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FORTBiLDUNG KINDERARZTF.ScHWEIZ
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Mi‡ dem Wissen um die entZOndliche Komponente des
krinolcgen. AIIerdings warden auch in der SchWeiz die
As的ma bnnchkIe wurde auch in der Kindeme肱undd die
Kinder in der Regel nach den GINA-Richtlinien therapiert, so-
Verwendung inhalativer Sferoide rasdl zum Sねndard. Wさh-
dass die in den StudI'en verwendeten Steroiddcsen nur in I
rend in intema ticnalen Arbeitsgruppen lange um standardi-
a'ussersf seltenen儲Ilen elngeSe臼でoder ga′ gerechtferrigf
sierte 71herapiempfehlungen und Stufenschemata gerungen
Waren.
wurde, war man sich uber die Gefahr einer WachStumSVer-
lmplI'ziert das besChriebene FaIIbeispieI, dais uns楕r samt-
zogerung auch durch inhalative Stercide rasch einig･ Dass
Iiche eventueIIen Verluste yon 0,5 big 3 cm Wachstum nach
die Erk愉nkung selbst einen Einfluss auf das Langen-Wachs-
inhalafiver Stercidtherapie nun Haftpflich書籍IIe drohen oder
tum haben kann, ist ebenso unbestritten, wind im Einzelfall
wir, aus Entgegenkommen, in Zukunft die Wachstumshor-
aber schwierig zu beurteilen sein.
monme船pien Obemehmen weバねn?
Ve朋hI'edene Sfudien belegen beim Einsatz: hoher Steroid-
Wir sind gespannt auf die Reakticnen ays der Leserschaft.
dosen den erwaneten E施kt･･ das Wachstum verz6gert sicん
Sid-er w〟d Sich au°- der eine oder ande鳩meumOIoge ei-
in unterSChiedlichem Ausmass･ Der nafhfolgende Artikel
nen Kommentar nidlf velkneiねn kGnnen.
beschreibf dies nodlmals eindmCklich aus Sichf der Endo_
Die Redaktionskommissicn
Das Asthmakind und s°in Kortison Neueste Studien best甜gen: aulh inhalative Steroide k6men
00
Wachstum und Endgrosse massiv beeinflussen!
NiCht nur die perorale Behandlung･ nein auCh die inhaIative Anwendung Yon Steroiden
kann das kindliChe Wachstum bremsen - und entgegen bisheriger Annahme wird ein soicher
R胱kstand auch in der Pubertat nicht wieder aufgehoIt･ Dies Zeigt die Nachbeobachtung
einer U5-Studie. die im New Eng一and Journai of Medicine 2012 vereffentlicht wurde.
pROf. DR. ‖ED, URi
tIHOLZtR.
nhalative Steroide (15) Sind auS der Behandlung des prinzipiell gilt: Nicht nur peroral angewendete, sondern
kindIichen Asthmas nicht mehr wegzudenken. ieit
auch inhaiative Steroide gehen ins BIut und auch inha-
CHRISTIANE FRITZ.
ihrer Einfuhrung in den fruhen 1970eHahren hat si°h
Iiehe Steroide bremsen das WaChstum und kOnnen die
DR. MED. UDO
kein anderes ebenso wirkSameS Medikament durchge-
EndgrOsse negativ bee刷ussen. In dieSer Arbeit woiien
MEmHARoT
se譲･ Asthma iSt eine chronisch entzundliche Erkrankung
wir den Stand der aktueIien Studienlage beIeuchten und
PADIATRISC[･ENDO-
der Atemwege und Steroide geheren zu den e什ektivS-
praktikable Ansatze fur Arzte und Eltern bei der Behand-
KRINOLOGiSCHES
ten entzundungshemmenden Medikamenten die im
iung deS kindiichen Asthmas geben･
ZENTRUM ZURICH PEZZ
Moment zur Ve肩山gung stehen. KIiniSChe Studien haben
geZeigt, dais Steroide die Entzundung der Atemwege
Wie wirken WachStumShormone und KortiSon
deutIich reduzieren. die Lungenfunktion verbessern. die
auf die Reguiierung deS WachStumS?
Hyperreaktivitat der SchIeimhaute verrlngern. die ichwe-
Im Zentrum der hormoneIIen iteuerung steht der Hypo-
re der iymptome abschwachen und dos Auftreten akuter
thaIamus. Er ist verantwortIich. dais die inneren Bedin-
Asthma-Exazerbationen wirksam damp fen. Verschiedene Le榔nien fur Asthma-Management empfehIen heute
gungen des KOrpers konstant gehalten werden. Erwirkt
als SchaItsteIie zwischen NeNen- und Hormonsystem
niedrig dosierte inhalative Steroide als BasiStherapie bei
und reguIiert uber Sogenannte 《reieaSIng》 und 《inhi-
ieichtem persistie記ndem Asthma. weIche dann nach Be-
biting》 Hormone. wann und welche Menge eineS Hor
daH auf mittlere oder hohe DoSjerungen gesteigeh oder
moni gebiIdet wird. Mit dem Growth Hormone Re一ea-
in Kombination れit anderen M庇ein (Z. B. iangwirksamen
sing Hormon (GHRH) stimuIiert er die FreiSetzung deS
p2-Agonisten) verabreicht werden kOnnen.
