Was ist die Kognitive Verhaltenstherapie?

Was ist die Kognitive
Verhaltenstherapie?
Definition, Varianten und Wirkweisen
Formalia: Scheinerwerb
„Kriterien“ für Scheinerwerb

Regelmäßige Teilnahme und Lektüre ist von Vorteil !

Klausurvorbereitung am 15.01.2013
Klausur am 1.2. 2016 für Studium Generale/Erasmus/Public Health
- 2. Termin: 2.3.2016
Andere Prüfungen , die ebenfalls diese Vorlesungsinhalte abfragen

Modulprüfung BA Psychologie (Modul Klinische Psychologie, Gesundheitspsychologie etc) –
jeweils Mitte des SS (um Modulpunkte für MA-Bewerbung zu sammeln)

Modulprüfung BAC-P (Sozialpädagogik, soziale Arbeit und Wohlfahrtswissenschaften
(Psychologie als NF): Ende SS
GAR keine Prüfung machen

Bürger/Seniorenuni
2
Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer.
Klausur am 1.2. und 2.3. (gleiche Zeit wie Vorlesung)
•
Prüfungsfragen aus folgenden Lehrbuchkapiteln (siehe auch Prüfungsfragen
und Lerncenter):
•
•
•
•
•
•
•
A1 (Was ist Klinische …)
A2 (Diagnostik..)
A3 (Epidemiologie..)
A5 (lernpsychologische Grundlagen..)
A8 (Biopsychologische ..)
B (Kapitel klinisch-psychologische und psychotherapeutische Verfahren)
C1 (Panikstörung und Agoraphobie)
Die Prüfung besteht aus multiple choice und offenen Fragen
Wittchen & Hoyer 2011).
Der Begriff Verhaltenstherapie
beschreibt nicht EINE
spezifische Technik, sondern
alle genuin in die
psychologischen
Wissenschaften eingebetteten
klinisch-psychologischen
Verfahren bei psychischen
Störungen
Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer.
KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick
Klinische Psychologie und Psychotherapie
5
Wittchen & Hoyer (2011), S. 20
Verhaltenstherapie = Cognitive-Behavioural
Therapy
•
Psychotherapie wird international als eine wissenschaftlich
fundierte psychologische Technologie zur Behandlung
psychischer Störungen sowie somatischer Erkrankungen mit
bedeutsamen psychologischen Aspekten in Ätiologie und
Aufrechterhaltung definiert.
•
Sie wird weitgehend international mit der Bezeichnung
Cognitive-Behavioural Therapy (CBT) gleichgesetzt
•
Als entscheidende Wirkfaktoren werden
– Unspezifische und
– Vielfache spezifische Wirkkomponenten
… nach dem Stand der derzeitigen Erkenntnis angesehen
Wittchen & Hoyer 2011).
Das breite Modell der Kognitiven Verhaltenstherapie (CBT)
Relevanz für Interventionen
● Psychische Störungen signalisieren Dysfunktionen in der Regulation und
Funktion des kontinuierlichen Zusammenspiels von Gdanken, Emotionen und
Verhalten. Diese drei Ebenen beeinflussen sich wechselseitig. Deshalb können
Interventionen auf einer Ebene die anderen Ebenen auch
–
Positiv, z.B. in Hinblikc auf Symptomreduktion ODER
–
Negativ beeinflussen (Teufelskreis, z.B. Verschlechterung)
● Dies ist das Denkmodell aller
–
Psychologischen
–
Verhaltensbezogenen
–
Medizinischen
–
Und explizit aller CBT Interventionen
What we think affects how
we act and feel
III. Cognitive training
Thoughts
V. CBT
I. Encouragement
Communication
Emotions
General psychotherapy
CBT, cognitive behavioural therapy
IV. Cognitive therapy
What we feel affects
what we do and think
7
Behaviours
II. Behavioural
activation
Behaviour therapy
Lifestyle changes
What we do affects
how we think and feel
Verhaltenstherapie = Cognitive-Behavioural
Therapy
•
Schlüsselkomponenten - unspezifisch
–
Wissenschaftlich nachgewiesene Indikation (z.B. Diagnose psychischer
Störung)
–
Strukturierter diagnostischer Prozess (klassifikatorisch und funktional) der
Verhalten, Motorik, Emotion, Kognition und Physiologie und deren
Interaktionen berücksichtigt
–
Gezielter und strukturierter interaktioneller Prozess (z.B. fachgerechtes
dignostisches und therapeutisches Gesprächsverhalten)
–
Etablierung einer emotional belastbaren therapeutischen Beziehung
Plus
•
Schlüsselkomponenten – spezifisch
–
Einsatz spezifischer Interventionstechniken auf der
•
•
•
Kognitiven und emotionalen
Körperlichen sowie
Verhaltensebene einschließlich des sozialen Kontexts
Wittchen & Hoyer 2011)
Ablauf Psychotherapie: Was heißt strukturierter
Prozess?
