Septische Schock

Der Septische Schock
Zobel G
Pädiatrische Intensivstation
Univ.Klinik für Kinder und Jugendheilkunde Graz
Medizinische Universität Graz
E-mail: [email protected]
Zo-2010
1
Sepsis-ein komplexes Geschehen
Hypoxie
Sepsis
Pankreatitis
Infektion
Schwere
Sepsis
SIRS
Verbrennung
Septischer
Schock
Trauma
MOV
Zo-2010
2
Sepsis
⇑Gerinnung
⇑Inflammation
Endothelzellschädigung
Kapillarleck
Mikrovaskuläre Thrombose
Kardiale Dysfunktion
Multiorganversagen
⇓Fibrinolyse
Mortalität:10-20%
Zo-2010
3
Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock
• Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock
entsprechend den ACCP/SCCM Konsenus-Konferenz Kriterien
• Crit Care Med 1992;20:864-874
• Surviving Sepsis Campaign 2004
• International Pediatric Sepsis Consenus Conference: Definitions for
Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics.
• Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8
Guidelines for Management of Severe
Sepsis/Septic Shock
Zo-2010
4
Definitionen von SIRS, Sepsis und septischem Schock
•
•
SIRS-“Systemic Inflammatory Response
Syndrome“
– Systemisch-entzündliche Reaktion auf
verschiedene schwere klinische Insulte,
charakterisiert durch 2 oder mehr der
folgenden Befunde
• Temperatur >38.5oC oder <36.0oC
• HF > 2SD des altersbezogenen
Normalwertes
• AF >2SD des altersbezogenen
Normalwertes
• Leukozyten>12000/mm3 oder <
4000/mm3, oder > 10% unreife Formen
Infektion:
– Eine vermutete oder bestätigte Infektion
(Kultur,Abstrich,PCR) hervorgerufen durch
einen Erreger oder ein klinisches Syndrom
assoziiert mit einer wahrscheinlichen
Infektion
•
•
•
Sepsis
– SIRS als Resultat einer vermuteten oder
bestätigten Infektion
Schwere Sepsis
– Sepsis und mindestens eine Organdysfunktion
oder sepsisinduzierte Hypotension
Septischer Schock
– Schwere Sepsis und Zeichen der kardiovaskulären Dysfunktion
– Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h
•
•
•
RRsyst <5.P der Altersnorm oder
Infusion vasoaktiver Substanzen zur RRNormalisierung (Dopamin >5µg/kg/min,
Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrin
dosisunabhängig) oder
2 der folgenden Punkte
–
–
–
–
–
Unerklärte metabolische Azidose: BE >5.0
mmol/L
Se-Laktat > 2 fache der Norm
Oligurie: <0.5 ml/kg/h
Rekap-Zeit: >5s
Temp-Differenz-zentral/Peripher>3oC
International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005
Zo-2010
5
Organdysfunktionskriterien
•
–
•
RRsyst <5.P der Altersnorm
Infusion vasoaktiver Substanzen zur RRNormalisierung (Dopamin >5µg/kg/min,
Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrin
dosisunabhängig)
2 der folgenden Punkte
–
–
–
–
–
Unerklärte metabolische Azidose: BE >5.0
mmol/L
Se-Laktat > 2 fache der Norm
Oligurie: <0.5 ml/kg/h
Rekap-Zeit: >5s
Temp-Differenz-zentral/Peripher>3oC
Atmung
–
–
–
–
PaO2/FIO2 < 300 torr (ohne zyanotischen
Herzfehler bzw chronische
Lungenerkrankung) oder
PaCO2>65 torr oder >20 torr des
Ausgangswertes oder
Fio2 >0.5 für SpO2 >92% oder
Notwendigkeit der invasiven oder nichtinvasiven Beatmung
ZNS
–
–
Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h
•
•
•
•
Herz-Kreislauf
•
Hämatologisches System
–
–
–
•
Thrombozyten < 80.000/mm3
Abfall der Thrombozyten > 50% vom
Ausgangswert innerhalb der letzten 3 Tage
INR > 2
Niere
–
•
Glasgow Koma Score < 11
Akute Bewußtseinsänderung mit einer GCSVerschlechterung> 3 Punkte zum
Ausgangswert
Serum Kreatinin> 2fach der Altersnorm oder
>2facher Anstieg vom Ausgangswert
Leber
–
–
Bilirubin total >4 mg/dl (jenseits der
Neugeborenenperiode) oder
ALT > 2fach der Altersnorm
International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005
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6
Schwere Sepsis-jährliche Inzidenz und
Mortalität
Alter
Inzidenz/1,000
Zahl
Mortalität(%)
<1 Jahr
0-28 d
29-364 d
5.16
3.60
1.56
20,145
14,049
6,096
10.6
10.3
13.5
1-4 Jahre
0.49
7,583
10.4
5-9 Jahre
0.22
4,168
9.9
10-14Jahre
0.2
3,836
9.6
15-19 Jahre
0.37
6,633
9.7
0.56
42,364
10.3
Gesamt
49% der Kinder haben eine Grunderkrankung-respiratorische, kardiovaskuläre, neurologische...