Wachstumshormoni (GH)･ Dabei befinden si°h im Hy-
inhalative Steroide sin° im GegenSaゼzu oraien Ste-
Pothalamus nur kieinSte Mengen deS HormonS und nur
roiden nebenwirkungsSicherer da sic direkt an den ent-
°in Bruchteii devon wird an die Hypophyse weiterge-
zundeten SchIeim塙uten wirken. So wurden in fru-
Ieitet･ Das rejcht aber dais in den ZeIIen deS Hypophy-
heren Untersuchungen von Kindem unter inhaiativen
senvorderlappens Gin Tausendfaches an GH produZiert
Steroiden denn auch keine negativen Einflusse auf dai
wird･ GH ist essenzieiI fur das Langenwachstum der
WaChStum gefunden. Neue randomiiiehe und kontroI-
Knochen. Wirkt aber auch an a一ien anderen Organen im
iiehe Studien widerspreChen diesen fruhe胎n Studien
Organismus. DaS L帥genwachstum wird aber nicht nur
nun aber klar InhaIative Steroide kOnnen nicht nur das
durch GH seIbit geiteuert. iOndern 〔och vieimehr indi-
Wachstum bremSen. Sondern auch zu einer iかger dau-
rekt. indem das GH die Biidung von Insu一in-一ike growth
ernden Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Ne-
factor(iGFl) in de† LeberStimuliert. iGFl regtdie Chon-
bennieren-Achse (H払) mit einem erhOhten Risiko einer
drozyten in den Epiphysenfugen sowie die Osteoblas-
Addjson KriSe fuhren, insbesondere wenn die empfohIe-
ten zu vermehrter Zeiiteilung an･ Erhehte Spjege! von
nen therapeutischen Dosen uberschritten werden. Ganz
CortisoI oder von anderen Steroiden hemmen nicht nur
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KINDERARZTE,SCHWEiZ [ORTBILDUNG
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die HPA-Achie, iOndern auch dai Wachstum uber veト
Die Unterdruckung der HPA-Achse ist eine der am
Schiedene direkte und indirekte MechaniSmen. So wi′d
wenlgSten VOrhersehba記n Nebenwirkungen - da
beiiPieliWeiie ZentraI die WachstumShormoniekretion
scheinbar keine Korrelation zwischen der Doiii Oder
uber die AuiiChOttung von iomatoStatin gebremSt und
Dauer der Therapje und der Funktion de† HPA-Achie
IokaI wird die BindungS商品gkeit der Rezeptoren auf der
besteht. Nach kurzzeitiger und hochdosierter Gabe VO∩
Ebene der WaChitumSfugen abgesChwacht.
GIukoko巾koiden. iSt bei 40% der Patienten die adre-
GIukokortikoide werden in der Rinde der Nebennie-
naIe Co而Olproduktion wahrend rund zwei Wochen
ren aui Choleiterin gebiIdet. Da die Nebennieren die-
iuPprImien und in Stressiituationen beSteht die Ge-
ie kaum speichern kOnnen. erfoIgt die Synthese immer
fahr einer Addisonkrise巾. Pathophysioiogisch kommt
bei Bedarf･ Der spezieII fur StreSSreize zustかdige Hypo-
es auSSerdem zu einer Hemmung der Kaiziumabsorpt十
thalamuskern ist der NuCIeuS paraVentricularis. Er iChut-
〇n aus dem Darm. Zudem werden die fur den Knochen-
tet bei einem Stress daS Co巾cotropin-ReIeasing Hor
aufbau wichtigen Zeilen (05teobiasten) gehemmt. Die
men (CRH) aus. Das CRH geiangt in die benachbarte
HPA reagiert dynamisch. Sie kann si°h erhoien wenn die
Hypophyse und veranIasSt hier dasS daS Adreno-Corti-
Therapie geStoppt wi一d. Dabei erhoien iich zuerst der
Co巾opin Hormon (ACTH) in den BIutkreiiiauf abgege-
HypothaIamuS und die Hypophyie - die Nebenniere er
ben wild. Von dort gelangt es an die Nebennierenrinde,
foIgt erst Monate sp凱er.
Wo eS die Bildung und AusiChuttung von Giukokortikoiden verursacht.
