Folia rheumatologica 09_Kern
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Folia rheumatologica Rheumatologie in der täglichen Praxis Interaktionsmöglichkeiten nichtsteroidaler Antirheumatika mit häufig verwendeten Substanzen F. Singer, M. Skoumal Für den Inhalt verantwortlich: Univ. Doz. Dr. Franz Singer 1, Prim. Dr. Martin Skoumal 1,2 Nachdruck der 4. Auflage vom Oktober 2009 Anschrift der Autoren 1)Institut für Rheumatologie der Kurstadt Baden Marchetgasse 78 2500 Baden 2)Sonderkrankenanstalt/Rehabilitationszentrum der PVA Laab im Walde Tiergartenstr. 3c 2381 Laab im Walde Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:07 Seite 1 Interaktionsmöglichkeiten Nichtsteroidaler Antirheumatika mit häufig verwendeten Substanzen Praxisgerechter Leitfaden Allgemein: Die 4. Auflage wurde notwendig um die Angaben den derzeit registrierten Pharmaka anzupassen. Zahlreiche NSAR sind nicht mehr im Handel, ebenso waren Veränderungen auf der „Substanzebene“ zu berücksichtigen. Unter Arzneimittelinteraktion versteht man die wechselseitige Beeinflussung zweier oder mehrerer Arzneimittel im Sinne einer Verstärkung oder Abschwächung ihrer Wirkung. Es gibt unerwünschte und erwünschte Arzneimittelinteraktionen. In der klinischen Anwendung sind vor allem Interaktionen bei solchen Arzneimittel zu befürchten, mit denen 1. eine Langzeittherapie bzw. ein Abusus betrieben wird und 2. bei solchen, deren therapeutische Breite gering ist. Wechselwirkungen von Arzneimitteln sind lange bekannt. Dieser Leitfaden soll dazu führen eine praxisgerechte und übersichtliche Darstellung der wichtigen bzw. häufigen Arzneimittelwechselwirkungen zwischen Vertretern aus der großen bedeutenden Gruppe der Antirheumatika und zahlreichen anderen Stoffen zu geben. Ideal wäre es, immer nur eine Monotherapie durchzuführen. Wir wissen aber aus der Praxis, dass die gleichzeitige Gabe zumindest zweier Arzneistoffe nicht immer zu vermeiden ist. Insofern ist es wichtig zu beachten, bei welchen Arzneimitteln Interaktionen zu einem therapeutischen Problem werden können. Grundsätzliche Bemerkungen zu medikamentösen Interaktionen sind zu beachten: 1. Ausmaß der durch die Medikamente bewirkten Veränderungen a) Pharmakokinetik (Resorption, Enzyminduktion, Verteilung, Eiweißbindung, Elimination, mit Beeinflussung von Blutdruckregulation, Renin- Angiotensin- System, Arachidonsäure- Stoffwechsel, u. a.) b) Pharmakodynamik (Interferenz der Wirkstoffe am Rezeptor, synergistisch oder antagonistisch) 2. Therapeutische Breite der an der Interaktion beteiligten Arzneistoffe 3. Bestehende klinische Risikofaktoren wie: Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, höheres Lebensalter, erhöhte Kaliumzufuhr durch Nahrung, Natriummangel, Volumenmangel, u. a. 4. Unklare nicht vorhersehbare Interaktionsmöglichkeiten bei Mehrfachmedikation 5. Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Pharmakologie 6. Chronopharmakologie Aus den diversen Literaturstellen ist zu entnehmen, dass eine gegenseitige Beeinflussung von Arzneimitteln häufiger als vermutet vorkommt und in einer Spannweite von 0,1– 4 % Interaktionen mit unerwünschten Wirkungen auftreten. In der vorliegenden Darstellung wird jeweils festgehalten, ob die „Bezugssubstanz“ durch ein betreffendes NSAR beeinflusst wird und es erfolgt die Angabe der klinischen Bedeutung dieser Interaktion. Die Angaben beziehen sich nur auf einfache Kombinationen. Mehrfachkombinationen sind nicht oder nur schwer zu bewerten und erfordern daher häufige Überprüfung ihrer Wirkung und klinisch-physikalische Kontrollen. Die „grundsätzlichen Bewertungen“ zu medikamentösen Interaktionen sind nicht gesondert hervorgehoben. Nebenwirkungen (unerwünschte Wirkungen) werden in dieser Aufstellung nicht gesondert angesprochen. Fehlende Angaben von Beziehungen zwischen NSAR und anderen Substanzen besagen nicht, dass keine Interaktionen zu erwarten sind, sondern lediglich, dass hierzu keine eindeutigen Angaben in der zugängigen Literatur vorliegen. Gesichert berichtete, fehlende Interaktionen sind jedoch angeführt. Bei gegebenen oder zu erwartenden Interaktionen kann auf ein NSAR einer anderen chemischen Substanzklasse zurückgegriffen werden, auch wenn keine Angaben 3 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:07 Seite 2 hierzu in der Aufzählung vorliegen. Natürlich ist dann die gleiche Sorgfalt walten zu lassen wie bei jeder anderen Therapiekombination, deren Interaktionsprofil nicht eindeutig bekannt ist. Auch Interaktionen zwischen einzelnen NSAR sind denkbar und vereinzelt nachgewiesen. Es ist des Weiteren darauf hinzuweisen, dass sich diese Angaben auf das Erwachsenenalter beziehen. Geschlechtsspezifische Unterschiede wurden nicht berücksichtigt. Bei Säuglingen und Kindern sind mitunter weitere Interaktionen zu erwarten. Auch Medikamente, die die Darmpassage verändern (z.B. Metoclopramid) führen indirekt zu einer „Interaktion“, d.h. Wirkungsänderung. Ferner gilt es zu beachten, ob ein Medikament nüchtern oder nach der Mahlzeit eingenommen wird. Absorbentien und Komplexbildner beeinflussen ebenfalls die Wirkung der NSAR. Die nachfolgenden Angaben beziehen sich auf parenteral bzw. oral verabreichte Medikamente. Diclofenac wurde als Basis-Substanz für die Interaktionsbewertung vordergründig herangezogen. Mitunter wurden auch aus einer NSAR-Subgruppe jeweils ein bis zwei NSAR ausgewählt. In gleicher Weise erfolgte auch die Auswahl der bewerteten „Substanz“-Präparate. Grundsätzliches: Nichtsteroidale Antirheumatika zeigen eine hohe Bindung an Plasmaalbumin (80 –100 %). Zahlreiche nichtsteroidale Antirheumatika werden durch das Cytochrom P-450-CYP 2C9 metabolisiert. Dieses Cytochrom besitzt eine zentrale Stellung im Stoffwechsel, daher sind mitunter auch Wechselwirkungen z.B. mit