Zo-2010
Watson RS et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 695-701
7
Schock
• Definition
– Globales komplexes Kreislaufversagen, das infolge
eines Mißverhältnisses zwischen O2-Angebot (DO2)
u. O2-Bedarf (VO2) der Organe auftritt. Zunächst
Störung der Makrozirkulation, dann kritische
Verminderung der Mikrozirkulation mit
konsekutiver Hypoxie der Gewebe u. metabolischen
Störungen (metabolische Azidose).
DO2 < VO2
VO2=
O2-Bedarf
Zo-2010
DO2=
O2-Angebot
8
Septischer Schock-Kardiovaskuläre Auswirkungen
• ⇓ Myokardfunktion
– „Myocardial depressing factor“
– TNF-α, IL-6, IL-1ß
– Zytokin-stimulierte NO-Produktion
• Myokardischämie
– Abnormaler Metabolismus der Herzmuskelzelle
– Sekundär durch mikrozirkulatorische Veränderungen
• Verminderte adrenerge Effekte
– „Downregulation“ der ß1-Rezeptoren
– Entkoppelung der Rezeptoren von der Adenylzyklase
– ⇓ cAMP Bildung
Zo-2010
9
Septischer Schock-Ätiologien
•
•
•
•
•
Hypovolämisch
– „Capillary leak“- absolute Hypovolämie
– Venodilatation - relative Hypovolämie
Kardiogen
– ⇓ Kontraktilität
Obstruktiv
– ⇑ Pulmonaler Gefäßwiderstand
Distributiv
– Makrovaskuläre Ebene
• ⇓ Splanchnikusperfusion
– Mikrovaskuläre Ebene
• Arteriovenöse Shuntverbindungen
Zytotoxisch
– ⇓ O2-Utilisation trotz ausreichender
– O2-Zufuhr
Zo-2010
10
Schockdefinition
• Kalter Schock
–
–
–
–
–
–
Verminderte Organperfusion
ZNS-Veränderungen (Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung)
Verlängerte Recap.Zeit >2s
Schlechte periphere Pulse
Kalte marmorierte Extremitäten
Oligurie <1ml/kg/h
•Warmer Schock
–Verminderte Perfusion
–ZNS-Veränderungen (Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung)
–Flush bei Recapillarisierung
–Lebhafte periphere Pulse
–Oligurie <1ml/kg/h
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients with septic shock.
Crit Care Med 2002;30:1365-1378
Zo-2010
11
SVRI und Herzindex (CI) bei 30 Kindern mit Septischem Schock
Brierley, J. et al. Pediatrics 2008;122:752-759
Zo-2010
Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics
12
Erweiterte Definition von Schockgeschehen im Kindesalter
Volumsrefraktärer Schock
Dopaminrefraktärer Schock
Katecholaminrefraktärer Schock
Empfehlungen für die stufenweise hämodynamische Unterstützung
von Neugeborenen und Kindern mit septischem Schockgeschehen
⇒Erstversorgung in der 1. Stunde nach Diagnosestellung
⇒Erweitertes hämodynamisches Management
⇒Hämodynamische Zielvorgaben
Crit Care Med 2002;30:1366-1378
Zo-2010
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Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus
Schockerkennung (Perfusionsdefizit/ZNS!!!!)
