosefaktor“ Kathepsin D ließ sich mit keinem der anderen
untersuchten Parameter ein statistisch signifikanter Zusammenhang herstellen.
5. Hinsichtlich der Untersuchung des DNA-Malignitätsgrades zeigte sich eine
statistisch signifikante Beziehung zum histopathologischen Grading, zum MIB-1
und zur Auer-Histogramm-Klassifikation. Aus weiteren Gegenüberstellungen zu den
anderen in dieser Arbeit verwandten Faktoren läßt sich ableiten, daß ein erhöhter
DNA-Malignitätsgrad als Ausdruck genetischer Instabilität vorwiegend mit
histologisch aggressiveren Phänotypen, mit einer Lymphknotenmetastasierung,
histomorphologischer Entdifferenzierung, erhöhter proliferativer Aktivität,
einem Verlust funktioneller Integrität verschiedener Regulationsmechanismen
sowie mit einem heterogenen DNA-Gehalt assoziiert ist.
Der DNA-Malignitätsgrad stellt möglicherweise eine geeignete, objektive und
reproduzierbare Ergänzung zu dem klassischen histomorphologischen GradingSystem dar.
6. Für die Auer-Klassifikation als Bewertungskriterium zur Ploidie von Tumoren
ergab sich eine statistisch signifikante Korrelation zum Östrogenrezeptorstatus und
zum DNA-Malignitätsgrad. Die Stammlinien-Interpretation zeigte demgegenüber
eine statistisch signifikante Beziehung zum Progesteronrezeptorstatus.
7. Im Rahmen der Untersuchungen zur Ploidie ließen sich vorwiegend Verknüpfungen
zu den Parametern herstellen, die eine enge Beziehung zwischen Aneuploidie als
Ausdruck
genomischer
Instabilität
mit
daraus
resultierender
erhöhter
Tumoraggressivität und gleichzeitig zunehmender Entdifferenzierung (⇒
histomorphologisches Grading, DNA-Malignitätsgrad) sowie der Beeinträchtigung
verschiedener zellbiologischer Funktionen (⇒ Hormonrezeptorstatus, pS2)
aufzeigen konnten. Demnach ermöglicht die ergänzende Anwendung DNA190
Zusammenfassung
8. zytometrischer Faktoren die Beurteilung tumorbiologischen Verhaltens und die
Einschätzung einer erhöhten Tumoraggressivität und -malignität bestimmter
Phänotypen.
9. Histomorphologisch auffällige Aspekte ergaben sich im Rahmen der Auswertung des
Färbeverhaltens für pS2 und Kathepsin D. In Carcinomata in situ sowie v.a. in
intraduktalen Komponenten von Tumorgewebe konnte eine relativ starke pS2Expression beobachtet werden. Dieser Befund deutet auf einen stärkeren pS2Ausprägungsgrad in Frühstadien der karzinomatösen Entartung bzw. proliferativinvasiver Progression hin, möglicherweise als Ausdruck noch erhaltener
zellbiologischer
histopathologische
Synthese-
und
Aufarbeitung
Regulationsmechanismen.
intraduktaler
Komponenten
Die sorgfältige
ist
für
die
brusterhaltende Therapie und für die Prognose von großer Bedeutung, da die
peripheren Ausläufer dieser Karzinome klinisch nicht erkennbar sind und als
Ausgangsort von Tumorrezidiven anzusehen sind. Möglicherweise könnte pS2 im
Rahmen der Frühdiagnostik derartiger Neoplasien sowie im Hinblick auf eine
erleichterte histopathologische Beurteilung Bedeutung erlangen.
10.In den meisten Karzinomen ließ sich eine gleichzeitige positive Immunreaktion
sowohl von Tumorzellen als auch von Makrophagen mit Kathepsin D verzeichnen.
Zwar konnten in-vitro-Studien eine tumorizide Aktivität von infiltrierenden
Makrophagen aufzeigen, andererseits stimulieren Makrophagen die Produktion
von Angiogenese- und Wachstumsfaktoren sowie von Proteasen, wodurch sie
möglicherweise die Tumorausbreitung wesentlich begünstigen. Demnach kann
vom
tumorbiologischen
Standpunkt
eine
kooperative
Aktivität
zwischen
Tumorzellen und Makrophagen angenommen werden, die sich in einer
proteolytischen Wirkung mit Andauung von Basalmembranen manifestiert und eine
weitere Invasion neoplastischer Zellen fördert.
11.Bei nahezu allen Karzinomen ließ sich eine deutliche Verstärkung des
Färbemusters für Kathepsin D an der Invasionsfront des Tumors feststellen.
Dieser Befund ist durchaus passend zu den biologischen Eigenschaften des
Kathepsin D, dessen wachstumsfördernde und proteolytische Wirkung eine enge
Beziehung zur Aggressivität bzw. Metastasierungspotenz des Tumors vermuten
lassen.
191
Zusammenfassung
Die in dieser Arbeit aufgezeigten Befunde zur Bedeutung sogenannter Prognosefaktoren
sollten bezüglich der Validität und klinischen Relevanz im Rahmen prospektiver
Studien mit langfristigen klinischen Verläufen berücksichtigt werden.
Ausblick:
In großer Zahl wurden in den letzten Jahren beim Mammakarzinom sogenannte „neue
Prognosefaktoren“ zur Diskussion gestellt. Das vorrangige Ziel der aktuellen Forschung
auf dem Gebiet des Mammakarzinoms besteht darin, über ein besseres Verständnis
tumorbiologischer Phänomene zu prognostischen Kriterien zu gelangen, die einen
gezielteren Einsatz der derzeit etablierten Therapieformen ermöglichen. Die
Bestimmung
neuerer
Wertigkeit“,
v.a.
„Prognosefaktoren“
bei
Frauen
mit
und
ihrer
gesicherten
„differentialdiagnostischen
Mammakarzinomen
ohne
Lymphknotenmetastasen, steht hierbei im Mittelpunkt wissenschaftlichen Interesses.
Diese Entwicklung ist zur Zeit in vollem Fluß, und man darf davon ausgehen, daß in
den
nächsten
Jahren
noch
weitere
sogenannte
Prognosefaktoren
für
das
Mammakarzinom gefunden werden. Zukünftige Entwicklungen richten sich auf die
„Etablierung“ klinisch oder pathologisch-anatomisch bzw. molekularbiologisch
bestimmbarer Parameter als Ergänzung zu „klassischen“ Prognosefaktoren wie Größe
des Primärtumors und Lymphknotenbefall, dem derzeit wichtigsten prognostischen
Einzelfaktor beim primären Mammakarzinom. Zwar steht das Bemühen um Validierung
zahlreicher auch in dieser Arbeit aufgezeigter „Prognosefaktoren“ im Mittelpunkt der
Forschungen. Dennoch wird deren prognostische und klinische Relevanz insgesamt
kontrovers diskutiert, was einen Konsens hinsichtlich der Praktikabilität im klinischen
Alltag deutlich erschwert.