Eingangs- und Ausschlussdiagnostik
Indikations-, Bedingungs- und Problemanalyse
Psychoedukation – Behandlungsrational
Akute Intervention
Subakute Intervention
Rückfallprophylaxe
Prinzipien:
Multimodalität
Strukturiertheit
Übungs- und Zielorientiertheit
Ablauf Psychotherapie: Was heißt strukturierter
Prozess? 1. Phase
Ziel:
1. Ist es eine behandelbarte psychische Störung? Gibt es Kontraindikationen?
2. Therapeutische Bindung aufbauen (“Mache das Hirn bereit!”)
Eingangs- und Ausschlussdiagnostik
Indikations-, Bedingungs- und Problemanalyse
Schlüsselproblem benennen und Überblick verschaffen
(Kriterien: Dringlichkeit, Wichtigkeit, Veränderbarkeit)
Strukturierte Problemanalyse
Aufbau therapeutischer Beziehung
Patienten mit negativer Sichtweise akzeptieren
Interesse (aktives Zuhören)
Professionalität (sicheres Kennen der Störung)
Arbeitsbündnis - therapeutisches Vorgehen
Motivierend
Der deskriptive, operationalisierte Ansatz
Die funktionale Verhaltensanalyse
(Wittchen & Hoyer, mod. nach Hautzinger, 1994)
Bei der psychologischen Therapie reicht die klassifikatorische Diagnose allein nicht aus.
Da ich mit psychologischen Methoden Veränderungen bewirken möchte, muss ich wissen, wo
ich ansetzen muss!
Also: Äußere und Innere Lebensgeschichte
Und funktionale Analyse
In der psychopharmakologischen Therapie spielt dies eine untergeordnete Rolle, da ich
vorrangig nur die Symptome behandle!
Ablauf Psychotherapie: 2. Phase
Ziel:
1. Entlaste durch Strukturierung und Ordnung (Hoffnung)
2. Schaffe therapiegerechtes Verständnis! (Motivation)
Eingangs- und Ausschlussdiagnostik
Indikations-, Bedingungs- und Problemanalyse
Schlüsselproblem benennen und Überblick verschaffen
Auswahl der Therapiestrategien –Indikation
Vermittlung des therapeutischen Modells
Elemente und Struktur der Therapie ableiten und darstellen
Psychoedukation Krankheitsbild
Zusammenhang zwischen Gedanken, Gefühlen und Verhalten (kognitive
Trias) anhand konkreter Erlebnisse herausarbeiten
Beispiele für – je nach Störungsart - als
spezifisch nachgewiesene Komponenten
•
•
•
•
Psychoedukation – formal
•
Konfrontations/Expositionsverfahren (z.B. Systematische
desensibilisierung, Habituationstraining, Extinktionstraining, Flooding,
Exposition)
•
Kognitive Verfahren (Kognitive Umstrukturierung, DisputationSokratischer Dialog, PETS Technik)
•
Training sozialer Fertigkeiten (Selbstsicherheitstraining,
Komptenztraining, Kommunikationstraining, Rollespiel)
•
Stressbewältigungsverfahren (z.B.Stressimpfungstraining,
Resilienztaining)
•
Entspanungsverfahren
Psychoedukation – inhaltlich
Ressourcenaktivierung
Operante Verfahren (z.B. Stimuluskontrolle, shaping,chaining, prompting,
Cue exposure, Biofeedback, behavioural activation)
Wittchen & Hoyer 2011)
Psychoedukation
•
•
Psychoedukation ist mehr als Informationsvermittlung
Psychoeduaktion soll optimalerweise
–
–
–
–
–
Ein störungskorrektes Krankheitskonzept vermitteln
Die Beziehung aufbauen
Ein therapiegerechtes verhalten anbahnen
Das „Gehirn“ angemessen auf das kommende vorbereiten
Und die Grundlagen für die Interventionen legen
Wittchen & Hoyer 2011.
Regeln: Durchführung psychoedukativer Maßnahmen
- Relevanz, Kürze und Prägnanz: Auswahl der für das
konkrete und praktische Selbstmanagement relevanten
Informationen; Beschränkung auf das Wesentliche
- Tailoring: Abstimmung der Informationsauswahl auf
aktuellen Wissensstand und persönliche Vor
erfahrungen des Patienten
- Transparenz: übersichtliche Gliederung und
Strukturierung der Informationen:»roter Faden«, ggf.
durchnummerierte Aufzählungen etc.
- verständliche Sprache: einfache Sätze, Fachjargon
oder abstrakte Begriffe vermeiden, lebendige Intonation,
Mimik und Gestik
- Einsatz von Veranschaulichungen: Beispiele,
Analogien,Metaphern,»Eselsbrücken«, Visuali-
sierungen, multimodale Darstellungsformen
(z.B.Multi media-gestützt)
- Konkrete Handlungsinstruktionen:
(zusätzlich schriftlichen Aktionsplan mitgeben, z.B.
in Form von Hausauf gaben)
- Praktisches Demonstrieren und Einüben:
von sozialen oder Problemlösefertigkeiten
(z.B. Rollenspiel, Verhaltensübung)
- Motivierung:
Lernerfolge verstärken (z. B. Loben, Ermuntern)
- Bilanzierung: zu Beginn und Ende der Schulung
das Wichtigste zusammenfassen
- Zusammenfassen und Feedback:zum
Abschluss durch Nachfragen vergewissern,was
angekommen ist
Übersicht: Ausgewählte psychoedukative Manuale, Selbsthilfebücher und Literatur mit psychoedukativen Inhalten
Bereich
Quelle
Übergreifend
Psychosen bzw.
