Endoskopie - Infektionsrisiko und diagnostische Chance

Endoskopie –
Infektionsrisiko und
diagnostische Chance
Petra Apfalter & Friedrich Wewalka
Themenübersicht
1. Keimtranslokation von besiedelten Regionen
in primär sterile Regionen
2. Erregerübertragung von Patient zu Patient
oder vom Endoskop / Zubehör auf den
Patienten
3. Erregerdiagnostik bei der Endoskopie über
die Histopathologie hinaus
1. Vermeidung einer endogenen
Infektion bei der Endoskopie
• ERCP:
– keine Kontrastierung von Gängen, die nicht
drainiert werden können
– Aspiration von Galle vor Kontrastierung bei
Cholangitis
– bei Cholangitis gegen Enterokokken wirksames AB
• PEG: orale Dekontamination
• Antibiotikaprophylaxe
Antibiotikaprophlaxe
Antibiotikaprophylaxe in der Endoskopie – Empfehlungen der ÖGGH;
Wewalka F et al, ZfG 2010; 48: 1225-1229
Antibiotikaprophylaxe
• inkomplette Gallenwegsdrainage
• ERCP bei Z.n. LTX, Immunsuppression
• Kontrastierung oder EUS-Punktion von
Pankreaspseudozysten
• GI-Blutung bei allen Patienten mit Leberzirrhose
• PEG-Legung
2. Infektion durch Endoskopie
• Übertragung von Patient zu Patient mit dem
Endoskop / Zubehör bei unzureichender
Desinfektion
• Kontamination des desinfizierten Endoskops
durch unsteriles Spülwasser
• Wachstum von Keimen im Endoskop / im
Zubehör während der Lagerung
2. Infektion durch Endoskopie
• Eine dokumentierte Infektion / 1,8 Millionen
Endoskopien
• mehrheitlich bakterielle Infektionen (kurze
Inkubationszeit)
• 1974 – 2004 nur 74 Berichte über GIEndoskopie-assoziierte Infektionen bei 503
Personen (vor allem Pseudomonas)
• 94% durch inadäquate Aufbereitung verursacht
Seoane-Vazquez E et al., Endoscopy-related infections and toxic
reactions; Endoscopy 8/2007
2. Infektion durch Endoskopie
• nur wenige Berichte über Virusinfektionen durch
Endoskopie
• aber deutlich höhere Rate
an HCV-AK bei Endoskopie
mit Biopsie in der Anamnese
• die meisten dokumentierten HCV Infektionen
bedingt durch Mehrfachentnahme von Sedativa
aus selber Viole für mehrere Patienten
mikrobiologische Überprüfung
Hygiene-Beanstandungen bei Überprüfung von
Coloskopen in Deutschland
• vor 2003 (freiwillige Hygiene-Kontrolle) ~50%
• nach 2003 (verpflichtende Prüfung) <10%
Leiß et al, Bundesgesundheitsblatt 2008
validierte Aufbereitung
• Leitlinie der ÖGSV für die Validierung von RDVerfahren für flexible Endoskope; 10/2010
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Schreiben des BASG/AGES von Oktober 2011
3. diagnostische Chance
• Histologie mit Immunhistologie ist Routine
• Welche Informationen kann uns bei Verdacht
auf eine Infektionskrankheit die Mikrobiologie /
Molekularbiologie liefern ?
• Was und wie müssen wir einsenden, um ein
Ergebnis erwarten zu können ?
MA, männlich, 25a
• Morbus Crohn seit 6 Jahren mit Colonbefall
• seit > 4 Jahren Immunsuppression, zuletzt seit
3 Jahr mit Infliximab
• wegen cortisonpflichtigem Schub Endoskopie:
Ulcus ventriculi mit Verdacht auf Fistel
MA, männlich, 25a
• bei Gastroskopie-Kontrolle zusätzlich Ulcera im
Ösophagus; makroskopisch verdächtig auf
Herpes-Ulcera
• Histo: am ehesten Morbus Crohn-Ulcera
SR, weiblich, 37a
• seit Jahren dyspeptische Beschwerden
• Großvater Magen-Ca
• vor 6 Jahren erstmals chronisch-aktive H.p.
Gastritis festgestellt
• bisher 3x erfolgloser Eradikationsversuch mit
verschiedenen AB-Schemata
• Wie können wir die AB-Therapie optimieren?
