Herzschwäche: Bewegung als Therapie (F)

Herzschwäche:
Bewegung als Therapie
Dr. med. Marcus Sandri, PD Dr. med. Stephan Gielen,
Klinik für Innere Medizin/Kardiologie, Universität Leipzig – Herzzentrum
Direktor: Prof. Dr. med. Gerhard Schuler
Luftnot unter körperlicher Belastung und rasche Ermüdbarkeit – daran erkennt man die
chronische Herzschwäche. Über Jahrhunderte
hinweg haben Ärzte ihre Patienten aufgrund
dieser Beschwerden bei körperlicher Anstrengung den Rat gegeben, sich zu schonen, Sport
und Anstrengungen zu meiden und sich auf
Haus oder Wohnung zu beschränken.
Mit zunehmendem Fortschreiten der Erkrankung sollten die Patienten mehr Ruhepausen in
ihren Tagesablauf einfügen und sich schließlich
nur noch zwischen Bett und Stuhl bewegen. In
den 70er Jahren wurden sogar Untersuchungen
durchgeführt, in denen man den Patienten mit
Herzschwäche eine bis zu sechsmonatige Bettruhe verordnete in der Hoffnung, durch die
maximale Schonung das Herz zu entlasten und
die Pumpfunktion zu verbessern.
Schonung: ein Irrweg
Entgegen der Erwartung besserte sich die Herzschwäche durch Schonung aber nicht, und die
Patienten waren körperlich noch viel weniger
belastbar als zuvor. Der Weg der maximalen
Schonung führte in die Irre. Erst in der 80er Jahren erkannten Kardiologen im renommierten
Royal Brompton Hospital in London, dass Belastbarkeit und Herzleistung nicht direkt zusammenhängen. Dieser Befund legte zum ersten Mal nahe, dass Muskelgewebe und Gefäße
außerhalb des Herzens die Leistungsfähigkeit
bei Herzschwäche stark beeinflussen.
Heute geht man davon aus, dass durch die
Herzschwäche und die damit verbundenen
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Entzündungsreaktionen vermehrt Muskelgewebe abgebaut wird. Das führt zu schnellerer
Erschöpfung und Überlastung der verbleibenden Muskulatur. Freie Nervenenden im
Muskelgewebe nehmen die Überlastung z. B.
durch Übersäuerung des Muskels wahr und
lösen eine Stressreaktion aus, die zu vermehrter
Gefäßverengung und Blutdruckanstieg führt.
Dadurch wird das kranke Herz noch mehr belastet und eventuell geschädigt.
Bewegung hilft
Erste kleinere Studien aus Großbritannien brachen mit dem überlieferten Therapieprinzip
der körperlichen Schonung und begannen mit
einem revolutionären Therapieansatz: einem
gezielten Ausdauertraining bei Herzschwäche.
Dabei war das Ziel, nicht in erster Linie die Herzleistung zu verbessern, sondern zu verhindern,
dass Patienten durch das Fehlen körperlicher
Belastungen immer mehr Muskelmasse verlieren und dadurch immer schlechter belastbar
werden. In den letzten Jahren hat man gelernt,
dass der Verlust an Muskelmasse das Risiko, in
ein Krankenhaus eingewiesen zu werden und
zu sterben, deutlich erhöht.
Untersuchungen zum regelmäßigen Ausdauertraining an mehr als 800 Patienten mit Herzschwäche zeigten: Die Leistungsfähigkeit lässt
sich um 10 – 25 % verbessern – je nach Intensität
und Dauer des Trainingsprogramms. Außerdem
wird erreicht, dass Krankenhauseinweisungen
und Todesfälle aufgrund der Herzschwäche
rückläufig sind.
Wie kann man diese dramatischen Effekte mit
einer so einfachen Therapie wie Sport erreichen?
Die Effekte
Zahlreiche Trainingsstudien, von denen mehrere am Herzzentrum Leipzig durchgeführt
wurden, zeigten, dass stabile Patienten von
körperlicher Aktivität profitieren: So führt ein
körperliches Trainingsprogramm zu einer Absenkung der Anzahl der Herzschläge in Ruhe
(d. h. des Ruhepulses). Dadurch kann das Herz
energiesparender arbeiten und der Sauerstoffbedarf des Herzens wird deutlich verringert.
