STD/I: Sexuell übertragbare Erkrankungen/Infektionen
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STD/I: Sexuell übertragbare Erkrankungen/Infektionen Ein Update zu Klinik, Diagnostik und Therapie und aktuellen Leitlinien Dr. med. Stefan Esser Universitätshautklinik Essen S. Esser Universitätshautklinik Essen Sexuell übertragbare Infektionen (STI`s) Durch Bakterien übertragen • Syphilis • Gonorrhö • Genitale Chlamydia-trachomatisInfektionen • Lymphgranuloma venereum • Granuloma inguinale • Ulcus molle • Bakterielle Vaginose Durch Protozoen übertragen • Trichomoniasis Durch Viren übertragen • Hepatitis B • HIV • HPV • Herpes genitalis Durch Pilze übertragen • Candidose Sexuell übertragene Epizoonosen • Phthiriasis pubis (Filzläuse) • Skabies (Krätze) Resistenzen nehmen auch bei den Erregern sexuell übertragbarer Erkrankungen zu! Universitätshautklinik Essen S. Esser Universitätshautklinik Essen Gonorrhoe • Gramnegative Diplokokken: Neisseria gonorrhoeae • Nachweis: – – – – Mikroskop.: Ausstrich Methylenblau o. Gramfärbung Kulturell: Thay-Martin-Medium u. pos. Oxidasereakt. Biochemisch: Dextrosevergärung PCR • Übertragung durch Geschlechtsverkehr • Infektionsrisiko 50 % • Inkubationszeit e – 10 Tage • Manifestation an nicht verhornenden Schleimhäuten • Zunehmende Resistenzen gegenüber Antibiotika Universitätshautklinik Essen N. gonorrhoeae: Klinik Komplikationen Sympt. (anal) Symptome (genital) Lokalisation Männer Frauen • Urethritis • Proktitis • Pharyngitis • • • • Entzündung der Zervix Urethritis Proktitis Pharyngitis • • • • • • • • • bis zu 50% asymptomatisch (eitriger) Fluor Dysurie unspez. Unterleibsbeschwerden postkoitale Blutung Dysurie Ausfluss (eitirig) Erythem Ostium urethrae Balanitits • Schmerzen • eitriger/blutiger Ausfluss • Tenesmen • Prostatitis • Epididymitis • systemische Infektion (<1%) mit Sepsis, Arthritis, Perihepatitis, Hauteffloreszenzen.... Titel Folie 4 • • • • Salpingitis Endometritis Sterilität systemische Infektion (<1%) mit Sepsis, Arthritis, Perihepatitis, Hauteffloreszenzen.... Epidemiologie der Gonokokken-Infektionen in Deutschland • Aufgrund der fehlenden Meldepflicht für Gonorrhoe seit Einführung des Infektionsschutzgesetzes 2001 stehen in Deutschland kaum epidemiologische Daten zur Verfügung. • In Sachsen, wo nach der sächsischen IfSG Meldeverordnung die Gonorrhö und Chlamydieninfektionen meldepflichtig sind, fanden sich für die Gonorrhoe zunehmende Inzidenzraten: – Anstieg von 2001-2010 auf 14,3 /100.000 EW (2011:13,7%). • Studie des Robert-Koch-Instituts weist bei asymptomatischen MSM neben Chlamydien Gonokokken an verschiedenen Lokalisationen nach: – 5.5% pharyngeal, – 4.6% anal und – 2% urethral • Weitere aktuelle amtliche Daten aus Deutschland existieren nicht. Universitätshautklinik Essen Gonorrhea: Data on antibiotic resistance and accompanying infections at the University Hospital Dresden over a 10-year time period. Abraham S, Poehlmann C, Spornraft-Ragaller P. • Results: • Conclusions: – – – – The rate of ciprofloxacin resistance was high (in 46% of all isolates), primarily in men. Resistance to cefotaxime and ceftriaxone could not be detected so far. In 40% of the cases at least one accompanying urogenital infection occurred, predominantly with Chlamydia trachomatis. Cultural diagnosis of gonorrhea should definitely be intensified by all means. JDDG 2013: 241-49 L #http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6131.pdf • Resistenzen von