Schizophrenie
»Von Angst bis Zwang«: Barnow, Freyberger, Fischer & Linden (2003); Behrendt & Schaub 2005);
» Kognitive Verhaltenstherapie für Dummies<<:Willson & Branch (2006)
Bäuml & Pitschel-Walz (2003); Bäuml, Pitschel-Walz, Berger, Gunia,Heinz & Juckel (2005);
Behrendt, Bäuml, Luderer, Pitschel-Walz, Schneider & Sittinger (2004); Berger (2004); Fiedler,
Niedermeier & Mundt (1986); Hahlweg, Dürr & Müller (1995); Hahlweg & Dose (2005)
Psychose und Sucht
Gouzoulis-Mayfrank (2009)
Angststörungen allgemein
Alsleben, Weiss, Rufer, Hand & Karwen (2004); Wittchen (1997)
ADHS im Erwachsenenalter
D'Amelio (2008)
Panik und Agoraphobie
Morschitzky (2009)
Soziale Phobie
Fehm & Wittchen (2009)
Generalisierte Angststörung
Hoyer, Beesdo & Becker (2007)
Zwangsstörungen
Reinecker (2006);Terbrack & Hornung (2004)
Depression
Bipolare Störungen
Hautzinger (2006) ;Hegerl & Niescken (2004); Herrle & Kühner (1994); Ihle & Herrle
(2003); Pitschel-Walz, Bäuml & Kissling (2003); Wittchen, Möller & Vossen et al. (1995)
Jelley & Eimer (2005); Meyer (2005); Schaub (2004); Wagner
& Bräunig (2004)
Bereich
Somatoforme Störungen
Quelle
)
Rauh & Rief (2006
Essstörungen
Pauli & Steinhausen (2006)
Substanzstörungen
Lindenmeyer (1990); Lindenmeyer (2004); Sonntag, Wittchen & Hoch (2002a, b)
PTSD
Boos (2007); Liedl, Schäfer-Graf & Knaevelsrud (2009)
Persönlichkeitsstörungen
Schmitz, Schuhler, Handke-Raubach & Jung (2001)
Störungen des Kindes- und
Döpfner, Lehmkuhl, Heubrock & Petermann (2000); Döpfner, Frölich & Lehmkuhl
Jugendalters
(2000); Döpfner,Roessner & Rothenberger (2006); Gontard & Lehmkuhl (2004);
Petermann,Döpfner & Schmidt (2001); Warnke, Hemminger & Plume (2004)
Suizid
Dorrmann (2002)
Schlafstörungen
Riemann (2004)
Partnerschaftsprobleme
Schindler, Revenstorf & Hahlweg (1999)
Lebens-/Krisenbewältigung
Gromus (2005); Znoj (2005)
Körperliche Erkrankungen
Bischoff & Traue (2005); Fehm-Wolfsdorf, Kerner & Peters (1997); Kröner-Herwig
(2004); Petermann (2004); Trenkwalder & Wittchen (1999); Vaitl (2004)
Klinisch betrachtet
Beispiele: inhaltliche und prozessuale Formen der therapeutischen Ressourcenaktivierung
1.
Prozessuale Aktivierung intrapersonaler
fließen zu lassen (z. B.technische Ausdrücke bei tech
motivationaler Ressourcen:
nisch interessierten Patienten). Ziel ist es jeweils, Dinge
zu aktivieren, die eine positive Bedeutung für die Ziele
Bei Patienten mit narzisstischer Per sönlichkeitsstruktur
wird der Therapeut dem Patien ten z. B. die Möglichkeit
des Patienten haben.
geben,sich im positiven Licht darzustellen und wird den
3. Prozessuale Aktivierung von Fähigkeiten des
Erzählungen und Berichten des Patienten bewundernde
Patienten:
Aufmerksamkeit entge genbringen. Dies trägt zunächst
Dabei sollte ein therapeutisches Vorgehen gewählt
nicht zur Problembe arbeitung bei. Deshalb wird der
werden, bei dem der Patient sich als kompetent erleben
Therapeut nach einer gewissen Zeit den Patienten mit
kann.Zum Beispiel sollten bei einem eher rationalen,
Bedauern unterbre chen und darauf verweisen, dass er
Gefühle vermeidenden Patienten nicht gestalttherapeu
ja die Aufgabe habe, dem Patienten in Bereichen zu
tische Übungen, sondern eher Verfahren der rational
helfen, in denen es nicht so gut läuft und sich nach
gesteuerten Selbstkontrolle verwendet werden .
diesen Bereichen erkundigen .
2.
Ansprechen intrapersonaler motivationaler
Ressourcen
sowohl ausdrücklich als auch »nebenbei«. So kann der
Therapeut positive Seiten des Patienten unterstützen
und bestätigen. Es ist aber auch möglich nebenbei
Ausdrücke , Begriffe, Inhalte oder Bilder ein-
4.
Inhaltliches Ansprechen positiver Fähigkeiten des
Patienten:
So oft wie möglich sollten die Stärken des Patienten in der
Therapie angesprochen werden (z.B. Lebensbereiche, in denen er besonders kompetent ist).
Klinisch betrachtet
Fragen zur Verdeutlichung von Ressourcen
W as läuft gut bei Ihnen?