Gleichzeitig wird durch das Training die Funktion der Blutgefäße verbessert: Die vom linken
Herzen zu den inneren Organen und zum Muskelgewebe führenden Arterien und ihre feinen
Verzweigungen, die Arteriolen, regulieren
durch Änderung der Gefäßweite die erforderliche Blutmenge im jeweiligen Versorgungsgebiet. Körperliches Training verbessert diese
Regulationsfähigkeit, indem die Gefäße sich
bei höherem Blutfluss schneller weiten können. Dadurch wird die Herzarbeit erleichtert.
Zudem hilft die körperliche Aktivität, Stammzellen (d. h. körpereigene Vorläuferzellen aus
dem Knochenmark) freizusetzen, die an der
Reparatur von geschädigten Blutgefäßen mitwirken.
Weitere wichtige Effekte zeigen sich am Skelettmuskel. Durch eine länger andauernde
Herzschwäche kommt es hier zum Muskelabbau, der durch die mangelnde Bewegung
bei körperlicher Schonung entsteht. Zudem
kommt es zu einer deutlichen Abnahme der
Zellkraftwerke im Muskel (Mitochondrien), die
durch die Verbrennung von Nährstoffen die
Energie für unsere Bewegungen bereitstellen.
Diese Zellkraftwerke vermehren sich unter der
Trainingsbehandlung wieder und ermöglichen
damit eine effizientere Energiegewinnung im
Skelettmuskel.
Bei der Herzschwäche werden auch Entzündungsbotenstoffe ausgeschüttet, die im Muskel
zu einem weiterem Muskelabbau führen. Auch
hier konnte körperliches Training bei der Herzschwäche wirksam sein: Bereits nach wenigen
Wochen konnte eine Abnahme der Entzündungsmarker und des durch die Entzündung
hervorgerufenen Skelettmuskelabbaus nachgewiesen werden.
Durch diese Mechanismen erlangten die Patienten der Trainingsgruppe bereits nach 4 bis 12
Wochen eine deutlich verbesserte körperliche
Leistungsfähigkeit. Dies ließ sich in Studien mit
einer speziellen Form des Belastungs-EKGs
mit Messung des Sauerstoffverbrauchs, der sogenannten Spiroergometrie, nachweisen.
Viel wichtiger im Alltag ist allerdings, dass das
Treppensteigen wieder leichter fiel und viele
Patienten sich nun wieder zuhause selbst versorgen konnten. Eine große Analyse mehrerer
Studien zum Training bei Herzschwäche konnte zusätzlich eine Abnahme der Sterblichkeit
um über 30 % sowie eine Abnahme der Krankenhausaufenthalte auf Grund der Herzschwäche um 28 % nachweisen. Eine Gefahr scheint
von der körperlichen Aktivität also nicht auszugehen – ganz im Gegenteil.
Na dann, sofort aufs Fahrrad? – Nein!
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Schweregrad der Herzschwäche (NYHA-Klassifikation)
I. Herzerkrankung ohne körperliche Einschränkungen. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder Luftnot.
II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit.
Keine Beschwerden in Ruhe. Alltägliche körperliche Belastung verursacht Erschöpfung,
Rhythmusstörungen oder Luftnot.
.
Voraussetzungen
linker Herzkammer wieder in Gleichtakt gebracht wird.
3. Die nicht-medikamentöse Therapie: Dieses
Therapieprinzip wird leider oft stiefmütterlich
behandelt, obwohl seine Erfolge den beiden
anderen nicht nachstehen: Durch einfache
Maßnahmen wie tägliches Wiegen am Morgen
nach dem ersten Toilettengang und Protokollieren der Werte im Kalender können Sie feststellen, wie sich Ihr Gewicht verändert.
Eine Gewichtszunahme von mehr als 1 kg
pro Tag über mehrere Tage zeigt eine Wassereinlagerung an und ist ein Frühwarnzeichen
für eine Verschlechterung der Herzschwäche.
