Magersucht nach der Pubertät – Chronifizierungsprozess und
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Magersucht nach der Pubertät – Chronifizierungsprozess und Komplikationen Prof. Dr. Hans-Christian Deter, Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin Leben hat Gewicht BMG Fachtagung Essstörungen, Berlin 13.2.2009 Magersucht nach der Pubertät – Chronifizierungsprozesse und Komplikationen 1. 2. 3. 4. Das Krankheitsbild Diagnostisches Vorgehen Verläufe und Chronifizierungsprozesse Therapeutische Aspekte - Compliance - Risikoverhalten - Therapiedosis - Kooperation der Therapeuten 5. ANTOP - Eine neue kontrollierte und randomisierte ambulante Behandlungsstudie bei PatientInnen mit Magersucht 1.Das Krankheitsbild Anorexia nervosa Definition: • • • Untergewicht Furcht vor Gewichtszunahme Störung der Körperwahrnehmung, unangemessener Einfluss von Figur und Gewicht auf das Selbstkonzept Krankheitsverleugnung Amenorrhoe Restriktiver Typus, binge eating/purging Typus. Weibliche, männliche Anorexie Pubertätsmagersucht, ältere Patienten(>18 J.) 2. Diagnostisches Vorgehen Sorgfältige psychologisch/psychiatrische und internistische Diagnostik Stationäre Patientinnen mit Essstörungen in der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie Charité CBF Berlin (N = 114) 28% Anorexie (N= 32) Bulimie (N = 29) Adipositas (N= 53) 47% 25% Psychische Nebendiagnosen (A.n.) Persönlichkeitsstörungen 10% Zwangsstörungen 5% Andere neurotische Störungen 10% Störungen durch Tabak 10% Störungen durch Substanzen 5% Affektive Störungen 30% Anpassungsstörung 20% Somatoforme Störungen 5% Bipolar 5% 3. Verläufe und Chronifizierungsprozesse - Verläufe: Deter et al 2005, European Psychiatry Deter et al 2005, European Psychiatry Signifikante Prognosefaktoren für einen Verlauf von 21 Jahren (Zipfel et al , Lancet 2000) Lange Krankheitsdauer Untergewicht Bulimischer Typ Psychische Symptome Soziale Symptome - Chronifizierungsprozesse Viele Patientinnen können kein gesundes Gewicht erreichen, sind chronisch depressiv, zwanghaft und sozial zurückgezogen. In diesen Fällen sind individuell angepasste Therapieplanung und Patientenbetreuung nötig. Das kann bedeuten, dass andere Spezialisten hinzugezogen werden müssen, erneute Krankenhauseinweisungen notwendig werden oder sozialtherapeutische Maßnahmen ergriffen werden müssen. Die Ziele sind dann zwangsläufig bescheidener: angestrebt wird ein „sicheres Gewicht“, nicht ein „gesundes Gewicht“. Körperliche Komplikationen Chronischer Anorexieverlauf Osteoporose, Knochenbrüche, Deckplatteneinbrüche, Verkürzung der Wirbelsäule Nierenschäden, Niereninsuffizienz, Dialyse Infekte; Sepsis Elektrolytentgleisungen (K+), Herzrhythmusstörungen Zahnschäden Tod: 16% (!) aller Patienten nach 21 Jahren, die in der Medizinische Univ.Klinik Heidelberg behandelt worden waren Seelische Komplikationen Chronische Magersucht Chronische Bulimie Angststörung/Depression Somatoforme Störungen Persönlichkeitsstörungen Sucht Schizophrene Psychose Komplexe Verläufe der Anorexia nervosa bei somatischer Komorbidität Magersucht und Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Diabetes Dialyse Funktionelle Darmstörungen Leberzirrhose Endo-/Myocarditis 4. Therapeutische Aspekte Wichtige Maßnahmen 1. Herstellen einer vertrauensvollen Beziehung 2. 3. 4. 5. bei gleichzeitiger Aufzeigung eigener Hilfsmöglichkeiten Vermittlung einer psychosomatischpsychotherapeutischen Beratung Bei jüngeren Patientinnen Einbeziehung der Familie Vermittlung einer Selbsthilfegruppe Rasche Klinikeinweisung (Psychosomatik) bei medizinischen Komplikationent oder bei spärlichen ambulanten Versorgungsmöglichkeiten Die Psychotherapie der Anorexia nervosa Kurzzeitperspektive: Stationäre somatische Therapie Stationäre Psychotherapie Ambulante Psychotherapie Längerfristige Perspektive: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Familientherapie Körpertherapie Verhaltenstherapie Weitere Behandlungsverfahren: Psychopharmaka, Hormone, Beratungsstellen, Selbsthilfe-Einrichtungen, therapeutische WG etc. Basis für jede Art der Psychotherapie Änderung des Essverhaltens Essprotokolle über mindestens eine Woche Zeitliche Zuordnung von Phasen mit Hungern, Essanfällen und Erbrechen Umstellung der Mahlzeiten (täglich 3-5) Diätetische Unterweisung durch Ernährungsberater Ambulante Behandlungsziele 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gewichtszunahme Essverhalten verändern Behandlung medizinischer Komplikationen Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken, Gefühle und Annahmen Bearbeitung von gestörter Affekt- und Verhaltensregulation Verbesserung damit verbundener psychologischer Schwierigkeiten Wo immer nötig und angemessen, Herstellung familiärer Unterstützung Rückfallprophylaxe (viele Autoren gehen davon aus, dass Rückfälle weniger auftreten, wenn die Patienten bis zur Erreichung eines gesunden Gewichtes hospitalisiert bleiben) Stationäre Behandlung I 1. Festsetzung eines gesunden Zielgewichtes und der von 2. 