„Härte“ der Indikation B i i l hi h E k k am Beispiel psychischer

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Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
„Härte“ der Indikation
am Beispiel
B i i l psychischer
hi h Erkrankungen
Ek
k
Mathias Berger
g
VUD Frühjahrsforum 2013
Berlin, 18.04.2013
1. Prävalenz
ä
und Diagnostik psychischer Erkrankungen
2 Das gegenwärtige Versorgungssystem
2.
3. Notwendige
g Entwicklungen
g
Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigter Lebensjahre bezogen auf
die gesamte Lebensspanne (years of life lived with disability; World Health Report 2001)
Unipolare Depression
Hörverlust
Eisenmangel Anämie
COPD
Alkohol
Osteoarthritis
Schizophrenie
Stürze
Diagnosedaten (2011) der Krankenhäuser
Bipolare Störung
A th
Asthma
Angebore Erkrankungen
Rang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fälle
461.427
380.291
338.471
262.964
247.179
245.829
234.632
224.918
217 996
217.996
217.681
F32 Depressive Episode
31
127.678
F33 Rezid
Rezid. depressive Störung
37
118 278
118.278
Z38 Lebendgeborene
I50 Herzinsuffizienz
F10 Alkoholbezogene
g
Störungen
g
I48 Vorhofflattern/-flimmern
S06 Intrakranielle Verletzung
I20 Angina pectoris
I63 Hirninfarkt
J18 Pneumonie
K80 Ch
Cholelithiasis
l lithi i
I21 Akuter Myokardinfarkt
Perinatale St.
Demenz
Katarakt
Autounfälle
Mangelernährung
Zerebrovaskulär
HIV/AIDS
Migraine
g
Depressionen
Ca. 246.000
Diabetes
0
2
4
6
8
10
12
Der Vorwurf des Disease Mongering
Burnout – „Statistiken
Statistiken“
1980
3 Mill aller Arbeitnehmer „ausgebrannt“
seit 2000
9 Mill Erwerbstätigen leiden unter Burn-out (BKK….)
•
•
•
•
•
•
•
•
Matthias Platzeck
Sven Hannawald
Ottmar Hitzfeld
Sebastian Deisler
Mariah Carey
Ralf Rangnick
Tim Mälzer
…….
Deswegen braucht das Gesundheitssystem
auch bei p
psychischen
y
Erkrankungen
g eine
verbindliche Diagnosen
• weltweite Vergleichbarkeit
• Kenntnis des Verlaufs
• Epidemiologie
• Behandlungsstandards
g
• Regularien der Kostenerstattung
• Voraussetzung für Forschung
ICD-10-Kriterien „Depression“
Hauptsymptome
 gedrückte, depressive Stimmung
 Interessenverlust, Freudlosigkeit
2
2
3
+
+
+
2
34
3-4
>4
4
und
und
und
 Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
Zusatzsymptome
Verminderte
e
de te Konzentration
o e t at o u
und
d Aufmerksamkeit
u e sa e t
Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
Negative
g
und pessimistische
p
Zukunftsperspektiven
p
p
Suizidgedanken / -handlungen
Schlafstörungen
Symptome > 2 Wochen
Verminderter Appetit
leichte
mittelgradige
schwere
Depressive Episode
Externe Validität und hohe Interraterreliabilität
Arbeitsüberlastung - Burnout - Depression
A b it üb l t
Arbeitsüberlastung
Vegetative Stresssymptome,
Erschöpfung, nicht erholsamer Schlaf
andauernde Überforderung
Ü
Burnout-Risikozustand
Burnout
Risikozustand (Z73.0)
(Z73 0)
Emotionale Erschöpfung,
kritische Distanz zur Arbeit,
Leistungsminderung, vegetativer Stress
Chronifizierter Stress
Andere psychische
Erkrankungen
Depression
Alkohol- oder Medikamenten-Missbrauch,
Angststörungen,
Schmerzsyndrome
Körperliche
Kö
li h
Erkrankungen
Hörsturz, Tinnitus,
Bluthochdruck
Bluthochdruck,
Infektionskrankheiten
1. Prävalenz
ä
und Diagnostik psychischer Erkrankungen
2 Das gegenwärtige Versorgungssystem
2.
3. Notwendige
g Entwicklungen
g
I.
Das Gesundheitssystem kann bereits jetzt
die Behandlung psychischer Erkrankungen
nicht
i ht adäquat
dä
t leisten.
l i t
D P
Das
Problem
bl
wird sich in den kommenden Jahren
verschärfen
Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit 2010
Atmung
100%
90%
Nerven/Sinne
80%
Skelett/
Muskel/Bindegew ebe
70%
60%
Herz/Kreislauf
50%
40%
30%
39,3
28,5
20%
10%
Stoffw echsel/
Verdauung
Neubildungen
8,6
0%
1983
2002
2010
psychische
Erkrankungen
sonstiges
Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund (2011). Rentenversicherung in Zeitreihen. DRV-Schriften Band 22
Arbeitsunfähigkeit durch psychische
Ek k
Erkrankungen
„Zunahme“ psychischer Erkrankungen durch
E t ti
Entstigmatisierung,
ti i
b
bessere
Di
Diagnostik
tik und
d
höhere Inanspruchnahme?!
