Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen und der Verlauf

Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen
und der Verlauf depressiver Erkrankungen
Inauguraldissertation zur Erlangung des Grades eines Dr. phil.
an der Fakultät für Verhaltens- und
Empirische Kulturwissenschaften
der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
vorgelegt von
Dipl.-Psych. Eva Daniela Victor
Heidelberg, Januar 2004
Referenten:
Prof. Dr. Peter Fiedler
Prof. Dr. Christoph Mundt
Dank
Für die Betreuung und Begutachtung der Dissertation danke ich Herrn Professor Dr.
Peter Fiedler und Herrn Professor Dr. Christoph Mundt.
Herrn Dr. Klaus-Thomas Kronmüller danke ich für die Unterstützung bei der Abfassung
der Dissertation.
Mein Dank gilt allen Patienten, die trotz ihrer schwierigen gesundheitlichen Situation
bereit waren, an der Studie teilzunehmen.
Inhaltsverzeichnis
I
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
1
2 Theorie
2
2.1 Depressive Störungen und ihre Behandlung
2.1.1 Major Depression
2.1.1.1 Symptomatik und Diagnostik von Depression
2.1.1.2 Komorbidität bei Depression
2.1.1.3 Häufigkeit von Depression
2.1.1.4 Ätiologie der Depression
2.1.1.5 Verlauf von Depression
2.1.1.6 Behandlung von Depression
2.1.2 Subaffektive depressive Störungen
2.1.2.1 „Minor Depression“ (leichte depressive Störung)
2.1.2.2 Andere Formen subdiagnostischer depressiver Störungen
2.1.3 Dysthymie
2.1.4 Zusammenfassung und Fazit
2
2
2
4
4
5
7
9
9
10
11
12
14
2.2 Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen
2.2.1 Persönlichkeitsmerkmale
2.2.2 Persönlichkeitsstörungen
2.2.3 Typus Melancholicus
2.2.4 Zusammenfassung
16
16
21
28
30
2.3 Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen bei Depression
2.3.1 Allgemeines zur Persönlichkeit bei Depression
2.3.2 Persönlichkeitsstörungen bei unipolarer Depression
2.3.2.1 Allgemeines zu Persönlichkeitsstörungen bei Depression
2.3.2.2 Bedeutung von Persönlichkeitsstörungen bei Depression
für die Therapieresponse und die Remission sowie depressive Residualsymptomatik
2.3.2.3 Bedeutung von Persönlichkeitsstörungen bei Depression
für depressive Rückfälle
2.3.3 Persönlichkeitsmerkmale und -strukturen bei Depression
2.3.3.1 Allgemeines zu Persönlichkeitsmerkmalen und -strukturen
bei Depression
2.3.3.2 Bedeutung von Persönlichkeitsmerkmalen bei Depression
für die Therapieresponse und die Remission sowie depressive Residualsymptomatik
2.3.3.3 Bedeutung von Persönlichkeitsmerkmalen bei Depression
für Chronifizierung und Rückfälle der Depression
2.3.4 Fazit
32
32
34
34
46
48
2.4 Die depressive Persönlichkeitsstörung
2.4.1 Geschichte und Definition des Konzeptes
49
49
37
38
41
41
45
Inhaltsverzeichnis
2.4.2 Reliabilität und Validität der Diagnose der depressiven
Persönlichkeitsstörung bzw. von Instrumenten zu ihrer Erfassung
2.4.2.1 Interrater-Reliabilität (Objektivität)
2.4.2.2 Retest-Reliabilität (Stabilität)
2.4.2.3 Interne Konsistenz
2.4.2.4 Validität
2.4.2.4.1 Diskriminante Validität der depressiven Persönlichkeitsstörung bezüglich psychischer Störungen
2.4.2.4.2 Diskriminante Validität der depressiven Persönlichkeitsstörung bezüglich anderer Persönlichkeitsstörungen, des Typus Melancholicus und
Persönlichkeitsmerkmalen
2.4.3 Häufigkeit der depressiven Persönlichkeitsstörung
2.4.4 Entstehung und Aufrechterhaltung der depressiven Persönlichkeitsstörung
2.4.5 Behandlung der depressiven Persönlichkeitsstörung
2.4.6 Prognostische Bedeutsamkeit der depressiven Persönlichkeitsstörung
bei komorbidem Vorliegen von Depression oder Dysthymie
2.4.7 Diskussion und Fazit zur depressiven Persönlichkeitsstörung
II
54
54
55
56
56
56
62
66
66
68
70
71
2.5 Zusammenfassung und Fazit zum Forschungsstand
75
2.6 Ziele, Fragen und Hypothesen
2.6.1 Ziele
2.6.2 Fragen
2.6.3 Hypothesen
2.6.3.1 Querschnitt-Hypothesen
2.6.3.2 Längsschnitt-Hypothesen
2.6.4 Explorative Auswertungen
77
77
77
78
78
78
79
3 Methoden
80
3.1 Untersuchungsdesign
80
3.2 Messinstrumente
3.2.1 Selbstbeurteilungsinstrumente
3.2.1.1 Die Befindlichkeitsskala (Bf-S)
3.2.1.2 Die Symptom-Checkliste (SCL-90-R)
3.2.1.3 Das Beck-Depressionsinventar (BDI)
3.2.1.4 Das NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (NEO-FFI)
3.2.1.5 Der Temperamentsfragebogen TEMPS-A
3.2.1.6 Das Typus-Melancholicus-Persönlichkeitsinventar (TMPI)
3.2.1.7 Das Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar (DPSI)
3.2.1.8 Das Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme (IIP)
3.2.2 Fremdbeurteilungsinstrumente
3.2.2.1 Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV,
Achse I (SKID-I)
82
82
82
82
83
85
87
88
89
90
91
91
Inhaltsverzeichnis
III
3.2.2.2
3.2.2.3
Die „Clinical Global Impressions“ (CGI)
92
Die Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus
(GAF)
93
3.2.2.4 Die Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus
von Beziehungen (GARF)
94
3.2.2.5 Die Skala zur Erfassung des Sozialen und Beruflichen
Funktionsniveaus (SOFAS)
95
3.2.2.6 Die Hamilton-Depressionsskala (HAMD)
96
3.2.2.7 Die Montgomery-Åsberg-Depressionsskala (MADRS)
97
3.2.2.8 Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV,
Achse II (SKID-II)
98
3.2.2.9 Die Aachener Merkmalsliste für Persönlichkeitsstörungen,
revidierte Version (AMPS-R)
100
3.2.2.10 Das Diagnostische Interview für Depressive Persönlichkeit (DID)
100
3.3 Statistische Datenanalyse
3.3.1 Methodische Vorstudie
3.3.2 Hauptstudie
3.3.2.1 Deskriptive Statistik
3.3.2.2 Assoziationen
3.3.2.3 Unterschiede in der zentralen Tendenz und in Häufigkeiten
3.3.2.4 Unterschiede im Zeitverlauf
3.3.2.5 Gruppierung von Merkmalen
3.3.2.6 Signifikanzniveau
4 Ergebnisse der Vorstudie
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Stichprobe
Itemkennwerte
Interne Konsistenz
Interraterreliabilität
Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar DPSI
4.5.1 Erstellen einer Kurzversion des Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventars DPSI
4.5.2 Reliabilität des Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventars DPSI
4.6 Validität des Diagnostischen Interviews für die Depressive Persönlichkeit
DID
4.7 Zusammenfassung
5 Ergebnisse der Hauptstudie
5.1
5.2
5.3
5.4
Stichprobe
Studienverweigerer und Vergleich mit den Studienteilnehmern
Drop-Out-Analysen
Persönlichkeitsstörungen
102
102
103
103
103
104
106
108
109
110
110
110
111
113
115
115
117
118
120
122
122
126
129
130
Inhaltsverzeichnis
5.4.1 Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen
5.4.2 Komorbidität und Beziehungen von Persönlichkeitsstörungen
untereinander
5.4.2.1 Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen untereinander
5.4.2.2 Beziehungen zwischen den Persönlichkeitsstörungen
5.4.3 Beziehungen von Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitsmerkmalen
5.4.4 Gruppierung von Persönlichkeitsstörungen
5.4.4.1 Faktorenanalyse der Persönlichkeitsstörungen
5.4.4.2 Clusterisierung von Persönlichkeitsmerkmalen
5.4.5 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen
5.4.5.1 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich soziodemographischer Merkmale
und Ausgangssymptomatik
5.4.5.2 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich des Therapieergebnisses
5.4.5.3 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich des Therapieverlaufs
IV
130
136
136
140
144
150
150
152
155
155
157
168
5.5 Patienten mit und ohne Komorbidität von psychischen Störungen
178
5.6 Patienten mit und ohne Komorbidität von Dysthymie
182
5.7 Zusammenfassung der Ergebnisse der Hauptstudie
185
6 Diskussion
188
6.1 Vorstudie
188
6.2 Hauptstudie
6.2.1 Stichprobe
6.2.2 Methoden
6.2.3 Ergebnisse der Hauptstudie
6.2.3.1 Häufigkeiten und Komorbiditäten
6.2.3.2 Beziehungen von Persönlichkeitsstörungen und
Persönlichkeitsmerkmalen
6.2.3.3 Gruppierung von Persönlichkeitsstörungen
6.2.3.4 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen
6.2.3.5 Komorbidität mit anderen psychischen Störungen
6.3 Schlussfolgerungen und Ausblick
190
190
192
196
196
200
201
204
213
214
7 Zusammenfassung
219
8 Literatur
221
Anhang
Erklärung
Einleitung
1
1
Einleitung
In der vorliegenden Arbeit werden Menschen, die an unipolarer Depression leiden,
hinsichtlich ihrer Persönlichkeit und des Verlaufs der Depression während der ersten
stationären psychiatrischen Behandlung untersucht. Bei Depression sind Komorbiditäten mit
Persönlichkeitsstörungen relativ häufig. Dabei wird diskutiert, welche Bedeutung die
Komorbidität von Depression und Persönlichkeitsstörungen für die Merkmale und den
Verlauf der depressiven Erkrankung hat, und ob die Komorbidität überhaupt bedeutsame
Konsequenzen hat. Neben Merkmalen der Depression und der betroffenen Patienten beim
Vorliegen dieser Komorbidität werden insbesondere der Verlauf und das
Behandlungsergebnis der Depression berücksichtigt. Neben den Persönlichkeitsstörungen
gibt es Persönlichkeitsmerkmale und -strukturen, deren Vorkommen und Bedeutung bei
Depression ebenfalls untersucht werden.
Die bisherige Befundlage in diesem Forschungsbereich wird widersprüchlich
interpretiert: Manche folgern, dass komorbide Persönlichkeitsstörungen das Ansprechen auf
medikamentöse und psychologische Therapie und insbesondere den Verlauf und die
Prognose der Depression komplizierter gestalten. Eine andere Schlussfolgerung ist die, dass
Persönlichkeitsstörungen nicht zu einem besseren Verlauf der Depression führen, dass
jedoch darüber hinausgehende Schlussfolgerungen methodisch anfechtbar seien. Dieses
Fazit wird damit begründet, dass bei Kontrolle von Störfaktoren kein Zusammenhang
zwischen Depressionsverlauf und Persönlichkeitsstörungen bestehe, wenn die Patienten eine
gute Standardbehandlung für die affektive Störung erhalten. Es interessiert daher, in
welcher Beziehung Depression und Persönlichkeitsstörungen bzw. Persönlichkeitsmerkmale
in der vorliegenden Stichprobe von Patienten mit erstmals stationär behandelter Depression
stehen.
Ein weiterer Schwerpunkt der Arbeit ist das Konzept der depressiven
Persönlichkeitsstörung. Es ist dabei umstritten, ob es sich um eine reliabel und valide
messbare diagnostische Kategorie handelt, die in die internationalen Klassifikationssysteme
aufgenommen werden sollte. Auch ist unklar, ob dieses Konzept eher bei den affektiven
Störungen oder den Persönlichkeitsstörungen eingeordnet werden sollte, und zu welchen
Persönlichkeitsstörungen es in besonders enger Beziehung steht. Bei der depressiven
Persönlichkeitsstörung interessiert ebenfalls, ob sie den Verlauf einer komorbiden
Depression verändert. Daher wurden in der vorliegenden Arbeit Messinstrumente zur
Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung evaluiert und die Beziehung der
depressiven Persönlichkeitsstörung zu anderen Persönlichkeitsstörungen und zur Depression
geprüft.
Im Mittelpunkt der vorliegenden Arbeit steht also der Kurzzeitverlauf depressiver
Erkrankungen in seiner Beziehung zu Persönlichkeitsmerkmalen und -störungen bei
erstmals hospitalisierten depressiven Patienten. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der
depressiven Persönlichkeitsstörung und den Möglichkeiten, sie zu erfassen.
2
Theorie
2
Theorie
Zu verschiedenen depressiven Störungen, Persönlichkeitsmerkmalen, -strukturen und
Persönlichkeitsstörungen, Persönlichkeitsmerkmalen und -störungen bei Depression und zur
depressiven Persönlichkeitsstörung werden Untersuchungsbefunde und Erklärungen
vorgestellt. Anschließend werden die Ziele, Fragen und Hypothesen für die vorliegende
Untersuchung beschrieben.
2.1 Depressive Störungen und ihre Behandlung
Zunächst werden in diesem Kapitel Befunde, z. B. zur Epidemiologie, und Erklärungen zur
Major Depression vorgestellt, dann zu subaffektiven Störungen und zur Dysthymie.
2.1.1 Major Depression
2.1.1.1 Symptomatik und Diagnostik von Depression
In der vorliegenden Arbeit werden Menschen, die an unipolarer Depression („Major Depression“) leiden, hinsichtlich ihrer Persönlichkeit und des Verlaufs der Depression
untersucht. Der Ausdruck „Major Depression“ bezieht sich auf das Klassifikationssystem
des „Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen“ DSM-IV (APA,
1994; Saß, Wittchen & Zaudig, 1998).
Depressive
Patienten
erleiden
starke
und
langdauernde
Einbußen
in
vielen
Funktionsbereichen und im Wohlgefühl, die vergleichbar und stärker sind als die von
Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen (Hays, Wells, Sherbourne, Rogers &
Spritzer, 1995). Bei den Beeinträchtigungen weltweit befand sich die Depression unter den
ersten vier Erkrankungen (Üstün & Kessler, 2002). Gemäß Kupfer (1999) wird erwartet,
dass Depression im Jahre 2020 die zweitschwerste Erkrankung sein wird („Global Disease
Burden“).
Depression ist also eine Erkrankung, die schwere Formen annehmen kann. Sie weist eine
heterogene Symptomatik auf. Zu den möglichen Symptomen der Depression zählen
depressive Verstimmung, Verlust von Interesse und Freude, erhöhte Ermüdbarkeit,
Schuldgefühle, Hoffnungslosigkeit, Hemmung des Denkens, depressive Wahngedanken,
Vitalstörungen (leibliche Missempfindungen, z. B. Druckempfindungen), vegetative
Störungen (z. B. Schlaf- und Verdauungsstörungen), Tagesschwankungen mit Morgentief
sowie psychomotorische Hemmung oder Agitation (Huber, 1999; Paykel, 1987).
Theorie
3
Dabei fanden sich Unterschiede in der Symptomatik zwischen Männern und Frauen: bei
Salokangas, Vaahtera, Pacriev, Sohlman und Lehtinen (2002) wiesen Frauen höhere Werte
in Weinen und Libidoverlust auf als Männer, was auf biologische, psychologische und
kulturelle Faktoren zurückgeführt wird (und was zu etwas stärkeren Schwereangaben der
Depression in Fragebögen wie z. B. dem Beck-Depressionsinventar (vgl. Kap. 3.2.1.3) bei
Frauen führen kann; o. c.; vgl. Scheibe, Preuschhof, Cristi & Bagby, 2003). Scheibe et al.
(2003) fanden bei Frauen mehr vegetative und atypische Depressionssymptome, Angst und
Ärger als bei Männern. Khan, Gardner, Prescott und Kendler (2002) fanden mehr
Erschöpfung, Hypersomnie und psychomotorische Verlangsamung bei Frauen, bei Männern
mehr Insomnie und Agitierung.
Auch transkulturell lässt sich bei Depression ein Kernsyndrom beobachten, das aus
depressiver Verstimmung, Retardierung, Interessenverlust, Vital- und Schlafstörungen
sowie Appetitminderung besteht (Mundt, 1991). Trotz der heterogenen Symptomatik gibt
es insbesondere bei schwereren Formen der Depression Gemeinsamkeiten der Symptomatik,
die überwiegend der Major Depression des DSM entsprechen (vgl. Kendell, 1976;
Kronmüller & Mundt, 2000). Zusätzlich findet sich bei Depressiven, dass sie den Zeitablauf
verlangsamt erleben (Mundt, 1998b).
Das Klassifikationssystem, das in der vorliegenden Arbeit verwendet wurde, ist das
„Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen“ DSM-IV (APA, 1994; Saß,
Wittchen & Zaudig, 1998). Die diagnostischen Kriterien sind als Konvention zu verstehen
(Kendler & Gardner, 1998).
Zur Diagnose einer Episode einer Major Depression (Ziffern 296.2 und 296.3 bei
Rezidiven) verlangt das DSM-IV, dass mindestens fünf aus einer Menge von neun
Symptomen während einer Zeitdauer von mindestens zwei Wochen gleichzeitig vorkamen.
Mindestens eines der Symptome sollte depressive Verstimmung (1) oder Verlust von
Freude oder Interesse (2) sein. Die weiteren Symptome sind: (3) Gewichtsveränderung um
mindestens 5 % des vorherigen Gewichts (ohne Diät) oder verminderter / gesteigerter
Appetit, (4) Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf, (5) psychomotorische Unruhe oder
Verlangsamung, (6) Müdigkeit oder Energieverlust, (7) Gefühle von Wertlosigkeit oder
übermäßige / unangemessene Schuldgefühle, (8) verminderte Fähigkeit zu denken oder sich
zu konzentrieren, oder verringerte Entscheidungsfähigkeit und (9) wiederkehrende
Gedanken an den Tod, wiederholte Suizidvorstellungen, Suizidpläne oder Suizidversuche.
Zudem sollten zur Zeit keine gemischte Episode und in der Vergangenheit keine
manische Episode vorliegen. Die Symptome sollten für die Diagnose klinisch bedeutsames
Leid oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionen
hervorrufen. Sie sollten nicht auf eine Substanz zurückzuführen sein und nicht besser
erklärbar sein als einfache Trauer.
4
Theorie
2.1.1.2 Komorbidität bei Depression
Bei Depression sind Komorbiditäten mit anderen psychischen Störungen,
Persönlichkeitsstörungen und körperlichen Erkrankungen relativ häufig. Mezzich, Fabrega
und Coffman (1987) beispielsweise berichten von 26 % der depressiven Patienten, die
zusätzlich Diagnosen von der Achse I des DSM erhielten (am häufigsten
Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit und Angst), und Persönlichkeitsstörungen
(am häufigsten dependente Persönlichkeitsstörungen bzw. solche aus dem ängstlichen
Cluster), zudem 47 % mit körperlichen Erkrankungen. Melartin, Rytsälä, Leskelä, LesteläMielonen, Sokero et al. (2002) fanden bei insgesamt 79 % der depressiven Patienten
komorbide psychische oder Persönlichkeitsstörungen. Kronmüller und Mundt (2000)
berichten zudem von hoher Komorbidität von Schizophrenie und Depression sowie einer
beginnenden Demenz und Depression.
2.1.1.3 Häufigkeit von Depression
Depressionen können in jedem Lebensalter auftreten, auch schon bei Kindern. Ungefähr
10,5 % der amerikanischen Bevölkerung leiden an Depressionen (Bougerol & Scotto, 1994;
gemäß DSM-III), 8,6 % der Bevölkerung in fünf europäischen Staaten (Ayuso-Mateos,
Vázquez-Barquero, Dowrick, Lehtinen, Dalgard et al., 2001), in anderen Studien lagen die
Punktprävalenzen zwischen 3 und 5 % (Angst, 1992; Michalak, Wilkinson, Hood,
Srinivasan, Dowrick et al., 2002). Die Punktprävalenzen für Kinder werden zwischen 0,4
und 2,5 % geschätzt, für Jugendliche zwischen 0,4 und 8,3 % (Cicchetti & Toth, 1998;
Steinhausen
&
Winkler
Metzke,
2003).
Bei
Kindern
fanden
sich
keine
Geschlechtsunterschiede in der Häufigkeit, bei Jugendlichen sind Mädchen ungefähr doppelt
so häufig betroffen wie Jungen (Cicchetti & Toth, 1998).
Die Ein-Jahres-Prävalenzen liegen zwischen 2,6 und 6,9 % (DSM-III) (Angst, 1992;
Takeuchi, Chung, Lin, Shen, Kurasaki et al., 1998), teilweise auch höher (10,3 % und 14,1
% in zwei epidemiologischen Studien; Kessler, DuPont, Berglund & Wittchen, 1999).
Haarasilta, Marttunen, Kaprio und Aro (2001) fanden bei Heranwachsenden (15 bis 19
Jahre alt) 5,3 % mit Depression, bei jungen Erwachsenen (20 bis 24 Jahre alt) 9,4 %. Bei
älteren Menschen (mindestens 65 Jahre alt) wird die Prävalenz auf 15 % geschätzt
(Gottfries, 2001). Bei Menschen mit mindestens 55 Jahren fanden Beekman, Copeland und
Prince (1999) in einer Übersicht von 34 Studien Prävalenzen zwischen 0,4 % und 10,2 %
(gewichteter Mittelwert: 1,8 %).
Die Zehn-Jahres-Prävalenz für 20- bis 30-Jährige lag in der Züricher Studie bei 14,4 %
(Angst, 1992). Die Prävalenz für das gesamte Leben beträgt bei Depressionen je nach
Untersuchung mindestens 4,4 %, manche Schätzungen reichen bis 17 % oder 20 % (Angst,
Theorie
5
1992; Comer, 1995; Kaelber, Moul & Farmer, 1995; Keller, 1994; Spaner, Bland &
Newman, 1994; Sturt, Kumakura & Der, 1984; Wittchen, Essau, von Zerssen, Krieg &
Zaudig, 1992). Kessler, Berglund, Demler, Jin, Koretz et al. (2003) stellten eine
Lebenszeitprävalenz von 16,2 % fest. Bei 70- bis 85-Jährigen fanden Pálsson, Östling und
Skoog (2001) bei Frauen eine Lebenszeitprävalenz von 45 % und bei Männern von 23 %.
Bei Jugendlichen liegt die Lebenszeitprävalenz bei 15 bis 20 % (Cicchetti & Toth, 1998),
also vergleichbar hoch wie die Lebenszeitprävalenz in Studien, in denen nur Erwachsene
untersucht wurden (vgl. o. c.).
Dabei erkranken in Industrienationen Frauen ungefähr doppelt so häufig wie Männer
mindestens einmal in ihrem Leben an Depression (vgl. Brems, 1995; Comer, 1995; Kessler,
2003; Kessler, McGonagle, Swartz, Blazer & Nelson, 1993; Kessler, McGonagle, Zhao,
Nelson, Hughes et al., 1994; Wenzel, 1993; Wittchen & von Zerssen, 1987). Mit
zunehmendem Alter nimmt der Geschlechtsunterschied ab, bei über 50-Jährigen besteht er
gar nicht mehr (Wainwright & Surtees, 2002). Bebbington, Dunn, Jenkins, Lewis, Brugha
et al. (1998) fanden bei Menschen über 55 Jahren dagegen eine Umkehrung des
Häufigkeitsverhältnisses zwischen Männern und Frauen.
Die Häufigkeit depressiver Störungen scheint in den letzten Jahrzehnten weltweit
zuzunehmen, wie Studien belegen, insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen
(Hagnell, Lanke, Rorsman & Öjesjö, 1982; Knäuper & Wittchen, 1995).
Pálsson et al. (2001) berichten von Inzidenzen von 12 pro Tausend Menschen pro Jahr
bei Männern und 30 pro Tausend pro Jahr für Frauen bei 70- bis 85-Jährigen (für die 70- bis
79-Jährigen: 17, für die 79- bis 85-Jährigen: 44 pro Tausend pro Jahr). Murphy,
Nierenberg, Laird, Monson, Sobol et al. (2002) berichten eine mittlere jährliche Inzidenz
von 10 pro Tausend für Major Depression.
Murphy, Laird, Monson, Sobol und Leighton (2000) fanden stabile Prävalenzen und
Inzidenzen von 1952 bis 1992: die mittlere jährliche Inzidenz in zwei Kohorten (eine wurde
von 1952 bis 1970 begleitet, die andere von 1970 bis 1992) lag bei 4,5 bzw. 3,7 pro
Tausend pro Jahr. Oldehinkel, Wittchen und Schuster (1999) fanden eine kumulierte
Lebenszeitinzidenz für Depression von 20 %.
2.1.1.4 Ätiologie der Depression
Die aktuellen Erklärungen der Depression beinhalten meistens mehrere Faktoren:
biologische, psychologische und soziale Faktoren mit teilweise unterschiedlicher
Gewichtung (Comer, 1995; Hautzinger, 1991b; Hautzinger & de Jong-Meyer, 1994, 1998;
Weich, Blanchard, Prince, Burton, Erens et al., 2002; Wittchen & von Zerssen, 1987). Für
die Aufrechterhaltung der Depression können dieselben Faktoren verantwortlich sein wie
für ihre Entstehung, aber auch andere (von Zerssen, Mombour & Wittchen, 1988).
6
Theorie
In einem der zur Zeit präferierten Modelle, dem „Final Common Pathway Model“ von
Akiskal und McKinney (1975), wird angenommen, dass fünf Prozesse (genetische
Prädisposition,
Entwicklungsfaktoren,
psychosoziale
Bedingungen,
physiologische
Stressoren, Persönlichkeitsmerkmale) in verschiedenen Kombinationen auftreten können
und im Gehirn Regionen beeinflussen, die Erregung, Stimmung, Motivation und
psychomotorische Funktionen modulieren. Diese wirken auf eine gemeinsame Endstrecke,
die in einer Regulationsstörung im diencephalen Verstärkungssystem besteht (Hautzinger,
1997a). Mit der gemeinsamen diencephalen Endstrecke werden die verschiedenen
depressiven Störungen gemeinsamen klinischen Merkmale erklärt, während Unterschiede in
der Phänomenologie (z. B. uni- versus bipolarer Verlauf) mit Unterschieden bei den
pathogenetischen Faktoren und deren Interaktionen erklärt werden (Akiskal & McKinney,
1975).
Parker (2000) bevorzugt dagegen ein Modell, in dem verschiedene neurobiologische
Prozesse zu einer obligatorischen Komponente der Depression führen: zu depressiver
Stimmung, entweder alleine oder über Einbezug anderer neurobiologischer Prozesse, die
den Ausdruck von z. B. Angst, Reizbarkeit / Feindseligkeit und Erschöpfung haben. Je nach
Zusammenstellung dieser Komponenten zeigt sich die oberflächliche Gestalt der nichtmelancholischen Depression. Durch die Aktivierung zusätzlicher Prozesse können weitere
Komponenten zur Depression hinzukommen, durch psychomotorische Störungen entsteht
eine melancholische Depression, durch psychotische Symptome eine psychotische
Depression (Parker, 2000).
Aufgrund bisheriger Forschungsergebnisse gibt es folgende Risikofaktoren für die
Entstehung von Depression: weibliches Geschlecht, jüngeres Lebensalter (in einigen Studien
heißt das z. B. unter 55 Jahren), frühere depressive Episoden bzw. Symptome (auch in der
Kindheit und Adoleszenz), Leben in der Stadt, niedrigeres Bildungsniveau, geringeres
Einkommen, Arbeitslosigkeit, Arbeitssuche, negative Merkmale der Wohngegend (z. B.
Vandalismus), Unzufriedenheit mit der sozialen Rolle, disharmonische Beziehung und
Ehekonflikte, Depression der Eltern, ledige oder geschiedene Personen, nicht schulpflichtige
(Klein-)Kinder in der Familie, finanzielle Sorgen, soziale Isolation und Mangel an
Unterstützung, körperliche Misshandlung in der Kindheit (bei Frauen), kritische
Lebensereignisse einige Monate vor Beginn der Depression, soziale Abhängigkeiten,
emotionale Labilität, Rigidität, ein negatives Selbstschema, geringes Selbstwertgefühl,
misserfolgsbetonte Erwartungshaltungen und Erklärungsmuster, eine Neigung zur
Selbstaufmerksamkeit,
Störungen
im
Hormonhaushalt
(Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-Hormonsystem) und genetische Faktoren (Aalto-Setälä, Marttunen,
Tuulio-Henriksson, Poikolainen & Lönnqvist, 2002; Brieger, Blöink, Sommer & Marneros,
2001; Brown, Bifulco, Harris & Bridge, 1986; Fergusson & Woodward, 2002; Hautzinger,
1991b; Lewinsohn, Hoberman & Rosenbaum, 1988; Lewinsohn, Rohde, Klein & Seeley,
1999; Kendler, Gardner & Prescott, 2002; Lieb, Isensee, Höfler, Pfister & Wittchen, 2002;
Theorie
7
MacMillan, Fleming, Streiner, Lin, Boyle et al., 2001; Matussek, 1994; Sullivan, Neale &
Kendler, 2000; Turvey, Carney, Arndt, Wallace & Herzog, 1999; Weich et al., 2002). Cole
und Dendukuri (2003) fanden bei Personen ab 50 Jahren metaanalytisch eine Behinderung,
eine neue somatische Erkrankung, einen schlechten Gesundheitszustand, frühere
Depressionen, Schlafstörungen, weibliches Geschlecht und Verwitwung als Risikofaktoren.
Dagegen sind bislang folgende schützende Faktoren in Studien gefunden worden: soziale
Kompetenz, antidepressive Bewältigungsstrategien, Problemlösefähigkeiten, ein hohes
Selbstwertgefühl, mehr angenehme und positiv verstärkende Aktivitäten, unterstützende
Sozialkontakte, eine Beziehung zu einer vertrauten Person bzw. eine Partnerschaft,
extravertierte Persönlichkeitszüge, körperliches Training sowie Gesundheit (Aro, 1994;
Hautzinger, 1991b; Murell, Meeks & Walker, 1991; Palenzuela, Calvo & Avero, 1998;
Palosaari & Aro, 1995).
Gemäß Hautzinger (1997a) haben die vorherrschenden multifaktoriellen Modelle der
Depression den Vorteil, empirische Befunde wie die zitierten zu integrieren, verschiedene
Auslöser, Aufschaukelungsprozesse und auch verschiedene Wege der Abschwächung oder
Beendigung der Depression zuzulassen. Allerdings kann dadurch nie das gesamte Modell
geprüft werden, sondern nur Teilbeziehungen daraus (vgl. Hautzinger, 1997a).
2.1.1.5 Verlauf von Depression
Heute betrachtet man affektive Störungen bezüglich des Verlaufs als äußerst heterogen. Bei
70 bis 80 % der Depressiven kann ein Verlauf mit mehr als einer depressiven Episode
angenommen werden (Hautzinger & de Jong-Meyer, 1994, 1998; Post, 1992; Wolfersdorf,
1995). So werden Depressionen heute im Gegensatz zu früher als rezidivierend und
chronisch eingeschätzt (Judd, 1997; Wolfersdorf, 1995). Zu den Faktoren, die zur
Chronifizierung einer depressiven Erkrankung beitragen können, zählen insbesondere
Entwicklungsfaktoren und außerdem chronische Stressoren sowie Persönlichkeitsmerkmale
(Riso, Miyatake & Thase, 2002).
Es gibt Befunde, die einen ungünstigeren Verlauf zeigten, wenn komorbid körperliche
Erkrankungen vorlagen (Keitner, Ryan, Miller, Kohn & Epstein, 1991), außerdem bei
komorbiden psychischen Störungen, komorbiden Persönlichkeitsstörungen oder bestimmten
Persönlichkeitsmerkmalen (z. B. Neurotizismus), kritischen Lebensereignissen und
psychosozialen Problemen (z. B. in der Partnerschaft, am Arbeitsplatz). Depressive
Rückfälle werden wahrscheinlicher, wenn die Behandlung früherer depressiver Episoden mit
nur teilweiser Remission endete (z. B. Pintor, Gastó, Navarro, Torres & Fañanas, 2003).
Auch die depressive Symptomatik selbst beeinflusst den weiteren Erkrankungsverlauf, so ist
die depressive Verstimmung stärker, Suizidversuche vor stationärer Aufnahme häufiger
8
Theorie
(Kühner, 2000) und die Depression verläuft ungünstiger, wenn psychotische Symptomatik
vorliegt (z. B. Flint & Rifat, 1998).
Prognostisch günstig für den Verlauf einer Depression waren in Studien z. B. Religiosität
(Braam, Beekman, Deeg, Smit & van Tilburg, 1997) und die Persönlichkeitsstruktur des
Typus Melancholicus (Kronmüller, Backenstraß, Reck, Kraus, Fiedler et al., 2002;
Marneros, Deister & Rohde, 1991).
Posternak und Miller (2001) fanden bei depressiven Personen ohne Behandlung im
Rahmen einer Metaanalyse eine Reduktion der depressiven Symptomatik um 10 bis 15 %
innerhalb von 2 bis 20 Wochen, dies entspricht dem Spontanverlauf. Bei schätzungsweise
20 % der Personen trat eine Spontanremission auf, d. h. eine Reduktion der Symptomatik,
die der bei erfolgreicher Pharmakotherapie entspricht (o. c.).
Piccinelli und Wilkinson (1994) berichten in ihrer Übersicht über Verlaufsstudien, dass
die Häufigkeit von Gesundung mit der Länge des Zeitraums nach der Indexepisode
zunimmt: ca. die Hälfte der Patienten gesundete nach sechs Monaten, in längeren
Zeiträumen (bis zu zehn Jahren) war dies bei einem Großteil der Patienten so. Ein Viertel
der Patienten erlitt innerhalb eines Jahres Rückfälle, drei Viertel der Patienten hatten in
Zeiträumen über zehn Jahren mindestens einen Rückfall. Für mehr als 10 % verlief die
Depression chronisch (Piccinelli & Wilkinson, 1994).
Außer dem Verlauf nach Beginn der depressiven Erkrankung wird auch der Verlauf der
Symptomatik vor und am Beginn der Erkrankung untersucht. Da die Frühsymptome von
Depression unspezifisch sind, ist es zur Frühintervention bzw. Rückfallprävention zusätzlich
sinnvoll, Risikokonstellationen zu beachten (Mundt, 1998a; Mundt & Fiedler, 1996; vgl.
schon beschriebene Risikofaktoren). Betroffene Menschen könnten gemäß Mundt (1998a)
von einer präventiven psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Maßnahme
profitieren.
Zu
Drogenkonsum,
den
Vorläufern
von
Depression werden Panikattacken,
Konzentrationsstörungen,
Wertlosigkeits-
und
Angst,
Schuldgefühle,
Libidoverlust und Schlafstörungen gezählt (Mundt, 1998a). Die Vorläufersymptome können
einer voll ausgebildeten depressiven Episode um Wochen und um Monate vorausgehen
(Fava & Kellner, 1991; Jackson, Cavanagh & Scott, 2003).
Eine Remission der Depression scheint gemäß Befunden immer unwahrscheinlicher zu
werden, je länger die depressive Symptomatik schon besteht (Coryell & Winokur, 1992).
Das Suizidrisiko bei Menschen mit affektiven Erkrankungen liegt 30 Mal höher als in der
Allgemeinbevölkerung (Guze & Robins, 1970: Literaturübersicht). Bei schwer Depressiven
werden 15 % Todesfälle durch Suizid erwartet. Zudem müssen die Anteile von
chronifizierten oder therapieresistenten Depressionen (ungefähr 20 %) berücksichtigt
werden (Angst, 1988; Wolfersdorf, 1995). Die Mortalität bei depressiven Menschen (und
Menschen mit subklinischen Formen der Depression) ist vermutlich auch dadurch erhöht,
dass komorbide andere psychische Erkrankungen und körperliche Erkrankungen einen
schwereren Verlauf nehmen, die Betroffenen ungesünder leben (z. B. rauchen, sich weniger
Theorie
9
bewegen) und unfall-anfälliger sind (vgl. Cuijpers & Smit, 2002). Insgesamt lag das mittlere
relative Risiko zu sterben bei depressiven Menschen im Vergleich zu nicht-depressiven
Menschen in einer Metaanalyse bei 1,8, also fast doppelt so hoch (Cuijpers & Smit, 2002).
2.1.1.6 Behandlung von Depression
Depression gilt heute als eine Erkrankung, die schwierig und langfristig
behandlungsbedürftig ist (Wolfersdorf, 1995). Es gibt aber mittlerweile viele und wirksame
Behandlungsmöglichkeiten. Es kommen psychopharmakologische und psychotherapeutische
Methoden zum Einsatz, bei schwereren depressiven Erkrankungen meistens beide. Die
Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie ist dem Einsatz nur einer TherapieArt in Studien eher überlegen (z. B. Hautzinger, 1995; de Jong-Meyer, Hautzinger &
Müller, 2000; Keller, McCullough, Klein, Arnow, Dunner et al., 2000; Kool, Dekker,
Duijsen, de Jonghe & Puite, 2003; Lenze, Dew, Mazumdar, Begley, Cornes et al., 2002;
Mundt, 1996; Thase, Greenhouse, Frank, Reynolds, Pilkonis et al., 1997). Manchmal zeigte
sich auch keine höhere Wirksamkeit einer Kombinationstherapie (z. B. Hollon, Shelton &
Loosen, 1991). Neben verhaltenstherapeutischen werden beispielsweise auch
psychodynamische Behandlungsweisen bei Depression diskutiert (vgl. z. B. Reck & Mundt,
2002).
Mundt (1996) empfiehlt vor Beginn einer Psychotherapie die Struktur-Diagnose der
Persönlichkeit der Patienten, um die Psychotherapie individuell gestalten zu können, zudem
eine Anpassung der Therapie an die Vorerfahrungen des Patienten mit seiner Erkrankung
und an die möglicherweise zusätzliche Behandlung mit Psychopharmaka (vgl. auch
Kronmüller & Mundt, 1999).
2.1.2 Subaffektive depressive Störungen
Psychiatrische Störungen unterhalb der diagnostischen Schwelle werden in letzter Zeit
verstärkt untersucht. Rucci, Gherardi, Tansella, Piccinelli, Berardi et al. (2003) fanden bei
diesen Störungen, dass sie häufiger auftraten als die psychiatrischen Störungen, die die
Kriterien nach ICD-10 erfüllten. Betroffene Menschen berichteten von psychologischem
Stress, Behinderungen im Alltag und wahrgenommener Gesundheit, die vergleichbar waren
mit denen bei Menschen mit voll ausgeprägten ICD-10-Störungen (Rucci et al., 2003). Die
Mortalität bei Menschen mit subklinischen Formen der Depression war in einer Metaanalyse
vergleichbar mit der bei Menschen mit depressiven Erkrankungen (Cuijpers & Smit, 2002).
Für subdiagnostische depressive Störungen fanden die Autoren ein Prävalenz von 14,9 %
10
Theorie
und eine gewichtete Prävalenz von 9,9 % (von depressiven Störungen nach ICD-10: 11,9 %
bzw. 4,6 %).
Manche Autoren differenzieren unterschwellige depressive Störungen, die das Kriterium
der klinischen Bedeutsamkeit des DSM-IV erfüllen, und subklinische Formen depressiver
Störungen, die zwar klinische Symptome aufweisen, denen jedoch die klinische
Bedeutsamkeit fehlt (Pincus, Wakefield Davis & McQueen, 1999).
2.1.2.1 „Minor Depression“ (leichte depressive Störung)
Bei der „Minor Depression“ (leichten depressiven Störung) handelt es sich um eine Variante
einer weniger schweren Depression, die 1978 als Teil der „Research Diagnostic Criteria“
(RDC) (Spitzer, Endicott & Robins, 1978) eingeführt wurde. Es wird für die Diagnose einer
Minor Depression gemäß DSM-IV (Forschungsanhang) verlangt, dass zwei von neun
Depressionssymptomen für mindestens zwei Wochen vorliegen. Im DSM-IV sind die neun
Symptome identisch mit denen bei Major Depression. Die vorhandenen Definitionen für die
leichte depressive Störung divergieren jedoch derart, dass Feldman, Robbins und Jaffe
(1998) vorschlagen, sich auf eine, nämlich die des DSM-IV zu einigen, um die Forschung
auf diesem Gebiet zu fördern.
Die Lebenszeitprävalenz liegt zwischen ca. 8 und 11 % (Marneros, 1999c). Von Angst,
Gamma, Gastpar, Lépine, Mendlewicz et al. (2002) wurden keine signifikanten
Geschlechtsunterschiede festgestellt. Allerdings lagen in allen Altersgruppen die
Häufigkeiten der leichten Depression bei Frauen höher. Die Prognose der meisten Patienten
wird von Marneros (1999c) als gut angesehen, da Befunde darauf hindeuten, dass innerhalb
von zehn Jahren mehr als die Hälfte der Betroffenen keine Symptome mehr hat, jeweils ein
Fünftel eine depressive Störung bzw. eine rezidivierende kurze depressive Störung
(„Recurrent Brief Depression“) entwickelt.
Es handelt sich also um eine häufig auftretende Erkrankung in der Bevölkerung, die
zudem für das Gesundheitssystem von großer Bedeutung ist. So zeigte sich in Studien
beispielsweise, dass 9 bis 16 % der Tage von Arbeitsunfähigkeit auf eine Minor Depression
zurückzuführen waren. Außerdem hing die leichte depressive Störung zusammen mit Fehlen
bei der Arbeit, Trennung und Scheidung (Beck & Koenig, 1996).
Gemäß Szegedi (2001) mehren sich die Hinweise für wirksame antidepressive
Behandlung von Minor Depression, z. B. mit Selektiven Serotonin-WiederaufnahmeHemmern (SSRI) (z. B. Rapaport & Judd, 1998). Allgemein empfiehlt Helmchen (2001) bei
unterschwelligen psychischen Störungen einen schrittweisen Behandlungsplan, der mit
Selbsthilfe
und
prämedizinischer
Unterstützung
(durch
Freunde),
aber
auch
Selbstmedikation (z. B. mit Johanniskraut) beginnt, dann über eine allgemeinärztliche
Versorgung in der dritten Stufe zur psychiatrischen Versorgung führt (vgl. Kap. 2.4.5).
11
Theorie
Hautzinger (2001) berichtet von der Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie in
Gruppen bei Personen mit leichter depressiver Störung. In dieser werden Bewältigungs- und
Kontrollstrategien zur Überwindung bzw. Verhinderung von negativen, dysphorischen
Stimmungszuständen gezeigt. Zudem werden Kognitionen verändert und soziale
Fertigkeiten gelehrt (Hautzinger, 2001). Nach Einschätzung von Hautzinger (2001) ist das
Konzept auch auf andere Störungen übertragbar, und es ist gut mit antidepressiver
Medikation kombinierbar.
2.1.2.2 Andere Formen subdiagnostischer depressiver Störungen
Neben der leichten depressiven Störung gibt es weitere Formen subdiagnostischer affektiver
Störungen. Eine davon ist die „intermittierende Depression“. Sie wird in den „Research
Diagnostic Criteria“ RDC als ähnlich zur Minor Depression beschrieben (Hirschfeld, 1994).
Allerdings halten die depressiven Symptome hierbei nicht an. Typisch für intermittierende
Depression ist, dass die depressive Stimmung zwischen Stunden und über einer Woche
anhält, und zusätzlich zwei der Symptome der Minor Depression auftreten (Hirschfeld,
1994). Die für die Diagnose erforderliche Dauer beträgt mindestens zwei Jahre.
Eine andere Form der subaffektiven Störung ist die „Recurrent Brief Depression“
(„Rezidivierende kurze depressive Störung“): Kennzeichnend für diese Depressionsform,
die von Paskind (1929) eingeführt wurde, sind kurze Depressionsattacken, die zwischen
Stunden und Tagen andauern. Diese depressiven Episoden erreichen die Stärke einer Major
Depression, aber nicht ihre geforderte Mindestdauer von zwei Wochen. Gemäß DSM-IV
(Forschungsanhang) dauert die rezidivierende kurze depressive Störung mindestens zwei
Tage an. Zudem treten die depressiven Episoden mindestens einmal pro Monat auf über
einen Zeitraum von zwölf Monaten (vgl. a. Keller, Hanks & Klein, 1996). Angst,
Merikangas, Scheidegger und Wicki (1990) schlugen diagnostische Kriterien vor und
untersuchten die Validität des diagnostischen Konzeptes. Für die Diagnose einer
rezidivierenden kurzen depressiven Störung wurde in der Studie verlangt, dass die
dysphorische Stimmung und der Verlust von Interesse für eine Dauer von weniger als zwei
Wochen andauern. Zudem sollten vier der folgenden Symptome vorliegen: Appetitverlust,
Schlafstörungen,
Agitiertheit,
Erschöpfung,
Gefühle
der
Wertlosigkeit,
Konzentrationsprobleme und Suizidalität (Hirschfeld, 1994). Die rezidivierende kurze
depressive Störung wurde in die ICD-10 (Dilling, Mombour & Schmidt, 1993)
aufgenommen (Ziffer F38.10). Diese depressive Erkrankung ist verbunden mit
beträchtlichem Leid, sozialen Problemen und erhöhtem Suizidrisiko (Angst, 1994).
Die Ein-Jahres-Prävalenz von rezidivierender kurzer depressiver Störung lag bei Angst
(1992) in der Zürich-Studie bei 3,7 %, Angst (1994) berichtet von Ein-Jahres-Prävalenzen
von ca. 5 % und einer Lebenszeit-Prävalenz von ca. 10 %. Pezawas, Wittchen, Pfister,
Theorie
12
Angst, Lieb und Kasper (2003) fanden bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen eine
Prävalenz von 2,6 % über einen Zeitraum von 42 Monaten. Die rezidivierende kurze
depressive Störung trat nicht signifikant unterschiedlich häufig bei Frauen und Männern auf
(Pezawas et al., 2003).
In den meisten Indikatoren für Validität war die rezidivierende kurze depressive Störung
vergleichbar mit Major Depression, nämlich in der Symptomatik, der Beziehung zu
somatischen und psychiatrischen Erkrankungen, dem Ersterkrankungsalter, dem familiären
Vorkommen, dem Langzeitverlauf und der Beeinträchtigungsschwere (Angst, Merikangas,
Scheidegger & Wicki, 1990). Bei gleichzeitigem Vorliegen einer rezidivierenden kurzen
depressiven Störung und einer Major Depression spricht man von „kombinierter
Depression“; diese ist mit erhöhtem Suizidrisiko verbunden (Pezawas, Stamenkovic &
Kasper, 2001).
Zu den subsyndromalen oder subdiagnostischen depressiven Störungen gehört neben der
leichten depressiven Störung und der rezidivierenden kurzen depressiven Störung auch die
sog. „Subsyndromale (oder unterschwellige) depressive Symptomatik“ (SSD) (Angst &
Merikangas, 1997; Kronmüller & Mundt, 2000). Sie bezeichnet ein depressives Syndrom
mit zwei oder mehr depressiven Symptomen, aber unterhalb der diagnostischen Schwelle für
Minor, Major Depression oder Dysthymie (Judd, Akiskal, Maser, Zeller, Endicott et al.,
1998; Judd, Akiskal & Paulus, 1997). Subsyndromale und leichte depressive Symptomatik
kam im Laufe einer Major Depression, die wöchentlich untersucht wurde, häufiger vor als
depressive Symptomatik über der diagnostischen Schwelle für Major Depression (Judd et
al., 1998).
2.1.3 Dysthymie
Die Dysthymie („Dysthymia“ in der ICD-10 und „dysthyme Störung“ im DSM-IV) ist eine
Erkrankung, die bei der Untersuchung der Beziehungen von Depression und
Persönlichkeitsstörungen, insbesondere der depressiven Persönlichkeitsstörung (vgl. Kap.
2.4), berücksichtigt werden muss.
Der Begriff der Dysthymie geht auf Hippokrates zurück, der eine bestimmte Form der
Schwarzgalligkeit (Melancholie) annahm, die mit Furcht (Phobos) und Verstimmtheit
(Dysthymia) verbunden ist. Im DSM-IV (Saß, Wittchen & Zaudig, 1998) und in der ICD10 (Dilling, Mombour & Schmidt, 1993) wird unter Dysthymie eine chronische leichte
depressive Verstimmung verstanden (Bronisch, 1997). Kraepelin (1909) verwendete den
Dysthymie-Begriff nicht, verstand aber unter einer bestimmten Art von Zyklothymien
Krankheiten, die familiär gehäuft auftreten, in der Jugend schleichend beginnen und lange,
oft ein Leben lang, andauern, sowie negative Verzerrungen im Denken und in der
Theorie
13
Wahrnehmung beinhalten (Bronisch, 1997). Diese Kennzeichen ähneln denen des heutigen
Dysthymie-Konzepts. Das aktuelle Konzept der Dysthymie ist als eine Mischung dreier
älterer klinischer Konstrukte anzusehen: neurotische Depression, depressive Persönlichkeit
und chronische Depression (Klein, 1995). Die Zeiten mit euthymer Stimmungslage bei
dysthymen Patienten lagen in einer Studie von Dunner (1999) zwischen 2 und 30 Tagen mit
einem Mittel von 8 Tagen (Standardabweichung von 6,6 Tagen).
Die Lebenszeitprävalenzen für Dysthymie liegen zwischen 2 und 6 % (Brieger &
Marneros, 1995, 1999). Auch Kinder und Jugendliche erkranken an Dysthymie (vgl. Renouf
& Kovacs, 1995). Wie Major Depression findet sich Dysthymie doppelt so häufig bei
Frauen wie bei Männern (Akiskal, 2001). Angst und Wicki (1991; auch Angst, 1992)
berichten von 1 % reiner Dysthymie (ohne Major Depression) in der Züricher Studie, bzw.
3 % inklusive Dysthymie mit komorbider Depression.
Der Spontanverlauf führt nur bei 13 % der Erkrankten innerhalb eines Jahres zur
Remission (Akiskal, 2001). Unbehandelt verläuft die Dysthymie chronisch und remittiert
selten spontan (Marneros, 1999a). Rückfälle unter Antidepressiva-Behandlung sind seltener
(Brieger & Marneros, 1998). Sehr häufig entsteht im Verlauf der Dysthymie eine voll
ausgeprägte depressive Störung, weswegen das Konzept der Dysthymie als eigenständige
Erkrankung oft hinterfragt wird bzw. die Dysthymie als ein Teil des Spektrums affektiver
Störungen aufgefasst wird (Angst & Wicki, 1991; Marneros, 1999a).
Etwa 40 % der Patienten mit depressiver Störung haben gleichzeitig eine Dysthymie, was
als „Double Depression“ bezeichnet wird, wenn die Dysthymie schon vor der Depression
vorlag (Keller, Hirschfeld & Hanks, 1997). Hirschfeld (1994) berichtet von einer Rate von
25 %. Bei solchen Patienten wurde ein ungünstigerer Verlauf der Depression beobachtet
(Keller, Lavori, Endicott, Coryell & Klerman, 1983), zudem eine stärkere Beeinträchtigung,
schwerere depressive Symptome, größere Komorbidität, mehr Persönlichkeitsauffälligkeiten
und geringere soziale Unterstützung (Klein, Taylor, Harding & Dickstein, 1988).
Angst und Wicki (1991) hatten gefunden, dass Dysthymie eine relativ geringe
diagnostische Stabilität hatte. Von 19 Patienten mit Dysthymie hatten zwei Jahre später nur
noch 4 Patienten eine Dysthymie.
Es gibt Hinweise darauf, dass Dysthymie medikamentös behandelbar ist und auch eine
Rezidivprophylaxe möglich sein könnte (z. B. Vallejo, Gasto, Catalan & Salamero, 1987).
Allerdings ist die Befundlage widersprüchlich. Bei der medikamentösen Behandlung der
Dysthymie werden überwiegend Antidepressiva eingesetzt (z. B. Amore & Jori, 2001;
Barrett, Williams, Oxman, Frank, Katon et al., 2001; Nixon, Milin, Simeon, Cloutier &
Spenst, 2001). Ravindran, Anisman, Merali, Charbonneau, Telner et al. (1999) und
Hellerstein, Little, Samstag, Batchelder, Muran et al. (2001) fanden eine effektive
Symptomreduktion durch ein Antidepressivum, die durch zusätzliche kognitiv-behaviorale
Therapie bzw. Gruppenpsychotherapie noch verstärkt wurde. Bei Barrett et al. (2001)
erwies sich eine psychotherapeutische Methode als genauso wirksam wie eine
Theorie
14
medikamentöse (antidepressive) Behandlung. Akiskal (2001) berichtet von einer neuen
abgewandelten Form der kognitiv-behavioralen Therapie, die für chronische Depressionen
besonders wirksam erscheint, und die sich auf die präverbale operationale Ebene der
Emotionen konzentriert, die bei chronisch depressiven Patienten gewöhnlich beobachtet
werden kann. Die psychotherapeutische Behandlung der Dysthymie ist insbesondere für
solche Patienten wichtig, die nicht auf die medikamentöse Behandlung ansprechen, was bei
ca. 50 % der Betroffenen (Markowitz, 1995) oder 65 % (Brunello, Akiskal, Boyer, Gessa,
Howland et al., 1999) der Fall ist. Eine kombinierte Therapie aus pharmakologischen und
psychotherapeutischen Ansätzen gilt als am meisten versprechende Behandlung (Schramm,
Kronmüller & Mundt, 1999).
Bei Dysthymie findet sich eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen
Erkrankungen, und zwar ungefähr bei zwei Dritteln der betroffenen Patienten (Brieger &
Marneros, 1999). So fanden sich bei 50 bis 70 % zusätzlich Persönlichkeitsstörungen (z. B.
Garyfallos, Adamopoulou, Karastergiou, Voikli, Sotiropoulou et al., 1999: 70 %), bei ca.
der Hälfte Angststörungen, bei 30 % im Laufe des Lebens Substanz-Missbrauch oder Abhängigkeit (Brieger & Marneros, 1999). Manche Autoren stellen deswegen und wegen
der großen Ähnlichkeit mit Major Depression die Eigenständigkeit der Diagnose in Frage
(vgl. Angst & Wicki, 1991).
Dysthymie verläuft über fünf Jahre ungünstiger, wenn komorbid Angststörungen
vorliegen, Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen, depressive Persönlichkeitsstörung oder
chronischer Stress (Hayden & Klein, 2001). In einer naturalistischen Fünf-Jahres-Studie
remittierte die Dysthymie bei 53 % der Betroffenen. Das Rückfallrisiko nach Remission
innerhalb von 23 Monaten wurde auf 45 % geschätzt (Klein, Schwartz, Rose & Leader,
2000).
2.1.4 Zusammenfassung und Fazit
Depressionen sind häufige psychische Erkrankungen weltweit. Die Punkt-Prävalenzen
liegen meistens zwischen drei und vier Prozent. Depressionen verlaufen oft episodisch oder
chronisch. Teilweise muss eine Depression als lebensbedrohliche Erkrankung eingestuft
werden, da die Mortalität bei den Betroffenen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
erhöht ist. Dies liegt auch an der Suizidalität, die bei affektiv erkrankten Menschen deutlich
höher ist. Die aktuellen ätiologischen Modelle sind multifaktoriell, z. B. das „Final Common
Pathway Model“ von Akiskal und McKinney (1975). Es werden genetische Prädisposition,
Entwicklungsfaktoren, psychosoziale Bedingungen, physiologische Stressoren und
Persönlichkeitsmerkmale berücksichtigt, die bestimmte Regionen im Gehirn beeinflussen.
Zur
Behandlung
von
Depressionen
stehen
vielfältige
und
wirksame
15
Theorie
psychopharmakologische und psychotherapeutische Methoden zur Verfügung, die
überwiegend kombiniert angewendet werden.
In letzter Zeit werden zunehmend leichtere Depressionsformen und depressive
Symptomatiken unterhalb der diagnostischen Schwelle für Major Depression untersucht.
Hirschfeld (1994) zieht aus der Befundlage dazu den Schluss, dass noch keine
überzeugenden Belege dafür vorliegen, dass Major Depression, Dysthymie und
rezidivierende kurze depressive Störung verschieden und voneinander unabhängig sind. Die
definierenden Symptome seien fast identisch, die drei diagnostischen Konzepte sind im
Verlauf ähnlich und hinsichtlich der familiären Häufung von Depression nicht verschieden.
Zudem sind die diagnostischen Kategorien zeitlich nicht stabil. Die Befunde zum
kurzfristigen (wöchentlich untersuchten) zeitlichen Verlauf von depressiven Störungen
zeigen, dass die verschiedenen diagnostischen Kategorien wechselnd vorkommen
(subsyndromal und leicht depressiv, dysthym und depressiv über der diagnostischen
Schwelle) (z. B. Judd & Akiskal, 2000). Daher vertreten manche Autoren die Ansicht, dass
es sich um ein Kontinuum symptomatischer Schwere von einer einzigen Erkrankung handelt
(o. c.), d. h. es gibt ein „Spektrum“ depressiver Erkrankungen. Im längerfristigen Verlauf
zeigte sich Analoges: Angst, Sellaro und Merikangas (2000) fanden eine eher geringe
Stabilität von Diagnosen verschiedener Depressionsformen (Major Depression, Dysthymie,
rezidivierende kurze depressive Störung und Minor Depression) über 15 Jahre: 51 % der
Patienten mit Major Depression und 44 % derer mit „Recurrent Brief Depression“ erfüllten
innerhalb des Beobachtungszeitraumes die Kriterien für eine andere depressive Störung.
Dies spricht für Depressionen als ein Spektrum bildend (nicht als diskrete Störungstypen)
(vgl. auch Akiskal, 1990; Winokur, 1979). Winokur (1979) nahm bei seiner „Depression
Spectrum Disease“ eine Verwandtschaft von Depression und Alkoholabhängigkeit an. Zur
Zeit
wird
diskutiert,
ob
zu
dem
affektiven
Spektrum
auch
(sub-)affektive
Persönlichkeitsstörungen bzw. Temperamente gehören (z. B. Akiskal & Akiskal, 1992).
Phillips, Hirschfeld, Shea und Gunderson (1995) argumentieren, dass die depressive
Persönlichkeitsstörung, eine der subaffektiven Persönlichkeitsstörungen (vgl. Kap. 2.4), in
einer „Spektrums-Beziehung“ zu affektiven Störungen stehe. Andere meinen allerdings,
dass es sich dabei um eine Erkrankung handele, die von den depressiven Störungen zu
verschieden sei, um sie hinzu zählen zu können (z. B. Hirschfeld, 1994).
Theorie
16
2.2 Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen
Im Folgenden wird zunächst auf Persönlichkeitsmerkmale im allgemeinen eingegangen, auf
die
Persönlichkeitsstruktur
des
Typus
Melancholicus,
und
dann
auf
Persönlichkeitsstörungen im allgemeinen. Es werden jeweils u. a. Erklärungen und
Häufigkeiten beschrieben. Darauf folgt eine Zusammenfassung zu diesen drei Bereichen der
Persönlichkeitsmerkmale, der Persönlichkeitsstörungen und des Typus Melancholicus (Kap.
2.2.3). Danach werden in Kapitel 2.3 diese Persönlichkeitsvariablen in ihrer Beziehung zur
Depression beschrieben.
2.2.1 Persönlichkeitsmerkmale
Eysenck und Eysenck (1985) definieren Persönlichkeit als relativ stabile Organisation der
Person hinsichtlich Charakter (Wille), Temperament (Emotionalität), Intellekt (Intelligenz,
System des kognitiven Verhaltens) und Physis (körperliche und neuroendokrine
Konstitution). Im psychologischen Sinne ist unter Persönlichkeit ein Bündel von
Eigenschaften zu verstehen, die überdauern und der Person ihre andauernde Individualität
geben. Zwei spezielle Aspekte von Persönlichkeit sind Temperament und Charakter.
„Temperament“ meint die vitale Antriebsseite und die Emotionalität, „Charakter“
dagegen langfristige Einstellungen, Werte und Normen (Akiskal, Brieger, Mundt, Angst &
Marneros, 2002; Saß, Houben, Herpertz & Steinmeyer, 1996). Unter Charakter verstand
Kretschmer (1921) die psychische Gesamtpersönlichkeit (Marneros, 1999b), Fiedler (1997a,
2001b) jedoch sieht darin ein veraltetes Synonym für „Persönlichkeit“. Manche Autoren
verwenden alle drei Begriffe (Persönlichkeit, Temperament und Charakter) synonym, z. B.
Eysenck (s. u).
Marneros (1999b) versteht unter Temperament eine konstitutionsgebundene individuelle
Eigenart in den Reaktionen bei Gefühlen, Willen und Triebleben. Auf diesem Gebiet
forschen insbesondere Akiskal (z. B. Akiskal & Akiskal, 1992), Cloninger (z. B. Cloninger,
Svrakic & Przybeck, 1993) und Kagan (1994). Gemäß Janzarik (1988) handelt es sich beim
Temperament um konstitutionell fundierte Aspekte der Persönlichkeit (dynamischer Aspekt
der Persönlichkeit). Aus dem Zusammenwirken des dynamischen (Temperament) und des
strukturellen Anteils der Person (Charakter) ergibt sich bei Janzarik (1988) der dritte Teil:
die Handlungs- und Impulskontrolle, das Vermögen und die Bereitschaft zur Empathie, zu
Beziehung und Bindung. In allen drei Bereichen können Defizite vorliegen (Saß, Houben,
Herpertz & Steinmeyer, 1996).
Beim Temperament wird der Einfluss genetischer und neurobiologischer Grundlagen als
hoch eingeschätzt (Saß, 1988). Die Definitionen verschiedener Autoren differieren, aber
gemeinsam scheint allen zu sein, dass für das Temperament als überdauernder Affektanlage
Theorie
17
eine biogenetische Basis angenommen wird, und es eng verbunden scheint mit affektiven
Störungen (Akiskal & Akiskal, 1992; Akiskal et al., 2002). Es wird davon ausgegangen,
dass das Temperament früh im Leben deutlich wird, über die Zeit relativ stabil ist und
dadurch eine Vorhersage der emotionalen Reaktionen und des Verhaltens jedes Individuums
ermöglicht (Prior, 1992). Allerdings kann der Ausdruck des Temperaments beeinflusst
werden durch Erfahrungen in der Entwicklung eines Menschen (Placidi, Maremmani,
Signoretta, Liguori & Akiskal, 1998).
Akiskal und Akiskal (1992) unterscheiden vier (affektive) Temperamentstypen, nämlich
hyperthymes, zyklothymes, dysthymes (depressives) und reizbares Temperament. Es wird
angenommen, dass Temperament überwiegend vererbt wird und zur Entwicklung
verschiedener Persönlichkeitsstörungen prädisponiert, zudem zur Entwicklung von
manischen und depressiven Episoden. Diese Temperamentsformen kommen
schätzungsweise bei 3 bis 4 % der Bevölkerung vor, epidemiologische Daten fehlen bislang
jedoch (Akiskal et al., 1992). Akiskal et al. (1992) nehmen an, dass diese Temperamente
subklinische Spektrumsvarianten von affektiven Störungen darstellen. Sie werden nicht als
dysfunktional angenommen, können jedoch unangepasst werden, wenn sie nicht mit einer
Umwelt übereinstimmen (Gunderson, Triebwasser, Phillips & Sullivan, 1999).
Eine andere Sicht von Temperamenten wird z. B. von Eysenck (1953) vertreten: er fand
faktorenanalytisch drei Dimensionen: Neurotizismus, Extraversion und Psychotizismus.
Diese Faktoren werden häufig auch als „Persönlichkeits“-Dimensionen bezeichnet. Eine
neuere Entwicklung betrifft die fünf großen Persönlichkeitsfaktoren nach Costa und
McCrae (z. B. 1990): Extraversion, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit, Neurotizismus und
Offenheit. Tellegen (1993) kritisierte das Fünf-Faktoren-Modell als nicht passend: er leitete
faktorenanalytisch sieben Dimensionen ab, zwei davon waren positive und negative
Affektivität, die komplementär zu Extraversion und Neurotizismus sind, aber mehr
Stimmungs- und soziale Merkmale enthalten (Tellegen, 1993).
Watson und Clark (1995) fanden bei depressiven Personen eine Kombination aus
erhöhtem negativen Temperament (auch genannt: negative Affektivität oder negative
Emotionalität, vgl. Richter, 2000) und gering ausgeprägtem positivem Temperament, die
auch das traditionelle melancholische Temperament kennzeichnen. Allerdings ist dieses
Temperamentsmuster gemäß Befunden nicht spezifisch für depressive Erkrankungen,
sondern findet sich auch bei anderen psychischen Störungen (Watson & Clark, 1995).
Negatives Temperament kann angesehen werden als Disposition, aversive emotionale
Zustände zu erleben und als allgemeiner Faktor subjektiven Distresses, der negative
Stimmungszustände, Traurigkeit, Ärger und Schuld einschließt, und individuelle
Unterschiede im Erleben der Welt als bedrohlich, problematisch und stressreich beinhaltet
(Richter, 2000). Das positive Temperament, das die Kernkomponenten der Extraversion
enthält, steht in negativer Beziehung zur Depression (Richter, 2000).
Anhänger des lexikalischen Persönlichkeitsansatzes haben in vielen Untersuchungen
belegt, dass fünf Persönlichkeitsfaktoren (sog. „Big Five“) geeignet erscheinen, um die
Theorie
18
Varianz von Persönlichkeitseigenschaften zu erfassen (Becker, 1995). Meist werden diese
Faktoren benannt als Lebhaftigkeit, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit, emotionale
Stabilität und Kultur bzw. Kultiviertheit. Ein Persönlichkeitsmodell mit fünf Faktoren
stammt von Costa und McCrae (1985). In der deutschen Version ihres Fragebogens zur
Erfassung der Persönlichkeit heißen die Faktoren „Extraversion“, „Verträglichkeit“,
„Gewissenhaftigkeit“, „Neurotizismus“ und „Offenheit für Erfahrungen“ (NEO-FFI;
Borkenau & Ostendorf, 1993; vgl. Kap. 3.2.1.4; Original: Costa, McCrae & Dye, 1991).
Forschungsbefunde legen nahe, dass das Fünf-Faktoren-Modell Dimensionen normaler
und abnormer Persönlichkeit enthält (Costa & McCrae, 1990). Ein Konstrukt, das zwischen
Persönlichkeitsmerkmalen und Persönlichkeitsstörungen vermittelt, sind die akzentuierten
Wesenszüge von Leonhard (1968) (Pukrop, Steinmeyer, Woschnik, Czernik, Matthies et
al., 2002).
Becker (1995) fand die Operationalisierungen der fünf großen Persönlichkeitsfaktoren
nicht unabhängig voneinander. So korrelierten beispielsweise Extraversion und emotionale
Stabilität positiv miteinander, Extraversion und Offenheit für Erfahrungen ebenfalls,
Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit sowie Gewissenhaftigkeit und emotionale Stabilität
korrelierten auch positiv miteinander. Die Breite der Konstrukte und die relevanten
Komponenten sind bei verschiedenen Autoren unterschiedlich.
Die faktorenanalytische Persönlichkeitsforschung hat gezeigt, dass sich nur die ersten,
varianzstärksten Persönlichkeitsfaktoren ausreichend gut replizieren lassen. Die beiden
ersten Faktoren sind die breitesten und damit varianzstärksten. Becker (1995) fand, dass die
ersten beiden Hauptkomponenten in vielen Untersuchungen zwei Drittel derjenigen Varianz
aufklären, die die ersten fünf Faktoren gemeinsam aufklären. Diese beiden Faktoren
erlauben somit eine ökonomischere, aber gleichzeitig auch weniger differenzierte
Persönlichkeitsbeschreibung. Becker (1995) interpretiert diese beiden Hauptkomponenten
als „seelische Gesundheit“ (z. B. Sinnerfülltheit) und „Verhaltenskontrolle“.
Andere Autoren vertreten ein Modell mit sechs Persönlichkeitsfaktoren. Ashton und Lee
(2001) beispielsweise nehmen aufgrund lexikalischer Studien der Persönlichkeit
Begeisterungsfähigkeit, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit, emotionale Stabilität, Intellekt /
Kreativität und Ehrlichkeit als die Dimensionen der Persönlichkeit an.
Dyce (1994) untersuchte verschiedene aktuelle Persönlichkeitsmodelle hinsichtlich ihrer
klinischen Relevanz: das Interpersonale Zirkumplex-Modell von Wiggins (1979), die
Neurochemische / Neurobiologische Lerntheorie von Cloninger (1987), die Biosoziale
Lerntheorie von Millon (1981) und das Fünf-Faktoren-Modell von Costa und McCrae
(1992a). Dabei stellte sich heraus, dass das Interpersonale Zirkumplex-Modell nicht alle
Persönlichkeitsstörungen abdecken kann (vgl. a. Widiger & Hagemoser, 1997) und die
Neurochemische Lern-Theorie noch nicht sorgfältig genug evaluiert wurde, um klinisch
angewendet zu werden. Die Biosoziale Lern-Theorie erschien als die am meisten
ausgearbeitete der Alternativen. Das Fünf-Faktoren-Modell erschien als einfache aber
umfassende Möglichkeit, alle Persönlichkeitsstörungen des DSM-III-R zu beschreiben. Alle
Theorie
19
vier Modelle scheinen nach Faktorenanalysen von Dyce (1994) dieselbe Faktorenstruktur
aufzuweisen, was jedoch in weiteren Auswertungen bestätigt werden sollte.
Tellegen (1985; Watson & Tellegen, 1985) schlägt zwei dominante Dimensionen
affektiver Strukturen vor, die positive und die negative Affektivität. Beide sind
Stimmungszustände, die aber auch mit affektiven Merkmalsdimensionen in Beziehung
stehen und interindividuelle Unterschiede in der positiven und negativen emotionalen
Reaktivität widerspiegeln. Sie entsprechen ungefähr den Persönlichkeitsfaktoren der
Extraversion (positive Affektivität) und des Neurotizismus (negative Affektivität) (Shea &
Hirschfeld, 1996). Beide werden als stabile, vererbte und allgemeine Merkmale angesehen.
Bei der negativen Affektivität werden Aspekte von Stimmung bis Verhalten eingeschlossen,
bei positiver Affektivität geht man von einer spezifischeren Verbindung mit Depression aus
(Clark, Watson & Mineka, 1994). Als dritte Dimension neben positiver und negativer
Emotionalität nimmt Tellegen (1985) Zwang an.
Cloninger nimmt drei Dimensionen an, die in neurologisch basierten Lernmechanismen
auf
Reize
bestehen:
„Neuigkeiten-Suchen“,
„Schadensvermeidung“
und
„Belohnungsabhängigkeit“. Sie bilden die Basis für die Entwicklung und die Variation von
Persönlichkeitsstörungen (Widiger, Frances, Harris, Jacobsberg, Fyer et al., 1991).
Eysenck und Eysenck (1985) haben drei grundlegende Dimensionen vorgeschlagen, die
Psychopathologie beschreiben: Neurotizismus (dazu z. B. Merkmale wie geringes
Selbstwertgefühl, Ängstlichkeit, Schuldgefühle, Emotionalität), Psychotizismus (z. B.
Impulsivität, Aggression, Egozentrizität) und Extraversion (z. B. Soziabilität, Aktivität,
Durchsetzungskraft, Aufregung-Suchen und Dominanz).
Gemäß Widiger, Frances et al. (1991) reichen zwei Faktoren nicht aus, um die Varianz
unter den Persönlichkeitsstörungen (vgl. Kap. 2.2.2) zu erklären. Zusätzliche Varianz
könnte auf drei Faktoren, nämlich Offenheit, Gewissenhaftigkeit und Neurotizismus aus
dem Fünf-Faktoren-Modell, zurückgehen. Neurotizismus beinhaltet Facetten von TraitÄngstlichkeit, Feindseligkeit, Depression, Befangenheit, Impulsivität und Verletzlichkeit
(vgl. Costa & McCrae, 1985). Auf diesen Merkmalen könnten alle Persönlichkeitsstörungen
laden. Offenheit könnte in pathologischer Form bei der schizotypischen
Persönlichkeitsstörung in Form von beispielsweise magischem Denken, und bei der
histrionischen Persönlichkeitsstörung in Form von schwankenden Affekten vorkommen.
Fehlende Offenheit beinhaltet geringe Variation von Emotionen, Unempfindlichkeit
gegenüber der Umwelt, Vorliebe für das Vertraute, strenge Routinen, Dogmatismus,
Konformität (wie sie in der schizoiden, zwanghaften und der vermeidenden
Persönlichkeitsstörung vorkommen) (Widiger, Frances et al. 1991). Die Dimension der
Gewissenhaftigkeit ist nützlich zur Kennzeichnung der zwanghaften Persönlichkeitsstörung.
Geringe Gewissenhaftigkeit könnte bei der Borderline-, der antisozialen und der passivaggressiven Persönlichkeitsstörung vorliegen (o. c.). An diesem in letzter Zeit viel
untersuchten Modell wird jedoch kritisiert, dass es nur deskriptiv ist (ohne Bezug zu einer
Theorie
20
Theorie), die Interpretation der fünf Faktoren in verschiedenen Studien unterschiedlich ist
und die fünf Faktoren sich überlappen (Fiedler, 1999b).
Im hierarchisch organisierten Modell von Persönlichkeit von Livesley, Jang und Vernon
(1998) werden vier umfassende Traits höherer Ordnung angenommen: emotionale
Dysregulation, dissoziales Verhalten, Gehemmtheit und Zwanghaftigkeit. Zudem gibt es 18
spezifischere Traits niedrigerer Ordnung (Saß, 2000). In diesem Modell wird jedoch die
Dimension der Offenheit für Erfahrungen, die in vielen anderen Persönlichkeitsmodellen
enthalten ist, nicht berücksichtigt (o. c.). Die stabile Struktur der Faktoren nach Livesley
über klinische, nichtklinische Gruppen und Zwillinge stützt gemäß Saß (2000) ein
dimensionales Modell, in dem Persönlichkeitsstörungen sich qualitativ nicht von den
normalen Persönlichkeitsmerkmalen unterscheiden, sondern lediglich schlecht angepasste
Extremformen davon sind.
Hinsichtlich der Entwicklung der Persönlichkeit im Laufe des Lebens verfolgte Caspi
(2000) dreijährige Kinder bis zum Alter von 21 Jahren und fand heraus, dass Personen, die
im Alter von drei Jahren ein unterkontrolliertes Temperament aufwiesen, im Alter von 21
Jahren impulsiv, unzuverlässig, antisozial waren und mehr Konflikte mit ihrer Umgebung
hatten. Personen, die mit drei Jahren gehemmt waren, verhielten sich mit 21 Jahren nicht
durchsetzungskräftig, zudem depressiv und hatten weniger Quellen sozialer Unterstützung.
Somit beeinflussen Temperamentsmerkmale in der frühen Kindheit die Entwicklung und
geben Hinweise auf Persönlichkeitsstruktur, soziale Beziehungen, Psychopathologie und
Kriminalität im Erwachsenenalter (vgl. a. Asendorpf & van Aken, 2003; Caspi, 2000).
In dieselbe Richtung deuten Ergebnisse von Saum-Aldehoff (2003). Er berichtet von
Ähnlichkeiten zwischen dem Temperament von Säuglingen mit der Persönlichkeit derselben
Personen mit 17 Jahren. Einen noch stärkeren Zusammenhang kann man erwarten, wenn die
erste Persönlichkeitsmessung im Alter von drei Jahren erfolgt, da die Persönlichkeit in
jüngerem Alter noch instabiler ist. Die Aussagen über das Verhalten Dreijähriger ließen sich
zu 70 % den fünf großen Persönlichkeitsdimensionen zuordnen (Saum-Aldehoff, 2003).
Über das gesamte Leben stieg die Stabilität der fünf Persönlichkeitsfaktoren an. Bei allen
Menschen nahmen im Alter Neurotizismus, Extraversion und Offenheit ab, Verträglichkeit
und Gewissenhaftigkeit dagegen nahmen zu (o. c.; Srivastava, John, Gosling & Potter,
2003).
Norden, Klein, Donaldson, Pepper und Klein (1995) zeigten, dass antisoziale
Persönlichkeitsmerkmale bei Erwachsenen zusammenhingen mit geringer mütterlicher oder
väterlicher Fürsorge in der Kindheit sowie mit körperlicher Misshandlung. Borderline- und
selbstschädigende Persönlichkeitszüge hingen ebenfalls zusammen mit geringer mütterlicher
und
väterlicher
Fürsorge,
zudem
mit
sexuellem
Missbrauch.
Andere
Persönlichkeitsstörungen zeigten in der Studie von Norden et al. (1995) keinen starken
Zusammenhang mit Merkmalen der frühen häuslichen Umgebung der Personen.
Beim Vergleich von Männern und Frauen sowie anderer Personengruppen miteinander
hinsichtlich der Persönlichkeit wurden in mehreren Untersuchungen Unterschiede gefunden.
Theorie
21
Mendlowicz, Jean-Louis, Gillin, Akiskal, Furlanetto, Rapaport et al. (2000) fanden heraus,
dass Frauen Belohnungsabhängigkeit stärker aufwiesen. Personen mit höherem beruflichen
Status zeigten ebenfalls stärkere Belohnungsabhängigkeit, zudem mehr Kooperativität und
Selbst-Transzendenz.
Frauen beschrieben sich in einer Studie von Costa, Terracciano und McCrae (2001) als
neurotischer (beschrieben mittels der fünf großen Persönlichkeitsfaktoren): Ängste,
Depressionen, Scham und andere unangenehme Gefühle belasteten sie mehr als Männer. Sie
beschrieben sich zudem als verträglicher, d. h. als hilfsbereiter, vertrauensseliger und
angenehmer im Umgang. In den verschiedenen Aspekten der Extraversion waren die
Ergebnisse differenzierter: Wärme und Geselligkeit schätzten Frauen bei sich als stärker ein
als Männer bei sich, Männer schätzten sich hinsichtlich Selbstbewusstsein und Suchen nach
Aufregung stärker ein. Bei Offenheit für Erfahrung fanden die Autoren folgendes Ergebnis:
Frauen beschrieben sich als offener für Ästhetisches und Gefühle, Männer sich als offener
für Gedanken. Bei Gewissenhaftigkeit gab es nur wenige Unterschiede, Frauen beschrieben
sich jedoch in den meisten Kulturen als pflichtbewusster (Costa, Terracciano & McCrae,
2001). Scheibe et al. (2003) fanden bei ambulant behandelten depressiven Frauen in
stärkerem Ausmaß Gewissenhaftigkeit, Wärme (eine Facette der Extraversion), Gefühle
(zum Persönlichkeitsmerkmal der Offenheit gehörend) und Soziotropie.
2.2.2 Persönlichkeitsstörungen
Neben den Persönlichkeitsmerkmalen gibt es Persönlichkeitsstörungen, die ebenso wie die
Persönlichkeitsmerkmale in ihrem Vorkommen bei und in ihrer Bedeutung für Depression
untersucht werden. Im Folgenden werden Persönlichkeitsstörungen im allgemeinen erörtert,
u. a. ihre Definition, ihre Häufigkeit und ihre Behandlung.
Gemäß Kendell (2002) werden Persönlichkeitsstörungen im allgemeinen als verschieden
von psychischen Störungen (der Achse I des DSM) angesehen, obwohl es keine allgemein
anerkannte Definition von „psychischer Störung“ gibt und somit nicht gesagt werden kann,
ob Persönlichkeitsstörungen dazu gehören. Zudem sprechen biologische und genetische
Forschungsbefunde dafür, dass eine Trennung von psychischen Störungen und
Persönlichkeitsstörungen nicht gerechtfertigt ist. Gemäß Saß (2000) sehen
Persönlichkeitsstörungen zwar aus wie Diagnosen, doch lässt sich die Persönlichkeit eines
Menschen nicht genauso diagnostisch etikettieren wie Krankheiten und deren psychische
Folgen. Mehr als bei anderen Diagnosen wird bei der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung
die Person selbst als die Ursache ihrer Probleme angesehen, und die Person eher als „Täter“
und weniger als „Opfer“ betrachtet (Etikettierungs- bzw. Stigmatisierungsproblem) (vgl. z.
B. Fiedler, 1997c).
Theorie
22
Persönlichkeitsstörungen sind nach heutiger Ansicht gekennzeichnet durch
psychopathologische Auffälligkeiten, die zu subjektivem Leiden oder zu Einschränkungen
der sozialen oder beruflichen Kompetenz führen. Diese Definition geht auf Schneider (1950)
zurück. Teilweise äußern sich Persönlichkeitsstörungen auch durch dissoziales Verhalten.
Die Person verhält sich dabei bewusst und dauerhaft abweichend von sozialen Regeln, um
ihre Ziele zu erreichen (Saß, Houben, Herpertz & Steinmeyer, 1996).
Persönlichkeitsstörungen bedeuten Muster von Persönlichkeitseigenschaften, die von einer
gedachten Norm abweichen. Abweichen kann dabei die Kombination der Eigenschaften
oder auch ihre Ausprägung. Der Übergang zwischen Persönlichkeit und
Persönlichkeitsstörung gilt als fließend (Saß et al., 1996). Wichtig ist die Abgrenzung zu
Persönlichkeitsstilen, die auch eine adaptive Kompetenz des Menschen darstellen können
(Fiedler, 1995, 1999a). Eine Persönlichkeitsstörung sollte erst dann diagnostiziert werden,
wenn die Persönlichkeitseigenschaften eines Menschen deutlich in Richtung eines Leidens
des Betroffenen oder der sozialen Devianz ausgeprägt sind (Fiedler, 1997b, 1999a).
Das DSM-IV (Saß et al., 1998) verlangt sechs allgemeine diagnostische Kriterien für
eine Persönlichkeitsstörung. (1) So sollte es sich bei der Persönlichkeitsstörung um ein
überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten handeln, das deutlich von den
Erwartungen der Umgebung abweicht. Die Abweichungen sollten in mindestens zwei
Bereichen von den folgenden vorkommen: in der Kognition, der Affektivität, der Gestaltung
zwischenmenschlicher Beziehungen und der Impulskontrolle. (2) Dieses überdauernde
Muster von Verhalten und Erleben sollte unflexibel und tiefgreifend in einem weiten Bereich
von Situationen sein. (3) Das Muster sollte in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder
Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen
führen. (4) Das vierte Kriterium verlangt, dass das Erlebens- und Verhaltensmuster stabil
und langdauernd ist, und sein Beginn bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalter
zurückzuverfolgen ist. (5) Das Erlebens- und Verhaltensmuster der Person ist nicht besser
erklärbar als Ausdruck oder Folge einer anderen psychischen Störung. (6) Das sechste
Kriterium beinhaltet, dass das Muster nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer
Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurückgeht (Saß et al., 1998).
Die sozialen Kosten und die Mortalität bei Persönlichkeitsstörungen werden
wahrscheinlich unterschätzt (Ruegg & Frances, 1995), denn Persönlichkeitsstörungen
hängen zusammen mit Kriminalität, Substanzmissbrauch, Arbeitsunfähigkeit, höherem
Bedarf von medizinischer Unterstützung, Suizidversuchen, selbstverletzendem Verhalten,
verzögerter
Genesung
von
psychischen
und
körperlichen
Erkrankungen,
Institutionalisierung, Leistungsminderungen, Unterbeschäftigung, familiären Problemen,
Kindesmisshandlung und Vernachlässigung, Obdachlosigkeit, Armut, Fehldiagnosen und behandlungen von psychischen und körperlichen Erkrankungen, Unzufriedenheit mit und
Abbruch von psychiatrischen Behandlungen sowie mit Abhängigkeit von staatlicher
Unterstützung (Ruegg & Frances, 1995). Das Suizidrisiko liegt bei Menschen mit
Persönlichkeitsstörungen dreimal höher als in der Allgemeinbevölkerung (Saß, 2000).
