Behandlung von Depression, Angststörungen und ihrer körperlichen

Behandlung von Depression,
Angststörungen und ihrer körperlichen
Komorbiditäten
im Alter
Prof. Dr. med. Egemen Savaskan
Symposium
7th Swiss Forum for Mood and
Anxiety Disorders (SFMAD)
Depression, Angst und Altern
Zürich, Donnerstag, 14. April 2016
Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression  SGAD  SSAD
Geschaftssstelle  Ringstrasse 70  8057 Zürich  [email protected]  www.sgad.ch
Behandlung von Depression, Angst
und ihrer körperlichen
Komorbiditäten im Alter
Prof. Dr.med. E. Savaskan
7th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders
14. April 2016
Depression im Alter

Involutionsdepression
Emil Kraepelin 1910
ICD-9: Unterform der unipolaren Depression

Spätdepression: Erstmanifestation ≥45. Lebensjahr

Altersdepression: Erstmanifestation ≥60. Lebensjahr

Heute: Depression im Alter
Lehrbuch für Psychiatrie, Kraepelin 1910; ICD-9, WHO 1982; ICD-10, WHO 1994
2
1
Prävalenz der Altersdepression
Arch Gen Psychiatry 2000
Major Depression:
4.4% bei Frauen
2.7% bei Männer
Depression in older people is
underdiagnosed
Allan CE, Valkanova V, Ebmeier KP.
Practitioner 2014
Nur 16% werden erkannt und behandelt
Buckley et al 2006
Arch Gerontol Geriatr 2010
«Minor Depression»: 30%
3
The prevalence of anxiety among older adults in nursing homes
and other residential aged care facilities:
A systematic review Chreighton et al., Int J Geriatr Psychiatry 2015
 2249 Publikationen
 18 Studien mit 5927 Teilnehmern wurden
untersucht
 Angststörung zwischen 3.2-20%
 Prävalenzraten in qualitativ besten
Studien: 5-5.7%
 Generalisierte Angststörung und Phobien
sind die häufigsten Erkrankungen
Overall prevalence of anxiety disorders in residential
aged care settings
4
2
The natural course of anxiety disorders in the elderly:
a systematic review of longitudinal trials
Basseer&Nilforooshan 2015
 12 Publikationen mit 10 Langzeitstudien
 34’691 ältere Patienten mit Angststörung und 3’532 mit Depression ohne
Angststörung
 Nach 6-jährigem Verlauf entwickeln Patienten mit Angststörung gemischte
Störungsbilder Angst-Depression und reine depressive Episoden
 Gemischte Störungsbilder Angst-Depression werden selten diagnostiziert
5
 47.5% der Patienten mit Major
Depression zeigen Angststörung
 26.1% der Patienten mit
Angsstörung zeigen Major
Depression
Am J Psychiatry 2000
 Komorbidität erhöht Schweregrad
und Therapieresistenz der
Depression
Br J Psychiatry 2007
 Komorbidität verstärkt somatische
Symptome, Suizidalität und
Beeinträchtigung der Alltagsfähigkeiten
J Affect Disord 2006
6
3
Depressive Störungen
im höheren Lebensalter

F 06.31 Organische bipolare Störung

F 06.32 Organische depressive Störung

F 25.1
Schizoaffektive Störung, ggw. depressiv

F 31
Bipolare affektive Störung

F 32
Depressive Episode

F 33
Rezidivierende depressive Störungen
 Weniger Traurigkeit

F 34
Anhaltende affektive Störungen
(Dysthymia und Zyklothymia)
 Mehr somatische und
hypochondrische
Beschwerden

F 38
Sonstige affektive Störungen
(z.B. saisonale)
 Gedächtnisstörungen
 Mehr Apathie und
Antriebslosigkeit
 Major Depression ähnlich wie
bei Jüngeren
 Kein alterspezifischer Subtyp
von Major Depression
 Unterschiede der
Altersdepression:
 Mehr Angstsymptome

F 41.2
Angst und depressive Störung, gemischt

F 43.2
Anpassungsstörungen
Baldwin et al. 2002
7
Depressive Episode nach ICD-10

Hauptsymptome:
- Depressive Stimmung, mind. 2 Wochen
Leichte Depressive Episode:
- Verlust von Interesse und Freude
Zwei Hauptsymptome +
Zwei zusätzliche Symptome
- Erhöhte Ermüdbarkeit