Phenytoin, Digoxin, Cimetidin, Tolbutamid, Amiodaron, Miconacol, Sulfaphenacol, Warfarin, Fluconazol und Fluvastatin möglich. Unter anderem ist auch das Risiko pharmakokinetischer Wechselwirkungen bei Substanzen zu beachten, welche aktiv renal eliminiert werden, wie z.B. Methotrexat und Lithium. Die hohe Plasmaalbuminsituation schließt Wechselwirkungen mit anderen Substanzen mit hoher Plasmaalbuminbindung ein und müssen bedacht werden. Des Weiteren sind Co-Medikationen auf Grund der potentiell schädigenden Wirkung der GI-Schleimhaut durch die NSAR besonders zu beachten. Dies betrifft die Co-Medikation mit Antikoagulantien – da dabei das Risiko für Magen-Darm-Blutungen erhöht wird. Auch ist bei gleichzeitiger Anwendung nichtsteroidaler Antirheumatika und Cyclosporin oder Tacrolimus auf Grund einer verringerten Prostacyclinbildung in der Niere das Risiko einer Nierentoxizität erhöht. Nichtsteroidale Antirheumatika können theoretisch die Wirkung von Furosemid und Bumetanid abschwächen, wahrscheinlich auf Basis einer Prostaglandinsynthesehemmung in der Niere. Ebenso können sie die blutdrucksenkende Wirkung von Thiaziden mindern. NSAR und die gleichzeitige Gabe kaliumsparender Diuretika kann zu einer Erhöhung des Kaliumspiegels im Plasma führen. Dies bedingt eine regelmäßige Elektrolytkontrolle. Auch kann die gleichzeitige Verabreichung von NSAR und ACE-Hemmern das Risiko eines akuten Nierenversagens bei dehydrierten Patienten erhöhen. Prinzipiell ist auch eine Wechselwirkung mit anderen Antihypertensiva (z.B. Betablocker) zu bedenken bzw. kann diese nicht ausgeschlossen werden. Vereinzelt wurde auch über eine blutzuckersenkende bzw. -steigernde Wirkung berichtet. Eine diesbezügliche Kontrolle wird daher erforderlich sein. Richtlinien zur Vermeidung unerwünschter Interaktionen 1. An die Möglichkeit einer Arzneimittelinteraktion denken. 2. Erhebung einer „Arzneimittelanamnese“ vor Medikationsbeginn. 3. Anzahl der Medikamente gering halten. 4. Wahrscheinlichkeit für Wechselwirkungen vor Beginn einer zusätzlichen Medikation (eventuell unter Verwendung dieses Leitfadens) abschätzen. 5. Besonderes Augenmerk hat so genannten Problempharmaka zu gelten: Antidiabetika, Antikoagulantien, Beta-Blocker, Herzglykoside, Methotrexat, Lithiumsalze, Thrombozytenaggregationshemmer, Lipidsenker, Gastroprotektiva. Wir hoffen der Kollegenschaft eine übersichtliche Unterstützung für die tägliche Praxis zu geben und so auch einen Beitrag zur Qualitätssicherung und damit Sicherheit für den Patienten zu leisten. 4 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:07 Seite 3 Übersicht über die Substanzklassen und Substanzen der nichtsteroidalen Antirheumatika NSAR Carboxylsäuren SalicylsäureDerivate Acetylsalicyls.(ASS) Salicylate EssigsäureDerivate Phenylessigsäure Derivate Aryl- u. Heteroarylsäure-Derivate Diclofenac Acemetacin Indometacin Enolsäuren AnthranilsäurePropionsäureDerivate (Fenamate) Derivate Etofenamat Mefenaminsäure Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Coxibe Pyrazolone BenzotriazinDerivate Oxicame Kebuzon Metamizol - Azapropazon Lornoxicam Meloxicam Piroxicam Celecoxib Erläuterung der Systematik Die erste Spalte enthält die Bezugssubstanz, welche mit dem betreffenden NSAR oder einer anderen, in der rheumatologischen Therapie häufig eingesetzten Substanz (zweite Spalte) Wechselwirkungen eingeht. In erster Linie wurden solche mit der chemischen Substanz „Diclofenac- Na“ bewertet. Die dritte Spalte gibt an, ob die Interaktion erwiesen, erwartet oder eher ausgeschlossen wird, wobei unzureichend dokumentierte oder nur vereinzelt beobachtete Interaktionen mit „erwartet“ klassifiziert werden. Die vierte Spalte erlaubt eine Abschätzung der zu erwartenden klinischen Auswirkungen. Die Angaben der fünften Spalte – „Wirkung der Substanz nimmt zu/ab“ bezieht sich, wenn nicht anders angegeben, immer auf die Substanz der ersten Spalte. 5 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:08 Seite 4 Substanz NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Anmerkungen ACE- HEMMER Captopril Enalapril Cilazapril Fosinopril Lisinopril Ramipril Meloxicam Acetylsalicylsäure (ASS) >300 mg/TD Indometacin Naproxen Diclofenac Ibuprofen Dexibuprofen NSAR NSAR ASS (<150 mg/TD) NSAR Indometacin NSAR NSAR ⎫ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎭ bezieht sich auf NSAR bzw. „andere Substanzen“ Allgemein: Gilt für alle ACE-Hemmer in Kombination mit NSAR: akutes Nierenversagen möglich, CAVE: Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ADSTRINGENTIEN beliebiges Pharmakon per os AT-II ANTAGONISTEN Candesartan Valsartan u.a. 6 NSAR NSAR Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:08 Seite 5 Substanz ANALGETIKA Codein Fentanyl Lidocain Metamizol Morphin Phetidin Piritramid Procain Tramadol ANTACIDA z.B.: Aluminiumhydroxid Magnesiumhydroxid Magnesiumaluminat Calziumcarbonat Natriumbicarbonat NSAR bzw. andere Substanz alle NSAR Imipramin keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Anmerkungen NSAR NSAR Lornoxicam NSAR NSAR NSAR NSAR Lornoxicam NSAR Hydroxychloroquin ANTIARRHYTHMICA Propafenon Interaktion erwiesen erwartet NSAR- Wirkung Resorption , daher getrennte Einnahme Diclofenac Lornoxicam Ibuprofen Celecoxib Salicylate Celecoxib Salicylate Celecoxib hemmt Cyt. P450 CY P2D6 Imipramin mit Salicylaten: potentiell letale Kombination Celecoxib hemmt Cyt. P450 CY P2D6 7 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:08 Seite 6 Substanz ANTIBIOTIKA Penicilline z.B. Amoxycillin z.B. Cefuroxim Sulfonamide Roxithromycin Ciprofloxacin Trimethoprim Aminoglykoside NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet ASS Indometacin Diclofenac ASS Indometacin Diclofenac Diclofenac Diclofenac Salicylate Chloroquin keine Diclofenac Diclofenac ANTIDEPRESSIVA Amitriptylin Doxepin Fluoxetin Diclofenac Diclofenac Diclofenac Fluoxetin Citalopram Citalopram Sertralin Mirtazapin Milnacipran ASS Diclofenac ASS Diclofenac Diclofenac Diclofenac 8 ANTIDEMENTIVA Donepezil Rivastigmin klinische Auswirkung groß mittel gering ? Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Chloroquin Anmerkungen keimspezifische erhöhte Wirkung von Aminoglykosiden bei hohen Salicylatdosen Muskellähmung Risiko 3–15 fach für GI-Blutungen Verstärkte Antikoagulation Verstärkte Antikoagulation Bei allen Serotonin-ReuptakeHemmern besonders auf Risikopatienten achten Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:09 Seite 7 Substanz ANTIDIABETIKA Sulfonylharnstoff-Derivate z.B.: Glipizid, Glibenclamid, Glimepirid NSAR bzw. andere Substanz Glibenclamid Dexibuprofen Acemetacin Salicylate, ASS Azapropazon Naproxen Diclofenac Piroxicam Ketoprofen Allopurinol Glukokortikoide Celecoxib Biguanide Metformin NSAR Salicylate Diclofenac Glitazone Rosiglitazon Pioglitazon Sitagliptin Vildagliptin Insulin Diclofenac Diclofenac Diclofenac Salicylate, ASS Glukokortikoide Interaktion erwiesen erwartet keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Verstärkung der antihyperglykämischen Wirkung Anmerkungen erhöhte Lactatazidose-Gefahr 9 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:09 Seite 8 Substanz NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Anmerkungen ANTIHISTAMINIKA z.B.: Pheniramin, Clemizol, Dimetinden, Promethazin, Chlorphenoxamin u.a. Glukokortikoide Fexofenadin NSAR Reserpin Glukokortikoide mit Antihistaminika erhöhen bei Langzeittherapie den intraokulären Druck Astemizol Cetirizin Clemastin Dimetinden Loratidin NSAR NSAR NSAR NSAR NSAR ANTIHYPERTONIKA (andere) Doxazosin Reserpin Alpha-Methyldopa Diclofenac Diclofenac Meloxicam 10 Glukokortikoide ZNS-Depression durch Reserpin ZNS-Depression durch Reserpin Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:10 Seite 9 Substanz NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab ANTIKOAGULANTIEN Cumarinderivate, generell z.B.: Phenprocoumon, Warfarin, Acenocoumarol, u.a. für alle NSAR ASS und Salicylate in hohen Dosen Acemetacin Meloxicam Diclofenac Naproxen Ibuprofen Piroxicam Celecoxib Azapropazon Indometacin Ketoprofen Diflunisal Dexibuprofen Meloxicam Allopurinol Anmerkungen ⎫ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎭ generell für alle NSAR: NSAR und Antikoagulantien bedingen eine Risikoerhöhung für gastrointestinale Ulcus-Blutungskomplikationen. INR-Kontrollen erforderlich. trotzdem Vorsicht geboten, jedoch INR beachten. INR-Kontrolle in gut dokumentierten Studien: keine Hinweise für klinisch relevante Interaktionen mit Cumarinderivaten. Vorsicht ist trotzdem geboten! Studien nicht durchgeführt Glukokortikoide ACTH Heparin Salicylate, ASS Niedermolekulare Heparine Diclofenac ⎫ ⎪ ⎬ ⎪ ⎭ Allopurinol kann die Halbwertzeit von Cumarinderivaten verdreifachen. ⎫ ⎬ ⎭ INR-Kontrollen erforderlich Bei bestehenden gastrointestinalen Läsionen kann die Blutungsbereitschaft erhöht werden bei Heparinisierung strenge Indikationsstellung für Salicylate 11 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:10 Seite 10 Substanz ANTIKONVULSIVA Barbiturate NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet alle NSAR Glukokortikoide Salicylate und ASS in hohen Dosen Celecoxib Dexibuprofen Naproxen Levetiracetam Lamotrigin Pregabalin Valproinsäure Oxcarbazepin Carbamazepin Clonazepam Barbexaclon Phenytoin ASS u.a. Salicylate Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac ANTIMYKOTICA Fluconazol Celecoxib ANTIPARKINSONMITTEL Amantadin Madopar Stalevo Ropinirol Pramipexol NSAR Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Phenytoin Valproinsäure 12 keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab sedative Barbituratwirkung Anmerkungen NSAR auf toxische Phenytoinwirkung überwachen (kardial) Blutungszeit nimmt zu bedingt Plasmakonzentrationserhöhung von Celecoxib Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:11 Seite 11 Substanz ANTIPSORIATIKA z.B.: 8-Methoxy-Psoralen Cignolin, Retinoide NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet keine klinische Auswirkung groß mittel gering Chloroquin Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Anmerkungen Chloroquin kann eine Psoriasis-Exazerbation auslösen Gold steigert die toxische Glukokortikoidwirkung BASISTHERAPEUTIKA (entzündlich rheumatische Erkrankungen) D-Penicillamin Gold Goldverbindungen Azapropazon Glukokortikoide Chloroquin Sulfonamide Trimethoprim Diphenylhydantoin Tetracyclin Allopurinol Phenytoin Methotrexat NW von D-Penicillamin Methotrexat Leflunomid NSAR Tolbutamid ? Methotrexat ? TNF-α-Antagonisten Sulfasalazin Digoxin Probenecid Antikoagulantien Toxizität von MTX Hemmt hepatales Cytochrom P450 wie NSAR Derzeit kein Hinweis auf Interaktion MTX-Wirkung nimmt zu Elimination wird reduziert OAK-Wirkung nimmt zu 13 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:11 Seite 12 Substanz BETA-BLOCKER z.B.: Atenolol, Acebutol Pindolol, Metoprolol u.a. NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet keine Indometacin Piroxicam Naproxen u.a. NSAR Paracetamol Naproxen Indometacin CHELATBILDNER Colestyramin Meloxicam CHOLERETIKA Urodesoxycholsäure NSAR CHONDROPROTEKTIVA Chondroitinsulfat NSAR 14 Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Salicylate und ASS in hohen Dosen Acemetacin Meloxicam Celecoxib Propanolol klinische Auswirkung groß mittel gering Beta-Blocker Wirkung kann durch NSAR abgeschwächt werden Indometacin mit Metoprolol kann akutes Nierenversagen auslösen Celecoxib hemmt Cyt. P450 CY P2D6 Paracetamol Anmerkungen Ausscheidung von Meloxicam beschleunigt Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:12 Seite 13 Substanz DARMTHERAPEUTIKA Aminosalicylsäure z.B. Mesalacin DIURETIKA Schleifendiuretika z.B.: Furosemid, Etracrynsäure NSAR