Wenn man sofort mit dem behandelnden Arzt
Kontakt aufnimmt, kann man in der Hälfte der
Fälle durch diese einfache Selbstkontrolle den
Krankenhausaufenthalt vermeiden. Zur nichtmedikamentösen Therapie gehören auch die
salzarme Ernährung und das körperliche Training.
Eine Bewegungstherapie ist grundsätzlich für
alle Patienten mit einer sogenannten kompensierten, also stabilen Herzschwäche (klinische
Stadien II bis III nach der sogenannten NYHAEinteilung, siehe Abb., S. 16/17) möglich. Eine
sogenannte dekompensierte Herzschwäche
(NYHA-Stadium IV) mit Luftnot bereits in Ruhe
oder Wassereinlagerung in den Knöcheln und
Beinen (Ödeme) muss zunächst durch Medikamente stabilisiert werden. Eine stabile Situation mit optimierter medikamentöser Therapie
sollte vor Beginn des Trainingsprogramms für
mindestens vier Wochen bestehen. Dabei ruht
die Therapie der chronischen Herzschwäche
auf drei Säulen:
1. Die medikamentöse Therapie, bei der vor
allem drei Medikamentengruppen die Basis
bilden: die ACE-Hemmer, die Betablocker und
die Diuretika (wassertreibende Medikamente).
2. Die rhythmologische Therapie, bei der durch
moderne Schrittmachersysteme mit einem
Cardioverter-Defibrillator (ICD) der plötzliche
Herztod vermieden wird und gegebenenfalls
durch zusätzliche Schrittmacherkabel an der
linken Herzkammer die Arbeit von rechter und
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Belastungstest und Trainingsbeginn
Beginnen Sie nicht auf eigene Faust mit echtem
Sport bei chronischer Herzschwäche! Sie können und sollen zwar alltägliche körperliche Ak-
III. Herzerkrankung mit höhergradiger
Einschränkung der Leistungsfähigkeit bei
gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in
Ruhe. Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder
Luftnot.
IV. Herzerkrankung mit Beschwerden bei
allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe.
Bettlägrigkeit.
tivitäten wie Treppensteigen, Spazierengehen,
Einkäufe tragen etc. im Rahmen Ihrer Möglichkeiten weiterführen und gegebenenfalls ausweiten.
Vor Beginn eines richtigen Trainingsprogramms
mit dem Ziel einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit steht jedoch immer der Besuch beim
Kardiologen. Dort wird zunächst überprüft, ob
Sie seitens der medikamentösen Behandlung
optimal versorgt sind. Anschließend wird mit
einem maximalen Belastungstest (Ergometrie
oder Spiroergometrie) erfasst, wie gut Ihre aktuelle körperliche Belastbarkeit aussieht. Der
Belastungstest dient außerdem dazu, Ihren maximalen Puls unter Anstrengung (Maximalpuls)
zu bestimmen.
Der Maximalpuls ist für die richtige Trainingssteuerung wichtig: Will man beispielsweise ein
Ausdauertraining durchführen, so sollte der
Trainingspuls, der Puls während des körperlichen Trainings, bei 50 – 70 % der Frequenzreserve, d. h. der Differenz zwischen Maximalpuls und Ruhepuls liegen. Haben Sie z. B. einen
Ruhepuls von 80/min und einen Maximalpuls
von 140/min, so liegt die Frequenzreserve bei
140 minus 80=60/min. Wollen Sie bei 50 % der
Frequenzreserve trainieren, so rechnen Sie Ru-
hepuls plus 0,5 mal Frequenzreserve = 80 plus
60 mal 0,5 =110/min.
Der Vorteil der Trainingssteuerung über die
Frequenzreserve liegt darin, dass auch bei Patienten mit sehr niedrigem Maximalpuls, z. B.
unter Betablockertherapie, damit eine gute
Steuerung des Trainings möglich ist.
