Kindliche Traumatisierungen bei psychotischen Patientinnen

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Trauma und Dissoziation bei Menschen
mit schweren psychischen Erkrankungen
PD Dr. med. Ingo Schäfer, MPH
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
DGTD-Tagung, Bielefeld 05.10.-06.10.2012
„Gewalt in der Kindheit
hat denselben Stellenwert
für die Psychiatrie,
wie Zigarettenrauchen
für die restliche Medizin.“
Steven Sharfstein
APA-Präsident 2005-2006
Haben wir den Elefanten im Blick?
• Überbewertung der „genetischen Disposition“ und
anderer biologischer Aspekte
• Häufig Vermittlung biologischer Krankheitsmodelle
(„Diabetes-Analogie“)
• Therapeuten/innen oft unsicher im Umgang mit
Berichten von traumatischen Erfahrungen
• Kaum traumaspezifische Angebote für Betroffene
• Retraumatisierungen in der Psychiatrie
Übersicht
Traumatisierungen als Risikofaktor
Bedeutung für die Klinik
Implikationen für die Therapie
N=9282
12 Formen
früher
Belastungen
20 psych.
Erkrankungen
(DSM-IV)
Childhood Adversities Increase the Risk of Psychosis:
A Meta-analysis of Patient-Control, Prospective- and
Cross-sectional Cohort Studies
F. Varese, ... , J. van Os & R. Bentall
Schizophr Bull (2012) Mar 29 [Epub ahead of print]
Erklärungsmodelle bei Psychosen
• Negative kognitive Schemata und negativer Affekt
assoziiert mit der Entwicklung von Positivsymptomen
(z.B. Birchwood et al. 2004, Fowler et al. 2006)
• Bei traumatisierten Menschen erhöhte Aufmerksamkeit
gegenüber (vermeintlich) bedrohlichen Situationen
(z.B. Frith et al. 1992, Pollak et al. 2005)
• Bedeutung von “intrusiven Gedanken” für Symptomatik
(z.B. Morrison et al. 2001, 2004)
Einflüsse auf die neuronale Entwicklung
Neuronale
Transmission
Hypothalamus
CRH
Amygdala
Hippocampus
Hypophyse
ACTH
Cortisol
Nebennierenrinde
„Experience Sampling Methode“
• N=50 Patienten mit psychot. Strgn.
• Erhebung von Traumatisierungen
(CTQ)Alltagsstress (Ereignisse u.
Aktivitäten), sowie emotionalen und
psychotischen Reaktionen darauf.
Signifikante Interaktionen zwischen
Trauma, Stress, und neg. Emotionen
(events p< 0.04; activity p< 0.001)
bzw. psychotischen Symptomen
(events p< 0.001; activity p< 0.001).
Lardinois et al. (2011) Acta Scand Psych, 123: 28-35
„Vulnerabilitäts-Stress-Modell“
Stressoren/Risikofaktoren
• Frühe Traumatisierungen
• Andere. Entwicklungsrisiken
• Life Events
Vulnerabilität
• Genetik
• „Temperamentsfaktoren“
• Prä- u. Perinatale Risiken
• Frühe Gewalt
• Vernachlässigung
• ...
Psychose
Übersicht
Traumatisierungen als Risikofaktor
Bedeutung für die Klinik
Implikationen für die Therapie
Sexueller Missbrauch:
Frauen
42%
Männer
28%
Körperliche Misshandlung:
Frauen
35%
Männer
38%
Frühe Gewalt bei Psychosepatienten
Pat. mit F2-Störungen
Frauen (N=46)
Allgemeinbevölkerung*
46%
Sex. Körperkontakt:
29%
Schwere Formen:
9%
Misshandlung:
31%
Männer (N=94)
28%
Sex. Körperkontakt:
12%
Schwere Formen:
6%
Misshandlung:
23%
8.6%
4.0%
11.0%
2.8%
0.9%
11.0%
* (Wetzels 1997/2007)
Unterschiede in Bezug auf die Symptomatik
• Halluzinationen mit direktem Bezug zum Trauma
(z.B. Heins et al. 1990, Read & Argyle 1999)
• Subtilere Zusammenhänge mit der Symptomatik
(z.B. mehr bedrohliche und feindselige Stimmen)
(z.B. Offen et al. 2003, Hardy et al. 2005)
• Mehr „Positivsymptome“, weniger
„Negativsymptome“
(z.B. Muenzenmaier et al. 1993, Ross et al. 1994, Read et al. 2002)
Kasuistik Frau A.