Atemwege sichern, -i.v./i.o. Zugang
0-5 min
Volumsgaben 20ml/kg RL/HA5% bis 60ml/kg(Intubation)
Korrigiere Hypoglycämie/Hypokalzämie
Antibiotikagabe
15 min
Volums-refraktärer Schock
Dobutamin oder Dopamin i.v./i.o.
ZVK, arterieller Katheter (Ketamin,Atropin)
Fortsetzung der Volumstherapie
30 min
Volums- und Dopamin-refraktärer Schock
Titriere Adrenalin für den kalten Schock
Titriere Noradrenalin für den warmen Schock
60 min
Katecholamin-refraktärer Schock
Risiko für NNR-Insuffizienz? ja
Kein Risiko für NNR-Insuffizienz?
Kein Hydrocortone i.v.
Hydrocortone i.v.
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14
Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus
Katecholamin-refraktärer Schock
ZVD, MAP-ZVD,ScvO2>70%
RR normal
Kalter Schock
SvO2 <70%
1.Titriere Vol+Adrenalin
ScvO2>70%,Hgb>10d/dl
2. ScvO2 <70%
PDE III Inhibitor
(Milrinone)
Volumen
Levosimedan
RR nieder
Kalter Schock
SvO2 <70%
1. Titriere Vol+Adrenalin
ScvO2>70%,Hgb>10d/dl
2. RR weiter nieder
Noradrenalin
3. ScvO2 <70%
Milrinone
Levosimedan
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RR nieder
Warmer Schock
1. Titriere Vol+Noradrenalin
ScvO2>70%
2. HypotensionLow dose Vasopressin, Terlipressin
3. ScvO2 <70%
Low dose Adrenalin
15
Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus
Persistierender Katecholamin-refraktärer Schock
Perikarderguß?, Pneumothorax?
Intraabdomineller Druck >12 mmHg
PICCO, Dopplersono zur Steuerung von
Volumen, Inotrope- und Vasopressor-Therapie
Unveränderter
Schock
ECMO??
Zo-2010
16
• Vorgehen nach diesen Richtlinien
– ⇓ der Mortalität bei Kindern mit septischem Schock
• Mortalität bei primär gesunden Kindern 1-3%
• Mortalität bei chronisch kranken Kindern 7-10%
• 1.4 fach ⇑ Mortalitätsrisko/pro Stunde bei nicht
Einhalten der Versorgungsrichtlinien
Crit Care Med 2002;30:1366-1378
Zo-2010
17
Überarbeitung der Empfehlungen von 2002
Besondere Berücksichtigung auf altersspezifische Therapiemaßnahmen
Versorgung in der 1. Stunde mit exakten Zielvorgaben
Erweitere hämodynamische Unterstützung an der PICU mit Zielvorgaben
Crit Care Med 2009; 39:666-688
Zo-2010
18
Septischer Schock im Kindesalter
ACCM/PALS Richtlinien
Crit Care Med 2009; 39:666-688
• zur Erstversorgung
– Frühes Erkennen eines Schockgeschehens
– Rasche Therapiemaßnahmen
• Volumsinfusion
• Inotrope Unterstützung
– Ziele
• Rekap-zeit < 2Sek
• Normale periphere Pulsqualität
• Warme Extremitäten
• Harnausscheidung > 1.0 ml/kg/h
• Normale Bewußtseinslage
• zur weiteren Versorgung
– ScvO2 >70%
– CI: 3.3-6.0 L/min/m2
– Normale Perfusionsdrücke
Altersbezogene Grenzwerte für
Herzfrequenz und Perfusionsdruck
Alter
HF/min
MADZVD(torr)
NG
120-180
42
<1a
120-180
45
<2a
120-160
50
<7a
100-140
50
<15a
90-140
50
ACCM=American College of Critical Care Medicine
PALS=Pediatric Advanced Life Support
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Schock
• Klinische Zeichen
• Erkennung
– Die frühzeitige Diagnose erfordert
ein hohes Maß an Aufmerksamkeit
– Die Diagnose wird anhand der
klinischen Untersuchung besonders
hinsichtlich verminderter Organund Gewebs-perfusion gestellt
– Die Hypotension ist kein
Früherkennungszeichen eines
Schocks
– Bewußtseinslage
• Getrübt, verwirrt,
somnolent. komatös
– Hautkolorit
• blaß, grau, marmoriert, ev.