Für die z.T. sehr unterschiedlichen Literaturangaben bezüglich der prognostischen
Aussagekraft und Korrelation mit anderen Prognosefaktoren werden v.a. methodisch
verschiedene Nachweisverfahren (z.B. IHC, ELISA, IRMA, mRNA-Analysen) sowie
Unterschiede in der Art der verwandten Antikörper, Art und Dauer der Fixation und
Dicke des Gewebeblocks angeführt (Ioakim-Liossi et al., 1997 a; Schmidt et al., 1996;
Göhring et al., 1996). Darüberhinaus werden Differenzen in der Selektion von cut-offWerten zur Beurteilung der Expressionsstärke einzelner Parameter sowie kleine,
heterogene und damit nicht repräsentative Patientinnenkollektive, zu kurze followup-Zeiträume und unzureichend durchgeführte multivariate Analysen für die
192
Zusammenfassung
teilweise erheblichen Diskrepanzen bezüglich der Ergebnisse verantwortlich gemacht
(Molino et al., 1997; Crombach et al., 1994). Auch im Rahmen DNA-zytometrischer
Untersuchungen werden die z.T. widersprüchlichen Befunde und Schlußfolgerungen
mit methodischen Differenzen und unterschiedlichen Beurteilungskriterien zur
Ploidie-Bewertung von Tumoren begründet (von Rosen et al., 1989).
Von entscheidender Bedeutung sind Standardisierungen für Nachweisverfahren
klinisch-chemisch, morphologisch und molekularbiologisch bestimmbarer Parameter.
Nur so sind Vergleiche der Untersuchungsergebnisse verschiedener Arbeitsgruppen und
Korrelationen zu klinischen Verläufen im Rahmen von Studien möglich (nach Dettmar
et al., 1997).
Zudem resultiert die in vielen Fällen nur eingeschränkte Bedeutung zahlreicher
histomorphologisch, immunhistochemisch und DNA-zytometrisch faßbarer Parameter
als Prognosefaktoren aus der großen Heterogenität der Tumoren. Insbesondere das
Mammakarzinom
zeigt
eine
Vielfalt
an
phänotypisch
und
genotypisch
unterschiedlichen Erscheinungsformen. Weitere Forschungen auf diesem Gebiet
sollten zu einem verbesserten Verständnis tumorbiologischer Phänomene
ermutigen und ihre klinische Relevanz im Rahmen prospektiver Studien erhärtet
werden.
193
Literaturverzeichnis
6.) Literaturverzeichnis
1.) Ahr A., Scharl A., Göhring U.-J., Crombach G., Stoffl M.:
Immunhistochemischer Nachweis des pS2-Proteins an Paraffinschnitten
Mammakarzinomgeweben
Pathologe 16: 278-284 (1995)
von
2.) Alo’ P.L., Visca P., Marci A., Mangoni A., Botti C., Di Tondo U.:
Expression of Fatty Acid Synthase (FAS) as a predictor of recurrence in Stage I Breast
Carcinoma Patients
Cancer 77: 474-482 (1996)
3.) Armas O.A., Gerald W.L., Lesser M.L., Arroys C.D., Norton L., Rosen P.P.:
Immunohistochemical detection of Cathepsin D in T2 N0 M0 breast carcinoma
Am J Surg Pathol 18 (2): 158-166 (1994)
4.) Aubele M., Auer G., Voss A., Falkmer U., Rutquist L., Höfler H.:
Disease-free survival of node-positive breast cancer patients: improved prognostication
by cytometrical parameters
Path Res Pract 191: 982-990 (1995)
5.) Auer G., Caspersson T., Wallgren A.:
DNA content and survival in mammary carcinoma
Anal Quant Cytol 2: 161-165 (1980)
6.) Auer G., Ono J., Caspersson T.:
Cytochemical identification of quiescent and growth-activated tumor cells
Anal Quant Cytol 5: 5-8 (1983)
7.a) Auer G., Fallenius A.G., Erhardt K.Y., Sundelin B.:
Progression of mammary adenocarcinomas as reflected by nuclear DNA content
Cytometry 5: 420-425 (1984)
7.b) Auer G., Eriksson E., Azavedo E., Caspersson T., Wallgren A.:
Prognostic significance of nuclear DNA content in mammary adenocarcinomas in
humans
Cancer Res 44: 394-396 (1984)
8.) Bässler R., Schnürch H.-G.:
Standards der pathohistologischen Aufarbeitung des Mammakarzinoms
Gynäkologe 27: 23-36 (1994)
9.) Bässler R.:
Mammakarzinom
In: W. Remmele: Pathologie Band 4; 2. Auflage, Springer Verlag Berlin (1997)
10.) Bahnsen J.:
Indikation für die adjuvante Strahlentherapie bei primär brusterhaltend und ablativ
behandeltem Mammakarzinom
Gynäkologe 27: 64-69 (1994)
194
Literaturverzeichnis
11.) Balslev I., Christensen I.J., Bruun Rasmussen B., Larsen J.K., Lykkesfeldt
A.E., Thorpe S.M., Rose C., Briand P., Mouridsen H.T.:
Flow cytometric DNA ploidy defines patients with poor prognosis in node-negative
breast cancer
Int J Cancer 56: 16-25 (1994)
12.) Beckmann M.W., Niederacher D., Goecke T.O., Bodden-Heidrich R.,
Schnürch H.G., Bender H.G.:
Hochrisikofamilien mit Mamma- und Ovarialkarzinomen: Möglichkeiten der Beratung,
genetischen Analyse und Früherkennung
Dt Ärztebl 94 (Heft 4): A 161-167 (1997)
13.) Berg J.W.:
The significance of axillary node levels in the study of breast carcinoma
Cancer 8: 776-778 (1955)
14.) Bloom H.J.G., Richardson W.W.:
Histological grading and prognosis in breast cancer
Br J Cancer 11: 359-377 (1957)
15.) Böcker W., Decker T., Ruhnke M., Schneider W.:
Duktale Hyperplasie und duktales Carcinoma in situ: Definition-KlassifikationDifferentialdiagnose
Pathologe 18: 3-18 (1997)
16.) Böcking A., Adler C.P., Common H.H., Hilgarth M., Granzen B., Auffermann
W.:
Algorithm for a DNA-cytophotometric diagnosis and grading of malignancy
Anal Quant Cytol 6: 1-7 (1984)
17.a) Böcking A., Chatelain R., Biesterfeld S., Noll E., Biesterfeld D., Wohltmann
D., Goecke C.:
DNA grading of malignancy in breast cancer: Prognostic validity, reproducibility and
comparison with other classifications
Anal Quant Cytol Histol 11: 73-80 (1989)
17.b) Böcking A., Chatelain R., Homge M., Daniel R., Gillissen A., Wohltmann D.:
Representativity and reproducibility of DNA malignancy grading in different
carcinomas
Anal Quant Cytol Histol 11: 81-86 (1989)
18.) Böcking A.:
DNA-Zytometrie und Automation in der klinischen Diagnostik
Beitr. Onkol., vol. 38: 298-347; Karger, Basel (1990)
19.) Böcking A., Füzezi L., Striepecke E.:
Indikationen und tumorzytogenetische Grundlagen der diagnostischen DNA-Zytometrie
