Psychoonkologie, P. Beyer

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Psychoonkologie
Humangenetische Beratung
Tutorium: Medizinische Psychologie
SS 05
Der Begriff Psychoonkologie
Disziplin, die medizinisches, psychologisches, psychosomatisches
und sozialwissenschaftliches Wissen zum Gesamtverständnis und
zur Linderung des Krankheitsgeschehens bei Krebs anwendet.
Seit ca. 25 Jahren gibt es in Deutschland psychoonkologische Aktivitäten
seit 1988 ist die Psychoonkologie als offizielle Arbeitsgemeinschaft (PSO)
in der Deutschen Krebsgesellschaft vertreten.
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Psychoonkologie
Sie beschäftigt sich mit der Bedeutung psychosozialer Faktoren
in der Entwicklung und dem Verlauf von Krebserkrankungen
Und mit den Prozessen der Krankheitsverarbeitung.
Die Praxisfelder der Psychoonkologie:
• Prävention
• Akutbehandlung
• Nachsorge
Der überwiegende Teil der pschoonkologischen Aktivität liegt in
der Akutbehandlung und in der Nachsorge.
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Forschungsthemen
•
•
•
•
•
•
subjektive Krankheitstheorien
psychologische Belastungen im
Verlauf der Erkrankung & Behandlung
Prozesse der Krankheitsverarbeitung
soziale Unterstützung
Lebensqualität
Wirkfaktoren psychoonkologischer
Interventionen
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Subjektive Krankheitstheorien
Subjektive Krankheitstheorien werden nach Filipp et al. (1987)
„als individuelle Wissens-und Überzeugungssysteme aufgefaßt, in denen
krankheitsbezogenen Vorstellungen, Assoziationen, Sinndeutungen,
Ursachenzuschreibungen und Verlaufserwartungen, organisiert sind“.
Quelle ist nach Murray (1990)
allgemeiner Pool von Krankheitsinformationen, die in der jeweiligen
Kultur zugänglich ist, Kommunikation mit anderen Personen und
persönlicher Krankheitserfahrung.
=> Unterschiede in der Krankheitstheorie bedeuten auch Unterschiede
im Bewältigungsverhalten sowie in der Compliance des Patienten
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Psychosoziale Belastungen
Krebspatienten sind im Verlauf ihrer Erkrankung mit einer Vielzahl
unterschiedlicher Belastungen und veränderten Lebenssituationen
bzw. Perspektiven konfrontiert
• körperliche Probleme
• Schmerzen
• Funktionseinschränkungen
• familiäre und soziale Probleme bedingt durch die Erkrankung
und Behandlung
• emotionales und psychosomatische Belastungsreaktionen (Ängste,
depressive Verstimmung, Schlafstörungen, sozialer Rückzug,
veränderte Körperwahrnehmung etc)
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Psychosoziale Belastungen
• Beeinträchtigung der Lebensqualität
(durch ungünstige Prognose, Metastasen, OP, Chemo/Strahlentherapie)
• veränderte Rolle in Familie/Beruf/Alltag
• psychische Komplikationen
Die häufigsten begleitenden Störungsbilder sind:
• Anpassungsstörungen
• Angststörungen
• Depressionen
Frühe Behandlung psychischer Komplikationen kann der
Beeinträchtigung des Befindens und der Lebensqualität positiv
entgegenwirken.
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Psychische Komplikationen
1. Anpassungsstörung
Zustände subjektiven Leidens, die soziale Funktionen und
Leistungen behindern.
Auftreten:
• während der Anpassungsphase nach einer entscheidenden
Lebensveränderung
• nach belastenden Lebensereignissen
• nach schwerer körperlicher Erkrankungen
Prävalenz: zwischen 2% und 52% (in verschiedenen Studien)
Symptome: depressive Stimmung, Angst, Besorgnis, Gefühl nicht
zurecht zu kommen, nicht vorausplanen zu können, Einschränkungen
bei der Bewältigung alltäglicher Aufgaben
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Psychische Komplikationen
2. Angsterkrankungen
• Angststörungen als Reaktion auf die Krebserkrankung
und Behandlung zu nennen
seltener spez. Phobien wie z.B. Spritzenphobie.