Theorie
23
Zudem
erschweren
Persönlichkeitsstörungen
die
Bewältigung
extremer
Lebensanforderungen und Lebenskrisen (Fiedler, 1997b).
Als problematisch ist bei den bisherigen diagnostischen Gewohnheiten anzusehen, dass
von in bestimmten Situationen beobachteten Verhaltensweisen, die möglicherweise zeitlich
instabil sind, auf Eigenschaften des betreffenden Menschen geschlossen wird, von denen
zeitliche Stabilität vorausgesetzt wird (Fiedler, 1997b; „Trait-State-Problem“ der
Persönlichkeitsdiagnostik, vgl. a. Loranger, Lenzenweger, Gartner, Lehmann Susman,
Herzig et al., 1991).
Fiedler
(1997b)
plädiert
dafür,
Persönlichkeitsstörungen
aus
einer
Interaktionsperspektive zu konzeptualisieren, und nicht wie bisher überwiegend, aus einer
Personperspektive. Die Persönlichkeitsstörungen lassen sich nach Interaktionseigenarten der
Betroffenen grob in drei Gruppen oder Cluster unterteilen. Diese Unterteilung findet sich im
DSM-IV (Saß et al., 1998), und auch schon im DSM-III-R (vgl. a. Fiedler, 1997b): in der
ersten
Gruppe
befinden
sich
paranoide,
schizoide
und
schizotypische
Persönlichkeitsstörungen (Cluster A). Menschen mit diesen Diagnosen werden als häufig
sonderbar oder exzentrisch beschrieben. Im Cluster B finden sich histrionische,
narzisstische, antisoziale und Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Diese Personengruppe
wird gekennzeichnet als häufig dramatisch, emotional oder launisch. In der dritten Gruppe
(Cluster
C)
sind
vermeidend-selbstunsichere,
dependente
und
zwanghafte
Persönlichkeitsstörungen eingeordnet (APA, 1994).
Diese Cluster-Einteilung ist jedoch noch nicht durchgängig empirisch validiert worden
und stützt sich hauptsächlich auf deskriptive Ähnlichkeiten (Saß, 2000). Saß, Steinmeyer,
Ebel und Herpertz (1995) fanden mittels Cluster-Analyse eine Lösung mit drei Clustern,
wobei die zyklothyme Persönlichkeitsstörung keinem Cluster zugeordnet werden konnte. In
einen Cluster, der durch die schizoide Persönlichkeitsstörung gebildet wurde, fiel auch die
zwanghafte Persönlichkeitsstörung, die schizotypische und die paranoide. In den zweiten
Cluster fiel die asthenische, die depressive, die dependente und die ängstliche, in den dritten
Cluster die narzisstische, die histrionische, die Borderline-, die antisoziale, die passivaggressive und die hyperthyme Persönlichkeitsstörung.
Arntz (1999) konnte die Persönlichkeitsstörungen des DSM (Version III-R) empirisch
replizieren, fand sie kohärent, voneinander und von Achse-I-Störungen gut unterscheidbar
und fand zudem, dass sich Persönlichkeitsstörungen als Prädiktoren eigneten. Problematisch
erwies sich bei Arntz (1999), dass Therapeuten mit „Persönlichkeitsstörungen“ etwas
anderes zu meinen schienen als das DSM: Therapeuten tendierten dazu, das Scheitern der
Therapie der Persönlichkeit des Patienten zuzuschreiben (vgl. auch Dreessen & Arntz,
1999). Gemäß Arntz (1999) ist es jedoch nicht sinnvoll, in diesen Fällen von
Persönlichkeitsstörungen zu sprechen, sondern zunächst nur von Therapieresistenz.
Zur Erklärung der Entstehung von Persönlichkeitsstörungen gibt es zur Zeit zwei
wichtige ätiologische Modelle. Dies sind die biosoziale Lerntheorie und das DiatheseStress-Modell (Fiedler, 1997b). Die biosoziale Lerntheorie von Millon (z. B. 1981) nimmt
Theorie
24
grundlegende biologische Faktoren an: vererbbare Voraussetzungen, die pränatale
Entwicklung sowie frühkindliche zwischenmenschliche Erfahrungen und Lernbedingungen,
die die weitere neuropsychologische Entwicklung beeinflussen. Diese Faktoren werden
durch Umgebungsmerkmale beeinflusst, die sich auf das Lernen der Person auswirken (z. B.
instrumentelles Lernen).
Entsprechend dem Diathese-Stress-Modell sind Persönlichkeitsstörungen abhängig von
einer Vulnerabilität der Person. Diese beinhaltet eine Empfindlichkeit der Person gegenüber
Anforderungen und Stress (Fiedler, 1997b). Die Vulnerabilität ist zum einen bestimmt durch
eine diathetische Prädisposition. Diathetisch bedeutet dabei, dass Erbeinflüsse und prä-,
peri- oder postnatale Traumata ungünstig zusammenwirken und die weitere
Persönlichkeitsentwicklung beeinflussen. Zum anderen wird die Vulnerabilität beeinflusst
durch eine psychosoziale Überformung der Diathese, insbesondere durch ungünstige
familiäre und erzieherische Einflüsse auf die frühkindliche Persönlichkeitsentwicklung (z. B.
Kindesmisshandlung) (Fiedler, 1997b).
Hier erscheinen Persönlichkeitsstörungen als Eigenarten des sozialen Verhaltens, die
dazu dienen, bei Stress sich selbst zu schützen. Das Ausmaß der Störung hängt auch davon
ab, inwieweit die Betreffenden bei anderen Menschen Verständnis, Akzeptanz und Rückhalt
finden (Fiedler, 1997b). Dieses Modell ähnelt der biosozialen Lerntheorie von Millon (1981;
auch Millon & Everly, 1985).
Soloff (1997) verweist auf die biologischen Grundlagen von Persönlichkeitsstörungen:
die Wirksamkeit von SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) bei Impulsivität
wird beispielsweise als Hinweis auf medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten und auf die
verringerte serotonerge Funktion bei impulsiver Dysregulation interpretiert.
Ruegg und Frances (1995) berichten in ihrer Literaturübersicht davon, dass bei
Erwachsenen mit Persönlichkeitsstörungen in manchen Studien eine hohe Prävalenz von
Kindesmisshandlung und sexuellem Kindesmissbrauch gefunden wurde, insbesondere bei
der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Bernstein, Cohen, Skodol, Bezirganian und Brook
(1996) zeigten prospektiv, dass Persönlichkeitsstörungen im jungen Erwachsenenalter
Vorgänger hatten in der Kindheit in Form von emotionalen und Verhaltens-Störungen. Die
Vererbbarkeit von Persönlichkeitsstörungen wird aufgrund von Zwillingsstudien auf 60 %
geschätzt (Bronisch, 2001).
Die
Prävalenz
von
Persönlichkeitsstörungen
liegt
in
unterschiedlichen
Bevölkerungsgruppen und Kulturkreisen übereinstimmend über viele Studien zwischen drei
bzw. fünf und zehn Prozent (Fiedler, 1997b). Samuels, Eaton, Bienvenu, Brown, Costa et
al. (2002) beispielsweise fanden eine Prävalenz von 9 %. Persönlichkeitsstörungen treten
häufiger in der Stadtbevölkerung auf und eher in sozial schwächeren Schichten (Saß, 2000).
Zudem kommen Persönlichkeitsstörungen bei älteren Menschen genauso häufig vor wie bei
jüngeren Menschen (Abrams & Horowitz, 1999; Gradman, Thompson & GallagherThompson, 1999). Verlaufsuntersuchungen konnten allerdings zeigen, dass
Persönlichkeitsstörungen zwar in der Störungsspezifität relativ stabil blieben, aber in ihrer
Theorie
25
Schwere abnahmen und im hohen Alter der Betroffenen nur noch schwach ausgeprägt
waren (Fiedler, 1997b).
Die Kriterien für die Vergabe der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung sind in der ICD10 etwas weiter gefasst als im DSM-IV (vgl. Saß, Houben, Herpertz & Steinmeyer, 1996).
Deutliche Unterschiede in den Häufigkeiten fanden z. B. Saß et al. (1996) bei der
dependenten Persönlichkeitsstörung, die nach den Kriterien der ICD-10 doppelt so häufig
vorkam wie nach denen des DSM-III-R, sowie bei der selbstunsicheren
Persönlichkeitsstörung, die vier Mal so häufig vorkam (Stichprobe psychiatrischer
Patienten). Außerdem unterscheiden sich die beiden Klassifikationssysteme in einigen
Persönlichkeitsstörungen: die narzisstische Persönlichkeitsstörung des DSM-IV gibt es in
der ICD-10 nicht. Die Symptomatik der schizotypischen Persönlichkeitsstörung des DSMIV ist in der ICD-10 als schizotype Störung den schizophrenen Störungen zugeordnet. In
der ICD-10 gibt es zwei Typen von emotional instabiler Persönlichkeitsstörung, eine vom
impulsiven Typ, eine vom Borderline-Typ. Nur letztere gibt es auch im DSM-IV. Hinzu
kommen nur im DSM-IV im Forschungsanhang die negativistische (auch „passivaggressive“) und die depressive Persönlichkeitsstörung.
Über alle Persönlichkeitsstörungen insgesamt finden sich keine Geschlechtsunterschiede
(Saß, 2000), nur bei einzelnen. Bei Männern fanden Grilo, Becker, Walker, Edell und
McGlashan (1996) häufiger Persönlichkeitsstörungen aus Cluster A, schizotypische und
antisoziale Persönlichkeitsstörungen.
Persönlichkeitsstörungen weisen untereinander hohe Komorbiditäten auf, was immer
wieder zu Diskussionen veranlasst. Oldham, Skodol, Kellman, Hyler, Rosnick et al. (1992)
fanden hohe Überlappungen zwischen verschiedenen Persönlichkeitsstörungen
(diagnostiziert gemäß DSM-III-R), die zu dem Schluss führten, dass eine kategoriale
Unterscheidung zwischen den Persönlichkeitsstörungen illusorisch sei. McGlashan, Grilo,
Skodol, Gunderson, Shea et al. (2000) fanden bei einer Persönlichkeitsstörung im Mittel 1,4
weitere Persönlichkeitsstörungen komorbid. Becker, Grilo, Edell und McGlashan (2000)
fanden bei Erwachsenen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung nur signifikante
Komorbiditäten mit der antisozialen Persönlichkeitsstörung, bei Heranwachsenden mit der
schizotypischen und der passiv-aggressiven Persönlichkeitsstörung.
Auch die Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen mit Achse-I-Störungen ist
bedeutsam. McGlashan et al. (2000) beispielsweise fanden bei Borderline- und
schizotypischer Persönlichkeitsstörung häufiger Achse-I-Störungen als bei vermeidender
und zwanghafter Persönlichkeitsstörung. Im Mittel fanden sie bei vorliegender
Persönlichkeitsstörung lebenslang 3,4 Achse-I-Störungen (o. c.).
Nach wie vor unklar ist, mittels welcher Kriterien Persönlichkeitsstörungen von
Persönlichkeitseigenarten abzugrenzen sind. Zudem ist umstritten, wie stark sich die
verschiedenen Persönlichkeitsstörungen überlappen dürfen. Damit verbunden ist die Frage,
wie bedeutsam die immer wieder empirisch gefundene hohe Komorbidität der
Persönlichkeitsstörungen untereinander und mit spezifischen psychischen Störungen ist
Theorie
26
(Fiedler, 1997b). Der Beantwortung dieser Fragen dient auch die Entwicklung objektiver
Erhebungsinstrumente, die die Differentialdiagnostik von Persönlichkeitsstörungen
verbessern helfen (o. c.). Das Komorbiditätsproblem ist in letzter Zeit zu einem zentralen
Forschungsbereich bei psychischen Störungen geworden (Fiedler, 1997b). Das gemeinsame
Auftreten verschiedener psychischer Störungen kann ein Hinweis auf Gemeinsamkeiten in
ihrer Entwicklung sein. Die Behandlung einer bestimmten psychischen Störung muss bei
Komorbidität mit einer Persönlichkeitsstörung möglicherweise verändert werden (o. c.).
Umstritten sind die Kategorien der Persönlichkeitsstörungen (wie im DSM-IV) auch
deshalb, weil von klinisch signifikant persönlichkeitsauffälligen Menschen nur ein Teil mit
Hilfe des Klassifikationssystems als persönlichkeitsgestört diagnostizierbar ist (bei Westen
& Arkowitz-Westen (1998) 39 %). Behandlungsbedürftige Persönlichkeitsprobleme sollten
aus diesem Grund mit Hilfe eines breiteren Spektrums von Persönlichkeitsdiagnosen
klassifiziert werden können (o. c.).
Das Vorliegen der Kriterien muss nicht bedeuten, dass der Betroffene so dysfunktional
und beeinträchtigt in seinem Verhalten ist, dass er einer Behandlung bedarf (Saß, 2000).
Scheint eine Behandlung jedoch erforderlich, so macht die hohe Komorbidität von
Persönlichkeitsstörungen untereinander und mit anderen psychischen Störungen
Behandlungsansätze erforderlich, die über eine einzelne Persönlichkeitsstörung hinausgehen.
Über die Behandlungsgrundsätze bei Persönlichkeitsstörungen lassen sich Aussagen treffen
(Fiedler, 1997b). Generell gelten Persönlichkeitsstörungen als schwer behandelbar,
insbesondere wegen ihrer angenommenen Ich-Syntonie. Diese Annahme der Ich-Syntonie
ist jedoch fragwürdig. Personen, die schon eine längere Leidensgeschichte haben, haben
vermutlich auch eine gewisse Einsicht in ihren Einfluss auf Interaktionsschwierigkeiten
gewonnen. Zudem ist davon auszugehen, dass die Ich-Syntonie in Abhängigkeit von der
Persönlichkeitsstörung und den Situationen, in denen sich die Betreffenden befinden,
schwankt (Fiedler, 1997b). Aus diesen Gründen erscheint eine psychotherapeutische
Behandlung möglich und sinnvoll. Gemäß Fiedler (1997b) sollten Persönlichkeitsstörungen
als Interaktionsstörungen behandelt werden. Unter Umständen sollten auch Bezugspersonen
an der Therapie beteiligt werden (o. c.). Ziel ist es, die interpersonale oder selbstbezogene
Einsicht und die Kompetenzen für soziale Konflikte zu verbessern bzw. andere CopingMöglichkeiten zu lernen (Fiedler, 1995). Durch die Veränderung von Interaktionseigenarten
kann es zur Veränderung der Persönlichkeit kommen (o. c.). Bei Komorbidität der
Persönlichkeitsstörungen mit Depression sollte je nach Art der Persönlichkeitsstörung und
des angenommenen Zusammenhangs zwischen Depression und Persönlichkeitsstörung über
die Behandlung entschieden werden: bei komorbider Borderline-Persönlichkeitsstörung
beispielsweise und der Annahme, beide Störungen hätten dieselbe Ursache (z. B. Traumata
in der Kindheit; sog. Ko-Effekt-Hypothese, auch „Modell gemeinsamer Ursachen“; s. o.)
sollte gemäß Fiedler (2001a) zuerst die Depression behandelt werden, da die
interaktionellen Probleme danach behoben sein könnten (o. c.).
Theorie
27
Perry, Banon und Ianni (1999) fanden nach Durchsicht von 15 Studien zur Wirksamkeit
von Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen, dass diese mit einer bis zu siebenfach
schnelleren Gesundungsrate im Vergleich zum natürlichen Verlauf der Störungen verbunden
war. Eine Metaanalyse von Leichsenring und Leibing (2003) erbrachte, dass
psychodynamische und kognitiv-behaviorale Psychotherapie beide effektiv waren.
Pelissolo und Lépine (1999) berichten, dass bei ängstlichen Persönlichkeiten (Cluster C)
von einigen Befunden ein günstiger Effekt von Antidepressiva nahegelegt wird (bei
zwanghaften Zügen, bei vermeidender Persönlichkeitsstörung, bei Hemmung und TraitÄngstlichkeit), insbesondere von solchen mit serotonergen Wirkstoffen. Manche Studien
deuten auf eine mögliche Wirksamkeit geringer Dosen von Antipsychotika bei Cluster-APersönlichkeitsstörungen hin. Bei Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen fand man teilweise
eine günstige Wirkung bei der Behandlung von Aggression und impulsivem Verhalten (mit
Lithium, Betablockern, Carbamazepin, Valproat, Antipsychotika und Antidepressiva).
Selbstschädigendes und suizidales Verhalten wurden teilweise besser durch Antidepressiva
und niedrig dosierte Antipsychotika (Bronisch & Klerman, 1991; Pelissolo & Lépine, 1999).
Somit gibt es erste Anhaltspunkte für die Wirksamkeit von Psychopharmaka bei
Persönlichkeitsstörungen.
Prognostisch günstige Merkmale für die Behandlung sind Motivation, Vertrauen in
andere Menschen, Flexibilität sowie Einsicht in die eigenen Anteile bei sozialen Problemen.
Ungünstig ist psychische Komorbidität (v. a. Suchterkrankungen und affektive Störungen)
(Saß, 2000).
Psychiater und Kliniker verwenden häufiger eine kategoriale Systematik von
Persönlichkeitsstörungen, Psychologen häufiger eine dimensionale, bei der es einen
allmählichen Übergang von normalen zu abnormen Persönlichkeitsmerkmalen gibt
(Hirschfeld & Shea, 1992). ICD-10 und DSM-IV benutzen den kategorialen Ansatz.
Gemäß Bronisch und Mombour (1998) besteht zunehmend die Tendenz,
Persönlichkeitsstörungen dimensional zu erfassen. Haslam (2003) bezweifelt aufgrund
seiner Studienergebnisse allerdings, dass zum jetzigen Zeitpunkt schon das Fazit gezogen
werden könne, dass die dimensionale Konzeption für alle Persönlichkeitsstörungen
passender sei als die kategoriale. Für die bisher untersuchten Persönlichkeitsstörungen, die
schizotypische, die antisoziale und die Borderline-Persönlichkeitsstörung findet Haslam
(2003) gemäß der bisherigen Befundlage das kategoriale Modell passender (vgl. a. Kap.
2.2.2). Widiger und Frances (1994) sehen nur für die schizotypische Persönlichkeitsstörung
mehr Argumente für ein kategoriales als für ein dimensionales Modell.
Widiger und Sanderson (1995) berichten von einem Vorschlag für das DSM-IV, in dem
verschiedene Stufen des Vorhandenseins von Persönlichkeitsstörungen gemacht werden, d.
h. es wird nicht nur unterschieden zwischen „vorhanden“ und „nicht vorhanden“. Nur bei
keinem erfüllten Kriterium würde dann die Persönlichkeitsstörung als nicht vorhanden
gelten, bei 1 bis 2 vorhandenen Kriterien würden die Symptome als Persönlichkeitszüge
bezeichnet, bei 3 bis 4 eine Persönlichkeitsstörung als unterschwellig vorhanden
Theorie
28
angenommen, bei 4 bis 6 als grenzwertig vorhanden, bei 5 bis 8 als mäßig vorhanden, bei 7
und mehr Kriterien als extrem stark vorhanden (die Grenzen sind bei jeder
Persönlichkeitsstörung anders).
Die Autoren der verschiedenen dimensionalen Modelle sehen die Unterschiede zwischen
ihren Modellen v. a. in den Namen und Beschreibungen der Dimensionen (Widiger &
Sanderson, 1995).
Persönlichkeitsstörungen lassen sich mit Hilfe von Persönlichkeitsfaktoren beschreiben
(untersucht wurde dies bei den großen fünf Persönlichkeitsfaktoren) (vgl. auch Kap.
2.4.2.4.2). So fanden Widiger, Trull, Clarkin, Sanderson und Costa (1994, 2002), dass die
meisten Persönlichkeitsstörungen stark mit Verträglichkeit zusammenhingen, und dass die
vermeidende (selbstunsichere) Persönlichkeitsstörung beschrieben werden konnte als eine
Kombination von hohem Neurotizismus und geringer Extraversion. Duggan, Milton, Egan,
McCarthy, Palmer et al. (2003) fanden nur einige signifikante Beziehungen zwischen den
fünf Persönlichkeitsmerkmalen und den Persönlichkeitsstörungen.
2.2.3 Typus Melancholicus
Im Zusammenhang von Persönlichkeit und Depression begegnet man häufig einer
bestimmten Persönlichkeitsstruktur, dem „Typus Melancholicus“. Bei dem Typus
Melancholicus von Tellenbach (1961) handelt es sich um ein bestimmtes Muster von
Persönlichkeitszügen, die gewöhnlich innerhalb des nicht-pathologischen Rahmens bleiben
(Pössl & von Zerssen, 1990a). Zwar weist der Typus Melancholicus zwanghafte Züge auf,
aber es fehlt die starke Rigidität, die die zwanghafte Persönlichkeitsstörung kennzeichnet.
Zum Typus Melancholicus gehören Arbeitsfleiß, Ordentlichkeit, Gründlichkeit und die
Eigenschaft, sich in Sachen vertiefen zu können (Kraus, 1971). Als zentral wird beim Typus
Melancholicus Leistungs- und Ordnungsgebundenheit angesehen (o. c.). Charakteristisch
für Menschen mit Typus Melancholicus ist, dass sie in Situationen geraten, in denen sie
empfinden, hinter den eigenen Ansprüchen zurückzubleiben (die sog. „Remanenz“) und
eingeschlossen zu sein in die selbst gesetzten Grenzen („Inkludenz“), d. h. sich nicht
entfalten zu können (Marneros, 1999b). Solche Situationen stellen ein Risiko für eine
depressive Erkrankung dar (Kraus, 1971). Weitere Merkmale sind Hypernomie und
Heteronomie. Hypernomie heißt eine übertriebene Anpassung an Normen, Heteronomie
eine Empfänglichkeit für Normen. Kraus (1977) erweiterte das Konzept von Tellenbach um
Ambiguitätsintoleranz, d. h. die Unfähigkeit, gegensätzliche Eigenschaften einer Person,
einer Situation oder eines Objektes zu ertragen, bzw. gegensätzliche Gefühle aushalten zu
können (vgl. Heerlein, Santander & Richter, 1996a).
In der Kindheitsanamnese von Depressiven wurden neben ängstlich-unsicheren und
nervös-angespannten Persönlichkeitszügen solche des Typus Melancholicus gefunden (von
Theorie
29
Zerssen, 1996, 2000). Vom Erscheinungsbild her stellt der Typus Melancholicus keine
abgeschwächte Form der melancholischen Krankheitssymptomatik dar, sondern teilweise
das Gegenteil (von Zerssen, 1996).
Die Spezifität des Typus Melancholicus für unipolar depressiv Erkrankte, die Tellenbach
(1983) angenommen hatte, wird dadurch eingeschränkt, dass er auch bei Migränekranken
und anderen Patientengruppen (z. B. bei manchen Formen von Substanzmissbrauch und abhängigkeit) gefunden wurde (von Zerssen, 1996), zudem bei depressiven Patienten ohne
Melancholie und bei gesunden Angehörigen von depressiven Personen ohne Melancholie.
Typus Melancholicus findet sich bei depressiven Patienten häufiger oder in stärkerer
Ausprägung als bei gesunden Kontrollpersonen. Dies zeigten z. B. Kimura, Sato,
Takahashi, Narita, Hirano und Goto (2000).
Sato, Sakado, Uehara und Sato (1994) fanden bei ambulanten Patienten mit depressiver
Störung, dass sich die Ausprägung des Typus Melancholicus nicht in Abhängigkeit vom
Alter veränderte. Bei gesunden Kontrollpersonen dagegen wurde die Ausprägung mit
zunehmendem Alter stärker (gemessen mit der Kasahara-Skala). Die Ausprägung war bis
auf die Gruppe mit dem höchsten Alter (61 bis 70 Jahre) bei den Kontrollpersonen immer
geringer als bei den depressiven Patienten (allerdings nicht immer signifikant). Die Autoren
folgern hieraus, dass außer in der höchsten Altersgruppe Typus Melancholicus als ein
Risikofaktor für Depression angesehen werden kann, und dass er bei nicht-depressiven
Personen mit zunehmendem Alter stärker wird. Die Stabilität der Ausprägung des Typus
Melancholicus bei den depressiven Patienten könnte bedeuten, dass es sich um einen
stabilen Trait-Marker der Depression handelt (Sato, Sakado et al., 1994).
Mundt et al. (1997) fanden bei endogen depressiven Patienten mit Hilfe eines ExpertenRatings 51 % mit Typus Melancholicus, Pössl und von Zerssen (1990b) 46 %, Tölle,
Peikert und Rieke (1987; auch Tölle, 1987) 37 %, nach weiterem Kriterium 75 % (Pössl &
von Zerssen, 1990b) und Sauer, Richter und Saß (1989) 52 %. Die Ergebnisse weisen
darauf hin, dass Tellenbach die Häufigkeit des Typus Melancholicus bei endogener
Depression überschätzt hatte (Mundt et al., 1997), denn Tellenbach hatte angenommen,
dass es keine Melancholie ohne Typus Melancholicus gebe (Stanghellini & Mundt, 1997).
Nakanishi, Isobe und Ogawa (1993) fanden in einer retrospektiven Studie an depressiven
Patienten, dass Typus Melancholicus vorhersagte, dass die Depression chronisch verlief.
Eine prognostisch günstige Bedeutung fanden dagegen Marneros, Deister und Rohde
(1991) sowie Kronmüller, Backenstraß, Reck et al. (2002). Letztere fanden dies jedoch nur
im Zwei-Jahres-Verlauf, im Ein-Jahres-Verlauf war der Typus Melancholicus prognostisch
nicht relevant.
Kronmüller, Backenstrass, Kocherscheidt, Hunt, Fiedler et al. (in Druck) fanden bei der
faktorenanalytischen Untersuchung verschiedener Fragebögen für Typus Melancholicus
heraus, dass das Konstrukt des Typus Melancholicus aus vier Dimensionen bestand, die sich
von den großen fünf Persönlichkeitsfaktoren unterschieden. Die vier gefundenen
Theorie
30
Dimensionen waren: Abhängigkeit, Ambiguitätsintoleranz, Normorientierung und
Perfektionismus (Kronmüller et al., in Druck).
Unklar ist, ob sich depressive Patienten, die sowohl Typus Melancholicus als auch
Persönlichkeitsstörungen aufweisen, von anderen depressiven Patienten unterscheiden (z. B.
in anderen klinischen Merkmalen, in der Therapieresponse, in der langfristigen Prognose
und im Vorkommen von affektiven Störungen in der Familie) (vgl. Kimura et al., 2000).
Mundt et al. (1997) fanden, dass die Skalen der Rigidität und der Normorientierung aus
dem Münchner Persönlichkeitstest MPT (von Zerssen, Pfister & Koeller, 1988) depressive
Patienten mit und ohne Typus Melancholicus voneinander unterscheiden konnten. Eine
multivariate Analyse zeigte, dass beide Konzepte sowie auch geringe Frustrationstoleranz
Dimensionen des Typus Melancholicus sind (Mundt et al., 1997). Neurotizismus war bei
depressiven Patienten mit Typus Melancholicus geringer ausgeprägt als bei depressiven
Patienten ohne Typus Melancholicus, aber nicht anders als bei gesunden Kontrollpersonen
(nicht-signifikante Ergebnisse) (Mundt et al., 1997). Typus Melancholicus korrelierte mit
Neurotizismus und Gewissenhaftigkeit (Kronmüller, Backenstrass, Kocherscheidt, Hunt,
Unger, Fiedler et al., 2002).
2.2.4 Zusammenfassung
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Persönlichkeit überdauernde Eigenschaften einer
Person beinhaltet, die ihr andauernde Individualität verleihen. Zwei besondere Aspekte der
Persönlichkeit sind der Charakter und das Temperament. Der Charakter beinhaltet
langfristige Einstellungen der Person, ihre Werte und Normen. Das Temperament umfasst
die Antriebsseite und die Emotionalität.
Es gibt verschiedene Modelle der Persönlichkeit, die unterschiedlich viele Faktoren oder
Dimensionen der Persönlichkeit annehmen. Ein häufig untersuchtes Modell ist das FünfFaktoren-Modell, das neben den auch in anderen Modellen oft vorkommenden Faktoren des
Neurotizismus und der Extraversion / Introversion die Faktoren der Gewissenhaftigkeit,
Offenheit für Erfahrungen und Verträglichkeit annimmt.
Persönlichkeitsstörungen
sind
gekennzeichnet
durch
psychopathologische
Auffälligkeiten, die zu Leiden oder sozialen und beruflichen Kompetenzeinbußen der
betroffenen Person führen. Persönlichkeitsstörungen sind mit hohen sozialen Kosten und mit
erhöhter Mortalität der Betroffenen verbunden. Häufig treten komorbid psychische
Störungen auf. Das Suizidrisiko ist bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen im Vergleich
zur Allgemeinbevölkerung um das Dreifache höher. Im DSM-IV der American Psychiatric
Association werden Persönlichkeitsstörungen in drei Cluster eingeteilt: einen Cluster mit
exzentrisch oder sonderbar wirkenden Persönlichkeitsstörungen (A), einen mit dramatisch
oder emotional wirkenden (B) und einen mit ängstlichen Persönlichkeitsstörungen (C). In
Theorie
31
den Cluster C gehören z. B. die dependente Persönlichkeitsstörung, in den Cluster B z. B.
die Borderline-Persönlichkeitsstörung, in den Cluster A z. B. die paranoide.
Ein verbreitetes ätiologisches Modell für Persönlichkeitsstörungen ist das DiatheseStress-Modell, das von einer Vulnerabilität der Betroffenen ausgeht als einer
Empfindlichkeit gegenüber Stress und Anforderungen. Die Vulnerabilität ist bestimmt durch
Erbeinflüsse, natale Traumata und sie ist beeinflusst durch ungünstige familiäre und
erzieherische Einflüsse in der frühen Kindheit. Die Persönlichkeitsstörung erfüllt in diesem
Modell die Funktion, die Person durch ihre Eigenarten des sozialen Verhaltens bei Stress zu
schützen.
Persönlichkeitsstörungen sind relativ häufig. Die Prävalenzen liegen zwischen drei und
zehn Prozent. Persönlichkeitsstörungen werden überwiegend als psychotherapeutisch zu
behandeln angesehen. Es gibt auch Berichte über Behandlungsansätze mit Psychopharmaka.
Ein spezielles Muster von Persönlichkeitszügen ist der Typus Melancholicus von
Tellenbach (1961) und Kraus (1977), der durch Fleiß, Ordentlichkeit und Gründlichkeit
gekennzeichnet ist, des Weiteren durch Ambiguitätsintoleranz, Remanenz und Inkludenz.
Theorie
32
2.3 Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen bei Depression
2.3.1 Allgemeines zur Persönlichkeit bei Depression
In diesem Kapitel geht es um Persönlichkeitsstörungen bei Depression (2.3.1) und
Persönlichkeitsmerkmale bei Depression (2.3.2). Neben Häufigkeiten des gemeinsamen
Auftretens der Persönlichkeitsmerkmale und -störungen mit Depression werden Merkmale
betroffener Patienten und ihrer depressiven Erkrankung (z. B. Merkmale des Verlaufes)
beschrieben. Zunächst werden verschiedene Möglichkeiten vorgestellt, in welcher
Beziehung Depression mit Aspekten der Persönlichkeit stehen kann.
Es werden die folgenden verschiedenen möglichen Beziehungen zwischen Depression
und Persönlichkeit konzeptualisiert:
• Unabhängigkeit: Depression und Persönlichkeit sind verschiedene Zustände mit
vollkommen verschiedenen Ursachen. Jedes gemeinsame Auftreten beider Störungen
geht auf den Zufall zurück oder auf allgemeine Risiko-Faktoren oder Hilfesuch-Faktoren
(Klein, Wonderlich & Shea, 1993).
• Persönlichkeitsstörungen, die komorbid zu einer Depression auftreten: die Zuordnung,
ob es sich um prä- oder postmorbide Persönlichkeitsaspekte handelt, fehlt. Allerdings
bestehen Zusammenhänge zwischen Depression und Persönlichkeitszügen (z. B.
sozialem Rückzug, Selbstzentriertheit) (Phillips, Gunderson, Hirschfeld & Smith, 1990).
• Prädispositions- / Vulnerabilitätsmodell (d. h. prämorbide Persönlichkeitszüge):
Persönlichkeitszüge, die vor einer Depression existieren und sie möglicherweise
begünstigen (Phillips et al., 1990). Am häufigsten wird im Rahmen dieses Modells in der
Literatur der Persönlichkeitszug der interpersonalen Abhängigkeit diskutiert.
• Komplikationsmodell (postmorbide oder postdepressive Persönlichkeit): eine
Konsequenz davon, eine Depression erlebt zu haben, ist eine Veränderung der
Persönlichkeit, insbesondere bei schweren oder lang anhaltenden depressiven Episoden
(Phillips et al., 1990; Veiel, 1996). So könnten z. B. Pessimismus und Abhängigkeit nach
einer depressiven Episode permanente Persönlichkeitsmerkmale werden. Manche
Autoren sprechen hier auch vom „Scar-Modell“ (Richter, 2000).
• Das Spektrum-Modell: Persönlichkeitsmerkmale stellen subklinische Formen der
Depression dar (Richter, 2000) (vgl. Kap. 2.1.4).
• Pathoplastisches oder Exazerbationsmodell: Persönlichkeitsmerkmale können dabei das
klinische Bild, den Verlauf oder (und) das Ansprechen auf die Medikation beeinflussen,
nicht jedoch das Risiko für eine Depression erhöhen (Richter, 2000).
• Modell gemeinsamer Ursachen: es gebe einen gemeinsamen ätiologischen Faktor für die
Persönlichkeit (v. a. das Temperament) und die Depression. Beiden kann eine
gemeinsame genetische Diathese zugrunde liegen (Richter, 2000).
• Normale depressive Züge: andauernde Persönlichkeitszüge mit depressiver Stimmung
werden als Variation des Normalen angesehen, nicht als Varianten einer affektiven
Theorie
33
Störung oder Persönlichkeitsstörung. Möglicherweise sind solche Persönlichkeitszüge
für eine Depression prädisponierend (Phillips et al., 1990).
Für sämtliche Modelle gibt es stützende Daten, die Modelle schließen sich gegenseitig auch
nicht aus, sondern stehen nur für unterschiedliche Zeitperspektiven in der Betrachtung der
Beziehung zwischen Depression und Persönlichkeit. Lyons, Tyrer, Gunderson und Tohen
(1997) stellten sechs verschiedene mögliche Modelle zur Beziehung zwischen Störungen
der Achse I und der Achse II des DSM-IV vor: eines davon beinhaltet z. B. völlige
Unabhängigkeit beider Störungsgruppen, ein anderes geht von einer gemeinsamen
ätiologischen und pathophysiologischen Basis aus. Die Modelle können empirisch überprüft
werden. Genauere Erkenntnisse über die verschiedenen Modelle sind von prospektiven
Längsschnittuntersuchungen zu erwarten (Richter, 2000). Ein weiteres Modell, das die
Beziehung von Achse-I- und Achse-II-Störungen beschreibt, stammt von von Zerssen
(2002). Es handelt sich um ein dreidimensionales Modell: zwei Dimensionen werden
gebildet von prämorbiden Persönlichkeiten (z. B. Typus Melancholicus) und
Persönlichkeitsstörungen. In der dritten Dimension wird die aktuelle Psychopathologie
angesiedelt, z. B. die Episode einer bipolaren Störung (o. c.).
Skodol, Stout, McGlashan, Grilo, Gunderson et al. (1999; vgl. auch Kasen, Cohen,
Skodol, Johnson & Brook, 1999) fanden hinsichtlich der beschriebenen Modelle prospektiv
heraus, dass eine Depression mit plötzlichem Beginn, die rezidiviert, chronisch verläuft und
immer schwerer wird, bei jungen Erwachsenen schließlich zu Persönlichkeitsstörungen
führt.
Die Unterscheidung von affektiven Störungen und Persönlichkeitsstörungen ist teilweise
mit Annahmen über eine unterschiedliche Ätiologie und Behandlung von beiden verbunden.
Bei affektiven Störungen wird eher eine biologische Verursachung und entsprechende
Behandlung angenommen, bei Persönlichkeitsstörungen eher eine psychologische
Verursachung und Behandlung (Shea & Hirschfeld, 1996). Die Grenzen einer solchen
Unterscheidung werden deutlich, wenn depressive Störungen chronisch werden und dem
Konstrukt von stabilen Persönlichkeitsmerkmalen nahe kommen (o. c.; vgl. Kap. 2.4).
Von Zerssen und Akiskal (1998) nehmen aufgrund der genetischen Studien an, dass
Persönlichkeitsfaktoren als Mediatoren zwischen genetischer Prädisposition und Depression
(und anderen abnormen seelischen Zuständen) fungieren.
Prä- und intermorbide Persönlichkeitsmerkmale von depressiven Patienten werden als
wichtige differentielle Indikatoren für psychotherapeutische Angebote angesehen. Indem sie
berücksichtigt werden, kann die Psychotherapie optimiert werden (Mundt, 1996).
Theorie
34
2.3.2 Persönlichkeitsstörungen bei unipolarer Depression
2.3.2.1 Allgemeines zu Persönlichkeitsstörungen bei Depression
Häufig wird diskutiert, welche Bedeutung die Komorbidität von Depression und
Persönlichkeitsstörungen, auch bestimmten Persönlichkeitsstörungen, für die Merkmale und
den Verlauf der depressiven Erkrankung hat, und ob die Komorbidität überhaupt
bedeutsame Konsequenzen hat. In diesem Kapitel wird die aktuelle Befundlage hierzu
dargestellt. Neben Merkmalen der Depression und der betroffenen Patienten beim Vorliegen
dieser Komorbidität werden insbesondere Ergebnisse zum Verlauf und Behandlungsergebnis
der Depression berücksichtigt.
Mehrfach wurde eine hohe Komorbidität von Depression und Persönlichkeitsstörungen
belegt. Die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen liegt bei stationären depressiven
Patienten zwischen 20 und 50 %, bei ambulanten Patienten zwischen 50 und 85 % (Brieger,
Ehrt & Marneros, 2003; Corruble, Ginestet & Guelfi, 1996; Patience, McGuire, Scott &
Freeman, 1995; Richter, 2000; vgl. auch Farmer & Nelson-Gray, 1990). Andrews, Neilson,
Hunt, Stewart und Kiloh (1990) stellten bei 27 % der (endogen) Depressiven eine
Persönlichkeitsstörung fest, Shea, Glass, Pilkonis, Watkins und Docherty (1987) fanden bei
35 % ihrer Stichprobe Persönlichkeitsstörungen, Pilkonis und Frank (1988) bei fast der
Hälfte Persönlichkeitsauffälligkeiten, Sanderson, Wetzler, Beck und Betz (1992) bei 50 %
und Sato, Sakado und Sato (1993a, b) bei 54 % Persönlichkeitsstörungen. Die Prävalenz
liegt ungefähr bei 47 % bei Patienten, die nicht zum ersten Mal depressiv erkrankt sind. Der
häufigste Cluster von Persönlichkeitsstörungen bei Sato, Sakado und Sato (1993b) war
Cluster C (49 %), gefolgt von Cluster B (22 %) und Cluster A (19 %). Bei Brieger, Ehrt et
al. (2003) war die Reihenfolge gleich, die Häufigkeiten aber etwas anders: 41, 14 und 9 %.
Auch bei Sanderson et al. (1992) waren Persönlichkeitsstörungen aus dem ängstlichen
Cluster am häufigsten.
Gemäß Tölle (1987) wurde bei Depressiven keine einheitliche Persönlichkeitsstruktur
belegt, es ist im Gegenteil mit vielen verschiedenen Persönlichkeitsstrukturen zu rechnen.
Auch gemäß Sato, Sakado, Nishioka, Kasahara, Uehara et al. (1995) wurde bis dahin kein
Zusammenhang zwischen einer bestimmten Persönlichkeitsstörung und Depression
gefunden. Allerdings gibt es Hinweise, dass für einige Persönlichkeitsstörungen ein solcher
Zusammenhang existieren könnte: dies gilt insbesondere für die zwanghafte, die
vermeidende und die Borderline-Persönlichkeitsstörung (Alnæs & Torgersen, 1990; Reich,
Noyes, Hirschfeld, Coryell & O'Gorman, 1987; Reich & Troughton, 1988; Rossi,
Marinangeli, Butti, Scinto, Di Cicco et al., 2001; Skodol et al., 1999). Auch gemäß
Koenigsberg, Anwunah, New, Mitropoulou, Schopick und Siever (1999) weisen Depression
und Borderline-Persönlichkeitsstörung eine hohe Komorbidität auf, die darauf
zurückzuführen ist, dass jede der beiden Störungen infolge der anderen auftreten kann,
zudem teilen sie einige biologische Merkmale (z. B. Hypophysen-Nebennierenrinden-
Theorie
35
Achsen-Aktivität (HPA) und Dexamethason-Suppression). McGlashan et al. (2000) fanden
dagegen keine signifikante Komorbidität zwischen Major Depression und BorderlinePersönlichkeitsstörung.
In verschiedenen Studien fanden sich folgende Häufigkeiten von verschiedenen
Persönlichkeitsstörungen bei depressiven Patienten: Bei Persönlichkeitsstörungen aus
Cluster C fand sich die vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung bei 2 %
(Garyfallos et al., 1999), 32 % (Rossi et al., 2001) oder 35 % (Sato et al., 1993b). Die
dependente Persönlichkeitsstörung wurde bei 4 % (Garyfallos et al., 1999) und bei 17 %
(Sato et al., 1993b) festgestellt. Die dritte Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster C des
DSM-IV, die zwanghafte, fand sich bei 10 % (Garyfallos et al., 1999), 23 % der Patienten
(Sato et al., 1993b) oder bei 31 % in einer anderen Untersuchung (Rossi et al., 2001).
Von den Persönlichkeitsstörungen aus Cluster B fand sich die antisoziale am seltensten,
nämlich gar nicht (Garyfallos et al., 1999) oder bei 2 % der depressiven Patienten (Sato et
al., 1993b). Die Borderline-Persönlichkeitsstörung war deutlich häufiger. Sie wurde bei 6 %
(Garyfallos et al., 1999), 8 % der Patienten (Sato et al., 1993b) bzw. 31 % (Rossi et al.,
2001) diagnostiziert. Die histrionische Persönlichkeitsstörung wiesen in verschiedenen
Untersuchungen 4 % (Garyfallos et al., 1999) und 10 % (Sato et al., 1993b) der Patienten
auf. Zudem wurde die narzisstische Persönlichkeitsstörung in 1 oder 19 % der Fälle
(Garyfallos et al., 1999; Sato et al., 1993b) festgestellt.
Von den Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster A schien die paranoide
Persönlichkeitsstörung bei depressiven Patienten mit 12 % am häufigsten zu sein (Sato et
al., 1993b). Die schizoide Persönlichkeitsstörung wurde bei 7 % der Patienten festgestellt
(o. c.), die schizotypische bei 2 % (o. c.). Garyfallos et al. (1999) fanden alle drei
Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster A bei höchstens 1 % der ambulanten depressiven
Patienten ihrer Studie.
Von den Persönlichkeitsstörungen aus dem Forschungsanhang des DSM-IV wurde die
passiv-aggressive (negativistische) Persönlichkeitsstörung bei 8 % der depressiven Patienten
gefunden (Sato et al., 1993b), bzw. bei 2 % (Garyfallos et al., 1999). Die depressive
Persönlichkeitsstörung fand sich bei depressiven Personen in 42 % der Fälle (Klein &
Miller, 1993), bei depressiven Patienten in einer anderen Studie bei 45 % (Hirschfeld &
Holzer, 1994).
In vielen Untersuchungen wurden Patienten, die komorbid zur Depression unter
Persönlichkeitsstörungen litten, verglichen mit Patienten, die nur an der Depression litten.
Es zeigte sich dabei, dass Patienten mit unipolarer depressiver Störung, die zusätzlich eine
Persönlichkeitsstörung aufwiesen, über eine schlechtere seelische Gesundheit und
Gesundheitswahrnehmung verfügten, zu Beginn der affektiven Störung jünger waren,
stärker depressiv waren (bei Beginn und Ende der Behandlung) und mehr depressive
Rezidive hatten. Außerdem fand man bei diesen Patienten häufiger Suizidgedanken, sie
begingen häufiger und zudem schwerere Suizidversuche, waren häufiger hospitalisiert,
sprachen schlechter auf Antidepressiva an, wiesen weniger soziale Unterstützung und mehr
Theorie
36
Lebensstressoren auf, lebten häufiger getrennt oder waren geschieden als depressive
Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen (Black, Bell, Hulbert & Nasrallah, 1988; Brophy,
1994; Corbitt, Malone, Haas & Mann, 1996; Corruble et al., 1996; Diguer, Barber &
Luborsky, 1993; Farmer & Nelson-Gray, 1990; Hansen, Wang, Stage & Kragh-Sorensen,
2003; McGlashan, 1987; Meyer, Pilkonis, Proietti, Heape & Egan, 2001; Pfohl, Black,
Noyes, Coryell & Barrash, 1991; Pfohl, Stangl & Zimmerman, 1984; Ramklint & Ekselius,
2003; Richter, 2000; Sato, Sakado, Nishioka, Uehara, Sato et al., 1996; Sato, Sakado,
Uehara, Narita & Hirano, 1999; Skodol et al., 1999; Sullivan, Joyce & Mulder, 1994).
Skodol et al. (1999) fanden jedoch nicht, dass ein früherer Beginn der Depression mit einer
größeren Zahl von Persönlichkeitsstörungen zusammenhing. Pilkonis, Heape, Ruddy und
Serrao (1991) fanden keine signifikanten Unterschiede in der Schwere der allgemeinen und
der depressiven Symptomatik bei Beginn der Behandlung.
Grilo, Becker, Walker, Edell und McGlashan (1996) fanden Geschlechtsunterschiede bei
depressiven Patienten: Männer wiesen häufiger Cluster-A- (schizotypische) und Cluster-CPersönlichkeitsstörungen auf als Frauen. Grilo, Becker, Fehon, Walker, Edell und
McGlashan (1996) berichten von mehr depressiven Frauen mit BorderlinePersönlichkeitsstörungen (Cluster B).
In methodischer Hinsicht sollte bei den dargestellten Ergebnissen berücksichtigt werden,
dass bei den Häufigkeitsangaben von Persönlichkeitsstörungen bei depressiven Patienten,
die sich in stationärer Behandlung befinden, Verzerrungen entstehen können, da sich
depressive Patienten in Abhängigkeit von ihrer Persönlichkeit darin unterscheiden könnten,
ob sie in Behandlung gelangen (Zimmerman, Pfohl, Coryell, Corenthal & Stangl, 1991).
Histrionische und Borderline-Persönlichkeitsstörungen könnten in Stichproben depressiver
Patienten überrepräsentiert sein, da diese Persönlichkeitsstörungen mehr mit suizidalen
Gesten verbunden sind als andere und dieses Verhalten eher zu einer stationären Aufnahme
der Patienten führt. Patienten mit vermeidender oder schizoider Persönlichkeitsstörung
könnten unterrepräsentiert sein, da diese Patienten ein kleineres soziales Netzwerk haben,
das sich so auswirken könnte, dass es unwahrscheinlicher ist, dass diese Patienten von
Freunden zu einer Behandlung motiviert werden (o. c.). Auch die Patienten selbst
unterscheiden sich vermutlich je nach ihrer Persönlichkeit auch in ihrer Einstellung oder
Motivation zu einer Therapie, was sich im Inanspruchnahme-Verhalten niederschlagen
könnte.
Auch sind Unterschiede in den Prävalenzen von Persönlichkeitsstörungen bei Depression
zu erwarten: Ferro, Klein, Schwartz, Kasch und Leader (1998) fanden über einen Zeitraum
von 30 Monaten bei depressiven, ambulant behandelten Patienten nur eine geringe bis
mittlere Stabilität von Diagnosen von Persönlichkeitsstörungen, Fava, Farabaugh, Sickinger,
Wright, Alpert et al. (2002) zeigten ebenfalls, dass viele Patienten, die im depressiven
Zustand Persönlichkeitsstörungen aufwiesen, nach Remission seltener die diagnostischen
Kriterien für Persönlichkeitsstörungen erfüllten (vgl. State-Trait-Problem, Kap. 2.2.2, 3.1).
Für die Häufigkeit und Schwere von Persönlichkeitsstörungen bei Depression sollte auch
Theorie
37
berücksichtigt werden, ob weitere Achse-I-Störungen vorliegen: So fanden Alnæs und
Torgersen (1990), dass depressive Patienten mit komorbider Angststörung schwerere
Persönlichkeitsstörungen hatten als solche Patienten, die nur an Depression litten (u. z.
Persönlichkeitsstörungen wie paranoide und Borderline- zusätzlich zu vermeidender und
abhängiger Persönlichkeitsstörung). Melartin et al. (2002) fanden bei depressiven Patienten
mit Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen signifikant mehr Angststörungen, insbesondere
Panikstörungen. Auch Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen waren mit verschiedenen
Angststörungen assoziiert (o. c.)
2.3.2.2 Bedeutung von Persönlichkeitsstörungen bei Depression für die Therapieresponse und die Remission sowie depressive Residualsymptomatik
Nach den Merkmalen der Depression und der betroffenen Patienten beim Vorliegen von
Persönlichkeitsstörungen bei Depression wird nun über die Befunde zum Verlauf und
Behandlungsergebnis der Depression berichtet.
Die meisten Studien fanden einen ungünstigeren Verlauf der Depression bei Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen oder höheren Werten bei Persönlichkeitsstörungs-Items. So hing
ausbleibende Gesundung, langsamere Besserung und schwerere depressive Symptomatik z.
B. nach zwei Wochen, vier Monaten, sechs Monaten, bzw. am Ende einer Behandlung, nach
einem ganzen Jahr oder zwei Jahren mit Persönlichkeitsstörungen zusammen (Andreoli,
Frances, Gex-Fabry, Aapro, Gerin et al., 1993; Bearden, Lavelle, Buysse, Karp & Frank,
1996; Brophy, 1994; Casey, Meagher & Butler, 1996; Diguer, Barber & Luborsky, 1993;
Ezquiaga, García, Bravo & Pallarés, 1998; auch Ezquiaga, García, Pallarés & Bravo, 1999;
Frank & Kupfer, 1990; Joffe & Regan, 1989; Lewinsohn, Rohde, Seeley & Klein, 1997;
O'Leary & Costello, 2001; Parker, Wilhelm, Mitchell & Gladstone, 2000; Peselow, Fieve &
DiFiglia, 1992; Pilkonis et al., 1991; Rothschild & Zimmerman, 2002; Sato, Sakado & Sato,
1993b; auch Sato, Sakado, Sato & Morikawa, 1994; Shea, Pilkonis, Beckham, Collins,
Elkin et al., 1990; Tyrer & Simmonds, 2003; Viinamäki, Hintikka, Honkalampi, KoivumaHonkanen, Kuisma et al., 2002; Vine & Steingart, 1994; Zimmerman, Coryell, Pfohl,
Corenthal & Stangl, 1986). Zudem sprachen depressive Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen schlechter auf die Behandlung an (Psycho- und Pharmakotherapie)
(Sato et al., 1994; Shea, Widiger & Klein, 1992; Thompson, Gallagher & Czirr, 1988).
Gemäß Sato, Hirano, Narita, Kusunoki, Kato et al. (1999) kann das Ergebnis als relativ
gesichert angesehen werden, dass depressive Patienten mit Persönlichkeitsstörungen
wahrscheinlich weniger auf biologische Behandlungen ansprechen (Peselow, Fieve &
DiFiglia, 1992; Sato, Sakado, Sato & Morikawa, 1994). Dies gilt auch für die
Elektrokonvulsivtherapie (De Battista & Mueller, 2001). Meyers, Sirey, Bruce, Hamilton,
Raue et al. (2002) fanden, dass depressive Personen mit leichterer
Persönlichkeitsdysfunktion schneller gesund wurden (von einer leichten Depression).
Theorie
38
Manche Studien stützen diese Befunde jedoch nicht (Joyce, Mulder & Cloninger, 1994;
Stuart, Simon, Thase & Pilkonis, 1992).
Im Weiteren zeigten sich ungünstigere Verläufe und Behandlungsergebnisse der
Depression, wenn Persönlichkeitsstörungen aus Cluster A vorlagen (Sato, Sakado, Sato und
Morikawa, 1994; Shahar, Blatt, Zuroff & Pilkonis, 2003), zudem auch aus Cluster C
(Greenberg, Craighead, Evans & Craighead, 1995; Viinamäki et al., 2002; Viinamäki,
Tanskanen, Koivumaa-Honkanen, Haatainen, Honkalampi et al., 2003), teilweise bei
Persönlichkeitsstörungen aus allen drei Clustern (Rothschild & Zimmerman, 2002). Auch
bei einzelnen Persönlichkeitsstörungen wurden ungünstigere Behandlungsverläufe gefunden:
bei antisozialer, Borderline-, vermeidender, zwanghafter, passiv-aggressiver und depressiver
Persönlichkeitsstörung (Hirschfeld, Russell, Delgado, Fawcett, Friedman et al., 1998;
McGlashan, 1987; Meyer et al., 2001; Papakostas, Petersen, Farabaugh, Murakami, Pava et
al., 2003; Reich & Green, 1991; Rothschild & Zimmerman, 2002; Shahar et al., 2003; Shea
et al., 1990).
Dagegen erwiesen sich bei Brieger, Ehrt, Blöink und Marneros (2002) und Pfohl et al.
(1984) Persönlichkeitsstörungen (besonders solche aus Cluster C) als nicht bedeutsam für
den Verlauf der Depression.
2.3.2.3 Bedeutung von Persönlichkeitsstörungen bei Depression für depressive
Rückfälle
Außer der Therapieresponse, etwaiger depressiver Residualsymptomatik und der Remission
der Depression nach einer antidepressiven Behandlung sind für den Verlauf der Depression
auch Rückfälle untersucht worden. Depressive Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und
solche ohne wurden bezüglich depressiver Rückfälle verglichen.
Mehrere Studien zeigten, dass Persönlichkeitsstörungen bei depressiv erkrankten
Personen nach verschiedenen Arten der Therapie zu einem erhöhten Rückfallrisiko führen,
so nach Pharmakotherapie, Elektrokonvulsivtherapie und nach Kurzzeitpsychotherapie
(Ilardi, Craighead & Evans, 1997). Es wurden solche Zusammenhänge für unterschiedlich
lange Beobachtungszeiträume gefunden, z. B. für sechs Monate (Zimmerman et al., 1986)
oder sechs Jahre (Alnæs & Torgersen, 1997), und für unterschiedliche
Persönlichkeitsstörungen, z. B. für abhängige und Borderline-Persönlichkeitsstörung (Alnæs
& Torgersen, 1997; Links, Heslegrave, Mitton, van Reekum & Patrick, 1995). Barrash,
Pfohl und Blum (1993) zeigten, dass nur unstabile Persönlichkeitsstörungen (Borderline-,
narzisstische, histrionische und antisoziale) nur bei älteren depressiven Patienten (älter als
25 Jahre, im Gegensatz zu 18- bis 25-Jährigen) mehr depressive Episoden vorhersagten.
Ilardi et al. (1997) fanden heraus, dass Persönlichkeitsstörungen (gemäß DSM-III-R)
signifikant mit höherem Rückfallrisiko zusammenhingen, unabhängig davon, ob ein
dimensionales oder ein kategoriales Persönlichkeitsmodell zugrundegelegt wurde. So
Theorie
39
dauerte es bei Patienten ohne Persönlichkeitspathologie eine 7,4 Mal längere Zeit bis zum
nächsten Rückfall als bei Patienten mit Persönlichkeitspathologie.
Hinsichtlich der Cluster von Persönlichkeitsstörungen zeigte sich bei Ilardi et al. (1997),
dass der Cluster A mit geringerem Rückfallrisiko einherging, die Cluster B und C dagegen
mit erhöhtem Rückfallrisiko. Dieses Ergebnis könnte so interpretiert werden, dass eine
gewisse soziale Distanz (Cluster A) vor Zurückweisungserlebnissen schützt und so weniger
verwundbar für depressives Erleben bzw. eine depressive Erkrankung macht (Richter,
2000).
Im allgemeinen stützen die durchgeführten Studien die Sicht, dass
Persönlichkeitsstörungen mit einem schlechteren Ergebnis und mehr Rückfällen von AchseI-Störungen, so auch von Depression, verbunden sind (Reich, 2003; Reich & Green, 1991;
Tyrer, Gunderson, Lyons & Tohen, 1997; Vaglum, 2000). Eine steigende Zahl von Studien
zeigt aber, dass komorbide Persönlichkeitsstörungen manchmal kein signifikant anderes
Behandlungsergebnis (oder andere Rückfallgefahr) bedeuten (z. B. Charney, Nelson &
Quinlan, 1981; Davidson, Miller & Strickland, 1985; Kunik, Mulsant, Rifai, Sweet,
Pasternak et al., 1993; Molinari & Marmion, 1994, 1995; Mulder, Joyce & Luty, 2003;
O'Leary & Costello, 2001; Stuart, Simons, Thase & Pilkonis, 1992). Teilweise wurde sogar
ein besseres Behandlungsergebnis gefunden (Tyrer et al., 1997; vgl. a. Fiedler, 2001a), wie
z. B. bei der zwanghaften Persönlichkeitsstörung bei Behandlung mit Fluvoxamin (ein
SSRI) in einer Studie von Ansseau, Troisfontaines, Papart und von Frenckell (1991) und
mit Elektrokonvulsivtherapie in der Studie von Casey und Butler (1985), und bei Patienten
mit einer Persönlichkeitsstörung des Clusters B bei Fava, Bouffides, Pava, McCarthy,
Steingard und Rosenbaum (1994; Behandlung mit Fluoxetin) oder bei der dependenten
Persönlichkeitsstörung (Fiedler, 2001a). Dieser Effekt könnte an einem indirekten Einfluss
der Persönlichkeitsstörung liegen (z. B. bessere Compliance bei der medikamentösen
Behandlung bei manchen Persönlichkeitsstörungen) oder an einem Synergie-Effekt, wenn
die Behandlung sowohl für die Depression als auch die Persönlichkeitsstörung vorteilhaft ist
(Tyrer et al., 1997). Zudem sollte beachtet werden, dass depressive Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen häufig schwerere depressive Symptomatik aufweisen als
depressive Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen, so dass man die Veränderung vom
Anfangswert zum Endwert der Depressivität prüfen sollte. Dieser erwies sich z. B. bei
Diguer, Barber und Luborsky (1993) bei Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung
als vergleichbar groß dem bei Patienten ohne diese Komorbidität.
Es gibt auch Hinweise, dass ein Behandlungsverfahren je nach Komorbidität günstig
wirkt oder nicht: so fanden Tyrer, Seivewright, Ferguson, Murphy und Johnson (1993),
dass zwar die medikamentöse Behandlung bei depressiven Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen ein ähnliches Ergebnis erbrachte, aber eine Selbsthilfe-Behandlung
war bei den Patienten ohne viel wirksamer als bei den Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen.
Theorie
40
In methodischer Hinsicht sollte beachtet werden, dass die depressive Symptomatik die
Erfassung von Merkmalen von Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen beeinflussen
könnte. So fanden beispielsweise Peselow, Sanfilipo und Fieve (1994) eine Verringerung
der Ausprägung von Persönlichkeitsmerkmalen (nach Aussagen der Patienten selbst) aus
Cluster A und C von vor der Behandlung bis nach der Behandlung. Die Merkmale aus
Cluster B hatten sich bis auf eine Verstärkung bei den histrionischen nicht verändert. Nach
Aussagen von Informanten jedoch gab es bei Cluster A und B keine Veränderungen, aber
bei Cluster C eine Verringerung der Ausprägungen (außer bei den passiv-aggressiven
Merkmalen) (Peselow, Sanfilipo & Fieve, 1994).
Persönlichkeitsmaße können durch depressive Symptomatik also verzerrt abgebildet
werden, aber sie können dennoch brauchbare Prädiktoren für den Verlauf der Depression
sein (Reich & Green, 1991). In der Klinik ist dieses Problem nicht zu umgehen, da die
Prädiktion des Depressionsverlaufs zu Beginn der Behandlung, also im Akutstadium der
Depression, erwünscht ist (vgl. Reich & Green, 1991).
Die Studien sind häufig methodisch kritisierbar, wenn die Residualsymptomatik der
Depression bei Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörung nicht kontrolliert wurde. Eine
stärkere Residualsymptomatik geht mit häufigeren späteren Rückfällen bzw. häufigerer
Chronifizierung einher (z. B. Faravelli, Ambonetti, Pallanti & Pazzagli, 1986; Judd, Paulus,
Schettler, Akiskal, Endicott et al., 2000; Paykel, 1998), es handelt sich also um einen
Störfaktor. Außerdem untersuchten die meisten Studien die depressiven Patienten bezüglich
Persönlichkeitsstörungen, bevor die Behandlung der Depression begonnen hatte. Während
depressiver Phasen jedoch berichten die Patienten von signifikant stärkeren
Persönlichkeitsauffälligkeiten als nach der Remission (Ilardi et al., 1997). Es gibt allerdings
auch Hinweise dafür, dass sich selbstberichtete Persönlichkeitsmerkmale durch eine
depressive Episode nicht verändern (Shea, Leon, Mueller, Solomon, Warshaw et al., 1996).
Zusammenfassend
folgert
Richter
(2000),
dass
die
Bedeutung
von
Persönlichkeitsstörungen als erhöhtes Rückfallrisiko für eine Depression (i. S. des
Komplikationsmodells), als einer klinisch relevanten Distress erzeugenden Bedingung
(Prädispositions-Sicht) und ihre pathoplastische Wirkung hinsichtlich Verlauf und Ergebnis
einer Therapie unbestritten seien. Auch de Jong-Meyer, Hautzinger und Müller (2000)
kommen in ihrem Überblick über die Forschungslage zu dem Schluss, dass komorbide
Persönlichkeitsstörungen das Ansprechen auf medikamentöse und psychologische Therapie
und insbesondere den Verlauf und die Prognose der Depression komplizierter gestalten.
Mulder (2002) zieht in seinem Literaturüberblick dagegen das Fazit, dass
Persönlichkeitsstörungen nicht zu einem besseren Verlauf bzw. Ergebnis der Depression
führen, dass darüber hinausgehende Schlussfolgerungen methodisch anfechtbar seien, sich
jedoch die Anzeichen dafür mehren, dass bei Kontrolle von Störfaktoren (z. B. Schwere der
depressiven Symptomatik, Alter und Geschlecht der Patienten) kein Zusammenhang von
Depressionsverlauf und Persönlichkeitsstörungen bestehe, wenn die Patienten eine gute
Standardbehandlung für die affektive Störung erhalten. Dabei scheint es wohl zu geschehen,
Theorie
41
dass depressive Patienten mit Persönlichkeitsstörungen eine weniger angemessene
medikamentöse, psychotherapeutische oder elektrokrampftherapeutische Behandlung ihrer
Depression erhalten.
2.3.3 Persönlichkeitsmerkmale und -strukturen bei Depression
2.3.3.1 Allgemeines zu Persönlichkeitsmerkmalen und -strukturen bei Depression
Studien mit Merkmalen der Persönlichkeit bei Patienten mit affektiven Störungen haben eine
lange Tradition in der Forschung (Böker, Hell, Budischewski, Eppel, Härtling et al., 2000).
Hinsichtlich der Beziehung beider werden verschiedene Betrachtungsweisen unterschieden
(vgl. von Zerssen, 1996):
• „Prämorbide“ oder „Primär-Persönlichkeit“ bedeutet die Persönlichkeitsstruktur vor
dem Einsetzen der Depression.
• „Morbide“ oder „intramorbide Persönlichkeit“ beinhaltet die Persönlichkeit und ihre
Abwandlungen während der aktuellen Depression (angefangen mit möglichen initialen
Persönlichkeitsveränderungen im Vorfeld der Erkrankung).
• „Postmorbide Persönlichkeit“ umfasst alle bleibenden Persönlichkeitsveränderungen
nach einer abgelaufenen depressiven Episode.
• „Intermorbide“ oder „Intervall-Persönlichkeit“ schließt zumindest leichtere postmorbide
Veränderungen ein. Bei einer Vollremission lässt sich von der Intervallpersönlichkeit auf
die prämorbide Persönlichkeit schließen, wobei allerdings von altersbedingten
Persönlichkeitsveränderungen abgesehen wird (von Zerssen, 1996). Von Zerssen (1980)
geht davon aus, dass es sich bei den Veränderungen von der prämorbiden zur IntervallPersönlichkeit nur um geringfügige Veränderungen handele (nicht belegt).
Prämorbid wurden bei später depressiv Erkrankten folgende Persönlichkeitsmerkmale und strukturen festgestellt: erhöhter Neurotizismus (Angst & Ernst, 1996; Boyce, Parker,
Barnett, Cooney & Smith, 1991; Chodoff, 1973; Clayton, Ernst & Angst, 1994; Hirschfeld
& Cross, 1987; Hirschfeld, Klerman, Lavori, Keller, Griffith et al., 1989; Maier,
Lichtermann, Minges & Heun, 1992; Richter, 2000), Introversion, Schüchternheit,
interpersonale Sensibilität, weniger Selbstsicherheit, verringerte Dominanz, Nervosität,
Zwanghaftigkeit, Dependenz und Typus Melancholicus (Akiskal, Hirschfeld & Yerevanian,
1983; Angst, 1986; Boyce, Parker, Barnett, Cooney & Smith, 1991; Chodoff, 1972; Ebel,
Steinmeyer, Houben & Saß, 1997; Hecht, van Calker, Berger & von Zerssen, 1998;
Hirschfeld, Lavori et al., 1989; Maier et al., 1992; Nyström & Lindegard, 1975; Söldner,
1994), vegetative Labilität in Verbindung mit Rigidität (Lauer, Bronisch, Kainz, Schreiber,
Holsboer & Krieg, 1997; Lauer, von Zerssen, Schreiber, Modell, Holsboer & Krieg, 1998;
Maier et al., 1992). Außerdem wurden prämorbid verringerte emotionale Stärke bzw.
Theorie
42
Stabilität, verringerte Sachlichkeit, erhöhte Nachdenklichkeit, eine Tendenz zum Grübeln,
mangelnde Ausdauer, Reizbarkeit und höhere Aggressionswerte festgestellt (Hirschfeld,
Klerman, Lavori et al., 1989; auch Hirschfeld & Shea, 1992; Nyström & Lindegard, 1975).
Am häufigsten wurden bei den Betroffenen Neurotizismus und Introversion (de JongMeyer, 2000) sowie Rigidität gefunden. Söldner (1994) fand einige der beschriebenen
Persönlichkeitsmerkmale retrospektiv für die Kindheit jetzt erwachsener depressiver
Personen, z. B. Dependenz und Sensibilität.
Bei depressiven Menschen wurden in Studien an morbiden Persönlichkeitsmerkmalen
erhöhter Neurotizismus, vermehrte psychovegetative Labilität (das sind Neurotizismus und
eine verminderte Frustrationstoleranz), verminderte extraversive bzw. zyklothyme
Tendenzen und erhöhte schizoide Züge gefunden (Matussek & Feil, 1980, 1981; Wetzel,
Cloninger, Hong & Reich, 1980; von Zerssen, 1996; von Zerssen & Pössl, 1990).
Unipolare Depression hing auch zusammen mit erhöhter Introversion, Gehemmtheit und
interpersonaler Sensibilität (Akiskal, Hirschfeld & Yerevanian, 1983; Hirschfeld, Klerman,
Clayton & Keller, 1983; Hirschfeld & Shea, 1992; Möller & von Zerssen, 1987; Ouimette,
Klein, Clark & Margolis, 1992; Richter, Diebold & Schützwohl, 1993; Sakado, Kuwabara,
Sato, Uehara, Sato et al., 2000). Des Weiteren wurden häufig anankastische oder
zwanghafte Persönlichkeitsmerkmale gefunden, z. B. bei 23 % bzw. 51 % aller depressiven
Patienten (Sato et al., 1993b; Charney, Nelson & Quinlan, 1981).
Außerdem wurde häufig Typus Melancholicus festgestellt (Frey, 1977; von Zerssen,
1991, 1996; von Zerssen & Pössl, 1990). Marneros, Deister und Rohde (1991) fanden bei
52 % der unipolar Depressiven prämorbid die Persönlichkeitsstruktur des Typus
Melancholicus. Sato et al. (1995) vertreten die Auffassung, dass Typus Melancholicus
möglicherweise die gesuchte spezifische Persönlichkeit von depressiven Patienten
wiedergibt und plädieren daher für seine Aufnahme in die Achse II des DSM (vgl. a. Kap.
2.2.3). Tölle, Peikert und Rieke (1987) berichten, dass Ordentlichkeit als psychologischer
Kern des Typus Melancholicus (vgl. Tölle, 1987) bei 40 % der unipolar Depressiven in
deutlicher oder starker Ausprägung vorkam. Zudem wurde Ambiguitätsintoleranz gefunden
(vgl. Kraus, 1988; Heerlein & Richter, 1991; Heerlein, Santander & Richter, 1996a, b).
Gneist (1969) fand heraus, dass depressive Patienten stärker religiös und kirchlich gebunden
und interessiert waren.
Ein weiteres Persönlichkeitsmerkmal von Depressiven war das asthenische bzw.
selbstunsichere (bei 25 % bzw. 28 % der Patienten), geringes Selbstwertgefühl,
selbstkritische Haltung und Pessimismus (Marneros et al., 1991 bzw. Andrews et al., 1990;
außerdem: Matussek & Feil, 1980; Ouimette et al., 1992).
Zudem fanden einige Studien Depressive gekennzeichnet durch eine dependente
Persönlichkeitsstruktur (Birtchnell, Deahl & Falkowski, 1991; Boyce, Parker, Hickie,
Wilhelm, Brodaty et al., 1990; Hirschfeld et al., 1983; Reich & Troughton, 1988). Die
Häufigkeit lag bei Sato et al. (1993b) bei 17 %.
Theorie
43
Teilweise wurde bei monopolar Depressiven aber auch keine signifikant anders
ausgeprägte Extraversion, Neurotizismus und Psychotizismus als bei verschiedenen
Vergleichsgruppen gefunden (Frey, 1977; Hirschfeld et al., 1989). Hirschfeld et al. (1989)
z. B. stellten keine auffälligen Werte bei interpersonaler Abhängigkeit fest.
Nach der depressiven Erkrankung zeigten die Patienten bei Angst und Ernst (1996)
sowie Maier et al. (1992) an postdepressiven Persönlichkeitszügen erhöhten Neurotizismus,
Hirschfeld und Shea (1992) sowie Coppen und Metcalfe (1965) berichten jedoch von
unauffälligem Neurotizismus. Perris (1971) fand nach der Remission bei depressiven
Patienten eine Verringerung der Neurotizismus-Werte, Duggan, Sham, Lee und Murray
(1991) fanden stabile Neurotizismus-Werte über 18 Jahre, auch bei ungünstigem
Depressionsverlauf. Dies widerspricht der „Konsequenz-Hypothese“ von Akiskal,
Hirschfeld und Yerevanian (1983), wonach sich die Erfahrung einer Depression ungünstig
auf die Persönlichkeit auswirkt.
Zudem berichtet Richter, dass die Introversion von der Remission, anders als der
Neurotizismus, nicht beeinflusst wird (Richter, 2000). Daher wird gefolgert, dass
Introversion zur Depression prädisponiert. Nach Abklingen einer depressiven Episode
wurde bei Patienten erhöhte Introversion festgestellt (Angst & Ernst, 1996; Hirschfeld &
Shea, 1992). Coppen und Metcalfe (1965) fanden unauffällige Extraversion, Maier et al.
(1992) fanden niedrigere Extraversion als bei Kontrollpersonen.
Bagby, Joffe, Parker, Kalemba und Harkness (1995) fanden, dass zwar die
Neurotizismus- und Extraversions-Werte in der Depression verändert waren, die Werte für
Offenheit, Gewissenhaftigkeit und Verträglichkeit hingegen nicht. Angst und Ernst (1996)
fanden bei Depressiven nach Remission ebenfalls keine höheren Werte für
Gewissenhaftigkeit als bei gesunden Kontrollpersonen.
Interpersonale Abhängigkeit ist das Persönlichkeitsmerkmal, das in der Literatur am
häufigsten als prädisponierend für Depression beschrieben wird. Birtchnell et al. (1991)
fanden bei Remission eine Abnahme der Dependenz. Hirschfeld, Klerman, Gough, Barrett,
Korchin et al. (1977) und Reich et al. (1987) zeigten, dass die Dependenz bei Patienten
nach Abklingen einer Depression stärker ausgeprägt war als bei Kontrollpersonen.
Tölle, Peikert & Rieke (1987) stellten bei 40 Prozent der vormals depressiven Patienten
nach der Remission die Persönlichkeitsstruktur des Typus Melancholicus fest. Sakado,
Sakado, Seki, Kuwabara, Kojima et al. (2001) zeigten an einer nicht-klinischen Stichprobe,
dass Rigidität bei Personen ausgeprägter war, die früher schon einmal depressiv erkrankt
gewesen waren. Analog fanden Maier et al. (1992) bei depressiven Patienten in Remission
höhere Rigidität als bei Kontrollpersonen.
In methodischer Hinsicht sollte beachtet werden, dass die Erfassung von
Persönlichkeitsmerkmalen bei manchen Untersuchungen als von der Stimmung beeinflusst
erscheint: in der akuten depressiven Episode waren z. B. bei Kerr, Schapira, Roth und
Garside (1970) die Werte in Neurotizismus deutlich erhöht im Vergleich zu nach der
Remission, die Extraversionswerte waren leicht verringert. Diese Effekte fielen viel geringer
Theorie
44
aus, wenn die Patienten bei der Bearbeitung des Persönlichkeitsfragebogens die Anweisung
erhalten hatten, ihn gemäß ihrer Gefühle und ihres Verhaltens in gewöhnlicher (nichtdepressiver) Verfassung zu beantworten (Kerr et al., 1970). Joiner (1993) fand dagegen bei
dysfunktionalen Einstellungen keine Abhängigkeit von der Stärke der depressiven
Symptomatik. Neurotizismus ist besonders empfindlich für den Einfluss der Depressivität:
ca. 20 % der Varianz des Neurotizismus-Wertes können gemäß Richter (2000) durch die
selbsteingeschätzte Depressivität aufgeklärt werden. Dies könnte zum Teil ein Messartefakt
sein, da Messinstrumente für Depressivität und Neurotizismus einige Items gemeinsam
haben (Duggan et al., 2003). Zudem fanden Hirano, Sato, Narita, Kusunoki, Ozaki et al.
(2002) während der depressiven Episode veränderte Werte im Temperaments- und
Charakterfragebogen von Cloninger (erhöhte Schadensvermeidung und verringerte
Selbstlenkung und Kooperativität).
Zusammenfassend meint von Zerssen nach seinem Überblick zur Bedeutung der
prämorbiden Persönlichkeit (1996), dass Persönlichkeitsauffälligkeiten innerhalb der Norm
(sog. „Persönlichkeitsakzentuierungen“) in der Vorgeschichte psychischer Störungen eine
größere Bedeutung haben als Persönlichkeitsstörungen. Aber auch unauffällig erscheinende
Persönlichkeitsmerkmale werden als Risikofaktoren für manche psychische Störungen
diskutiert.
Eysenck, White und Eysenck (1976) fanden, dass sich psychiatrische Patienten
verschiedener Erkrankungen in ihren Persönlichkeitsmerkmalen unterscheiden, so wie sie
sich durch verschiedene Kombinationen von Symptomen und Anzeichen unterscheiden. Die
Autoren plädieren aufgrund ihrer Befunde für eine dimensionale (anstatt kategoriale)
Auswertung von Persönlichkeitsmerkmalen und eine Beschreibung von psychischen
Störungen auf diesen Dimensionen (Neurotizismus − Psychotizismus, Extraversion −
Introversion).
Hirschfeld und Shea (1992) ziehen zum Zusammenhang von Persönlichkeitsfaktoren und
Depression das Fazit, dass Persönlichkeitsfaktoren einen unspezifischen Effekt auf die
Vulnerabilität für Depression haben. Personen, die von einer Depression genesen sind,
waren z. B. weniger in der Lage, mit Stress umzugehen und introvertierter als Personen
ohne Depression in der Vorgeschichte. Mit der Pathogenese von Depression seien diese
Faktoren theoretisch nur schwach assoziiert. Sie wurden auch bei Personen gefunden, die
von einer anderen psychischen Erkrankung genesen waren (z. B. einer Angststörung). Auch
die interpersonale Abhängigkeit ist bei vormals depressiv erkrankten Personen erhöht. Dabei
handele es sich um einen spezifischeren Risikofaktor für Depression (Hirschfeld & Shea,
1992).
Theorie
45
2.3.3.2 Bedeutung von Persönlichkeitsmerkmalen bei Depression für die Therapieresponse und die Remission sowie depressive Residualsymptomatik
Die meisten Studien (und Übersichtsarbeiten) kommen zu dem Resultat, dass
Persönlichkeitsmerkmale (und Persönlichkeitsstörungen) zu den wichtigsten Faktoren zur
Prognose nicht nur der Entstehung, sondern auch des Verlaufs von Depressionen zählen
(vgl. Angst, 1988; de Jong-Meyer, 2000). Es zeigte sich, dass depressive Patienten mit
abweichenden Persönlichkeitszügen oder mit Persönlichkeitsstörungen früher erstmals an
Depression erkrankten und schlechter auf die Behandlung, auch auf eine PlazeboBehandlung, ansprachen als andere Patienten (Charney, Nelson & Quinlan, 1981; Ebel et
al., 1997; Fava, Alpert, Borus, Nierenberg, Pava et al., 1996). Es wurde gezeigt, dass
abnorme Persönlichkeitsstrukturen einhergehen mit einer schlechteren Verlaufsprognose,
kurz- und langfristig (Angst, 1987; Ciompi, 1973): z. B. wurde das Ansprechen auf
Thymoleptika beeinträchtigt durch prämorbide Persönlichkeitsabnormitäten der Patienten
(Möller et al., 1987; Philipp, 1992), das Ansprechen auf trizyklische Antidepressiva wurde
begünstigt durch eine unauffällige prämorbide Persönlichkeitsstruktur (Benkert & Hippius,
1996), und die Response-Rate auf Doxepin war niedriger bei Persönlichkeitsabnormitäten
(Philipp, 1992). Zudem fand sich ein schlechterer Ausgang der Depression nach 15 Jahren
(Andrews et al., 1990).
Am häufigsten wurden Neurotizismus und Introversion-Extraversion mit Depression in
Beziehung gesetzt (vgl. de Jong-Meyer, 2000; Untersuchungen von: Angst & Clayton,
1986; Hautzinger, 1997a; Kerr et al., 1972; Nyström, 1979; Piccinelli & Wilkinson, 1994;
Preisig & Angst, 1991). Prämorbider Neurotizismus wurde häufig mit einem jüngeren
Ersterkrankungsalter, schwererer depressiver Symptomatik, dem Risiko einer verlängerten
Depression, längeren Zeiten bis zur Remission, einem ungünstigeren Ausgang (auch
langfristig, z. B. 18 Jahre später) und Chronifizierungstendenzen in Verbindung gebracht.
Dies wurde in retrospektiven und prospektiven Studien sowie in klinischen und GemeindeStichproben gefunden (Duggan, Lee & Murray, 1990; Enns, Larsen & Cox, 2000; Lee,
Duggan & Murray, 1992; Lozano & Johnson, 2001; O'Leary & Costello, 2001; Richter,
2000; Scott, 1988; Scott, Eccleston & Boys, 1992; Scott, Williams, Brittlebank & Ferrier,
1995; Surtees & Wainwright, 1996; Zuckerman, Prusoff, Weissman & Padian, 1980).
Außerdem hing prämorbider Neurotizismus mit schlechterem Ansprechen auf eine Therapie
mit trizyklischen Antidepressiva und auf eine Lithium-Prophylaxe zusammen (Abou-Saleh,
1983; Hirschfeld, Klerman, Andreasen, Clayton & Keller, 1986; Maj, Del Vecchio, Starace,
Pirozzi & Kemali, 1984).
Höhere Extraversion und geringe Introversion sagten einen günstigeren Verlauf der
Depression vorher (Geerts & Bouhuys, 1998; Heerlein, Richter, Gonzalez & Santander,
1998; Richter, 2000; Zuckerman et al., 1980). Geringe Verträglichkeit hing mit schwererer
Depression zusammen, hysterische Persönlichkeit mit weniger schwerer Depression (Enns
et al., 2000; Paykel, Klerman & Prusoff, 1976).
Theorie
46
Positivere Selbstbewertung bzw. besseres Selbstwertgefühl hingen mit einem günstigeren
Verlauf der Depression bzw. besserem Ansprechen auf die Therapie zusammen (Brown,
Bifulco & Andrews, 1990; Duggan, Lee & Murray, 1990; Will, 2000). Zudem ging geringes
Selbstwertgefühl mit einer schwereren Depression einher (Bachelor, Bleau & Raymond,
1996).
Kerr et al. (1972) fanden einen ungünstigeren Verlauf der Depression bei ängstlichen und
zwanghaften Persönlichkeitszügen, Casey und Butler (1995) dagegen ein gutes
Therapieergebnis bei Zwanghaftigkeit.
Dem widersprechen Wittchen und von Zerssen (1987), die auffällige
Persönlichkeitsfaktoren nicht brauchbar zur Vorhersage des Verlaufs von Depression
fanden. Neurotizismus hatte bei Heerlein, Richter, Gonzalez und Santander (1998) keinen
negativen Effekt. Andrews et al. (1990) stellten nur eine Varianzaufklärung im Ausgang der
Depression von 2 % nach 15 Jahren durch Persönlichkeitsauffälligkeiten fest. Sanderman
(1993) schätzt den Einfluss von auffälligen Persönlichkeitsvariablen auf die Depression
(aufgrund von Querschnittstudien) als nicht so deutlich ein wie den anderer Variablen. Dies
wird durch einige Studien belegt, die zeigten, dass akzentuierte Persönlichkeitszüge,
Temperaments- und Charakterfaktoren oder die fünf großen Persönlichkeitsfaktoren nicht
mit dem Auftreten von Depression oder der Therapieresponse bzw. Remission
zusammenhingen (Kendler, Neale, Kessler, Heath & Eaves, 1993; Lingjærde, Føreland &
Engvik, 2001; Marijnissen, Tuinier, Sijben & Verhoeven, 2002; Newman, Ewing, McColl,
Borus, Nierenberg et al., 2000; O'Leary & Costello, 2001; Petersen, Papakostas, Bottonari,
Iacoviello, Alpert et al., 2002).
2.3.3.3 Bedeutung von Persönlichkeitsmerkmalen bei Depression für Chronifizierung und Rückfälle der Depression
Bei Millon und Kotik-Harper (1995) gingen abnorme Persönlichkeitsstrukturen mit einer
höheren Rückfallwahrscheinlichkeit einher. Weissman, Prusoff & Klerman (1978) fanden,
dass der beste Prädiktor für eine Chronifizierung der Depression die Persönlichkeit
(erhöhter Neurotizismus) eines Patienten war. Mundt, Kronmüller, Backenstraß, Reck und
Fiedler (1998; auch Kronmüller, Backenstraß, Reck, Kraus, Fiedler & Mundt, 2002) sowie
Clark et al. (1994) fanden heraus, dass Neurotizismus (bzw. „negative Affektivität“) für den
Verlauf der Depression ungünstig war. Ulusahin und Ulug (1997) fanden nach der
Remission nach mehreren depressiven Episoden geringeren Neurotizismus als nach einer
depressiven Episode.
Zudem hingen geringere Extraversion (positive Affektivität), Schizoidie und Rigidität mit
einem erhöhten Rückfallrisiko zusammen (Clark et al., 1994; Mundt, Kronmüller,
Backenstraß & Fiedler, 1996). Bezüglich der Bedeutung von Typus Melancholicus für den
Theorie
47
Verlauf fanden Mundt, Kronmüller et al. (1996) ein geringeres Rückfallrisiko, Nakanishi et
al. (1993) allerdings eine größere Chronifizierungswahrscheinlichkeit.