Verh. Dtsch. Ges. Zyt. 18: 70-82 (1993)
195
Literaturverzeichnis
20.) Böcking A., Giroud F., Reith A.:
Consensus report of the ESACP task force on standardization of diagnostic DNA image
cytometry
Analyt Cell Pathol 8: 67-74 (1995)
21.) Briozzo P., Morisset M., Capony F., Rougeot C., Rochefort H.:
In vitro degradation of extracellular matrix with Mr 52 000 Cathepsin D secreted by
breast cancer cells
Cancer Res 48: 3688-3692 (1988)
22.) Bussen S., Rempen A., Caffier H.:
Der prognostische Aussagewert der Cathepsin D-Konzentration im Zytosol beim
primären Mammakarzinom
Zentralbl Gynäkol 117: 253-259 (1995)
23.) Capony F., Morisset M., Barrett A.J., Capony J.P., Broquet P., Vignon F.,
Chambon M., Louisot P., Rochefort H.:
Phosphorylation, glycosylation and proteolytic activity of the 52k estrogen-induced
protein secreted by MCF 7 cells
J Cell Biol 104: 253-262 (1987)
24.) Capony F., Rougeot C., Montcourrier P., Cavailles V., Salazar G., Rochefort
H.: Increased secretion, altered processing and glycosylation of pro-cathepsin D in
human mammary cancer cells
Cancer Res 49: 3904-3909 (1989)
25.) Cappelletti V., Coradini D., Scanzizni E., Benini E., Silvestrini R., DiFronzo
G.:
Prognostic relevance of pS2 status in association with steroid receptor status and
proliferative activity in node-negative breast cancer
Eur J Cancer 28: 1315-1318 (1992)
26.) Carter C.L., Allen C., Henson D.E.:
Relation of tumor size, lymph node status and survival in 24 740 breast cancer cases
Cancer 63: 181-187 (1989)
27.) Caspersson T.:
Über den chemischen Aufbau der Strukturen des Zellkerns
Skand Arch Physiol 73 (Suppl.): 1-23 (1936)
28.) Cattoretti G., Becker M.H.G., Key G., Duchrow M., Schlüter C., Galle J.,
Gerdes J.:
Monoclonal antibodies against recombinant parts of the Ki-67 antigen (MIB 1 and MIB
3) detect proliferating cells in microwave-processed formalin-fixed paraffin sections
J of Pathol 168: 357-363 (1992)
29.) Clark G.M., Dressler L.G., Owens M.A., Pounds G., Oldaker T., Mc Guire
W.L.:
Prediction of relapse or survival in patients with node-negative breast cancer by DNA
flow cytometry
N Engl J Med 320: 627-633 (1989)
196
Literaturverzeichnis
30.) Claus E.B., Risch N.J., Thompson W.D.:
Age at onsets as an indicator of familial risk of breast cancer
Am J Epidemiol 131: 961-972 (1990)
31.) Colditz G.A.:
Epidemiology of Breast Cancer: Findings from the Nurses’ Health Study
Cancer 71: 1480-1489 (1993)
32.) Cook D.L., Weaver D.L.:
Comparison of DNA content, S-Phase fraction and survival between medullary and
ductal carcinoma of the breast
Am J Clin Pathol 104: 17-22 (1995)
33.) Correale M., Paradiso A., Abbate I., Mangia A., Dragone C.D., Tedone T.,
Filotico R., Schittulli F., De Lena M.:
Cytosolic levels of estrogen-regulated pS2 protein in breast cancer: correlation with
tumor proliferative activity
Tumor Biol 14: 30-37 (1993)
34.) Coulson P.B., Thornthwaite J.T., Woodley T.W., Sugarbaker E.V., Seckinger
D.:
Prognostic indicators including DNA histogram type, receptor content and staging
related to human breast cancer patient survival
Cancer Res 44: 4187-4196 (1984)
35.) Crombach G., Ingenhorst A., Göhring U.-J., Möbus V., Peters D., Schaeffer
H.-J., Bolte A.:
Cathepsin D concentrations in the cytosol of benign and malignant tumors of the breast
and the female genital tract
Tumordiagn. u. Ther. 13: 14-18 (1992)
36.) Crombach G., Ingenhorst A., Göhring U.-J., Scharl A., Neuhaus W., Möbus
V., Schaeffer H.-J.:
Expression of pS2 protein in breast cancer
Arch Gynecol Obstet 253: 183-192 (1993)
37.) Crombach G., Ingenhorst A., Göhring U.-J., Scharl A., Schaeffer H.-J.,
Stützer H., Bolte A.:
Prognostische Bedeutung von Kathepsin D beim primären Mammakarzinom
Geburtsh. u. Frauenheilk. 54: 545-551 (1994)
38.) Detre S., King N., Salter J., Mac Lennan K., Mc Kinna J.A., Dowsett M.:
Immunohistochemical and biochemical analysis of the oestrogen regulated protein pS2
and its relation with oestrogen receptor and progesterone receptor in breast cancer
J Clin Pathol 47: 240-244 (1994)
39.) Dettmar P., Harbeck N., Thomssen C., Pache L., Ziffer P., Fizi K., Jänicke F.,
Nathrath W., Schmitt M., Graeff H., Höfler H.:
Prognostic impact of proliferation-associated factors MIB-1 (Ki-67) and S-phase in
node-negative breast cancer
Br J Cancer 75: 1525-1533 (1997)
197
Literaturverzeichnis
40.) Devilee P., Thierry R.F., Kievits T., Kolluri R., Hopman A.H., Willard H.F.,
Pearson P.L., Cornelisse C.J.:
Detection of chromosome aneuploidy in interphase nuclei from human primary breast
tumors using chromosome-specific repetitive DNA probes
Cancer Res 48: 5825-5830 (1988)
41.) Diel I.J., Kaufmann M., Solomayer E.F., Wallwiener D., Gollan C., Goerner
R., Kaul S., Costa S.D., von Minckwitz G., Holle R., Bastert G.:
Prognostische Bedeutung des Tumorzellnachweises im Knochenmark im Vergleich
zum Nodalstatus beim primären Mammakarzinom
Geburtsh. u. Frauenheilk. 57: 333-341 (1997)
42.) Domagala W., Striker G., Szadowska A., Dukowicz A., Weber K., Osborn M.:
Cathepsin D in invasive ductal NOS breast carcinoma as defined by
immunohistochemistry
Am J Pathol 141: 1003-1012 (1992)
43.) van Dongen J.A., Fentiman I.S., Harris J.R., Holland R., Peterse J.L.,
Salvadori B., Stewart H.J.:
In situ breast cancer: The EORTC consensus meeting
Lancet 2: 25-27 (1989)
44.) Dressler L.G., Seamer L.C., Owens M.A., Clark G.M., Mc Guire W.L.:
DNA flow cytometry and prognostic factors in 1331 frozen breast cancer specimens
Cancer 61: 420-427 (1988)
45.) Dupont-Lampert V., Zuber M., Laffer U., Almendral A., Landmann C.,
Harder F.:
Lokale Behandlung des Mammakarzinoms: Wann ist eine brusterhaltende Therapie
nicht geeignet?