Allgemein empfiehlt sich der Trainingsbeginn
unter stationären Bedingungen mit geschulten Sporttherapeuten und unter ärztlicher Aufsicht, z. B. in einem erfahrenen Herzzentrum
oder in einer Rehaklinik. Bei Patienten mit Beschwerden bei geringster Belastung (NYHA
III) beginnt das Trainingsprogramm auf dem
Ergometer häufig ohne die Zuschaltung einer
Belastungsstufe und kann erst nach einigen
Tagen gesteigert werden. Doch bereits dieses
Mehr an Bewegung führt häufig zu Erleichterungen im Alltag und allgemeinem Wohlbefinden.
Wie trainieren?
Wie muss man bei der Herzschwäche trainieren? Bei Herzschwäche empfehlen sich körperliche Aktivitäten, bei denen viel Bewegung mit
vergleichsweise geringem Kraftaufwand mög-
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überhaupt keine Anstrengung
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lich ist. Je nach Intensität seien hier genannt:
Spazierengehen, längeres Wandern, NordicWalking, Radfahren und bei gut trainierten Patienten auch Skilanglauf.
In der Regel beginnt der Patient mit Herzschwäche ein Ausdauertraining auf dem Fahrradergometer bei einer sehr niedrigen Intensität (40 bis 50 % seiner in der Ergometrie
bestimmten Herzfrequenzreserve) für 10 Minuten zweimal am Tag. Verträgt er dieses leichte
Trainingsprogramm gut, kann die Trainingsleistung über Wochen langsam auf bis zu 80 % der
maximalen Sauerstoffaufnahme sowie auf eine
Dauer von 30 Minuten pro Trainingssitzung
erfolgen. Die individuelle Belastung des Patienten sollte subjektiv zwischen „locker“ und
„ein wenig anstrengend“ pendeln (Borg-Skala,
Abb., Seite 18). In den ersten Wochen sind eine
ärztliche Über wachung sowie ein während
der Übungen durchgeführtes EKG sowie Blutdruckmessungen zu empfehlen.
Eine Alternative für Patienten mit Beschwerden
bei geringen Belastungen kann das Intervalltraining sein. Dabei handelt es sich um einen
Wechsel von kurzer Belastungsphase (ca. 30
Sekunden) und etwa doppelt so langer Entlastungsphase bei sehr geringer Belastung (30 –
40 % der Maximalleistung). Der Effekt auf die
Körpermuskulatur kann hier unter Umständen
unter noch stärkerer Schonung des Herzens erreicht werden.
Zum reinen Krafttraining für Patienten mit
Herzschwäche gibt es momentan nur wenige
wissenschaftliche Untersuchungen. Hier sind
daher eine ärztliche Aufsicht sowie die Kombination des Krafttrainings mit den vorgenannten
Ausdauersportarten wichtig.
Patienten mit hochgradig eingeschränkter Leistungsfähigkeit
Bei chronischer Herzschwäche kann die körperliche Belastbarkeit soweit eingeschränkt
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extrem locker
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sehr locker
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locker
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ein wenig anstrengend
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anstrengend
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sehr anstrengend
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extrem anstrengend
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maximale Anstrengung
Borg-Skala: Die Borg-Skala macht es möglich, die subjektive Belastung während des Trainings zu erfassen. Idealerweise sollte bei einem Ausdauertrainingsprogramm die
subjektive Einschätzung auf der Borg-Skala zwischen 11
und 14 liegen. Die Tatsache, dass die Skala bei 6 beginnt,
hängt damit zusammen, dass bei Gesunden der BorgWert mal 10 etwa der Herzfrequenz bei der jeweiligen
Belastungsstufe entspricht. Bei Herzschwäche trifft diese
Berechnung wegen der Medikamente nicht zu.
sein, dass bereits bei geringen Anstrengungen
wie z. B. dem Anziehen, bei Hausarbeiten oder
beim Treppensteigen von einer Etage Luftnot
oder Schwächegefühl auftreten. Bis vor kurzem
war man bei diesen Patienten verständlicherweise sehr zurückhaltend mit zusätzlichen
Trainingsbehandlungen.
