2.27 Bronchoskopie 2

Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
Tab. 2.101 Unterschiede zwischen latenter und manifester Lungentuberkulose. Die Diagnose einer latenten Infektion mit M. tuberculosis (LTBI)
beruht auf dem Nachweis einer vorausgegangenen Infektion (mittels THT oder TIGRA), ohne dass jemals eine ausreichende (komplette) antituberkulöse Therapie durchgeführt wurde.
2
Manifeste Lungentuberkulose
Latente Lungentuberkulose (subklinische Infektion)
THT und IFN-γ positiv
THT und IFN-γ positiv
suggestive radiologische Lungenbefunde
keine radiologisch auffälligen Lungenbefunde
Husten möglich
kein Husten
Hämoptysen möglich
keine Hämoptysen
B-Symptomatik möglich
keine B-Symptomatik
mikrobiologische Diagnostik aus Sputum, BAL und Biopsie (Mikroskopie, PCR, Kultur) positiv*
mikrobiologische Diagnostik aus Sputum, BAL und Biopsie (Mikroskopie, PCR, Kultur) negativ
▶ Prinzip. Der diagnostische Zugang beruht auf der transkriptionsabhängigen Amplifikation der ribosomalen RNA des MTBKomplexes mittels des Amplified-Mycobacterium-tuberculosiscomplex-Direct-Tests (Gen-Probe). Die Technik ist hochsensitiv,
spezifisch und lässt sich in nur 5 Stunden durchführen.
Merke
▶ Limitationen. Der Test erlaubt jedoch keine Differenzierung
zwischen den insgesamt 11 Mitgliedern des MTB-Komplexes
(M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M africanum, M. microti).
Erkrankungen mit atypischen Mykobakterien sind jedoch selten.
In extrapulmonalen Geweben ist die Sensitivität niedrig, sodass
bei Verdacht wiederholte Untersuchungen erforderlich werden
können. Die Veränderung des Testergebnisses unter antituberkulöser Therapie ist bisher nicht bekannt. Er dürfte sich jedoch nicht
für Verlaufskontrollen eignen, da MTBc-RNA grundsätzlich auch
aus nicht viablen Mykobakterien nachgewiesen werden kann.
H
Der Nachweis von MTBc-RNA ist ein Hinweis auf das Vorliegen
einer rezenten Tuberkulose!
2.27 Bronchoskopie
▶ Indikation. Die Untersuchung ist indiziert, wenn ein hochgradiger Verdacht auf eine Tuberkulose besteht.
Unter der Bronchoskopie versteht man die diagnostische Untersuchung der Atemwege und des Lungenparenchyms mittels starrem oder flexiblem Bronchoskop bei definierten Fragestellungen.
Die Bronchoskopie gilt heute als zentrale Technik zur Früherkennung und Diagnostik pulmonaler Erkrankungen ebenso wie für
die Grundlagenforschung. Sie verbindet zudem die Pneumologie
mit anderen medizinischen Disziplinen, insbesondere mit der
Thoraxchirurgie sowie der Intensiv- und Transplantationsmedizin. Als interventionelle Bronchoskopie ermöglicht sie schließlich
verschiedene therapeutische Interventionen sowohl im kurativen
als auch im palliativen Bereich (▶ Tab. 2.102).
▶ Kontraindikationen. Bei Verlaufskontrollen unter Therapie;
die Untersuchung bluthaltiger Proben ist aufgrund von Interferenzen nicht möglich.
▶ Interpretation. Ein Nachweis von MTBc-RNA (positives Ergebnis) ist ein Hinweis auf das Vorliegen einer rezenten Tuberkulose,
sofern Anamnese, klinische Beschwerden und radiologische Veränderungen mit dieser Diagnose vereinbar sind. Allerdings ersetzt der Test nicht den kulturellen Nachweis einer Tuberkulose
und Resistogramm, da er neben M. tuberculosis auch andere Mykobakterien erfasst.
Tab. 2.102 Diagnostischer und therapeutischer Einsatz der Bronchoskopie.
Diagnostische Indikation
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
132
Bronchialkarzinom: histologische Sicherung, Lokalisation, Bewertung der anatomischen Operabilität, Planung der lokalen Behandlung, „Afterloading“ (Brachytherapie)
bakterielle Pneumonie: endobronchiale Absaugung v. a. bei poststenotischer Pneumonie
interstitielle Pneumonie: bronchoalveoläre Lavage (BAL), Bürste und
transbronchiale Biopsie für mikrobiologische Untersuchungen
Hämoptysen: Inspektion (Lokalisation der Blutungsquelle, ‑intensität), Therapie (s. „therapeutische Indikation“)
Atelektase: Inspektion, ggf. Diagnostik
Pleuraerguss unklarer Ätiologie: Obstruktionsatelektase bei Bronchialstenose (Tumor, Mikrobiologie)
interstitielle Erkrankung: transbronchiale Biopsie, BAL, Differenzialund Immunzytologie
Fremdkörper: Inspektion (Lokalisation der Stenose), Therapie (s.
„therapeutische Indikation“)
chronischer Husten unklarer Ursache: Bronchialbiopsien, BAL
radiologische Veränderungen unklarer Ätiologie: Raumforderungen, Atelektase etc.
Verdacht auf Aspiration: Sicherung der Verdachtsdiagnose (s.
„therapeutische Indikation“)
Therapeutische Indikation
●
●
●
●
●
●
●
●
bronchiale Lavage: Absaugen von Pus und viskösem Sekret, z. B. bei
Atelektase („Mucoid Impaction“); s. „diagnostische Indikation“, BAL
Aspiration: Absaugen und bronchiale Spülung (s. „diagnostische
Indikation“), wenn möglich Wiederöffnung (Cave: nur bei erhaltener
Perfusion)
Hämoptysen: lokale Blutstillung (mechanisch, medikamentös, Thermokoagulation)
lokale Tumortherapie: Laser, Argonbeamer, Kryotherapie bei stenosierenden Tumoren, endobronchiale Strahlentherapie (Brachytherapie, „Afterloading“)
gutartige tracheobronchiale Stenosen: Stent oder Bougierung
zentraler Stenosen
Bronchialwanddefekte: Fibrinklebung von Fisteln (z. B. bronchopleurale oder tracheoösophageale Fisteln), Stent
Intubation/Tracheotomie: Lagekorrektur des Tubus, fiberoptische
Intubation oder Unterstützung bei der Punktionstracheotomie
„therapeutische Lavage“: eine Lavage mit mehreren Litern bei
Alveolarproteinose
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*Wiederholte Probengewinnung kann nötig sein.
2.27 Bronchoskopie
Hintergrundwissen
Ursprung der Bronchoskopie
V
Die Entwicklung und Etablierung der direkten Bronchoskopie
geht auf den deutschen Mediziner Gustav Killian (1860 – 1921)
zurück. Angeregt zu dieser Technik wurde er durch die Beobachtungen von Adolf Kußmaul (1822 – 1902), dem es gelang, den
Ösophagus eines vom Jahrmarkt aufgegriffenen Schwertschluckers mit einer gerade verlaufenden Röhre zu intubieren. Die
erste Bronchoskopie eines Menschen führte Killian 1897 mittels
eines Ösophaguskops durch und entfernte ein Knochenstück
aus dem rechten Hauptbronchus. Im Folgejahr präsentierte er
die Methode auf einer laryngologischen Tagung. Der Japaner
Shigeto Ikeda stellte 1966 das erste flexible Bronchoskop vor.
choskopie heute speziellen Fragestellungen bzw. Interventionen vorbehalten. Hierzu zählen Situationen, bei denen größerlumige Geräte bzw. Sonden benutzt werden und eine bessere
Übersicht erforderlich ist.
Zu den speziellen Indikationen (▶ Tab. 2.104) für die Durchführung einer starren Bronchoskopie gehören
○ eine anhaltende pulmonale Hämorrhagie: bessere Übersicht
zur Identifizierung der Blutungsquelle; bessere Absaugmöglichkeit über einen größeren Schlauch,
○ Fremdkörperaspiration: größeres Instrumentarium,
○ Interventionen mittels Laser und Argon-Beamer: größere
Übersicht,
○ Stent-Implantation: leichtere Korrektur oder Entfernung des
Stents bei nicht optimaler Lage.
2
2.27.2 Indikationen
Je nach Typ des Bronchoskops lassen sich 2 Formen der Bronchoskopie unterscheiden.
● flexible Bronchoskopie: In der täglichen Routine hat die flexible Bronchoskopie heute die starre Bronchoskopie weitgehend
verdrängt. Die flexible Bronchoskopie in Lokalanästhesie ermöglicht eine makroskopische Beurteilung der Bronchien, zumindest bis auf Subsegmentebene. Sie kann beim intubierten
Patienten durch den Tubus erfolgen (Mindestgröße des Tubus:
8,5). Abgesehen von einigen speziellen Anwendungen lassen
sich bronchoskopische Interventionen mit den flexiblen Instrumenten schneller, bequemer und unter Umgehung einer Vollnarkose für den Patienten schonender durchführen
(▶ Tab. 2.103).
● starre Bronchoskopie: Außer bei Intubationsschwierigkeiten
(z. B. bei Deformierung oder Instabilität der Halswirbelsäule
oder nach ausgedehnten operativen Eingriffen im Halsbereich)
ist die starre Bronchoskopie stets das sicherste Verfahren. Allerdings bedarf sie einer Vollnarkose mit „Jet“-Beatmung über das
starre Instrument. Zudem ist die Verletzungsgefahr (Verletzungen der Zähne oder der Atemwege) höher als bei flexibler
Bronchoskopie. Daher bleibt die Indikation zur starren Bron-
Die Bronchoskopie wird sowohl bei therapeutischen als auch bei
diagnostischen bzw. interventionellen Fragestellungen durchgeführt (▶ Tab. 2.104). Elektive Bronchoskopien sollten durch ein
CT-Thorax, Lungenfunktion und Gerinnungsstatus vorbereitet
werden, um Kontraindikationen auszuschließen, die endoskopische Diagnostik zu planen und das Risiko der Untersuchung zu
minimieren (s. u.). Von diesen elektiven diagnostischen Indikationen sind folgende absolute Indikationen abzugrenzen, bei denen
die Bronchoskopie so schnell als möglich anzustreben ist („Notfallbronchoskopie“):
● aktuelle Hämoptysen bzw. Hämoptoe: unmittelbare Untersuchung erforderlich!
○ Lokalisation? Sog. „Blutstraßen“ zur Identifizierung der Blutungslokalisation (Seite, Lappen, Segment)? Und/oder fortbestehende Blutung?
○ Ziel: Maßnahmen zur Blutstillung (▶ Tab. 2.105) und als
Grundlage der Seitenlagerung bzw. einseitigen Intubation bei
anhaltender Blutung
● Verdacht auf Fremdkörperaspiration: Identifizierung eines
Fremdkörpers!
○ Ziel: wenn möglich, unmittelbare Entfernung des Fremdkörpers
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2.27.1 Formen der Bronchoskopie
Tab. 2.103 Vor- und Nachteile der flexiblen bzw. starren Bronchoskopie.
Kriterien
Flexible Bronchoskopie
Nachteile
●
●
●
●
kleine Bioptate
eingeschränkte Übersicht
eingeschränkter Handlungsspielraum bei Entfernung von Fremdkörpern oder bei Komplikationen
Beatmung nicht intubierter Patienten während der
Untersuchung nicht möglich
Starre Bronchoskopie
●
●
●
●
●
●
●
Vorteile
●
●
●
●
●
●
●
●
keine Vollnarkose (Lokalanästhesie, Sedierung)
geringerer technischer und personeller Aufwand
leicht erlernbar
bequemere Position für Untersucher
optimale Kooperation bei Monitorsicht (gemeinsame Interpretation bzw. Besprechung von Befunden mit Anwesenden, Training)
direkte Darstellung distaler Abschnitte bis in Höhe
der Subsegmentbronchien
geringere Verletzungsgefahr für Patienten
auch beim intubierten Patienten durch den Tubus
möglich (Mindestgröße des Tubus: 8,5)
●
●
●
●
●
schwierigere Technik
Vollnarkose notwendig (Organisation, Anästhesie, größerer
technischer und personeller Aufwand)
Ventilation erforderlich („Jet“-Beatmung)
unbequemere Position für Untersucher
begrenzter Blick in Peripherie
bei intubierten Patienten oder Erkrankungen der HWS nicht
möglich
Verletzungsgefahr (Stimmbänder, Trachealperforation, Verletzungen der Zähne)
optimale Übersicht v. a. der zentralen Abschnitte
Beatmung möglich
größere Bioptate
bessere Absaugmöglichkeit
größerer Handlungsspielraum bei Entfernung von Fremdkörpern oder bei Komplikationen
133
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
Tab. 2.104 Differenzielle Indikation für die flexible oder starre Bronchoskopie.
Differenzielle Indikation
Starr
Flexibel
massive Blutung
+++
+
Kinderbronchoskopie
+++
+
Fremdkörperentfernung
++
++
++
Bevorzugt starres Instrument
2
▶ Absolute Kontraindikationen. Hierzu zählen
● nicht behandelbare, lebensbedrohlich Arrhythmie,
● nicht korrigierbare Koagulopathie,
● submaximale Oxygenierung des Patienten vor der Prozedur,
● akute pulmonale Globalinsuffizienz (Ausnahme: Patient ist bereits intubiert und beatmet).
H
Merke
Flexibles oder starres Instrument
Lasertherapie
++
Stent-Implantation
++
++
zentraler Tumor
++
++
+
+++
Das Risiko einer bronchoskopischen Intervention sollte individuell zwischen dem medizinischen Nutzen (therapeutische Konsequenz) und den potenziellen Komplikationen abgewogen werden.
Abklärung bronchopulmonaler
Symptome
peripherer Tumor
+
+++
Lagekontrolle Tubus/Intensivmedizin
–
+++
postoperative Kontrolle
–
+++
funktionelle Beurteilung
–
+++
+ + + : Methode der Wahl; + + : gleichwertige Methode; + : Alternativmethode; –: keine Indikation
●
●
Sekretverlegung der Atemwege: Identifizierung eines Sekretverhalts!
○ Ziel: unmittelbare Beseitigung des Sekrets
Aspiration: Absaugen des Aspirats und ausgiebige Spülung!