Zusätzliche häufige Symptome:
 Defizite in Konzentration und Aufmerksamkeit
 Reduktion von Selbstwertgefühl und
Selbstvertrauen
 Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
 Negative und pessimistische
Zukunftsperspektiven
 Suizidgedanken, -Handlungen
 Schlafstörung
Mittelgradige Depressive Episode:
Zwei Hauptsymptome +
Drei zusätzliche Symptome
ev. somatisches Syndrom
Schwere Depressive Episode:
Drei Hauptsymptome +
Mind. vier zusätzliche Symptome,
stark ausgeprägt ev. Wahnideen,
Halluzinationen, Depressives Stupor,
Alltagseinschränkungen
 Verminderter Appetit
 Somatisches Syndrom
8
4
Somatische Beschwerden
bei Altersdepression
Gelenkschmerzen
Rückenschmerzen
Kopfschmerzen
Brustschmerzen
Arm-/Beinschmerzen
Bauchschmerzen
Müdigkeit
Schwindel
36.7
31.5
24.9
24.6
24.3
23.6
23.6
23.3
%
%
%
%
%
%
%
%
Depressed Patients (% )
80
60
60
44
40
23
20
12
2
0
0-1
2-3
4-5
6-8
9+
Number of somatic symptoms
N=1000
Die steigende Anzahl der somatischen
Symptome korreliert mit ansteigendem Risiko
für Depression
Kroencke et al 1994
9
Psychological functioning of people living
with chronic pain: a meta-analytic review
Burke et al., Br J Clin Psychol 2015
 Von 686 Studien wurden 110 in der
Metaanalyse untersucht
 Häufigste Störungen bei chron.
Schmerzpatienten:
Depression
Angst
Somatisierungsstörung
Gereiztheit/Aggressivität
Selbstversorgungsdefizite
Selbstwertgefühlstörung
 «Fear of pain»
 Angst ausgeprägter als Depression
10
5
Physical comorbidity and polypharmacy in older
psychiatric patients
Lacro JP, Jeste DV
Biol Psychiatry 1994









Hypertonie
Koronare Herzkrankheit
Deg. Erkrankungen des Bewegungsapparats
Herzinsuffizienz
Gastrointestinale Beschwerden
D. Mellitus
Obst. Atemwegserkrankungen
Neurologische Erkrankungen
Schilddrüsenerkrankungen
52%
52%
31%
24%
21%
19%
14%
14%
10%
Polypharmazie
Therapieresistenz
Treatment-resistant
depression in the elderly
Bonner D, Howard R
Int Psychogeriatr 1995
11
Psychiatric and medical comorbidities: results from a bipolar
elderly cohort study
Dols et al., Am J Geriatr Psychiatry 2014
Häufigste Komorbiditäten:
Psychiatrisch:
 Alkoholabhängigkeit (24.8%)
 Schädlicher Gebrauch vom
Alkohol (13.9%)
Somatisch:
 Hypertension (27.8%)
 Arthrose (29.1%)
 Allergien (25.6%)
 Metabolisches Syndrom
(28.7%)
 Polypharmazie (31.7%)
12
6
Are anxiety disorders associated with accelerated
aging? A focus on neuroprogression
Perna et al, Neural Plasticity 2016

Strukturelle und funktionelle
Hirnveränderungen, die mit Angst
assoziiert sind:
Reduktion der grauen Substanz
White matter lesions
Abnahme der Neurokonnektivität
Abnahme der kognitiven Funktionen

Molekulare Korrelate des Hirnalterns,
die mit Angst assoziiert sind:
Aβ-Ablagerung
Oxidative/Nitrosative Stress
Immun-inflammatorische Reaktionen
Telomerverkürzung
13
Systematic review of factors associated with depression and
anxiety disorders among older adults with Parkinsons’ disease
Sagna et al., Parkinsonism Relat Disord 2014
Besondere Risikofaktoren für
Depression und Angst:
 Autonome Symptome
 Fluktuation der motorischen
Symptome
 Schweregrad und Frequenz der
Symptome
 Stadium der Erkrankung
 Früher Beginn und Dauer der
Erkrankung
14
7
Häufige Risikofaktoren für
Depression im Alter
 Zerebrovaskuläre Erkrankungen,
insbesondere Schlaganfall
 Hypothyroidismus
 Mangelernährung
Am J Psychiatry 2016
 Vitamin-B12-Mangel
 Prävalenz der Depression: 31-52%
 Die Komorbidität erhöht die Mortalität!
 SSRI wirksam
cave: hämorrhagische Komplikationen,
Stürze bei älteren Personen
 Präventive Gabe von SSRI reduziert Risiko
 Medikamente (Polypharmazie)
Schwarz&Frölich 2011
15
„Vaskuläre Depression“
Roberts et al. 2003