Frau A., 35 Jahre, ist seit ihrem 23. Lebensjahr an einer
Psychose aus dem „schizophrenen Formenkreis“ erkrankt.
Bei einer erneuten stationären Aufnahme fällt es aufgrund
erheblicher formaler Denkstörungen zunächst schwer, die
Probleme, die sie am Stärksten belasten, zu verstehen.
Schließlich wird deutlich, dass sie jeden Tag beim Zubettgehen
unter Vergewaltigungsgefühlen leidet, die von der Stimme des
Täters begleitet werden.
Sie ist der festen Überzeugung, dass ihr Vater in der Wohnung
über ihr wohnt und abends kommt um sie zu missbrauchen.
Verlauf und zusätzliche Probleme
• Jüngeres Erkrankungsalter
• Mehr Angst, Depression, Substanzmissbrauch
• Häufiger Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten
• Mehr Probleme in nahen Beziehungen
• Längere Aufenthalte, mehr „chronische“ Verläufe
(z.B. Goodman & Fallot 1998, Scheller-Gilkey et al. 2002, Lysaker et al. 2005, Roy 2005)
• N=40 (23% sex. Missbrauch)
• M=20.1±5.4 KVT-Sitzungen
Signifikant schlechtere
Einschätzung der therap.
Allianz durch Pat. mit sex.
Missbrauch
PTBS bei Patienten mit psychotischen Störungen
Studie
Stichprobe
Instrument
Aktuelle PTBS
Neria et al. (2002)
N=426 Schizophrenie-Spektrum
SCID
14%
J Consult Clin Psychol
/affektive Psychosen
Fan et al. (2008)
N=87, Schizophrenie-Spektrum
HTQ
17%
Psychiatry Res
25% weiblich
Lommen & Restifo (2009)
N=33, Schizophrenie-Spektrum
PSS-SR
18%
Community Ment Health J
39% weiblich
Goldberg & Garno (2005)
N=100, Bipolare Störung
SCID
24%
J Psychiat Res
34% weiblich
Assion et al. (2009)
N=74, Bipolare Störung
PDS,
20%
Soc Psychiat Epidemiol
60% weiblich
CAPS
In der Akte dokumentiert: 0-3% (Mueser et al. 1998, Brady et al. 2003, Lommen et al. 2009)
Komorbide Posttraumatische Belastungsstörung
PTBS
Intrusionen
Vermeidung
Hyperarousal
Psychose
+
Reviktimisierung
+
Substanzmissbrauch
• Rückfälle
• Höhere Inanspruchnahme
Therapeutische Allianz
• Schlechtere Prognose
(Mueser et al. 2002)
Dissoziation und Psychose - Zusammenhänge
“Ersttrang-“
Symptome bei
Dissoziativen
Störungen
“Komorbidität“
von Dissoziativen
Störungen und
Psychosen
(z.B. Dorahy et al. 2009,
Tschoeke & Steinert 2010)
(z.B. Giese et al. 1997,
Alao et al. 20o0)
Dissoziativer
Subtyp von
Psychosen
(z.B. Ross 2004,
Sar et al. 2010)
Dissoziative
Symptome bei
Psychosen
(z.B. Goff et al. 1991,
Schäfer et al. 2006)
Befunde bei Patienten mit Psychosen
• Dissoziation assoziiert mit größerer
Symptomschwere
(z.B. Vogel et al. 2006, 2009)
•
Dissoziative Symptome korrelieren
mit Positivsymptomen, v.a. Wahn
und Halluzinationen
(z.B. Ross & Keyes 2004, Lysaker et al. 2008)
•
Signifikante Zusammenhänge mit
sexueller und/oder körperlicher
Misshandlung in der Kindheit
(z.B. Goff et al. 1991, Bob et al. 2006, Schäfer et al. 2006, 2012)
Frühe Traumatisierung und Dissoziation
Zusammenhänge zwischen frühem Trauma u. Dissoziation bei...