N. gonorrhoeae WHO und den CDC koordinierte Surveillance-Programme zeigten in den letzten Jahren eine globale Ausbreitung der Chinolon-Resistenz, regional gefolgt von einem Anstieg der minimalen Hemmkonzentrationen gegen Azithromycin sowie neuerdings auch Cephalosporinen der 3. Generation. • Seit einigen Jahren wurden in Japan, neuerdings auch in den USA, in England und Wales, sowie in Europa (ESSTI) Trends zu steigenden minimalen Hemmkonzentrationen bei oral und inzwischen auch parenteral anzuwendenden Cephalosporinen der 3.Generation beobachtet. • Cephalosporine als letzte Substanzklasse für die kalkulierte Therapie der Gonorrhoe könnten in absehbarer Zeit nicht mehr ausreichend wirksam sein, auch das nahezu weltweit als first line Therapie empfohlene Ceftriaxon. • Die Gründe für die rasche Resistenzentwicklung sind vielfältig: • Eine Aktualisierung von Leitlinien zur Therapie der Gonorrhoe ist vor diesem Hintergrund dringend erforderlich. – – – – – Inadäquater Antibiotika-Einsatz, in manchen Ländern OTC-Erhältlichkeit von Antibiotika, niedrig dosierte „Uroformen“ (bes. von Ciprofloxacin), langer Einsatz einzelner Substanzen (lange Gültigkeit der Leitlinien!) und unzureichende Reistenzdaten. N. gonorrhoeae: Therapie-Leitlinien • GO-Referenzlabor: – 500 mg Ceftriaxon i.m. + 1 g Azithromycin p.o. • Europ. Leitlinien: – 500 mg Ceftriaxon i.m. + 2 g Azithromycin p.o. • DSTIG-Leitlinien: – 1 g Ceftriaxon i.m. + 1,5 g Azithromycin p.o. • Cefixim p.o. nicht mehr first line!! • Reservemittel: – Spectinomycin 2 g i.m. • (in D nur im veterinärmed. Bereich zugelassen!) Folie 9 Titel Chlamydieninfektion: Serogruppen • A- C Trachom (in D selten) • Einschlußkonjunktivitis, D- K Non-gonorrhoische Urethritis, mukopurulente Zervizitis, PID* (Salpinigitits, Endometritis, Peritonitis), Arthritis (M. Reiter: Arthritis, Uveitis, Konjunktivitis) • L1- L3 Lymphogranuloma inguinale * PID = Pelvic inflammatory disease Universitätshautklinik Essen S. Esser Universitätshautklinik Essen C. trachomatis • Obligat intrazelluläre, gramneg. Bakterien • Mehrere Serovare: − A-C: Trachom − D-K: urogenitale/anale Infektionen − L1-L3: Lymphogranumola venereum (LGV) • Häufigste bakterielle STI weltweit (90 Mio. Infektionen pro Jahr) • Sehr ansteckend: bis 75% Übertragungswahrscheinlichkeit bei GV • Inkubationszeit: 1-3 Wochen • Dauer der Kontagiösität: ? Folie 11 Titel C. trachomatis: Häufigste STI bei Frauen • Prävalenz: >10% bei sexuell aktiven jungen Frauen • in D seit dem 01.01.08 Screening von sexuell aktiven Frauen <25 J. (gepoolte Urinproben) • Screening von Schwangeren Folie 12 Titel RKI, Epidemiol. Bulletin 03/2010 C. trachomatis: Klinik Komplikationen Sympt. (anal) Symptome (genital) Lokalisation Männer Frauen • Urethritis • Proktitis • Pharyngitis • • • • • Entzündung der Zervix Urethritis Entzündung der Bartholin-Drüsen Proktitis Pharyngitis • • • • • • • • • bis zu 80% asymptomatisch (eitriger) Fluor Dysurie unspez. Unterleibsbeschwerden postkoitale Blutung • • • • Folie 13• bis zu 50% asymptomatisch Dysurie Ausfluss (milchig bis eitirig) Erythem Ostium urethrae • Schmerzen • eitriger/blutiger Ausfluss • Tenesmen Prostatitis Epididymitis Arthritis (Gonarthritis) Tendovaginitis M. Reiter Titel • • • • • • Salpingitis Endometritis Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curits) „Arthritis Sterilität, Extrauterine Schwangerschaft Chlamydieninfektion: Morbus Reiter • • • • Assoziation mit HLA B27 (80-90%) Urethritis (100 %), chronische