Subkortikale ischämische
Veränderungen
Subkortikale Hyperintensitäten in
MRI
Bei älteren Menschen mit:
 Diabetes
 Hypertension
 Atrielle Fibrilation
 Depression in der Familie
Alexopoulos et al. 1997; Krishnan et al. 1997;
Steffens&Krishnan 1998; Mast et al. 2004
Steffens&Krishnan, Biol Psychiatry 1998
16
8
Erkrankungen und Medikamente
mit klarer Assoziation zu Depression
Rothenhäuser&Kapfhammer 2006
17
Elderly cancer patients’ psychopathology: a systematic review
Aging and mental health
Parpa et al., Arch Gerontol Geriatr 2015


102 Studien wurden untersucht
Depression ist bei älteren Krebspatienten am häufigsten:
Prävalenz bis zu 38%
vor allem bei chron. Schmerz und schlechtem Allgemeinzustand
wird oft nicht erkannt oder als Trauer verkannt
erhöhte Suizidalität!

Angststörung bei höherem Alter sehr häufig
Prävalenz 10-30%
in Abhängigkeit von medikamentösen und chron. Somatischen Faktoren
vor allem bei Schmerz-Patienten


Während Depression im höheren Alter zunimmt, ist die Angststörung häufiger bei
jüngeren älteren Personen
Interventionen:
Antidepressiva, Benzodiazepine
Antipsychotika (bei Delir bedingter Angststörung)
Sedativa, Schmerztherapie
Psychosoziale Interventionen
Kognitiv-behaviorale Psychotherapie
Supportive Psychotherapie
Relexation, Hypnose, Desensitisation
18
9
Kognitive Störungen bei Depression


Eine allgemeine Abnahme der
Informationsverarbeitung
Folgende Bereiche primär betroffen:
› Episodisches Gedächtnis
› Sprache
› Arbeitsgedächtnis
› Exekutive Funktionen
› Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung
Butters et al. 2004; O‘Brien et al. 2004; Sheline et al. 2006
The nature and determinants of
neuropsychological functioning in latelife depression
Butters et al. Arch Gen Psychiatry 2004
 Late-life depression is characterized by
slowed information processing
 This supports the concept that frontostriatal
dysfunction plays a key role in LLD
 The putative role of some risk factors was
validated (eg, advanced age, low education,
depression severity), whereas others were
not (eg, medical burden, age at onset of
first depressive
19 episode)
Depression als Risikofaktor für Demenz
Mid-life versus late-life depressive symptoms and
risk of dementia: Differential effects for
Alzheimer’s disease and vascular dementia
DE Barnes, K Yaffe, AL Byers, M McCormick, C Schaefer, RA Whitmer
Arch Gen Psychiatry 2012
 Depression im mittleren und späten
Erwachsenenalter ist mit erhöhtem Risiko für
Demenz assoziert
 Depression, die spät auftritt, kann ein
Prodromalstadium der Demenz sein
 Rezidivierende Depressionen sind assoziert mit
erhöhtem Risiko für vaskuläre Demenzen
The adjusted hazard of dementia was increased by
approximately 20% for mid-life depressive symptoms only
(Hazard Ratio [95% confidence interval]: 1.19 [1.07,
1.32]), 70% for late-life symptoms only (1.72 [1.54, 1.92]),
and 80% for both (1.77 [1.52, 2.06]). When we examined
AD and VaD separately, subjects with late-life depressive
symptoms only had a two-fold increase in AD risk (2.06
[1.67, 2.55]) whereas subjects with both mid-life and latelife symptoms had more than a three-fold increase in VaD
risk (3.51 [2.44, 5.05]).
20
10
Depressive symptoms increase the risk of progression to
dementia in subjects with mild cognitive impairment: systematic
review and meta-analysis
Mourao RJ, Mansur G, Malloy-Diniz LF, Castro Costa E, Diniz BS
Int J Geriatr Psychiatry 2015
 Meta-Analyse von 18 Studien bei 10’861 Personen mit MCI
 Bei Personen mit MCI und Depression ist eine Demenz-Entwicklung
1.28 mal wahrscheinlicher als bei MCI ohne Depression
 Depressive Symptome bei MCI haben einen additiven Risikoeffekt
21
Demenz als Ursache der Depression
A collaborative study of the emergence and
clinical features of the major depressive
syndrome of Alzheimer's disease
Zubenko GS et al. Am J Psychiatry 2003