○ Ziel: Entfernung und Neutralisation des sauren pH des Magensaftes
▶ Relative Kontraindikationen. Im Gegensatz zu den o. g. absoluten Kontraindikationen lassen sich relative vor Durchführung
der Bronchoskopie oft beseitigen (▶ Tab. 2.105):
● FEV1 ≤ 1 l: Entwicklung einer therapierefraktären Hypoxämie
→ maximale antiobstruktive Therapie: 3 – 5 Tage 40 mg Methyprednisolon, SABA + SAMA über Feuchtvernebler, Theophyllin
● Gerinnungsstörung: Quick, PTT, Thrombozytenzahl, Blutungszeit → Substitution (Vitamin K, Thrombozyten)
● aktuelle antikoagulatorische Therapie (gilt v. a. bei geplanten
transbronchialen Biopsien, nicht für Inspektion, Spülung oder
BAL)
○ Heparin: am Tag der Untersuchung pausieren
○ Azetylsalizylsäure oder andere thrombozytenwirksame Medikamente (Clopidogrel, GP-IIb/IIIa-Inhibitoren, Dipyridamol): Absetzen der Therapie ≥ 5 Tage vor Untersuchung
Bei der Therapie mit thrombozytenwirksamen Medikamenten
muss auch nach einer Latenz mit einer erhöhten Blutungsneigung gerechnet werden.
2.27.3 Kontraindikationen
Die vor Brochoskopie zu erwägenden Kontraindikationen sind
abhängig von den erforderlichen bronchoskopischen Untersuchungstechniken (transbronchiale Biopsie, BAL etc.). Sie lassen
sich zudem nach der Dringlichkeit bzw. der zugrunde liegenden
Erkrankung in relative und absolute Kontraindikationen unterteilen.
H
Merke
●
●
pulmonale Hypertonie: deutliche Blutungsneigung bei Bürste
oder Biopsie
bronchiale Hyperreagibilität: Gefahr einer schweren Bronchokonstriktion
→ Prämedikation mit β2-Mimetikum und ggf. 1 – 2 Amp. Adrenalin 1:10 000 intraluminal, 250 mg Methylprednisolon i. v. vor
der Untersuchung
Tab. 2.105 Mögliche Komplikationen bronchoskopischer Techniken in Verbindung mit Begleiterkrankungen und die erforderlichen Maßnahmen.
Vorerkrankungen
●
●
Koagulopathie
hämorrhagische Diathese
Mögliche Komplikationen
Maßnahmen
Blutung
●
●
schwere pulmonale Globalinsuffizienz
Hypoxämie
●
●
bronchiale Hyperreagibilität
●
●
akuter Myokardinfarkt
●
●
dekompensierte Herzinsuffizienz
●
●
maximale antiobstruktive Therapie
maximale O2-Gabe während der Untersuchung in Intubationsbereitschaft
inhalatives β2-Mimetikum vor Intervention
1–2 Amp. Adrenalin intrabronchial
Obstruktion
Mukosaödem
●
Reinfarkt
Arrhythmien
Verschiebung der Intervention
Hypoxämie
Herz-Kreislauf-Versagen
Rekompensation vor Intervention
●
Thrombopenie (< 30 000 Gpt/l)
Blutung
Thrombozytensubstitution (auf > 30 000 Gpt/l)
hochgradige Trachealobstruktion
Unterbrechung der Ventilation
●
●
134
Konakion (1 Amp. i. v. oder 20 Tropfen oral
über ≥ 4 Tage vor Intervention)
Faktorsubstitution
bei flexibler Bronchoskopie kurzzeitige wiederholte Intubationen („fraktionierte Bronchoskopie“)
starre Bronchoskopie
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Bevorzugt flexibles Instrument
2.27 Bronchoskopie
●
Die Bronchoskopie verursacht ein geringes Larynxödem mit Heiserkeit, eine Hypoxämie bei Patienten mit Gasaustauschstörung,
Arrhythmien (v. a. vorzeitige Vorhof- oder Ventrikelkontraktionen
und Bradykardie) sowie selten eine Infektion (Verschleppung aus
oberen Atemwegen). Die transbronchiale Biopsie geht in 2 – 5 %
mit einem Pneumothorax und in 1 – 1,5 % mit einer relevanten
Blutung einher (▶ Tab. 2.106). Die Mortalität beträgt 1 – 4/10 000
Patienten, wobei vor allem Ältere und komorbide Patienten
(schwere COPD, koronare Herzkrankheit, Pneumonie mit Hypoxämie, fortgeschrittene Tumorerkrankung, zentralnervöse Störungen) gefährdet sind. Eine transbronchiale Biopsie verdreifacht die
Mortalität auf 12/10 000 Patienten.
Folgende Komplikationen können im Rahmen einer Bronchoskopie auftreten:
● Blutung: Kleinere, selbstlimitierende Blutungen nach Biopsie
von nicht maligne veränderter Mukosa treten regelmäßig auf.
Mit einem erhöhten Risiko einer anhaltenden bzw. stärkeren
Hämorrhagie ist jedoch stets bei bronchialer oder transbronchialer Tumorbiopsie zu rechnen. Auch Patienten mit Urämie,
terminaler Niereninsuffizienz, oberer Einflussstauung sowie
unter Antikoagulation haben Blutungen. Mittelgradige Blutungen, die eine Segmentblockade erfordern (Wedge-Position),
treten in 10 – 15 % auf.
●
●
●
G
Cave
Bei zentraler oder peripherer Tumorbiopsie besteht stets die Gefahr einer schweren, arteriellen Blutung!
●
●
●
●
●
Verletzungen der Stimmbänder: mechanische Alteration
(Ödem, Einblutung): Heiserkeit (über 34 – 48 Stunden)
Laryngospasmus: durch Lokalanästhesie oder direkten Kontakt
Bronchospasmus: vor allem bei BHR (z. B. bei Asthma oder
postinfektiös) oder durch lokale Anästhesie
Pneumothorax: bei transbronchialer Biopsie, selten auch bei
transbronchialer Bürste und Nadelbiopsie (▶ Tab. 2.106)
Hypoxämie: rezidivierende oder anhaltende Entsättigungen,
z. B. durch Übersedierung (im Zweifel Antidot verabreichen; bei
Midazolam: Anexate) und/oder einem größeren Volumen von
Spülflüssigkeit (> 1 l)
Fieber: etwa 6 – 8 Stunden nach BAL kommt es oft zu einer einmaligen Erhöhung der Körpertemperatur (bis 40 °C), abhängig
vom instillierten BAL-Volumen. Die Ursache ist nach wie vor
unklar (vermutlich durch die Bronchoskopie eingeschleppte Infektionen?).
„pseudo-pneumonisches“ Infiltrat: radiologisch nachweisbar
bis etwa 48 Stunden nach BAL
Aspiration von galligem Magensekret: kann während der
Bronchoskopie trotz Nahrungskarenz auftreten. Klinisch erkennt man diese an einem Schwall gelblich-oranger Flüssigkeit,
die sich unvermittelt von tracheal in den Atemwegen nach distal ausbreitet. Besonders gefährdet sind ältere und immobile
Patienten mit zentralnervöser Neuropathie oder Cardiainsuffizienz. Die Maßnahmen umfassen das vollständige Absaugen
des Aspirats mit anschließender ausgiebiger Spülung (ca.
100 ml NaCl-Lsg.).
selten: epileptische Anfälle, Methämoglobinämie mit refraktärer Zyanose (z. B. bei Laserung oder Thermokoagulation) oder
kardiale Arrhythmien bis hin zum Herzstillstand
Cave
2
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2.27.4 Komplikationen
G
Grundsätzlich muss bei terminaler Niereninsuffizienz, Urämie,
oberer Einflussstauung (Vena-cava-superior-Obstruktion) oder
pulmonaler Hypertonie mit einer verstärkten, z. T. auch lebensbedrohlichen Blutung gerechnet werden!
Merke
Indikationen zum Abbruch der Bronchoskopie
H
Während der Untersuchung kann es zu Situationen kommen,
die einen Abbruch der Bronchoskopie erfordern. Für die Entscheidung zum Abbruch können folgende Kriterien herangezogen werden:
● Auftreten von persistierenden Arrhythmien (jeglicher Form)
● progressiver oder persistierender O2-Sättigungsabfall < 80 %
über ≥ 30 Sekunden
● unzureichende Oxygenierung des Patienten (Hb sat < 90 %)
während der Intervention unter maximaler O2-Gabe (ca. 10 l/
min)
● Hypoxämie unklarer Ursache bereits vor oder unmittelbar
nach Einleitung der Untersuchung
Tab. 2.106 Mögliche Komplikationen und Maßnahmen nach bronchoskopischen Techniken.
Untersuchungstechnik
Mögliche Komplikationen
Maßnahmen
Inspektion
keine
keine erforderlich
bronchiale Biopsie
Blutung
●
transbronchiale Zangenbiopsie
●
●
●
Blutung
Pneumothorax
●
●
●
transbronchiale Nadelbiopsie
●
●
bronchoalveoläre Lavage
Blutung
Mediastinitis (nach Latenz: ca. 2 Wochen)
●
●
Wedge-Position des Bronchoskops im betroffenen Segment
bzw. Subsegment (bis zu 15 min)
Adrenalin (1 Amp., 1 mg Epinephrin)
Wedge-Position des Bronchoskops im betreffenden Segment
bzw. Subsegment (bis zu 15 min)
Adrenalin lokal (1 Amp., 1 mg Epinephrin)
Thorax in Exspiration (3 h nach Intervention)
Wedge-Position des Bronchoskops im betroffenen Segment
bzw. Subsegment (bis zu 15 min)
Adrenalin (1 Amp., 1 mg Epinephrin)
meist singulärer Fieberschub (bis 40 °C)
6–8 h nach der Intervention
1000 mg Paracetamol (auch als Prophylaxe 3 h nach BAL)
Bürstenbiopsie
meist leichte Blutung
●
Katheterbiopsie
●
●
meist nur leichte Blutung
Pneumothorax (selten)
●
Wedge-Position des Bronchoskops im betroffenen Segment
bzw. Subsegment (bis zu 15 min)
Adrenalin (1 Amp., 1 mg Epinephrin)
135
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
G
Cave
Ein deutlich erhöhtes Risiko besteht bei einem oder mehreren
der folgenden Befunde:
● PaO2 < 60 mmHg
● PaCO2 > 44 mmHg
● FEV1 < 60 % (bzw. < 1 l)
● Quick < 30 %
● Thrombozytenzahl < 20/nl
● bronchiale Hyperreagibilität
● schweres Lungenemphysem
● pulmonale Hypertonie
● KHK
● tachykarde Herzrhythmusstörung
2
2.27.5 Durchführung der flexiblen
Bronchoskopie
Voraussetzungen
Zur Bronchoskopie sollten folgende Befunde vorliegen:
● Lungenfunktion: Ganzkörperplethysmografie bzw. Spirometrie (FEV1 > 1,6 bei geplanter TBB), Blutgase (respiratorische
Globalinsuffizienz?)
● Echo/Rh-Katheter: nur in besonderen Fällen!
● Gerinnung: Quick, PTT, Thrombozyten; besonders nützlich:
Blutungszeit als globaler Gerinnungsparameter
● Bildgebung: Röntgen-Thorax und vor allem CT-Thorax (zur Orientierung und Lokalisation von möglichen Befunden) und zur
Festlegung des zu untersuchenden Segmentes/Subsegmentes
● Nahrungskarenz: Der Patient muss nüchtern sein (letzte Mahlzeit > 5 h; letzte Flüssigkeitsaufnahme > 2 h; Cave: Aspirationsgefahr!)
Es gibt prinzipiell 2 ernste Notfälle während einer Bronchoskopie:
● Blutung: Eine ernstere Blutung erkennt an der Geschwindigkeit des aus einem zuvor bioptierten Segment hervorquellenden Blutes (▶ Tab. 2.107). Zudem geht innerhalb von einer Sekunde die Sicht verloren, Absaugen bleibt ohne Erfolg und der
Patient beginnt unmittelbar Blut zu expektorieren.
● Herz-Kreislauf-Stillstand: Herz-Kreislauf-Monitoring zeigt
eine zunehmende Bradykardie. Zunächst Anschlüsse prüfen.
Pulsfrequenz manuell prüfen, RR-Messung.
Wenn Bestätigung, sofortige Extubation. Am günstigsten klassische Intubation. Einfacher ist es den Tubus über das Bronchoskop zu ziehen und die Intubation unter Sicht vorzunehmen.
Dann Beatmungsbeutel und Sauerstoff anschließen und manuell beatmen. Verlegung auf Intensivstation.
Prämedikation
Die Prämedikation wird zur Hemmung der bronchialen Sekretproduktion und Minderung des Vagustonus eingesetzt. Die Notwendigkeit einer Routine-Prämedikation ist allerdings umstritten
und daher nicht regelmäßig erforderlich.
H
Merke
Sinnvoll ist eine Prämedikation jedoch bei Patienten mit primär
vorhandenem Husten, bronchialer Hyperreagibilität und bekannter vasovagalen Instabilität.
Die Prämedikation wird jeweils eine Stunde vor Bronchoskopie
entweder mit einem
● Vagolytikum (Atropin 0,01 mg/kgKG i. m., s. Anhang) oder
● Antitussivum (Dicodid, z. B. Hydrocodon 1 Amp. (= 15 mg Hydrocodonhydrochlorid) s. c.; Maximaldosis: 0,6 mg/kgKG)
vorgenommen.
Tab. 2.107 Schweregrade pulmonaler Blutungen im Rahmen bronchoskopischer Maßnahmen.
Blutungsintensität
Geschwindigkeit
des austretenden
Blutes
Bronchoskopische Sicht
Effekt des Absaugens
Blutexpektoration
Maßnahmen
sehr stark
lebensbedrohlich
sehr schnell (< 1 s)
geht unmittelbar verloren
ohne Effekt
sofort, meist mit
Latenz von ca. 5 s
●
●
●
●
●
136
Wedge-Position des Bronchoskops im betroffenen Segment bzw. Subsegment
ggf. Adrenalin (1 Amp., 1 mg Epinephrin)
Beendigung der Bronchoskopie
Lagerung des Patienten auf die betroffene
Seite
einseitige Intubation der nicht betroffenen
Seite
stark
schnell (< 5 s)
geht rasch
wieder verloren (< 5 s)
nur passagerer Effekt, wiederholt erforderlich
verzögert, mit Latenz von > 20 s
●
moderat
nach Latenz,
langsam hervortretend
kann beeinträchtigt sein
problemlos möglich
ggf. nach längerer
Latenz
je nach Bedarf ggf. absaugen
schwach
verzögert und
langsam, selbstlimitierend
nicht beeinträchtigt
nicht erforderlich
keine
keine
●
Wedge-Position des Bronchoskops im betroffenen Segment bzw. Subsegment
Adrenalin (1 Amp., 1 mg Epinephrin)
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Notfälle während der Bronchoskopie
2.27 Bronchoskopie
Checkliste
Hintergrundwissen
Unmittelbar vor Durchführung der Bronchoskopie zu prüfende Aspekte
Stimmbandanästhesie – ja oder nein?