Prostatitis Arthritis (untere Extremität, Sakroiliakalgelenke) (95 %) Konjunktivitis/Iridozyklitis/Uveitis (50 %) • Haut- und Schleimhäute (10 %): – Balanitis erosiva circinata – Keratoderma blenorrhagicum (palmoplantar) – Psoriasiforme Hautveränderungen – Paronychie/Onychodystrophie Balanitis erosiva circinata Keratoderma blenorrhagicum S. Esser Universitätshautklinik Essen Lymphogranuloma venereum (LGV) • Chlamydia trachomatis intrazelluläres Bakterium Serovar L1-L3, obligat • Verbreitung: Weltweit, vorwiegend aber in den Tropen und Subtropen (Südostasien, Indien, Afrika, Südamerika und Karibik) epidemisch • Sporadisches Auftreten in industrialisierten Ländern aus Endemiegebieten importiert • Aktuell Fälle in verschiedenen Städten in Deutschland bei HIV+ MSM • Sexuelle Übertragung unter HIV-infizierten homo- und bisexuellen Männern häufiger Auslöser urogenitaler und anorektaler Infektionen. • Während Infektionen mit den Chlamydia-trachomatisSerotypen D-K meistens mit einer milden Symptomatik assoziiert sind, zeigen Infektionen mit den Serotypen L1-L3 als Auslöser des Lymphogranuloma venereum (LGV) überwiegend schwerere Verlaufsformen. Universitätshautklinik Essen S. Esser Universitätshautklinik Essen Urogenitale und anorektaleChlamydien-Infektionen bei HIV-Infizierten: Korrelation zwischen klinischer Symptomatik und Subtypenverteilung Mohrmann G et al. Infektionsmedizinischen Centrum Hamburg (ICH) • Untersuchung mittels spezifischer PCR zwischen 2003 und Januar 2011 von 261 Patienten mit genitoanaler Chlamydia-trachomatis-Infektion im ICH. • Typ. pos. Proben mittels Sequenzanalyse des amplifizierten CT-omp1-Gens: – 147 Patienten waren Chlamydia- trachomatis-LGV-Serotyp L2 infiziert • 89% LGV-positiver Patienten HIV koinfiziert. • 92% LGV-positiver Patienten zeigten eine anorektale/intestinale Symptomatik (Proktitis, rektale Blutungen, Schleim- und Eiterabgang, Defäkationsschmerz). • Nur bei 12 von 147 LGV-Patienten (8%) urogenitale/inguinale Symptome (Urethritis, inguinale Lymph-adenopathie/Ulzerationen). • Bei 135 von 168 Patienten mit anorektaler Symptomatik (80%) wurde der LGVSerotyp L2 identifiziert, bei 33 von 168 Patienten (20%) die Serotypen D-K nachgewiesen wurden. • Bei nur 7 von 87 der Patienten (8%) mit urogenitaler Symptomatik wurde der LGV-Serotyp L2 nachgewiesen. – Falls bei anorektaler/intestinaler CT-Infektion keine Genotypisierung möglich ist, sollte die Dauer der antibiotischen Therapie grundsätzlich auf 3 Wochen ausgedehnt werden. PW85, DÖAK 2011 S. Esser Universitätshautklinik Essen C. trachomatis: Therapie • so gut wie keine Resistenzproblematik • First line: – 1 g Azithromycin (single shot); auch bei Schwangeren! • Second line: – 100 mg Doxycyclin 2 x tägl. über 7 Tage • LGV: – 100 mg Doxycyclin 2 x tägl. über 21 Tage • Folie 17 CAVE: Co-Infektionen mit N. gonorrhoeae! Titel Interaktionen zwischen den Transmissionsrisiken von HIV und anderen STDs • Beschädigung der epithelialen Barriere (HSV, Syphilis) • Beeinträchtigung der lokalen kutanen und mukokutanen Flora (Antibiotika) • Höheres Blutungsrisiko • Beeinträchtigung des Immunsystems • Gleiches Risikoverhalten und Ignoranz • Schamgefühl und Peinlichkeit S. Esser Universitätshautklinik Essen Universitätshautklinik Essen Universitätshautklinik Essen Epidemiologie genitoanaler HPV-Infektionen • Häufigste sexuell übertragbare Virusinfektion • Geschätzte Prävalenz bei 15 – 49 -jährigen Männern und Frauen Genitalwarzen 1.4 Mio 1% 5 