JK, männlich, 70a
• seit ½ Jahr 12 kg Gewichtsverlust und
intermittierend Durchfall; BMI 17
• Hepatopathie, Pericardverkalkungen, CRP,
Calprotectin im Stuhl, PET-CT neg.
• Panendoskopie makroskopisch und
histologisch unauffällig
• Besteht eine chronische Dünndarminfektion?
Ist ein Mb. Whipple auszuschließen?
3. diagnostische Chance
Wie kann uns der/die MikrobiologIn
weiterhelfen ?
Merke
• Praxis
– EXTENSIVE endoskopische Abklärung, Biopsieentnahme
– Material (nur) auf Patho
– EIN Abstrichtupfer zur mikrobiologischen Untersuchung, wenn
überhaupt
• Ein solches Vorgehen verschleiert unnötigerweise die
Nachweiskraft der kulturellen Verfahren und damit die
Gesamtaussage der Erregerdiagnostik!
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Fazit
• Falls biopsiert wird und eine Infektion als DD in Frage kommt
zumindest 1 BIOPSIE ins mikrobiologische Labor
• Magen - H. pylori
– 1 corpus / 1 antrum (optimal) für Kultur + AB (bis zu 10d)
– Schnelltest
– PCR ( inkl. Clarythromycin Resistenz); geht auch aus Stuhl
– Hp –Ag ELISA aus Stuhl
• Ösophagus
– Sprosspilze: nativ, Lauge, Kultur
– CMV, Herpes: PCR
• Anderes – Tropheryma whipplei
– PCR, 16 S rDNA Sequenzanalyse
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Eine Probe aus alten Tagen
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Infektion & Endokopie
• Geringe Erregermenge vorhanden
• Nachweis von Keimen der Normalflora: Kontamination oder
Infektion?
• Strikte Hygiene bei Entnahme
• Keine oberflächlichen Abstriche
• Biopsien und Punktate
– Große Probenmengen!
• KEIN FORMALIN
• TRANSPORTMEDIUM
• (Blutkulturen)
• Keine Antibiotikatherapie
– Optimal 10-14 tägige Therapiepause …
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Lagerung und Transport
• Optimal sind Transportzeiten bei nativem Material
von < 2h
• Flüssigkeit in steriles Röhrchen (ev. mit TM)
– Flüssigkeiten ev. zusätzlich in Blutkulturmedium
• Biopsien feucht halten, TM
– H.pylori: Port-a-germ pylori
• Implantate in spezielle Behältnisse
• Transport bei Raumtemperatur
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Molekularbiologie - NAT
• Nicht standardisiert noch validiert
• In-house Tests
• Trotzdem ist es oft einen Versuch wert
– 16S rDNA Sequenzanalyse
– Spezies spezifische NATs
– (Septifast (Roche))
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Phylogenetische ID von Bakterien anhand ihrer
16S rDNA
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Bakterielle Breitspektrum real-time PCR
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Sequenzieren
Sequenzreaktion & Aufreinigung
MicroSeq Komponenten
dRhodamine dye Terminatoren, cycle sequencing
A
G
C
dTAMRA
dR6G
T
dROX
dR110
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Editieren der Sequenz
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Sensitivität der bakteriellen Breitspektrum real-time PCR
Detektion des Erregers im Patientenmaterial mit einer Spezies-spezifischen PCR ist
10-100fach sensitiver vgl mit einer Breitspektrum PCR!
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Probe
Kultur
16S rDNA PCR
CpWert
Gram
Hautbiopsie
S. aureus
S. aureus
26.6
G+ Kokken
LK
M. tub.
M..tub.
35
Neg.
LK
Kein W.
M. timonae
23
Neg.
Phlegmone
Prevotella,
Strept.
Mixed sequence
24.6
G+ Kokken,
G- Stbch.
Hautbiopsie
Kein W.
T. pallidum
27.7
Neg.
Erysipel
Kein W.
Strepdysgalactiae
29
Neg.