Exanthem
–
–
–
–
Diurese ⇓
Tachypnoe, Tachykardie
Rekapillarisierungszeit ⇑
Temperaturdifferenz ⇑
• Zentral-peripher
Zo-2010
20
Verminderte Perfusion
⇓Perfusion
⇓⇓Perfusion
⇓⇓
⇓⇓⇓Perfusion
⇓⇓⇓
ZNS
-
unruhig, ängstlich,
apathisch
agitiert, verwirrt,
somnolent, komatös
Atmung
-
⇑AF
⇑⇑AF
Metabolik
-
komp. metabolische
Azidose
nichtkomp.
metabolische
Azidose
Darm
-
⇓ Motilität
Ileus
Niere
⇓Harnmenge
⇑ spez. Gewicht
Oligurie
<0.5 ml/kg/h
Oligurie/Anurie
Haut
⇑Rekap.Zeit
kalte Extremitäten
marmorierte,
zyanotische, kühle
Extremitäten
⇑HF
⇑⇑HF
⇓Periphere Pulse
⇑⇑HF
⇓RR
nur zentrale Pulse
tastbar
Organ
Herz-Kreislauf
Zo-2010
21
Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of
Children in Septic Shock
Barriers to the Implementation of the American College of Critical Care
Medicine/Pediatric Advanced Life Support Guidelines in a Pediatric
Intensive Care Unit in a Developing World
•
•
•
•
•
•
•
Retrospektive Analyse
N=90
Schwere Sepsis: n=15
Septischer Schock: n=75
Alter: 45 Monate
CA-Infektion: n=53
PICU-Mortalität: 51%
Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008
Zo-2010
22
Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic
Support of Children in Septic Shock
Überlebende
Nichtüberlebende
30(40)
45(60)
18
69
0.008
18(60)
24(53)
0.57
ICU-Aufnahme,min
270
299
0.77
Vol-Infusion,min
20
71
0.07
CV-Medikament,min
302
639
0.11
Antibiotikum,min
211
252
0.72
Vol-1h,ml/kg
27
16
0.02
Vol-6h,ml/kg
59
42
0.05
Vol-24h,ml/kg
102
73
0.03
Vol-24h-kristallin
86
57
0.01
Vol-24h-Kolloid
6
8
0.46
11
0.25
Patienten,n (%)
Alter,Monate
CA-Infektion,n(%)
EK-24h,ml/kg
8
Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008
Zo-2010
P
23
Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic
Support of Children in Septic Shock
Volumen 1.Stunde,ml/kg
>40
20-40
<20
Mortalität,%
33*
52
73
*p<0.05
Zeitpunkt der Volumengabe
Mortalität,%
<30min
40*
30-60min
58
>60min
73
Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008
Zo-2010
24
Studienziel: UK Versorgungsmaßnahmen vs ACCM-PALS Richtlinien
bei Kindern mit schwerer Sepsis
Prospektive Untersuchung
17 UK PICUs, 2 UK PICU Transport Services
Teilnehmer: 200 Kinder mit Sepsis bzw vermuteter Sepsis
Geschlecht:m/w-58/42%
Positive Kultur/PCR: n=108(54%)
Virusnachweis/PCR/IF/Kultur:n=32(16%)
Zo-2010
25
Flow diagram of outcomes.