Die Prävalenz von Major Depression bei AD ist zwischen
22.5% to 54.4%, bei schwerer Demenz mind 50%

AD-Patienten mit Major Depression weisen einen früheren
Beginn der Symptome, höhere HAMD-Werte und öfters
psychotische Symptome auf als Patienten ohne Depression

AD mit Major Depression gehört zu den häufigsten
affektiven Erkrankungen im Alter
22
11
Diagnostik vor Therapiebeginn

Diagnose einer Depression nach ICD-10

Diagnostik der psychiatrischen Komorbidität

Abklärung von somatischen Begleiterkrankungen und Medikation

Abklärung der psychosozialen Stressfaktoren
Holsboer-Trachsler 2006
23
Therapie der Depression im Alter
Psychotherapie:
Basistherapie
Spezifische Psychotherapieformen
Medikamente:
Antidepressiva
Mood-Stabilizer
Adjuvante Therapien: z.B. Atypika
Chronobiologie:
Schlafentzug
Lichttherapie
Elektrokrampftherapie (EKT)
Millieutherapeutische und soziale Massnahmen
Mod. nach Hatzinger 2011
24
12
Psychotherapie im Alter
Basisverfahren:
Arzt-Patient-Beziehung
Psychoedukation
Psychosoziale Unterstützung
Verhaltenstherapeuth.
Interventionen:
Aktivierung
Bewegungstherapie
Milieutherapie u.a.
Entspannungsverfahren:
z.B. progressive
Muskelrelaxation
Psychotherapie i.e.S.:
Kognitive Verhaltenstherapie
Interpersonelle Psychotherapie
Psychodynamische Therapien
Hatzinger 2011
Fiske et al 2009
25
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)







Konzept der Psychobiologie Adolf Meyer & Interpersonelle Schule Harry S.
Sullivan & Bindungstheorie John Bowlby
Gute Wirkung bei Major Depression
Behandlungsfokus: aktuelle zwischenmenschliche/ psychosoziale
Probleme oder Lebensveränderungen
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze
Therapeutenrolle: aktiv, unterstützend
Fokussierte, zeitlich begrenzte Kurztherapie (12-20 Sitzungen)
Keine Indikation bei psychotischen Störungen, komorbider
Substanzabhängigkeit, ausgeprägter Persönlichkeitsstörung und
komplexer Traumatisierung
E. Schramm 2010
26
13
Antidepressiva
Folgende Substanzgruppen sind bei älteren Patienten untersucht:






Trizyklische AD (Nortriptylin) Taylor 2004
SSRI Taylor 2004, Dunner 1992, Tollefson 1995, Mulsant 1998, Roose 1998, Bondareff 2000, Muijers 2002
SNRI (Venlafaxin) Staab 2000
Mirtazapin Taylor 2004
NARI (Reboxetin) Katona 1999
Moclobemid Angst 1992
›
SSRI, SNRI als Empfehlung an erster Stelle
›
Vorteilhafter wegen Nebenwirkungsprofil
›
Therapieerfolg ähnlich wie bei jüngeren Erwachsenen
›
Mögliche Nebenwirkungen:
Gastrointestinale Unverträglichkeit, Unruhe, Schlafstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen,
Hyponatriämie
27
Indications of atypical antipsychotics in the elderly
McKean A, Monasterio E
Expert Rev Clin Pharmacol 2015
Indikationen:
 BPSD
 Augmentation der Antidepressiva bei
Depression
 Angststörungen
 Insomnia
 Psychose bei M. Parkinson
Risiken:
› Metabolisches Syndrom (D.Mellitus II)
› Gewichtszunahme
› Plötzlicher Herztod
› Zerebrovaskuläre Ereignisse
› Erhöhte Mortalität
28
14
Short- and Long-Term Use of Benzodiazepines in Patients with
Generalized Anxiety Disorder: A Review of Guidelines
Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014.