Die Regu一ation des CortisoIs eHoigt wie auch beim
Wachitumihormon durch eine negative Ruckkopplung:
5teigt die Co巾iOi-Konzentration im P一asma. Wird die
Messungen der Funktion der HPA-Athse
Die Oberprufung der H弘一Achie iSt Wegen de† auSge-
pragten tageiZeitiichen ichwankungen und ihrer groisen 《St記SSemPfindiichkeかsehr schwierIg. Das瞭st-
AusiChuttung von CRH und ACTH gehemmt. Die t約-
pmZedere muss naCh dem zu prufenden Aspekt der
iiChe C〇両oIproduktion betr的t fund 6 mg/m2 KOrper
Achse auSgewahlt werden: FaISCher瞭st - falsche Au5-
obe満Che und folgt einem zirkadianen Rhythmui mit
sage. Beim Studieren der veriChiedenen StudienresuI-
Spitzenwehen in de† Fruh (etwa 61∋ Uhr) und einem Mi-
tate rund um die Nebenwirkungen von inhaIativen Ste-
nimum um Mitternacht. Die AusSChuttung deS C〇両ols
roiden kennte man manchmaI denken. ei Sei bewusst
hangt aber nicht nur vom ACTH ab. 50ndern IasSt iich
der falsChe Test ausgewahlt worden, um eine falsche Si-
auch durch kOrperiichen und piyChischen Stress Stimu-
⊂herheit zu suggerieren.
Iieren. Die StimuIation der H弘一Achse durch StreSS kann
Fur die Beurteiiung de† Nebennierenrindenfunktion
inneh Sekundenbruchteiien zu einer bii 1 0-fach gestei-
stehen die Messung der plasma-Co而oI-Konzentra-
gemn K0両oIsekretion fuhren. Werden exogene Giu-
tion (morgens oder integrien). die Messung de† Cor
coC〇両Coide zugefuh巾e而OIgt in der gieichen Weiie Wie
tiiOIauiSCheidung im Urin. sowie der ACTH-StimuIati-
beim endogenen Co而oi ein negativer Feedback. weI-
onSteit (High-Dosisl250的und Low-Dosis/0.5-1.0的)
cher die normale Funktion der HPA-Achie unterdruckt.
zur Verfugung. Die Messung von Blut-Cortisol an ei-
MegIiche Nebenwirkungen bei Langzeit-
ten veMendet werden. Soiange man beachtet. dais eS
therapie nit Steroiden
groiie Schwankungen in der zirkadianen Sekretion von
nem beStimmten Zeitpunkt kann bei einzeinen Patien-
Damit die Behandlung mit Steroiden oder GIucocorti-
CortiiOI gibt. Wird der BIut-Corti50Isplegei wかrend li-
coiden (beide Begriffe bedeuten in diesem Kontext daS
nes 24h-Zeitraumes gemessen. sin° die interindividu-
gieiche) ihren gewmschten therapeutiiChen珊ekt eト
eIIen Schwankungen des鴫geSrhythmus ausgegiichen･
reicht. Wi′d durch die Medikamentengabe ein Hormon一
Bei der Messung des CortisoIs im 24h-Urjn Iiegt de† Vor
種berschuiS geSChe庸en. Dieier kmstiich verstarkte Cor
teil darin. dais iie nicht invasiv ist und iehr seniibel fur
tiiOieffekt b記mSt nicht nur das Wachstum. sondern
die Be血eiiung liner dosiSabhangIgen SuppresSion der
kann unter anderem die Biutzucker und BIutfettwerte
Hm-Achse･ AIIerdingi muSSen diese MesSungen iOrg-
erhOhen, Gewichtszunahme und Wassereinlagerungen
faitig ubeMaCht und fur die Kreat面∩-Ausscheidung
im Gewebe fOrdern, aber auch zu Stimmungsverande-
hin korrlgiert werden. Der konventioneIIe hoChdosier-
rungen. Wundhe血ngsstOrungen oder auch zu einer
te ACTH-帥muIation-瞭it jst hiIfreich bei der Bestim-
Verdunnung der Haut und Fragilitat der GefaiSe fuh-
mung einer sChwe記n Nebennierenrindeninsu竹zienz.
ren. Und zu beachten iSt auCh: ObergewiCht. insbeiOn-
AilerdingS hat si°h herausgesteiit. dass diese′ eine mii-
dere eine Zunahme des Gewichtes in Bezug zur GrOsse.
de oder kurzfriitIge Nebennieren Suppreiiion nur un-
ist kein Kriteritim. Ob die DoSis zu hoch ist oder nicht.
zureichend erfasSt. in niedriger Dosierung (0.5-1,0 Hg)
Zu hohe Dosen von inhaiativen Steroiden fuhren oft zu
entspricht der ACTH-Stimulationstest etwa der norma-
iChweren Nebenwirkungen. auch ohne daSS diese Kin-
ien physioIogischen Reaktion des KOrperi auf Stress und
der ubergewichtig sin° oder iange bevor …ie uberge-
ist empfindlicher aIs de† herkOmmliche hochdosiene
wichtig Werden.