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Zeitachse 16S rDNA Sequenzanalyse
•
Extraktion
•
Real-time PCR
– Light Cycler
– ABI Prism
•
1 – 1.5 h
1h
2.5 h
rDNA Sequenzanalyse
– Direkt aus Material
2d
– Kombi mit DGEE
5d
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Wann 16S rDNA Sequenzanalyse
• Fälle bei denen keine Verdachtsdiagnose gegeben,
aber eine Infektion vermutet wird. (u. Kulturen
erfahrungsgemäß oft negativ sind)
• CAVE:
–
–
–
–
–
2 Arbeitsgänge für Pilze u. Bakterien erforderlich
nur an normalerweise sterilen Materialien
auswertbar nur bei Monoinfektion, sonst extrem aufwändig
Negativer Befund schliesst daher Infektion nicht aus
Positiver Befund sollte zur Klinik passen
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Wenn noch Zeit bleibt …
• Oder wir Details oder Bilder brauchen
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Candida - Kalilauge
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C. albicans - Gram
Blastokonidien und
Pseudohyphen
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C. albicans
Chromagar: hellgrün
Wachstum bei 45°
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Reisextraktagar:
echte Hyphen, Pseudohyphen,
Blastosporen in Haufen
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C. glabrata
Chromagar: glänzend, rosa
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Reisextraktagar: kleine, runde
bis ovale Blastosporen, Keine
Hyphen oder Pseudohyphen
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C. krusei
Reisextraktagar: längliche
Blastosporen, Pseudohyphen
Chromagar: matt, rosa, rauh
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C. tropicalis
Chromagar:
türkis – violett,
glänzend
Reisextraktagar: Hyphen und
Pseudohyphen, Blastosporen
entlang der Hyphen, oft vereinzelt
sitzend
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Österreichisches Referenzzentrum für
nosokomiale Infektionen und
Antibiotikaresistenz
+43 (0)732 - 7676 - 63654 oder
www.referenzzentrum.at
[email protected]
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CMV Infektion: Diagnostik
• verschiedene Testmethoden
• Indikation, Vorteile & Nachteile
–
–
–
–
–
Serologie
Zellkultur
Ag und early antigen
Molekularbiologie
Histologie
• müssen im Kontext der Klinik verwendet und
bewertet werden
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CMV Serologie
• ELISA: IgG, IgM
– IgM können mehrere Monate nachweisbar bleiben
•
•
•
•
KBR
Latex Agglutination
Radioimmuno Assays
IHT
Nachteil: gepaarte Seren, 14tägiger Abstand
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Diagnostik – CMV Antigen Test
• Schneller Nachweis von CMV Proteinen in peripheren
Leukozyten
• monoklonale AK gegen pp65
• gefärbte Zellen/gesamt gezählte Zellen
• 24 h
• HIV, Transplantation
Antigenämie korreliert mit Virämie
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CMV – molekulare Amplifikation
Kommerzielle Tests: schnell, verlässlich, sehr sensitiv
• COBAS Amplicor CMV Monitor Test (Roche)
– amplifiziert eine 365 bp Region des CMV Polymerase Gens
– Plasma, Leuko, Vollblut
– 400 – 100.000 Kopien/ml
• Hybrid Capture System (Digene Corporation)
– RNA Probe – 17% des CMV Genoms
– Vollblut
– 1400 – 600.000 Kopien/ml
• Nucleic acid sequence-based amplification assay
(NASBA, Organon Tec)
– detektiert immediate early AG UL123 (IE 1)
und late gene expression (pp67)
– Vollblut
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CMV quantitative PCR
• Vor allem für immunsupprimierte Pat
• Organtransplantationen
– Dg aktiver CMV Erkrankung
– Preemptive Therapie
– Therapieverlaufskontrolle
• zum Vergleich des quantitativen Virusnachweises muss immer
dieselbe Methode verwendet werden!
• Bei immunkompetenten Pat sind 80% noch nach 2 Mo pos
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CMV Diagnostik
Vorteile PCR :
• Längere Stabilität (bis 5 Tage bei 4°C, 3 Tage bei
Raumtemperatur)
• 200µl oder 1x106 Leuko
AG Assays:
• Verarbeitung innerhalb 8h
• 3-5ml EDTA-Blut
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Konklusionen
• Diagnostik geht in Richtung Molekularbiologie – wird immer
teurer
• Schnelligkeit ist relativ
• Konv. Techniken letztlich (noch) nicht ersetzbar (Relevanz
nachgewiesener Erreger, Antibiogramm, Isolate nötig um
Molekularbiologie weiter zu entwickeln, ect.)
• Siehe auch H. pylori
• Logistik „Labor – Klinik“ unbedingt abstimmen!
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