bzw. andere Substanz Salicylate, ASS Indometacin Piroxicam Meloxicam Dexibuprofen kaliumsparende Diuretika z.B.: Amilorid, Triamteren Aldosteronantagonisten z.B. Spironolacton, Kaliumcanrenoat Carboanhydratasehemmer z.B.: Acetazolamid Salicylate NSAR Ibuprofen Benzothiadiazin-Gruppe (Thiazide) z.B.: Chlortalidon, Hydrochlorothiazid, Clopamid u.a. Interaktion erwiesen erwartet klinische Auswirkung groß mittel gering Indometacin Dexibuprofen Salicylate Ketoptofen Naproxen Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Anmerkungen Toxizität ⎫ ⎪ ⎪ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎪ ⎭ ⎫ ⎪ ⎬ ⎪ ⎭ Indometacin Ibuprofen Naproxen Piroxicam Sulindac Azapropazon Salicylate keine RR steigt; unter Schleifendiuretika-Therapie können tox. Salicylatwirkungen auftreten (kompetitiver Mechanismus um die renale Exkretion) Verminderte diuretische und antihypertensive Wirkung CAVE: Niereninsuffizienz RR steigt CAVE: akutes Nierenversagen 15 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:12 Seite 14 Substanz ETHYLALKOHOL GASTROPROTEKTIVA H2-Blocker z.B.: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin u.a. NSAR bzw. andere Substanz ASS u.a. Salicylate Diflunisal Interaktion erwiesen erwartet NSAR Diclofenac andere z.B. Sucralfat z.B. Misoprostol u.a. NSAR NSAR 16 Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab NSAR NSAR NSAR Anmerkungen Alkohol macht gastrointestinale Blutungen unter Salicylattherapie und auch anderen NSAR wahrscheinlicher, Wirkungen und Nebenwirkungen können verstärkt werden Jenseits der therapeutischen Dosis können H2-Blocker die Cytochrom P450-OxygenaseAktivität (NSAR werden durch diese abgebaut) hemmen Ausscheidung von Lornoxicam nimmt ab Acemetacin Protonenpumpenhemmer z.B. Omeprazol z.B. Pantoprazol u.a. klinische Auswirkung groß mittel gering Salicylate, ASS Ibuprofen Indometacin u.a. NSAR Meloxicam Lornoxicam keine Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:12 Seite 15 Substanz NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Anmerkungen GLUKOKORTIKOIDE NSAR, allgemein Diuretika, kaliuretische Tetrazykline HERZGLYKOSIDE Digitoxin Gold Diclofenac Indometacin Lornoxicam Etofenamid Diclofenac Dexibuprofen Indometacin Lornoxicam Ibuprofen Hydroxychloroquin hypokaliämische Diuretikawirkung Risiko für schwer beherrschbare Superinfektionen mit tetrazyklin-resistenten Keimen Gold Piroxicam Digoxin gastrointestinale Blutungen und Ulzera wahrscheinlicher Gold steigert die toxische Glukokortikoidwirkung Plasmaspiegel Verschlechterung einer Herzinsuffizienz siehe Digitoxin pharmakokinetische Interaktion pharmakokinetische Interaktion pharmakokinetische Interaktion Toxische Wirkung, Elimination , Kombination vermeiden 17 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:13 Seite 16 Substanz IMMUNSUPRESSIVA Azathioprin NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Naproxen Salicylate Allopurinol Glukokortikoide Allopurinol Glukokortikoide 6-Mercaptopurin Salicylate Allopurinol Methotrexat Salicylate, ASS Diclofenac Indometacin Ketoprofen Naproxen Azapropazon Cyclophosphamid Anmerkungen Kombinationen von Azathioprin mit Naproxen oder Flufenaminsäure können genschädigend wirken Kombinationen von Azathioprin mit Glukokortikoiden können unter Umständen eine negative N-Bilanz sowie Muskelschwund verursachen sowie die Entstehung von Bindegewebstumoren fördern bei Kombination von Azathioprin, Mercaptopurin oder eventuell Cyclophosphamid mit Allopurinol kann eine Dosisreduktion der Ersteren um 75 % erforderlich sein. CAVE: Med.tox Myelodepression! Unter hochdosierter Methotrexattherapie (Chemotherapie) sind NSAR kontraindiziert, da letale Knochenmarksuppression auftreten kann Interaktion von NSAR mit niedrig dosiertem Methotrexat (Rheumatherapie) sind bei normaler Nierenfunktion klinisch wenig signifikant 18 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:13 Seite 17 Substanz NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet klinische Auswirkung groß mittel gering Dexibuprofen Meloxicam Celecoxib u.a. NSAR Aminoglykoside Sulfonamide Probenecid Allopurinol keine Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Cyclosporin Diclofenac Meloxicam Indometacin KALZIUMKANALBLOCKER Diltiazem Amlodipin Salicylate Indometacin Tolbutamid Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Diclofenac Anmerkungen MTX Toxizität nimmt zu MTX Toxizität nimmt zu ⎫ ⎬ ⎭ NSAR können Nephrotoxität erhöhen KNOCHENSTRUKTUR/ MINERALISATION (Antiosteoporotika) Didronel Alendronsäure Risedronsäure Strontium ranelat Zoledronsäure Ibandronsäure Raloxifen 19 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:14 Seite 18 Substanz NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Anmerkungen KONTRAZEPTIVA alle NSAR ? LIPIDSENKER Fenofibrat Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Atorvastatin Nicotinsäure Rosuvastin Ezetimib Celecoxib NSAR NSAR NSAR NSAR NSAR NSAR NSAR ? ? bedingt Plasmakonzentrationserhöhung v. Celecoxib LITHIUM-SALZE Acemetacin Salicylate, ASS Indometacin Diclofenac Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Mefenaminsäure Piroxicam Azapropazon Meloxicam Celecoxib Dexibuprofen Lornoxicam Captopril 20 ⎫ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎬ Intoxikation ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎭ Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:14 Seite 19 Substanz MIGRÄNEMITTEL Zolmitriptan NSAR bzw. andere Substanz Interaktion erwiesen erwartet keine NSAR Diclofenac PROKINETIKA Metoclopramid Diclofenac PSYCHOLEPTIKA Haloperidol Diazepam Diazepam Lorazepam Diclofenac Diclofenac Indometacin Diclofenac THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER Clopidogrel ASS NSAR ASS NSAR allgemein klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Anmerkungen Verstärkter Schwindel Gefahr von GI-Blutung Gefahr von GI-Blutung Einnahmeintervall beachten. Ulzerogene Wirkung von ASS und NSAR verstärkt 21 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:15 Seite 20 Substanz URIKOSTATIKA Allopurinol URIKOSURIKA Probenecid Sulfinpyrazon NSAR bzw. andere Substanz Salicylate Azathioprin 6-Mercaptopurin Pyrazinamid Phenytoin ASS u.a. Salicylate Indometacin Ketoprofen Zidovudine Dexibuprofen Acemetacin ASS u.a. Salicylate Dexibuprofen VITAMINPRÄPARATE Vit.