W as kann vorerst so bleiben, wie es ist?
Wo liegen Ihre Stärken?
Worauf sind Sie stolz?
 Welche Fähigkeiten könnten Ihnen helfen, dieses Problem zu lösen?
 Wie haben Sie ähnliche Probleme in anderen Situationen
schon einmal gelöst?
 Wie haben Sie das geschafft?
Operante Verfahren
Ziel:
1. Analyse des konkreten Verhaltens
2. Herausarbeiten der Funktionalität
3. Führe eine Erhöhung der Aktivitätsrate herbei!
4. Führe eine Erhöhung der Verstäkkerrate ein
U.B.Aktivitätsaufbau – behavioural activation in der
Depressionstherapie
Erfolg-Vergnügen, Technik, zunehmend feinere Tages- und
Wochenplanung
Realistische Ziele und Standards setzen, Ablauf detailliert
planen (“Wie sieht der 1. Schritt aus und dann..”)
Konkrete Hilfen geben
Die Problemanalyse
Verstärkungstheoretisches Modell nach Lewinsohn (1974)
Merke!
Dies ist eine deskriptive
verhaltensbedingungsanalytische
Theorie und keine kausale
ätiologische Theorie!
Sie ist nicht direkt
experimentell prüfbar,
aber hat unmittelbare
therapeutische
Konsequenzen!
z.B. Behavioural
activation
Stimmungstagebuch
Aktivitätstagebuch
II. Behavioural activation and lifestyle changes
Behavioural activation is a powerful tool (3rd-wave psychotherapy)
● Focus on motor behaviour and action
● Based on operant reinforcer and control theories1
● Principles
–
Monitoring and structuring the day
–
Step-by-step; reinforce functioning
–
Focus on routine, automatic, everyday behaviours
–
Increasing motor activity level
● Level of clinical evidence
–
Indirect effect on cognitive functions
–
Reduces acute symptoms and prevents onset and relapse
–
Restricted as a stand-alone component
–
More robust when applied within behaviour therapy and
in combination with other established treatments2
28
1. McEvoy P et al. J Psychiatr Ment Health Nurs 2013;20:890-5;
2. Hunot V et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD008704
Definition Reizkonfrontantion als Methode
Reizkonfrontation
Allgemein beschreibt Reizkonfrontation Verfahren, bei deren Anwendung
Patienten sich mit den von ihnen gefürchteten Reizen (extern und/oder intern)
nach bestimmten Regeln konfrontieren. Konfrontation bedeutet dabei im Sinne
der Lerntheorien die hinreichend lange und häufige Aussetzung (Exposition) an
den konditionierten Reiz (CS) in Abwesenheit des unkonditionierten Reizes (US).
Diese Verfahren werden auch als Verfahren des Extinktionslernens bezeichnet.
Sie überschreiben alte Muster durch Neulernen (Merke: man kann nicht einfach
„löschen!“)
Exposition
» Mit Exposition bezeichnet man »Übungen zur Aufhebung von
Meidungsverhalten mit Abbau der negativen kognitiv-emotionalen Reaktion auf
bestimmte Situationen, Objekte, Problemfelder oder Personen« (Hand,2000).
Beispiel Interventionen: Konfrontationsarten
Konfrontationsart
In sensu
ln vivo
Graduiert
Systematische
Desensibilisierung
Habituationstraining
Systematische De‐
sensibilisierung,
Angstbewältigungs‐
training
Massiert
Implosion
Flooding
Ablauf Psychotherapie: 4. Phase
Ziel:
1. Bearbeite Kognitionen (Seligman und Beck)
2. Erkläre das ABC als Grundlage der selbstgesteuerten Verhaltensanalyse
Kognitive Techniken
(Vorbereitung schon in Phase 3)
Erfassen von negativen Gedanken und Einstellungen
Zusammenhang von negativen Gedanken, Gefühlen und Verhalten
an konkreten Beispielen verdeutlichen
Gedanken als Hypothesen und nicht als Fakten sehen
Realitätstestung
Reattribution und alternative Erklärungen
Endkatastrophieren
Pro- und Contra
Von aktuellen kurzfristigen zu langfristig komplexeren Aufgaben
übergehen
V. CBT (2)
Step 1
Identify
thoughts and
emotions
CBT, cognitive
behavioural therapy
32
V. CBT (3)
Step 2
Identify
strength and
type of
automatic
thoughts and
emotions
CBT, cognitive
behavioural therapy
33
V. CBT (4)
Step 3
Elaborate
more helpful
and adaptive
thoughts and
emotions
CBT, cognitive behavioural therapy
34
Modell der erlernten Hilflosigkeit (Seligman)
Merke!
Dies ist eine (die einzige genuin
psychologische) experimentell
abgeleitete Theorie mit vielen
systematisch prüfbaren Elementen!
Modell der dysfunktionalen
Kognitionen und Schemata (Beck)
Merke!
Dies ist eine deskriptivspekulatorische Theorie!
Sie ist nur indirekt
experimentell prüfbar, aber
hat unmittelbare
therapeutische
Konsequenzen!