In den letzten Jahren konnten aber verschiedene Arbeitsgruppen zeigen, dass auch bei
Patienten mit schwerwiegenden Beschwerden
(NYHA Klasse III, s. Abb., S. 16/17) unter engmaschiger ärztlicher Überwachung ein Trainingsprogramm mit kurzen Belastungsphasen
und längeren Erholungsphasen durchführbar
ist und zu einer Verbesserung der Belastbarkeit
um eine NYHA-Klasse führt. Auch die Herzleistung wurde durch ein Fahrradergometertraining verbessert.
Neuerdings werden bei Patienten mit hochgradiger Einschränkung der Leistungsfähigkeit
Arme und Beine einzeln trainiert: So kann zunächst eine leichte Hantel mit dem einen Arm
mehrfach gehoben werden, dann mit dem anderen Arm, anschließend erfolgt eine Bewegung der Beine gegen leichten Widerstand.
Auf diese Weise kann die Kreislaufbelastung in
Grenzen gehalten werden. Auch bei Patienten,
die in ihrer Mobilität eingeschränkt oder zeitweilig bettlägerig sind, kann so ein weiterer
Muskelabbau vermieden werden.
Ein weiteres Beispiel einer Trainings- und Gymnastiktherapie im Sitzen ist die Hockergymnastik. Probieren Sie aus, was für Sie möglich ist,
und lassen Sie sich von Ihrem Kardiologen beraten. Jede regelmäßige Bewegung hilft Ihnen,
Ihre Mobilität, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu erhalten und langsam zu steigern.
Auf was Sie achten sollten
Schwere Anstrengungen wie beispielsweise
Liegestützen, Kniebeugen oder schweres Hanteltraining sollten gemieden werden. Durch das
Pressen im Brustkorb kann es zu einer akuten
Verschlechterung der Herzschwäche kommen.
Wenn Sie gern Krafttraining ausüben möchten,
sollte daher unbedingt auf eine gezielte Atemtechnik mit Ausatmen in der Belastungsphase
geachtet werden, um die gefährliche Pressatmung zu vermeiden.
Sollten während des Trainings Beschwerden
wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel oder
starke Luftnot auftreten, muss das Training zu-
nächst beendet und, sofern nicht anwesend,
ein Arzt aufgesucht werden.
Weitere Unterstützung bei der Bewegungstherapie für Patienten mit Herzschwäche bieten
zahlreiche Herzsportgruppen. Hier führen
Patienten mit Herzerkrankungen mindestens
einmal wöchentlich für mindestens eine Stunde maßgeschneiderte Übungen mit speziell
geschulten Sporttherapeuten durch. Zudem
ist auch hier zu jeder Zeit ein Arzt anwesend,
der Blutdruck und Herzfrequenz während des
Trainings mit überwacht.
Wie kann ich im Alltag weitermachen?
Wird das kontrollierte Training unter ärztlicher
und sporttherapeutischer Anleitung gut vertragen, besteht die Möglichkeit, das Training zu
Hause fortzusetzen. Auch die Aktivitäten des
alltäglichen Lebens können ausgebaut und
neue Freizeitaktivitäten begonnen werden. Die
Herzschwäche ist damit aber nicht geheilt. Die
Teilnahme an einer ambulanten Herzsportgruppe sollte nicht aufgegeben werden, weil
hier der Kontakt zu geschultem Personal und
den erfahrenen Ärzten aufrechterhalten wird.
Jede geplante Steigerung der körperlichen Aktivität sollte zudem mit dem behandelnden Internisten oder Herzspezialisten abgesprochen
werden.
Fazit
Regelmäßige Bewegung und Ausdauersport
helfen bei Patienten mit chronischer Herzschwäche, die Beschwerden wie Luftnot und
allgemeine Schwäche zu lindern. Große Untersuchungen konnten die Ungefährlichkeit der
Bewegung bei Herzschwäche belegen. Eine
Bewegungstherapie sollte bei dieser schweren
Erkrankung jedoch nur nach gründlicher Untersuchung durch den Herzspezialisten und
unter fachlicher Aufsicht begonnen werden.
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