Ultraschall der Nerven und klinische Implikationen

Fokus
Duplexsonographie
Ultraschall der Nerven und klinische
Implikationen
E. Mendoza
Venenpraxis, Wunstorf
Schlüsselwörter
Keywords
Duplexsonographie, V. saphena parva, V. poplitea, Nervus pernoeus, Endoluminal thermische Verfahren
Duplex ultrasonography, small saphenous
vein, popliteal vein, peroneal/fibular nerve,
endoluminal thermal procedures
Zusammenfassung
Summary
Mit modernen Schallgeräten können die Nerven in der Nähe der Venen ohne Weiteres
während der Untersuchung gesehen werden.
Sie spielen besonders bei der Therapie der
Vena saphena parva (VSP) eine Rolle. Hier
kann durch Verletzung des N. peroneus eine
Fußheberparese verursacht werden (1). Außerdem können Pathologien der Nerven bei
genauer Beobachtung gefunden werden, wie
Varizen des N. ischiadicus (2). Weniger relevant für die Therapieplanung der Varikose ist
der N. femoralis in der Leiste.
Dieser Beitrag soll die Sonomorphologie der
Nerven beleuchten und im Fall des Nervus
peroneus ein Beispiel zur endoluminalen Therapie der V. saphena parva unter Schonung
desselben mit Tumeszenz zeigen. Die Nervenbinnenstruktur selbst kann aber auch pathologisch sein, so gezeigt beim Beispiel eines
Nerv-Ödems als Begleiterscheinung einer Poplitealvenenthrombose.
Using modern sonographic scanners, the
nerves adjacent to veins can be easily visualised during the examination. They play a particular role in the therapy of the small saphenous vein (SSV), where peroneal nerve injury can cause foot drop (1). In addition,
closer inspection may reveal nerve pathology, such as sciatic nerve varices (2). The femoral nerve in the groin is of less relevance
when planning varicosis therapy.
This paper aims to elucidate the sonomorphology of the nerves and, in the case of the
peroneal nerve, takes an example of endoluminal therapy of the small saphenous vein
treated conservatively with tumescence. The
internal nerve structures can also be pathological, however, illustrated by nerve oedema
as a concomitant symptom of popliteal vein
thrombosis.
Korrespondenzadresse
Dr. Erika Mendoza
Venenpraxis Wunstorf
Speckenstr. 10, 31515 Wunstorf
E-Mail: [email protected]
Zitierweise dieses Beitrages/Cite as:
Ultrasound of the nerves and clinical implications
Phlebologie 2014; 43: 105–107
http://dx.doi.org/10.12687/phleb2193-2-2014
Eingereicht: 18. Februar 2014
Angenommen: 24. Februar 2014
English version available at:
www.phlebologieonline.de
© Schattauer 2014
Zuerst publiziert wurde die Sichtbarkeit
der Nerven im Ultraschall von Stefano Ricci (2); wie schon der Titel sagt: „always visible, never seen“. Mit neueren Schallgeräten
sind Nerven meist darstellbar. Im Querschnitt zeigen sich die Nerven wie ein hypoechogenes Wabenmuster, im Längsschnitt kann man sie leicht mit einer Sehne
verwechseln aufgrund der länglich verlaufenden Faszikel, wobei die Sehnen meist
echodichter sind als die Nerven. Für die
Therapieplanung besonders in der Fossa
poplitea kann es wichtig sein, den Nerv
präoperativ darzustellen (3).
In der Leiste liegt der Nerv lateral der
Arterie. So lautet auch die Faustformel für
die Anordnung von Arterie, Vene und
Nerv in der Leiste „IVAN“ für Innen-VeneArterie-Nerv (▶ Abb. 1). Aufgrund seiner
Entfernung von der Mündung der V. saphena magna am medialen Rand der V. femoralis communis fällt der Nervus femoralis in der Leiste so gut wie nie in das Operationsfeld der Varizenchirurgie.
In der Fossa poplitea teilt der N. ischiadicus sich auf und gibt den N. peroneus ab,
der motorisch für das Heben des Fußes
verantwortlich ist. Er verläuft dorsal der V.
poplitea und kann im Querschnitt wie eine
echodichte „Zipfelmütze“ auf der Vene gesehen werden (▶ Abb. 2).
Nerveneigene Erkrankungen können
das Binnenmuster des Nerven verändern,
ebenso aber auch ein Ödem des Beines den
Nerven mit betreffen, wie z.B. bei einer
akuten Thrombose (▶ Abb. 3).
Im Rahmen von endoluminalen Eingriffen an der V. saphena parva ist es besonders wichtig, den Nerv vor der Behandlung darzustellen und ihn mit Tumeszenzlösung von der V. saphena parva zu entfernen (▶ Abb. 4).