Notwendige Konsequenzen für die Organisation des
Versorgungssystems
Akut kranker
Patient
Gesundheit,
berufliche
+ soziale
Integration
Ziel
Hausarzt
Psychotherapeut
Reha-Klinik
Facharzt
ambulante
Rehabilitation
Poliklinik
Tagesklinik
Psychiatrisch-psychosomatische
y
y
Akutklinik
II.
II
Die stationäre Behandlung weist – soweit systematisch
untersucht
t
ht - eine
i hohe
h h Q
Qualität
lität auf,
f b
benötigt
öti t aber
b
dringend
d
ge d eine
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engere
ge e Verzahnung
e a u g mitt dem
de
ambulanten Sektor und ist durch den zunehmenden
Druck zu verkürzten Aufenthaltsdauern in Gefahr
einer
i
entscheidenden
t h id d Qualitätseinbuße
Q lität i b ß
QS--Studie BadenQS
Baden-Württemberg
N=3.189
3 89 Patienten
i
aus 24
2 Kliniken
li ik
Härter M et al.
Rückgang
Rü
k
d
der Verweildauern
V
ild
i Kliniken
in
Kli ik für
fü
Psychiatrie und Psychotherapie seit 1975
250
200
Reduktion der
Verweildauer
150
100
um fast
90 %
A
Anzahl
hl Tage
T
226
50
23
0
1975
2011
Gesundheitsberichterstattung des Bundes
30
mittlere
Verweildauer
35
40
4
Verweildauerkürzung und Zunahme
der stationären Wiederaufnahmen
1998
2000
2002
Daten aus einer
Versorgungsregion
Mit 800
800.000
000 Einwohnern
0.55
0.50
mittlere Zahl
Wiederaufnahmen
innerhalb von 365
Tagen
0.60
0.6
65
1996
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
(Cording 2005)
III
III.
I ambulanten
Im
b l
ärztlichen
ä li h
und
d
psychologischen Bereich besteht eine
massive Unter
Unter- und teilweise Fehl
Fehlsowie Überversorgung
Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen
Unipolare Depressionen (F32, F33)
ca 80 Euro/Stunde
8%
Psych.-th.
P
h th
(2.600)
22%
ca 5o Euro/Quartal
47%
Nervenärzte
(530)
Allgemeinärzte
(2.800)
23%
Hausärztliche
Internisten (1.300)
ca 35 Euro/Quartal
Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012
Erkennensrate der Depression in der
Hausarztpraxis
Stichtagserhebung Freiburg und Düsseldorf (N
(N= 853 Pat
Pat. )
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Erkennensrate bei schwerer
Depression 47 %
34 6
34,6
12 6
12,6
Erkannt
falsch positiv
Bermejo et al.Z.Arztl.Fortbild Qualitätssich. 2003
Ambulante Depressionsbehandlung
Veränderung nach 8 Wochen (Brief-PHQ)
(Brief PHQ)
1. Prävalenz
ä
und Diagnostik psychischer Erkrankungen
2 Das gegenwärtige Versorgungssystem
2.
3. Notwendige
g Entwicklungen
g
Welche Schritte sind für die Versorgung
g g
psychisch Erkrankter notwendig?
• Aufbau von Netzen integrierter Versorgung
• Erhalt der Möglichkeiten einer differenzierten,
ausreichend langen stationären Behandlung
Freiburger DAK-Modell zur Integrierten Versorgung
bei Depressionen
Modul 1:
Hausärzte
Modul 2:
Therapiegruppe
chronischer
Verlauf
Fachärzte
Modul 3:
ambulante
Komplexbehandlung
(AKB)
Modul 4:
vollstationäre
Behandlung
Universitätsklinikum Freiburg
Kumulierter Anteil remittierter Patienten
Bermejo et al. Z.Evid.Fortbild.Qual.Gesundhwes.2012
Welche Schritte sind für die Versorgung
g g
psychisch Erkrankter notwendig?
• Aufbau von Netzen integrierter Versorgung
• Kliniken müssen deutlich stärker in die
ambulante Behandlung
g einbezogen
g werden
und auch bei einem neuen Vergütungssystem
ambulant therapieresistente Patienten intensiv
intensiv,
ausreichend lang stationären behandeln können
Degressive Vergütung im neuen Pauschalierten Entgeldsystem
Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP)
Abschlag wenn kein
Versorgungssektor
Robert Musil (1931): Der Mann ohne
Eigenschaften:
Bezeichnend für diese Unglücklichen ist es,
dass sie nicht nur eine schlechte
Gesundheit sondern auch noch eine
minderwertige Krankheit haben !
Reste dieser Sichtweise spiegeln sich noch
immer anhand der Organisationsdefizite in
unserem Gesundheitssystem wider.
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