• Verschlechterung von Panikstörungen/chronische
Angsterkrankungen, die bereits vor Krebsdiagnose bestanden
Prävalenz; 8% und 20% in den verschiedenen Studien
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Psychische Komplikationen
3. Depression
Auftreten: häufigste psychische Komplikation bei Tumorpatienten
bei 10 bis 20% der Patienten im Verlauf der
Krebserkrankung
Symptome: Gefühl von Wertlosigkeit, Schuldgefühle, Hoffnungslosigkeit, Suizidgedanken, Energieverlust, Schlafstörungen, Lustlosigkeit
Suizidgedanken relativ häufig bei schwer und terminal
Erkrankten, die gleichzeitig unter starken Schmerzen leiden
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Psychosoziale Belastungen treten ebenfalls auf
bei:
• Angehörigen/Partner
Beziehungs-und Kommunikationsprobleme
Probleme in der sexuellen Beziehung, pessimistischeres Denken
des Partners
• Ärzte/Pflegepersonal
Arbeitsumfang, Konfrontation mit Sterben und Tod
Informationsmangel, Konflikte im kollegialen Bereich
Belastungen durch Defizite in der Ausbildung
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Krebserkrankung – phasenhafter Verlauf
Schockphase ersten 2-3 Wochen nach Diagnosemitteilung
Diagnosemitteilung => „potentielles Desaster“
„potentielle Traumatisierung“
• „existentielle Verunsicherung“
• fast alles ist in Frage gestellt, Werte verändert sich
• Tunnelblick
• Wahrnehmungsveränderung/- verzerrung
• Facetten psychischer Abwehrmechanismen:
Angst, Verleugnung, Projektion, Verdrängung, Entsetzen,
Ärger, Vertrauensverlust, Ohnmacht etc.
• Erhöhtes Frage- und Informationsbedürfnis
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Schockphase - Interventionsformen
Erstbehandlung als Krisenintervention
Ziel: Information –Verhinderung einer (Re) Traumatisierung,
Aktivierung des Patienten vom Betroffenen in die Rolle des
Mitbehandlers,
Aufbau eines wiederabrufbaren Kontaktes zum Erstbehandler
Setting: viel Zeit – geschulter Arzt oder Therapeut –
Zuhören, Nachfragen, Kommunikationskompetenz
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Schockphase – Interventionsformen
Fehlwahrnehmungen und Wahrnehmungsverzerrungen,
Erregungen, verschiedene emotionale Reaktionsmuster treten
auf (Rückzug, Wut, Trauer etc.) treten auf.
Deshalb progressive Diagnosevermittlung und Erreichbarkeit
einer Behandlung wichtig!!
Kontakt: Erfragen der Gefühle, Aussprechen von „nicht
ausgesprochenen“ Fragen zur Diagnose, soziales Umfeld,
besondere Ansprechbarkeit des Erstbehandlers ist in den
ersten 2-4 Wochen erforderlich.
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Krebserkrankung – phasenhafter Verlauf
Frühphase: Dauer 2 -12 Monate und länger
Erstbehandlungsphase: Operation, Chemotherapie,Bestrahlung etc.
• wiederholtes Frage- und Informationsbedürfnis –
• Wahrnehmungsverzerrung
• Fragen und Ängste zu Wirkung, Chancen Verlauf, Nebenwirkungen der Erstbehandlung
• Informationsbedürfnis zur Indikationstellung, Wirkung und
Nebenwirkung der geplanten und laufenden Therapien
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Frühphase:
individueller Kontrollstil: Wahrnehmungsverzerrung, wechselnde
psychische Reaktionsmuster, typische individuelle Verarbeitungsformen entstehen
Achtung:
Re-Traumatiserung in der gesamten Frühphase möglich
Flucht vor dem eigenen Körper jedoch unmöglich!