-B12 22 Interaktion erwiesen erwartet NSAR keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Azathioprin und 6-Mercaptopurin müssen bei Allopurinolgabe mitunter auf 25 % der Normaldosis reduziert werden Pyrazinamid Indometacin bei Allopurinol Dauertherapie Anmerkungen Salicylate setzen die Wirkung herab, die uricosurische Wirkung von Probenecid wird durch Indometacin nicht beeinflußt Elimination Acemetacinwirkung nimmt zu Salicylate setzen die Wirkung herab Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:15 Seite 21 Bekannte Wechselwirkungen von NSAR untereinander NSAR Naproxen Ibuprofen Indometacin u.a. NSAR Diclofenac NSAR Salicylate, ASS ASS Interaktion erwiesen erwartet keine klinische Auswirkung groß mittel gering Wirkung der Substanz nimmt zu nimmt ab Anmerkungen ⎫ ⎪ ⎬ ⎪ ⎭ Einnahmeabstand zwischen ASS und NSAR beachten! 23 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:15 Seite 22 Anhang Zuordnung von Handelsnamen zu den chemischen Substanzen (generic name). Stand gemäß ERSTATTUNGSKODEX (EKO), Hauptverband der österr. Sozialversicherung, 01.01.2009. Ökonomische Auswahl verbleibt im Entscheidungsbereich des Arztes. CHEMISCHE SUBSTANZ Aceclofenac Acetylsalicylsäure (ASS) Acemetacin Celecoxib Chondroitinsulfat Codein Dexibuprofen Diclofenac Etofenamat Fentanyl Ibuprofen Indometacin Kebuzon Ketoprofen Lornoxicam Mefenaminsäure Meloxicam Metamizol Misoprostol Morphin Naproxen Nimesulid Paracetamol Piroxicam Salicylamid Tramadol 24 HANDELSNAME Beofenac® Aspirin®; Aspro®; ThromboASS® u.a. Rheutrop® Celebrex® Condrosulf® Codidol® Seractil® Voltaren®; u.a. auch in Kombination Rheumon® Durogesic®-Depot-Pflaster Brufen®, u.a. Indocid®, u.a. Rheumesser® (in Kombination) Profenid® Xefo® Parkemed® Movalis® , u.a. Novalgin® (in Kombination) Cyprostol® Mundidol®, Vendal® Proxen®, u.a. Aulin® Mexalen®, u. a. Felden® Iromin® Tramal®, u. a.® HANDELSNAME Artamin® Aspirin® Aspro® ASS „Genericon“ ® Brufen® Celebrex® Condrosulf® Codidol® Cyprostol® Dedolor® Deflamat® Diclac® Diclobene® Diclofenac „Genericon“ Diclomelan® Diclostad® Diclovit® Dismenol - Neu® Dolgit® Felden® Indocid® Iromin® Mexalen® Movalis® Mundidiol® CHEMISCHE SUBSTANZ D-Penicillamin ASS ASS ASS Ibuprofen Celecoxib Chondroitinsulfat Codein Misoprostol Diclofenac-Na Diclofenac-Na Diclofenac-Na Diclofenac-Na Diclofenac-Na Diclofenac-Na Diclofenac-Na Diclofenac-Na in Kombination Ibuprofen Ibuprofen Piroxicam Indometacin Salicylamid Paracetamol Meloxicam Morphin HANDELSNAME Neodolpasse® Neurofenac® Novalgin® Parkemed® Profenid® Proxen® Rheumesser® Rheumon® Rheutrop® Seractil® Tantum® Tramal® Vendal® Voltaren® Voltaren® rapid® Voltaren® dispers® Xefo® CHEMISCHE SUBSTANZ Diclofenac in Kombination Diclofenac in Kombination Metamizol Mefenaminsäure Ketoprofen Naproxen Kebuzon in Kombination Etofenamat Acemetacin Dexibuprofen Benzydamin Tramadol Morphin Diclofenac-Na Diclofenac-K Diclofenac Säure Lornoxicam Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:15 Seite 23 Literaturhinweise 1. Ammon, H.P.T. (Hgb.), Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen. 4. neu bearbeitete und erweiterte Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart 2001. ISBN 3-8047-1717-9 2. ApoPlus, Version 2.0.21. PharmCare Network Team 2009 3. Interaktionen-Kompendium 1989, Wiss. Zentralstelle des Schweizerischen Apothekerverbandes 4. Hansten, P., D., Horn, J., R., Drug Interactions Analysis and Management 2009, Lippincott Williams & Wilkins, ISBN 978-1-57439-311-8 5. Maton, P., Burton, M.: Clinician´s Manual on Drug Interactions in Gastroenterology. Life Science Communications ltd, London ISBN 1-901070-00-X Weiterführende aktuelle Literatur: bei den Autoren. 25 NOV-PH/XXXXXXXXXXXXXXXX Stand der Information: März 2011 VOLTAREN 25 mg - Filmtabletten, VOLTAREN 50 mg - Filmtabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: Diclofenac-Natrium 25 mg bzw. 50 mg. Sonstige Bestandteile: 16 mg bzw. 25 mg Lactose-Monohydrat. Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: hochdisperses Siliciumdioxid, Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Carboxymethylstärke-Natrium, Povidon, mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat. Tablettenfilm: Hydroxypropylmethylcellulose, gelbes Eisenoxid (E 172), gereinigter Talk, Titandioxid (E 171), Methacrylsäure-Copolymer, Polyethylenglycol 8000, Silicon-Antischaumemulsion, Eisenoxid rot (E 172), Macrogolglycerolhydroxystearat 40. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung folgender Schmerz­zustände: • schmerzhafte Affektionen bei entzündlichen und degenerativen rheumatischen Erkrankungen wie chronische Polyarthritis, Spondylarthritis ankylosans, Arthrosen, Spondylarthrosen und Spondylarthritis; • posttraumatische schmerzhafte Entzündungen, wie z.B. nach Verstauchungen; • schmerzhafte postoperative Entzündungs- und Schwellungszustände (z.B. nach zahnärztlichen oder orthopädischen Eingriffen); • akute Gichtanfälle; • spondylogene Schmerzsyndrome; • extraartikulärer Rheumatismus; • schmerzhafte, entzündliche Zustände in der Gynäkologie (z.B. als Adjuvans bei Adnexitis) oder in der Hals-, Nasen-Ohrenheilkunde (z.B. als Adjuvans bei Pharyngotonsillitis, Otitis); • primäre Dysmenorrhoe. Fieber allein ist keine Indikation. Gegenanzeigen: Voltaren 25 mg bzw. 50 mg - Filmtabletten dürfen nicht angewendet werden