Zentralbl Chir 120: 551-555 (1995)
46.) Dutrillaux B., Gerbault-Sereau M., Remvikos Y., Zafrani B., Prieur M.:
Breast cancer genetic evolution: I) Data from cytogenetics and DNA content
Breast Cancer Res Treat 19: 245-255 (1991)
47.) Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG):
Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or immune therapy
Lancet 339: 1-15, 71-85 (1992)
48.) Ellis P.A., Makris A., Burton S.A., Titley J., Ormerod M.G., Salter J., Powles
T.J., Smith I.E., Dowsett M.:
Comparison of MIB-1 proliferation index with S-phase fraction in human breast
carcinomas
Br J Cancer 73: 640-643 (1996)
49.) Erhardt K.Y., Auer G.U.:
Mammary Carcinoma: Comparison of nuclear DNA content from in situ and infiltrative
components
Anal Quant Cytol 9: 263-267 (1987)
198
Literaturverzeichnis
50.) Falkmer U.G., Hagmar T., Auer G.:
Efficacy of combined image and flow cytometric DNA assessments in human breast
cancer: a methodological study based on a routine histopathological material of 2024
excised tumour specimens
Anal Cell Pathol 2: 297-312 (1990)
51.a) Fallenius A.G., Franzén S.A., Auer G.U.:
Predictive value of nuclear DNA content in breast cancer in relation to clinical and
morphologic factors; a retrospective study of 227 consecutive cases
Cancer 62: 521-530 (1988)
51.b) Fallenius A.G., Auer G.U., Carstensen J.M.:
Prognostic significance of DNA measurements in 409 consecutive breast cancer patients
Cancer 62: 331-341 (1988)
52.) Feichter G.E.:
Durchflußzytometrie von Mammakarzinomen
Zentralbl Pathol 137: 220-226 (1991)
53.) Fernö M., Baldetorp B., Borg A., Brouillet J.-P., Olsson H., Rochefort H.,
Sellberg G., Sigurdsson H., Killander D.:
Cathepsin D, both a prognostic factor and a predictive factor for the effect of adjuvant
Tamoxifen in breast cancer
Eur J Cancer 30A: 2042-2048 (1994)
54.) Fisher E.R., Gregorio R.M., Fisher B.:
The pathology of invasive breast cancer
Cancer 36: 1-85 (1975)
55.) Foekens J.A., Rio M.C., Seguin P., van Putten W.L.J., Fauque J., Nap M.,
Klijn J.G.M., Chambon P.:
Prediction of relapse and survival in breast cancer patients by pS2 protein status
Cancer Res 50: 3832-3837 (1990)
56.) Foekens J.A., van Putten W.L.J., Portengen H., De Koning H.Y., Thirion B.,
Alexieva-Figusch J., Klijn J.G.M.:
Prognostic value of pS2 and cathepsin-d in 710 human primary breast tumors:
multivariate analysis
J Clin Oncol 11: 899-908 (1993)
57.) Furlong J.W.:
DNA analysis of breast
In: Keren D.F., Hanson C.A., Hurtubis P.E. (eds.): Flow cytometry and clinical
diagnosis; ASCP Press: 543-544, Chicago (1994)
58.) Gerdes J., Schwab U., Lemke H., Stein H.:
Production of a mouse monoclonal antibody reactive with a human nuclear antigen
associated with cell proliferation
Int J Cancer 31: 13-20 (1983)
199
Literaturverzeichnis
59.) Ghali V.S., Liau S., Teplitz C., Prudente R.:
A comparative study of DNA ploidy in 115 fresh frozen breast carcinomas by image
analysis versus flow cytometry
Cancer 70: 2668-2672 (1992)
60.) Gion M., Mione R., Pappagallo G.L., Gatti C., Nascimben O., Bari M., Leon
A.E., Vinante O., Bruscagnin G.:
pS2 in breast cancer - alternative or complementary tool to steroid receptor status?