●
●
●
●
●
●
●
●
keine antikoagulatorische Therapie (Heparin) am Tag der Untersuchung?
Wurden Azetylsalizylsäure oder andere thrombozytenwirksame Medikamente (Clopidogrel, GP-IIb/IIIa-Inhibitoren, Dipyridamol) ≥ 5 Tage vor Untersuchung abgesetzt (v. a. bei geplanter transbronchialer Biopsie sowie Tumorbiopsie)?
Besteht eine bronchiale Hyperreagibilität (z. B. Asthma)? Cave:
Mit Bronchokonstriktion rechnen (Prämedikation mit β2-Mimetikum, ggf. Adrenalin intraluminal)
Besteht eine Koagulopathie (Gerinnungsparameter)? Cave:
Quick < 30 %; PTT > 60
Besteht eine Thrombopenie? Cave: Thrombozytenzahl < 30 000 Gtp/l
Ist der Patient nüchtern? (Nahrungskarenz > 5 h seit letzter
Mahlzeit bzw. > 2 h seit letzter Flüssigkeitsaufnahme)
Erlauben Lungenfunktion und Blutgase eine Bronchoskopie?
(keine Globalinsuffizienz, FEV1 > 1,6 l bei geplanter transbronchiale Zangenbiopsie) Cave: Pneumothorax!
Verbietet eine pulmonale Hypertonie eine (transbronchiale)
Zangenbiopsie? (schwere Hämorrhagie)
Liegen Hb bzw. Erythrozytenzahl im Normbereich?
Zur gezielten Lokalanästhesie der Stimmbänder gibt es kontroverse Meinungen (0. Applikation, s. o.). Nachteile sind der durch
die Xylocain-Lösung verursachte reflektorische Stimmband- und
Larynxschluss. In diesem Fall wird man gezwungen sich erneut
zu orientieren, was die Intubation verzögert. Zügiger und für
den Patienten weniger störend ist eine direkte Intubation unter
Umgehung der Stimmbandanästhesie. Zudem sorgt das in den
tiefen Atemwegen applizierte Xylocain durch den initial noch
vorhandenen natürlichen Hustenreflex von retrograd für eine Lokalänästhesie der Stimmbänder und Larynx.
2
Überwachung
Die Überwachung erfolgt bei jedem Patienten in Form
● einer kontinuierlichen Pulsoxymetrie (Entsättigungen?),
● eines EKG-Monitors (Rhythmusstörungen? Asystolie? Hypotonie?),
● einer intermittierenden RR-Messung (Hypo- oder Hypertonie?).
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●
V
Im Zweifelsfall sollte man sich stets an der Ansprechbarkeit des
Patienten orientieren.
Lokalanästhesie
Hintergrundwissen
Die Lokalanästhesie beim nicht intubierten Patienten erfolgt in
2 Phasen:
● präinterventionell: Pharynx und Stimmbänder werden entweder mit nebulisiertem oder mit aerosoliertem (1 – 2 %) Xylocain
lokal (z. B. als Spray oder als Inhalation, Maximaldosis: 250 –
300 mg für einen 70-kg-Patienten) anästhesiert. Die Inhalation
erfolgt unmittelbar vor der Untersuchung mit 5 ml einer 2 %
igen Xylocainlösung über ca. 20 Minuten mittels Düsenvernebler. Nicht selten empfindet der Patient die Lokalanästhesie als
unangenehm („Das ist das Schlimmste bei der Bronchoskopie“).
● intrainterventionell: Während der Untersuchung werden die
Atemwege über das Bronchoskop anästhesiert, jeweils mit 1 –
2 ml-Fraktionen nach folgendem Schema:
○ 0. Applikation: Applikation von unmittelbar oberhalb der
Stimmbänder (→ Stimmbänder, Larynx; optional)
○ 1. Applikation: unmittelbar nach Passage der Stimmbänder
(→ Trachea, Hauptcarina, distale Hauptbronchien)
○ 2. Applikation: rechte Lunge, in Höhe Hauptcarina (→ Hauptcarina, Hauptbronchus rechts)
○ 3. Applikation: linke Lunge in Höhe Hauptcarina (→ Hauptcarina, Hauptbronchus links)
○ 4. Applikation: linker, nach lateral rechtwinklig abgehender
Oberlappen (→ Oberlappensegment, Lingula und Oberlappensegmentgruppe)
○ 5. Applikation: gezielte lokale Applikation vor „tiefer“ Untersuchung bzw. Wedge-Position im zu untersuchenden Segment/Subsegment (z. B. vor BAL)
Xylocain – antimikrobielle Eigenschaften
V
Den Lokalanästhetika werden seit Langem antibakterielle Eigenschaften zugeschrieben. Das gilt u. a. auch für Xylocain, was zur
Lokalanästhesie im Rahmen der Bronchoskopie eingesetzt wird.
Tatsächlich zeigen verschiedene In-Vitro-Studien, dass Xylocain
das Wachstum von Bakterien hemmt. Diese In-vitro-Daten reflektieren allerdings nur bedingt die In-vivo-Situation. In der Zwischenzeit zeigen verschiedene Studien, dass die Konzentration
von Xylocain in vivo während einer Bronchoskopie keine bakterizide Wirkung auf das Ergebnis der Bakterienkultur hat. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich, Bronchialsekret vor der lokalen Anästhesie der unteren Atemwege zu aspirieren. Falls das nicht möglich ist, sollte die Probe nach Instillation von 20 ml NaCl erfolgen
(Verdünnungseffekt).
Merke
H
Bei Aspiration von Sekret aus einem definierten Bereich der
Atemwege/Lunge sollte berücksichtigt werden, dass sich das zuletzt aspirierte Material noch im Arbeitskanal befindet (ca.
0,5 ml) und möglicherweise aus einem davor inspizierten, anderen Bereich stammt.
Sedierung
Bei vorsichtiger (fraktionierter) individueller Dosierung ist eine
Sedierung des Patienten (z. B. mit Midazolam) während der Bronchoskopie in aller Regel problemlos möglich (▶ Tab. 2.110). Bei
geplanten schmerzhaften Interventionen (z. B. Dilatation einer
Atemwegsstenose) sollte eine Analgosedierung durch die Kombination eines Sedativums mit einem Analgetikum erfolgen
(▶ Tab. 2.110).
137
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
Tab. 2.108 Sedierung mittels Midazolam: Schema.
2
Zeitpunkt
Einzeldosis (mg)
Kumulativdosis (mg)
nach Aufklärung (Beruhigung)
1
1
nach 3–5 min bzw. vor Beginn der Untersuchung
2–3
3–4
wenn Patient weiter ansprechbar, kurz der Untersuchung
1–2
4–6
wenn Patient weiter ansprechbar, kurz vor oder während der Untersuchung
1–2
5–8
bei längerer Untersuchung nach ca. 15–30 min
1–2
6–10
Tab. 2.109 Sedierung mittels Midazolam in Kombination mit Propofol: Schema.
Midazolam (mg)
nach Aufklärung (Beruhigung)
1
Propofol (mg)
nach 3–5 min bzw. vor Beginn der Untersuchung
2–3
20–40
wenn Patient wieder ansprechbar, während der Untersuchung
1–2
oder 20
bei längerer Untersuchung nach ca. 15–30 min
1–2
oder 20
Tab. 2.110 Gebräuchliche Sedierungsschemata bei bronchoskopischen Untersuchungen.
138
Kriterium
Sedativa
Medikament
Midazolam (Dormicum,
Midazolam-ratiopharm)
Propofol (Disoprivan, Recofol)
Fentanyl (Fentanyl-Janssen)
Analgetika
Pethidin (Dolantin)
Alfentanil (Rapifen)
Eigenschaften
Sedativum mit amnestischen, aber ohne analgetische Eigenschaften.
Sehr kurze Halbwertszeit (t1/2 = 30 min)
kurz wirksames
Anästhetikum (t1/
2 = 2–4 min) ohne
analgetische Eigenschaften
stark wirksames
Analgetikum und
kein Sedativum
(→ Kombination
mit Midazolam)
kurz wirksames Analgetikum bei akuten
Schmerzen
opioides Analgetikum vergleichbar
dem Fentanyl, jedoch mit schnellerem Wirkungseintritt und kürzerer
Wirkdauer
Wirkung
sedierend, amnestisch
sedierend, narkotisch (keine Analgesie), antiemetisch, reduziert
Laryngospasmen
analgetisch,
Langzeitsedierung
Analgetikum mit
0,1–0,2-facher Morphinpotenz; max.
Wirkung bei i. v.
Gabe nach 3–10 min,
bei i. m. Gabe nach
20–40 min; Wirkdauer: 2–4 h
Analgetikum mit 30–
40-facher Morphinpotenz; Wirkungseintritt nach ca.
1 min; Wirkungsdauer: 30–60 min
Dosis
2–5(–10) mg i. v.
Bolusdosis von 1–
2 mg/kgKG i. v.,
dann Dauerinfusion
von 6–12 mg/
kgKG/h
0,05–1 mg i. v.
i. m./s. c. 25–150 mg
(½–3 Amp.); i. v.
50 mg (1 Amp.) alle
3–6 h, Tageshöchstdosis 500 mg
(10 Amp.)
15–30 μg/kgKG i. v.
Erholungszeit (bis Ansprechbarkeit)
<1 h
10–20 min
ca. 1 h
2–6 h
20–40 min
Nebenwirkungen/Komplikationen
Urtikara, Pruritus (Nase), Amnesie, Agitiertheit, Muskelkrämpfe
und ‑tremor, Aggressivität, Singultus, kardiovaskuläre Depression,
Hypo-/Apnoe, Hypotonie
dosisabhängige
kardiovaskuläre
Depression, Atemdepression, zentralnervöse Erregung (Bewegungen, Muskelkrämpfe), Histaminfreisetzung
keine kardiovaskulären oder respiratorischen
Komplikationen
(wie z. B. Hypoxämie)
häufiger als bei anderen Opioiden Hypotonie (negativ
inotrop) und Rhythmusstörungen,
Atemdepression
Hypotonie (negativ
inotrop) und Rhythmusstörungen,
Atemdepression
Kombination
für eine zusätzliche Analgesie: + 25 μg Fentanyl
(0,5 ml) bei zu erwartenden Schmerzen, z. B.
Dilatation); Nachdosieren von Fentanyl oder
Midazolam ≥ 5 min
für eine zusätzliche
Analgesie: Propofol
zusammen mit
kurz wirksamem
Analgetikum (z. B.
Remifentanil, Ultiva)
analgetische Ergänzung zu Propofol; bei Zeichen
von Angst: 1–
2 mg Midazolam
für eine zusätzliche Analgesie in Kombination
mit Midazolam
Antidot
Flumazenil (Anexate)
0,2–0,5 mg als Bolus,
weiter nach Bedarf
kein Antidot
Narcanti (NARCANTI) 0,4 mg (2 ml) Naloxon i. v. als Bolus, weiter
nach Bedarf
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Zeitpunkt
2.27 Bronchoskopie
Häufigste Sedierungsschemata
H
Das am häufigsten verwendete Sedierungsschema beruht auf
der Gabe von Midazolam.
● Midazolam (Dormicum): z. B. 3 mg (ältere Patienten) bis
10 mg (jüngere Patienten) i. v.
● Fentanyl (Fentanyl-Janssen): z. B. 0,05 – 0,1 mg i. v. in Abhängigkeit von Alter, Leberfunktion und Oxygenierung
● Propofol (Disoprivan): 20 – 50 mg als Bolus i. v., weiter nach
sedierender Wirkung
▶ Midazolam-Sedierung. Die Sedierung mittels Midazolam
kann sich an folgendem Schema orientieren (▶ Tab. 2.108):
Auch wenn die individuelle Wirkung von Midazolam nicht
vorherzusagen ist, benötigen jüngere Patienten (< 30 Jahre) meist
eine höhere Dosis als ältere (> 60 Jahre). Die Injektion erfolgt
mittels einer 5-ml-Spritze (Midazolam-Konzentration: 1 mg/
1 ml) in Form von 1 – 3-mg-Fraktionen. Grundsätzlich ist eine
langsame Injektion angezeigt. Sofern gleichzeitig eine Infusionslösung infundiert wird, lässt sich die Applikationsgeschwindigkeit mittels der Tropffrequenz regulieren. In der Regel ist eine Sedierung mit Midazolam mit 5(–10) mg ausreichend (s. o.). Die
Kombination mit einem Analgetikum sollte speziellen Fragestellungen vorbehalten bleiben.
▶ Midazolam/Propofol-Sedierung. Die Sedierung mittels Midazolam in Kombination mit Propofol kann sich an folgendem
Schema orientieren (▶ Tab. 2.109):
Intubation
▶ Zugang. Der Zugang kann entweder über eine nasale oder orale Intubation (beißfestes Mundstück) erfolgen (▶ Tab. 2.111).
Grundsätzlich wird die Entscheidung über den zu wählenden Intubationsweg auf dem Boden der individuellen Situation bzw. Indikation flexibel erfolgen.
▶ Komplikationen. Im Rahmen der Intubation können folgende
Komplikationen auftreten:
● Laryngospasmus: Bei empfindlichen Patienten oder unzureichender lokaler Rachenanästhesie kommt es zur reflexartigen
●
Larynxkontraktion. Die Spitze des Bronchoskops wird von der
Epiglottis nach seitlich verdrängt. Auch die gezielte Gabe von
Xylocain auf die Stimmbänder verursacht einen Larynxschlussreflex.
Fehlintubation: Man erkennt die Fehlintubation des Ösophagus daran, dass kein Lumen erkennbar wird, die Schleimhaut
längsgefaltet ist und/oder die Sicht trotz Saugen nicht frei wird.