Surtees und Wainwright (1996) fanden eingeschränktes Selbstvertrauen prognostisch
bedeutsam für den ersten Rückfall in einem Zwölf-Jahres-Zeitraum, Cassano, Akiskal,
Musetti, Perugi, Soriani und Mignani (1989) fanden bei Patienten mit rezidivierender
Depression häufiger depressives Temperament als bei Patienten mit nur einer Episode.
Allerdings gibt es auch Studien, die keinen Zusammenhang zwischen einer
Persönlichkeitsauffälligkeit und dem Behandlungsergebnis und weiteren Verlauf fanden
(Casey & Butler, 1995; Davidson, Miller & Strickland, 1985; Joffe & Regan, 1989; Philipp,
1992). Bei O'Leary und Costello (2001) sowie Surtees und Wainwright (1996) sagte
Neurotizismus Rückfälle gar nicht voraus, bei Mundt et al. (1998) nur nach einem Jahr
(nicht nach zwei Jahren). Dieses Ergebnis deckt sich mit den Befunden von Angst (1998)
und Marneros, Rohde und Deister (1998). Preisig und Angst (1991) kommen in ihrer
Übersicht sogar zu dem Schluss, dass eine pathologische Persönlichkeit keinen Einfluss auf
das Rückfallrisiko habe.
In Hinblick auf die Methoden ist einschränkend zur Interpretation der Ergebnisse zu
sagen, dass durch Chronifizierung und wenig erfolgreiche Behandlungsversuche bedingte
Veränderungen in den Einstellungen und Verhaltensmustern der Patienten ein Erkennen der
prämorbiden und krankheitsunabhängigen Persönlichkeitseigenschaften erschweren (vgl.
Ebel et al., 1997). Zudem liegen mehrere Beobachtungen von Persönlichkeitsveränderungen
unter dem Einfluss von serotonergen Antidepressiva vor, jedoch sind die Befunde noch
nicht schlüssig genug, um sie als sicher zu betrachten oder sie im Falle einer
Persönlichkeitsveränderung erklären zu können (Balon, 1999).
Hinsichtlich des oft untersuchten Neurotizismus wird diskutiert, ob Neurotizismus-Werte
vor Beginn der Depression statt als Risikofaktor auch als Frühstadium der Erkrankung
bewertet werden könnten (Angst, 1988). Es kann auf jeden Fall von einer Konfundierung
von Neurotizismus und Depression ausgegangen werden, die sich auch an der Ähnlichkeit
der Items in Messinstrumenten für beide zeigt (z. B. Beck-Depressionsinventar, vgl. Kap.
3.2.1.3).
Zusammenfassend kommen Enns und Cox (1997) nach einer Übersicht über die aktuelle
Befundlage zum Thema Persönlichkeit und Depression zu dem Schluss, dass Neurotizismus
der stärkste Persönlichkeits-Prädiktor der Depression ist (prognostisch ungünstig). Zudem
fand sich für Extraversion eine günstige prognostische Bedeutung, und eine prognostische
Bedeutsamkeit der Faktoren Schadensvermeidung, Abhängigkeit von Belohnung und Suche
nach Neuem (gemäß Cloningers Theorie), zudem (faktorenanalytisch auf niedrigerer Ebene)
v. a. der Abhängigkeit und Selbstkritik, aber auch der Zwanghaftigkeit und des
Perfektionismus (Enns & Cox, 1997).
Theorie
48
Als Prädiktoren für das gute Ansprechen auf eine psychopharmakologische Behandlung
erwiesen sich hohe Autonomie, niedrige Soziotropie, zudem Selbstsicherheit,
Unabhängigkeit und Konkurrenzfähigkeit (Ebel et al., 1997).
2.3.4 Fazit
Die klinische Relevanz von Persönlichkeitsmerkmalen und -störungen zeigt sich in den
häufig gefundenen Unterschieden in der Symptomatik, der Schwere der Depression, ihrem
Verlauf nach der Indexepisode und im Ansprechen auf verschiedene Behandlungsmethoden
in Abhängigkeit von der Persönlichkeit der depressiven Patienten (vgl. z. B. de Jong-Meyer,
Hautzinger, Rudolf, Strauß & Frick, 1996). Insgesamt erwies sich die Depression bei
bestimmten
Persönlichkeitsmerkmalen
(z.
B.
Neurotizismus)
und
bei
Persönlichkeitsstörungen meistens als schwieriger, schwerer, schlechter auf Behandlungen
ansprechend und mit ungünstigerem Verlauf als ohne Auffälligkeiten in der Persönlichkeit
(z. B. Shea et al., 1990). Persönlichkeitsmerkmale gehören zu den Variablen, die die
höchste Varianzaufklärung des Verlaufs von Depressionen bringen (z. B. Angst & Clayton,
1986).
Bislang fehlen Erklärungen für den Zusammenhang von Persönlichkeitsauffälligkeiten
und dem Depressionsverlauf bzw. Therapieerfolg (Duggan et al., 1991). Ebel et al. (1997)
nehmen an, dass sich Patienten mit Persönlichkeitsstörungen evtl. schwerer tun,
unangenehme Wirkungen der Antidepressiva zu tolerieren. So fanden Reich und Green
(1991), dass Patienten mit Persönlichkeitsstörungen häufiger die Therapie abbrechen als
solche ohne. Möglicherweise prädisponieren prämorbide Persönlichkeitsmerkmale zu einer
Depression und wirken bei einer depressiven Erkrankung negativ auf deren Verlauf.
Vielleicht verändert sich die Persönlichkeit aber auch mit jeder depressiven Episode, so dass
der Betroffene dadurch immer vulnerabler für weitere depressive Episoden wird. Dies
würde in einen Teufelskreis münden.
Die beschriebene Befundlage ist umstritten, neben einzelnen Befunden, die keine
Unterschiede in der Depression und ihrem Verlauf in Abhängigkeit von der Persönlichkeit
fanden, vertritt Mulder (2002) die Ansicht, dass bisher nur das Fazit gezogen werden
könnte, dass der Verlauf der Depression bei Persönlichkeitsauffälligkeiten nicht besser sei
als ohne Persönlichkeitsauffälligkeiten. Weiterreichende Schlussfolgerungen hält Mulder
(2002) derzeit aber für nicht möglich.
Theorie
49
2.4 Die depressive Persönlichkeitsstörung
Im folgenden Kapitel werden zunächst die Geschichte und die Definition des Konzeptes der
depressiven Persönlichkeitsstörung beschrieben, dann Befunde zur Reliabilität und Validität,
und schließlich werden im Fazit die wichtigsten aktuellen Diskussionspunkte bezüglich der
depressiven Persönlichkeitsstörung dargestellt.
2.4.1 Geschichte und Definition des Konzeptes
Die depressive Persönlichkeitsstörung wird zu den subsyndromalen Formen der Depression
bzw. den subaffektiven (Persönlichkeits-) Störungen gezählt (Saß, Herpertz & Steinmeyer,
1993). Manche setzen den Begriff der depressiven Persönlichkeit auch gleich mit
„melancholischem“ oder „depressivem Temperament“ (Gunderson, Phillips, Triebwasser &
Hirschfeld, 1994; Huprich, 2001; Phillips et al., 1990). Subsyndromale Depressionsformen
sind Zustände mit depressionsähnlicher Symptomatik, die nicht so stark werden oder so
lange dauern wie eine depressive Störung, also nicht den Kriterien für Depression und
Dysthymie der Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 genügen (Helmchen, 2001;
Maier, 2001).
Andere subsyndromale Depressions-Formen sind die rezidivierende kurze depressive
Störung („Recurrent Brief Depression“; Helmchen, 2001), die leichte depressive Störung
(„Minor Depression“), und die subsyndromale depressive Symptomatik. Wichtig sind die
Abgrenzungen subsyndromaler Depressionsformen von der Dysthymie und dem
Persönlichkeitskonstrukt des Typus Melancholicus. Subsyndromale Depressionsformen
gehen zum Teil mit erheblichen psychosozialen Beeinträchtigungen, persönlichem Leid der
Betroffenen und auch erhöhten Risiken einher (z. B. erhöhtem Suizidrisiko; Maier, 2001).
Außerdem sinkt die Lebensqualität, es kommt zu Selbstentwertung, sozialer Isolierung,
deutlicher Behinderung und vermehrter Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen
(Beekman, Deeg, Braam, Smit & van Tilburg, 1997; Broadhead, Blazer, George & Tse,
1990; Johnson, Weissman & Klerman, 1992). Die Versorgung dieser Menschen wird
weitgehend durch Allgemeinärzte geleistet (Helmchen, 2001). Allerdings werden diese
Depressionsformen häufig nicht erkannt und bleiben daher oft unbehandelt.
Helmchen (2001) schätzt, dass unterschwellige depressive Störungen mehr als doppelt so
häufig vorkommen wie ausgeprägte depressive Störungen. Zudem geben viele Kliniker an,
Patienten mit depressiver Persönlichkeit zu behandeln: in einer Untersuchung von Westen
(1997) waren dies 77 % der Kliniker.
Die unterschwelligen psychischen Störungen gehen häufig definierten psychischen
Störungen, wie z. B. depressiven Störungen, voraus (z. B. Angst et al., 2000; Helmchen,
2001; Judd, Akiskal, Maser, Zeller, Endicott et al., 1998). Subsyndromale bzw. leichte
Theorie
50
Formen der Depression gehen mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung einer Major
Depression einher (Kühn, Quednow, Barkow, Heun et al., 2002). Dies gilt gemäß Befunden
von Kwon, Kim, Chang, Park, Kim et al. (2000) auch für die depressive
Persönlichkeitsstörung (vgl. a. Hautzinger, 2001). Zudem treten unterschwellige psychische
Störungen häufig zusammen mit anderen unterschwelligen Störungen wie
Angstsymptomatik oder Schlafstörungen auf (Helmchen, 2001), aber auch mit voll
ausgebildeten psychischen Störungen (Helmchen, 2001; Lecrubier & Üstün, 1998; Olfson,
Broadhead, Weissman, Leon, Farber et al., 1996). Sie komplizieren psychische und
insbesondere körperliche komorbide Erkrankungen, die dadurch bis zu 40 % länger dauern
(Levenson, Hamer & Rossiter, 1990; Saravay & Lavin, 1994) oder chronifizieren. Auch das
Ausmaß der Behinderung steigt (Maier, Gänsicke & Weiffenbach, 1997; Olfson et al.,
1996), die Arbeitsfähigkeit wird verringert (Wittchen, Nelson & Lachner, 1998), die
Lebensqualität reduziert, die Suizidalität nimmt zu (Lecrubier & Weiller, 1997) und die
Kosten steigen um bis zu 35 % (Levenson et al., 1990).
Einige Autoren sehen den Beginn der langen Tradition des Konzeptes der depressiven
Persönlichkeit bzw. depressiven Persönlichkeitsstörung u. a. bei Hippokrates und
Aristoteles, die neben anderen einen schwarzgalligen, d. h. melancholischen,
Persönlichkeitstyp beschrieben haben (Phillips et al., 1995). Von diesem Temperament war
angenommen worden, dass es für schwerere melancholische Episoden prädisponiert. Es
wurde jedoch nicht vollständig als pathologisch angesehen, sondern Aristoteles fand, dass
alle Menschen, die in der Philosophie, Politik, Poesie oder Kunst herausragende Leistungen
vollbringen, eine melancholische Persönlichkeit haben. Aretaeus war der erste, der die
depressive Symptomatik nicht auf Körpersäfte zurückführte, sondern eine rein psychische
Entstehung annahm (Millon & Davis, 1996).
Später befassten sich die mittelalterliche Mystikerin Hildegard von Bingen und der
englische Theologe und Wissenschaftler Robert Burton (1997; im 17. Jahrhundert) mit
einem bestimmten Typ Mensch, der möglicherweise eine erhöhte Vulnerabilität für das
Auftreten depressiver Verstimmungen aufweist.
Bei Kraepelin (1909) taucht die depressive Persönlichkeit wieder auf. Er sah in der
depressiven Veranlagung einen andauernden schwermütigen emotionalen Stress bei allen
Lebenserfahrungen. Nach seinem Konzept handelte es sich um einen pathologischen
Zustand (Phillips et al., 1995), anders als bei Aristoteles und Hippokrates. Doch wie bei
diesen hielt Kraepelin diese Persönlichkeit für eine mildere, trait-artige Variante von
Stimmungsstörungen, die die Betroffenen für schwerere depressive oder manische Phasen
prädisponiert. Die betroffenen Personen sind gemäß Kraepelin (1909) stets schwermütig,
freudlos, ängstlich und hauptsächlich depressiv, mutlos und verzweifelt gestimmt. Zudem
nahm er diese Personen als ernsthaft an, belastet, bezogen auf Schuld, sich selbst Vorwürfe
machend, sich selbst leugnend und mit mangelndem Selbstvertrauen. Kraepelin (1909) hielt
das depressive Temperament zudem für ererbt. Es zeige sich erstmals in der Adoleszenz
Theorie
51
oder zu Beginn des Erwachsenseins und bleibe danach während des gesamten Lebens
kennzeichnend für die Person.
Kurt Schneider (1950) nahm als einen seiner elf Persönlichkeitstypen die depressive
Persönlichkeit („depressive Psychopathen“) an. Menschen mit dieser Persönlichkeit
beschreibt er als schwermütig, pessimistisch oder zumindest skeptisch, ernsthaft und unfähig
zu Genuss, Entspannung oder harmloser Freude, ruhig, skeptisch, sorgenvoll,
pflichtschuldig und voller Selbstzweifel, sich selbst abwertend (vgl. a. Drouet, Hardy &
Féline, 1994; Péron-Magnan, 1992). „Das Leben wird im Grunde verneint, dabei aber oft
mit einer Art von unglücklicher Liebe umgeben.“ (Schneider, 1950, S. 79). Die
Vergangenheit werde von den Betroffenen als wertlos angesehen, die Zukunft als drohend.
Im Gegensatz zu Kraepelin nahm Schneider an, dass die depressive Persönlichkeit
Berührungspunkte mit normalen Persönlichkeitszügen und mit Persönlichkeitsstörungen hat,
nicht aber mit affektiven Störungen. Schneider (1950) ging davon aus, dass die meisten
Personen mit depressiver Persönlichkeit Männer seien. Sowohl Schneider (1950) als auch
Kretschmer (1921) waren der Ansicht, dass die depressive Orientierung während des
gesamten Lebens anhalten könnte und beschrieben den depressiven Charakter (depressive
Persönlichkeit) im Rahmen der Charakterentwicklung (Huprich, 1998).
Die psychodynamischen Ansätze (z. B. Arieti & Bemporad, 1980; Kernberg, 1988)
lassen sich wie folgt zusammenfassen (Huprich, 1998). (1) Die Betroffenen sind negativ,
pessimistisch, übermäßig ernst in der Orientierung gegenüber Erfahrungen und
Interaktionen mit anderen und der Welt. (2) Dieser Interaktionsstil scheint in frühem
Objektverlust oder Frustration zu wurzeln, wobei der Ärger gegenüber dem Objekt
unterdrückt und gegen das Selbst gerichtet wird. Diese Annahme basiert auf Freuds (1917)
Beschreibung der Melancholie. (3) Das unterdrückte Muster der Frustration und
Enttäuschung wird in vielen Situationen aktiviert, insbesondere in solchen, in denen ein
Verlust oder eine Frustration stattfinden.
Fiedler (1997a, 2001b) kritisiert an den psychoanalytischen Konzeptionen zur
Entstehung der depressiven Persönlichkeitsstörung, dass sie zu verschieden seien: eine
depressive Persönlichkeits- oder Charakterstörung könne einen oral-dependenten, einen
oral-sadistischen, einen passiv-aggressiven, einen narzisstischen oder anderen Ursprung
haben, sie könne aus einem Autonomie-Bindungs-Konflikt entstehen oder auf Traumata
zurückgehen.
Akiskal (1983) schließlich hat das Konzept von Schneider (1950) modifiziert. Die
Kriterien lassen sich bei Akiskal in sieben Gruppen einteilen, von denen fünf Gruppen von
Merkmalen auftreten sollten, damit die Diagnose einer depressiven Persönlichkeitsstörung
möglich ist: (1) ruhig, introvertiert, passiv, nicht bestimmend; (2) düster, pessimistisch,
ernst, nicht fähig zu Spaß; (3) selbstkritisch, selbst-vorwurfsvoll, selbstabwertend; (4)
skeptisch, kritisch gegenüber anderen, schwer zufriedenzustellen; (5) gewissenhaft,
verantwortungsvoll, selbstdisziplinierend; (6) grüblerisch, Tendenz zum Sorgen; (7)
eingenommen durch negative Ereignisse, Gefühle der Unzulänglichkeit, und persönliche
Theorie
52
Fehler. Akiskal gilt als der heutige Vertreter des Ansatzes von Kraepelin (Klein, 1999c).
Akiskal sieht die depressive Persönlichkeit als Teil eines Spektrums depressiver
Erkrankungen an (z. B. Akiskal, 1989).
Im DSM-I und DSM-II (American Psychiatric Association (APA), 1952, 1968) war die
depressive Persönlichkeit in die neurotische Depression integriert. Im DSM-III (APA,
1980), einem „atheoretischen“ diagnostischen System (Huprich & Fine, 1997), wurde die
neurotische Depression aufgegeben und für chronische, d. h. mindestens zwei Jahre
andauernde, Formen der Depression, die nicht schwer genug für die Diagnose einer
depressiven Störung sind, das Konzept der dysthymen Störung eingeführt (vgl. Kap. 2.1.3).
Die dysthyme Störung wurde auf der Achse I des Klassifikationssystems angesiedelt. Diese
Neu-Platzierung der chronischen Depression (oder früheren „depressiven Neurose“) von der
Achse II zur Achse I war und ist umstritten (z. B. Cooper & Michels, 1981; Ryder &
Bagby, 1999). Die Patienten mit der Diagnose einer Dysthymie sollten mindestens 3 von 13
Depressions-Symptomen aufweisen. Nachteilig an dieser Definition ist, dass sich die
Dysthymie nur durch ein Symptom von der depressiven Störung unterscheidet. Zudem
wurde bei der Dysthymie zunächst nicht unterschieden zwischen solcher mit frühem oder
spätem Beginn (Hirschfeld & Holzer, 1994). Im DSM-III-R (APA, 1987) wurde die
Definition der Dysthymie verändert. Die Zahl der möglichen Symptome wurde von 13 auf 6
reduziert und nur 2 Symptome waren für die Diagnose zusätzlich zur depressiven Stimmung
notwendig (vorher 3). Zudem wurde ab dann unterschieden zwischen Dysthymie mit frühem
und spätem Beginn (nach dem 21. Lebensjahr). Ausgeschlossen wurden Patienten, die
während der ersten zwei Jahre einer Dysthymie an einer depressiven Störung erkrankten. Im
DSM-III und DSM-III-R war die depressive Persönlichkeitsstörung nicht enthalten, sondern
die entsprechende Symptomatik war in der Kategorie der dysthymen Störung enthalten
(Klein & Vocisano, 1999).
Aufgrund der zunehmenden Beobachtung, dass manche Achse-I- und Achse-IIStörungen biogenetisch miteinander verbunden sein könnten, kam die Frage auf, ob die
depressive Persönlichkeitsstörung eine trait-artige Temperaments-Variante der Achse-IStimmungsstörungen sein könnte (Phillips, Hirschfeld, Shea & Gunderson, 1993).
Im DSM-IV (APA, 1994; Saß, Wittchen & Zaudig, 1998) wurde das Konzept der
depressiven Persönlichkeitsstörung zur weiteren Untersuchung in den Forschungsanhang
aufgenommen. Die dort formulierten Kriterien liegen auch der vorliegenden Arbeit
zugrunde.
Im DSM-IV (Saß et al., 1998) werden im Vorschlag zur depressiven
Persönlichkeitsstörung als Kernproblem sehr negative und pessimistische Gedanken des
Betreffenden über sich selbst und andere angenommen. Zudem wurden weitere sieben
Kriterien für die depressive Persönlichkeitsstörung zusammengestellt. Der Beginn liegt im
frühen Erwachsenenalter, und die Störung manifestiert sich in den verschiedensten
Lebensbereichen (Fiedler, 1997a). Fünf (oder mehr) der folgenden sieben Kriterien müssen
für eine Diagnose gemäß DSM-IV (Saß et al., 1998) erfüllt sein: (1) die Stimmungslage
Theorie
53
lässt sich als überwiegend niedergeschlagen, düster, traurig, freudlos und unglücklich
charakterisieren; (2) das Selbstkonzept beinhaltet im Kern grundlegende Annahmen über die
eigene Unzulänglichkeit, Wertlosigkeit und eine geringe Selbstwertschätzung; (3) die
betreffende Person ist selbstkritisch, selbstabwertend bis selbstbestrafend; (4) sie neigt zu
pessimistischen Grübeleien und sorgenvollen Gedanken; (5) sie verhält sich anderen
gegenüber negativistisch, kritisch und abwertend; (6) sie ist pessimistisch; (7) sie neigt zu
Schamgefühlen und Reumütigkeit. Diese Merkmale dürfen nicht ausschließlich während
einer Episode einer Majoren Depression beobachtbar sein und die Störung sollte nicht
besser als dysthyme Störung zu charakterisieren sein.
Weitere Kriterien werden diskutiert und sind für Forschungsarbeiten beachtenswert
(Phillips et al., 1993): (a) Die Betroffenen erscheinen überwiegend ruhig, introvertiert,
passiv und wenig selbstsicher. (b) Sie sind gewissenhaft, pflichtbewusst und
selbstdiszipliniert. (c) Die Betroffenen können ihre negativistischen Einstellungen schwer
ausdrücken und behalten sie oft für sich.
Die Kriterien für die depressive Persönlichkeitsstörung im DSM-IV sind ähnlich denen
von Akiskal (1983), allerdings wurde das exzessive Schlafen weggelassen und das
bedeutsame Leiden sowie die Funktionsbeeinträchtigung wurde den Kriterien hinzugefügt
(McLean & Woody, 1995). Die Liste von sieben Kriterien wurde verändert, indem das
Merkmal „gewissenhaft und selbst-disziplinierend“ weggelassen wurde, und neue
Beschreibungen aufgenommen wurden, und zwar kognitive, intrapsychische und
interpersonale (z. B. eine kritische Haltung gegenüber anderen) (McLean & Woody, 1995).
In
der
Internationalen
Klassifikation
Psychischer
Störungen
der
Weltgesundheitsorganisation wurden beim Wechsel von der ICD-9 zur ICD-10 die
depressive Persönlichkeitsstörung und die Dysthymia kombiniert (Dilling et al., 1993; World
Health Organization, 1978, 1992). In der ICD-9 war die neurotische Depression die
Kategorie, in die die Symptomatik einer depressiven Persönlichkeitsstörung fiel, in der ICD10 ist es die Dysthymia, d. h. im Gegensatz zum DSM-IV wird die Symptomatik der
depressiven Persönlichkeitsstörung in der ICD-10 bei den affektiven Störungen eingeordnet
und nicht bei den Persönlichkeitsstörungen.
Zur Zeit gibt es drei verschiedene Gruppen von diagnostischen Kriterien für die
depressive Persönlichkeitsstörung: diejenige des DSM-IV, die von Akiskal (1983), die auf
den Kriterien von Schneider (1950) basieren, und die von Gunderson et al. (1994) (Klein &
Vocisano, 1999).
Die drei Kriterien-Gruppen sind zum großen Teil überlappend, variieren aber etwas
hinsichtlich des Inhaltes und der Breite (Klein & Vocisano, 1999). Hirschfeld und Holzer
(1994) untersuchten die drei Gruppen und fanden, dass die DSM-IV-Kriterien die weitesten
waren (41 % der Stichprobe erhielten eine Diagnose nach DSM-IV), gefolgt von den
Kriterien von Gunderson et al. (1994) mit 37 % der Stichprobe und den Kriterien nach
Akiskal (1983) mit 31 % der Stichprobe. Basierend auf den Befunden von Hirschfeld und
Holzer (1994) kommen Klein und Vocisano (1999) zu dem Ergebnis, dass die Kriterien
Theorie
54
nach DSM-IV und die von Akiskal zu Kappa von 0,57 übereinstimmen, die von DSM-IV
und Gunderson et al. zu Kappa von 0,64 und die von Akiskal und Gunderson et al. zu 0,60.
Wolfersdorf (1999) betont, dass die depressive Persönlichkeit auch positive Aspekte
aufweist, nämlich Beharrlichkeit, Zuverlässigkeit, damit Berechenbarkeit in den Verhaltensund Denkweisen; außerdem die Fähigkeit zur Tiefe des Erlebens, Ernsthaftigkeit beim
Erwägen von Dingen und Leidensfähigkeit. Menschen mit depressiver Persönlichkeit zeigen
auch Bereitschaft zur Leistung, zur Übernahme von Verantwortung bis hin zur schuldhaften
Verpflichtung. Die Betreffenden zeigen sich zwischenmenschlichen Idealen verbunden, sie
vermeiden destruktive Aggressivität und neigen dazu, sich z. B. in psychosozialen
Angelegenheiten in Anspruch nehmen, sogar überfordern zu lassen. Diese Eigenschaften
werden in einer Gesellschaft gefördert, die Leistungsfähigkeit benötigt (o. c.).
2.4.2 Reliabilität und Validität der Diagnose der depressiven Persönlichkeitsstörung bzw. von Instrumenten zu ihrer Erfassung
Im Folgenden werden Befunde der Evaluation der Diagnosestellung bzw. der Erfassung der
depressiven Persönlichkeitsstörung mittels Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrumenten
dargestellt.
2.4.2.1 Interrater-Reliabilität (Objektivität)
Die Interrater-Reliabilität oder Objektivität bezieht sich auf die Übereinstimmung zwischen
verschiedenen Ratern bei der Beurteilung der depressiven Persönlichkeitsstörung.
Die vorliegenden Untersuchungen zeigen eine hohe Interrater-Reliabilität bei der
Diagnose einer depressiven Persönlichkeitsstörung. In den Studien wurden allerdings
verschiedene Konzepte der depressiven Persönlichkeitsstörung zugrunde gelegt. Klein
(1990) fand eine Interrater-Reliabilität bezüglich des Vorliegens einer depressiven
Persönlichkeitsstörung von Kappa gleich 0,82, Gunderson et al. (1994) von Kappa gleich
0,62. Die Übereinstimmung (Korrelation) zwischen den Ratern hinsichtlich der Zahl der
vorliegenden Merkmale der depressiven Persönlichkeitsstörung eines Patienten lag bei 0,86
(Klein, 1990). Gunderson et al. (1994) fanden bei dem Diagnostischen Interview für die
Depressive Persönlichkeit DID (vgl. Kap. 3.2.2.10) eine Interrater-Reliabilität von 0,97
(Intra-Klassen-Korrelation), und von Kappa gleich 0,67. Die Interrater-Reliabilität für die
Zahl der vorliegenden Merkmale und das Vorliegen einer Diagnose können insgesamt als
gut bewertet werden.
Theorie
55
2.4.2.2 Retest-Reliabilität (Stabilität)
Die Retest-Reliabilität beinhaltet die Stabilität der Beurteilung von Personen hinsichtlich der
depressiven Persönlichkeitsstörung. Befunde zu verschiedenen Aspekten der Stabilität
werden im Folgenden beschrieben.
Die Retest-Reliabilität der Zahl der als vorhanden eingestuften Kriterien der depressiven
Persönlichkeitsstörung über einen Zeitraum von einem halben Jahr lag bei Klein (1990) bei
0,43 (Korrelation). Die Stabilität der Diagnose über das halbe Jahr lag bei 71 % und bei
Kappa von 0,41 (o. c.). Gunderson et al. (1994) fanden für die Retest-Reliabilität nach
einem Jahr für die Merkmale der depressiven Persönlichkeitsstörung ein mittleres Kappa
von 0,40, eine Intraklassenkorrelation von 0,69 und Kappa von 0,41 für die Klassifikation
als depressive Persönlichkeitsstörung über diesen Zeitraum. Phillips, Gunderson,
Triebwasser, Kimble, Faedda et al. (1998) folgern aus ihrer Untersuchung, dass es sich bei
der depressiven Persönlichkeitsstörung über ein Jahr um einen relativ stabilen Zustand
handelt.
Die diagnostische Stabilität der depressiven Persönlichkeitsstörung (erfasst mit dem
Diagnostischen Interview für die Depressive Persönlichkeit, DID) lag in einer Drei-JahresFollow-up-Untersuchung von Kwon, Kim, Chang, Park, Kim et al. (2000) bei Kappa von
0,66 und einer Intraklassenkorrelation von 0,72. In anderen Studien wurden etwas
niedrigere Werte gefunden: Phillips et al. (1998) fanden ein Kappa von 0,55 und eine
Intraklassenkorrelation von 0,62, Klein und Shih (1998) ein Kappa von 0,37 und eine
Intraklassenkorrelation von 0,51. Diese unterschiedlichen Stabilitätswerte könnten an
komorbiden Achse-I- und Achse-II-Störungen liegen, an Unterschieden in der Schwere der
depressiven Symptome und damit auch der Behandlung, oder an unzureichenden InterraterReliabilitäten (Kwon et al., 2000). Die Stabilitäten für die Diagnose der depressiven
Persönlichkeitsstörung, die in diesen drei Studien ermittelt wurden, entsprechen denen für
andere Persönlichkeitsstörungen (Kwon et al., 2000).
Die Stabilität der Diagnose der depressiven Persönlichkeitsstörung in Zeiträumen von
einem Jahr und länger lag damit nur wenig unter der Stabilität von Lebenszeit-Diagnosen
für Stimmungs-, Angst- und Abhängigkeitsstörungen. Dies liegt auch an der geringen
Grundrate der meisten Persönlichkeitsstörungen. Ausnahmen davon sind die Borderlineund die ängstliche Persönlichkeitsstörung, bei denen die Stabilitätswerte auch höher lagen
(Loranger, Sartorius, Andreoli, Berger, Buchheim et al., 1994).
McLean und Woody (1995) schließen aus der damaligen Befundlage, dass insbesondere
die Interrater-Reliabilität zur Stützung des Sinns der depressiven Persönlichkeitsstörung
angeführt wurde, dass aber die Retest-Reliabilität niedriger sei als bei Depression (Prusoff,
Merikangas & Weissman, 1988), was dem Konzept einer Persönlichkeitsstörung als
stabilem Merkmal im Vergleich zum eher instabilen Phänomen einer depressiven Episode
widerspreche.
Theorie
56
2.4.2.3 Interne Konsistenz
Unter der internen Konsistenz versteht man, wie homogen ein Messinstrument zur
Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung ist. Die interne Konsistenz erwies sich bei
Klein (1990) als relativ gut und vergleichbar der bei anderen Persönlichkeitsstörungen.
Klein (1990) verwendete die Kriterien für die depressive Persönlichkeitsstörung von Akiskal
(1983). Der Wert für Cronbachs Alpha betrug 0,61, wenn die Kriterien als eine Skala
behandelt wurden (Klein, 1990).
2.4.2.4 Validität
2.4.2.4.1 Diskriminante Validität der depressiven Persönlichkeitsstörung bezüglich
psychischer Störungen
Die diskriminante Validität beschreibt, inwiefern sich das Konzept der depressiven
Persönlichkeitsstörung von anderen Konzepten oder Konstrukten, z. B. der Dysthymie,
unterscheidet. Die diskriminante Validität gehört zur Konstruktvalidität.
In konzeptueller Hinsicht unterscheidet sich die depressive Störung gemäß Klein und
Vocisano (1999) durch folgende Merkmale von der depressiven Persönlichkeitsstörung:
anhaltende depressive Stimmung, psychomotorische, Schlaf- und Appetitstörungen,
Konzentrations- und Entscheidungsschwierigkeiten sowie Suizidalität. Depressive Episoden
können auch nur zwei Wochen dauern (oder länger), bei den meisten Betroffenen remittiert
die Depression innerhalb eines Jahres (Klein & Vocisano, 1999). Die Depression verläuft
häufig episodisch. Schwierig wird die Unterscheidung bei chronisch verlaufender oder
teilweise remittierter Depression (Klein & Vocisano, 1999).
Neben dem Vergleich von Depression und depressiver Persönlichkeitsstörung ist es
besonders wichtig, Dysthymie und depressive Persönlichkeitsstörung konzeptuell
voneinander abzugrenzen. Phillips et al. (1995) sehen in der Dysthymie per Definition eine
chronische
Stimmungsstörung,
keine
Persönlichkeitsstörung.
Die
depressive
Persönlichkeitsstörung beginnt früh, d. h. bis zum frühen Erwachsenenalter, die Dysthymie
kann jederzeit beginnen. Die depressive Persönlichkeitsstörung ist chronisch, Dysthymie
kann remittieren (die Mindestdauer beträgt zwei Jahre). Die depressive
Persönlichkeitsstörung wird primär gekennzeichnet durch Persönlichkeitsmerkmale, nicht
durch Symptome wie die Dysthymie.
Viele der Merkmale der depressiven Persönlichkeitsstörung sind kognitiv,
temperamentartig, intrapsychisch und interpersonal, die Merkmale der Dysthymie bzw.
Stimmungsstörungen allgemein sind überwiegend somatisch (Hirschfeld & Shea, 1992;
Phillips et al., 1995). Gemeinsam sind beiden Konzepten z. B. der niedrige Selbstwert und
Pessimismus bzw. Hoffnungslosigkeit (Klein & Vocisano, 1999). Viele Menschen mit
Theorie
57
Dysthymie sehen ihre depressiven Symptome als Teil ihres gewöhnlichen Selbst an, andere
sehen ihre Symptome eher als ich-dyston an, d. h. als nicht zu ihrer Persönlichkeit gehörend.
Die Merkmale der depressiven Persönlichkeit werden von den Betreffenden als Teil ihrer
Persönlichkeit angesehen (Klein & Vocisano, 1999). Die depressiven Verstimmungen in der
depressiven Persönlichkeitsstörung sind ich-dyston, d. h. die Betroffenen leiden unter ihrer
chronischen Depressivität (dies ist der Übergang zur Dysthymie). Die chronische
Verstimmung macht in sozialen Kontexten meist eine Art von Selbstschutz notwendig, und
zwar gegenüber der eigenen depressiogenen Vulnerabilität, um einen Übergang in eine
schwere Depression zu vermeiden, und auch als Schutz gegenüber zu hoch erscheinenden
Anforderungen und Einschränkungen durch Bezugspersonen, gegen die sich der Betroffene
richtet oder denen er zu entsprechen sucht (Fiedler, 2001b). So entwickeln sich
Verhaltensgewohnheiten, die die prämorbide Persönlichkeitsstruktur (Typus Melancholicus)
oder die depressive Persönlichkeitsstörung ausmachen. Daher wird es als sinnvoll
angesehen, neben der dysthymen Stimmungsstörung eine Persönlichkeitsstörung
anzunehmen (vgl. Klein, Kupfer & Shea, 1993).
Zur Klärung der Beziehung zwischen Dysthymie und depressiver Persönlichkeitsstörung
ist es gemäß Phillips und Gunderson (1999) notwendig, die Ätiologie und Pathophysiologie
beider zu untersuchen und zu vergleichen. Bei beiden Störungen weiß man darüber bislang
nichts.
Kleins (1990) Ansicht nach bleibt aufgrund der Befundlage noch zu klären, ob Dysthymie
und depressive Persönlichkeitsstörung überlappende, aber doch verschiedene Konzepte
sind, oder ob es sich bei der depressiven Persönlichkeitsstörung um eine leichtere und
weniger symptomatische Form der Dysthymie handelt. Klein (1990) favorisiert die letztere
Ansicht, und plädiert dafür, das Konzept des affektiven Spektrums um weniger
symptomatische und mehr eigenschaftsmäßige (trait-mäßige) Formen, wie die depressive
Persönlichkeitsstörung, zu erweitern. Klein (1999c) sieht die Möglichkeit, die Personen mit
depressiver Persönlichkeit in die diagnostische Kategorie der Dysthymie aufzunehmen,
wenn deren Kriterien erweitert würden, da die Personen mit depressiver Persönlichkeit
meist nicht über durchgehend depressive Stimmung berichten (Vorschlag: Interesseverlust
ausreichend, auch anstatt depressiver Stimmung, vergleichbar den Kriterien für Major
Depression). Allerdings würde dadurch die Heterogenität der Kategorie der Dysthymie
erhöht (o. c.). Wichtig für diese Diskussion ist möglicherweise auch das im
Forschungsanhang des DSM-IV befindliche alternative Forschungskriterium B für die
Dysthymie. Dieses sieht vor, dass mindestens drei von den folgenden neun Symptomen
vorliegen müssen: (1) geringes Selbstwertgefühl oder Selbstvertrauen oder Gefühle der
Unzulänglichkeit, (2) Gefühle von Pessimismus, Verzweiflung oder Hoffnungslosigkeit, (3)
allgemeiner Verlust von Interesse oder von Freude, (4) sozialer Rückzug, (5) chronische
Erschöpfung oder Müdigkeit, (6) Schuldgefühle, Grübeln über die Vergangenheit, (7)
subjektive Gefühle der Reizbarkeit oder exzessiven Wut, (8) herabgesetzte Aktivität,
Effektivität oder Produktivität, (9) Schwierigkeiten beim Denken, ausgedrückt durch
Theorie
58
mangelnde Konzentration, schlechtes Gedächtnis oder Unentschlossenheit (Saß et al.,
1998). Im Vergleich zum zur Zeit gültigen Kriterium B fehlen die Symptome der
Appetitlosigkeit bzw. des übermäßigen Bedürfnisses zu essen und der Schlaflosigkeit bzw.
des übermäßigen Schlafbedürfnisses. Hinzu kommen im Forschungskriterium Pessimismus,
Verzweiflung, zudem Verlust von Freude oder Interesse, sozialer Rückzug, Schuldgefühle
oder Grübeln über die Vergangenheit sowie Reizbarkeit bzw. Wut.
Gemäß Shea & Hirschfeld (1996) lassen sich die Kriterien für die depressive
Persönlichkeitsstörung des DSM-IV mit Hilfe insbesondere der negativen Affektivität (nach
Tellegen, 1985; vgl. auch Kap. 2.2.1) beschreiben. Nur beim ersten Kriterium ist auch
positive Affektivität enthalten (Shea & Hirschfeld, 1996). Im Gegensatz dazu lassen sich die
Kriterien der Dysthymie mit positiver und negativer Affektivität zu ausgewogenen Anteilen
beschreiben (Shea & Hirschfeld, 1996). Ryder, Bagby und Schuller (2002; auch Bagby,
Ryder & Schuller, 2003) sehen in der depressiven Persönlichkeitsstörung eine bestimmte
Variante der Dysthymie, und zwar eine chronische leichte Depression mit geringem
Selbstwertgefühl und Gefühlen der Hoffnungslosigkeit.
McLean und Woody (1995) sind der Ansicht, dass chronische depressive Zustände am
besten in Form von „States“ (Zuständen) und „Traits“ (Eigenschaften) konzeptualisiert
werden könnten, wobei der State die depressive Störung ist und der Trait die Dysthymie.
Die depressive Persönlichkeitsstörung erfasst gemäß McLean und Woody (1995) andere
Facetten als die aktuellen Dysthymie-Kriterien von derselben Sache, nämlich Dysthymie.
Das Konzept der depressiven Persönlichkeitsstörung halten diese Autoren somit für
überflüssig bzw. sehen die Dysthymie als das pathologische Ende der normalen Dimension
von depressiver Persönlichkeit oder Neurotizismus an.
Neben der konzeptuellen Unterscheidung ist die empirische Unterscheidung wichtig.
Mehrere Studien verglichen Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung mit solchen
ohne. Dabei fanden sich überwiegend Unterschiede: Patienten mit depressiver
Persönlichkeitsstörung wiesen eine höhere Stressreagibilität, stärkere Selbstkritik und mehr
depressive Attributionen auf, die Betroffenen fühlten sich stärker als Kontrollpersonen
beeinträchtigt, waren häufiger in Behandlung als Kontrollpersonen oder ihre
Psychotherapien dauerten länger (Hirschfeld & Holzer, 1994; Klein, 1990; Klein & Miller,
1993; McDermut, Zimmerman & Chelminski, 2003; Phillips et al., 1998). Außerdem
wurden im Vergleich zu Personen ohne depressive Persönlichkeitsstörung folgende
Merkmale gefunden: ein geringerer sozioökonomischer Status und niedrigeres
Bildungsniveau. Bei der Untersuchung waren Patienten mit depressiver
Persönlichkeitsstörung in einer Studie von Schrader und Tsourtos (1996) jünger. Im
Geschlecht, in der Rasse, im Familienstand, im sozioökonomischen Status und in der
Häufigkeit der psychopharmakologischen Behandlung wurden keine Unterschiede gefunden
(Klein, 1990; Klein & Shih, 1998; Schrader & Tsourtos, 1996). Die fehlenden
Geschlechtsunterschiede widersprechen der Annahme von Kurt Schneider (1950), dass die
depressive Psychopathie bei Männern häufiger sei.
Theorie
59
Neben dem Vergleich von Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung bzw. ohne
wurde die Beziehung von Depressivität und der depressiven Persönlichkeitsstörung
untersucht. Lyoo, Gunderson und Phillips (1998) fanden, dass sich Personen mit einer
depressiven Persönlichkeitsstörung und solche ohne nicht in ihrer Depressivität voneinander
unterschieden. Dagegen fanden Klein (1990), Kwon et al. (2000) und Schrader und
Tsourtos (1996), dass Patienten mit der Diagnose einer depressiven Persönlichkeitsstörung
stärkere Depressivität aufwiesen. Davis und Hays (1997) zeigten in ihrer Studie, dass sich
die depressive Persönlichkeitsskala überschnitt mit Depressivität. Huprich (2003a) fand,
dass die Beziehung zwischen der depressiven Persönlichkeitsstörung und anderen
Merkmalen (z. B. Verlust, Perfektionismus) nur zu einem Teil auf die Depressivität
zurückging. Auch Pukrop, Steinmeyer, Steinbring und Klosterkötter (2001) fanden nur eine
leichte Konfundierung von depressiver Persönlichkeitsstörung und Depressivität. Pukrop et
al. (2001) interpretieren ihre Befunde und die von Herpertz, Steinmeyer und Saß (1998) so,
dass die depressive Persönlichkeitsstörung Trait-Anteile hat, die ihre Konzeption als
Persönlichkeitsstörung rechtfertigen.
Hinsichtlich der Beziehung von Depression und depressiver Persönlichkeitsstörung liegen
auch mehrere Befunde vor. Zwischen depressiver Persönlichkeitsstörung und Depression
bestand bei bei Klein und Shih (1998) keine signifikante Komorbidität. Bei Phillips et al.
(1998) unterschieden sich die Personen mit akuter Major Depression bzw. ohne nicht in den
Werten im Diagnostischen Interview für die Depressive Persönlichkeit.
Bei zur depressiven Persönlichkeit komorbider Major Depression war die
Beeinträchtigung signifikant höher als bei depressiver Persönlichkeit alleine (Klein & Miller,
1993).
Nach drei Jahren hatten 7 % der Frauen mit depressiver Persönlichkeitsstörung (zu
Beginn der Untersuchung die einzige Diagnose) eine Major Depression entwickelt, aber nur
1 % der Frauen, die zu Beginn der Untersuchung keine depressive Persönlichkeitsstörung
hatten. Die Häufigkeit irgendeiner Achse-I-Stimmungsstörung (und zwar Major Depression
und Dysthymie) in diesen beiden Gruppen nach drei Jahren betrug 24 % versus 5 % (Kwon
et al., 2000). Kwon et al. (2000) schließen aus ihren Analysen, dass die Beziehung zwischen
depressiver Persönlichkeitsstörung und irgendeiner Achse-I-Stimmungsstörung eventuell
hauptsächlich von der Beziehung zwischen depressiver Persönlichkeitsstörung und
Dysthymie bestimmt ist. Somit könnte die depressive Persönlichkeitsstörung ein wichtiger
Risikofaktor und früher Indikator für Achse-I-Stimmungsstörungen sein (Kwon et al.,
2000).
Die Überlappungen von depressiver Persönlichkeit und Depression sehen Klein und
Miller (1993) aufgrund ihrer Studie wie folgt: 22 % der Personen mit depressiver
Persönlichkeit hatten schon einmal eine Depression gehabt. Außerdem hatten 39 % der
Personen mit depressiver Persönlichkeit in ihrem Leben bis dahin keinerlei
Stimmungsstörung gehabt (o. c.). Bei Skodol et al. (1999) fand sich bei 49 % der Patienten
mit depressiver Persönlichkeitsstörung keine aktuelle Depression, bei 22 % keine
Theorie
60
Depression jemals in ihrem Leben. Daher kann die depressive Persönlichkeit nicht als eine
bloße Folgekrankheit einer Depression angesehen werden. Die Daten zur familiären
Häufigkeit von Depression bei Personen mit depressiver Persönlichkeit werden von Klein
und Miller (1993) als Hinweis auf eine mögliche bedeutsame ätiologische Überlappung von
depressiver Persönlichkeit und Stimmungsstörungen interpretiert.
Veränderungen der Diagnosen von Major Depression und depressiver
Persönlichkeitsstörung von der Eingangsuntersuchung zur Katamnese ein Jahr später waren
unabhängig voneinander (Phillips et al., 1998).
Aus der Studie von Kwon et al. (2000) lässt sich folgern, dass Menschen mit der
alleinigen Diagnose einer depressiven Persönlichkeitsstörung, d. h. mit nicht-klinischen
depressiven Symptomen, oder Menschen mit Dysthymie, ein höheres Risiko aufweisen, eine
Major Depression zu entwickeln. Hier liegt die klinische Relevanz des Konzepts der
depressiven Persönlichkeitsstörung (vgl. Kwon et al., 2000).
Am meisten diskutiert wird die Beziehung von depressiver Persönlichkeit und
Dysthymie. In fünf Studien zur Beziehung von depressiver Persönlichkeit und Dysthymie
wurde ein Median von 58 % (zwischen 20 und 81 %) von Personen gefunden, die eine
depressive Persönlichkeit, aber keine Dysthymie aufwiesen, bzw. zwischen 15 und 35 %, die
keine Dysthymie mit frühem Beginn hatten (Hirschfeld & Holzer, 1994; Klein, 1990; Klein
& Miller, 1993; Klein & Shih, 1998; Phillips et al., 1995; Phillips et al., 1998). Von den
Personen mit der Diagnose einer Dysthymie wiesen 62 % auch eine depressive
Persönlichkeitsstörung auf, von den Personen mit einer Dysthymie mit frühem Beginn
waren es 56 % (Phillips et al., 1998). Aus diesen Daten wurde gefolgert, dass sich die
beiden diagnostischen Konzepte zwar überlappen, aber eventuell dennoch verschiedene
Konstrukte sind (Klein, 1990). Dem widersprechen Ryder und Bagby (1999): sie fanden
mittels einer binären diagnostischen Analyse eine Komorbidität von 95 %. Zudem wurden
die beiden Konzepte in dieser Studie nicht anhand ihres Verlaufes, ihrer Dauer und der
Schwere der depressiven Stimmung gekennzeichnet und unterschieden. Die Autoren folgern
daraus, dass das Konzept der depressiven Persönlichkeitsstörung nicht in der aktuellen
Form in das DSM übernommen werden sollte, und dass es sich möglicherweise um eine
Subform der Dysthymie handelt. Widiger (1999) dagegen interpretiert die
Forschungsbefunde so, dass die Grenze zwischen Dysthymie und depressiver Persönlichkeit
nicht ganz klar sei, dass die Konzepte aber deswegen nicht zu einem Konzept
zusammengefasst werden sollten.
Bei Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung fanden sich andere
Persönlichkeitsstörungen zwar häufiger als bei Personen mit einer Stimmungsstörung, aber
40 % hatten keine andere Persönlichkeitsstörung (Klein, 1990).
Beim Vergleich von Patienten, die entweder nur eine depressive Persönlichkeitsstörung
oder nur eine Dysthymie als Diagnose erhalten hatten, fand Klein (1990), dass sich die
Gruppen im Alter, Familienstand, Bildungsniveau, sozioökonomischen Status und in der
Medikation nicht signifikant unterschieden. Allerdings waren unter den Personen mit
Theorie
61
depressiver Persönlichkeitsstörung mehr Männer (52 % vs. 21 % bei Dysthymie) (Klein,
1990; Klein, 1999b). Klein und Vocisano (1999) sehen die fehlenden
Geschlechtsunterschiede bei der depressiven Persönlichkeitsstörung als ein
Unterscheidungsmerkmal von Depression bzw. Dysthymie an, bei denen überwiegend
Frauen betroffen sind (vgl. Weissman, Bland, Canino, Faravelli, Greenwald et al., 1996).
Dysthyme wiesen außerdem mehr hypomanische und depressive Symptome auf, höhere
Depressivität in der Katamnese nach sechs Monaten und häufiger eine schizotypische
Persönlichkeitsstörung. Keine signifikanten Unterschiede bestanden in der Häufigkeit von
Depression sowie der Depressivität (Klein, 1990). Bei Irastorza Eguskiza (2001) versuchten
Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung häufiger als solche mit Dysthymie, sich zu
suizidieren.
Bagby und Ryder (1999) fanden mittels Cluster- und Faktorenanalyse, dass sich die
Merkmale der depressiven Persönlichkeitsstörung und die Symptome der Dysthymie als
zwei Gruppen voneinander unterscheiden ließen. Niedriger Selbstwert (Kriterium bei
Dysthymie) zeigte eine enge Beziehung zu der Gruppe der Merkmale der depressiven
Persönlichkeitsstörung,
Niedergeschlagenheit
(Kriterium
der
depressiven
Persönlichkeitsstörung) wies eine enge Beziehung zur Gruppe der Dysthymie-Symptome
auf, evtl. weil sie mit depressiver Stimmung (ebenfalls ein Kriterium bei Dysthymie)
zusammenhängt.
Ryder, Bagby und Dion (2001) haben die Beziehung zwischen Dysthymie und
depressiver Persönlichkeitsstörung überprüft, indem sie verschiedene Modelle einer
Beziehung mit Hilfe konfirmatorischer Faktorenanalysen überprüft haben (an nichtklinischen Personen). Die Ergebnisse sprachen für die Verschiedenheit der beiden
untersuchten Konzepte, da das Ein-Faktoren-Modell nicht gestützt werden konnte. Die
Komorbidität beider Störungen lag allerdings über 50 %. Ryder et al. (2001) präferieren
eine hierarchische Beziehung zwischen Dysthymie und einer Unterform von ihr, die die
depressive Persönlichkeitsstörung wäre. Diesen Vorschlag machen auch Klein und Miller
(1993) als Alternative zur Aufnahme beider Konzepte als gleichberechtigt. Dazu dürfte eine
chronische Stimmungsstörung nicht mehr verlangt werden für die Diagnose einer
Dysthymie. Die vegetativen Symptome (Appetit- und Schlafstörungen) sollten aus der Liste
der Symptome bei Dysthymie entfernt werden und durch kognitive oder interpersonale
Merkmale ersetzt werden (Klein & Miller, 1993). Ryder et al. (2001) schlagen als zweite
Alternative ein Spektrum-Modell (von akut bis chronisch) vor, falls man als den zentralen
Unterschied zwischen beiden Konzepten das Vorhandensein oder Fehlen von depressiver
Stimmung ansehen würde (wie bei Klein, 1999c). Die Entscheidung hierüber könnte aber
erst zukünftige Forschung und die Bedürfnisse der Kliniker ermöglichen (Ryder et al.,
2001). Ryder, Bagby und Schuller (2002) schließen aus der Befundlage, dass vieles für die
Existenz von Merkmalen der depressiven Persönlichkeit spricht, aber die Aufnahme mit den
derzeitigen Kriterien nicht gerechtfertigt sei. Stattdessen plädieren sie dafür, die Merkmale
der depressiven Persönlichkeit dimensional zu konzeptualisieren, als Teil eines Modells der
Theorie
62
Persönlichkeitsstruktur und nicht als einzelne diagnostische Kategorie (o. c.). Durch ein
dimensionales Modell würden dem Kliniker mehr Informationen zur Verfügung stehen. Eine
Möglichkeit der Beschreibung von Persönlichkeitsstörungen auf dimensionale Weise besteht
im Fünf-Faktoren-Modell der Persönlichkeit (o. c.). Diese Schlussfolgerung finden die
Autoren auch gültig für andere Persönlichkeitsstörungen, was für die Konstruktion des
DSM-V relevant wäre (o. c.).
2.4.2.4.2
Diskriminante Validität der depressiven Persönlichkeitsstörung bezüglich
anderer Persönlichkeitsstörungen, des Typus Melancholicus und Persönlichkeitsmerkmalen
In konzeptueller Hinsicht werden die depressive Persönlichkeitsstörung und andere
Persönlichkeitsstörungen auf verschiedene Weise differenziert. Die größten
Überschneidungen werden vom Konzept der depressiven Persönlichkeitsstörung mit den
Konzepten der vermeidenden, der abhängigen, der zwanghaften und der selbstschädigenden (masochistischen) Persönlichkeitsstörung angenommen (Phillips et al., 1995),
also insbesondere mit Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C des DSM-IV.
Gemeinsam sind der depressiven und der vermeidenden Persönlichkeitsstörung
Schüchternheit und Introversion (Phillips et al., 1995). Im Gegensatz zur vermeidenden
Persönlichkeitsstörung sind Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung weniger
zögernd, eine Beziehung einzugehen und investieren aufgrund ihres Verantwortungsgefühls
viel in eine gute Beziehung zu anderen. Personen mit vermeidender Persönlichkeitsstörung
weisen nicht unbedingt eine chronische düstere und unglückliche Stimmung auf (o. c.).
Zudem versuchen Menschen mit vermeidender Persönlichkeitsstörung, anders als die mit
depressiver, aktiv die Verursachungen ihrer Unzufriedenheit zu vermeiden, Personen mit
depressiver Persönlichkeitsstörung geben eher auf (Millon & Davis, 1996). Kurt Schneider
(1950) nahm an, dass sich die depressive und die selbstunsichere Persönlichkeitsstörung
ähnelten.
Abhängigkeit war in einigen der psychoanalytischen Konzeptionen der depressiven
Persönlichkeitsstörung enthalten (z. B. Kernberg, 1988), aber trotz Abhängigkeit von der
Zustimmung anderer, hängen diese Personen nicht offen an anderen und erscheinen oft
sogar als gewollt unabhängig (Phillips et al., 1995). So lehnen sie andere ab, bevor diese sie
zurückweisen könnten, um sich die Enttäuschung zu ersparen, wenn ihre
Abhängigkeitsbedürfnisse nicht befriedigt werden (o. c.). In den aktuellen Konzeptionen der
depressiven Persönlichkeitsstörung, z. B. im DSM-IV, kommt Abhängigkeit nicht vor.
Personen mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung sind in ihrem Gefühlsausdruck
eingeengter und haben nicht unbedingt eine düstere Stimmung. Oft weisen diese Menschen
einen kontrollierenden interpersonalen Stil auf, Menschen mit depressiver
Theorie
63
Persönlichkeitsstörung dagegen sind häufig passiv und wenig selbstbewusst (Phillips et al.,
1995).
Menschen mit masochistischer Persönlichkeitsstörung quälen und erpressen unabsichtlich
andere, fordern Vergeltung heraus durch ihr Verhalten, so dass ihr innerer Kampf
externalisiert wird. Menschen mit depressiver Persönlichkeitsstörung dagegen internalisieren
ihren Konflikt, was zu Selbst-Quälung und Selbst-Schädigung führt. Personen mit
masochistischer Persönlichkeitsstörung weisen Möglichkeiten für Vergnügen aktiv zurück
und reagieren negativ auf positive Ereignisse, Personen mit depressiver
Persönlichkeitsstörung finden es nur schwierig, Freude oder Vergnügen aus solchen
Ereignissen zu ziehen (Phillips et al., 1995). Andere sehen als Hauptunterschied das Gefühl
der Hoffnungslosigkeit bei den Menschen mit depressiver Persönlichkeitsstörung und die
Unausweichlichkeit ihres affektiven Zustandes an (Millon & Davis, 1996). Menschen mit
masochistischer Persönlichkeitsstörung fühlen sich zwar unglücklich und unzufrieden, aber
sie nehmen Schmerzen in Kauf, um an ihrer Umgebung teilzunehmen.
Daneben lassen sich auch andere Persönlichkeitsstörungen mit der depressiven
Persönlichkeitsstörung vergleichen: Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist die
Stimmung labil und gekennzeichnet durch Ausbrüche von Wut, wohingegen Ärger bei der
depressiven Persönlichkeitsstörung eher nicht ausgedrückt wird (Phillips et al., 1995). Bei
der Borderline-Persönlichkeitsstörung sind Beziehungen häufig instabil, mit Wechseln
zwischen Idealisierung und Abwertung bei Enttäuschung der hohen Erwartungen. Bei der
depressiven Persönlichkeitsstörung hingegen sind Beziehungen stabiler und beinhalten
häufiger unausgedrückte negative Gedanken über andere. Bei BorderlinePersönlichkeitsstörungen tritt eine Identitätsstörung auf mit Unschlüssigkeit und dem
Gefühl extremer „Schlechtheit“, anders als das stabil geringe Selbstwertgefühl bei der
depressiven Persönlichkeitsstörung. Menschen mit depressiver Persönlichkeitsstörung
tendieren zu zurückhaltendem und gehemmtem Verhalten, bei Menschen mit BorderlinePersönlichkeitsstörung ist das Verhalten impulsiv (Phillips et al., 1995).
Der Negativismus von passiv-aggressiv persönlichkeitsgestörten Menschen richtet sich
oft gegen Autoritätspersonen und wird häufig auf Anforderungen hin gezeigt, bei Menschen
mit depressiver Persönlichkeitsstörung dagegen wird eher Erfüllung von Anforderungen und
ein besonderes ängstliches Bemühen angenommen, Autoritätspersonen zu gefallen (Phillips
et al., 1995). Menschen mit passiv-aggressiver Persönlichkeitsstörung weisen nicht
notwendigerweise eine düstere oder dysphorische Stimmung auf (o. c.). Gemeinsam ist
beiden Konzepten Pessimismus und Kritik gegenüber anderen, aber die negativen
Reaktionen richten sich bei passiv-aggressiven Menschen v. a. gegen Autoritätspersonen, im
Gegensatz zu Menschen mit depressiver Persönlichkeit. Bei letzteren ist auch eine
Hemmung des Ausdrucks kritischer, feindseliger oder aggressiver Gedanken und Gefühle
wahrscheinlicher, zudem das Gefühl, selber Schuld zu haben. Die Stimmungslage von
passiv-aggressiv persönlichkeitsgestörten Menschen ist eher mürrisch, gereizt, verärgert, die
Theorie
64
von depressiv persönlichkeitsgestörten Menschen eher düster und unglücklich (Phillips et
al., 1995).
Sowohl Menschen mit schizoider als auch solche mit depressiver Persönlichkeitsstörung
können keine Freude empfinden, bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung jedoch fehlt die
Fähigkeit, irgendeine, auch negative, Emotion zu empfinden (Millon & Davis, 1996).
Die Beziehung von der depressiven Persönlichkeitsstörung und anderen
Persönlichkeitsstörungen wurde in Studien überprüft. Klein und Shih (1998) fanden, dass
die meisten Persönlichkeitsstörungen häufiger bei Patienten mit depressiver
Persönlichkeitsstörung auftraten als bei Patienten ohne depressive Persönlichkeitsstörung.
Die Assoziation mit irgendeiner anderen Persönlichkeitsstörung betrug Kappa gleich 0,37,
mit vermeidender Persönlichkeitsstörung 0,18, mit paranoider 0,14, die geringste
Assoziation bestand zur antisozialen Persönlichkeitsstörung (Kappa von −0,10).
Klein (1990) fand, dass die schizotypische Persönlichkeitsstörung signifikant häufiger bei
Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung auftrat als bei Personen ohne depressive
Persönlichkeitsstörung (23 % Häufigkeit der schizotypischen Persönlichkeitsstörung im
Vergleich zu 7 %).
Phillips et al. (1995) berichten, dass in einer eigenen Studie mit 54 Personen 13 % der
Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung eine Cluster-A-Persönlichkeitsstörung
aufwiesen (niemand wies eine schizotypische Persönlichkeitsstörung) auf, 19 % hatten
Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen (10 % Borderline-Persönlichkeitsstörungen) und 48 %
hatten Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen (29 % vermeidende Persönlichkeitsstörung, 10
% abhängige, 10 % passiv-aggressive, 13 % zwanghafte und 13 % selbstschädigende
Persönlichkeitsstörungen). Somit war der Zusammenhang mit dem ängstlichen Cluster am
höchsten. Phillips et al. (1995) schließen aus dem Ergebnis, dass sich die depressive
Persönlichkeitsstörung nicht signifikant überschneidet mit anderen Persönlichkeitsstörungen
und auch nicht in einer anderen Persönlichkeitsstörung aufgeht. Klein und Vocisano (1999)
kommen zu demselben Fazit und sehen die größten Überschneidungen der depressiven mit
der vermeidenden Persönlichkeitsstörung. Auch Davis und Hays (1997) zeigten in ihrer
Studie, dass sich die depressive Persönlichkeit überschnitt mit der vermeidenden,
selbstschädigenden und abhängigen Persönlichkeit. Bei Phillips et al. (1998) unterschieden
sich die Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung bzw. ohne nicht in der Häufigkeit
von Persönlichkeitsstörungen aus Cluster A und B.
Außerdem ist der Vergleich von Typus Melancholicus und depressiver
Persönlichkeitsstörung naheliegend. Im Gegensatz zur depressiven Persönlichkeit fehlen
beim Typus Melancholicus außerhalb depressiver Episoden depressive Symptome
(Bronisch, 1997). Der Typus Melancholicus ist dann insbesondere gekennzeichnet durch die
folgenden Merkmale: Zum ersten sind die Betroffenen ruhig, introvertiert, passiv und wenig
durchsetzungsfähig. Außerdem verhalten sie sich gewissenhaft, pflichtbewusst und
selbstdiszipliniert (o. c.). Manche Autoren setzen Typus Melancholicus und depressive
Persönlichkeitsstörung fälschlicherweise gleich (Marneros, 1999b).
Theorie
65
Untersucht wurde außer der Beziehung verschiedener depressiver Störungen,
Kennzeichen von depressiven Störungen (Depressivität) und Persönlichkeitsstörungen zur
depressiven Persönlichkeitsstörung auch die Beziehung von Persönlichkeitsmerkmalen zur
depressiven Persönlichkeitsstörung.
Die großen fünf Faktoren der Persönlichkeit bilden ein Referenzsystem zum Vergleich
von Maßen aus unterschiedlichen Theorien (Zuroff, 1994). Gemäß Huprich und Fine (1997)
könnten sich Menschen mit depressiver Persönlichkeitsstörung durch ein typisches Profil
der fünf großen Persönlichkeitsfaktoren auszeichnen. Es wird angenommen, dass die
Betreffenden hohe Werte in Ängstlichkeit, Depression und Befangenheit aufweisen (dies
sind Komponenten des Neurotizismus) und niedrige Werte in Verträglichkeit (o. c.).
Huprich (2000) dagegen fand keine niedrigere Verträglichkeit bei der depressiven
Persönlichkeitsstörung.
Shea und Hirschfeld (1996) beschreiben die depressive Persönlichkeitsstörung mit Hilfe
des Fünf-Faktoren-Modells folgendermaßen: hohe Ausprägung von Neurotizismus (d. h.
Angst, Feindseligkeit, Depression, Befangenheit) und geringe Ausprägung von positiven
Emotionen (die eine Facette des Faktors Extraversion sind).
Verschiedene Studien fanden, dass Merkmale der depressiven Persönlichkeit bzw. diese
Diagnose mit den fünf großen Persönlichkeitsmerkmalen zusammenhingen: betroffene
Personen wiesen stärkere Angst und Depression, höheren Neurotizismus, geringere
Extraversion, höhere Introversion, stärkere Offenheit für Erfahrungen und
Schadensvermeidung auf (Huprich, 2000; Klein & Shih, 1998; Lyoo et al., 1998; McLean &
Woody, 1995; Schrader & Tsourtos, 1996). Kein Zusammenhang fand sich mit
Psychotizismus (Klein & Shih, 1998), die Ergebnisse zur Gewissenhaftigkeit sind
widersprüchlich.
Das Muster mit höherem Neurotizismus und niedrigerer Extraversion fand sich auch bei
den Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung, die noch nie an Depression oder
Dysthymie erkrankt waren. Es fand sich zudem schon in früheren Studien bei Personen, die
später an einer Depression erkrankten (Angst & Clayton, 1986; Hirschfeld et al., 1989).
Von den Autoren wird dies als Hinweis darauf bewertet, dass es sich bei der depressiven
Persönlichkeitsstörung um eine Spektrumsvariante oder ein Temperamentssubstrat der
Major Depression handelt (Lyoo et al., 1998).
Klein und Vocisano (1999) schließen aus der Befundlage zu Persönlichkeitsmerkmalen
bei depressiver Persönlichkeitsstörung, dass diese für die konvergente Validität des
Konzeptes spricht. Zu diesem Schluss kommt auch Huprich (2003b) aufgrund seiner
Befunde.
66
Theorie
2.4.3 Häufigkeit der depressiven Persönlichkeitsstörung
Klein (1990) fand in einer Stichprobe von 177 ambulanten psychiatrischen Patienten, die
zufällig aus einer anfallenden Stichprobe von 550 Patienten gezogen worden war, eine
gewichtete Prävalenz von 26 % Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung für die
Gesamtstichprobe. Die Höhe der Prävalenz schwankte nur leicht, wenn statt sechs wie hier
sieben Kriterien für eine Diagnose verlangt wurden, oder weniger als sechs (Klein, 1990).
Placidi, Signoretta, Liguori, Gervasi, Maremmani et al. (1998) fanden bei 1000
Jugendlichen und jungen Erwachsenen in 3,6 % der Fälle ein depressives Temperament.
Klein (1999) fand bei ca. 4 % der Verwandten von gesunden Kontrollpersonen eine
depressive Persönlichkeit. Huprich (2000) fand eine Prävalenz von 2,7 %. Diese
Häufigkeiten bedeuten, dass die depressive Persönlichkeit bzw. das depressive
Temperament in der Normalbevölkerung relativ verbreitet sind. Allerdings scheint es so zu
sein, dass viele der Betroffenen erst dann eine Behandlung aufsuchen, wenn eine Achse-IStörung hinzukommt (Klein, 1999c; vgl. Klein & Miller, 1993). Unterschiede in den
Häufigkeiten können auch auf leicht unterschiedlichen diagnostischen Kriterien beruhen.
2.4.4
Entstehung und Aufrechterhaltung der depressiven Persönlichkeitsstörung
Verschiedene theoretische Richtungen haben ähnliche Vorstellungen davon, wie die
depressive Persönlichkeitsstörung entstehen könnte: der angenommene Mechanismus
besteht aus einem interpersonalen, bedeutsamen Verlust in einem frühen Alter
(„Objektverlust“) (Huprich, 1998). Millon und Davis (1996) nehmen an, dass in einer frühen
Entwicklungsphase der Betroffenen von den Beziehungspersonen keine eindeutigen Zeichen
von Wärme und Annehmen kamen, was beim Kind zu Gefühlen der Unsicherheit,
emotionaler Distanz und Isolation geführt haben könnte. Außerdem wird erlernte
Hilflosigkeit als Reaktion des Kindes auf besserwisserische, kritische und abwertende
Verhaltensweisen der Eltern angenommen (Millon & Davis, 1996). Kinder mit solchen
Erfahrungen wachsen mit Zweifeln auf, ob sie anderen gefallen. Sie erwarten Desinteresse
und Abwertung von ihren Altersgenossen. Da sie bei ihren Eltern keine Akzeptanz und
Stärkung erwarten, wenden sie sich nach innen. Es entsteht ein Bild von sich selbst als
wertlos, unbedeutend, nicht erfolgreich und unfähig in allen Bereichen (Millon & Davis,
1996). In der Psychoanalyse wird unter depressiver Struktur eine Form oral-aggressiver
Gehemmtheit verstanden, für deren Entstehung bei Kindern gemäß Feldmann-Bange (1973)
besonders ausgeprägte orale Bedürfnisse und eine erhöhte Frustrationsempfindlichkeit
verantwortlich gemacht werden. Bei den Beziehungspersonen, v. a. den Müttern, liege oft
ebenfalls eine depressive Persönlichkeitsstruktur vor (o. c.).
Theorie
67
Hinzu kommen biologische Faktoren, wobei neuere Studien auf eine geringe, aber
bestimmte Rolle genetischer und neurochemischer Faktoren hinweisen (Millon & Davis,
1996). Es gibt Befunde dazu, dass das depressive Spektrum zusammenhängt mit autonomen
Dysfunktionen, elektromyographischen Reaktionen, Schlafstörungen u. a. Diese Befunde
verweisen auf das Vorliegen von biophysikalischen Substraten. Für neurochemische
Faktoren sprechen die Reaktionen Depressiver auf spezifische pharmakologische Wirkstoffe
(z. B. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) (Millon & Davis, 1996). Lyoo et al. (1998)
schließen aus dem geringen Suchen nach neuen Erfahrungen und hoher
Schadensvermeidung bei Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung, dass Merkmale
der depressiven Persönlichkeitsstörung, wie Besorgtheit, Pessimismus und Gehemmtheit,
eine biologische Ursache haben könnten (TPQ, Tridimensional Personality Questionnaire
von Cloninger, Svrakic & Przybeck, 1991; vgl. a. Cloninger, Przybeck & Svrakic, 1991).
Gemäß Klein und Vocisano (1999) spricht für eine psychophysiologische Verursachung der
depressiven Persönlichkeitsstörung, dass eine verringerte linksfrontale Aktivität gefunden
wurde, die ein biologischer Marker für ein Merkmalsmuster sein könnte, das aus einem
Temperament entsteht und in Verbindung zur depressiven Persönlichkeitsstörung stehen
könnte. Lyoo, Kwon, Lee, Han, Chang et al. (2002) fanden bei (weiblichen) Patienten mit
früh beginnender Dysthymie oder depressiver Persönlichkeitsstörung ein signifikant
kleineres Genu am Corpus Callosum als bei gesunden Kontrollpersonen. Dies verweist auf
strukturelle Abnormitäten des Frontallappens, die in der Pathophysiologie eine Rolle spielen
könnten (o. c.).
Die depressive Persönlichkeitsstörung wird aufrechterhalten durch sich selbstaufrechterhaltende Kreisläufe: Alsaker (2000) schließt aus den Befunden aus Studien zur
Entwicklung einer depressiven Orientierung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, dass
Teufelskreise der Selbstbewertung dabei eine wichtige Rolle spielen: Ablehnung,
Ignorierung
oder
ungerechte
Behandlung
führen
zu
negativ
verzerrten
Selbstwahrnehmungen, d. h. zu Gefühlen der Inkompetenz, Wertlosigkeit und des NichtExistierens. Die erfahrene Zurückweisung wird vom Betroffenen also internal und stabil
attribuiert (Alsaker, 2000). Die negativen Attributionen führen zum Rückzug, um sich vor
den negativen Bewertungen oder Verhaltensweisen anderer zu schützen. Damit fehlen aber
auch mögliche positive Rückmeldungen (Verstärker) aus der Umgebung, was die negativen
Selbstbewertungen weiter verstärkt. Dies fördert weiter das Rückzugsverhalten usw. Eine
spontane Veränderung des Verhaltens scheint unwahrscheinlich, dazu ist therapeutische
Hilfe notwendig. Das Rückzugsverhalten, das eine Folge depressiver Stimmung ist, führt
also durch eine negative Rückkopplungsschleife zur Aufrechterhaltung der depressiven
Stimmung. Auch Millon und Davis (1996) vertreten die Ansicht, dass durch die
pessimistischen und selbst-abwertenden Schemata Informationen in bestimmter Weise
verarbeitet werden, sowohl beim Abruf von Informationen als auch beim Blick in die
Zukunft treten die typischen kognitiven Verzerrungen auf, die den unglücklichen Zustand
Theorie
68
weiter verstärken (Millon & Davis, 1996). Durch die selbstanklagenden Einstellungen
werden die eigenen Gefühle der Wertlosigkeit und Jämmerlichkeit verstärkt.
2.4.5 Behandlung der depressiven Persönlichkeitsstörung
Bislang wurden keine adäquaten Behandlungsstudien mit reliablen und validen Messinstrumenten für die Diagnostik und den Therapieerfolg durchgeführt (Phillips &
Gunderson, 1999). Es ist ungeklärt, ob die depressive Persönlichkeitsstörung auf
Medikation oder Psychotherapie anspricht. Bei anderen Persönlichkeitsstörungen gibt es
neben der bekannten Wirksamkeit psychosozialer Maßnahmen Hinweise für eine wirksame
medikamentöse Behandlung (Soloff, 1997). Hinweise für mögliche effektive
Behandlungsmaßnahmen können die Befunde zur Behandlung ähnlicher psychischer
Störungen sein. Bei dysthymer (und zyklothymer) Depression, d. h. einer depressiven
Störung bei dysthymem (bzw. zyklothymem) Temperament (oder einer Double Depression)
stellte Akiskal (1994) ein gutes Ansprechen der betreffenden Patienten auf thymoleptische
Behandlung fest. Teilweise haben Patienten mit dysthymen Persönlichkeitsstörungen auf
trizyklische Antidepressiva (insbesondere bei Kombination mit Psychotherapie)
angesprochen, bei dysphorischer Persönlichkeit wurden unter trizyklischen Antidepressiva
allerdings eine Verschlechterung und ein Risiko für schnelle Stimmungsänderungen
beobachtet. Reaktive Stimmungslabilität, wie sie u. a. bei der subaffektiven
Stimmungsstörung depressiver Art auftritt, spricht möglicherweise besonders auf MAOHemmer an (Saß et al., 1993). Manche Autoren berichten auch stimmungsstabilisierende
Effekte von Lithium und Carbamazepin bei dysphorischen Persönlichkeiten (Saß et al.,
1993), manche auch von niedrig dosierten Neuroleptika. Insgesamt sehen Saß et al. (1993)
allerdings nur wenige überzeugende Befunde zum Einsatz von Psychopharmaka bei
Persönlichkeitsstörungen und deren subaffektiven Formen. Millon und Davis (1996) halten
eine psychopharmakologische Behandlung für den Therapieeinstieg für sinnvoll. Ihrer
Erfahrung nach respondieren die meisten Betroffenen mäßig auf Medikation. So könnten
sich die Betroffenen etwas kräftiger fühlen mit ersten Anflügen von Optimismus. Aber auch
während einer Psychotherapie könnten unterstützende Antidepressiva hilfreich sein.
In der Psychotherapie sollte angestrebt werden, an den Kognitionen und
Verhaltensweisen therapeutisch zu arbeiten, die zum depressiven Muster beitragen. Im
Training sozialer Kompetenzen können die Patienten lernen, selbstsicherer und gewinnender
aufzutreten. Ziel ist es, die Selbstwirksamkeit und den Selbstwert zu erhöhen (Millon &
Davis, 1996). Allgemein empfiehlt Helmchen (2001) bei unterschwelligen psychischen
Störungen einen schrittweisen Behandlungsplan, der mit Selbsthilfe und prämedizinischer
Unterstützung durch Freunde, aber auch mit Selbstmedikation (z. B. mit Johanniskraut)
Theorie
69
beginnt, dann über eine allgemeinärztliche Versorgung in der dritten Stufe zur
psychiatrischen Versorgung führt.
Fiedler (1997a) findet, dass keine unstrukturierte Behandlung (psychoanalytische oder
andere tiefenpsychologisch-einsichtsorientierte Verfahren) begonnen werden sollte, solange
sich die Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung oder ihre Angehörige stark
belastet fühlen. Als weitere Orientierungshilfe sieht Fiedler (1997a) allgemein die detailliert
ausgearbeiteten Behandlungsverfahren für Depression an, z. B. verhaltenstherapeutische
(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Hautzinger, 1997b), psychoanalytisch orientierte
Kurzzeit-Therapie (Luborsky, 1984), psychodynamische interpersonelle Therapie (Strupp &
Binder, 1984), interpersonelle Therapie (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron,
1984; Mason, Markowitz & Klerman, 1993). Gemäß Fiedler (2001a) besteht beim
depressiven Persönlichkeitsstil die Notwendigkeit, die Negativ-Stimmung aktiv zu
kompensieren, um eine Depression oder eine depressive Persönlichkeitsstörung zu
verhindern. Es wird angenommen, dass eine gewissenhafte und pflichtbewusste Tätigkeit
depressionshemmend wirkt (vgl. Konzept des Typus Melancholicus).
Kurt Schneider (1950) fand, dass es für die Betroffenen zwar manchmal hilfreich sein
kann, über ihre Probleme zu sprechen, dass jedoch die Arbeit ihr bester Freund sei und die
beste Therapie sei es, die Betroffenen hierin zu unterstützen. Hautzinger (2001) berichtet
von der Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie in Gruppen bei Personen mit
leichter depressiver Störung („Minor Depression“). In dieser werden Bewältigungs- und
Kontrollstrategien zur Überwindung bzw. Verhinderung von negativen, dysphorischen
Stimmungszuständen gezeigt. Zudem werden Kognitionen verändert und soziale
Fertigkeiten gelehrt (Hautzinger, 2001). Nach Einschätzung von Hautzinger (2001) ist das
Konzept auch auf andere Störungen übertragbar, und es ist gut mit antidepressiver
Medikation kombinierbar.
Hiermit übereinstimmend finden Huprich und Fine (1997), dass Personen mit depressiver
Persönlichkeitsstörung dazu gebracht werden sollten, ihre Wirkung auf andere zu prüfen.
Automatische Gedanken betreffend den Verlust von Zuneigung und die zugrundeliegenden
kognitiven Verzerrungen können identifiziert werden. Millon und Davis (1996) plädieren
dafür, die affektive und kognitive Zentrierung von Schmerz auf Freude zu verschieben,
indem die negativen Kognitionen und die Interaktionsweise mit der Umwelt verändert
werden und die Betroffenen empfänglicher werden für Erfahrungen von Freude und Erfolg.
Auch Huprich und Fine (1997) sehen die Vermehrung der sozialen Interaktionen und die
Verbesserung der Beziehungen als wichtiges Therapieziel an (Huprich & Fine, 1997).
Vaslamatzis (2002) sieht für eine psychoanalytische Behandlung der depressiven
Persönlichkeitsstörung als zentral an, dass der Unfähigkeit zur Freude und der negativen
therapeutischen Reaktion begegnet wird. Das Ziel der Behandlung von Patienten mit
depressiver Persönlichkeitsstörung sollte die Analyse der Übertragung und die Lösung von
Ödipus- und Prä-Ödipus-Komplexen sein. Außerdem ist die Interpretation der Übertragung
bei diesen Patienten eine wichtige Intervention (Vaslamatzis, 2002).
Theorie
70
In der therapeutischen Beziehung sollte der Behandler gemäß Millon und Davis (1996)
darauf achten, eine unterstützende Haltung einzunehmen, um die Abhängigkeitsbedürfnisse
des Patienten zu erfüllen, und eine Haltung, die Mut macht gegen die Hilflosigkeit. Den oft
exzessiven Schuldgefühlen von Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung könne der
Therapeut begegnen, indem er die Last und das Leid anerkenne, die mit den Schuldgefühlen
für den Patienten verbunden sind, außerdem könne er dem Patienten versichern, dass dieser
genug gelitten habe und nun verdiene, ein besseres Leben zu führen (Millon & Davis, 1996).
2.4.6 Prognostische Bedeutsamkeit der depressiven Persönlichkeitsstörung bei komorbidem Vorliegen von Depression oder Dysthymie
Schrader und Tsourtos (1996) fanden, dass die depressive Persönlichkeitsstörung (basierend
auf den Kriterien von Kurt Schneider von 1950) nicht mit Veränderungen in der depressiven
Symptomatik bei chronisch depressiven Patienten (d. h. Patienten mit mindestens zwei Jahre
dauernder Depression) zwischen der ersten Untersuchung und der ein Jahr später
zusammenhing, allerdings gab es überhaupt kaum Veränderungen der Symptomatik
zwischen den Zeitpunkten. Bei den Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung fand
sich ein früherer Beginn der depressiven Symptomatik (Schrader & Tsourtos, 1996). Dies
kann als Bedeutung der depressiven Persönlichkeitsstörung für das Verlaufsmerkmal des
Erkrankungsalters angesehen werden. Die Autoren denken, dass auch die angesichts der
Chronizität der Depression kurze Katamnese-Zeit von einem Jahr das Aufdecken von
prognostischer Bedeutung der depressiven Persönlichkeitsstörung verhindert haben könnte.
Bei Klein und Shih (1998) fand sich nach 30 Monaten bei depressiven Patienten eine
geringere Zahl von Merkmalen der depressiven Persönlichkeitsstörung als bei der ersten
Erhebung. Es zeigte sich, dass Patienten, deren Hamilton-Depressions-Wert nach 30
Monaten unter 10 lag („Remission“), bei der Eingangs- und der Katamnese-Untersuchung
eine geringere Ausprägung der depressiven Persönlichkeitsstörung aufwiesen, und zudem
eine Verringerung der Ausprägung bei der Katamnese, die jedoch nicht signifikant größer
ausfiel als bei den nicht remittierten Patienten. Dieses Ergebnis gibt einen Hinweis auf eine
mögliche prognostische Bedeutung einer komorbiden depressiven Persönlichkeitsstörung
bei einer depressiven Störung: auch bei Kontrolle der Depressivität bei der
Eingangsuntersuchung, der Dysthymie und irgendeiner Persönlichkeitsstörung konnte die
Diagnose einer depressiven Persönlichkeitsstörung immer noch bedeutsam zur Vorhersage
des Wertes in der Hamilton-Depressionsskala nach 30 Monaten beitragen.
Saß et al. (1993) berichten, dass depressive Patienten mit einer depressiven
Persönlichkeit scheinbar weniger günstige Aussichten haben in der Behandlung ihrer
Depression (ebenso wie depressive Patienten mit emotional instabiler Persönlichkeit) als
Patienten mit zyklothymer Persönlichkeit oder Typus Melancholicus.
Theorie
71
2.4.7 Diskussion und Fazit zur depressiven Persönlichkeitsstörung
Das Konzept der depressiven Persönlichkeitsstörung hat eine längere Tradition und wird zur
Zeit vermehrt untersucht. Es ist dabei umstritten, ob es sich um eine reliable und valide
diagnostische Kategorie handelt, die in die internationalen Klassifikationssysteme
aufgenommen werden sollte.
Die Häufigkeit der depressiven Persönlichkeitsstörung lag bei ambulanten
psychiatrischen Patienten bei 26 %, bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen aus der
Allgemeinbevölkerung bei 3,6 %, in einer anderen Bevölkerungsstichprobe bei 2,7 %.
Ätiologische Modelle (vgl. auch die für Persönlichkeitsstörungen allgemein relevanten
Modelle) beinhalten einen wichtigen interpersonalen Verlust früh im Leben der Betroffenen.
Untersuchungen zur Wirksamkeit von verschiedenen therapeutischen Maßnahmen bei
depressiver Persönlichkeitsstörung fehlen noch überwiegend, aber es gibt Vorschläge zur
psychopharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung.