Beck‘s Kognitive Theorie der Depression
Negative Triade
(Pessimistische Sichtweisen von sich selbst, der Welt und der
Zukunft)
Negative Schemata oder Überzeugungen, die durch negative
Lebenserfahrungen ausgelöst werden
(z.B. die Annahme, dass ich perfekt sein muss)
Kognitive Verzerrungen
(z.B. willkürliche Schlussfolgerungen)
Depression
Die Problemanalyse
Gedankenprotokoll
Charakteristische kognitive Fehler
Kognitive Fehler
Interventionen
Übergeneralisierung :
Wenn es in einem Fall stimmt, dann trifft es
injedem ähnlichen Fall auch zu.
Aufdecken der mangelhaften Logik.Suche nach
Kriterien,welche Fälle » ähnlich« sind bzw. in
welchem Ausmaß sie es sind.
Katastrophisieren:
Denke immer an das Schlimmste. Es wird
Dir sicher zustoßen.
Kalkulieren realistischer Wahrscheinlichkeiten.
Konzentration auf Ereignisse, bei denen nicht das
Schlimmste eintraf.
Versicherungsdenken :
Aus Angst vor Enttäuschung erwarte ich immer
erst mal das Negative.
Bewusstmachen der absurden Logik.
Annehmen einer zeitlichen Kausalität, Vorhersage ohne zeitliche Evidenz:
Wenn es in der Vergangenheit zutraf, wird
es immer zutreffen.
Aufdecken der mangelhaften Logik. Benennen von
Faktoren,die das Ergebnis ungeachtet früherer
Ereignisse beeinflussen können.
Die wichtigsten Denkfehler depressiver Menschen
(modifiziert nach Hautzinger 2003 und J. Beck 1999)
Glaubenssätze depressiver Menschen
Ich bin nur lebensfähig in einer harmonischen
Familie/einer (symbiotischen) Liebesbeziehung.
Ich selbst bin nicht wichtig.
Meinen Wert/Existenzberechtigung,
bekomme ich indem ich anderen diene.
Zurückweisung von anderen
bedeutet mein persönliches Versagen
(ich habe nicht gut genug gedient).
Sei eine gute Repräsentantin
der Familie/
deines Landes.
Versagen ist unerträglich.
Zeige nach außen keine Schwächen.
Sei hart mit dir selbst: Löse den
Konflikt oder bring dich um.
V. CBT (1)
CBT (combines cognitive and behavioural approaches)
● Time-limited
● Present-focused
● Goal-orientated
● Problem-focused
● Structured
● Collaboration / active participation
● Treatment components
–
Cognitive restructuring: identify, challenge and re-frame negative automatic thoughts
and negative core beliefs
–
Behavioural activation: increase event frequency and behaviour and decrease
avoidance behaviour
–
Relapse prevention
–
CBT adds behavioural activation or more (acceptance and commitment therapy, etc)
CBT, cognitive behavioural therapy
43
CBT effects and limitations
CBT (combines cognitive and behavioural approaches)
What we think affects how
we act and feel
● The effectiveness of CBT is robustly established
● However, CBT
Thoughts
– Is time consuming and complex (>25 active
components)
– Requires systematic training
Emotions
What we feel affects
what we do and think
CBT, cognitive behavioural therapy
– Cannot be done well by everybody!
Behaviours
What we do affects
how we think and feel
● Reminder: mindful medical management is
sometimes better than poor / uninformed CBT
44
Summary: CBT and psychological treatment
● Strong evidence for efficacy and effectiveness of CBT
–
Considerably less for cognitive therapy
–
Both focus mainly on ‘hot’ cognition, rarely explicitly on ‘cold’
–
Many ingredients: mechanism of action remains unclear
● Increasing evidence that cognitive training of dysfunctions might be helpful for
changing both ‘hot’ and ‘cold’ cognitions in depression (so far established for
anxiety, psychotic and substance-use disorders)
● No evidence that further developments of CBT (3rd-generation therapies), such
as acceptance and commitment therapy, produce superior results1
● Restricted evidence for superior effects of combination treatments with drugs
CBT, cognitive behavioural therapy
45
1. Hunot V et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD008704
Alle diese spezifischen Komponenten können – je
nach Störungsart – in der CBT zum Einsatz kommen
•
Es gibt also nicht „DIE“ CBT, sondern nur - nach Störungsart und Kontext
unterschiedliche - Varianten des CBT Vorgehens
•
Diese Variabilität erklärt indirekt, warum es bis heute noch nicht
befriedigend gelungen ist, störungsübergreifend die essentiellen und im
Einzelfall erfolgversprechendsten CBT Komponenten herauszuarbeiten
–
Deshalb bleibt derzeit nur die Effektivität und die Wirkfaktoren nach
Störungsart über differenzierte Therapiemodule zu untersuchen und
herauszuarbeiten
–
Zugleich lädt allerdings diese Variabilität auch immer dazu ein, auch
bei bei etablierten Indikationen von den Maunualen abzuweichen
sowie …
–
Idiosynkratische Veränderungen vor zu nehmen.
Wittchen & Hoyer 2011).
Was ist der Stand der Erkenntnis zur CBT?