Zudem ist ein Absaugen von Sekret vergeblich.
2
Position zum Patienten
Die Bronchoskopie kann relativ zum Patienten von allen Seiten
durchgeführt werden.
● Orthogradposition („Kopf-Position“): Es handelt sich um die
häufigste Position beim Bronchoskopieren. Der Untersucher
steht am Kopfende der Liege hinter dem Patienten. Diese Position erleichtert die Orientierung im Bronchialsystem, denn die
Seitenzuteilung verhält sich parallel zur eigenen Seitenperspektive. Zudem ist der Patient neben den Armaturen von Oxymetrie, EKG- sowie Video-Monitor im unmittelbaren Blickfeld.
● Lateralposition: Hierbei steht der Untersucher seitlich links
oder rechts in Höhe des Kopfes des Patienten. Diese Position
kann notwendig werden, wenn Apparaturen aus Platzgründen
(z. B. auf der Intensivstation) die Orthogradposition nicht erlauben. Nachteile sind die erschwerte seitenanatomische Zuordnung.
● Opposition: Hier sitzen Patient und Untersucher einander gegenüber und ihre Gesichter sind auf gleicher Höhe. Diese Position ist immer dann indiziert, wenn der Patient nicht flach liegen kann (z. B. bei Erkrankungen der Wirbelsäule). Nachteilig
ist, dass eine Sedierung des Patienten nicht möglich ist bzw.
dieser bei vasovagalen Reaktionen vom Stuhl gleiten kann.
Praxistipp
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Merke
Z
Es kommt gelegentlich vor, dass man während der Untersuchung durch Husten oder ein kurzzeitiges Abwenden vom
Monitor (Bewertung der Proben, Fragen) ungewollt auf die kontralaterale Lungenseite gelangt. Aus diesem Grunde sollte man
sich während der Untersuchung z. B. durch das Aufsuchen der
Hauptcarina neu orientieren.
Tab. 2.111 Entscheidungskriterien bzw. Vor- und Nachteile der nasalen bzw. oralen Intubation.
Eigenschaft/Kriterium
Nasale Intubation
Entscheidungskriterien
●
●
keine vorausgegangenen Verletzungen oder
Operationen der Nase
Nasengang erscheint normal groß (kann
jedoch täuschen)
Orale Intubation
●
●
●
●
●
●
Kontraindikationen
●
●
Vorteile
●
●
Nebenwirkungen
●
●
mögliche Nachteile (Probleme)
vorausgegangene Operationen der Nase
vorausgegangenes Trauma mit Verletzung der Nase/
Nasenfraktur
offensichtlich kleiner Nasengang
Intubation nicht ohne Verletzung möglich
nasaler Intubationsversuch schmerzhaft („niemals
erzwingen“)
im Zweifelsfall: orale Intubation
vorausgegangene Verletzungen oder Operationen der Nase
Intubation nicht ohne Verletzung der Nase
möglich
keine
kein Schutz erforderlich
leichtes Auffinden der Epiglottis
●
nasale Verletzung und Blutung
unbedachtes Ziehen des Bronchoskops während der Untersuchung führt zu Schmerzen
und Verletzungen der Nase
●
Verletzungen und nasale Blutung möglich
●
●
Mundstück (beißfest) bei oraler Intubation
Verletzungen unwahrscheinlich
Würgereflex
Beschädigung des Bronchoskops bei Verrutschen des
Mundrings
Auffinden des Epiglottis schwieriger als bei nasaler
Intubation
139
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
Abb. 2.56 Endobronchiale Anatomie und endobronchialer Aspekt.
Orientierung im Bronchialsystem
Hintergrundwissen
Eine Herausforderung für jeden Anfänger oder bei einer Untersuchung in Lateralposition stellt die seitenanatomische Orientierung in den Atemwegen dar (▶ Abb. 2.56). Zur Orientierung dienen vor allem folgende 2 anatomischen „Wegweiser“ im Bronchialsystem:
● „rechter Oberlappen“: das etwa 2 cm nach der Hauptcarina
nach lateral abgehende rechte Oberlappensegment mit den 3
in Form der Ecken eines Dreiecks angeordneten Oberlappensegmentostien 1, 2 und 3. Dagegen geht links das Oberlappensegment nach 4 – 5 cm nach lateral in einem nahezu rechten
Winkel ab. Hier findet man zunächst nach kaudal das Lingulasegment und im weiteren Verlauf die Oberlappensegmentgruppe. Im Gegensatz zum rechten Oberlappen gehen links das 1erund 2er-Segment oft gemeinsam ab bzw. bilden ein gemeinsames Ostium.
● „Drei-Ostien-Ebene“: die „Drei-Ostien-Ebene“ rechts, ca. 2 cm
unterhalb des Oberlappenostiums, bei der von medial nach lateral in einer Linie Mittellappen-, Unterlappen- und 6er-Segmentostium zu erkennen sind.
Mit Hilfe dieser beiden Anhaltspunkte oder „Wegweiser“ lässt
sich das rechte Bronchialsystem zur Seitenorientierung identifizieren.
Merke
H
Aufgrund der Vergrößerung der modernen Video-Optik erscheint der endobronchiale Aspekt ungleich größer als in Wirklichkeit (z. B. Orientierung an der Zangengröße!).
140
Thorax in Exspiration
V
Bei Verdacht auf Entwicklung eines Pneumothorax (z. B. postinterventionell) ist eine Thoraxaufnahme in Exspiration indiziert.
Die Gründe für diese Aufnahmetechnik sind Folgende:
● kleineres intrathorakales Volumen: deutlichere Ablösung der
Lunge von der Thoraxwand,
● dichteres Lungenparenchym: bessere Abgrenzung von Lungenparenchym und freier intrapleuraler Luft
Beide Aspekte spielen bei deutlich fortgeschrittenem Pneumothorax (> 1000 ml pleurale Luft) keine Rolle. Sie können jedoch
bei einem beginnenden oder kleinen Pneumothorax (< 500 ml)
die Sensitivität der Technik verbessern.
Nachbeobachtung
Die Nachbeobachtung (▶ Tab. 2.112) der Patienten umfasst folgende Aspekte:
● Herz-Kreislauf-Überwachung: 2 – 4 Stunden
● Sauerstoffgabe: 2 – 4 Stunden (1 – 3 l/min, je nach Bedarf)
● Kriterien der Erholung:
○ Ansprechbarkeit bzw. Erweckbarkeit des Patienten
○ Wiederauftreten des Würgreflexes
○ Aufrechterhaltung einer normalen O2-Sattigung ohne zusätzliche O2-Gabe
● Ausschluss eines Pneumothorax: Röntgen-Thorax in Exspiration ≥ 3 Stunden nach der Bronchoskopie; Indikation: transbronchiale Zangen-, Bürsten- und Nadelbiopsie
Ablauf der Bronchoskopie
2.27.6 Bronchoskopische Techniken
Unabhängig vom diagnostischen oder therapeutischen Ansatz
umfasst eine Bronchoskopie 8 Phasen (▶ Tab. 2.112), die nacheinander durchlaufen werden.
In ▶ Tab. 2.113 sind typische endobronchiale Befunde und deren diagnostische Bedeutung bzw. Ursache dargestellt.
Mittels Bronchoskopie lassen sich Atemwegsgewebe (Bronchialbiopsien) und ‑zellen (Bürste), Lungengewebe (transbronchiale
Biopsie) sowie bronchoalveolären Zellen (bronchoalveoläre Lavage) gewinnen (▶ Tab. 2.114) (▶ Abb. 2.57).
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2
2.27 Bronchoskopie
Tab. 2.112 Ablauf einer Bronchoskopie.
1.
Voraussetzung (ca.
15 min)
Zu bearbeitende Aspekte
Zu prüfende Befunde/Vorgehen
Einblick in alle relevanten Vorbefunde
●
●
●
●
2.
3.
Fragestellung (ca.
5 min)
Einblick in die spezielle Anforderung im individuellen Fall
●
Festlegung des Vorgehens (ca.5 min)
Einblick in alle relevanten Vorbefunde
●
●
●
●
4.
Inspektion (ca. 5 min)
Beurteilung der Mukosa, der Segmentanatomie
sowie aller einsehbaren Bereiche vom Pharynx bis
zur Subsegmentebene nach makroskopischen
Kriterien
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
5.
Maßnahmen (10–
60 min) (▶ Abb. 2.57)
●
●
●
●
abhängig vom Inspektionsbefund
leichtes Auffinden der Epiglottis
Tumor
Segmentstenosen
●
●
●
●
●
6.
7.
8.
Ausschluss und Beseitigung von Komplikationen (1–10 min)
●
Wurden alle erforderlichen Untersuchungen
durchgeführt?
Ist mit Komplikationen zu rechnen? (Blutung?
Pneumothorax bei TBB?)
●
Dokumentation und
Befund-Anforderungen (ca. 15 min)
Verfassen des Befundberichtes sowie der Anforderungen für die gewonnenen Proben
●
Überwachung des Patienten (ca. 2–4 h)
ausreichende Respiration und Herz-KreislaufFunktion?
●
●
●
●
●
●
●
schriftliche Einwilligung des Patienten
Vorerkrankungen (Komorbidität)
Blutgase
Lungenfunktion (v. a. FEV1), Gerinnung, Thrombozytenzahl etc.
2
vom veranlassenden Arzt formulierte Fragestellung
bei Unklarheiten telef. Rücksprache mit verantwortlichem Arzt
Beurteilung des Röntgen-Thorax und v. a. des CT
(erlaubt die Lokalisation des anzusteuernden Prozesses
dabei sich bewusst werden, welches Segment
aufzufinden und genauer zu untersuchen ist
Entscheidung über die sinnvollste diagnostische
Technik (TBB? BAL?) und Bewertung der Erfolgsaussichten
Inspektion erfolgt entlang des Rachens
Identifizierung der Epiglottis
Stimmbänder (Lage, Funktion, Beweglichkeit, vollständiger Stimmbandschluss)
Beschaffenheit der Mukosa (ödematös, atrophisch,
Gefäßinjektionen, Schienenstrangphänomen, Vulnerabilität)
Trachea und Hauptcarina
Inspektion beider Hauptbronchien und Identifizierung und Beurteilung aller Segmentostien und
Segmente/Subsegemente
atypische Segmentabgänge
Identifizierung aller Ostien
ggf. Korrektur der Tubuslage
Fremdkörper, Tumor, Eiter?
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Phasen
bronchiale Tumorbiopsie
mikrobiologische Spülung
Bürstenbiopsie (Zytologie oder Mikrobiologie)
BAL (Differenzial- und Immunzytologie)
Nadelbiopsie (Zytologie) erkennbarer Prozesse oder
in den infrage kommenden Segmenten/Subsegmenten/Carinen
erkennbare fortbestehende Blutung?
bei Bedarf Maßnahmen zur Blutstillung
ggf. Ausfüllung der Röntgenanforderung für ≥ 3 h
nach Intervention (Thorax in Exspiration), die dem
Befund beigelegt wird
Befund zur Bronchoskopie (inkl. detaillierte Listung
der durchgeführten Techniken)
Ausfüllen der Anforderungsscheine für Histologie,
Zytologie, Mikrobiologie und ggf. BAL-Immunzytologie
O2 (1–3 l/min)
Herz-Kreislauf-Überwachung (Monitor) bis zum
vollständigen Erwachen
Durchführung eines Thorax in Exspiration ≥ 3 h nach
Bronchoskopie
141
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
Tab. 2.113 Typische endobronchiale Befunde und deren diagnostische Bedeutung bzw. Ursache.
Anatomische Struktur
Normalbefund
Pathologischer Befund
Rachen/Zunge
Zunge und Zungengrund mit Papillen (Papillae
linguales)
●
●
●
normal konfigurierte Zungenwurzel
aufgerichtete, leicht gebogene Epiglottis
●
●
●
●
●
●
●
Larynx/Epiglottis
●
●
Stimmbänder
●
●
●
●
Trachea
●
●
eindeutig zu identifizierende Epiglottis normaler
Form
Mukosa ohne Tumor oder Membranen und ohne
Auflagerungen
●
paarige bzw. symmetrisch angeordnete Stimmlippen mit Rima glottidis
beide Stellknorpel (Cartilagines arytaenoideae)
erkennbar
beim Atmen Stimmlippen weit geöffnet, wodurch die Stimmritze eine charakteristische dreieckige Form annimmt
Mobilität vorhanden (vollständiger Verschlussreflex spontan oder bei „Hi“ sagen)
●
gestrecktes röhrenförmiges Gebilde mit Pars
membranacea (dorsal) und Ringknorpel zu erkennen
intakte Mukosa
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Hauptcarina
scharf hervorstehend und nach beiden Seiten
symmetrisch in die Hauptbronchien führend
●
●
●
Hauptbronchien
freies, im Durchmesser ca. 8–12 mm großes Lumen
bis in Höhe des Abgangs des Oberlappens nach
lateral
●
●
●
●
Segmentbronchien (1.–3. Ordnung)
freies, im Durchmesser ca. 2–4 mm großes Lumen,
rechts 10 Segmente, links 9 (Segment 7 fehlt)
●
●
●
●
Subsegmentbronchien
●
●
2–4 Subsegmente pro Segment erkennbar
freies, im Durchmesser ca. 1–2 mm großes
Lumen
●
●
●
Candidiasis der Zunge und/oder des Rachens
Papillenhypertrophie
Pharyngitis, Phlegmone
Pseudomembranen (Rachendiphtherie)
Tumoren (Nasopharynx- oder Pharynxkarzinom)
Schlucklähmung (Paralyse des N. glossopharyngeus)
Pharyngismus („Schlundkrampf“)
Vocal-Cord-Dysfunction
Erbrochenes
Formanomalien des Kehlkopfs
Laryngitis
Diphtherie („Krupp“)
Pseudokrupp (Laryngitis subglottica)
Lähmung der Stimmritze mit Intermediärstellung
eines oder beider Stimmbänder infolge einer Schädigung des N. laryngeus inferior (N. laryngeus
recurrens) und des N. laryngeus superior („Kadaverstellung“)
Mobilität vorhanden (vollständiger Verschlussreflex
spontan oder bei „Hi“-Laut des Patienten)
Verlagerung (mediastinaler Prozess)
Säbelscheidendeformation (Kompression von außen?)
Fistel (Tumor? Ösophagusprozess? postoperativ?)