Stimuiationsteit um AuffaIIigkeiten der Nebennieren-
Quelie: Internet
FORTBiLDUNG KINDFRAR7TE.ScHWEIZ
funktjon zu erkennen. Diese Methode iit aIIen anderen
TRiCS verOffentlichten固. Die AuiWertung ergab. dasi
Methoden uberlegen. wenn es darum gent. eine Be-
bereits eine moderate Doiis von Beclometa50n und Fiu-
einfIussung der Nebennierenrinde durch inhaIative Ste-
ticason die iineare WachstumsgesChwindigkeit von Kin-
roiden Zu SuChen. Diesel Test muss dann benutzt wer_
dern mit lejchtem biS mitteISchwerem Asthma sIgnifi-
den, Wenn das Wachstum eines Kindes auffallig ist und
es um die Frage geht. ob die IS die Wachstumsproble-
auf das Wachstum war in a一ien ausgesuchten Studien
kant verrIngert. Die Wirkung von ihhaIativen Steroiden
matik verurSacht oder ob eventueiI °in anderer Grund
konsistent. trotz UntersChieden bezuglich des AIterS.
fur die WachstumsauffaIIigkeit besteht. Andere Me-
ethnischer ZugehOrigkeit. de† InhalationsSySteme und
thoden. wie z.B. der CRH-5timuiationiteSt. der InsuIin-
der Behandlungidauer
Toleran2-Test, der Metopiron-Test sowie Messungen
Bensch et aII uberpruften qualitativ hochstehen-
von Cohisolmetaboliten und CohisoI im Urin. haben
de Studien. die die Wirkung von inhaIativen Steroiden
si°h aIs nicht genUgend sensjble瞭itS eMiesen.
uber einen Zeitraum von mindestenS 7 Monaten bei
Studien的er die Therapie mit inhaiativen
die ErgebnisSe 201 1 in einer鳴beIIe in 《AnnaI50fAIier
Kindern nit Asthma untersuchten und p融entie同n
Steroiden
gy, Asthma and lmmunology". Bet ausnahmslos allen
Die Wirkung Yon inhalativen iteroiden auf die Kerper
inhaIativen iteroiden (Beciomethason CFC. Budesonid,
grOsse iit in verschiedenen AItersgruppen. mit verschie-
FIuniiOijd H払. Fiuticason CFC. FIudica50n, MometaiOn
denen I5-Produkten. in verschiedenen DoSierungen und
und mamcinoion CFC) zeigte si°h eine signifikante Re-
fur verSChiedene Laufzeiten unterSuCht worden. Ganz
duktion dei WachstumS [6].
besonders bemerkeniWen ist die htiaChe, daii unabh帥gig devon. ob in einer Studie Gin EinfIuiS der inha-
Ober die ietzten 15 Jahre hatten QuerschnittSstudien die Ho什nung gen訓巾dass inhaIative Steroide
iativen Steroide auf das Wachstum gefunden wi一d oder
das Wachstum nur verzOgern. die K高der in der spa-
nicht,訓e uniiOnO am SchiusS fordern. daiS das Wachs-
ten Pube舶t jedoch 〔och ihre voIIe KOrpergrOsse er
tum ganz genau haIbj訓rlich kontro帖ert werden musi!
reichen wurden. Diese AnSicht muss heute definitiv re-
Die RegeIn der FDA (American Food and Drug Admjniit-
vidi帥we厄en･ Die Studie des 《NationaI Hea巾Lung
ration), wonach auf jedem Beipackzettel von inhaIativen
and B一ood inititute》 zum Theme 《ChiIdhood Asthma
Steroiden darauf hingewiesen werden muss, daSS eS Zu
Management Pmgram》 (CAMP). die 2012 verOffent-
einer mOgIichen Einschrかkung des Lかgenwachstum
iicht wurde. iSt die gresSte Studie. die bei Kindern mit
kommen kann. bestatigen die Unsicherheiten.