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Frühphase - Psychonkologische Behandlung
Ziel: Stabilisierung
• Haltung: „Entscheiden sie sich für das Leben“
• Stärkung von Selbstbild und Selbstvertrauen
• Aktivierung von vorhandenen Problemlösefertigkeiten
• persönlicher Erklärungsversuch des Betroffenen herausarbeiten
• Aufbau eines individuellen Stabilisierung-und Selbstmanagemant
planes
• Stabilisierungstechniken einüben: Entspannung (z.B. AT),
Visualisierung (z.B. innere Bilder, Tagtraum)
• Begleitung in den Behandlungsphasen: Chemotherapie, OP
(Chemotherapie und Strahlentherapie als Verbündete)
•Informationen über Behandlung und Nebenwirkungen
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Frühphase - Psychonkologische Behandlung
• Umgang mit zwischenzeitlich immer wieder
auftretenden Phasen von emotional wechselnden Reaktionen
wie z.B. Angst, Rückzug, Nichterreichbarkeit
Wichtig: verschieden Reaktionsmuster erkennen und den
Patienten beruhigen, dass solche emotionalen Zustände normal
sind.
• Überprüfung und Einbeziehung seines sozialen Umfeldes
• Informationen über sinnvolle Fachliteratur, Betroffenen-Literatur
Selbsthilfegruppen
• Überprüfung einer möglichen Entwicklung von z.B.
Depression, Anpassungsstörung, Angsterkrankung
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Frühphase - Psychonkologische Behandlung
• Schuld: „es gibt keine Krebspersönlichkeit“
• Information über komplementäre alternative Behandlungsmethoden (CAM).
In Deutschland nehmen bis zu 60% aller onkologischen Patienten
im Verlauf ihrer Erkrankung Behandlungsmethoden ohne erwiesenen
Nutzen (CAM) in Anspruch z.B. Mistelpärparate, Thymuspräparate,
traditionelle chinesische Medizin, Emzympräparate usw.
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Wirkphase - spez. Behandlungsphase
Zeitraum: nach Abschluß der Erstbehandlung und vor dem Eintritt
eines Rezidivs (Rückfall)
• Herausarbeiten des phasenweise und situationsabhängig individuellen
Verarbeitungsmusters des Patienten
• Bearbeitung destruktiver Kognitionen; Schuldthematik- kog. Therapie
• Einsatz von Entspannungs- und Visualisierungstechniken
• Bearbeitung von Trauma- Schemata
• Integration von ReHa Maßnahmen
• Angstreduktion vor Nachsorge und Untersuchungsterminen
• Erarbeitung eines individuellen Hilfsnetzes
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Begleitungsphase - Nachsorge - Rezidiv
Nachsorgezeit: wiederholte emotionale Reaktionen treten auf,
Angsteinbrüche
• Krisen in der Nachsorgezeit: Untersuchungstermine, Flash-Backs
• Bearbeitung von Rezidivängsten
• Informationen und Förderung von gesundem Lebensstil
• Informationen und Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen
Rezidiv
• wiederholte Stabilisierung
• Ansprechen und Aufarbeiten von „nicht gestellten Fragen“
• Beratung der Bezugspersonen, Kontakt zum individuellen
Helfernetzwerk (z:B. Vermittlung von kompetenten Schmerztherapieangeboten)
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Krankheitsverarbeitung
Phasen der Krankheitsverarbeitung nach Kübler-Ross (´69)
1.Ungewißheit: Betroffenen sind verunsichert und beunruhigt
2. Schock:
führt dazu, dass Menschen nicht wahrnehmen was um
sie passiert, Informationen werden nicht richtig
aufgenommen, können nicht richtig verarbeitet werden
3. Verleugnung: wichtig in dieser Phase Patient nicht zur
Auseinandersetzung zwingen sondern Phase als wichtiges
Stadium der Verarbeitung zu akzeptieren
4. Zorn und Wut: Primär Ermutigung zur Wahrnehmung und Artikulation
solcher negativen Gefühle
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5. Depression
: Gefühl der Sinnlosigkeit, zu nichts Lust, inneres
Gefühl der Leere
6. Feilschen
: „wenn schon ich, dann nicht ohne Gegenwehr“
Informationssuche
7. Akzeptieren : das Schicksal akzeptieren und versuchen das Beste
daraus zu machen, Zeit ist kostbar, Lebensbilanz ziehen
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Solange noch offene, nach außen getragenen Reaktionen
des Kranken zu beobachten sind, ist das eher als ein positives Zeichen
im Sinne der Krankheitsverarbeitung zu sehen (Weinen).