3. 4. 5. 6. der Patientin erwarteten kontrollierten Gewichtszunahme (z.B. 500 – 1500 g/Woche). Dabei sollte das Team der Patientin Mut machen und der Patientin versichern, dass sie ihr Gewicht über ihre Nahrungsaufnahme steuern kann. Voraussetzung ist eine vertrauensvolle Beziehung. Elemente von positiver und negativer Verstärkung sollten eingebaut werden, so wie: Bettruhe, Ausgangsbeschränkung, keine Sporterlaubnis. Langfristig: selbstbestimmte Essensauswahl. Initial: Hilfe durch Diätassistentin; dabei zunächst zwischen 1000 und 1600 kcal/Tag mit langsamer Steigerung Keine routinemäßige Medikamentenverordnung! Festlegung der Entlassungskriterien: Medizinisch stabil, ausreichende Gewichtszunahme, wirksame Kontrolle des eigenen Verhaltens. Sicherstellung der Nachbehandlung Stationäre Behandlung II 6. Langzeitziele: Angehen der Störungen zwischenmenschlicher Beziehungen, soziale Integration, frühzeitige Kontaktaufnahme zu einem ambulanten Therapeuten 7. Einbindung der Familie,insbesondere bei jüngeren Patienten. Bei Patientinnen in einer Beziehung evtl. Paartherapie. 8. Für mindestens ein Jahr weiterführende Psychotherapie. Zur Effektivität der Behandlung: Es gibt wenig kontrollierte randomisierte Studien zur Anorexia nervosa Behandlung. Nur bei Bulimia nervosa ist die Datenlage ausreichend evidenzbasiert. Fairburn, Kobe, 2005 Nach klinischer Erfahrung und Studienlage bedürfen besonderer Aufmerksamkeit: • Extrem Untergewichtige (Hebebrand et al, Am. J. Psychiatry 1997) • Patienten mit schwerer somatischer Komorbidität (Herzog et al, Psychol. Medicine1997) • Patienten mit schwerer psychischer Komorbidität (Deter & Herzog, Psychosomatic Medicine 1994) • Bulimischer Subtyp (Zipfel et al, Lancet 2000) • Patienten ohne (psychosomatischen) Behandlungsauftrag Compliance: Modifikation der Behandlung von Patienten mit schwerer psychischer Komorbidität I Kein Behandlungsvertrag Probatorische Aufnahme für 2 Wochen Simultandiagnostik Abklärung der somatischen Differentialdiagnostik Isolierung eines psychodynamischen Fokus der Symptomentstehung Klärung, Förderung und Spezifizierung der Behandlungsmotivation - Therapiedosis als Beziehungsangebot: Aufrechterhaltung der Beziehung zur Patientin A) Angebote - Stationäre - Teilstationäre - Ambulante - Über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren B) Enge Zusammenarbeit mit den Hausärzten C) Einbeziehung von Selbsthilfegruppen (aber auch Schule, Pfarrer oder andere Kontaktpersonen). - Kooperation der Therapeuten Aufrechterhalten eines psychosomatischen regionalisierten Netzwerkes in Zusammenarbeit mit den Hausärzten, Beratungsstellen, spezialisierten Psychotherapeuten und Kliniken, Selbsthilfeeinrichtungen, Schulen, Eltern Weiterbildung von Ärzten, Psychologen, Sozialpädagogen Informationsveranstaltungen für Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten (18. Berliner Essstörungsforum 2008, Charité CBF) regelmäßige Qualitätszirkel für die o.dargestellten Themen Fall-Supervisionen mit spezialisierten Ärzten Ausblick: Ergänzungen zur bisherigen Versorgung psychisch und körperlich stark beeinträchtigter Patienten mit geringer Krankheitseinsicht: Internistische Stationen mit psychosomatischen/Essstörungskompetenz Flächendeckende teilstationär und poliklinische Angebote (Essstörungsambulanzen (Freiburg, Berlin: Charité CBF, München: AZE,ANAND) Angebote von WG‘s für Patienten mit Essstörungen Geschlossene Stationen für Psychiatrie und Psychosomatik (München) für Behandlungen von Patienten auf Gerichtsbeschluss Kooperation: Essstörungs sprechstunde der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin ANTOP – FOCAL PSYCHODYNAMIC PSYCHOTHERAPY, COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY, AND TREATMENT AS USUAL IN OUTPATIENTS WITH ANOREXIA NERVOSA: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Study design and first experiences. S Zipfel1, B Wild2, G Gross1, W Herzog2 1Department of Psychosomatic Medicine, University of Tuebingen, Germany 2Department of Psychosomatic Medicine, University of Heidelberg, Germany 10 study centres Centre Centre-PI Bochum Erlangen Essen Freiburg Hamburg Heidelberg Munich Muenster Tuebingen Ulm Prof. Herpertz Prof. de Zwaan Prof. Senf PD Zeeck Prof. Löwe Prof. Herzog Prof. Henningsen Prof. Heuft Prof. Zipfel Prof. v. Wietersheim Datamanagement: Datamanagement centre for clinical studies (KKS) Marburg Biometry: Heidelberg KKS-Marburg FOCAL PSYCHODYNAMIC PSYCHOTHERAPY, COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY, AND TREATMENT AS USUAL IN OUTPATIENTS WITH ANOREXIA NERVOSA: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL [ANTOP].