N=83
Mortalität:5.6%
N=24
Mortalität:26%
Mortalität:8.3%
Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94:348-353
Zo-2010
©2009 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health
26
• 2002 ACCM-PALS Richtlinien
• 107 Kinder mit persistierendem Schock
– Volumen <60 ml/kg
n=21 (20%)
– Volumen>60 ml/kg kein Dopa/Dobu
n=16 (15%)
– Dopa-Vol-refraktär kein Supra/Art
n=25 (23%)
– Katecholamin-refraktär keine Kortison
n=32 (30%)
• Nur 9 von 107 Kindern (8%) mit perstistierendem Schock wurden
nach den ACCM/PALS Richtlinien behandelt
• Mortalität: 26%
Zo-2010
27
Protocol
Early Goal-directed Therapy-EGDT
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Zo-2010
28
SvO2-beeinflussende Faktoren
HZV
Hb
SvO2
SvcO2
SpO2
PaO2
VO2
Zo-2010
29
The Importance of Early Goal-Directed
Therapy for Sepsis Induced Hypoperfusion
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
Zo-2010
30
Kontrollgruppe-n=51, Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien
Interventionsgruppe-n=51,Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+
ScvO2 >70%
Zo-2010
31
Kontrollgruppe-n=51, Behandlung
entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien
Interventionsgruppe-n=51,Behandlung
entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+
ScvO2 >70%
Oliveira et al, ICM 2008
Zo-2010
32
ScvO2 <70%
Kristalloide Lsg 10-20ml/kg
(Zeichen der Volumenüberladung)
Inotrope Unterstützung
Dobutamin: 5-20µg/kg/min
Milrinone: 0.25-1.0µg/kg/min
Epinephrine:0.05-0.3µg/kg/min
Erythrozytenkonzentrat bei Hb<10g/dl
Zo-2010
33
Volumsgabe,ml/kg
0-6h
6-72h
0-72h
Kristalloide Lsg
Kontrolle
Intervention
p-Wert
5(0-20)
28(20-40)
<0.0001
10(0-28)
0(0-20)
0.53
80(45-100)
90(65-114)
0.1
Kolloidale Lsg
Kontrolle
Intervention
p-Wert
0
0
0.73
0(0-15)
0
0.15
0(0-15)
0(0-15)
0.18
Erykonzentrat,%
Kontrolle
Intervention
p-Wert
15.7
45.1
0.002
43.1
31.4
0.31
58.8
68.6
0.41
Oliveira et al, ICM 2008
Zo-2010
34
Kontrollgruppe
Interventionsgruppe
P-Wert
2.0
2.0
0.97
Lunge
59.3
48.3
0.44
Herz-Kreislauf
92.0
89.5
1.00
Niere
26.7
6.7
0.02
ZNS
10.4
0
0.03
GI-Trakt
9.8
7.8
1.00
Leber
13.5
15.5
1.00
Hämatologie
31.6
15.8
0.18
OSF,Aufnahme
Zusätzliches OSFPICU(%)
Oliveira et al, ICM 2008
Zo-2010
35
Kontrollgruppe
Interventionsgruppe
P-Wert
Beatmungsdauer,T
4.0(1-13)
3.0(0-6.5)
0.41
CV-Medikamente,T
3.0(1-7)
3.0(2-5)
0.69
PICU-Tage,T
9(5-17)
7(5-17.5)
0.92
Mortalität-28T,%
39.2
11.8
0.002
Mortalität-60T,%
41.2
15.7
0.002
Oliveira et al, ICM 2008
Zo-2010
36
ScvO2 und Mortalität
ScvO2<70%
ScvO2>70%
P-Wert
28 Tage
Mortalität,%
41.9
24.3
0.006
28 Tage
Mortalität,%
Kontrollgruppe
Interventionsgruppe
P-Wert
ScvO2<70%
68.8
13.3
0.003
ScvO2>70%
21.7
11.8
0.32
Oliveira et al, ICM 2008
Zo-2010
37
Back to basics in septic shock
Editorial
MJ Peters, J. Brierely
• Ziele der Erstversorgung
– Perfusionsnormalisierung
• Rekap-Zeit <2s
• Normale Pulse ohne Unterschied zwischen peripher und zentral