leichtem bis mitteischwerem Asthma durchgefu皿
Einen Grund fur die unterschiedIichen und ijch teiI_
wurde l71. Die 1041 Probanden diese一 Studie hatten im
weiSe widersprechenden StudienergebniSSe Sehen Ying
A一ter zwischen 5 und 13 Jahren randomisiert fur 4 bi5
Fan und Lie Ma im Studiendeslgn, Um die Auswirkun一
6 Jahre entweder Budesonid (400 ug),'Nedocromil oder
gen von inhaIativen Steroiden auf die HPA-Achse zu
°in P一acebo erhalten･ ObwohI die Untersuchung der er
teiten. uberpruften sje in 106 kliniiChen Studien den
reichten KOrpergrOiSe nicht das prlmare ZieI war, wur-
EinfIuSs des Studiendesigns bei acht zugeiassenen in-
de die HOhe regelmasSlg gemeSSen･ Budesonid erZiel-
halativen und intranaSaIen Steroiden (BeclomethaSon-
te damaIi die bessere ASthmakontroiIe. doch waren die
djpropIOnat, BudeiOnjd. Ciciesonid. FiuniiOiid. FIutica-
mit Budesonid behandelten Kinder durchSChnittlich um
sonfuroat. Fiucticasone P的pionat. Mometasonfuroat
1.1 Cm kIeiner aIS in der P一acebo-Gruppe･ Das Wachs-
und hamcinoionacetonid) und ver〔洞entIichten ihre Er
tumigeSChwindigkeitSdefizit zeigte si°h auch hier wie-
gebniiSe im August 201 3 im Journal of Pharmaceutica一
derum vor訓em jn den eriten 2 Jahren bei pr的ube同一
iciencei l孔Faktoren mit AuSwirkungen auf die itu-
ren Kindern. Vie!e Jahre iP飢er wurden bei 943 dieier
dienergebniiSe Waren die An des Medikaments (phar
Patienten die erreichte KOrpergrOsse nachgemessen.
makokinetiSche / pharmakodynamische EigeniChaften),
Vergiichen mit der PIacebo-Gruppe wa°en die mjt Bu-
die Art der Verabreichung (TJP des Gerats und Aero50I-
desonid behandeiten Patienten im GruppenmitteI ex-
FormuIierung). Art und Schwere der Erkrankung beim
akt 1,2 Cm kIeiner Frauen waren starker betro什en -
Kind. das gewahIte Testverfahren. HOhe de† Dosis, Stu-
sic bussten durchSchnittIich 1.8 cm an KOrpergreSSe
diendauel StichprobengreSSe. Behandlungskontroiien.
ein･ Insgesamt entsprachen die in der BudeSonid-Grup-
statistiiChe Analyseverfahren und die Comp一iance uber
pe dokumentiehen Einbussen des Langenwachstumi
den gesamten StudienverIauf･ NUT eine konsequen-
ziemiiCh genau dem. wa§ man SChon viei fruher nach
te Beachtung dieSer Kriterien wird Schwankungen bei
einer zweijahrigen Steroidbehandlung gesehen hatte.
den ErgebnisSen minimieren und die lnterpretierbarkeit
der ErgebniiSe Verbessern.
DaS bedeutet. dais die Kinder nicht weiter in Ruckstand
gerieten, aber eben auch nicht zu einem kompensatori-
Einer st記ngen Oberprufung der EiniChluSskriterien
Schen Wachstumsspuh anietZten. Bei kleinen Asthmati-
unterzogen 已 Sharek und David Bergmann aIie Studi-
kern mit hOheren SteroiddoSierungen wird es noch dra-
en. die sic in ihrer MetaanaIyie im Jahre 2000 in PEDiA-
matischer: Hier beSchreibt die CAMP-5tudie ganz ki叶
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KINDERARZTE.ScHWEIZ FORTBILDUNG
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dais jedes Mikrogramm pro KiIogramm meh1 0.1 cm
Ein kurzei Wert zur Therapie deS AsthmaS
WachstumsverIuit bedeutet.
Fur die Behandiung des kindlichen ASthmas existie-
Die negativen Auswirkungen von inhalativen Stemiden
ren klare RichtIinien. Die medikamentOSe Therapie eト
auf die Knochendichte und den KnochenitOffwechsel bei
foist stufenweiie. WObei nach AiteL Risikofaktoren und
Kindern mit Asthma iind 〔och nicht ge血gend auige-
Phかotyp d冊erenziert wi一d. Auf welcher der f小f itu-
ieuchtet, aber帥ekte scheinen auch hier dosisabh帥glg
fen °in Kind begInnt. Orientiert si°h jeweiIs an der vcr
zu s°in. Bei einer 6-monatigen Behandlung mit hochdo-
herrschenden Symptomatik. Das Ziel de† Therapie iSt
iiehem FiuticaiOnprOPionat (FP) bei Kindern (5-1 9 ｣ahre)
eine Asthma-KontroIIe mit einem Minimum an Neben-
konnte keine slgnifikante Reduktion des Knochenit〇品
wirkungen zu erreichen. Das heisst. die Funktion der
WechSeis oder der Knochendichte nachgewiesen wer
Lunge zu verbessern und die Symptome sowohi am
den. Dies Stehtjedoch im GegeniatZ Zu den Ergebnissen
巾g aIs auch in der Nacht so zu reduzieren. dass fur
einer fruheren Studie. in der Kindern im A一ter von 5-14
das Kind Gin mOglichst normales AiitagiIeben mogIich
Jahren hohe Dosen von Budesonid oder BeclomethaiOn
iit.