Von 316 Publikationen wurden 22 untersucht (inkl. Leitlinien)
4 Evidenz basierte Leitlinien für den Einsatz in der Kurz- und Langzeittherapie
Einstimmige Empfehlung für den Einsatz in der Akuttherapie:
- als Begleittherapie bis die Wirkung des Antidepressivums eintritt
- in Krisensituationen



Eine Empfehlung als Begleittherapie bei Psychotherapie
Langzeittherapie nur empfohlen bei Therapieresistenz für Antidepressiva (und
Psychotherapie)
Bei älteren Patienten sind niedrige Dosierungen empfohlen
29
Nebenwirkungen der Antidepressiva
Hatzinger 2011
30
15
QTc-Verlängerung
 Die Gefahr bei SSRIs geringer
 Neuroleptika (Atypika wie
Risperidon, Olanzapin,
Chlorpromazin und Clozapin,
oder Phenotiazin, Butyrophenon
und Pimozid) können QTc
verlängern
 Trizyklische Antidepressiva sollen
vermieden werden
31
Vorgehen bei Therapieresistenz

Wechsel zu einem zweiten Antidepressivum: SNRI oder Nortriptylin

Kombination zweier Antidepressiva verschiedener Klassen

Augmentation mit Lithium:

Augmentation mit Atypika:

Augmentation mit Lamotrigin (Lamictal®):

Augmentation mit Pregabalin (Lyrica®):

Therapie mit Moclobemid (Aurorix®)

Elektrokrampftherapie (EKT)
Engmaschige Laborkontrollen, Kontraindiziert bei Niereninsuffizienz,
Schilddrüsenerkrankungen, Diuretika
Allgemeine Richtlinien der Neuroleptika-Behandlung beachten!
Gute Verträglichkeit, lange Aufdosierungsphase
Bei Angst und Schlafstörungen
Mod. nach Schwarz&Frölich 2011
32
16
Elektrokrampftherapie (EKT): Indikationen

Depression mit psychotischen
Symptomen

Schwere Suizidalität

Bedrohliche Malnutrition wegen
unzureichender Nahrungs- und
Flüssigkeitsaufnahme

Therapieresistenz
(Nach mind. 2 Antidepressiva)
Therapieeffizienz mit 80% bei Älteren sehr hoch
Kelly&Zisselman 2000
33
Elektrokrampftherapie (EKT): Indikationen







Anterograde Amnesie
Retrograde Amnesie: öfters bei älteren Patienten mit vorbestehenden kognitiven Störungen
Postiktale Desorientierung, Delir
Neuropsychologische Störungen: Aphasien, Apraxien, Agnosien
Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen
Kardiovaskuläre Komplikationen
Muskelschmerzen

Vorübergehende kognitive Störungen und kardiale Arrhythmien
Alexopoulos et al 1984, Donahue 2006,
Folkerts 1997, Kelly&Zisselman 2000,
Mulsant et al 1991
Damm et al 2010
34
17
Lichttherapie
Indikationen:
 Saisonale Depressionen
 Non-saisonale Major-Depression
 Schwangerschaftsdepression
 Bulimia
 Schlafstörungen
 Verhaltensstörungen bei Demenz
 Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen
der Schizophrenie
 Persönlichkeitsstörungen
Therapie:
 UV-gefiltertes Licht
 Lichtintensität 2000-10 000 Lux
 Expositionsdauer 30 bis 60 Min.
 Wirksamkeit höchstens bei
Morgenlicht (07:00-09:00 Uhr)
 Nebenwirkungen:
 Kopfschmerzen, Augenbrennen,
 Übelkeit, Schwindel, Irritabilität,
 Agitation, Hypomanie, Früherwachen
Terman M 2007; Wirz-Justice&Staedt 2008
35
Lichttherapie bei Altersdepression
INTERNATIONAL JOURNAL OF GERIATRIC PSYCHIATRY
Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 545–548.
The effects of light therapy on depressed elders
Yun-Fang Tsai, Thomas K. S. Wong, Yeong-Yuh Juang and Hsiu-Hsin Tsai
›
60 Patienten, 5000 Lux für 5 Tage
›
GDS signifikant (5 Punkte) gebessert
JOURNAL OF GERONTOLOGY
2001, Vol. 56A, No. 6, M356–M360
Bright Light Treatment Decreases Depression in Institutionalized
Older Adults: A Placebo-Controlled Crossover Study
Isabel C. Sumaya, Beth M. Rienzi, Jess F. Deegan II, and Donald E. Moss
›
14 Patienten, Lichttherapie, Dämmerungslicht
oder kein Licht für 5 Tage
›
GDS signifikant gebessert nur durch Lichttherapie
36
18
Abteilung für Psychiatrische Forschung
und Klinik für Alterspsychiatrie
DANKE!
[email protected]
19