Bezüglich der Bedingungen, die an eine Persönlichkeitsstörung gestellt werden, ziehen
Hirschfeld und Holzer (1994) nach ihrer Untersuchung das Fazit, dass diese überwiegend
erfüllt seien, denn die diagnostischen Kriterien, die zugrunde gelegt wurden, beziehen sich
auf Persönlichkeitsstile, nicht auf affektive Symptome. Die Kriterien sind konsistent mit den
Theorien von Kraepelin, Schneider, Akiskal und anderen. Die Kriterien waren insofern
operational definiert, als das Diagnostische Interview für die Depressive Persönlichkeit
(DID) von Gunderson et al. (1994) zur Erfassung eingesetzt wurde. Die Kriterien sind
reliabel erhoben worden, da das DID in einer Studie von Gunderson et al. (1994) eine hohe
Interrater-Reliabilität aufwies. Die Prävalenz liegt mit 19 bis 59 % deutlich über Null. Die
depressive Persönlichkeitsstörung weist gemäß der Ergebnisse Überlappungen mit
Stimmungs-Störungen auf, ist aber nicht mit einer davon identisch. Dies gilt auch für die
Überschneidungen mit anderen Persönlichkeitsstörungen. Die Persönlichkeitsstörung sollte
außerdem andauernd sein, was Folgeuntersuchungen nach mehreren Jahren notwendig
macht. Allerdings wurde dies bisher in der gesamten Persönlichkeitsstörungs-Forschung
kaum getan (vgl. Hirschfeld & Holzer, 1994). Die berichteten Ergebnisse ähneln denen
anderer Studien, wobei die daraus gezogenen Schlussfolgerungen variieren, z. B.
hinsichtlich der noch akzeptablen Überschneidung von Dysthymie und depressiver
Persönlichkeitsstörung.
Wichtige Diskussionspunkte beim Konzept der depressiven Persönlichkeitsstörung
werden im Folgenden dargestellt.
Gemäß Helmchen (2001) ist bei unterschwelligen depressiven Störungen noch zu klären,
welche Bedeutung neurophysiologische Indikatoren haben, die Akiskal, Judd, Gillin und
Lemmi (1997) gefunden haben, genauso wie bei voll ausgeprägten Depressionen: z. B. eine
verkürzte REM-Latenz, eine gesteigerte REM-Dichte. Ein weiterer physiologischer
Indikator könnte der Kortisolspiegel sein, der bei Depression oft erhöht, bei chronischem
Erschöpfungssyndrom jedoch eher erniedrigt ist (Wessely, 2000). Ungeklärt ist gemäß
Theorie
72
Helmchen (2001) eine mögliche Bedeutung von neurologischen „Soft Signs“, perinatalen
Schädigungen oder familiären Belastungen mit psychischen Störungen, oder Faktoren wie
dem Apolipoprotein E4 bei kognitiven Störungen.
Des Weiteren ist zu entscheiden, ob es sich bei der depressiven Persönlichkeit gemäß den
Kriterien von Phillips et al. (1993) um normale Persönlichkeitszüge oder um eine
Persönlichkeitsstörung handelt. Einige Studien (Hirschfeld & Holzer, 1994; Klein, 1990;
Klein & Miller, 1993; Klein & Shih, 1998) sprechen für eine Interpretation als
Persönlichkeitsstörung, da die Probanden (auch bei depressiver Persönlichkeitsstörung als
einziger Diagnose) subjektives Leiden und psychosoziale Beeinträchtigungen aufwiesen.
Klein (1999a) fand die Beeinträchtigung bei nicht behandelten Personen mit depressiver
Persönlichkeitsstörung signifikant schwerer als bei Personen ohne depressive
Persönlichkeitsstörung. Ryder und Bagby (1999) sahen diesen Befund als wenig
aussagekräftig an, da die Stichprobe zu klein und die Varianz in der Gruppe zu groß
gewesen sei. Fiedler (2001b) differenziert die depressive Persönlichkeit als
Persönlichkeitsstil und die depressive Persönlichkeitsstörung.
Bei der depressiven Persönlichkeitsstörung stellt sich auch die Frage, ob sie eine
prämorbide Persönlichkeitsstruktur bei affektiven Störungen ist, evtl. auch ein Risikofaktor
dafür, oder ob ihre Symptomatik nur im Rahmen einer Depression oder nach Abklingen
einer Depression in Form einer phasenüberdauernden Persönlichkeitsveränderung oder
chronifizierten Restsymptomatik auftritt (Wolfersdorf, 1999).
Phillips und Gunderson (1999) finden, dass die Überlappung zwischen depressiver
Persönlichkeitsstörung und anderen Persönlichkeitsstörungen ein vergleichbares Ausmaß
habe wie die Überlappungen zwischen anderen Persönlichkeitsstörungen. Ryder und Bagby
(1999; auch Bagby, Ryder & Schuller, 2003) jedoch sind der Ansicht, dass die
Überlappungen zu groß seien und das Konzept der depressiven Persönlichkeitsstörung nicht
als Achse-II-Störung in das DSM aufgenommen werden sollte. Phillips und Gunderson
(1999) sowie Huprich (2001) halten dieses Fazit für voreilig und interpretieren die
Befundlage eher als stützend für das Konzept. Anders als Ryder und Bagby (1999) meinen
Phillips und Gunderson (1999), dass die Überlappung mit anderen Persönlichkeitsstörungen
nicht exzessiv sei, da das durchdringende Muster von depressiven Gedanken und
Verhaltensweisen, das zentrale Merkmal der depressiven Persönlichkeit, andere Merkmale
(z. B. Düsterheit, Tendenz zu Grübeln und Sorgen, Pessimismus) und deren spezifische
Kombination bei keiner anderen Persönlichkeitsstörung zu finden seien. Gemäß Phillips und
Gunderson (1999) stützen empirische Daten diese Ansicht ebensowenig. Beispielsweise
wiesen in einer Studie von Phillips et al. (1998) 49 % der Personen mit depressiver
Persönlichkeit keine weiteren Persönlichkeitsstörungen auf, bei Klein und Shih (1998) 42
%. Die Überlappungen mit anderen Persönlichkeitsstörungen waren gering bis mittelhoch:
zwischen 0 % (für schizotypische und schizoide Persönlichkeitsstörung) und 33 % (für
vermeidende Persönlichkeitsstörung). Die Überschneidungen mit Borderline-, dependenter,
zwanghafter und vermeidender Persönlichkeitsstörung, die konzeptuell gemäß Ryder und
Theorie
73
Bagby (1999) besonders stark sind, fielen zwischen 10, 17, 20 und 29 % eher niedrig aus
(Klein, 1999a; Phillips et al., 1998). Diese Befunde deuten darauf hin, dass sich die
depressive Persönlichkeit nicht schlechter von anderen Persönlichkeitsstörungen abgrenzen
lässt als andere Persönlichkeitsstörungen untereinander oder von Achse-I-Störungen
(Phillips & Gunderson, 1999), wie andere Studien zeigten (Corruble et al., 1996; Pepper,
Klein, Anderson, Riso, Ouimette & Lizardi, 1995; Ruegg & Frances, 1995; Tyrer et al.,
1997).
Die Studien zur Überschneidung von depressiver Persönlichkeitsstörung und Dysthymie
erbrachten Assoziationen zwischen 0,22 und 0,26. Die Zusammenhänge zwischen
depressiver Persönlichkeitsstörung und aktueller oder früherer Major Depression waren
noch schwächer (Klein & Shih, 1998; zugrundeliegende Studien: Hirschfeld & Holzer,
1994; Klein, 1990; Klein & Miller, 1993). Hinsichtlich der Überlappung mit Dysthymie
meinen Phillips und Gunderson (1999), dass ein früher Beginn (der bei Dysthymie gar nicht
vorliegen muss) und ein chronischer Verlauf keine ausreichende Überlappung darstellen, um
eines der Konzepte in Frage zu stellen. Zudem unterscheiden sich die Störungen
konzeptionell: bei der Dysthymie liegt der Schwerpunkt auf somatischen Symptomen, bei
der depressiven Persönlichkeit auf psychologischen und kognitiven Merkmalen (o. c.).
Phillips und Gunderson (1999) weisen auch auf die teilweise hohen „Überschneidungen“
(meist dann aber „Komorbidität“ genannt) hin, die zwischen verschiedenen Achse-IStörungen bestehen, aber nicht zur Diskussion der Validität einer der Störungen führten.
Bei den berichteten Befunden ist zusätzlich stärkend für die Position von Phillips und
Gunderson (1999), dass in klinischen Stichproben die Komorbidität tendenziell überschätzt
wird (Biases) (o. c.). In einem nicht-klinischen Setting fand sich eine Komorbidität von 19
% Dysthymie bei Personen mit depressiver Persönlichkeitsstörung (Klein & Miller, 1993).
Neben den erwähnten Autoren plädieren auch Westen und Shedler (1999) aufgrund ihres
Befundes einer großen Gruppe von Personen mit dysphorischer / depressiver
Persönlichkeitsstörung dafür, eine solche Persönlichkeitsstörung (vgl. Phillips, Hirschfeld,
Shea & Gunderson, 1995) im DSM-V zu berücksichtigen, und auch Huprich (1998)
interpretiert die aktuelle Befundlage so, dass sie den Einschluss der depressiven
Persönlichkeitsstörung in das DSM-Klassifikationssystem nahelege.
Blashfield (1999) dagegen plädiert wie Ryder und Bagby (1999) dafür, das Konzept der
depressiven Persönlichkeitsstörung nicht in die Klassifikationssysteme aufzunehmen. Als
Gründe führt er an: die depressive Persönlichkeitsstörung sei kein wichtiger Bestandteil der
Sprache von Klinikern oder Forschern. Zudem würde dieses Konzept von den meisten
Forschern als zu einem depressiven Spektrum gehörig wahrgenommen werden, d. h.
Informationen über diese Störung würden subsumiert unter die über Depression oder wären
mit ihr konsistent. Blashfield (1999) befürwortet auch eine Revision der
Persönlichkeitsstörungen. Nur solche Persönlichkeitsstörungen sollten beibehalten werden,
über die es ausreichend Literatur zur Reliabilität, Erfassung, deskriptiven und prädiktiven
Validität gibt, was nur für die dissoziale, die Borderline- und die schizotypische
Theorie
74
Persönlichkeitsstörung zutreffe. Auch spreche gegen das Konzept der depressiven
Persönlichkeitsstörung, dass es keine klinischen Therapieergebnis-Merkmale gebe, die eine
Abgrenzung der depressiven Persönlichkeitsstörung von der Dysthymie erlaubten.
Theorie
75
2.5 Zusammenfassung und Fazit zum Forschungsstand
Depressionen sind häufige psychische Erkrankungen weltweit. Oft muss eine Depression als
lebensbedrohlich eingestuft werden. Manche Autoren plädieren dafür, von einem
Kontinuum symptomatischer Schwere für die verschiedenen depressiven und subaffektiven
Störungen auszugehen. Teilweise werden auch (sub-)affektive Persönlichkeitsstörungen
bzw. Temperamente zu diesem Spektrum gezählt, z. B. die depressive
Persönlichkeitsstörung.
Persönlichkeit beinhaltet überdauernde Eigenschaften einer Person, die ihr Individualität
verleihen. Ein spezielles Muster von Persönlichkeitszügen ist der Typus Melancholicus, der
häufig bei Patienten mit Depression festgestellt wird. Persönlichkeitsstörungen sind
gekennzeichnet durch psychopathologische Auffälligkeiten, die zu Leiden oder sozialen und
beruflichen Kompetenzeinbußen der betroffenen Person führen. Persönlichkeitsstörungen
treten häufig komorbid bei Depression auf. Die Bedeutung dieser Komorbidität für die
Merkmale und den Verlauf der Depression wurde vielfach untersucht, ebenso die
Bedeutung von Persönlichkeitsmerkmalen für die Depression. Viele Studien fanden eine
schwerere depressive Symptomatik und ein erhöhtes Rückfallrisiko der Depression. Wegen
widersprüchlicher Befunde ließe sich aus der gesamten Forschungslage auch schließen, dass
diese komplizierende Wirkung von Persönlichkeitsauffälligkeiten bei Depression noch nicht
sicher belegt ist, sondern nur, dass von der Komorbidität keine günstige Wirkung auf die
Depression ausgeht. An vielen Studien lässt sich kritisieren, dass sie mögliche Störfaktoren
der Beziehung von Persönlichkeit(sstörungen) und Depressionsverlauf nicht kontrollierten,
z. B. die Schwere der depressiven Symptomatik zu Beginn der Behandlung. Ein weiteres
Problem sind zu kleine oder zu wenig homogene Stichproben. In zukünftigen Studien sollte
hierauf mehr Wert gelegt werden, um validere Urteile darüber fällen zu können, ob und
inwieweit Persönlichkeitsmerkmale und -störungen für die Symptomatik, die Schwere der
Depression, ihren Verlauf nach der Indexepisode und das Ansprechen auf verschiedene
Behandlungsmethoden relevant sind.
Geht man von einer klinischen Relevanz der Komorbidität aus, so fehlen noch
Erklärungen für den Zusammenhang von Persönlichkeitsauffälligkeiten und
Depressionsverlauf bzw. Therapieerfolg (Duggan et al., 1991). Ebel et al. (1997) nehmen
an, dass Patienten mit Persönlichkeitsstörungen sich evtl. schwerer tun, unangenehme
Wirkungen der Antidepressiva zu tolerieren. Möglicherweise prädisponieren prämorbide
Persönlichkeitsmerkmale zu einer Depression und wirken bei einer depressiven Erkrankung
negativ auf deren Verlauf. Vielleicht verändert sich die Persönlichkeit aber auch mit jeder
depressiven Episode, so dass der Betroffene dadurch immer vulnerabler für weitere
depressive Episoden wird. Um hierüber Aufschluss zu erhalten, müssten auch prospektive
Längsschnitt-Untersuchungen an bis dahin gesunden Personen durchgeführt werden, die
hinsichtlich ihrer Persönlichkeit und psychischer Störungen genau beobachtet werden.
Theorie
76
Das Konzept der depressiven Persönlichkeitsstörung hat eine längere Tradition und wird
zur Zeit vermehrt untersucht. Es ist dabei umstritten, ob es sich um eine reliable und valide
diagnostische Kategorie handelt, die in die internationalen Klassifikationssysteme
aufgenommen werden sollte. Auch ist unklar, ob dieses Konzept eher bei den affektiven
Störungen der Achse I, oder bei den Persönlichkeitsstörungen der Achse II eingeordnet
werden sollte, und zu welchen Persönlichkeitsstörungen es in besonders enger Beziehung
steht. Auch bei der depressiven Persönlichkeitsstörung interessiert, ob der Verlauf einer
komorbiden Depression anders ist als ohne depressive Persönlichkeitsstörung.
Zur Klärung der hier aufgeworfenen Fragen hinsichtlich der Güte des Konzeptes der
depressiven Persönlichkeitsstörung, seiner Validität und seiner Beziehungen zu affektiven
Störungen
und
Persönlichkeitsstörungen,
zudem
zur
Beziehung
von
Persönlichkeitsmerkmalen, -strukturen und -störungen und einer komorbiden Depression
sollte mit der vorliegenden Untersuchung beigetragen werden.
Theorie
77
2.6 Ziele, Fragen und Hypothesen
2.6.1 Ziele
Zwei Messinstrumente zur Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung, nämlich das
„Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar“ (DPSI) und das „Diagnostische Interview
für die Depressive Persönlichkeit“ (DID), sollen in ihren deutschen Versionen im Rahmen
einer Vorstudie psychometrisch evaluiert, d. h. auf Reliabilität und Validität hin, überprüft
werden.
Die Beziehungen zwischen den verschiedenen Persönlichkeitsstörungen, subaffektiven
Persönlichkeitsstörungen (insbesondere der depressiven Persönlichkeitsstörung), der
Persönlichkeitsstruktur des Typus Melancholicus und Persönlichkeitsmerkmalen sollen
geprüft werden.
Ein weiteres Ziel besteht darin, die Beziehung von Persönlichkeitsmerkmalen und
Persönlichkeitsstörungen einerseits und soziodemographischen, psychopathologischen
Merkmalen und Kennzeichen des Depressionsverlaufes andererseits zu untersuchen.
2.6.2 Fragen
Hinsichtlich des Ziels der Arbeit, die Beziehungen von Persönlichkeitsmerkmalen, der
Persönlichkeitsstruktur des Typus Melancholicus, subaffektiver Persönlichkeitsstörungen
und der Persönlichkeitsstörungen untereinander zu untersuchen, werden folgende Fragen
gestellt:
Wie hängen die Persönlichkeitsstörungen miteinander zusammen? Wie hängt die
depressive Persönlichkeitsstörung mit den übrigen Persönlichkeitsstörungen zusammen?
Schließlich
wird
gefragt,
ob
und
wie
Persönlichkeitsmerkmale
und
Persönlichkeitsstörungen
untereinander
und
mit
soziodemographischen
und
psychopathologischen Merkmalen während der stationären Behandlung zusammenhängen.
Eine weitere Frage bezieht sich auf die Beziehung von Persönlichkeit und
Persönlichkeitsstörungen zu Merkmalen des Depressionsverlaufes: Bestehen Unterschiede
zwischen Patienten mit und ohne Persönlichkeitsauffälligkeiten im Verlauf der depressiven
Erkrankung und falls ja, in welcher Form?
Hinsichtlich der Komorbidität anderer psychischer Störungen und der Depression
interessiert: Wirkt sich die Komorbidität anderer psychischer Störungen, z. B. von
Dysthymie, auf den Behandlungsverlauf und das Behandlungsergebnis aus, und falls ja, wie?
Theorie
78
2.6.3 Hypothesen
2.6.3.1 Querschnitt-Hypothesen
Beziehungen der Persönlichkeitsstörungen untereinander:
Es wird angenommen, dass in der untersuchten Stichprobe von Patienten mit Major
Depression besonders solche Persönlichkeitsstörungen stark miteinander zusammenhängen,
die sich in denselben Clustern des DSM-IV befinden, d. h. dass sich die Cluster in dieser
Stichprobe wiederfinden.
Beziehungen der depressiven Persönlichkeitsstörung zu anderen Persönlichkeitsstörungen:
Von der depressiven Persönlichkeitsstörung wird angenommen, dass sie sich als am
ähnlichsten zu den Persönlichkeitsstörungen zeigt, die im Cluster C des DSM-IV
eingeordnet werden (also zu der vermeidenden, der abhängigen und der zwanghaften
Persönlichkeitsstörung) (vgl. Fiedler, 1997a, 2001b).
Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen:
Bezüglich der Beziehung von Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen zu Merkmalen
der depressiven Patienten und der Depression wird angenommen, dass Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen ein niedrigeres Funktionsniveau aufweisen und bei Aufnahme in
die Klinik die depressive Symptomatik schwerer und die allgemeine Befindlichkeit
schlechter ist.
2.6.3.2 Längsschnitt-Hypothesen
Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen:
Aufgrund der bisherigen Befundlage wird angenommen, dass Patienten mit
Persönlichkeitsauffälligkeiten (Persönlichkeitsstörungen, Typus Melancholicus) einen
ungünstigeren Behandlungsverlauf aufweisen, also im Vergleich zu Patienten ohne
Persönlichkeitsstörungen
− länger in stationärer Behandlung sind,
− später auf die Behandlung ansprechen, d. h. die Schwere der Depressivität nimmt später
ab,
− am Ende der stationären Behandlung mehr residuale depressive Symptomatik aufweisen,
also die Remissionsrate ist niedriger.
Theorie
79
2.6.4 Explorative Auswertungen
Evaluation von Messinstrumenten:
Explorativ werden im Rahmen einer Vorstudie an einer Stichprobe depressiver Patienten
zwei Messinstrumente zur Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung, das
Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar (DPSI) und das Diagnostische Interview für
die Depressive Persönlichkeit (DID), evaluiert werden.
Beziehungen der Persönlichkeitsstörungen untereinander:
Neben der Beziehung der Persönlichkeitsstörungen untereinander gemäß DSM-IV werden
in die Auswertung auch subaffektive Persönlichkeitsstörungen (zyklothyme, hyperthyme,
depressive und asthenische Persönlichkeitsstörungen) einbezogen.
Beziehungen von Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitsmerkmalen:
Es soll untersucht werden, wie Persönlichkeitsstörungen mit Persönlichkeitsmerkmalen (z.
B. den großen fünf Persönlichkeitsfaktoren) zusammenhängen.
Vergleich von Patienten mit bestimmten Auffälligkeiten der Persönlichkeit bzw. ohne:
Es werden nicht nur Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen verglichen, sondern
auch Patienten mit bestimmten Persönlichkeitsstörungen bzw. -auffälligkeiten im Vergleich
zu den jeweils übrigen Patienten hinsichtlich verschiedener Merkmale der depressiven
Erkrankung und des Behandlungsverlaufs. Außerdem sollen die Beziehungen zwischen
Persönlichkeitsmerkmalen und dem Behandlungsverlauf untersucht werden.
Vergleich von Patienten mit psychischer Komorbidität bzw. ohne:
Schließlich soll analysiert werden, ob und wie sich die Komorbidität anderer psychischer
Störungen, z. B. von Dysthymie, auf den Behandlungsverlauf und das Behandlungsergebnis
niederschlägt. Außerdem wird geprüft, wie der Behandlungsverlauf und das
Behandlungsergebnis bei psychischer Komorbidität und gleichzeitiger Komorbidität von
Persönlichkeitsstörungen ist.
Methoden
80
3 Methoden
3.1 Untersuchungsdesign
Es handelt sich bei der vorliegenden Untersuchung um eine prospektive Verlaufsstudie an
Patienten mit einer depressiven Störung gemäß DSM-IV (Major Depression), die zum
ersten Mal stationär psychiatrisch behandelt wurden. Die Untersuchung wurde an der
Psychiatrischen Klinik der Universität Heidelberg durchgeführt. In die Studie einbezogen
wurden 80 Patienten, die von 2000 bis 2002 mit der Diagnose einer Major Depression in
der Psychiatrischen Klinik der Universität Heidelberg behandelt worden waren. Es handelt
sich hierbei um eine Inanspruchnahme-Stichprobe konsekutiv behandelter Patienten. Die
vorliegende Arbeit entstand im Rahmen des von der Medizinischen Fakultät der Universität
Heidelberg
geförderten
Studie
„Hirnmorphologische
Veränderungen
als
Vulnerabilitätsmarker bei ersterkrankten Patienten mit Major Depression“ (Kronmüller,
Sartor & Resch, 1999).
Die untersuchten Patienten wurden angesprochen für die Studienteilnahme, wenn sie zum
ersten Mal stationär psychiatrisch wegen einer Episode einer Major Depression behandelt
wurden. Zudem galten folgende Ausschlusskriterien: die Patienten sollten nicht an einer im
Vordergrund stehenden Substanzabhängigkeit leiden, zudem sollte keine demenzielle
Erkrankung vorliegen und keine schweren internistischen oder neurologischen
Erkrankungen (die mit Veränderungen der Hirnmorphologie einhergehen könnten).
Weiterhin sollte die Depression nicht organisch bedingt sein.
Die Eingangsuntersuchung fand mit dem Therapiebeginn in der Klinik und nach der
schriftlichen Einwilligung des Patienten zur Studienteilnahme statt. Während der stationären
Behandlung wurden die Patienten mit Interview- und Fragebogenuntersuchungen in
zweiwöchigen Abständen begleitet. Am Ende der stationären Behandlung erfolgte eine
Abschlussuntersuchung. Zudem wurde begonnen, die Patienten nach der Entlassung in
jährlichen Abständen fünf Mal nachzuuntersuchen.
Die Interviews zu Persönlichkeitsstörungen (SKID-II, DID) wurden am Ende der
stationären Behandlung durchgeführt, um eine mögliche Verzerrung der Angaben der
Patienten und der Beobachtungen der Interviewer zur Persönlichkeit infolge der depressiven
Symptomatik zu vermeiden. Dieser Zeitpunkt wurde gewählt, da angenommen wurde, dass
dann die Depressivität bei den meisten Patienten ihr Minimum erreicht hat, und kurz vor
Entlassung (bzw. bei Remission, z. B. einem Wert unter 10 Punkten in der HamiltonDepressionsskala) die Einschätzung der Persönlichkeit sinnvoll erscheint, weil gezeigt
wurde, dass Persönlichkeitsmerkmale bei Patienten mit affektiven Störungen relativ stabil
sind (Böker et al., 2000). Sato et al. (1995) schätzen die Diagnose von
Persönlichkeitsstörungen mit Hilfe strukturierter Interviews, wie in der vorliegenden Studie,
als stabil gegen Zustandseffekte der Depression ein, was einige Studien zeigten (Loranger et
al., 1991; Zimmerman et al., 1991). Bagby, Rector, Bindseil, Dickens, Levitan et al. (1998)
Methoden
81
fanden beim Vergleich von Selbsteinschätzungen der Persönlichkeit von depressiven
Patienten mit Fremdeinschätzungen außer bei der Extraversion (die von den Patienten als
geringer eingeschätzt wurde) eine hohe Übereinstimmung.
Peselow, Sanfilipo, Fieve und Gulbenkian (1994) schließen jedoch aus ihrer Studie, dass
Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster I (dem heutigen Cluster A: schizoide, paranoide
und schizotypische Persönlichkeitsstörung) und dem Cluster III (dem heutigen Cluster C
mit der abhängigen, der vermeidenden, der zwanghaften und der passiv-aggressiven
Persönlichkeitsstörung) nach DSM-III etwas von der Depression beeinflusst werden. So
waren die Werte nach der Remission weniger ausgeprägt als während der akuten
Depression. Stuart et al. (1992) fanden die Persönlichkeitsstörungsdiagnosen von vor der
Depressionsbehandlung nach der Behandlung nicht bestätigt. Sie plädieren daher dafür,
diese Diagnostik erst nach erfolgreicher Behandlung der Depression durchzuführen.
Hirschfeld und Shea (1992) fanden, dass Persönlichkeitsbeurteilungen nach vollständiger
Remission einer depressiven Episode möglicherweise nicht die prämorbide Persönlichkeit
widerspiegeln, da die Depression die Persönlichkeit verändert haben könnte (diese Annahme
entspricht der Komplikationshypothese der Beziehung von Depression und Persönlichkeit,
vgl. Kap. 2.3). Um diese Konfundierungsquelle auszuschließen, müssten epidemiologische
Studien an Stichproben der Normalbevölkerung, die noch nie an einer Depression litten,
durchgeführt werden (o. c.). Kendell & Discipio (1968) fanden allerdings keine
signifikanten Unterschiede im Eysenck-Persönlichkeits-Fragebogen während der
depressiven Episode und nach Remission der Depression, wenn den Patienten in der
Depression gesagt wurde, dass sie sich auf ihre Persönlichkeit vor der depressiven Zeit
beziehen sollten. Den in der vorliegenden Studie untersuchten Patienten wurde ebenfalls
gesagt, dass sie von ihrer Persönlichkeit vor Auftreten der Depression berichten sollten.
Dies schien den meisten Patienten nicht schwer zu fallen, da sie oft auch Unterschiede zu
ihrem Erleben und Fühlen während der Depression anmerkten, bzw. zum Zeitpunkt des
Interviews häufig feststellten, wieder „ganz die Alte“ oder „wie früher“ zu sein.
Zudem wird von Möller (2000) empfohlen, sowohl Selbst- als auch Fremdbeurteilungen
einzusetzen, um ein vollständiges Bild von der depressiven Erkrankung und ihrer
Veränderung während einer Behandlung zu erhalten. Dies wurde in der vorliegenden Studie
getan. So können sie Verzerrungen, die beim Einsatz nur einer Methode auftreten könnten,
korrigieren helfen (Möller & von Zerssen, 1995). Wichtig sind auch die Informationen aus
unterschiedlichen Perspektiven, die zwar ähnlich sind, aber nicht gleich. Möller (1990)
berichtet von höheren Korrelationen zwischen Selbst- und Fremdbeurteilungen der
Depressivität am Therapieende als in der Zeit der stärksten Depressivität.
Methoden
82
3.2 Messinstrumente
3.2.1 Selbstbeurteilungsinstrumente
3.2.1.1 Die Befindlichkeitsskala (Bf-S)
Die „Befindlichkeitsskala“ Bf-S gehört zu den Klinischen Selbsbeurteilungsskalen (KSb-S)
von von Zerssen und Koeller (1976). Sie dient dazu, insbesondere momentane
Beeinträchtigungen des subjektiven Wohlbefindens zu erfassen (CIPS, 1996). Dazu kann sie
auch in kürzeren Zeitabständen ausgefüllt werden.
Die Befindlichkeitsskala besteht aus 28 Paaren gegensätzlicher Adjektive, die das
Befinden des Probanden beschreiben. Jedes Item ist dreistufig aufgebaut, und der Patient
soll entscheiden, wie er sich im Augenblick am ehesten fühlt, z. B. frisch oder matt,
verlassen oder umsorgt, minderwertig oder vollwertig sowie beweglich oder starr. Für das
Ankreuzen des positiven Pols des Eigenschaftspaares werden bei der Auswertung 0 Punkte
berechnet, für die „weder-noch“-Antwort 1 Punkt und für die Wahl des negativen Pols 2
Punkte. Die gewichteten Items werden zu einem Rohwert addiert, der die Beeinträchtigung
des subjektiven Befindens angibt. Normwerte wurden ermittelt.
Die Paralleltest-Reliabilität lag zwischen 0,86 und 0,95 (CIPS, 1996). Es erscheint
insofern nicht sinnvoll, die Retest-Reliabilität zu bestimmen, da mit den
Befindlichkeitsskalen kein besonders konstanter Wesenszug erfasst werden soll. Daher
variiert die Retest-Reliabilität stark von Untersuchung zu Untersuchung (o. c.).
In Bezug auf die Validität lag z. B. die Korrelation mit der klinischen Einschätzung der
Depressivität bei 0,85, die Korrelation mit der globalen Einschätzung der Verstimmung von
depressiven Patienten bei 0,90 (CIPS, 1996). Die Korrelationen mit Maßen der Intelligenz
waren sehr niedrig (von Zerssen & Koeller, 1976). Eine Faktorenanalyse zeigte eine EinFaktoren-Lösung mit 52 % Varianzaufklärung (o. c.). Diese Befunde werden als Belege der
Validität der BF-S angesehen (o. c.).
3.2.1.2 Die Symptom-Checkliste (SCL-90-R)
Die „Symptom-Checkliste“ SCL-90-R im Original von Derogatis (1977) und in der
deutschen Version von Franke (1995) dient zur Selbstbeschreibung von klinischen und
nicht-klinischen Personen hinsichtlich verschiedener möglicherweise belastender Symptome.
Das Instrument umfasst neun Skalen zu je zehn Items. Von diesen neun Skalen sind fünf in
erster Linie neurotischer Natur. Die neun Skalen umfassen Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im
Sozialkontakt, Depressivität, Ängstlichkeit, Aggressivität bzw. Feindseligkeit, Phobische
Angst, Paranoides Denken und Psychotizismus. Jedes Item wird auf fünf Stufen von
„überhaupt nicht“ bis „sehr stark“ für den Zeitraum der letzten sieben Tage eingeschätzt.
Methoden
83
Beispielsweise sollen die Probanden einschätzen, wie sehr sie in dieser Zeit unter
Kreuzschmerzen oder Nervosität bzw. innerem Zittern litten.
Für alle Skalen können Mittelwerte gebildet werden, ein Gesamtindex, und ipsatierte
Skalenwerte, bei denen jede Skala auf den Gesamtindex hin relativiert wird (für die Analyse
der intraindividuellen Verteilung der Symptome). Die SCL-90-R wird zur
psychopathologischen Diagnostik eingesetzt. Das Instrument eignet sich darüber hinaus
dafür, intraindividuelle Veränderungen über die Zeit festzustellen. Derart kann zum Beispiel
die Wirksamkeit von psychotherapeutischen oder psychopharmakologischen Interventionen
analysiert werden (CIPS, 1986, 1996).
Die internen Konsistenzen (Cronbachs Alpha) der neun Faktoren variieren in
verschiedenen Untersuchungen zwischen 0,51 und 0,89 (CIPS, 1996; Essau, Groen,
Conradt, Turbanisch & Petermann, 2001). Franke (1992) fand befriedigende Werte für die
Interkorrelationen der Einzelskalen und schloss hieraus auf weitgehende Unabhängigkeit der
Faktoren der SCL-90-R. Rief und Fichter (1992) konnten die ursprüngliche
Faktorenstruktur nicht bestätigen, sondern fanden mittels Faktorenanalyse neun etwas
andere Faktoren, die zu einer 7 % besseren Klassifizierungsrate bei einer
Diskriminanzanalyse führten. Steer, Clark und Ranieri (1994) dagegen fanden in zwei
Hauptkomponentenanalysen insgesamt fünf Faktoren, Carpenter und Hittner (1995) fanden
vier Faktoren bei Frauen und sieben bei Männern (und jeweils einen Hauptfaktor), Bonynge
(1993) berichtet von einem Generalfaktor, der 66 bis 70 % der gesamten Varianz aufklärte
(je nach untersuchter Stichprobe). In einigen anderen Untersuchungen wurde ebenfalls ein
Generalfaktor gefunden (Hessel, Schumacher, Geyer & Brähler, 2001; Rauter, Leonard &
Swett, 1996; Schmitz, Hartkamp, Kiuse, Franke, Reister & Tress, 2000; Vassend &
Skrondal, 1999).
3.2.1.3 Das Beck-Depressionsinventar (BDI)
Einer der etabliertesten und am häufigsten verwendeten Fragebögen zur syndromalen
Depressionsdiagnostik ist das „Beck-Depressionsinventar“ (BDI) (Beck, Ward, Mendelson,
Mock & Erbaugh, 1961). Das Beck-Depressionsinventar (BDI) in der deutschen Fassung
von Hautzinger, Bailer, Worall und Keller (1992) wird bei Erwachsenen eingesetzt zur
Erfassung 21 depressiver Symptome mit einem Schwerpunkt auf kognitiven Symptomen.
Dazu gehören z. B. traurige Stimmung, Pessimismus, Versagen, Schuldgefühle,
Suizidimpulse, sozialer Rückzug, Schlafstörungen und Appetitverlust. Die Probanden selbst
beurteilen die Stärke ihrer depressiven Stimmung während der letzten Woche bezüglich
jedes dieser Symptome auf einer vierstufigen Skala (mit Werten von 0 bis 3), die in Form
von Selbstaussagen formuliert ist (Hautzinger, 1991a). Je höher der Skalenwert ist, desto
stärker depressiv ist die Stimmung.
Methoden
84
Das Beck-Depressionsinventar wurde entwickelt für psychiatrische Patienten, wird aber
heute auch im sozialpsychologischen Bereich angewendet. Der Gesamtwert für die Schwere
der Depression ergibt sich durch Addition der Werte der vom Probanden angegebenen
Skalenstufen. Bei 0 bis 11 Punkten wird keine Depression angenommen, bei mehr als 11
Punkten leichte Depression und ab 27 Punkten schwere Depression. Es können maximal 63
Punkte erreicht werden (vgl. Beck, Rush, Shaw & Emery, 1994; Hautzinger, 1991a). Das
Beck-Depressionsinventar (BDI) liegt in mehreren deutschen Übersetzungen und
Kurzfassungen vor (z. B. Kammer, 1983), die nicht alle in der gleichen Weise
psychometrisch evaluiert sind (Richter, 1991).
Die Vorteile des BDI liegen in der hohen internen Konsistenz (bei Kammer (1983) 0,82
für die deutsche Version, im Vergleich zu 0,93 für das amerikanische Original), der hohen
Inhaltsvalidität und der differentiellen Validität bei der Trennung depressiver und nichtdepressiver Probanden sowie in der Änderungssensitivität und der internationalen
Verbreitung (vgl. Richter, Werner, Heerlein, Kraus & Sauer, 1998). Hautzinger (1991a)
berichtet von Korrelationen mit anderen Messinstrumenten von 0,72 und 0,74 sowie
Korrelationen mit der Fremdbeurteilung von 0,34 und 0,37. So fanden z. B. auch Schotte,
Maes, Cluydts, De Doncker und Cosyns (1997) eine Korrelation zwischen dem BDI und
der Hamilton-Depressionsskala (vgl. Kap. 3.2.2.6) von 0,36. Die Übereinstimmung mit der
Hamilton-Depressionsskala war in einer Untersuchung von Bailey und Coppen (1976) nur
bei zwei Dritteln der untersuchten Patienten vorhanden, d. h. die beiden Instrumente sind
nicht austauschbar. Zudem erwiesen sich die Werte als weitgehend unabhängig von
Geschlecht und Alter (Bouman & Kok, 1987; Hautzinger, 1991a; Keller & Kempf, 1993).
Die interne Konsistenz des BDI liegt über verschiedene psychiatrische Stichproben im
Mittel bei Cronbachs Alpha von 0,88, die Werte in verschiedenen Studien schwanken
zwischen 0,79 und 0,94 (Keller, Hoffmann & Weithmann, 2002; Richter, Werner & Bastine,
1994). Das BDI kann somit als relativ hoch konsistent gelten. Die Retest-Reliabilität des
BDI scheint nicht hoch zu sein, da deutliche Veränderungen der Gesamtwerte auch nach
kurzen Zeiträumen beobachtet werden konnten. Dies kann jedoch auch im Sinne von
Änderungssensitivität interpretiert werden (o. c.).
Problematisch am BDI sind die hohen Itemschwierigkeiten, die angesichts
unzureichender Normierung fragliche Interpretationsobjektivität, die umstrittene faktorielle
Validität, die Instabilität der Messwerte bei kurzen Zeitabständen und die geringe
diskriminative Validität in Abgrenzung der verwandten Konstrukte wie Angst und
Depression (Richter et al., 1998). Bei der Interpretation von Untersuchungsbefunden mit
dem Beck-Depressions-inventar sollte berücksichtigt werden, dass die Werte beeinflusst
werden von unangepassten Persönlichkeitsmerkmalen (vgl. Svanborg & Åsberg, 2001).
Insgesamt sprechen die meisten Ergebnisse für eine einfaktorielle Struktur des BeckDepressionsinventars (Richter et al., 1994; Steinmeyer, 1993; Welch, Hall & Walkey,
1990). Widersprechende Ergebnisse fand Kammer (1983), nämlich vier Faktoren, die als
„Schuldgefühle“, „Selbstbestrafung“, „somatische Störungen“ und „allgemeine Traurigkeit“
Methoden
85
interpretiert wurden. Auch Bennett, Ambrosini, Bianchi, Barnett, Metz et al. (1997)
berichten von vier Faktoren. Schotte et al. (1997) fanden eine sinnvolle Zwei- und DreiFaktoren-Lösung. Die Rasch-Analyse des BDI durch Bouman und Kok (1987) erbrachte
drei unidimensionale Subskalen (Stimmung und Hemmung, Schuld und Scheitern,
somatische Symptome). Auch Campbell, Finch und Burgess (1984) fanden drei Faktoren
(negative Einstellung sich selbst gegenüber, physiologische Symptome und Traurigkeit).
Killgore (1999) dagegen fand zwei Faktoren, ebenso Dunkel, Fröhlich, Antretter und
Haring (2002), Endler, Rutherford und Denisoff (1999), Helm und Boward (2003) sowie
Steer, Ball, Ranieri und Beck (1999). Die beiden Faktoren wurden interpretiert als ein v. a.
somatischer Faktor und ein kognitiver, wobei Steer et al. (1999) einen somatisch-affektiven
Faktor sehen, Endler et al. (1999) jedoch einen kognitiv-affektiven.
Die Eignung des Beck-Depressionsinventars für die Therapieevaluation erschien bei
Richter, Heerlein, Kick und Sauer (1993) eingeschränkt, da wahrscheinlich durch den
Messvorgang bei kurzen Messabständen Verzerrungen entstehen. Daher werden
Messabstände von mehreren Wochen empfohlen (o. c.). Diese Einschränkung wird
unterstützt von den Ergebnissen von Ahava, Iannone, Grebstein und Schirling (1998), die
eine 40-prozentige Reduktion der BDI-Werte bei Messwiederholung fanden, die nicht auf
eine Behandlung der Patienten zurückzuführen war und daher als Messfehler interpretiert
wurde.
3.2.1.4 Das NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (NEO-FFI)
Das „NEO Fünf-Faktoren-Inventar“ NEO-FFI ist eine Übersetzung des „NEO Five-FactorInventory“ von Costa und McCrae (1992b) durch Borkenau und Ostendorf (1993). Die fünf
mit diesem Fragebogen erfassten Merkmalsbereiche sind Neurotizismus, Extraversion,
Offenheit für Erfahrung, Verträglichkeit (engl. „Agreeableness“) und Gewissenhaftigkeit.
Diese fünf Bereiche gehen auf den psycho-lexikalischen Ansatz zurück. Das NEO-FünfFaktoren-Inventar von Costa und McCrae (1992b) wurde faktorenanalytisch konstruiert.
Hinsichtlich der Interpretation und Benennung der Faktoren sind sich die Forscher uneinig
(Borkenau & Ostendorf, 1993). Begründet wird dieser Umstand mit der hohen Abstraktheit
der Faktoren. Je nachdem, welche Einzelfacetten eines Faktors man akzentuiert, resultiert
eine andere Benennung und Interpretation. Borkenau und Ostendorf (o. c.) halten die
Differenzen jedoch nur bei ihrem Faktor „Offenheit für Erfahrung“ für nennenswert. Hier
bevorzugen andere Forscher die Interpretation als „Intellekt“ oder „Culture“. Costa und
McCrae (1992a) schließen aus der Befundlage, dass die Skalen des NEO-PI bei klinischen
und nicht-klinischen Stichproben reliabel und valide sind.
Das NEO-FFI besteht als Kurzform des NEO-PI aus 60 Aussagen, 12 zu jeder
Persönlichkeitsdimension. Diese Version wurde in der vorliegenden Arbeit verwendet. Die
Neurotizismus-Skala des NEO-FFI erfasst nach Borkenau und Ostendorf (1993)
Methoden
86
individuelle Differenzen in der emotionalen Stabilität und der emotionalen Labilität. Zentral
dabei ist, wie v. a. negative Emotionen erlebt werden. Personen mit einem hohen
Neurotizismus-Wert tendieren dazu, nervös, ängstlich, traurig, unsicher und verlegen und
besorgt zu sein.
Menschen, die hohe Extraversions-Werte im NEO-FFI erreichen, zeichnen sich aus
durch Geselligkeit, Selbstsicherheit, Aktivität, Gesprächigkeit, energisches Verhalten,
Heiterkeit und Optimismus. Außerdem mögen diese Personen Aufregungen und
Anregungen (Borkenau & Ostendorf, 1993).
Die Skala „Offenheit für Erfahrung“ erfasst das Interesse an neuen Erfahrungen,
Erlebnissen und Eindrücken, und in welchem Ausmaß diese auch tatsächlich gesucht
werden. Personen mit hohen Offenheits-Werten schätzen neue Erfahrungen, bevorzugen
Abwechslung, sind wissbegierig, intellektuell, kreativ, phantasievoll, experimentierfreudig
und unabhängig in ihrem Urteil. Außerdem haben sie vielfältige kulturelle Interessen und
verhalten sich oft unkonventionell (o. c.).
Die Skala für „Verträglichkeit“ erfasst wie die Extraversions-Skala soziale
Verhaltensaspekte. Probanden mit hohen Verträglichkeitswerten werden als altruistisch
beschrieben, zudem als mitfühlend, verständnisvoll und wohlwollend. Sie sollen zu
zwischenmenschlichem Vertrauen neigen, zu Kooperativität und zu Nachgiebigkeit. Ein
weiteres Kennzeichen ist laut Borkenau und Ostendorf (1993) das starke
Harmoniebedürfnis dieser Menschen.
Die fünfte Skala des NEO-FFI schließlich, die „Gewissenhaftigkeit“ heißt, basiert auf
einer Art der Selbstkontrolle, die den aktiven Prozess der Planung, Organisation und
Durchführung von Aufgaben beinhaltet. Versuchspersonen mit hohen Werten auf dieser
Skala werden als ordentlich, zuverlässig, hart arbeitend, diszipliniert, pünktlich, penibel,
ehrgeizig und systematisch charakterisiert (o. c.).
Analysen der NEO-FFI-Items erbrachten gemäß Borkenau und Ostendorf (1993) hohe
interne Konsistenzen. Im Mittel betrugen sie 0,78, bei Borkenau & Ostendorf (1990)
zwischen 0,71 und 0,85. Yoshimura, Nakamura, Nathan, Suzuki und Ono (2001) fanden
interne Konsistenzen zwischen 0,60 und 0,70 und nur geringe Korrelationen der Skalen
untereinander und mit dem Alter, bei Roth (2002) betrugen die internen Konsistenzen der
Skalen zwischen Cronbachs Alpha von 0,79 und 0,82. Borkenau und Ostendorf (1990)
fanden Korrelationen der Skalen untereinander zwischen 0,05 und −0,33. Die
Interkorrelationen der Skalen dieses Fragebogens waren zwar überwiegend statistisch
signifikant (p=0,05), aber sie waren deutlich kleiner als die internen Konsistenzen.
Die Retest-Reliabilität untersuchten Borkenau und Ostendorf (1993) mit einer
Teilstichprobe und fanden dabei Korrelationen zwischen 0,65 und 0,81 für die fünf Skalen
des NEO-FFI. Das bedeutet, dass das NEO-Fünf-Faktoren-Inventar hauptsächlich
individuelle Ausprägungen in überdauernden Persönlichkeitseigenschaften − und weniger
zeitlich variable Phänomene − erfasst. Satterwhite, Williams und Fogle (1999) fanden
heraus, dass es interindividuelle Unterschiede darin gibt, wie stark die Ausprägungen einer
Methoden
87
Person im Laufe der Zeit im NEO-FFI schwanken − bei manchen sind nur geringe
Schwankungen zu beobachten, bei anderen stärkere, d. h. manche Personen sind variabler
als andere.
Zur Ermittlung der Konstruktvalidität schätzten sich die Probanden auf einer siebenstufigen Adjektiv-Skala selbst ein und wurden von Bekannten auf den gleichen Skalen
beurteilt. Dabei zeigte sich, dass die konvergenten Validitäten stets höher waren als die
diskriminanten Validitäten. Die höchste Korrelation betrug 0,45, und auch die übrigen
Korrelationen waren nicht sehr hoch (Borkenau & Ostendorf, 1993).
Die Struktur des Fragebogens mit fünf Faktoren wird teilweise angezweifelt. Körner,
Geyer und Brähler (2002) fanden die faktorenanalytische Stabilität der Skalen
problematisch. Tokar, Snell, Harik-Williams und Fischer (1999) fanden mittels
Faktorenanalyse ein Sechs-Faktoren-Modell am geeignetesten zur Beschreibung der Daten,
ein Ergebnis, das von Rolland, Stumpf und Parker (1998) an einer französischen Stichprobe
nicht bestätigt werden konnte. Schmitz, Hartkamp, Baldini, Rollnik und Tress (2001)
konnten das Fünf-Faktoren-Modell ebenfalls nicht replizieren. Egan, Deary und Austin
(2000) fanden nur für die Faktoren des Neurotizismus, der Verträglichkeit und der
Gewissenhaftigkeit eine ausreichende Stabilität und Konsistenz; Extraversion und Offenheit
konnten als Faktoren eines Fünf-Faktoren-Modells von den Autoren nicht bestätigt werden.
Dagegen fanden Ramanaiah, Rielage und Cheng (2002) eine Bestätigung für die fünf
Faktoren durch eine Faktorenanalyse der Items des NEO-FFI und eines anderen
Temperaments- und Persönlichkeitsfragebogens.
Die Validität des NEO-FFI scheint gefährdet durch den Effekt möglicher
Selbstdarstellungstendenzen der Probanden, was Topping und O'Gorman (1997) bei der
Langversion (NEO-PI-R) herausfanden, mit Ausnahme des Faktors der Verträglichkeit.
Bradshaw (1997) fand jedoch nur geringe Effekte des Vortäuschens, auch hinsichtlich der
Gesamt-Persönlichkeits-Profile.
3.2.1.5 Der Temperamentsfragebogen TEMPS-A
Temperamente wurden untersucht mittels des Fragebogens „TEMPS-A“ („Temperament
Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego − Autoquestionnaire Version“; Brieger,
Roettig, Ehrt, Wenzel, Blöink et al., 2003). Dieser wurde hervorgehend aus einem
halbstrukturierten Interview zum Temperament von Akiskal und Mitarbeitern entwickelt (z.
B. Akiskal, Placidi, Maremmani, Signoretta, Liguori et al., 1998; Placidi et al., 1998). Der
Fragebogen wurde mittlerweile ins Deutsche übertragen (Akiskal, Brieger, Mundt, Angst &
Marneros, 2002; Akiskal, Mundt, Maier & Angst, 2000) und an einer Stichprobe von
Studenten evaluiert (Blöink, Brieger, Akiskal & Marneros, in Druck). Der Fragebogen
umfasst 110 Items, eines davon nur für Frauen. Die Items enthalten Aussagen über sich
selbst, auf die der Patient mit „trifft zu“ oder „trifft nicht zu“ reagieren kann. Die Items
Methoden
88
werden zu fünf Skalen, d. h. fünf Temperamenten, zusammengefasst: diese sind das
depressive, das zyklothyme, das hyperthyme, das reizbare und das ängstliche Temperament.
Zum depressiven Temperament gehört beispielsweise das Item „Ich scheine nicht so viel
Kraft und Energie zu haben wie andere Menschen“. Zur Skala des zyklothymen
Temperamentes zählt z. B. „Meine Fähigkeit zu denken schwankt oft ohne ersichtlichen
Grund zwischen sehr scharf und ganz dumpf“. Dem hyperthymen Temperament wird
zugeordnet: „Ich bin jemand, der denkt, dass am Ende alles doch gut ausgehen wird“. Zum
reizbaren Temperament gehört z. B. die Aussage: „Ich bin von Natur aus ein unzufriedener
Mensch“. Zum ängstlichen Temperament zählt beispielsweise der Satz „Viele Leute haben
mir gesagt, mich weniger zu sorgen“.
Akiskal (2001) berichtet von hoher interner Konsistenz des TEMPS-A, mit Werten von
Cronbachs Alpha über 0,80. Blöink et al. (in Druck) fanden Werte für Cronbachs Alpha
zwischen 0,63 und 0,76. Die Temperamentsskalen wiesen signifikante Zusammenhänge auf.
Insbesondere das depressive und das ängstliche Temperament hingen stark (positiv)
zusammen (Blöink et al., in Druck). Zudem fanden sich Geschlechtsunterschiede im
TEMPS-A. Frauen wiesen signifikant höhere Werte beim depressiven und ängstlichen
Temperament, aber niedrigere Werte im hyperthymen Temperament auf (o. c.). Zur
externen Validierung wurde der TEMPS-A von Blöink et al. (in Druck) mit dem NEO-FFI
in Beziehung gesetzt. Dabei konnte die Varianz jedes der Temperamente des TEMPS-A
ungefähr zur Hälfte vom NEO-FFI erklärt werden. Blöink et al. (in Druck) bewerten die
Validität des TEMPS-A als gut.
3.2.1.6 Das Typus-Melancholicus-Persönlichkeitsinventar (TMPI)
Das „Typus-Melancholicus-Persönlichkeits-Inventar“ TMPI (Kronmüller et al., in Druck)
ist ein Fragebogen, der Merkmale des Typus Melancholicus erfasst, wie sie von Tellenbach
(1961, 1983) und Kraus (1977, 1996) beschrieben wurden. Demnach ist die prämorbide
Persönlichkeit
depressiver
Patienten
charakterisiert
durch
Ordentlichkeit,
Gewissenhaftigkeit und Fleiß (Tellenbach 1961) (vgl. auch Kap. 2.2.3). Dieses Konzept
wurde von Kraus (1977) um die Merkmale der Ambiguitätsintoleranz und interpersonale
Aspekte dependenten Verhaltens erweitert (Stanghellini & Mundt, 1997) (vgl. Anhang:
TMPI).
Das TMPI wurde entwickelt aus der „F-Skala“ von von Zerssen (1969), der „KasaharaSkala“ (Kasahara, 1984), der „Depression-Related-Personality-Trait-Scale“ DRP
(Fukunishi, Hattori, Hattori, Imai, Miyake et al., 1992; Yoshimatsu, Miguchi, Miyake,
Ozaki, Minagawa et al., 1989) und der „Ambiguitätstoleranz-Skala“ AT-14 (Kischkel,
1984). Die Kasahara-Skala erfasst mit Hilfe von 15 Items den Typus Melancholicus. Sie
wurde aus dem Japanischen ins Deutsche übertragen (Kronmüller et al., in Druck). Die
Depression-Related-Personality-Trait-Scale DRP ist eine aus dem Japanischen übersetzte
Methoden
89
Skala zur Erfassung des Typus Melancholicus (Fukunishi et al., 1992; Yoshimatsu et al.,
1989). Die Ambiguitätstoleranz-Skala AT-14 wurde zwar nicht speziell zur Diagnostik des
Typus Melancholicus entwickelt, erfasst aber einen von Kraus (1977) weiter
ausgearbeiteten Aspekt des Typus Melancholicus, die Ambiguitätsintoleranz. Bei 200
affektiv erkrankten Patienten in stationärer psychiatrischer Behandlung und 64
Kontrollpersonen wurden diese Fragebögen eingesetzt, um das TMPI faktorenanalytisch zu
konstruieren. Basierend auf den Itemkennwerten wurden die Items der vier alten
Fragebögen auf 26 Items reduziert. Es wurde eine Vier-Faktoren-Lösung als optimale
Repräsentation der Daten ausgewählt. Mit diesen vier Faktoren konnten 45 % der Varianz
aufgeklärt werden. Die vier Faktoren klärten dabei annäherend gleich große Varianzanteile
auf. Inhaltlich ließen sich die ermittelten Faktoren beschreiben als Dependenz,
Ambiguitätsintoleranz, Hypernomie und Perfektionismus.
Diese vier Skalen wiesen zufriedenstellende bis gute Kennwerte für die Trennschärfe, die
Itemschwierigkeit und die interne Konsistenz auf. Cronbachs Alpha lag für den Gesamtwert,
in den alle 26 Items eingingen, bei 0,81 und für die vier Subskalen zwischen 0,72 und 0,77.
Die Interkorrelationen der Skalen waren niedrig und nicht signifikant mit Ausnahme der
Korrelationen zum Perfektionismus, der mittelhoch mit den anderen Dimensionen
zusammenhing. Die vier Skalen korrelierten zwischen 0,04 und 0,90 mit den alten
Fragebögen für Typus Melancholicus, überwiegend über 0,30 und signifikant (vgl.
Kronmüller et al., in Druck).
Zur Validierung wurde das TMPI mit dem Fünf-Faktoren-Modell in Beziehung gesetzt.
Zwischen dem Gesamtwert des TMPI und der Gewissenhaftigkeit ergab sich eine
signifikante Korrelation und eine mittlere Korrelation zu Neurotizismus und Offenheit des
NEO-Fünf-Faktoren-Inventars NEO-FFI (vgl. Kap. 3.2.1.4). Eine negative Korrelation fand
sich zu Aggressivität. Die Dependenz des TMPI war charakterisiert durch eine hohe
Korrelation mit dem Neurotizismus des NEO-FFI, eine niedrigere Korrelation mit der
Gewissenhaftigkeit und der Offenheit. Die Ambiguitätsintoleranz zeigte die niedrigsten
Zusammenhänge zu den Merkmalen des NEO-FFI. Hypernomie war gekennzeichnet durch
eine hohe Korrelation mit Gewissenhaftigkeit und durch negative Korrelationen mit
Neurotizismus und Aggressivität. Perfektionismus korrelierte stark mit Gewissenhaftigkeit,
Offenheit und Neurotizismus. Keine der TMPI-Skalen hing stark mit Extraversion oder der
Motivations-Kontrollskala des NEO-FFI zusammen (Kronmüller, Backenstrass,
Kocherscheidt et al., 2002). Diese Ergebnisse belegen die konvergente und diskriminante
Validität des TMPI.
3.2.1.7 Das Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar (DPSI)
Das Original des Fragebogens „Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar“ DPSI, das
„Depressive Personality Disorder Inventory“, wurde von Huprich, Margrett, Barthelemy
Methoden
90
und Fine (1996) vorgestellt. Der Fragebogen enthält 41 Items, mit denen Kognitionen, die
repräsentativ für die depressive Persönlichkeitsstörung im DSM-IV sind, erfasst werden
sollen. Basierend auf den Kriterien für die depressive Persönlichkeitsstörung von Phillips et
al. (1993) erfasst das Inventar die Kognitionen auf siebenstufigen Skalen (s. Anhang).
Die interne Konsistenz war in einer Studie von Huprich et al. (1996) mit Cronbachs
Alpha von 0,94 hoch. Huprich, Sanford und Smith (2002) berichten bei einer Stichprobe
von Studenten eine interne Konsistenz von Cronbachs Alpha von 0,94, bei einer Stichprobe
ambulanter psychiatrischer Patienten von 0,95. Verschiedenartige Faktorenanalysen (mit
orthogonaler und obliquer Rotation) fanden übereinstimmend nur einen Faktor. Somit
erhebt das Original-Inventar ein einfaktorielles, intern konsistentes Konstrukt. Zu den Items
des DPSI zählen beispielsweise „Meistens bin ich schuld, wenn etwas schief geht“, „Ich bin
von mir selbst enttäuscht“ und „Ich habe viel Spaß in meinem Leben“.
Die Konstrukt-Validität des DPSI untersuchten Huprich et al. (1996) durch Korrelation
mit einem Fragebogen zu dysfunktionalen Einstellungen und einem Fragebogen über
automatische negative Gedanken (ATQ-R, Automatic Thoughts Questionnaire − Revised,
von Kendall, Howard & Hays, 1989), also Messinstrumenten für depressiogene
Kognitionen. Das Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar korrelierte mit beiden
signifikant, zu 0,57 und 0,85. Dies kann als Hinweis auf die Konstrukt-Validität des
Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventars bewertet werden (Huprich et al., 1996).
3.2.1.8 Das Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme (IIP)
Die deutsche Version des „Inventars zur Erfassung Interpersonaler Probleme“ IIP wurde
von Horowitz, Strauß und Kordy (1994) entwickelt. Mit Hilfe der Selbstbeurteilungen der
Probanden werden häufige Interaktionsprobleme erfasst, die als Ausdruck der
Persönlichkeit verstanden werden (Horowitz, 1996). Es wird erwartet, dass das individuelle
Muster von interpersonalen Problemen bei jedem relativ stabil und konsistent ist. Die Skalen
heißen „zu autokratisch / dominant“, „zu streitsüchtig / konkurrierend“, „zu abweisend /
kalt“, „zu introvertiert / sozial vermeidend“, „zu selbstunsicher / unterwürfig“, „zu
ausnutzbar / nachgiebig“, „zu fürsorglich / freundlich“ und „zu expressiv / aufdringlich“.
Theoretische Basis für das IIP ist das Zirkumplex-Modell von Leary (1957) in
verschiedenen Weiterentwicklungen, z. B. von Benjamin (1974). Die Zirkumplex-Struktur
wurde von Weinryb, Gustavsson, Hellström, Andersson, Broberg et al. (1996) und Brähler,
Horowitz, Kordy, Schumacher und Strauß (1999) repliziert. Die interne Konsistenz war
relativ hoch mit Cronbachs Alpha zwischen 0,70 und 0,85 für die verschiedenen Skalen
(Weinryb et al., 1996). Die interne Konsistenz wurde von den Autoren als befriedigend
angesehen (o. c.). Ähnliche Ergebnisse fanden Alden, Wiggins und Pincus (1990).
Das IIP wurde u. a. validiert durch einen Vergleich mit der SCL-90-R (Derogatis, 1977).
Dabei fanden sich die höchsten Korrelationen zwischen beiden Fragebögen von der Skala
Methoden
91
„Unsicherheit“ der SCL-90-R und dem IIP-Gesamtwert, die niedrigste von der Skala
„Somatisierung“ der SCL-90-R mit dem IIP-Gesamtwert. Brähler et al. (1999) fanden als
Beleg für die Validität des IIP, dass interpersonale Schwierigkeiten mit anderen
psychologischen Merkmalen zusammenhingen, aber von soziodemographischen Merkmalen
(wie dem Alter und dem Geschlecht) unabhängig waren. Weinryb et al. (1996) fanden
bedeutsame Zusammenhänge der schwedischen Version des IIP mit anderen Selbst- und
Fremdrating-Instrumenten für die Persönlichkeit.
Gunzelmann, Schumacher, Strauß und Brähler (2000) fanden in einer Stichprobe von
Menschen über 60 Jahren, dass das IIP auch für diese Personengruppe geeignet ist und
keine altersspezifischen oder geschlechtsspezifischen Effekte auftraten. Allerdings
beschrieben sich ältere Personen aus Ostdeutschland als sozial offener, näher zu anderen
Menschen und sozial kompetenter als solche aus Westdeutschland. Bei Schauenburg,
Pekrun und Leibing (1995) differenzierte das IIP bei depressiven Patienten und in einer
Kontrollgruppe eher soziotrope und eher autonome Personen.
3.2.2 Fremdbeurteilungsinstrumente
3.2.2.1 Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse I (SKID-I)
Das „Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse I“ SKID-I (Wittchen,
Wunderlich, Gruschwitz & Zaudig, 1997; Wittchen, Zaudig & Fydrich, 1997) dient der
Erfassung und Diagnostik ausgewählter psychischer Syndrome und Störungen, wie sie im
Diagnostischen und Statistischen Manual für Psychische Störungen (DSM-IV; APA 1994)
auf der Achse I definiert werden. Dazu gehören z. B. affektive Störungen, Angst und
Zwang, Substanzmissbrauch und -abhängigkeit.
Martin, Pollock, Bukstein und Lynch (2000) fanden für die Alkohol- und
Substanzabhängigkeit im SKID-I eine hohe Interraterreliabilität auf Symptom-Ebene
(Kappa von 0,84 bis 1,0) und auf Diagnose-Ebene (Kappa von 0,82 bis 1,0). Ventura,
Liberman, Green, Shaner und Mintz (1998) fanden hohe Interraterreliabilitäten (Kappa von
0,85 insgesamt, Einzelwerte zwischen 0,71 und 0,97). Zanarini, Skodol, Bender, Dolan,
Sanislow et al. (2000) berichten ebenfalls von befriedigenden bis guten Werten für die
Interrater-Übereinstimmung, zudem befriedigende bis gute Werte für die Test-RetestReliabilität mit Ausnahme für die Dysthymie (Kappa von 0,35). Hippin (2001) fand
Interrater-Reliabilitäten für die verschiedenen Diagnosen des SKID-I für DSM-IV zwischen
Kappa von 0,30 und 1,00. Bei den affektiven Störungen lagen die Werte zwischen 0,59 und
1,00 (o. c.). Zur aktuellen Version des SKID-I für DSM-IV liegen noch nicht viele Studien
zur Prüfung der Reliabilität vor. Für die vorherige Version, das DSM-III-R, fanden
beispielsweise Skre, Onstad, Torgersen und Kringlen (1991) Interrater-Übereinstimmungen
Methoden
92
zwischen 0,96 und −0,03 (letzteres für somatoforme Störungen). Überwiegend waren die
Übereinstimmungen als gut bis sehr gut zu beurteilen (vgl. Landis & Koch, 1977).
Validierungsstudien für das SKID-I, auch für ältere Versionen, finden sich in der
Literatur selten. Kranzler, Farmington, Kadden, Babor und Tennen (1996) stellten fest, dass
die Validität bei Abhängigkeitserkrankungen gut war, mittel bei affektiven Störungen und
gering bei Angststörungen (untersucht an Patienten mit Substanzmissbrauch). Allerdings
wurde das SKID-I häufig als Kriterium zur Validierung anderer Messinstrumente verwendet
und die Übereinstimmung in den Diagnosen, die mit diesen Messinstrumenten und dem
SKID-I erhalten wurden, überprüft. So fanden beispielsweise Solomon, Benbenishty, Neria,
Abramowitz, Ginzburg et al. (1993) eine Übereinstimmung hinsichtlich der Diagnose einer
posttraumatischen Belastungsstörung zwischen dem SKID-I und einem Fragebogen dafür
von 85 %. Bei Foa, Cashman, Jaycox und Perry (1997) zeigte sich ebenfalls eine hohe
diagnostische
Übereinstimmung
zwischen
dem
SKID-I
und
einem
Selbstbeurteilungsinstrument für die posttraumatische Belastungsstörung. Sato, Uehara,
Sakado, Sato, Nishioka et al. (1996) fanden zwischen dem SKID-I und dem „Inventory to
Diagnose Depression“ eine Übereinstimmung hinsichtlich der Diagnose einer Depression
von Kappa von 0,75 und 0,68 (bei einem anderen Messzeitpunkt). Der Vergleich mit einem
computergestützten Expertensystem erbrachte bei First, Opler, Hamilton, Linder, Linfield et
al. (1993) Übereinstimmungen von Kappa von 0,80 bei Schizophrenie, 0,83 bei Depression
und zwischen 0,08 und 1,0 bei den übrigen Störungen. Saile, Weiland-Heil und
Schwenkmezger (2000) fanden gute Übereinstimmungen der Diagnosen basierend auf dem
SKID-I und einem klinischem Erstgespräch für Angst-, Ess- und somatoforme Störungen,
allerdings geringere für affektive Störungen. Freedland, Skala, Carney, Raczynski, Taylor et
al. (2002) zeigten, dass ein Depressions-Interview und das SKID-I für DSM-IV in 88 % der
Fälle dieselbe Diagnose erbrachten. Kelly und Mann (1996) fanden ein Kappa von 0,85
beim Vergleich der Diagnosen von Klinikern und dem SKID-I. Sheehan, Lecrubier, Harnett
Sheehan, Janavs, Weiller et al. (1997) fanden Übereinstimmungen mit einem anderen
klinischen Interview von Kappa zwischen 0,43 und 0,90. Überwiegend geringe
Übereinstimmungen dagegen wurden von Ross, Swinson, Larkin und Doumani (1994)
zwischen dem SKID-I für DSM-III-R und einem computerunterstützten DiagnoseVerfahren festgestellt.
3.2.2.2 Die „Clinical Global Impressions“ (CGI)
Die „Clinical Global Impressions“ CGI stellen ein weit verbreitetes klinisches Rating zur
Schweregradbeurteilung psychiatrischer Störungen dar (CIPS, 1986). Die Skala dient der
Nutzen-Risiko-Abwägung bei der medikamentösen Behandlung psychischer Krankheiten.
Dieses Kriterium ist leicht zu erheben und wurde in vielen Studien eingesetzt. Die
Originalversion der Clinical-Global-Impressions wurde vom National Institute of Mental
Methoden
93
Health (1970) entwickelt. In der neueren Version der CGI, die in der vorliegenden Arbeit
verwendet wurde, wird anders als bei der ersten unterschieden zwischen einer GesamtÄnderung und einer Änderung, die der Wirkung des gegebenen Medikamentes
zugeschrieben wird.
Die CGI-Skala besteht aus insgesamt drei Items: Schweregrad der Erkrankung,
Gesamtbeurteilung der Zustandsänderung und therapeutische Wirksamkeit. Die ersten
beiden Items enthalten je 7 Antwortkategorien und eine Rubrik „nicht beurteilbar“. Beim
ersten CGI-Item soll der klinische Gesamteindruck des Patienten von „Patient ist überhaupt
nicht krank“ bis „Patient gehört zu den extrem schwer Kranken“ eingeschätzt werden. Hier
soll die einschätzende Person für die Schweregrade ihre gesamte Erfahrung mit der
betreffenden Patientengruppe (in der vorliegenden Untersuchung also depressiven
Patienten) zugrundelegen (vgl. CIPS, 1986, 1996). Beim zweiten CGI-Item wird die
Verbesserung des Zustandes von dem Zeitpunkt der Aufnahme bis zur Entlassung aus der
Klinik von „Zustand ist sehr viel besser“ bis „Zustand ist sehr viel schlechter“ eingeschätzt.
Das dritte Item ermöglicht die Ermittlung eines „Wirksamkeits-Indexes“, der die
Beeinträchtigung des therapeutischen Effekts der medikamentösen Behandlung durch das
Auftreten der Nebenwirkungen angibt. Jedes Item wird getrennt ausgewertet. Es gibt keinen
Gesamtwert. Bei einer Erstbewertung des Patienten wird nur der Schweregrad der
Krankheit eingeschätzt, nicht die Zustandsänderung und die therapeutische Wirksamkeit.
Angaben zu Gütekriterien fehlten für die CGI zunächst. Die Augenscheinvalidität ist
hoch (CIPS, 1996). Untersuchungen zu den Gütekriterien ergaben höchstens mittlere
Interrater-Reliabilitäten zwischen zwei Ratern (o. c.). Die Validität wurde bei
Demenzkranken überprüft: die Einschätzung des Schweregrades hing mittel bis hoch
zusammen mit anderen Kriterien (z. B. des DSM-III-R), die Zustandsänderung in deutlich
geringerem Ausmaß (o. c.). Normen liegen nicht vor (CIPS, 1996). Beneke und Rasmus
(1992) kritisieren an der CGI, dass sie möglicherweise zu inkonsistenten Beurteilungen
verleiten kann, redundante Informationen enthält und ihre Items nicht normalverteilt sind.
3.2.2.3 Die Skala zur Globalen Erfassung des Funkionsniveaus (GAF)
Auf der Achse V des DSM-IV (APA, 1994; Saß et al., 1998) wird das allgemeine
Funktionsniveau des Patienten mit Hilfe der „Skala zur Globalen Erfassung des
Funktionsniveaus“ GAF erhoben. Diese Informationen können dazu verwendet werden, eine
Therapie zu planen, ihre Wirksamkeit zu überprüfen und eine Prognose zu erstellen (Saß et
al., 1998). Auf der GAF-Skala werden nur die psychischen, sozialen und beruflichen
Funktionen beurteilt. Funktionsbeeinträchtigungen, die auf körperliche oder
umgebungsbedingte Einschränkungen zurückgehen, sollen nicht eingeschätzt werden. Der
GAF-Wert liegt zwischen 1 und 100 (0 bedeutet unzureichende Informationen), und er kann
sich auf den momentanen Zustand beziehen oder das höchste oder niedrigste
Methoden
94
Funktionsniveau in einem bestimmten Zeitraum angeben. Ein Wert zwischen 100 und 91
wird beispielsweise folgendermaßen definiert: „hervorragende Leistungsfähigkeit in einem
breiten Spektrum von Aktivitäten; Schwierigkeiten im Leben scheinen nie außer Kontrolle
zu geraten; wird von anderen wegen einer Vielzahl positiver Qualitäten geschätzt; keine
Symptome“.
Hippin (2001) fand eine Interrater-Reliabilität für die GAF-Skala des DSM-IV von 0,45
(Intraklassenkorrelation), was als mäßig befriedigend bewertet wurde. Hilsenroth,
Ackerman, Blagys, Baumann, Baity et al. (2000) fanden eine hohe Interrater-Reliabilität
(Intraklassenkorrelation von 0,86). Gemäß Lange und Heuft (2002) war die Reliabilität
hoch, wenn die Einschätzung in Interviews oder anhand von Videoaufnahmen durchgeführt
wurde, und wenn die Rater trainiert waren. Zudem wurden Hinweise für
Veränderungssensitivität der GAF-Skala gefunden (Junkert-Tress, Tress, Scheibe,
Hartkamp, Maus et al., 1999). Die GAF-Skala hing stärker mit dem sozialen
Funktionsniveau der SOFAS-Skala und dem Beziehungs-Funktionsniveau der GARF-Skala
zusammen als diese beiden untereinander (vgl. Kap. 3.2.2.4 und 3.2.2.5). Zudem korrelierte
die GAF-Skala in dieser Studie (o. c.) signifikant mit dem globalen Schwere-Wert der
Patienten in der SCL-90-R. Dies wird als Hinweis auf die Validität der GAF-Skala bewertet
(o. c.). Dagegen fanden Wetterling, Junghanns und Dilling (1998) keinen Zusammenhang
zwischen der GAF-Skala und dem Gesamtwert der SCL-90-R. Außerdem fand sich eine
signifikante Korrelation (der GAF-Skala des DSM-III-R) mit der „WHO-DisabilityDiagnostic-Scale“ (Siebel, Michels, Hoff, Schaub, Droste et al., 1997) (zu 0,64). Zudem
korrelierte die GAF-Skala hoch mit Symptomen (bei Schizophrenie) und sozialem Verhalten
(Startup, Jackson & Bendix, 2002). Die GAF-Werte hingen jedoch nur gering mit dem
psychologischen, sozialen und beruflichen Funktionieren ein Jahr später zusammen (Moos,
McCoy & Moos, 2000).
3.2.2.4 Die Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus von Beziehungen
(GARF)
Mit Hilfe der „Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus von Beziehungen“
GARF („Global Assessment of Relational Functioning Scale“), die zur Achse V des DSMIV (APA, 1994; Saß et al., 1998) gehört, soll eine Gesamtbeurteilung der Funktionalität der
Familie durch Experten vorgenommen werden. Die GARF-Skala erlaubt dem Untersucher
das Ausmaß, in dem eine Familie oder andere Beziehung die affektiven und
lebenspraktischen Bedürfnisse ihrer Mitglieder erfüllt, in den Bereichen Problemlösen,
Organisation und emotionales Klima, einzuschätzen. Die psychometrische Güte der Skala ist
aufgrund von Ankerpunkten und eines Ratingmanuals relativ gesichert. Sie ist analog zur
Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus GAF erstellt worden (vgl. Saß et al.,
1998).
Methoden
95
Wie bei der GAF-Skala werden Punktwerte zwischen 1 und 100 vergeben. Punktwerte
zwischen 41 und 60 beispielsweise bedeuten: „Die Beziehungseinheit hat gelegentlich Zeiten
des befriedigenden und kompetenten Funktionierens miteinander, aber deutlich
dysfunktionale, unbefriedigende Beziehungen überwiegen tendenziell“. Für den Bereich
Problemlösen beispielsweise wird diese allgemeine Beschreibung für diesen PunktwerteBereich weiter erläutert: „Die Kommunikation wird häufig durch ungelöste, die tägliche
Routine störende Konflikte behindert; es bestehen bedeutsame Schwierigkeiten hinsichtlich
der Anpassung an familiäre Belastungen und vorübergehende Veränderungen“.
Hilsenroth et al. (2000) fanden eine hohe Interrater-Reliabilität bei der Beurteilung mit
der GARF-Skala (Intraklassenkorrelation von 0,85). Bei Rosen, McCollum, Middleton,
Locke und Bird (1997) war die Interrater-Reliabilität mit 0,54 prozentualer
Übereinstimmung nur mittelhoch. Die GARF-Skala hing stärker mit der GAF-Skala als mit
der SOFAS zusammen. Mit der SCL-90-R und dem IIP korrelierte die GARF-Skala nicht
signifikant, aber mit dem Urteil von Klinikern hinsichtlich Persönlichkeitsstörungen (o. c.).
Hilsenroth et al. (2000) bewerten dies als Hinweis auf die Validität der Skala als Index für
Persönlichkeitspathologie. Bei Ross und Doherty (2001) fanden sich signifikante
Korrelationen der GARF-Skala mit der Schwere der Probleme der Patienten und der Zahl
der Therapiesitzungen (negative Korrelationen). Zudem hing die Veränderung des GARFWertes von vor zu nach der Therapie signifikant mit der Veränderung des Funktionierens
des Patienten (aus Sicht von Therapeut und Patient) zusammen (o. c.). Diese Ergebnisse
wurden als Belege der Konstruktvalidität der GARF-Skala bewertet (Ross & Doherty,
2001). Außerdem konnte die GARF-Skala bei Dausch, Miklowitz und Richards (1996)
zwischen Familien mit hohen und niedrigen Expressed-Emotions unterscheiden.
3.2.2.5 Die Skala zur Erfassung des Sozialen und Beruflichen Funktionsniveaus
(SOFAS)
Die „Skala zur Erfassung des Sozialen und Beruflichen Funktionsniveaus“ SOFAS („Social
and Occupational Functioning Assessment Scale“) gehört zur Achse V des DSM-IV (APA,
1994; Saß et al., 1998). Die Beurteilung soll dabei vom Gesamtschweregrad der
psychischen Erkrankung nicht direkt beeinflusst werden (Saß et al., 1998). Es wird
beurteilt, inwieweit das berufliche und soziale Funktionieren des Patienten durch
medizinische Krankheitsfaktoren beeinträchtig ist. Dabei werden sowohl psychisch als auch
körperlich bedingte Beeinträchtigungen berücksichtigt. Auswirkungen durch begrenzte
Möglichkeiten sollen nicht erfasst werden (o. c).
Wie bei der GAF- und der GARF-Skala werden Punktwerte zwischen 1 und 100
vergeben. Punktwerte zwischen 41 und 50 beispielsweise bedeuten: „Ernste
Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen oder schulischen Funktionen (z. B. keine
Freundschaften, kann keine Arbeitsstelle halten)“ (Saß et al., 1998).
Methoden
96
Zur empirischen Anwendung der Skala liegen bislang kaum Informationen vor.
Hilsenroth et al. (2000) fanden eine hohe Interrater-Reliabilität (Intraklassenkorrelation von
0,89). Die SOFAS hing stärker mit der GAF-Skala als mit der GARF-Skala zusammen.
Zudem korrelierte die SOFAS in dieser Studie signifikant mit dem globalen Schwere-Wert
der Patienten in der SCL-90-R und mit dem Gesamtwert des IIP. Dies wird als Hinweis auf
die Validität der Skala bewertet (o. c.). Bei Hay, Katsikitis, Begg, Da Costa und Blumenfeld
(2003) wies die SOFAS verglichen mit der GAF und der GARF die stärkste prädiktive
Validität für die Länge des Klinikaufenthaltes und für den Zwei-Jahres-Verlauf auf.
Morosini, Magliano, Brambilla, Ugolini und Pioli (2000) haben auf der Basis der SOFAS
eine neue Skala entwickelt, deren Augenscheinvalidität und übrigen Gütekriterien als besser
eingestuft werden als bei der SOFAS.
3.2.2.6 Die Hamilton-Depressionsskala (HAMD)
Das am meisten angewendete Verfahren zur Erfassung der Schwere einer diagnostizierten
Depression mit einem halbstandardisierten Interview ist die „Hamilton-Depressionsskala“
HAMD (Baumann, 1976; CIPS, 1996; Hamilton, 1967, 1980, 1986). Die HamiltonDepressionsskala (HAMD) soll die Schwere der Depression messen, und zwar in Form von
Expertenratings. Die Hamilton-Depressionsskala liegt in unterschiedlichen Versionen,
verschiedenen Übersetzungen und mit verschiedenen Interviews vor.
In der vorliegenden Untersuchung wurde die Skala mit 21 Items verwendet, von denen
17 zur Bildung des Depressions-Wertes verwendet werden (Hamilton, 1986). Die Items
befassen sich mit psychologischen und physischen Symptomen von Depression, z. B.
depressiver Stimmung, Schuldgefühlen sowie psychomotorischer Agitation oder
Verlangsamung (McIntosh, Santos, Hubbard & Overholzer, 1994). Einige Items werden auf
einer dreistufigen Skala, andere auf einer fünfstufigen Skala eingeschätzt. Die Beurteilung
erfolgt durch den Kliniker auf der Basis des Interviews mit dem Patienten und anderer
erhältlicher Daten (Geiger-Kabisch & Weyerer, 1991), z. B. Informationen von
Angehörigen oder dem Pflegepersonal (McIntosh et al., 1994). Gesamtwerte von bis zu 6
Punkten in der Hamilton-Depressionsskala weisen auf Normalität hin, Werte von 7 bis 17
Punkten auf milde Depression, solche von 18 bis 24 auf mäßige Depression und Werte von
25 Punkten und mehr auf eine schwere Depression (Geiger-Kabisch & Weyerer, 1991). Es
ist höchstens ein Gesamtwert von 67 Punkten möglich und mindestens einer von 0.
Die Interrater-Reliabilität der Hamilton-Depressionsskala in der englischsprachigen
Originalfassung der beschriebenen Version mit 21 Items liegt gemäß Hamilton (1986)
zwischen Korrelationswerten von 0,87 und 0,95. Diese Werte sind als gut einzustufen.
Ramos-Brieva und Cordero-Villafafila (1988) fanden neben einer ebenfalls sehr guten
Interrater-Reliabilität bei der spanischen 17-Item-Version eine gute konkurrente Validität
(Korrelation von 0,82). Hamilton (1986) empfahl die Berücksichtigung nur der ersten 17
Methoden
97
Items, da die vier letzten entweder zu selten seien, nicht die Schwere der Depression
kennzeichnen oder nicht zum Krankheitsbild der Depression gehörten (Williams, 2001).
In der Skala wird ein Schwerpunkt auf die somatischen Symptome der Depression
gelegt. Trotz der guten bis sehr guten Interrater-Reliabilität (z. B. Bech, 1996) wurde die
Hamilton-Depressionsskala kritisiert, weil z. B. für einige Items keine klaren Ankerbeispiele
vorgegeben sind und keine expliziten Regeln bestehen, wie Symptomschwankungen im
Beurteilungszeitraum zu berücksichtigen sind. Ein weiteres Problem stellt die ungeklärte
faktorielle Struktur und niedrige interne Konsistenz der Hamilton-Depressionsskala dar
(Maier, Philipp & Gerken, 1985). In Studien wurden unterschiedliche Anzahlen von meist
zwei bis sechs Faktoren ermittelt (z. B. Gibbons, Kupfer & Clark, 1993; Pancheri, Picardi,
Pasquini, Gaetano & Biondi, 2002). Steinmeyer und Möller (1992) rekonstruierten unter
Berücksichtigung facettentheoretischer Überlegungen eine Radexstruktur mit den Facetten
„Zentralität und Globalität der Symptomatik“ und „symptomatologische Aspekte“. Da sich
ein Generalfaktor nicht extrahieren ließ, bezweifelten Maier et al. (1985), ob die HAMD
geeignet sei zur Bestimmung der Schwere der depressiven Symptomatik. Zudem variieren
einige Items nicht abhängig von der Depressionsschwere und scheinen daher ungeeignet, als
Indikatoren der Depressionsschwere herangezogen zu werden (Santor & Coyne, 2001).
Beim Vergleich mit der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala erwies sich die HamiltonDepressionsskala als gleich veränderungssensitiv (Hooper & Bakish, 2000). Verglichen mit
dem Beck-Depressionsinventar war die Hamilton-Depressionsskala bei Edwards, Lambert,
Moran, McCully, Smith et al. (1984) signifikant liberaler, also weniger streng im Anzeigen
einer Besserung.
3.2.2.7 Die Montgomery-Åsberg-Depressionsskala (MADRS)
Eine weitere wichtige Skala zur Depressionsbeurteilung ist die „Montgomery-ÅsbergDepressionsskala“ MADRS (Montgomery & Åsberg, 1979; deutsche Fassung: Neumann &
Schulte, 1989). In einer Studie von Maier, Philipp, Heuser, Schlegel, Buller et al. (1988)
wurden die HAMD, eine weitere Skala und die MADRS bezüglich ihrer psychometrischen
Eigenschaften verglichen. Die Ergebnisse legen nahe, dass die HAMD nicht alleiniger
Standard in der Depressionsforschung sein sollte.
Die MADRS enthält zehn Items, bei denen auf jeweils sieben Stufen (mit Werten von 0
bis 6) durch den Interviewer eingeschätzt werden soll, in welchem Ausmaß das Merkmal
vorliegt. Die betrachteten Merkmale sind: sichtbare Traurigkeit, berichtete Traurigkeit,
innere Spannung, Schlaflosigkeit, Appetitverlust, Konzentrationsschwierigkeiten,
Untätigkeit, Gefühllosigkeit, pessimistische Gedanken und Suizidgedanken. Die
Gesamtwerte in der MADRS können zwischen 0 und 60 Punkten liegen.