(DoSisbereich 400-2000 g佃g) uber einen Zeitraum von
Das entSCheidende ist abe′ der BehandiungSPian. den
einem Jahr verabreicht bekamen und einen verminder
der Arzt zusammen mit dem Patienten und seinen EI-
ten Knochenstoffwechsel aufwiesen. Ebenso Zeigte eine
tern aufsteIIt. Dai beinhaltet nicht nur die entsprechen-
Step-Down-Studie bei Kindem im A一ter von 6-10 Jah-
de Dosis und die Wah- des Inhaiationsge略tei. Viel wich-
ren. die mitFP(1000 g佃g)fur2 Monate behandeltwur
tiger ist. dais den Eitern und dem Patient kiar ist, dais
den, eine Reduktion im KnoChenstoffweChsel sowie eine
…ie si°h exakt an die Dosierung. die Appiikation und
Unterdruckung der HPA-AChse. Alle nachteiligen Auswir-
den Einnahmezeitpunkt de† Medikamente haiten mus-
kungen verschwanden aber nach Dosiireduktion.
seれ. Die tagiiche Anwendung gibt den meisten Patienten die subjektive Sicherheit. dais sie訓es richtig ma-
ZuSammenfas的ng der StudiemeSuitate
chen. DaS iSt oft Gin nugschiuss. Denn hauptSaChiich
Durch inhalative Steroide veriieren prapubehare Kinder
entscheidet die inhaIationstechnik uber den Behand-
in den ersten Jahren der Therapie 0.5 bis 3.0 cm an
iungseHolg und unnOtige Nebenwirkungen. Wenn die
Lかgenwachstum -danach normaIisieh si°h die Wachs-
E!tern die Dosis erhOhen. muss das sChriftlich festgehaI-
tumsgeschwindigkeit in der RegeI wieder und der Ruck-
ten werden. Auf keinen Fai一 darf ei白e Verschreibung auf
stand kumuIiert nicht. wi一d aber auch nicht aufgeho!t.
Nachfrage eriaubtwerden. Dann itehen der Uberdoiie-
Dieser E什ekt SCheint in den eriten SeChs Monaten am
rung mr und めre often.
ausgepragteiten Zu Sein.
Dem Arzt soiIte auch bewusst s°in. dais die zuverIa5-
Eine umfaiSende Erkはrung fur diese anfangIiche
sIge E高nahme zus割ziich von der Ieweiiigen Fam出en-
WachitumSVerZOgerung wurde 〔och nicht gefunden.
itruktuL den AngStniveau und dem A一ter des Kindes
Dieses Phanomen ist auch dadurch erschwerend zu er
abhかgt. ÅngstIiche Eitern von kIeinen Kindern machen
k胤en, da aithmakranke Kinder aufgrund de† schIechte-
eher genau dai. Was der Arzt sagt. In Familien mit gro5-
ren Atmung haufig ohnehin ei白e verzOgehe Knochenrei-
5em Angitniveau ist die WahrscheinIjchkeit hoch. dasS
fung und einen sp凱eren BegInn de† Pube鴫t aufweisen.
iie ihren Kindern hOhere Dosen geben. BeはIteren Kin-
Die Konsteliation in einer wiiSeniChaftIichen Studie
dern und in Fam帖en. die nicht So medizingI軋big sin°,
iPIegeIt abe一 nie den Anwendungi-AIItag der Patien-
wird die TherapIe eVentueli zu iasch und nach Bedarf
ten wieder. DoSierung. Applikation, Einnahmezeitpunkt
gehandhabt.
werden von den Studienarzten den Patienten und ihren
Wenn °in Kind auf liner entsprechenden Behand-
Eitern ganz genau und eingehend erkほれ. im weiteren
IungSitufe mehrere Monate (> 3 Monate) iymPtOmfrei
itudienverlauf wird sehr engmaschig und rigoroi kon-
iit. kann die BehandIung auf einer Stufe tiefer fortge-
trolliert und zwar wahrscheinliCh nicht primar Zum Wohl
setzt werden, Die Steroidgabe soIIte dabej aber stets in
dei Kindei, SOndem zum WohI der Studie. denn die Re-
kieinen Schritten (25-50% der DoSis) reduzieh werden.