• Warme Extremitäten
• Harnausscheidung >1ml/kg/h
• ZNS –Bewußtseinslage
• ScvO2 >70%
• Vermeidung von zusätzlicher Organbelastung
• Verminderung der Endothelläsion
• Optimales intravasales Volumen
– Normovolämie
– Hypervolämie
Zo-2010
38
Zeitperiode: 01/2005-03/2008
8 Perioden
Zentren: 252
Patienten: n=15775
Zo-2010
39
Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer
Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre
Periode 1,%
Periode 8,%
P-Wert
Laktatbestimmung
61.0
78.7
<0.0001
BK vor Antibiotikum
64.5
78.3
<0.0001
BreitspektrumAB
60.4
67.9
0.0002
Volumen+Vasopress
or
69.8
77.0
<0.0001
ZVD>8mmHg
26.3
38.0
<0.0001
ScvO2>70%
13.3
24.3
<0.0001
Alle Maßnahmen
10.9
21.5
<0.0001
Maßnahmen,0-6h
Zo-2010
40
Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer
Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre
Periode 1,%
Periode 8,%
P-Wert
Kortisongabe
58.5
73.9
<0.0001
aPC-Infusion
47.4
53.5
0.003
BZ-Kontrolle
51.4
56.8
0.0009
Pplat-Kontrolle
80.8
83.8
0.24
Alle Maßnahmen
18.4
25.5
<0.0001
37
30.8
0.001
Maßnahmen,1.24h
Mortalität,%
Zo-2010
41
Retrospektive Untersuchung
Zeitraum: 1989-2004
ICU: n=14
Patienten mit septischem Schock n=2731
Antibiotikagabe nach dem Auftreten einer rekurrierenden bzw persistierenden
Hypotension
Zo-2010
42
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is
the critical determinant of survival in human septic shock
Überlebensrate bei AB-Gabe < 30min : 82.7%
Überlebensrate bei AB-Gabe > 30-<60min : 77.2%
Überlebensrate bei AB-Gabe in der 6.Stunde: 42.0%
Absinken der Überlebensrate um 7.6% für jede Stunde Verzögerung der AB-Gabe
Kumar et al CCM 2006
Zo-2010
43
Kinder mit Sepsis-septischem Schock
Pädiatrische Intensivstation
Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
•
•
•
•
•
•
•
•
Zeitraum: 2004-2010
N=55
Alter: 8.8± 7.2 Jahre
Gewicht: 33 ±24kg
Beatmete Kinder: n=11 (20%)
Beatmungsdauer: 3.1 ±3.5 Tage
Herz-Kreislaufunterstützung: n=21 (38%)
Aufenthaltsdauer
– PICU: 6.2 ±4.4 Tage
– Spital: 11.7 ±9.3 Tage
• Verstorben: n=3 (5.4%)
Zo-2010
44
Kinder mit Sepsis-septischem Schock
Pädiatrische Intensivstation
Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
• Kinder mit Sepsis/septischem Schock n=55
– Sepsis: n=14
– Septischer Schock: n=41
• Schock-Klassifikation
– Volumen-sensibel: n=20(49%)
– Volumen-Dopamin/Dobutamin sensibel: n=4 (10%)
– Volumen-Katecholamin sensibel: n=15 (36%)
– Volumen-Katecholamin resistent: n=2 (5%)
Zo-2010
45
Kinder mit Sepsis-septischem Schock
Pädiatrische Intensivstation
Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
• Herz-Kreislaufunterstützung n=21
– Dopamin: n=5
– Dobutamin: n=11
– Epinephrin: n=8
– Norepinephrin: n=12
– Neosynephrin: n=1
– Milrinone: n=2
– Hydrocortone: n=6
– Remestyp: n=2
Zo-2010
46
Kinder mit Sepsis-septischem Schock
Pädiatrische Intensivstation
Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
• Hämodynamik
– HF: 134±35