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Junge Phlebologie
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Fokus
Duplexsonographie
E. Mendoza: Ultraschall der Nerven
Biild 1:
Junge Phlebologie
Literatur
I
Biild 2a:
Abb. 1
v
N
A
1. Frings N, Tran van-Thann P, Glowacki P, Subasinghe Ch. Komplikationen der Varizenchirurgie
und Strategien zu ihrer Vermeidung. Phlebologie
2002; 31: 26–37.
2. Ricci S. Ultrasound observation of the sciatic
nerve and its branches at the popliteal fossa: always visible, never seen. EJVES 2005; 30: 659–663.
3. Mendoza E. Duplexsonographie der oberflächlichen Beinvenen. Berlin, Heidelberg: Springer
Verlag 2013.
Biild 2c:
Querschnitt durch die linke Leiste: „I“ für Innen, V für Vene, A für Arterie, N für Nerv.
*
Biild 2b:
Biild 2d
a
c
b
d
Abb. 2 a. Querschnitt durch die Kniekehle, links ohne Kompression, rechts
mit Kompression auf die Gefäße zum Ausschluss einer Thrombose. Zentral im
linken Bild die V. poplitea (*), mit gelben Pfeilen links der dreieckig konturierte Nerv, rechts ist er etwas runder. Rechts im Bild mit orangem Pfeil markiert
eine Sehne, die mit ihrer deutlich weißeren Struktur vom Nerv leicht zu unterscheiden ist. b. Selbes Bein wie 2a. Im weiteren Verlauf teilt sich die V. poplitea und der Nerv, dieser ist jedoch oft trotzdem noch darstellbar (Pfeile).
Phlebologie 2/2014
c. Querschnitt durch eine weitere Fossa poplitea: In diesem Fall finden sich
neben der V. poplitea bereits diverse Muskelvenen, der Nerv ist jedoch eindeutig als „Zipfelmütze“ auf der Vene darstellbar. d. Längsdarstellung in
farbkodierter Sonographie derselben Fossa poplitea wie 2c. Die V. poplitea ist
gefärbt, darüber sind eindeutig die längs verlaufenden Fibrillen des Nerven
sichtbar (Abgrenzung s. gelbe Pfeile).
© Schattauer 2014
Biild 3b
BiiFokus
ld 3 a
Duplexsonographie
*
*
a
b
echoleere Binnenechos wie bei Wassereinlagerung (gelbe Pfeile). b. Längsschnitt durch die Fossa poplitea bei demselben Patienten. Die Vene ist nicht
Biild 4b
durchflossen (*), in der
Arterie zeigen sich rote Farbechos. Der Nerv hat einen echoleeren Schallsaum (gelbe Pfeile).
Abb. 3 a. Kompressionssonographie im Querschnitt der Fossa poplitea bei
frischer Thrombose der V. femoralis und poplitea, links ohne Kompression,
Biild 4amit Kompression. Die Vene ist nicht komprimierbar (*). Der Nerv ist
rechts
nicht dreieckig, wie in der Fossa poplitea nativ üblich, sondern rund und zeigt
#
*
Biild 4c
a
Biild 4d
c
d
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E. Mendoza: Ultraschall der Nerven
b
Abb. 4 a. Querschnitt durch die Fossa poplitea
vor geplantem, endoluminalen Verschluss der VSP.
Rechts: Gelb = Nerv, blau = Venen: V. poplitea (*),
Mündung der VSP (#). b. Nach Einführen der Sonde
zum intraluminal thermischen Verschluss ist der
Kopf der Sonde sichtbar (Pfeil). c. Einführen der Nadel zur Anwendung der Tumeszenz. Platzierung der
Nadelspitze zwischen Vene und Nerv und Applikation von örtlicher Betäubung (Orange schraffiert), die
Nerv und Vene voneinander trennt (Nerv gelb, Katheterspitze gelber Pfeil, blau umrandet: V. poplitea). Für eine ausreichende Betäubung sollte eine
größere Menge appliziert werden; dann ist jedoch
das Bild so unübersichtlich, dass man keine eindeutige Zuordnung mehr für den Nerv hat. Daher wird
der Zustand nach vollständiger Instillation nicht gezeigt. d. Kontrollsonographie eine Woche nach endoluminal-thermischem Verschluss der VSP in der
Kniekehle. Die Patientin gibt beim Laufen ein Kribbeln entlang der Wade an. Kniekehlen-Querschnitt,
links ohne Kompression, rechts mit. Es zeigt sich ein
Verschluss der VSP (blau schraffiert), die V. poplitea
ist komprimierbar (blau umrandet im Bild ohne
Kompression), die Arterie ist in beiden Bildern dargestellt. Im Vergleich zu Bild 4a zeigen sich im Nerv
(gelb) hypoechogene Areale wie beim Ödem als
mögliche Ursache für die Kribbelparästhesien.
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