iuItate iOIIen veMertbar und pubIizierbar werden. Dei-
EItern Yon Aithmapatienten muiSen darauf hingewie-
halb kann man devon ausgehen. daii in liner Studie die
Sen Werden. dais jede Beendigung de† Langzeitthera-
meisten Kinder die vorgeschriebene Dosis auCh wirkIich
pie mit inhalativen Steroiden eine Gefahrdungssituat主
einhaIten. Dies ist in de† taglichen PraxIS jedoCh ganz
on (Addi50n-Krise) darsteIIt.
anderS. Da gibt ei Vieie Kinder die deutIich zu wenIg
Steroide benutzen und andere deutiich zu viei. Letzterei
Fazit
als FoIge der AngstIichkeit und UnwiiSenheit der EItern
- Steroide (und auch die inhaiativen iteroide) sin°
oder der mangelnden Kompetenz des verschreibenden
hochpotent - bei der BehandIung des ASthmas und
Arztei: 《Nein. dieieS Medikament geht nur in die Lunge
anderen Entzundungen. Wegen ihrer hohen Poten2
und nicht ins Biut…》 oder 《Brauchen iie den Spray ein-
5ind sie aber auch hochgefかrIich. Wenn es um Ne-
fach dann. wenn das Kind Muhe beim Atmen hat…》.
benwirkungen geht.
FORTBiLDUNG KINDFRAR7TF.ScHWEIZ
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- in den Ietzten zwei Jahrzehnten gab es deutliche
Fohschritte in der technischen Ausreifung der inha-
Iationsgerate und der Abscheidung der Steroidm0-
27
LITERATUR
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iekuie. hoゼdem bleibt die巾tiaChe bestehen: Auch
inhalative Steroide gehen ins Blut und uneM旺Chte
Nebenwirkungen nehmen mit de† Lかge der Thera-
piedauer und der HOhe der DosiS zu･
- EItem und Kind musseれ verstanden haben. dais Sic
sich exakt an die Dosierung. die Applikation und den
ren rema而problematic: a croSi-ieCtionai Study. BMJ Open 3. doi: 10･1 136化mjopen-201 3-002935
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[5i Sharek. 已 i. a Bergman. D. A. The e的d o白nhaled steroidS cn the 一inear grOMh of ch柑ren with
nauer Meiiung der GrOsse. die immer zur gleichen
鴫geSzeit Stattfinden unbedingt eingehaiten werden･
Bei Unklarheiten muss zusatzlich das Knochenaiter
bestimmt werden.
- Bei Wachstumsauffalligkeiten, insbesondere bei lan-
asthma: a meta-抑alysii. Pediatrics 1 06. E8 (2000)･
161 Bensch. G. W.. Greos. ｣. 5.. GawChik. i.. Kpamegan. E･ 皮 Newman. K･ B･ Linear groMh and bone
maturation are unaffeded by 1 year of therapy with inha一ed fIuniSolide hydrofIuoroaIkane in prepubescent ch柑ren with m周persistent asthma: a randomized. doub一e-blind･ p一acebo-controIIed triai･
Ann AIIergy Asthma lmmunoI 107. 〕23-329. d0両0,10164･anai･201 1 ･07,017 (201 1)･
[7I KeIly, H. W. et al. Effect of inha一ed gIucocortlCOids in childhood on adu一t height･ The New Eng一and
gerer Exposition von mittIeren bis hohen Dosen･
macht es Sinn. die Funktion der HPA-Achse mit einem Low-dose-ACTH-Test Zu teSten.
journal of medicine 367. 904-912. do主10･1056IN日M°a1203229 (2012)･
[8lWang, T. et al. lEffect5 0f inhaled lorticosteroids on bone age and growth ln Children with asthmaI. zhongguo Dan° Dai Er KeZaZhi 14. 359-361 (2012)･
Anna
ロberdurchsChh舶Iiれim Geiicht fielen ruhde. etwas geretete PaCkeh auf･
Die KhoChenreifung War deutiiCh um drei Jahre verzegeh･ Die WaChStum5geSChwihdigkeit war eihdeutig uhgeh的ehd･ Auf NaChfrage him sagte die Mut-
wir habeh ih den leせten Jahreh r∝ht o轟Kinder geSehen. deren WaChStum
ter. dais ihre Tcthter fdher nhr schlank gewesen sei uno keine so rGtliGhe Ba-
durCh inhalative Stercide beeintraChtigt wurde. Das lrritierende daran ist, das
⊂keh gehabt habe.