Tumor
Candidiasis
verbreitert (subcarinale Lymphome)
Tumorinfiltration
Candidiasis
Tumorinfiltration der Mukosa
exophytisch wachsender zentraler Tumor
Fremdkörper
Kompression von außen
Tumor mit oder ohne Stenose bzw. Verschluss des
Segmentes
Kompression von außen
Verziehung (Traktion)
Mukosaödem (Carinen verbreitert)
Tumor mit oder ohne Stenose oder Verschluss des
Subsegmentes
Verziehung
Mukosaödem
Tab. 2.114 Indikation, Durchführung und Komplikationen von bronchoskopischen Techniken.
Technik
Anwendung
Durchführung
Nebenwirkungen
bronchiale Zangenbiopsie
bei endobronchialem Tumorwachstum
Biopsie eines im einsehbaren Bronchialbereich lokalisierten Prozesses
lokale Blutung
transbronchiale
Zangenbiopsie
●
●
periphere Befunde (Tumor,
interstitielle infektiöse Veränderungen)
ggf. unter Durchleuchtung
●
●
nach Lokalisierung ggf. unter Durchleuchtung Vorschieben der Zange
oder Bürste
⅔-Querfinger-Regel
●
●
Fremdkörperfasszange
endobronchialer Fremdkörper
Entfernung eines tracheobronchialen
Fremdkörpers
lokale Blutung
Nadelbiopsie
peribronchiale Tumoren oder
Lymphknoten
unter sonografischer Überwachung oder
nach Lokalisation (CT-Befund) Nadel
durch die Bronchuswand in das peribronchiale Gewebe vorschieben
lokale Blutung
Katheterbiopsie
●
wie bei Zangenbiopsie Vorschieben von
Zange oder Bürste
lokale Blutung
●
142
erhöhtes Blutungsrisiko (v. a. bei chronischer Nieren- und Leberinsuffizienz sowie Therapie mit
Thrombozytenaggregationshemmern)
Pneumothorax
bei endo- oder transbronchialem Tumorwachstum
Gewinnung von Pathogenen
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Pharnyx
2
●
2.27 Bronchoskopie
Tab. 2.114 Fortsetzung
Anwendung
●
●
●
Bürstenbiopsie
(Zytologie, Mikrobiologie)
●
●
●
mikrobiologische
endoskopische
Spülung („PseudoBAL“)
●
●
Sekretgewinnung
Durchführung
Nebenwirkungen
interstitielle Lungenerkrankungen
eosinophilenassoziierte Erkrankungen
Sarkoidose
Instillation von 100–300 ml vorgewärmter 0,9 %iger NaCl-Lsg. in 20 ml-Fraktionen und unmittelbarer Aspiration
●
bei endobronchialem Tumorwachstum
mit oder ohne Durchleuchtung in der Tiefe eines Segmentes bei Verdacht auf
Tumormanifestation
Gewinnung von Pathogenen
(Mikrobiologie)
gedeckte Mikrobürste (geringe Kontamination des Untersuchungsmaterials
durch Mund-Rachen-Flora)
gezieltes Spülen eines Segmentes mit 20–40 ml 0,9 %
iger NaCl-Lsg. in Wedge-Position
anschließend Absaugen in
„Falle“ (Bakteriologie, Virologie, Tbc)
●
Sekretgewinnung ohne Spülung
mittels Aspiration
●
●
Spitze des Bronchoskops in WedgePosition eines Segmentes
20–40 ml 0,9 %iger NaCl-Lsg. Instillieren
anschließend Absaugen in „Falle“
(Bakteriologie, Virologie, Tbc)
vorhandenes Sekret direkt absaugen
●
meist einmaliges und wenige Stunden
anhaltendes Fieber 6–8 h nach BAL
ein über 2–3 Tage nachweisbares peripheres Infiltrat
lokale Blutung durch Gewebeläsion
●
●
Flüssigkeitsbelastung (vermehrter Hustenreiz)
submuköse Einblutungen durch Saugung
submuköse Einblutungen durch Saugung
Merke
Zange
(Histopathologie)
Bronchialbürste
(Zytologie)
Bronchialspülung
(Mikrobiologie)
bronchoalveoläre Lavage
(Differenzial- und Immunzytologie)
Abb. 2.57 Methoden der flexiblen Bronchoskopie.
▶ Mikrobiologische Diagnostik. Die Indikation zur Diagnostik
pathogener Mikrorganismen mittels Zangen- oder (geschützter)
Bürstenbiopsie aus dem Herdgebiet besteht bei interstitieller, nosokomialer oder therapierefraktärer Pneumonie, abszedierenden
Pneumonien, opportunistischen Infektionen, Infektionen mit fakultativ oder obligat anaerobe Keimen sowie Aktinomykosis bzw.
Nokardiosis. Zur mikrobiologischen Diagnostik des gewonnenen
Atemwegsmaterials gehören Grampräparat, aerobe und anaerobe
Kultur und Diagnostik auf Mykobakterien.
H
Die Zangen- und (geschützte) Bürstenbiopsie aus dem Herdgebiet ist diagnostisches Mittel der Wahl bei opportunistischen
Infektionen, interstitieller Pneumonitis, nosokomialen, therapierefraktären und abszedierenden Pneumonien, Aktinomykosen
oder Nokardiosen sowie anaeroben Pathogenen.
Die therapeutischen Techniken der Bronchoskopie beziehen sich
in erster Linie auf die Beseitigung von Pus und Mukus bei Retention. Im Rahmen einer Alveolarproteinose ist eine seitengetrennte
Lavage von mehreren Litern durch starre Bronchoskopie und unter Vollnarkose angezeigt.
Merke
⅔-Querfinger-Regel
▶ Diagnostische Techniken. Hierzu gehören
● Absaugen von Sekret und Durchführung einer Spülung zur mikrobiologischen Diagnostik direkt oder mittels Katheter,
● BAL zur Differenzial- und Immunzytologie der bronchoalveolären Zellen (v. a. bei interstitiellen Erkrankungen),
● Bürstenbiopsien aus dem parenchymalen Herdgebiet zur histologischen und/oder mikrobiologischen Diagnostik,
● Zangenbiopsien von Bronchialgewebe und/oder parenchymalem Herdgebiet zur histologischen und/oder mikrobiologischen
Diagnostik,
● Nadelbiopsien parenchymaler und/oder mediastinaler Strukturen (Tumor, Lymphknoten).
2
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Technik
bronchoalveoläre
Lavage (BAL)
H
Die ⅔-Querfinger-Regel oder ‑Technik erlaubt die Durchführung
der transbronchialen Biopsie ohne Röntgenkontrolle. Dabei wird
die geschlossenen Zange bis an die Pleura vorgeschoben (= nicht
passierbarer Widerstand), was der Patient durch einen Schmerz
bemerkt (Druck auf Pleura parietalis). Der Untersucher fasst die
Zange unmittelbar am Arbeitskanal des Bronchoskops und führt
sie 3 Querfinger zurück. Anschließend wird die Zange geöffnet,
wieder 2 Querfinger vorgeschoben und geschlossen. Auf diese
Weise bleibt ein Abstand zur Pleura von einem Querfinger (ca.
6 – 10 mm) erhalten, sodass das Risiko einer Pleuraverletzung
mit konsekutivem Pneumothorax gering ist.
Praxistipp
Bewertungskriterien bei Zangenbiopsie
Z
Bei tiefer transbronchialer Biopsie ist der zu bioptierende Prozess
nicht zu erkennen. Hier kann jedoch Farbe, Konsistenz, Größe
und Gewicht der Biopsie Informationen liefern (▶ Tab. 2.115).
143
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
2
Kriterien
Eher normales Gewebe
Eher verändertes Gewebe
Größe
kleine, zarte Biopsien
große Biopsien
Gewicht
Gewebeprobe schwimmt (Lungenparenchym, luftgefüllt)
Gewebeprobe sinkt zum Boden des Gefäßes (solides Gewebe)
Widerstand
stärkerer Widerstand und ruckartiges Lösen beim
Zurückziehen der geschlossenen Zange
kaum (manchmal kein) spürbarer Widerstand beim Zurückziehen der geschlossenen Zange
Konsistenz
feste bis derbe Probe
weiche, z. T. zerfallende Probe
Farbe
rosafarben
u. a. mit weißlichen (Nekrosen) oder schwärzlichen Anteilen
(altes Blut, Gewebeblutungen, Anthrakose)
2.27.7 Sonderformen der Bronchoskopie
Bronchoskopie auf der Intensivstation
▶ Indikationen. Die Bronchoskopie im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung erstreckt sich auf folgende Indikationen:
● Atelektase: therapeutische Sekretabsaugung bei „Mucoid Impaction“
● Keimgewinnung: mikrobiologische Diagnostik, indiziert immer
vor Beginn einer antibiotischen Therapie, ggf. antibiotikafreies
Intervall von 12 – 24 h vor Untersuchung. Beurteilung im Direktpräparat (Gram-Färbung obligat) und Kultur.
Bewertung: Mikrobiologie: Keimzahl × 104 cfu/ml bzw. bei
Bürstenabstrichen × 103 cfu/ml spricht für Infektion.
● Verdacht auf Aspiration: therapeutisches Absaugen, Fremdkörperentfernung
● Verbrennung: Nachweis eines Inhalationstraumas. Makroskopisch: akute Rötung, evtl. Ruß (hohe Mortalität unabhängig
vom Ausmaß der Verbrennung)
● Verschlechterung der Beatmungsparameter unklarer Ursache:
Tubuslage, Aspiration, Infektion
● Kontrolle der Tubuslage: der Hauptcarina aufsitzend, einseitige
Intubation eines Hauptbronchus
Bei intubierten Patienten ist es sinnvoll, den Tubus durch die Hilfe
eines Dritten manuell zu fixieren, um das Bronchoskop frei bewegen zu können und den Tubus nicht zu dislozieren.
▶ Sekretgewinnung bei Tracheostoma und Trachealtubus. Man
geht folgendermaßen vor:
● bei Tubus- bzw. Kanülenwechsel sterilen Absaugkatheter einführen
● aspiriertes Sekret in einem sterilen Röhrchen auffangen
● alternativ Katheterspitze mit steriler Schere abschneiden und
in Röhrchen mit Transportmedium (z. B. NaCl oder spezielles
Kulturmedium) einsenden
● bei Ergebnisinterpretation berücksichtigen, dass nach intratrachealer Intubation bzw. Anlegen eines Tracheostomas innerhalb von Stunden eine Besiedlung der tiefen Atemwege („Kolonisation“) mit Oropharyngealflora erfolgt
▶ Komplikationen. Folgende Komplikationen sind möglich:
häufiger:
○ vorübergehender Abfall der Sauerstoffsättigung ≤ 15 % des
Ausgangswertes
○ Abhusten von Blutkoageln bis 2 Tage nach endoskopischer Biopsie
○ Husten am Untersuchungstag
○ bei BAL: Temperaturanstieg 6 – 8 h nach der Untersuchung
○ bei transbronchialer Biopsie: pulmonale Hämorrhagie, Pneumothorax
○ Blutung
●
144
●
selten:
○ Trachea-Bronchusläsion/‑perforation
○ Pneumothorax
○ Bronchospasmus
○ Broncholaryngospasmus
○ Larynxödem
○ Larynxverletzung
2.27.8 Bronchoalveoläre Lavage (BAL)
Hinsichtlich des Begriffs „BAL“ herrscht eine gewisse Verwirrung,
da mehrere Formen der bronchoalveolären Spülung/Lavage möglich sind (▶ Tab. 2.116). Im klassischen Sinne handelt es sich bei
der BAL um eine fraktionierte Lavage mit mindestens 100 ml
0,9 %iger NaCl-Lösung, durch die bronchoalveoläre Zellen zur Differenzial- und Immunzytologie zurückgewonnen werden. Die Indikation bezieht sich vorwiegend auf interstitielle Lungenerkrankungen (▶ Tab. 2.117). Bei der Spülung handelt es sich dagegen
um eine Lavage eines Segmentes bei Verdacht auf eine pulmonale
Infektion zum Nachweis von Pathogenen. Hierzu werden 20 –
40 ml direkt durch den Arbeitskanal in ein Segment oder Subsegment instilliert und nach 20 Sekunden wieder aspiriert. Deshalb
sollte man zur besseren begrifflichen Abgrenzung hier von einer
mikrobiologischen Lavage sprechen.
▶ Indikation. Die Untersuchung der BAL erfolgt sowohl zur mikrobiologischen Diagnostik als auch in der Differenzial- und Immunzytologie (▶ Tab. 2.118) – zur mikrobiologischen Untersuchung etwa bei immunsupprimierten Patienten mit Pneumonie (Sensitivität ca. 70 %, Spezifität 80 – 95 %) oder bei verschiedenen Lungen- und Bronchialerkrankungen in der Zytologie, ggf.
mit Lymphozytendifferenzierung.
Differenzial- und Immunzytologie
▶ Indikation. Die Differenzial- und Immunzytologie ist bei folgenden Lungenerkrankungen indiziert:
● Verdacht auf Sarkoidose
● interstitielle Erkrankungen unklarer Ursache (v. a. IPF, Ausschluss Sarkoidose, eosinophilenassoziierte Erkrankungen)
(▶ Tab. 2.119) (▶ Abb. 2.58, ▶ Abb. 2.59)
▶ Durchführung. Folgende Schritte sind zur Durchführung einer
BAL erforderlich:
● Auswahl des Segmentes: Hierzu wird ein repräsentatives oder
ein betroffenes Segment gewählt. Als Segmente der 1. Wahl
gelten S 4 und S 5 bds. (Mittellappen, Lingula). Lokalisation und
Größe dieser Segmente erlauben im Allgemeinen eine gute Recovery. Bei den übrigen Segmenten (v. a. im Oberlappen und
S 9) ist die Zurückgewinnung der Lavageflüssigkeit aufgrund
der Lage oder der Größe eingeschränkt.
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Tab. 2.115 Differenzierung mittels Zangenbiopsie zwischen „verdächtigen“ transbronchial gewonnen Proben und normalem gesundem Gewebe.
2.27 Bronchoskopie
Tab. 2.116 Formen der bronchoalveolären Spülung bzw. Lavage.