Müller, Szegedi, Wetzel und Benkert (2000) fanden, dass ein MADRS-Wert von 35
Punkten am besten mittelschwere von schwerer Depression trennte, entsprechend einem
Methoden
98
Wert von 28 in der HAMD. Müller, Himmerich, Kienzle und Szegedi (2003) fanden einen
Trennwert von 31 am besten, wenn gemäß der CGI-Kriterien zwischen mittlerer und
schwerer Depression differenziert werden sollte. Benazzi (1999) zeigte, dass ein Cut-Off
von 30 geeigneter war zur Kennzeichnung einer schweren Depression als ein Cut-Off von
35, wobei die GAF-Skala zum Vergleich diente. Als Kriterium für die Remission der
Depression erwiesen sich die Cut-Offs von 9 und 10 als gleichermaßen sinnvoll (Hawley,
Gale & Sivakumaran, 2002) (d. h. Werte in der MADRS unter 10 bzw. unter 9 zeigten
Remission an). Mittmann, Mitter, Borden, Herrmann, Naranjo et al. (1997) fanden durch
den Vergleich mit der Hamilton-Depressionsskala folgende Trennwerte: bis 8 Punkte
einschließlich: keine Depressivität, 9 bis 17 Punkte: milde Depression, ab 18: mittlere bis
schwere Depression.
Die Veränderungssensitivität der MADRS im Verlauf einer Depression erwies sich bei
Schmidtke, Fleckenstein, Moises und Beckmann (1988) als vergleichbar mit der der
HAMD. Faktorenanalysen zeigten jedoch, dass die MADRS mehr psychische
Depressionssymptome erfasst als die HAMD (o. c.). Neumann und Schulte (1988) fanden
mittels Faktorenanalyse zwei Dimensionen: Depressivität und vegetative Störungen.
Benazzi (2001) fand drei Faktoren, ebenso Parker, Flint, Bosworth, Pieper und Steffens
(2003). Craighead und Evans (1996) stellten vier Faktoren fest. Trotz einer Drei-FaktorenLösung schätzten Galinowksi und Lehert (1995) die MADRS als unidimensional ein.
Corruble, Purper, Payan und Guelfi (1998) fanden bei der französischen Version der
Skala mit Hilfe eines strukturierten Interviews eine hohe Interrater-Reliabilität (IntraklassenKorrelation von 0,86). Davidson, Turnbull, Strickland, Miller und Graves (1986) fanden
eine Interrater-Reliabilität von 0,76 für den Gesamtwert und zwischen 0,57 und 0,76 für die
einzelnen Kriterien.
3.2.2.8 Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse II (SKID-II)
Das „Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse II“ SKID-II (Fydrich,
Renneberg, Schmitz & Wittchen, 1997; Wittchen, Zaudig & Fydrich, 1997) dient der
Erfassung und Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen wie sie im Diagnostischen und
Statistischen Manual für Psychische Störungen (DSM-IV; APA, 1994) auf der Achse II
definiert werden. Mit Hilfe des SKID-II kann das Vorliegen von zehn
Persönlichkeitsstörungen und zwei aus dem Forschungsanhang des DSM-IV untersucht
werden. Zudem gibt es die Kategorie der nicht näher bezeichneten Persönlichkeitsstörung
(„NNB“).
Das SKID-II kann sowohl dimensional (Zahl der erfüllten Kriterien für eine
Persönlichkeitsstörung) als auch kategorial (Persönlichkeitsstörung liegt vor / liegt nicht
vor) ausgewertet werden. Eine dimensionale Auswertung erscheint sinnvoll, da die Grenzen
zwischen
Depression
und
Persönlichkeitsstörungen,
zwischen
verschiedenen
Methoden
99
Persönlichkeitsstörungen und zwischen Persönlichkeitsstörungen und -stilen unscharf sind
(vgl. Farmer & Nelson-Gray, 1990). Konzipiert wurde das SKID-II für eine Durchführung
in zwei Stufen: zunächst wird ein Fragebogen als Screening-Instrument verwendet, auf dem
das Interview aufbaut, indem es sich nur noch auf die im Fragebogen zustimmend
beantworteten Fragen beziehen soll. In der vorliegenden Studie wurde das Interview ohne
die vorherige Gabe des Fragebogens eingesetzt.
Maffei, Fossati, Agostoni, Barraco, Bagnato et al. (1997) fanden beim SKID-II für
DSM-IV Interrater-Reliabilitäten zwischen Kappa von 0,48 und 0,98 für die kategoriale
Auswertung der Diagnosen und Intraklassenkorrelations-Koeffizienten von 0,90 bis 0,98 für
die dimensionale Auswertung. In einer anderen Evaluation lagen die Kappa-Werte zwischen
0,40 und 0,75 (Zanarini et al., 2000). Bei der deutschen Version des SKID-II für DSM-IIIR berichten Wittchen, Schramm, Zaudig und Unland (1993) von einer prozentualen
Interrater-Übereinstimmung von 89 bis 100 % für die einzelnen Persönlichkeitsstörungen,
und 87 % für die Übereinstimmung bei der Diagnose mindestens einer
Persönlichkeitsstörung. Die Kappa-Koeffizienten lagen zwischen 0,55 und 0,82 bei den
einzelnen Persönlichkeitsstörungen (o. c.). Hippin (2001) fand Interrater-Reliabilitäten
zwischen
0,20
(paranoide
Persönlichkeitsstörung)
und
0,89
(BorderlinePersönlichkeitsstörung) für die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen des SKID-II für
DSM-IV. Die internen Konsistenzen waren befriedigend hoch mit Werten zwischen 0,71
und 0,94 (Maffei et al., 1997). Die Test-Retest-Reliabilität für die Version des SKID-II für
DSM-III-R lag bei First, Spitzer, Gibbon, Williams, Davies et al. (1995) zwischen Kappa
gleich 0,24 und 0,74 für die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen. Osone und Takahashi
(2003) fanden für einen Zeitraum von einem Jahr eine Retest-Reliabilität von Kappa gleich
0,87 insgesamt, und zwischen 0,86 und 0,93 für die einzelnen Persönlichkeitsstörungen des
SKID-II für DSM-IV.
Skodol, Oldham, Rosnick, Kellman & Hyler (1991) berichten von mittleren
Übereinstimmungen der Persönlichkeitsstörungsdiagnosen von SKID-II (für DSM-III-R)
und der Personality-Disorder-Examination, einem anderen strukturierten Interview. Die
dimensionalen Einschätzungen stimmten besser überein. Ähnliches beobachteten auch
Smith, Klein und Benjamin (2003) hinsichtlich der Übereinstimmung des SKID-II für DSMIV mit einem Fragebogen für Persönlichkeitsstörungen gemäß DSM-IV. Die
Übereinstimmungen mit den Forschungskriterien für die ICD-10 lagen für die verschiedenen
Persönlichkeitsstörungen bei Starcevic, Bogojevic und Kelin (1997) zwischen 0,51 und
0,83. Niedrigere Werte wurden erklärt mit unterschiedlichen diagnostischen Kriterien und
Schwellen (o. c.). Renneberg, Chambless, Dowdall, Fauerbach und Gracely (1992) fanden
mittlere bis geringe Übereinstimmungen zwischen dem Interview SKID-II für DSM-III-R
und dem Millon-Clinical-Multiaxial-Inventory. Die Übereinstimmung des Interviews mit
dem Urteil eines erfahrenen Klinikers war ebenfalls eher gering (Skodol et al., 1991).
Westen und Shedler (1999) kommen zu dem Schluss, dass bei den Persönlichkeitsstörungen
Methoden
100
der Achse II des DSM-III-R bzw. beim Interview SKID-II (ebenso wie bei anderen
Erfassungsinstrumenten) die diskriminante Validität fragwürdig ist.
3.2.2.9 Die Aachener Merkmalsliste für Persönlichkeitsstörungen, revidierte
Version (AMPS-R)
Die revidierte Version der „Aachener Merkmalsliste für Persönlichkeitsstörungen“ AMPS(R) von Saß (1996) dient dazu, überdauernde Persönlichkeitszüge gestörten Verhaltens,
Erlebens und Befindens festzustellen. So kann mit Hilfe der beurteilten Merkmale die
Persönlichkeit gemäß DSM-IV und ICD-10 klassifiziert werden, zudem vier subaffektive
Persönlichkeitsstörungen: depressive, zyklothyme, hyperthyme und asthenische
Persönlichkeitsstörungen gemäß Schneider (1950), Kraepelin (1909) und Kretschmer
(1921).
Die Merkmalsliste wird vom Rater ausgefüllt. Dabei werden Informationen aus der
Behandlung, der Anamnese, Fremdanamnese und Verhaltensbeobachtung des Patienten zugrunde gelegt, um seit der Adoleszenz oder dem frühen Erwachsenenalter bestehende
Persönlichkeitsmerkmale einzuschätzen. Dabei sollten Symptome, die Folge von
Krankheitsepisoden sind, nicht berücksichtigt werden. Die Merkmalsliste sollte erst kurz vor
Ende der stationären Behandlung ausgefüllt werden. Die AMPS umfasst 126 Items. Diese
werden vom Untersucher jeweils mit Hilfe eines von fünf zur Verfügung stehenden Werten
eingeschätzt. Die Werte sind 0, 1, 2, 3 und 9. Die Merkmale können „nicht vorhanden“,
„leicht“, „mittel“, „schwer“ ausgeprägt oder „nicht beurteilbar“ sein.
Die Items der AMPS enthalten alle Merkmale, die in den verschiedenen
Klassifikationssystemen für die Diagnose von Persönlichkeitsstörungen benötigt werden. So
lassen sich die Persönlichkeitsstörungen genau klassifizieren (Saß, 1996). Zu den Items
gehören z. B. „Zeigt Vorwürfe und Strenge gegenüber anderen“ (gehört zur depressiven
Persönlichkeitsstörung), „Streitbarkeit und beharrliches, situationsunangemessenes
Bestehen auf eigenen Rechten“ (zur paranoiden Persönlichkeitsstörung gemäß ICD-10) und
„Verlangt nach übermäßiger Bewunderung“ (zur narzisstischen Persönlichkeitsstörung).
Befunde zur Reliabilität wurden bisher scheinbar nicht publiziert. Bei der Validierung
fanden Saß, Houben, Herpertz und Steinmeyer (1996), dass sich die
Persönlichkeitsdimensionen des Sechs-Faktoren-Tests von von Zerssen in die Gruppen von
Persönlichkeitsstörungen der AMPS einordnen ließen.
3.2.2.10 Das Diagnostische Interview für die Depressive Persönlichkeit (DID)
Bis 1994 hatten die wenigen Studien über die depressive Persönlichkeitsstörung Akiskals
Version der deskriptiven Merkmale von Schneider (1950) verwendet (vgl. Akiskal, 1983).
Methoden
101
Diese Merkmale decken die Kriterien der depressiven Persönlichkeitsstörung jedoch nicht
vollständig ab (Klein, 1990; Klein, Taylor, Dickstein & Harding, 1988). Zudem war die
Merkmalsliste von Akiskal (1983) bis dahin nicht systematisch evaluiert worden und es
fehlte ein empirisch fundiertes Ratingsystem. Daher wurde ein Interview entwickelt.
Es handelt sich bei dem „Diagnostischen Interview für die Depressive Persönlichkeit“
DID um ein Interview von Gunderson et al. (1994), das mit Hilfe von 30 Items Merkmale
der depressiven Persönlichkeitsstörung erfassen und die Diagnose ermöglichen soll. Die 30
Merkmale werden vier Dimensionen zugeordnet: Zur Skala „negativistisch“ gehört z. B. das
Kriterium „Die Person ist verbittert“, zur Dimension „introvertiert / angespannt“ das
Kriterium „Die Person erscheint angespannt“, zur Skala „passiv / unsicher“ das Kriterium
„Die Person ist übermäßig abhängig von anderen“ und zur Dimension „selbstverleugnend“
das Item „Die Person ist moralisierend“.
Die interne Konsistenz für den Gesamtwert im DID war bei Gunderson et al. (1994)
hoch mit Cronbachs Alpha von 0,93. In der Studie von Gunderson et al. (1994) zeigte sich
eine zufriedenstellende Interrater-Reliabilität mit einem Kappa von 0,67 und einer
Intraklassenkorrelation von 0,97, die damit vergleichbar hoch wie bei anderen Interviews
für Persönlichkeitsstörungen war (Gunderson et al., 1994). Bei Huprich et al. (2002) fand
sich eine Interrater-Reliabilität von Kappa gleich 0,68. Die Test-Retest-Reliabilität mit
Kappa von 0,41 und die diagnostische Reliabilität mit Kappa von 0,62 wurden von
Gunderson et al. (1994) ebenfalls als befriedigend bewertet.
Als Grenzwert für eine depressive Persönlichkeitsstörung schlagen Gunderson et al.
(1994) einen Wert von 42 vor. Der maximal erreichbare Score beträgt 60. Mit dem CutOff-Wert von 42 werden 87 % der Probanden richtig klassifiziert in die Gruppen solcher,
die wahrscheinlich eine depressive Persönlichkeitsstörung haben und solcher, bei denen dies
unwahrscheinlich ist. Die Sensitivität betrug 89 %, die Spezifität 83 % (o. c.).
In einer Faktorenanalyse ließen sich vier Faktoren identifizieren, die mit den
theoretischen Annahmen in Einklang standen: depressive / negativistische Merkmale,
introvertierte / angespannte, nicht-durchsetzungsfähige / passive sowie masochistische
Merkmale (Gunderson et al., 1994; vgl. a. Hirschfeld & Holzer, 1994).
Die Korrelationen von Merkmalen des Interviews mit Indexen von depressiver Stimmung
oder depressiven Störungen waren gering (Gunderson et al., 1994), ebenso die
Überschneidung mit früh beginnender Dysthymie oder Dysthymie allgemein. Das
Diagnostische Interview für die Depressive Persönlichkeit kann somit als unabhängig von
der aktuellen Stimmung des Interviewten angesehen werden (o. c.).
Ein anderer Cut-Off-Wert liegt bei 37 Punkten (Hirschfeld & Holzer, 1994). In einer
weiteren Studie scheinen die Autoren einen Grenzwert von 30 Punkten verwendet zu haben
(Lyoo et al., 1998). Das Interview liegt in einer deutschen Version vor (vgl. Herdtle, 1999),
die von den Autoren des Originals autorisiert wurde (s. Anhang).
Methoden
102
3.3 Statistische Datenanalyse
3.3.1 Methodische Vorstudie
Das Ziel der methodischen Vorstudie bestand darin, zwei Messinstrumente zur Erfassung
der depressiven Persönlichkeitsstörung, nämlich das „Depressive-PersönlichkeitsstörungsInventar“ (DPSI) und das „Diagnostische Interview für die Depressive Persönlichkeit“
(DID), in ihren deutschen Versionen psychometrisch zu evaluieren. Dazu wurden die beiden
Interviews SKID-II (Skala für die depressive Persönlichkeitsstörung) und DID jeweils von
einem Interviewer durchgeführt und auf Tonband aufgezeichnet, das dann vom zweiten
Rater, der blind für die Achse-I- und Achse-II-Diagnosen des interviewten Patienten war,
abgehört und ebenfalls eingeschätzt wurde. Vier Items des DID werden aufgrund von
Beobachtungen im Interview eingeschätzt, daher könnte bei diesen Items durch die
Benachteiligung eines Raters, dem nur die Tonbandaufnahme für seine Einschätzungen zur
Verfügung stand, eine geringere Übereinstimmung zwischen den Ratern resultieren.
Zur Berechnung der Interraterreliabilitäten wurden für kategoriale Übereinstimmungen
Kappa-Werte bestimmt und für dimensionale ICC-(Intraklassenkorrelations-)Werte
berechnet (vgl. Cohen, 1960; Shrout, 1998; Shrout & Fleiss, 1979). Kappa gibt an, wie
groß die Übereinstimmung zwischen zwei Interviewern von der zufällig zu erwartenden
Übereinstimmung abweicht (Bronisch, 1992).
Zur Berechnung der internen Konsistenz wurde Cronbachs Alpha verwendet. Diese
Auswertung basierte auf den zufällig ausgewählten Daten von einem der zwei Rater. Die
Auswertungen wurden durchgeführt mit dem Statistik-Programmpaket SAS (SAS-Institute,
1989-1996).
Es wurden drei unterschiedlich zusammengesetzte Stichproben zur Evaluation der
Messinstrumente verwendet. 36 depressive Patienten wurden mit DID, BDI und SKID-II
untersucht. Die Interraterreliabilität wurde bei den Interviews durch den Vergleich der
Interviewergebnisse von zwei Ratern überprüft.
Das DPSI wurde an 102 Personen untersucht. Davon waren 68 Patienten mit Major
Depression, die sich in der Psychiatrischen Klinik der Universität in stationärer Behandlung
befanden, und 34 gesunde Kontrollpersonen (Studierende). Die Stichprobenbeschreibungen
sind in den Ergebnis-Kapiteln 4 und 5 enthalten.
103
Methoden
3.3.2 Hauptstudie
3.3.2.1 Deskriptive Statistik
Daten zur deskriptiven Statistik, d. h. das arithmetische Mittel, Maximum, Minimum, der
Range (die Variationsbreite) und die Standardabweichung wurden mit Hilfe der Prozedur
MEANS des Statistik-Pakets SAS (SAS Institute Inc., 1989-1996) gewonnen. Das
arithmetische
Mittel
und
die
Standardabweichung
wurden
für
Merkmale
auf
Intervallskalenniveau berechnet (vgl. Bortz, 1993, 1999). Der Median wurde jeweils
berechnet durch die SAS-Prozedur UNIVARIATE. Um Häufigkeiten für Variablenstufen
zu erhalten, wurde die Prozedur FREQ von SAS verwendet (SAS Institute Inc., 19891996).
3.3.2.2 Assoziationen
Mit Hilfe von Korrelationsanalysen wurde geprüft, ob zwischen zwei Variablen ein
statistischer Zusammenhang bestand und wie stark ein solcher war (Oerthel & Tuschl,
1995). Korrelationsanalysen umfassen die Berechnung von Maßzahlen zur Stärke des
Zusammenhangs und die statistische Absicherung eines möglichen Zusammenhangs in der
Population.
Die Pearson-Bravais- oder Produkt-Moment-Korrelation wird angewendet, wenn der
Zusammenhang zwischen zwei intervallskalierten Variablen zu bestimmen und abzusichern
ist (Bortz, 1993). Voraussetzung für die Durchführung dieser Analyse ist die
Normalverteilung beider Variablen. Alle Variablen wurden auf Normalverteilung geprüft
(mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 %). Bei normalverteilten Variablen wurden
Produkt-Moment-Korrelationen verwendet, bei den nicht-normalverteilten Variablen
wurden Spearman-Korrelationen benutzt. Berechnet wurden die Produkt-Moment- und die
Spearman-Korrelationen mittels der Prozedur CORR im Programmpaket SAS (SAS
Institute Inc., 1989-1996).
Bei zwei dichotomen Variablen wurden die Assoziationen der beiden mittels des PhiKoeffizienten, also einer Kontingenztafelanalyse, bestimmt (Bortz, 1993; Oerthel & Tuschl,
1995). Dieses Verfahren wurde beispielsweise verwendet zur Prüfung der Assoziation der
Variablen des Vorliegens einer Persönlichkeitsstörung (zweistufige Variable) und des
Geschlechts. Die Kontingenztafelanalyse setzt nur Nominalskalenniveau voraus (Oerthel &
Tuschl, 1995), was bei allen Variablen, bei denen dieses Verfahren angewendet wurde,
gegeben war. Der Phi-Koeffizient wurde ermittelt mit der SAS-Prozedur PROC FREQ
(SAS Institute Inc., 1989-1996).
Methoden
104
3.3.2.3 Unterschiede in der zentralen Tendenz und in Häufigkeiten
Zur Testung möglicher Unterschiede in der zentralen Tendenz zwischen verschiedenen
Patientengruppen wurden mehrere statistische Verfahren eingesetzt.
Ein Verfahren war der t-Test für unabhängige Stichproben. Dieser setzt voraus, dass die
Population, aus der die Stichprobe stammt, bei kleineren Stichproben normalverteilt ist (vgl.
Bortz, 1993). Bei den verglichenen Gruppen (z. B. Studienteilnehmer versus
Studienverweigerer, Patienten mit versus Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen, Männer
versus Frauen) handelt es sich um unabhängige Stichproben, denn einem Patienten aus einer
Stichprobe wird nicht ein Patient aus der anderen Stichprobe zugeordnet (vgl. Bortz, 1993).
Die Bedingung der Normalverteilung des Merkmals, hinsichtlich dessen die zwei
Stichproben verglichen werden, wurde geprüft. War die Variable normalverteilt, so wurde
der t-Test verwendet. Der t-Test wurde mittels der Prozedur TTEST des Pakets SAS
berechnet (SAS Institute Inc., 1989-1996). War diese Voraussetzung nicht erfüllt, so wurde
der Wilcoxon-Test für unabhängige Stichproben eingesetzt. Dieser Test setzt neben der
Unabhängigkeit der Stichproben ordinalskalierte Merkmale voraus (Bortz, 1993). Der
Wilcoxon-Test wurde berechnet mittels der Prozedur NPAR1WAY von SAS (SAS
Institute Inc., 1989-1996).
Sollten nominalskalierte Daten verglichen werden, d. h. Häufigkeitsunterschiede im
Auftreten von Merkmalen und Merkmalskombinationen untersucht werden, so wurden
Chi²-Tests verwendet. Dieses Verfahren setzt voraus, dass die Beobachtungen den
Bedingungen eindeutig zugeordnet werden können, und dass der Anteil der erwarteten
Häufigkeiten, die kleiner als fünf sind, nicht über 20 % liegt (Bortz, 1993) und keine
erwartete Häufigkeit Null beträgt (Oerthel & Tuschl, 1995). Die Patienten können den
Merkmalskombinationen eindeutig zugeordnet werden. Waren die Bedingungen bezüglich
der erwarteten Häufigkeiten nicht erfüllt, so wurde der Exakte Test von Fisher verwendet
(vgl. Oerthel & Tuschl, 1995). Fishers Exakter Test wurde mit Hilfe der Prozedur FREQ
des Statistikpaketes SAS (SAS Institute Inc., 1989-1996) berechnet, ebenso die Chi²-Tests.
Chi²-Tests und der Exakte Test von Fisher dienten der Prüfung von Unterschieden zwischen
Studienteilnehmern und Studienverweigerern sowie zwischen Patienten mit und ohne
bestimmter Persönlichkeitspathologie.
Zudem wurden Unterschiede in der zentralen Tendenz mit Hilfe von Varianzanalysen
berechnet, wenn mögliche Störfaktoren in ihrem Einfluss auf die abhängige Variable
überprüft werden sollten. So wurde untersucht, ob die Depressionsschwere bei Aufnahme
ein Störfaktor für die Schwere der allgemeinen oder depressiven Symptomatik bei
Entlassung war, wenn Patienten mit und ohne Persönlichkeitspathologie hinsichtlich der
Schwere der Symptomatik bei Entlassung verglichen wurden. Dies wurde berechnet als
Kovarianzanalyse, mit der Kovariaten der Depressions- oder allgemeinen SymptomSchwere bei Studienbeginn (z. B. gemäß der Hamilton-Depressionsskala oder der
Methoden
105
Symptom-Checkliste). Hierzu wurde die Prozedur GLM des Statistikpaketes SAS
verwendet (SAS Institute Inc., 1989-1996). Die Kovarianzanalyse partialisiert den Einfluss
der Kontrollvariablen heraus (Bortz, 1993).
Die Kovarianzanalyse setzt dabei voraus, dass die Kontrollvariable intervallskaliert ist.
Dies war im vorliegenden Fall gegeben. Zudem sollten folgende Voraussetzungen erfüllt
sein: die abhängige Variable (z. B. Hamilton-Depressionsskala, Beck-Depressionsinventar)
soll intervallskaliert sein, die Patienten sollen den Stufen der unabhängigen Variablen
eindeutig zuordnenbar sein, die Fehlerkomponenten (d. h. in dem Fall die Messwerte) sollen
in den Grundgesamtheiten normalverteilt sein, die Varianzen der Fehlerkomponenten sollen
in den Grundgesamtheiten gleich sein (Varianzhomogenität) und die Fehlerkomponenten
müssen voneinander unabhängig sein (sowohl innerhalb als auch zwischen den Stichproben).
Zudem werden homogene Steigungen der Regressionen in den Stichproben verlangt (Bortz,
1993). Die Voraussetzung des Intervallskalenniveaus von abhängiger und unabhängiger
Variable ist gegeben. Außerdem sind alle Patienten eindeutig den Gruppen der
unabhängigen Variable zuordnenbar (z. B. je nachdem, ob eine Persönlichkeitsstörung
vorliegt oder nicht). Die Normalverteilung der Messwerte wurde überprüft. Sie wurde nicht
von allen Variablen erfüllt, das Verfahren aber dennoch eingesetzt, da es robust ist gegen
Verletzungen der Voraussetzung der Normalverteilung (Bortz, 1993).
Zur leichteren Interpretierbarkeit wurden außerdem Varianzanalysen mit
Messwiederholung gerechnet, wenn es sich bei dem Instrument zur Erfassung der
Psychopathologie bei Aufnahme und Entlassung um dasselbe handelte (z. B. HamiltonDepressionsskalen-Wert bei Aufnahme und Entlassung). Dies wurde mit Hilfe der
Prozeduranweisung REPEATED bei der Prozedur GLM des Statistikpaketes SAS
durchgeführt (SAS Institute Inc., 1989-1996; vgl. Graf & Ortseifen, 1995). Die
Varianzanalyse hat dieselben Voraussetzungen wie die Kovarianzanalyse bis auf die
homogenen Steigungen der Regressionen in den Stichproben (Bortz, 1993).
Um die relative Bedeutsamkeit verschiedener Variablen der Persönlichkeit, des Typus
Melancholicus und von Persönlichkeitsstörungen für die Remission (bzw. das
Vorhandensein von Residualsymptomen bei der Entlassung) zu untersuchen, wurde eine
hierarchische Diskriminanzanalyse durchgeführt. So kann herausgefunden werden, in
welchem Ausmaß die einzelnen unabhängigen Variablen aus dem Persönlichkeitsbereich
zum Unterschied zwischen den Gruppen der Patienten mit und ohne Remission bei
Entlassung beitrugen (vgl. Bortz, 1993). Die Diskriminanzanalyse setzt voraus, dass die
Variablen in der Population normalverteilt sind (o. c.). Diese Voraussetzung war nicht für
alle Merkmale erfüllt. Verletzungen dieser Annahme können aber auch vernachlässigt
werden, wenn es sich um eine große Stichprobe handelt, und wenn die zu vergleichenden
Stichproben gleich groß sind (Bortz, 1993). Die Stichprobe kann mit insgesamt 80 Personen
zwar als relativ groß bezeichnet werden, aber die zu vergleichenden Gruppen von 10
Patienten ohne Remission und 90 mit Remission sind verschieden groß. Bei der
Interpretation der Ergebnisse muss die teilweise Verletzung der Voraussetzungen also
Methoden
106
berücksichtigt werden. Dieses Verfahren führt außerdem zu Verzerrungen, wenn die
Variablen untereinander korreliert sind, was für die verschiedenen Variablen im Bereich der
Persönlichkeit zutrifft.
Im Anschluss an die hierarchische Diskriminanzanalyse wurde getestet, wie gut Patienten
durch die mit Hilfe der hierarchischen schrittweisen Diskriminanzanalyse ermittelten
Diskriminanzfaktoren aus dem Persönlichkeitsbereich den beiden Patienten-Gruppen
zugeordnet werden können (Bortz, 1993). Die hierarchische Diskriminanzanalyse wurde
berechnet mittels der SAS-Prozedur STEPDISC, die anschließende Diskriminanzanalyse
mit der Prozedur DISCRIM (SAS Institute Inc., 1989-1996).
3.3.2.4 Unterschiede im Zeitverlauf
Mit Hilfe von Survivalanalysen (auch Überlebenszeitanalysen oder Life-Table-Analysen
genannt) sollten Unterschiede im zeitlichen Verlauf der Depressivität der Patienten während
der stationären Behandlung geprüft werden. Dieses statistische Verfahren wurde gewählt,
weil es den Vorteil hat, die zeitliche Verteilung der Veränderungen der Depressivität über
den gesamten Zeitraum als Grundlage des Vergleichs zwischen verschiedenen Gruppen von
Patienten zu benutzen. Zur Berechnung wurde die Prozedur LIFETEST aus dem
Statistikpaket SAS (SAS Institute Inc., 1989-1996) verwendet. Mit dieser Prozedur werden
nicht-parametrische Schätzer für die Überlebensfunktionen berechnet sowie Rangtests für
die Assoziation zwischen der Zeitvariablen und anderen Variablen durchgeführt (nichtparametrische Survivalanalyse). Die Zeitvariable beinhaltet hier die verstrichenen Wochen
bis zu einer vorher als Kriterium festgelegten Veränderung in der Depressivität. Die
verwendeten Kriterien waren folgende vier: mindestens 50-prozentige Reduktion des
Wertes in der Hamilton-Depressionskala bzw. dem Beck-Depressionsinventar vom
Studienbeginn (Ansprechen auf die Therapie oder Therapie-Response) sowie eine
Reduktion der Werte vom Studienbeginn in beiden Messinstrumenten auf unter 10 Punkte
(Remission). Die Zeitvariable wird betrachtet in ihrer Assoziation zu verschiedenen
psychopathologischen Merkmalen der Patienten, insbesondere dem Merkmal, ob bei
Patienten Persönlichkeitsstörungen vorliegen oder nicht (vgl. Graf & Ortseifen, 1995;
Schuemer, Ströhlein & Gogolok, 1990).
Die Zeit-Variable misst die Zeit bis zum Eintreten eines bestimmten Ereignisses, nämlich
dem Erfüllen des Therapieresponse- oder Remissions-Kriteriums. Diese Zeit heißt in dem
Modell „Überlebenszeit“. Überlebenszeit-Daten bestehen zudem aus unabhängigen
Variablen, die mutmaßlich mit der Zeit-Variablen zusammenhängen (Keller & Hautzinger,
1990; SAS Institute Inc., 1990). Dies wurde hier insbesondere für
Persönlichkeitsauffälligkeiten untersucht.
Methoden
107
Die Besonderheit der Survivalanalyse liegt darin, dass auch Beobachtungen in diese
Analysen einbezogen werden können, bei denen innerhalb der betrachteten Zeit, also
während des Aufenthaltes in der Psychiatrischen Uniklinik, die definierten Kriterien nicht
erfüllt werden, z. B. also keine Remission in Form eines Wertes in der HamiltonDepressionsskala von 10 Punkten oder weniger eintritt (vgl. Singer & Willett, 1991). Diese
Beobachtungen werden als (rechts-)zensiert bezeichnet (SAS Institute Inc., 1990). Da die
Anteile solcher zensierter Beobachtungen hoch sein können, würde die Auswertung leiden,
wenn man diese Informationen nicht verwerten würde (Graf & Ortseifen, 1995). Vorteilhaft
ist außerdem, dass durch Verwendung der kumulativen Überlebenszeit-Kurven Studien mit
unterschiedlich langen Beobachtungszeiträumen oder unterschiedlichen Follow-upZeitpunkten miteinander verglichen werden können.
Die Survivor- oder Überlebensfunktion gibt an, wie groß der Anteil der Patienten ist, die
bis zum Ende der stationären Behandlung nicht auf die Therapie angesprochen haben bzw.
remittiert sind (gemäß der definierten Kriterien) (Blossfeld, 1989). Die
„Überlebenswahrscheinlichkeit“ besagt, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass die
Depression zum jeweiligen Zeitpunkt noch nicht auf die Therapie angesprochen hat bzw.
noch nicht remittiert ist.
Eine Voraussetzung der Überlebenszeitanalyse ist, dass jeder Patient zu jedem
interessierenden Zeitpunkt einem der sich gegenseitig ausschließenden und erschöpfenden
Ereignisse „Remission“ (bzw. „Therapieresponse“) oder „keine Remission“ (bzw. „keine
Therapieresponse“) zugeordnet werden kann. Weiterhin sollte zumindest bei einigen
Patienten bekannt sein, wann der Übergang von einem Ereignis zum anderen stattfindet, d.
h. wann die Remission oder Therapieresponse eintritt (Singer & Willett, 1991). Beide
Voraussetzungen sind in der vorliegenden Studie erfüllt, denn die Zustände „Remission“
und „keine Remission“ (bzw. „Therapieresponse“ / „keine Therapieresponse“) decken alle
möglichen Zustände ab, schließen sich gegenseitig aus, und die Patienten können zu
interessierenden Zeitpunkten diesen Zuständen zugeordnet werden. Des weiteren ist für
jeden Patienten auf 14 Tage genau bekannt, wann diese Ereignisse eintreten, da alle zwei
Wochen die Werte in der Hamilton-Depressionsskala und im Beck-Depressionsinventar
erhoben wurden. Um die gesamten Vorteile der Survivalanalyse zu nutzen, sollte eine
repräsentative Stichprobe vorliegen. Zwar können auch Daten aus anfallenden Stichproben
ausgewertet
werden,
allerdings
können
dann
Wahrscheinlichkeitsaussagen,
Generalisierungen auf die Population und statistische Inferenzen falsch sein (o. c.). Da es
sich in der vorliegenden Studie um eine anfallende Stichprobe handelt, müssen diese
Einwände bei der Interpretation der Ergebnisse erwogen werden.
Singer & Willett (1991) empfehlen eine Beobachtungszeit, die lang genug ist, damit bei
mindestens der Hälfte der Patienten eine Therapieresponse bzw. eine Remission eintreten
kann. Davon war bei der stationären Behandlung auszugehen, da es sich bei beiden
Ereignissen um die Ziele der Behandlung handelt.
Methoden
108
Außer der Assoziation zwischen der Zeit und der Persönlichkeitspathologie sollten auch
andere Prädiktoren als die Persönlichkeit geprüft werden (Singer & Willett, 1991). Zu
diesem Zweck wurde u. a. die Schwere der Depressivität (Hamilton-Depressionsskala) bei
der Aufnahme in die Klinik als Kovariate in die Survivalanalyse aufgenommen. Kovariaten
sind Variablen, die mit der Überlebenszeit zusammenhängen könnten (SAS Institute Inc.,
1990b). Sie sollten numerisch sein (Schuemer et al., 1990), was bei den verwendeten
Kovariaten zutraf.
Man kann den Einfluss dieser Variablen testen, indem man sie zur Definition von
Gruppierungsvariablen benutzt, d. h. die Patienten einteilt nach dem Wert, der ihnen in der
Kovariaten zugeordnet wird (o. c.). Dies wurde mit der Kovariaten der Depressionsschwere
bzw. der allgemeinen Befindlichkeitsbeeinträchtigung (Hamilton-Depressionsskala, BeckDepressionsinventar, Symptom-Checkliste, Befindlichkeitsskala) bei Studienbeginn getan.
Die Patienten mit und ohne bestimmte Persönlichkeitsauffälligkeiten wurden nach dem
Median der Depressivitätsschwere von 23 Punkten in zwei Gruppen eingeteilt (sog.
Median-Split). Diese nicht-parametrische Survivalanalyse wurde durchgeführt mit Hilfe der
Prozedur LIFETEST von SAS (SAS Institute Inc., 1989-1996).
3.3.2.5 Gruppierung von Merkmalen
Zur Untersuchung von Ähnlichkeiten zwischen Persönlichkeitsstörungen wurde die
Faktorenanalyse und ein Verfahren zur Clusterisierung eingesetzt.
Die Faktorenanalyse dient dazu, Variablen (hier Persönlichkeitsstörungen), die sich
ähnlich verhalten, zusammenzugruppieren. Individuen mit hohen Werten auf der einen
Variablen haben auch hohe Werte auf den anderen Variablen, analog für niedrige Werte.
Durch
die
Faktorenanalyse
werden
dann
alle
beobachteten
Variablen
(Persönlichkeitsstörungen) durch weniger, neue Variablen (Faktoren) ersetzt, aus denen
sich die beobachteten Variablen herleiten lassen (Revenstorf, 1976). Voraussetzung dieses
Verfahrens ist dabei, dass es sich um lineare Beziehungen zwischen den Variablen handelt
(o. c.). Die Faktorenanalyse kann als eine spezielle Variante der Clusteranalyse angesehen
werden: Objekte werden gemäß ihrer Faktorzugehörigkeit gruppiert (Bortz, 1999). Das
Verfahren setzt eine ausreichend große Stichprobe, lineare Zusammenhänge zwischen den
Variablen und Intervallskalenniveau der Variablen voraus (o. c.).
Die Faktorenanalyse wurde berechnet mit Hilfe der Prozedur FACTOR des
Statistikpakets SAS (SAS-Institute Inc., 1989-1996). Die Zahl der Faktoren wurde auf drei
festgelegt, zur Kontrolle wurde aber auch mit offener Faktoren-Zahl gerechnet. Dann wurde
das Kaiser-Guttman-Kriterium verwendet, wonach nur Faktoren interpretiert werden
sollten, deren Eigenwert über 1 liegt, die also mindestens eine Varianz von 1 aufklären (vgl.
Bortz, 1993). Außerdem wurde der Scree-Test von Cattell (1966) verwendet. Er bezieht
sich auf die Verteilung der Eigenwerte: die Zahl der Faktoren, nach der die
Methoden
109
Verteilungskurve der Eigenwerte besonders stark abfällt, wird als die passendste Anzahl für
die Faktorenlösung angenommen (also die Faktorenzahl vor dem „Knick“ in der Kurve)
(Bortz, 1993).
Um Überlappungen zwischen den Faktoren zu reduzieren, wurde im Anschluss an eine
Faktorenanalyse mit obliquer Rotation eine Clusterisierung der in der Faktorenanalyse
erhaltenen Koeffizienten mit Hilfe der Prozedur VARCLUS (SAS-Institute Inc., 19891996) durchgeführt. Bei diesem Vorgehen mit vorgeschalteter explorativer Faktorenanalyse
sollen hoch korrelierte Variablen auf unabhängige Faktoren reduziert werden (Backhaus,
Erichson, Plinke & Weiber, 1996). Hier wurde allerdings eine Faktorenanalyse mit obliquer
Rotation zur Reduktion der Variablen verwendet, um die Interpretierbarkeit der erhaltenen
Faktoren nicht zu gefährden (vgl. Backhaus et al., 1996). Das Ziel der Unabhängigkeit bei
Persönlichkeitsstörungen erschien zudem nicht als realistisch.
3.3.2.6 Signifikanzniveau
Das Signifikanzniveau wurde auf 0,05 festgelegt. Auf eine Alpha-Fehler-Adjustierung
wurde aufgrund der gezielten Überprüfung einer begrenzten Anzahl von Hypothesen
verzichtet. Zum Problem einer Korrektur des kumulierten α-Fehlers bei vielfacher Testung
einer Stichprobe sei hiermit auf die Diskussion verwiesen. Bei der Diskussion muss zudem
berücksichtigt werden, dass bei vielen Testungen einer Stichprobe einige zufällig statistisch
signifikant werden können. Bei 100 voneinander unabhängigen t-Tests ist zu erwarten, dass
5 davon zufällig auf dem 5-Prozent-Niveau signifikant werden (Bortz, 1993).
Ergebnisse
4
110
Ergebnisse der Vorstudie
Im folgenden werden die Ergebnisse der methodischen Vorstudie zur psychometrischen
Evaluation
zweier
Messinstrumente
zur
Erfassung
der
depressiven
Persönlichkeitsstörung beschrieben (Kapitel 4). Dann werden die Ergebisse der
Hauptstudie vorgestellt (Kapitel 5). Im Rahmen der Vorstudie wurden zwei
Messinstrumente zur Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung evaluiert: das
Diagnostische Interview für die Depressive Persönlichkeit (DID) und das DepressivePersönlichkeitsstörungs-Inventar (DPSI). Für das DPSI wurde zudem eine Kurzform
entwickelt und evaluiert.
4.1 Stichprobe
Zur Evaluation der Messinstrumente wurden drei unterschiedlich zusammengesetzte
Stichproben verwendet. Eine Stichprobe von N=36 depressiven Patienten wurde mit
DID, BDI und SKID-II befragt, und die Interraterreliabilität bei den Interviews überprüft
durch den Vergleich der Interviewergebnisse von zwei Ratern. Diese Patienten befanden
sich zur stationären Behandlung in der Psychiatrischen Klinik der Universität Heidelberg.
Sie waren im Mittel 45 Jahre alt (Standardabweichung 15 Jahre). Von den Patienten
waren 56 % Frauen und 44 % Männer.
Das DPSI wurde an N=102 Personen untersucht. Die in dieser Stichprobe
eingeschlossenen 68 Patienten mit Major Depression, die sich in der Psychiatrischen
Klinik in stationärer Behandlung befanden, und 34 gesunden Kontrollpersonen
(Studierenden) werden getrennt beschrieben. Die Patienten waren im Mittel 43 Jahre alt
(Standardabweichung von 3 Jahren, Minimum: 18 Jahre, Maximum 67 Jahre), die
Studierenden im Mittel 28 Jahre alt (Standardabweichung 6 Jahre, Minimum 23 Jahre,
Maximum 47 Jahre). Von den Patienten waren 61 % weiblich, von den Studierenden 47
%. 1
4.2 Itemkennwerte
Die mittlere Itemschwierigkeit für das Diagnostische Interview für die Depressive
Persönlichkeit DID lag bei 0,45, für die Skalen lagen die mittleren Itemschwierigkeiten
zwischen 0,38 und 0,54 (vgl. Tab. 4.1).
1
An dieser Stelle sei Frau Dipl.-Psych. Beate Herdtle für ihren Beitrag bei der Untersuchung der
Stichproben herzlich gedankt (vgl. auch Herdtle, 1999).
Ergebnisse
111
Die Trennschärfe lag für den Gesamtwert des DID im Mittel bei 0,48 (s. Tab. 4.1), für
die vier Skalen bei 0,53, 0,50, 0,41 und 0,46.
Beim Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar DPSI betrug die mittlere
Itemschwierigkeit 0,50 in der Langversion mit 41 Items und 0,48 in der Kurzversion mit
13 Items (vgl. Kap. 4.5.1 bzgl. Kurzversion des DPSI). Die mittlere Trennschärfe betrug
0,59 bei der Langversion und 0,72 bei der Kurzfassung (vgl. Tab. 4.1).
4.3 Interne Konsistenz
Die Werte für Cronbachs Alpha lagen zwischen 0,53 und 0,84 für die vier Skalen des
DID. Die interne Konsistenz für das DID insgesamt lag bei Cronbachs Alpha von 0,91 (s.
Tab. 4.1). Für die depressive Persönlichkeitsstörung nach SKID-II ergab sich eine etwas
geringere interne Konsistenz mit Cronbachs Alpha von 0,75. Beim DPSI ergab sich eine
interne Konsistenz von Cronbachs Alpha von 0,96 bei der langen Fassung und von 0,94
bei der kurzen Fassung mit 13 Items (s. Kap. 4.5.1).
39,8
143,2
12,1
4,4
6,8
5,3
10,2
26,7
M
17,7
46,5
4,1
2,1
3,5
3,8
5,4
12,5
SD
0,48
0,50
0,57
0,54
0,41
0,38
0,45
0,44
mittlere Itemschwierigkeit
0,72
0,59
0,47
0,46
0,41
0,50
0,53
0,48
mittlere
Trennschärfe
n=102, 2 n=36;
DID: Diagnostisches Interview für die Depressive Persönlichkeit; SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für
DSM-IV, Achse II; DPSI: Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar.
1
13
DPSI (Kurzversion) 1
Anmerkungen:
41
DPSI (Originalversion) 1
4
8
7
11
7
2
2
30
Anzahl der
Items
SKID-II Gesamtwert depressive Persönlichkeitsstörung 2
selbstverleugnend
passiv / unsicher
2
introvertiert / angespannt
negativistisch
2
DID-Gesamtwert 2
DID:
Instrument / Skala
0,94
0,96
0,75
0,53
0,68
0,81
0,84
0,91
Cronbachs
Alpha
Tab. 4.1: Itemmerkmale des Diagnostischen Interviews für die Depressive Persönlichkeit (DID), des Strukturierten Klinischen Interviews für
DSM-IV, Achse II (SKID-II ) (Skala für die depressive Persönlichkeitsstörung) und des Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventars
(DPSI)
Ergebnisse
113
4.4 Interraterreliabilität
Für das DID ergab sich eine Interraterreliabilität bei zwei Ratern für den Gesamtwert von
0,90. Sie wurde berechnet als Intraklassen-Korrelation (ICC) bei der dimensionalen
Auswertung des Interviews. Die Übereinstimmung darin, ob eine depressive
Persönlichkeitsstörung vorliegt oder nicht, lag bei einem Kappa von 0,77. Hier wurde
eine kategoriale Auswertung mit einem Cut-Off-Wert von 42 wie bei Gunderson et al.
(1994) zu-grunde gelegt. Die Übereinstimmung zwischen den Ratern hinsichtlich der vier
Dimensionen des Interviews lag zwischen 0,83 und 0,90 (ICC). Die Übereinstimmung
hinsichtlich der einzelnen Kriterien des DID lag zwischen 0,35 und 0,83 (vgl. Tab. 4.2).
Von den Kriterien lagen 4 hinsichtlich der Interrater-Übereinstimmung im sehr guten
Bereich (0,75 und darüber), 21 im mittleren Bereich (0,40 bis 0,75) und 3 im
schwächeren Bereich. Die Übereinstimmungen bei den vier Beobachtungsitems (C13, 14,
16 und 18) betrugen 0,49, 0,57, 0,63 und 0,68, und lagen damit im mittleren Bereich.
Beim Interview SKID-II fand sich eine Interraterreliabilität für den Gesamtwert
(dimensionale Auswertung, also Intraklassenkorrelation) von 0,73, bei kategorialer
Auswertung eine Übereinstimmung von Kappa von 0,71 darin, ob eine depressive
Persönlichkeitsstörung vorliegt oder nicht. Die Übereinstimmungen für die sieben
Kriterien dieser Skala des SKID-II lagen zwischen Kappa von 0,46 und 0,92 (vgl. Tab.
4.2).
0,77
kategoriale
Gesamteinschätzung *
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Item im DID
0,63
0,80
0,68
0,66
0,72
0,70
0,37
0,75
0,35
0,56
0,54
0,63
0,79
0,69
0,54
Kappa-Wert
Anmerkung: * Einschätzung, ob eine depressive Persönlichkeitsstörung vorliegt oder nicht
0,66
0,74
0,83
0,50
0,67
0,79
0,74
0,66
0,52
0,38
0,82
0,66
0,49
0,57
0,73
Kappa-Wert
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Item im DID
kategoriale
Gesamteinschätzung *
1
2
3
4
5
6
7
Item im SKID-II
0,72
0,92
0,71
0,84
0,77
0,46
0,88
0,88
Kappa-Wert
Tab. 4.2: Interraterreliabilität der Items und der kategorialen Einschätzung (Persönlichkeitsstörung liegt vor / fehlt) bei dem
Diagnostischen Interview für die Depressive Persönlichkeit (DID) und der Skala für die depressive Persönlichkeitsstörung
des Strukturierten Klinischen Interviews für DSM-IV, Achse II (SKID-II)
115
Ergebnisse
4.5 Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar DPSI
4.5.1 Erstellen einer Kurzversion des Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventars DPSI
Das Ziel bestand darin, eine Kurzversion der ursprünglichen Version des DepressivePersönlichkeitsstörungs-Inventars (DPSI), die 41 Items hat, zu entwickeln und die neue
Kurzform zu evaluieren. In die Untersuchung wurden N=102 depressive Patienten und
Kontrollpersonen einbezogen (vgl. Kap. 4.1). Faktorenanalytisch ergab sich mit Hilfe
einer Hauptkomponentenanalyse aufgrund der Verteilung der Eigenwerte ein
Generalfaktoren-Modell (s. Abb. 4.1). Die Varianzaufklärung durch dieses Modell lag
bei 41 %. Die Faktorladungen auf dem Generalfaktor variierten zwischen 0,14 und 0,86,
überwiegend lagen die Werte deutlich über 0,40 (s. Tab. 4.3).
Eigenwert
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
Zahl der Faktoren
Abb. 4.1: Verlauf der Eigenwerte bei einer Faktorenanalyse mit den 41 Items des
Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventars DPSI bei N=102 Personen
Ergebnisse
116
Tab. 4.3: Faktorladungen und Kommunalitäten für den Generalfaktor des DPSI
Item im DPSI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Faktorladung
0,67
0,80 *
0,40
0,68
0,14
0,63
0,70 *
0,77 *
0,77 *
0,80 *
0,76 *
0,34
0,73 *
0,72 *
0,44
0,54
0,37
0,30
0,77 *
0,70
0,86 *
0,70 *
0,70
0,41
0,41
0,66
0,65
0,81 *
0,74 *
0,41
0,61
0,40
0,58
0,84 *
0,58
0,65
0,80 *
0,63
0,75 *
0,64
0,73 *
Kommunalität
0,45
0,65
0,16
0,46
0,02
0,39
0,49
0,60
0,59
0,64
0,58
0,11
0,53
0,52
0,19
0,29
0,14
0,09
0,59
0,49
0,74
0,49
0,49
0,17
0,17
0,44
0,42
0,66
0,54
0,16
0,37
0,16
0,34
0,70
0,34
0,42
0,64
0,40
0,57
0,41
0,53
Anmerkung: * Faktorladungen, die größer als 0,70 sind
Ergebnisse
117
Von den Items, die besonders hoch auf dem Generalfaktor des DPSI luden, wurden
nach semantischen Gesichtspunkten Items für die Kurzform ausgewählt. Auch wurde
darauf geachtet, dass sich die Items inhaltlich nicht zu ähnlich waren. So wurde neben 12
Items mit einer Ladung von über 0,70 auf dem Generalfaktor auch eines mit einer
niedrigeren ausgewählt (Ladung von 0,61 für das Item Nr. 31 der Originalversion bzw.
der Nr. 10 der Kurzversion). Zudem wurden die Skalen fünfstufig konzipiert (von
„stimme völlig zu“ mit dem Wert 1 bis „lehne völlig ab“ mit dem Wert 5), wohingegen in
der Originalversion siebenstufige Skalen verwendet werden (s. Tab. 4.4).
Tab. 4.4: Items der Kurz-Version des Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventars
DPSI
Item-Nr.
Iteminhalt
1.
Meistens bin ich schuld, wenn etwas schief geht.
2.
Ich bin nicht häufiger traurig und unglücklich, als dass ich es nicht bin.
3.
Ganz egal, was ich tue, es scheint nie gut genug zu sein.
4.
Andere sagen, dass ich selten das Positive sehe.
5.
Mir gelingt niemals etwas.
6.
Ich fühle mich die meiste Zeit über schuldig.
7.
Ich bin von mir selbst enttäuscht.
8.
Ich fühle mich als Versager.
9.
Egal was ich tue, es fällt mir schwerer als anderen.
10.
Ich werde oft von anderen enttäuscht.
11.
Ich habe viel Spaß in meinem Leben.
12.
Ich verharre in Problemen.
13.
Ich bin unzulänglich.
In der ursprünglichen Version des DPSI (vgl. Anhang) handelt es sich bei diesen
dreizehn Items um die Items mit den folgenden Nummern: 7, 8, 9, 11, 13, 19, 21, 28, 29,
31, 34, 37 und 39.
4.5.2 Reliabilität des Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventars
DPSI
Die interne Konsistenz lag bei 0,96 (Cronbachs Alpha). Die Retest-Reliabilität wurde bei
der 41-Item-Version mit einem Zeitraum von sechs Wochen in Form einer Korrelation
untersucht und betrug 0,88.
Ergebnisse
118
4.6 Validität des Diagnostischen Interviews für die Depressive
Persönlichkeit DID
Zur Validitätsanalyse wurden die Interkorrelationen zwischen den Gesamtwerten der drei
Instrumente und dem Beck-Depressionsinventar (BDI) berechnet (vgl. Abb. 4.2, Tab.
4.5). Dabei wurde erwartet, dass die beiden Fremdbeurteilungsinstrumente am höchsten
miteinander korrelieren würden (DID und SKID-II). Es zeigten sich hohe
Interkorrelationen zwischen den Instrumenten zur depressiven Persönlichkeitsstörung.
Die Interkorrelationswerte lagen zwischen 0,43 und 0,89. Die höchste Korrelation
bestand zwischen den beiden Interviews zur Erfassung der depressiven
Persönlichkeitsstörung. Die Korrelationen zum BDI waren mit Ausnahme der
Korrelation von 0,73 zwischen DPSI und BDI niedriger, ebenso die Korrelation
zwischen SKID-II und DPSI. Alle untersuchten Korrelationen waren signifikant, bis auf
die zwischen BDI und DID, die nur tendenziell signifikant war. Von den Dimensionen
des DID korrelierte „negativistisch“ am höchsten mit den anderen Messinstrumenten
(DPSI, SKID-II und BDI).
BDI
0,73 ***
0,40 *
0,31 +
SKID-II
0,47 **
0,89 ***
DPSI
0,43 **
DID
Erläuterungen:
BDI: Beck-Depressionsinventar; DPSI: Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar;
DID: Diagnostisches Interview für die Depressive Persönlichkeit; SKID-II:
Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II (Skala für die depressive
Persönlichkeitsstörung);
+
p < 0,10, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001.
Abb. 4.2: Interkorrelationen von BDI, DID, SKID-II, DPSI
0,73 ***
DPSI
0,43 **
0,31 +
DIDGesamtwert
0,92 ***
0,52 ***
0,33 *
DID:
negativi-stisch
0,51 ***
0,52 ***
0,64 ***
0,78 ***
0,33 *
0,28 +
0,73 ***
0,31 +
DID:
passiv
0,27 +
DID:
introvertiert
0,50 ***
0,57 ***
0,73 ***
0,83 ***
0,22
0,13
DID:
selbstverleugnend
0,68 ***
0,63 ***
0,56 ***
0,93 ***
0,89 ***
0,47 **
0,40 *
SKID-II depr.
Persönlichkeitsstörung
Anmerkungen: BDI: Beck-Depressionsinventar; DPSI: Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar; DID: Diagnostisches Interview für die
Depressive Persönlichkeit; SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II, Skala für die depressive
Persönlichkeitsstörung;
+
p < 0,10, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001.
DID: selbstverleugnend
DID: passiv
DID: introvertiert
DID: negativistisch
DID-Gesamtwert
DPSI
BDI
Instrument / Skala
Tab. 4.5: Interkorrelationen von Beck-Depressionsinventar (BDI), Strukturiertem Klinischen Interview für DSM-IV (SKID-II)
und Diagnostischem Interview für die Depressive Persönlichkeit (DID)
Ergebnisse
120
Zudem wurden auch die Korrelationen von BDI, DID und der Skala für die
depressive Persönlichkeitsstörung des SKID-II mit den verschiedenen Fassungen des
DPSI untersucht. Am höchsten hingen die lange und die kurze Version des DPSI
zusammen, gefolgt von der Korrelation zwischen dem BDI und der Kurzfassung des
DPSI (vgl. Tab. 4.6). Die Korrelationen der beiden Versionen des DPSI mit den übrigen
Instrumenten bzw. Skalen lagen jeweils in vergleichbarer Höhe.
Tab. 4.6: Interkorrelationen von DID, SKID-II (Skala für die depressive Persönlichkeitsstörung) und BDI mit den beiden Versionen des DPSI
Instrument / Skala
DPSI kurze Version
DPSI lang
0,98 ***
DPSI lange Version
DID
SKID-II
BDI
0,40 *
0,48 **
0,75 ***
0,43 **
0,47 **
0,73 ***
Anmerkungen: DPSI: Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar, DID: Diagnostisches Interview für die Depressive Persönlichkeit, SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II (Skala der depressiven
Persönlichkeitsstörung); BDI: Beck-Depressionsinventar;
* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001.
4.7 Zusammenfassung
Im Rahmen der Vorstudie an zwei Stichproben depressiver Patienten, die sich in
stationärer psychiatrischer Behandlung befanden, und einer Kontrollstichprobe, wurde
vom Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar DPSI (41 Items) eine Kurzfassung mit
13 Items erstellt und statt der siebenstufigen wurde eine fünfstufige Skalierung
eingeführt.
Die Vorstudie erbrachte für das Diagnostische Interview für die Depressive
Persönlichkeit DID überwiegend hohe Werte für die Trennschärfe und mittlere für die
Itemschwierigkeiten (der Skalen). Die interne Konsistenz lag für das gesamte Interview
mit Cronbachs Alpha von 0,91 relativ hoch, bei der Skala für die depressive
Persönlichkeitsstörung des SKID-II lag sie etwas niedriger bei 0,75, beim DepressivePersönlichkeitsstörungs-Inventar DPSI lag sie am höchsten mit 0,96 für die lange
Version und 0,94 für die neu entwickelte Kurzversion. Die Interraterreliabilität bei dem
Diagnostischen Interview für die Depressive Persönlichkeit lag für den Gesamtwert bei
Ergebnisse
121
0,90 (für die dimensionale Auswertung) und 0,77 für die kategoriale Auswertung. Beide
Werte sind relativ gut (vgl. Landis & Koch, 1977).
Die verschiedenen Instrumente zur Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung
korrelierten mittel bis hoch miteinander, meist waren die Korrelationen dieser
Instrumente zum Beck-Depressionsinventar niedriger.
Aufgrund der Ergebnisse zur psychometrischen Analyse von dem DID und den beiden
Versionen des DPSI kann angenommen werden, dass es sich um reliable und valide
Instrumente zur Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung handelt.
Ergebnisse
122
5 Ergebnisse der Hauptstudie
Im Rahmen der Hauptstudie sollten die Beziehungen zwischen den verschiedenen
Persönlichkeitsstörungen, subaffektiven Persönlichkeitsstörungen einschließlich der
depressiven Persönlichkeitsstörung, der Persönlichkeitsstruktur des Typus Melancholicus
und Persönlichkeitsmerkmalen untersucht werden. Im Folgenden wird zunächst die
Stichprobe der an der Studie teilnehmenden Patienten beschrieben, dann die Patienten,
die nicht an der Studie teilnehmen wollten, und beide Gruppen werden miteinander
verglichen. Dann werden Auswertungen zu Persönlichkeitsstörungen vorgestellt: zur
Häufigkeit, zur Komorbidität, zur Beziehung der Persönlichkeitsstörungen
untereinander,
zur
Beziehung
zwischen
Persönlichkeitsstörungen
und
Persönlichkeitsmerkmalen, zur Gruppierung von Persönlichkeitsstörungen und
schließlich zum Vergleich von Patienten mit
und ohne bestimmte
Persönlichkeitsstörungen.
5.1
Stichprobe
Die Stichprobe der Hauptstudie setzte sich zusammen aus 80 erstmals stationär
psychiatrisch behandelten Patienten mit Major Depression gemäß DSM-IV (APA, 1994).
Im Mittel waren die Patienten 45,1 Jahre alt (bei einer Standardabweichung von 14,3
Jahren). Der jüngste Patient war 19 Jahre alt, der älteste 82 Jahre. Der Median des Alters
betrug 43,5 Jahre. Von den Patienten waren 61 % Frauen und 39 % Männer.
Die meisten der Patienten waren Arbeiter und Angestellte bzw. Beamte (insgesamt 83
% der Patienten). Weiterhin waren von den Patienten viele verheiratet und lebten mit
dem Ehepartner zusammen (46 %), die zweitgrößte Gruppe von Patienten war ledig (29
%). 39 % der Patienten hatten zwei Kinder, 15 % eines und 37 % hatten keine Kinder.
Als Schulabschluss kam am häufigsten Abitur vor (39 %), gefolgt von Mittlerer Reife
(26 % der Patienten) und Hauptschulabschluss (20 %) (vgl. Tab. 5.1).
Ergebnisse
123
Tab. 5.1: Soziodemographische Merkmale der Patientenstichprobe (N=80)
Variable
N
relative
Häufigkeit
(Prozent)
Alter
M
SD
45,1
14,3
1,3
1,2
Geschlecht:
weiblich
49
61,3
männlich
31
38,8
6
7,5
einfache Angestellte / Beamte
23
28,8
mittlere bis hohe Angetellte / Beamte
21
26,3
Arbeiter
22
27,6
8
10,0
23
28,8
3
3,8
37
46,3
verheiratet und getrennt lebend
5
6,3
geschieden
8
10,0
verwitwet
4
5,0
sonstiges
0
0,0
Beruf:
nie erwerbstätig
Selbstständige
Familienstand:
ledig
in Partnerschaft (> 3 Monate) lebend
verheiratet und zusammen lebend
Zahl der Kinder:
keine
29
36,7
eines
12
15,2
zwei
31
39,2
drei
5
6,3
vier / mehr
2
2,6
keiner
12
15,0
Hauptschule
16
20,0
Realschule
21
26,3
Gymnasium
31
38,8
0
0,0
Schulabschluss:
andere
Anmerkungen: N: Anzahl der Patienten; M: arithmetisches Mittel; SD: Standardabweichung
Ergebnisse
124
Bei den psychopathologischen Merkmalen (vgl. Tab. 5.2) zeigte sich, dass die
Patienten im Mittel erstmals im Alter von 40 Jahren an Depression erkrankten
(Standardabweichung: 16 Jahre). Das Minimum des Ersterkrankungsalters lag bei 13
Jahren, das Maximum bei 82 Jahren. Die Krankheitsdauer lag im Mittel bei 5 Jahren
(Standardabweichung von 8 Jahren). Die aktuelle Episode dauerte bei 38 % der
Patienten bei Beginn der stationären Behandlung schon bis zu drei Monate an, bei 26 %
drei bis sechs Monate, bei 15 % zwischen sechs Monaten und einem Jahr, bei weiteren
15 % zwischen einem und zwei Jahren, bei den übrigen 6 % zwischen zwei und zehn
Jahren. Mit der Indexepisode hatten die Patienten im Mittel 1,5 depressive Episoden
(Standardabweichung von 1,2). Von den 80 Patienten hatten 13 % versucht, sich zu
suizidieren, 44 % hatten Suizidgedanken, 44 % verneinten Suizidalität (bei Aufnahme in
die Klinik). 16 % der Patienten (13 Personen) hatten wahnhafte Symptomatik, 78 % der
Patienten (62) litten am melancholischen Typus der Depression (gemäß DSM-IV). Wahn
trat bei letzteren Patienten nicht signifikant häufiger auf als bei Patienten mit nichtmelancholischer Depression. Die meisten Patienten erlitten mit der Indexepisode ihre
erste depressive Episode, nämlich 73 %, die übrigen waren zum wiederholten Mal
erkrankt.
Die Krankheitsschwere wurde von den Untersuchern mittels den „Clinical Global
Impressions“ CGI überwiegend als „deutlich krank“ eingestuft (51 % der Patienten), bei
31 % als „schwer krank“ und 3 % „extrem schwer krank“, außerdem bei 14 % als
„mäßig krank“ und bei 1 % als „leicht krank“. Mit der Hamilton-Depressionsskala
HAMD wurde die Schwere der Symptomatik im Mittel mit 23 Punkten beurteilt
(Standardabweichung von 6 Punkten), in der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala
MADRS im Mittel mit 30 Punkten (Standardabweichung von 8 Punkten). Die Patienten
selbst gaben im Beck-Depressionsinventar BDI im Mittel 26 Punkte an
(Standardabweichung von 10 Punkten), in der Befindlichkeitsskala Bf-S im Mittel 3
Punkte (Standardabweichung von 1 Punkt) (vgl. Tab. 5.2).
Bei 23 der 80 Patienten (29 %) fanden sich komorbid zur Depression andere
psychische Störungen von der Achse I des DSM-IV, bei 57 keine. Bei 16 Patienten
handelte es sich um eine, bei vier Patienten um zwei und bei drei Patienten um drei
komorbide psychische Störungen. Am häufigsten kamen komorbid verschiedene
Angststörungen vor, nämlich bei 13 Patienten, bei zwei dieser Patienten lagen zwei
Angststörungen gleichzeitig vor, bei einem Patienten lag eine posttraumatische
Belastungsstörung, bei einem eine Zwangsstörung vor. Eine dysthyme Störung (und
damit eine „Double Depression“) fand sich bei sechs Patienten. Weitere komorbide
Störungen waren: verschiedene Formen des Substanzmissbrauchs (bei fünf Patienten, bei
einem davon zwei verschiedene Substanzen), Stottern (eine Patientin) und somatoforme
Störungen (zwei Patienten).
Ergebnisse
125
Tab. 5.2: Psychopathologische Merkmale der Patientenstichprobe (N=80)
Variable
N
relative
Häufigkeit
(Prozent)
Ersterkrankungsalter
Alter bei erster psychiatrischer Behandlung
Alter bei erster stationärer psychiatr. Behandlung
Krankheitsdauer (in Jahren)
M
SD
40,2
42,4
44,7
3,7
16,2
14,7
14,5
6,1
1,5
1,2
26,1
3,1
23,0
30,0
10,0
1,0
6,4
8,3
49,5
12,6
Krankheitsdauer:
weniger als 1 Monat
1 bis 3 Monate
3 bis 6 Monate
6 Monate bis 1 Jahr
1 Jahr bis 2 Jahre
2 bis 5 Jahre
5 bis 10 Jahre
mehr als 10 Jahre
5
25
21
12
12
2
3
0
6,3
31,3
26,3
15,0
15,0
2,5
3,8
0,0
35
35
7
3
43,8
43,8
8,8
3,8
Suizidalität:
nicht suizidal
suizidal
gefährlicher Suizidversuch
sonstiger Suizidversuch
Zahl der depressiven Episoden (inkl. Indexepisode):
eine
zwei und mehr
58
22
72,5
27,5
Auftreten von Wahn /
kein Wahn
13
67
16,3
83,8
Schwere der depressiven Symptomatik:
Beck-Depressionsinventar BDI
Befindlichkeitsskala Bf-S
Hamilton-Depressionsskala HAMD
Montgomery-Åsberg-Depressionsskala MADRS
Krankheitsschwere (Clinical-Global-Impressions CGI):
nicht krank oder Grenzfall
leicht krank
mäßig krank
deutlich krank
schwer krank
extrem schwer krank
0
1
11
41
25
2
0,0
1,3
13,8
51,3
31,3
2,5
globales Funktionsniveau (GAF)
Komorbidität psychischer Störungen
23
28,8
Anmerkungen: N: Anzahl der Patienten; M: arithmetisches Mittel; SD: Standardabweichung
Ergebnisse
126
Weitere Analysen der Stichprobe erbrachten keine Unterschiede zwischen Männern
und Frauen hinsichtlich der selbst- und fremdeingeschätzten Symptomschwere (BDI, BfS, SCL, HAMD, MADRS) zu Beginn der Behandlung. Zudem unterschieden sich
Männer und Frauen nicht im Alter, in der Krankheitsdauer bis zur Aufnahme und der
Zahl der depressiven Episoden. Allerdings unterschieden sie sich im Familienstand
(Fishers Exakter Test, p=0,03) und in der derzeitigen beruflichen Situation signifikant
(Fishers Exakter Test, p=0,001). Diese Unterschiede bestanden v. a. darin, dass von den
Männern mehr getrennt lebten und weniger verwitwet waren als von den Frauen, ein
größerer Anteil der Männer Vollzeit, aber keiner Teilzeit arbeitete (aber 37 % der
Frauen). In anderen soziodemographischen und psychopathologischen Merkmalen
zeigten sich keine Unterschiede.
Je jünger die Patienten waren, desto schwerer schätzten sie im BDI die Schwere der
depressiven Symptomatik zu Beginn der Behandlung ein (Korrelation von −0,26,
p=0,02). Zwei mit Hilfe eines „Median-Split“ gebildete, somit gleich große
Altersgruppen (jünger als 43,5 Jahren versus 43,5 Jahre und älter; 43,5 Jahre war der
Median des Alters) unterschieden sich jedoch nicht signifikant in der selbst- und
fremdeingeschätzten Symptomschwere zu Beginn der Behandlung (BDI, Bf-S, SCL,
HAMD, MADRS), in der Krankheitsdauer und der Zahl der depressiven Episoden.
5.2 Studienverweigerer und Vergleich mit den Studienteilnehmern
Die Patienten, die von vorneherein nicht an der Studie teilnehmen wollten, unterschieden
sich im Alter signifikant von den Studienteilnehmern. Sie waren älter (56 Jahre versus 45
Jahre im arithmetischen Mittel) (t=2,92, p=0,004) (s. Tab. 5.3). In der Schulbildung
zeigte sich (unter Vorbehalt wegen teilweise geringer Zellen-Größe) ein signifikanter
Unterschied (Fishers Exakter Test, p=0,02), wobei die Schulbildung bei den
Verweigerern geringer war; insbesondere hatten von ihnen mehr (59 %) einen
Hauptschulabschluss als von den Studienteilnehmern (20 %). Auch die jetzige berufliche
Situation unterschied sich signifikant (Fishers Exakter Test, p=0,04). Insbesondere waren
zur Zeit der Untersuchung von den Verweigerern weniger berufstätig (50 %) als bei den
Teilnehmern (70 %), und mehr in Altersrente (28 % vs. 6 %). Diese Unterschiede sind
möglicherweise auf die Altersunterschiede zurückzuführen. Die Verweigerer hatten
außerdem signifikant seltener keine Kinder und häufiger mehr Kinder als die Teilnehmer
(Fishers Exakter Test, p=0,04). Die mittlere Kinderzahl unterschied sich in den beiden
Gruppen jedoch nicht signifikant. Weitere soziodemographische Merkmale waren nicht
signifikant verschieden.
Ergebnisse
127
Zudem waren die Studienverweigerer in signifikant höherem Alter erstmals depressiv
erkrankt (54 Jahre vs. 40 Jahre im Mittel; t=3,21, p=0,002) und signifikant älter, als sie
erstmals in psychiatrische Behandlung kamen (55 Jahre vs. 42 Jahre im Mittel; t=3,27,
p=0,002) und in stationäre psychiatrische Behandlung (56 Jahre vs. 45 Jahre; t=3,00,
p=0,004) (vgl. Tab. 5.4).
Tab. 5.3: Soziodemographische Merkmale der Studienverweigerer (N=18)
Variable
N
relative
Häufigkeit
(Prozent)
Alter
M
SD
56,1
15,7
1,6
1,1
Geschlecht:
weiblich
männlich
12
6
66,7
33,3
1
6
1
5
4
5,9
35,3
5,9
29,4
23,6
3
0
9
2
2
2
0
16,7
0,0
50,0
11,1
11,1
11,1
0,0
Beruf:
nie erwerbstätig
einfache Angestellte / Beamte
mittlere bis hohe Angetellte / Beamte
Arbeiter
Selbstständige
Familienstand:
ledig
in Partnerschaft (> 3 Monate) lebend
verheiratet und zusammen lebend
verheiratet und getrennt lebend
geschieden
verwitwet
sonstiges
Zahl der Kinder:
keine
eines
zwei
drei
vier / mehr
3
7
4
3
1
16,7
38,9
22,2
16,7
5,6
1
10
3
3
5,9
58,8
17,6
17,6
Schulabschluss:
keiner
Hauptschule
Realschule
Gymnasium
Anmerkungen: N: Anzahl der Patienten; M: arithmetisches Mittel; SD: Standardabweichung
Ergebnisse
128
Tab. 5.4: Psychopathologische Merkmale der Studienverweigerer
Variable
N
relative
Häufigkeit
(Prozent)
M
SD
Ersterkrankungsalter
53,8
16,5
Alter bei erster psychiatrischer Behandlung
55,1
15,8
Alter bei erster stationärer psychiatr. Behandlung
56,1
15,7
2,3
3,5
1,3
0,5
23,7
29,4
4,0
4,6
48,1
14,5
Krankheitsdauer (in Jahren)
Krankheitsdauer:
weniger als 1 Monat
1 bis 3 Monate
3 bis 6 Monate
6 Monate bis 1 Jahr
1 Jahr bis 2 Jahre
2 bis 5 Jahre
5 bis 10 Jahre
mehr als 10 Jahre
1
3
6
4
1
1
0
0
11,8
17,6
35,3
23,5
5,9
5,9
0,0
0,0
5
10
3
0
27,8
55,6
16,7
0,0
Suizidalität:
nicht suizidal
suizidal
gefährlicher Suizidversuch
sonstiger Suizidversuch
Zahl der depressiven Episoden (inkl. Indexepisode):
eine
zwei und mehr
10
8
55,6
44,4
Auftreten von Wahn /
kein Wahn
0
18
0,0
100,0
Schwere der depressiven Symptomatik:
Hamilton-Depressionsskala HAMD
Montgomery-Åsberg-Depressionsskala MADRS
Krankheitsschwere (Clinical-Global-Impressions CGI):
nicht krank oder Grenzfall
leicht krank
mäßig krank
deutlich krank
schwer krank
extrem schwer krank
globales Funktionsniveau (GAF)
0
0
0
14
4
0
0,0
0,0
0,0
77,8
22,2
0,0
Anmerkungen: N: Anzahl der Patienten; M: arithmetisches Mittel; SD: Standardabweichung
Ergebnisse
129
Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht signifikant in der Schwere der
depressiven Symptomatik (gemessen mit der Hamilton- und der Montgomery-ÅsbergDepressionsskala), der Zeit seit der ersten Behandlung der Depression, der
Krankheitsdauer, der Zahl der depressiven Episoden, dem allgemeinen Funktionsniveau,
zudem nicht im Anteil von Männern und Frauen. Weitere Merkmale wurden nicht
untersucht.
5.3 Drop-Out-Analysen
Statistische Drop-out-Analysen wurden wegen der geringen Zahl von zwei
Studienabbrechern (also Patienten, die noch vor der Entlassuntersuchung die weitere
Teilnahme an der Studie ablehnten) nicht durchgeführt. Dem Augenschein nach
unterschieden sich die beiden Patienten jedoch nicht von den 80 Patienten, die bis zur
Entlassung teilnahmen. Es fanden sich somit keine Hinweise für systematische
Selektionsfehler.
Ergebnisse
130
5.4 Persönlichkeitsstörungen
Im Folgenden werden die Ergebnisse zu Persönlichkeitsstörungen dargestellt. Zunächst
wird auf die Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen eingegangen, dann auf die
Komorbidität, die Beziehung der Persönlichkeitsstörungen untereinander, die Beziehung
zwischen Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitsmerkmalen, die Gruppierung von
Persönlichkeitsstörungen und zuletzt auf den Vergleich von Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen.
5.4.1 Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen
Von den untersuchten 80 Patienten wiesen 53 % Persönlichkeitsstörungen gemäß DSMIV (SKID-II) auf, 55 % Persönlichkeitsstörungen gemäß DSM-IV (AMPS) und 43 %
Persönlichkeitsstörungen gemäß ICD-10 (AMPS) (vgl. Abb. 5.1, Tab. 5.5).
Am häufigsten waren Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C des DSM-IV:
insbesondere die zwanghafte Persönlichkeitsstörung fand sich in der untersuchten
Stichprobe häufig, nämlich bei 31 % aller Patienten (basierend auf SKID-II). Außerdem
wiesen 23 % der Patienten eine selbstunsichere (ängstlich-vermeidende)
Persönlichkeitsstörung auf und 8 % eine dependente Persönlichkeitsstörung. Von den
übrigen Persönlichkeitsstörungen aus den anderen Clustern war die BorderlinePersönlichkeitsstörung am häufigsten. Sie wurde bei 11 % der Patienten mit dem SKIDII festgestellt. Von den subaffektiven Persönlichkeitsstörungen fand sich die depressive
mit Hilfe des DID bei 6 % der Patienten (bei einem Cut-Off von 43 Punkten; bei einem
Cut-Off von 35 Punkten bei 11 % der Patienten), mit Hilfe des SKID-II bei 11 % der
Patienten.
pa
ra
no
id
iz
ot
yp
i
Cluster A
sc
h
sc
h
sc
h
iz
oi
d
an
tis
oz
ia
l
Bo
ne
hi
st
rio
Cluster B
rd
er
li
ni
sc
h
na
rz
iß
tis
ch
ei
ve
rm
de
nd
pe
nd
e
nt
Cluster C
de
zw
an
gh
a
ft
ga
tiv
ist
isc
h
de
pr
es
siv
Forschungsanhang
ne
Abb. 5.1: Absolute Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen gemäß DSM-IV (SKID-II) bei den depressiven Patienten (N=80)
0
5
10
15
20
25
n
Ergebnisse
132
Tab. 5.5: Relative Häufigkeiten der Persönlichkeitsstörungen (in Prozent) (N=80)
Messinstrument
Persönlichkeitsstörung
DID
SKID-II
AMPS
(ICD-10)
AMPS
(DSM-IV)
irgendeine PS
52,5
42,5
55,0
Cluster A
paranoide
schizoide
schizotypische
5,0
5,0
1,3
1,3
6,3
-
10,0
6,3
1,3
5,0
-
-
1,3
1,3
7,5
2,5
8,8
26,3
6,3
32,5
AMPS
Cluster B
antisoziale (Kindheit) *
antisoziale
impulsive
Borderline
histrionische
narzisstische
11,3
3,8
5,0
1,3
2,5
2,5
2,5
-
Cluster C
selbstunsichere
dependente
zwanghafte
22,5
7,5
31,3
18,8
6,3
31,3
2,5
-
11,3
-
-
20,0
-
-
-
0,0
1,3
2,5
Forschungsanhang:
negativistische
subaffektive:
depressive
zyklothyme
hyperthyme
asthenische
16,3
6,3 **
Anmerkungen: * eigentlich „Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit / Adoleszenz“;
** je nach Cut-Off zwischen diesen beiden Werten (Cut-Off von 32 und
Cut-Off von 43 als Extrema); PS: Persönlichkeitsstörung
DID: Diagnostisches Interview für die Depressive Persönlichkeit;
SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II;
AMPS: Aachener Merkmalsliste für Persönlichkeitsstörungen
Hinsichtlich Geschlecht und Alter wurden diese Befunde weiter geprüft. Dabei zeigten
sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Männern und Frauen darin, wie häufig
überhaupt eine Persönlichkeitsstörung vorlag, auch nicht in der Häufigkeit von
Persönlichkeitsstörungen aus den drei Clustern A, B und C.
Männer und Frauen unterschieden sich kaum hinsichtlich der erfüllten Kriterien für die
einzelnen Persönlichkeitsstörungen bzw. der Summenwerte für die einzelnen
Persönlichkeitsstörungen. Bei der narzisstischen (Z=2,51, p=0,01) und der antisozialen
Ergebnisse
133
Persönlichkeitsstörung (Z=2,19, p=0,03) hatten Männer signifikant mehr erfüllte
Kriterien als Frauen. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung war es umgekehrt
(Z=−2,25, p=0,02). Bei den Summenwerten fand sich nur ein signifikanter Unterschied
bei der narzisstischen Persönlichkeitsstörung in derselben Richtung wie bei der Zahl der
erfüllten Kriterien (Z=2,79, p=0,01).
Außerdem zeigte sich beim Vergleich zweier Altersgruppen (Trennung mit Hilfe des
Median-Split bei 43,5 Jahren), dass bei jüngeren und älteren Patienten nicht signifikant
unterschiedlich häufig überhaupt eine Persönlichkeitsstörung vorlag, zudem bestanden
keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen aus den
Clustern A und C. Persönlichkeitsstörungen aus Cluster B wurden bei jüngeren Patienten
signifikant häufiger festgestellt als bei älteren (χ2=11,11, p=0,001).
Es zeigte sich, dass ältere Patienten signifikant mehr Kriterien der zwanghaften
Persönlichkeitsstörung erfüllten als jüngere (Z=−2,28, p=0,03). Bei den Summenwerten
fanden sich folgende signifikante Unterschiede: jüngere Patienten wiesen signifikant
höhere Summenwerte der paranoiden Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 (AMPS) auf
(Z=2,00, p=0,05), außerdem der impulsiven (nach ICD-10, AMPS) (Z=3,00, p=0,01),
der antisozialen (DSM-IV, AMPS) (Z=2,04, p=0,04), der BorderlinePersönlichkeitsstörung (DSM-IV, AMPS) (Z=2,36, p=0,02) und der zyklothymen
Persönlichkeitsstörung (AMPS) (Z=2,09, p=0,04).
Korrelationsanalysen mit dem Alter erbrachten folgende signifikante Zusammenhänge:
je jünger die Patienten waren, desto mehr Kriterien der negativistischen, der BorderlinePersönlichkeitsstörung und der antisozialen Persönlichkeitsstörung (jeweils nach DSMIV, erhoben mit SKID-II) waren erfüllt. Signifikante Zusammenhänge in derselben
Richtung fanden sich für die Summenwerte der paranoiden, der dissozialen, der
impulsiven, der Borderline- und der abhängigen Persönlichkeitsstörung (nach ICD-10,
erhoben mit AMPS); außerdem fanden sich signifikante Zusammenhänge derselben
Richtung für die Summenwerte der antisozialen, der Borderline- und der dependenten
Persönlichkeitsstörung (nach DSM-IV, erhoben mittels AMPS) und der depressiven
sowie der zyklothymen Persönlichkeitsstörung (beide mit AMPS erhoben). Die
gefundenen signifikanten Zusammenhänge lagen zwischen −0,23 und −0,46.
Die Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen wurden auch getrennt nach Clustern
untersucht. So fanden sich bei 9 % der Patienten Persönlichkeitsstörungen aus dem
Cluster A, bei 16 % solche aus dem Cluster B und bei 40 % solche aus dem Cluster C
(gemäß DSM-IV, SKID-II) (vgl. Tab. 5.6, Abb. 5.2). Wurden Patienten gesucht, die nur
Persönlichkeitsstörungen aus jeweils einem Cluster aufwiesen, so fanden sich keine
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen nur aus Cluster A, 10 % mit
Persönlichkeitsstörungen nur aus Cluster B und 28 % der Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen nur aus Cluster C. Die negativistische Persönlichkeitsstörung
fand sich bei 2 Patienten (3 %), die depressive Persönlichkeitsstörung bei 11 %.
Ergebnisse
134
Tab. 5.6: Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen (DSM-IV) der verschiedenen
Cluster (N=80)
Cluster / Persönlichkeitsstörung
(gemäß SKID-II)
absolute Häufigkeit
irgendeine Persönlichkeitsstörung
relative Häufigkeit
(in Prozent)
42
52,5
Cluster A
7
8,8
Cluster B
13
16,3
Cluster C
32
40,0
ausschließlich Cluster A
0
0,0
ausschließlich Cluster B
8
10,0
ausschließlich Cluster C
22
27,5
depressive Persönlichkeitsstörung
9
11,3
negativist. Persönlichkeitsstörung
2
2,5
Anmerkungen: SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II
n
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Persönlichkeitsstörungen
Cluster A
Cluster B
Cluster C
Abb. 5.2: Absolute Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen in den Clustern
gemäß DSM-IV (SKID-II) in der Stichprobe von 80 depressiven Patienten
135
Ergebnisse
Von den untersuchten 42 depressiven Patienten mit Persönlichkeitsstörungen litten 20
Patienten an einer, 12 Patienten an zwei und 10 Patienten an drei und mehr
Persönlichkeitsstörungen (vgl. Abb. 5.3).
mehr als zwei
Persönlichkeitsstörungen n=10
24%
eine
Persönlichkeitsstörung n=20
47%
zwei
Persönlichkeitsstörungen n=12
29%
Abb. 5.3: Häufigkeiten von einer, zwei oder mehr Persönlichkeitsstörungen (DSMIV, SKID-II) (N=42 depressive Patienten mit Persönlichkeitsstörungen)
Von den zehn Patienten mit drei und mehr Persönlichkeitsstörungen wiesen drei
Patienten drei, drei Patienten vier und jeweils ein Patient fünf, sechs und elf
Persönlichkeitsstörungen auf.
Neben den beschriebenen Maßen für Persönlichkeitsstörungen und subaffektive
Persönlichkeitsstörungen wurden die Ausprägungen der Persönlichkeitsstruktur des
Typus-Melancholicus bei den Patienten untersucht. Mit Hilfe eines Median-Splits der
Werte im Typus-Melancholicus-Persönlichkeits-Inventar TMPI entstanden zwei Gruppen
von Patienten mit je 34 Personen (der Median betrug 48,5) Eine Gruppe wies geringere
Ausprägungen des Typus Melancholicus auf (Werte kleiner als der Median im TMPI),
die andere stärkere Ausprägungen des Typus Melancholicus (Werte gleich oder über
dem Median des TMPI).