„There is little doubt from the science perspective that
psychotherapy is effective, highly beneficial and cost effective
for the vast majority of mental disorders“ (NICE, 2014)
Over 350 papers each year since 1995, 85% referring to psychotherapy as
cognitive-behavioral therapy (CBT) including:
 Cochrane analyses
 Health Technology Assessment reviews
 Guidelines and meta-analyses (e.g. NICE, NIH)
 other types of metaanalytic or review papers targeting method, specific conditions
and disorders and public health impact
Science Perspective: Formale Apekte der
Evidenz
•
Kontrollierte Klinische Studien (RCT): Robuste Effekte nach 10-25
Sitzungen
•
Verfügbarkeit standardisierter Manuale (Lehr- und Lernbarkeit) hinsichtlich
aller Aspekte
–
–
–
Diagnostik und Psychoedukation
Unspezifische und spezifische Therapiekomponenten
Verlaufs – und Rückfallmaßnahmen
•
Besserung hält sich – ungleich pharmakologischer Therapie – auch über 612 Monaten post Therapie – und Effektgrößen steigen eher an.
•
CBT ist kosteneffektiv: Pro h direkte Kosten max. 75 € (=750-2.000€)
–
NICE: „ …considering evidence for general cost offset effects in general medical
health care and proven longer stability of post treatment procedure (typically 1542%/year) less costly than longterm ( 6 months) drug treatment“
–
„ …. CBT has a broader range of therapeutic targets than drug therapy and typically
more benefits“
First line psychotherapeutic treatments with established
efficacy











Medication
Psychological
Anxiety disorders
+
+++
Stress-/Trauma-related dis.
+
+++
++(+)
++(+)
Psychotic Disorders
+++
+ (adjuvant)
Bipolar Disorders
+++
+ (adjuvant)
Somatoform Disorders
+
++
Addictive Disorders
+
++
Personality Disorders
?
++
Eating Disorders
+
+++
Childhood disorders
?-+
++
Somatic + psychological
+
Depressive Disorders
+ + (adjuvant)
Example:
Psychotherapy and
depression
CBT strong evidence for
all outcomes
- Symptoms
=> drug tx
- relapse risk => drug tx
- longterm
> drug tx
- social
=> drug tx
- cost
=< drug tx
Other psychotherapies
typically weaker effects,
and considerably fewer
studies
25 reviews past 5 years, 2
Cochrane reviews
Psychologische Therapieansätze: Therapiestudien
• Die aus diesen Theorien abgeleiteten manualisierten PT
Therapieansätze haben bei 10-20 Sitzungen mindestens die
gleiche Wirksamkeit wie Antidepressiva (Effektgröße: mind. 1 SD)
• Geringe Nebenwirkungen
• Geringe Abbrecherraten
• Bessere, über Therapieende hinausgehende, rückfallprophylaktische Wirkung
Science perspective: Psychotherapy is
effective and we know why
•
Unspecific factors: Effectiveness is established, eg
–
•
Specific factors: The neurobiological, psychological and behavioral
mechanims of action is largely established (e.g. depression, anxiety disorders)
–
–
–
•
Therapeutic relationsship, structure, monitoring of sessions
Neuroimaging studies (e.g. „rewiring of the brain“, extinction learning/relearning)
Genetic neuroimaging (e.g. interaction with serotonergic gene mechanisms)
Experimental dismantling studies (e.g. identification of active ingredients)
The overall efficay and effectiveness is robustly established
–
–
–
Randomised controlled clinical trials and transfer clinical studies
Short and longterm effects: symptom, improvement, relapse prevention
A wide range of additional outcome domains:
• disability, work performance, productivity, quality of life, well-being and social integration
• Cost-benefit, cost-effectiveness (health care utilization reduction etc)
Klinisch-psychologisches Vulnerabilitäts - Risiko -Modell
Die wissenschaftliche Zukunft der
Psychotherapie und CBT
• Verstehen warum CBT wirkt
• Identifikation der wichtigsten Wirkfaktoren und
• Wirkmechanismen
Example mechanism research: Integrated neurobiological, cognitive
and behavioral longitudinal designs
Funktional anatomy of cognitive control processes/interaction with affect
Experimental behavioral assessments
Computational Modeling
Despite impressive achievements our knowledge about processes and interactions
between psychological and neural systems remains fragmented
Dynamic interactions of cognitive functions (2)
● Cognitive factors of lower order are the prerequisite for adaptive functioning and
affect more complex cognitive factors of higher order
● The cognitive, affective, somatic and behavioural symptoms of depression interact with each
other
Degree
of complexity
What we think affects how
we act and feel
Cognitive interpretation
biases and schemata
Thoughts
Volition
Decision-making
Attentional bias
Memory
Emotions
Behaviours
What we feel affects
what we do and think
What we do affects how
we think and feel
Attention
Perception
55
Cognitive training interventions – Procedures (1)
Attentional bias modification
● Participant should learn to allocate their attention to happy stimuli instead of attending to
neutral or negative stimuli
● Accordingly, the task-relevant probe appears with a higher probability at the location of happy
stimuli than at the location of negative stimuli
● Participants’ task is to identify the probe (i.e. E or F) as quickly as possible without
sacrificing accuracy by pressing a mouse key in accordance with the instructions given
before
● It is assumed that participants are motivated to