Bezeichnung
Durchführung
therapeutische Lavage bei Alveolarproteinose
●
Indikation/Befund
Spülung nach Aspiration
je 40–80 ml in den betroffenen Segmenten
Entfernung des Aspirats und Neutralisation des
sauren Magensaftes
mikrobiologische Spülung
20–40 ml im betroffenen Segment
Identifizierung und Charakterisierung eines
Pathogens
bronchoalveoläre Lavage (BAL)
100–300 ml meist im 4., 5. oder 8. Segment
bds.
Differenzial- und Immunzytologie bronchoalveolärer Zellen bei interstitiellen Lungenerkrankungen (Alveolitis, Bronchiolitis)
unilaterale Lunge mit 20–40 L
kontralaterale Lunge in separater Intervention
●
Entfernung des proteinreichen Materials
2
Tab. 2.117 Bronchoskopische Untersuchungen bei unterschiedlichen Lungenerkrankungen.
Inspektion
Pathologie
Mikrobiologie
Immunzytologie
Bürsten-Zytologie
bronchiale Biopsie
transbronchiale
Zangen- oder Nadelbiopsie
Spülung
Bürste
Biopsie
BAL
Malignom/Metastasen
+
(bronchialer Tumor)
+
+
+
–
–
–
+
bakterielle Pneumonie
+
(Pus)
+
–
+
+
±
±
–
atypische Pneumonie
–
–
–
+
+
+
+
–
opportunistische Infektion
–
+
–
+
+
+
+
–
Lungenparenchymerkrankungen
–
–
+
+
–
–
–
+
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Verdachtsdiagnose
RB-ILD: respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung; ±:möglich; + : indiziert; –: nicht sinnvoll
Tab. 2.118 Gegenüberstellung von BAL und mikrobiologischer Lungenspülung.
Kriterium
Klassische BAL
Mikrobiologische Spülung
Spülmenge
100–300 ml
20–40 ml
bevorzugte Segmente
4er- oder 5er-Segmente bds.
(apikales) OL-Segment
alternative Segmente
5er-Segmente bds.
betroffenes Segment
Befund
Differenzial-, Immunzytologie
Erregernachweis (qualitativ)
Indikation bei Verdacht auf
diffuse Lungenerkrankung, Sarkoidose
infektiöse Lungenerkrankung
Abb. 2.58 Diagnostische Aussagen auf dem
Boden der Differenzialzytologie der BAL-Zellen.
V. a. interstitielle
Lungenerkrankung
interstitielle
Erkrankung
unwahrscheinlich
unauffällige
Zellverteilung
Differenzialzytologie
auffällige
Zellverteilung
Eosinophilie
Neutrophilie
Lymphozytose
> 20 % aller Zellen
> 50 % aller Zellen
> 20 % aller Zellen
– eosinophile Pneumonie
– Churg-Strauss-Syndrom
– medikam.-assoz. Reaktion
– Parasitose
– hypereosinophiles Syndrom
– bakterielle
Pneumonie
– exogen-allergische
Alveolitis
– Sarkoidose (aktiv)
– anderer immunologischer aktiver
Prozess
145
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
Tab. 2.119 Abfolge der zu beurteilenden Parameter bei der Interpretation der BAL-Differenzial- und Immunzytologie.
2
Sollwert
Diagnostische Rückschlüsse bei Abweichung vom Sollwert
1.
Recovery
> 30 % des instillierten
Volumens
anatomische Besonderheit, COPD/Emphysem
2.
Zellzahl
3–10 × 106 Zellen/ml
●
●
3.
Differenzialzytologie
●
●
●
4.
CD4/CD8-Quotient
Eosinophile ≤ 1 %
Neutrophile ≤ 3 %
Lymphozytose ≤ 18 %
●
●
●
1–3,5
●
●
5.
Lymphozyten
Lymphozytose (< 20 %)
●
●
●
6.
Lymphozyten-Subpopulationen
CD103+CD4+T-Zellen
(< 40 %)
●
CD25+CD4+T-Zellen
(< 10 %)
●
●
●
> 10 × 106 Zellen/ml: EAA, Pneumonie
< 3 × 106 Zellen/ml: ungenügende Recovery, Immunsuppression?
eosinophilenassoziierte Erkrankung
bakterielle Pneumonie
Sarkoidose, EAA
> 3,5: Sarkoidose
< 1: IPF/UIP, BOOP, EAA
EAA
Sarkoidose
akute/chronische LTx-Abstoßung
Emphysem
Fibrose (IPF/UIP)
BOOP
lymphozytäre Aktivierung
7.
Rauchermakrophagen
<3%
RB-ILD/DIP
8.
Siderophagen (Fe-positiv)
keine
alveoläre Hämorrhagie (Malignom, Stauung/Herzinsuffizienz, Vaskulitis)
V. a. interstitielle
Lungenerkrankung
interstitielle
Erkrankung
unwahrscheinlich
unauffällige
Zellverteilung
Immunzytologie
auffällige
Zellverteilung
CD4/CD8Quotient
CD103+CD4+T-Zellen
CD25+CD4+T-Zellen
CD1a+-Zellen
NKT-Zellen
> 3,5 %
<1%
> 40 %
aller Zellen
> 10 %
aller Zellen
>3%
aller Zellen
> 15 %
aller Zellen
Sarkoidose
Fibrose (UIP)
BOOP
Kollagenose
Emphysem
(COPD)
EAA
Fibrose (UIP)
aktive
lymphozytäre
Entzündung
RB-ILD
LangerhansHistiozytose
RB-ILD
Sarkoidose
(> Stadium II)
Abb. 2.59 Diagnostische Aussagen auf dem Boden der Immunzytologie der BAL-T-Lymphozyten.
●
●
146
Lavage: Alle Spülungen erfolgen mit körperwarmer, 0,9 %iger
NaCl-Lösung in Fraktionen zu 20 ml und einem Gesamtvolumen von 100 – 300 ml. Dabei kommt es nicht selten vor, dass
der Katheter zu weit in die Peripherie geschoben wird, was zu
Blutungen oder zum Kollaps der Subsegmente während der
Aspiration führen kann. Daher sollte das distale Ende des Spülkatheters immer sichtbar bleiben. Auf diese Weise lässt sich
eine Blutung oder das Anliegen des Katheters an der Bronchialwand erkennen und ggf. korrigieren (vorsichtiges Drehen des
Bronchoskops oder Spüldrainage sehr langsam zurückziehen).
Einfluss der Erkrankung: Die Recovey ist bei obstruktiven Erkrankungen und hier vor allem bei manifestem Emphysem eingeschränkt.
●
Qualitätskriterien: Zu den Qualitätskriterien der BAL zählen
○ eine Mindestmenge von 100 ml vorgewärmter 0,9 %iger
NaCl-Lösung,
○ eine Lavage-Recovery > 30 % des instillierten Volumens,
○ keine Blutbeimengungen (Verfälschung des Befundes durch
Blutzellenbeimischung).
Merke
H
Die bronchoalveoläre Lavage wird immer vor einer endo- oder
transbronchialen Biopsie durchgeführt (Blutung!).
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Parameter
2.27 Bronchoskopie
H
Merke
Für eine reproduzierbare diagnostische Aussage (Differenzialund Immunzytologie) muss mindestens ein Drittel der instillierten Lavageflüssigkeit zurückgewonnen werden.
Mikrobiologische Diagnostik
▶ Indikation. Eine mikrobiologische Diagnostik wird bei folgenden klinischen Situationen durchgeführt:
● immunsupprimierte Patienten (Z. n. Organ- bzw. Knochenmarktransplantation)
● HIV-positive Patienten (AIDS)
▶ Durchführung. Die Spitze des Bronchoskops wird in Verschlussposition platziert. Anschließend werden 20 – 40 ml einer
0,9 %igen NaCl-Lösung in 20 ml-Aliquots instilliert, nach einer Latenz von 10 – 20 Sekunden aspiriert und in einer „Falle“ aufgefangen. Die Latenz erlaubt die Konvektion von peripheren Partikeln
bzw. Erregern in zentralere Bereiche. Das Aspirat wird dann zur
mikrobiologischen Diagnostik eingesandt.
Komplikationen der BAL
●
●
●
▶ Interpretation. Die Interpretation der BAL richtet sich nach
8 Kriterien (▶ Tab. 2.119). Eine differenzierte Bewertung der typischen BAL-Parameter ist in ▶ Tab. 2.120 dargestellt.
Bei zu geringer BAL-Recovery dominieren die bronchialen Zellen (v. a. Neutrophile, Makrophagen). Erst bei über einem Drittel
werden auch genügend alveoläre Zellen erfasst. Mit zunehmendem BAL-Volumen erhöht sich die Zahl der zurückgewonnenen
Zellen.
2
●
●
vorübergehender Abfall der Sauerstoffsättigung < 15 %
Bronchospasmus (selten)
Husten nach der BAL (verbliebene Flüssigkeit!) bzw. am Untersuchungstag
einmaliger Temperaturanstieg 6 – 10 Stunden nach der Untersuchung
radiologisch erkennbares „pseudo-pneumonisches“ Infiltrat innerhalb von 48 Stunden nach der Lavage
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▶ Nebenwirkungen. Mit zunehmendem BAL-Volumen erhöht
sich die Zahl der zurückgewonnenen Zellen. In der Regel reichen
100 ml für eine diagnostische Aussage aus während gleichzeitig
die Nebenwirkungen (Flüssigkeitsbelastung der Lunge: Husten
und postinterventionelles Fieber) in einem günstigen Verhältnis
zueinander stehen. Für eine repräsentative Aussage zum bronchoalveolären Zellmuster sollte über ein Drittel der instillierten
Volumens zurückgewonnen werden (> 30 ml bei einem Instillationsvolumen von 100 ml). Wird das nicht erreicht, sollte entweder
das instillierte Volumen so lange erhöht werden, bis das Kriterium erfüllt ist oder die Lavage in einem anderen Segment/Subsegment wiederholt werden.
Tab. 2.120 Diagnoseweisende Befunde der Differenzial- und Immunzytologie bronchoalveolärer Zellen.
Parameter/Veränderung
Diagnose möglich/diagnostischer
Hinweis
Diagnostische Wahrscheinlichkeit
Eher unwahrscheinliche Erkrankungen
Differenzialzytologie
Lymphozytose (> 40 %)
●
●
●
Eosinophilie (> 20 %)
exogen allergische Alveolitis
aktive Sarkoidose
Virus-Pneumonitis
eosinophilenassoziierte Erkrankung
●
●
> 70 % Spezifität hoch
< 40 % Spezifität niedrig
hoch
bakterielle Pneumonie
●
●
Neutrophilie (> 40 %)
bakterielle Pneumonie
je höher der Anteil, desto
wahrscheinlicher die Diagnose
bakterielle Pneumonie
Sarkoidose
alle anderen Erkrankungen
Immunzytologie
Vermehrung der CD4+-T-Lymphozyten
s. CD4/CD8-Quotient
Verminderung der CD8+ TLymphozyten
s. CD4/CD8-Quotient
CD4/CD8-Quotient > 3
Sarkoidose
●
●
CD4/CD8-Quotient < 3
●
●
●
Vermehrung der NKT-Zellen
(> 15 %)
●
●
●
●
●
CD1+ Zellen > 3 %
bei Quotient > 10: diagnostische Wahrscheinlichkeit > 99 %
< 10: geringere diagnostische Sicherheit
●
●
●
●
IPF/UIP
bakterielle Pneumonie
BOOP
EAA
BOOP
EAA
interstitielle Fibrose
niedrig bis mäßig
Sarkoidose
RB-ILD/DIP (15–30 %)
Sarkoidose (10–20 %, v. a. in Stadium
II und III)
Malignom?
Sepsis?
Bronchiolitis obliterans (LTx)
keine Daten
●
Langerhans-Zell-Histiozytose (> 60 %)
●
●
●
je höher der Anteil, desto
wahrscheinlicher die Diagnose
IPF/UIP
bakterielle Pneumonie
BOOP
EAA
alle übrigen Erkrankungen
147
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
Navigationsverfahren
Eine magnetfeldbasierte Navigation kann die bronchoskopische
Lokalisation in periphere Lungenregionen erleichtern.
2
▶ Ziel. Verbesserung der Zielgenauigkeit bei bronchoskopischen
Biopsien bei Raumforderungen.
▶ Technik. Das System besteht aus einem niederfrequenten
elektromagnetischen Feld, das durch ein Bord in der Untersuchungsliege erzeugt wird, einem Arbeitskatheter, in den eine
Sensorspitze geführt wird, und einem Rechnersystem, mit dessen
Hilfe die Lageinformation der Sensorspitze innerhalb des Magnetfeldes mit einer zuvor angefertigten dreidimensionalen Computertomografie hergestellt wird.
Damit kann der Katheter entlang eines in der virtuellen Bronchoskopie (s. u.) geplanten und kontrollierten Weges bis zum Ziel
geführt werden.
▶ Bewertung. Die Technik ist derzeit noch nicht vollständig entwickelt. Es bleibt abzuwarten, ob sich die technisch und finanziell
aufwendige Untersuchung in der Routinediagnostik etabliert.
Virtuelle Bronchoskopie (VB)
Die VB basiert auf einer Rekonstruktion der Lunge und Atemwege
mittels Bildgebung.
▶ Terminologie. Die Bezeichnung „virtuelle Bronchoskopie“ ist
irreführend, da sie fälschlicherweise ein der Bronchoskopie
gleichwertiges Verfahren suggeriert.
▶ Indikation. Eine Indikation besteht dann, wenn ein klinischer
Nutzen abzusehen ist (nicht einsehbare Stenosen, komplizierte
anatomische Verhältnisse, extrabronchiale Veränderungen).
▶ Ziel. Die virtuelle Inspektion des Bronchialsystems vor der eigentlichen Bronchoskopie dient der Einschätzung der erforderlichen diagnostischen Maßnahmen.
▶ Technik. Die VB basiert auf einer dreidimensionalen Rekonstruktion von computertomografisch gewonnenen Daten. Dabei
wird die Grenzfläche Luft/Gewebe digital markiert. Eine rechnergestützte Rekonstruktion bietet ein anatomisches Abbild endound peribronchialer Strukturen.
▶ Durchführung. Im ersten Schritt wird eine CT mit 3D-Rekonstruktion durchgeführt, um die erforderlichen Maßnahmen bzw.
Techniken festzulegen. Im zweiten Schritt erfolgt die Bronchoskopie mit Umsetzung der erforderlichen Maßnahmen.