Ergebnisse
136
5.4.2 Komorbidität und Beziehungen von Persönlichkeitsstörungen
untereinander
5.4.2.1 Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen untereinander
Hinsichtlich der Komorbidität verschiedener Persönlichkeitsstörungen wurde festgestellt,
dass am häufigsten zwanghafte und selbstunsichere Persönlichkeitsstörung gemeinsam
auftraten (bei 12 Patienten) (vgl. Tab. 5.7). Ebenfalls relativ häufig trat die depressive
Persönlichkeitsstörung mit der selbstunsicheren, der dependenten und der zwanghaften
Persönlichkeitsstörung auf (jeweils fünf Mal). Zudem kamen die schizoide und die
selbstunsichere Persönlichkeitsstörung sowie die dependente und die zwanghafte
Persönlichkeitsstörung je vier Mal gemeinsam vor.
3
dependent
n=6
4
12
zwanghaft
n=25
1
1
0
schizotypisch
n=1
1
0
1
3
1
3
0
3
n=4
n=4
4
paranoid
schizoid
Cluster A
Anmerkungen: * eigentlich „Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit / Adoleszenz“
depressiv
antisozial
antisozial
(Kindheit) *
Borderline
narzisstisch
histrionisch
paranoid
schizoid
schizotypisch
zwanghaft
dependent
selbstunsicher
selbstunsicher
n=18
Cluster C
1
0
1
1
2
0
histrionisch
n=3
3
1
0
1
1
2
0
narzisstisch
n=4
2
1
2
1
1
2
2
3
Borderline
n=9
Cluster B
Tab. 5.7: Komorbiditäten von Persönlichkeitsstörungen nach SKID-II (N=80), absolute Häufigkeiten
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
antisozial antisozial
(Kindn=1
heit) *
n=4
1
2
1
1
1
3
1
1
5
3
5
n=9
depressiv
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
negativistisch
n=2
Forschungsanhang
138
Ergebnisse
Tab. 5.8: Komorbiditäten von Persönlichkeitsstörungen (N=80)
Persönlichkeitsstörung / Cluster (gemäß
DSM-IV)
absolute Häufigkeit
relative Häufigkeit
(in Prozent)
depressive PS (DID) mit anderen PS nach
ICD-10 (AMPS)
depressive PS (DID) mit anderen PS nach
DSM-IV (AMPS)
depressive PS (DID) mit anderen PS nach
DSM-IV (SKID-II)
8*
5
10 *
5
10 *
5
6,3
6,3
8,8
6,3
8,8
6,3
depressive PS (SKID-II) mit anderen PS
nach ICD-10 (AMPS)
depressive PS (SKID-II) mit anderen PS
nach DSM-IV (AMPS)
depressive PS (SKID-II) mit anderen PS
nach DSM-IV (SKID-II)
6
7,5
8
10,0
7
8,8
12
15,0
13
16,3
14
17,5
Cluster A und B
Cluster A und C
Cluster B und C
2
7
5
2,5
8,8
6,3
Cluster A und depressive PS
Cluster B und depressive PS
Cluster C und depressive PS
4
2
6
5,0
2,5
7,5
Cluster A und negativistische PS
Cluster B und negativistische PS
Cluster C und negativistische PS
2
1
2
2,5
1,3
2,5
depressive und negativistische PS
2
2,5
Cluster A, B und C
2
2,5
Cluster A, B, C und depressive PS
Cluster A, B, C und negativistische PS
Cluster A, B, C, depressive und
negativistische PS
1
1
1
1,3
1,3
1,3
depressive PS (AMPS) mit anderen PS nach
ICD-10 (AMPS)
depressive PS (AMPS) mit anderen PS nach
DSM-IV (AMPS)
depressive PS (AMPS) mit anderen PS nach
DSM-IV (SKID-II)
Anmerkungen: PS: Persönlichkeitsstörung(en); * Cut-Off von 32 (erste Zahl) und 43 (zweite
Zahl).
Wurden die Komorbiditäten auch auf Cluster-Ebene betrachtet, so zeigte sich, dass
von den Patienten, die gemäß SKID-II eine depressive Persönlichkeitsstörung aufwiesen,
139
Ergebnisse
9 % weitere Persönlichkeitsstörungen im SKID-II hatten (s. Tab. 5.8, Abb. 5.4 und 5.5).
Persönlichkeitsstörungen aus Cluster A und B traten bei 3 % der Patienten komorbid auf,
solche aus A und C bei 9 %, Persönlichkeitsstörungen aus Cluster B und C bei 6 % der
Patienten. Alle drei Cluster zusammen traten nur bei 2 Patienten auf (3 %).
Cluster A
(7)
2
7
2
Cluster B
(13)
Cluster C
(32)
5
Abb. 5.4: Häufigkeiten der Persönlichkeitsstörungen (DSM-IV, SKID-II) nach Clustern und Häufigkeiten der Komorbiditäten (80 Patienten)
Cluster A
(7)
2
4
Depr. PS
(9)
7
6
2
Cluster B
(13)
5
Cluster C
(32)
Abb. 5.5: Häufigkeiten der Persönlichkeitsstörungs-Cluster (DSM-IV), der depressiven Persönlichkeitsstörung („Depr. PS“) sowie der Komorbiditäten
Ergebnisse
140
Insgesamt waren in der Stichprobe der 80 Patienten zwischen 0 und 67 Kriterien für
Persönlichkeitsstörungen gemäß DSM-IV erfüllt, im Mittel waren es 15,9
(Standardabweichung von 10,9). Im Cluster A waren zwischen 0 und 12 Kriterien erfüllt
(Mittel von 2,7, Standardabweichung von 2,8), im Cluster B zwischen 0 und 33 (Mittel
von 3,7, Standardabweichung von 4,9) und im Cluster C zwischen 0 und 17 (Mittel von
6,6, Standardabweichung von 4,1).
Patienten mit schwacher und starker Ausprägung des Typus Melancholicus gemäß
dem Typus-Melancholicus-Persönlichkeits-Inventar TMPI wurden hinsichtlich des
gleichzeitigen Vorkommens von Persönlichkeitsstörungen nach DSM-IV (SKID-II)
verglichen. Bei den Patienten mit stärkerer Ausprägung des Typus Melancholicus fand
sich bei 8 gleichzeitig eine selbstunsichere Persönlichkeitsstörung, bei 3 eine dependente,
bei 10 eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Außerdem fanden sich bei diesen
Patienten bei 5 eine depressive Persönlichkeitsstörung, bei je 2 Patienten eine paranoide
und eine Borderline-Persönlichkeitsstörung, bei je 1 Patienten eine negativistische, eine
schizoide, eine histrionische und eine narzisstische, und bei keinem Patienten eine
schizotypische oder eine antisoziale Persönlichkeitsstörung. Die Störung des
Sozialverhaltens in der Kindheit und Jugend kam bei Patienten mit stärkerer Ausprägung
des Typus Melancholicus einmal vor. Bei den Patienten mit schwächerer Ausprägung des
Typus-Melancholicus
fanden
sich
ähnliche
Häufigkeiten
der
einzelnen
Persönlichkeitsstörungen.
Bei insgesamt 13 der Patienten mit stärkerer Ausprägung des Typus Melancholicus
wurden
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen
festgestellt,
bei
4
Cluster-BPersönlichkeitsstörungen und bei 3 Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen. Bei den
Patienten mit schwächerer Ausprägung des Typus Melancholicus traf dies für 16, 6 bzw.
4 Patienten zu. Bei 15 der Patienten mit stärkerem Typus Melancholicus fanden sich
gleichzeitig Persönlichkeitsstörungen, verglichen mit 20 der Patienten mit schwächerem
Typus Melancholicus.
5.4.2.2 Beziehungen zwischen den Persönlichkeitsstörungen
Die Beziehungen zwischen Persönlichkeitsstörungen wurden auch in Form von
Korrelationen (Spearman-Korrleationskoeffizienten) untersucht. Die im Folgenden
dargestellten Zusammenhänge sind alle signifikant. Die depressive Persönlichkeitsstörung
gemäß DID (DID-Gesamtwert) wies die engsten Beziehungen auf zu der
selbstunsicheren, der schizoiden, der paranoiden, der negativistischen und der
depressiven Persönlichkeitsstörung gemäß SKID-II (Korrelationen zwischen 0,44 und
0,59) (s. Tab. 5.9). Die Unterskala „negativistisch“ hatte die engsten Beziehungen zur
selbstunsicheren,
der
dependenten,
der
paranoiden,
der
Borderline-
Ergebnisse
141
Persönlichkeitsstörung und der depressiven Persönlichkeitsstörung gemäß SKID-II
(Korrelationen zwischen 0,41 und 0,60). Die Skala „introvertiert“ hing am stärksten mit
der selbstunsicheren, der schizotypischen und der schizoiden Persönlichkeitsstörung
zusammen (Korrelationen zwischen 0,40 und 0,57). Die Skala „passiv“ korrelierte am
stärksten mit der selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung (in Höhe von 0,41). Die Skala
„selbstverleugnend“ hing am engsten zusammen mit der selbstunsicheren und der
depressiven
Persönlichkeitsstörung
gemäß
SKID-II.
Die
depressive
Persönlichkeitsstörung gemäß DPSI hing am stärksten zusammen mit der
selbstunsicheren, der dependenten und der depressiven Persönlichkeitsstörung gemäß
SKID-II (in Höhe von 0,44 bis 0,48). Alle hier beschriebenen Zusammenhänge waren
signifikant bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 0,1 %.
Die Persönlichkeitsstörungen nach SKID-II wurden in ihren Beziehungen
untereinander untersucht (s. Tab. 5.10). Es wurden Spearman-Korrelationskoeffizienten
verwendet. Dabei fanden sich besonders starke (auch signifikante) Zusammenhänge
zwischen der selbstunsicheren und der dependenten Persönlichkeitsstörung
(Korrelationskoeffizient von 0,50), der selbstunsicheren und der zwanghaften (0,43), der
selbstunsicheren und der schizotypischen (0,41), der selbstunsicheren und der schizoiden
(0,57) und der selbstunsicheren und der depressiven Persönlichkeitsstörung (0,46).
Außerdem fanden sich relativ enge Zusammenhänge zwischen der dependenten
Persönlichkeitsstörung einerseits und der Borderline-Persönlichkeitsstörung (0,49), der
antisozialen (0,44) und der depressiven Persönlichkeitsstörung (0,43) andererseits. Die
zwanghafte Persönlichkeitsstörung zeigte außerdem einen starken Zusammenhang mit
der schizoiden Persönlichkeitsstörung (0,42).
Eine stärker ausgeprägte schizotypische Persönlichkeitsstörung ging einher mit einer
stärkeren Ausprägung der schizoiden Persönlichkeitsstörung (Korrelation von 0,57), der
paranoiden (0,52), der Borderline-Persönlichkeitsstörung (0,43), der antisozialen (0,47)
und der depressiven Persönlichkeitsstörung (0,47). Die schizoide Persönlichkeitsstörung
hing außerdem deutlich mit der paranoiden Persönlichkeitsstörung zusammen (0,44). Die
paranoide
Persönlichkeitsstörung
korrelierte
hoch
mit
der
BorderlinePersönlichkeitsstörung (0,51), mit der antisozialen (0,42) und der depressiven
Persönlichkeitsstörung
(0,47).
Außerdem
korrelierten
die
antisoziale
Persönlichkeitsstörung und die Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit /
Adoleszenz (entspricht einer antisozialen Persönlichkeitstsörung bei Kindern und
Jugendlichen) hoch miteinander (0,70). Die antisoziale Persönlichkeitsstörung korrelierte
außerdem zu 0,53 mit der depressiven und zu 0,51 mit der negativistischen
Persönlichkeitsstörung.
0,41 *** 0,36 **
0,40 *** 0,04
0,59 *** 0,33 *** 0,39 ***
0,44 *** 0,54 *** 0,19
passiv
selbstverleugnend
DID-Gesamtwert
DPSI 1
(n=69)
0,27 *
schizoid
0,47 ***
paranoid
0,38 **
0,36 **
0,23 *
0,16
0,24 *
0,36 ***
0,31 **
0,37 **
0,44 *** 0,45 ***
0,32 **
0,22 +
0,40 *** 0,51 *** 0,35 **
0,31 **
schizotypisch
Cluster A
0,09
narzisstisch
−0,01
−0,10
0,13
0,01
−0,06
0,19
−0,04
0,07
−0,29 ** −0,11
0,05
histrionisch
antisozial
(Kindheit) 2
0,07
0,09
−0,01
0,32 **
0,24 *
0,39 *** 0,07
0,12
0,36 **
0,24 *
0,48 *** 0,11
Borderine
Cluster B
0,10
0,28
0,32
0,37 +
0,03
0,34
antisozial
(n=21)
negativistisch
0,36 ***
0,49 *** 0,37 **
0,52 *** 0,47 ***
0,41 *** 0,28 *
0,30 **
0,36 *** 0,39 ***
0,60 *** 0,43 ***
depressiv
Forschungsanhang
Anmerkungen: Spearman-Korrelationskoeffizienten;
SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II; DID: Diagnostisches Interview für die Depressive
Persönlichkeit; DPSI: Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar;
+
p < 0,10, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001;
1
zum Zeitpunkt der Entlassung; 2 eigentlich: „Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit / Adoleszenz“.
0,24 *
0,20 +
0,39 ***
0,57 *** 0,25 *
zwanghaft
introvertiert
dependent
0,46 *** 0,41 *** 0,33 **
selbstunsicher
negativistisch
DID:
SKID-II
Cluster C
Tab. 5.9: Interkorrelationen von SKID-II-Persönlichkeitsstörungen und depressiver Persönlichkeitsstörung (DID, DPSI) (N=80)
0,50 ***
dependent
0,28 **
0,43 ***
zwanghaft
+
0,36 ***
0,25 *
0,41 ***
schizotypisch
0,57 ***
0,42 ***
0,15
0,57 ***
schizoid
Cluster A
0,44 ***
0,52 ***
0,30 **
0,34 **
0,31 **
paranoid
0,13
0,33 **
−0,05
0,19 +
0,35 **
0,28 *
0,23 *
−0,01
0,18
0,25 *
0,01
−0,04
0,28 *
narzisstisch
histrionisch
1
0,27 *
0,36 ***
0,51 ***
0,37 ***
0,25 *
0,17
0,14
0,18
0,08
0,07
0,08
0,20 +
0,43 ***
0,16
0,01
antisozial
(Kindheit) 1
0,49 ***
0,32 **
Borderline
Cluster B
0,70 ***
0,53 *
0,07
0,36 **
0,39 +
0,11
0,47 ***
0,37 ***
0,47 ***
0,37 ***
0,43 ***
0,46 ***
depressiv
0,41 ***
2
0,61 **
0,35
0,42 +
0,14
0,47 *
0,20
0,44 *
−0,08
antisozial
0,34 **
0,51 *
0,25 *
0,28 *
0,19 +
0,07
0,33 **
0,18 +
0,27 *
0,22 *
0,23 *
0,38 ***
negativistisch
Forschungsanhang
Anmerkungen: Spearman-Korrelationskoeffizienten: p < 0,10, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001; eigentlich: „Störung des Sozialverhaltens
in der Kindheit / Adoleszenz“; 2 hier n=21, ansonsten n=80
depressiv
antisozial 2
antisozial
(Kindheit) 1
Borderline
narzisstisch
histrionisch
paranoid
schizoid
schizotypisch
zwanghaft
dependent
selbstunsicher
selbstunsicher
Cluster C
Tab. 5.10: Interkorrelationen von Persönlichkeitsstörungen nach SKID-II (N=80)
Ergebnisse
144
5.4.3 Beziehungen von Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitsmerkmalen
Es
wurden
die
Beziehungen
zwischen
Persönlichkeitsmerkmalen
und
Persönlichkeitsstörungen mit Hilfe von Korrelationen untersucht (s. Tab. 5.11, 5.12).
Hierzu
wurden
wegen
nicht-normalverteilter
Variablen
SpearmanKorrelationskoeffizienten verwendet. Die depressive Persönlichkeitsstörung gemäß DID
(DID-Gesamtwert) korrelierte signifikant mit Neurotizismus des NEO-FFI, den
gemittelten interpersonalen Problemen gemäß IIP und den IIP-Skalen „zu abweisend /
kalt“ und „zu introvertiert / sozial vermeidend“. Die depressive Persönlichkeitsstörung
gemäß DPSI korrelierte signifikant und am höchsten mit Neurotizismus gemäß NEOFFI, dem Gesamtwert des IIP und der IIP-Skala „zu introvertiert / sozial vermeidend“.
Außerdem zeigten sich folgende besonders starke signifikante Beziehungen: die
depressive Persönlichkeitsstörung gemäß SKID-II korrelierte zu 0,42 mit Neurotizismus
gemäß NEO-FFI. Außerdem korrelierte die paranoide Persönlichkeitsstörung (SKID-II)
mit der Verträglichkeit des NEO-FFI (−0,48) und den IIP-Skalen „zu autokratisch“
(0,43), „zu streitsüchtig“ (0,45) und „zu abweisend“ (0,41) besonders stark.
0,64 ***
0,42 ***
0,25 *
0,33 **
0,34 **
0,08
0,15
0,39 **
0,17
0,04
−0,01
0,30 *
0,15
0,06
DPSI 1
SKID-II:
depressiv
negativistisch
selbstunsicher
dependent
zwanghaft
paranoid
schizotypisch
schizoid
histrionisch
narzisstisch
Borderline
antisozial, Kind 3
antisozial
−0,16
−0,33 **
−0,26 *
−0,12
−0,17
−0,11
−0,14
−0,16
−0,01
−0,01
−0,03
0,16
0,05
−0,32 **
−0,24
−0,12
−0,13
−0,19
−0,28 *
−0,05
0,01
−0,29 *
−0,03
−0,01
−0,19
−0,14
−0,17
−0,19
−0,02
0,04
Offenheit
−0,09
−0,21 +
−0,33 **
−0,10
−0,01
−0,38 **
−0,01
0,04
Extraversion
−0,12
−0,30 *
−0,19
0,02
−0,11
−0,48 ***
−0,23 +
−0,17
−0,26 *
−0,25 *
−0,11
−0,24
−0,25 *
−0,27 *
−0,22 +
−0,29 *
−0,19
−0,02
0,05
Verträglichkeit
−0,02
0,02
−0,34 **
−0,22 +
−0,07
−0,09
−0,03
−0,28 *
−0,07
−0,07
0,04
0,07
−0,01
−0,10
−0,05
0,11
−0,23 +
−0,21 +
0,01
−0,09
−0,02
−0,07
0,26 *
−0,04
0,16
0,13
0,18
0,13
0,01
0,08
DRP
0,13
−0,18
−0,10
0,06
0,06
0,07
−0,08
0,10
Gewissenhaftigkeit
DRP 1, 2
(N=67)
−0,02
0,03
0,01
0,04
0,08
0,06
0,12
0,10
0,14
0,18
0,13
0,28 *
0,18
0,44 ***
0,22 +
0,27 *
0,14
0,18
−0,04
Dependenz
−0,07
0,06
−0,01
0,19
0,13
0,27 *
0,13
0,27 *
0,01
−0,02
0,05
0,26 *
0,09
0,19
0,12
0,07
0,22 +
0,08
0,09
Ambiguitätsintoleranz
−0,09
−0,19
−0,35 **
−0,11
−0,18
−0,12
−0,16
−0,15
−0,20
−0,16
−0,01
0,05
−0,10
0,04
−0,03
0,05
−0,09
−0,07
0,07
Hypernomie
0,01
0,06
−0,16
0,08
0,01
0,11
0,07
−0,09
−0,12
−0,03
0,11
0,31 *
−0,03
0,20
0,11
0,21 +
0,11
−0,07
0,06
Perfektionismus
−0,04
0,01
−0,14
0,06
0,04
0,13
0,10
0,06
−0,03
0,05
0,10
0,35 **
0,04
0,34 **
0,18
0,22 +
0,18
0,08
0,07
Gesamtwert
Typus-Melancholicus-Persönlichkeits-Inventar (TMPI) 1 (N=68)
Anmerkungen: Spearman-Korrelationen; * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001; 1 bei Entlassung; 2 Depression-Related-Personality-Trait-Scale,
3
antisoziale Persönlichkeitsstörung in der Kindheit (eigentlich „Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit / Adoleszenz“)
0,35 **
0,40 ***
0,25 *
0,27 *
0,08
DID:
Gesamtwert
negativistisch
introvertiert
passiv
selbstverleugnend
Neurotizismus
NEO-Fünf-Faktoren-Inventar NEO-FFI 1 (N=68)
Tab. 5.11: Beziehungen von Persönlichkeitsmerkmalen und Persönlichkeitsstörungen, Teil 1
0,21
0,15
−0,21
0,01
−0,14
0,04
0,18
0,09
Extraversion
−0,20
0,04
−0,02
−0,04
Offenheit
−0,13
−0,10
−0,04
−0,15
Verträglichkeit
0,16
−0,10
0,08
−0,02
Gewissenhaftigkeit
0,23
−0,13
0,12
0,06
DRP
DRP 1 2
(N=67)
0,27 *
0,22
0,06
−0,02
Dependenz
0,08
−0,15
0,31
−0,08
Ambiguitätsintoleranz
0,06
−0,21
0,12
−0,01
Hypernomie
0,23
−0,16
0,13
−0,04
Perfektionismus
0,26 *
−0,08
0,19
−0,05
Gesamtwert
Typus-Melancholicus-Persönlichkeits-Inventar (TMPI) 1 (N=68)
Anmerkungen: Spearman-Korrelationskoeffizienten; * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001; 1 bei Entlassung; 2 Depression-Related-Personality-TraitScale; 4 erhoben mit der AMPS-R (Aachener Merkmalsliste für Persönlichkeitsstörungen);
DID: Diagnostisches Interview für die Depressive Persönlichkeit; DPSI: Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar;
SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II.
subaffektive PS: 4
depressiv
zyklothym
hyperthym
asthenisch
Neurotizismus
NEO-Fünf-Faktoren-Inventar NEO-FFI 1 (N=68)
Forts. zu Tab. 5.11: Beziehungen von Persönlichkeitsmerkmalen und Persönlichkeitsstörungen, Teil 1
Forts. s. n. S.
0,17
0,15
0,35 **
0,05
0,08
0,22 +
0,19
0,34 **
0,17
0,19
0,29 *
0,27 *
0,16
0,26 *
0,17
histrionisch
narzisstisch
Borderline
antisozial 2
antisozial
0,41 ***
0,27 *
0,29 *
0,43 ***
0,21 +
0,01
paranoid
schizotypisch
schizoid
0,32 **
0,21 +
0,27 *
0,29 *
0,23 +
0,49 ***
0,34 **
0,29 *
0,35 **
0,20
0,09
0,45 ***
0,18
0,08
0,07
0,07
0,05
−0,05
0,15
0,14
selbstunsicher
dependent
zwanghaft
0,23 +
0,23 +
0,21 +
0,24 +
0,17
0,19
0,08
0,14
0,09
0,36 **
0,14
1
0,21 +
0,29 *
0,03
0,17
0,22 +
SKID-II:
depressiv
negativistisch
DPSI
DID:
Gesamtwert
negativistisch
introvertiert
passiv
selbstverleugnend
0,17
−0,01
0,26 *
0,03
0,09
0,29 *
0,26 *
0,18
0,28 *
0,24 *
0,19
0,34 **
0,16
0,57 ***
0,26 *
0,22 +
0,30 *
0,24 *
0,02
zu
zu
zu
zu
autokratisch streitsüchtig abweisend / introvertiert
/
/ konkurkalt
/ sozial
dominant
rierend
vermeidend
0,30 *
−0,04
0,10
−0,08
−0,09
−0,13
0,13
−0,02
−0,05
0,11
−0,01
0,12
−0,21 +
0,14
−0,04
−0,04
0,04
0,08
0,12
0,19
−0,07
0,35 **
0,03
0,04
−0,08
0,12
−0,03
0,23
0,04
0,20
−0,01
−0,03
0,01
0,12
−0,05
0,02
0,15
0,06
0,30 *
0,02
0,31 *
0,14
0,31 *
−0,09
0,15
0,08
zu
zu
ausnutzbar / fürsorglich
nachgiebig / freundlich
0,27 *
0,18
0,15
0,17
0,16
0,45
0,18
0,14
0,16
0,24 *
0,01
zu selbstunsicher /
unterwürfig
Inventar Interpersonaler Probleme (IIP) 1 (N=66)
Tab. 5.12: Beziehungen von Persönlichkeitsmerkmalen und Persönlichkeitsstörungen, Teil 2
0,21 +
0,20 +
−0,01
0,01
0,05
−0,01
0,02
−0,27 *
−0,15
0,10
−0,07
0,22 +
0,10
0,20
−0,01
0,16
−0,27 *
0,07
−0,01
zu expressiv /
aufdringlic
h
0,30 *
0,10
0,24 +
0,05
0,11
0,19
0,23 +
0,05
0,17
0,24 +
0,20 +
0,35 **
0,14
0,54 ***
0,28 *
0,32 **
0,13
0,27 *
0,10
gemittelte
interpers.
Probleme
4
0,09
0,08
0,24 +
0,01
0,11
0,02
0,25 *
0,10
0,25 *
0,11
0,21 +
0,12
0,29 *
0,06
0,11
0,18
0,22 +
0,13
−0,07
0,05
zu selbstunsicher /
unterwürfig
0,08
0,20
0,01
−0,05
0,26 *
0,24 *
0,09
0,05
zu
zu
ausnutzbar / fürsorglich
nachgiebig / freundlich
0,01
0,34 **
0,21 +
−0,14
zu expressiv /
aufdringlic
h
0,24 *
0,24 +
0,18
0,03
gemittelte
interpers.
Probleme
Anmerkungen: Spearman-Korrelationskoeffizienten; + p <0,10 * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001; 1 zum Zeitpunkt der Entlassung;
2
antisoziale Persönlichkeitsstörung in der Kindheit („Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit / Adoleszenz“);
4
erhoben mit der AMPS-R (Aachener Merkmalsliste für Persönlichkeitsstörungen)
DID: Diagnostisches Interview für die Depressive Persönlichkeit; DPSI: Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar;
SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II.
subaffektive PS:
depressiv
zyklothym
hyperthym
asthenisch
zu
zu
zu
zu
autokratisch streitsüchtig abweisend / introvertiert
/
/ konkurkalt
/ sozial
dominant
rierend
vermeidend
Inventar Interpersonaler Probleme (IIP) 1 (N=66)
Forts. Tab. 5.12: Beziehungen von Persönlichkeitsmerkmalen und Persönlichkeitsstörungen, Teil 2
Ergebnisse
149
Hinsichtlich der Beziehungen von Persönlichkeitsstörungen und Typus Melancholicus
wurde festgestellt, dass Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (gemäß DSM-IV, SKIDII) nicht signifikant häufiger Typus Melancholicus in stärkerer Ausprägung (gemäß
Typus-Melancholicus-Persönlichkeits-Inventar TMPI, durch Median-Split zwei
Gruppen) aufwiesen als Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen (und umgekehrt).
Zudem wiesen Patienten mit stärkerem Typus Melancholicus nicht signifikant mehr
Persönlichkeitsstörungen auf als Patienten mit schwächerem Typus Melancholicus.
Patienten mit stärkerer Ausprägung der Merkmale des Typus Melancholicus hatten nicht
signifikant verschieden häufig einzelne Persönlichkeitsstörungen. Allerdings wiesen diese
Patienten mehr erfüllte Kriterien für die depressive Persönlichkeitsstörung (gemäß SKIDII) auf (Z=−2,25, p=0,02), und höhere Summenwerte für die depressive
Persönlichkeitsstörung gemäß SKID-II (Z=−2,26, p=0,02) und AMPS (Z=−2,04,
p=0,04). Außerdem wiesen sie das Merkmal „introvertiert / angespannt“ des DID in
signifikant stärkerem Ausmaß auf als die Patienten mit schwächerer Ausprägung des
Typus Melancholicus (Z=−2,13, p=0,03).
150
Ergebnisse
5.4.4 Gruppierung von Persönlichkeitsstörungen
Um die Beziehungen der Persönlichkeitsstörungen untereinander weiter zu untersuchen,
sollten die Persönlichkeitsstörungen nach ihren Beziehungen gruppiert werden. Hierzu
wurde eine Faktorenanalyse und anschließend eine Clusterisierung durchgeführt. Es
wurde zum einen die Hypothese überprüft, dass sich die Cluster des DSM-IV in der hier
untersuchten Stichprobe depressiver Patienten wiederfinden, und zum anderen die
Hypothese, dass die depressive Persönlichkeitsstörung den Persönlichkeitsstörungen aus
dem Cluster C des DSM-IV am nächsten steht.
5.4.4.1 Faktorenanalyse der Persönlichkeitsstörungen
Es wurde eine Faktorenanalyse mit Varimax-Rotatation über die 13
Persönlichkeitsstörungen
des
SKID-II-Interviews
und
die
depressive
Persönlichkeitsstörung gemäß DID durchgeführt. Es wurde das Kaiser-GuttmanKriterium verwendet, wonach nur Faktoren interpretiert werden sollten, deren Eigenwert
über 1 liegt (vgl. Bortz, 1993). Der Scree-Test, der sich auf die Verteilung der
Eigenwerte bezieht (s. Abb. 5.6), legte ein ZweiEigenwert
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Zahl der Faktoren
Abb. 5.6: Verlauf der Eigenwerte für die Persönlichkeitsstörungen des SKID-II und
die depressive Persönlichkeitsstörung gemäß DID (N=80 Patienten)
Ergebnisse
151
Faktoren-Modell nahe, da die Verteilungskurve ab einem dritten Faktor deutlich weniger
abfällt. Die Varianzaufklärung durch dieses Modell lag bei 46 %, bei einem DreiFaktoren-Modell bei 63 %. Die Drei-Faktoren-Lösung wäre nach dem Kaiser-GuttmanKriterium (aber nicht nach dem Scree-Test) ebenfalls vertretbar (s. Tab. 5.13).
Tab. 5.13: Faktorladungen und Kommunalitäten (Faktorenanalyse mit den Persönlichkeitsstörungen gemäß SKID-II (DSM-IV) und DID
Persönlichkeitsstörung
depressive 1
selbstunsichere
dependente
2
zwanghafte
2
negativistische
2
schizotypische
schizoide
2
2
depressive
paranoide
2
2
2
Faktorladung
auf Faktor 1
Faktorladung
auf Faktor 2
Faktorladung
auf Faktor 3
Kommunalität
0,79 *
0,28
−0,11
0,72
0,86 *
0,03
−0,10
0,74
0,47 *
0,22
0,35
0,40
0,62 *
−0,07
0,21
0,43
0,41
0,65 *
0,00
0,59
0,68 *
0,27
0,25
0,59
0,53 *
0,41
0,42
0,62
0,44
0,35
0,49 *
0,55
0,65 *
−0,01
−0,05
0,42
histrionische
2
−0,09
0,15
0,87 *
0,78
narzisstische
2
0,02
0,20
0,85 *
0,76
0,40
0,44
0,41
0,53
0,01
0,90 *
0,27
0,88
−0,04
0,89 *
0,29
0,87
Borderline
2
antisozial (Kind)
antisozial
2
2, 3
Anmerkungen: * Faktorladungen, die größer als 0,46 sind; 1 gemäß DID; 2 gemäß
SKID-II; 3 antisoziale Persönlichkeitsstörung in der Kindheit
(„Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit / Adoleszenz“)
Somit beinhalten die Faktoren folgende Persönlichkeitsstörungen in der DreiFaktoren-Lösung: Faktor 1 umfasste die depressive, die selbstunsichere, die dependente,
die zwanghafte, die paranoide, und die schizoide Persönlichkeitsstörung. Im Faktor 2
wurden die negativistische, die antisoziale Persönlichkeitsstörung (und die Störung des
Sozialverhaltens in der Kindheit / Adoleszenz) sowie die BorderlinePersönlichkeitsstörung eingruppiert. Der mögliche dritte Faktor (der auch das KaiserGuttman-Kriterium erfüllen würde) schließlich beinhaltet die schizotypische, die
histrionische und die narzisstische Persönlichkeitsstörung. Würde man nur zwei Faktoren
annehmen, so würden die histrionische und die narzisstische Persönlichkeitsstörung am
besten zum zweiten Faktor und die schizotypische am besten zum ersten Faktor
hinzugenommen.
Ergebnisse
152
Der erste Faktor hat bei beiden Faktorenlösungen Ähnlichkeit mit dem ängstlichen
Cluster des DSM-IV (Cluster C), enthält aber auch Elemente aus dem Cluster A bzw. in
der Zwei-Faktoren-Lösung setzt er sich aus den kompletten Clustern A und C
zusammen. Der Faktor 2 besteht in der Zwei-Faktoren-Lösung überwiegend aus dem
Cluster B (exzentrischen Cluster), hinzu kommt nur die negativistische
Persönlichkeitsstörung. Der dritte Faktor bei der Drei-Faktoren-Lösung ähnelt dem
Cluster B (dramatischen Cluster), hinzu kommt hier noch die schizotypische
Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster A. Die depressive Persönlichkeitsstörung
(sowohl nach DID als auch SKID-II) war die Persönlichkeitsstörung aus dem ersten
Faktor, die am stärksten mit dem zweiten Faktor zusammenhing.
5.4.4.2 Clusterisierung von Persönlichkeitsmerkmalen
Es wurde eine Faktorenanalyse mit obliquer Rotation und anschließender Clusterisierung
mit dem Ziel durchgeführt, die durch die Faktorenanalyse erhaltenen Gruppen klarer
voneinander abzugrenzen, so dass sich die Cluster nicht überschneiden (genauere
Beschreibung dieser Methode: vgl. Kap. 3.3.2.5).
Dies führte zu einer Lösung mit drei Clustern von Persönlichkeitsstörungen gemäß
DSM-IV (SKID-II). Diese erklärten 57 % der auftretenden Varianz. Im ersten Cluster
wurden sechs Persönlichkeitsstörungen zusammengefasst: selbstunsichere, dependente,
zwanghafte, depressive, paranoide und schizoide. Im zweiten Cluster wurden vier
zusammengefasst: negativistische, Borderline-Persönlichkeitsstörung und antisoziale
Persönlichkeitsstörungen (Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit / Adoleszenz und
antisoziale Persönlichkeitsstörung bei Erwachsenen). Der dritte Cluster umfasste die
schizotypische, die histrionische und die narzisstische Persönlichkeitsstörung. Die drei
Cluster korrelierten in mittlerer Höhe untereinander (s. Tab. 5.14). Die hier gefundenen
drei Cluster enthalten dasselbe Muster von Persönlichkeitsstörung über die drei Gruppen
wie die in Kapitel 5.4.4.1 dargestellte Drei-Faktoren-Lösung der Faktorenanalyse.
Tab. 5.14: Cluster-Interkorrelationen bei drei Clustern (Persönlichkeitsstörungen nach
DSM-IV, SKID-II)
Cluster
1
2
0,46
3
0,38
2
0,55
Ergebnisse
153
Wurden die Persönlichkeitsstörungen nach DSM-IV, inklusive der vier subaffektiven
Persönlichkeitsstörungen, wie sie von der Aachener Merkmalsliste AMPS erfasst
werden, analysiert, so ergaben sich vier Cluster: Im ersten Cluster wurden die
Borderline-Persönlichkeitsstörung, die histrionische, narzisstische, zyklothyme und
hyperthyme Persönlichkeitsstörung zusammengefasst. Im zweiten Cluster befanden sich
die vermeidende, die dependente, die zwanghafte und die depressive
Persönlichkeitsstörung. In dem dritten Cluster wurden die paranoide, die schizotypische
und die antisoziale Persönlichkeitsstörung gruppiert. Im vierten Cluster schließlich waren
die schizoide und die asthenische Persönlichkeitsstörung zusammengefasst. Die Cluster
korrelierten untereinander niedriger als die der ersten Lösung (s. Tab. 5.15). Diese
Lösung mit vier Clustern klärte 61 % der Varianz auf.
Tab. 5.15: Cluster-Interkorrelationen bei vier Clustern (Persönlichkeitsstörungen nach
DSM-IV und subaffektive Persönlichkeitsstörungen nach AMPS)
Cluster
1
2
2
0,10
3
0,40
0,34
4
−0,05
0,38
3
0,26
Ließ man in dieser Analyse die zyklothyme, hyperthyme und asthenische
Persönlichkeitsstörung (also alle subaffektiven Persönlichkeitsstörungen außer der
depressiven) weg, so zeigte sich eine Lösung mit drei Clustern, die 59 % der Varianz
aller Variablen erklärte: Im ersten Cluster fanden sich die antisoziale, die BorderlinePersönlichkeitsstörungen, die histrionische und die narzisstische Persönlichkeitsstörung.
Der zweite Cluster entsprach dem zweiten Cluster der Vier-Cluster-Lösung, d. h. hier
fanden sich die vermeidende, die dependente, die zwanghafte und die depressive
Persönlichkeitsstörung. Im letzten Cluster schließlich wurden die paranoide, die
schizoide und die schizotypische Persönlichkeitsstörung gruppiert. Diese Cluster
korrelierten niedrig bis mittelhoch untereinander (s. Tab. 5.16).
Ergebnisse
154
Tab. 5.16: Interkorrelationen der Cluster (Persönlichkeitsstörungen nach DSM-IV
(SKID-II, depressive Persönlichkeitsstörung: AMPS))
Cluster
1
2
0,21
3
0,39
2
0,46
Wurden
die
Persönlichkeitsstörungen
nach
ICD-10,
die
depressive
Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV (beides erfasst mit der Aachener Merkmalsliste
AMPS), in die Analysen gegeben, so resultierten zwei Cluster: In den ersten Cluster
gingen die schizoide, die zwanghafte, die ängstliche (vermeidende), die abhängige
(dependente) und die depressive Persönlichkeitsstörung ein. Diese Lösung klärte 57 %
der Varianz aller Variablen auf. In den zweiten Cluster wurden die paranoide, die
dissoziale, die impulsive, die Borderline-Persönlichkeitsstörung und die histrionische
Persönlichkeitsstörung eingeordnet. Die beiden Cluster korrelierten in Höhe von 0,32
miteinander.
Gemeinsam ist allen Cluster-Lösungen, dass die depressive, die ängstlichvermeidende, die dependente und die zwanghafte Persönlichkeitsstörung immer in einen
Cluster gruppiert werden. Teilweise kommt noch die schizoide Persönlichkeitsstörung
hinzu (in zwei Lösungen), einmal davon die schizoide und die paranoide
Persönlichkeitsstörung. Dieser Cluster ähnelt also überwiegend dem „ängstlichen“
Cluster C des DSM-IV. Bei den übrigen Clustern (je nach Lösung 1, 2 oder 3), variiert
die Zusammensetzung mehr (ursprüngliche Cluster A und B, also „exzentrischer“ und
„dramatischer“ Cluster). Der Anteil der durch die Cluster aufgeklärten Varianz an der
Gesamtvarianz liegt bei den verschiedenen Lösungen jeweils um 60 % herum.
Ergebnisse
155
5.4.5 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen
Es wurde angenommen, dass Patienten mit Persönlichkeitsauffälligkeiten
(Persönlichkeitsstörungen, stärker ausgeprägtem Typus Melancholicus) bei Aufnahme
ein niedrigeres Funktionsniveau aufweisen und die depressive Symptomatik bzw. die
allgemeine Befindlichkeit schwerer bzw. schlechter ist. Außerdem wurde erwartet, dass
diese Patienten einen ungünstigeren Behandlungsverlauf aufweisen, also dass sie im
Vergleich zu den Patienten ohne Persönlichkeitsauffälligkeiten
− länger in stationärer Behandlung sind,
− später auf die Behandlung ansprechen, d. h. dass die Schwere der Depressivität
genauso später abnimmt,
− am Ende der stationären Behandlung mehr residuale depressive Symptomatik
aufweisen, also die Remissionsrate niedriger ist.
5.4.5.1 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich soziodemographischer Merkmale und Ausgangssymptomatik
Bezüglich der Beziehung von Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen zu Merkmalen
der depressiven Patienten und der Depression wird angenommen, dass Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen ein niedrigeres Funktionsniveau aufweisen und die depressive
Symptomatik bzw. die allgemeine Befindlichkeit bei Aufnahme in die Klinik schwerer
bzw. schlechter ist. Neben den soziodemographischen Merkmalen wurden hierzu die
Werte der Patienten in verschiedenen Messinstrumenten betrachtet: Befindlichkeitsskala,
Symptom-Checkliste, Beck-Depressionsinventar, Hamilton-Depressionsskala und
Montgomery-Åsberg-Depressionsskala. Die Unterschiedstestungen wurden mit Hilfe von
t-Tests bei normalverteilten Merkmalen und Wilcoxon-Tests bei nicht-normalverteilten
Merkmalen durchgeführt.
Nach DSM-IV (SKID-II) wiesen 42 Patienten Persönlichkeitstörungen auf, 38 nicht.
Diese beiden Gruppen wurden hinsichtlich verschiedener soziodemographischer und
psychopathologischer Merkmale miteinander verglichen. Hierzu wurden Chi2-Tests, der
Exakte Test nach Fisher, t-Tests und Wilcoxon-Tests eingesetzt.
Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht signifikant in den Anteilen der beiden
Geschlechter und im Alter. Zudem bestanden keine signifikanten Unterschiede in der
Schulbildung, der Berufstätigkeit, der familiären Situation (Familienzyklus) und dem
sozioökonomischen Status. Allerdings hatten Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen im
Mittel mehr Kinder als Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (Mittel von 1,6 vs. 1,0 bei
Standardabweichungen von 1,3 vs. 1,0; t=2,10, p=0,04). Außerdem fanden sich
Unterschiede
im
Familienstand:
insbesondere
waren
Patienten
mit
Persönlichkeitsstörungen häufiger ledig (Anteil von 21 % der Patienten mit
Ergebnisse
156
Persönlichkeitsstörungen versus 8 % der Patienten ohne) und seltener verheiratet (18
versus 29 %) als Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen (Fishers Exakter Test,
p=0,02).
In der Art des bisherigen Verlaufes (z. B. erstmaliges Auftreten einer Depression,
Verschlechterung
eines
früheren
Zustandes,
chronischer
Verlauf
bzw.
Wiedererkrankung), in der Zahl der bisherigen depressiven Episoden und bei
Suizidversuchen, im Ersterkrankungsalter, bei der Symptomatik bei Aufnahme
(gemessen von Befindlichkeitsskala, Symtpomcheckliste, Hamilton- und MontgomeryÅsberg-Depressionsskala) sowie im Funktionsniveau bei Aufnahme (globales
Funktionsniveau (GAF), Beziehungs-Funktionsniveau (GARF) und berufliches
Funktionsniveau (SOFAS)) unterschieden sich die beiden Gruppen nicht signifikant.
Allerdings unterschieden sich die Gruppen in den Werten des BDI bei Aufnahme
signifikant: Patienten mit Persönlichkeitsstörungen wiesen signifikant höhere Werte auf
(28,6 vs. 23,4 bei Standardabweichungen von 10,5 vs. 8,8) (t=−2,37, p=0,02). Ebenso
war es mit den Werten der Clinical Global Impressions (CGI) bei Aufnahme: in der
Gruppe mit Persönlichkeitsstörungen war die Depression häufiger als „sehr schwer“
eingeschätzt worden, etwas seltener als „schwer“ und seltener als „mäßig“ (Fishers
Exakter Test, p=0,01). In der Krankheitsdauer (3,6 vs. 3,8 Jahren) bestand kein
signifikanter Unterschied zwischen Patienten ohne und mit Persönlichkeitsstörungen
(nach DSM-IV, SKID-II).
Weitere Vergleiche von Patienten mit und ohne bestimmten Persönlichkeitsstörungen
zeigten insgesamt ein ähnliches Bild hinsichtlich der soziodemographischen Merkmale
und der Ausgangssymptomatik, als in den meisten Fällen keine signifikanten
Unterschiede zwischen den untersuchten Gruppen bestanden.
Die Patienten wurden auch daraufhin untersucht, ob sich solche mit einem
melancholischen Typ der Depression (was bei 62 Patienten zutraf, bei 18 nicht) oder
Patienten mit einer wahnhaften Depression (bei 13 Patienten, bei 67 nicht) von den
jeweils übrigen Patienten im Auftreten von Persönlichkeitsstörungen (DSM-IV, SKIDII), in der Häufigkeit der verschiedenen Persönlichkeitsstörungen (inklusive der
depressiven Persönlichkeitsstörung), der Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen aus
jedem Cluster und dem Vorkommen von stärkeren Ausprägungen des Typus
Melancholicus (TMPI) unterschieden. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede.
Ergebnisse
157
5.4.5.2 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich des Therapieergebnisses
Die Hypothese lautet, dass von den Patienten mit Persönlichkeitsstörungen am Ende der
stationären Behandlung mehr residuale depressive Symptomatik aufweisen als von den
Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen, also die Remissionsrate geringer ausfällt.
Zur Operationalisierung des Therapie-Ergebnisses dienten die Werte der Patienten in
der Befindlichkeitsskala, der Symptom-Checkliste, dem Beck-Depressionsinventar, der
Hamilton-Depressionsskala und der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala bei
Entlassung. Zudem wurden die Differenzen zwischen den Werten in diesen
Messinstrumenten bei Aufnahme und Entlassung und die prozentuale Verbesserung in
diesen Messinstrumenten von der Aufnahme zur Entlassung verwendet. Die
Unterschiedstestungen wurden mit Hilfe von t-Tests bei normalverteilten Merkmalen und
Wilcoxon-Tests bei nicht-normalverteilten Merkmalen durchgeführt.
Nur drei der untersuchten Merkmale des Therapieergebnisses unterschieden sich
signifikant bei depressiven Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen (nach SKIDII). So wiesen Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bei der Entlassung einen
signifikant höheren Wert in der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala und im BeckDepressionsinventar auf. Zudem war das Verhältnis vom Entlasswert zum
Aufnahmewert in der Montgomery-Åsberg-Skala signifikant größer als bei den Patienten
ohne Persönlichkeitsstörungen (30 vs. 20 %), d. h. die Werte hatten sich signifikant
stärker verbessert (vgl. Tab. 5.17).
Ergebnisse
158
Tab. 5.17: Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen
(DSM-IV, SKID-II) hinsichtlich des Therapieergebnisses und -verlaufs
Merkmal bei Entlassung
keine
Persönlichkeitsst
örung
n=35
M
Persönlichkeitsstörung(en)
n=36
SD
M
SD
t-Test, Wilcoxon-Test
t
Z
p
77,1
9,5
72,6
12,4
−1,57
0,12
77,3
20,1
79,4
11,4
−0,51
0,61
75,1
8,7
71,2
11,9
−1,40
0,16
Behandlungsdauer
66,3
36,4
89,5
57,1
−1,86
0,06 +
Hamilton-Depressionsskala
Montgomery-ÅsbergDepressionsskala
Beck-Depressionsinventar
Befindlichkeitsskala
5,2
6,1
6,2
4,2
−1,75
0,08 +
6,0
7,9
9,0
6,9
−2,57
0,01 *
9,6
7,2
14,1
8,3
−2,36
0,02 *
1,7
1,2
2,0
1,0
−1,50
0,13
50,5
50,0
65,5
57,2
1,33
0,18
allgemeines
Funktionsniveau GAF
Beziehungs-Funktionsniveau GARF
berufliches
Funktionsniveau SOFAS
Symptom-Checkliste
Differenz der Werte bei Aufnahme und Entlassung:
Hamilton-Depressionsskala
Montgomery- ÅsbergDepressionsskala
Beck-Depressionsinventar
Befindlichkeitsskala
Symptom-Checkliste
16,1
9,4
18,4
7,2
−1,13
0,26
22,5
11,0
22,2
9,3
0,12
0,90
13,4
8,9
15,1
11,5
−0,45
0,66
1,3
1,2
1,3
1,3
−0,41
0,68
48,3
58,2
58,3
74,7
0,39
0,70
Verhältnis von den Werten bei Entlassung zu den Werten bei Aufnahme:
Hamilton-Depressionsskala
Montgomery- ÅsbergDepressionsskala
Beck-Depressionsinventar
Befindlichkeitsskala
Symptom-Checkliste
0,3
0,3
0,3
0,2
−1,01
0,31
0,2
0,3
0,3
0,3
−1,99
0,05 *
0,4
0,3
0,5
0,2
−0,95
0,34
0,6
0,3
0,7
0,6
−0,39
0,70
0,6
0,5
0,6
0,4
0,35
0,72
Anmerkungen: M: arithmetisches Mittel, SD: Standardabweichung;
+
p < 0,10; * p < 0,05
Ergebnisse
159
Auch in der Behandlungsdauer fand sich kein signifikanter Unterschied (nur
tendenziell war sie bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen länger: 66,3 vs. 89,5 Tage,
Standardabweichungen 36,4 vs. 57,1 Tage) (s. Tab. 5.17).
Wurden die beiden Gruppen anhand der AMPS (gemäß ICD-10) gebildet und
hinsichtlich dieser Merkmale des Krankheitsverlaufes verglichen, so zeigte sich ein
gleichgerichteter signifikanter Unterschied wie schon beschrieben im Wert der
Montgomery-Åsberg-Depressionsskala (Z=2,01, p=0,04) und im beruflichen
Funktionsniveau, das bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen signifikant niedriger war
(Z=−2,31, p=0,02). Auch in der Behandlungsdauer zeigte sich ein Unterschied in der
schon
gefundenen
Richtung
(signifikant
länger
bei
Patienten
mit
Persönlichkeitsstörungen: 92 vs. 69 Tage; Z=2,46, p=0,01).
Wurden die Gruppen anhand der AMPS (gemäß DSM-IV) gebildet, so fanden sich
nur Unterschiede in der Behandlungsdauer (in der schon gefundenen Richtung: 89 Tage
versus 66 Tage, Standardabweichungen 56 und 38 Tage, Z=−2,00, p=0,05) und im Wert
des Beck-Depressionsinventars bei Entlassung (bei Patienten mit Persönlichkeitsstörung
war der Wert höher. Im Mittel wiesen sie einen BDI-Wert von 16,0 im Vergleich zu 12,2
auf (Standardabweichungen von 11,7 und 8,0; Z=−1,97, p=0,05).
Des Weiteren wurden Patienten, die nur Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C
(SKID-II) (n=22) aufwiesen, mit Patienten verglichen, die auch andere oder keine
Persönlichkeitsstörungen aufwiesen: nur im Wert in der Montgomery-ÅsbergDepressionsskala zeigte sich ein Unterschied. Bei Patienten mit Cluster-CPersönlichkeitsstörungen war der Wert mit 9,3 im Mittel höher als bei den übrigen mit
6,8 (Standardabweichungen von 6,3 und 7,9, Z=2,03, p=0,04). Bei Patienten mit
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen
(inklusive
Patienten,
die
komorbid
Persönlichkeitsstörungen aus anderen Clustern aufweisen) (nach SKID-II) (n=32)
zeigten sich einige Unterschiede: Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C
wiesen in der Hamilton-Depressionsskala (Z=2,40, p=0,02), in der Montgomery-ÅsbergDepressionsskala (Z=2,48, p=0,01), im Beck-Depressionsinventar (Z=2,18, p=0,03) und
in der Befindlichkeitsskala (Z=2,04, p=0,04) signifikant höhere Werte auf als die anderen
Patienten, d. h. ein schlechteres Befinden. Zudem wiesen sie ein niedrigeres allgemeines
Funktionsniveau auf (Z=−2,12, p=0,03) und eine signifikant längere Behandlungsdauer
(96 vs. 67 Tage, Standardabweichung von 62 und 36; Z=2,11 und p=0,04).
Bei Patienten nur mit Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen (n=8) lag der Differenzwert
der zwei Werte der Symptom-Checkliste mit im Mittel 121,3 signifikant höher als bei den
anderen Patienten (im Mittel 48,1) (Standardabweichungen 55,1 und 64,5, Z=2,05,
p=0,04). Patienten mit Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) (n=13)
unterschieden sich ebenfalls nur in dem Differenzwert der Symptom-Checkliste
(Differenz zwischen Aufnahme- und Entlassungswert) signifikant von den übrigen
Patienten, in der umgekehrten Richtung (bei Patienten mit Cluster-B-
Ergebnisse
160
Persönlichkeitsstörungen: arithmetisches Mittel von 47,4 verglichen mit 56,6 bei den
anderen Patienten; Standardabweichungen von 75,7 und 60,4; Z=2,11, p=0,04).
Patienten mit Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) (n=7) wiesen nur einen
signifikanten Unterschied zu den anderen Patienten auf, nämlich im beruflichen
Funktionsniveau, das bei ihnen signifikant niedriger lag (Z=−2,21, p=0,03). Ein Vergleich
mit Patienten, die nur Persönlichkeitsstörungen aus Cluster A hatten, wurde nicht
berechnet, da dies bei keinem Patienten vorkam.
Beim Vergleich von Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung und Patienten
ohne (SKID-II) (n=9) zeigte sich keinerlei signifikanter Unterschied. Ein Vergleich mit
Patienten, die nur eine depressive Persönlichkeitsstörung hatten, wurde nicht berechnet,
da dies nur zwei Mal vorkam.
Beim Vergleich von Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung gemäß DID
zeigten sich wenige signifikante Unterschiede: bei einem Cut-Off von 33 unterschieden
sich die Werte in der Befindlichkeitsskala, da Patienten mit depressiver
Persönlichkeitsstörung schlechteres Befinden angaben (2,5 im Mittel, im Vergleich zu
1,7, Standardabweichungen 0,9 und 1,7, Z=2,42, p=0,02). Bei einem Cut-Off ab 40 fand
sich ein signifikanter Unterschied in der Differenz der Werte in der Symptom-Checkliste
bei Aufnahme und Entlassung: bei Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung fiel
diese Differenz größer aus, z. B. bei einem Cut-Off von 42 bzw. 43 betrug sie im Mittel
27,5, bei den übrigen Patienten dagegen 22,0 (Standardabweichungen 1,7 vs. 10,3;
t=−3,57, p=0,002).
Zur Kontrolle möglicher konfundierender Faktoren (Depressionsschwere bei
Aufnahme und Zahl der während der stationären Behandlung verwendeten
Medikamente) sollten Kovarianzanalysen mit diesen Merkmalen als Kovariaten berechnet
werden, sofern die Voraussetzung einer signifikanten Korrelation zwischen Kovariate
und abhängiger Variablen erfüllt war; vgl. Kap. 3.3.2.3).
Es fanden sich so keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen (nach DSM-IV: SKID-II oder AMPS; nach ICD-10: AMPS) in
der Schwere der depressiven und sonstigen Symptomatik bei Entlassung (nur BDI , Bf-S
und SCL-90-R erfüllten die Voraussetzungen der Kovarianzanalyse) und in der
Behandlungsdauer. Zudem zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus Cluster A und den übrigen Patienten. Analog
war die Befundlage für Persönlichkeitsstörungen aus den Clustern B und C (SKID-II)
und für Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung (SKID-II, DID − verschiedene
schon beschriebene Cut-Offs) im Vergleich zu den jeweils übrigen Patienten. Die
unabhängige Variable, ob eine Persönlichkeitsstörung vorlag oder nicht, erbrachte dabei
keinen signifikanten Effekt. Allerdings wurde die jeweilige Kovariate einige Male
signifikant: das BDI bei Aufnahme, wenn die abhängige Variable das BDI bei Entlassung
war (F=7,12, p=0,009); die Befindlichkeitsskala bei Aufnahme, wenn die abhängige
Variable die Befindlichkeitsskala bei Entlassung war (F=5,53, p=0,02); die Symptom-
Ergebnisse
161
Checkliste bei Aufnahme, wenn die abhängige Variable die Symptom-Checkliste bei
Entlassung war (F=7,67, p=0,008).
Die Merkmale der medikamentösen Behandlung, die als mögliche konfundierende
Faktoren für die Beziehung der Persönlichkeitsstörungsvariablen und der
Behandlungsdauer untersucht wurden, waren: die Zahl der Psychopharmaka, die Zahl der
Antidepressiva, der Benzodiazepine, der anderen Sedativa / Hypnotika, der
Neuroleptika, der Moodstabilizer, der anderen Psychopharmaka und der internistischen
Medikamente, jeweils während des gesamten Behandlungszeitraums in der Klinik und bei
der Entlassung. Aufgrund der signifikanten Korrelationen wurden die Kovariaten der
Zahl der Antidepressiva, die während der stationären Behandlung verwendet wurden, der
Zahl der Benzodiazepine, der Zahl der internistischen Medikamente sowie der Zahl der
Psychopharmaka insgesamt mit der abhängigen Variablen der Behandlungsdauer im
Rahmen einer Kovarianzanalyse untersucht. Die Klassifizierungsvariable war dabei das
Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung gemäß SKID-II. Es zeigte sich, dass die Variable
des Vorliegens einer Persönlichkeitsstörung nur bei zwei Kovarianzanalysen einen
signifikanten Effekt erbrachte: bei der Kovariaten der Zahl der Benzodiazepine (dort für
die Variable des Vorliegens einer Persönlichkeitsstörung F=4,95, p=0,03) und der Zahl
der Internistika (dort für die Variable des Vorliegens einer Persönlichkeitsstörung
F=4,16, p=0,04). Im letzteren Fall wurde die Kovariate nicht signifikant, im Fall der Zahl
der Benzodiazepine schon (für die Kovariate der Zahl der Benzodiazepine F=8,44,
p=0,005). Das bedeutet, dass die Zahl der Benzodiazepine während der stationären
Behandlung ein konfundierender Faktor für die Untersuchung der Beziehung zwischen
dem Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung und der Behandlungsdauer war. Die Zahl der
Psychopharmaka insgesamt, die Zahl der Antidepressiva und die Zahl der Internistika,
sowie alle weiteren untersuchten Merkmale der medikamentösen Behandlung, waren
dagegen nicht konfundierend.
Ergänzend (zur leichteren Interpretation) wurden zweifaktorielle Varianzanalysen mit
Messwiederholung durchgeführt. Der Faktor mit Messwiederholung war die Kovariate
aus den vorherigen Auswertungen. So fand sich ein signifikanter Effekt des Faktors
„Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung“ (mit den beiden Stufen „ja“ und „nein“) für das
Modell mit Messwiederholung des Beck-Depressionsinventars BDI (F=11,39, p=0,001).
Auch der Effekt der Zeit war in diesem Modell signifikant (F=142,15, p=0,0001). Die
Werte für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen lagen zu beiden Zeitpunkten höher als
bei den übrigen Patienten, und in beiden Gruppen lagen die Werte bei Entlassung
niedriger als bei Aufnahme. Somit fanden sich zwei signifikante Haupteffekte (s. Abb.
5.7).
Es fand sich ein analoges Ergebnis für ein Modell mit der Hamilton-Depressions-skala
bei Aufnahme und Entlassung und das Vorliegen von Persönlichkeitsstörungen (F=5,51
und p=0,02 für die Variable „Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung“ und F=303,89 und
p=0,0001 für die Zeit). Diese Ergebnisse bedeuten, dass sowohl Patienten mit als auch
Ergebnisse
162
solche ohne Persönlichkeitsstörungen bei der Aufnahme schwerere Depressivität
aufwiesen als bei der Entlassung, und dass Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bei
Aufnahme und Entlassung schwerer depressiv waren als Patienten ohne.
Beck-DepressionsInventar
30
30
25
20
Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen
Patienten ohne
Persönlichkeitsstörungen
25
20
15
15
10
10
5
5
0
0
Aufnahme
Entlassung
Abb. 5.7: Vergleich von Patienten mit (n=42) und ohne (n=38) Persönlichkeitsstörungen in den Werten im Beck-Depressionsinventar bei Aufnahme
und Entlassung (p < 0,05: signifikanter Effekt der Zeit und des Faktors
des Vorliegens einer Persönlichkeitsstörung)
Die Modelle mit Messwiederholung wurden auch geprüft für HAMD, BDI, Bf-S und
SCL-90-R mit der unabhängigen Variablen des Vorliegens einer depressiven
Persönlichkeitsstörung und der des Vorliegens von Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen.
Zwei Modelle hier erbrachten für die beiden jeweiligen Faktoren signifikante Effekte. In
einem Modell waren die Werte im Beck-Depressionsinventar bei Aufnahme und
Entlassung betrachtet worden (für den Faktor des Vorliegens von Cluster-CPersönlichkeitsstörungen: F=8,73, p=0,004; für den Faktor Zeit: F=138,27, p=0,0001).
In dem zweiten Modell handelte es sich um die Werte der Hamilton-Depressionsskala
(für den Faktor des Vorliegens von Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen waren F=4,01
und p=0,05; für den Faktor der Zeit waren F=285,42 und p=0,0001). Das bedeutet, dass
Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen bei der Aufnahme schwerere
Depressivität aufwiesen als bei der Entlassung und dass Patienten mit Cluster-CPersönlichkeitsstörungen bei Aufnahme und Entlassung schwerer depressiv waren als
Patienten ohne Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen. Dieses Ergebnis galt auch für
Ergebnisse
163
Patienten mit und ohne depressive Persönlichkeitsstörung (bei der abhängigen Variablen
der Hamilton-Depressionsskala). Signifikante Effekte, aber nur für den Faktor der Zeit,
fanden sich auch in den Modellen mit Messwiederholung des Beck-Depressionsinventars,
der Befindlichkeitsskala und der Symptom-Checkliste für die abhängige Variable des
Vorliegens einer depressiven Persönlichkeitsstörung sowie der Befindlichkeitsskala und
der Symptom-Checkliste für die Variable des Vorliegens von Cluster-CPersönlichkeitsstörungen. Die signifikanten Unterschiede waren immer in der Richtung,
dass die Werte in den Messinstrumenten zu Behandlungsbeginn signifikant höher waren
als am Behandlungsende.
Mit weiteren Analysen sollte geprüft werden, welche Persönlichkeits(störungs-)
merkmale Therapieresponse bzw. Remission bei Entlassung vorhersagen können. Dazu
wurden die Patienten danach in zwei Gruppen eingeteilt, ob sie ein Kriterium des
Ansprechens auf die Behandlung bzw. der Remission bei der Entlassung erreicht hatten.
Diese zwei Gruppen wurden dann verglichen hinsichtlich der Ausprägung von
Merkmalen der Persönlichkeit und Kriterien der Persönlichkeitsstörungen. Als Kriterien
der Remission bzw. des Ansprechens auf die Therapie wurden Werte in der HamiltonDepressionsskala unter 10 verwendet, der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala unter
10, sowie einer mindestens 50-prozentigen Reduktion in den Werten der Hamilton-, der
Montgomery-Åsberg-Depressionsskala,
des
Beck-Depressionsinventars,
der
Befindlichkeitsskala und der Symptom-Checkliste.
Die so gebildeten Gruppen wurden verglichen hinsichtlich der Summenwerte für die
verschiedenen Persönlichkeitsstörungen des SKID-II, für die subaffektiven
Persönlichkeitsstörungen (AMPS), das SKID-II insgesamt, die AMPS insgesamt, die
AMPS für ICD-10 und DSM-IV, hinsichtlich der Zahl der erfüllten Kriterien für das
gesamte SKID, für die drei Cluster (SKID-II), für die depressive Persönlichkeitsstörung
gemäß DPSI und DID, die Faktoren des NEO-FFI, den Typus Melancholicus (TypusMelancholicus-Persönlichkeits-Inventar TMPI), die Depression-Related-PersonalityTrait-Scale (DRP), die Temperamentstypen (TEMPS-A) und die Interaktionsprobleme
gemäß IIP.
Die Ergebnisse insgesamt zeigten nur wenige signifikante Unterschiede zwischen den
Gruppen mit erfülltem und nicht erfülltem Remissions- oder Ansprechen-Kriterium.
Wurde das Kriterium des Ansprechens auf die Therapie (Therapie-Response) als
mindestens 50-prozentige Reduktion in der Hamilton-Depressionsskala definiert, so
fanden sich in der Gruppe mit Therapie-Ansprechen (n=73) signifikant stärker
ausgeprägter Neurotizismus (NEO-FFI) (t=−2,01, p=0,05), signifikant geringer
ausgeprägtes depressives Temperament (Z=2,01, p=0,05) und zyklothymes
Temperament (TEMPS-A) (Z=2,08, p=0,04).
Bei einer mindestens 50-prozentigen Reduktion des Wertes in der MontgomeryÅsberg-Depressionsskala bei Entlassung, was bei 65 Patienten der Fall war, war die
Offenheit gemäß NEO-FFI signifikant stärker ausgeprägt (t=−2,44, p=0,02). Außerdem
Ergebnisse
164
war das depressive Temperament (TEMPS-A) geringer (Z=2,57,p=0,01) als bei den
anderen Patienten, und sie gaben weniger interpersonale Probleme an (Gesamtwert des
IIP: Z=2,47, p=0,01). Die übrigen Merkmale von Persönlichkeit und
Persönlichkeitsstörungen zeigten keine signifikanten Unterschiede an.
Bei dem Kriterium einer Reduktion des Wertes im Beck-Depressionsinventar um
mindestens die Hälfte zeigten sich bei den 50 Patienten, die dieses Kriterium erfüllten,
insgesamt weniger erfüllte Kriterien für Persönlichkeitsstörungen gemäß DSM-IV
(SKID-II) (Z=2,18, p=0,03) und weniger erfüllte Kriterien für Persönlichkeitsstörungen
aus Cluster C (SKID-II) (Z=2,26, p=0,02). Auch wiesen diese Patienten die depressive
Persönlichkeitsstörung in geringerem Ausmaß auf (DPSI bei Entlassung) (t=3,38,
p=0,001), Neurotizismus war schwächer ausgeprägt (NEO-FFI) (t=2,83, p=0,006), das
depressive Temperament war schwächer (Z=2,88, p=0,004) und das reizbare
Temperament (TEMPS-A) waren ebenfalls schwächer (Z=2,41, p=0,02). Ebenso war
das Merkmal „zu abweisend / kalt“ des IIP signifikant schwächer ausgeprägt (t=2,05,
p=0,04).
Patienten mit einer mindestens 50-prozentigen Reduktion des Wertes in der
Befindlichkeitsskala
(n=41)
wiesen
weniger
erfüllte
Kriterien
für
Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C (SKID-II) auf (Z=2,20 p=0,03), weniger
Merkmale der depressiven Persönlichkeit (DPSI) (t=3,57, p=0,0007), stärkere
Extraversion (NEO-FFI) (t=−3,47, p=0,0009), schwächeres depressives Temperament
(TEMPS-A) (Z=−2,73, p=0,006) und stärkeres hyperthymes Temperament (Z=2,40,
p=0,02). Außerdem wurde bei diesen Patienten mit Therapieresponse in der
Befindlichkeitsskala ein schwächer ausgeprägtes Merkmal „zu abweisend / kalt“ (t=3,47,
p=0,0009) und ein geringer ausgeprägtes Merkmal „zu introvertiert / sozial vermeidend“
(IIP) (t=2,41, p=0,02) festgestellt. Insgesamt hatten die Patienten, die das Kriterium der
Reduktion des Befindlichkeitsskalen-Wertes erfüllten, weniger interpersonale Probleme
(Gesamtwert des IIP) (t=2,33, p=0,02).
Depressive Patienten, die bei Entlassung höchstens die Hälfte des anfänglichen Wertes
in der Symptom-Checkliste erreichten (n=58 Personen), wiesen mehr erfüllte Kriterien
der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf (Z=−2,48, p=0,01), mehr erfüllte Kriterien für
Persönlichkeitsstörungen aus Cluster B (SKID-II) (Z=−2,48, p=0,02), schwächer
ausgeprägten Typus Melancholicus (gemäß dem Typus-Melancholicus-PersönlichkeitsInventar) (t=2,24, p=0,03) und schwächer ausgeprägtes depressives Temperament
(TEMPS-A) (Z=2,06, p=0,04).
Hinsichtlich des Erreichens der Remission zeigte sich, dass Patienten, die bei
Entlassung weniger als 10 Punkte in der Hamilton-Depressionsskala aufwiesen (n=67)
(im Vergleich zu solchen mit 10 und mehr Punkten, also mit Residualsymptomatik:
n=13), eine signifikant geringere Ausprägung in der depressiven Persönlichkeitsstörung
gemäß SKID-II aufwiesen (2,3 versus 3,8 Kriterien erfüllt, Standardabweichungen von
1,8 versus 2,8, Z=2,00, p=0,05). Sie hatten außerdem geringer ausgeprägten
Ergebnisse
165
Neurotizismus (NEO-FFI) (t=2,26, p=0,03) und stärker ausgeprägte Extraversion
(NEO-FFI) (t=−2,36, p=0,02) als die Patienten mit Residualsymptomatik. Im
Fragebogen TEMPS-A wiesen sie zudem ein geringer ausgeprägtes depressives
Temperament (Z=3,52, p=0,0004) und ein stärker ausgeprägtes hyperthymes
Temperament (Z=−2,47, p=0,01) auf. Auch verfügten diese Patienten über das Merkmal
„zu selbstunsicher / unterwürfig“ (IIP) in geringerem Ausmaß als die übrigen Patienten
(t=2,69, p=0,009), und sie wiesen insgesamt weniger interpersonale Probleme gemäß IIP
auf (Gesamtwert des IIP) (Z=2,59, p=0,01).
Wurden die Patienten mit Hilfe des Entlass-Wertes in der Montgomery-ÅsbergDepressionsskala in zwei Gruppen geteilt, so zeigten sich für den Trennwert von 10
Punkten, dass Patienten, die dieses Kriterium erreichten (n=60), weniger erfüllte
Kriterien der dependenten Persönlichkeitsstörung (SKID-II) hatten (Z=2,00, p=0,05),
weniger der depressiven Persönlichkeitsstörung (SKID-II) (Z=1,98, p=0,05), weniger
erfüllte Kriterien für Persönlichkeitsstörungen gemäß AMPS insgesamt (Z=2,15, p=0,03)
sowie gemäß AMPS für ICD-10 (Z=2,41, p=0,02) und für DSM-IV (Z=2,28, p=0,02).
Auch wiesen die remittierten Patienten weniger Merkmale der depressiven
Persönlichkeitsstörung gemäß DPSI bei Aufnahme (Z=2,42, p=0,02) und Entlassung
(t=2,91, p=0,005) auf, und das depressive Temperament gemäß TEMPS-A (Z=2,71,
p=0,007) in geringerem Ausmaß als die Gruppe der Patienten mit 10 und mehr Punkten
in der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala bei Entlassung. Außerdem wiesen die
Patienten mit Remission das Merkmal „zu abweisend / kalt“ des IIP in geringerem
Ausmaß (t=2,24, p=0,03) und das Merkmal „zu introvertiert / sozial vermeidend“ in
geringerem Ausmaß auf (Z=2,13, p=0,03), auch insgesamt hatten sie weniger
interpersonale Probleme (IIP-Gesamtwert) (t=2,41, p=0,02).
Für das Remissionskriterium eines Wertes in der Hamilton-Depressionsskala von
weniger als 10 Punkten bei der Entlassung wurde eine hierarchische Diskriminanzanalyse
mit den verschiedenen Merkmalen der Persönlichkeit, mit den Persönlichkeitsstörungen
(gemäß DSM-IV) und dem Typus Melancholicus durchgeführt. Bei einem
Signifikanzniveau von 0,10 für die Entscheidung über Verbleib und Ausschluss von
Merkmalen aus dem Modell wurden folgende Variablen schrittweise in das Modell
aufgenommen: depressive Persönlichkeitsstörung gemäß AMPS, depressives
Temperament (gemäß TEMPS-A) und Skala „negativistisch“ des DID. Eine
anschließende Diskriminanzanalyse zeigte, dass durch diese drei Variablen 91 % der
Patienten mit Residuum richtig klassifiziert werden können und 73 % der Patienten ohne
Residuum.
Bei einem Signifikanzniveau von 0,15 kam zu den drei beschriebenen Variablen noch
die paranoide Persönlichkeitsstörung gemäß AMPS hinzu (im zweiten Schritt der
hierarchischen Diskriminanzanalyse). Die Diskriminanzanalyse mit diesen vier Variablen
führte zu einer korrekten Klassifikation von 91 % der Patienten mit Residuum und 82 %
der Patienten ohne Residuum.
Ergebnisse
166
Bei einem Signifikanzniveau von 0,5 wurden lediglich die depressive
Persönlichkeitsstörung gemäß AMPS und die paranoide Persönlichkeitsstörung gemäß
AMPS in das Modell aufgenommen. Die Diskriminanzanalyse erbrachte, dass mit diesen
beiden Variablen 54 % der Patienten mit Residuum und 70 % der ohne Residuum
korrekt klassifiziert werden konnten.
Außerdem wurden die Gruppen von Patienten, die gebildet wurden aufgrund des
Ansprechens auf die Therapie oder der Remission miteinander in kategorialen
Persönlichkeitsvariablen verglichen (mit Hilfe von Chi2-Tests). Hierbei zeigten sich bis
auf eine Ausnahme keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten in den zwei
Gruppen der Remission / Nicht-Remission bzw. des Ansprechens / Nicht-Ansprechens
auf die Therapie (nach Hamilton-, Montgomery-Åsberg-Depressionsskala, BeckDepressions-inventar, Befindlichkeitsskala und Symptom-Checkliste) hinsichtlich des
Vorliegens einer Persönlichkeitsstörung und der Zahl der Persönlichkeitsstörungen
(beides gemäß SKID-II). Patienten, die bei Entlassung gemäß HamiltonDepressionsskala nicht remittiert waren (10 und mehr Punkte hatten) (n=13), wiesen im
Vergleich zu remittierten Patienten (n=67) seltener gar keine Persönlichkeitsstörung auf
(23 % dieser Gruppe im Vergleich zu 52 % der remittierten), ungefähr gleich häufig eine
Persönlichkeitsstörung (23 % im Vergleich zu 25 %), häufiger zwei
Persönlichkeitsstörungen (38 % versus 11 % der remittierten Gruppe), und ungefähr
gleich häufig drei und mehr Persönlichkeitsstörungen (15 % im Vergleich zu 12 %)
(Fishers Exakter Test: p=0,05).
Eine weitere Auswertungsvariante bestand darin, Korrelationen zwischen Verlaufsund Ergebnisvariablen einerseits und Merkmalen der Persönlichkeit und
Persönlichkeitsstörungen andererseits zu prüfen.
Mit den Summenwerten für die einzelnen Persönlichkeitsstörungen gemäß SKID-II
fanden sich folgende signifikante Zusammenhänge: je schwerer die depressive
Symptomatik in der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala bei der Entlassung war,
desto stärker war die Ausprägung der depressiven und der dependenten
Persönlichkeitsstörung, und desto größer waren die Summenwerte für
Persönlichkeitsstörungen aus dem SKID-II und der AMPS (getrennt für ICD-10 und
DSM-IV), und die Gesamtsummenwerte. Je stärker die depressive Symptomatik gemäß
der Hamilton-Depressionsskala beurteilt wurde, desto größer war die Gesamtsumme für
Persönlichkeitsstörungen gemäß ICD-10 in der AMPS. Stärkere Ausprägungen
depressiver Merkmale im Beck-Depressionsinventar bei der Entlassung gingen einher mit
größeren Summenwerten für die selbstunsichere, die dependente, die depressive, die
schizoide und die Borderline-Persönlichkeitsstörung, außerdem mit größeren
Summenwerten für die Persönlichkeitsstörungen gemäß SKID-II und AMPS (alle drei
Summenwerte der AMPS). Schlechteres Befinden (Befindlichkeitsskala) hing zusammen
mit stärkerer Ausprägung der selbstunsicheren, dependenten, negativistischen und
schizoiden Persönlichkeitsstörung, zudem mit größeren Summenwerten für die gesamten
Ergebnisse
167
Persönlichkeitsstörungen gemäß SKID-II und AMPS (bei letzterer für getrennte
Summenwerte für ICD-10 und DSM-IV).
Zudem zeigte sich, dass je größer das Verhältnis von Entlasswert zu Aufnahmewert
der Montgomery-Åsberg-Skala war, desto höher war die Gesamtsumme für
Persönlichkeitsstörungen gemäß ICD-10 in der AMPS. Eine größere Differenz von
Aufnahme- und Entlasswert in der Hamilton-Depressionsskala hing zusammen mit einer
stärkeren Ausprägung der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Eine längere
Behandlungsdauer in der Klinik ging mit einer größeren Summe für die SKID-IIPersönlichkeitsstörungen einher.
Auf die weiteren signifikanten Beziehungen wird aus Platzgründen nicht detailliert
eingegangen. Es zeigten sich global ausgedrückt folgende weitere signifikante
Zusammenhänge: stärkere fremdeingeschätzte Depressivität (Hamilton-Depressionsskala,
Montgomery-Åsberg-Depressionsskala) ging einher mit mehr Persönlichkeitsstörungen,
insgesamt mehr erfüllten Kriterien für Persönlichkeitsstörungen (jeweils gemäß SKIDII), mehr erfüllten Kriterien für Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C, für die
depressive Persönlichkeitsstörung, mit einer stärkeren Ausprägung der depressiven
Persönlichkeitsstörung, stärker ausgeprägtem Neurotizismus und schwächerer Offenheit
für neue Erfahrungen (NEO-FFI bei Entlassung), stärker ausgeprägtem depressiven,
zyklothymen, reizbaren und ängstlichen, sowie schwächer ausgeprägtem hyperthymen
Temperament (TEMPS-A). Auch hing stärkere Depressivität bei der Entlassung
zusammen mit mehr interpersonalen Problemen (IIP-Gesamtwert, Merkmale „zu
abweisend / kalt“, „zu introvertiert / sozial vermeidend“, „zu selbstunsicher /
unterwürfig“ und „zu fürsorglich / freundlich“ des IIP).
Stärkere Beeinträchtigungen des Befindens gemäß den Selbstbeurteilungen im BeckDepressionsinventar hingen zusammen mit mehr erfüllten Kriterien für
Persönlichkeitsstörungen insgesamt (gemäß SKID-II), jeweils mehr erfüllten Kriterien
für Persönlichkeitsstörungen aus den drei Clustern, für die depressive
Persönlichkeitsstörung, zudem mit einer stärkeren Ausprägung der depressiven
Persönlichkeitsstörung (SKID-II, DID und DPSI), stärker ausgeprägtem Neurotizismus,
schwächerer Extraversion, stärkerem depressiven, zyklothymen, reizbaren und
ängstlichem Temperament, jedoch schwächerem hyperthymen Temperament (TEMPSA). Auch hing schlechteres Befinden im BDI bei der Entlassung zusammen mit mehr
interpersonalen Problemen (IIP-Gesamtwert, Merkmale „zu abweisend / kalt“, „zu
introvertiert / sozial vermeidend“, „zu selbstunsicher / unterwürfig“, „zu ausnutzbar /
nachgiebig“ und „zu fürsorglich / freundlich“ des IIP).
Ein ähnliches Muster von Zusammenhängen zeigte sich für die Befindlichkeitsskala
und die Symptom-Checkliste. Auf weitere Zusammenhänge wird hier nicht eingegangen.
Ergebnisse
168
5.4.5.3 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich des Therapieverlaufs
Es wurde erwartet, dass Patienten mit im Vergleich zu solchen ohne
Persönlichkeitsauffälligkeiten später auf die Behandlung ansprechen, d. h. dass die
Schwere der Depressivität später abnimmt, und die Depression später remittiert. Zum
Vergleich der verschiedenen, nach Persönlichkeits(störungs)merkmalen gebildeten
Patientengruppen hinsichtlich der Zeit bis zur Remission bzw. der Zeit bis zum
Ansprechen auf die stationäre Behandlung wurden Überlebenszeit- (Survival-) Analysen
durchgeführt.
Als Ansprechen auf die Therapie wurden die Kriterien einer mindestens
fünfzigprozentigen Reduktion des Wertes in der Hamilton-Depressionsskala oder im
Beck-Depressionsinventar verwendet. Die zwei verschiedenen Kriterien für Remission
bestanden in einem Wert von weniger als 10 Punkten in der Hamilton-Depressionsskala
oder dem Beck-Depressionsinventar. Die zu vergleichenden Gruppen waren depressive
Patienten mit versus ohne Persönlichkeitsstörungen, Patienten mit versus ohne ClusterC-Persönlichkeitsstörungen, Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ausschließlich aus
Cluster C versus die übrigen Patienten (analog für Cluster B und A) (gemäß SKID-II).
Die Überlebenszeitanalyse zum Vergleich von Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen
gemäß
SKID-II
erbrachte
Folgendes:
Die
Remissionswahrscheinlichkeiten (Hamilton-Kriterium von 10 Punkten) zwei Wochen
nach der Erstbefragung lagen bei 45 % in der Gruppe ohne Persönlichkeitsstörungen und
33 % in der Gruppe mit Persönlichkeitsstörungen. Nach vier Wochen betrugen sie 68 %
und 51 %, nach sechs Wochen 77 % und 65 %, nach acht Wochen 86 % und 68 %, nach
20 Wochen schließlich lagen die Remissionswahrscheinlichkeiten bei 96 % (bei den
Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen war dies schon nach zehn Wochen der Fall) und
92 %. Log-Rank- und Wilcoxon-Test erbrachten keinen signifikanten Unterschied auf
dem Fünf-Prozent-Niveau (Log-Rank-Test: p=0,054; Wilcoxon-Test: p=0,111) (vgl.
Abb. 5.8).
Die Wahrscheinlichkeiten für ein Ansprechen auf die Behandlung (Hamilton-Kriterium
von 50-prozentiger Reduktion des Wertes) zwei Wochen nach der Erstbefragung lagen
bei 55 % in der Gruppe ohne Persönlichkeitsstörungen und 38 % in der Gruppe mit
Persönlichkeitsstörungen. Nach vier Wochen betrugen sie 82 % und 60 %, nach sechs
Wochen 88 % und 74 %, nach acht Wochen 94 % und 79 %, nach 20 Wochen
schließlich lagen die Remissionswahrscheinlichkeiten bei 94 % (bei den Patienten ohne
Persönlichkeitsstörungen war dies schon nach acht Wochen der Fall), und 97 %. LogRank- und Wilcoxon-Test erbrachten keinen signifikanten Unterschied auf dem FünfProzent-Niveau (Log-Rank-Test: p=0,08; Wilcoxon-Test: p=0,051).
Ergebnisse
169
Wahrscheinlichkeit des
Ausbleibens der Remission *
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Wochen stationärer Behandlung
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen
Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen
* im Modell der Überlebenszeitanalyse: „Überlebenswahrscheinlichkeit“
Abb. 5.8: Zeiten bis zur Remission („Überlebenszeiten“) von Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen (Remissionskriterium: Reduktion des HamiltonDepressionsskalen-Wertes auf weniger als 10) (kein signifikanter Unterschied)
Der Vergleich von Patienten, die nur Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen hatten, und
den übrigen Patienten zeigte keinen signifikanten Unterschied, wenn das
Remissionskriterium von 10 Punkten in der Hamilton-Depressionsskala verwendet
wurde. Am Ende der Behandlung wiesen die Patienten mit Persönlichkeitsstörungen
ausschließlich aus Cluster C eine Remissionswahrscheinlichkeit von 94 % auf (nach 20
Wochen), die übrigen eine von 93 % (nach 14 Wochen) (Log-Rank-Test p=0,46;
Wilcoxon-Test p=0,30). Auch unterschieden sich die beiden Patienten-Gruppen nicht
signifikant im Ansprechen auf die Therapie (50-prozentige Reduktion des HamiltonDepressions-Wertes).