Evaluation of 466 cases
Br J Cancer 68: 374-379 (1993)
61.) Gion M., Mione R., Dittadi R., Romanelli M., Pappagallo L., Capitanio G.,
Friede U., Barbazza R., Visonà A., Dante S.:
Relationship between cathepsin D and other pathological and biological parameters in
1752 patients with primary breast cancer
Eur J Cancer 31A: 671-677 (1995)
62.) Göhring U.-J., Scharl A., Ahr A.:
Der Stellenwert der immunhistochemischen Bestimmung von Rezeptoren,
Gewebsproteasen,
Tumorsuppressorproteinen
und
Proliferationsmarkern
als
Prognoseindikatoren beim primären Mammakarzinom
Geburtsh. u. Frauenheilk. 56: 177-183 (1996)
63.) Goldhirsch A., Wood C.W., Senn H.J., Glick J.H., Gelber R.D.:
Meeting highlights: International consensus panel on the treatment of primary breast
cancer
J Natl Cancer Inst 87: 1441-1445 (1995)
64.) Goussard J., Lechevrel C., Roussel G., Cren H., Bera O., Sala M.:
Immunoradiometric assay of pS2 protein in breast cancer cytosols
Clin Chem 37: 1759-1762 (1991)
65.) Harada Y., Katagiri T., Ito I., Akiyama F., Sakamoto G., Kasumi F.,
Nakamura Y., Emi M.:
Genetic studies of 457 breast cancers: clinicopathologic parameters compared with
genetic alterations
Cancer 74: 2281-2286 (1994)
66.) Harris J.R., Lippman M.E., Veronesi U., Willett W.:
Breast Cancer (first of three parts)
N Engl J Med 327: 319-328 (1992)
67.) Hedley D.W., Rugg C.A., Gelber R.D.:
Association of DNA index and S-phase fraction with prognosis of node positive early
breast cancer
Cancer Res 47: 4729-4735 (1987)
200
Literaturverzeichnis
68.) Henry J.A., Mc Carthy A.L., Angus B., Westley B.R., May F.E.B., Nicholson
S., Cairns J., Harris A.L., Horne C.H.W.:
Prognostic significance of the estrogen-regulated protein cathepsin D in breast cancer;
an immunohistochemical study
Cancer 65: 265-271 (1990)
69.) Henry J.A., Piggott N.H., Mallick U.C., Nicholson S., Farndon J.R., Westley
B.R., May F.E.B.:
pNR-2/pS2 immunohistochemical staining in breast cancer: correlation with prognostic
factors and endocrine response
Br J Cancer 63: 615-622 (1991)
70.) Horiguchi J., Iino Y., Takei H.:
Expression of pS2 estrogen-inducible protein in primary breast cancer
Oncology 53: 12-15 (1996)
71.a) Ioakim-Liossi A., Karakitsos P., Aroni K., Markopoulos C., Delivelioti K.,
Gogas J., Kyrkou K.:
DNA ploidy and pS2 protein expression in breast cancer
Cytopathology 8: 171-176 (1997)
71.b) Ioakim-Liossi A., Karakitsos P., Markopoulos C., Aroni K., Delivelioti K.,
Gogas J., Kyrkou K.:
Expression of pS2 protein and estrogen and progesterone receptor status in breast cancer
Acta Cytol 41: 713-716 (1997)
72.) Isola J., Helin H.J., Helle M.J., Kallioniemi O.P.:
Evaluation of cell proliferation in breast carcinoma: comparison of Ki-67
immunohistochemical study, DNA flow cytometric analysis and mitotic count
Cancer 65: 1180-1184 (1990)
73.) Isola J., Weitz S., Visakorpi T., Holli K., Shea R., Khabbaz N., Kallioniemi C.:
Cathepsin D expression detected by immunohistochemistry has independent prognostic
value in axillary node negative breast cancer
J Clin Oncol 11: 36-43 (1993)
74.) Jänicke F.:
Etablierte und neue Prognosefaktoren für das primäre Mammakarzinom
Gyn Spectrum 2: 3-5 (1995); Beilage zu „Der Gynäkologe“ 28 [3] (1995)
75.) Joensuu H., Toikkanen S., Isola J.:
Stromal cell cathepsin D expression and long-term survival in breast cancer
Br J Cancer 71: 155-159 (1995)
76.) Johnston S.R.D., Saccani-Jotti G., Smith I.E., Salter J., Newby J., Coppen M.,
Ebbs S.R., Dowsett M.:
Changes in estrogen receptor, progesterone receptor and pS2 expression in Tamoxifenresistant human breast cancer
Cancer Res 55: 3331-3338 (1995)
201
Literaturverzeichnis
77.) Jonat W., Eidtmann H., Friedrichs K.:
Prognosefaktoren beim Mammakarzinom
Gynäkologe 27: 37-44 (1994)
78.) Kandalaft P., Chang K., Ahn C., Traweek S., Mehta P., Battifora H.:
Prognostic significance of immunohistochemical analysis of Cathepsin D in low-stage
breast cancer
Cancer 71: 2756-2763 (1993)
79.) Keshgegian A.A., Cnaan A.:
Proliferation markers in breast carcinoma: mitotic figure count, S-phase fraction,
proliferating cell nuclear antigen, Ki-67 and MIB-1
Am J Clin Pathol 104: 42-49 (1995)
80.) Koerner F.C., Goldberg D.E., Edgerton S.M., Schwartz L.H.:
pS2 protein and steroid hormone receptors in invasive breast carcinomas
Int J Cancer 52: 183-188 (1992)
81.) Kristen P., Kaesemann H., Rempen A., Beier H.-J., Caffier H.:
DNA-Image-Zytometrie
beim
Mammakarzinom:
Vergleich
Prognosekriterien
Gynäkol Rundsch 31 (Suppl 2): 302-304 (1991)
zu
anderen
82.) Kuhl H.:
Mammakarzinomrisiko und orale Kontrazeptiva
Dtsch Med Wschr 119: 892-894 (1994)
83.) Kuhl H., Runnebaum B., Schneider H.P.G.:
Langfristige
Hormonsubstitution
und
Mammakarzinomrisiko:
Bestandsaufnahme
Zentralbl Gynäkol 117: 549-553 (1995)
Aktuelle
84.) Lah T.T., Kokalj-Kunovar M., Strukelj B., Pungercar J., Barlic-Maganja D.,
Drobnic-Kosorok M., Kastelic L., Babnic J., Golouh R., Turk V.:
Stefins and lysosomal Cathepsin B, L and D in human breast carcinoma
Int J Cancer 50: 36-44 (1992)
85.) Lazaris A.C., Theodoropoulos G.E., Diamantopoulos A.K., Anastassopoulos
P.D., Davaris P.S.:
Immunohistochemical detection of Cathepsin D in low grade breast invasive cancer
Anticancer Res 17: 2651-2656 (1997)
86.) Leonardi E., Girlando S., Serio G., Mauri F.A., Perrone F., Scampini S., Dalla
Palma P., Barbareschi M.:
PCNA and Ki 67 expression in breast carcinoma: correlation with clinical and
biological variables
J Clin Pathol 45: 416-419 (1992)
202
Literaturverzeichnis
87.) Locker A.P., Birrell K., Bell J.A., Nicholson R.I., Elston C.W., Blamey R.W.,
Ellis I.O.:
Ki-67 immunoreactivity in breast carcinoma: relationship to prognostic variables and
short-term survival
Eur J Surg Oncol 18: 224-229 (1992)
88.) Luqmani Y.A., Bennett C., Paterson I., Corbishley C.M., Rio M.C., Chambon
P., Ryall G.:
Expression of the pS2 gene in normal, benign and neoplastic human stomach
Int J Cancer 44: 806-812 (1989)
89.) Luqmani Y.A., Campbell T., Soomro S., Shousha S., Rio M.C., Coombes R.C.:
Immunohistochemical localisation of pS2 protein in ductal carcinoma in situ and benign
lesions of the breast
Br J Cancer 67: 749-753 (1993)
90.) Maass H.:
Mammakarzinom: Epidemiologie
Gynäkologe 27: 3-6 (1994)
91.) Mac Grogan G., Jollet I., Huet S., Sierankowski G., Picot V., Bonichon F.,
Coindre J.M.:
Comparison of quantitative and semiquantitative methods of assessing MIB-1 with the
S-phase fraction in breast carcinoma
Mod Pathol 10 (8): 769-776 (1997)
92.) Markiewski M., Domagala W.:
Immunohistochemical assessment of proliferation rate of breast carcinoma cells using
Ki-67, MIB-1 and anti-PCNA monoclonal antibodies
Pol J Pathol 47: 189-194 (1996)
93.) Masiakowski P., Breathnach R., Bloch J., Gannon F., Krust A., Chambon P.:
Cloning of cDNA sequences of hormone-regulated genes from the MCF-7 human breast
cancer cell line
Nucleic Acids Res 10 (24): 7895-7903 (1982)
94.) Mc Pherson K., Steel C.M., Dixon J.M.:
Breast Cancer-epidemiology, risk factors and genetics
B M J 309: 1003-1006 (1994)
95.) Mellin W.:
Cytophotometry in tumor pathology: a critical review of methods and applications, and
some results of DNA analysis
Path Res Pract 186: 37-62 (1990)
96.) Mettlin C.:
The relationship of breast cancer epidemiology to screening recommendations
Cancer 74: 228-230 (1994)
203
Literaturverzeichnis
97.) Molino A., Micciolo R., Turazza M., Bonetti F., Piubello Q., Bonetti A.,
Nortilli R., Pelosi G., Cetto G.L.:
Ki-67 immunostaining in 322 primary breast cancers: associations with clinical and
pathological variables and prognosis
Int J Cancer 74: 433-437 (1997)
98.) Morisset M., Capony F., Rochefort H.:
Processing and estrogen regulation of the 52-kilodalton protein inside MCF 7 breast
cancer cells
Endocrinology 119: 2773-2782 (1986)
99.) Nadji M., Fresno M., Nassiri M., Conner G., Herrero A., Morales A.R.:
Cathepsin D in host stromal cells, but not in tumor cells, is associated with aggressive
behaviour in node-negative breast cancer
Hum Pathol 27 (9): 890-895 (1996)
100.) Nakopoulou L., Lazaris A.C., Baltas D., Giannopoulou I., Kavantzas N.,
Tzonou A.:
Prognostic evaluation of estrogen-regulated protein immunoreactivity in ductal invasive
(NOS) breast cancer
Virchows Arch 427: 33-40 (1995)
101.) Nazeer T., Malfetano J.H., Rosano T.G., Ross J.S.:
Correlation of tumor cytosol cathepsin D with differentiation and invasiveness of
endometrial adenocarcinoma
J Clin Pathol 97: 764-769 (1992)
102.) Norden T., Lindgren A., Bergström R., Holmberg L.:
Defining a high mortality risk group among women with primary breast cancer
Br J Cancer 69: 520-524 (1994)
103.) Nunez A.M., Jakowlev S., Briand J.P., Gaire M., Krust A., Rio M.C.,
Chambon P.:
Characterization of the estrogen-induced pS2 protein secreted by the human breast
cancer cell line MCF-7
Endocrinology 121: 1759-1765 (1987)
104.) Nunez A.M., Berry M., Imler J.L., Chambon P.:
The 5’ flanking region of the pS2 gene contains a complex enhancer region responsive
to oestrogens, epidermal growth factor, a tumour promoter (TPA), the c-Ha-ras
oncoprotein and the c-jun protein
EMBO J 8: 823-829 (1989)
105.) Oeser H.:
Das Mammakarzinom, biometrisch betrachtet
Dtsch Med Wschr 105: 1124-1127 (1980)
106.) Page D.L., Dupont W.D., Rogers L.W., Landenberger M.:
Intraductal carcinoma of the breast
Cancer 49: 751-758 (1982)
204
Literaturverzeichnis
107.) Pallud C., Le Doussal V., Pichon M.-F., Prud’homme J.-F., Hacene K.,
Milgrom E.:
Immunohistochemistry of pS2 in normal human breast and in various histological forms
of breast tumours
Histopathology 23: 249-256 (1993)
108.) Peiró G., Lerma E., Climent M.A., Segui M.A., Alonso M.C., Prat J.:
Prognostic value of S-phase fraction in lymph-node-negative breast cancer by image
and flow cytometric analysis
Mod Pathol 10 (3): 216-222 (1997)
109.) Piggott N.H., Henry J.A., May F.E.B., Westley B.R.:
Antipeptide antibodies against the pNR-2-oestrogen-regulated protein of human breast
cancer cells and detection of pNR-2 expression in normal tissues by
immunohistochemistry
J Pathol 163: 95-104 (1991)
110.) Pinder S.E., Wencyk P., Sibbering D.M., Bell J.A., Elston C.W., Nicholson R.,
Robertson J.F., Blamey R.W., Ellis I.O.:
Assessment of the new proliferation marker MIB-1 in breast carcinoma using image
analysis: associations with other prognostic factors and survival
Br J Cancer 71: 146-149 (1995)
111.) Pitot H.C.:
Progression: the terminal stage in carcinogenesis
Jpn J Cancer Res 80: 599-607 (1989)
112.) Possinger K., Grosse Y.:
Präoperative und postoperative adjuvante Behandlung des primären Mammakarzinoms
Onkologe 4 (10): 936-944 (1998)
113.) Predine J., Spyratos F., Prud’homme J.F., Andrieu C., Hacene K., Brunet
M., Pallud C., Milgrom E.:
Enzyme-linked immunosorbent assay of pS2 in breast cancers, benign tumors and
normal breast tissues: correlation with prognosis and adjuvant hormone therapy
Cancer 69: 2116-2123 (1992)
114.) Pujol P., Maudelonde T., Daures J.P., Rouanet P., Brouillet J.P., Pujol H.,
Rochefort H.:
A prospective study of the prognostic value of Cathepsin D levels in breast cancer
cytosol
Cancer 71: 2006-2012 (1993)
115.) Raber M.N., Barlogie B., Latreille J., Bedrossian C., Fritsche H.,
Blumenschein G.:
Ploidy, proliferative activity and estrogen receptor content in human breast cancer
Cytometry 3: 36-41 (1982)
205
Literaturverzeichnis
116.) Railo M., Nordling S., Boguslawsky K., Leivonen M., Kyllonen L., Smitten
K.:
Prognostic value of Ki-67 immunolabelling in primary operable breast cancer
Br J Cancer 68: 579-583 (1993)
117.) Rajakariar R., Walker R.A.:
Pathological and biological features of mammographically detected invasive breast
carcinomas
Br J Cancer 71: 150-154 (1995)
118.) van Ravenswaay-Claasen H.H., Kluin P.M., Fleuren G.J.:
Tumor infiltrating cells in human cancer on the possible role of CD 16+ macrophages in
antitumor cytotoxicity
Lab Invest 67: 166-174 (1992)
119.) Rio M.C., Chambon P.:
The pS2 gene, mRNA and protein: a potential marker for human breast cancer
Cancer Cells 2: 269-274 (1990)