show high performance in this task and
therefore attend to happy stimuli in order to be
able to react faster to the probe
● However, this task struggles with serious
methodological problems
smiling
+
E
going
500ms
● New, sophisticated trainings are in development
(e.g. Bernstein & Zvielli, 2014; Ferrari et al, 2014)
1000ms
Until response
Time
56
Cognitive training interventions – Procedures (2)
Interpretation bias modification
●
Presentation of ambiguous stimuli in trials ending with a response from the
participant that resolves the stimulus in a benign direction
– Most frequently used: the ambiguous situations paradigm
• ambiguous sentences and situations, which can be interpreted in either a
negative or benign manner
• ‘‘Having finished painting the lounge, you invite friends around to dinner. As
they walk into the room, you can see that they are surprised. Their reaction
is one of pl_sure / h_rr_r“
• Probes are word fragments, participants’ task is to complete them
• Feedback is given about accuracy
57
Cognitive training interventions (3)
Memory biases
Figure from Dalgleish et al 2014, p. 597
58
•
Depressive and
never-depressed
individuals differ in
remembering past
events
•
Four interacting but
different memory
processes have
been identified which
contribute to
vulnerability and
maintenance of
depression
Cognitive training interventions – Procedures (3)
Memory biases modification treatments
●
Method of loci: Method for improving access to self-affirming and positive memories
●
MEmory Specificity Training (MEST; Raes et al 2009): 5 sessions, group program,
psychoeducation about memory and depression followed by sessions in which
participants train to retrieve specific autobiographical memories in response to
positive and negative cues
Figure from Dalgleish et al 2014, p. 600
59
Cognitive training interventions – Procedures (4)
Training of executive control
●
CogniFit
● Training of multiple cognitive processes
● Set of auditory, visual,and cross-modality tasks
● Task difficulty adapts to baseline assessment of the participant
● Designed as brain games
60
Cognitive training interventions – Evidence (2)
Cognitive training
●
Memory biases: first data from exploratory trials are
encouraging, but large-scale studies are missing and
needed 1
●
1
Findings of studies using the MEmory
Specificity Training showed enhanced memory
specifity and reduced symptoms of depression1
Dalgleish et al (2014)
Figure from Dalgleish et al 2014, p. 601
61
Cognitive training interventions – Evidence (3)
Cognitive training
●
Evidence regarding the efficacy and effectiveness of attentional bias modification is
mixed so far 1-4:
•
Possible reasons:
• small and low-quality studies, high risk of publication bias, methodological
problems, possible mediating and moderating factors are not sufficiently
investigated
• However, there are promising results of Wells and Beevers (2010) indicating
that attentional bias modification might reduce depressive symptoms
Mogoase et al (2014)
et al (2015)
3 Browning et al (2013)
4 Hallion & Rusco (2011)
1
2 Cristea
62
Cognitive training interventions – Evidence (4)
Attentional bias modification
no training
●
Wells & Beevers (2010):
●
examined whether training of
attentional bias away from dysphoric
stimuli compared to control training
improves mood in participants with
mild-to-moderate levels of depressive
symptoms
●
Attention training reduced depressive
symptoms
●
Depressive symptoms in control group
did not change
attention training
63
Cognitive training interventions – Evidence (5)
Training of executive control (Preiss et al, 2013)
●
Tested a computerized cognitive training to
enhance psychological affliction, everyday
coping, and cognitive function
●
Training: CogniFit, personalized,
computer-based, online cognitive training
program
●
Patients with unipolar and bipolar disorder
participated in a training (3x a week, 20
min, 8 consecutive weeks)
●
Control group: standard care
Figure from Preiss et al 2013, p. 5
64
Ist die Achtsamkeitstherapie (Acceptance and
Commitment Therapy, ACT)
evidenz-basiert?
Ist es etwas Anderes als
eine Kognitive Verhaltenstherapie?
3 Gründe – warum wir vorsichtig sein sollten
1.
Kliniker lieben den Begriff Achtsamkeit
2.
Für viele scheint Achtsamkeit etwas mit Lebensphilosophie und
Menschlichkeit zu tun zu haben
3.
Es gibt eine « vedächtig unkritische » Begeisterung für diese Termini und
Konzepte, aber gibt es auch Evidenz?
Sind die Studien gut genug, um die Schlussfolgerung zu rechtfertigen?
4.
Wir haben es schon oft erlebt, dass ein vermeintlich neues Therapieprinzip
sich als « alter Wein in neuen Schläuchen » erwies
Die 10 Standard Kriterien für hohe Qualität bei
Kontrollierten Klinischen Studien
(Foa & Meadows, 1997, Maxfield et al.,
2002)
Randomization to therapy or control group
Independent and blinded evaluators
Evaluators trained and shown to be reliable
Clearly defined symptoms
Use of validated measures
Use of multimodal measures and interviews
Optimal duration of treatment
Manualized treatment
Verification of therapist adherence to manual
Control for concomitant treatment
Eine optimale
Studie sollte
einen Wert von 10
erhalten
Haben wir unsere Lektionen vom Schicksal anderer
Passions-getriebener Therapien gelernt?