Anders war es beim Vergleich von Patienten mit versus ohne Cluster-CPersönlichkeitsstörungen, wenn das Remissionskriterium von 10 Punkten in der
Hamilton-Depressionsskala verwendet wurde. Sie unterschieden sich signifikant in den
170
Ergebnisse
Remissionswahrscheinlichkeiten (s. Abb. 5.9). Bei Patienten ohne Cluster-CPersönlichkeitsstörungen lag die Remissionswahrscheinlichkeit nach zwei Wochen bei 46
%, nach 10 Wochen bei 97 % (was der Remissionswahrscheinlichkeit zum
Behandlungsende dieser Gruppe entspricht). In der Gruppe mit Cluster-CPersönlichkeitsstörungen betrug die Remissionswahrscheinlichkeit nach zwei Wochen 28
%, nach 10 Wochen 65 %, und bei Behandlungsende (entsprechend der
Wahrscheinlichkeit nach 20 Wochen) 90 %. Sowohl im Log-Rank-Test (χ2=7,02,
p=0,008) als auch im Wilcoxon-Test (χ2=5,30, p=0,02) erwiesen sich die
Remissionswahrscheinlichkeiten über die Behandlungszeit als signifikant verschieden.
Wahrscheinlichkeit des
Ausbleibens der Remission *
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Wochen stationärer Behandlung
Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörung
Patienten ohne Cluster-C-Persönlichkeitsstörung
* im Modell der Überlebenszeitanalyse: „Überlebenswahrscheinlichkeit“
Abb. 5.9: Zeiten bis zur Remission („Überlebenszeiten“) bei Patienten mit und ohne
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen (Remissionskriterium: Reduktion des
Wertes in der Hamilton-Depressionsskala unter 10 Punkte) (N=80)
(signifikanter Unterschied, p < 0,01)
Der Vergleich dieser beiden Patienten-Gruppen im Ansprechen auf die Therapie (50prozentige Reduktion des Wertes in der Hamilton-Depressionsskala) zeigte im LogRank-Test einen signifikanten Unterschied (χ2=4,22, p=0,04), nicht jedoch im WilcoxonTest (χ2=3,72 p=0,054). Nach zwei Wochen lag die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens
Ergebnisse
171
auf die Therapie für die Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C bei 38 %,
in der Gruppe ohne diese Persönlichkeitsstörungen bei 52 %. Nach 8 Wochen betrugen
die Werte 74 % und 95 %. Für die Gruppe ohne Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen
entspricht die Wahrscheinlichkeit der bei Entlassung. Bei der Gruppe mit den Cluster-CPersönlichkeitsstörungen stieg die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf die Therapie
bis zur 20. Woche nach der Erstbefragung bis auf 96 %.
Wurde das Remissionskriterium gemäß dem Beck-Depressionsinventar (weniger als
10 Punkte) bzw. das Kriterium für ein Ansprechen auf die Therapie gemäß dem BDI (50prozentige Reduktion des Wertes) gebildet, so zeigte sich beim Vergleich von Patienten
mit versus ohne Persönlichkeitsstörungen sowie Patienten nur mit bzw. mit versus ohne
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen mit den jeweils übrigen Patienten nur ein
signifikantes Ergebnis: Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen und die anderen
Patienten unterschieden sich signifikant im Verlauf der Wahrscheinlichkeit des
Ansprechens auf die Therapie gemäß BDI. Nach zwei Wochen lag diese
Wahrscheinlichkeit bei Patienten ohne Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen bei 31 %, bei
den Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen bei 13 %, nach vier Wochen
betrugen diese Wahrscheinlichkeiten 56 und 38 %, nach 12 Wochen 94 % und 79 %. Bei
Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C entsprach die Wahrscheinlichkeit
von 94 % der bei der Entlassung aus der Klinik, bei den Patienten mit Cluster-CPersönlichkeitsstörungen stieg die Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen auf die
Therapie nach 14 Wochen auf 86 %. Der Log-Rank-Test zeigte keinen signifikanten
Unterschied an (χ2=3,51, p=0,06), im Gegensatz zum Wilcoxon-Test (χ2=4,32, p=0,04)
(vgl. Abb. 5.10).
172
Ergebnisse
Wahrscheinlichkeit des Ausbleibens der Therapieresponse *
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Wochen stationärer Behandlung
Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen
Patienten ohne Cluster-C-Persönlichkeitsstörung
* im Modell der Überlebenszeitanalyse: „Überlebenswahrscheinlichkeit“
Abb. 5.10: Zeiten bis zur Therapieresponse („Überlebenszeiten“) für das Kriterium einer
mindestens 50-prozentigen Reduktion des Wertes im Beck-DepressionsInventar (signifikanter Unterschied nur im Wilcoxon-Test: p < 0,05)
Außerdem wurden noch Patienten, die (nur) Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen oder
Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen aufwiesen, mit den jeweils übrigen Patienten
verglichen. Sie wurden im Verlauf bezüglich des Ansprechens auf die Therapie und die
Remissionswahrscheinlichkeiten, sowohl gemäß HAMD als auch BDI, untersucht. Dabei
zeigten sich keine signifikanten Unterschiede.
Zur genaueren Prüfung der drei signifikanten Ergebnisse wurden diese
Survivalanalysen mit der Kovariaten der Depressionsschwere bei der Aufnahme erneut
berechnet: mit Hilfe eines Median-Split wurde die Stichprobe der Patienten gemäß ihrem
Wert in der Hamilton-Depressionsskala bei Aufnahme in zwei gleich große Gruppen
geteilt. Der Median betrug 23. Außerdem wurden die Gruppen je nach
Persönlichkeitssymptomatik wie beschrieben aufgeteilt, so dass jeweils vier Gruppen im
zeitlichen Verlauf des Ansprechens auf die Therapie bzw. der Remission miteinander
verglichen wurden. Von den Patienten mit einem niedrigeren HAMD-Wert zu Beginn der
Behandlung litten 21 unter Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen, 21 nicht. Von den
Patienten mit einem HAMD-Wert unter 23 wiesen 11 Cluster-CPersönlichkeitsstörungen auf, 27 nicht.
173
Ergebnisse
Der Vergleich von Patienten mit bzw. ohne Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen, die
einen Hamilton-Depressions-Wert bei Aufnahme kleiner bzw. größer oder gleich 23
hatten, zeigte einen signifikanten Unterschied im Verlauf der Remission (Hamilton-Wert
von 10 Punkten als Kriterium). Insbesondere die Gruppe von Patienten mit Cluster-CPersönlichkeitsstörungen und einem Aufnahme-Hamilton-Wert von 23 oder mehr
remittierten langsamer als die übrigen Gruppen und auch bei Entlassung war ihre
Remissionswahrscheinlichkeit mit 83 % niedriger als die der übrigen Gruppen (91 % bei
der Gruppe mit Hamilton-Wert bei Aufnahme unter 23 und ohne Cluster-CPersönlichkeitsstörungen; 100 % in den beiden anderen Gruppen) (Log-Rank-Test:
χ2=17,6, p=0,001; Wilcoxon-Test: χ2=17,5, p=0,001) (vgl. Abb. 5.11).
Wahrscheinlichkeit des
Ausbleibens der Remission *
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
5
10
15
HAMD (Aufnahme) ≥ 23 und
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen
HAMD (Aufnahme) ≥ 23 und
keine Cluster-C-Persönlichkeitsstörung
20
25
30
35
40
Wochen stationärer Behandlung
HAMD (Aufnahme) < 23 und
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen
HAMD (Aufnahme) < 23 und
keine Cluster-C-Persönlichkeitsstörung
* im Modell der Überlebenszeitanalyse: „Überlebenswahrscheinlichkeit“
Abb. 5.11: Zeiten bis zur Remission („Überlebenszeiten“) bei Patienten mit und ohne
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen sowie hohen oder niedrigen Werten
in der Hamilton-Depressionsskala bei Aufnahme (Remissionskriterium:
Reduktion des Wertes in der Hamilton-Depressionsskala unter 10
Punkte) (N=80) (signifikanter Unterschied, p < 0,01)
Ergebnisse
174
Wurden die vier Gruppen, gebildet wie oben beschrieben, verglichen hinsichtlich des
Ansprechens auf die stationäre Behandlung in Form einer mindestens 50-prozentigen
Reduktion des Hamilton-Wertes, so zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen
ihnen: wieder unterschied sich v. a. die Gruppe der Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C und einem Hamilton-Wert bei Aufnahme von 23
und mehr von den übrigen Gruppen, durch insbesondere anfangs langsameres
Ansprechen auf die Therapie. Beide Tests auf Unterschiedlichkeit waren auf dem 5Prozent-Niveau signifikant (Log-Rank-Test: χ2=8,7, p=0,03; Wilcoxon-Test: χ2=9,5,
p=0,02).
Wurden die Gruppen verglichen hinsichtlich des Ansprechens auf die Therapie in
Form einer mindestens 50-prozentigen Reduktion des BDI-Wertes seit der Aufnahme, so
wich auch hier v. a. die Gruppe der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C
und einem Hamilton-Wert bei Aufnahme von mindestens 23 deutlich von den übrigen
Gruppen ab durch ein späteres Ansprechen auf die Therapie und eine auch bei Entlassung
geringere Remissionswahrscheinlichkeit (79 % versus 89, 100 und 94 %) (Log-Rankund Wilcoxon-Test signifikant auf dem 1-Prozent-Niveau) (Log-Rank-Test: χ2=12,6,
p=0,006; Wilcoxon-Test: χ2=11,5, p=0,009).
Weitere Analysen des Verlaufes wurden durchgeführt, um Patienten mit und ohne
depressive Persönlichkeitsstörung (gemäß SKID-II) zu vergleichen (hinsichtlich der
schon beschriebenen vier Remissions- bzw. Response-Kriterien). Wurden die Kriterien
mit der Hamilton-Depressionsskala betrachtet, so zeigte sich jeweils nur im WilcoxonTest ein signifikanter Unterschied: bei dem Kriterium einer Reduktion des HamiltonWertes unter 10 Punkte (χ2=4,1, p=0,04) zeigte sich eine schnellere Remission bei der
Gruppe ohne depressive Persönlichkeitsstörung (z. B. Remissionswahrscheinlichkeiten
von 11 % versus 42 % nach zwei Wochen Behandlung, 22 % versus 64 % nach vier
Wochen).
Bei dem Kriterium einer mindestens 50-prozentigen Reduktion des Hamilton-Wertes
wurde ebenfalls nur der Wilcoxon-Test signifikant (χ2=5,1, p=0,02). Hier betrugen die
Response-Wahrscheinlichkeiten nach zwei Wochen 51 % bei den Patienten ohne
depressive Persönlichkeitsstörung, und bei 11 % bei den anderen. Nach vier Wochen
lagen die Werte bei 74 % und 44 %.
Bei den Kriterien für Response und Remission gemäß dem Beck-Depressions-inventar
unterschieden sich die beiden Gruppen nicht signifikant.
Außerdem wurden Patienten je nach Ausprägung der Persönlichkeitsstruktur des
Typus Melancholicus gemäß TMPI (zwei Gruppen durch Median-Split) hinsichtlich der
vier Verlaufskriterien verglichen. Dabei zeigten sich zwischen den beiden Gruppen
(stärker ausgeprägter Typus Melancholicus, schwächerer Typus Melancholicus) keine
signifikanten Unterschiede.
175
Ergebnisse
Auch Patienten-Gruppen, die nach der Zahl der Persönlichkeitsstörungen gebildet
worden waren (keine, eine, zwei, drei und mehr; also vier Gruppen) unterschieden sich
nicht signifikant in den Verläufen des Ansprechens auf die Therapie und der Remission.
Analog zu den dargestellten Ergebnissen erbrachten Testungen der zentralen Tendenz
der Zeit bis zum Ansprechen bzw. Zeit bis zur Remission für einige Merkmale der
Persönlichkeit signifikante Ergebnisse: Die depressive Symptomatik bei Patienten mit
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen remittierte signifikant später als bei den anderen
Patienten (Reduktion des BDI-Wertes auf weniger als 10 Punkte: Z=2,7, p=0,006; und
Reduktion des Wertes um mindestens 50 %: Z=3,0, p=0,003). Im Mittel trat die
Remission bei Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen nach 9,5 Wochen ein,
bei den anderen Patienten schon nach 5,2 Wochen (Standardabweichungen von 7,9 und
3,9 Wochen) (vgl. Abb. 5.12).
Wochen seit
Studienbeginn
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Patienten mit Cluster-CPersönlichkeitsstörungen
Patienten ohne Cluster-CPersönlichkeitsstörungen
Unterschiedstestung: signifikant mit p=0,006
Abb. 5.12: Vergleich von Patienten mit (n=32) und ohne (n=48) Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen in der Zeit bis zum Ansprechen auf die Therapie
(Reduktion des Wertes im Beck-Depressionsinventar auf weniger als
10 Punkte)
Ein signifikanter Effekt in dieser Richtung fand sich auch für Patienten, die nur
Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C aufwiesen (Reduktion des Beck-Depressionsinventar-Wertes auf unter 10 Punkte: Z=2,0, p=0,04), sowie bei Patienten mit
176
Ergebnisse
depressiver Persönlichkeitsstörung gemäß SKID-II (Hamilton-Depressionsskala von
weniger als 10: Z=2,1, p=0,04; mindestens 50-prozentige Reduktion in der HAMD:
Z=2,2, p=0,02; Mittelwerte: 7,3 und 5,5 Wochen (Standardabweichungen von 4,2 und
6,0 Wochen) (vgl. Abb. 5.13). Bei Patienten mit unterschiedlich stark ausgeprägtem
Typus Melancholicus fand sich dagegen kein signifikanter Unterschied.
Wochen seit
Studienbeginn
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Patienten mit depressiver
Persönlichkeitsstörung
Patienten ohne depressive
Persönlichkeitsstörung
Unterschiedstestung: signifikant mit p=0,04
Abb. 5.13: Vergleich von Patienten mit (n=9) und ohne (n=71) depressiver Persönlichkeitsstörung (SKID-II) in der Zeit bis zur Remission (Kriterium für
Remission: Reduktion des Wertes in der Hamilton-Depressionsskala
auf weniger als 10 Punkte)
Zur Analyse der Beziehungen zwischen Persönlichkeitsmerkmalen und
Verlaufsmerkmalen wurden Spearman-Korrelationen mit folgenden Ergebnissen
berechnet. Je länger es dauerte, bis der Hamilton-Depressionswert um mindestens die
Hälfte reduziert war, desto stärker ausgeprägt waren die selbstunsichere, die depressive
und die schizotypische Persönlichkeitsstörung, und desto geringer die Störung des
Sozialverhaltens in der Kindheit / Adoleszenz. Außerdem hing ein späteres Ansprechen
auf die Therapie in Form der Reduktion des Wertes in der Hamilton-Depressionsskala
Ergebnisse
177
zusammen mit größeren Summenwerten für Persönlichkeitsstörungen insgesamt und
stärkerem Neurotizismus (NEO-FFI).
Späteres Ansprechen auf die Therapie in Form einer Verminderung des Wertes im
Beck-Depressionsinventar um die Hälfte und mehr ging einher mit stärkerer Ausprägung
der
negativistischen
Persönlichkeitsstörung,
größeren
Summenwerten
für
Persönlichkeitsstörungen
insgesamt,
mehr
erfüllten
Kriterien
für
Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C und stärkerer Ausprägung des reizbaren
Temperaments (TEMPS-A).
Späteres Eintreten der Remission gemäß dem Hamilton-Kriterium von 10 Punkten
hing zusammen mit stärkerer depressiver Persönlichkeitsstörung. Späteres Eintreten der
Remission gemäß dem Kriterium einer Reduktion des Wertes im Beck-Depressionsinventar auf unter 10 Punkte hing zusammen mit einer stärker ausgeprägten
selbstunsicheren, depressiven und histrionischen Persönlichkeitsstörung, außerdem mit
einem größeren Summenwert für alle Persönlichkeitsstörungen insgesamt, mehr erfüllten
Kriterien für alle Persönlichkeitsstörungen insgesamt und mehr erfüllten Kriterien für
Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C.
Ergebnisse
178
5.5 Patienten mit und ohne Komorbidität von psychischen Störungen
Depressive Patienten mit komorbiden psychischen Störungen wurden hinsichtlich
soziodemographischer, psychopathologischer Merkmale und des Ansprechens der
Depression auf die Behandlung, der Remission und des Therapieergebnisses verglichen
mit depressiven Patienten ohne diese Komorbiditäten.
Von den 80 untersuchten depressiven Patienten hatten 23 komorbide psychische
Störungen, 57 nicht. Von den depressiven Patienten mit Persönlichkeitsstörungen wiesen
insgesamt 15 Patienten weitere psychische Störungen auf. Von ihnen litten zehn an einer,
zwei Patienten an zwei und drei Patienten an drei komorbiden psychischen Störungen.
Komorbid fanden sich z. B. Angststörungen und Dysthymie (vgl. Kap. 5.1). Patienten
mit und ohne Persönlichkeitsstörungen unterschieden sich nicht in der Häufigkeit von
Komorbiditäten psychischer Störungen. Die Zahl der Persönlichkeitsstörungen
korrelierte mit der Zahl der komorbiden psychischen Störungen zu 0,18 (p=0,11).
Patienten mit komorbiden psychischen Störungen unterschieden sich von denen ohne
komorbide psychische Störungen nicht signifikant darin, ob sie unter
Persönlichkeitsstörungen litten, und auch nicht in der Häufigkeit der verschiedenen
Persönlichkeitsstörungen (inklusive der depressiven Persönlichkeitsstörung) (gemäß
DSM-IV, SKID-II), der Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen aus jedem Cluster und
der Ausprägung von Typus Melancholicus. Dies galt auch speziell für die elf Patienten,
die komorbid unter Angststörungen (außer Zwangsstörung und posttraumatischer
Belastungsstörung) litten. Diese Gruppe wurde einzeln verglichen mit den Patienten ohne
Angststörungen.
Die betroffenen Patienten mit komorbiden psychischen Störungen unterschieden sich
nicht signifikant in soziodemographischen Merkmalen von den übrigen, aber in der Dauer
der stationären Behandlung. Sie dauerte bei Patienten ohne weitere psychische
Störungen der Achse I des DSM-IV im Mittel 67 Tage (Standardabweichung von 35
Tagen), bei den Patienten mit anderen psychischen Störungen 106 Tage
(Standardabweichung von 67 Tagen) (t=−2,59, p=0,02). Bei Entlassung wiesen diese
Patienten stärkere Depressivität gemäß der Hamilton-Depressionsskala auf (Mittel von
7,2 versus 3,4; Standardabweichungen von 1,6 versus 0,5; t=−2,60, p=0,02). Zudem
wurde ihr berufliches Funktionsniveau (SOFAS) als geringer eingeschätzt als bei den
übrigen Patienten (Z=−2,42, p=0,02). Der Anteil von depressiven Patienten mit
Residualsymptomatik bei Entlassung war in der Gruppe mit Komorbidität signifikant
höher (bei dem Kriterium von 10 Punkten und mehr in der Hamilton-Depressionsskala:
Fishers Exakter Test, p=0,008; bei dem Kriterium von mehr als 8 Punkten in der
Hamilton-Depressionsskala: χ2=5,88, p=0,02).
Patienten, die komorbid unter Persönlichkeitsstörungen und anderen psychischen
Störungen litten, unterschieden sich von den übrigen durch einen höheren Wert in der
Befindlichkeitsskala zu Beginn der Behandlung (t=−2,08, p=0,04) und eine längere
179
Ergebnisse
Krankheitsdauer bis zur Klinik-Aufnahme (im Mittel 5,2 Monate im Vergleich zu 3,4
Monaten; Z=1,97, p=0,05). Patienten mit beiden Komorbiditäten waren im Mittel länger
in stationärer Behandlung (Mittel von 112 versus 71 Tagen, Z=2,06, p=0,04). Die
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und psychischen Störungen außer der Depression
gaben bei Entlassung signifikant stärkere Depressivität im Beck-Depressionsinventar
(t=−2,44, p=0,02) und stärkere Beeinträchtigung in der Befindlichkeitsskala (t=−2,00,
p=0,05) an. Auch die fremdeingeschätzte Depressivität (Hamilton-Depressionsskala) war
stärker (Z=2,23, p=0,03). Zudem wurde ihr berufliches Funktionsniveau (SOFAS) als
geringer eingeschätzt als bei den übrigen Patienten (Z=−2,70, p=0,007). Der Anteil von
depressiven Patienten mit Residualsymptomatik bei Entlassung war in der Gruppe mit
beiden Komorbiditäten signifikant höher (beim Kriterium von mehr als 8 Punkten in der
Hamilton-Depressionsskala) (Fishers Exakter Test, p=0,05).
Patienten mit Komorbidität psychischer Störungen (n=23) ebenso wie Patienten mit
komorbiden psychischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen (n=15) unterschieden
sich von den jeweils übrigen Patienten durch ein signifikant langsameres Ansprechen auf
die Therapie (Reduktion des Hamilton-Depressionsskalen-Wertes und des BeckDepressionsin-ventar-Wertes um mindestens die Hälfte) und spätere Remission im
Verlauf der stationären Behandlung (Reduktion des HAMD- und des BDI-Wertes auf
weniger als 10) (s. Tab. 5.18 und 5.19, Abb. 5.14).
Tab. 5.18: Vergleich von depressiven Patienten mit und ohne Komorbidität psychischer Störungen hinsichtlich der Therapieresponse und der Remission
(Survivalanalysen)
Kriterium
χ2
Test
p
HAMD < 10
Log-Rank-Test
Wilcoxon-Test
19,08
15,32
0,0001 ***
0,0001 ***
BDI < 10
Log-Rank-Test
Wilcoxon-Test
5,60
4,25
0,02 *
0,04 *
HAMD ≤ 50 %
Log-Rank-Test
Wilcoxon-Test
11,57
8,44
0,0007 ***
0,004 **
BDI ≤ 50 %
Log-Rank-Test
Wilcoxon-Test
9,38
8,65
0,002 **
0,003 **
Anmerkungen: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; ≤ 50 %: mindestens 50prozentige Reduktion des Wertes in dem jeweiligen Messinstrument
180
Ergebnisse
Tab. 5.19: Vergleich von depressiven Patienten mit und ohne Komorbidität von
psychischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich der
Therapieresponse und der Remission (Survivalanalysen)
Kriterium
χ2
Test
p
HAMD < 10
Log-Rank-Test
Wilcoxon-Test
17,14
15,62
0,0001 ***
0,0001 ***
BDI < 10
Log-Rank-Test
Wilcoxon-Test
5,35
4,95
0,02 *
0,03 *
HAMD ≤ 50 %
Log-Rank-Test
Wilcoxon-Test
8,93
9,37
0,003 **
0,002 **
BDI ≤ 50 %
Log-Rank-Test
Wilcoxon-Test
6,84
8,36
0,009 **
0,004 **
Anmerkungen: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; ; ≤ 50 %: mindestens 50prozentige Reduktion des Wertes in dem jeweiligen Messinstrument
Wahrscheinlichkeit des
Ausbleibens der Remission *
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Wochen stationärer Behandlung
Patienten mit komorbiden psychischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen
Patienten ohne komorbide psychische Störungen und Persönlichkeitsstörungen
* im Modell der Überlebenszeitanalyse: „Überlebenswahrscheinlichkeit“
Abb. 5.14: Vergleich von Patienten mit und ohne Komorbidität von psychischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen in den Zeiten bis zur Remission
(„Überlebenszeiten“); Kriterium für Remission: Wert von weniger als 10
in der Hamilton-Depressionsskala) (signifikanter Unterschied: p < 0,001)
181
Ergebnisse
Diese Ergebnisse wurden bekräftigt durch entsprechende signifikante Unterschiede in
den zentralen Tendenzen der Zeiten bis zur Therapieresponse bzw. bis zur Remission,
jeweils für die Kriterien mit der Hamilton-Depressionsskala als auch mit dem BeckDepressionsinventar (mit Hilfe von Wilcoxon-Tests). Bei Patienten mit beiden
Komorbiditäten dauerte es so im Mittel 11,1 Wochen, bis die Remission nach dem
Kriterium der Reduktion des Hamilton-Depressionsskalen-Wertes unter 10 eintrat, bei
den übrigen Patienten dauerte es im Mittel nur 4,4 Wochen (Standardabweichungen:
10,0 und 3,5 Wochen; Z=2,95, p=0,003) (vgl. Abb. 5.15).
Wochen seit
Studienbeginn
12
10
8
6
4
2
0
Patienten mit Komorbidität von
psychischen Störungen und
Persönlichkeitsstörungen
Patienten ohne Komorbidität von
psychischen Störungen und
Persönlichkeitsstörungen
Unterschiedstestung: signifikant mit p=0,003
Abb. 5.15: Vergleich von Patienten mit (n=15) und ohne (n=65) Komorbidität von
psychischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich der Zeit
bis zur Remission (Kriterium: Reduktion des Wertes in der HamiltonDepressions-Skala auf unter 10 Punkte)
Ergebnisse
182
5.6 Patienten mit und ohne Komorbidität von Dysthymie
Patienten, die gleichzeitig zur depressiven Störung eine Dysthymie aufwiesen, also eine
sog.
„Double
Depression“,
wurden
hinsichtlich
soziodemographischer,
psychopathologischer und Merkmalen des Verlaufes der Depression mit den übrigen
Patienten verglichen.
Von den 80 depressiven Patienten war bei 6 (7,5 %) eine Dysthymie festgestellt
worden. Diese Patienten unterschieden sich von denen ohne Double-Depression nicht
signifikant in soziodemographischen Merkmalen, in der Ausgangssymptomatik
(Befindlichkeit, Depressivität), im Auftreten von Persönlichkeitsstörungen, dem
Auftreten der verschiedenen Persönlichkeitsstörungen, Persönlichkeitsstörungen aus den
verschiedenen Clustern (SKID-II) und speziell auch dem Auftreten der depressiven
Persönlichkeitsstörung. Für die Interpretation der später dargestellten Ergebnisse
erscheint es jedoch wichtig, dass von den sechs Double-Depression-Patienten nur ein
Patient keine Persönlichkeitsstörungen aufwies.
In Merkmalen bei Therapieende bestanden signifikante Unterschiede: Patienten mit
Double-Depression
hatten
stärkere
Depressivität
(Montgomery-ÅsbergDepressionsskala) (Z=2,05, p=0,04), geringeres allgemeines Funktionsniveau (Z=−2,34,
p=0,02) und berufliches Funktionsniveau (Z=−2,85, p=0,004) sowie schlechteres
Befinden (Befindlichkeitsskala: Z=2,24, p=0,03; Symptom-Checkliste: Z=2,38, p=0,02).
Die Veränderung der Werte im Beck-Depressionsinventar (Z=−1,99, p=0,05) und der
Symptom-Checkliste (Z=−2,58, p=0,01) zwischen Aufnahme und Entlassung fiel bei
Patienten mit Double-Depression signifikant geringer aus.
Zudem zeigte sich, dass ein größerer Anteil der Patienten mit Double-Depression am
Ende der stationären Behandlung residuale Symptomatik aufwies (Kriterien von weniger
als 10 bzw. 8 Punkten in der Hamilton-Depressionsskala, weniger als 10 Punkten in der
Montgomery-Åsberg-Depressionsskala, mindestens 50-prozentiger Reduktion des
Wertes in der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala, der Befindlichkeitsskala und der
Symptom-Checkliste) (z. B. für das Kriterium von 10 Punkten in der HAMD: Fishers
Exakter Test, p=0,006).
Bei der Prüfung des Faktors „Double-Depression oder nicht“ und verschiedener Maße
für die Befindlichkeit und Depressivität (Bf-S, SCL-90-R, BDI, HAMD, MDRS) zeigte
sich, dass in folgenden beiden Modellen der Faktor der Double-Depression signifikant
wurde: In dem ersten Modell war als Kovariate der Wert des Beck-Depressionsinventars bei Aufnahme herangezogen worden (dieser Faktor wurde signifikant:
F=11,58, p=0,001), und die abhängige Variable war das Beck-Depressionsinventar bei
Entlassung (für den Faktor des Vorliegens einer Double-Depression: F=7,86, p=0,007).
Patienten mit Double-Depression wiesen hier bei Entlassung höhere Werte im BeckDepressionsinventar auf als Patienten ohne Double-Depression. Außerdem wurde der
Faktor „Double-Depression“ signifikant (F=9,84, p=0,003) (neben der Kovariaten der
183
Ergebnisse
Symptom-Checkliste bei Aufnahme: F=13,39, p=0,0005), wenn die Symptom-Checkliste
bei Entlassung die abhängige Variable war. Patienten mit Double-Depression wiesen bei
Entlassung höhere Werte in der Symptom-Checkliste auf (ebenso Patienten, die schon
bei Aufnahme höhere Werte in diesem Fragebogen hatten). Zudem wurde die Kovariate
der Befindlichkeitsskala bei Aufnahme (F=9,13, p=004) (bei der abhängigen Variablen
der Bf-S bei Entlassung) signifikant, nicht jedoch der Faktor der Double-Depression in
diesem Modell.
Wert in der
SCL-90-R
120
Patienten mit
Double-Depression
100
80
60
120
100
80
Patienten ohne
Double-Depression
60
40
40
20
20
0
0
Aufnahme
Entlassung
Abb. 5.16: Vergleich von Patienten mit (n=6) und ohne Double-Depression (n=74)
hinsichtlich der Werte in der Symptomcheckliste SCL-90-R bei
Aufnahme und Entlassung
Diese Zusammenhänge wurden auch mit einer Varianzanalyse mit Messwiederholung
untersucht. Die Zeiteffekte waren immer signifikant, der Faktor der Double-Depression
nur in dem Modell mit der Symptom-Checkliste (vgl. Abb. 5.16): Patienten mit DoubleDepression gaben bei Aufnahme und Entlassung signifikant mehr Beschwerden an als die
übrigen Patienten (F=4,00, p=0,05). Bei Entlassung waren die Werte für die Patienten
ohne Double-Depression deutlich gesunken, für die Patienten mit Double-Depression
waren sie leicht angestiegen, d. h. es gab auch einen signifikanten Interaktionseffekt von
Double-Depression und dem Zeitfaktor (für die Zeit: F=5,17, p=0,03; für die Interaktion
von Double-Depression und Zeit: F=6,18, p=0,02). Dieser Effekt sollte vorsichtig
interpretiert werden, da nur sechs Patienten unter einer Double-Depression litten und ein
Patient mit einem Wert von 270 in der Symptom-Checkliste bei Entlassung als Ausreißer
Ergebnisse
184
bewertet werden kann (die übrigen fünf Patienten hatten Werte von 34, 40, 67, 145 und
162).
Patienten mit und ohne Double-Depression unterschieden sich nicht signifikant im
Verlauf des Ansprechens auf die Therapie (Sinken des Hamilton-DepressionsskalenWertes um mindestens die Hälfte) und im Verlauf der Remission (Sinken des HamiltonDepressionsskalen-Wertes auf weniger als 10 Punkte) (Ergebnisse von
Survivalanalysen). Allerdings zeigte sich ein signifikanter Unterschied im Ansprechen der
Therapie: die Werte im Beck-Depressionsinventar sanken bei den Patienten mit DoubleDepression später um mindestens die Hälfte (Log-Rank-Test: χ2=3,17, p=0,07;
Wilcoxon-Test: χ2=3,86, p=0,05).
Ergebnisse
185
5.7 Zusammenfassung der Ergebnisse der Hauptstudie
In der vorliegenden Arbeit wurden 80 Patienten mit Major Depression gemäß DSM-IV
(Saß, Wittchen & Zaudig, 1998) untersucht, die sich zum ersten Mal in stationärer
psychiatrischer Behandlung befanden. Die Patienten waren im Mittel 44 Jahre alt. 61 %
von ihnen waren Frauen, 39 % Männer.
Von den 80 Patienten litten 53 % unter Persönlichkeitsstörungen (gemäß DSM-IV,
SKID-II), dabei waren Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C des DSM-IV am
häufigsten (40 %), von den einzelnen Persönlichkeitsstörungen war die zwanghafte
Persönlichkeitsstörung (31 % der Patienten) am häufigsten. Die depressive
Persönlichkeitsstörung (SKID-II) fand sich bei 11 % der Patienten. Von den Patienten,
die Persönlichkeitsstörungen aufwiesen (SKID-II), wiesen 9 % mehr als eine
Persönlichkeitsstörung auf. Viele der Persönlichkeitsstörungen wiesen signifikante
Zusammenhänge untereinander auf. Auch zwischen Persönlichkeitsstörungen und
Persönlichkeitsmerkmalen, z. B. den großen fünf Persönlichkeitsfaktoren, fanden sich
signifikante Beziehungen, aber überwiegend waren die Korrelationen hier nicht
signifikant und niedriger als bei den Persönlichkeitsstörungen untereinander.
Zur weiteren Analyse der Beziehungen der Persönlichkeitsstörungen untereinander
wurden sie mittels Faktorenanalyse und Clusterisierung in Gruppen eingeteilt. Interessant
war dabei, dass bei den verschiedenen gefundenen möglichen Gruppeneinteilungen die
depressive Persönlichkeitsstörung immer zu allen anderen Persönlichkeitsstörungen aus
dem bekannten Cluster C des DSM-IV gruppiert wurde, also zur dependenten,
selbstunsicheren und zwanghaften Persönlichkeitsstörung. Dabei wies sie von allen in
diesen Cluster eingeordneten Persönlichkeitsstörungen die engste Beziehung zu dem
Cluster auf, der dem Cluster B des DSM-IV ähnelte.
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen unterschieden sich in einigen Merkmalen von
denen ohne: sie schätzten die Depressivität bei der Aufnahme stärker ein (nur im BDI,
nicht u. a. in der HAMD) und wurden auch von den Untersuchern häufiger als schwerer
krank eingestuft (CGI). Diese Patienten waren häufiger ledig. Im Vorverlauf der
Depression bestanden keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Weitere Vergleiche
zeigten insbesondere Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C (DSM-IV, SKID-II). Patienten mit ClusterC-Persönlichkeitsstörungen gaben im Vergleich zu allen übrigen Patienten bei der
Aufnahme schwerere Depressivität (BDI) an. Dies fand sich auch bei Patienten mit
Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen. Diese wurden zusätzlich von den Untersuchern als
schwerer depressiv eingeschätzt (HAMD) als die übrigen Patienten. Patienten mit
Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen wurden in der MADRS als schwerer depressiv
eingeschätzt als die übrigen Patienten.
Ergebnisse
186
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen wiesen bei Entlassung u. a. höhere Werte in
der selbst- und der fremdeingeschätzten Depressivität auf (MADRS und BDI). Patienten,
die Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen aufwiesen, hatten bei Entlassung höhere Werte in
der MADRS, der HAMD, dem BDI und der Bf-S als die übrigen Patienten. Wurde die
Schwere der Depressivität bei Aufnahme als Kovariate verwendet, so zeigten sich
überwiegend keine signifikanten Unterschiede in der Entlass-Symptomatik zwischen
Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen. Zudem erwies sich die Zahl der
während der stationären Behandlung verwendeten Benzodiazepine als konfundierender
Faktor in der Beziehung zwischen dem Vorliegen von Persönlichkeitsstörungen und der
Behandlungsdauer.
Patienten, die bei Entlassung remittiert waren bzw. ein Kriterium der
Therapieresponse erfüllten, unterschieden sich insgesamt in Persönlichkeitsmerkmalen
und Persönlichkeitsstörungen nur wenig von Patienten, die die Remissions- bzw.
Response-Kriterien nicht erfüllten. Unter anderem wiesen Patienten ohne
Residualsymptomatik bzw. solche, die auf die Therapie angesprochen hatten, die
depressive und die dependente Persönlichkeitsstörung in geringerem Ausmaß auf (SKIDII), geringeren Neurotizismus, stärkere Extraversion und Offenheit (NEO-FFI),
geringeres depressives, zyklothymes und reizbares Temperament sowie stärkeres
hyperthymes Temperament (jeweils TEMPS-A). Sie schätzten sich selbst auch als
weniger selbstunsicher, weniger abweisend und introvertiert ein und gaben weniger
interpersonale Probleme an (IIP).
Außerdem fanden sich für Patienten mit schlechterem Befinden bei der Entlassung
höhere Ausprägungen von verschiedenen Persönlichkeitsstörungen und insgesamt mehr
Persönlichkeitsstörungen. Die betroffenen Patienten wiesen auch andere Ausprägungen
bei den Persönlichkeits- und Temperamentsmerkmalen auf (z. B. stärkeren
Neurotizismus, mehr interpersonale Probleme).
Der Vergleich der Patienten je nach Persönlichkeitsstörungssymptomatik hinsichtlich
des Verlaufes der Therapieresponse und der Remission während der stationären
Behandlung zeigte überwiegend keine signifikanten Unterschiede. Die Ausnahmen
zeigten sich beim Vergleich von Patienten mit und ohne Cluster-CPersönlichkeitsstörungen: Patienten mit diesen Persönlichkeitsstörungen remittierten
langsamer und die Remissionswahrscheinlichkeit am Ende ihrer Behandlung war etwas
niedriger als bei Patienten ohne Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen. Wurde die Schwere
der Depressivität bei Aufnahme als Kovariate mit berücksichtigt, so unterschieden sich v.
a. die Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen und höheren Ausgangswerten
der Depressivität durch ein langsameres Ansprechen auf die stationäre Behandlung und
eine langsamere Remission von den übrigen Patienten.
Außerdem sprachen Patienten mit Komorbiditäten psychischer Störungen schlechter
auf die Therapie an und remittierten langsamer, ebenso depressive Patienten, die neben
komorbiden psychischen Störungen auch Persönlichkeitsstörungen aufwiesen. In einem
Ergebnisse
187
Kriterium zeigte sich zudem ein langsameres Ansprechen auf die Behandlung bei
Patienten mit Double-Depression (d. h. Depression und einer komorbiden Dysthymie).
Ein langsameres Ansprechen auf die Behandlung hing je nach verwendetem Kriterium
u. a. zusammen mit stärkeren Ausprägungen verschiedener Persönlichkeitsstörungen (z.
B. der selbstunsicheren, der histrionischen und der antisozialen), zudem mit stärkerem
Neurotizismus, stärkerem Typus Melancholicus und stärkerem reizbaren Temperament.
Diskussion
188
6 Diskussion
Schwerpunkt der Diskussion soll der Vergleich von Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen sein. Dennoch wird zuvor auch auf die übrigen Befunde
eingegangen. Dabei soll die vorliegende Stichprobe mit denen anderer Studien verglichen
werden, um sie bezüglich ihrer Repräsentativität gegenüber anderen Stichproben
einschätzen zu können. Dadurch können auch die Ergebnisse zum Vergleich von
Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen in ihrer Bedeutung bewertet werden.
6.1 Vorstudie
Im Rahmen der Vorstudie an einer Stichprobe aus 68 depressiven Patienten, die sich in
stationärer psychiatrischer Behandlung befanden, und 34 Kontrollpersonen, wurde vom
Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar (DPSI) eine Kurzfassung erstellt. Die hohe
Korrelation von 0,98 der beiden Fragebogen-Versionen zeigt, dass durch die Kürzung
kaum Informationen verloren gehen. Somit stellt die Kurzversion eine ökonomische
Alternative zur Langversion des DPSI dar. Zudem wurde mit der durchgeführten
Faktorenanalyse die Eindimensionalität des DPSI bestätigt, da sich ein GeneralfaktorenModell zeigte. In ihrer Beziehung zur Depressivität, wie sie vom Beck-Depressionsinventar gemessen wird, unterscheiden sich die beiden Versionen des DPSI kaum (die
Korrelationskoeffizienten mit dem BDI betragen 0,71 und 0,73).
Die Vorstudie erbrachte für das Diagnostische Interview für die Depressive
Persönlichkeit (DID) an einer weiteren Stichprobe, die aus 36 depressiven Patienten der
Psychiatrischen Klinik bestand, überwiegend hohe Werte für die Trennschärfe und
mittlere für die Itemschwierigkeiten (der Skalen). Die interne Konsistenz lag für das
gesamte Interview mit Cronbachs Alpha von 0,91 relativ hoch, bei der Skala für die
depressive Persönlichkeitsstörung des SKID-II lag sie etwas niedriger bei 0,75, beim
Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar DPSI lag sie am höchsten mit 0,96 für die
lange Version und 0,94 für die neu entwickelte Kurzversion. Die Homogenität des DPSI
ist also besonders ausgeprägt. Die Interraterreliabilität bei dem Diagnostischen Interview
für die Depressive Persönlichkeit lag für den Gesamtwert bei 0,90 für die dimensionale
Auswertung und 0,77 für die kategoriale Auswertung. Beide Werte können als gut
bewertet werden (vgl. Landis & Koch, 1977).
Die beiden Interviews korrelierten mit 0,89 relativ hoch miteinander. Daher liegt
einerseits der Schluss nahe, dass es ökonomischer wäre, zur Entscheidung darüber, ob
eine depressive Persönlichkeitsstörung vorliegt oder nicht, in Zukunft eher die Skala für
die depressive Persönlichkeitsstörung des SKID-II zu verwenden. Diese ermöglicht mit
sieben Kriterien die Diagnose der Persönlichkeitsstörung, wogegen beim DID 30
Diskussion
189
Kriterien durch den Interviewer zu beurteilen sind. Dafür spricht auch, dass beide in
ähnlichem Ausmaß mit dem Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar und mit dem
Beck-Depressionsinventar zusammenhängen. Andererseits hat das DID gegenüber dem
SKID-II den Vorteil, das Konstrukt der depressiven Persönlichkeitsstörung in vier
verschiedenen Dimensionen zu erfassen, also differenzierter. Möglicherweise ist das DID
im Forschungskontext daher interessanter als die Skala des SKID-II. Die beiden
Interviews korrelierten niedriger mit dem BDI als das DPSI (dies korrelierte zu 0,73 mit
dem BDI). Dies könnte an dem Unterschied von Fremd- und Selbstbeurteilungen liegen,
aber auch an einer gewissen Ähnlichkeit der Inhalte von BDI und DPSI. Der Vergleich
von DID und SKID-II zeigte, dass bei einem Grenzwert von 42 im DID dieses strenger
in der Beurteilung des Vorliegens einer depressiven Persönlichkeitsstörung war, da
gemäß SKID-II mehr Patienten eine depressive Persönlichkeitsstörung aufwiesen. Dieses
Ergebnis sollte in einer größeren Stichprobe überprüft werden. Der starke
Zusammenhang zwischen DID bzw. SKID-II und DPSI deutet auf die Möglichkeit hin,
die depressive Persönlichkeitsstörung mit Hilfe des DPSI, also durch Selbstbeurteilungen
der Patienten, ähnlich gut erfassen zu können wie mit den beiden
Fremdbeurteilungsinstrumenten (DID und Skala des SKID-II).
Aufgrund der Ergebnisse zur psychometrischen Analyse von DID und DPSI (Kurzund Langversion) kann angenommen werden, dass es sich insgesamt um reliable und
valide Instrumente zur Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung handelt.
Bei der Interpretation der Ergebnisse der Vorstudie muss berücksichtigt werden, dass
die Stichprobe, mit deren Hilfe die Messinstrumente evaluiert wurden, nicht repräsentativ
für die Bevölkerung ist, zudem auch nicht für depressive Patienten, da nur Patienten mit
Major Depression, die stationär psychiatrisch behandelt wurden, untersucht wurden. Es
wäre daher sinnvoll, diese Evaluation an anderen klinischen und auch nicht-klinischen
Stichproben zu wiederholen.
Bei der Überprüfung der Interrater-Reliabilität bei den Interviews DID und SKID-II
für die depressive Persönlichkeitsstörung könnte diese verringert worden sein durch die
Kriterien, die beim DID nur auf der Basis von Beobachtung des Patienten in der
Interview-Situation zu beurteilen sind (z. B. „Patient erscheint ernst“). Solche Kriterien
waren für den zweiten Rater schwieriger zu beurteilen, da ihm (teilweise) nur eine
Tonbandaufnahme des Interviews zur Verfügung stand. Es gibt drei solcher Items im
DID. Deren Interrater-Reliabilitäten erschienen jedoch nicht geringer als die der übrigen
Items.
Diskussion
190
6.2 Hauptstudie
6.2.1 Stichprobe
Die Stichprobe ist nicht repräsentativ für depressiv erkrankte Menschen, da nur stationär
behandelte, zudem nur stationär psychiatrisch behandelte, Patienten untersucht wurden,
und damit eher schwerer depressiv erkrankte Menschen. Die starke Selektion einer
stationär psychiatrisch behandelten Stichprobe lässt sich erahnen, wenn man
berücksichtigt, dass Wittchen, Schuster, Pfister, Müller, Storz et al. (1999) schätzen,
dass weniger als ein Drittel der depressiv erkrankten Menschen aus der
Allgemeinbevölkerung in Behandlung kommt. Der Anteil derer, die stationär behandelt
werden, ist noch geringer. Da das Problem der Unterversorgung auch schwerste
Depressionen betrifft (o. c.), lassen sich die Ergebnisse der Studie auch nicht ohne
weiteres
für
die
schweren
Depressionsformen
verallgemeinern.
Diese
Stichprobenabhängigkeit gilt für viele Studien, denn in den meisten werden hospitalisierte
Depressive (Angst, 1987b), oft aus Universitätskliniken (Coryell & Winokur, 1992),
untersucht. So entsteht der Bias der Ergebnisse zu schwereren und komplizierteren
Erkrankungen (Sargeant, Bruce, Florio & Weissman, 1990).
Zudem wurden in der vorliegenden Studie nur Patienten untersucht, die zum ersten
Mal stationär psychiatrisch wegen Depression behandelt wurden. Hinsichtlich der
Diagnosen wurden nur Patienten mit Major Depression gemäß DSM-IV (Saß, Wittchen
& Zaudig, 1998) eingeschlossen. Andere, insbesondere subdiagnostische Formen der
Depression, z. B. Minor Depression, wurden nicht berücksichtigt. Aus der Population
wurde zudem keine zufällig gewählte Stichprobe gezogen, sondern eine anfallende
Stichprobe.
Da sich die Studienverweigerer in einigen Merkmalen von den Studienteilnehmern
unterschieden, ist die Repräsentativität der Stichprobe zusätzlich eingeschränkt. Die
Studienteilnehmer waren z. B. signifikant jünger als die Verweigerer, hatten eine
signifikant höhere Schulbildung und waren signifikant seltener nicht berufstätig. Die
Besonderheiten bei den soziodemographischen Merkmalen könnten auch mit den
Vorbehalten gegenüber der Studienteilnahme bei den Studienverweigerern in
Zusammenhang gebracht werden.
In der vorliegenden Stichprobe waren 61 % der Patienten Frauen, damit liegt der
Frauenanteil in dem Bereich, der aus Prävalenz-Studien zu Depression berichtet wird
(nämlich dass Frauen ungefähr doppelt so häufig unter Depression leiden wie Männer).
Die Patienten waren zwischen 19 und 82 Jahren alt, im Mittel 45 Jahre, der Median des
Alters betrug 44 Jahre. Dies zeigt, dass das gesamte Spektrum des Erwachsenenalters
vertreten war. Zudem war das Alter in der Stichprobe normalverteilt. Hinsichtlich der
Prävalenz von Depression ist zu berücksichtigen, dass in Studien mit höherem Anteil
jüngerer Personen höhere Prävalenzraten resultieren als in Stichproben, in denen auch
Diskussion
191
ältere Personen sind (55 Jahre und älter) (Knäuper & Wittchen, 1995). Ein ähnliches
arithmetisches Mittel des Alters von depressiven Patienten fand sich in vergleichbaren
klinischen Studien, z. B. bei Brieger, Ehrt und Marneros (2003).
Hinsichtlich der Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen ist die Stichprobe nicht
vergleichbar mit ambulant bzw. nicht behandelten depressiven Patienten. Gemäß Phillips
und Gunderson (1999) fanden nämlich Studien, die in klinischen Settings durchgeführt
wurden, eher höhere Komorbiditätsraten als Studien in nicht-klinischen Settings.
Verschiedene Stichproben mit depressiven Patienten sind meist heterogen, so dass
unklar ist, ob sich Befunde zur Persönlichkeit bei Depression nur auf bestimmte
Unterformen der Depression beziehen (mit verschiedener Ätiologie und Behandlung)
oder auf alle Formen der Depression (Hirschfeld & Shea, 1992).
Insgesamt muss bei der Interpretation der Ergebnisse auch bedacht werden, dass die
Stichprobe komplett aus 80 Depressiven bestand. Dies ist ausreichend groß ist, um mit
varianzanalytischen Methoden mittlere Effektstärken zu erhalten (vgl. Bortz, 1999),
jedoch möglicherweise zu gering, wenn durch fehlende Werte und die Aufteilung der
Gesamtstichprobe in mehrere, insbesondere stark unterschiedlich große Gruppen (z. B.
Patienten mit und ohne depressiver Persönlichkeitsstörung: 9 versus 71 Patienten), die
Zahl der untersuchten Patienten in zumindest einer Gruppe stark reduziert wurde. Die
Ergebnisse sollten deshalb nicht zu weitreichend interpretiert werden, sondern als
Hinweise für die Replizierbarkeit früherer Forschungsergebnisse und als Hypothesen für
weitere Forschung angesehen werden. In zukünftigen Untersuchungen wäre es sinnvoll,
größere Gesamtstichproben zu untersuchen, um ausreichend große Teilgruppen bilden zu
können. So wäre es z. B. möglich, Patienten der verschiedenen Cluster von
Persönlichkeitsstörungen, Patienten mit bestimmten einzelnen Persönlichkeitsstörungen
und
evtl.
auch
Patienten
mit
bestimmten
komorbiden
(mehreren)
Persönlichkeitsstörungen zu vergleichen. Eine andere Möglichkeit besteht darin, in der
Stichprobe nur eine (homogene) Untergruppe von Persönlichkeitsstörungen zu
analysieren. Die Untersuchung von engeren Merkmalen erscheint auch im Bereich der
Persönlichkeitseigenschaften sinnvoll zu sein (vgl. a. Mazure, Raghavan, Maciejewski,
Jacobs & Bruce, 2001). Dies wäre wünschenswert, da die vorliegenden Ergebnisse
nahelegen, dass viele Testungen nicht signifikant wurden, obwohl die arithmetischen
Mittel deutlich verschiedene Werte hatten, aber die Standardabweichungen überwiegend
groß waren. Dies deutet auf eine starke Heterogenität der einzelnen, verglichenen
Gruppen hin.
Diskussion
192
6.2.2 Methoden
Hinsichtlich des Studiendesigns ist es wichtig zu bedenken, dass nur der kurzfristige
Verlauf der Depression untersucht wurde, d. h. während der stationären Behandlung.
Dadurch können keine Aussagen über die Zeit bis zur Remission bei Patienten gemacht
werden, die bei Behandlungsende noch nicht remittiert waren, und auch keine Aussagen
über Rückfälle und Neuerkrankungen. Diese sollten ebenfalls in ihrer möglichen
Abhängigkeit von der Persönlichkeit(spathologie) untersucht werden. Dies ist auch
geplant für die Weiterführung der dargestellten Studie (vgl. Kap. 3.1).
Alle eingesetzten Messinstrumente weisen auch Nachteile auf. Diese wurden im
Kapitel 3.2 dargestellt. Diese Nachteile sollten durch die Verwendung verschiedener
Messinstrumente zum Erfassen desselben oder ähnlicher Merkmale ausgeglichen werden,
insbesondere durch Verwendung von Fremd- und Selbstbeurteilungen für ein Merkmal
(insgesamt wurde ein „Multi-Trait-Multi-Method“-Ansatz verfolgt). Beispielsweise
wurde die Schwere der depressiven Symptomatik mit Hilfe der Hamilton-Depressionsskala und der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala vom Untersucher beurteilt, und
mittels des Beck-Depressionsinventars vom Patienten selbst.
Bei der Untersuchung von Remission bzw. Residualsymptomatik sollte beachtet
werden, dass durch die Entscheidung für einen Grenzwert auch die Ergebnisse
beeinflusst wurden. Dieser Einfluss war jedoch gering, wie Auswertungen mit anderen
Grenzwerten zeigten (z. B. Hamilton-Depressionsskala: Cut-Off von 8 und 7 Punkten für
eine Remission, anstatt 10 Punkten; Montgomery-Åsberg-Depressionsskala: 9 Punkte
anstatt 10). Analoges gilt für die verschiedenen möglichen Cut-Offs beim Diagnostischen
Interview für die Depressive Persönlichkeit (vgl. auch Kap. 3.2.2.10). Es sind auch noch
andere Definitionen für Therapieresponse bzw. Remission denkbar als die verwendeten.
So kommen Mulder, Joyce und Frampton (2003) zu dem Schluss, dass ein besseres
Kriterium für das Ansprechen auf die Therapie eine 60-prozentige Reduktion der Werte
in der Hamilton- und der Montgomery-Åsberg-Depressionsskala anstatt einer 50prozentigen Reduktion (wie in der vorliegenden Untersuchung) sei, zudem ein
Grenzwert von 8 Punkten in der Hamilton-Depressionsskala und einer von 14 in der
Montgomery-Åsberg-Depressionsskala.
Interviews haben gegenüber Fragebögen den Vorteil, dass sie als weniger anfällig für
Effekte der momentanen Stimmung auf die Einschätzung des Patienten gelten als
Fragebögen (z. B. auf die Selbstwerteinschätzung bei Hartlage, Arduino & Alloy, 1998)
(vgl. a. Möller, 2002; Möller & von Zerssen, 1995; vgl. Kap. 3.1). Dies könnte auch bei
Einschätzungen der Depressivität und der Persönlichkeit gelten.
Generell lassen sich die eingesetzten Methoden außerdem kritisieren. Beispielsweise
werden die diagnostischen Kategorien des DSM-IV in ihrer Validität angezweifelt (z. B.
Carson, 1991). Eine weitere grundsätzliche methodische Überlegung betrifft die viel
diskutierten Vor- und Nachteile einer dimensionalen bzw. kategorialen Erfassung von
Diskussion
193
Persönlichkeitspathologie (vgl. auch Kap. 2.2.1, 2.2.2), und die gemäß Ergebnissen von
Shea und Yen (2003) geringe Stabilität von Persönlichkeitsstörungen. Bei Pilkonis,
Heape, Ruddy und Serrao (1991) wurden die Reliabilitäten besser, wenn die
Persönlichkeitsstörungen dimensional ausgewertet wurden. Um die Vorteile beider
Vorgehensweisen zu nutzen und die Nachteile auszugleichen, wurden in der vorliegenden
Untersuchung
sowohl
kategorial
als
auch
dimensional
beschriebene
Persönlichkeitsauffälligkeiten erfasst.
Im Forschungsbereich zu Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen bei depressiv
erkrankten Menschen wird methodisch viel über die möglichen Verzerrungen diskutiert,
die bei Messung der Persönlichkeitsvariablen während einer akuten depressiven Episode
und auch nach einer oder mehreren depressiven Episoden entstehen können,
insbesondere wenn Aussagen über die prämorbide Persönlichkeit gemacht werden sollen
(Diskussion dieses Problems s. Kap. 3.1). Manche Autoren vertreten die Ansicht, dass
sich die Persönlichkeitsvariablen in Analysen nicht als Prädiktoren des Verlaufes bzw.
des Ergebnisses der Depression erweisen würden, wenn sie reine Messartefakte wären
(z. B. Reich, 1999). Darüber hinaus interessiert zwar auch die prämorbide Persönlichkeit,
aber bei rezidivierender Depression auch die morbide, inter- und postmorbide
Persönlichkeit, insbesondere unter klinischen Gesichtspunkten: wenn ein Patient mit
akuter Depression zur Behandlung kommt, ist auch die morbide Persönlichkeit wichtig,
denn sie liegt ja zum Zeitpunkt der Behandlung vor und ist somit bei der Behandlung zu
berücksichtigen. Eine Wiederholungsmessung der Persönlichkeit nach Abklingen der
Depression ist sinnvoll, um die möglichen Messartefakte zu relativieren, aber auch um zu
sehen, ob Persönlichkeits(störungs-)merkmale noch behandlungsbedürftig sind (vgl.
Ilardi, Craighead & Evans, 1997). Eine Veränderung der Ergebnisse einer
Persönlichkeitsmessung am Ende der stationären Behandlung könnte auch ein
erwünschter Effekt z. B. einer Psychotherapie sein (als Nebeneffekt der
Depressionstherapie und auch als Effekt einer Therapie, die neben der Depression
Persönlichkeitsaspekte berücksichtigt hat). Dies gilt auch für Nachuntersuchungen in
größeren Abständen. Um mögliche Verzerrungen durch den depressiven Zustand zu
minimieren, wurden in der vorliegenden Untersuchung die Messungen der
Persönlichkeitsmerkmale am Ende der Behandlung wiederholt und die der
Persönlichkeitsstörungen nur am Ende der Behandlung durchgeführt, da dann die
geringste Depressivität während der gesamten Zeit in der Klinik erwartet wurde. Ob die
behandelnden Ärzte und Psychologen in der Behandlung der Patienten
Persönlichkeitsaspekte explizit berücksichtigten, wurde nicht erhoben und damit nicht
kontrolliert. Mulder (2002) geht davon aus, dass Kliniker die Persönlichkeitspathologie
ihrer Patienten berücksichtigen, wenn sie eine Behandlung auswählen. In der
vorliegenden Studie handelt es sich dabei um einen möglichen konfundierenden Faktor
für die Beziehung zwischen der Persönlichkeitspathologie und dem Therapieergebnis und
-verlauf. Andere mögliche Störfaktoren wie die soziale Unterstützung wurden nicht
Diskussion
194
geprüft (vgl. Mulder, 2002). Generell hat Mulder (2002) in seinem Überblick beobachtet,
dass bezüglich der Beziehung von Persönlichkeit und Depressionsverlauf die am besten
geplanten Studien, die strukturierte Interviews verwendeten und die Behandlung
kontrollierten, die wenigsten Belege dafür fanden, dass Persönlichkeitsstörungen das
Therapieergebnis negativ beeinflussen. Studien, die die Behandlung nicht kontrollierten,
fanden heraus, dass depressive Patienten mit Persönlichkeitsstörungen seltener mit Hilfe
von Antidepressiva oder Elektrokrampftherapie behandelt wurden (o. c.).
In der vorliegenden Studie wurden strukturierte Interviews verwendet, die
Behandlung wurde jedoch nur teilweise kontrolliert. Insbesondere wurde die Anzahl der
verschiedenen während der stationären Behandlung verwendeten und die Zahl der bei
Entlassung eingenommenen verschiedenen Gruppen von Medikamenten kontrolliert.
Nicht untersucht wurden jedoch die genauen Dosierungen der jeweiligen Medikamente
und die Dauer der Einnahme. Bei den Analysen wurden weitere mögliche
konfundierende Faktoren, z. B. die Depressivität bei der Klinikaufnahme, berücksichtigt.
Eine Möglichkeit, mit dem Problem der Depressivität bei der Messung von
Persönlichkeit umzugehen, sieht Mulder (2002) in einem pragmatischen Ansatz. Wenn
Persönlichkeitsmaße konsistent Merkmale der Behandlung vorhersagen, dann könnten
sie als sinnvoll betrachtet werden. Ob sie nun Persönlichkeit messen, chronische
depressive Symptome oder die aktuelle Stimmung interessiere mehr den Forscher als den
Kliniker. Wenn die Persönlichkeitsmaße bei der Therapieplanung helfen, seien sie für den
Praktiker sinnvoll, gleichgültig ob sie durch die depressive Erkrankung verzerrt sind oder
nicht (vgl. Mulder, 2002).
Fichter und Quadflieg (2000) fanden nach einer stationären Behandlung
Veränderungen in Persönlichkeitsmaßen, die als erwünschte Effekte der Therapie erklärt
werden konnten, allerdings nicht als Veränderungen der Kern-Persönlichkeit. Ähnlich
fanden Clark, Vittengl, Kraft und Jarrett (2003), dass einige Komponenten der
Persönlichkeit mit der Depressivität korrelierten, andere dagegen nicht, d. h. es gibt
State- und Trait-Komponenten der Persönlichkeit. Nach der erfolgreichen Behandlung
einer Depression blieben bei Farabaugh, Mischoulon, Yeung, Alpert, Matthews et al.
(2002) die Persönlichkeitsstörungsdiagnosen während der Erhaltungstherapie konstant.
Die Erfassung von Merkmalen, bei denen die Erinnerung des Patienten zentral ist,
kann methodische Probleme beinhalten. Beispielsweise ist die Feststellung des
Erkrankungsbeginns und damit auch des Ersterkrankungsalters schwierig, da die ersten
depressiven Episoden manchmal noch keinen Krankheitswert haben, nicht behandelt
werden und oft erst später im Verlauf erinnert werden (Angst, 1987b; Angst & Preisig,
1995). Der Erkrankungsbeginn ist auch deshalb schwer zu bestimmen, weil depressive
Episoden in der Regel allmählich und seltener innerhalb von Minuten oder Stunden
einsetzen (Huber, 1994). Beginn und Ende der Erkrankung können retrospektiv kaum
geschätzt werden (Angst & Preisig, 1995; Kasper & Kasper, 1994). Beispielsweise
fanden Wittchen, Burke, Semler, Pfister, von Cranach et al. (1989) bei zumindest einem
Diskussion
195
Drittel der Patienten Schwierigkeiten beim Erinnern der genauen Zahl und Länge ihrer
depressiven Episoden. Stephens und McHugh (1991) nehmen an, dass die tatsächliche
Zahl von depressiven Episoden in retrospektiven Studien unterschätzt wird. Für den
Vorverlauf könnte dies auch auf die vorliegende Untersuchung zutreffen. Andererseits
könnte sich die Überbetonung von Negativem bei depressiv Erkrankten sich auf die
Angaben zur Zahl der Episoden auswirken, denn im symptomfreien Zustand gaben
Patienten weniger Episoden an als im depressiven. Dabei könnte auch eine Rolle spielen,
dass Patienten während der gesunden Zeit depressive Episoden verschweigen (Keller,
Steiner, Wolfersdorf, Hautzinger & von Nostitz, 1992).
Eine weitere methodische Schwierigkeit ergibt sich in der vorliegenden Untersuchung
daraus, dass eine Stichprobe von Patienten vielfach untersucht wurde, nämlich
hinsichtlich sämtlicher Variablen, und hinsichtlich einiger Variablen wiederholt (z. B.
Werte im Beck-Depressionsinventar BDI). Diese multiple Testung der Stichprobe macht
eine Korrektur des kumulierten Alpha-Fehlers erforderlich, da das gewählte
Signifikanzniveau von 5 % für die Menge aller Variablen gelten sollte (Werner, 1997)
und durch die multiple Testung die Irrtumswahrscheinlichkeit, die für einen einzelnen
Test 5 % beträgt, für die Menge aller Variablen erhöht wird. Eine Möglichkeit, diese
Alpha-Fehler-Kumulierung zu korrigieren, besteht in der Bonferroni-Korrektur (o. c.),
die in höheren Signifikanzniveaus (also kleiner als 5 %) für die Einzeltests resultiert. Auf
eine Korrektur des Alpha-Fehlers wurde jedoch verzichtet. Dies erscheint aus zwei
Gründen vertretbar. Zum einen ist es inhaltlich plausibel, anzunehmen, dass einige der
untersuchten Variablen voneinander abhängig sind, d. h. signifikant miteinander
korrelieren (z. B. die Schwere der Depression und die Behandlungsdauer), und in
solchen Fällen ist eine Alpha-Fehler-Korrektur nicht notwendig (Bortz, 1993). Zum
anderen werden im Vergleich zur Zahl der vorgenommenen Tests nur einige signifikant,
so dass der Gesamteindruck auch bei einer geringeren Zahl an signifikanten Ergebnissen
nicht wesentlich anders wäre. Darüber hinaus würde das Signifikanzniveau durch die
Zahl der durchgeführten Tests mittels der Bonferroni-Korrektur möglicherweise zu hoch,
um mit der Stichprobe von 80 Patienten signifikante Ergebnisse erzielen zu können.
Dadurch würden die Ergebnisse angesichts der Befunde anderer Studien weniger
aussagekräftig.
In der vorliegenden Arbeit wurde außerdem darauf verzichtet, die Alpha-FehlerWahrscheinlichkeit (vgl. Bortz, 1999) bei einseitiger Testung, d. h. beim Prüfen
gerichteter Hypothesen, zu halbieren. Durch die Halbierung der Alpha-FehlerWahrscheinlichkeit würden die Unterschiedstestungen leichter signifikant. Dies wäre der
gegenteilige Effekt wie bei einer Bonferroni-Korrektur, durch die die Ergebnisse wegen
der notwendigen Anhebung des Signifikanzniveaus weniger leicht signifikant würden. Es
ließe sich nicht sinnvoll begründen, nur eine der beiden Korrekturen durchzuführen.
Bei der Interpretation der Ergebnisse muss berücksichtigt werden, dass bei vielen
Testungen einer Stichprobe einige zufällig statistisch signifikant werden können. Bei 100
Diskussion
196
voneinander unabhängigen t-Tests wird erwartet, dass 5 davon zufällig auf dem 5Prozent-Niveau signifikant werden (Bortz, 1993).
Die Aussagekraft der Ergebnisse wird ferner eingeschränkt durch Verletzungen der
Voraussetzungen von statistischen Verfahren (z. B. gleiche Größe der zu vergleichenden
Stichproben bei der Diskriminanzanalyse) und durch möglicherweise nicht erfüllte
Voraussetzungen (z. B. Varianzhomogenität, Fehlerunabhängigkeit, homogene
Steigungen der Regressionen in den Stichproben bei der Kovarianzanalyse).
Für weitere Untersuchungen zu den vorliegenden Themen könnte eine erhöhte
Aussagekraft der Befunde dadurch erzielt werden, dass die hier kritisierten Sachverhalte
berücksichtigt werden.
6.2.3 Ergebnisse der Hauptstudie
Im Folgenden werden die Ergebnisse in den verschiedenen Bereichen (vgl. Kap. 5)
diskutiert. Zunächst wird auf Häufigkeiten und Komorbiditäten eingegangen. Dann
werden die Beziehungen von Persönlichkeitsmerkmalen und Persönlichkeitsstörungen,
die Gruppierung von Persönlichkeitsstörungen und schließlich der Vergleich von
Patienten mit bestimmten Persönlichkeitsauffälligkeiten bzw. ohne diskutiert.
6.2.3.1 Häufigkeiten und Komorbiditäten
Ein Ziel der Studie bestand darin, zu prüfen, wie häufig verschiedene
Persönlichkeitsstörungen und Gruppen von Persönlichkeitsstörungen bei den
untersuchten 80 depressiven Patienten vorkamen. Die Häufigkeit von
Persönlichkeitsstörungen in der vorliegenden Stichprobe betrug 53 % (d. h. 42 Patienten
wiesen Persönlichkeitsstörungen auf, 38 nicht). In mehreren anderen Studien mit
ähnlichen Stichproben waren Häufigkeiten um die 50 % festgestellt worden.
Beispielsweise fanden Pilkonis und Frank (1988) bei fast der Hälfte der stationären
depressiven Patienten Persönlichkeitsauffälligkeiten, Sanderson, Wetzler, Beck und Betz
(1992) bei 50 %, und Sato, Sakado und Sato (1993a, b) bei 54 %
Persönlichkeitsstörungen. Die Stichprobe ähnelt in dieser Hinsicht also den Stichproben
anderer Studien.
Bei den Häufigkeiten der einzelnen Persönlichkeitsstörungen fiel auf, dass
Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C des DSM-IV mit Abstand am häufigsten
waren, gefolgt von solchen aus Cluster B und an dritter Stelle aus Cluster A. Die
häufigsten Persönlichkeitsstörungen waren die zwanghafte (bei 31 % der Patienten) und
Diskussion
197
die selbstunsichere Persönlichkeitsstörung (23 %). Zudem wurde bei 11 % eine
Borderline-Persönlichkeitsstörung gefunden.
Auch diese Ergebnisse sind vergleichbar mit denen anderer Studien. So fanden Sato et
al. (1993b) als häufigsten Cluster den Cluster C (bei 49 % der Patienten), gefolgt von
Cluster B und Cluster A. Auch bei Sanderson et al. (1992) und Brieger, Ehrt et al.
(2003) war der Cluster C am häufigsten. Bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
fanden sich auch in anderen Studien die zwanghafte und die selbstunsichere
Persönlichkeitsstörung besonders häufig. So wurde bei 32 % der Patienten eine
vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung festgestellt bei Rossi, Marnangeli,
Butti, Scinto, Di Cicco et al. (2001) und bei 35 % in der Studie von Sato, Sakado und
Sato (1993b), allerdings nur bei 2 % bei Garyfallos et al. (1999), verglichen mit 23 % in
der vorliegenden Studie. Die zwanghafte Persönlichkeitsstörung fand sich bei 10 %
(Garyfallos et al., 1999), 23 % der Patienten (Sato et al., 1993b) oder bei 31 % in einer
anderen Untersuchung (Rossi, Marnangeli, Butti, Scinto, Di Cicco et al., 2001). In der
vorliegenden Untersuchung wurde sie bei 31 % der Patienten diagnostiziert. Die in dieser
Studie gefundene Häufigkeit der Borderline-Persönlichkeitsstörung von 11 % ist dabei
ähnlich wie bei Garyfallos et al. (1999), die sie bei 6 % der Patienten fanden, und Sato et
al. (1993b), die sie bei 8 % der Patienten feststellten. Rossi et al. (2001) dagegen
diagnostizierten sie bei 31 %. Diese Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen bei
depressiven Menschen liegen deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (vgl. z. B.
Coid, 2003). Die depressive Persönlichkeitsstörung fand sich in der vorliegenden
Stichprobe bei 9 Patienten (mit Hilfe des SKID-II), also 11 % der depressiven Patienten.
Mit verschiedenen Grenzwerten für die Diagnose lagen die Häufigkeiten der depressiven
Persönlichkeitsstörung mit dem DID zwischen 6 und 16 % (d. h. zwischen 5 und 13
Patienten), gemäß der Aachener Merkmalsliste AMPS lag die Häufigkeit bei 20 %. Diese
Häufigkeiten liegen deutlich unter denen in zwei anderen Studien. Klein und Miller
(1993) berichten von 42 % depressiver Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung
und Hirschfeld und Holzer (1994) von 45 %. Bei psychiatrischen Patienten allgemein
fand Klein (1990) bei 26 % die depressive Persönlichkeitsstörung. In der Bevölkerung
lagen die Häufigkeiten in Studien noch niedriger als bei Patienten, nämlich zwischen 3
und 4 % (z. B. Huprich, 2000; Klein, 1999). Teilweise lassen sich die Unterschiede auf
verschiedene Messinstrumente und verschiedene Grenzwerte zurückführen, vermutlich
auch auf Unterschiede in den Kennzeichen der Stichproben.
In Bezug auf die Komorbidität unter den Persönlichkeitsstörungen wiesen von den
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen der vorliegenden Studie 47 % nur eine
Persönlichkeitsstörung, 29 % zwei und 24 % mehr als zwei Persönlichkeitsstörungen auf.
Die Anteile dieser Gruppen an der Gesamtstichprobe sind: 25, 15 und 13 %. Brieger,
Ehrt et al. (2003) fanden bei 37 % der depressiven Patienten eine, bei 10 % zwei und bei
4 % drei und mehr Persönlichkeitsstörungen. Die Ergebnisse sind also etwas
verschieden.
Diskussion
198
In der vorliegenden Untersuchung fanden sich keine signifikanten Unterschiede
zwischen Männern und Frauen in der Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen insgesamt
und den Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen aus den verschiedenen Clustern.
Allerdings wiesen Männer signifikant mehr erfüllte Kriterien für die narzisstische und die
antisoziale Persönlichkeitsstörung auf, zudem signifikant größere Summenwerte für die
narzisstische Persönlichkeitsstörung. Frauen hatten mehr erfüllte Kriterien für die
Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Hinsichtlich
anderer
einzelner
Persönlichkeitsstörungen fanden sich keine signifikanten Unterschiede. Dies widerspricht
auch der Hypothese von Schneider (1950), der davon ausging, dass die meisten Personen
mit depressiver Persönlichkeit Männer seien.
Dieser Befund enstpricht teilweise denen anderer Studien. So fand auch Saß (2000)
über alle Persönlichkeitsstörungen (bei nicht-depressiven Patienten) keine
Geschlechtsunterschiede. Bei depressiven Männern fanden Grilo, Becker, Walker, Edell
und McGlashan (1996) häufiger Persönlichkeitsstörungen aus Cluster A und Cluster C,
im einzelnen zudem häufiger schizotypische und antisoziale Persönlichkeitsstörungen.
Depressive Frauen wiesen in dieser Studie häufiger Borderline-Persönlichkeitsstörungen
(Cluster B) auf. Der Befund, dass die antisoziale Persönlichkeitsstörung häufiger bei
Männern auftrat und die Borderline-Persönlichkeitsstörung häufiger bei Frauen, wurde
insofern durch die vorliegende Studie gestützt, als jeweils mehr erfüllte Kriterien dieser
Persönlichkeitsstörungen bei Männern bzw. Frauen festgestellt wurden. Diese
Schlussfolgerung ist mit Vorsicht zu interpretieren, da die antisoziale
Persönlichkeitsstörung in den Stichproben insgesamt selten gefunden wurde.
Jüngere und ältere depressive Patienten hatten sich in der vorliegenden Untersuchung
signifikant darin unterschieden, dass bei Jüngeren häufiger Persönlichkeitsstörungen aus
Cluster B festgestellt worden waren, und sie höhere Summenwerte der paranoiden, der
impulsiven, der antisozialen und der zyklothymen Persönlichkeitsstörung aufwiesen. In
der generellen Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen unterschieden sich die
Altersgruppen nicht, was sich mit den Befunden früherer Studien deckt (Abrams &
Horowitz, 1999; Gradman, Thompson & Gallagher-Thompson, 1999).
Zudem wurde hier gefunden, dass zwanghafte und selbstunsichere
Persönlichkeitsstörung am häufigsten komorbid vorkamen. Die depressive
Persönlichkeitsstörung
zeigte
die
höchsten
Komorbiditäten
mit
den
Persönlichkeitsstörungen des Clusters C (also mit der selbstunsicheren, dependenten und
zwanghaften Persönlichkeitsstörung). Von den 9 Patienten mit depressiver
Persönlichkeitsstörung wiesen jeweils 5 gleichzeitig eine selbstunsichere bzw. eine
vermeidende
Persönlichkeitsstörung
auf,
außerdem
3
eine
dependente
Persönlichkeitsstörung. Dies entspricht auch den Befunden der Zusammenhangsanalysen,
Faktorenanalysen und Clusterisierungen mit den Persönlichkeitsstörungen, die die
depressive Persönlichkeitsstörung den Persönlichkeitsstörungen des Clusters C am
nächsten verwandt zeigten. In anderen Studien war die Komorbidität von zwanghafter
Diskussion
199
und selbstunsicherer Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu anderen Komorbiditäten
nicht so häufig. In einer Zusammenfassung von vier Studien fanden Widiger, Frances et
al. (1991) eine Komorbidität der beiden von im Mittel 9 %. Die höchste Komorbidität
wiesen nach dieser Übersicht die Borderline- und die histrionische Persönlichkeitsstörung
auf, mit im Mittel 46 %. Diese Komorbidität wurde in der hier untersuchten Stichprobe
nur bei einem Patienten gefunden.
Typus Melancholicus wurde erfasst mit Hilfe des Typus-MelancholicusPersönlichkeits-Inventars. Anhand der Werte in dem Fragebogen waren die Patienten
mittels Median-Split in zwei Gruppen mit schwächerer und stärkerer Ausprägung des
Typus Melancholicus eingeteilt worden. Diese beiden Gruppen unterschieden sich nicht
in der Häufigkeit des gleichzeitigen Auftretens von Persönlichkeitsstörungen (auch nicht
im Auftreten der depressiven Persönlichkeitsstörung).
Sato et al. (1996) fanden mittels Faktorenanalyse heraus, dass sich der Typus
Melancholicus deutlich von den Persönlichkeitsstörungen (des DSM-III-R) unterschied.
Am nächsten stand er der schizoiden Persönlichkeitsstörung, gefolgt von den
Persönlichkeitsstörungen des Clusters C des DSM, nämlich der vermeidenden, der
zwanghaften und der dependenten Persönlichkeitsstörung (o. c.). Damit wird nahegelegt,
dass
der
Typus
Melancholicus
etwas anderes beinhaltet
als diese
Persönlichkeitsstörungen. Für die Autoren folgern daraus, dass die Aufnahme des Typus
Melancholicus in das DSM die Forschung und klinische Praxis mit depressiven Patienten
bereichern könnte (o. c.).
Die
Persönlichkeitsstörungen untereinander
zeigten verschieden starke
Zusammenhänge. Besonders hoch (in positiver Richtung) fielen die Korrelationen
zwischen der selbstunsicheren und der schizoiden, der schizotypischen und der
schizoiden, der paranoiden und der schizoiden, der paranoiden und der BorderlinePersönlichkeitsstörung, der antisozialen und der depressiven, der antisozialen und der
negativistischen sowie auch der selbstunsicheren und der dependenten
Persönlichkeitsstörung aus.
Andere Studien fanden neben hohen Korrelationen der BorderlinePersönlichkeitsstörung und der paranoiden (in einer Zusammenfassung mehrerer Studien
im Mittel 0,24) ähnlich hohe mit der histrionischen, narzisstischen, antisozialen und
vermeidenden Persönlichkeitsstörung (Widiger, Frances et al., 1991). Auch die relativ
hohe Korrelation von schizoider und schizotypischer Persönlichkeitsstörung wurde schon
wiederholt gefunden. Im Mittel über mehrere Studien lag die Korrelation jedoch nur bei
0,25, über die anderen Studien allerdings fielen die Korrelationen zwischen der
schizotypischen und sowohl der Borderline- als auch der vermeidenden
Persönlichkeitsstörung im Mittel höher aus (o. c.).
Die hohen Korrelationen der selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung mit der
schizoiden und der dependenten Persönlichkeitsstörung fanden auch andere Studien
(allerdings auch hohe Korrelationen der selbstunsicheren mit der schizotypischen, der
Diskussion
200
negativistischen und der Borderline-Persönlichkeitsstörung). Ebenso wurde der relativ
starke Zusammenhang von antisozialer und negativistischer Persönlichkeitsstörung in
anderen Studien gefunden, allerdings ebenso starke Zusammenhänge mit der paranoiden
und der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Widiger, Frances et al., 1991).
Insgesamt gibt es also viele Übereinstimmungen mit mehreren anderen Studien und
auch den mittleren Korrelationen, wobei einzelne Korrelationen zwischen den Studien
differieren.
6.2.3.2 Beziehungen von Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitsmerkmalen
In der Studie sollten auch die Beziehungen zwischen Persönlichkeitsstörungen und
verschiedenen Persönlichkeitsmerkmalen untersucht werden. Diese Frage ist wichtig
hinsichtlich der diskutierten dimensionalen Persönlichkeitsstörungs-Modelle und der
Konstrukt-Validität von Persönlichkeitsstörungen. Es zeigten sich in der vorliegenden
Untersuchung
signifikante
Korrelationen
zwischen
der
depressiven
Persönlichkeitsstörung und Typus Melancholicus sowie auch interpersonalen Problemen
(speziell auch mit den Merkmalen „zu abweisend / kalt“ und „zu introvertiert / sozial
vermeidend“). Zudem fand sich eine signifikante positive Korrelationen zwischen der
zwanghaften Persönlichkeitsstörung und Typus Melancholicus. Die paranoide
Persönlichkeitsstörung hing signifikant negativ mit Verträglichkeit (NEO-FFI)
zusammen, positiv mit folgenden interpersonalen Problemen (IIP): „zu autokratisch“, „zu
streitsüchtig“ und „zu abweisend“.
Eine Ähnlichkeit dieser Ergebnisse zu denen anderer Untersuchungen bestand z. B.
darin, dass Widiger, Trull, Clarkin, Sanderson und Costa (1994) die meisten
Persönlichkeitsstörungen stark mit Verträglichkeit zusammenhängend fanden. Zudem
fanden sich hohe Korrelationen insbesondere von Extraversion (negativ) mit der
schizoiden und der vermeidenden Persönlichkeitsstörung (Widiger, Trull, Clarkin,
Sanderson & Costa, 1994, 2002). Hohe Extraversion ging mit stärkerer Ausprägung der
histrionischen Persönlichkeitsstörung einher (Brieger, Sommer, Blöink & Marneros,
2000). Höherer Neurotizismus hing zusammen mit stärkerer Ausprägung der
vermeidenden, der dependenten, der zwanghaften und der paranoiden, der emotional
instabilen und der histrionischen Persönlichkeitsstörung (Brieger et al., 2000; Widiger &
Costa, 1994). Verträglichkeit hing negativ mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung
zusammen (Widiger & Costa, 1994). Die signifikante negative Korrelation von
Verträglichkeit und paranoider Persönlichkeitsstörung wurde auch von Duggan, Milton,
Egan, McCarthy, Palmer et al. (2003) berichtet. Weitere Übereinstimmungen mit den
Ergebnissen von Duggan et al. (2003) sind hohe signifikante Korrelationen zwischen
Neurotizismus und der dependenten sowie der Borderline-Persönlichkeitsstörung,
außerdem zwischen Extraversion und der selbstunsicheren sowie auch der schizoiden
Diskussion
201
Persönlichkeitsstörung (jeweils negative Korrelationen). Zudem hing in beiden
Untersuchungen die negativistische Persönlichkeitsstörung negativ mit Offenheit und die
Borderline-Persönlichkeitsstörung negativ mit Gewissenhaftigkeit zusammen.
Diese Ergebnisse zeigen zum einen die Gemeinsamkeiten und Ähnlichkeiten von
Persönlichkeitsstörungen,
z.
B.
durch
die
Korrelationen
mehrerer
Persönlichkeitsstörungen mit dem Persönlichkeitsmerkmal der Verträglichkeit. Zum
anderen werden durch die bei den verschiedenen Persönlichkeitsstörungen verschiedenen
Korrelationsmuster aber auch die Unterschiede zwischen den Persönlichkeitsstörungen
gezeigt, was ein Hinweis auf die divergente Validität ist. Zudem zeigen die überwiegend
niedrigen
Korrelationskoeffizienten von Persönlichkeitsstörungen mit
den
Persönlichkeitsmerkmalen, dass sich die Persönlichkeitsstörungen nicht vollständig mit
Hilfe von Persönlichkeitsmerkmalen beschreiben lassen. Dies widerspricht der
Möglichkeit, Persönlichkeitsstörungen erschöpfend durch die untersuchten
Persönlichkeitsmerkmale zu beschreiben.
6.2.3.3 Gruppierung von Persönlichkeitsstörungen
Hinsichtlich der Gruppierung von Persönlichkeitsstörungen lautete die Hypothese, dass
in der untersuchten Stichprobe depressiver Patienten besonders solche
Persönlichkeitsstörungen stark miteinander zusammenhängen, die sich in denselben
Clustern des DSM-IV befinden, d. h. dass sich die Cluster des DSM-IV in dieser
Stichprobe wiederfänden.
Von der depressiven Persönlichkeitsstörung war angenommen worden, dass sie sich
als am ähnlichsten zu den Persönlichkeitsstörungen zeigt, die im Cluster C des DSM-IV
eingeordnet werden (also der vermeidenden, der abhängigen und der zwanghaften
Persönlichkeitsstörung) (vgl. Fiedler, 1997a, 2001b).
Die Faktorenanalyse alleine und auch die Faktorenanalyse mit anschließender
Clusterisierung erbrachten etwas differierende Lösungen der Gruppierung der
Persönlichkeitsstörungen, auch in Abhängigkeit von den verwendeten Diagnosen (nach
DSM-IV, nach ICD-10, mit oder ohne subaffektive Persönlichkeitsstörungen, depressive
Persönlichkeitsstörung gemäß DID oder SKID-II). Bei allen Lösungen fiel auf, dass die
Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C des DSM-IV immer zusammen gruppiert
wurden, zudem wurde die depressive Persönlichkeitsstörung immer bei diesen
Persönlichkeitsstörungen eingeordnet. Wurden als Variablen für die Gruppierungen die
Persönlichkeitsstörungen gemäß SKID-II verwendet, so resultierten drei Cluster. Hier
wurden zu der selbstunsicheren, dependenten, zwanghaften und depressiven noch die
paranoide und die schizoide Persönlichkeitsstörung gruppiert. In einem zweiten Cluster
wurden die negativistische, die Borderline- und die antisoziale Persönlichkeitsstörung
eingeordnet. Neben der negativistischen Persönlichkeitsstörung aus dem
Diskussion
202
Forschungsanhang des DSM-IV wurden hier also Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen
des DSM-IV eingeordnet. Im dritten Cluster waren die schizotypische, die histrionische
und die narzisstische Persönlichkeitsstörung, also Persönlichkeitsstörungen aus Cluster A
(schizotypische Persönlichkeitsstörung) und Cluster B (histrionische und narzisstische
Persönlichkeitsstörung) des DSM-IV.