• ... Affektiven Störungen
• ... Zwangsstörungen
• ... BPD
• ... Somatisierungsstörung
• ... Suchterkrankungen
• ...
Sar & Ross (2006) Psychiatr Clin N Am
Übersicht
Traumatisierungen als Risikofaktor
Bedeutung für die Klinik
Implikationen für die Therapie
„Traumasensible“ Behandlung
• Setting vermittelt „Gefühl der Sicherheit“
• Systematische Diagnostik
• Psychoedukation und basale Interventionen
(Stabilisierungstechniken)
• Vernetzung mit niedergelassenen TherapeutInnen
und spezialisierten Kliniken
„Trigger“ in der Psychiatrie
• Geschlossene Räume
• Beobachtet oder überwacht werden
• Androhung oder Ausübung körperlicher Gewalt
• Miterleben von Gewalt oder Selbstverletzung
• Isolation
• Fehlende Privatsphäre
• Autoritäre Personen/Männer
• Dunkelheit
• Laute Geräusche
• Ablegen der Kleidung
•...
„Learning how to ask“
Schulungen...
... zur Bedeutung von Traumatisierungen
... zu Diagnostik und Beratung
(konkrete Fragetechniken, Umgang mit Berichten,...)
„Sicherheit finden“
(Najavits 2002)
• Integration von Trauma- und Suchtperspektive
• Stabilisierung und Aufbau sicherer Copingstrategien
• In unterschiedlichen Settings einsetzbar
• Studien zur Wirksamkeit (www.seekingsafety.org)
“Sicherheit finden” in Bethel
Fortlaufende Gruppe für weibliche
Patienten mit Suchtproblemen und
Traumatisierungen
„Sicherheit finden“ bzw. „STAR“
Angebot kann zusätzlich zu anderen
Therapien genutzt werden
Unverbindliche Vorgespräche/Diagnostik
Kontakt: Dr. Michael Huppertz, Tel. 0521 / 772 78758
Michael Leggemann, Tel. 0521 / 772 78469
• N=103 amb Pat. mit polyvalenter
Abhängigkeit, 62% weiblich
• Exposition (Median=5 Sitzungen)
vs. „treatment as usual“
• CAPS-Score nach 9 Mon.
52.9 vs. 67.2 (p=.02 )
• Keine Adverse Events
(Suizidversuche, SVV, stat. Aufn.)
Treating Trauma in Psychosis with EMDR: A pilot study
D. Van den Berg, M. van der Gaag
J Behav Ther & Exp
J Anxiety
Psychiat
Dis (2012)
(2009) 43:
23: 664–671
665–675
N=27 (Schizophrenia Spectrum und PTBS)
Max. 6 Sitzungen EMDR
•81% Completer (N=22)
•77% davon (N=17) erfüllten PTBS-Diagnose nicht mehr
•Signifikante Reduktion von Akust. Halluzinationen, Wahn
•Keine Adverse Events (Suizidversuche, SVV, stat. Aufn.)
Arbeit mit Stimmenphänomenen
(M. Romme, S. Escher, Psychiatrie Verlag, 2008)
Grundannahme: Stimmenphänomene haben eine psychologische Bedeutung und Funktion (dissoziierte Anteile)
Ziel ist Integration dissoziierter Gedanken, Gefühle und
Wahrnehmungen
Geeignet für Patienten, bei denen ein „therapeutischer
Dialog“ mit den Stimmen aufgenommen werden kann
Im Verlauf erläutert Stimme häufig seine/ihre Funktion,
Patienten treten selbst vermehrt in (heilsame) Dialoge
Schlussfolgerungen
• Kausale Bedeutung früher Traumatisierungen auch
bei Psychosen und anderen „schweren psychischen
Erkrankungen“
• Hohe Prävalenz früher Traumatisierungen und
posttraumatischer Störungen, Auswirkungen auf
Therapie und Verlauf
•
Notwendigkeit „traumasensibler“ Settings
•
Gesamte Bandbreite traumaspezifischer Angebote auch
für Personen mit „schweren psychischen Erkrankungen“
Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit !
www.trauma-und-sucht.de
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