▶ Bewertung. Die VB ist ein komplementäres Verfahren, das die
konventionelle Bronchoskopie nicht ersetzt. Sie ermöglicht vielmehr eine integrierte Bewertung der anatomischen Verhältnisse
(endo-, peribronchial) und bessere Vorbereitung auf die tatsächliche Bronchoskopie.
Autofluoreszenzbronchoskopie (AFB)
Die Fluoreszenzbronchoskopie macht sich zunutze, dass maligne
transformierte Schleimhautbezirke eine alterierte Autofluoreszenz aufweisen, wenn sie Licht einer definierten Wellenlänge
ausgesetzt werden.
148
▶ Prinzip. Die Fluoreszenzbronchoskopie erlaubt die Identifizierung von Präkanzerosen und Frühstadien von Karzinomen. Dysplasien und Carcinomata in situ (CIS) gehen mit einer Verdickung
oberflächlicher Mukosaschichten sowie morphologischer und
metabolischer Veränderungen einher, durch die das Fluoreszenzlicht abgeschwächt wird. Die betroffene Mukosa erscheint verglichen mit dem umliegenden Gewebe dunkler, z. T. bläulich bis
bräunlich.
▶ Indikation. Die Indikation besteht bei allen Patienten mit Verdacht auf Bronchialkarzinom zur Identifizierung von Präkanzerosen und Frühstadien von Karzinomen.
▶ Ziel. Die AFB zielt auf die Identifizierung malignen Gewebes
auf dem Boden dessen subepithelialer Fluoreszenzeigenschaften.
Damit lässt sich der Nachweis von malignen (Cis) und prämalignen (Dysplasie Grad II und III) Veränderungen verdoppeln.
▶ Technik. Die verfügbaren Systeme arbeiteten entweder mit
Laser- oder Xenon-Licht als Anregungsenergie. Die modernste
Technik stellt die Video-Autofluoreszenztechnik dar, die in Form
und Handhabung einer normalen Videobronchoskopie vergleichbar ist. Das bronchoskopische Bild wird von einer mit CCD (Charge-coupled Device)-Sensor-Kamera am distalen Ende aufgenommen. Hiermit sind die Bildqualität im Weißlicht- und Autofluoreszenzmodus mit dem Videobronchoskopie-Standard vergleichbar. Weißlicht- und Video-Autofluoreszenzbild lassen sich simultan auf dem Bildschirm beurteilen und dokumentieren (sog.
„Twin-Mode“).
▶ Durchführung. Die Durchführung der AFB ist der einer herkömmlichen Bronchoskopie vergleichbar. Sie ist durch die vergleichende Bewertung von Weißbild und Autofloureszenzbild allerdings zeitaufwendiger.
▶ Bewertung. Grundsätzlich lässt sich mit dieser Technik die
Diagnostik von Tumoren im Frühstadium verbessern. Für einen
breiten Einsatz im Sinne eines Screenings ist die Methode jedoch
nicht genügend validiert.
2.27.10 Interventionelle Bronchoskopie
Die interventionelle Bronchoskopie zur Behandlung umfasst
bronchoskopische Techniken, mit denen sich bestimmte Situationen innerhalb der erreichbaren Atemwege behandeln lassen.
Zum Spektrum der interventionellen Techniken gehören Stents,
Nd-YAG-Laser, Hochfrequenzdiathermie und Brachytherapie bei
der Behandlung maligner Erkrankungen ebenso wie Dilatation
bei Post-LTx-Komplikationen und die Implantation von Ventilen
bei Lungenemphysem.
▶ Indikation. Das Spektrum der heute verfügbaren endoskopischen Behandlungsmethoden umfasst mechanische, thermische,
radiologische und fotochemische Verfahren, die sich hinsichtlich
ihrer kurz- und langfristigen Wirkungen unterscheiden und z. T.
ergänzen. Die Wahl des Verfahrens hängt von der Dringlichkeit
der Situation ab und von Ziel der Behandlung (palliativ oder kurativ). Zudem wird die Indikation zur Rekanalisation heute zurückhaltender gestellt, und dabei mögliche Komplikationen und die
Einschätzung der Maßnahmen im Hinblick auf den zu erwartenden symptomatischen Effekt, die Perfusion des betroffenen Lungenabschnitts nach Wiedereröffnung sowie die Gesamtprognose
des Patienten zu berücksichtigen (▶ Tab. 2.121). Bei Patienten mit
einer Überlebensprognose von weniger als 3 Monaten sollte von
interventionellen Verfahren eher abgesehen werden.
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2.27.9 Ergänzende Techniken
2.27 Bronchoskopie
Tab. 2.121 Kriterien als Entscheidungshilfe für die Durchführung interventioneller Maßnahmen zur Rekanalisation bei Atemwegsstenose bzw. ‑verschluss.
Parameter
Maßnahmen sinnvoll
erwartete Überlebenszeit
> 3 Monate
< 3 Monate
Perfusion distal des stenosierten/verschlossenen Lungenbereichs
Vorhanden
nicht vorhanden
Kontinuität des Lumens
Erkennbar
nicht identifizierbar
Tumormanifestation
endobronchial, exophytisch-stenosierend
peribronchial, von außen stenosierend
Je kürzer die Symptome bestehen, umso eher erscheint eine Rekanalisation erfolgversprechend.
▶ Zentrale Stenosen. Grundlage der interventionellen Maßnahmen ist die Verwendung einer starren Bronchoskopie, die insbesondere bei drohendem Verschluss der Trachea oder eines singulären Hauptbronchus als Methode der Wahl gilt. Hierbei wird
das Bronchoskoprohr durch die Stenose gebohrt, wobei sich Gewebe bereits mit der Spitze des starren Bronchoskops abtragen
lässt und die Stenose aufdehnt. Gleichzeitig ist hierdurch die Beatmung unmittelbar gesichert. Blutungen werden durch die Kompression mit dem Bronchoskop verhindert. Abgetragene Gewebestücke können mit Fremdkörperzangen, poststenotisches Sekret mit großlumigen Saugern entfernt werden. In einem zweiten
Schritt lässt sich nach Rückzug der Optik das stenosierende Gewebe mechanisch oder mittels thermischer Verfahren weiter abtragen.
Stents
▶ Definition. Unter einem Stent versteht man eine „Prothese“
aus unterschiedlichsten Materialien, die zur Sicherstellung des
endobronchialen Lumens bei stenosierenden Prozessen (endoluminaler Tumor, Tumorkompression von außen) oder zur Stabilisierung der Atemwege (z. B. Bronchomalazie) implantiert wird.
▶ Ziel. Ziel des Verfahrens ist die Rekanalisation und Gewährleistung eines ausreichenden Atemwegslumens.
▶ Prinzip und Technik. Unter den Rekanalisationsverfahren hat
sich vor allem die Prothetik in den letzten Jahren verbessert. Jedoch gibt es weiterhin keine universelle Prothese. Prothesen sind
in unterschiedlicher Form als Silikonröhren und selbstexpandierende Maschendrahtprothesen mit und ohne Beschichtung ver-
2
fügbar. Sie werden mit dem starren Bronchoskop oder mit speziellen Implantationsgeräten eingesetzt. Gerade Stents (Dumon)
werden durch Noppen auf der äußeren Oberfläche an der Bronchialwand fixiert. Y-förmige Stents zur Schienung der Bifurkation
(Dynamic Stent) werden durch die beiden distalen Arme in den
Hauptbronchien gehalten (▶ Tab. 2.122).
Es stehen Silikon-Stents nach Dumon, Hybrid-Stents nach Freitag (Bifurkationsstent), Metall-Stents sowie Nitinol-Stents zur
Verfügung. Während Metall-Stents in flexibler Technik implantiert werden können, erfordern Silikonprothesen eine starre
Technik. Nitinol-Stents kombinieren die Vorteile des Silikon- mit
denen des Metall-Stents. Die Polyurethan-Ummantelung verhindert das Einwachsen von Granulations- oder Tumorgewebe. Sie
sind damit hinsichtlich temporärer Strategien mit Silikonprothesen vergleichbar.
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H
Merke
Maßnahmen weniger sinnvoll
▶ Durchführung. Metall-Stents können auch flexibel in Lokalanästhesie implantiert werden. Hierzu wird der Stent über Führungsdraht in die Stenose eingebracht und dann durch Abziehen
eines Haltefadens (Ultraflex-Stent) oder durch Zurückziehen
einer Hülle freigesetzt (z. B. Leufen-Stent). Dabei sollte die Implantation unter endoskopischer Sicht erfolgen und mittels
Durchleuchtung überprüft werden. Flexible Metall-Stents eignen
sich zur Schienung komplexer Stenosen in gebogenen oder konischen Atemwegen und Überbrückung von Fisteln zu den Nachbarorganen.
▶ Komplikationen. Zu den Komplikationen gehören vor allem
die Stent-Dislokation, Sekretretention (Silikon-Stents), Granulationsgewebe und Stent-Defekte (Metall-Stents).
Bronchoplastie (Ballondilatation)
▶ Definition. Bei der Ballondilatation wird ein Ballon in den stenosierten Bereich geführt und dort mittels NaCl-Lösung entfaltet.
Sie hat das Bougieren stenosierender Atemwege ersetzt.
Tab. 2.122 Gegenüberstellung der wichtigsten Eigenschaften der gebräuchlichsten Atemwegsstents. Schwierigkeiten der Implantation und Entfernung des Stents sind vor allem von den Erfahrungen des Untersuchers abhängig.
Silikon-Stents
Metall-Stents
Hybrid-Stents
Bronchoskopietechnik
starr
flexibel oder starr
flexibel oder starr
Implantation
einfach
Schwieriger
schwieriger
Entfernung
einfach
Schwieriger
schwieriger
Einwachsen von Gewebe
kommt nicht vor oder minimal
Häufig
meist nur gering ausgeprägt
Kosten
gering
Moderat
hoch
anatomischer Innendurchmesser
reduziert
bleibt erhalten
bleibt erhalten
Stent-Expansion
kontrolliert
Die Expansion kann zur Verletzung der Atemwege führen.
unterschiedlich stark
Dislokation
oft
Selten
variabel
149
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
Wand abfließt und dort Schäden verursacht. Für die Abtragung
großvolumiger Tumoren (z. B. subtotaler Verschluss des rechten
Hauptbronchus) ist die oberflächlich wirkende APC weniger geeignet.
▶ Prinzip und Vorgehen. Ein Dilatationsballon (Fa. Boston Scientific) wird über den Arbeitskanal des flexiblen Bronchoskops in
die Stenose eingebracht und für 60 – 90 Sekunden mit steriler
NaCl-Lösung in aufeinanderfolgenden Schritten bis zu maximal
11 atm gedehnt. Insgesamt werden auf diese Weise 1 – 3 Dilatationen durchgeführt. Der Effekt der Dilatation ist individuell unterschiedlich. Er kann durchaus bei dynamischen Stenosen wenig
makroskopisch eindrucksvoll sein, obwohl der Patient funktionell
eine Besserung bemerkt. Die lokalen Verhältnisse während der
Dilatation lassen sich beobachten, indem man die Spitze des flexiblen Bronchoskops mit dem Ballon in Kontakt bringt. Um die
Ballonplatzierung und Expansion zu kontrollieren kann in Einzelfällen der Ballon zusätzlich mit etwas Kontrastmittel gefüllt und
die Dehnung unter Durchleuchtung beobachtet werden.
Kryotherapie
▶ Nebenwirkungen. Die Dilatation kann selbst beim sedierten
Patienten als Schmerz wahrgenommen werden. Hier sollte zusätzlich ein Analgesierung (½ Amp. Dolantin) verabreicht werden
(Analgosedierung, s. o.). Bei zentralen Stenosen kann der Patient
während der Dilatation über einen Lungenflügel beatmet werden
oder nach ausreichender Präoxygenierung eine kurze Phase der
Apnoe tolerieren; dann können Tumorstenosen weniger traumatisch über Führungsdraht mit Dilatationsballons aufgedehnt werden. Rupturen des stenosierenden Rings sind häufig. Sie gehen
zudem mit Blutungen einher. Bei zu tief bzw. peripher platziertem Ballon kann es zur Ruptur von Segmentcarinen kommen.
Oberflächliche Mukosaverletzungen sind jedoch meist nicht relevant.
Merke
H
Die mechanische Eröffnung mittels starrem Bronchoskop oder
Dilatationsballon ist das schnellste und sicherste Verfahren zur
Beseitigung einer lebensbedrohlichen Stenose zentraler Atemwege.
▶ Definition. Bei der Kryotherapie handelt es sich um eine Methode, durch die das betroffene endobronchiale Gewebe mittels
Tiefkühlung zerstört wird.
▶ Indikation. Eine Indikation besteht bei allen stenosierenden
Tumoren, sofern nicht ein Totalverschluss unmittelbar droht. Da
der Effekt verzögert eintritt, ist die Methode zur notfallmäßigen
Behandlung hochgradiger Atemwegsverschlüsse nur bedingt geeignet.
▶ Prinzip und Technik. Hierzu wird eine Hohlsonde mit flüssigem Stickstoff durchströmt, die das Gewebe nach Kontakt bei
Temperaturen von –70 °C in weniger als einer Minute gefrieren
lässt und damit zerstört. An der Sonde anhaftende gefrorene Tumorpartikel lassen sich unmittelbar entfernen. Durch die Kälte
werden Tumorgefäße verschlossen, sodass Blutungen kaum auftreten. Verbliebene Tumorreste zerfallen nekrotisch und lassen
sich nach 1 – 2 Tagen endoskopisch abtragen.
▶ Nebenwirkungen. Bei hochgradigen Stenosen kann die Sonde
zu Ventilationsproblemen führen, da eine vollständige Besiegung
des Tumors nicht erfolgt. Blutungen sind selten.
Endobronchiale Lasertherapie
▶ Definition. Bei der endobronchialen Lasertherapie handelt es
sich um eine fotothermische Methode, mit der sich Fremdgewebe
aus den Atemwegen entfernen lässt.
▶ Indikation. Die Indikation besteht bei allen subtotalen Tumorstenosen, sofern die Kontinuität der Atemwege erkennbar ist
(▶ Tab. 2.123).
Merke
Elektrokauterisation
Zu den thermischen Verfahren gehören elektrische Sonden,
Schlingen und Messer. Aufgrund mehrerer Nachteile (eingeschränkte Sicht beim Überwerfen der Schlinge, Blutungen mit
Sichtbeeinträchtigung und Behinderung der Beatmung) hat die
Elektrokauterisation keine weite Verbreitung gefunden.