Mio 14 Mio 81 Mio Subklinische HPV-Infektion (Kolposkopie) Subklinische HPV-Infektion (PCR) Frühere Infektion (Serologie) Keine frühere oder aktuelle HPV-Infektion 34 Mio • Die Durchseuchung ist extrem hoch: 75% der Bevölkerung haben eine akute oder latente HPV-Infektion • Patientenzahl in Deutschland: ca. 0,4 – 0,8 Mio. Koutsky, Am J Med 1997 S. Esser Universitätshautklinik Essen Epidemiologie und Risikofaktoren: Condylomata acuminata = Feigwarzen, Analkarzinom und Zervixkarzinom • Junge Erwachsene am häufigsten betroffen • Risikofaktoren: – Promiskuität und Partnerpromiskuität • Rezeptiver Analverkehr –AC 6 x häufiger bei jungen männl. Singles – Genitoanale Begleitinfektionen – Chronische Erkrankungen (50%) • Fissuren / Fisteln, frühere Radiatio – Zigarettenrauchen (x2) – Schwangerschaft – Immunsuppression • 100x > nach Nierentransplantation – HIV-Infektion S. Esser Universitätshautklinik Essen High Risk / Low Risk HPV • High Risk : HPV 16, 18 – (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52 und 59) – „High-risk-HPV-Typen“ verursachen genitoanale invasive Karzinome • der Zervix (sog. cervikale intraepitheliale Neoplasie, CIN): 70 %, • des äußeren Genitale (vulvär VIN und des Penis PIN) • und des Anus (AIN): 70 % – 70 % aller high grade lesions (Krebsvorstufen, CIN/AIN) • Low Risk : HPV 6, 11 – 90 % aller Anogenitalwarzen und low-grade lesions • Alle können Läsionen und abnormale PAP- Teste und auffällige zytologische Untersuchungen auslösen HIV-Infizierte sind meistens mit mehreren verschiedenen HPV-Typen infiziert. Kreuter A, et al. JDDG 2008. Jablonka R, et al. PW 84, DÖAK 2011 S. Esser Universitätshautklinik Essen #981 • Methods: • Conclusions: – 31 ARV-treated HIV+ adolescents (age range 28-14 years, mostly with undetectable viremia and effective CD4 recovery) and 25 sex- and age-matched HIV– healthy controls were enrolled in the study. – Quadrivalent HPV-16/18/6/11 VLP vaccine (Gardasil®) was administered at baseline, 2 months and 6 months. – Immune activation (CD4/CD25/HLADRII, CD8/CD25/HLADRII), naїve and memory T cell patterns, and HPV-specific immune responses (CD4/interferon [IFN]-γ/interleukin [IL]-2, CD8/IFN-γ/tumor necrosis factor [TNF]-γ, CD8/Perforin/GranzymeB) were evaluated at baseline and after vaccine administrations. – Quadrivalent HPV-16/18/6/11 VLP vaccine induces strong HPV-specific cell-mediated immune responses in ARV-treated HIV+ individuals that are comparable to those observed in HIV– controls. – HPV-specific cell mediated immunity is likely an important component of the protective effect of this vaccine, data herein indicating that this component is not impaired in ARV-treated HIV+ individuals. Natural clinical course of HPV Infection Within 1 Year Initial HPV Infection Up to 5 Years Continuing Infection AIN 1 AIN 2/3 Up to 20 Years anal Cancer Persistent genitoanal infection of epithelial basal cells with high risk HPV types (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52 and 59) Cleared HPV Infection #MSD S. Esser Universitätshautklinik Essen Prävalenz von HPV-Infektionen Inzidenz analer und perianaler Karzinome • Prävalenz von genitoanalen HPV-Infektionen: – Frauen (3 Jahre nach Beginn sexueller Aktivitäten) – Männer (2 Jahre nach Beginn sexueller Aktivitäten) • Alle Männer • Men having sex with Men (MSM) • HIV-infizierte MSM 46 % 62 % 73 % >90 % • 60-90% aller analen und perianalen Karzinome sind HPV-positiv • Inzidenz analer und perianaler Karzinome: – Allgemeinbevölkerung: Relativ niedrig: – MSM: Erheblich erhöht: – HIV-infizierte MSM: Dramatisch erhöht: 0,1-2,8 Fälle/100.000 35 Fälle/100.000 70 Fälle/100.000 • In Ballungsgebieten wie San Francisco (2000): 224 Fälle/100.000 Kreuter A et al. JDDG 2008, Handisurya A et al. JDDG 2009, zur Hausen H. Virology 2009 S. Esser Universitätshautklinik Essen Clinical Course of HPV Infection in HIV-Positive Patients Within 1 ? Year Up to 5 ? Years Continuing Infection Initial HPV Infection Up to 20 ? Years Persistent genitoanal infection of epithelial basal cells with high risk HPV types (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52 and 59) AIN 2/3 AIN 1 anal Cancer HPV infections in HIV patients – Risk for persistent HPV infections and clinical symptoms Uncommonly Cleared HPV Infection Universitätshautklinik Essen • 7x higher • Correlates inversely with CD4 T cell count – Faster malignant Transformation and higher risk for development of HPV-associated cancer S. Esser Universitätshautklinik Essen HAART führt bei HIV-Infizierten zur Immunrekonstitution und zum Rückgang von KS! Pre-HAART Trotz HAART steigt bei HIV-Infizierten die Inzidenz des Analkarzinoms! Post-HAART Abnahme Immundefizienz = Rückgang KS PreHAART Post-HAART Hoch aktive antiretrovirale Therapie hat keinen positiven Effekt auf AIN! Montreal, Canada Patel et al. Ann Intern Med 2008, 148, 728-732; A. Grulich, 16th CROI 8-11. Febr. 2009, S. Esser Universitätshautklinik Essen Diagnose • Inspektion • Palpation • Abstrich: Zytologie, PAP-Test – (Entwickelt vom griechischen Gynäkologen Papanicolaou) • (Mit einem Wattestäbchen oder einer kleinen Bürste werden Zellen der Haut /Schleimhaut abgestrichen und die Zellprobe wird dann unter dem Mikroskop auf verdächtige Veränderungen untersucht, auffällige Schleimhautzellen zeigen ein ungebremstes Wachstum) • Kolposkopie/Anoskopie/ High Resolution Anoskopie • Probebiopsie – Histologische Begutachtung – HPV-Typisierung S. Esser Universitätshautklinik Essen HPV-related Dysplasia and Neoplasia SIL (Zytolpathologische Einteilung nach Dyplasiegrad): Squamous intraepithelial lesion: Low- (L) oder High- (H) grade IN (Einteilung in Abhängigkeit vom histpathologischen Grad der Dyplasie): 1-3 Intraepitheliale Neoplasie + anatomische Lokalisation (z. B. C = Cervix; A = anal) Condylomata acuminata Bowenoide Papulose Koilozyten: HPV replizierende, differenzierte Epithelzellen AIN/ Morbus Bowen AIN/ AIN/ Analkarzinom #Palefsky #Palefsky S. Esser Universitätshautklinik Essen Universitätshautklinik Essen Therapiemöglichkeiten: Condylomata acuminata Appliziert vom Patienten o. Arzt • Keratolytika: – Salicylsäure • Virostatika: – – – – – 5-Fluorouracil, Eisessig, Salpetersäure, Trichloressigsäure, Podophyllotoxin 0,5 % • Retinoide: „Appliziert“ vom Arzt • • • • • • Lokale Exzision Kryotherapie CO2 Laser Elektrokoagulation Infrarotkoagulation Photodynamische Therapie • Podophyllinlsg. 10 % – Tretinoin • Immunmodulatoren: – Imiquimod, – Interferone • Alternative – Salbe mit Trockenextrakt aus Grünteeblättern (Camellia sinensis) Epigallokatechingallat S. Esser Universitätshautklinik Essen Analkarzinom Stadieneinteilung: Therapiemöglichkeiten: • Ausbreitung länger lokoregionär • Lokale Exzision – – bei Diagnose 90 % lokal, 9% Metastasen • modifiziertes TNM Schema – – – meist kein patholog. staging T / N reduzierte Bedeutung (kons. Therapie) post - Op: R - Status! • kleine Analkanal-Läsionen • kleine Analrandkarzinome • Radio-Chemotherapie • hohe Remissionsraten bei erh. Sphinkterfunktion • Modell für multimodales Therapieprinzip • aktuelle Studien: Optimierung Therapieregime • Abdomino - perineale Rectumexstirpation • permanenter Anus praeter, ca. 80% 5 JÜR S. Esser Universitätshautklinik Essen #Becker-Boost Therapie Analkarzinom • Kombinierte Radiochemotherapie – – ist besser als alleinige Radiatio, verlängert signifikant das kolostomiefreie Ü. gleiches Überleben wie primäre Op, ohne AP • Standard: 5FU kont. iv. 1000 mg/m² d1-4 d 29-32, Mito C 10 mg/ m² d1+ 29 oder 15 mg/m² nur d1, – Rad. 1,8 Gy ab d1 5 Wo. (50Gy) – Cisplatin statt Mito C möglich – S. Esser Universitätshautklinik Essen Algorithmus zur Prävention, Diagnostik und Therapie von Condylomata acuminata, analen intraepithelialen Dys/Neoplasien und Analkarzinomen bei HIV-Infizierten HPV negativ ggf. HPVTypisierung Routineuntersuchung einmal pro Jahr für alle HIV-Infizierten Inspektion, Palpation Anamnese, Vorgeschichte LR HPV nein HR HPV AIN high risk Patient, nein Normal ja Abstrich, Zytologie ja S. Esser UniversitätsHautklinik Essen Normal siehe Legende* ja persistiert > 12 Monate ja; nein bei Erstvorstellung und alle drei Jahre (HR) Anoskopie kurzfristig, spätestens innerhalb von 3 Monaten (Essigsäure, Lugol`sche Lsg) nein; kurzfristig spätestens innerhalb von 3 Monaten Suspekter Befund nein LSIL/ ASCH/ASCUS HSIL innerhalb von 3-6 Monaten PE Suspekter Befund ja nein Suspekte Zytologie nein; ggf. ungezielte PE`s aus Anoderm ja ja ja: Wiederholung Abstrich, Zytologie innerhalb von 3-6 Monaten nein nein Normal ja; innerhalb von 3-6 Monaten Analkarzinom Carcinoma in situ, AIN II, AIN III Condylomata acuminata, AIN I Wiederholung Abstrich, Zytologie kurzfristig spätestens innerhalb von 3 Monaten Staging Lokaltherapie und/oder operative Entfernung ggf. therapeutische Vakkzinierung Radiochemotherapie kurzfristig spätestens innerhalb von 3 Monaten operative Entfernung in Einzelfällen bei Analrandkarzinom möglich Wiederholung Inspektion, Palpation, Abstrich, Zytologie, Anoskopie ggf. PE ohne Behandlung innerhalb von 3-6 Monaten nein Patient startet Algorithmus erneut Normal ja; 2x normale Zytologie ja 4x nein; innerhalb von 12 Monaten Suspekter Befund 3x nein; innerhalb von 12 Monaten 2x nein; innerhalb von 3-6 Monaten nein; innerhalb von 3-6 Monaten Wiederholung Inspektion, Palpation, Abstrich, Zytologie, Anoskopie ggf. PE Legende*: AIN high risk Patient, siehe Legende* Aktuell oder Vorgeschichte: - Condylomata acuminata - HPV-assoziierte intraepitheliale Neoplasien (IN) unabhängig von ihrer Lokalisation (oral, genital, anal) - Analkarzinom Sexuell übertragbare Infektionen (STI`s) Durch Bakterien übertragen • Syphilis • Gonorrhö • Genitale Chlamydia-trachomatisInfektionen • Lymphgranuloma venereum • Granuloma inguinale • Ulcus molle • Bakterielle Vaginose • Shigellen Durch Protozoen übertragen • Trichomoniasis Durch Viren übertragen • Hepatitis B (A, C) • HIV • HPV • Herpes genitalis Durch Pilze übertragen • Candidose Sexuell übertragene Epizoonosen • Phthiriasis pubis (Filzläuse) • Skabies (Krätze) Sexuelles Risikoverhalten in besonderen Risikogruppen fördert die Übertragung selbst regional bisher seltener STDs: Hepatitis C, Shigellen, Lymphgranuloma venereum Eine STI/D begünstigt die Übertragung anderer: Syphilis, HSV, HPV und HIV Klinische Verläufe von STDs beeinflussen sich gegenseitig: HIV, Syphilis und HPV Universitätshautklinik Essen S. Esser Universitätshautklinik Essen