bei: • bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; • Asthmaanfällen, Hautreaktionen oder akuter Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) in der Anamnese (siehe Abschnitt 4.4); • hämatologischen Erkrankungen (z.B: Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische Diathese); • schwerer Herzinsuffizienz; • aktiven peptischen Ulcera oder Blutungen; • wiederkehrenden peptischen Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder Blutung in der Anamnese); • gastrointestinaler Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR; • zerebrovaskulärer Blutung; • Akuten starken Blutungen; • schwerer Leberinsuffizienz; • schwerer Niereninsuffizienz; • einer Schwangerschaft im letzten Trimenon und während der Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6); • 25 mg: Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr; • 50 mg: Kindern und Jugendlichen bis zum 14. Lebensjahr, da eine körpergewichtsbezogene Dosierung mit Voltaren 50 mg Filmtabletten nicht möglich ist. Für diese Personengruppen steht Diclofenac in anderen Darreichungsformen zur Verfügung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen, ATC-Code: M01A B05. Inhaber der Zulassung: Novartis Pharma GmbH, Wien. Verschreibungs-/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. ® ® VOLTAREN® retard 100 mg - Filmtabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: Diclofenac-Natrium 100 mg. Sonstige Bestandteile: ca. 119 mg Saccharose. Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Saccharose, hochdisperses Siliciumdioxid, Cetylalkohol, Magnesiumstearat, Polyvinylpyrrolidon. Filmüberzug: Saccharose, Hydroxypropylmethylcellulose, Polysorbat 80, rotes Eisenoxid (E 172), gereinigter Talk, Titandioxid (E 171), Polyethylenglycol 8000. Drucktinte: schwarz. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung folgender Schmerzzustände: • schmerzhafte Affektionen bei entzündlichen und degenerativen rheumatischen Erkrankungen wie chronische Polyarthritis, Spondylarthritis ankylosans, Arthrosen, Spondylarthrosen und Spondylarthritis; • Spondylogene Schmerzsyndrome; • extraartikulärer Rheumatismus; • schmerzhafte, posttraumatische und postoperative Entzündungs- und Schwellungszustände; • schmerzhafte, entzündliche Zustände in der Gynäkologie (z.B. als Adjuvans bei Adnexitis) oder in der Hals-, Nasen-Ohrenheilkunde (z.B. als Adjuvans bei Pharyngotonsillitis, Otitis); • primäre Dysmenorrhoe. Fieber allein ist keine Indikation. In Abhängigkeit von der Indikation und der sich daraus ergebenden Anwendungsdauer sind Voltaren retard Filmtabletten für den Einsatz bei längerdauernden Schmerz- und Entzündungszuständen geeignet. Wegen der verzögerten Wirkstofffreisetzung aus Voltaren retard Filmtabletten ist dieses Präparat nicht zur Einleitung der Behandlung von Erkrankungen geeignet, bei denen ein rascher Wirkungseintritt benötigt wird. Gegenanzeigen: Voltaren retard Filmtabletten dürfen nicht angewendet werden bei: • bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels; • Asthmaanfällen, Hautreaktionen oder akuter Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) in der Anamnese (siehe Abschnitt 4.4); • hämatologischen Erkrankungen (z.B: Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische Diathese); • schwerer Herzinsuffizienz; • aktiven peptischen Ulcera oder Blutungen; • wiederkehrenden peptischen Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder Blutung in der Anamnese); • gastrointestinaler Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR; • zerebrovaskulärer Blutung; • akuten starken Blutungen; • schwerer Leberinsuffizienz; • schwerer Niereninsuffizienz; • einer Schwangerschaft im letzten Trimenon und während der Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6); • Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, da die für diese Patientengruppe empfohlene körpergewichtsbezogene Dosierung mit den 100 mg retard Filmtabletten nicht möglich ist. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen, ATC-Code: M01A B05. Inhaber der Zulassung: Novartis Pharma GmbH, Wien. Verschreibungs-/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. 26 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:15 Seite 25 VOLTAREN® rapid 50 mg - Dragees Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 überzogene Tablette enthält als Wirkstoff Diclofenac-Kalium 50 mg. Sonstige Bestandteile: 67,36 mg Saccharose. Liste der sonstigen Bestandteile: Drageekern: Magnesiumstearat, Povidon, hochdisperses Siliciumdioxid, Carboxymethylstärke-Natrium, Maisstärke, Calciumphosphat. Drageeüberzug: mikrokristalline Cellulose, Polyethylenglycol 8000, rotes Eisenoxid (E 172), Titandioxid (E 171), Povidon, Talk. Politur: Polyethylenglycol 8000, Saccharose. Anwendungsgebiete: Zur Kurzzeitbehandlung folgender akuter Schmerzzustände: • posttraumatische schmerzhafte Entzündungen, wie z.B. nach Verstauchungen; • schmerzhafte postoperative Entzündungs- und Schwellungszustände (z.B. nach zahnärztlichen oder orthopädischen Eingriffen); • primäre Dysmenorrhoe; • Migräne-Attacken; • spondylogene Schmerzsyndrome; • extraartikulärer Rheumatismus; • schmerzhafte, entzündliche Zustände in der Gynäkologie (z.B. als Adjuvans bei Adnexitis) oder in der Hals-, NasenOhrenheilkunde (z.B. als Adjuvans bei Pharyngotonsillitis, Otitis). Fieber allein ist keine Indikation. Gegenanzeigen: Voltaren rapid darf nicht angewendet werden bei: • bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; • Asthmaanfällen, Hautreaktionen oder akuter Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) in der Anamnese (siehe Abschnitt 4.4); • hämatologischen Erkrankungen (z.B: Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische Diathese); • schwerer Herzinsuffizienz; • aktiven peptischen Ulcera oder Blutungen; • wiederkehrenden