120.) Roberts M., Wallace J., Jeltsch J.M., Berry M.:
The 5’ flanking region of the human pS2 gene mediates its transcriptional activation by
estrogen in MCF-7 cells
Biochem Biophys Res Commun 151: 306-313 (1988)
121.) Rochefort H., Augereau P., Briozzo P., Capony F., Cavailles V., Freiss G.,
Garcia M., Maudelonde T., Morisset M., Vignon F.:
Structure, function, regulation and clinical significance of the 52k pro-cathepsin D
secreted by breast cancer cells
Biochimie 70: 943-949 (1988)
122.) Rochefort H.:
Biological and clinical significance of cathepsin D in breast cancer
Acta Oncol 31: 125-130 (1992)
123.) Rochefort H.:
Oestrogens, proteases and breast cancer: from cell lines to clinical applications
Eur J Cancer 30A: 1583-1586 (1994)
124.) Rosen P., Oberman H.A.:
Tumors of the mammary gland
In: Atlas of tumor pathology; 3rd scr., Fasc. 7 Armed Forces Institute of Pathology
(AFIP), Washington DC (1993)
125.) von Rosen A., Rutquist L.E., Carstensen J., Fallenius A., Skoog L., Auer G.:
Prognostic value of nuclear DNA content in breast cancer in relation to tumor size,
nodal status and estrogen receptor content
Breast Cancer Res Treat 13: 23-32 (1989)
206
Literaturverzeichnis
126.) Scharl A., Vierbuchen M., Würz H.:
Immunhistochemischer Nachweis von Östrogen- und Progesteronrezeptoren beim
Mammakarzinom mit Hilfe monoklonaler Antikörper: Vergleich mit der biochemischen
Rezeptoranalyse
Pathologe 10: 31-38 (1989)
127.) Schmidt R., Sorger D., Walter F., Schönfelder M., Preiss R.:
pS2 protein, EGFR and Cathepsin D in association with established prognostic factors
in early recurrence of breast cancer
Onkologie 19: 176-180 (1996)
128.) Schnitt S.J., Silen W., Sadowsky N.L., Connolly J.L., Harris J.R.:
Ductal carcinoma in situ (intraductal carcinoma) of the breast
N Engl J Med 318: 898-903 (1988)
129.) Schwartz L.H., Koerner F.C., Edgerton S.M., Sawicka J.M., Rio M.C.,
Bellocq J.P., Chambon P., Thor A.D.:
pS2 expression and response to hormonal therapy in patients with advanced breast
cancer
Cancer Res 51: 624-628 (1991)
130.a) Silverstein M.J., Gierson E.D., Waisman J.R., Senofsky G.M., Colburn
W.J., Gamagami P.:
Axillary lymph node dissection for T1a breast carcinoma: is it indicated?
Cancer 73: 664-667 (1994)
130.b) Silverstein M.J., Lewinsky B.S., Waisman J.R., Gierson E.D., Colburn W.J.,
Senofsky G.M., Gamagami P.:
Infiltrating lobular carcinoma - is it different from infiltrating ductal carcinoma?
Cancer 73: 1673-1677 (1994)
131.a) Sinn H.P., Kellerhoff N.M., Kellerhoff R., Bastert G., Otto H.F.:
Subtypisierung und Prognoseabschätzung beim invasiven lobulären Mammakarzinom
Pathologe 18: 37-44 (1997)
131.b) Sinn H.P., Haag D., Ehemann V., Magener A., Goerttler K., Bastert G.,
Otto H.F.:
DNA-Zytometrie beim Mammakarzinom: Übersicht zur Methode und zum Stellenwert
bei der Prognoseabschätzung
Pathologe 18: 19-26 (1997)
132.) Skilton R.A., Luqmani Y.A., Mc Clelland R.A., Coombes R.C.:
Characterisation of a messanger RNA selectively expressed in human breast cancer
Br J Cancer 60: 168-175 (1989)
207
Literaturverzeichnis
133.) Sloane J.P., Amendoeira I., Apostolikas N., Bellocq J.P., Bianchi S., Böcker
W., Bussolati G., Connolly C.E., De Miguel C., Dervan P., Drijkoningen R., Elston
C.W., Faverly D., Gad A., Holland R., Jacquemier J., Lacerda M., Lindgren A.,
Martinez-Penuela J., Peterse J.L., Rank F., Tsakraklides V., de Wolf C., Zafrani
B.:
Leitlinien für die Pathologie - Anhang zu den Europäischen Leitlinien für die
Qualitätssicherung beim Mammographiescreening
Pathologe 18: 71-88 (1997)
134.) Stache G.:
Prognosefaktoren beim Mammakarzinom
Versicherungsmedizin 46 (6): 196-199 (1994)
135.) Stonelake P.S., Baker P.G., Gillespie W.M., Dunn J.A., Spooner D., Morrison
J.M., Bundred N.J., Oates G.D., Lee M.J.R., Neoptolemos J.P., Chan S.Y., Baker
P.R.:
Steroid receptors, pS2 and Cathepsin D in early clinically node-negative breast cancer
Eur J Cancer 30A: 5-11 (1994)
136.) Susnik B., Poulin N., Phillips D., Le Riche J., Palcic B.:
Comparison of DNA measurement performed by flow and image cytometry of
embedded breast tissue sections
Anal Quant Cytol Histol 17: 163-171 (1995)
137.) Tandon A.K., Clark G.M., Chamness G.C., Chirgwin J.M., Mc Guire W.L.:
Cathepsin D and prognosis in breast cancer
N Engl J Med 322: 297-302 (1990)
138.) Thompson A.M., Hawkins R.A., Elton R.A., Steel C.M., Chetty U., Carter
D.C.:
pS2 is an independent factor of good prognosis in primary breast cancer
Br J Cancer 68: 93-96 (1993)
139.) Thor A.D., Koerner F.C., Edgerton S.M., Wood W.C., Stracher M.A.,
Schwartz L.H.:
pS2 expression in primary breast carcinomas: relationship to clinical and histological
features and survival
Breast Cancer Res Treat 21: 111-119 (1992)
140.) Thorpe S., Rochefort H., Garcia M., Freiss G., Christensen I., Khalaf S.,
Paoulucci F., Pau B., Rasmussen B., Rose C.:
Association between high concentrations of M52 000 Cathepsin D and poor prognosis
in primary human breast cancer
Cancer Res 49: 6008-6014 (1989)
141.) Tinnemas J.G.M., Beex L.V.A.M., Wobbes T., Raemaekers J.M.M.,
Bernraad T.:
Steroid-hormone receptors in nonpalpable and more advanced stages of breast cancer: a
contribution to the biology and natural history of carcinoma of the female breast
Cancer 66: 1165-1167 (1990)
208
Literaturverzeichnis
142.) Tretli S., Haldorson T., Ottestad L.:
The effects of premorbid height and weight on the survival of breast cancer patients
Br J Cancer 62: 299-303 (1990)
143.) UICC: International Union against Cancer: Spiessl B., Beahrs O.H.,
Hermanek P., Hutter R.V.P., Scheibe O., Sobin L.H., Wagner G. (Hrsg.):
TNM-Atlas, Illustrierter Leitfaden zur TNM/pTNM-Klassifikation maligner Tumoren
3. Auflage; Springer Verlag Berlin (1993)
144.) UICC: International Union against Cancer: Hermanek P., Scheibe O., Spiessl
B., Wagner G. (Hrsg.):
TNM-Klassifikation maligner Tumoren
4. Auflage, 2. Revision 1992; Springer Verlag Berlin (1992)
145.) UICC: International Union against Cancer: Wittekind Ch., Wagner G.