Erst durch die Einführung der Koagulation mit Argon-Plasma hat
sich die Elektrodiathermie auch in der Bronchologie etabliert.
▶ Prinzip und Technik. Die Technik beruht auf der Umwandlung
von energiereichem Licht in Wärme/Hitze. Hierzu wird NeodymYttrium-Aluminium-Granat (ND-YAG) als laseraktives Medium
verwendet, was Infrarotlicht der Wellenlänge 1064 nm erzeugt.
Die Eindringtiefe beträgt 5 – 10 mm. Der nicht sichtbare infrarote
aktive Laserstrahl wird über den Pilotstrahl eines Helium-Lasers
gelenkt, mit dem das zu behandelnde Gewebeareal anvisiert werden kann.
▶ Prinzip und Technik. Bei der APC wird der Strom nicht durch
direkten Kontakt, sondern durch ionisiertes Argon-Gas berührungsfrei großflächig an das Gewebe appliziert (30 – 60 W). An
schwer einsehbaren Stellen kann das Gas auch in nicht erreichbaren Arealen oder Blutungen in der Tiefe wirksam werden. Allerdings ist die Eindringtiefe auf wenige Millimeter begrenzt.
Größere Tumormassen lassen sich damit nicht abtragen.
▶ Vorgehen. Die Lasersonde wird über den Arbeitskanal des
Bronchoskops in die Atemwege vorgeschoben. Das zu destruierende Gewebe wird über einen koaxial geführten Pilotlaser im
sichtbaren (roten) Wellenbereich (Helium-Laser) anvisiert, ohne
direkten Kontakt mit dem Gewebe. Zunächst wird mit niedriger
Energie das Gewebe koaguliert und dann mit Energien bis zu
40 W vaporisiert.
Argon-Plasma-Koagulation (APC)
▶ Nebenwirkungen. Bei hochgradigen Stenosen besteht das Risiko, dass der Strom unkontrolliert über die nicht betroffene
150
H
Die berührungsfreie thermische Rekanalisation mit APC und Laser ist für die engen Verhältnisse in den Atemwegen besonders
geeignet.
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2
▶ Indikation. Die Bronchoplastie wird zur Dehnung bei stenosierenden Erkrankungen von außen eingesetzt. Insbesondere
wird die Dilatation von postoperativen Stenosen im Anastomosenbereich nach LTx eingesetzt.
2.27 Bronchoskopie
Tab. 2.123 Indikationen und Kontraindikationen zur endobronchialen Laser- oder Argon-Beamer-Therapie.
Indikation
Kontraindikation
guter Allgemeinzustand ohne fortgeschrittene Organerkrankungen
(Herz, Leber)
●
●
●
morbider/komorbider Patient
ventilierter Patient bei FiO2 von > 0,5
vorausgegangene mehrwöchige Beatmung
noch perfundierte Lungenareale im zu eröffnenden Bereich
nicht mehr perfundierte Lungenareale im zu eröffnenden Bereich
(Erhöhung des Totraums)
Atemwegsstenose durch endobronchial wachsenden Tumor
Atemwegsstenose durch Kompression von außen mit intakter Mukosa
übersichtliche Anatomie mit eindeutiger Darstellung der Atemwegskontinuität
unübersichtliche Anatomie (keine Orientierung, keine Segmentzuordnung etc.)
normale Koagulationsparameter
schwere hämorrhagische Diathese
Cave
G
Sowohl beim Laser als auch bei der Behandlung mit APC besteht
Brand-/Explosionsgefahr bei zu großer Hitze in sauerstoffreicher
Umgebung. Deswegen muss die O2-Beimischung der Atemluft
auf 40 % begrenzt werden. Selbst bei großer Erfahrung besteht
die Gefahr dieser Komplikationen. Ein Mitarbeiter sollte daher
ausschließlich für die Sauerstoffgabe verantwortlich sein!
Brachytherapie
▶ Definition. Unter Brachytherapie („Afterloading“) wird eine
Bestrahlung malignen Gewebes aus unmittelbarer Umgebung
(endobronchial) verstanden.
▶ Indikation. Die Indikation besteht, wenn ein Tumor endooder peribronchial vorliegt bzw. auf diesen Bereich beschränkt
ist. Dabei kann die Behandlung auch mit einer potenziell kurativen Dosis durchgeführt werden. Patienten mit kompletter Remission nach Brachytherapie haben eine vergleichsweise gute Chance für ein Langzeitüberleben.
▶ Prinzip und Technik. Die Brachytherapie wird durch das endoskopische Einlegen der Strahlenquelle (192Ir) vorbereitet. Hierzu wird ein Katheter endobronchial platziert, in den die Strahlenquelle computergesteuert nachgeladen wird („Afterloading“). Die
Intensität an der Oberfläche ist sehr hoch (Hochdosis-Radiotherapie/HDR oder auch Kleinraumbestrahlung/Brachytherapie), fällt
jedoch zur Umgebung steil ab, sodass umgebendes Gewebe geschont wird.
▶ Nebenwirkungen. Es kann zu lokalen Entzündungsreaktionen
und Blutungen kommen. Zu beachten ist die Dislokation der Sonde.
▶ Bewertung. Wenn der Tumor auf die Bronchialwand und auf
die nähere Umgebung beschränkt ist, besteht die Möglichkeit
durch endoskopisches Einbringen einer Strahlenquelle (192Ir) mit
einer potenziell kurativen Dosis zu behandeln.
Fotodynamische Therapie (PDT)
▶ Definition. Bei der PDT handelt es sich um eine Methode, bei
der das Gewebe nach Sensibilisierung gegenüber Licht mittels endobronchialer Laserbehandlung zerstört wird. Die Wirkung kann
über Monate anhalten und verbessert die Langzeitremission nach
der Brachytherapie.
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▶ Nebenwirkungen. Eine kurze Impulsdauer und kontinuierliche Rauchgasabsaugung vermindern die Brandgefahr. Todesfälle
durch Asphyxie oder Blutungen kommen vor.
2
▶ Indikation. Die Indikation zur PDT besteht zur palliativen Behandlung fortgeschrittener Tumoren oder zur Kuration kleinerer
Tumoren.
▶ Prinzip und Technik. Zur PDT werden lichtsensibilisierende
Substanzen systemisch oder lokal appliziert, die speziell die Tumorzellen lichtempfindlich machen (z. B. Hämatoporphyrin-Derivate, HPD). Lichteinwirkung lässt die Substanzen zerfallen, wobei
Sauerstoffradikale entstehen, die die malignen Zellen innerhalb
weniger Tage zerstören.
▶ Vorgehen. Nach Sensibilisierung des Tumors durch intravenöse Gabe von HPD wird nach 2 Tagen unter Lichtabschirmung
des Patienten (Augenschutz des Personals) ein Strahlenapplikator
in den Tumor eingeführt und mit einer Dosis von 200 W/cm2, bei
einer Leistung von 200 J/cm2 über 500 s bestrahlt. Das nekrotische Material muss endoskopisch abgetragen werden.
▶ Nebenwirkungen. Die Nebenwirkungen sind mit anderen
bronchoskopischen Verfahren vergleichbar. Zusätzlich muss allerdings das nekrotische Material mittels wiederholter Interventionen endoskopisch abgetragen werden. Zudem bleibt der Patient
für mehrere Wochen lichtempfindlich, und insbesondere die Augen müssen vor Lichtexposition geschützt werden.
Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion
(BLVR)
Eine Untergruppe der mit chirurgischer Lungenvolumenreduktion behandelten Emphysem-Patienten profitiert möglicherweise
von der Implantation endobronchialer Ventile (EBV). Diese werden bronchoskopisch in Lappen- oder Segmentostien implantiert
und evakuieren den behandelten Lungenbereich.
▶ Ziel. Ziel des Verfahrens ist der Ausschluss des Lungenbereichs
von der Ventilation mit möglichst vollständiger Atelektase des
entsprechenden Lungenlappens. Damit lässt sich ein der Lobektomie vergleichbarer Effekt ohne operationsbedingte Risiken erzielen.
▶ Technik. EBV sind auf Trägerkatheter montiert, die sich bronchoskopisch in Lappen- oder Segmentostien implantieren lassen,
vergleichbar der Implantation eines Stents. Aufgrund der lobären
151
Prinzipien der pneumologischen Diagnostik
▶ Komplikationen. Mögliche Komplikationen umfassen die Entwicklung eines Pneumothorax durch die Verschiebung der Lungenflügel infolge der Atelektase und Sekretretention distal des
implantierten Ventils ebenso wie die nicht optimale Platzierung
bzw. Dislokation der EBV. Fehlerhaft implantierte oder dislozierte
EBV können mit der Zange entfernt werden.
2
▶ Bewertung. Bei fortgeschrittener COPD mit bullösem Lungenemphysem bietet die Implantation der EBV eine Option. Allerdings liegen noch nicht genügend Erfahrungen mit dieser Technik
vor.
Strategische Planung
Vor der Durchführung bronchologischer Interventionen sollten
verschiedene Aspekte individuell geprüft werden (▶ Tab. 2.124).
2.28 Transthorakale Punktionsmethoden
▶ Definition. Zur Gewinnung von Pleuraflüssigkeit, Pleuragewebe bzw. Thoraxwand oder Lungenparenchym zur morphologischen und mikrobiologischen Diagnostik sind verschiedene
transthorakale Interventionen möglich. Hierzu gehören die
transthorakale Punktion oder Thorakozentese und die transthorakale Biopsie.
Eine Thorakozentese und Pleurabiopsie sind immer dann indiziert, wenn die Ätiologie eines pleuralen Prozesses oder Ergusses
nicht geklärt und mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit nicht
einer anderen Erkrankung (Herzinsuffizienz, Reno- oder Hepatopathie, Lungenembolie etc.) zuzuordnen ist. Während die Thorakozentese als Punktion der Brusthöhle mittels einer kleinen Nadel oder eines Katheters neben der Diagnostik aufgrund der Ergussentlastung therapeutische Aspekte trägt, dient die Pleurabiopsie in erster Linie der Diagnostik.
▶ Indikationen. Die Thorakozentese kann sowohl als diagnostische als auch als therapeutische Technik Verwendung finden. Sie
ist am häufigsten bei Pleuraergüssen unklarer Ursache indiziert.
Darüber hinaus kann mittels des Befundes einer Thorakozentese
entschieden werden, ob eine größerlumige Drainage, z. B. eines
infektiös oder parapneumonisch bedingten Pleuraergusses (Pleuraempyem) erforderlich ist. Ferner bietet die Thorakozentese Hinweise für die Bewertung der Ausdehnung eines zugrunde liegenden Bronchialkarzinoms (Staging). Neben der diagnostischen Bedeutung bietet sie die Möglichkeit, Patienten mit ausgedehnten
Pleuraergüssen im Sinne einer symptomatischen Maßnahme von
der in der Regel auftretenden Dyspnoe zu befreien.
▶ Kontraindikationen. Als wichtigste Kontraindikationen für
die transthorakale Punktion gelten:
● mangelnde Kooperation des Patienten
● schwere Gerinnungsstörungen
● eine fortgeschrittene Lungenerkrankung mit einem FEV1 < 1,5 l
Tab. 2.124 Grundlegende, vor der Durchführung von interventionellen Maßnahmen zu berücksichtigende Aspekte.
Ausgangsbefund/Fragestellung
Maßnahmen
Besteht ein endobronchiales Tumorwachstum?
●
●
Besteht eine Kompression von außen?
wenn ja, Implantation eines Stents erwägen
Sind Behandlungen vorausgegangen?
Welche Therapieoptionen sind noch möglich?
Welche Wirkung hatte eine Vorbehandlung?
Besteht das Risiko einer Fistelbildung zu Nachbarorganen oder ist diese bereits vorhanden?
wenn ja, Stent implantieren
Wie dringend ist der Eingriff?
Handelt es sich um einen Notfall?
● Droht ein Verschluss zentraler Atemwege?
●
●
●
●
Wie ist die voraussichtliche Prognose und Lebensqualität?
●
●
●
Sofern ein Verschluss zentraler Atemwege droht, ist unmittelbar eine starre
Bronchoskopie mit mechanischer und thermischer Abtragung des Tumors erforderlich.
Bei Kompression von außen erfolgt eine Stent-Implantation.
Besteht kein Notfall, sollten zunächst weitere Untersuchungen (lokales und systemisches Staging) erfolgen.
Bei deutlich eingeschränkter Prognose mit einer Lebenserwartung von wenigen Tagen
bei morbidem Patienten sollten palliative Maßnahmen ergriffen werden.
Die Prognose ist allerdings selten voraussehbar.
Im Zweifelsfall sollte eine Intervention durchgeführt werden, um dem Patienten ein
relativ beschwerdefreies Leben zu ermöglichen.
Bestehen andere therapeutische Optionen?
Die Entscheidung für einen Eingriff sollte im interdisziplinären Kolloquium innerhalb des
Gesamttherapiekonzepts diskutiert werden, um eine andere Option nicht zu übersehen.
Welches ist das geeignete bronchoskopische Verfahren?
Die zur Verfügung stehenden Techniken sind hinsichtlich Akut- und Langzeiteffekt
komplementär und sollten in optimaler Weise kombiniert werden.
Welches ist das risikoärmste endoskopische Verfahren?
Man sollte zunächst immer mit dem am wenigsten invasiven Verfahren (mechanische und
thermische Rekanalisation) beginnen, um den Atemweg zu sichern. Bei anderen Verfahren
besteht immer ein Risiko möglicher Komplikationen (Explosion, Brand, Asphyxie, Blutung
oder Perforation). Daher ist es sinnvoll, im Voraus diesbezüglich die Durchführung der
Maßnahmen zu überdenken.
Welche Kosten entstehen durch die Therapie?
●
●
●
152
Abtragen des Tumors (mechanisch, thermisch)
ggf. Stent (drohende Perforation)
Stents kosten 300–1200 Euro.
Ein einziges Ventil zur Emphysemtherapie kostet 1000 Euro; nicht selten werden bis zu 7
Ventile in einem Patienten eingesetzt.
Ein Argon-Plasma-Koagulator ist wesentlich günstiger als ein Neodym-YAG-Laser.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Kollateralventilation sollten dabei alle Segmente eines Lappens
verschlossen werden.