die meiSten VO∩ ihneh gar keine Steroide netig ha請en oder auCh れit viel klei一
Nit der Vermutungsdiagnose "iatrcgener Gushing" wurde ein Adl1-low-dcse-
mereh Doseh SymptomioS Ieben kohhten･ Die ultimative U-che筒r die Ober
Test durthgefBhrt･ Dabei war das basate Ccrtisol detJtlitlNmiedrigt und der An-
doSieruhg iit eigentiiCh immer die faisChe Obe暢euguhg deS V的くhreibendeh
stieg haCh 20 Mihuteh eindeutig uhgehBgend･ Die Messung der KhoChendiくhte
Arztes, dass inhalative Steroide niCht ins BIut gelangen･ WIT zelgen hier stell-
(auf den Hoiogic Gerさt) ergab eihe Oiteoporo縛mit eihem Z-Score voh -2.7 sd.
vertretend for ali diege patiehtihhen und Patienteh ein einzigeS, dafOr extrerrcs
weiChe auCh greSSenkorrigieh uhgeh的end war･
Failbeispiei - Anna･
Ih der Folge wurde die Medikatioh nit topisCheh iteroideh komple慣9一
Anha Wurde im A一ter Yon 10.5 iahreh Wegeh uhgehOgendem Waくhstum vom
Stoppt uhter Deibehattuhg der eehahdluhg れit Singuiaih Uhd -eihe的ahruhg･
Kihderarzt zugeWiesen･ Sie klagte auCh Cber vermehrte MGdigkeit･ erhehtes
die wir imrner wieder machen - es traten trctzdem keine AstllmaSymPtCme aUf.
sthlafbedOrfnii. naChmittaglithe Kopfsfhmerzen scwie saqres Aqfstcssen･ Anna
Leider zeigte si°h aber auCh れath den Stopp der inhaiatjven Steroide keih
wurde wegen ihres Asthmas seit den Alter vcn C･j Jahren nit versthiedenen
geh的ehdes AufholwaChstum und wir muSSteh ahhehmen. dasS Ahha durCh
Medikamehten behahdelt, Zur Zeit ihrer Zuweiiung erhieit sic PulmiCoh "mr-
die Steroid-Behandlung etWa 7 his 10 lITI Endgresse verlcren haben kenbte･
bohaier伽0間morgehS und abehdS･ Singulair wargerade erStVon 5 auf 10 mg
pro一輪g erheht wordeh. Zirka vieトbiS fmfmai jかriiCh muSite die ihhalations･
Dahk den Ehtgegenkommeh des behandeihdeh Arztes uhd seiher HaftpfiiChtversicheruhg konnte Anna his zum WaChStulTmbsChluss れit WachstumsIlorm}neh
therapie Wegeh interkurrehten Ihfekteh ihtenSivieh werdeh･ Die Mu競er war
behandelt werderl - und zwar nit durthschlagendem Erfclg, Vie die unterstehen-
urSprOhgiiCh wegeh der ihhalativeh Steroide besorgt geweseh･ per behahdelh･
den Kuryen zeigen･ Ama wuChs denn auth in den tamiliarert ZielgrGssenbereith
de Arzt llabe ihr abel gesagt, dais diese keine systemisthe Wirkung hatten･
hineih. B ga中西ter Zeiten. in weICheh iie interm請ierend wieder ihhalative Ste･
Bei der kGrperliChen UntersuChung lag die Grasse apt der B･ Perzentile (Mutter 172 cm. Vater 174 Cm). GewiCht pro Gr統Se war れit 0.9 SD (農70) eMai
rcide brauchte, abel ganz selten mhr als 200 mCg pro Tag･ iie handelte dabei
如ikt ‖ach den schema. einem 4 Stu俺nplah. des behandelndeh Pneumlogeh･
Legehde WachstumskuNe und WaChstumSgesChwihd igkeitSkuNe:
- waChstum vo〟 Dehahdluhg mit ihhalativeh
Steroideh (甘egihn mit ら.5 jahreh) ih eihem
perzentilenkanal zwisChen I. 15 uno P. 20
- Abfali des WaChStumS uhter der eehandiung
mit ihhaiativeh iteroideh (nit ら.i Iahreh)
wahrend 4 Jahreh (biS 10.5 Jahre) bii a正教3.
- wachstum auf 已 s naCh AbSeせeh der Steroide.
aber keih AufhoiwaChStum
一日eeihdruCkehdeS AufhoiwaChStum uhter
waChstumShormoh (Degihh nit 1 1.5 ｣ahreh)
in den eiterIiChen ZieIgreiSehbereich･
- Massive KhoChehreifuhgSVerZ6geruhg. Well
くhe nit den Aufholwath競um abnimmt.
Legende Kurve Gewitht pro Gresse
- GewiCht pro Gresie Vo〟 eehahdiuhg nit inha-
iativen Steroiden (8egihh nit 6.5 iahreh) zwischen I. 10 und I. 15
- uhter Behahdlung (6.5 ｣ahre bii 10.5 Jahre)
reIativ gerihge Zunahme ih den NormbereiCh
auf etwa I. 50.