peptischen Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder Blutung in der Anamnese); • gastrointestinaler Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR; • zerebrovaskulärer Blutung; • akuten starken Blutungen; • schwerer Leberinsuffizienz; • schwerer Niereninsuffizienz; • einer Schwangerschaft im letzten Trimenon und während der Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6); • Kindern und Jugendlichen bis zum 14. Lebensjahr, da eine körpergewichtsbezogene Dosierung mit Voltaren rapid nicht möglich ist. Für diese Personengruppen steht Diclofenac in anderen Darreichungsformen zur Verfügung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen, ATC-Code: M01A B05. Inhaber der Zulassung: Novartis Pharma GmbH, Wien. Verschreibungs-/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. VOLTAREN® dispers - lösliche Tabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Tablette enthält: 46,5 mg Diclofenac in Form der freien Säure (entspricht 50 mg Diclofenac-Natrium). Liste der sonstigen Bestandteile: Mikrokristalline Zellulose, Carboxymethylstärke-Natrium, Croscarmellose-Natrium Typ A, hochdisperses Siliciumdioxid, hydriertes Rizinusöl, Talk. Anwendungsgebiete: Zur Kurzzeitbehandlung folgender akuter Schmerzzustände: • posttraumatische schmerzhafte Entzündungen, wie z.B. nach Verstauchungen; • schmerzhafte postoperative Entzündungs- und Schwellungszustände (z.B. nach zahnärztlichen oder orthopädischen Eingriffen); • spondylogene Schmerzsyndrome; • extraartikulärer Rheumatismus; • aktivierte Arthrose; • Gichtanfall; • primäre Dysmenorrhoe; • schmerzhafte, entzündliche Zustände in der Gynäkologie (z.B. als Adjuvans bei Adnexitis) oder in der Hals-, Nasen-Ohrenheilkunde (z.B. als Adjuvans bei Pharyngotonsillitis, Otitis). Fieber allein ist keine Indikation. Gegenanzeigen: Voltaren dispers darf nicht angewendet werden bei: • bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; • Asthmaanfällen, Hautreaktionen oder akuter Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) in der Anamnese (siehe Abschnitt 4.4); • hämatologischen Erkrankungen (z.B: Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische Diathese); • schwerer Herzinsuffizienz; • aktiven peptischen Ulcera oder Blutungen; • wiederkehrenden peptischen Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder Blutung in der Anamnese); • gastrointestinaler Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR; • zerebrovaskulärer Blutung; • akuten starken Blutungen; • schwerer Leberinsuffizienz; • schwerer Niereninsuffizienz; • einer Schwangerschaft im letzten Trimenon und während der Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6); • Kindern und Jugendlichen bis zum 14. Lebensjahr, da eine körpergewichtsbezogene Dosierung mit den 50 mg löslichen Tabletten nicht möglich ist. Für diese Personengruppen steht Diclofenac in anderen Darreichungsformen zur Verfügung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen, ATC-Code: M01A B05. Inhaber der Zulassung: Novartis Pharma GmbH, Wien. Verschreibungs-/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. VOLTAREN® Emulgel - Gel Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 100 g Emulgel enthalten: Diclofenac-Diäthylamin 1,16 g entsprechend Diclofenac-Natrium 1 g (entspricht 1% Diclofenac-Natrium). Liste der sonstigen Bestandteile: Diäthylamin, Acrylsäurepolymer, Cetomacrogol 1000, Capryl-/Caprinsäure-Fettalkoholester, Isopropylalkohol, Paraffinöl, Parfumcreme, Propylenglykol, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Zur lokalen Behandlung von: • lokalisierten Formen des Weichteilrheumatismus, wie z.B. Tendovaginitis, Schulter-Arm-Syndrom, Bursitis, Periarthropathien; • lokalisierten rheumatischen Erkrankungen wie z.B. Schmerzen und Entzündungen, bei Arthrosen peripherer Gelenke und der Wirbelsäule; • posttraumatische schmerzhafte Entzündungen der Sehnen, Bänder, Muskeln und Gelenke, wie z.B. Verstauchungen, Prellungen, Zerrungen. Zur Linderung der lokalen Beschwerden bei Thrombophlebitis superficialis. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Diclofenac oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe 4.4. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung und 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile). • Patienten, bei denen nach Anwendung von Acetylsalizylsäure oder anderen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) Asthmaanfälle ausgelöst oder verstärkt wurden oder Urtikaria oder akute Rhinitis auftraten („Aspirin Triad“) (siehe 4.5 „Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen“). • Im 3. Schwangerschaftstrimenon (siehe Abschnitt 4.6. Schwangerschaft und Stillzeit). Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale antiphlogistische Zubereitungen zur topischen Anwendung, ATC-Code: M02AA15. Inhaber der Zulassung: Novartis Pharma GmbH, Wien. Verschreibungs-/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. 27 Folia rheumatologica 09_Kern 07.12.09 10:15 Seite 26 VOLTAREN® 50 mg - Zäpfchen für Erwachsene, VOLTAREN® 100 mg - Zäpfchen für Erwachsene Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Zäpfchen enthält: Diclofenac-Natrium 50 mg bzw. 100 mg. Liste der sonstigen Bestandteile: Hartfett. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung folgender Schmerzzustände: • schmerzhafte Affektionen bei entzündlichen und degenerativen rheumatischen Erkrankungen wie chronische Polyarthritis, Spondylarthritis ankylosans, Arthrosen, Spondylarthrosen und Spondylarthritis; • posttraumatische schmerzhafte Entzündungen, wie z.B. nach Verstauchungen; • schmerzhafte postoperative Entzündungs- und Schwellungszustände (z.B. nach zahnärztlichen oder orthopädischen Eingriffen); • akute Gichtanfälle; • spondylogene Schmerzsyndrome; extraartikulärer Rheumatismus; • schmerzhafte, entzündliche Zustände in der Gynäkologie (z.B. als Adjuvans bei Adnexitis) oder in der Hals-, Nasen-Ohrenheilkunde (z.B. als Adjuvans bei Pharyngotonsillitis, Otitis); • primäre Dysmenorrhoe; • Migräneanfälle. Fieber allein ist keine Indikation. Gegenanzeigen: Voltaren-Zäpfchen dürfen nicht angewendet werden bei: • bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; • Asthmaanfällen, Hautreaktionen oder akuter Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) in der Anamnese (siehe Abschnitt 4.4); • hämatologischen Erkrankungen (z.B. Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische Diathese); • schwerer Herzinsuffizienz; • aktiven peptischen Ulcera oder Blutungen; • wiederkehrenden peptischen Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder Blutung in der Anamnese); • gastrointestinaler Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR; • zerebrovaskulärer Blutung; • akuten starken Blutungen; • schwerer Leberinsuffizienz; • schwerer Niereninsuffizienz; • einer Schwangerschaft im letzten Trimenon (siehe Abschnitt 4.6); • Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, da die erforderliche körpergewichtsbezogene Dosierung mit den Zäpfchen nicht möglich ist. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen, ATC-Code: M01A B05. Inhaber der Zulassung: Novartis Pharma GmbH, Wien. Verschreibungs-/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen. VOLTAREN® 75mg/3ml - Injektionslösung Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Ampulle zu 3 ml enthält 75 mg Diclofenac-Natrium. Sonstige Bestandteile: 2 mg Natriumpyrosulfit. Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumpyrosulfit 2 mg (entspricht 1,35 mg SO2 )(E223), Benzylalkohol, Mannit, Propylenglykol, Natriumhydroxid zur pH-Einstellung, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Intramuskuläre Injektion: Zur Initialtherapie von: • schmerzhaften Affektionen bei entzündlichen und degenerativen rheumatischen Erkrankungen wie chronische Polyarthritis, Spondylarthritis ankylosans, Arthrosen, Spondylarthrosen und Spondylarthritis; • spondylogenen Schmerzsyndromen; • extraartikulärem Rheumatismus; • akuten Gichtanfällen; • Nieren- und Gallenkoliken; • schmerzhaften posttraumatischen und postoperativen Entzündungs- und Schwellungszuständen; • Migräneanfällen. Intravenöse Infusion: • Anwendung postoperativ zur Behandlung von Schmerzen (im Krankenhaus). Die parenterale Gabe von Diclofenac ist nur angezeigt, wenn ein besonders rascher Wirkungseintritt benötigt wird oder eine Einnahme bzw. die Gabe als Zäpfchen nicht möglich ist. Die Behandlung sollte hierbei in der Regel auch nur als einmalige Verabreichung zur Therapieeinleitung erfolgen. Fieber allein ist keine Indikation. Gegenanzeigen: Voltaren-Injektionslösung darf nicht angewendet werden bei: • bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen Natriumpyrosulfit, andere Sulfite oder einen der sonstigen Bestandteile; • Asthmaanfällen, Hautreaktionen oder akuter Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) in der Anamnese (siehe Abschnitt 4.4); • hämatologischen Erkrankungen (z.B.: Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische Diathese); • schwerer Herzinsuffizienz; • aktiven peptischen Ulcera oder Blutungen; • wiederkehrenden peptischen Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder Blutung in der Anamnese); • gastrointestinaler Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR; • zerebrovaskulärer Blutung; • akuten starken Blutungen; • schwerer Leberinsuffizienz; • schwerer Niereninsuffizienz; • einer Schwangerschaft im letzten Trimenon und während der Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6); • Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren; für Kinder ab dem vollendeten 6. Lebensjahr und Jugendliche stehen niedriger dosierte Darreichungsformen von Voltaren zur Verfügung. Allgemeine Gegenanzeigen einer Infusionstherapie: dekompensierte Herzinsuffizienz, Lungen- und Hirnödem, Nierenfunktionsstörungen und Hyperhydratation. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen, ATC-Code M01AB05. Inhaber der Zulassung: Novartis Pharma GmbH, Wien. Verschreibungs-/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Novartis Pharma GmbH Stella-Klein-Löw-Weg 17 1020 Wien Tel.: +43 (01) 866 57-0 www.novartis.at/pharma 28 Index ACE-Hemmer Adstringentien AT-II Antagonisten Analgetika Antacida Antiarrhythmica Antibiotika Antidementiva Antidepressiva Antidiabetika Anthistaminika Antihypertonika Antikoagulantien Antikonvulsiva Antimykotika Antiparkinsonmittel Antipsoriatika Basistherapeutika Beta-Blocker Chelatbildner Choleretika 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 10 10 11 12 12 12 13 13 14 14 14 Chondroprotektiva Darmtherapeutika Diuretika Ethylalkohol Gastroprotektiva Glukokortikoide Herzglykoside Immunsuppressiva Kalziumkanalblocker Knochenstruktur/Mineralisation Kontrazeptiva Lipidsenker Lithium-Salze Migränemittel Prokinetika Psycholeptika Thrombozyten-Aggregationshemmer Urikostatika Urikosurika Vitaminpräparate 14 15 15 16 16 17 17 18 19 19 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 Tagesdosen Anwendung z.B.: Filmtabletten 25 mg 50 mg 100 mg (Voltaren® retard) 2-3 x 1-2 2-3 x 1 1 x 1 Langzeitbehandlung, Pädiatrie Initialbehandlung, Langzeitbehandlung Langzeitbehandlung Dragées 50 mg (Voltaren® rapid) 2-3 x1 Akutbehandlung Lösliche Tabletten 46,5 mg (Voltaren® dispers) 2-3 x 1 Akutbehandlung Zäpfchen 50 mg 2-3 x 1 1x1 100 mg 1x Langzeitbehandlung, abends in Kombination mit anderen galenischen Formen Initialbehandlung, Langzeitbehandlung oder abends in Kombination mit anderen galenischen Formen Injektionslösung 75 mg/3 ml 1-2 x 1 beschränkt auf 2 Tage Akutbehandlung, Initialbehandlung Emulgel 1% Lokaltherapie 3-4 x 2-4 g Die Voltaren®-Produktfamilie