Wenn Patienten sich sehr stark zurück ziehen und keine Gefühlsregungen mehr zeigen, dann sollten die Helfer im höchsten Maße
alarmiert sein!!
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Psychologische Angebote für Krebspatienten
Ziel: direkte Beeinflussung von krankheits-oder behandlungsbedingten
Symptomen und Verbesserung der Krankheitsbewältigung sowie der
Lebensqualität
Wichtige Zielvariablen psychoonkologischer Interventionen:
• Verbesserung von krankheitsbedingten Symptomen (Schmerzen,
Übelkeit,Schlafstörungen etc.)
• Reduktion von Angst, Depression, Hoffnungs- und Hilflosigkeit
• Hilfen bei Problemen des Körperbildes und der Sexualität
• Verbesserung der Kommunikation zwischen Patient; Partner,
Angehörigen
• Verbesserung bzw. Erhalt der familiären und sozialen Integration
• Verbesserung der Kooperation mit den Behandlern
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Patientenbezogene psychoonkologische
Angebote
• Beratung/Information
• supportive Einzelgespräche
• Krisenintervention
• symptomorientierte Behandlung (z.B. Entspannung)
• kreative-therapeutische Angebote (z´.B. Musik und Kunsttherapie)
• Sterbebegleitung
• sozialrechtliche Beratung
• Familiengespräche, Paargespräche (Angehörigenunterstützung)
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Wirksamkeit psychoonkologischer Angebote
•Positive Wirkung verhaltensmedizischer Interventionen
auf die Lebensqualität ist durch internationale Interventionsstudien
belegt.
•Untersucht wurden Interventionen, zur Beeinflussung von
Nebenwirkungen infolge medizinischer Behandlungsmaßnahmen
oder Erkrankungssymptomen (u.a. Schmerz, Atemnot, Schlafstörungen) sowie emotionale Problemen (Angst, Depression)
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Verhaltenstherapeutische Interventionen
Die VT verfügt über eine Fülle von unterschiedlichen Interventionen, von
denen hier eine kleine Auswahl getroffen wird, die speziell bei Krebserkrankungen häufig Verwendung finden:
• Konfrontationsverfahren: Systematische Desensibilisierung
1. Entspannung
2. Erstellen einer individuellen Angsthierarchie
3. Darbietung des einzelnen Items unter Entspannung (in sensu oder in
vivo) z.B. bei Ängsten vor Narkose, operativen Eingriffen, vor
Chemo- und strahlentherapeutischen Behandlung
• Aktivitätenaufbau: besonders bei depressiven Patienten
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Verhaltenstherapeutische Interventionen
• positive Verstärkung z.B. krebskrankes Kind, daß lernen soll sich während
seines langen Klinikaufenthaltes auch alleine zu beschäftigen. Das selbstständige Aufbauen eines Spiels wird als erster Schritt vom Therapeuten
belohnt.
• Rollenspiele: hiermit soll die Kommunikation der Krebspatienten mit
Angehörigen, Ärzten und Pflegepersonal gefördert werden. Es werden
beispielsweise das Stellen von Fragen, das Formulieren eigener
Bedürfnisse oder der Ausdruck von Gefühlen geübt.
• Progressive Muskelrelaxation nach Jakobsen: die Patienten lernen
zunächst verschiedene Spannungszustände der willkürlichen Muskulation
wahrzunehmen und zu unterscheiden, um dann Entspannung selbst herbeizuführen.
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Verhaltenstherapeutische Interventionen
• Gedankenstop: der Patient lernt , einen störenden Gedanken durch
ein lautes „Stopp“ eventuell verbunden mit einem Geräusch
wie Händeklatschen oder Schlagen auf einen Tisch zu unterbrechen
und im Anschluß eine festgelegte positive Selbstverbalisation
einzusetzen.
• Kognitive Umstrukturierung: dysfunktionale Gedanken hinterfragen und durch angemessene zu ersetzen (z.B. „die Übelkeit wird
nie aufhören“; „ich bin ein Versager“; „unsere Freunde rufen nicht
an, weil ich Krebs habe“ usw.).
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