Nach Hunderten Studien überwältigende Evidenz, dass EMDR keinen
Mehreffekt gegenüber CBT bringt – der Wirkfaktor sind nicht die
Augenbewegungen, sondern die CBT Maßnahmen
Die ursprünglichen Ergebnisse des weltweit größten NIMH
Treatment of Depression Collaborative Research Program
Elkin et al., Archives of General Psychiatry. 1989;46:971-982
239 patients with depression randomized to Cognitive
Therapy, Interpersonal Therapy, Imipramine or placebo
RESULT: All active treatments were superior to placebo
Conclusion: Cognitive Therapy and Interpersonal
Therapy were generally equivalent
Nachdem die Therapievideos ausgewertet wurden ändert
sich das Bild Ablon & Jones, American Journal of Psychiatry. 2002;159:775-783
Recordings of Treatment Sessions for Cognitive Therapy
and Interpersonal Therapy
Evaluation of Therapy Techniques by Blinded
Independent Reviewers
New conclusion: Cognitive Therapy was indeed classified as
Cognitive Therapy. Interpersonal therapy was in general
classified as… Cognitive Therapy!! Interpersonal therapist did
exactly the same
Die entscheidende Antwort findet sich nur in
kontrollierten klinischen Studien, die entsprechende
Evidenz liefern
EVIDENCE-BASED
THERAPY
Effektivität
Spezifität der
Effekte &
Mechanismen
Die 10 Standard Kriterien für hohe Qualität bei
Kontrollierten Klinischen Studien
(Foa & Meadows, 1997, Maxfield et al.,
2002)
Randomization to therapy or control group
Independent and blinded evaluators
Evaluators trained and shown to be reliable
Clearly defined symptoms
Use of validated measures
Use of multimodal measures and interviews
Optimal duration of treatment
Manualized treatment
Verification of therapist adherence to manual
Control for concomitant treatment
Eine optimale
Studie sollte
einen Wert von 10
erhalten
Was sagen uns die Ergebnisse der etwa 300+
pro Jahr publizierten klinischen Studien zur
ACT?
Die TOP 10 Highly-Cited ACT klinischen Studien
Web of Science, 3600 citations
Brown et al. Journal of Personality and Social Psychology. 2003;84:822-848
Teasdale et al. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000;4:615-623
Davidson et al. Psychosomatic Medicine. 2003;65:564-570
Kabat-Zinn et al. American Journal of Psychiatry. 1992;149:936-943.
Ma et al. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004;72: 31-40
Speca et al., Psychosomatic Medicine. 2000;62:613-622
Shapiro et al., Journal of Behavioral Medicine. 1998;21: 581-599
Kabat-Zinn et al., Psychosomatic Medicine. 1998;60:625-632
Carlson et al. Psychosomatic Medicine. 2003;65:571-581
Tang et al., Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America. 2007;104:17152-17156
Die TOP 10 Highly-Cited ACT klinischen Studien
Web of Science, 3600 citations
Methodology criteria
Study
1
Randomization
Blinded evaluators
Reliable evaluators
Clear symptoms
Validated measures
Multimodal measures
Optimal duration
Manualized
Adherence to Manual
Concomitant treatment
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
Nur 2 Studien haben eine gute Qualität – Beide zeigen keine
Effekte gegenüber CBT
Methodology
Randomization
Blinded evaluators
Reliable evaluators
Clear symptoms
Validated measures
Multimodal measures
Optimal duration
Manualized
Adherence to Manual
Concomitant treatment
Total score by study
Study
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
7
0
0
0
0
0
n/a
1
1
0
0
2
0
0
0
0
1
n/a
1
1
0
0
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
0
0
0
0
0
n/a
1
1
0
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
0
0
0
1
n/a
1
1
1
1
1
6
0
0
0
0
n/a
0
1
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
2
4
4
3
5
4
5
10
10
3
4
Wie wurde in den Studien bei denen eine
manualisierte Therapie benutzt wurde, Achtsamkeit
operationalisiert?
Der einzige Textbaustein in Studie 1 dazu:
… ‘We adapted and standardized the program developed by
Kabat-Zinn…based on feedback received from our patients’
Wie wurde in den Studien bei denen eine
manualisierte Therapie benutzt wurde, Achtsamkeit
operationalisiert?
+
In Studie 2:
‘…mindfulness modeled after the program developed by KabatZinn…’
‘…plus a new intervention called
Forgiveness meditation.’
Wie wurde in den Studien bei denen eine
manualisierte Therapie benutzt wurde, Achtsamkeit
operationalisiert?
+
Patients in the mindfulness treatment group were given the choice between continuing
mindfulness exercises…
…or listening to harp music!
Manualized Therapy…
but the Same ‘Mindfulness’?
+
Das ernüchternde Ergebnis: Es gibt keine belastbare
Evidenz für ACT als eigenständige neue Therapie
Überaus schlechte Qualiät: Mittel: 5.4 /10
Beste Werte für Symptommaße und
angemessene Dauer der Therapie
Schlechteste Werte: geblindete Beurteiler, Reliabilität,
Integrität und Manualtreue, Kontrolle anderer
Therapieinterventionen (2/5)
Cognitive training interventions
Cognitive training
● Cognitive models of depression assume
that negative information is prioritized in
information processing over neutral and
positive information
● attention and perception
● memory
● Interpretation
● Individuals with depression are
characterized by impaired executive control
● Cognitive bias modification treatment is a
novel, highly promising approach providing
targeted neuropsychological training of
psychological functions, focusing on
relevant cognitive domains and
dysfunctions
Figure from Koster et al 2011, p. 140
83