Somit wurde die Cluster-Einteilung des DSM-IV nicht genau repliziert, aber einige
Persönlichkeitsstörungen traten in den Kombinationen auf, in denen sie auch im DSM-IV
vorgesehen sind, insbesondere die Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C, zu denen hier
noch drei weitere Persönlichkeitsstörungen kamen. Cluster B wurde in der vorliegenden
Analyse kleiner, indem die histrionische und die narzisstische Persönlichkeitsstörung
gemeinsam mit der schizotypischen aus dem Cluster A des DSM-IV einen neuen, dritten
Cluster definierten. Die Cluster könnten ähnlich wie im DSM-IV beschrieben werden:
der erste als ängstlich, vermeidend, zurückgezogen, selbstunsicher; der zweite als
negativ, antisozial und sprunghaft; der dritte Cluster schließlich als exzentrisch und
theatralisch.
Wurden die subaffektiven Persönlichkeitsstörungen alle hinzugenommen (nicht nur die
depressive Persönlichkeitsstörung), so ergaben sich vier Cluster. Einer davon entsprach
dem Cluster C des DSM-IV, allerdings zusätzlich mit der depressiven
Persönlichkeitsstörung. Die zyklothyme und die hyperthyme (subaffektive)
Persönlichkeitsstörung wurden der Borderline-, histrionischen und narzisstischen
Persönlichkeitsstörung
zugeordnet,
also
kamen
hier
zwei
subaffektive
Persönlichkeitsstörungen zu drei Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster B des DSMIV. Des Weiteren wurden die paranoide, die schizotypische und die antisoziale
Persönlichkeitsstörung, also zwei aus Cluster A im DSM-IV und eine aus Cluster B (die
antisoziale) zusammen gruppiert. Im vierten Cluster waren schließlich die schizoide
Persönlichkeitsstörung und die asthenische. Diese Cluster könnten folgendermaßen
benannt werden: erster Cluster: ängstlich-vermeidend, zweiter Cluster: emotionaldramatisch, dritter Cluster: misstrauisch-exzentrisch-antisozial, vierter Cluster:
zurückgezogen.
In der dritten durchgeführten Analyse wurden Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10
(erfasst mit AMPS) und die depressive Persönlichkeitsstörung (erfasst mit AMPS) als
Variablen verwendet. Es zeigten sich dann nur zwei Cluster: einer mit der schizoiden, der
zwanghaften, der ängstlichen und der dependenten Persönlichkeitsstörung, also ein
zurückgezogen-ängstlicher Cluster. Im zweiten Cluster waren die paranoide, die
dissoziale, die impulsive, die histrionische und die Borderline-Persönlichkeitsstörung
eingeordnet. Dieser Cluster ließe sich als exzentrisch, dramatisch und antisozial
beschreiben.
Die Hypothese, dass sich die Cluster des DSM-IV in der untersuchten Stichprobe
wiederfinden würden, wurde in der vorliegenden Studie empirisch nicht vollständig
gestützt. Nur in Ausschnitten wurden die Cluster repliziert, was insbesondere für den
Diskussion
203
Cluster C galt, dessen Persönlichkeitsstörungen in jeder der Cluster-Lösungen zusammen
gruppiert wurden.
Die Hypothese, dass die depressive Persönlichkeitsstörung am ehesten in den Cluster
C des DSM-IV eingeordnet werden könnte (vgl. von Zerssen, 2002), konnte durch die
Ergebnisse der vorliegenden Studie gestützt werden. Außerdem scheint diese
Persönlichkeitsstörung auch denen aus dem Cluster B relativ nahe zu stehen, wie Fiedler
(1997a, 2001b) auch annahm. Von den Persönlichkeitsstörungen, die in den ängstlichunsicheren Cluster der vorliegenden Untersuchung eingeordnet wurden, hatte die
depressive
Persönlichkeitsstörung
die
stärksten
Verbindungen
(höchsten
Faktorladungen) zu dem Cluster, der dem Cluster B ähnelte (sowohl auf der Basis des
DID als auch des SKID-II).
Die Ergebnisse von Saß et al. (1993) zeigten auch eine Nähe der depressiven
Persönlichkeitsstörung zu Persönlichkeitsstörungen des Clusters C des DSM-IV, zudem
auch zur asthenischen Persönlichkeitsstörung, zur schizoiden, paranoiden und
schizotypischen Persönlichkeitsstörung. Ähnliches fand Irastorza Eguskiza (2001): die
depressive Persönlichkeitsstörung wies (im Gegensatz zur Dysthymie) besonders starke
Zusammenhänge mit dem Cluster C und der schizoiden Persönlichkeitsstörung auf (die
Dysthymie wies engere Beziehungen zum Cluster B auf). Diese Befunde ähneln denen
der vorliegenden Untersuchung, die je nach verwendeter Methode und in die Analyse
aufgenommener Persönlichkeitsstörungen etwas variierten.
Saß, Steinmeyer, Ebel und Herpertz (1995) fanden mittels Cluster-Analyse eine
Lösung mit drei Clustern, wobei die zyklothyme Persönlichkeitsstörung keinem Cluster
zugeordnet werden konnte. In den Cluster der schizoiden Persönlichkeitsstörung fielen
auch die zwanghafte Persönlichkeitsstörung, die schizotypische und die paranoide. In den
zweiten Cluster fiel die asthenische, die depressive, die dependente und die ängstliche, in
den dritten Cluster die narzisstische, die histrionische, die BorderlinePersönlichkeitsstörung, die antisoziale, die passiv-aggressive und die hyperthyme
Persönlichkeitsstörung. Bei dieser Lösung lagen die Persönlichkeitsstörungen aus dem
Cluster C zwar noch relativ nahe beieinander, aber nicht mehr alle im selben Cluster.
In der Studie von Yang, Bagby, Costa, Ryder und Herbst (2002) konnte die ClusterAufteilung des DSM-IV mit Hilfe einer Faktorenanalyse repliziert werden, wenn die
Faktoren miteinander korrelieren durften. Diese Autoren folgern aus ihrem Ergebnis,
dass die Belege für die empirische Validität der Cluster des DSM-IV nicht ausreichend
sind, was sich damit auch aus den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung folgern
ließe, insbesondere scheint dies für die heutigen Cluster B und A des DSM-IV zu gelten.
Diskussion
204
6.2.3.4 Vergleich von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen
Es war angenommen worden, dass Patienten mit Persönlichkeitsstörungen im Vergleich
zu solchen ohne ein niedrigeres Funktionsniveau und eine stärkere Depressivität bzw. ein
allgemein schlechteres Befinden bei der Aufnahme in die Klinik aufweisen würden. In
den soziodemographischen Merkmalen unterschieden sich die depressiven Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen nur darin signifikant von den Patienten ohne, dass sie häufiger
ledig waren und weniger Kinder hatten. Dies könnte ein Hinweis für eine geringere
soziale Einbindung und evtl. ein niedrigeres soziales Funktionsniveau sein. In den übrigen
soziodemographischen Merkmalen (z. B. Alter, Geschlecht und Schulbildung) bestanden
keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. In Bezug auf den bisherigen
Verlauf der Depression und die Symptomatik bei Aufnahme fanden sich bei den
untersuchten Patienten folgende signifikante Unterschiede: Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen berichteten von schwererer depressiver Symptomatik im BeckDepressionsinventar und ihre Erkrankung wurde von den Interviewern häufiger als sehr
schwer eingeschätzt (in den CGI). Überwiegend bestanden jedoch keine signifikanten
Unterschiede, insbesondere auch nicht in der fremdeingeschätzten Schwere der
depressiven Symptomatik (HAMD und MADRS) und im allgemeinen
selbsteingeschätzten Befinden (Bf-S). Im Funktionsniveau bei Aufnahme unterschieden
sich die beiden Gruppen nicht signifikant. Hinsichtlich der Depressivität bei Aufnahme
zeigte sich hier also nur dann ein Unterschied zwischen Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen, wenn die Patienten ihre Depressivität selbst einschätzten
(BDI), nicht aber bei den Fremdbeurteilungen durch die Interviewer (HAMD, MADRS).
Dies könnte an den Gemeinsamkeiten des BDI und den Maßen für
Persönlichkeitsstörungen
(SKID-II)
liegen.
Beispielsweise
gehören
Minderwertigkeitsgefühle sowohl zur Depression als auch zu Persönlichkeitsstörungen
(vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung), und das Beck-Depressionsinventar
erfasst in stärkerem Ausmaß als die Fremdbeurteilungsinstrumente derart kognitive
Symptome der Depression.
Insgesamt stützen die Ergebnisse die Hypothesen nur teilweise, da in den meisten
untersuchten Merkmalen keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit und
ohne Persönlichkeitsstörungen bestanden. Fanden sich allerdings Unterschiede, dann in
der vorhergesagten Richtung.
Die signifikanten Unterschiede zeigten sich teilweise auch, wenn das Vorliegen von
Persönlichkeitsstörungen anhand der Aachener Merkmalsliste AMPS bestimmt worden
war, und nicht anhand des SKID-II.
Zudem zeigte sich, dass Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen, Patienten
mit Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen und auch Patienten mit Cluster-APersönlichkeitsstörungen zu Beginn der Behandlung schwerer depressiv waren als die
jeweils übrigen Patienten. Dies hatte sich für die Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen im
Diskussion
205
BDI, für die Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen im BDI und der HAMD sowie für die
Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen in der MADRS gezeigt.
Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung gemäß DID wiesen bei
Behandlungsbeginn ebenfalls signifikant schwerere depressive Symptomatik auf als
Patienten ohne (gemäß HAMD, MADRS und BDI). Zudem gaben sie signifikant
stärkere allgemeine Beeinträchtigungen der Befindlichkeit an (Bf-S, SCL-90-R).
Bezüglich soziodemographischer Merkmale und Kennzeichen des bisherigen
Verlaufes und der Symptomatik bei Behandlungsbeginn waren in verschiedenen anderen
Studien ebenfalls solche Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen gefunden worden (z. B. Corruble et al., 1996; Hansen, Wang,
Stage & Kragh-Sorensen, 2003; Meyer, Pilkonis, Proietti, Heape & Egan, 2001;
Ramklint & Ekselius, 2003; Richter, 2000; Sato, Sakado, Uehara, Narita & Hirano,
1999; Skodol et al., 1999; Sullivan, Joyce & Mulder, 1994) (vgl. Kap. 2.3.2). Über alle
anderen berücksichtigten Studien wurden jedoch mehr Unterschiede zwischen den beiden
Gruppen
gefunden.
Beispielsweise
verfügten
depressive
Patienten
mit
Persönlichkeitsstörungen über eine schlechtere seelische Gesundheit und sie waren zu
Beginn der Behandlung stärker depressiv. Zudem fand man bei diesen Patienten häufiger
Suizidgedanken, sie begingen häufiger und schwerere Suizidversuche, waren häufiger
hospitalisiert, wiesen weniger soziale Unterstützung und mehr Lebensstressoren auf,
lebten häufiger getrennt oder waren geschieden als depressive Patienten ohne
Persönlichkeitsstörungen. Allerdings gab es auch Studien, die zumindest nicht alle der
berichteten Unterschiede zwischen den Gruppen in ihren Stichproben fanden (Pilkonis,
Heape, Ruddy & Serrao, 1991; Skodol et al., 1999). Somit passen die Befunde der
vorliegenden Studie zu der gesamten heterogenen Befundlage. Die vorliegende
Untersuchung liefert Hinweise auf ungünstigere soziodemographische und
psychopathologische Merkmale bei Patienten mit Persönlichkeits-Komorbidität, aber auf
deutlich mehr Merkmale, die bei diesen Patienten nicht signifikant ungünstiger waren als
bei Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen.
In Bezug auf das Therapieergebnis war angenommen worden, dass Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen länger in stationärer Behandlung sind als Patienten ohne
Persönlichkeitsstörungen. Zudem wurde angenommen, dass von den Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen am Ende der stationären Behandlung mehr residuale depressive
Symptomatik aufweisen als von den Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen, also die
Remissionsrate geringer ist.
Es fanden sich folgende signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen (gemäß SKID-II): Bei der Entlassung wiesen depressive
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen stärkere Depressivität (MADRS, BDI) auf.
Außerdem war das Verhältnis von der Depressivität bei Entlassung zu der Depressivität
bei Aufnahme bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen größer (nur in der MADRS), d.
h. der Entlasswert, relativiert auf den Aufnahmewert, war bei Patienten mit
Diskussion
206
Persönlichkeitsstörungen höher. Die Differenzwerte zwischen Aufnahme- und
Entlassungswerten (in BDI, Bf-S, SCL-90-R, HAMD, MADRS) unterschieden sich in
den Gruppen überwiegend nicht (insbesondere nicht bei Patienten mit im Vergleich zu
Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen). Die Ausnahmen bestanden bei den Differenzen
in den Werten der Symptom-Checkliste bei Patienten ausschließlich mit Cluster-BPersönlichkeitsstörungen und bei Patienten mit Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen und
den jeweils übrigen Patienten. Weitere Ausnahmen betrafen die Werte der MADRS bei
Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung bzw. ohne (DID: Cut-Offs zwischen 40
und 43). Die Veränderungen in den Werten von der Aufnahme zur Entlassung waren
dabei in allen drei Fällen bei Patienten mit der bestimmten Persönlichkeitspathologie
signifikant größer als bei den übrigen Patienten.
Die Behandlungsdauer war bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen gemäß SKIDII tendenziell länger und bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen gemäß AMPS
(sowohl nach DSM-IV als auch nach ICD-10) signifikant länger als bei Patienten ohne
Persönlichkeitsstörungen.
Die beiden Hypothesen bezüglich der Depressivität bei Entlassung und bezüglich der
Behandlungsdauer in der Klinik wurden somit durch die Befunde gestützt, wenn auch
nur bei einigen der verwendeten Merkmale (beispielsweise nur bei der Depressivität
gemäß MADRS, nicht jedoch gemäß BDI und HAMD).
Die meisten anderen Studien fanden einen ungünstigeren Verlauf bzw. ein
schlechteres
Behandlungsergebnis
der
Depression
bei
Patienten
mit
Persönlichkeitsstörungen oder höheren Werten bei Persönlichkeitsstörungs-Items (z. B.
Ezquiaga et al., 1998, 1999; O'Leary & Costello, 2001; Parker et al., 2000; Viinamäki et
al., 2002). Hierauf deuten auch die Ergebnisse der vorliegenden Studie hin.
Beispielsweise fand sich bei stärker ausgeprägter depressiver Persönlichkeitsstörung eine
schwerere depressive Symptomatik bei der Entlassung aus der Klinik.
Im Weiteren zeigten sich in früheren Studien ungünstigere Verläufe der Depression,
wenn Persönlichkeitsstörungen aus Cluster A oder Cluster C vorlagen, teilweise bei allen
drei Clustern. Auch für einzelne Persönlichkeitsstörungen wurden ungünstigere
Verlaufsmerkmale gefunden: für die antisoziale, Borderline-Persönlichkeitsstörung, die
vermeidende, zwanghafte, passiv-aggressive und die depressive Persönlichkeitsstörung
(z. B. Greenberg et al., 1995; Hirschfeld et al., 1998; Sato et al., 1994; Shahar et al.,
2003) (vgl. Kap. 2.3.2).
Dagegen erwiesen sich bei Brieger, Ehrt, Blöink und Marneros (2002) und Pfohl et al.
(1984) Persönlichkeitsstörungen (besonders solche aus Cluster C) als nicht bedeutsam
für den Verlauf der Depression. Dies konnte mit der vorliegenden Untersuchung nicht
bestätigt werden. Hier fanden sich für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus Cluster
C (allerdings nur, wenn Komorbiditäten mit Persönlichkeitsstörungen aus anderen
Clustern erlaubt waren) ungünstigere Therapieergebnisse. Pfohl et al. (1984) werteten
ihre Daten so aus, dass in der Gruppe von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus
Diskussion
207
dem (heutigen) Cluster C nur Patienten waren, die komorbid keine
Persönlichkeitsstörungen aus den anderen Clustern aufwiesen. Bei Brieger et al. (2002)
kamen solche Komorbiditäten ebenfalls nicht vor. In der hiesigen Studie wurden beide
Möglichkeiten analysiert: durften nur Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen vorliegen, so
zeigte sich nur ein signifikanter Unterschied (bei Brieger et al. (2002) gar keine),
ansonsten mehrere: Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C (und erlaubten
Komorbiditäten mit anderen Clustern) waren am Ende der Behandlung signifikant stärker
depressiv (MADRS, HAMD, BDI) und allgemein stärker beeinträchtigt (Bf-S). Zudem
hatte die Behandlung bei ihnen signifikant länger gedauert als bei Patienten ohne ClusterC-Persönlichkeitsstörungen. In der vorliegenden Studie waren Komorbiditäten mit
anderen Persönlichkeitsstörungen bei Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen besonders
häufig, bei Brieger et al. (2002) kam dies dagegen bei Cluster-CPersönlichkeitsstörungen am seltensten vor. Daher könnte das Ergebnis von Brieger et
al. (2002) davon unberührt bleiben, ob auch solche Patienten in die Analyse eingehen, die
neben Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen noch solche aus Cluster A oder B aufweisen.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie legen die Vermutung nahe, dass Cluster-CPersönlichkeitsstörungen ohne komorbide Persönlichkeitsstörungen aus anderen Clustern
ohne Bedeutung für den Verlauf der Depression sind, weil sie mit der affektiven Störung
verbunden sind (vgl. Peselow, Sanfilipo, Fieve & Gulbenkian, 1994; von Zerssen, 1996).
Gemäß Brieger et al. (2002) könnten affektive Störungen und zumindest einige ClusterC-Persönlichkeitsstörungen Teil eines größeren Spektrums von Erkrankungen sein.
Die überwiegend nicht signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne
(bestimmten) Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich der Veränderung vom Anfangswert
zum Endwert der Depressivität (sowohl als Verhältnis vom Entlass- zum Aufnahmewert
als auch als Differenz beider) steht im Einklang mit dem Befund von Diguer, Barber und
Luborsky (1993) bei Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen.
Im Weiteren zeigten sich einige signifikante Zusammenhänge zwischen
Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) und der depressiven Symptomatik bei Entlassung.
So gingen stärkere Ausprägungen der depressiven und der dependenten
Persönlichkeitsstörungen einher mit schwererer depressiver Symptomatik bei der
Entlassung (MADRS). Stärkere Ausprägungen der selbstunsicheren, dependenten,
depressiven, schizoiden und Borderline-Persönlichkeitsstörung hingen zusammen mit
stärkerer
Depressivität
gemäß
BDI.
Zudem hing das Ausmaß
an
Persönlichkeitsauffälligkeiten (Gesamtsummenwert für Persönlichkeitsstörungen gemäß
ICD-10 (AMPS) und DSM-IV (AMPS, SKID-II)) mit stärkerer Depressivität und
allgemein schlechterem Befinden bei der Entlassung zusammen. Dies zeigte sich in der
Hamilton-Depressionsskala nur für die Gesamtsummenwerte der Aachener Merkmalsliste
für ICD-10-Persönlichkeitsstörungen. Zudem zeigte sich dieser Befund in der
Montgomery-Åsberg-Depressionsskala, dem Beck-Depressionsinventar und der
Befindlichkeitsskala..
Diskussion
208
Außerdem stützend für die Hypothese eines ungünstigeren Befindens am Ende der
Behandlung bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen waren weitere signifikante
Zusammenhänge, die zwischen beiden Merkmalsgruppen gefunden wurden. So ging
stärkere fremdeingeschätzte Depressivität einher mit einer höheren Zahl von
Persönlichkeitsstörungen,
insgesamt
mehr
erfüllten
Kriterien
für
Persönlichkeitsstörungen (jeweils gemäß SKID-II), mehr erfüllten Kriterien für
Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C, für die depressive Persönlichkeitsstörung und
einer stärkeren Ausprägung der depressiven Persönlichkeitsstörung.
Darüber hinaus hing stärkere Depressivität seitens der untersuchten
Persönlichkeitsmerkmale zusammen mit stärker ausgeprägtem Neurotizismus und
schwächerer Offenheit für neue Erfahrungen (NEO-FFI bei Entlassung), stärker
ausgeprägtem depressiven, zyklothymen, reizbaren und ängstlichen, sowie schwächer
ausgeprägtem hyperthymen Temperament (TEMPS-A). Auch ging stärkere Depressivität
bei der Entlassung einher mit mehr interpersonalen Problemen (IIP-Gesamtwert,
Merkmale „zu abweisend / kalt“, „zu introvertiert / sozial vermeidend“, „zu
selbstunsicher / unterwürfig“ und „zu fürsorglich / freundlich“ des IIP).
In anderen Studien wurde morbid und postmorbid ebenfalls erhöhter Neurotizismus
gefunden, und in Übereinstimmung mit den vorliegenden Ergebnissen zusätzlich erhöhte
Introversion, verminderte Extraversion, stärkere Gehemmtheit und interpersonale
Sensibilität, wobei die zugrundeliegenden Messinstrumente nicht immer dieselben waren
(z. B. Hirschfeld & Shea, 1992; Sakado et al., 2000; von Zerssen, 1996).
Weitere Persönlichkeitsmerkmale von Depressiven in anderen Studien waren das
asthenische bzw. selbstunsichere Persönlichkeitsmerkmal, außerdem geringes
Selbstwertgefühl, selbstkritische Haltung und Pessimismus (z. B. Marneros et al., 1991;
Matussek & Feil, 1980; Ouimette et al., 1992). Diese entsprechen in der hiesigen
Untersuchung am ehesten den verstärkten Merkmalen „zu introvertiert / sozial
vermeidend“ und „zu selbstunsicher / unterwürfig“ (aus dem IIP) sowie dem
ausgeprägteren ängstlichen Temperament bei den Patienten, die bei der Entlassung noch
stärker depressiv waren. In anderen Studien hing positivere Selbstbewertung bzw.
besseres Selbstwertgefühl außerdem mit einem günstigeren Verlauf der Depression bzw.
besserem Ansprechen auf die Therapie zusammen (Brown et al., 1990; Duggan et al.,
1990; Will, 2000). Zudem ging geringes Selbstwertgefühl mit einer schwereren
Depression einher (Bachelor et al., 1996). Diese beiden Befunde anderer Studien
entsprechen dem Befund der vorliegenden Studie.
Zusätzlich fanden andere Untersuchungen weitere Merkmale, z. B. verstärkte
Dependenz bzw. eine dependente Persönlichkeitsstruktur (z. B. Birtchnell et al., 1991).
Im Gegensatz zu der vorliegenden Studie wurde auch geringe Verträglichkeit
zusammenhängend mit schwererer Depression gefunden (Enns et al., 2000). Teilweise
wurde Depression jedoch nicht in Beziehung zu anders ausgeprägter Extraversion,
Neurotizismus, Psychotizismus und Dependenz gefunden (z. B. Hirschfeld et al., 1989).
209
Diskussion
Bagby, Joffe, Parker, Kalemba und Harkness (1995) fanden zudem, dass zwar die
Neurotizismus- und Extraversions-Werte in der Depression verändert waren, die Werte
für Offenheit, Gewissenhaftigkeit und Verträglichkeit hingegen nicht. Dies widerspricht
dem Befund einer verringerten Offenheit bei stärkerer Depressivität in der vorliegenden
Studie.
Aufgrund der Befunde, dass sich die aktuelle Stimmungslage auf die Einschätzung der
eigenen
Persönlichkeitsmerkmale
auswirkt,
wurden
Kovarianzanalysen
und
Varianzanalysen mit Messwiederholung berechnet, um die Depressivität bei Aufnahme in
die
Klinik
als
möglichen
konfundierenden
Faktor
zu
kontrollieren.
Die
Kovarianzanalysen erbrachten, dass sich die Unterschiede in der Symptomatik bei
Entlassung zwischen Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) auf
Unterschiede in der Symptomatik bei Aufnahme (signifikant schwerer bei Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen) zurückführen ließen (für BDI, Bf-S und SCL-90-R gezeigt).
Damit wird die Bedeutung der komorbiden Persönlichkeitsstörungen für die
Symptomatik bei Entlassung in Frage gestellt, bzw. es wird eine indirekte Bedeutung
nahegelegt: Patienten mit Persönlichkeitsstörungen weisen bei Aufnahme schwerere
Symptomatik auf, und Patienten mit schwererer Aufnahmesymptomatik sind auch bei
Entlassung noch signifikant depressiver als die Patienten mit leichterer Symptomatik bei
Aufnahme. Es lässt sich also folgern, dass das Ergebnis (z. B. von Ebel et al., 1997) eines
geringeren Behandlungserfolges bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen nur so gelten
kann, wenn die Patienten mit Persönlichkeitsstörungen keine stärkere depressive
Symptomatik bei Aufnahme aufwiesen als die Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen,
bzw. wenn die Depressionsschwere bei Aufnahme kontrolliert wurde. Ein schlechteres
Behandlungsergebnis in Form schwererer depressiver Symptomatik wurde auch bei
einzelnen Persönlichkeitsstörungen gefunden, sowohl in der vorliegenden Studie als auch
in anderen (z. B. Shahar, Blatt, Zuroff & Pilkonis, 2003). Teilweise blieb diese
Beziehung auch bei Kontrolle der depressiven Symptomatik zu Behandlungsbeginn
erhalten, so berichten Klein und Shih (1998) bei stärkerer Ausprägung der depressiven
Persönlichkeitsstörung von geringerer Wahrscheinlichkeit einer Remission nach 30
Monaten.
Als Faktor, der in der Beziehung zwischen Persönlichkeitspathologie und der Dauer
der stationären Behandlung möglicherweise konfundierend wirkt, wurde die Zahl der
während der stationären Behandlung (und bei der Entlassung) eingenommenen
verschiedenen
Medikamente
(insbesondere
verschiedenen
Gruppen
von
Psychopharmaka) untersucht. Aufgrund signifikanter Korrelationen wurden die
Kovariaten der Zahl der verschiedenen Antidepressiva, die während der stationären
Behandlung verwendet wurden, der Zahl der unterschiedlichen Benzodiazepine, der Zahl
der verschiedenen internistischen Medikamente sowie der Zahl der verschiedenen
Psychopharmaka insgesamt mit der abhängigen Variablen der Behandlungsdauer im
210
Diskussion
Rahmen einer Kovarianzanalyse untersucht. Die Klassifizierungsvariable war dabei das
Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung gemäß SKID-II. Es zeigte sich, dass die Zahl der
Benzodiazepine während der stationären Behandlung der einzige konfundierende Faktor
für
die
Untersuchung
der
Beziehung
zwischen
dem
Vorliegen
einer
Persönlichkeitsstörung und der Behandlungsdauer war (nur diese Kovariate wurde
gleichzeitig
mit
der
Klassifizierungsvariablen
signifikant).
Patienten
mit
Persönlichkeitsstörungen hatten signifikant mehr verschiedene Benzodiazepine erhalten
und sie wurden signifikant länger behandelt. Die Zahl der Psychopharmaka insgesamt
und die Zahl der Antidepressiva dagegen waren keine konfundierenden Faktoren. Bei
Kontrolle der Zahl der Benzodiazepine war die Behandlungsdauer bei Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen
dennoch
signifikant
länger
als
bei
Patienten
ohne
Persönlichkeitsstörungen. Durch die Kontrolle der Medikation werden die Ergebnisse
zwar genauer, denn beispielsweise Antidepressiva und Lithium beeinflussen den Verlauf,
aber die Medikation hängt auch vom Verlauf ab (vgl. Maj, Veltro, Pirozzi, Lobrace &
Magliano, 1992). Zudem wurden andere therapeutische Maßnahmen (z. B. Ergotherapie)
nicht kontrolliert, und die Inhalte von stationär durchgeführten Psychotherapien wurden
nicht erfasst. Dies sind daher noch mögliche Einflussfaktoren für den Verlauf der
depressiven Erkrankung während des Klinikaufenthaltes.
Zur Unterscheidung der Patienten bei der Entlassung danach, ob sie remittiert waren
oder nicht (d. h. in der Hamilton-Depressionsskala weniger als 10 Punkte hatten),
erwiesen sich einige Merkmale der Persönlichkeit als relevant (Diskriminanzanalysen):
bei einem Signifikanzniveau von 0,10 für Ein- bzw. Ausschluss der Variablen in das
Modell wurden der Reihe nach drei Variablen aufgenommen: die depressive
Persönlichkeitsstörung gemäß AMPS, das depressive Temperament gemäß TEMPS-A
und die Skala „negativistisch“ des DID. Mit diesem aus drei Persönlichkeits(störungs)variablen bestehenden Erklärungsmodell konnten 91 % der Patienten korrekt als
remittiert (und 73 % der Patienten korrekt als nicht remittiert) klassifiziert werden.
Wurde das Signifikanzniveau auf 0,15 festgelegt, so wurde zusätzlich die paranoide
Persönlichkeitsstörung gemäß AMPS aufgenommen. Bei einem Signifikanzniveau von
0,05 wurden nur die depressive und die paranoide Persönlichkeitsstörung gemäß AMPS
in das Modell aufgenommen.
Damit konnte die Bedeutsamkeit von Merkmalen der Persönlichkeit gezeigt werden,
da mit ihrer Hilfe die meisten der Patienten korrekt den beiden Gruppen von Patienten
mit bzw. ohne Residualsymptomatik zugeordnet werden konnten. Besonders bedeutsam
scheinen gemäß dieser Ergebnisse die depressive Persönlichkeitsstörung, das depressive
Temperament und die paranoide Persönlichkeitsstörung zu sein.
Beim Vergleich von depressiven Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen
(bzw. mit bestimmten Persönlichkeitsauffälligkeiten und ohne sie) hinsichtlich des
Verlaufes der Therapieresponse und der Remission während der stationären Behandlung
Diskussion
211
war erwartet worden, dass Patienten mit Persönlichkeitsstörungen später auf die
Behandlung ansprechen, d. h. dass die Schwere der Depressivität später abnimmt. Zu den
wenigen signifikanteen Unterschieden zählten: Patienten mit Cluster-CPersönlichkeitsstörungen remittierten langsamer und die Remissionswahrscheinlichkeit
am Ende ihrer Behandlung war etwas niedriger als bei Patienten ohne Cluster-CPersönlichkeitsstörungen. Zudem fand sich bei stärker ausgeprägter depressiver
Persönlichkeitsstörung bzw. bei Vorliegen (im Gegensatz zu Fehlen) einer depressiven
Persönlichkeitsstörung eine spätere Remission. Wurde die Schwere der Depressivität bei
Aufnahme als Kovariate des Vorliegens von Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen mit
berücksichtigt, so unterschieden sich v. a. die Patienten mit Cluster-CPersönlichkeitsstörungen und höheren Ausgangswerten der Depressivität durch ein
langsameres Ansprechen auf die stationäre Behandlung und eine langsamere Remission
von den übrigen Patienten (signifikanter Effekt). Somit wurde die Hypothese bezüglich
des Vergleiches von Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen nicht bestätigt.
Bezüglich Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bestimmter Cluster (insbesondere des
Clusters C) wurde diese Hypothese jedoch bestätigt.
Passend hierzu berichten z. B. Frank, Kupfer, Jacob und Jarrett (1987) von einer
besonders schlechten Wirksamkeit der Medikation bei depressiven Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen aus Cluster C. Im Weiteren zeigten sich ungünstigere Verläufe
und Behandlungsergebnisse der Depression, wenn Persönlichkeitsstörungen aus dem
Cluster C vorlagen (auch bei Greenberg et al. (1995) und Viinamäki et al. (2002)).
Teilweise wurde dies auch bei allen drei Clustern gefunden (Rothschild & Zimmerman,
2002). Dagegen erwiesen sich bei Brieger et al. (2002) und Pfohl et al. (1984)
Persönlichkeitsstörungen (besonders solche aus Cluster C) als nicht bedeutsam für den
Verlauf der Depression (s. o.).
Ein langsameres Ansprechen auf die Behandlung hing je nach verwendetem Kriterium
in der vorliegenden Studie u. a. zusammen mit stärkeren Ausprägungen verschiedener
Persönlichkeitsstörungen (z. B. der selbstunsicheren, der histrionischen und der
antisozialen), zudem mit stärkerem Neurotizismus, stärkerem Typus Melancholicus und
stärkerem reizbaren Temperament.
Die Hinweise anderer Studien, dass Typus Melancholicus mit einem günstigeren
Verlauf einhergeht, d. h. mit weniger Residualsymptomatik sowie späteren und
selteneren Rückfällen (Kronmüller, Backenstraß, Reck et al., 2002; Marneros, Deister &
Rohde, 1991), konnten hier also nicht bestätigt werden. Die vorliegenden Ergebnisse
sprechen eher für einen ungünstigeren Behandlungsverlauf in Form einer langsameren
Therapieresponse bei stärker ausgeprägtem (im Gegensatz zu schwächer ausgeprägtem)
Typus Melancholicus. Analog fanden Nakanishi et al. (1993) für Typus Melancholicus
einen prognostisch ungünstigen Effekt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Hypothesen einer schwereren depressiven
Symptomatik und eines schlechteren Befindens bei Aufnahme und Entlassung bei
Diskussion
212
depressiven Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und eines längeren und
ungünstigeren Verlaufes während der stationären Behandlung nur teilweise bestätigt
wurden. Damit liegen diese Ergebnisse im Trend, den Mulder (2002) in seinem Überblick
beschrieben hat: man kann kein endgültiges Fazit ziehen, außer dass komorbide
Persönlichkeitsstörungen nicht mit einem günstigeren Verlauf einhergehen. In einzelnen
Aspekten ist der Verlauf ungünstiger, in den meisten Aspekten jedoch nicht signifikant
ungünstiger als bei Patienten ohne komorbide Persönlichkeitsstörungen (wenn auch die
Werte der beiden Gruppen dem Augenschein nach immer in Richtung der postulierten
Hypothesen verschieden waren, aber nicht statistisch signifikant).
Daher kann überlegt werden, woher die gefundenen signifikanten Unterschiede rühren
und woher die nicht-signfikanten. Die dargestellten Kovarianzanalysen zur Schwere der
depressiven Symptomatik bei Aufnahme und Entlassung bei Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen legten eine mögliche Interpretation nahe: Patienten mit
komorbiden Persönlichkeitsstörungen sind schwerer depressiv schon bei Aufnahme in die
Klinik, was eine längere Behandlungszeit und auch immer noch schwerere Symptomatik
bei Entlassung nach sich ziehen könnte. Zudem hing eine längere Behandlungsdauer auch
mit der Einnahme von mehr verschiedenen Benzodiazepinen während der stationären
Behandlung zusammen, wobei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen auch ohne den
Einfluss des konfundierenden Faktors der Zahl der Benzodiazepine (sie erhielten nämlich
signifikant mehr Benzodiazepine als die Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen)
signifikant länger behandelt wurden als Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen.
Reich und Vasile (1993) überlegen, ob die Persönlichkeitsstörung und die Achse-IStörung, die komorbid miteinander auftreten, Ausdruck einer schwereren Variante einer
zugrundeliegenden Kern-Achse-I-Störung sein könnten. Auch könnte die
Persönlichkeitsstörung ein Vulnerabilitätsfaktor für das Auftreten der Achse-I-Störung
sein, oder Patienten mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen könnten mehr stressige
Lebensereignisse erlebt haben, die sie durch eigenes provokatives oder anderen
ungenehmes Verhalten hervorgerufen haben und was zu geringerer sozialer
Unterstützung geführt haben könnte (o. c.). Möglicherweise sind Patienten mit
komorbiden Persönlichkeitsstörungen auch weniger zur Mitarbeit an der Behandlung der
Achse-I-Störung bereit. Schließlich könnte die Persönlichkeitsstörung auch ein
sekundärer Effekt einer chronischen Achse-I-Störung sein, die zu sozialer Isolierung,
dysfunktionalen Einstellungen und ungünstigen Coping-Strategien führt (Reich & Vasile,
1993).
Eine andere mögliche Erklärung könnte in hirnmorphologischen oder
hirnfunktionellen Merkmalen von depressiven Patienten mit im Gegensatz zu depressiven
Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen liegen. So fanden Lyoo et al. (2002) bei
Patienten mit früh beginnender Dysthymie oder depressiver Persönlichkeitsstörung ein
signifikant kleineres Genu am Corpus Callosum als bei gesunden Kontrollpersonen. Dies
verweist auf strukturelle Abnormitäten des Frontallappens, die in der Pathophysiologie
Diskussion
213
eine Rolle spielen könnten. Laasonen-Balk, Viinamäki, Kuikka, Husso-Saastamoinen,
Lehtonen et al. (2001) fanden bei depressiven Patienten mit Cluster-CPersönlichkeitsstörungen keinen unabhängigen Effekt der Persönlichkeitsstörung auf die
dopaminerge Neurotransmission im Striatum. Merkmale des Gehirns bzw. der
Gehirnaktivität wurden bislang im Rahmen der Beziehung von Depression und
Persönlichkeit allerdings kaum untersucht.
Über alle verschiedenen Beziehungsmodelle zwischen Depression und Persönlichkeit
(s. Kap. 2.3.1) kann nur mit Hilfe prospektiver Untersuchungen entschieden werden (vgl.
a. Richter, 2000). Diese Studien sollten beginnen mit noch nicht depressiv erkrankten
Menschen (epidemiologische Studien oder Untersuchungen von Hoch-Risiko-Gruppen),
und diese beobachten, bis depressive Episoden auftreten, und auch danach weiter
analysieren. Die vorliegende Untersuchung liefert einige unterstützende Hinweise für das
pathoplastische oder Exazerbationsmodell: Persönlichkeitsmerkmale können dabei das
klinische Bild, den Verlauf oder (und) das Ansprechen auf die Medikation beeinflussen
(Richter, 2000). Reich und Vasile (1993) erhoffen außerdem von Studien zu
biologischen Grundlagen psychischer Störungen Aufschlüsse über die Zusammenhänge
von Achse-I- und Achse-II-Störungen.
Auch für Neurotizismus bei Depression könnte zutreffen, dass durch den
Neurotizismus mehr unangenehme soziale Ereignisse auftreten. So schließen Poulton und
Andrews (1992) aus ihrer Studie, dass eine neurotische Persönlichkeit nicht nur direkt zu
depressiven Symptomen führt, sondern auch indirekt, indem sie zu unangenehmen
Lebensereignissen führen kann, was wiederum zu chronischen psychosozialen Problemen
und erhöhtem Stress beitragen könnte.
6.2.3.5 Komorbidität mit anderen psychischen Störungen
Patienten mit Komorbiditäten psychischer Störungen sprachen in der vorliegenden Studie
schlechter auf die Therapie an und remittierten langsamer, ebenso depressive Patienten,
die neben komorbiden psychischen Störungen auch Persönlichkeitsstörungen aufwiesen.
In einem Kriterium zeigte sich zudem ein langsameres Ansprechen auf die Behandlung
bei Patienten mit Double-Depression (d. h. Depression und einer komorbiden
Dysthymie).
Es gibt andere Befunde, die ebenfalls einen ungünstigeren Verlauf zeigten, wenn
komorbid körperliche Erkrankungen vorlagen, komorbide psychische Störungen,
komorbide Persönlichkeitsstörungen oder bestimmte Persönlichkeitsmerkmale (z. B.
Neurotizismus), kritische Lebensereignisse und psychosoziale Probleme (z. B. in der
Partnerschaft und am Arbeitsplatz) (Keitner et al., 1991).
Die Patienten mit komorbiden psychischen Störungen unterschieden sich hinsichtlich
des Vorliegens von Persönlichkeitsstörungen, der Häufigkeit der verschiedenen
Diskussion
214
Persönlichkeitsstörungen (inklusive der depressiven Persönlichkeitsstörung) (gemäß
DSM-IV, SKID-II), der Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen aus jedem Cluster und
der Ausprägung von Typus Melancholicus nicht signifikant von den Patienten ohne
komorbide psychische Störungen. Dies galt auch speziell für Patienten mit komorbiden
Angststörungen (außer Zwangsstörung und posttraumatischer Belastungsstörung). Im
Gegensatz dazu hatten Alnæs und Torgersen (1990) gefunden, dass depressive Patienten
mit komorbider Angststörung schwerere Persönlichkeitsstörungen hatten als solche
Patienten, die nur an Depression litten (u. z. Persönlichkeitsstörungen wie paranoide und
Borderline- zusätzlich zu vermeidender und abhängiger Persönlichkeitsstörung). Auch
Melartin et al. (2002) hatten Cluster-B- und Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen mit
Angststörungen assoziiert gefunden. Möglicherweise spielt hierbei auch die
Stichprobengröße der vorliegenden Studie eine Rolle. So untersuchten z. B. Melartin et
al. (2002) 269 depressive Patienten.
Umgekehrt gibt es Hinweise darauf, dass andere psychische Störungen, z. B. eine
Zwangsstörung, ungünstiger verlaufen, wenn die Patienten komorbid unter einer
Depression leiden (z. B. Overbeck, Schruers, Vermetten & Griez, 2002).
Hinsichtlich der Beziehung von Dysthymie und depressiver Persönlichkeitsstörung,
die unter dem Aspekt der Validität des Konzeptes der depressiven
Persönlichkeitsstörung wichtig ist, wurde in der vorliegenden Studie gefunden, dass von
den sechs depressiven Patienten mit Dysthymie (also einer Double-Depression) zwei
Patienten gleichzeitig eine depressive Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV aufwiesen,
vier Patienten nicht. Umgekehrt ausgedrückt wiesen von den neun Patienten mit
depressiver Persönlichkeitsstörung zwei auch eine Dysthymie auf, sieben dagegen nicht.
Diese Unterschiede waren nicht signifikant. Um zu dieser Fragestellung aussagekräftige
Ergebnisse zu erhalten, müsste ebenfalls eine größere Stichprobe untersucht werden,
evtl. auch eine Stichprobe von nicht-depressiven Personen, die eine Dysthymie und / oder
depressive Persönlichkeitsstörung aufweisen.
6.3 Schlussfolgerungen und Ausblick
Bisher wurde kaum systematisch zu therapeutischen Interventionen bei
Persönlichkeitsstörungen und zu prophylaktischen Maßnahmen bei Risikopersonen unter
Berücksichtigung ihrer Persönlichkeit geforscht (von Zerssen, 1996). Dabei sollte die
Stärkung von protektiven Faktoren eine wichtige Rolle spielen (o. c.). Dies gilt auch für
Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitsauffälligkeiten bei Depression. Gemäß der
Befundlage in der vorliegenden Studie und anderen ist zu erwarten, dass Patienten, die
komorbid zur Depression unter Persönlichkeitsstörungen leiden, eher eine schwerere
Depression mit schwereren Beeinträchtigungen aufweisen, als Patienten, die komorbid
Diskussion
215
keine Persönlichkeitsauffälligkeiten aufweisen. Es ist bei den betroffenen Patienten eher
mit einer längeren Behandlung zu rechnen. Es erscheint daher sinnvoll, eine
Persönlichkeitsdiagnostik durchzuführen, um die Behandlung darauf abstimmen zu
können, in der Hoffnung, mit einer „maßgeschneiderten“ Therapie schneller erfolgreich
zu sein. Geht man davon aus, dass die festgestellten Persönlichkeitsauffälligkeiten auch
schon prämorbid relevant waren (auch wenn sie evtl. anders ausgeprägt gewesen wären),
so könnten diese Persönlichkeitsvariablen auch in Form von Vulnerabilitätsfaktoren mit
der jetzigen, früheren und auch zukünftigen depressiven Episoden zusammenhängen.
Dies lässt es für die gerade akute depressive Episode sinnvoll erscheinen, auch die
Persönlichkeit und ihre unangepassten und für die seelische Gesundheit ungünstigen
Formen während der Behandlung der Depression zu berücksichtigen, sie in ein
Erklärungsmodell für den Patienten einzubeziehen und im Sinne der Rückfallprophylaxe
eine Veränderung in der Therapie zu versuchen. Dies gilt auch für die Komorbidität mit
anderen psychischen Störungen, z. B. Ängsten. Auch für diese Komorbidität, und
besonders für die Komorbidität der Depression mit Persönlichkeitsstörungen und
anderen psychischen Störungen gleichzeitig, fanden sich in der vorliegenden
Untersuchung ungünstigere Depressionsverläufe in der Klinik.
Gemäß einem dimensionalen Modell von Persönlichkeit bzw. Persönlichkeitsstörung
gibt es bei den Persönlichkeitsvariablen verschiedene Grade der (Un-)Angepasstheit (vgl.
Widiger, 1994). Jede Person, die unangepasste Persönlichkeitsmerkmale oder
Persönlichkeitsstörungen aufweist, hat wahrscheinlich auch viele adaptive
Persönlichkeitsmerkmale, die einer Behandlung zugute kommen können. Beispielsweise
könnte ein Patient mit Borderline-Persönlichkeitsstörung zwar einerseits durch starken
Neurotizismus gekennzeichnet sein, andererseits aber vielleicht auch durch hohe
Gewissenhaftigkeit, was für das Durchhalten bei einer Psychotherapie und für einen
stabilen Arbeitsplatz hilfreich wäre (Widiger, 1994). Daher sind nicht nur Informationen
über unangepasste Persönlichkeitszüge und über Persönlichkeitsstörungen wichtig,
sondern auch Informationen über die adaptiven und unauffälligen Bereiche der
Persönlichkeit. Diese Merkmale sollten dem Patienten im Sinne einer
Ressourcenaktivierung aufgezeigt werden und in der Therapie gezielt genutzt bzw.
gefördert werden.
Bei Komorbidität von Depression und Persönlichkeitsstörungen erzielten kombinierte
Pharmako- und Psychotherapien gute Erfolge (Wenning, Saß & Herpertz, 2002). Die
kombinierte Therapie erwies sich bei Patienten mit dieser Komorbidität in einer Studie
von Kool et al. (2003) als einer Pharmakotherapie überlegen.
Mundt (1996) empfiehlt vor Beginn einer Psychotherapie die Struktur-Diagnose der
Persönlichkeit der Patienten, um die Psychotherapie individuell gestalten zu können, und
zusätzlich eine Anpassung der Therapie an die Vorerfahrungen des Patienten mit seiner
Erkrankung und an die möglicherweise zusätzliche Behandlung mit Psychopharmaka.
Außerdem plädiert Fiedler (2001a) dafür, dass bei Komorbidität von
Diskussion
216
Persönlichkeitsstörungen mit Depression je nach Art der Persönlichkeitsstörung und des
angenommenen Zusammenhangs zwischen Depression und dieser Persönlichkeitsstörung
über die Behandlung entschieden werden sollte. Bei komorbider BorderlinePersönlichkeitsstörung beispielsweise und der Annahme, beide Störungen hätten dieselbe
Ursache (z. B. Traumata in der Kindheit) sollte zuerst die Depression behandelt werden,
da die interaktionellen Probleme danach behoben sein könnten (o. c.).
Tyrer und Simmonds (2003) kommen in ihrem Überblick zu Behandlungsalternativen
bei Depression und komorbider Persönlichkeitspathologie zu den folgenden Schlüssen.
Eine strikte gemeindenahe Betreuung kann helfen, stationäre Behandlungen zu
vermeiden. Es besteht allerdings das Risiko erhöhter sozialer Dysfunktionen der
Patienten, die nur ambulant behandelt werden. Auch Risiken für die Öffentlichkeit
könnten so höher sein. Daher finden Tyrer und Simmonds (2003), dass nicht um jeden
Preis versucht werden sollte, Patienten ambulant zu behandeln. Zudem würde die
Erfassung der Persönlichkeit der Patienten die klinische Handhabung dieser Patienten
verbessern helfen (o. c.).
Um zu untersuchen, ob die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen, z. B. auch die
depressive Persönlichkeit, zu Depression prädisponieren, müssten längsschnittliche
Studien durchgeführt werden (vgl. Klein, 1999c). Solche Studien sollten HochrisikoPersonen der Bevölkerung begleiten, oder epidemiologische Untersuchungen sein.
Zudem wären Untersuchungen mit so großen Stichproben wünschenswert, dass einzelne
Persönlichkeitsstörungen in ihrer Beziehung zum Verlauf der Depression untersucht
werden könnten, evtl. auch verschiedene Komorbiditäten von mehreren
Persönlichkeitsstörungen bei Depression.
Hinsichtlich der depressiven Persönlichkeitsstörung deuten die vorliegenden
Ergebnisse darauf hin, dass sie am ehesten zu den Persönlicheitsstörungen des Clusters C
gruppiert werden könnte. Die Muster der Korrelationen mit verschiedenen
Persönlichkeitsmerkmalen in der vorliegenden Studie und die Befunde anderer Studien
legen nahe, dass sich die depressive Persönlichkeitsstörung mit anderen
Persönlichkeitsstörungen (und auch Achse-I-Störungen) überschneidet, aber nicht mehr
als andere Persönlichkeitsstörungen auch. Daher scheint es nicht sinnvoll, nur die
Validität der depressiven Persönlichkeitsstörung zu diskutieren. Es erscheint aufgrund
der Befunde vertretbar, die depressive Persönlichkeitsstörung als Achse-II-Störung in
das DSM aufzunehmen, da sie zwar Ähnlichkeiten bzw. Überschneidungen zu anderen
Persönlichkeitsstörungen und affektiven Störungen aufweist, aber auch etwas Eigenes
beinhaltet bzw. erfasst, was durch die anderen Konzepte nicht abgedeckt wird. Wenn
Überschneidungen zwischen den Persönlichkeitsstörungen nicht vorkommen sollten,
dann müssten alle Persönlichkeitsstörungen genau auf ihre Validität überprüft werden.
Blashfield (1999) beispielsweise vertritt die Auffassung, dass ausreichende Validität
bislang nur für drei Persönlichkeitsstörungen belegt sei, nämlich für die antisoziale, die
schizotypische und die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Daraus ließe sich folgern, dass
Diskussion
217
nicht nur die Aufnahme der depressiven Persönlichkeitsstörung in das DSM diskutiert,
sondern die Konzeption der gesamten Achse II des DSM unter Validitätsgesichtspunkten
überprüft werden sollte. Für die klinische Validität des Konzeptes der depressiven
Persönlichkeitsstörung, wie sie in der vorliegenden Untersuchung erfasst wurde, spricht
zudem das Ergebnis, dass bei stärker ausgeprägter depressiver Persönlichkeitsstörung
bzw. bei Vorliegen (im Gegensatz zu Fehlen) einer depressiven Persönlichkeitsstörung
eine spätere Remission auftrat. Auch der Einschluss der depressiven
Persönlichkeitsstörung bzw. einzelner Dimensionen davon und auch des depressiven
Temperamentes in die Modelle im Rahmen der durchgeführten Diskriminanzanalysen
(zur Vorhersage der Remission) spricht für die Prädiktionskraft des Konzeptes.
Die Untersuchung der Messinstrumente für die depressive Persönlichkeitsstörung hat
gezeigt, dass für die Diagnose einer depressiven Persönlichkeitsstörung die Skala für die
depressive Persönlichkeitsstörung des SKID-II ausreichend ist. Sie ist die ökonomischere
Fremdbeurteilung im Vergleich zum Diagnostischen Interview für die Depressive
Persönlichkeit (DID). Das DID hat dagegen den Vorteil, verschiedene Dimensionen der
depressiven Persönlichkeitsstörung zu erfassen, die in Forschungskontexten interessant
sein könnten. Das Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar (DPSI) erscheint durch
seine hohe Korrelation mit den Fremdbeurteilungsinstrumenten auch alternativ dazu
einsetzbar zu sein. Die neu entwickelte Kurzversion des DPSI kann dabei die
ursprüngliche Version ersetzen, wie die hohen Korrelationen beider miteinander, und
beider Gütekriterien, gezeigt haben. Es gibt also ökonomische Möglichkeiten für die
klinische Praxis, die depressive Persönlichkeitsstörung durch Selbst- und
Fremdbeurteilung festzustellen, zudem weniger ökonomische und dafür differenziertere
Methoden für die Forschung.
Insgesamt hat die vorliegende Studie damit Möglichkeiten zur validen und reliablen
Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung in der klinischen Praxis und der
Forschung gezeigt. Die vorliegenden Ergebnisse sprechen nicht gegen den Einschluss der
depressiven Persönlichkeitsstörung in das DSM. Eine Entscheidung über diese Frage
hängt
damit
zusammen,
wie
groß
die
Überschneidungen
zwischen
Persönlichkeitsstörungen sein dürfen. Hierüber wird bislang jedoch kontrovers diskutiert.
Es erscheint bezüglich dieser Frage sinnvoll, alle Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich
ihrer Validität zu überprüfen, und nicht nur die depressive Persönlichkeitsstörung. Für
die Validität der Persönlichkeitsstörungen spricht die Verschiedenheit der Muster ihrer
Zusammenhänge mit den hier untersuchten Persönlichkeitsmerkmalen.
Zudem stützt die Studie mit ihren Ergebnissen die Hypothese, dass depressive
Patienten mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen, insbesondere, wenn Cluster-CPersönlichkeitsstörungen vorliegen, eher schwerer depressiv sind als die Patienten ohne
diese Komorbidität und auch eher ungünstigere soziodemographische Merkmale
aufweisen, und dass ihre Symptomatik, vermutlich auch durch die größere Schwere, eher
später auf die Behandlung anspricht und bei Entlassung eher schwerer ist als bei
Diskussion
218
depressiven Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen. Bei den meisten depressiven
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen wurde die Depression aber dennoch erfolgreich
behandelt. Auch aufgrund der überwiegend nicht signifikant ungünstigeren
Verlaufsmerkmale der Depression bei komorbider Persönlichkeitspathologie scheinen
pessimistische Erwartungen bezüglich des Behandlungserfolges bei betroffenen Patienten
nicht angemessen. Genauere Schlüsse sind von Studien zu erwarten, die mit Hilfe
größerer Stichproben einzelne Persönlichkeitsstörungen und ihre Komorbiditäten
untereinander untersuchen können.
Zusammenfassung
7
219
Zusammenfassung
In der vorliegenden Arbeit wurden N=80 Patienten mit Major Depression untersucht, die
sich zum ersten Mal in stationärer psychiatrischer Behandlung befanden.
Die Befunde früherer Untersuchungen führten zu den Fragen und Hypothesen der
vorliegenden Arbeit. So wurden ein Interview („Diagnostisches Interview für die Depressive
Persönlichkeit“ DID) und ein Fragebogen („Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar“
DPSI) zur Erfassung der depressiven Persönlichkeitsstörung evaluiert und als reliabel und
valide bewertet. Von dem Fragebogen DPSI wurde eine Kurzversion entwickelt. Damit
liegen Fremd- und Selbstbeurteilungsinstrumente zur Erfassung der depressiven
Persönlichkeitsstörung für die Anforderungen der klinischen Praxis und der Forschung vor.
Die vorliegenden Ergebnisse sprechen nicht gegen den Einschluss der depressiven
Persönlichkeitsstörung in das DSM. Eine Entscheidung über diese Frage hängt damit
zusammen, wie groß die Überschneidungen zwischen Persönlichkeitsstörungen sein dürfen.
Hierüber bestehen jedoch unterschiedliche Ansichten. Es erscheint auf jeden Fall sinnvoll,
alle Persönlichkeitsstörungen, und nicht nur einzelne, hinsichtlich ihrer Validität zu
überprüfen.
Neben dem methodischen Schwerpunkt sollten die Beziehungen der
Persönlichkeitsstörungen untereinander analysiert werden. Dabei wurde die depressive
Persönlichkeitsstörung bei den verschiedenen gefundenen möglichen Gruppeneinteilungen
immer zu allen anderen Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C des DSM-IV gruppiert
(dependente, selbstunsichere und zwanghafte Persönlichkeitsstörung). Sie wies von allen in
diesen Cluster eingeordneten Persönlichkeitsstörungen die engste Beziehung zu dem Cluster
auf, der dem Cluster B des DSM-IV ähnelte. Die beiden anderen Cluster des DSM-IV, A
und B, ließen sich in der untersuchten Stichprobe nicht so gut replizieren. Für die Validität
der Persönlichkeitsstörungen spricht die Verschiedenheit der Muster ihrer Zusammenhänge
mit den untersuchten Persönlichkeitsmerkmalen.
Von den 80 Patienten wiesen 42 Persönlichkeitsstörungen auf. Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen unterschieden sich in einigen Merkmalen von denen ohne: sie
schätzten die Depressivität bei Aufnahme selbst stärker ein und wurden von den
Untersuchern häufiger als schwerer krank eingestuft. Im Vorverlauf der Depression
bestanden keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Weitere Vergleiche zeigten
insbesondere Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen aus
dem Cluster C. Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen gaben im Vergleich zu
allen übrigen Patienten bei Aufnahme selbst schwerere Depressivität an. Allgemein wiesen
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bei Entlassung höhere Werte in der selbst- und der
fremdeingeschätzten Depressivität auf. Dies galt insbesondere auch für Patienten mit
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen. Wurde die Schwere der Depressivität bei der
Zusammenfassung
220
Aufnahme kontrolliert, so zeigten sich überwiegend keine signifikanten Unterschiede in der
Entlass-Symptomatik zwischen Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen.
Der Vergleich der Patienten je nach Persönlichkeitsstörungssymptomatik hinsichtlich des
Verlaufes der Therapieresponse und der Remission während der stationären Behandlung
zeigte überwiegend keine signifikanten Unterschiede. Die Ausnahmen zeigten sich v. a.
beim Vergleich von Patienten mit und ohne Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen: Patienten
mit
diesen
Persönlichkeitsstörungen
remittierten
langsamer
und
die
Remissionswahrscheinlichkeit am Ende ihrer Behandlung war etwas niedriger als bei
Patienten ohne Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen. Wurde die Schwere der Depressivität
bei Aufnahme als Kovariate mit berücksichtigt, so unterschieden sich v. a. die Patienten mit
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen und höheren Ausgangswerten der Depressivität durch
ein langsameres Ansprechen auf die stationäre Behandlung und eine langsamere Remission
von den übrigen Patienten.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Hypothesen einer schwereren depressiven
Symptomatik und eines schlechteren Befindens bei Aufnahme und Entlassung bei
depressiven Patienten mit (auch mit bestimmten) Persönlichkeitsstörungen und eines
ungünstigeren Verlaufes während der stationären Behandlung nur teilweise bestätigt
wurden. Damit liegen diese Ergebnisse im derzeitigen Trend, der zeigte, dass komorbide
Persönlichkeitsstörungen nie mit einem günstigeren Verlauf der Depression einhergehen,
überwiegend mit einem etwas schlechteren Verlauf und nur manchmal mit einem signifikant
ungünstigeren Verlauf. In einzelnen Aspekten ist der Verlauf in der vorliegenden Studie
ungünstiger gewesen, in den meisten Aspekten jedoch nicht signifikant ungünstiger als bei
Patienten ohne komorbide Persönlichkeitsstörungen. In der Diskussion wurden die
Einzelbefunde mit denen anderer Studien verglichen.
Für die klinische Praxis kann aus den Ergebnissen dieser und anderer Studien gefolgert
werden, dass depressive Patienten mit Persönlichkeitsstörungen möglicherweise schwerere
depressive Symptomatik aufweisen, die jedoch, evtl. in einer etwas längeren Zeit, auch
erfolgreich behandelt werden kann. Trotz erfolgreicher Behandlung weisen die Patienten bei
der Entlassung u. U. noch etwas stärkere depressive Symptomatik auf als Patienten ohne
Persönlichkeitsstörungen. Auch aufgrund der überwiegend nicht signifikant ungünstigeren
Verlaufsmerkmale der Depression bei komorbider Persönlichkeitspathologie kann von
pessimistischen Erwartungen bezüglich des Behandlungserfolges bei betroffenen Patienten
abgeraten werden. Es erscheint plausibel, bei der Therapie nicht nur die Depression zu
berücksichtigen, sondern auch die Persönlichkeitspathologie, um die Behandlung optimal
auf die Bedürfnisse des Patienten abzustimmen. Genauere Schlüsse zur Bedeutung von
Persönlichkeitsstörungen für die komorbide Depression könnten Studien ermöglichen, die
mit Hilfe größerer Stichproben einzelne Persönlichkeitsstörungen und ihre Komorbiditäten
untereinander prüfen können.
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Typus-Melancholicus-Persönlichkeitsinventar (TMPI)
A1
(Kronmüller, Backenstraß, Kocherscheidt, Hunt, Fiedler & Mundt, in Druck;
Kronmüller, Backenstraß, Kocherscheidt, Hunt, Unger, Fiedler & Mundt, 2002)
Depressive-Persönlichkeitsstörungs-Inventar (DPSI)
(Original: Huprich, Margrett, Barthelemy & Fine, 1996;
deutsche Version: unsere Arbeitsgruppe, z. B. Herdtle, 1999)
A3
Diagnostisches Interview für die Depressive Persönlichkeit (DID)
(Gunderson, Phillips, Triebwasser & Hirschfeld, 1994;
deutsche Version: unsere Arbeitsgruppe, z. B. Herdtle, 1999)
A5
A 1
Anhang
Typus-Melancholicus-Persönlichkeits-Inventar (TMPI)
Entscheiden Sie bitte bei jeder der folgenden Aussagen, ob sie in Zeiten körperlicher und seelischer
Gesundheit auf Sie zutrifft oder nicht. Es geht nicht darum, wie Sie in Zeiten beeinträchtigter Gesundheit sind
oder wie Sie am liebsten sein möchten, sondern wie Sie in gesunden Zeiten wirklich sind bzw. waren. Machen
Sie − ohne lange zu überlegen − ein Kreuz in der Spalte, die am ehesten auf Sie zutrifft bzw. zutraf. Lassen Sie
bitte keinen Satz aus!
Diese Aussage trifft ...
1. Bei jeder wichtigen Arbeit möchte ich wissen, wie lange
sie dauert ...........................................................................
3
2
1
0
2. Ich bin ein Mensch, der anderen kaum eine Bitte
abschlagen kann .................................................................
3
2
1
0
3. Ich kann sehr hart arbeiten .................................................
3
2
1
0
3
2
1
0
5. Ich habe ein großes Verantwortungsbewußtsein .................
3
2
1
0
6. Ein Problem reizt mich nicht sehr, wenn ich nicht weiß,
dass es eine Lösung gibt .....................................................
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
4. Im Umgang mit anderen neige ich dazu, mich aufzuopfern
7. Ich neige dazu, im Umgang mit anderen Menschen sehr
sorgsam zu sein, und deren Wohlergehen liegt mir am
Herzen ...............................................................................
8. Ich bin erst dann wirklich zufrieden, wenn alles perfekt
erledigt ist ..........................................................................
9. Bei sachlich gerechtfertigten Dingen setze ich mich energisch durch, auch wenn ich dadurch die Sympathie der
anderen verliere ..................................................................
10. Ich mache nicht gern bei einer Gruppe mit, wenn ich nicht ..
sicher sein kann, dass ihre Arbeit Erfolg hat ........................
A 2
Anhang
Diese Aussage trifft ...
ausgeüber- etwas gar
sprochen wiegend zu nicht zu
zu
zu
11. Ich kann mich in eine Sache derart hineinsteigern, dass ich
von meiner Begeisterung und meinen Eifer davongetragen
werde .................................................................................
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
16. Ich bin ehrlich ....................................................................
3
2
1
0
17. Auseinandersetzungen vermeide ich lieber ..........................
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
20. Ich bin ein Perfektionist ......................................................
3
2
1
0
21. Ich neige dazu, die Schuld auf mich zu nehmen ..................
3
2
1
0
22. Ich neige dazu, sehr genau zu sein und die Dinge ................
gegebenenfalls bis zum bitteren Ende durchzuziehen ...........
3
2
1
0
23. Ich habe ein ausgeprägtes Verantwortungsgefühl ................
3
2
1
0
24. Ich gebe mir viel Mühe, so zu sein, bzw. mich so zu
verhalten, dass andere mich wirklich gern haben können .....
3
2
1
0
25. Ich bin aufrichtig und ehrlich ..............................................
3
2
1
0
26. Mir liegt viel daran, mit allen Menschen im Guten
auszukommen ....................................................................
3
2
1
0
12. Meine sozialen Pflichten nehme ich sehr ernst .....................
13. In Entscheidungssituationen, in denen nicht genügend ........
Informationen zur Behandlung des Problems vorliegen,
fühle ich mich unwohl ........................................................
14. Ich habe ein sehr empfindliches Gewissen und bekomme
leicht Schuldgefühle ...........................................................
15. Ich bearbeite ungern eine Frage, bei der ich nicht irgend
eine Möglichkeit sehe, eine eindeutige Antwort zu
erhalten ..............................................................................
18. Ein komplexeres Problem gehe ich nur an, wenn ich klare
Vorstellungen von seiner Bedeutung und seiner Tragweite
habe ...................................................................................
19. Es ist mir schrecklich unangenehm, in Meinungsverschiedenheiten von anderen Menschen hineingezogen zu
werden ...............................................................................
A 3
Anhang
DPSI
Dieser Fragebogen führt verschiedene Einstellungen oder Meinungen von Menschen auf. Lesen
Sie bitte jede Aussage aufmerksam durch, und entscheiden Sie, wie stark Sie dieser Aussage
zustimmen oder wie stark Sie sie ablehnen. Kreuzen Sie für jede Aussage die Zahl auf dem
Antwortbogen an, die Ihre Einstellung am besten beschreibt. Bitte wählen Sie für jede Aussage
nur eine Antwort aus.
Dabei gelten folgende Zuordnungen: 1
2
3
4
5
6
7
=
=
=
=
=
=
=
stimme völlig zu
stimme sehr stark zu
stimme etwas zu
neutral / unentschieden
lehne etwas ab
lehne sehr stark ab
lehne völlig ab
stimme
völlig zu
lehne
völlig ab
1. Meine Laune könnte häufig als schwermütig
1
beschrieben werden.....................................................
2
3
4
5
6
7
2. Ich bin mit mir zufrieden ............................................. 1
2
3
4
5
6
7
3. Wenn ich einen Fehler mache, bin ich nicht zu hart
1
gegen mich selbst. ...................................................
2
3
4
5
6
7
4. Häufig denke ich, dass gleich etwas schief geht ........... 1
2
3
4
5
6
7
5. Ich schätze Menschen, die ihr Bestes geben, auch
1
dann, wenn ich selbst glaube, dass sie eine nicht so
gute Arbeit gemacht haben..........................................
2
3
4
5
6
7
6. Häufig sehe ich nicht, wie sich Dinge nach meinen
1
Vorstellungen entwickeln könnten...............................
2
3
4
5
6
7
7. Meistens bin ich schuld, wenn etwas schief geht .......... 1
2
3
4
5
6
7
8. Ich bin häufiger traurig und unglücklich, als dass ich 1
es nicht bin..................................................................
2
3
4
5
6
7
9. Ganz egal, was ich tue, es scheint nie gut genug
1
zu sein ........................................................................
2
3
4
5
6
7
10. Wenn etwas schief geht, bin gewöhnlich ich schuld...... 1
2
3
4
5
6
7
11. Andere sagen, dass ich selten das Positive sehe ........... 1
2
3
4
5
6
7
12. Menschen sind selten wirklich daran interessiert,
1
anderen zu helfen ........................................................
2
3
4
5
6
7
13. Mir gelingt niemals etwas............................................ 1
2
3
4
5
6
7
14. Ich kann nichts richtig machen .................................... 1
2
3
4
5
6
7
15. Meine Beiträge sind wertvoll....................................... 1
2
3
4
5
6
7
16. Häufig merke ich, wie ich über meine
1
Schwierigkeiten nachdenke .........................................
2
3
4
5
6
7
A 4
Anhang
stimme
völlig zu
lehne
völlig ab
17. Menschen sind im allgemeinen gut und haben
1
gute Absichten ............................................................
2
3
4
5
6
7
18. Wenn man geduldig ist, wird einem schließlich
1
irgendwann Gutes widerfahren.....................................
2
3
4
5
6
7
19. Ich fühle mich die meiste Zeit über schuldig ................. 1
2
3
4
5
6
7
20. Ich denke, dass es sich für mich nicht gehört,
1
Spaß zu haben und glücklich zu sein ............................
2
3
4
5
6
7
21. Ich bin von mir selbst enttäuscht. ................................. 1
2
3
4
5
6
7
22. Es fällt mir schwer, einfachste Aufgaben zu lösen. ....... 1
2
3
4
5
6
7
23. Ich mache mir ständig Sorgen über die Zukunft. .......... 1
2
3
4
5
6
7
24. Ich versuche mich nicht auf andere zu verlassen,
1
da daraus oft nichts wird .............................................
2
3
4
5
6
7
25. Sich anzustrengen ist sinnlos, da die Dinge gewöhn- 1
lich nicht so eintreten, wie man es möchte....................
2
3
4
5
6
7
26. Ich mache mir Vorwürfe, wenn ich keinen Erfolg
1
habe. ...........................................................................
2
3
4
5
6
7
27. Ich bin ein glücklicher Mensch..................................... 1
2
3
4
5
6
7
28. Ich fühle mich als Versager.......................................... 1
2
3
4
5
6
7
29. Egal was ich tue, es fällt mir schwerer als anderen. ...... 1
2
3
4
5
6
7
30. Ich bin niemand, der sich leicht Sorgen macht. ............. 1
2
3
4
5
6
7
31. Ich werde oft von anderen enttäuscht........................... 1
2
3
4
5
6
7
32. Dinge wenden sich zum Guten, wenn man auf
1
das Positive achtet. ......................................................
2
3
4
5
6
7
33. Ich bereue nicht, was ich in der Vergangenheit
1
getan habe ...................................................................
2
3
4
5
6
7
34. Ich habe viel Spaß in meinem Leben. ........................... 1
2
3
4
5
6
7
35. Ich bin eine wertvolle Person. ...................................... 1
2
3
4
5
6
7
36. Ich bin stolz auf das, was ich erreicht habe................... 1
2
3
4
5
6
7
37. Ich verharre in Problemen............................................ 1
2
3
4
5
6
7
38. Selbst wenn andere schuld sind, suche ich gewöhnlich 1
die Schuld bei mir. .......................................................
2
3
4
5
6
7
39. Ich bin unzulänglich..................................................... 1
2
3
4
5
6
7
40. Ich bestrafe mich, wenn ich keinen Erfolg habe. ........... 1
2
3
4
5
6
7
41. Ich lasse selten den Kopf hängen.................................. 1
2
3
4
5
6
7
Anhang
A 5
Diagnostisches Interview für die Depressive Persönlichkeit (DID)
Dieses Interview sammelt Informationen über verschiedene Aspekte des Verhaltens −
subjektives Befinden, Kognitionen und soziale Beziehungen (z.B. chronisches Unglücklichsein,
Angespanntsein, Negativismus und Unentschlossenheit), von denen angenommen wird, dass sie
Züge der depressiven Persönlichkeit sind. Achten Sie darauf, dass Sie die Anleitung jedem
Patienten vorlesen.
Der Interviewer beurteilt jede Person hinsichtlich des Vorhandenseins oder Fehlens von 30 Wesenszügen (d. h.
überdauernden Personenmerkmalen). Die Bewertung basiert auf Informationen, die durch Fragen oder
Verhaltensbeobachtungen während des Interviews gewonnen werden.
Bei Bedarf können mehrere Fragen auf die vorgegebene Frage folgen, so z. B.:
„Können Sie mir ein Beispiel geben?“
„Ungefähr wieviel der Zeit sind Sie so?“
„Glauben Sie, dass Sie mehr so sind als die meisten anderen Leute?“
„Ist dies die Art, wie Sie normalerweise sind?“
Bewertung der Traits / Wesenszüge:
2 = Wesenszug vorhanden; tragen Sie (+) oder (J) ein
1 = Wesenszug möglicherweise [mittelmäßig, manchmal] vorhanden; tragen Sie (+/-)
oder (?) ein
0 = Wesenszug nicht vorhanden; tragen Sie (-) oder (N) ein
Um einen Gruppenwert zu bilden, werden die angegebenen Punktwerte addiert. Diese
Gruppenwerte werden in einen Gesamtpunktwert umgewandelt, von dem diagnostische Urteile
abgeleitet werden können.
Anweisungen für den Patienten:
Mit den folgenden Fragen versuchen wir, einen Eindruck von Ihrer Persönlichkeit zu
bekommen. Bitte versuchen Sie so zu antworten, wie Sie gewöhnlich in den Jahren seit Ihrer
Kindheit oder Jugend gewesen sind. Antworten Sie nicht so, wie Sie sich während einer
Depression fühlen, es sei denn, Sie leiden die meiste Zeit unter einer Depression und dies ist für
Sie der Normalzustand.
A 6
Anhang
I. Negativistisch
1. Sind Sie oft mit unerfreulichen Gedanken beschäftigt?
Mit anderen Worten: grübeln Sie oft?
2. Fühlen Sie sich häufig schwermütig?
C1 Die Person ist schwermütig
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
3. Sind Sie ein Mensch, der gewöhnlich das Schlimmste erwartet?
4. Glauben Sie, dass wenn irgend etwas schiefgehen könnte, es auch
schiefgehen wird?
5. Finden Sie es schwierig, der Zukunft mit Freude entgegen zu
sehen?
C2 Die Person ist pessimistisch − sie erwartet, dass schlimme Dinge
geschehen
6. Reagieren Sie besonders stark mit Traurigkeit, Sorge oder Wut,
wenn schlimme Dinge geschehen?
Reagieren Sie auch bei geringeren Anlässen so?
7. Würden andere Sie als jemanden beschreiben, der dazu neigt,
heftig zu reagieren, wenn schlimme Dinge geschehen?
C3 Die Person reagiert negativ
8. Denken Sie häufig, dass das Leben ungerecht ist?
9. Denken Sie im nachhinein häufig, dass Sie ausgenutzt wurden?
10. Würden andere Sie als jemanden beschreiben, der sich schnell
angegriffen fühlt?
C4 Die Person ist verbittert
(bewerten Sie nur mit „2“, wenn Verbitterung vollständig ausgeprägt
ist, d. h. nicht nur auf bestimmte Situationen bezogen ist, in denen die
Person ungerecht behandelt wurde)
11. Fühlen Sie sich oft schuldig für Dinge, die Sie getan oder aber
nicht getan haben?
12. Neigen Sie dazu, Reue über vergangenes Verhalten zu
empfinden?
C5 Die Person empfindet Reue − sie fühlt sich schuldig
A 7
Anhang
13. Würden Sie sagen, dass Sie eine geringe Selbstachtung haben?
14. Neigen Sie dazu, sich selbst als unzulänglich zu betrachten?
C6 Die Person hat eine geringe Selbstachtung
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
15. Würden Sie sich als jemanden beschreiben, der sich viele Sorgen
macht und grübelt?
16. Gibt es häufig Gegebenheiten oder Probleme in Ihrem täglichen
Leben oder sogar in den Nachrichten, über die Sie sich Sorgen
machen?
17. Glauben Sie, dass Sie sich zu viele Sorgen machen?
C7 Die Person tendiert dazu, sich viele Sorgen zu machen
18. Fühlen Sie sich gewöhnlich von Verantwortungen und Pflichten
erdrückt?
19. Fühlen Sie sich belastet?
C8 Die Person fühlt sich belastet
20. Denken Sie häufig, dass andere etwas tun könnten oder tun
sollten?
21. Sind Sie sich der Grenzen und des Versagens anderer Menschen
besonders bewußt und darüber beunruhigt?
C9 Die Person steht anderen häufig kritisch gegenüber
22. Sind Sie häufig kritisch sich selbst gegenüber?
23. Setzen Sie sich selbst stark herab?
24. Würden andere sagen, dass Sie hart zu sich selbst sind?
25. Denken Sie häufig, dass Sie etwas besser tun könnten oder
sollten?
26. Sind Sie sich Ihrer Grenzen oder Ihres Versagens sehr bewußt
oder beunruhigen Sie diese sehr?
C10 Die Person ist selbstkritisch
27. Fühlen Sie sich gewöhnlich körperlich schwach?
28. Mangelt es Ihnen an Energie?
29. Fühlen Sie sich häufig müde?
C11 Die Person ist asthenisch
A 8
Anhang
II. Introvertiert / Angespannt
30. Sind Sie eine zurückhaltende Person?
31. Neigen Sie so dazu, Ihre Gedanken für sich zu behalten, dass es
Ihnen Sorge bereitet?
32. Sind Sie eine zurückhaltende Person, die anderen nicht viel über
das preisgibt, was sie tut?
33. Glauben Sie, Sie sollten seltener ein Blatt vor den Mund nehmen
und häufiger Ihre Meinung sagen?
→ Denken andere das auch?
C12 Die Person ist introvertiert − gehemmt; nicht spontan
2
1
0
C13 Die Person erscheint still
2
1
0
C14 Die Person ist ernst
2
1
0
2
1
0
2
1
0
C17 Die Person kann nur begrenzt Spaß haben
2
1
0
C18 Die Person ist ungesellig - sie meidet soziale Aktivitäten oder
verspürt wenig Freude dabei
2
1
0
(Beurteilen Sie das Verhalten der Person.)
34. Sind Sie eine Person, die nicht dazu neigt, neue Interessen zu
entwickeln und sich an neuen Situationen zu erfreuen?
35. Fühlen Sie sich so stark an das, was Sie kennen, gebunden, dass
Sie zögern, neue Dinge oder Situationen auszuprobieren?
C15 Die Person ist gehemmt
C16 Die Person erscheint angespannt
(Die Person erscheint / handelt ängstlich, körperlich angespannt.)
36. Ist es schwierig für Sie, Spaß zu haben?
37. Erfreuen Sie sich weniger an Dingen als die meisten Leute oder
haben Sie weniger Spaß?
38. Lachen Sie weniger als die meisten Leute?
A 9
Anhang
III. Passiv / Unsicher
39. Ist es schwierig für Sie, Ihre Meinung auszudrücken?
40. Befinden Sie sich häufig in Situationen, die Sie nicht mögen, weil
Sie nicht sagen können, was Sie wollen?
41. Vermeiden Sie es, Ihre Meinung zu sagen, wenn Sie damit
rechnen, dass andere nicht ihrer Meinung sind?
C19 Die Person ist unsicher
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
42. Neigen Sie dazu, anderen die Führung oder Initiative zu
überlassen?
43. Würden andere dazu neigen, Sie als eine im allgemeinen passive
Person zu beschreiben?
44. Würden Sie sich selbst als eine Person beschreiben, die häufiger
anderen folgt, als dass sie anführt?
C20 Die Person ist passiv - hat es lieber, wenn andere die Initiative
übernehmen
45. Neigen Sie dazu, die Meinung anderer Leute zu suchen und sich
auf andere zu verlassen, um Ihre Entscheidungen zu treffen?
46. Neigen Sie dazu, viel emotionale Unterstützung zu brauchen?
47. Brauchen Sie häufiger als andere von anderen Menschen die
Bestätigung, dass Sie geliebt werden?
48. Glauben andere Leute, dass Sie zu viel emotionale Unterstützung
brauchen oder andere auslaugen?
C21 Die Person ist übermäßig abhängig von anderen
49. Würden andere Leute Sie als jemanden beschreiben, der andere
kritisiert und beschuldigt?
50. Finden Sie es schwierig, andere zu kritisieren oder zu
beschuldigen?
Ist es einfacher für Sie, sich selbst zu beschuldigen?
51. Neigen Sie dazu, sich schuldig zu fühlen, wenn Sie kritische oder
ärgerliche Gedanken über andere Leute haben?
C22 Der Person fällt es schwer, kritisch oder ärgerlich
gegenüber anderen zu sein
A10
Anhang
52. Reagieren Sie übermäßig sensibel auf Zurückweisung von
anderen?
Würden andere Sie so beschreiben?
53. Mißinterpretieren Sie häufig das Verhalten anderer, so dass Sie
sich schließlich zurückgewiesen fühlen, selbst wenn dies nicht die
Absicht der anderen war?
C23 Die Person ist übersensibel gegenüber Zurückweisung
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
54. Kümmern sich andere Menschen mehr um Sie als um andere
Menschen?
Mögen Sie es, wenn andere sich um Sie kümmern?
55. Fühlen Sie sich nicht in der Lage, Ihren Unterhalt selbst zu
finanzieren?
Haben Sie Angst davor, irgendwo angestellt zu sein?
56. Brauchen Sie manchmal andere, damit Sie essen, sich waschen
oder sich anziehen?
C24 Die Person hat orale Bedürfnisse − sie hat ein übermäßiges
Bedürfnis, dass man sich um sie kümmert
57. Brauchen Sie gewöhnlich neun oder mehr Stunden Schlaf täglich?
58. Neigen Sie dazu, sich körperlich energielos zu fühlen und sind Sie
nicht in der Lage, morgens „in die Gänge“ zu kommen?
59. Ist es für Sie leichter, den Tag später zu beginnen?
C25 Die Person hat eine psychomotorische Trägheit
(die morgens schlimmer ist.)
60. Sind Sie weniger an sexuellen Beziehungen interessiert als die
meisten anderen Menschen, die Sie kennen?
61. Denken Sie seltener an Sex oder haben Sie seltener Sex als die
meisten Menschen?
C26 Die Person hat ein geringes sexuelles Interesse
A11
Anhang
IV. Selbstverleugnend
62. Denken Sie, dass es für andere belastend sein könnte, wenn Sie
Hilfe oder Unterstützung suchen?
63. Glauben Sie, dass Sie stark genug sein sollten, um andere nicht
darum bitten zu müssen, Sie zu unterstützen oder zu beruhigen?
64. Ist es schwer für Sie, von anderen abhängig zu sein?
C27 Widerstand gegenüber Abhängigkeit (Die Person findet es
schwierig, Bedürfnisse nach Abhängigkeit auszudrücken.)
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
65. Würden Sie sich als eine moralisierende Person beschreiben?
Moralisierender als die meisten Menschen?
66. Sind Sie häufig oder besonders mit der Frage beschäftigt, ob
etwas richtig oder falsch ist?
67. Denken Sie, dass Sie manchmal zu strenge Ansichten haben über
das, was richtig oder falsch ist?
C28 Die Person ist moralisierend
68. Gibt es Aktivitäten, die Ihnen Spaß machen würden, die Sie sich
aber nicht gönnen?
69. Würden Sie im Leben mehr Spaß haben, wenn Sie genießerischer
wären?
C29 Die Person ist selbstverleugnend
70. Glauben Sie, dass Sie sich mit weniger zufrieden geben, als wozu
Sie fähig sind?
71. Würden Sie sich oder andere Sie als jemanden beschreiben,
dessen Leistungen hinter den Erwartungen zurückbleiben?
Als nicht ehrgeizig?
C30 Die Leistungen der Person bleiben hinter den Erwartungen
zurück
Anhang
Klinisch diagnostischer Eindruck (DID):
Kreuzen Sie bitte die am ehesten zutreffende Einschätzung an.
Eine depressive Persönlichkeit ist . . .
c nicht vorhanden
d unwahrscheinlich oder geringfügig vorhanden
e möglich
f wahrscheinlich
g bestimmt vorhanden
Depression
Kreuzen Sie bitte an, wie schwer die Depression Ihrer Meinung nach ist.
g
f
e
d
c
schwer
mäßig
mild
minimal
nicht vorhanden
A12
Erklärung
Hiermit versichere ich, die vorliegende Arbeit selbstständig erstellt, nur
die angegebenen Hilfsmittel und Quellen verwendet und Zitate als solche
gekennzeichnet zu haben.
Heidelberg, Januar 2004
Dipl.-Psych. Eva Daniela Victor