– MAD: 72± 15 mmHG
– RRsyst: 104 ±21 mmHg
– RRdia: 55± 15 mmHg
– SvcO2: 64.6± 16%
– Recap-Zeit:
• <1s: n=20
• 1-3s:n=9
• 3-5s:n=12
• >5s: n=4
– Tnt: 0.09± 0.224 ng/ml
– NT-proBNP: 4492±8879 pg/ml
Zo-2010
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Kinder mit Sepsis-septischem Schock
Pädiatrische Intensivstation
Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
• Volumengabe
– 1.Stunde: 20.7±14 ml/kg
– 24 Stunden: 99.7±37 ml/kg
• Ringerlaktat: 25±27 ml/kg
• Elomelisoton+G: 49±36 ml/kg
• Humanalbumin5%: 10.7±23 ml/kg
• Voluven: 6.4±10 ml/kg
• FFP: 2.8±8.2 ml/kg
• Erythrozytenkonzentrat: 0.95±3.6 ml/kg
– Kumulative Flüssigkeitsbilanz 1.Tag: 37ml/kg
Zo-2010
48
Kinder mit Sepsis-septischem Schock
Pädiatrische Intensivstation
Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
•
•
•
•
Entzündungsparameter
Leukozyten: 15.4 ±8.6 G/L
CRP: 133± 89 mg/L
PCT: 39± 41 ng/L
• Metabolische Parameter
– pH: 7.37±0.6
– HCO3: 21.7±2.1 mmol/L
– BZ: 125±43 mg/dl
– Laktat: 3.6±2.1 mmol/L
Zo-2010
49
Sepsis-Anhang
• Altersgruppen
Neugeborene
Neugeborene
Säuglinge
Kleinkinder
Schulkinder
Adoleszente
0-7 Tage
8-31 Tage
1Monat-1 Jahr
2-5 Jahre
6-12 Jahre
13-19 Jahre
International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005
Zo-2010
50
Alters-spezifische kardio-respiratorische Daten und
Leukozytenwerte
Alter
HF/min
Tachykardie
>95.P
HF/min
Bradykardie
<5.P
AF/min
>95.P
Leukozyten
*103/mm3
>95.-<5.P
RRsyst,
mmHg
<5.P
0-7 Tage
>180
<100
>50
>34
<65
1Wo-1Mo
>180
<100
>40
>19.5-<5
<75
1Mo-1a
>180
<90
>34
>17.5-<5
<100
2-5 a
>140
>22
>15.5-<6
<94
6-12 a
>130
>18
>13.5-<4.5
<105
13-19a
>100
>14
>11-<4.5
<117
HF-Herzfrequenz; AF-Atemfrequenz; RR-Blutdruck; P-Perzentile
International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005
Zo-2010
51
Altersbezogene Richtlinien für Herzfrequenz und
Perfusionsdruck (MAD-ZVD oder MAD-IAD)
Alter
HF/min
MAD-ZVD(torr)
Neugeborene
120-180
42
<1a
120-180
45
<2a
120-160
50
<7a
100-140
50
<15a
90-140
50
HF-Herzfrequenz; MAD-mittlerer arterieller Druck; ZVD-zentraler Venendruck; IAD-intraabdomineller Druck
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock
JA Carcillo et al; Crit Care Med 2002;30:1365-1378
Zo-2010
52
Substanz
Rezeptor
Dosis
µg/kg/min
Effekt
Anmerkung
Dopamin
α1:3+, α2:3+,
ß1:3+,ß2:2+
<5
5-10
>10-20
Vasodilatation
Inotropie,
Chronotropie
Vasokonstriktion
VasodilatationNiere, Splanchnicus
HZV
MAD
Dobutamin
α1:1+, α2:1+,
ß1:3+,ß2:2+
4-20
Inotropie
Chronotropie
HZV
Epinephrin
α1:3+, α2:3+,
ß1:3+,ß2:2+
0.05-2.0
Inotropie
Chronotropie
HZV
VO2
Laktatproduktion
Nor-Epinephrin
α1:3+, α2:2+,
ß1:2+
0.05-2.0
Vasokonstriktion
MAD
HZV
α1:3+
0.5-8.0
Vasokonstriktion
MAD,HF
HZV
0.25-1.0
Inotropie
Vasodilatation
HZV
Phenylephrin
Milrinon
MAD
Levosimedan
Vasopressin
V1
0.05-0.2
Inotropie
Vasodilatation
HZV
MAD
0.150.5µU/kg/min
Vasokonstriktion
MAD, HF
HZV
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