(Hrsg.):
TNM-Klassifikation maligner Tumoren
5. Auflage; Springer Verlag Berlin (1997)
146.) Uyterlinde A.M., Schipper N.W., Baak J.P.A., Peterse H., Matze E.:
Limited prognostic value of cellular DNA content to classical and morphometrical
parameters in invasive ductal breast cancer
Am J Clin Pathol 89 (3): 301-307 (1988)
147.) Veronese S.M., Gambacorta M., Gottardi O., Scanzi F., Ferrari M.,
Lampertico P.:
Proliferation index as a prognostic marker in breast cancer
Cancer 71: 3926-3931 (1993)
148.) Veronese S.M., Maisano C., Scibilia J.:
Comparative prognostic value of Ki-67 and MIB-1 proliferation indices in breast cancer
Anticancer Res 15: 2717-2722 (1995)
149.) Vignon F., Capony F., Chambon M., Freiss G., Garcia M., Rochefort H.:
Autocrine growth stimulation of the MCF 7 breast cancer cells by the estrogenregulated 52k protein
Endocrinology 118: 1537-1545 (1986)
150.) Visscher D.W., Tabaczka P., Long D., Crissman J.D.:
Clinicopathologic analysis of macrophage infiltrates in breast carcinoma
Path Res Pract 191: 1133-1139 (1995)
151.) Westley B., Rochefort H.:
Estradiol induced proteins in the MCF 7 human breast cancer cell line
Biochem Biophys Res Commun 90: 410-416 (1979)
152.) WHO:
Histological typing of breast tumors
International histological classification of tumors; 2nd edn. Geneva (1981)
209
Literaturverzeichnis
153.) Wintzer H.O., Zipfel I., Schulte-Mönting J., Hellerich U., von Kleist S.:
Ki-67 immunostaining in human breast tumor and its relationship to prognosis
Cancer 67: 421-428 (1991)
154.) Wright N.A., Poulsom R., Stamp G.W., Hall P.A., Jeffery R.E., Longcroft
J.M., Rio M.C., Tomasetto C., Chambon P.:
Epidermal growth factor (EGF/URO) induces expression of regulatory peptides in
damaged human gastrointestinal tissues
J Pathol 162: 279-284 (1990)
155.) Zeillinger R., Swoboda H., Machacek E., Nekahm D., Sliutz G., Knogler W.,
Speiser P., Swoboda E., Kubista E.:
Expression of cathepsin D in head and neck cancer
Eur J Cancer 28A: 1413-1415 (1992)
210
Danksagung
7.) Danksagung
Für die Bereitstellung der Arbeitsmöglichkeiten, seine wertvollen Anregungen und
seine hervorragende Betreuung danke ich Herrn Prof. Dr. med. K.-M. Müller.
Die gute Zusammenarbeit sowie ein außergewöhnliches Arbeitsklima haben wesentlich
dazu beigetragen, wissenschaftliches Interesse zu fördern.
An Herrn Prof. Dr. med. A. Bosse ergeht mein Dank bezüglich der Überlassung des
Themas und für seine freundliche Unterstützung bei der Erstellung dieser Arbeit.
Herrn Priv.-Doz. Dr. med. C.M. Schlotter und Herrn Dr. med. U. Bosse danke ich für
die Zusendung der Gewebeproben und DNA-zytometrischen Untersuchungsbefunde.
Frau E. Schefzick, Frau J. Beck, Frau S. Schaub und Frau A. Maurmann bin ich für die
Anfertigung der zahlreichen immunhistochemischen Schnittpräparate zu Dank
verpflichtet.
Für die Hilfe bei der Erstellung und Bearbeitung der fotographischen Abbildungen gilt
mein Dank Frau G. Müller, Frau C. Troske und Herrn A. Ren.
211
Lebenslauf
8.) Lebenslauf
Sabine Möllmann
Stiepeler Str. 75
44801 Bochum
Adresse der Eltern:
Bernhard Möllmann
Goetheweg 8
59368 Werne
Tel.: 02389/59392
Persönliche Daten
Geburtsdatum
Geburtsort
Eltern
Staatsangehörigkeit
Konfession
09.03.1974
Hamm/Heessen
Bernhard Möllmann, Produktmanager
Hildegard Möllmann, geb. Pankoke, Industriekauffrau
deutsch
römisch-katholisch
Schulausbildung
1980-1984
1984-1993
Besuch der Uhland-Grundschule in 59368 Werne
Besuch des bischöflich-privaten St. ChristophorusGymnasiums in 59368 Werne
Abschluß: Allg. Hochschulreife (Abitur)
Studium
Oktober 1993
bis voraussichtlich Frühj. 2000
August 1995
August 1996
März 1999
voraussichtlich Frühj. 2000
Studium der Humanmedizin an der RuhrUniversität Bochum
Physikum
Erstes Staatsexamen
Zweites Staatsexamen
Drittes Staatsexamen
212
Lebenslauf
1